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2016V

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ERO

3 P. 169-252

Só fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em melhorar...w

Efficacy and safety of endothelial keratoplasty: a systematic review and meta-analysisw

Contact lenses as drug controlled release systems. A narrative revieww

Orbital apocrine hidrocystoma with imunohistochemmicalw

Vol. 75 - nº 3 - Maio/Junho 2016

Publicação bimestral

ISSN 0034-7280Versão impressa

Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Oftalmologia,Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa

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capa-MAI-JUN-3

quinta-feira, 16 de junho de 2016 14:10:53

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Associada aABEC - Associação Brasileira

de Editores Científicos

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 75, n. 3, p. 169-252, Mai./Jun. 2016

RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

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Amaryllis Avakian e Andreia Peltier UrbanoDiretor de Comunicação

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Gusmão Lyra

171

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 75, n. 3, p. 169-252, Mai./Jun. 2016

Editorial

173 Só fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em melhorar...We are what we repeatedly do. André Luis Freire Portes

Artigos Originais

174 Estudo da prevalência das uveítes em hospital oftalmológico terciário em Teresina, Piauí, BrasilStudy of the prevalence of uveitis in a tertiary ophthalmology hospital in Teresina, Piauí, BrazilLeonardo Pinheiro Teixeira, Mayara Martins Abrahão, Eduardo Ribeiro Coutinho Dália, Luana MirandaCampos, João Jorge Nassaralla Junior, Vitor Cortizo Da Fonseca

181 Prevalência de Tracoma em crianças em idade escolar no município de Turmalina, MGTrachoma prevalence among schoolchildren in the municipality of Turmalina, Minas Gerais stateEvanildo José da Silva, Layze Alves Vieira Oliveira, Luciano Sólia Nasser, Luciana Fernandes Amaro Leite,Antônio Prates Caldeira, Leida Calegário de Oliveira

185 Trauma ocular na Faculdade de Medicina de BotucatuOcular trauma at the Botucatu medical schoolFelipe de Queiroz Tavares Ferreira, Marjorie Fornazier do Nascimento, Roberta Lilian Fernandes de SousaMeneguim, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini

190 Fila cirúrgica digital como instrumento auxiliar de gestão hospitalar: Sugestões deadequações propostas por um serviço universitário de oftalmologiaThe preoperative scheduling system as a secondary tool for hospital management: sugges-tions for adjustments proposed by a university ophthalmology unitNadyr Antonia Damasceno, Marcelo Palis Ventura, Guilherme Herzog Neto, Eduardo F. Damasceno

195 Epidemiologia de ceratites fúngicas tratadas com ceratoplastia penetrante através deachados histopatológicosEpidemiology of fungal keratitis treated with penetrating keratoplasty by means of histo-pathologic findingsKarine Feitosa Ximenes, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos, Fernando Queiroz Monte

Sumário - Contents


Oftalmologia

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Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA

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172205 Frequência de ocorrência das afecções dos anexos oculares e do olho externo

Frequency of occurrence of affections of the adnexa and external eyeMaria Julia de Barros Orsolini, Roberta Lilian de Sousa Fernandes Meneghim, Carlos Roberto Padovani, IuryLima Veloso, Silvana Artioli Schellini

209 Uso da tonometria de ar em pesquisas populacionais – comparação com o tonômetro deGoldmann em indivíduos com suspeita de hipertensão ocularAir-Puff Tonometry in population research – a comparison with Goldmann tonometer inindividuals with suspected ocular hypertensionLuiz Augusto Tolomei, Mitsuo Hashimoto, Caroline Ferreira da Silva Mazeto, Augusto Tomimatsu Shimauti,Maria Rosa Bet de Moraes Silva, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini

214 Nanoskin: uso para reposição de volume na cavidade anoftálmicaUse of Nanoskin for volume replacement of the eye socketNatalia Mussi,Maria Julia de Barros Orsolini, Claudia Helena Pellizon, Carla Adriene da Silva, Silvana ArtioliSchellini, Gabriel Molina de Olyveira, Pierre Basmaji

218 Effectiveness and safety of endothelial keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullouskeratopathy: a systematic review of randomized controlled trials and cohort studiesEficácia da ceratoplastia endotelial no tratamento da ceratopatia bolhosa pseudofácica eafácica: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e estudos coortesBruno Harfuch, Amélia Kamegasawa, Larissa S Harfuch, Victor Andrigheti Coronado Antunes, Regina El Dib

223 Análise da relação da ocorrência de polimorfismo de nucleotídeo único do gene DOCK9em ceratoconeRelation analysis of the occurrence of single nucleotide polymorphism of the DOCK9 genein keratoconusLeonardo Mariano Reis, Francisco W. Rodrigues, Rodrigo Egídio da Silva, Alexandre Chater Taleb, MarcosPereira de Ávila

Relato de Casos228 Sucessfull management of bilateral presumed Candida endogenous endophtalmitis fol-

lowing pancreatitisTratamento bem sucedido de caso de endoftalmite endógena bilateral presumida por Can-dida pós pancreatiteRicardo Evangelista Marrocos de Aragão, Ieda Maria Alexandre Barreira, Francisco Holanda Oliveira Neto,Felipe de Freitas Beserra, Cesar Pereira de Araujo, Carine Soares Ramos do Nascimento

231 Orbital apocrine hidrocystoma with immunohistochemical confirmationHidrocistoma apócrino orbitário com confirmação imunohistoquímicaEduardo Damous Feijó, Ana Carla de Souza Nery, Fábio Ramos Caiado, Aline Maria Preihs, Paulo HenriqueBorges Campos, Augusto Pereira, Roberto Murillo Limongi

235 Diplopia vertical persistente pós-facectomia e tireoidopatia associadasPersistent vertical post-facectomy and associated thyroid diseaseDaniel Amorim Leite Galton Carvalho Vasconcelos, Ana Rosa Pimentel Figueiredo, Henderson Celestino de Almeida

238 Atypical presentation of pilomatrixoma in the tarsal conjunctivaApresentação atípica de pilomatricoma na conjuntiva tarsalMirtha Ramirez Dittrich, Jacqueline Martins de Sousa, Paulo Gois Manso

Artigo de Atualização241 Contact lenses as drug controlled release systems: a narrative review

As lentes de contacto como sistema de libertação controlada de fármacos: uma revisão narrativaHelena Prior Filipe, José Henriques, Pedro Reis, Pedro Cruz Silva, Maria João Quadrado, Ana Paula Serro

Erratas 248 Erratas

Instruções aos autores

251 Normas para publicação de artigos na RBO


173EDITORIAL

Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (3): 173

Só fazemos melhor aquilo querepetidamente insistimos em melhorar...

(Aristóteles, 384-322 AC.)

Há aproximadamente um ano a Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) tem publicado a maioria das suasedições na forma Ahead of Print (à frente da impressão), situação em que o periódico já é disponibilizadoeletronicamente, no próprio site da Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO), antes da distribuição da versão

impressa. A divulgação tem sido feita com antecedência de aproximadamente 1 mês antes do prazo normal previsto. Nesseperfil de publicação avançada temos um aumento na agilidade e dinamismo editorial, possibilitando acesso antecipado àspesquisas mais recentes e a possibilidade de citação dos artigos científicos mais precocemente.

O processo de revisão de artigos científicos que já é feito tradicionalmente da forma Peer Review (em pares), por meio deanálise com dois revisores diferentes, está sendo feito também com o modelo Fast Track (via rápida). A grande maioria dosartigos enviados para a publicação na RBO tem uma resposta de aceite ou rejeição inicial prevista em até 60 dias. A diminuiçãonesse tempo, que pode chegar a 6 meses, permite aos autores que deem seguimento às suas pesquisas ou optem por enviar o artigoa outro periódico, não interrompendo sua produção científica em detrimento de um processo de submissão mais lento.

Atualmente a necessidade dos pesquisadores de estarem publicando regularmente está diretamente relacionada àprodução científica dos cursos de pós-graduação, que é um dos principais critérios do CAPES para sua avaliação e conceito.Não há artigos originais prévios à 2016 e todos recebidos a partir de agora tem previsão de publicação no mesmo ano deenvio, dependendo principalmente das modificações solicitadas pelos revisores e a sua realização pelos autores. Apublicação de um artigo mais rapidamente aumenta a sua possibilidade de originalidade, vinculando o pioneirismo àpesquisa realizada, gerando uma maior discussão relacionada ao artigo e um maior número de citações.

A co-participação internacional está maior após renovação do corpo editorial internacional e parcerias científicas.Estima-se que hoje aproximadamente 30% do volume total de artigos enviados tenham suas revisões feitas por revisoresinternacionais, e que 20% de todos os artigos publicados no último ano tenham sido provenientes dos mais variadoscontinentes (América, Europa e Ásia).

Atingimos recentemente pela primeira vez na RBO mais 35.000 acessos mensais pelo site da SciELO, com umaumento real de aproximadamente 39% em relação aos acessos nos anos anteriores. A maior procura foi por artigosoriginais (72%), entretanto o artigo mais acessado no último ano, foi de revisão sobre a paralisia do VI nervo, publicado emjaneiro/fevereiro de 2013. De todos os artigos submetidos para publicação a cerca de um ano, 40% foram reprovados emprimeira análise. Todos esses dados estatísticos demonstram a transformação que a RBO vem passando ao longo dasúltimas diretorias, melhorando seus índices de qualidade e se estabelecendo como periódico científico de relevância einfluência na oftalmologia nacional e internacional.

....a busca da excelência não deve ser um objetivo, e sim um hábito. (Aristóteles, 384-322 AC.)

André Luis Freire PortesProf. Adjunto da Disciplina de Oftalmologia do Curso deMedicina da Universidade Estácio de Sá (UNESA- RJ)

Doutor em Ciências do Programa de Oftalmologia da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo (USP-SP)

Editor-chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia (2015-2016)

REFERÊNCIAS

1. Scielo. http://analytics.scielo.org/w/accesses?journal=0034-7280&collection=scl. Retrieved May 31, 2016, from http://www.scielo.br2. SCImago. (2007). SJR — SCImago Journal & Country Rank. Retrieved May 31, 2016, from http://www.scimagojr.com3. Curi RLN, Costa ICBO, Barroso TGM. Paralisia do VI nervo (abducente). Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

We are what we repeatedly do.


174

Leonardo Pinheiro Teixeira¹, Mayara Martins Abrahão1, Eduardo Ribeiro Coutinho Dália1, Luana Miranda Campos1,João Jorge Nassaralla Junior2, Vitor Cortizo Da Fonseca3

Recebido para publicação em 31/07/2015 - Aceito para publicação em 19/03/2016.

ABSTRACT

Objective: To analyze the prevalence of uveitis in patients treated at a tertiary ophthalmic service in Teresina, Piauí State,Brazil. Methods: This was a retrospective study based on medical records of patients treated at this service. Sex, age, origin, underlyingdiseases, anatomical diagnosis, clinical aspects and progression time were described. Results: 403 records were included, noting that 3.2out of every 1,000 patients treated at the service had uveitis. The average age of patients was 42 years old, with both sexes (50.6% femalesand 49.4% males) affected similarly, and with 61.5% coming from the state capital, Teresina. The most common underlying disease wastoxoplasmosis, followed by idiopathic uveitis with ocular manifestations only. As to the anatomical classification, 49.6% of them wereposterior and only 3.5% were intermediate. Regarding the clinical aspects, 64% were granulomatous, 24.8% non-granulomatous, and11.2% were not classifiable. According to the clinical progression, 41.4% were acute, followed by 30.8% chronic, 14.4% recurrent cases,and 13.4% of patients did not return for medical care. Conclusion: we found that for every 1,000 patients treated at the service, 3.2 haduveitis, with toxoplasmosis itself found to be an important source of uveitis.

Keywords: Toxoplasmosis; Idiopathic uveitis; Uveitis/classification

ARTIGO ORIGINAL

Estudo da prevalência das uveítes em hospitaloftalmológico terciário em Teresina, Piauí, Brasil

1 Instituto de Olhos de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.3 Departamento de Retina e Vítreo, Instituto de Olhos de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.4 Hospital de Olhos Francisco Vilar, Teresina, PI, Brasil.Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Study of the prevalence of uveitis in a tertiaryophthalmology hospital in Teresina, Piauí, Brazil

RESUMO

Objetivo: analisar a prevalência das uveítes em pacientes atendidos em um serviço oftalmológico terciário em Teresina, Piauí.Métodos: estudo retrospectivo baseado em prontuários de pacientes atendidos nesse serviço. Foram descritos: gênero, faixa etária,procedência, doença de base, diagnóstico anatômico, aspecto clínico e tempo de evolução. Resultados: foram incluídos 403 prontu-ários constatando-se que a cada 1000 pacientes atendidos neste serviço, 3,2 tinham uveíte. A idade média dos pacientes foi de 42 anos,tanto o gênero feminino (50,6%) quanto o gênero masculino (49,4%) foram acometidos similarmente, com 61,5% dos pacientesprovenientes da capital. A doença de base mais frequente foi a toxoplasmose, seguida das uveítes idiopáticas apenas com manifes-tações oculares. Quanto à classificação anatômica, 49,6% foram posteriores e 3,5% foram intermediárias. Em relação ao aspectoclínico, 64% foram granulomatosas, 24,8% não-granulomatosas e 11,2% não foram classificáveis. Segundo a evolução clínica, 41,4%foram agudas, seguidas de 30,8% crônicas, 14,4% recorrentes e em 13,4% os pacientes não foi feito o acompanhamento. Conclusão:pudemos constatar que para cada 1000 pacientes atendidos neste serviço 3,2 tinham uveíte, apresentando-se a toxoplasmose comoimportante fonte de uveíte neste serviço.

Descritores: Toxoplasmose ocular; Uveíte idiopática; Uveíte/classificação

Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (3): 174-80


175

INTRODUÇÃO

Uveíte é definida como inflamação do trato uveal, consti-tuído pela íris, corpo ciliar e coróide, podendo acometersecundariamente outras estruturas como córnea,

esclera, vítreo, retina e nervo óptico. Ela pode ser manifestaçãosistêmica de doenças infecciosas, reumáticas, doenças de etiologiadesconhecida ou, ainda, ocorrer na ausência de qualquer enfermi-dade detectável. Complicações, que podem levar a cegueira, comocatarata, glaucoma e descolamento de retina podem estar associ-adas às uveítes, sendo a catarata a complicação mais comum1.

O SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) WorkingGroup Descriptors of Uveitis2 no intuito de iniciar um processode uniformização de dados clínicos no campo das uveítes, adap-tou a classificação elaborada pelo International Uveitis StudyGroup.3 Esta classificação ajudou na padronização da nomen-clatura e na compreensão dos fatores relacionados à histórianatural dos diferentes tipos de uveítes e envolveu, dentre ou-tros, aspectos anatômicos, clínicos e evolutivos.4

Devido à grande variedade de causas das uveítes, torna-secomum a influência de fatores demográficos tais como idade,sexo, raça, aspectos socioeconômicos, ocupação, hábitos de vida,origem geográfica, fatores imunológicos, dentre outros. Dianteda abundância de doenças que podem originar uveítes, é impor-tante a realização de estudos de prevalência. Esses contribuempara o planejamento preventivo, diagnóstico e terapêutico dasentidades clínicas mais frequentes.

Na ausência de estudo semelhante no Piauí, e tendo emvista que Teresina vem há muitos anos se destacando na regiãodo Meio Norte do Brasil como ponto de referência em medicinae saúde, o presente estudo tem como objetivo analisar aprevalência das uveítes em pacientes atendidos em um serviçooftalmológico terciário.

MÉTODOS

Foi realizado o estudo epidemiológico descritivo transver-sal retrospectivo com base na consulta de prontuários eletrôni-cos de pacientes atendidos no Hospital de Olhos Francisco Vilar(Teresina, Piauí) no período de 1 de Janeiro de 2006 a 31 deDezembro de 2011.

Nos prontuários eletrônicos do hospital citado acima, se-guiu-se uma estratégia de busca por palavras-chave que abran-giam uveíte e sinônimos como irite, iridociclite, além da buscapor doenças de base (toxoplasmose, toxocaríase, tuberculose,síndrome de Reiter, sarcoidose, sífilis, artrite reumatóide, artritereumatóide/idiopática juvenil, síndrome da imunodeficiênciaadquirida (SIDA), doença de Behçet, espondilite anquilosante,lúpus eritematoso sistêmico, citomegalovírus, herpes simples,síndrome de Vogh-Koyanagi-Harada, iridociclite heterocrômicade Fuchs) que podiam levar à mesma, com o cuidado de inseriros prontuários apenas uma vez na estatística.

Os seguintes dados foram descritos: gênero, faixa etária,procedência, doença de base e classificações relacionadas à posi-ção, evolução e aspecto clínico. Cada uveíte encontrada foi sepa-rada segundo a sua doença de base, sendo criados também osgrupos de uveítes idiopáticas e outros. O grupo de idiopáticas foiutilizado para discriminar as uveítes que apresentavam apenasmanifestações oculares sem alterações sistêmicas ou nos examescomplementares. O grupo outros foi utilizado para discriminar

doenças que apareceram apenas uma vez e não estavam no pro-tocolo da pesquisa.

O diagnóstico estabelecido era baseado em consultasoftalmológicas completas com a história clínica do paciente (his-tória da doença atual e história patológica pregressa) e do exa-me ocular (medida da acuidade visual, ectoscopia, biomicroscopiados segmentos anteriores e posteriores, oftalmoscopia), até aposterior solicitação de exames complementares, gerais e/ouoftalmológicos, de acordo com a necessidade, para a confirma-ção da hipótese diagnóstica. Foram excluídos os pacientes quenão trouxeram os exames complementares e não deram conti-nuidade à avaliação, além dos pacientes com uveítesdesencadeadas em curto tempo pós-operatório ou trauma, sen-do assim não sabemos ao certo a quantidade de pacientes possi-velmente com uveíte excluídos da pesquisa, pois alguns, antesque fosse comprovada a hipótese diagnóstica, abandonaram oacompanhamento no hospital. Foram incluídas na estatística asuveítes que apresentavam sinais e sintomas de atividade duran-te a consulta e acompanhamento. Estas eram consideradas ati-vas quando apresentavam células e “flare” na câmara anterior,precipitados ceráticos (PK’s) finos ou grandes, fibrina noendotélio corneano, hipópio, nódulos de íris, sinéquias anterio-res ou posteriores, células vítreas, bolas de neve (snowballs),bancos de neve (snowbanks), lesões inflamatórias na retina oucoróide, vasculites associadas a sintomas como dor, olho verme-lho, fotofobia, diminuição da acuidade visual, moscas volantes,hiperemia pericerática ou límbica. Os prontuários pré-selecio-nados foram avaliados por um especialista em uveítes para cer-tificar-se a hipótese diagnóstica.

A classificação utilizada seguiu os critérios estabelecidospelo International Uveítes Study Group 3 adaptados pelo SUN2,sendo assim, segundo a anatomia foram consideradas anterio-res, as uveítes em que o sítio primário de inflamação estava nacâmara anterior (irite, ciclites anteriores e iridociclites); interme-diárias quando o sitio primário acometia o corpo vítreo (parsplanites, ciclites posteriores, hialites); posteriores quando aco-metiam primariamente a coróide ou retina (coroidite focal,multifocal ou difusa, coriorretinite, retinocoroidite, retinite eneuroretinite); e panuveítes quando atingiam a câmara anterior,vítreo e coróide ou retina concomitantemente.

Um outro critério adotado para a classificação das uveítesfoi o seu curso clínico, baseando-se na evolução da doença. As-sim, classificamos como uveítes agudas, aquelas caracterizadaspor início súbito e duração limitada; como recorrentes aquelasuveítes com episódios repetidos separados por períodos de ina-tividade quando sem tratamento e que duram mais que trêsmeses; e como uveítes crônicas ou de longa duração aquelaspersistentes com recaída em menos de três meses após adescontinuação do tratamento.5

Por último classificamos as uveítes segundo o seu aspectoclínico em uveítes granulomatosas e não-granulomatosas.Granulomatosas foram as que apresentaram precipitadosceráticos grosseiros, tipo gordura de carneiro (mutton fat), nó-dulos de íris ou quando o aspecto da lesão era de um granuloma.As não-granulomatosas foram as uveítes com precipitadosceráticos finos e sem lesão ou aspecto granulomatoso.

Os resultados colhidos a partir dos formulários foram sub-metidos ao tratamento estatístico descritivo por meio depercentuais, sendo todos os dados discriminados através de ta-belas e gráficos. Todos os cálculos foram realizados utilizando-seo programa estatístico SPSS versão 17.0 e o Microsoft OfficeExcel versão 2010.


Estudo da prevalência das uveítes em hospital oftalmológico terciário em Teresina, Piauí, Brasil


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A pesquisa foi realizada de acordo com a resolução 196/96 doConselho Nacional de Saúde, que diz respeito às diretrizes e nor-mas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos eaprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculda-de NOVAFAPI sob o número de protocolo 0297.0.043.000-11.

RESULTADOS

Foram incluídos um total de 403 pacientes com uveíte aten-didos no Hospital de Olhos Francisco Vilar no período de 6anos. Neste período foram atendidos 127.816 pacientes consta-tando-se que a cada 1.000 pacientes atendidos 3,2 tinham uveíte.A idade dos pacientes durante o início dos sinais e sintomas deuveíte variou entre 4 e 90 anos, com uma média de 42 anosdistribuídos da seguinte maneira: entre 0 e 12 anos: 13 pacientes(3,2%), 13 e 18 anos: 20 pacientes (5%), 19 e 60 anos: 290 pacien-tes (72%), maiores de 60 anos: 80 pacientes (19,8%), dentreesses 199 (49,4%) eram homens e 204 (50,6%) eram mulheres.Observou-se também, que 248 pacientes (61,5%) eram proce-dentes da capital do estado do Piauí, 110 do interior do estadodo Piauí (27,3%) e 45 eram de outro estado (11,2%) (Tabela 1).

Em 164 (40,7%) dos prontuários selecionados não foipossível a identificação das etiologias das uveítes. Dentre as do-enças de base diagnosticadas, a mais frequente foi a toxoplasmose,com 167 casos (41,4%), seguida da tuberculose com 12 casos(3%), espondilite anquilosante com 9 casos (2,2%), Síndrome


Teixeira LP, Abrahão MM; Dália ERC, Campos LM, Nassaralla Junior JJ, Fonseca VC

Tabela 1Perfil clínico epidemiológico dos pacientes com uveíte

Nº %

GêneroMasculino 199 49,4Feminino 204 50,6

Faixa etária (anos)0 a 12 anos 13 3,213 a 18 anos 20 5,019 a 60 anos 290 80>60 anos 72,0 19,8

ProcedênciaCapital 248 61,5Interior 110 27,3Outro Estado 45 11,2

Total 403 100,0

Gráfico 1Distribuição das Doenças de Base dos pacientes com uveítes - Teresina - PI, janeiro 2006 - dezembro 2011

de Vogt-Koyanagi-Harada com 8 casos (2%), toxocaríase com 7casos (1,7%), sífilis com 5 casos (1,2%), artrite idiopática juvenilcom 4 casos (1,0%), artrite reumatoide com 4 casos (1,0%), her-pes simples com 3 casos (0,7%), Iridociclite heterocrômica deFuchs com 3 casos (0,7%), citomegalovírus com 2 casos (0,5%) elúpus eritematoso sistêmico com 1 caso (0,3%). Além disso, 12prontuários (3%) estavam no Grupo Outros (Gráfico1).

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Em relação à classificação anatômica, observou-se maiorfrequência das uveítes posteriores totalizando 200 casos (49,6%),entre as quais, a toxoplasmose se destacou com 157 casos (78,5%).As uveítes anteriores apresentaram-se em 145 prontuários(36,0%), seguidas das panuveítes 44 (10,9%) e uveítes interme-diárias 14 (3,5%) destacando-se nos três últimos parâmetros

citados as uveítes idiopáticas com manifestações apenas ocula-res em 111, 18 e 11 casos, respectivamente (Tabela 2).

Segundo a evolução clínica na tabela 3, podemos observarque: 167 das uveítes (41,4%) foram agudas, 124 crônicas (30,8%),58 recorrentes (14,4%) e 54 pacientes (13,4%) não fizeram o acom-panhamento completo, não sendo possível evidenciar a evolução.


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Idiopáticas*: uveítes idiopáticas com manifestações apenas ocularesOutras**: uveítes que apareceram apenas uma vez: Síndrome de Sjogren, psoríase,Síndrome de Posner Schlossman, Fibromialgia, Sindrome CINCA, Herpes Zóster, Oftalmia Simpática, Artrite Reativa, Coroidite Serpiginosa, Doença deCrohn, Coroidopatia de Birdshot, doença de Kawasaki

Tabela 3Doença de base por evolução clínica

Evolução clínica Aguda Crônica Recorrente Não fez Total

AcompanhamentoNº % Nº % Nº % Nº % Nº %

Síndrome de Reiter 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0Sarcoidose 0 ,0 0 ,0 2 3,5 0 ,0 2 ,5Toxoplamose 98 58,7 39 31,5 10 17,2 20 37,0 167 41,4Tuberculose 0 ,0 6 4,8 6 10,3 0 ,0 12 3,0Toxocaríase 2 1,2 2 1,6 1 1,7 2 3,7 7 1,7Idiopáticas* 59 35,3 55 44,4 21 36,2 29 53,7 164 40,7Outras** 2 1,2 7 5,6 3 5,2 0 ,0 12 3,0Sífilis 1 ,6 3 2,4 0 ,0 1 1,9 5 1,2Artrite reumatoide 1 ,6 0 ,0 3 5,2 0 ,0 4 1,0Artrite idiopática juvenil 0 ,0 0 ,0 4 6,9 0 ,0 4 1,0Doença de Behçet 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0Espontilite anquilosante 2 1,2 2 1,6 5 8,6 0 ,0 9 2,2Lúpus eritematoso sistêmico 0 0 1 8 0 0 0 0 1 3Citomegalovírus 0 0 2 1,6 0 0 0 0 2 5Herpes Simples 0 0 2 1,6 0 0 1 1,9 8 2,0Sindrome de Vogt-Koyanagi-Harada 0 0 4 3,2 3 5,2 1 1,9 8 2,0IridocicliteHeterocrômica de Fuchs 2 2,2 1 8 0 0 0 0 3 7

Total 167 100,00 124 100,00 58 100,00 54 100,00 403 100,00

Posição anatômica

Anterior Intermediária Posterior Panuveíte Total Nº % Nº % N % N % Nº %

Síndrome de Reiter 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0Sarcoidose 0 ,0 1 7,1 0 ,0 1 2,3 2 ,5Toxoplamose 0 ,0 0 ,0 157 78,5 10 22,7 167 41,4Tuberculose 4 2,8 1 7,1 4 2,0 3 6,8 12 3,0Toxocaríase 0 ,0 0 ,0 6 3,0 1 2,3 7 1,7Idiopáticas* 111 76,6 11 78,6 24 12,0 18 40,9 164 40,7Outras** 6 4,1 1 7,1 4 2,0 1 2,3 12 ,0Sífilis 2 1,4 0 ,0 3 1,5 0 ,0 5 1,2Artrite reumatóide 4 2,8 0 ,0 0 ,0 0 ,0 4 0Artrite idiopática juvenil 4 2,8 0 ,0 0 ,0 0 ,0 4 1,0Doença de Behçet 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0Espontilite anquilosante 8 5,5 0 ,0 1 ,5 0 ,0 9 2,2Lúpus eritematoso sistêmico 1 7 0 0 0 0 0 0 1 3Herpes Simples 2 1,4 0 0 0 0 1 2,3 3 7Citomegalovírus 0 0 0 0 1 5 1 2,3 2 5Sindrome deVogt-Koyanagi-Harada 0 0 0 0 0 0 8 18 8 2,0IridocicliteHeterocrômica de Fuchs 3 0 ,0 2,1 0 0 ,0 ,0 0 0

Total 145 100,00 14 100,00 200 100,00 44 100,00 403 100,00

Tabela 2 Doença de base por classificação anatômica

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Fonte: Prontuários Eletrônicos do Hospital de Olhos Francisco VilarIdiopáticas*: uveítes idiopáticas com manifestações apenas ocularesOutras**: uveítes queapareceram apenas uma vez: Síndrome de Sjogren, psoríase, Síndrome de Posner Schlossman, Fibromialgia, Sindrome CINCA, Herpes Zóster, OftalmiaSimpática, Artrite Reativa, Coroidite Serpiginosa, Doença de Crohn, Coroidopatia de Birdshot, doença de Kawasaki

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Por último, segundo o aspecto clínico, em 258 prontuários(64,0%) observaram-se aspecto granulomatoso, dentre esses, 163(63,2%) foram por toxoplasmose e 59 (22,9%) foram uveítesidiopáticas com manifestações apenas oculares. Em 100 prontuá-

rios (24,8%) observaram-se aspecto não-granulomatoso dentreos quais 70 (70%) estão relacionados à doenças reumatológicas.Do total de prontuários, em 45 casos (11,2%) não foi possívelclassificação devido à dados insuficientes (Tabela 4).

