แนวทางการรกษาผปวย ดวยยาตานการแขงตวของเลอด ชนดรบประทาน

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

2

พมพครงท

ปทพมพ

ISBN XXXX

3

รายนามคณะกรรมการจดทำาแนวทางการรกษาผปวย หนา 5 ดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (วอรฟารน)รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม หนา 5รายนามแพทยผรวมทำาประชาพจารณ หนา 6คณภาพของหลกฐาน ( Quality of evidence ) หนา 8ระดบของคำาแนะนำา ( Strength of recommendation ) หนา 8แนวทางการปฏบตมาตรฐาน 1. บทนำา หนา 9 2. ขอบงชในการใชยาตานการแขงตวของเลอด ชนดรบประทาน หนา 14 3. คำาแนะนำาในการปรบยาและเฝาระวงยา หนา 17 4. คำาแนะนำาการปฏบตกรณระดบ INR อยนอกชวงเปาหมายการรกษา หนา 19 5. คำาแนะนำาการใชยาตานการแขงตวของเลอด ชนดรบประทานในผปวยระยะกอน-หลงการทำาหตถการ หนา 27 6. คำาแนะนำาการใชยาตานการแขงตวของเลอด ชนดรบประทานในผปวยตงครรภ หนา 35เอกสารอางอง หนา 39

ตารางท 1 ขอบงชและระดบ INR ทเหมาะสม หนา 16ตารางท 2 สาเหตททำาใหคา INR อยนอกชวงรกษา หนา 21ตารางท 3 แนวทางการปรบขนาดยาเพอใหได INR เปาหมาย หนา 23ตารางท 4 ความเสยงของการเกด thromboembolic event ในผปวยกลมตางๆ หนา 27ตารางท 5 ความเสยงของการเกด thromboembolic event ในผปวยกลมตางๆ หนา 28ตารางท 6 ความหมายของ CHADS2 score หนา 29แผนภาพท 1 แนวทางดำาเนนการในผทรบประทานยาวอรฟารนและ จำาเปนตองรบการผาตด หนา 33

สารบญ

สารบญตาราง / แผนภาพ

4

แนวทางการรกษาฉบบนสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม แพทยผนำาแนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคำานงถงสภาพแวดลอม ความพรอมของบคลากร เครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย

5

รายนามคณะกรรมการจดทำาแนวทางการรกษาผปวยดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน1.พ.ญ.ทรงขวญ ศลารกษ ร.พ.ศรนครนทร2.น.พ.รงสฤษฎ กาญจนะวณชย ร.พ.มหาราชนครเชยงใหม3.พ.ญ.อรนทยา พรหมนธกล ร.พ.มหาราชนครเชยงใหม4.น.พ.บรรหาร กออนนตกล ร.พ.ภมพลอดลยเดช5.น.พ.วศน พทธาร ร.พ.จฬาลงกรณ6.น.พ.เกรยงไกร เฮงรศม สถาบนโรคทรวงอก7.พ.ญ.มลลกา วรรณไกรโรจน ร.พ.ปยะเวท

8.น.พ.เกษม รตนสมาวงศ ร.พ.ตำารวจ

รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม1.พ.ญ.จาดศร ประจวบเหมาะ ร.พ.หวใจกรงเทพ2.น.พ.ประดบ สขม ร.พ.หวใจกรงเทพ3.น.พ.โชคชย สวรรณกจบรหาร ร.พ.หวใจกรงเทพ4.น.พ.ธาดา ยปอนซอย ร.พ.สงขลานครนทร5.น.พ.วรวฒ จนตภากร ร.พ.สงขลานครนทร6.น.พ.ปยะมตร ศรธรา ร.พ.รามาธบด 7.น.พ.สชาต ไชยโรจน ร.พ.รามาธบด8. น.พ.เชดชย ตนตศรนทร ร.พ.ศรนครนทร9.พ.ญ.สมนพร บณยะรตเวช สองเมอง ร.พ.จฬาลงกรณ 10.น.พ.ทวศกด โชตวฒนพงษ สถาบนโรคทรวงอก11 น.พ.บญจง แซจง สถาบนโรคทรวงอก12.น.พ.จตต โฆษตชยวฒน ร.พ.พระปกเกลา13.น.พ.บญชา สขอนนตชย ร.พ. มหาราชนครราชสมา14.น.พ.ยงชย นละนนท ร.พ. ศรราช15.น.พ.ยงยง ชนธรรมมตร ร.พ.ศรราช16.น.พ.คลองวงศ มสกถาวร ร.พ.จฬาลงกรณ17.พ.ญ.สรย สมประดกล ผแทนจากสมาคมอรเวชช18.พญ.ดษยา รตนากร ผแทนจากสมาคมประสาทวทยา19.พญ.สมตษตรา  ปยะณตตพล ผแทนจากสมาคมเวชศาสตร ฉกเฉน 

6

รายนามแพทยผรวมทำาประชาพจารณ1.นพ.ววรรธ เจย รพ.ชลบร2.นพ.วระ มหาวนากล รพ.สรรพสทธประสงค3.นพ.โตมร ทองศร รพ.พทธชนราช พษณโลก4.นพ.สมชาย ไวยกตตพงษ รพ.ยะลา5.นพ.บญทน ขอประเสรฐ รพ.สราษฎรธาน6.นพ.ชนนทร กลนจงกล รพ.ราชบร 7.พญ.ศระษา แซเนยว รพ.หวหน8.นพ.วนจ เทอดสทธธณภม รพ.ประจวบครขนธ9.นพ.ประวทย ทวแสงสข รพ.ขอนแกน10.นพ.วชย ศวาวงศ รพ.อดรธาน11.นพ.ศโรตม สนธนนทสกล รพ.รอยเอด12.พญ.มกดา สดงาม รพ.สรนทร13.พญ. มรกต ภทรพงศสนธ รพ.ชยภม14.นพ.บญสง เอยมเลศศร รพ.บรรมย15.นพ.ณฐ นอมพรรโณภาส รพ.สวรรคประชารกษ16.พญ.ธนตา บณยพพฒน รพ.ลำาปาง17.นพ.วฒนา วงศเทพเตยน รพ.เชยงรายประชานเคราะห18.นพ.มงคล มะระประเสรฐศกด รพ.แพร19.นพ.นวฒนชย สจรตจนทร รพ.นาน20.นพ.อายส ภมะราภา รพ.อตรดตถ21.นพ.กอบชย จระชาญชย รพ.เพชรบรณ

7

22.นพ.บญม มประเสรฐ รพ.สกลนคร23.นพ.สมศกด กตตวราวงศ รพ.มหาราชนครศรธรรมราช24.นพ.อำานาจ อครวเนถ รพ.หาดใหญ สงขลา25.พญ.ปารชาต บญม รพ.ชมพรเขตรอดมศกด26.นพ.พธา พรหมลขตชย รพ.สระบร27.นพ.ไพโรจน ปณจเสคกล รพ.เจาพระยายมราช 28.พญ.จรญญา จพานชย รพ.เจาพระยาอภยภเบศร29.นพ.สทธลกษณ วงษวนทนย รพ.ระยอง30.พญ.กรรณการ นวตยะกล รพ.เลย31.นพ.สพร กละพฒน รพ.สโขทย32.นพ.ขรรคชย ศรวฒนา รพ.นครพงค33.นพ.นพพล บวส รพ.ศรสะเกษ34.นพ.โสภณ โฆษตวานชย รพ.พจตร35.นพ.วนชย พนชกชกร รพ.สมเดจพระเจาตากสนมหาราช36.พญ.รจนา ขอนทอง รพ.กำาแพงเพชร37.นพ.ปญญา งามไตรไร รพ.ตรง38.นพ.ชชพงษ กลกฤษฎ รพ.พหลพลพยหเสนา39.พญ.ขนษฐา ยอมเตม รพ.นราธวาสราชนครนทร40.นพ.สทธพงษ คงอว รพ.กระบ41.นพ.สเทพ จนทรเมธกล รพ.มกดาหาร

8

คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence)

ระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized

controlled clinical trials หรอ well designed randomized controlled

clinical trial

ระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical

trials หรอ well designed controlled clinical trial หรอหลกฐานทไดจาก

การวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอนและผลการวจย พบประโยชนหรอ

โทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมาก (เชน cohort study, case-control

study)

ระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled clinical

trial ดำาเนนการยงไมเหมาะสม

ระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต ( consensus ) ของ

คณะผเชยวชาญ และหลกฐานอนๆ

ระดบของคำาแนะนำา (Strength of Recommendation)

ระดบ ++ หมายถง ความมนใจของคำาแนะนำาอยในระดบสง และการกระทำาดงกลาวม

ประโยชนคมคาควรทำา

ระดบ + หมายถงความมนใจของคำาแนะนำาอยในระดบปานกลาง และการกระทำา

ดงกลาวอาจมประโยชน คมคานาทำา

ระดบ +/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระทำาดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไมการ

ตดสนใจกระทำาหรอไมขนอยกบปจจยอนๆ อาจทำาหรอไมกได

ระดบ - หมายถงการกระทำาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจำาเปนไมนาทำา

ระดบ - - หมายถงการกระทำาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทำา

9

การคนพบยาวอรฟารน (Warfarin) เรมตนเมอ 90 ปทแลวทอเมรกาเหนอและแคนาดา พบวาววทสขภาพแขงแรงลมตายจากเลอดออกภายในโดยไมทราบสาเหต ตอมาภายหลงพบวาเกดจากการทววบรโภคหญา sweet clover ทขนรา โดยสาร coumadin ทอยตามธรรมชาตจะถก oxidized เปลยนเปนสาร dicoumarol ในหญาทขนรา ในป 1948 สารสงเคราะหของ dicoumarol ไดนำามาใชเปนยาเบอหน มชอเรยกวา Warfarin ซงชอนตงตามผถอสทธบตรคอ Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF) หลงจากนนอก 3 ป มนายทหารในประเทศสหรฐอเมรกาพยายามจะฆาตวตายโดยรบประทานยาเบอหน แตพบวาไมเสยชวต เหตการณนไดเปนจดเรมตนของการคนควาวจยในการใชยา วอรฟารนเปนยาตานการแขงตวของเลอด และไดมการยอมรบการใชยานรกษาโรคในมนษยในป 1954 วอรฟารน นำามาใชในรปแบบยารบประทานเพอปองกนการพอกตวของลมเลอดเพมในผปวยทมความเสยงสง และสงผลใหหลอดเลอดตบตนไดทงในรปแบบของ thrombosis หรอ thromboembolism ในการออกฤทธ ตานการแขงตวของเลอดยาวอรฟารนจะไปยบยงกระบวนการสราง vita-min K-dependent coagulation factors ในรางกาย ไดแก factor II, VII, IX และ X โดยการยบยงกระบวนการ cyclic interconversion ของวตามนเค และ vitamin K epoxide ทำาใหรางกายขาดสารแขงตวของเลอดตวท II, VII, IX และ X ทำาใหเลอดแขงตวชา นอกจากนยาวารฟารนยงจำากดกระบวนการ vitamin K-dependent carboxylation ซงเปนปฏกรยาการเตมหมคารบอก

1 บทนำา

10

ซล ใหแก protein C และ protein S สงผลใหการทำางานของปจจยการแขงตวของเลอดผดปกตไป วอรฟารนเปนยาทม bioavailability สงแต therapeutic index แคบ ระยะเวลาในการออกฤทธของยาจนเหนผลในการรกษา (onset) สามารถทำานายได ขนาดของยาทออกฤทธใหผลการรกษาผปวยในแตละคนจะแตกตางกนในผปวยคนเดยวกนการไดขนาดยาเทากนกยงใหผลการรกษาทไมสมำาเสมอ เนองจากมหลายปจจยทมผลตอการตอบสนองตอยาวอรฟารนแตกตางกน เชน อาหารทมวตามนเคปรมาณมาก การออกกำาลงกาย การดมแอล- กอฮอลล การไมใชยาตามแพทยสง (non compliance) การใชยาอนรวมทมผลตอยาวอรฟารน หรอสภาวะทผปวยมโรคอนรวมดวย เชน โรคตบ ภาวะการขาดสารอาหาร และภาวะไข เปนตน ปจจยทมความสำาคญมากตอการตอบสนองตอยาวอรฟารน คอ เภสชพนธศาสตรเฉพาะหรอยนทควบคมการทำางานของเอนไซม CYP2C9 ททำาหนาทขจดยาวอรฟารน และยนทเปนตำาแหนงออกฤทธ (receptor) ของยาวอรฟารน คอ Vitamin K2,3-epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1) ในประชากรไทยอตราการเกด CYP2C9 polymorphism มเพยงรอยละ 3 แสดงถง CYP2C9 polymorphism มผลกระทบตอในการใชยาวอรฟารนไมมากนก และกลมคนผวเหลอง (Asian-American) มสดสวนของ VKORC1 ชนดทเปน haplotype A ซงเปนชนดทตอบสนองตอยาวอรฟารนไดดมากกวากลมคนผวดำา (African-Ameri-can) และกลมคนผวขาว (European-American) ในการตดตามผลของยาวอรฟารนเพอการควบคมขนาดยาทเหมาะสมในผปวยนน อดตใชวธการตรวจเลอดหาระดบ prothrombin time (PT) เพอวดความสามารถในการกดการทำางานของ vitamin K-dependent procoagu-lant clotting factors คอ facor II, VII และ X โดยการเตม calcium และ thromboplastin ลงใน citrate plasma ทงนความแตกตางในการตอบสนองตอฤทธการตานการแขงตวของเลอดของ thromboplastin ทใชในแตละแหลง และวธการรายงานคา PT ทำาใหผลการตรวจคา PT จากหองปฏบตการแตละแหงไมสามารถนำามาแปลผลซงกนและกนได จงมการปรบปรงใหมมาตรฐาน