Fonte: Prontuários Eletrônicos do Hospital de Olhos Francisco VilarIdiopáticas*: uveítes idiopáticas com manifestações apenas ocularesOutras**: uveítesque apareceram apenas uma vez: Síndrome de Sjogren, psoríase, Síndrome de Posner Schlossman, Fibromialgia, Sindrome CINCA, Herpes Zóster,Oftalmia Simpática, Artrite Reativa, Coroidite Serpiginosa, Doença de Crohn, Coroidopatia de Birdshot, doença de Kawasaki

DISCUSSÃO

O presente estudo, analisou a prevalência das uveítes nospacientes atendidos em um hospital oftalmológico de referênciade Teresina no Piauí, durante o período de seis anos. “Estudosepidemiológicos nas uveítes são importantes, visto que fatoresdemográficos tais como idade, sexo, raça, aspectossocioeconômicos, ocupação, hábitos de vida, origem geográfica,podem influenciar-nos mesmos. A literatura mundial relata gran-des variações geográficas na etiologia das uveítes”.6

Por se tratar de um estudo retrospectivo em que a exposi-ção e a doença são mensurados após os mesmos já terem ocorri-do, através do registro dos pacientes7, tivemos a perda de algunsdoentes, isto, porém, não invalidou a nossa pesquisa pois, além deconseguirmos uma grande amostra, essa perda foi mínima e tive-mos a oportunidade de diagnosticar na nossa região a presençade várias doenças infecciosas, não-infeciosas e de distribuiçãosistêmica ou local. Não podemos deixar de destacar que a uveítepode evoluir com diversas complicações que podem levar à ce-gueira limitando a população acometida. O estudo “Análise daqualidade de vida de portadores de uveítes de causas infecciosase não infecciosas pelo questionário NEI-VFQ-25” realizado porMello et al.8, destacou que grande parte dos pacientes que tem oujá tiveram uveíte apresentam alto índice de morbidade, seja pela

Tabela 4 Doença de Base por Aspecto Clínico. Teresina (PI), Janeiro 2006-Dezembro 2011

Aspecto clínico

Granulomatosa Não-granulomatosa Não Classificável TotalNº % Nº % Nº % Nº %

Síndrome de Reiter 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0Sarcoidose 2 ,8 0 ,0 0 ,0 2 ,5Toxoplamose 163 63,1 0 ,0 4 8,9 167 41,4Tuberculose 10 3,9 2 2,0 0 ,0 12 3,0Toxocaríase 6 2,3 0 ,0 1 2,2 7 1,7Idiopáticas* 55 22,9 70 70,0 35 77,8 164 40,7Outras** 5 2,0 7 7,0 0 ,0 12 3,0Sífilis 1 ,4 1 1,0 3 6,7 5 1,2Artrite reumatoide 0 ,0 3 3,0 1 2,2 4 1,0Artrite idiopática juvenil 0 ,0 4 4,0 0 ,0 4 1,0Doença de Behçet 0 ,0 0 ,0 0 ,0 0 ,0Espontilite anquilosante 1 ,4 8 8,0 0 ,0 9 2,2Lúpus eritematoso sistêmico 0 0 1 1,0 0 0 1 3Citomegalovítus 1 4 1 1,0 0 0 2 5Herpes Simples 1 4 1 1,0 1 2,2 3 7Sindrome de Vogt-Koyanagi-Harada 8 3,1 0 0 0 0 8 2,0IridocicliteHeterocrômica de Fuchs 1 4 2 2,0 0 0 3 7

Total 258 100,00 100 100,00 45 100,00 403 100,00

atividade das doenças, erros de refração ou catarata desencadea-dos pelas sequelas. Isso mostra a necessidade de um planejamen-to rigoroso para uma melhor abordagem dos pacientes com uveítes,levando-se em consideração não apenas aspectos terapêuticosbem como também aspectos sociais e econômicos.

Segundo Kanski9 , a idade do paciente, na época da apre-sentação da doença, e o sexo são fatores muito importantes,porque determinados tipos de uveítes ocorrem em uma faixaetária específica, enquanto outras podem acontecer em qual-quer idade, além de apresentarem-se em maior ou menor quan-tidade em determinado sexo ajudando a direcionar o diagnósti-co. De maneira geral, devido à grande variedade de doenças edevido às doenças mais frequentes acometerem ambos os gêne-ros, tanto o sexo feminino (50,6%) como o sexo masculino(49,4%) foram acometidos de maneira similar e embora todasas faixas etárias tenham sido acometidas, observamos, assim comona literatura 10, que as uveítes foram menos frequentes na infân-cia (0 a 12 anos), e responsáveis pela maior parcela dos casos nosadultos (19 a 60 anos). .

Podemos observar no gráfico 1, que a toxoplasmose foi adoença mais prevalente, com 41,4% dos casos de uveíte, sendotambém a principal causa de uveíte posterior, conforme a tabela2, corroborando com os dados da literatura que cita esta como acausa mais comum de retinocoroidite em pacientesimunocompetentes no mundo.5,6,9,11-14

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Logo em seguida, estão as uveítes idiopáticas apenas commanifestações oculares apresentando-se em uma grande par-cela dos casos, sendo estas, importantes fontes de uveítes ante-riores (76,6%). Já as uveítes associadas a doenças sistêmicasreumatológicas tiveram um total de 5% da amostra, sendo aespondilite anquilosante a mais diagnosticada com 9 casos. NaEuropa esta doença mostrou-se a principal causa de uveíteanterior dentre estas uveítes diagnosticadas14 e segundo diver-sas outras fontes, a uveíte idiopática é a forma mais comum deinflamação no seguimento anterior, com cerca de metade dospacientes apresentando apenas alterações oculares, cerca de30% apresentando iridociclite com HLA-B27 positivo, e o res-tante associado à doenças sistêmicas como espondiliteanquilosante ou artrite idiopática juvenil11,14-16. Na nossa amos-tra a pequena quantidade destas uveítes contrasta com a litera-tura mundial, isso pode ter ocorrido devido ao caráter, que nagrande maioria das vezes, é auto-limitado e melhoram apenascom a instilação de colírios de corticosteroide, influenciando ospacientes a não realizarem consultas subsequentes com o devi-do acompanhamento e certificação diagnóstica.

O restante das uveítes discriminadas, dentre elas a tuber-culose, toxocaríase, sífilis, herpes simples, citomegalovírus sãoimportantes causas de uveíte17,18, em que costuma-se ter sucessono tratamento das mesmas quando diagnosticadas precocementee tratadas adequadamente. Podemos observar, no entanto, quepela má adesão da terapêutica, algumas vezes, esses processosacabam se tornando crônicos e gerando danos irreversíveis. Nanossa amostra, embora tenhamos alguns pacientes SIDA positi-vos, não tivemos nenhum caso de pacientes com uveíte especifi-camente pelo vírus da SIDA, estas foram distribuídas entre in-fecções oportunistas como tuberculose, sífilis e herpes simplesuma vez que pacientes imunocomprometidos progressiva e se-veramente aumentam a suscetibilidade a várias infecções virais,fúngicas e parasitárias.11

Pode-se observar ainda na tabela 4, que a maioria (64,0%)das uveítes tinha aspecto granulomatoso. Este fato sofreu in-fluencia da alta prevalência natural de doenças infecciosas, compredileção pela câmara posterior. As uveítes posteriores, geral-mente são classificadas como granulomatosas, pois este pro-cesso tem predileção pela úvea posterior, embora possam aco-meter qualquer porção do trato uveal.19

Segundo a evolução clínica, embora a uveíte aguda tenhasido mais prevalente 167(41,4%), 124 casos foram crônicas(30,8%), 58 casos foram recorrentes (14,4%) e em 54 casos(13,4%) não foi possível a classificação da evolução. Esses pa-cientes foram incluídos no estudo, pois fizeram o acompanha-mento em tempo suficiente para o diagnóstico (com exameclínico, e exames complementares gerais e/ou oftalmológicos)mas não para a classificação.

CONCLUSÃO

Esta pesquisa constatou uma prevalência de 3,2 casos deuveíte para cada 1.000 pacientes atendidos, mostrando-nos afrequência relativa das uveítes encontradas neste serviço, den-tre os quais a toxoplasmose foi a mais prevalente seguida dasuveítes idiopáticas com manifestações apenas oculares. Inúme-ras outras causas infecciosas e não infecciosas com importanteimpacto social como a tuberculose, sífilis e espondiliteanquilosante também foram identificadas.

Pudemos observar ainda que a maioria das uveítes teve umatendência natural ao aspecto granulomatoso, com localização pos-terior. Essas classificações, no entanto, não são independentes esofrem influencia da doença de base que desencadeou a uveíte.

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Autor correspondente:Leonardo Pinheiro TeixeiraE-mail: [email protected]




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APÊNDICE - Formulário de Coleta dos Dados

Formulário nº:_________________

01 – idade:______________________________________________________________________

02 – Gênero:( ) M( ) F

03 – Procedência:( ) Capital do PI( ) Interior do PI( ) outro Estado

04 – Doença de base:( )Síndrome de Reiter( )Artrite reumatóide( )Artrite Reumatóide Juvenil( )AIDS( )Citomegalovírus( )Doença de Behcet( )Espondilite anquilosante( )Iridociclite heretocrômica de Fuchs( )Herpes Simples( )Lupus Eritematoso Sistêmico( )Sífilis( )Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada( )Sarcoidose( )Toxoplasmose( )Tuberculose( )Toxocaríase( )SDD( )outras

05 – Classificação da uveíte, quanto a posição anatômica:( ) anterior ( ) intermediária ( ) posterior ( ) difusa

06 – Classificação da uveíte, quando a evolução:( ) aguda ( ) crônica ( ) recorrente ( ) Sem acompanhamento

07- Classificação da uveíte, quanto ao aspecto clínico:( ) granulomatosa ( ) não-granulomatosa ( ) Não foi possível classificar




181ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de Tracoma em crianças em idadeescolar no município de Turmalina, MG

RESUMO

O tracoma, tido equivocadamente como erradicado em nosso meio, encontra-se na lista de doenças negligenciadas. Trata-se da maiorcausa de cegueira evitável do mundo, sendo encontrado predominantemente nos países subdesenvolvidos. Diversos trabalhos têmdemonstrado que esta doença atualmente se faz presente em todas as regiões do Brasil, o que evidencia que tanto o governo (nasesferas federal, estadual e municipal), quanto a academia devem continuar a considerar o tracoma entre as causas de cegueira emnosso meio. Neste trabalho, procurou-se levantar a prevalência de tracoma entre as crianças de sete a quinze anos matriculadas nasescolas da rede pública do município de Turmalina, MG. A pesquisa foi realizada neste município, situado no Vale do Jequitinhonha,considerando que existem nele regiões com populações em situação de alta vulnerabilidade social, portanto com característicaspropícias para o surgimento da doença. Participaram da pesquisa seis médicos e onze enfermeiros com atuação na atenção primária,capacitados e padronizados para tal. Os profissionais de saúde realizaram o exame de 635 estudantes entre 7 a 15 anos nas escolaspúblicas de Turmalina, MG. Os estudantes com diagnóstico clínico de tracoma foram submetidos à raspagem de conjuntiva com swabe o material enviado para análise laboratorial. Todos os estudantes diagnosticados com tracoma foram tratados no Sistema Único deSaúde (SUS). Os dados coletados foram analisados com auxílio do software Statistical Package for Social Sciences, IBM Inc., USA –SPSS, versão 22.0. Entre os estudantes foi encontrada uma prevalência do tracoma de 4,7%, com predomínio nas áreas rurais.

Descritores: Tracoma; Prevalência; Estudantes; Cegueira

ABSTRACT

Trachoma has been mistakenly assumed as having been eradicated, but is on the list of neglected diseases. It is the leading cause ofpreventable blindness in the world, being found predominantly in developing countries. Several studies have shown that this disease iscurrently present in all regions of Brazil, which shows that both the government (at the federal, state and municipal levels) and academiamust continue to treat trachoma as one of the causes of blindness. In this study, we sought to identify the prevalence of trachoma amongschoolchildren aged between seven and 15 years from public schools in the municipality of Turmalina, Minas Gerais state. The surveywas conducted in this municipality, located in the Jequitinhonha Valley, a region that contains populations who live in situations of highsocial vulnerability, and thus display the characteristics that are conducive to the emergence of the disease. The participants were sixdoctors and 11 nurses working in primary healthcare, trained and standardized to do so. Health professionals examined 635 studentsaged 7-15 years in the public schools of Turmalina. Students with a clinical diagnosis of trachoma underwent conjunctiva scraping witha swab and the material was sent for laboratory analysis. All school children diagnosed with trachoma were treated at the Unified HealthSystem (SUS). The collected data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences software, IBM Inc., USA - SPSS, version22.0. Among the students, a 4.7% prevalence rate of trachoma was found, predominantly in rural areas.

Keywords: Trachoma; Prevalence; Students; Blindness

Evanildo José da Silva1, Layze Alves Vieira Oliveira1, Luciano Sólia Nasser2, Luciana Fernandes Amaro Leite1, AntônioPrates Caldeira2, Leida Calegário de Oliveira1

1Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, MG, Brasil.2 Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG, Brasil.

Trachoma prevalence among schoolchildren in themunicipality of Turmalina, Minas Gerais state

Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (3):181-4

Recebido para publicação em 26/11/2015 - Aceito para publicação em 21/03/2016.Os autores declaram não haver conflito de interesses.


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INTRODUÇÃO

Considerado como a principal causa infecciosa de ceguei-ra evitável no mundo, o tracoma tem como agenteetiológico a bactéria C. trachomatis e manifesta-se como

uma inflamação crônica e recidivante da conjuntiva e córnea,gerando alterações cicatriciais que podem levar à formação deentrópio (pálpebra invertida), triquíase (cílios invertidos) e opa-cidade da córnea, podendo culminar com a cegueira (1-5). Otracoma ocorre em várias regiões do globo, incluindo a AméricaLatina (6,7). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),em 2011, aproximadamente 325 milhões de pessoas viviam emáreas endêmicas de tracoma em todo o mundo, sendo que ape-nas na Europa não havia sido evidenciado nenhum caso de ce-gueira decorrente desta doença (8). A OMS preconiza a estraté-gia SAFE (S= cirurgia, A= antibiótico, F= higiene facial e E=cuidados ambientais) como forma de eliminar a cegueira portracoma até 2020 (9). Segundo a OMS, considera-se que a doençaestá sob controle quando a prevalência é menor que 5% (10).

A transmissão do tracoma ocorre, principalmente, de for-ma direta de indivíduo para indivíduo, através do contato comsecreções oculares e, secundariamente, de forma indireta, atra-vés de objetos contaminados, tais como: toalhas, lençóis e fro-nhas. De acordo com Thylefors et al. (5), o tracoma apresentacinco formas clássicas: duas delas representam a fase inflamató-ria, quando pode haver transmissão da doença e as outras trêssão sequelares, quando não há transmissão. Os dois tipos deformas inflamatórias são: Tracoma Inflamatório Folicular (TF) eTracoma Inflamatório Intenso (TI). As três formas sequelaressão: Tracoma Cicatricial Conjuntival (TS), Triquíase Tracomatosa(TT) e Opacificação Corneana (CO). A sintomatologia éinespecífica, podendo variar desde casos assintomáticos ou ha-ver lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia dis-creta e prurido. Os doentes que apresentam entrópio e, outriquíase e, ou com ulcerações corneanas, podem referir dor efotofobia intensos. A cegueira pode ocorrer devido às cicatrizescorneanas decorrentes de úlceras geradas pela triquíase (1,5).

O diagnóstico do tracoma é essencialmente clínico e, geral-mente, realizado por meio de exame ocular externo, utilizandolupa binocular de 2,0 a 3,0 vezes de aumento (1,5). Deve ser esta-belecido quando houver pelo menos dois dos seguintes sinaisclínicos: folículos na conjuntiva tarsal superior, folículos no limbo,cicatriz conjuntival típica (pode ser vertical e, ou horizontal),pannus no limbo superior (invasão de vasos sanguíneosneoformados). O diagnóstico diferencial do tracoma deve serrealizado com as outras conjuntivites foliculares como: foliculoses,conjuntivite folicular tóxica e conjuntivites foliculares agudas ecrônicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovírus,molusco contagioso, conjuntivite de inclusão do adulto) (1,3,4). Ainvestigação laboratorial somente é indicada para a constataçãoda circulação do agente etiológico na comunidade e não para aconfirmação de casos e deve ser realizada na prática pela técnicade imunofluorescência direta, que apresenta alta especificidadee baixa sensibilidade (1,11). O tratamento, atualmente, pela eficá-cia e praticidade, é feito com o antibiótico Azitromicina (20 mg/kg), em dose única, conforme contido na portaria nº 67 de 22/12/2005 do Ministério da Saúde (MS) (12).

Esta pesquisa foi realizada no município de Turmalina, MG.Este município faz parte do Vale do Jequitinhonha, local deste estu-do, onde há um desconhecimento sobre a prevalência desta doen-ça, uma vez que não há pesquisas que descrevam a ocorrência detracoma na região. Esta região possui grande parte de sua popula-

ção socialmente vulnerável, com características propícias para a pro-liferação da doença. Espera-se que os dados levantados possamser uma forma de orientar a adoção de políticas públicas para aregião. Esta pesquisa vem de encontro às recomendações atuais daOMS e do Ministério da Saúde (MS) do Brasil que orientam abusca ativa de tracoma em crianças em idade escolar (1,8).

OBJETIVO

Estabelecer a prevalência de tracoma entre crianças desete a quinze anos matriculados em escolas da rede pública esta-dual e municipal de Turmalina, MG.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo no qual foram utilizadas as aborda-gens descritiva, analítica e transversal e a amostragem foi feitaatravés de conglomerados.

O trabalho foi desenvolvido no município de Turmalina,no Vale do Jequitinhonha, MG. Esta cidade, de acordo com osdados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE(13), em 2010 possuía 18.055 habitantes, sendo que destes 12.926(71,6%) residiam na zona urbana. A população feminina foi de8.887 (49,2%) e a masculina de 9.168 (50,8%). Estima-se que apopulação em 2014 seja aproximadamente de 19.288 habitantes.O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) deste municípiofoi de 0,682, valor este considerado médio dentro de cinco faixasestabelecidas: muito baixo, baixo, médio, alto e muito alto (13).

A pesquisa consistiu na realização de exame clínico dosestudantes do ensino fundamental e médio da rede pública (es-tadual e municipal) de Turmalina, MG, com idade entre sete equinze anos realizado por cinco médicos e onze enfermeiros defamília que atuavam na atenção primária do município utilizan-do-se lupa iluminada com 2,5 dioptrias de aumento. Todos osprofissionais foram antecipadamente capacitados e padroniza-dos para tal. Foi definida uma amostragem cujo cálculo foi reali-zado utilizando-se os seguintes parâmetros:

Intervalo de confiança: 99%;Erro de estimativa aceitável: 1,7%.Para o intervalo de confiança de 99%, o valor crítico asso-

ciado ao grau de confiança na amostra (za) é 2,575.Por não se conhecer a prevalência do tracoma entre a popu-

lação de sete a quinze anos no município de Turmalina, MG, foiutilizada a prevalência de 4,8%, que corresponde à média encon-trada em MG no último inquérito realizado. Desta forma, o tama-nho amostral calculado foi de 604 estudantes. Entretanto, comoforma de suprir possíveis perdas de participantes ao longo dodesenvolvimento do trabalho, acrescentamos 5% ao número desujeitos. Sendo assim, o número utilizado foi de 635 estudantes.

Participaram desta pesquisa, profissionais médicos, enfer-meiros e estudantes do ensino fundamental.

Foram realizados os exames dos estudantes nas escolas,em salas disponibilizadas exclusivamente para este fim. Os da-dos obtidos foram utilizados para se estimar a prevalência dadoença em estudantes da faixa etária entre sete a quinze anos domunicípio de Turmalina, MG.

Os indivíduos diagnosticados foram submetidos à coletade material biológico para a realização de imunofluorescênciadireta de acordo com o seguinte protocolo (1):

- remoção das lágrimas e secreções dos olhos do sujeito,com o uso de gaze, limpando o local com soro fisiológico.

- eversão da pálpebra superior.


Silva EJ, Oliveira LAV, Nasser LS, Leite LFA, Caldeira AP, Oliveira LC


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- fricção do swab firmemente sobre a placa tarsal superiordo canto externo para o interno e vice-versa (por 10 ve-zes), rolando o swab.

- posicionamento do swab sobre a lâmina.- rolamento do swab sobre a lâmina, desenhando um cír-

culo virtual, garantindo que toda a superfície do swabtenha entrado em contato com o círculo.

- espera por cinco minutos para que o raspado seque so-bre a lâmina.

- fixação do tecido depositado usando metanol.- espera para secar e acondicionamento em isopor com gelo

temporariamente.- armazenagem a uma temperatura de -20ºC até o momen-

to do envio para o Laboratório de Análises Clínicas.O material biológico coletado foi enviado ao Laboratório de

Análises Clínicas Oswaldo Cruz, em Diamantina, MG, onde foi rea-lizado o teste de imunofluorescência direta para a detecção de C.trachomatis. Este procedimento foi realizado com a finalidade ape-nas de confirmar a presença da bactéria na população, uma vez queo diagnóstico do tracoma é clínico (11). Com a finalidade de conter adisseminação da doença, os familiares dos sujeitos diagnosticadoscom tracoma foram contactados e submetidos a exames.

Os dados coletados foram analisados pelo software StatisticalPackage for Social Sciences, IBM Inc., USA – SPSS, versão 22.0.Realizaram-se análises de estatística descritiva para obtenção demédia, desvio padrão, frequências absolutas e relativa dos dados.

A autorização para o desenvolvimento da pesquisa ocor-reu por intermédio da aprovação do projeto e de seus instru-mentos pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universida-de Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) e daassinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido(TCLE) pelos participantes, bem como por seus responsáveislegais (no caso dos estudantes) que espontaneamente, após ex-posição do projeto, concordaram em participar da pesquisa.

RESULTADOS

Nas tabelas abaixo encontram-se descritos os resultadosencontrados na pesquisa.


DISCUSSÃO

A Tabela 1 apresenta a distribuição dos estudantes que fo-ram examinados neste trabalho em relação ao gênero, procedên-cia e acometimento pelo tracoma. Sua análise permite-nos obser-var que a maior parcela destas crianças era do gênero feminino eprocedente da zona urbana (61,6%) do município de Turmalina,MG. Do total de 635 crianças examinadas, 30 foram diagnosticadascom tracoma. Sendo assim, a prevalência desta doença na popula-ção estudada foi de 4,7%. Comparativamente, Koizumi et al.(14),em trabalho realizado em São Paulo (SP), demonstrou prevalênciade 2,2% neste município, enquanto Caninéo et al.(14), em estudosrealizados em Embu das Artes-SP, encontraram taxa de 3,1%. Poroutro lado, um inquérito domiciliar realizado com crianças nacomunidade Vila Estrutural, antiga área de invasão no DistritoFederal brasileiro, localidade com precárias condições de sanea-mento, demonstrou uma prevalência de 12,5% (15), enquanto nosestudos de Lucena et al. (16), em Porteira (CE), observou-se umataxa de 26,2%. Lopes et al.(17) encontraram casos de tracoma emtodos os estados brasileiros, porém relataram uma prevalênciamédia de 6,1% em Santa Catarina, de 4,6% no Rio Grande do Sule de 4,5% em Roraima. Segundo estes autores, em MG a prevalênciamédia foi de 4,8%. Já os trabalhos de Paula et al.(18) mostraramtaxas de prevalência de 30,3% entre moradores de comunidadesindígenas do Amazonas.

Estes achados confirmam que, embora exista grande vari-abilidade na prevalência entre as diversas localidades brasileiras,esta doença é encontrada em todas as regiões do Brasil, o quedemanda atenção em relação ao diagnóstico por parte dos pro-fissionais de saúde e das Secretarias de Saúde de todos os esta-dos brasileiros. Deve-se ter especial atenção em relação à saúdedas comunidades indígenas, uma vez que, devido às condiçõesde higiene e socioeconômicas geralmente ruins, a possibilidadede se encontrarem altas taxas de tracoma é considerável.

Entre as crianças diagnosticadas com a doença neste tra-balho, encontrou-se um percentual de 100% de crianças comTracoma Inflamatório Folicular e não foram identificados casoscom Tracoma Inflamatório Intenso (Tabela 1). No presente tra-balho não foram detectadas formas sequelares da doença, acha-do semelhante ao encontrado na maioria dos estudos realizadosno Brasil, visto que estas são mais comuns em pessoas em faixasetárias mais velhas após várias reinfestações, o que ocorre commais frequência nas áreas consideradas endêmicas. Lopes et al.(17) em levantamento realizado entre os anos de 2002 a 2007 com

Tabela 1

Distribuição dos estudantes participantes em relação aogênero, procedência e acometimento pelo tracoma,

Turmalina, MG, 2014 (n=635)

Variável N %

Gênero Feminino 357 56,2 Masculino 278 43,8ProcedênciaZona urbana 391 61,6Zona rural 244 38,4Tracoma Ausente 605 95,3 Presente 30 4,7Subtipo de Tracoma (n=30) Tracoma inflamatório intenso 0 0,0 Tracoma inflamatório folicular 30 100,0 Triquíase Tracomatosa 0 0,0 Tracoma cicatricial conjuntival 0 0,0 Opacidade da córnea 0 0,0

Tabela 2

Distribuição dos casos de tracoma de acordo com gêneroe procedência dos estudantes, Turmalina, MG, 2014

Variável Tracoma

Sim Não Valor de p*

n (%) n (%)Gênero Masculino 11 (36,7) 267 (44,1) 0,421 Feminino 19 (63,3) 338 (55,9)

Procedência Zona urbana 9 (30,0) 382 (63,1) <0,001 Zona rural 21 (70,0) 223 (36,9)

* teste X²Fonte: dados da pesquisa

Prevalência de Tracoma em crianças em idade escolar no município de Turmalina, MG


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119.531 estudantes brasileiros de todas as regiões, encontraramprevalência média de tracoma de 5,0%, sendo 4,9% de TF; 0,03%de TI e 0,05% de TS. Caninéo et al. (14) ao examinarem 2.374 estu-dantes no município de Embu das Artes-SP, encontraram umaprevalência de 3,1%, não tendo encontrado a forma de TI nemformas sequelares da doença. Ferraz et al. (19) examinando 1.749estudantes de Bauru (SP) encontraram prevalência de 3,8%, sen-do 3,7% de TF e 0,06 de TI, não encontrando casos com formassequelares. Já o trabalho realizado por Lucena et al. (16) no povoadode Serrolândia, município de Ipubi, na Chapada do Araripe (CE),considerada zona endêmica de tracoma, demonstrou prevalênciade 20,5%, sendo 8,6% de TF; 0,2% de TI; 11,2% de TS e 0,1 de TT;não tendo sido encontrados casos de CO. É importante salientarque nesta pesquisa todas as crianças diagnosticadas com tracomaforam tratadas pelo SUS e acompanhadas no ambulatório especi-alizado da rede pública do município.

Na tabela 2 é apresentada a distribuição dos casos detracoma em relação ao gênero e também à procedência dos aco-metidos. Pode-se observar que não foi encontrada diferença es-tatisticamente significativa entre tracoma e gênero, demonstran-do que a doença atingiu igualmente meninos e meninas na po-pulação estudada. A análise da tabela permite ainda observarque existiu associação entre tracoma e a procedência dos estu-dantes, demonstrando que um número maior de casos foi obser-vado na população residente na zona rural do município deTurmalina MG, onde as condições socioeconômicas e de sanea-mento são mais precárias.

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) (20) co-locou o tracoma como uma de suas prioridades, visando à elimi-nação da cegueira por esta causa, entretanto muitas são as difi-culdades encontradas pelo Brasil para alcançar esta meta, den-tre elas:

- ampla dispersão do tracoma pelo país;- grande extensão territorial do país;- grande diversidade epidemiológica e socioeconômica no país;- dificuldade de acesso a populações mais necessitadas e a

zonas remotas, tais como as comunidades rurais e indígenas;- falta de priorização do problema pelos gestores do SUS;- falta de articulação com a atenção primária;- falta de articulação com o setor educativo; e- falta de conhecimento a respeito da doença pelos profis-

sionais de saúde. Diante de tantos obstáculos, deve-se considerar a realiza-

ção de capacitações, dentro de um contexto maior de educaçãopermanente, como uma estratégia para dotar os profissionais daatenção primária de conhecimentos em relação ao tracoma umavez que estes estão na porta de entrada do SUS. Espera-se queocorra uma priorização deste problema pelos gestores do SUSe, assim, que o Brasil possa efetivamente superar esta questãoem todas as suas regiões.

CONCLUSÃO

A prevalência de tracoma entre os estudantes na faixaetária de sete a quinze anos, matriculados nas escolas públicasestaduais e municipais de Turmalina, MG, segundo os critériosda OMS, a doença está sob controle. O tracoma atingiu igual-mente crianças de ambos os gêneros, mas foi mais frequentenaquelas que residiam na zona rural, onde as condições socio-econômicas e de saneamento são mais precárias. A bactéria C.trachomatis encontra-se presente entre a população de Turmalina,

MG. A identificação de casos de tracoma ativo nos estudantes darede pública estadual e municipal de Turmalina, MG, sugere anecessidade de realização de novos estudos. Pesquisas futurascom os familiares dos estudantes acometidos, incluindo quesitoscomo escolaridade, condições de moradia e situação econômica,deverão ser realizadas, objetivando um melhor conhecimento econtrole da doença neste município.

REFERÊNCIAS

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Silva EJ, Oliveira LAV, Nasser LS, Leite LFA, Caldeira AP, Oliveira LC


185ARTIGO ORIGINAL

Trauma ocular na Faculdade deMedicina de Botucatu

Ocular trauma at the Botucatu medical school

Felipe de Queiroz Tavares Ferreira1, Marjorie Fornazier do Nascimento1, Roberta Lilian Fernandes de Sousa Meneguim1,Carlos Roberto Padovani2, Silvana Artioli Schellini1

1 Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.2 Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Avaliar os traumas oculares graves atendidos em um hospital universitário e que demandaram internação. Métodos:Estudo retrospectivo envolvendo 303 portadores de trauma ocular grave atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina de Botucatu – UNESP, entre Janeiro de 1998 até Dezembro de 2008 e que necessitaram internação. Foram avaliadas asvariáveis demográficas, as causas dos acidentes, os fatores envolvidos, a acuidade visual inicial e final, assim como os procedimentosrealizados. Os dados foram submetidos à análise estatística. Resultados: No período ocorreram 307 traumas oculares graves queforam internados e operados, com maior frequência entre 26 e 40 anos de idade (26%) e do sexo masculino (82%). A maioria doscasos entre os adultos decorreu de acidentes de trabalho ou de trânsito e em crianças, em ambiente de lazer ou doméstico. A córneafoi o local mais afetado (75%) e a zona I foi a mais atingida (82%). O trauma perfurante foi o mais frequente e o agente causalprincipal foi o vidro (18%), acometendo principalmente os lavradores (41%). A grande maioria dos portadores de trauma ocularatendidos não usava equipamentos de segurança. Após a cirurgia, a AV se manteve abaixo de 0,1 em 48% dos acometidos. O tempoentre o trauma e o tratamento influenciou o prognóstico visual. Conclusão: O trauma ocular grave permanece como uma importantecausa de morbidade e cegueira monocular prevenível. O tratamento cirúrgico bem conduzido pode minimizar o prejuízo para afunção visual, devendo ser reforçada a necessidade de medidas de prevenção.

Descritores: Traumatismos oculares/epidemiologia; Traumatismos oculares/terapia; Prognóstico

ABSTRACT

Purpose: To evaluate serious eye trauma requiring admission for treatment at a university hospital. Methods: This was a retrospectivestudy involving 303 patients with severe ocular trauma who required hospitalization at the Hospital of the Faculty of Medicine ofBotucatu - Unesp, from January 1998 to December 2008. Demographic data were evaluated and also the causes of accidents, factorsinvolved, initial and final visual acuity (VA) as well as the procedures performed. Data were statistically analyzed. Results: Threehundred and seven severe eye traumas were admitted for surgery, most commonly affecting subjects between the ages of 26 and 40 (26%)who were male (82%). The trauma affecting adults occurred due to work or traffic accidents and in children, during leisure time or in thedomestic environment. The cornea (75%) and area I (82%) was the most affected place. A penetrating trauma was most frequent, and themain causal agent was glass (18%), mainly affecting farmers (41%). The majority of the affected patients were not wearing protectiveequipment at the time of the ocular trauma. After surgery, the AV remained below 0.1 in 48% of affected individuals. The time betweentrauma and treatment influenced the visual prognosis. Conclusion: Severe eye trauma remains an important cause of morbidity andpreventable monocular blindness. Although the severity of the ocular traumas, surgical treatment that is well conducted can minimize thedamage to visual function and should reinforce the need for preventive measures.

Keywords: Eye injuries/epidemiology, Eye injuries/therapy; Prognosis


Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.

Recebido para publicação em 16/01/2016 - Aceito para publicação em 25/02/2016.Os autores declaram não haver conflito de interesses.



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INTRODUÇÃO

O trauma ocular é a mais importante causa de perdavisual unilateral, sendo que cerca de 90% das lesões sãoevitáveis. A faixa etária mais acometida é a produtiva,

levando a consequências sociais e econômicas importantes. Se-gundo a Organização Mundial de Saúde, a frequência mundialanual de traumas oculares é de cerca de 55 milhões por ano,sendo que cada um tem interferência nas atividades laborais porpelo menos um dia.1

No mundo, cerca de 750.000 sujeitos acometidos por trau-ma ocular necessitam de hospitalização e o trauma é responsá-vel por 1,6 milhões de cegos, 2,3 milhões de indivíduos com baixaacuidade visual bilateral e 19 milhões com cegueira ou baixavisão unilateral.1

A causa mais frequente de perda do globo ocular entre 0 e10 anos de idade é o trauma ocular, sendo que 58,04% ocorremem ambientes domésticos e são preveníveis.2

Tanto em países desenvolvidos, como nos subdesenvolvi-dos, os traumas oculares por acidente de trânsito e por acidentesde trabalho prevalecem em adultos e adultos jovens, principal-mente do sexo masculino. A grande maioria dos traumas ocorrepor não uso de medidas preventivas, tais como cinto de seguran-ça e uso de equipamento de proteção individual.3-5

O hospital universitário da Faculdade de Medicina deBotucatu é referência para atendimento oftalmológico de re-gião territorial extensa e atende grande número de portadoresde trauma ocular.

O objetivo desse estudo é avaliar neste serviço as princi-pais causas dos traumas oculares graves e que demandaraminternação, assim como as características dos portadores, avali-ando características físicas e sociais envolvidas nesses traumas.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo, envolvendo 303 pacientes atendi-dos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina deBotucatu – UNESP, no período de Janeiro de 1998 até Dezem-bro de 2008. Todos os indivíduos incluídos no presente estudoeram portadores de traumas graves, ou seja, pacientes vítimas detrauma ocular que necessitaram de cirurgia oftalmológica deurgência ou emergência, considerando-se como critério de ex-clusão os traumas que não necessitaram de internação. Dentreos 303 portadores de trauma ocular grave, foram detectados 307olhos afetados, ou seja, o trauma foi bilateral em quatro deles.Foram avaliadas as variáveis: faixa etária (0 a 10 anos, 11 a 25anos, 26 a 40 anos, 41 a 55 anos e acima de 55 anos), sexo, profis-são, ambiente no qual ocorreu o trauma (trabalho, doméstico,lazer, acidente automobilístico ou agressão física), material cau-sador do trauma, uso cinto de segurança nos acidentes automo-bilísticos ou de equipamento de proteção individual (EPI) nosdecorrentes de acidente de trabalho. O abuso de álcool e/oudrogas no momento do trauma também foi avaliado.

Fatores relacionados ao atendimento, tais como tempodecorrido entre o trauma até o atendimento e entre o atendi-mento e a abordagem cirúrgica também foram considerados.

A acuidade visual (AV) foi avaliada no primeiro atendi-mento, após um mês da cirurgia e tardiamente.

A classificação do trauma foi feita de acordo com Pieramicietal.6(zona I – lesões limitadas à conjuntiva, esclera e córnea;zona II – envolvimento de estruturas do segmento anterior (íris


e cristalino) e zona III – segmento posterior, envolvendo estru-turas internas e posteriores à cápsula posterior do cristalino;vítreo, coróide e retina).

Também foi utilizada a classificação de Kuhn etal.7 que con-sidera a classificação em trauma aberto (perfurante, penetrante,ruptura, corpo estranho intra-ocular) ou trauma fechado (con-tuso e lacerações lamelares).

O tratamento cirúrgico realizado foi especificado como:sutura córneo-escleral, facectomia, tratamento de hérnia de íris,retirada de corpo estranho intra-ocular, sutura de pálpebra, re-construção de canal lacrimal, evisceração ocular, enucleação eoutras abordagens (vitrectomia, transplante de córnea, etc.).

Os dados foram recuperados dos prontuários médicos,transferidos para tabela Excel e avaliados estatisticamente utili-zando análise descritiva pelo teste de aderência do Qui-quadra-do, teste não paramétrico de Kruskal-Wallis complementado como teste de Dunn e pelo teste de proporção.

RESULTADOS

No período do estudo ocorreram 307 traumas ocularesem 303 pacientes que necessitaram de internação e cirurgia, ouseja, foram atendidos cerca de 30 casos por ano, afetando commaior frequência os indivíduos entre 26 e 55 anos de idade (43%)e do sexo masculino (82%) (Figura 1).

Quanto ao local de ocorrência do trauma ocular, a maioriados casos decorreu de acidentes de trabalho (31%), seguido deacidentes de trânsito(28%) (p<0,05). Na faixa etária 0-10anos, osacidentes em ambiente de lazer foram predominantes em 63%,acompanhados de acidentes em ambiente doméstico (25%). Nafaixa etária 11-25 anos, a grande maioria foi constituída por aci-dentes de trânsito, seguidos de acidentes de trabalho e agres-sões físicas, respectivamente, 17%, 16% e 8% (p<0,05) (Figura2)

A estrutura ocular mais acometida foi a córnea (envolvidaem 75% dos traumas), com demais regiões acometidas em or-dem decrescente: esclera (31%), cristalino (27%), íris (24%), ví-treo (21%), retina (16%), coroide (16%), com acometimentoconcomitante da pálpebra (14%) ou canalículo lacrimal (13%).A zona I foi a mais atingida (82%), seguida da zona II (42%), epor último a zona III (28%).

Consequentemente, a cirurgia mais realizada foi a suturacórneo-escleral, tendo sido realizadas 225 suturas córneo-esclerais,

Figura 1. Distribuição dos portadores de trauma ocular grave atendi-dos na Faculdade de Medicina de Botucatu segundo faixa-etária e sexo

(p<0,01)

Ferreira FQT, Nascimento MF, Meneguim RLFS, Padovani CR, Schellini SA


187


com 10% necessitando de ressutura e 26% necessitando de ou-tros procedimentos cirúrgicos. Em seguida, a operação mais reali-zada foi a redução ou ressecção de hérnia de íris (20%). Afacectomia foi necessária como segundo procedimento em 17%dos casos, assim como outras cirurgias, empregadas em 65 casos.

O tempo entre o trauma ocular e o atendimento foi emmédia de 133 horas, sendo que o tempo entre o primeiro atendi-mento e a cirurgia foi de 31 horas.

O trauma penetrante foi o mais frequente, ocorrendo em199 casos.

O agente causal mais frequente foi o vidro (18%), seguidodos metais e alumínio (13%).

O trauma ocular acometeu principalmente os lavradores(41%), seguidos pelos pedreiros (25%) (Figura3).

O uso de EPI não é frequente nos portadores de traumaocular, o que ficou patente pela análise dos nossos casos, quan-do 100% dos acidentes ocorridos em ambiente de trabalho nãoestavam usando EPI. Nos traumas oculares relacionados a aci-dentes de trânsito, há relato de que apenas 6% das vítimas fazi-am uso do cinto de segurança. O abuso de álcool e/ou drogaassociado com o trauma ocular foi relatado em 7% dos casos,sendo associado a 29% das vítimas de acidentes de trânsito e21% das vítimas de violência.

A AV muitas vezes não foi obtida nos atendimentos inici-ais. No entanto, nos 61% em que esta informação estava presen-te, 66% apresentavam AV<0,1 pela tabela de Snellen, 16% entre0,1<AV<0,4, e 18% com AV>0,5. Após a cirurgia, a AV se mante-ve abaixo de 0,1 em 48% dos acometidos, em 23% 0,1<AV<0,4 e29% AV>0,5 (Figura 4).

Figura 2. Distribuiçãodos traumas oculares graves atendidos naFaculdade de Medicina de Botucatu segundo local da ocorrência efaixa-etária

Figura 3. Distribuição dos traumas oculares graves atendidos naFaculdade de Medicina de Botucatu segundo a profissão.

Figura 4. Distribuição dos traumas oculares graves atendidos na Fa-culdade de Medicina de Botucatu segundo a acuidade visual no pri-meiro atendimento e no final do tratamento

(p<0,01)

(p<0,05)

Observou-se que quando a AV inicial era por volta de 0,5,as lesões, em geral acometiam a zona I e/ou a zona II (conjuntiva,córnea, esclera, íris e cristalino) e foram estes indivíduos queapresentaram melhor AV final. As lesões que ocorreram na zonaIII corresponderam a 28% dos traumas e apresentaram piorprognóstico visual, geralmente com AV final abaixo de 0,1. Ogrupo com AV inicial de percepção luminosa negativa (PL-) apre-sentou prognóstico visual péssimo, logicamente mantendo AVfinal de PL- em 100%, sendo geralmente lesões que atingiramtodos os planos, inclusive afetando o polo posterior, ou seja, azona III (Figura5).

A AV final se manteve igual à inicial em 58% dos pacientes,com melhora em relação à AV inicial em 39% dos pacientes.(p<0,05)

O tempo entre o momento do trauma até o atendi-mento inicial apresentou correlação no prognóstico visual, as-sim como também o tempo do atendimento inicial até a cirurgia.Os pacientes com AV final < 0,1 levaram em média 127 horas atéo atendimento inicial e 76 horas do atendimento inicial até o

Figura 5. Distribuição dos traumas oculares segundo a região de aco-metimento e acuidade visual final.

Trauma ocular na Faculdade de Medicina de Botucatu


188


procedimento cirúrgico, enquanto que os pacientes com AV fi-nal e” 0,5 apresentaram uma média 49 horas do trauma até o

atendimento inicial e em média 17 horas do atendimento inicialaté a cirurgia (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição dos traumas oculares segundo a AV final pelo tempo do trauma até o atendimento inicial e até a cirurgia

Acuidade visual final

Tempo até o atendimento em horas <0,1 0,1 - 0,3 >0,3 Valor de p

Média; (desvio padrão) 127,3 (284,9) 126,0 (589,2) 48,7 (59,3) 0,337

Mediana (valor mín.; valor máx.) 24,0 (1; 2160) 6,0 (1; 3600) 17,0 (1; 144) <0,001

Tempo até a cirurgia em horas <0,1 0,1 - 0,3 >0,3 p

Média; (desvio padrão) 76,4 (171,1) 36,4 (55,4) 41,1 (55,5) <0,001

Mediana (valor mín.; valor máx.) 10,5 (2 ; 1440) 8,0 (2 ; 140) 13,0 (1; 140) >0,05

DISCUSSÃO

No presente estudo, houve um predomínio de traumatismooculares graves no sexo masculino, concordando com a literaturaque sempre aponta o sexo masculino como o mais afetado.2,8-10

A faixa etária aqui observada como a mais frequente, en-tre 26-55 anos, aponta para o impacto socioeconômico do trau-ma, pois se trata de uma faixa etária economicamente ativa, egeralmente se tratando do responsável pela renda familiar.

Os acidentes de trabalho foram os predominantes (31%),seguidos de perto pelos acidentes automobilísticos (28%), nú-meros semelhantes aos de outras pesquisas, reforçando a expo-sição dos indivíduos a traumas que podem ser preveníveis comsimples medidas que deveriam ser empregadas rotineiramente,como uso de cinto de segurança e EPI.4,9,11,12

O abuso de álcool e/ou droga associado ao trauma ocularfoi relatado em 7% dos nossos casos, principalmente por partede vítimas de acidentes de trânsito (29%) e violência (21%), oque levanta a questão de que a conscientização da população éum importante fator de prevenção. Apesar das leis e de diversascampanhas em massa, implantadas pelas autoridades que con-trolam o trânsito no país, ainda assim há grande frequência deacidentes automobilísticos nos quais não havia o uso de cinto desegurança e com muitos casos relacionados ao uso de álcool.

Os materiais que mais causaram o trauma ocular foramvidro e metais em geral, o que tem correlação positiva com o tipode acidente, de trânsito e de trabalho.

A profissão mais acometida foi a de lavrador, compatívelcom o perfil de nossa região, onde predominam as atividadesrurais. Os traumas na lavoura muitas vezes são graves, além decursarem concomitantemente com o desconhecimento ou baixoacesso a EPIs e com assistência médica mais precária.

Os levantamentos sobre traumas oculares muitas vezesnão podem ser comparáveis pelo emprego de diferentes classifi-cações e definições. Empregamos as classificações de Kunh etal.7ea de Pieramici etal.6Além de proporcionar maior chance de com-parar dados, estas classificações também embutem a oportuni-dade de avaliar a gravidade do trauma, apontando para fatoresprognósticos mesmo anteriormente a abordagem cirúrgica.

O trauma grave mais frequente foi o perfurante, sendo acórnea a área mais acometida e a sutura córneo-escleral, a cirur-gia mais realizada. Após a primeira abordagem, pode haver ne-cessidade de outros procedimentos cirúrgicos, conforme pude-mos observar em vários pacientes. As primeiras cirurgias têmcomo objetivo principal o fechamento do globo ocular com pon-tos “watertight”, ou seja, nenhum vazamento de humor aquoso ecom a menor distorção tissular possível2, além de isolar as estru-turas intra-oculares do meio externo, impedindo as infecções.Um segundo tempo cirúrgico geralmente é necessário para me-lhor reabilitação visual, como a facectomia e os transplantes decórnea, cirurgias para as quais o oftalmologista que cuida detraumas oculares deve estar preparado.

O trauma ocular é causa de deficiência visual ou cegueiraem todo o mundo, sempre se ressaltando a necessidade do usomedidas preventivas, que poderiam reduzir de forma importan-te os impactos socioeconômicos e pessoais.4,9,11,12

Nos hospitais gerais, os traumas oculares abertos não con-figuram casos de emergência, visto que, não ameaçam a vida davítima. Porém, tem um caráter emergencial, pois requerem umaabordagem rápida, o que evita a exposição de material intra-ocular e influencia no prognóstico visual, como pudemos obser-var, reduzindo complicações como endoftalmite, edema macularcistóide, etc.2,13

CONCLUSÕES

O trauma ocular grave permanece como uma importantecausa de morbidade e cegueira monocular prevenível. O trata-mento cirúrgico bem conduzido pode minimizar o prejuízo paraa função visual, porém deve ser reforçada a necessidade de me-didas de prevenção como uso de cinto de segurança e de EPI,evitando o abuso de álcool enquanto dirigindo, além de ciênciade procura rápida de auxílio médico especializado. Medidas pre-ventivas como essas, comprovadamente possuem forte impactosobre a saúde visual.

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Trauma ocular na Faculdade de Medicina de Botucatu


190ARTIGO ORIGINAL


Fila cirúrgica digital como instrumentoauxiliar de gestão hospitalar: Sugestões

de adequações propostas por um serviçouniversitário de oftalmologia

The preoperative scheduling system as a secondary tool for hospital management: suggestions for adjustments

proposed by a university ophthalmology unit

Nadyr Antonia Damasceno1, Marcelo Palis Ventura2, Guilherme Herzog Neto2, Eduardo F. Damasceno1

1 Programa de Doutorado em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.2 Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.

Recebido para publicação em 19/01/2016 - Aceito para publicação em 03/04/2016.Os autores declaram não haver conflito de interesses.Instituição de Pesquisa: Faculdade de Medicina

RESUMO

Objetivo: Avaliar, através de busca na internet, quais os serviços públicos com atendimento oftalmológico no Brasil que possuem umpacote digital composto de página da instituição na rede digital, prontuário eletrônico, sistema de regulação de atendimento e fila deespera cirúrgica digital. Enfatizar a presença destes elementos de pesquisa com a condição de funcionamento de fila de esperacirúrgica digital com possibilidade de consulta publica pelo paciente usuário. Métodos: Estudo transversal através de busca nainternet de serviços de oftalmologia com este pacote digital completo ou parcial em caráter nacional. Os dados foram pesquisadosna internet no período de junho à julho de 2015. As instituições foram divididas em grupos de pesquisa, assim designados: hospitaismultidisciplinares universitários, hospitais multidisciplinares assistenciais, hospitais uni-disciplinares assistenciais (somente oftalmo-logia) e banco de olhos (como entidade de atendimento público). Duas variáveis foram avaliadas: número total e parcial de serviçospúblicos de oftalmologia que possuem este sistema digital e como foi desenvolvido este pacote digital por cada instituição. Os dadosforam avaliados através do teste Qui quadrado e prova exata de Fisher. O nível de significância do estudo foi 0,05. Resultados: Foramencontradas 48 instituições públicas oftalmológicas detentoras deste pacote digital, sendo: 24 universitárias, 15 assistenciais, 3 hospi-talares uni-disciplinares (somente oftalmologia), 6 bancos de olhos. Somente 10,4 % destas instituições apresentaram uma fila deespera cirúrgica digital. Exclusivamente os bancos de olhos obtiveram dados significativos quanto a presença de fila cirúrgica digital,bem como a origem de seu desenvolvimento. Conclusão: Apenas algumas instituições apresentaram um pacote digital completo,porém a fila de espera cirúrgica digital é o componente mais raro destas instituições. Razões desta constatação são explanadas peloestudo. Embora com pequena representação, em todo território nacional somente dois bancos de olhos apresentaram fila cirúrgicadigital com possibilidade de consulta pública.

Descritores: Administração hospitalar/normas; sistemas computadorizados de registros; registros eletrônicos de saúde; saúdepública; instituições de saúde; Brasil


191


ABSTRACT

Objective: To evaluate the incidence of a software program package at Brazilian public eye care institutions through an online survey. Thepackage is made up of the institutions’ websites, electronic medical records, regulatory assistance control system and the preoperativescheduling system. The aim is to analyze if this type of software facilitates the provisioning of eye care services, the patients’ surgicalprocedure agenda, and access to information about the patients. Methods: Public health care institutions with eye care services weredivided into multidisciplinary university hospitals, multidisciplinary health system hospitals, single discipline hospitals (only ophthalmology)and eye banks (when linked to public health care). Two kinds of data were evaluated on the Internet: I) ophthalmology institutions andthe correlation with the presence of the software program, II) ophthalmology institutions and the correlation with the software source.A statistical analysis was performed using chi-square and Fisher’s exact test. Significance levels were estimated at 0.05. Results: 48public institutions were evaluated at 24 universities, 15 health care institutions, 3 single discipline hospital institutions (ophthalmologyonly), and 6 institutions specifically referred to as eye banks. In this survey, the digital preoperative scheduling system was only foundin 10.4% of the institutions. After the statistical analysis, the eye bank was the only relevant institution that was significantly related tothe presence of the digital preoperative scheduling system. Conclusion: Preoperative scheduling systems are expected to provide agood support tool for administrative management. However, this type of instrument as a software program is rarely found in publichealth care institutions in Brazil.

Keywords: Hospital administration/standard; Medical record systems, computerized; Electronic health records; Public health;Health facilities; Brazil

INTRODUÇÃO

A rede pública hospitalar nacional de atendimento emoftalmologia é formada por serviços médicos de hospi-tais universitários e hospitais assistenciais federais, es-

taduais e municipais. Todos são constituídos por entidadesmultiprofissionais e entidades médicas multidisciplinares (vári-as especialidades médicas). Além destas, há também instituiçõespúblicas formadas somente pela especialidade oftalmológica, emespecial, os bancos de olhos, de caráter unidisciplinar (somenteuma especialidade médica).1-12

O conjunto destas instituições oferece procedimentos ci-rúrgicos oftalmológicos de média e alta complexidade para osquais existe uma longa fila de espera. O acompanhamento destafila pelo cidadão mais carente é difícil e a gestão desta informa-ção é precária.6,7

Dessa forma, como uma resposta de caráter social, algu-mas instituições públicas com grande número de atendimentoscirúrgicos, oferecem a fila cirúrgica digital com consulta públicapara a especialidade de oftalmologia, e outras com grande ativi-dade cirúrgica como a ortopedia e especialidades de transplantede órgãos. Também é oferecida esta facilidade digital em algunsserviços de atendimentos de saúde das prefeituras no nível pri-mário, secundário e até terciário, em menor número. 1,2,6,7

Na medida em que a fila de espera cirúrgica digital se con-solida, fica evidente a necessidade da gestão hospitalar mais or-ganizada e informatizada. Estruturas acessórias como o prontu-ário eletrônico, sistemas de regulação de atendimento integradoe página digital na internet devem ser disponibilizadas. Estesdispositivos atuariam de forma sinérgica, formando uma estru-tura digital única para esta área de gestão hospitalar. 1,2,5

Dessa forma, estes autores propuseram uma pesquisadentro da especialidade de oftalmologia com o objetivo de ava-liar, através de busca na internet, quais os serviços públicoscom atendimento oftalmológico no território nacional possu-em um pacote digital composto de página da instituição nainternet, prontuário eletrônico, sistema de regulação de aten-dimento e fila de espera cirúrgica digital. A presença e a condi-ção de funcionamento da fila de espera cirúrgica digital foramavaliadas a partir da possibilidade de consulta pública pelopaciente usuário.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado através de busca na internetque incluiu os serviços de assistência oftalmológica do sistemapúblico de caráter nacional com uma pagina digital de divulga-ção. Os dados foram pesquisados na internet durante o períodode junho a julho de 2015.