11

มากขนดวยการรายงานผลเปนคา INR (International Normalized Ratio) ระดบการตานการแขงตวของเลอดทเหมาะสมนนแตกตางกนไปตามขอบงใช ซงคา therapeutic INR นควรอยในระดบ 2.5 ± 0.5 ยกเวนกรณ mechanical prosthetic valves ทมความเสยงสงกวาโดย therapeutic INR จะเทากบ 3.0 ± 0.5 ถาการควบคมระดบ INR ไดตามเกณฑดงกลาวกจะลดภาวะแทรกซอนลงได ภาวะแทรกซอนทสำาคญ คอ การเกดเลอดออก โดยเฉพาะเลอดออกในสมอง ดงนนกอนการใชยาตองพจารณาใหรอบคอบ การเรมตนขนาดยาทแนะนำาในการรกษาคอ 3-5 มลลกรมตอวน ทงนตองพจารณาปจจยอนรวมดวย เชน อาย เชอชาต นำาหนก โรครวม อาหาร ปฏกรยาระหวางยา และการทำางานของตบและไต เปนตน ยาวอรฟารนจะใหประสทธผลในการรกษาเตมทหลงจากผปวยไดรบยาไปแลวประมาณ 1 เดอน การตดตามผลการตอบสนองของผปวยตอยาวารฟารนในเบองตนควรมการตรวจคา INR หลงใหยาครงแรก 48 ชวโมง ซงมประโยชนตอผปวยทไวตอการตอบสนองตอยา และตอบสนองตอยาในระดบรนแรง จากนนตรวจคา INR อกครงหลงจากไดรบยาเปนเวลา 7 วน เพอทจะใหผาน steady state ของยาวอรฟารนเปนการหาขนาดเฉลยในระยะแรกของยาวอรฟารนในผปวยราย นน ๆ ทงน ผปวยบางรายในชวง 2-5 วน หลงจากเรมใชยาวารฟารน อาจพบภาวะ warfarin necrosis ซงเปนอาการทผวหนงรอนแดงและเจบปวดแผขยายอยางรวดเรว โดยเรมจากบรเวณทมเลอดออก ตอมาจะเกด gangrene และเกดการตดเชอในทสด กลไกการเกดคาดวาเกดจากยาวารฟารนลดการสราง vitamin K-dependent coagulation factors และ protein C ซงเปนเอนไซม protease ชนดหนงใชยอยปจจย V, VIII ชะลอการสราง thrombin และเหนยวนำาใหเกดการสลายไฟบรน ทงนหลงจากเรมใชยาวารฟารนคาดวาระดบของโปรตนซลดตำาลงอยางรวดเรวกวาการลดลงของปจจย vitamin K-dependent coagulation factors ดงนนกอใหเกดภาวะขาดโปรตนซและเกดภาวะ hypercoagulable state เนองจากยาวอรฟารนมผลในการลดปรมาณของ Vitamin K dependent clotting factors ประมาณรอยละ 30-50 ทำาให activity ของ clotting factors

12

เหลานทถกสรางขนภายหลงการไดรบยาลดลงเหลอประมาณรอยละ 10-40 จากระดบปกต แตยาไมมผลตอ clotting factors ทถก carboxylate หรอถกกระตนแลวและยงคงเหลอในกระแสเลอดกอนผปวยไดรบยา ดงนนระยะเวลาทยาเรมออกฤทธจงขนกบระยะเวลาท carboxylated clotting factors ทเหลออยนนไดถกกำาจดออกไป โดยคาครงชวตของ factor VII สนทสดประมาณ 6 ชวโมง factor II ยาวมากถง 60 ชวโมง ดงนนหลงจากเรมไดรบยา หรอหลงจากปรบขนาดยาทผปวยไดรบอยเดม อาจตองใชเวลาถง 7-10 วน กอนทผลของยาจะออกฤทธไดอยางเตมท และเขาสสภาวะ steady state ในการกำาหนดขนาดยาทใชในผปวยแตละคนจะประเมนจากการตดตามผลคา INR ควรทำาดวยความรอบคอบ ซงในชวงตน INR อาจไมไดเปนตวบงชของระดบการตานการแขงตวของเลอด เนองจากการลดตำาลงของโปรตนซอยางรวดเรวในตอนเรมตนของการบรหารยา และเนองจากผลของยาวอรฟารนตอการเพมขนของคา INR ไมสามารถอธบายไดดวยเภสชจลนศาสตรของยาเพยงอยางเดยว ดงนนในการปรบขนาดยาเพอใหไดคา INR ตามเปาหมายจงไมสามารถคำานวณหรอกำาหนดแนชดได อยางไรกตามในระยะเรมตนของการปรบขนาดยาวอรฟารนและการปรบขนาดยาอยางตอเนองนนมแนวทางในการปรบยาดงน การเพมหรอลดขนาดยาวอรฟารนเพอใหไดคา INR ตามเปาหมาย ไมควรเกนรอยละ 5-20 ของขนาดยารวมในหนงสปดาห (ยกเวนในชวงเรมตนของการรกษา) และนอกจากประเมนคา INR แลวควรทำาการประ เมนปจจยตาง ๆ ทสงผลตอคา INR กอน พจารณาปรบเปลยนขนาดยาทกครง ซงปจจยเหลาน ไดแก ภาวะรางกาย ความสามารถในการใชยาตามแพทยสง ปฏกรยาระหวางยากบยา และยากบอาหาร การตดตามดแลผปวยอยางใกลชดในระยะเรมตนของการรกษาดวยยาวอรฟารนในชวง 3 เดอนแรกมความสำาคญมาก ควรเนนการนดตดตามผล INR จนถงระยะเวลาทยาวอรฟารนออกฤทธไดเตมทเพอหาขนาดยาทคงท หรอเหมาะสมในระยะยาวโดยไมเกดภาวะแทรกซอนของยาเพอประโยชนและความปลอดภยตอผปวย

13

14

2.1 การรกษา deep vein thrombosis (DVT) หรอ pulmonary embolism (PE)ค�ำแนะน�ำระดบ ++ 1. ให heparin 5-10 วนและตามดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ ประทานตดตอกนเปน เวลา 3 เดอนโดยท target INR 2.0-3.0 ม ประสทธภาพดและปลอดภยมากกวาคา INR 3.0-4.5 (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) 2. ในรายทเปน DVT บรเวณตำากวาเขาครงแรกให heparin 5-10 วนและ ตามดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานอยางนอย 6 สปดาห (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ในราย DVT เหนอกวาระดบเขาหรอ PE หากไมมปจจยเสยงตอเนอง ให heparin 5-10 วนและตามดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ ประทานอยางนอย 3 เดอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 4. หากยงมปจจยเสยงอยางใดอยางหนงหลงเหลออย หรอเปนชนดไม ทราบสาเหต (idiopathic DVT, PE) ควรใหยาตานการแขงตวของ เลอดชนดรบประทานตอเนองอยางนอย 6 เดอน (target INR 2.0-3.0) หากไมมขอหาม (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 )

2ขอบงชในการใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (วอรฟารน)

15

2.2 การใหยาในผปวยทม mechanical prosthetic heart valvesค�ำแนะน�ำระดบ ++ 1. หากเปน mechanical prosthetic mitral valve ใหยาตานการแขงตว ของเลอดตลอด (target INR 2.5-3.5) (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) 2. หากเปน mechanical prosthetic aortic valve ใหยาตานการแขงตว ของเลอดตลอด (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) 3. หากเปน bioprosthetic valves หรอการทำาผาตด mitral valve repair ทม annuloplasty ring ใหยาตานการแขงตวของเลอดระยะหลง ผาตด 3 เดอนแรก ( target INR 2.0-3.0) (คณภาพของ หลกฐาน ระดบ 2)