Foram incluídos na pesquisa serviços médicos oftalmoló-gicos subdivididos em:

• Universitário - multidisciplinar• Hospitalar assistencial – multidisciplinar• Hospitalar assistencial – unidisciplinar (somente oftal-

mologia)• Banco de olhos – como entidade de atendimento públi-

co ligado ao SUS.Foram excluídas as instituições que não apresentassem

página digital referente a oftalmologia.As variáveis investigadas na pesquisa foram:• Variável principal: presença de uma pagina digital de di-

vulgação no serviço público oftalmológico.• Variáveis secundárias:

• presença de prontuário eletrônico para atendimentomédico nos níveis: integral (tanto ambulatorial, comoadministrativo, como interno-hospitalar) ou parcial(apenas interno–hospitalar e/ou administrativo).

• participação no sistema de regulação de atendimen-to médico gerido pelo estado em qualquer nível (fe-deral, estadual ou municipal).

• presença de fila de espera cirúrgica digital.• Com consulta pública pelo usuário interessado• Sem consulta pública pelo usuário interessado

Os resultados foram apresentados em tabelas. A tabela Iapresentou a correlação entre a variável principal e as secundári-as. A tabela II apresentou a correlação com a origem do softwaredo pacote digital, enfatizando a sua procedência de empresas pri-vadas ou de desenvolvimento publico próprio. Essa correlação éconstruída com um conceito de pacote digital completo (com to-das as variáveis), ou parcial (apenas uma ou duas destas).

A análise estatística foi realizada através do teste Qui qua-drado com prova exata de Fisher. O índice de significância foi0,05. O software estatístico usado foi SPSS da IBM, 2013 - Chi-cago, USA – versão 21.0.

Fila cirúrgica digital como instrumento auxiliar de gestão hospitalar: Sugestões de adequações propostas por um serviço universitário em oftalmologia


192


Por se tratar de um estudo relativo à gestão administrativa desaúde, não foi divulgado especificamente o nome de cada serviçopesquisado e sim as fontes das consultas realizadas. Porém, parareduzir as disparidades regionais, optou-se por incluir pelo menosum representante por cada estado da união, mesmo quando setratava de um estabelecimento de baixo números de atendimentos.

As fontes consultadas para a formação do banco de dadosforam de consultas diretas aos sites nacionais do Google, Yahooe Microsoft Network (Bing - MSN), site oficial do ConselhoBrasileiro de Oftalmologia (CBO) e Sociedade Brasileira deOftalmologia (SBO), portal UNA-SUS (Universidade Abertado Sistema Único de Saúde - plataforma Arouca), site da Asso-ciação Brasileira de Banco de Olhos (ABBO) e AssociaçãoPanamericana de Banco de Olhos (APABO).

Instituições privadas com convênios para atendimentopúblico não foram consideradas, exceto em casos de atendimen-to ligado à bancos de olhos como instituições público-privadas.

RESULTADOS

Quarenta e oito páginas digitais da internet foram consul-tadas nesta pesquisa, representando a maioria dos serviços deatendimento público de oftalmologia. Somente cinco estados daunião não foram avaliados por ausência de serviço hospitalar deoftalmologia com divulgação pela internet.

As 48 instituições incluídas no estudo totalizaram: 24 institui-ções universitárias, 15 instituições assistenciais, 3 instituições hospi-talares uni-disciplinares (somente oftalmologia), 6 instituiçõesreferenciadas especificamente como banco de olhos. (tabela 1)

As instituições universitárias possuem características pe-culiares de divulgação acadêmica na internet. Algumas delas (5universidades), possuem páginas digitais próprias sobre oftal-mologia e participam no site do hospital universitário e/ou daprópria faculdade de medicina ou universidade. Por outro lado,em muitos estados, o hospital de clínicas universitário é a princi-pal e única instituição em nível terciário de atendimento público

dentro da especialidade. Este, muitas vezes, tem pouca divulga-ção da especialidade na página acadêmica.

Instituições assistenciais realçam na internet característi-cas de suas atividades, sendo as do serviço de oftalmologiaalocadas internamente nas páginas digitais do próprio hospitalgeral. Às vezes, estas instituições apresentam ainda páginas adi-cionais nas redes sociais como Facebook e Twitter como formade interface com seus usuários médicos e com os pacientes.

Institutos unidisciplinares ligados apenas à oftalmologiasão mais raros. No geral, estão associados à organizações inicial-mente filantrópicas ou de caridade que se transformaram, aolongo do tempo, em prestadoras de serviço do SUS (SistemaÚnico de Saúde) a nível federal.

A tabela 1 demonstra que o número de instituições deatendimento que seguem o pacote digital (página na Internet,prontuário eletrônico integral, sistema de regulação de atendi-mento e fila de espera cirúrgica digital) ainda é pequeno, princi-palmente com relação ao prontuário eletrônico e fila cirúrgica.A maior percentagem destes casos é pertinente aos bancos deolhos. Este tipo de dado é realçado como significativo no testeestatístico (tabela 1).

Os bancos de olhos formam estruturas de atendimento aparte. Como são organizações mais recentes dentro da especia-lidade, oferecem até serviços de subespecialidades (retina, cata-rata, plástica ocular), além do transplante de córnea. Estas insti-tuições, muitas vezes, agem como coletoras do globo ocular a sertransplantado, podendo ou não realizar o transplante cirúrgico,ou ofertar o botão corneano à outras entidades. Os bancos deolhos são diretamente ligados à outra instituição estatal ouconveniados a entidades privadas e, frequentemente, possuemsoftware desenvolvidos por empresas privadas.

As instituições universitárias e hospitalares ainda quesejam mais antigas em organização e gestão da informação,devido a sua natureza multidisciplinar, possuem maior difi-culdade de instalação de um prontuário eletrônico. Nestescasos, o prontuário teria que incluir as especificidades de cada

Tabela 1

Instituições de atendimento que seguem o pacote digital em Caráter Nacional – pesquisados na Internetno período de Junho/Julho 2015: dados totalizados de serviços públicos de Oftalmologia

Presença de página digital N Prontuário eletrônico Sistema regulação Fila cirúrgica digital Valor de p Integral Parcial Ausente Presente Ausente Presente Ausente Teste X2 Fisher

Instituições universitárias 24 02 17 05 18 06 02 22 N.S.multidisciplinares

Instituições assistenciais 15 — 10 05 13 02 01 14 N.S.multidisciplinares

Instituições assistenciais 03 — 02 01 02 01 — 03 N.S.unidisciplinares

Banco de Olhos 06 04 02 — 06 — 02 * 04* 0,05

TOTAL 48 06 31 11 39 09 05 43

n – número total da amostra, N.S. – Não significativo, p – Significância estatística, * - instituições com fila digital sem consulta pública pelousuário, X2 - t este Qui quadradoFonte: Dados totalizados de serviços públicos de Oftalmologia – Caráter Nacional – pesquisados na Internet no período de Junho/Julho 2015.

Damasceno NA, Ventura MP, Herzog Neto G, Damasceno EF


193


paciente para cada uma das especialidades atendidas, bemcomo as informações de um extenso arquivo médico anteriorem papel, muitas vezes sem padronização. Entretanto, váriasdestas instituições possuem sistemas de arquivamento parci-ais quanto a procedimentos cirúrgicos e exames complemen-tares específicos.

Uma característica comum a todas as instituiçõespesquisadas é a presença da residência médica em oftalmo-logia. Muitas delas estão credenciadas ao Conselho Brasilei-

ro de Oftalmologia, ou associadas a Sociedade Brasileira deOftalmologia ou apenas ao COREM (Comissão Nacional deResidência Médica – Ministério da Educação – MEC).

Conforme se observa na tabela 2, a presença do pacotedigital completo é rara e restrita à instituições universitárias.Esta tabela evidencia ainda a vantagem do desenvolvimentodo software dentro da própria universidade em função domaior aproveitamento e facilidade no uso. Este tipo de dadoé destacado como significativo no teste estatístico (tabela 2).

DISCUSSÃO

Os bancos de olhos foram as instituições mais completasna implementação do pacote digital pesquisado, oferecendo in-clusive facilidades extras para os usuários como acompanha-mento online da fila cirurgica.13,14 Outras instituiçõesunidisciplinares, cujas atividades apresentam menor complexi-dade poderiam seguir este exemplo, pelo menos no que tange oprontuário eletrônico e a fila cirúrgica digital.

Entretanto, a consulta publica na internet referente à fila deespera de procedimentos cirúrgicos eletivos não relacionados atransplante de órgãos, não foi identificada em qualquer outra insti-tuição da especialidade. Foi encontrada apenas uma instituição liga-da a especialidade de ortopedia que oferece esta facilidade. 13,14

Mesmo na literatura de gestão médica administrativa, sãopoucas as referências nacionais sobre o tema de fila de esperacirúrgica digital. São evidentes as vantagens de uma fila cirúrgicadigital, mesmo na ausência de consulta pública externa. A filacirúrgica digital pode tanto ser um auxílio de caráter administra-tivo quanto técnico ou mesmo para consulta judicial. 1,2,15,16

De acordo com a proposta de um manual técnico visandoo manejo de gestão hospitalar digital, é necessário anexar ocadastro hospitalar pessoal do paciente à uma chave de cadastrointegrado a rede SUS ou de Serviços de Regulação de Atendi-mentos, assim como, atrelar a um cadastro prévio dentro daprópria rede de administração da instituição. 1,2,5

Tabela 2

Correlação entre instituições, implantação de pacote digital e origem do software digital:dados totalizados de serviços públicos de Oftalmologia

Presença de página digital N Pacote digital Origem do software Valor de p Completo Parcial Ausente Desenvolvimento Empresa Ausente Teste X2 – Fisher

publico próprio privada

Instituições Universitárias 24 02 18 04 02 18 04 0,05Multidisciplinares

Instituições Assistenciais 15 — 10 05 — 10 05 N.S.Multidisciplinares

Instituições Assistenciais 03 — 02 01 — 02 01 N.S.Unidisciplinares

Banco de Olhos 06 02 04 — — 06 — N.S.

TOTAL 48 04 34 10 02 36 10

Como sugestões de critérios programáticos de softwarepoderia haver um Input e Output dos dados com aspectos especi-ais multidisciplinares. Isto é, haveria uma entrada para o “status”,onde estes aspectos não seriam os mesmos para cada especialida-de em particular, e poderia haver mais de uma fila, segundo cadamorbidade ou aspectos associados às dificuldades de realizaçãoda cirurgia (complexidade cirúrgica, equipamentos mais sofistica-dos, tipo de anestesia, necessidade de suporte de UTI). 17,18

Outro artifício seria a prioridade, segundo aspectos deagravamento da condição da morbidade, onde a necessidade doprocedimento poderia ser mudada, após julgamento, pelo gestorda fila. Este tipo de artifício dever ter as suas razões explicitadase gravadas com os comentários anexados junto ao cadastro decada paciente. 1,2,5

Por se tratarem de procedimentos cirúrgicos eletivos, a filadigital pode ser revisada periodicamente pelo gestor a procurade desistências, óbitos e realização do procedimento em outrainstituição. Da mesma forma que as alterações de prioridades, asrazões das atualizações da fila devem ser explicitadas, gravadas eos comentários alocados junto ao cadastro de cada paciente. 4,5

Fila cirúrgica relativa à banco de olhos possui caráter demaior imutabilidade. Esta é regida por legislação federal de trans-plantes de órgãos. Este tipo de situação, no entanto, ressalta anecessidade de consulta pública para verificar a situação de cadapaciente em relação a fila de espera cirúrgica. Assim, a opçãodigital ainda é mais imperativa nesta circunstância.3,4,6

n – número total da amostra, N.S. – Não significativo, p – Significância estatística, * - instituições com fila digital sem consulta pública pelousuário, X2 - teste Qui quadradoFonte: Dados totalizados de serviços públicos de oftalmologia – Caráter Nacional – pesquisados na Internet no período de Junho/Julho 2015.

Fila cirúrgica digital como instrumento auxiliar de gestão hospitalar: Sugestões de adequações propostas por um serviço universitário em oftalmologia


194

Autor correspondente:UFF – Universidade Federal FluminenseRua Marques do Paraná 305, Centro, Niterói – RJ. 24033-900.E-mail: [email protected]

CONCLUSÃO

Há ainda um longo caminho para que o sistema público desaúde apresente um sistema digital competente para atendimentoe principalmente, uma fila de espera cirúrgica mais célere e transpa-rente para os seus usuários. Há necessidade de uma equipe técnico-administrativa mais bem preparada e treinada para o auxílio dosprofissionais médicos. Porém, essa é mais uma das barreiras a seremvencidas diante da falta de equipamentos e insumos para atende-rem de forma mais efetiva a demanda de usuários.

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Damasceno NA, Ventura MP, Herzog Neto G, Damasceno EF


195ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em 30/11/2015 - Aceito para publicação em 03/04/2016

1 Setor de Patologia Ocular do Banco de Olhos, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil2 Preceptoria da Residência Médica de Oftalmologia, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.

Epidemiologia de ceratites fúngicas tratadascom ceratoplastia penetrante através

de achados histopatológicos

Epidemiology of fungal keratitis treated with penetratingkeratoplasty by means of histopathologic findings

Karine Feitosa Ximenes1, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos2, Fernando Queiroz Monte1

RESUMO

Objetivo: Estudar, através do exame histopatológico, a epidemiologia de ceratites fúngicas tratadas com ceratoplastia penetranteterapêutica, enfatizando a presença de cirurgia ocular prévia. Métodos: Inicialmente, o estudo foi observacional e transversal debotões corneanos provenientes de ceratoplastia penetrante no período de 2006-2015 enviados para exame histopatológico ao bancode olhos do Hospital Geral de Fortaleza. Os tecidos foram corados com Hematoxilina-eosina, PAS ou Grocott, e examinados commicroscópio óptico. Foram selecionados casos com diagnóstico histopatológico de ceratite fúngica. Após a selecão, realizamosrevisão de prontuários buscando idade e sexo do paciente, data(s) do(s) transplante(s) por ceratite fúngica, diagnóstico clínico pré-cirúrgico, presença/tipo de cirurgias anteriores e/ou posteriores. Incluímos 62 botões corneanos de 55 pacientes. Resultados: Amaioria dos pacientes era do sexo masculino. Apenas 7 (11,29%) casos tiveram recidiva da infecção tratada cirurgicamente. 10(16,13%) casos possuíam cirurgia ocular prévia a ceratite fúngica tratada por transplante. Nenhum caso teve ceratite fúngica comodiagnóstico clínico pré-cirúrgico. A principal forma de fungo no exame histopatológico foi forma leveduriforme isolada, seguida pelaleveduriforme associada à filamentosa. O aspecto predominante da membrana de Descemet foi livre de fungos. Conclusão: Demons-tramos o potencial curativo das ceratites fúngicas quando tratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica e uma possível associ-ação do fator cirurgia ocular prévia ao desenvolvimento dessas infecções. Características do exame histopatológico foram abordadasdiferente de outros estudos que, em sua maioria, citam apenas o exame microbiológico. A dificuldade no diagnóstico clínico pré-cirúrgico foi ressaltada, o que pode ter contribuído com a evolução dos casos estudados para tratamento cirúrgico.

Descritores: Ceratite/epidemiologia; Ceratite/patologia; Infecções oculares fúngicas; Ceratoplastia penetrante

ABSTRACT

Objective: To study, by means of histopathological examination, the epidemiology of fungal keratitis treated with penetrating keratoplasty therapy,emphasizing the presence of previous ocular surgery. Methods: Initially, we made an observational and cross-sectional study of corneal buttonsfrom penetrating keratoplasty in the 2006-2015 period sent for histopathological examination at the Hospital Geral de Fortaleza Eye Bank. Tissueswere stained with hematoxylin-eosin, PAS or Grocott, and examined with an optical microscope. We selected the cases with histopathologicaldiagnosis of fungal keratitis. After the selection, we carried out a review of records seeking for age and sex of patients, date(s) of the graft(s) madeto treat fungal keratitis, preoperative clinical diagnosis, presence/type of earlier and/or subsequent surgeries. We included 62 corneal buttons from 55patients. Results: Most patients were male. Only 7 (11.29%) cases had recurrence of the surgically treated infection. 10 (16.13%) cases had eyesurgery prior to fungal keratitis treated by transplant. No cases had fungal keratitis as preoperative clinical diagnosis. The main form of fungus inhistopathological examination was isolated yeast form, followed by the yeast form associated with the filamentous form. The predominant aspectof Descemet’s membrane was free of fungus.Conclusion: We demonstrated the healing potential of fungal keratitis when treated with penetratingtherapeutic keratoplasty and the possible association of previous eye surgery factor for the development of these infections. Characteristics ofhistopathological examination have been approached differently from other studies that mostly specify only the microbiological examination. Thedifficulty in preoperative clinical diagnosis was highlighted, which may have contributed to the evolution of the cases studied for surgical treatment.

Keywords: keratitis/epidemiology; Keeratitis/pathology; Eye infections, fungal; Keratoplasty, penetrating

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.


Instituição onde o trabalho foi realizado: Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza


196 Ximenes KF, Vasconcelos KFX, Monte FQ

INTRODUÇÃO

Doenças que afetam a córnea são uma das principaiscausas de cegueira no mundo, perdendo apenas paracatarata em importância global(1). Entre as doenças da

córnea, ceratite microbiana é uma das principais que levam a ce-gueira(2). Trauma ocular e ulceração são importantes causas decegueira corneana que são frequentemente subrelatadas, maspodem ser responsáveis por 1,5 a 2,0 milhões de novos casos decegueira monocular cada ano. Além disso, a prevalência de doen-ças da córnea varia de país para país e até mesmo de uma popula-ção para outra(1). Revisões de literatura relatam uma alta propor-ção de úlceras bacterianas em países desenvolvidos (América doNorte, Austrália e Europa Ocidental) e as mais altas proporçõesde infecções corneanas atribuídas a fungos no leste da Índia(3).

Ceratite fúngica é uma causa importante de ceratitemicrobiana(2). Um aumento na sua incidência tem sido relatadonas últimas décadas(4-6), permanecendo a doença um desafio emtermos de diagnóstico e tratamento(5,7). Em relação às ceratitesmicrobianas, ceratites fúngicas são relatadas em 16,4% dos casosno Paraná (Brasil)(8), 10,3% e 14,0% dos casos na ArábiaSaudita(5,9), 8% dos casos em São Francisco (Califórnia – EstadosUnidos)(10) e 38,06%, 39,8% e 36,79% dos casos na Índia(2,11,12).

Duas formas básicas de ceratite fúngica são reconheci-das: uma devido a fungos filamentosos (especialmente Fusariume Aspergillus), que comumente ocorre em zonas tropicais esubtropicais; e outra devido a fungos leveduriformes ou relaci-onados (em particular Candida)(13). O raspado corneano temsido utilizado para a confirmação laboratorial de ceratitefúngica(4,8,14). A forma fúngica encontrada no raspado tambémtem servido para guiar a escolha da medicação anti-fúngica aser utilizada no tratamento(15).

O diagnóstico e tratamento precoces dos casos de ceratitefúngica são fundamentais para obtenção de um melhor prog-nóstico visual(8). O manejo da ceratite micótica envolve terapiamedicamentosa ou cirúrgica. A terapia medicamentosa consis-te em medidas inespecíficas (como o uso de cicloplégicos paraaliviar a uveíte anterior) e a utilização de agentes antifúngicosespecíficos. A cirurgia tenta remover elementos antigênicos e/ou infecciosos, tecido necrosado e outros detritos que podemdificultar a cicatrização(13). Ceratoplastia penetrante têm sidodescrita como um tratamento efetivo para ceratite fúngica(16),que foi realizada em 12,20% a 70% dos casos em alguns estu-dos(2,4,6,9,16-19). Algumas indicações citadas para ceratoplastiaspenetrantes em ceratites fúngicas foram perfuração(4,13,16-18,20),iminência de perfuração(13,16,17) e ausência de resposta ao trata-mento clínico(4,13,16,17,20).

O elemento chave para o diagnóstico da ceratite micóticaé a suspeição clínica (18). A presunção clínica do agente da ceratitemicrobiana é possível baseada em dados clínicos eepidemiológicos, e a suspeita clínica orientada com base nessesdados pode ser benéfica para orientar o tratamentoantimicrobiano e terapia precoces(21). Relatórios sobre dadosepidemiológicos e etiológicos de pacientes com ceratite fúngicafornecem percepções significativas para a compreensão destadoença corneana potencialmente devastadora(11), e uma com-preensão adequada do agente e fatores do hospedeiro envol-vidos nesses processos infecciosos poderá melhorar o resulta-do desta condição(13).

A maioria dos estudos epidemiológicos sobre ceratitemicótica é, no entanto, baseada em observações feitas a partir domaterial colhido do raspado de córnea utilizado para confecção

Bras Oftalmol. 2016; 75 (3): 195-204

de lâminas e/ou cultura(4,8,9,11,12,18). Observamos que poucos tra-balhos falam sobre características histopatológicas das ceratitesmicóticas(22) ou citam a realização de exame histopatológico du-rante o estudo da epidemiologia de ceratites fúngicas(2,5,16,20).Entre esses últimos, nenhum utiliza informações exclusivas deexame histopatológico, e alguns não descrevem detalhes de acha-dos desse exame(2,5). É importante, porém, submeter amostrascirúrgicas de casos de ceratite microbiana ao examehistopatológico, especialmente se o diagnóstico microbiológicoé desconhecido(23). O exame histopatológico de botões corneanospode revelar a presença de elementos fúngicos em 75% dospacientes(6). Estudos histopatológicos oferecem ainda algumasvantagens sobre a cultura no diagnóstico de ceratite micótica,uma vez que a contaminação é evitada, a penetração do tecidopode ser avaliada e os resultados de procedimentos cirúrgicospodem ser antecipados(24).

Realizamos, então, um estudo epidemiológico de casos deceratite fúngica tratados com ceratoplastia penetrante terapêu-tica cujos tecidos retirados na cirurgia foram enviados para exa-me histopatológico ao Banco de Olhos do Hospital Geral deFortaleza. O estudo é baseado em achados de examehistopatológico e buscamos enfatizar a presença de cirurgia ocu-lar prévia como um possível fator predisponente desse tipo deinfecção corneana

MÉTODOS

Com aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospi-tal Geral de Fortaleza, realizamos inicialmente, para detecção decasos de ceratite fúngica, estudo observacional, transversal, re-trospectivo e descritivo de botões corneanos provenientes deceratoplastia penetrante no período compreendido entre 2006 e2015, enviados para exame histopatológico ao Banco de Olhosdo Hospital Geral de Fortaleza. Como rotina e método de con-trole dos transplantes de urgência, todas as córneas de recepto-res submetidas à ceratoplastia de urgência devem ser encami-nhadas ao Banco de Olhos para exame histopatológico.

Os tecidos, uma vez fixados em formol neutro a 10% nocentro cirúrgico, eram encaminhados para o setor de AnatomiaPatológica e recortados. A inclusão foi feita em parafina, comcortes subsequentes de 2µm, e a coloração de rotina foi realiza-da com Hematoxilina-eosina. Após o preparo, os tecidos foramexaminados com microscópio óptico pelos autores. Em caso dedúvida sobre a confirmação do diagnóstico de ceratite fúngica,foram realizadas as colorações adicionais: PAS (Periodic Acid ofSchiff reaction) e prata metanamina (método de Grocott).

Selecionamos, apenas os casos (botões corneanos) quetiveram diagnóstico histopatológico de ceratite fúngica, ou seja,aqueles em que foram encontrados elementos fúngicos nos teci-dos corneanos examinados com microscópio óptico pelos auto-res. No exame das lâminas, buscamos informações sobre a formafúngica encontrada (leveduriforme isolada, filamentosa isoladaou leveduriforme associada à filamentosa) e status da membra-na de Descemet (livre de fungos, com elementos fúngicos no seuinterior ou não visualizada).

Após selecionados os casos, foi realizada revisão de pron-tuários em busca de informações sobre idade e sexo do pacienteà época de realização do(s) transplante(s) por ceratite fúngica,data e diagnóstico clínico pré-cirúrgico nessa(s) cirurgia(s), pre-sença e tipo de cirurgias anteriores e/ou posteriores a esse(s)transplante(s). Consideramos que o diagnóstico clínico pré-ci-


197

rúrgico informado no prontuário, correspondia à etiologia pro-vável do transplante. Nos registros do Banco de Olhos, procura-mos ainda a quantidade total de transplantes realizada por anono Estado do Ceará.

Foram incluídos, então, 62 botões corneanos com diagnósti-co histopatológico de ceratite fúngica de 55 pacientes; sendo que36 pacientes eram do sexo masculino e 19 do sexo feminino. Aidades variaram de 19 a 89 anos, com uma média de 48,76 ± 17,78(Média ± DP). Os pacientes selecionados foram divididos em gru-pos de acordo com a presença de cirurgias anteriores ou posteri-ores ao episódio de ceratite fúngica tratada com ceratoplastiapenetrante ou recidiva da infecção fúngica tratada com transplan-te de córnea terapêutico (Figura 1). Como cirurgia anterior ouposterior chamamos qualquer cirurgia ocular diferente de trans-plante de córnea terapêutico devido à ceratite fúngica e que cons-tasse nos registros do Banco de Olhos.

Após selecionados os casos, foi realizada revisão de prontu-ários em busca de informações sobre idade e sexo do paciente àépoca de realização do(s) transplante(s) por ceratite fúngica, data

Figura 1. Esquema da divisão dos pacientes e botões corneanos (casos de ceratite fúngica tratados com ceratoplastia penetrante terapêutica)em grupos e subgrupos. Grupos e subgrupos em que foram divididos pacientes e botões corneanos (em verde e rosa). Subgrupos dos botõescorneanos do grupo recidiva da ceratite fúngica (em laranja). Botões corneanos correspondendo aos tecidos retirados de cada transplante porceratite fúngica (círculos azuis). Número de pacientes de cada grupo/ subgrupo (N). Número de botões corneanos (casos de ceratite fúngica)de cada grupo/subgrupo (n).

e diagnóstico clínico pré-cirúrgico nessa(s) cirurgia(s), presença etipo de cirurgias anteriores e/ou posteriores a esse(s)transplante(s). Consideramos que o diagnóstico clínico pré-cirúr-gico informado no prontuário, correspondia à etiologia prováveldo transplante. Nos registros do Banco de Olhos, procuramosainda a quantidade total de transplantes realizada por ano noEstado do Ceará.

Foram incluídos, então, 62 botões corneanos com diagnósti-co histopatológico de ceratite fúngica de 55 pacientes; sendo que36 pacientes eram do sexo masculino e 19 do sexo feminino. Aidades variaram de 19 a 89 anos, com uma média de 48,76 ± 17,78(Média ± DP). Os pacientes selecionados foram divididos em gru-pos de acordo com a presença de cirurgias anteriores ou posteri-ores ao episódio de ceratite fúngica tratada com ceratoplastiapenetrante ou recidiva da infecção fúngica tratada com transplan-te de córnea terapêutico (Figura 1). Como cirurgia anterior ouposterior chamamos qualquer cirurgia ocular diferente de trans-plante de córnea terapêutico devido à ceratite fúngica e que cons-tasse nos registros do Banco de Olhos.


Epidemiologia de ceratites fúngicas tratadas com ceratoplastia penetrante através de achados histopatológicos



RESULTADOS

Os pacientes foram divididos nos grupos: única cirurgia(uma ceratoplastia penetrante terapêutica devido à ceratitefúngica), cirurgia anterior, recidiva da ceratite fúngica tratadacom ceratoplastia penetrante terapêutica e cirurgia posterior(Figura 1- em verde). O grupo recidiva da ceratite fúngica trata-da com ceratoplastia penetrante terapêutica foi ainda divididonos subgrupos: sem outras cirurgias, com cirurgia anterior e comcirurgia posterior (figura 1- em rosa)

Os botões corneanos (casos de ceratite fúngica represen-tados por círculos azuis na figura 1) foram divididos nos mes-mos grupos e subgrupos que os pacientes (figura 1- em verde erosa). Uma vez que de cada cirurgia tínhamos um botão corneano,os subgrupos de botões corneanos do grupo recidiva da ceratite

Tabela 1

Distribuição dos pacientes com ceratite fúngica da amostra estudada pelos autoresnos grupos/ subgrupos de acordo com a presença de cirurgias, por idade e por sexo

fúngica necessitaram ser subdivididos em 1a infecção e 2a infec-ção (figura 1 – em laranja).

A distribuição dos pacientes nos grupos e subgrupos, comas respectivas idades e sexo podem ser encontradas na tabela 1.Um maior número de pacientes foi encontrado no grupo únicacirurgia (n=32), e um menor número no grupo recidiva da ceratitefúngica (n=7). Em todos os grupos, incluindo o total da amostra,mas excetuando-se o grupo cirurgia anterior, foi encontradopredominância de pacientes do sexo masculino. No grupo cirur-gia anterior também observamos as maiores média de idade.Uma distribuição mais detalhada dos pacientes por faixa etáriapode ser encontrada no gráfico 1. Predominância dos pacientescom ceratite fúngica da amostra estudada foi observada na faixaetária de 21 a 60 anos (n= 39). Uma pequena diferença é obser-vada entre a quantidade de pacientes com idade d”50 anos (n=30)e e”51 anos (n=25).

Grupos Subgrupos No de Pacientes(%) Idade (Média ± DP) Sexo(M/F)

Únicacirurgia - 32 (56,18) 43,75 ± 17,04 22/10

Cirurgiaanterior - 9 (16,36) 70,78 ± 8,23 3/6

Recidiva daCeratite Sem outras 5 (9,09) 50,20 ± 15,24 4/1Fúngica cirurgias

Com cirurgia 1 (1,82) 49,00 ± 0,00 1/0 anterior

Com cirurgia 1 (1,82) 49,00 ± 0,00 1/0 posterior

Cirurgiaposterior 7 (12,73) 43,14 ± 14,00 5/2

Total 55 (100) 48,76 ± 17,78 36/19

Gráfico 1Composição da amostra de pacientes estudados pelosautores com ceratite fúngica tratada por ceratoplastia

penetrante terapêutica entre 2006 e 2015de acordo com a faixa etária.

Tabela 2

Distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) da amostra estudada pelos autores em

grupos e subgrupos

Grupos Subgrupos No de casosÚnica cirurgia 32Cirurgia anterior 9Recidivada ceratite Sem outras cirurgias - 1a Infecção 6fúngica 2a infecção 6 Com cirurgia anterior - 1a Infecção 1 Com cirurgia posterior - 2a Infecção 1

Na tabela 2, temos a distribuição dos casos de ceratitefúngica (botões corneanos) estudados em grupos e subgrupos.No grupo recidiva da ceratite fúngica temos 14 casos, uma vezque 7 pacientes apresentaram recidiva da ceratite fúngica trata-da com ceratoplastia penetrante terapêutica uma vez. As segun-das ceratoplastias para tratamento da recorrência da ceratitefúngica ocorreram entre 15 dias e 2 meses após as primeiras



199


A distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) com cirurgia anterior quanto ao tipo de cirurgiaanterior à ceratite fúngica tratada com ceratoplastia terapêuticapode ser encontrada na tabela 3. Aqui, observamos que um nú-mero quase igual de casos possuíam facectomia e transplante decórnea prévios ao episódio infeccioso (n=5) ou apenas trans-plante de córnea prévio (n=4). Ressaltamos que a referência atransplante + facectomia não se referia necessariamente à cirur-gia combinada, as cirurgias poderiam ter sido realizadas emmomentos distintos. Facectomia sem realização de transplanteprévio foi encontrada em apenas 1 caso.

Quanto aos casos que possuíam cirurgia posterior à ceratitefúngica tratada com ceratoplastia penetrante terapêutica, obser-vamos que o tipo de cirurgia posterior predominante nos regis-tros do Banco de Olhos foi o transplante de córnea por falênciatardia ou primária que foi encontrada em 7 casos (Tabela 4). Amaioria dos casos (n=4) apresentou apenas um transplante pos-terior à infecção fúngica. Em 1 caso encontramos registros de trêstransplantes posteriores à ceratite fúngica. Apenas em 1 caso tam-bém foi encontrado registro de evolução para evisceração.

A distribuição dos casos de ceratite fúngica quanto ao di-agnóstico clínico pré-cirúrgico é encontrada no gráfico 2. Namaioria dos casos (n=47), etiologias infecciosas (ceratitebacteriana) ou possivelmente infecciosas (úlcera resistente aotratamento, iminência de perfuração e perfuração) foram pen-sadas no pré-operatório. Em nenhum caso, etiologia fúngica foicitada. Ceratite bacteriana foi encontrada como diagnóstico clí-nico pré-cirúrgico em diversos grupos. Entre os casos com cirur-gia anterior (com ou sem recidiva da ceratite fúngica), encontra-mos causas não infecciosas em 5 (50%) desses casos. Como ou-tras causas não infecciosas foram consideradas: ceratiteintersticial, ceratite ulcerativa não infecciosa, distrofia corneana,ceratopatia bolhosa, rejeição, afinamento corneano e degenera-

Tabela 3

Distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) com cirurgia anterior quanto ao tipo de

cirurgia anterior à ceratite fúngica tratada comceretoplastia penetrante terapêutica

Tipo de cirurgia No de casos

Transplante(s) 4

Facectomia 1

Facectomia + Transplante(s) 5

Tabela 4

Distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) com cirurgia posterior quanto ao tipo e

quantidade de cirurgia posterior

Tipo de cirurgia No de cirurgias No de casos

Transpalnte por falência 1 4

Primária ou tardia 2 2

3 1

Evisceração - 1

ção corneana. Por fim, ainda em relação ao diagnóstico clínicopré-cirúrgico, em 4 casos, ele não estava presente nos registrosde prontuário do Banco de Olhos.

A forma de fungo mais encontrada no examehistopatológico foi a forma leveduriforme isolada, seguida pelaforma leveduriforme associada à filamentosa, encontradas em33 (53,23%) e 28 (45,16%) casos, respectivamente (gráfico 3).Forma filamentosa isolada foi encontrada apenas em 1 caso quepossuía cirurgia anterior, o correspondeu a 10% dos casos entreaqueles que possuíam cirurgia anterior (com ou sem recidiva daceratite fúngica) e 1,61% do total de casos da amostra. Nemsempre a(s) forma(s) do fungo encontrada(s) no tecidocorneano da 1a infecção se repetiam naquele da 2a infecção, con-forme evidenciado nos casos 4, 5 e 6 da tabela 5.

Membrana de Descemet livre de fungos foi o aspecto pre-dominante dessa membrana no exame histopatológico da maio-ria de casos da amostra estudada, tendo sido encontrada em 31(50%) casos (gráfico 4). Membrana de Descemet livre de fungospredominaram nos grupos única cirurgia, recidiva da ceratitefúngica – 1a infecção (com ou sem cirurgia anterior) e cirurgiaposterior (sem recidiva da ceratite fúngica). Ainda no gráfico 3,em 21 (33,87%) casos da amostra foram visualizadas formasfúngicas no interior da Descemet, e em 10 (16,13%) casos daamostra essa membrana não foi visualizada no corte. Descemet

Gráfico 2

Distribuição dos casos de ceratite fúngica de cada grupo/subgrupo quanto ao diagnóstico clínico pré-cirúrgico

Gráfico 3

Distribuição dos casos de ceratite fúngica de cadagrupo/subgrupo quanto à forma de fungo

encontrada no exame histopatológico.





Tabela 5

Distribuição dos casos de ceratite fúngica do grupo recidiva da infecção e de seus subgrupos quanto à forma do fungoe o aspecto da membrana de Descemet encontrados no exame histopatológico

não visualizada foi encontrada em 5 (50%) casos entre o totalque possuía cirurgia anterior. Descemet com formas fúngicasem seu interior predominou no total de casos do grupo recidivada ceratite fúngica – subgrupo 2a infecção (sem outras cirurgias

ou com cirurgia posterior) (gráfico 4 e tabela 5). O encontro defungos no interior da membrana de Descemet no tecido da pri-meira cirurgia se repetia na segunda cirurgia conforme demons-trado nos casos 4 e 6 da tabela 5.

Número do caso Forma do fungo Aspecto da Membrana de Descemet

1a Infecção 2a Infecção 1a Infecção 2a Infecção

Caso 1 leveduriforme leveduriforme livre com fungos

Caso 2 leveduriforme leveduriforme livre livre + filamentosa + filamentosa

Caso 3 leveduriforme leveduriforme livre com fungos + filamentosa + filamentosa

Caso 4 leveduriforme leveduriforme com fungos com fungos + filamentosa

Caso 5 leveduriforme leveduriforme livre livre + filamentosa

Caso 6 leveduriforme leveduriforme com fungos com fungos + filamentosa

Caso 7 leveduriforme leveduriforme livre livre

Obs.: O caso de 1a infecção do caso 2 (em vermelho) possuía cirurgia anterior, e o caso de 2a infecção do caso 4 (em verde) possuía cirurgia posterior.

Gráfico 4

Aspecto da membrana de Descemet no examehistopatológico quanto à presença de fungo em cada

grupo/ subgrupo.

A evolução da quantidade total de transplantes de córneae da quantidade percentual de transplantes de córnea devido àceratite fúngica é encontrada nos gráficos 5 e 6, respectivamente.Entre 2006 e 2014, observamos um aumento na quantidade totalde transplantes de córnea realizados no estado, exceto pelosanos de 2009 e 2012, onde observamos certa redução (gráfico 5).Os transplantes devido à ceratite fúngica, por sua vez, mantive-ram nesse mesmo período um percentual relativamente cons-tante em relação ao total de transplante, exceto pelos picos ob-

servados em 2009 e 2011. O pico de 2011 foi acompanhado deaumento significativo do total de transplantes de córnea, o quenão foi observado em 2009.

Por fim, observamos que, no período compreendido entreos anos de 2006 e 2014, os casos de ceratite fúngica tratados comceratoplastia penetrante terapêutica predominaram no segun-do semestre, onde encontramos 34 (57,63%) casos (gráfico 7).

Gráfico 5

Evolução da quantidade total de transplantes de córneapor ano no Estado do Ceará no período compreendido

entre os anos de 2006 e 2014.


201

Gráfico 6

Evolução da quantidade percentual(%) de transplantesde córnea devido à ceratite fúngica no Estado do Cearáno período compreendido entre os anos de 2006 e 2014.

Obs.: O ano de 2015 não participou dos gráficos 5, 6 e 7, pois, uma vez quenão está não está concluído, não nos permitiu uma análise percentualanual.

Gráfico 7

Distribuição do total de casos de ceratite fúngica estuda-dos pelos autores entre os anos de 2006 e 2014 em

relação aos meses do ano.

DISCUSSÃO

No presente estudo epidemiológico de ceratites micóticasencontramos, predominância de pacientes do sexo masculino ena faixa etária entre 21-60 anos, o que é compatível com a popu-lação profissionalmente ativa. A média de idade foi de 48,76 ±17,78 (Média ± DP) anos. Outros estudos mostram predomi-nância de ceratite fúngica em faixa etária semelhante(8,16,20) e nosexo masculino(2,4,5,8,9,11,12,16,18,20,25). Tanure et al. mostram em seuestudo, no entanto, maioria de casos de ceratite fúngica no sexofeminino(17). Um estudo sobre ceratite microbiana em idosostambém encontrou predominância de casos no sexo feminino(26).

Os pacientes e seus botões corneanos (casos de ceratitefúngica) foram divididos em grupos de acordo com a presençade cirurgias anteriores ou posteriores ao episódio de ceratitefúngica tratado com ceratoplastia penetrante ou recidiva da in-fecção fúngica tratada com transplante de córnea terapêutico. Oencontro de recidiva da infecção tratada cirurgicamente apenasem 7 (11,29%) casos entre os 62 estudados (tabela 2) demonstra

o possível elevado potencial curativo das ceratites fúngicas quan-do tratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica. Entre oscasos com cirurgia posterior (n=8), em apenas 1 encontramosregistro de evolução para evisceração; tendo os demais (n=7) evo-luído para falência tardia ou primária, e, consequentemente, curada infecção (tabela 4). Admitimos que possa ter ocorrido recidivatratada clinicamente da infecção, e que os dados do banco deolhos não nos possibilitariam acesso a essa informação. Recidivasde ceratite fúngica após transplante de córnea terapêutico quetenham respondido ao tratamento clínico, no entanto, em nossoentendimento já poderiam significar uma menor gravidade dainfecção. Conforme citado anteriormente, ceratoplastia penetrantetêm sido descrita como um tratamento efetivo para ceratite fúngica.Xie et al. mostram recidiva de infecção fúngica após ceratoplastiapenetrante terapêutica apenas em 8 (7,4%) dos olhos estudados,3 dessas infecções foram controladas por repetição de ceratoplastiapenetrante, 4 olhos foram enucleados por causa de endoftalmitee uma recorrência da infecção em um paciente foi controlada porintensa terapia anti-fúngica(16). Salera et al. relatam, no entanto,recidiva de infecção fúngica na córnea transplantada em 7 (50%)dos casos estudados, tendo havido indicação de segundo trans-plante terapêutico em 3 casos, e em 1 caso foi necessário um tercei-ro transplante seguido de recobrimento conjuntival total(4). Quantoà evisceração em ceratites fúngicas, Carvalho et al. relata ter havi-do indicação de evisceração ou ter sido consolidado mau prog-nóstico se submetido à transplante de córnea em 71,5% dos casosestudados(8). No estudo de Khairallah et al., apenas 3 (11%) olhos,no entanto, necessitaram de evisceração/enucleação por causa deceratomicose não controlada que levou à endoftalmite fúngica(9).

O encontro de 10 (16,13%) casos com cirurgia anterior aoepisódio de ceratite fúngica tratado cirurgicamente (tabela 2), ànossa compreensão, também pode indicar que esse seja um pos-sível fator associado à infecções micóticas corneanas. Curiosa-mente ainda, conforme evidenciado na tabela 1, a maioria dospacientes que apresentavam cirurgia anterior ao(s) episódio(s)infeccioso(s) estudado(s) possuíam uma idade média mais ele-vada (70,78 anos). Trauma ocular prévio é reconhecido fatorassociado às ceratites fúngicas(2,4,6,8,9,11,16-18,20,25), inclusive em cri-anças(27). Cirurgia ocular prévia a ceratites fúngicas também vemsendo relatada(2,5,11,26). Jastaneiah et al. encontraram cirurgia ocu-lar prévia como principal fator associado às ceratites fúngicas, afrente de trauma ocular, e também como principal fator de pro-gressão para endoftalmite(5). Em um estudo de ceratitesmicrobianas em idosos, foi observado aumento da importânciado fator associado cirurgia ocular prévia e diminuição do fatortrauma ocular, o que é compatível com nosso achado de umaidade média mais alta nos pacientes que possuíam cirurgia ante-rior(26). Em uma análise retrospectiva de ceratites microbianasno sudeste do Brasil, foi, no entanto, encontrado trauma decórnea mais frequente entre casos de ceratite fúngica que emcasos de ceratite bacteriana; e a coexistência de doenças sistêmicas,doenças oculares e cirurgia ocular prévia foram mais frequentesem ceratites bacterianas(21). Esta última citação poderá tambémser o que ocorre em nosso serviço, não tendo sido demonstradoneste estudo, pois focamos apenas nos casos de ceratite fúngica.Como exemplo de cirurgias prévias a ceratites fúngicas, essasinfecções têm sido descritas após facoemulsificação(28) e cirurgiarefrativa(29). A maioria das cirurgias anteriores encontradas emnosso estudo foram transplante de córnea em 9 casos e facectomiaem 6 (tabela 3). De acordo com nossos achados, em estudo deceratites microbianas, as principais cirurgias anteriores ao pro-cesso infeccioso foram ceratoplastia penetrante, seguida por ci-





rurgia de catarata na forma de facectomia extracapsular(26).Jastaneiah et al., por sua vez, encontraram como principal cirur-gia intraocular prévia a ceratites fúngicas a extração de catarataextracapsular, seguida pela ceratoplastia penetrante(5). Ressalta-mos que em nosso estudo não possuíamos registro se a facectomahavia sido realizada por extração extracapsular oufacoemulsificação, pois a ficha padrão do Banco de Olhos nãoexige esse detalhe.

Como diagnóstico clinico pré-cirúrgico (gráfico 2), embo-ra na maioria dos casos tenha sido pensado em etiologias infec-ciosas ou possivelmente infecciosas (n=47), o fato de em ne-nhum caso a etiologia fúngica ter sido citada demonstra a dificul-dade do diagnóstico puramente clinico desse tipo de infecçãomesmo em centros de referência transplantadores de córnea emnosso estado, o que pode ter contribuído para evolução doscasos para transplante de córnea. Conforme citado anterior-mente, o raspado corneano tem sido utilizado para a confirma-ção laboratorial de ceratite fúngica(4,8,14). A não referência àsceratites fúngicas como diagnóstico clinico pré-cirugico em ne-nhum dos casos estudados, leva-nos ainda a supor que a grandemaioria dos centros de referência de tratamento em doençascorneanas de nosso estado não está realizando esse exame. Adificuldade em realizar o diagnóstico clinico de ceratites fúngicasé citado em outros trabalhos(17), mas referindo-se geralmente àcentros de saúde ocular primários ou secundários(11). O uso detratamentos prévios à referência aos Serviços de córnea é rela-tada na forma do uso tópico de antibacterianos, corticóides,antivirais e antiprotozoários e do uso sistêmico de antivirais,antibióticos e antiprotozoários isolados ou combinados(4,11,17).Gopinathan et al. mostram uma tendência dos clínicos gerais eoftalmologistas de centros de saúde oculares primários e secun-dários à prescrição de um “cocktail” de drogas; e quando daescolha por drogas antifúngicas isoladamente, muitas vezes adosagem é insuficiente(11). Um estudo de micoses oculares naArábia Saudita, que incluiu casos de ceratite fúngica com ou semendoftalmite encontrou que apenas 19,6% das cartas de refe-rência especificavam ceratite ou endoftalmite relacionada àetiologia fúngica, os demais haviam sido diagnosticados comoceratite não específica ou ceratite microbiana(5). Em nosso estu-do, no entanto, a dificuldade em realizar o diagnóstico clínico dasceratites fúngicas foi encontrada em Serviços de Córnea, logoem centros terciários de saúde ocular. Ainda no gráfico 2, o fatode na metade dos casos com cirurgia anterior ter sido pensadoem etiologias não infecciosas, também nos leva a crer que o fatorcirurgia ocular prévia possivelmente associado com infeccõescorneanas e principalmente ceratites fúngicas ainda é pouco re-conhecido na prática médica, mesmo por oftalmologistas de cen-tros transplantadores de córnea, daí a nossa intenção de enfatizaressa possibilidade em nosso estudo.

A forma do fungo mais frequente no exame histopatológicofoi a leveduriforme em 61 (98,39%) casos, tendo sido comum aassociação da forma leveduriforme à filamentosa encontradaem 28 (45,16%) casos. Forma filamentosa isolada foi encontradaem apenas 1 caso (gráfico 3). Estudos sobre ceratites fúngicasem diversas partes do mundo citam predominância da formafilamentosa(2,4-6,8,11,12,16,18,20). Um estudo na Filadélfia, por sua vez,encontrou infecções corneanas causadas por leveduras e fungosfilamentosos, cada uma, em metade dos casos estudados(17). Es-pecificando quanto ao gênero, Fusarium têm sido o mais fre-quente em estudos no Brasil(4,8) e na China(16); Aspergillus pre-dominou na Arábia Saudita(5); e Candida, na Austrália (Mel-bourne)(19). Em alguns países, o gênero mais encontrado variou

de acordo com o estudo e a região estudada(2,6,11,12,17). Nos Esta-dos Unidos, Fusarium predominou no sul da Flórida(6) e Candidafoi o fungo mais comumente isolado na Filadélfia(17). Na Índia,Fusarium predominou no sul(11,12); e Aspergillus, no BengalaOcidental(2). Ressaltamos, porém, que a maioria dos estudos so-bre ceratites fúngicas é baseada em observações feitas a partirdo material colhido do raspado de córnea utilizado para confec-ção de lâminas e/ou cultura(4,8,9,11,12,18); e nossos achados são deexame histopatológico. Alguns poucos trabalhos sobre ceratitemicótica que utilizam e especificam informações do examehistopatológico, contrariamente ao observado em nosso estudo,encontraram predominância de fungos na forma filamentosa(16,20).Ainda quanto à forma do fungo, conforme evidenciado na tabe-la 5 nos casos 4, 5 e 6, nem sempre a forma encontrada na primei-ra infecção se repetia na segunda. Essa última observação nosleva a sugerir que a segunda infecção poderia não ser uma sim-ples recidiva da ceratite inicial, mas um possível novo episódioinfeccioso que tenha como etiologia fungos saprófitas da super-fície ocular. O encontro da forma filamentosa na 2a infecção docaso 6, que não aparecia anteriormente na ceratite fúngica inici-al, reforça a nossa hipótese.

O aspecto da membrana de Descemet no examehistopatológico é observado no gráfico 4. Embora na maioriados casos da amostra estudada o aspecto livre de fungos tenhapredominado; a visualização de formas fúngicas no interior daDescemet em 21(33,87%) casos nos leva a sugerir que a infecçãofúngica muitas vezes penetra profundamente na córnea/olho.Uma penetração profunda do fungo na córnea/olho, por suavez, parece falar contra a utilização de novas técnicas de trans-plante, como a ceratoplastia lamelar, para o tratamento dasceratites fúngicas. Embora a ceratoplastia lamelar venha sendodescrita como método efetivo para o tratamento das ceratitesfúngicas não responsivas ao tratamento medicamentoso(30-32),mesmo em casos profundos(31); casos com infecção profundaparecem mais propensos a recorrer após ceratoplastia lamelar(33).Shi et al. mostram que ceratoplastia lamelar parcial é efetivapara ceratites fúngicas cuja lesão infectada reside nas camadasmédias ou superficiais, especialmente quando a úlcera corneanaé bastante disseminada e não central(32). Uma alta taxa de trata-mento inadequado com ceratoplastia lamelar foi encontrada ain-da em casos com espécies de Aspergillus, naqueles em queglicocorticóides ou imunossupressores foram utilizados e na-queles com hipópio ou placa endotelial anteriores à ceratoplastialamelar(34). Interpretando ainda o mesmo gráfico, tentamos jus-tificar a não visualização da Descemet em 50% dos casos comcirurgia anterior devido a prováveis traumas cirúrgicos que po-deriam ter levado ao descolamento ou à maneira como foi reali-zado o corte durante o preparo dos tecidos. O encontro da pre-dominância de casos com formas fúngicas no interior da mem-brana de Descemet entre o total de casos do grupo recidiva daceratite fúngica – subgrupo 2a infecção, portanto, casos que pro-vavelmente evoluíram para cura; ao nosso entendimento, mos-tram que mesmo quando o fungo já penetrou a membrana deDescemet, o transplante de córnea pode ser curativo. O predo-mínio de Descemet livre em tecidos provenientes da 1a infecção(Tabela 5), logo, casos que evoluíram para recidiva da infecção;também, parecem reforçar a possível ausência de relação entre apresença de fungo no interior da Descemet e a recidiva da ceratitefúngica após o tratamento com transplante penetrante. Essesdois últimos achados contrariam ainda relatos anteriores deque ceratoplastia penetrante terapêutica parece ser mais efetivase realizada antes que o fungo penetre a barreira da Descemet(35).



203

Na literatura, ceratite fúngica vem sendo citada comoendêmica em determinadas regiões geográficas(36), por exemplo,em climas mais quentes como na Índia(37). Em nosso estudoencontramos também, conforme demonstram os gráficos 5 e 6,que a ceratite fúngica, mesmo quando tratada com transplantede córnea penetrante terapêutico, parece ter um comportamen-to endêmico em nosso estado. O pico no percentual de trans-plantes devido à ceratite fúngica não acompanhado de um au-mento na quantidade total de transplantes de córnea ocorridoem 2009, no entanto, leva-nos a pensar em um possível surtodessas infecções corneanas nesse ano. Um surto de ceratite porFusarium associada ao uso da solução de lente de contato ReNucom MoistureLoc foi descrita nos Estados Unidos em 2006(38).Em relação ao possível surto de ceratites fúngicas em nossoestado, a qual nos referimos anteriormente, não conseguimosencontrar fatores associados até o presente momento.

Quanto a possível sazonalidade dos casos estudados, en-contramos uma predominância no segundo semestre do ano(gráfico 7), que corresponde aos meses mais secos no Estado doCeará. Um estudo no Paraná sobre ceratites fúngicas, no entan-to, encontrou incidência uniforme da infecção nos diferentesmeses do ano, com número semelhante de casos nas quatroestações(8). Ibrahim et al. estudaram a epidemiologia das ceratitesfúngicas através do monitoramento das vendas de colírios anti-fúngicos no Brasil e encontraram aumento das vendas no tercei-ro trimestre, o que de certa forma concorda com os achados denosso estudo. O terceiro trimestre do ano coincide com a esta-ção de colheita de muitas culturas como milho, soja, cana-de-acúcar, café, arroz e laranja(39), o que nos leva a pensar em umapossível relação entre o aumento do número de casos de ceratitesfúngicas e a época de colheita. Nossos achados também concor-dam com a hipótese de que em regiões tropicais, na estação seca,quando as atividades agrícolas são mais frequentes, encontra-mos mais casos de infecções fúngicas corneanas(39,40).