ค�ำแนะน�ำระดบ + 1. หากเปน bioprosthetic valves ใหยาตานการแขงตวของเลอดระยะ หลงผาตดเกนกวา 3 เดอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2.3 การใหยาในขอบงชอนๆค�ำแนะน�ำระดบ ++ 1. กรณ valvular atrial fibrillation (AF) ใหยาตานการแขงตวของเลอด ชนดรบประทาน (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐาน ระดบ 1) 2. กรณ embolic stroke หรอ recurrent cerebral infarction (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 3. กรณ dilated cardiomyopathy with intracardiac thrombus (target INR 2.0-3.0 ) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

16

ตารางท 1 ระดบ INR ทเหมาะสมในแตละกลม

Indication INRProphylaxis of venous thrombosis (high-risk surgery) 2.0-3.0Treatment of venous thrombosis 2.0-3.0Treatment of pulmonary embolism 2.0-3.0Prevention of systemic embolism 2.0-3.0Tissue heart valves 2.0-3.0Mechanical prosthetic heart valves 2.0-3.0Acute myocardial infarction (to prevent systemic embolism) 2.0-3.0Valvular heart disease 2.0-3.0Atrial fibrillation 2.0-3.0Mechanical prosthetic valves (high risk) 2.5-3.5

ค�ำแนะน�ำระดบ + 1. กรณ paroxysmal AF ใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 ) 2. Acute myocardial infarction ในผปวย peripheral arterial disease ( target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 3. กรณทเปน pre-cardioversion ใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ ประทาน 3 สปดาหกอนและ 4 สปดาหหลง cardioversion (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 4. กรณทม peripheral arterial thrombosis and grafts ในรายทมอตรา เสยงสงตอ femoral vein graft failure ควรใหยาตานการแขงตวของ เลอดชนดรบประทาน (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐาน ระดบ 2)

17

3.1 การเรมยาตานการแขงตวของเลอดค�ำแนะน�ำระดบ + + (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 และ 3) 1.กรณทเปนการรกษาภาวะไมเรงดวน (เชน chronic stable AF) เรมขนาด 3 มก./วน ซงจะไดผลการรกษาใน 5-7 วน หรอใหในขนาดตำากวานหากมความเสยงสงในการเกดภาวะเลอดออก 2. กรณทตองการผลการรกษาเรวให heparin ตามขอบงชนนๆ และใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน 3 มก. และหยด heparin หลงจากท INR อยในระดบ therapeutic range ในระยะ 2 วนตดกน 3. อาจตองเจาะ prothrombin time (PT) ทกวน (วนละครง) จนกวา INR จะอยใน therapeutic range หลงจากนนเจาะสปดาหละ 3 ครง อก 1-2 สปดาห หลงจากนนเจาะเปนระยะหางออกไปขนกบผล INR วาคงทหรอไม หากคงทอาจจะเจาะทก 4 สปดาห และเมอมการปรบแตละครง จะเจาะบอยครงดงแนวทางขางตน สวนใหญหลงจากปรบระดบยาไดคงทแลวมกจะไมตองปรบขนาดยาใหม ยกเวนบางกรณทอาจจะมผลรบกวนทำาใหคา INR แกวงขนลง ไดแก การเปลยนแปลงลกษณะอาหาร การใชยาบางชนดรวมดวย, การรบประทานยาไมสมำาเสมอ, ดมแอลกอฮอล, การเจบปวย หรอการเปลยนแปลงชนดของ thromboplastin ทใชทดสอบ

3คำาแนะนำาในการปรบยาและเฝาระวงยา

18

3.2 การตรวจตดตามคาความแขงตวของเลอด (INR Monitoring)ค�ำแนะน�ำระดบ + (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 และ 3) 1. ผปวยควรไดรบการตรวจ INR หลงจากเรมไดยา 2 หรอ 3 วน 2. ผปวยควรไดรบการตรวจ INR ซำาภายใน 1 สปดาห ภายหลงมการ ปรบขนาดยาทกครง 3. ผปวยทปรบขนาดยาทแนนอนและมคา INR อยในชวงเปาหมายอยาง สมำาเสมอ ควรไดรบการตรวจ INR อยางนอยทกๆ 4 สปดาห 4. ผปวยทมคา INR ไมคงทอยเปนประจำา ควรไดรบการตรวจ INR อยาง นอยทกๆ 2 สปดาห

19

4คำาแนะนำาการปฏบตกรณระดบ INR อยนอกชวงเปาหมายการรกษา

ค�ำแนะน�ำระดบ ++ 1. เมอพบวาคา INR อยนอกชวงเปาหมายการรกษา กอนปรบเปลยน ขนาดยา ตองหาสาเหตกอนเสมอ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) สาเหตททำาใหคา INR อยนอกชวงการรกษาแสดงดงในตารางท 2 2. การปรบขนาด warfarin ควรปรบขนาดขนหรอลงครงละ 5 - 20% โดย คำานวณเปนขนาดรวมทไดตอสปดาห (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ผปวยทมคา INR ตำากวา 1.5 ใหปรบเพมขนาด warfarin ขน 10-20% ของขนาดตอสปดาหเดม (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 4. หลกเลยงการใช vitamin K ชนดรบประทานหรอทางหลอดเลอดดำาใน ขนาดสงในการแกภาวะ INR สง โดยทไมมภาวะเลอดออกรนแรง (โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทใสลนหวใจเทยม) เนองจากอาจจะ ทำาใหเกด INR ตำามากและเกดภาวะ warfarin resistance ตอเนองไป เปนสปดาหหรอนานกวานนได นอกจากนการใช vitamin K ทางหลอด เลอดดำายงเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนไดแก anaphylaxis (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 5. ในผปวยทมภาวะเลอดออกรนแรง และมคา INR สงกวาชวงรกษาให แกไขโดยใช vitamin K1 10 มก. ใหทางหลอดเลอดดำาอยางชา ๆ และ

20

ให fresh frozen plasma หรอ prothrombin complex concentrate หรอ recombinant factor VIIa ทงนขนกบความรนแรงและความ เรงดวนของสถานการณ อาจพจารณาให vitamin K1 ซำาไดทก 12 ชวโมง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 ) 6. ในผปวยทมคา INR สงปานกลาง ทตองการแกไขดวย vitamin K1 แนะนำาใหบรหารยาโดยใชวธการรบประทาน ไมแนะนำาใหใชวธการ ฉดยาใตผวหนง (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ค�ำแนะน�ำระดบ + 1. ผปวยทมคา INR 1.5-1.9 ใหปรบขนาด warfarin เพมขน 5-10% ของ ขนาดตอสปดาห หรออาจไมปรบยา แตใชวธตดตามคา INR บอยขน เพอดแนวโนม (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 2. ผปวยทมคา INR ตำากวาชวงรกษาและกำาลงไดรบการปรบยา ควร ตรวจคา INR บอย ๆ อยางนอยทก 2 สปดาห ในชวงปรบยาจนกวาได คา INR ทตองการ ความถบอยขนกบความเสยงตอการเกด thromboembolic ของผปวย หากสง เชน prosthetic valve หรอ malignancy ควรตรวจบอยขน (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ในกรณทคา INR อยนอกชวงไมมาก (1.5-2 หรอ 3-4) และไมมสาเหต ทชดเจน อาจยงไมปรบขนาดยา แตใชวธตดตามคา INR บอย ๆ เพอด แนวโนมวาจะกลบเขาสระดบชวงรกษาหรอไม การรอโดยไมแกไขน เหมาะสมกบผปวยทมปจจยเสยงตอเลอดออกและ thromboembolism ไมสง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 4. ผปวยทมคา INR เกนชวงรกษาแตไมเกน 5.0 และไมมภาวะเลอด ออกใหหยดรบประทานยา 1 วน และตดตามคา INR จนเขาชวงรกษา และเรมใหมทขนาดตำาลง (ลดลง 10% ของขนาดตอสปดาหเดม) (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 5. ผปวยทมคา INR อยระหวาง 5.0 ถง 9.0 แตไมมภาวะเลอดออกให หยดรบประทานวอรฟารน 2 วน และตดตามคา INR อยางใกลชดจน