Por fim, não podemos deixar de citar que o número decasos do presente estudo poderia ter sido subestimado em al-guns momentos, onde ressaltamos aqueles com cirurgia anteri-or, com cirurgia posterior ou que evoluíram para evisceração.Os diagnósticos clínicos pré-cirúrgicos também podem nãocorresponder totalmente à realidade. As possíveis subestimativae diferença no diagnóstico clínico pré-cirúrgico, aqui por nósressaltadas, deve-se ao fato de nossos achados terem sido base-ados em registros de Banco de Olhos, onde por vezes as infor-mações fornecidas nos formulários preenchidos pelos cirurgi-ões de córnea e encaminhados a essas instituições são incomple-tas ou apenas parcialmente fidedignas. A realização de um estu-do abrangente sobre ceratites fúngicas em nosso estado, princi-palmente considerando informações de exame histopatológicoque ainda são pouco abordadas em outros trabalhos, necessita-ria ser realizada a partir registros de Banco de Olhos, já queainda não dispomos de outro tipo de Banco de dados sobreessas infecção em nossa localidade. Devido a essa possívelsubestimativa e por tratar-se de estudo descritivo, é que emmuitos momentos levantamos hipóteses ou sugestões. Uma vezque vários de nossos achados foram encontrados, a partir denosso ponto de vista, em número considerável de casos, ressal-tamos a credibilidade de nossas sugestões. Esperamos ainda queesse estudo possa vir a estimular os cirurgiões de córnea a umpreenchimento mais cuidadoso dos formulários que são rotinei-ramente enviados aos Banco de Olhos, desse modo, vindo acontribuir para o desenvolvimento de pesquisas futuras.

CONCLUSÃO

Realizamos estudo epidemiológico de ceratites fúngicastratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica por meio deachados de exame histopatológico. Por meio dele, demonstra-mos o potencial curativo das ceratites fúngicas quando tratadascom ceratoplastia penetrante terapêutica e uma possível associ-ação do fator cirurgia ocular prévia ao desenvolvimento dessasinfecções. Características do exame histopatológico foram abor-dadas e detalhadas, ao contrário de outros estudos da literaturaque em sua maioria citam apenas aspectos do examemicrobiológico. A dificuldade no diagnóstico clínico pré-cirúrgi-co foi ressaltada, o que pode ter contribuído com a evolução doscasos estudados para tratamento cirúrgico.

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Autor correspondente:Karine Feitosa XimenesE-mail: [email protected]

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Ximenes KF, Vasconcelos KFX, Monte FQ


205ARTIGO ORIGINAL

Frequency of occurrence of affectionsof the adnexa and external eye

Maria Julia de Barros Orsolini1, Roberta Lilian de Sousa Fernandes Meneghim1, Carlos Roberto Padovani2, Iury LimaVeloso1, Silvana Artioli Schellini1

1Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Botucatu, UniversidadeEstadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.2 Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho, Botucatu, SP, Brasi

Recebido para publicação 10/12/2015 - Aceito para publicação 08/04/2016Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Frequência de ocorrência das afecçõesdos anexos oculares e do olho externo

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

RESUMO

Objetivo: Observar a frequência de ocorrência das afecções que acometem os anexos oculares e o olho externo, assim comodescrever o perfil demográfico dos portadores, na região centro oeste do estado de São Paulo. Métodos: Estudo prospectivo,populacional e aleatorizado, no qual foram avaliadas 11.000 pessoas da região centro-oeste do Estado de São Paulo, nos anos de2004/2005, por meio de consultas oftalmológicas e utilizando uma unidade móvel. Foi realizado exame oftalmológico completo. Osdados foram transferidos para tabela Excel, utilizando-se para o presente estudo dados referentes aos anexos e doenças do olhoexterno. A frequência de ocorrência dos problemas detectados foi analisada estatisticamente. Resultados: Foram detectadas 1.581(14,6%) afecções de anexos ou do olho externo, sendo as mais frequentes o pterígio (9,4%), o hordéolo (0,8%) e as alterações doposicionamento palpebral (1,7%) (ectrópio, ptose e triquíase). Trauma, ectrópio e pterígio foram estatisticamente mais frequentesna população masculina. Conclusão: Das afecções pesquisadas, a de maior ocorrência na população foi o pterígio, seguido dasalterações inflamatórias e do posicionamento palpebral.

Descritores: Olho/patologia; Medidas de ocorrência de doença

ABSTRACT

Purpose: To observe the frequency of occurrence of affections involving the adnexa or the external eye, as well as to describe thedemographic profile of patients. Methods: A prospective, population based, randomized study was done in the Midwest region of thestate of São Paulo, in the years 2004/2005. Using a Mobile Ophthalmic Unit we evaluated 11,000 people. A comprehensive eye exam wasperformed. Data were transferred to excel table and for this study we used information relating to annexes and external eye diseases. Thefrequency of occurrence of the problems detected was statistically analyzed. Results: We identified 1,581(14.4%) disorders in the adnexaor in the external eye. The most common disorders were pterygium (9.4%), hordeolum (0.8%) and changes in eyelid position (1.7%)(ectropion, ptosis and trichiasis). Trauma, ectropion and pterygium were statistically more frequent in the male population. Conclusion:Of the surveyed disorders the most frequent in the population was pterygium, followed by inflammatory changes and alterations in theeyelid position.

Keywords: Eye/pathology; Measures of disease occurrence



206 Orsolini MJB, Meneghim RLSF, Padovani CR, Veloso IL, Schellini SA

INTRODUÇÃO

O conhecimento da anatomia e das afecções que envol-vem os anexos oculares e o olho externo é de extremaimportância na formação do médico geral e do oftal-

mologista. Os anexos oculares constituem estruturas fundamentais

para a proteção adequada do olho, em especial do olho externo.São formados por pálpebras, órbita (paredes e conteúdo), e viaslacrimais e possuem contato íntimo com a superfície ocular, com-posta pela conjuntiva e córnea¹.

Alterações dos anexos podem causar danos irreversíveisao bulbo ocular e a grande maioria pode ser tratada precoce-mente ou ser evitável².

A detecção, a abordagem e as formas de tratamento de-vem ser amplamente ensinadas desde o curso de graduação emMedicina, para os residentes de oftalmologia e para os agentesde saúde, a fim de que complicações tardias e irreversíveis aoolho sejam evitadas.

A fim de analisar as afecções mais frequentes que são en-contradas na população, com o intuito de desenhar estratégiasde abordagem e direcionamento didático para formação domédico e do oftalmologista geral, realizamos o presente estudo,com o objetivo de observar a frequência de ocorrência dasafecções que acometem os anexos oculares e o olho externo,assim como descrever o perfil demográfico dos portadores.

MÉTODOS

O presente estudo baseou-se em dados coletados em umadeterminada população geral, da qual participaram indivíduos queforam escolhidos de forma aleatorizada, não necessariamente por-tadores de queixas oculares, em estudo transversal, de caráterobservacional, realizado entre março de 2004 e junho de 2005, emonze cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo, paraas quais o centro de referência é a cidade de Botucatu. Os partici-pantes foram determinados por sorteio, levando em conta o localde moradia, tendo por base os setores censitários do IBGE (Cen-so, 2000). Foi estabelecido o tamanho amostral de 11.000 indivíduos,número baseado no total de habitantes da região do estudo e naprevalência histórica de cegueira e baixa visão na população anali-sada. Foram examinados 4.305 (39,1%) pacientes do sexo masculi-no e 6.695 (60,9%) do sexo feminino. A abordagem foi feita utili-zando-se uma Unidade Móvel Oftalmológica, sendo avaliados da-dos demográficos e exame oftalmológico completo. Todos os dadosobtidos foram cadastrados em tabela Excel. Para o presente estu-do, foram consideradas as afecções relacionadas com os anexosoculares (triquíase, distiquíase, hordéolo, calázio, epibléfaro,xantelasma, ptose, ectrópio, entrópio, tumores benignos e malignosdas pálpebras, proptose, microftalmia, cavidade anoftálmica, phthisisbulbi, afecções das vias lacrimais) e do olho externo (pterígio,pinguécula, simbléfaro, tumores benignos e malignos da conjuntiva)e traumas. Foram excluídas as afecções relacionadas com a estética,como a dermatocálase e os bolsões gordurosos das pálpebras.

RESULTADOS

Entre os 11.000 indivíduos examinados, foram feitos 1.581diagnósticos relacionados com os anexos ou o olho externo,com frequência de ocorrência de 14,4% de acometimentos napopulação geral.


A afecção mais frequente foi o pterígio, tendo sido detec-tados 1.035 casos (presente em 9,41% da população), 91 casosde hordéolo (0,83%), 76 casos de pinguécula (0,69%), 74ectrópios (0,67%); 65 traumas (0,59%); 63 ptoses (0,57%); 52triquíases (0,5%), 33 nevos conjuntivais (0,3%); 25 calázios(0,23%); 17 xantelasmas (0,15%), 12 cavidades anoftálmicas(0,11%), 9 dacrioestenoses (0,08%), 7 proptoses (0,06%), 6 car-cinomas basocelulares (CBC) (0,05%), 5 phthisis bulbi (0,04%),4 carcinomas espinocelulares (CEC) (0,04%), 3 epibléfaros(0,04%), 2 paralisias faciais (0,02%), um caso de microftalmia(0,01%) e um caso de simbléfaro (0,01%) (gráfico 1).

Considerando-se a frequência das afecções com relação aosexo, dos 1.581 diagnósticos, 730 foram realizados em homens(46,2%) e 851 em mulheres (53,8%). Levando em conta a participa-ção dos sexos na população estudada, 39,1% dos participantes eramdo sexo masculino, o que resulta na frequência estimada de diag-nósticos de afecções de anexos ou olho externo para a populaçãomasculina em 17,0% e na população feminina, 12,7% (Tabela 1).

Gráfico 1

Frequência das afecções na população total

Tabela 1

Distribuição das afecções dos anexos e o olho externode acordo com o sexo na região centro-oeste do estado

de São Paulo, Brasil.

Afecção Sexo masculino Sexo feminino

Pterígio 475 (11) [10,1;12,0] 560 (8,4) [7,7;9,0]

Hordéolo 28 (0,7) [0,4;0,9] 63 (0,9) [0,7;1,2]

Trauma 45 (1,0) [0,7;1,3] 20 (0,3) [0,2;0,4]

Pinguécula 31 (0,7) [0,5;1,0] 45 (0,7) [0,5;0,9]

Ptose 30 (0,7) [0,4;0,9] 33 (0,5) [0,3;0,7]

Ectrópio 47 (1,1) [0,8;1,4] 27 (0,4) [0,3;0,6]

Triquíase 30 (0,7) [0,4;0,9] 22 (0,3) [0,2;0,5]

Nevo conjuntival 12 (0,3) [0,1;0,4] 21 (0,3) [0,2;0,4]

Calázio 8 (0,2) [0,1;0,3] 17 (0,3) [0,1;0,4]

Xantelasma 1 (0,0) [0,0;0,1] 16 (0,2) [0,1;0,4]

Outros 23 (0,5) [0,3;0,7] 27 (0,4) [0,2;0,6]

Total 730 (17,0%) [15,9;18,1] 851(13,4%) [11,9;13,5]

Valores expressos em número absoluto (percentual) [percentual mí-nimo; percentual máximo


207


Quando se verifica o acometimento de homens e mulheresde acordo com cada uma das afecções, é possível observar dife-renças importantes entre os gêneros. Na população masculina,pterígio, trauma e ectrópio mostraram maior frequência do quena população feminina. O restante das afecções mostroufrequência estatisticamente semelhante entre os sexos. Adacrioestenose, cavidade anoftálmica, phthisis bulbi, paralisia facial,simbléfaro, microftalmia, CBC, CEC e proptose tiveram baixaexpressão na população estudada, sendo incluídos na tabela comooutros (tabela 1).

Avaliando-se o total de diagnósticos de interesse feitos napopulação estudada e sua representação entre os mesmos, opterígio foi responsável por 65,5% dos diagnósticos relaciona-dos com os anexos ou com o olho externo. Outros diagnósticos eseus percentuais foram: hordéolo (5,8%), pinguécula (4,8%),ectrópio (4,7%), trauma (4,1%), ptose (4%), triquíase (3,3%),nevo conjuntival (2,1%), calázio (1,6%) e outros menos frequen-tes (4,2%) (gráfico 2).

Houve necessidade de continuidade do tratamento para405 indivíduos (25,6%), que foram encaminhados para o serviçode referência do Sistema Único de Saúde da região, em geralpara tratamento cirúrgico.

DISCUSSÃO

A distribuição das afecções em uma amostra aleatorizadamostrou que cerca de 14,4% dos diagnósticos que podem serencontrados na população geral estão relacionados com os ane-xos ou com o olho externo. Esta informação, assim como afrequência de ocorrência das afecções existentes na populaçãosão importantes porque podem ser utilizadas como parâmetropara estabelecer prioridades de atendimento para a população,assim como para orientar programas de treinamento paragraduandos, residentes de oftalmologia ou agentes de saúde.

A alteração mais encontrada nos anexos e na superfícieocular foi o pterígio, presente em 9,4% da população total eperfazendo 65,5% dentre as afecções de interesse localizadasnos anexos ou no olho externo e afetando estatisticamente maisa população masculina (11% B& X 8,4% @&). Embora o pterígioainda não tenha sua etiologia bem definida, sua relação com aexposição ao sol, vento, poeira, hereditariedade e ressecamentoé indubitável. Na região centro-oeste paulista o predomínio de

Gráfico 2

Distribuição dos diagnósticos relacionados com afecçõesdos anexos e olho externo segundo percentual de frequência

de ocorrência dentre os diagnósticos realizados.

trabalhadores rurais é notório. Em um estudo chinês³, aprevalência de pterígio foi 10,5% em uma população tambémpredominantemente rural. Foi notado que o aumento da idadee a exposição ao sol por mais de 4 horas por dia estão associa-dos a maior ocorrência de pterígio, enquanto maior nível edu-cacional e o uso de óculos de sol foram associados com menorocorrência da afecção. Não houve diferença estatisticamentesignificativa entre sexo masculino e feminino. Em estudo feitona Coréia do Sul4, um país de economia predominantementeindustrial, a prevalência do pterígio foi de 5,4%, também afetan-do mais o sexo masculino do que no feminino, semelhante aopresente estudo.

Essa afecção deve ser abordada amplamente na formaçãomédica, assim como na residência oftalmológica, já que existematualmente diversas técnicas cirúrgicas para exérese e diversasdiscussões sobre seu tratamento, com diferentes desfechos5.

A tendência de se ter afecções com preferencia pelo sexomasculino também foi apontada por outros, em especial quan-do o assunto são os traumas6 ou as alterações relacionadas coma exposição solar, como os ectrópios que ocorrem muito maisfrequentemente nos homens7, 8.

O hordéolo representou a segunda afecção mais frequen-te entre os diagnósticos (5,6% do total), presente em 0,8% dapopulação geral, em 0,6% da população masculina e em 1,2%da feminina. Muitas vezes a origem são as inflamações crônicasda margem palpebral, como a blefarite. Esta origem tambémpode estar relacionada com a presença de erros refrativos.Blefarite é um problema de fácil tratamento e, se bem conduzi-do, evita a formação de calázios futuramente, afecção tambémpresente na população do estudo em percentuais menores.Dentre as afecções palpebrais atendidas em uma unidade deurgência, ou seja, estudo que utilizou uma amostra de conveni-ência, a maioria dos casos (90,9%) era de origem inflamatóriaou infecciosa, como a blefarite, o hordéolo e o calázio9.

Os diagnósticos de afecções que afetam o posicionamentopalpebral (ectrópio, ptose, triquíase) foram presentes em 1,7%da população geral. Algumas importantes diferenças entre es-tas afecções podem ser notadas, como por exemplo, o ectrópioque foi detectado em 0,7% da população, porém nenhum casode entrópio foi encontrado. Outro estudo10 mostrou que afrequência do entrópio em outra amostra de conveniência é de2,1%. Na população japonesa, o entrópio é muito mais frequen-te que o ectrópio11.

O mau posicionamento dos cílios ocorreu em 0,5% dapopulação de estudo, devendo ser lembrado que a triquíasepode ter como origem as inflamações crônicas da margempalpebral7 e que o tracoma é endêmico na região estudada12.

Foram diagnosticados seis casos de carcinoma basocelular(0,05%) e quatro casos de carcinoma espinocelular (0,04%)na população, encaminhados para tratamento cirúrgico. Res-saltamos que estes indivíduos portadores de tumores malig-nos faziam parte de uma amostra aleatorizada, podendo-seconsiderar que a detecção foi feita em exame preventivo. Ape-sar de serem poucos os casos de tumor detectados, alerta-separa a necessidade da educação em tumores palpebrais ou doolho externo, já que a população pode procurar o médico ge-ral e o oftalmologista por outros motivos além da lesão. Obom exame clínico pode representar boa acurácia de diagnós-tico, aumentando conforme a experiência do médico13 e auxi-liando na detecção e conduta precoce, o que sem dúvida me-lhora o prognóstico.

Frequência de ocorrência das afecções dos anexos oculares e do olho externo


208


Sendo assim, os nossos resultados apontam para as prin-cipais afecções dos anexos e do olho externo para as quais osoftalmologistas devem estar preparados para o diagnóstico, as-sim como para o tratamento, com ênfase para o pterígio, ectrópio,ptose e triquíase

CONCLUSÃO

O pterígio foi a afecção do olho externo mais diagnosticadana população de estudo. Das afecções dos anexos, o hordéolo eas alterações do posicionamento palpebral foram as mais fre-quentes. Todas estas afecções são facilmente identificáveis,preveníveis ou tratáveis. A detecção, a abordagem e as formasde tratamento devem ser amplamente ensinadas desde a gradu-ação até para o oftalmologista e para agentes de saúde, a fim deque complicações tardias e irreversíveis ao olho sejam evitadas.

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Autor correspondente:Maria Júlia de Barros OrsoliniDepartamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia eCirurgia de Cabeça e Pescoço Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Distrito deRubião Junior s/n CEP: 18618-000 Botucatu - SP-Brasil.E-mail: [email protected]

Orsolini MJB, Meneghim RLSF, Padovani CR, Veloso IL, Schellini SA


209ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em 03/12/2015 - Aceito para publicação em 31/03/2016Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Uso da tonometria de ar em pesquisas populacionais– comparação com o tonômetro de Goldmann

em indivíduos com suspeita de hipertensão ocularAir-Puff Tonometry in population research –

a comparison with Goldmann tonometer in individualswith suspected ocular hypertension

Luiz Augusto Tolomei1, Mitsuo Hashimoto1, Caroline Ferreira da Silva Mazeto1, Augusto Tomimatsu Shimauti1, MariaRosa Bet de Moraes Silva1, Carlos Roberto Padovani2, Silvana Artioli Schellini1

1 Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu,São Paulo, SP, Brasil.2 Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu,São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu –UNESP e financiado pela FAPESP – Fundação de Amparo a Pesquisa do Estadode São Paulo.


RESUMO

Objetivo: Avaliar a utilidade do tonômetro de ar (TA) em estudos populacionais em indivíduos suspeitos de hipertensão ocular,comparando os valores com os fornecidos pelo tonômetro de aplanação de Goldmann (TG). Métodos: Estudo transversal, deamostra probabilística, composta por 11.452 indivíduos e”20 anos, compondo-se uma subamostra dos que apresentaram valores depressão intraocular (PIO) obtidos com o TA e”20mmHg, nos quais a PIO foi repetida com o TG. Os resultados dos dois tonmetrosforam comparados considerando sexo, cor da pele referida, lateralidade, relação escavação/disco (Â0,6; entre e”0,6 e <0,8; e”0,8) ediagnóstico. Foram consideradas três situações: não-portadores de glaucoma (NG), suspeitos (SG) e portadores de glaucoma (CG).Para comparação entre as medidas foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas e o teste de correlação de Pearson paraavaliar a associação entre PIO, idade e tonometria. Resultados: Foram detectados 198 indivíduos (339 olhos) com PIOe”20mmHgcom o TA, que tiveram a medida repetida com o TG. Foram considerados 233 olhos como NG, 47 olhos como SG e 19 olhos como CG.Em olhos com escavação e”0,8, a medida com TA e TG foram semelhantes. Nos NG e SG, o TA superestimou os valores. Houveassociação entre aumento da PIO e aumento da idade com os dois tonmetros. Conclusão: Valores de PIO são superiores com TAcomparados ao TG, principalmente quando a PIO é normal. Há concordância entre os métodos quando a PIO é alta e a escavaçãodo nervo óptico é aumentada, o que valida a aplicação do TA em campanhas populacionais.

Descritores: Tonometria ocular/métodos; Glaucoma; Hipertensão ocular/epidemiologia

ABSTRACT

Purpose: to evaluate the use of air tonometer (TA) in population studies in individuals suspected of ocular hypertension, comparingvalues with those provided by the Goldmann Tonometer (GT). Methods: a cross-sectional study was done using a probabilistic sampleconsisting of 11,452 individuals e”20 years old. A subsample composed by the individuals with IOP values obtained with TA e”20 mmHgwas selected, in which IOP was repeated with the GT. The results of both tonometers were compared considering gender, referred colorof skin, laterality, cup-to-disc ratio (Â0.6; e”0.6 and <0.8; e”0.8) and diagnosis, considering three situations: without glaucoma (NG),suspected glaucoma (SG) and patients with glaucoma (CG). The Student t test was used for paired samples and the Pearson correlationtest to evaluate the association between IOP, age and tonometry. Results: we identified 198 individuals (339 eyes) with IOP e”20mmHgwith the TA, who had the measures repeated with the GT. Two hundred and thirty-three eyes were considered as NG, 47 eyes as SG and19 eyes as CG. In eyes with cup-to-disc ratio e”0.8, the TA and GT measurements were similar. In NG and SG, the TA overestimatedvalues. There was an association between increased IOP and increasing age with both tonometers. Conclusion: IOP values are higherwith TA compared to GT, especially when IOP is normal. There is agreement between the methods when IOP is high and the optic nerveexcavation is increased, which validates the application of TA in population campaigns.

Keywords: Tonometry, ocular/methods; Glaucoma; Ocular hypertension/epidemiology


210 Tolomei LA, Hashimoto M, Mazeto CFS, Shimauti AT, Silva MRBM, Padovani CR, Schellini SA

INTRODUÇÃO

O glaucoma é a primeira causa de cegueira irreversível,com prevalência mundial para o ano de 2013 estimadaem 3,54% entre indivíduos de 40 a 80 anos(1).

Embora esteja bem estabelecido que o glaucoma é umadoença multifatorial, a pressão intraocular (PIO) continua sen-do considerada o principal fator de risco para o desenvolvimen-to da doença(2). O tratamento do glaucoma baseia-se unicamen-te na redução da PIO, pois, no presente momento, existe poucaevidência para dar suporte a terapias alternativas.

A PIO pode ser estimada por muitos tipos de tonômetros,como o de aplanação de Goldmann (TG), o tonômetro de não-contato a jato de ar (TA) portátil ou de mesa, o tonômetro dePerkins, o Tono-Pen, o tonômetro de Pascal (tonometria de con-torno dinâmico), o ORA (Ocular Response Analyzer) e ostonômetros transpalpebrais(3).

A medida da PIO pela aplanação da córnea é baseada noprincípio de Imbert-Fick, em que uma esfera ideal de parede muitofina terá sua pressão interna determinada pela força (em gramas)necessária para aplanar sua superfície dividida pela área de aplanação(em milímetros)(4). No entanto, a córnea não é uma esfera ideal esua espessura e elasticidade podem interferir na força necessáriapara realizar a aplanação. Assim, a PIO pode ser subestimada emcórneas finas e superestimada em córneas espessas(5).

Apesar disso, o TG é considerado o padrão-ouro para amensuração da PIO(6). Este método determina a pressão ocularusando uma peça cilíndrica, formada por dois prismas, com umaárea de contato fixa (7,35 mm²), sendo que apenas a força paraaplanar a córnea é variável. Esta área foi escolhida pois, ao con-tato com a superfície corneana, consegue anular ou aproximarde zero a resultante de duas forças opostas: a força de atraçãogerada pela tensão superficial do filme lacrimal e a força derepulsão, gerada pela elasticidade corneana.

Um método objetivo, também baseado no princípio daaplanação, é a tonometria de não-contato a sopro ou tonômetroa jato de ar (TA). O princípio da obtenção da medida é seme-lhante ao do TG, ou seja, a força do jato de ar gerado por umsistema pneumático deforma a córnea, levando a aplanação dolocal. O sistema detecta a aplanação através de um feixe de luzcolimado, emitido sobre a córnea. O receptor, então, detecta osraios de luz paralelos e coaxiais refletidos pela córnea. A redu-ção da curvatura corneana pelo jato de ar aumenta o número deraios que são detectados pelo receptor, até se atingir um picomáximo de recepção de luz. Quando o jato de ar começa a pro-duzir uma concavidade na córnea, a quantidade de raios de luzcaptada no receptor volta a diminuir, a emissão de ar é desativadae a PIO é, então, determinada(7).

A confiabilidade das medidas da PIO com o TG e o TAsabidamente sofre influência da curvatura e da espessura centralda córnea. Estes parâmetros poderiam influenciar mais as medi-das realizadas com o TA(8), mas sobre isso não há consenso(9).

O TA é um aliado no exame de crianças, nos projetos decampo ou nos estudos populacionais, pela rapidez e praticidaderelativa durante o exame, já que dispensa o uso de colírio defluoresceína e anestésico tópico, necessários quando se usa oTG. Além disso, o TA não necessita de posicionamento em lâm-pada de fenda, reduzindo o risco de contaminação com secre-ções e a medida efetuada não é dependente do examinador. Noentanto, os valores obtidos são tidos como menos precisos doque os fornecidos pelo TG e ainda há dúvidas sobre a efetividadede seu uso.


O objetivo do presente estudo foi avaliar se um tipo de TAé eficiente e confiável para a avaliação da PIO em estudospopulacionais e na identificação dos indivíduos que possuemPIO aumentada, comparando os valores obtidos com o padrão-ouro, o TG.

MÉTODOS

Desenho do estudo: estudo transversal, comparativo,observacional, de amostra probabilística, do qual participaram11.452 pessoas, residentes em 12 cidades da região centro-oestedo Estado de São Paulo, entre os anos de 2005 até 2009. Osindivíduos foram convidados a participar da pesquisa e compa-receram voluntariamente a mutirões de atendimentooftalmológico. Todos foram informados a respeito do intuito dapesquisa e assinaram termo concordando em participar.

Técnica de exame: todos os indivíduos foram submetidosa exame ocular que seguiu sequência padronizada, iniciando-sepela anamnese, avaliação da acuidade visual, PIO, biomicroscopia,fundoscopia e, por fim, refração objetiva automatizada (NIDEK–ARK 700, Japão) e subjetiva em refrator manual (RefratorGreens Nidek Rt 600, Japão). Os examinadores receberam trei-namento, a fim de padronizar os exames e reduzir variaçõesinterpessoais nas avaliações.

Os indivíduos com idade ≥20 anos e que apresentaramvalores de PIO >20mmHg obtidos com o TA (NIDEK – ModeloSL3000, Japão) constituíram uma subamostra que teve a avalia-ção da PIO também por TG. Para a realização da medida com TGfoi instilada uma gota de colírio anestésico de proximetacaína0,5% (Anestalcon® - Alcon, SP, Brasil), seguida de uma gota decolírio de fluoresceína sódica 1% (Allergan, SP, Brasil), sendo oindivíduo posicionado em lâmpada de fenda (Topcon SL1E, Ja-pão) para a medida com o TG (AT-900, Haag Streit, Suíça).

Foram excluídos os demais participantes que apresenta-ram PIO ≤ 20mmHg, com idade inferior a 20 anos, aqueles emuso de medicação antiglaucomatosa e os que não concordaramem realizar os exames.

A PIO média e o desvio-padrão foram estudados comrelação à lateralidade, ao sexo, à cor da pele referida, à escavaçãodo nervo óptico e à idade. De acordo com os valores de PIOobtidos com o TG e pelo exame do disco óptico, que classificoua relação escavação/disco (E/D) vertical como <0,6 entre ≥0,6 e<0,8 e ≥0,8, os indivíduos foram classificados como não-porta-dores de glaucoma (NG), suspeita de glaucoma (SG) e portado-res de glaucoma (CG).

Análise estatística: os resultados foram comparados den-tro de cada grupo utilizando o teste t de Student (MS Excel2007) para amostras pareadas e a correlação entre as medidasobtidas e parâmetros do estudo foi feita pelo método de corre-lação linear de Pearson. A análise de regressão logística foi rea-lizada para avaliar a relação entre os métodos.

RESULTADOS

Foram detectados 198 indivíduos (339 olhos) que apre-sentaram PIO e”20 mmHg na aferição feita por TA em pelomenos um dos olhos, os quais tiveram a PIO novamente aferidapelo TG. Destes, 59,5% eram do sexo feminino, com idade míni-ma de 20 e máxima de 88 anos (51,6±14,6 anos).

A média da PIO obtida com o TA foi de 22,77±2,05 mmHge com o TG foi de 17,79±3,78 mmHg. O valor mínimo considera-do para inclusão com o TA foi de 20 mmHg e o máximo observa-


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do durante os exames foi de 30 mmHg. Com o TG, o mínimo foi9 mmHg e o máximo 35 mmHg.

A distribuição dos indivíduos segundo o critério de classi-ficação adotado resultou: 233 olhos NG, 47 olhos SG e 19 olhosCG. Em 40 olhos não foi possível determinar o diagnóstico clíni-co por falta de dados da relação E/D.

Os valores médios e desvio-padrão da PIO obtidos peloTA foram diferentes e superiores aos valores obtidos pelo TG,tanto no sexo feminino como no masculino, com diferença esta-tística (tabela 1).

Com relação à cor da pele referida, para brancos, negrosou pardos, os valores médios da PIO obtidos com o TA foramdiferentes e superiores aos valores obtidos com o TG, com dife-rença estatística (tabela 2).

Os valores obtidos para o olho direito e esquerdo foramsuperiores e significativamente diferentes com o TA, quandocomparados com o TG (tabela 3).

Analisando a PIO obtida com ambos os tonômetros, rela-cionando à escavação do disco óptico, para as escavações <0,6 eentre ≥ 0,6 e <0,8 os valores expressos pelo TA foram significa-tivamente superiores aos do TG. Quando a escavação foi ≥ 0,8,os valores médios de PIO obtidos com o TA e o TG concorda-ram (tabela 4).

Na concordância dos métodos de avaliação da PIO por TAe por TG de acordo com o diagnóstico estabelecido, levando-seem conta a PIO e a relação escavação-disco, houve concordânciaentre TA e TG nos indivíduos que apresentavam dados compa-

tíveis com glaucoma. Quando houve suspeita de glaucoma ouquando não havia glaucoma, os valores médios obtidos com oTA foram maiores que os obtidos com o TG (tabela 5).

A medida de associação linear entre PIO e idade mostrouque, com o aumento da idade, houve aumento da PIO obtidacom o TA, o mesmo ocorrendo com o TG. Também, quandohouve PIO aumentada com o TA, houve associação com PIOaumentada com o TG (tabela 6).

Considerando as hipóteses diagnósticas formuladas a par-tir dos dados obtidos, a prevalência de CG e SG foi de 0,07 % e0,2%, respectivamente.

O TG excluiu 53,53% de olhos da faixa de anormalidade(PIO e” 20 mm de Hg), previamente indicada pelo TA.

DISCUSSÃO

O principal motivo da realização do presente estudo foideterminar se há diferenças relevantes entre as medidas de PIOobtidas com o TA e o TG e que influenciem na prática clínica, emespecial quando se realiza trabalhos de campo, situação na qualo TA é muito útil e não se tem à disposição todo o arsenalpropedêutico necessário para o diagnóstico definitivo e se faz

Uso da tonometria de ar em pesquisas populacionais - comparação com o tonômetro de Goldmann em indivíduos com suspeita de hipertensão ocular

Tabela1

Distribuição da média e desvio padrão dos valores da PIOobtida pelo TA e TG de acordo com os sexos

Método

Sexo TA TG Valor de P

Feminino 22,69 (2,05) 17,70 (3,55) p<0,001Masculino 22,86 (2,05) 17,89 (4,01) p<0.001

Tabela 2

Distribuição da média e desvio padrão dos valores da PIOobtida pelo TA e TG de acordo com a cor da pele referida

MétodoCor TA TG Valor de P

Branco 22,85 (2,11) 17,65 (3,93) p<0,001Negro 22,38 (0,77) 19,54 (3,91) p<0,05Pardo 22,30 (1,79) 17,63 (2,53) p<0,001

Tabela 3

Distribuição da média e do desvio padrão dos valores daPIO obtida pelo TA e TG de acordo com o olho avaliado

MétodoOlho TA TG Valor de P

Direito 22,72 (1,99) 17,75 (3,74) p<0,001Esquerdo 22,78 (2,10) 17,83 (3,72) P<0,001

Tabela 4

Distribuição da média e do desvio padrão dos valores da PIO obtida pelo TA e TG de acordo com a

morfologia da pupila óptica

MétodoOlho TA TG Valor de P

Escavação < 0,6 22,88 (2,14) 18,13 (3,53) p<0,001Escavação ≥ 0,6 e < 0,8 23,29 (2,07) 19,58 (5,40) p<0,001Escavação ≥ 0,8 23,82 (2,71) 23,91 (4,21) p<0,05

Tabela 5

Distribuição da média e desvio padrão dos valores da PIOobtida pelo TA e TG segundo diagnóstico clínico

Método

Diagnóstico TA TG Valor de P

Glaucoma 24,26 (2,60) 24,68 (4,92) p<0,05Não Glaucoma 22,46 (1,82) 16,48 (2,53) p<0.001Suspeita de Glaucoma 23,49 (2,39) 20,19 (4,17) p<0,001Indeterminado 22,88 (2,05) 19,23 (2,87) p<0.001

Tabela 6

Medida de associação linear entre variáveisde interêsse, comparando-se PIO e idade

Método

Associação Coeficiente de correlação linear Valor de P

Idade X PIO 0,160 p<0,01Idade X PIO Goldmann 0,164 p<0.01PIO X PIO Goldmann 0,296 p<0,001


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necessário separar os possíveis portadores de PIO elevada, nosquais se deve realizar toda a propedêutica armada.

Apesar dos dois tonômetros seguirem o mesmo princípio, ouso do TA para verificação da PIO é muito mais simples, comvantagens sobre o TG, já que pode ser utilizado sem o uso decolírios e não há contato com o bulbo ocular, o que lhe conferemenor chance de transmissão de infecções. Pode ser utilizado sema necessidade de posicionamento especial, em indivíduos quepossuem alergia aos colírios necessários para o uso do TG, empacientes com dificuldade de colaborar com o examinador man-tendo os olhos parados, nos que possuem edema de córnea e empós-operatório de cirurgias do segmento anterior do olho. (10)

Os participantes da presente pesquisa não necessariamentepossuíam queixas oftalmológicas, tendo sido escolhidos por sor-teio e recebido convite para participação. Utilizando o critériode PIO elevada, foi observada uma prevalência de 1,72% deindivíduos com suspeita inicial de glaucoma, que foramreavaliados com TG e análise da relação E/D. Após essareavaliação, a prevalência de SG foi de 0,2% e de CG de 0,07%.Há poucos estudos populacionais brasileiros, principalmenteenvolvendo indivíduos não institucionalizados, e não há dadosepidemiológicos regionais sobre prevalência de glaucoma. Osdados existentes na literatura, em geral, foram obtidos em am-bulatórios de hospitais universitários ou campanhas dirigidas,constando 7,3% de portadores de glaucoma na cidade de SãoPaulo em amostra populacional de outra faixa etária (40 a 87anos, com média de idade de 58,24 ± 10,88 anos)(11), dado muitosuperior ao apontado no presente estudo. Estudo populacionalrealizado na região Sul do Brasil encontrou uma prevalência de3,4% de portadores de glaucoma em indivíduos acima de 40anos, faixa etária em que a prevalência de glaucoma é maior(12). Aprevalência de PIO e”21mmHg em uma população do leste eu-ropeu foi ainda maior, de cerca de 30,8% e os sinais morfológicoscompatíveis com neuropatia foram observados em 0,92% dosindivíduos examinados (13). Nossos valores são muito inferiores,provavelmente devido ao fato da nossa população ter sido sele-cionada ao acaso, com inclusão de indivíduos jovens, e não setratar de amostra de conveniência.

Classicamente, a avaliação da PIO usando o TA tem resulta-dos menos fidedignos que os obtidos com o TG(14). Assim, a veri-ficação da PIO usando o TA se justifica em avaliações de triagem,tal qual foi feito no presente estudo, quando a primeira avaliaçãofoi feita pelo TA, com confirmação pelo TG nos casos em que aPIO era suspeita (e”20mmHg), e os indivíduos foram direcionadospara a propedêutica armada no hospital universitário.

A PIO média nos indivíduos que tiveram PIO acima de20 mmHg com o TA foi de 22,77±2,05 mmHg e com o TG foi17,79±3,78 mmHg, observando-se ainda que a variabilidadecom o uso do TG foi maior que a obtida com o TA. Nossosresultados confirmam que o TA superestima a PIO em cerca de4 a 5 mmHg. A comparação do tonômetro de não contatoXPERT NCT air-puff com o TG também apontou variaçãosemelhante à obtida com o NIDEK que foi aqui utilizado, comfaixa de superioridade de valores fornecidos pelo XPERT NCTda ordem de 4,0 a 5,85 mmHg. (15)

O presente estudo mostrou diferença estatística entre osTG e TA, o que está de acordo com a grande maioria de pesqui-sas que comparam os dois tipos de tonômetros. Os níveis de PIOparecem ser determinantes da concordância entre os métodos.Um estudo que avaliou a PIO variando de 6 a 40 mmHg comdiferentes tonômetros encontrou concordâncias variáveis con-

forme os níveis pressóricos, com valores superestimados ousubestimados(14). Segundo outros autores, a diferença entre osmétodos é mais importante quando a PIO excede os 24 mmHgcom TG e a concordância entre os métodos é vista principalmen-te quando os valores de PIO estão abaixo de 20 mmHg(16). Osresultados do presente estudo concordam com os achados daliteratura, que mostram que os valores obtidos com TA são su-periores aos obtidos com TG. No entanto, um aspecto importan-te do presente estudo foi a comparação dos valores obtidos peloTA e pelo TG nos portadores de glaucoma, que mostrou clara-mente uma maior associação entre os métodos. Nestes indivídu-os, o TA mostrou uma acurácia aumentada quando se tratou deindivíduos com PIO realmente elevada, confirmada pelo TG.

Um fator limitante do estudo foi a falta da avaliação daespessura corneana, já que há diferenças entre os métodos de-pendentes da espessura e da curvatura corneana (8,9). Pesquisarecente apontou que a resistência corneana à aplanação é oprincipal fator preditivo de concordância entre as medidas obti-das com diferentes tonômetros(17) e que os valores obtidos comTG e TA sofrem o mesmo tipo de variação por serem ambos ostonômetros dependentes do mesmo mecanismo de aferição daPIO(9). Entretanto, por tratar-se de estudo populacional e detriagem, a paquimetria da córnea não fazia parte da propedêutica.

Os dados apontam que valores obtidos com os tonômetrosTG e TA podem ser comparáveis, apesar dos valores obtidoscom ambos os métodos não serem idênticos(18).

Outros fatores não considerados na análise comparativados tonômetros do presente estudo, como os erros de refração,não influenciam os níveis de PIO obtidos com o TA e TG (19).

Os TAs devem ser considerados pela sua eficiência nadetecção da PIO elevada, indicativa de glaucoma. Muitos são ospontos positivos a favor do uso dos TAs em estudos populacionais,tais como o uso mais simples, a maior rapidez no atendimento,dispensa do uso de colírios anestésico e fluoresceína, redução dorisco de contaminação por contato de secreções de diferentespacientes, ausência de abrasão corneana, maior conforto e possi-bilidade de utilização por assistentes de oftalmologistas(16). Em-bora seja necessária a confirmação da medida com TG nos casosem que a PIO excede os limites considerados como valores denormalidade, a TA é muito útil como método de triagem.

CONCLUSÃO

O TA mostrou-se método eficiente em apontar indivíduosportadores de PIO elevada. Apesar dos valores superestimadosem indivíduos com PIO normal, este método deve ser conside-rado para exames populacionais, com a ressalva de que existenecessidade de se repetir medidas que ultrapassem os valoresconhecidos para a normalidade.

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Tolomei LA, Hashimoto M, Mazeto CFS, Shimauti AT, Silva MRBM, Padovani CR, Schellini SA


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Autor correspondente:Silvana Artioli SchelliniFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.Campus Universi-tário – Botucatu, São Paulo, Brasil. CEP: 18618-970E-mail: [email protected]

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Uso da tonometria de ar em pesquisas populacionais - comparação com o tonômetro de Goldmann em indivíduos com suspeita de hipertensão ocular



214ARTIGO ORIGINAL



Use of Nanoskin for volume replacement of the eye socket

1Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.2 Departamento de Morfologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.3 Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.4 Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Botucatu, UniversidadeEstadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil.5 INNOVATECS Pesquisa e Desenvolvimento de Produtos Biotecnologicos, São Carlos, SP, Brasil.Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Botucatu, UniversidadeEstadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP, Brasil. Programa: PIBIC FAPESP

RESUMO

Objetivo: Avaliar a biocompatibilidade da Nanoskin para reposição de volume em cavidades enucleadas ou evisceradas de coelhos.Métodos: Estudo experimental, utilizando implantes de Nanoskin (Innovatecs®, São Carlos, Brasil), celulose bacteriana produzida pelabactéria Acetobacter xylinum tendo como substrato o chá-verde. Implantes de 10mm de diâmetro/5mm de espessura foram colocadosem cavidades enucleadas (G1) ou evisceradas (G2) de 21 coelhos, avaliados clinicamente todos os dias, sacrificados aos 7, 30 e 90 diasapós a cirurgia. O material foi removido e preparado para exame de microscopia óptica. Resultados: Sinais flogísticos discretos no pós-operatório imediato, não tendo sido evidenciados sinais infecciosos ou extrusão de nenhum implante. Houve aparente redução dovolume ao longo do período experimental. Histologicamente ambos os grupos foram muito semelhantes, apresentando aos 7 diascélulas inflamatórias (predominantemente monócitos e neutrófilos), rede de fibrina e hemácias. A Nanoskin apresentava-se comopequenas esferas, de cor rósea, com pequenos espaços entre elas, permeados por escassas células inflamatórias. As células inflamatóriasse modificaram ao longo de período experimental, sendo possível observar aos 30 dias células gigantes multinucleadas e fibroblastosmaduros permeando o implante. Aos 90 dias, a estrutura do implante apresentava-se desorganizada, amorfa, com restos necróticos ecom áreas ovoides, revestidas por fina membrana rósea, que pareciam se agrupar, vazias ou preenchidas por material acelular, róseo ouacinzentado. Conclusão: A Nanoskin provocou reação inflamatória que levou à reabsorção e redução do volume do implante. Novasformulações devem ser estudadas a fim de ter um produto que seja permanente para reparo da cavidade anoftálmica.

Descritores: Anoftalmia/terapia; Materiais biocompatíveis; Celulose/metabolismo; Próteses e implantes; Enucleação ocular;Evisceração do olho; Coelhos

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to evaluate the biocompatibility of Nanoskin for replacing volume in enucleated or evisceratedanophthalmic sockets of rabbits. Methods: An experimental study was carried out using enucleated or eviscerated rabbits, which receivedNanoskin implants (Innovatecs®, São Carlos, Brazil), a cellulose produced by a bacteria (Acetobacter xylinum) using green tea assubstrate. Implants of 10mm diameter/5mm of thickness were used placed in enucleated (G1) or eviscerated (G2) anophthalmic sockets of21 rabbits. They were clinically examined daily, sacrificed at 7, 30 and 90 days after surgery and the material was removed and prepared forhistological examination. Results: There were discrete signs of inflammation in the immediate postoperative period, with no evidence ofinfection or extrusion in any animal. However apparent reduction of volume during the trial period occurred. Histologically both groupswere similar, with inflammatory cells (mainly monocytes and neutrophils), fibrin and hemaceas at 7 days postoperatively. The Nanoskin waspresented as small pink spheres, with small gaps between them and permeated by few inflammatory cells. These cells have changed over thestudy, at 30 days multinucleated giant cells and mature fibroblasts that permeate the implant were observed. At 90 days, the structure of theimplant was disorganized, amorphous, with necrotic debris and ovoid areas covered with thin pink membrane that seemed to cluster, emptyor filled with no cellular pink or gray material. Conclusion: Nanoskin caused an inflammatory reaction leading to reabsorption andreduction of implant volume. New formulations should be studied in order to have a permanent product to repair the anophthalmic socket.

Keywords: Anophthalmos/therapy; Biocompatible materials; Cellulose/metabolism; Prostheses and implants; Eye enucleation;Eye evisceration; Rabbits

Nanoskin: uso para reposição de volumena cavidade anoftálmica

Natalia Mussi1,Maria Julia de Barros Orsolini1, Claudia Helena Pellizon2, Carla Adriene da Silva3, Silvana Artioli Schellini4,Gabriel Molina de Olyveira5, Pierre Basmaji5


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INTRODUÇÃO

Desde o desenvolvimento de implantes integrados a par-tir dos anos 80 do século passado, o cenário das reconstruções de cavidade anoftálmica está se alterando e atu-

almente o campo para avaliação de propostas de biomateriaispara uso em cavidade anoftálmica encontra-se aberto.

A Nanoskin é uma celulose bacteriana formada pornanofibrilas sintetizadas a partir da proliferação bacteriana, comconsumo de energia, que pode advir da polimerização da glicose.1

A película de hemicelulose Nanoskin® foi desenvolvidapela Innovatecs®, por meio de um processo biotecnológico. Écomposta por uma mistura de bactérias que cresce em diferen-tes substratos, como levedura do caldo-de-cana ou chá-verde,propiciando um meio de cultivo no qual o microrganismo bioló-gico Acetobacter xylinum, uma bactéria Gram-negativa, desen-volve o produto com características biodegradável, biocompatível,atóxica e não alergênica. Sua micro-porosidade reduz a perda deágua e conserva a umidade adequada, permite a oxigenação daárea lesionada, e cria o ambiente ideal de granulação ereepitelização (disponível em www.bionanofuture.com).

Trata-se de um bioproduto, onde a bactéria usa a sucrosepara produção de um material tipo celulose, ou seja, a bactériapossui propriedades de produzir um biopolissacáride, resultan-do em finos filmes ou outras composições que podem ser usa-dos para fins diversos.2

Apesar da boa resposta tecidual obtida com vários diferen-tes materiais, ainda não existe um biomaterial brasileiro que tenhachegado ao mercado para a reposição de volume na cavidadeanoftálmica e a Nanoskin poderia ser uma proposta para tal. Destaforma, o presente estudo foi desenvolvido no sentido de avaliara biocompatibilidade de esferas de Nanoskin implantadas emcavidades orbitárias evisceradas ou enucleadas de coelhos.

MÉTODOS

Estudo experimental e aleatorizado, no qual foram utiliza-dos 21 coelhos da espécie Oryctolagus cuniculus, de ambos ossexos, com idade entre 3 e 6 meses. Os animais foram cedidospelo Biotério Central da Universidade Estadual Paulista “Júliode Mesquita Filho” (UNESP), localizado no Campus de Botucatu(SP). O protocolo do estudo foi aprovado para execução peloComitê de Ética desta instituição. A esterilização do material foido tipo Raio Gama - 7,3KGy, segundo a International StandardISO 11737-2:2009(E) e U.S PHARMACOPEIA/NATIONALFORMULARY-USP 34/NF 29,2011.

Grupos e momentos experimentais: os coelhos foram di-vididos por sorteio em dois grupos, compostos por 21 animaisque foram anestesiados e, em seguida, tiveram os olhos eviscerados(Grupo 1) ou enucleados (Grupo 2), com reposição do volumeperdido usando implantes compostos de Nanoskin (Innovatecs®,São Carlos, Brasil) de 10mm de diâmetro/5mm de espessura, este-rilizadas pelo próprio fabricante e fornecidas sem custo para oexperimento. Depois de realizado o procedimento cirúrgico, no-vamente houve aleatorização como meio de decisão para compo-sição dos momentos experimentais: momento 1 (M1) quando 7animais do G1 e do G2 permaneceram 7 dias com os implantes nacavidade anoftálmica; momento 2 (M2) contendo 7 animais do G1e do G2 que permaneceram 30 dias com os implantes na cavidadeanoftálmica e momento 3 (M3), quando 7 animais do G1 e do G2permaneceram 90 dias com os implantes na cavidade anoftálmica.

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizadosno Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade de Me-dicina de Botucatu - UNESP, sob condições de assepsia eantissepsia, conforme descrito a seguir: anestesia geral utilizan-do-se Tiletamina associada ao Zolazepam (Zoletil®50, Virbac doBrasil Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, SP, Brasil) na dosede 50mg/kg, injetada na veia auricular; posicionamento do coe-lho em decúbito lateral esquerdo, com o olho direito voltadopara cima; assepsia e antissepsia do olho direito comPolivinilpirrolidona-iodo (Prosigma - Farmácia de manipulaçãoProsigma Ltda ME, Cambui, MG, Brasil), colocação de campooftálmico e blefarostato; aplicação peribulbar e subconjuntivalde 1,0 ml de cloridrato de lidocaína com epinefrina (Xylocaína®

com Epinefrina 1:200.000 AstraZeneca Inc. - Mississauga - Ca-nadá) para complementação da analgesia; abertura córneo-escleral com bisturi lâmina 15; evisceração (G1) ou enucleação(G2) do conteúdo do olho direito e colocação dos implantes deNanoskin; fechamento da incisão com pontos contínuos de fio 6-0 inabsorvível trançado (Mersilene, Ethicon Incorporation-Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de produtospara saúde Ltda, São Paulo, SP); instilação de 0,1 ml de soluçãooftálmica Ciprofloxacina 3% (Alcon Laboratórios, SP, Brasil).

Os animais foram mantidos em gaiolas individuais, sobcondições controladas de temperatura, humidade e iluminaçãoe receberam água e ração ad libitum, sendo sacrificados aos 7, 30e 90 dias após a cirurgia inicial, usando-se sobredose deZolazepam (Zoletil®50, Virbac do Brasil Indústria e ComércioLtda, São Paulo, Brasil) pela via endovenosa.

Após o sacrifício, os implantes juntamente com os tecidosadjacentes foram removidos e, em seguida, o material foi prepara-do para exame histológico, com emblocagem em parafina e colo-ração por hematoxilina-eosina, seguindo a rotina do laboratório.

A biocompatibilidade dos implantes foi estudada por meiode exame clínico diário, tomando-se como parâmetros o examelocal da cavidade orbitaria e dados referentes a saúde geral doanimal, avaliada pela atitude na gaiola, apetite e atividade geral eexame histológico, interessando a reação inflamatória ao redore dentro do biomaterial.

RESULTADOS

Avaliação clínica: durante o acompanhamento clínico, to-dos os animais permaneceram saudáveis, alimentando-se nor-malmente. Dois animais foram a óbito durante o intra-operató-rio devido ao efeito dos anestésicos. Para os três animais queapresentaram comportamento que denotava dor, foi necessáriaa administração de analgésicos no pós-operatório, durante os 3primeiros dias.

Todos os coelhos apresentaram sinais flogísticos nacavidade orbitária, principalmente nos primeiros dias após a ci-rurgia, com a presença de secreção amarelada acolada aos pelosda região afetada, porém nenhum deles desenvolveu sinais in-fecciosos, deiscência de sutura ou extrusão do implante.

Durante o período de observação dos animais houve apa-rente redução do volume da cavidade orbitaria, denotando re-dução do volume do implante.

Avaliação histológica (Figura 1)G1M1: identificação da capa escleral, células inflamatórias

(geralmente neutrófilos), hemácias e uma rede frouxa de fibrinaentre a esclera e o implante. O material do implante foi identifi-cado como refringente, composto por formações circulares, re-dondas ou alongadas, de coloração rósea, disposto na área cen-

Nanoskin: uso para reposição de volume na cavidade anoftálmica


216 Mussi N ,Orsolini MJB, Pellizon CH, Silva CA, Schellini SA, Olyveira GM, Basmaji P


tral da esclera. Células inflamatórias em todos dos coelhos ava-liados e muitos restos necróticos ao redor do implante.

G1M2: exuberância de células inflamatórias, em especialpolimorfonucleares, mononucleares, macrófagos e células gigan-tes multinucleadas formando granulomas. Neovasos contendohemácias. Fibroblastos se organizando no interior da esclera quealbergava a Nanoskin. Áreas circulares ou ovoides vazias nointerior da esclera. Células necróticas e calcificação, em todas aslâminas analisadas.

G1M3: as áreas vazias aumentaram de tamanho provavel-mente por confluência de outras menores. Nanoskin como grâ-nulos arredondados e refringentes em alguns animais e ausenteem outros (possivelmente por perda do material durante a ex-tração ou por absorção do mesmo). Material róseo ouacinzentado amorfo no interior das cavidades vazias. Célulasgigantes, macrófagos e reação granulomatosa envolvendo par-tes da Nanoskin. Células necróticas e com calcificação em todasas lâminas analisadas. Não houve formação de fibrose.

G2M1: houve dificuldade de identificar o implante deNanoskin nas cavidades enucleadas. A reação inflamatória queocorreu nos animais eviscerados foi idêntica a que ocorreu nosenucleados, inclusive com a reação mais exuberante concentra-da ao redor da Nanoskin.

G2M2: todas as características observadas, inclusive comformação de granulomas contendo células gigantes nas regiõesonde se observava a Nanoskin ocorreram de forma semelhanteao que ocorreu em G1M2.

G2M3: exuberante reação inflamatória ao redor do im-plante que não foi evidenciado em todos os animais, assim comoocorreu em G1M3.

DISCUSSÃO

Um longo desafio tecnológico já foi percorrido até se che-gar ao método de produção da Nanoskin, material que resultade processo de síntese e, portanto, não se esgota, como seria ocaso de outros materiais, como a hidroxiapatita natural.3

Figure 1: A, B - G1M1: frouxa rede de fibrina (#) entre partes doimplante, identificado como material róseo, disposto na área centralda esclera (S). Células inflamatórias da fase aguda permeando o im-plante; C,D- G1M2: células inflamatórias em contato com a Nanoskin.Áreas circulares ou ovoides, róseas ou acinzentadas no interior daesclera (S)(*); E,F: G1M3: grandes áreas vazias no interior das cavi-dades vazias (@). Células gigantes, macrófagos e reação granulomatosa(g) envolvendo partes da Nanoskin.