21

เขาสชวงรกษา และเรมใหมทขนาดตำาลง (ลดลง ประมาณ 20% ของ ขนาดตอสปดาหเดม)หากผปวยมปจจยทสงเสรมททำาใหเสยงตอ ภาวะเลอดออกงายอาจพจารณาให vitamin K1 1-2.5 มก. และหาก ผปวยมความเรงดวนทตองแกไขคา INR เชนตองไดรบการผาตด พจารณาให vitamin K1 2.5-5 มก. เพอหวงให INR กลบมาในชวง รกษาใน 24 ชวโมง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 6. ผปวยทมคา INR มากกวา 9.0 แตไมมภาวะเลอดออกใหหยด ยาวอรฟารนและให vitamin K1 2.5-5 มก.ชนดรบประทานและ ตดตามคา INR อยางใกลชด โดยคาดวาจะกลบมาอยในชวงรกษาใน 24-48 ชวโมง แตหากคา INR ยงสงอย อาจให vitamin K1 1-2 มก. ชนดรบประทานอกครง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

ตารางท 2 สาเหตททำาใหคา INR อยนอกชวงรกษา

สาเหตการผนแปรของ INR ทพบบอยในเวชปฏบต

1 ความผดพลาดของการตรวจ

2 การเปลยนแปลงของปรมาณ vitamin K ในอาหารทบรโภค

3 การเปลยนแปลงของการดดซมของ vitamin K หรอ warfarin

4 การเปลยนแปลงของการสงเคราะหและ metabolism

(ปฏกรยาสลาย) ของ coagulation factor

5 อนตรกรยาของยา (drug interaction) ทใชรวม

6 การกนยาไมถกตอง (เกน –ขาด) หรอไมสมำาเสมอ

1 การดมแอลกอฮอลล

2 ยา Paracetamol, NSAID’s, Antibiotics

3 การตดเชอ

4 อจจาระรวง

5 กนยาผด (ลมกน, กนผดขนาด, ปรบยาเอง)

22

Cardiovascular Drugs

• Enzyme inducers

• อนๆ

Antibiotics

Antifungals

Acid suppression therapy

- Amiodarone, propafenone- Fluvastatin, rosuvastatin- Propranolol

– Rifampicin– Phenytoin– Carbamezepine– Phenobarbital– Griseofulvin

– Cholestyramine – Sucralfate

- Erythromycin, clarithromycin, cotrimoxazole, ciprofloxacin, cefoperazone, metronidazole

- Ketoconazole, itraconazole, fluconazole

- Cimetidine, proton-pump inhibitors

รวมถงยาในกลม Coxibs

NSAIDs

ยาเสรมฤทธยาวอรฟารนทพบบอย

ยาตานฤทธยาวอรฟารนทพบบอย

23

< 1.51.5-1.92.0-3.03.1-3.94.0-4.9

5.0-8.9 no bleeding≥ 9.0 no bleeding

Major bleeding with any INR

10-20%5-10%Continue same does5-10%Hold for 1 day then 10%Omit 1-2 doses, Vit K

1 1 mg orally

Vit K1 5-10 mg orallyVit K

1 10 mg iv plus FFP

Repeat Vit K1 every 12 hours if needed

ขอผดพลาดทพบบอยในการรกษาดวย ยาวอรฟารน ค�ำแนะน�ำระดบ + คณภำพของหลกฐำนระดบ 3

1. การปรบขนาดยาไมเหมาะสม (เพมขนหรอลดลงเรวเกนไป) 2. ขาดความระวงในการใชยารวม (Drug interaction) 3. ขาดการใหความรทพอเพยงแกผปวย

หวขอการสอนผปวย ค�ำแนะน�ำระดบ + คณภำพของหลกฐำนระดบ 3

1. ยาวอรฟารนคออะไร ออกฤทธอยางไร 2. ทำาไมทานตองรบประทานยาวอรฟารน 3. ระยะเวลาทตองรบประทานยา 4. อธบายความหมาย และเปาหมายของคา INR และความสำาคญ ในการตรวจเลอดอยางสมำาเสมอเพอลดความเสยงการเกดภาวะเลอด ออกหรอลมเลอดอดตน 5. ความสำาคญของการรบประทานยาอยางถกตองสมำาเสมอตามแพทยสง 6. ขอปฏบตหากลมรบประทานยา 7. อนตรกรยาระหวางยา (Drug interaction) อาหารเสรมและสมนไพร 8. ชนดอาหารทม vitamin K สง และผลทมตอคา INR

ตารางท 3 แนวทางการปรบขนาดยาเพอใหได INR เปาหมาย 2.0 – 3.0

24

9. การคมกำาเนดและผลของวอรฟารนตอทารกในครรภ 10. อาการและอาการแสดงของภาวะเลอดออกงาย และภาวะ ลมเลอดอดตน 11. การตดตอกรณฉกเฉน

อาหารเสรมทควรระวง อาหารเสรมทรบกวนการทำางานของเกรดเลอด Vitamin E, Fish oil เพมฤทธยาวอรฟารน แปะกวย (Gingko biloba) ตานฤทธยาวอรฟารน ผลตภณฑทมวตามนเค - Glakay®

ยาหรอผลตภณฑควรหลกเลยง ASA (ทมใจ บรา บวดหาย), NSAIDs, COX-2 inhibitor Steroid รวมถงยาลกกลอน ยาสมนไพร (Herbal), แปะกวย (Gingko biloba), โสม (Ginseng) อาหารเสรม ผกสกดอดเมด คลอโรฟลดอดเมด อลฟาฟา ชาเขยว นำามนปลา วตามน อ วตามนเคในขนาดสง โคเอมไซมควเทน

ขอควรปฏบตของผปวยทรบประทานยาวอรฟารน ค�ำแนะน�ำระดบ + คณภำพของหลกฐำนระดบ 3

1. หลกเลยงการเลนกฬาทมการกระทบกระแทก 2. สวมถงมอหากตองใชอปกรณมคม 3. ลด ละ เลก การดมเครองดมทมแอลกอฮอล 4. ระมดระวงการลนลม โดยเฉพาะในผปวยสงอาย 5. สวมหมวกกนนอคทกครงทขบขรถจกรยานยนต 6. หลกเลยงการนวดทรนแรง

25

7. หลกเลยงการฉดยาเขากลาม 8. แจงแพทยหรอทนตแพทยทกครงวารบประทาน ยาวอรฟารน

การจดการการดแลผปวยทไดรบยาวอรฟารน ค�ำแนะน�ำระดบ ++ คณภำพของหลกฐำนระดบ 2

ผใหการดแลการรกษาผปวยทไดรบยาวอรฟารน ควรจดระบบการดแลผปวยขนมาโดยเฉพาะ โดยอาศยทมสหสาขาวชาชพทประกอบไปดวย แพทย เภสชกร และพยาบาลหรอ case manager เพอใหเกดผลการดแลทม ประสทธภาพและความปลอดภยสงสดแกผปวย นอกจากนควรจดทำาฐานขอมลเพอวเคราะหตวชวดทางคณภาพเพอตดตามและเปรยบเทยบกบคามาตรฐานสากล ( benchmark )

เปาหมายและตวชวดทางคณภาพของคลนกทใหบรการดแลผปวยทไดรบยาวอรฟารน 1. จดระบบใหระยะเวลาทคา INR อยในชวงการรกษามคาสงสด (time in thera peutic range, TTR) (คำานวณโดย Rosendaal’s linear interpolation method)

2. เพมรอยละของจำานวนคา INR ทอยในชวงรกษา โดยคำานวณจาก

จำานวนครงของจำานวนคา INR ทอยในชวงรกษาของผปวยทกราย X 100

จำานวนครงทตรวจทงหมด

(เปาหมาย : ไมตำากวารอยละ 65)

3. ลดอตราการขาดนดของผปวย 4. ลดอตราการเกดภาวะเลอดออกหรอลมเลอดอดตนใหตำาสด 5. ลดอตราการมคา INR อยนอกเปาหมายมาก (INR<1.5 หรอ >5) ใหตำาสด

26

27

5คำาแนะนำาการใชยาวอรฟารนในผปวยระยะกอนและหลงการทำาหตถการในผปวยทไดรบยาวอรฟารนและจำาเปนตองไดรบการทำา

หตถการทมความเสยงในการเกดเลอดออกจะตองพจารณาถง ความจำาเปนในการหยดยาวอรฟารนกอนการทำาหตถการ โดยพจารณาความเสยงในการเกดเลอดออกถามการใหยาในชวงระยะเวลาของการทำาหตถการเนองจากหตถการแตละชนดมความเสยงในการเกดเลอดออกตางกน ความเสยงในการเกด thromboembolic events เมอหยดยาวอรฟารน โดยความเสยงของการเกด thromboembolic event ในผปวยกลมตางๆมดงตารางท 4 และ 5 ความจำาเปนในการให bridging therapy ดวย short acting anticoagu-lant ในขณะทหยดยาวอรฟารนเพอลดโอกาสเกด thromboembolic event

% Thromboembolic risks (per year)

1

5

12

10-12

23

22

91

ตารางท 4 ความเสยงของการเกด thromboembolic event ในผปวยกลมตางๆ

Condition

Atrial fibrillation (low risk)

Atrial fibrillation (average risk)

Atrial fibrillation (high risk)

Aortic valve prosthesis (dual-leaflet)

Aortic valve prosthesis (single-leaflet)

Mitral valve prosthesis (dual-leaflet)

Multiple valve prosthesis

28

ผปวยทม ลนหวใจเทยมชนดโลหะหรอ atrial fibrillation หรอ venous thromboembolism ควรแบงผปวยตามความเสยงของการเกด thromboem-bolism เพอพจารณาแนวทางในการใหยากอนและหลงการทำาหตถการโดยแบงเปนกลมเสยงตามกลมโรคของผปวย

* severe thrombophilic condition : deficiency of protein C, protein S หรอ antithrombin, antiphospholipid syndrome หรอความผดปกตหลายอยางรวมกน

ตารางท 5 ความเสยงของการเกด thromboembolic event ในผปวยกลมตางๆ

Type of patient

Prosthetic valve

Atrial fibrillation

Venous thromboembolism

1.AV prosthesis ทไมม AF และไมมปจจยเสยงเลย

1.CHADS2

score 0-2

VTE ≥ 12 เดอน และไมมปจจย

เสยงอน

1.Bileaflet AV prosthesis รวมกบ ปจจยเสยงขอใดขอ หนงคอAF,HT,DM, CHF,age > 75 ป )

1.CHADS2

score 3-4

1.VTE 3-12 เดอน2.recurrent VTE3.cancer ทอย ภายใน3-6 เดอนของการรกษาหรอไดรบ palliative therapy

1.ลนหวใจทตำาแหนง ไมตรล2.ลนหวใจรนเกา (caged ball valve, single tilting disc) ทตำาแหนง aortic3.เกดstroke หรอTIA ในระยะเวลานอยกวา 6 เดอน

1.CHADS2 score 5-62.Recent (ภายใน 3เดอน) ของการเกด stroke / TIA 3. Rheumatic VHD

1.Recent (< 3 เดอน) VTE2.severe thrombophilic condition*

Low risk Moderate risk High risk

29

แนวทางดำาเนนการในผทรบประทานยาวอรฟารนและจำาเปนตองรบการผาตดค�ำแนะน�ำระดบ ++ 1. ผปวยทจำาเปนตองหยดยาวอรฟารนกอนการทำาหตถการทตองให ระดบ INR อยในระดบ <1.5 แนะนำา ใหหยดยาตานการแขงตวของ เลอด 4-5 วนกอนการทำาหตถการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 2. ในผปวยทหยดยาวอรฟารนใหเรมยาวอรฟารน 12-24 ชวโมงหลง หตถการถาไมมเลอดออก (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 ) 3. ผปวยทม mechanical valve หรอ atrial fibrillation หรอ venous thromboembolism ทมโอกาสสงตอการเกด thromboembolism แนะนำาใหใช bridging anticoagulation ขณะทหยดยาตานการ แขงตวของเลอด (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 4. การดแลผปวยทตองทำาหตถการดาน dental, dermatology และ ophthalmologic : ผปวยทตองทำาหตถการทเปน minimal dental procedures หรอ minor dermatology procedure หรอการผาตด ตอกระจก สามารถใหผปวยรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด และทำาหตถการโดยไมตองหยดยา (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 ) 5. ผปวยทจำาเปนตองไดรบการทำาหตถการทมความเสยงตอการเกด เลอดออกอยางเรงดวน (urgent) แนะนำาใหใช oral หรอ intravenous vitamin K 2.5-5.0 มก. (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) ยกเวนผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะ

ตารางท 6 ความหมายของ CHADS2 score

1

1

1

1

2

Congestive heart failure

Hypertension: blood pressure consistently above

140/90 mmHg (or treated hypertension on medication)

Age >75 years

Diabetes Mellitus

Prior Stroke or TIA

Condition Points

C

H

A

D

S2

30

ค�ำแนะน�ำระดบ + 1. ผปวยทหยดยาตานการแขงตวของเลอด (วอรฟารน) แลว แต INR ยงสงกวา 1.5 ใน 1-2 วนกอนทำาหตถการ พจารณาให vitamin K 1-2 มก. รบประทาน เพอให INR กลบสระดบปกตกอนทำาหตถการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 2. ผปวยทมความเสยงในการเกด thromboembolism ระดบปานกลาง แนะนำาใหใช bridging anticoagulation ขณะทหยดยาวอรฟารน (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ในผปวยทมความเสยงตำาแนะนำาใหหยดยาตานการแขงตวของ เลอดโดยไมตองใหbridging anticoagulation (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 ) 4. ผปวยทจำาเปนตองไดรบการทำาหตถการทมความเสยงตอการเกด เลอดออก ฉกเฉน ( emergency ) ใหพจารณาให fresh frozen plasma หรอ prothrombin complex concentrate รวมกบ low-dose IV หรอ oral vitamin K (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) ยกเวนผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะ ไมควรไดรบ vitamin K รวมดวย

ค�ำแนะน�ำระดบ - 1. ผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะทตองหยดยาเพอทำาหตถการ โดย ทวไปไมแนะนำาให vitamin K ( คณภาพของหลกฐานระดบ 2 ) เนองจากอาจเกดภาวะ hypercoagulable

แนวทางการให bridging anticoagulation ในผปวยทเลอกใช bridging therapy ชวงหยดยาวอรฟารนค�ำแนะน�ำระดบ ++ 1. ในผปวยทมความเสยงในการเกด thromboembolism ระดบปานกลาง แนะนำาใหใช therapeutic dose subcutaneous LMWH หรอ intravenous unfractionated heparin (IV UFH) หรอ low dose subcutaneous LMWH (แนะนำาให therapeutic SC LMWH มากกวา IV UFH หรอ low dose subcutaneous LWMH) เมอระดบINR ตำากวา 2

31

(คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 2. ในผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะทมความเสยงปานกลางหรอสง แนะนำาใหใช IV UFH เมอระดบ INR ตำากวา 2 ( คณภาพของหลก ฐานระดบ 2 ) หรอ subcutaneous LMWH (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ในผปวยทได therapeutic dose SC LMWH หรอ SC unfractionated heparin แนะนำาใหหยดยากอนการทำาหตถการ 12-24 ชวโมง โดยทใหยาในขนาดครงหนงของขนาดปกต (ถาได once daily dose) ปรบใหเปน dose เชา และใหเฉพาะ dose เชา ในผปวยทได bid dose สวนผปวยทได IV UFH แนะนำาใหหยด UFH ประมาณ 4-6 ชวโมงกอนการทำาหตถการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 ) 4. ในผปวยทไดรบการผาตดเลกหรอมความเสยงตอการเกดเลอดออก นอย และไดรบ therapeutic dose LMWH ใน bridging therapy แนะนำาให เรมLMWH ประมาณ 24 ชวโมงหลงหตถการและเมอไมม เลอดออก (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 5. ในผปวยทไดรบผาตดใหญหรอมความเสยงตอการเกดเลอดออกสง ควรพจารณาให therapeutic dose LMWH, หรอ low dose LMWH/ UFH หลงการทำาหตถการ 48-72 ชวโมง โดยประเมนโอกาส เกดเลอดออกกอนเรมใหยา (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 6. หลงการทำาหตถการและเรมใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ ประทานควรให LWMH หรอ UFH จนกระทง INR อยในระดบท ตองการ 3 วน ( คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )

ค�ำแนะน�ำระดบ + 1. ในผปวยทมความเสยงสงตอการเกด thromboembolism แนะนำา ใหใช therapeutic dose subcutaneous LMWH หรอ IV UFH (แนะนำาให therapeutic SC LMWH มากกวา IV UFH) เมอ ระดบINR ตำากวา 2 (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

32

วธการใหยาTherapeutic dose subcutaneous LMWH : Enoxaparin 1.5 mg/kg วนละ 1 ครง หรอ 1 mg/kg วนละ 2 ครงLow dose subcutaneous LMWH : Enoxaparin 30 mg วนละ 2 ครงIntravenous unfractionated heparin : ปรบขนาดยาเพอรกษาระดบ aPTT 1.5-2 เทาของคาควบคมSubcutaneous unfractionated heparin : 15,000 unit วนละ 2 ครง

33

แผนภาพ 1 : แนวทางดำาเนนการในผทรบประทานยาวอรฟารน และจำาเปนตองรบการผาตด

มความจำาเปนตองผาตด

ฉกเฉน ( emergency surgery )

ผาตดใหญ (major surgery)

ตองการ PT ( INR )< 1.5 กอนผาตด

แกดวย FFP,Vit K ยกเวน prosthetic valve ใหแกดวย

FFP

ใหผาตดไดตองการ PT ( INR )< 1.5 กอนผาตด

หยดยาวอรฟารน 4-5 วนกอนผาตด

กลมเสยงมาก( high risk for thrombos )

bridging therapyชวงหยดยา

กลมเสยงปานกลาง( intermediate risk

thrombosis )

bridiging therapyชวงหยดยา

กลมเสยงตำา( low risk for for

thrombosis )

ไมให bridging therapy ชวงหยดยา

ใหผาตดได

คำาแนะนำาระดบ ++

คำาแนะนำาระดบ +

คำาแนะนำาระดบ++ คำาแนะนำาระดบ +

ผาตดใหญ (major surgery)

ผาตดเลก( minor surgery)

ไมฉกเฉน ( elective surgery )

ผาตดเลก ( minor surgery)

34

35

ผปวยทใชยาวอรฟารนเปนขอหามในการตงครรภเนองจากยาวอรฟารน

สามารถผานรกและมผลกบทารกในครรภ ม teratogenic effect และทำาให

เกดเลอดออกในทารกได หากเกดการตงครรภและไดรบยาวอรฟารนตลอด

ชวงของการตงครรภ ทารกจะมโอกาสเกด warfarin embryopathy ซงม

ลกษณะไดแก nasal hypoplasia, stippled epiphyses ไดรอยละ 6.4 โดย

โอกาสจะสงสดถาไดรบยาวอรฟารน ในระหวางอายครรภ 3 เดอนแรก แตจะ

มโอกาสเกดนอยมากถาขนาดของยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ

ประทานนอยกวา 5 มก.ตอวน และถามารดาไดรบยาวอรฟารนในชวงใด

กตามของการตงครรภทารกมโอกาสเกดความผดปกตของระบบประสาทสวน

กลางซงอาจเกดจาก intracranial hemorrhageไดถงรอยละ 3 หากมารดาได

รบยาวอรฟารนในระยะใกลคลอดทารกมโอกาสเกด intracranial hemor-

rhage ไดรอยละ 12 และโอกาสจะสงขนถาใชหตถการตางๆในการชวยคลอด

ผปวยทไดรบยาวอรฟารนและตงครรภมโอกาสเกดปญหาไดทงการเกด

ปญหา thromboembolic complication เนองจากการหยดยาและปญหา

จากการใชยาวอรฟารน ดงนนการพจารณาการรกษาในผปวยกลมนจงตอง

คำานงถงโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทง 2 ดานของแมและทารก โดยพจารณา

โอกาสเกด และความรนแรงของ thromboembolic complication ในแมซงข

นอยกบภาวะทเปนขอบงชในการรกษา เชน ชนดและตำาแหนงของลนหวใจ

6คำาแนะนำาการใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (วอรฟารน) ในผปวยตงครรภ

36

เทยมรวมกบโอกาสเกดผลเสยของยาตอทารก ซงขนอยกบอายครรภและ

ขนาดของยาวอรฟารน

ยาในกลม heparin และ LMWH ไมผานรกทำาใหมความปลอดภยตอลก

แตมโอกาสเกด thromboembolic complication, heparin induced osteo-

porosis, heparin induced thrombocytopenia ในแม การใชยาวอรฟารน

หรอ heparin ทำาใหมโอกาสการแทงลกหรอลกเสยชวตในครรภไดประมาณ

รอยละ 20-25 ดงนนควรใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจและพจารณาใช

แนวทางตอไปน

ขอแนะนำาในการใชมดงน ค�ำแนะน�ำระดบ ++

1. ผปวยทไดรบยาวอรฟารน เนองจากการรกษา venous

thromboembolism (VTE) และตงครรภ ควรไดรบการเปลยนจากยา

ตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานเปน LMWH หรอ UFH

ตลอดชวงทตงครรภ (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

2. ผปวยทไดใชยาวอรฟารน เนองจากมลนหวใจเทยมชนดโลหะ และ

ตงครรภอาจพจารณาหยดยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ

ประทานและให adjusted dose LMWH หรอ UFH ตลอดชวงทตง

ครรภหรอใหระหวางสปดาหท 6 จนถงสปดาหท 13 ของการตงครรภ

และใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตอจนถงระยะ

ใกลคลอด (2-3 สปดาห) จงเปลยนเปน adjusted dose LWMH

หรอ UFH (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

3. ผปวยทใสลนหวใจเทยมชนดโลหะ ทมความเสยงตอการเกดภาวะ

thromboembolism สง เชน เปนลนหวใจรนเกา ลนหวใจเทยมทตำา

แหนงลนไมตรล หรอเคยมประวตของ thromboembolism แนะนำา

ใหใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตลอดระยะเวลาท

ตงครรภ ใหไดระดบ INR 3; 2.5-3.5 (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

37

ค�ำแนะน�ำระดบ +

1. ในผปวยทได ยาวอรฟารน และวางแผนตงครรภ และสามารถใช

UFH และ LMWH ได แนะนำาใหหมนตรวจ urine pregnancy test

และใหเปลยนจากยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานเปน

UHF หรอ LMWH (US FDA ไมแนะนำาเนองจากม report ของ

thromboembolic events ในขณะทใช enoxaparin) เมอพบวาตง

ครรภ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. ผปวยทใสลนหวใจเทยมชนดโลหะทมความเสยงตอการเกดภาวะ

thromboembolism สง เชน เปนลนหวใจรนเกา ลนหวใจเทยมทตำา

แหนงลนไมตรล หรอเคยมประวตของ thromboembolism แนะนำา

ใหใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตลอดระยะเวลาท

ตงครรภใหไดระดบ INR 3; 2.5-3.5 และพจารณาให aspirin

ขนาดตำา ๆ คอ 75-100 มก. ตอวนรวมดวย

(คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

3. ผปวยทไดรบยาวอรฟารน สามารถใหนมบตรได เชนเดยวกบผปวย

ทไดรบ heparin หรอ LMWH (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คำาแนะนำาการให LWMH หรอ UFHค�ำแนะน�ำระดบ ++

1. ให adjusted-dose bid LMWH ( คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )

2. ให adjusted-dose UFH ตลอดระยะเวลาทตงครรภ โดยใหฉดใต

ผวหนงทก 12 ชวโมง ในขนาดท รกษาระดบ PTT อยางนอย 2 เทาของ

คาควบคม หรอ anti-Xa 0.35-0.7 u/ml หลงจากใหยาฉดเขาใตผวหนง

แลว 4 ชวโมง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

38

ค�ำแนะน�ำระดบ +

1. ให adjusted-dose bid LMWH โดยปรบขนาดใหไดระดบ anti-Xa

0.7-1.2 U/ml หลงจากใหยาฉดเขาใตผวหนง แลว 4 ชวโมง

(คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. หลงคลอด 4 ชวโมงสามารถเรมให UFH รวมกบยา

ตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานไดถาไมม

เลอดออก (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

การใหนมบตรผปวยทไดรบวอรฟารนหรอ UFH สามารถใหนมบตรได (ค�าแนะน�าระดบ ++, คณภาพ ของหลกฐานระดบ 3)

เชนเดยวกบผปวยทไดรบ LMWH (ค�าแนะน�าระดบ +, คณภาพของ หลกฐานระดบ 3)

Selected oral anticoagulation references (Updating)General1. 8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl2. Ginsberg JA, Crowther MA, White RH, Ortel TL. Anticoagulation Therapy. Hematology3. Am Soc Hematol Educ Program) 2001 Jan; :339-57.4. AHA/ACC. Foundation Guide to Warfarin Therapy. 2003 Circulation. 2003 Apr 1;107 (12): 1692-711. Review.5. Ansell JE, Oertel LB, Wittkowsky AK. Managing Oral Anticoagulation Therapy. Clinical and Operational Guidelines. Lippincott Williams & Wilkins; 2 edition (June 1, 2005)6. Ansell JE, Buttaro ML, Thomas VO, et al. Consensus Guidelines for Coordinated Outpatient Oral anti coagulation Therapy Management. Ann Pharmacother. 1997; 31: 604-615.7. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Circulation. 2006; 114: e257-e354. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease Circulation. 2006 Aug 1; 114(5): e84-231. Review.8. Schulman S. Clinical practice. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N Engl J Med. 2003 Aug 14;349(7):675-83 Review.9. Jack Ansell, M.D. Jack Hirsh, M.D. Nanette K.Wenger, M.D. Postgraduate Education Committee, Council on Clinical Cardiology

Perioperative Management.1. Kearon C. Perioperative Management of Long-term Anticoagulation. Semin Thromb Hemost 1998;24 (Suppl 1): 77-83.2. Kearon C, Hirsh J. Managing Anticoagulation Before and After Surgery in Patients Who require Oral Anticoagulants. N Engl J Med 1997; 336: 1506-15113. Heit JA. Perioperative management of the chronically anticoagulated patient. J Thromb Thrombolysis. 2001 Sep; 12(1): 81-7. Review.4. Wahl MJ. Dental Surgery in Anticoagulation Patients. Arch Intern Med, 1998: 158: 1610-1616.5. Randall C. Surgical management of the primary care dental patient on warfarin. Dent Update. 2005 Sep; 32(7): 414-6, 419-20, 423-4 passim.6. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, Mallery JS, Raddawi HM, Vargo JJ 2nd, Waring JP, Fanelli RD< Wheeler-Harbough J; American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures.Gastrointest Endosc. 2002 Jun; 55(7): 775-9.7. Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review.Arch Intern Med. 2003 Apr 28; 163(8): 901-8. Review. 8 Jaffer AK. Brotman DJ, Chukwumerije N.When patients on warfarin need surgery. Cleve Clin J Med. 2003 Nov; 70 (11) : 973-84. Review.9. Dunn A. Perioperative management of oral anticoagulation: when and how to bridge. J Thromb Thrombolysis. 2006 Feb; 21(1): 85-9.

Anticoagulation During Pregnacy1. 8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW. Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS; 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart diseases Circulation. 2008; 118:e523-e6613. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature.. Arch Intern Med. 2000; 160:191-196. Geelani MA, Singh S, Verma A, Nagesh A, Betigeri V, Nigam M. Anticoagulation in Patients with Mechanical Valves During Pregnancy.. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005; 13:30-33

เอกสารอางอง

สนบสนนโดย