O forte apelo inicial dos implantes integrados,3 foi a molapropulsora para que novos materiais fossem estudados,4-6 abrin-do um grande leque de pesquisas que buscam o biomaterial ideal.Observou-se no presente estudo que a Nanoskin é umbiomaterial que pode ser bem tolerado pela cavidade orbitária,não tendo provocado nenhum caso óbito ou que demonstrasseter sido a saúde geral do animal afetada, apesar de serem neces-sários exames bioquímicos e histologia dos órgãos alvo paraconfirmação deste ponto.

Outro ponto importante foi a não observação de sinais clí-nicos de que a Nanoskin fosse intolerável pelos tecidos orbitários.Os períodos de observação de 7, 30 e 90 dias permitiram a obser-vação de fatores precoces e tardios da cicatrização ao exame clíni-co. Precocemente poder-se-ia ter evolução para deiscência daconjuntiva e/ou esclera, muito associada com problemas técnicosna cirurgia7 e que não ocorreram. Tardiamente também não hou-veram extrusões dos implantes, tanto no G1, como no G2.

O exame histológico mostrou nas cavidades evisceradas etambém nas enucleadas, pouca reação inflamatória nos momen-tos iniciais, com aparecimento de células gigantes e processos defagocitose nos momentos mais tardios. Este fato, associado a ob-servação das áreas róseas supostamente formadas a partir daliquefação do biomaterial levam a suspeição de absorção do ma-terial implantado. Este processo levará invariavelmente a redu-ção gradual do volume do implante, fenômeno indesejado quan-do se trabalha com a reposição de volume na cavidade orbitária8

e já observado com alguns tipos de hidroxiapatita sintética.4,9

Além dos fenômenos biológicos decorrentes da implanta-ção dos biomateriais propostos para uso em cavidadesanoftálmicas, há que se considerar a estabilidade e a facilidadedos métodos no processo de produção, a disponibilidade dosmateriais a serem usados na manufatura e o preço final do pro-duto. Esferas de quitosana implantadas em cavidades evisceradasde coelhos provocam reação tecidual baseada em fenômenosregenerativos e com pouca inflamação, além de não afetarsistemicamente os animais.10 Entretanto, estes implantes são demanufatura difícil, o que coloca a quitosana como uma propostaa não ser utilizada.10

Os implantes de Nanoskin possuem produção simples epouco dispendiosa. No entanto, na formulação atual não é acon-selhado para a reposição de volume na cavidade anoftalmica, jáque houve reabsorção do material e redução do volume implan-tado. Novos testes serão realizados de maneira a modificar aformulação das esferas de Nanoskin com o propósito do mesmoser um material não absorvível. O emprego somente poderá serfeito para o fim proposto quando houver segurança de manu-tenção da estabilidade, sem que haja a formação de granulomascontendo as células gigantes.

CONCLUSÃO

A Nanoskin é um biomaterial que pode ter aplicação parareparação de volume na cavidade anoftálmica. Porém, modifica-ções no processo de manufatura se fazem necessários, a fim demanter a estabilidade do produto. Novas pesquisas devem serprovidenciadas neste sentido.

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Autor correspondente:Natália MussiRua Antônio Amando de Barros número 241, apt 14 - bloco 3CEP: 18601260e-mail: [email protected], cel: (14)981455481

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Nanoskin: uso para reposição de volume na cavidade anoftálmica


218ARTIGO ORIGINAL

Effectiveness and safety of endothelialkeratoplasty for pseudophakic and aphakicbullous keratopathy: a systematic review of

randomized controlled trials and cohort studies

Eficácia da ceratoplastia endotelial no tratamento da ceratopatiabolhosa pseudofácica e afácica: revisão sistemáticade ensaios clínicos randomizados e estudos coortes

Bruno Harfuch1, Amélia Kamegasawa1, Larissa S Harfuch2, Victor Andrigheti Coronado Antunes3, Regina El Dib 1

1 Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Botucatu, SP, Brazil.2. Hospital Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, São Paulo, SP, Brazil.3 Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo, SP, Brazil.

Received for publication 03/02/2016 - Accepted for publication 07/03/2016The authors declare no conflicts of interests.

Objective: For nearly a century, penetrating keratoplasty has been the surgical technique of choice in the management of cornealchanges. However, in recent years, several lamellar keratoplasty techniques have been developed, modified or improved, especiallytechniques for replacing the posterior portion, for the correction of bullous keratopathy. The aim of this study was to evaluate theeffectiveness and safety of endothelial keratoplasty versus penetrating keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullouskeratopathy. Methods: A systematic review of the literature was carried out, and the main electronic databases were searched. Thedate of the most recent search was from the inception of the electronic databases to December 11, 2015. Two authors independentlyselected relevant clinical trials, assessed their methodological quality and extracted data. Results: The electronic search yielded a totalof 893 published papers from the electronic databases. Forty-four full-text articles were retrieved for further consideration. Of these44 full-text articles, 33 were excluded because they were all case series studies; therefore, ten studies (with one further publication)met the inclusion criteria: one randomized clinical trial with two publications; three controlled studies; and six cohort studies. Theclinical and methodological diversity found in the included studies meant that it was not possible to combine studies in a meta-analysis. Conclusions: There is no robust evidence that endothelial keratoplasty is more effective and safe than penetratingkeratoplasty for improving visual acuity and decreasing corneal rejection for pseudophakic and aphakic bullous keratopathy.There is a need for further randomized controlled trials.

Keywords: Endothelial keratoplasty; keratoplasty, penetrating; Pseudophakic and aphakic bullous keratopathy

ABSTRACT

Study carried out at the Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Botucatu, SP, Brazil.



219

Objetivo: Durante quase um século, a ceratoplastia penetrante tem sido a técnica cirúrgica de escolha no tratamento dedoenças corneais. No entanto, nos últimos anos, têm sido desenvolvidas várias técnicas de transplante lamelar, especialmentemodificadas ou aperfeiçoadas para substituir a porção posterior para a correção da ceratopatia bolhosa. O objetivo desteestudo foi avaliar a eficácia e segurança da ceratoplastia endotelial quando comparada a ceratoplastia penetrante para aceratopatia bolhosa afácica ou pseudofácica. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura foi realizada, e as principais basesde dados eletrônicas foram pesquisadas. A data das bases de dados da última pesquisa foi 11 de dezembro de 2015. Doisautores selecionaram independentemente os estudos relevantes, avaliaram sua qualidade metodológica e extraíram os dados.Resultados: A busca eletrônica resultou em um total de 893 artigos publicados a partir das bases de dados eletrônicas.Quarenta e quatro artigos de texto completos foram recuperados para uma análise mais aprofundada. Destes 44 artigos detexto completos, 33 foram excluídos por serem estudos de séries de casos, portanto, dez estudos (com uma publicação adicio-nal) preencheram os critérios de inclusão: um ensaio clínico randomizado, três estudos controlados e seis estudos de corte. Adiversidade clínica e metodológica encontrada nos estudos incluídos tornou impossível combinar os resultados em uma meta-análise. Conclusões: Não há evidencias robustas de que a ceratoplastia endotelial é mais eficaz e segura do que o transplantepenetrante de córnea para melhorar a acuidade visual e diminuir a rejeição da córnea na ceratopatia bolhosa afácica oupseudofácica. Há necessidade de mais estudos controlados, randomizados.

Descritores: Ceratoplastia endotelial; Ceratoplastia penetrante; Ceratoplastia endotelial com remoção da lâmina limitanteposterior

RESUMO

INTRODUCTION

According to the World Health Organization (WHO),diseases affecting the transparency of the cornea areresponsible for 5.1% of the total of approximately 45

million cases of vision loss (1). More than 50% of cornealtransplants performed in the USA are performed primarily totreat endothelial dysfunction (2,3). Brazil is the country in LatinAmerica in which the most corneal transplants are performed.In 2011, 14,696 eyes were transplanted (4).

In the United States of America, Fuchs’ dystrophy (21.3%)and bullous keratopathy post-cataract surgery (12,4%) wereconsidered the main indications for corneal transplantation, andendothelial keratoplasty is now the most common keratoplastyprocedure performed there (2).

Corneal transplantation can be divided in posterior lamellartransplantation (i.e., endothelial keratoplasty) and penetratingkeratoplasty (PK). For nearly a century, penetrating keratoplastyhas been the surgical technique of choice for the management ofcorneal modifications (5,6).

Some studies have suggested greater endothelial cell lossin descemet stripping automated endothelial keratoplasty(DSAEK; 34% after six months) than in penetrating keratoplasty(11%) (7-9) while others have shown that endothelial cell lossafter one year is higher with penetrating keratoplasty (10,11). Graftsurvival in both techniques was similar, with better optical resultswith the DSAEK technique (11).

In a Cochrane systematic review comparing endothelialkeratoplasty (EK) to penetrating keratoplasty (PK) in thetreatment of Fuchs’ endothelial dystrophy that included onlyone randomized clinical trial (RCT), the authors concluded thatthere was no high-quality evidence regarding the effects of EKcompared to PK on visual acuity (12).

In recent years, endothelial keratoplasty techniques havebeen developed and modified to improve visual results and toreduce postoperative complications due to penetratingkeratoplasty.

Therefore, we evaluated the effectiveness and safety ofendothelial keratoplasty compared to penetrating keratoplastyfor pseudophakic and aphakic bullous keratopathy though asystematic review.


METHODS

This systematic review of the literature on interventionalstudies was conducted in accordance with the PRISMA(Preferred Reposting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis) statement (13).

Eligibility criteriaWe considered all randomized, controlled studies and

cohort studies evaluating endothelial keratoplasty versuspenetrating keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullouskeratopathy.

The outcomes assessed were visual acuity, endothelial cellcount (measured by corneal specular microscopy), endothelialcell loss (as a percentage), rejection (defined as an immunologicalattack of the epithelium or of the endothelium for penetratingor endothelial keratoplasties, respectively), stromal endothelium,complications (e.g., increased intraocular pressure, cystoidmacular edema, corneal infection) and quality of life. Studieswere excluded from the review if they were duplicate publicationsof a study that had already been included, animal studies, casereports or review articles.

Search strategyThere was no restriction on language, year of publication

or publication status. The search was performed in the followingelectronic databases: the Cochrane Database of Clinical Trials(CENTRAL, 2015, issue 12), PubMed (1966-2015), EMBASE(1980-2015), and LILACS (1982-2015). The databases weresearched for available published and unpublished studiesthrough December 11, 2015.

The search was conducted using multiple combinations ofthe following key words: endothelial and penetrating keratoplasty(Table 1).

In addition, a manual search of the bibliographic pages ofthe selected articles and the content pages of majorophthalmology journals was conducted. Study authors werecontacted to identify additional studies.

Study selection and data extractionThe titles and abstracts were reviewed by two researchers

(BF and AK) to identify potentially relevant papers. The paperswere obtained and independently read in full by the two reviewers.Differences were resolved by discussion and a third party (RED)

Effectiveness and safety of endothelial keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullous keratopathy: a systematic review ....


220 Harfuch B, Kamegasawa A, Harfuch LS, Antunes VAC, El Dib


if necessary. Reasons for exclusion were identified. The data werealso extracted independently by BF and AK, based on theinclusion and exclusion criteria defined above.

Risk of bias in individual studiesA risk of bias table, which is a Cochrane measurement tool

used to assess the methodological quality of clinical trials, wasused as a guide to conduct this systematic literature review (14,15).We used the following six separate criteria: random sequencegeneration; allocation concealment; blinding; incomplete outcomedata; selective reporting; and other sources of bias (e.g. conflictsof interest).

Summary measurements and synthesis of resultsFor dichotomous data, we used the relative risk (RR) as

the effect measurement, with 95% confidence intervals (CIs).We considered a random effect model. The null hypothesis ofhomogeneity across individual studies was tested using the chi-square test and the I2 value.

RESULTS

The electronic search yielded a total of 893 published papersfrom the electronic databases, and this total was screened usingtheir titles and abstracts. Forty-four full-text articles were retrievedfor further consideration. Crosschecking of the references andmanual searches did not yield any additional studies for inclusion.Of these 44 full-text articles, 33 were excluded because they wereall case series studies; therefore, ten studies (with one furtherpublication) met the inclusion criteria: one randomized clinicaltrial with two publications (16,17); three controlled studies (8, 18,19);and six cohort studies (9-11, 20-22) (Figure 1).

We included 10 studies (8-11, 16-19, 21,22) in this review. Thesestudies involved a total of 21,118 participants. Coster’s (20) studyevaluated the most participants (n = 17,065), while Fayez’s (17)

study investigated the smallest number of patients (n = 23) amongthe studies included.

Risk of bias in the studies includedSee Figures 2 and 3.

Table 1

The search strategy that was modified accordingly foreach electronic database

(keratoplasty OR (lamellar keratoplasty) OR (deep lamellar

keratoplasty) OR (deep anterior lamellar keratoplasty) OR

(posterior lamellar keratoplasty) OR (deep posterior lamellar

keratoplasty) OR (endothelial keratoplasty) OR (endothelial

lamellar keratoplasty) OR (deep lamellar endothelial

keratoplasty) OR (descemet stripping endothelial keratoplasty)

OR (descemet stripping automated endothelial keratoplasty)

OR (descemet membrane endothelial keratoplasty) OR DSEK

OR DLEK OR DMEK OR DSAEK OR (fento second laser)

OR (enzymatic descemet lamellar keratoplasty) AND

(penetrating keratoplasty) OR (Penetrating Keratoplasties))

Generation of allocation and allocation concealmentFayez’s (17) study did not report either how the allocation

was determined or the allocation concealment; thus, this studywas classified as having an uncertain risk of bias for this domain.The three controlled studies (8, 18,19) were classified as having ahigh risk of bias because they did not perform the generation ofallocation as well as the cohort studies (9-11, 20-22) and according totheir design, randomization was not applicable.

BlindingBlinding of personnel was not possible; therefore, this

Figure 1: Flowchart of the systematic review

Figure 2: Risk of bias summary: review of authors’ judgments abouteach risk of bias item for the clinical trial and controlled studies


221


domain was ranked. The blinding of outcome assessors was onlypossible for visual acuity and quality of life.

None of the included studies reported on masking (8-11, 20-

22); thus, they were classified as having an uncertain risk of bias.

Figure 3: Risk of bias summary: review of authors’ judgments abouteach risk of bias item for the cohort studies

Incomplete outcome dataFayez’s (17) study did not report whether there were

dropouts; therefore, the study was ranked as having an unclearrisk of bias. However, Price’s (8) study presented 25% withdrawals;therefore, the study was ranked as having a high risk of bias forthis domain. Allan’s (9) study reported a dropout rate of 12.5%;thus, the study was classified as having a low risk of bias (lessthan 20% lost).

Several studies did not report whether there were lossesto follow-up, and were thus ranked as having an unclear risk ofbias. (9-11,18-22)

Effectiveness of interventionsThe clinical and methodological diversity found in the

studies included meant that it was not possible to combine studiesin a meta-analysis. Furthermore, the majority of the studies didnot present the data separately per clinical conditions (i.e. Fuchs’endothelial dystrophy or pseudophakic and aphakic bullouskeratopathy).

DISCUSSION

Ophthalmic surgeons worldwide have observed withenthusiasm the results of published studies showing favorabledata on this new corneal transplant technique (EK) comparedto penetrating keratoplasty, which is still considered a safetechnique and remains the most commonly used methodworldwide (9).

Over the last two decades, new approaches to cornealdecompensation resulting from endothelial diseases have beenapplied, including endothelial keratoplasty. In 2009, more than40% of corneal transplants in the United States were performedusing EK (22) and the performance of this technique has been

increasing in developing countries (23,24). However, the majorityof these studies presented reasonable sample sizes but shortfollow-up periods, and most of the studies presented selectionbias classified as a high risk of bias for this domain.

Of the ten studies included, only one was a randomized,controlled trial; however, it was only available as an abstract. Theremaining studies were classified as cohort or controlled studies,and they all had sample sizes of less than 769 participants (22)

except the Coster (20) study which evaluated a very large sampleof 17,065 eyes. However, we could only evaluate corrected visualacuity due to the lack of comparative tables between the EK andPK techniques.

Furthermore, the outcomes evaluated were heterogeneousamong the studies included, and the surgical techniques werealso different. These studies lacked blinding, thus increasing theperformance and detection bias. Due to the heterogeneity of thestudies, it was not possible to evaluate the included studies in ameta-analysis.

Theoretically, there is a lower risk of immune rejection dueto the smaller amount of transplanted tissue and because theendothelium is located more internally, without contact with theexternal environment. Finally, with the EK technique, there isgreater potential for the use of the corneal tissue because thefront side is used for a particular patient, while the back side canbe used for another patient (25, 26).

Despite the promising results of some studies, whichincreasingly encourage ophthalmologists to practice this newtransplant technique, the learning curve and therefore theproficiency and cost of the procedure remain challenges to beovercome.

A recent study showed that EK is more expensive thanPK, especially if there is failure of the primary transplant andwhen the technique must be repeated; consequently, thisincreased cost might generate both patient and surgeondiscomfort, and it is already known to be costly. Even whencarried out by experienced surgeons who have performed morethan 100 cases, cases of primary graft failure still occur (20).Therefore, it would be prudent to enable new corneal surgeonsin referral centers to improve their results and to avoid increasesin hospital costs and greater suffering of patients.

More studies must be performed by experienced surgeonswith adequate samples of patients. In addition, longer follow-upperiods of at least five years, and other types of outcomes, suchas quality of life, should also be evaluated.

There is no robust evidence that endothelial keratoplastyis more effective or safer than penetrating keratoplasty for theimprovement of visual acuity and corneal endothelial cell counts,as well as decreased rejection rates in aphakic and pseudophakicbullous keratopathy.

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Corresponding author:Bruno Harfuch, MDRua Xavantes, 36 – Xingu, Lins, SP16400-390, BrazilPhone number: + 55 14 35221457; Fax: + 55 14 35221457E-mail: [email protected]

Harfuch B, Kamegasawa A, Harfuch LS, Antunes VAC, El Dib


223ARTIGO ORIGINAL


Análise da relação da ocorrênciade polimorfismo de nucleotídeo único

do gene DOCK9 em ceratoconeRelation analysis of the occurrence of single nucleotide

polymorphism of the DOCK9 gene in keratoconus

RESUMO

Objetivo: Avaliar a ocorrência de mutação em locus gênico candidato e sua relação com ceratocone em pacientes atendidos no Brasilcomparados a voluntários saudáveis, através da análise de polimorfismo de nucleotídeo único no gene DOCK9. Métodos: Neste estudoclínico foram avaliados 108 indivíduos, sendo 46 pacientes com ceratocone e 62 voluntários saudáveis (controles). Amostras de DNAforam obtidas do sangue coletado de pacientes com ceratocone e controles para a realização de análise de genotipagem. O genótipo dopolimorfismo de nucleotídeo único rs7995432 no gene DOCK9 foi determinado através de reação em cadeia da polimerase em temporeal (qPCR). Resultados: A frequência do alelo mutante (C) foi de 4,8% para os pacientes e 7,6% para os controles. Para o aleloselvagem (T), as frequências foram de 95,2% para os pacientes e 92,4% para os controles. O genótipo heterozigótico esteve presenteem 9,5% dos pacientes e 11% dos controles, enquanto o genótipo homozigótico para o alelo selvagem (TT) foi encontrado em 90,5%e 87% para os pacientes e controles, respectivamente. Conclusão: Não foram observadas diferenças significativas na frequência ediscriminação dos alelos mutante e selvagem entre os pacientes com ceratocone e os controles. Portanto, não foi possível fazer umaassociação destas mutações no gene DOCK9 com a ocorrência do ceratocone para esta população.

Descritores: Ceratocone; Córnea; Mutação genética; Polimorfismo de nucleotídeo único

ABSTRACT

Objective: To evaluate the occurrence of a mutation in candidate genetic loci and its relation with keratoconus in patients treated in Brazilcompared to healthy volunteers, through analysis of single nucleotide polymorphism in the DOCK9 gene. Methods: In this clinical study,108 participants were evaluated, including 46 keratoconus patients and 62 healthy volunteers (controls). DNA samples were extractedfrom collected blood from keratoconus patients and controls. The genotyping of the single nucleotide polymorphism rs7995432 in theDOCK9 gene was determined through a real-time polymerase chain reaction (qPCR). Results: The frequency of the mutant allele (C)was 4.8% in patients and 7.6% in controls. For the wild allele (T), the frequencies were 95.2% in patients and 92.4% in controls. Theheterozygous genotype was present in 9.5% of patients and 11% of controls, while the homozygous genotype for the wild allele (TT) wasfound in 90.5% and 87% for patients and controls, respectively. Conclusion: There were no significant differences un the frequency anddiscrimination of the mutant and wild alleles between patients and controls. Therefore, these results confirm no association of thesemutations in the DOCK9 gene and the occurrence of keratoconus for this population.

Keywords: Keratoconus; Cornea; Genetic mutation; Polymorphism, single nucleotide polymorphism

1 Programa de Pós-graduação, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.2 Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, GO, Brasil3 Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.4 Centro de Referência em Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.

Leonardo Mariano Reis1, Francisco W. Rodrigues1, Rodrigo Egídio da Silva2, Alexandre Chater Taleb3, Marcos Pereira de Ávila4

Recebido para publicação em 24/02/2016 - Aceito para publicação em 07/04/2016Os autores declaram não haver conflitos de interesse.Pesquisa desenvolvida na Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.


224

INTRODUÇÃO

Ceratocone é uma condição em que a córnea assume formato cônico resultante de afinamento não inflamatóriodo estroma corneano. Esse afinamento provoca

astigmatismo irregular, miopia, protrusão e baixa qualidade vi-sual, que varia de leve a deficiência acentuada(1). É uma doençaprogressiva, que pode acometer ambos os olhos, embora, nor-malmente, apenas um seja afetado no início(2) . O ceratocone jáfoi relatado em trabalhos anteriores como o principal responsá-vel pela indicação de transplantes de córnea nos Estados Uni-dos(3) e no mundo ocidental(4). Em outra revisão mais atualizadasobre patogênese do ceratocone, a doença é citada como a causamais comum de ceratoplastia no mundo desenvolvido(5). Basea-do em um estudo epidemiológico com duração de 48 anos con-duzido nos Estados Unidos, o ceratocone apresentou incidênciamédia total de dois casos por 100.000 habitantes por ano(6). Napopulação geral, o ceratocone apresenta uma prevalência deaproximadamente 1:2.000(3).

O ceratocone pode ser classificado de acordo com Amsler-Krumeich considerando aspectos clínicos associados a dadostopográficos e paquimétricos. No estágio 1, estão olhos commiopia e/ou astigmatismo de até 5,00 dioptrias e curvatura cen-tral menor do que 48,00 dioptrias. O estágio 2 corresponde aolhos com miopia e/ou astigmatismo entre 5,00 e 8,00 dioptrias,curvatura central menor do que 53,00 dioptrias, ausência de cica-triz corneana e espessura no ponto mais fino maior que 400micrômetros. Para o estágio 3 os critérios são: miopia e/ouastigmatismo entre 8,00 e 10,00 dioptrias, curvatura central mai-or que 53,00 dioptrias, ausência de cicatriz e espessura mínimaentre 300 e 400 micrômetros. Finalmente, o estágio 4 compreen-de olhos com cicatriz corneana, refração não mensurável, curva-tura central maior que 55,00 dioptrias e espessura menor que200 micrômetros(7).

O ceratocone é mais comumente encontrado como doen-ça isolada, apesar de relatos que descrevem uma associação comsíndrome de Down, amaurose congênita de Leber e prolapso deválvula mitral (3). Foi também associado a outras doenças genéti-cas sistêmicas(8). Essas síndromes e doenças genéticas têm fato-res que se unem quando são reclassificadas. A maioria dassíndromes genéticas associadas ao ceratocone são classificadasem um dos seguintes quatro grupos: doenças do tecido conjun-tivo com elasticidade anormal do colágeno; função retiniana anor-mal com estimulação oculodigital; associada com atopia ou eczemae coceira nos olhos; ou função mental reduzida associada comestimulação oculodigital(9).

Herança autossômica dominante com expressão variáveltem sido sugerida por vários autores como modo de transmis-são do ceratocone(10,11). Estudos de ligação baseados em famíliascontribuiram para identificar loci gênicos candidatos que po-dem abrigar mutacões patogênicas(12,13). Esses estudos de liga-ção conduzidos em famílias afetadas com ceratocone identifica-ram pelo menos 17 loci, sugerindo heterogeneidade genética naepidemiologia do ceratocone. Isso significa que o ceratoconepoderia ser causado por mutações em diferentes genes paracada família(12,14). Em estudo genético para avaliar se a severida-de da doença influencia na agregação familial, os autores encon-traram que a presença ou ausência de história familiar positivanão está associada com doença clínica mais avançada. Esses re-sultados sugerem que todos os pacientes com ceratocone po-dem ser recrutados para estudo genético, já que a gravidade dadoença parece não influenciar na agregação familial(15).


Através da pesquisa genética extensiva em ceratocone nasúltimas décadas, alguns genes foram relatados como prováveiscandidatos: VSX1 (visual system homeobox 1), miR-184, e DOCK9(dedicator of cytokinese 9) (14). Além destes, o TGFBI tambémmostra potencial para o desenvolvimento do ceratocone empacientes predispostos(16).

Em outro estudo, não associado a qualquer síndrome, 18famílias equatorianas com ceratocone isolado foram analisadas.Essas famílias apresentaram um padrão de herança autossômicodominante com penetrância reduzida. A análise de ligação dogenoma completo proveu evidências significativas para um novolocus no cromossomo 13 (13q32), incluído numa região genômicade 5,6Mb entre os polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs)rs9516572 e rs3825523(17). Os polimorfismos de nucleotídeo úni-co (SNP – Single Nucleotide Polymorphism) são uma forma mui-to comum de variação genética em sequências de DNA. Nestetipo de variação genética, uma única base nucleotídica é substi-tuída ao longo de uma sequência de DNA. Os SNPs em regiõescodificadoras são subclassificados em sinônimos e não-sinôni-mos. Os SNPs sinônimos (ou silenciosos) resultam em troca debases que não alteram a sequência do aminoácido codificado(18).Entretanto, mutações sinônimas podem influenciar na confor-mação da proteína, alterando assim a sua função dentro da célu-la podendo influenciar diretamente os traços fenotípicos de umindivíduo. Os SNPs não-sinônimos resultam em uma substitui-ção de bases que altera a sequência de aminoácido e,consequentemente, podem afetar a função da proteína codifica-da (missense), ou gerar um códon de parada (nonsense)(19). Asmaiores diferenças encontradas no locus 13q32 entre a famíliaequatoriana (KTCN-014) e a população do Projeto 1.000Genomas estavam presentes em duas variações de nucleotídeoúnico (SNVs): rs7995432 no DOCK9 e rs145089138 no IPO5,segregadas com o fenótipo ceratocone na família. Isto sugereum forte envolvimento dessas sequências variantes na etiologiado ceratocone(20,21).

O objetivo do presente trabalho foi avaliar a ocorrência depolimorfismos de nucelotídeo único em locus gênico candidatoe sua relação com o desenvolvimento do ceratocone. Para isso,foram determinadas as frequências genotípicas e alélicas dospolimorfismos de nucleotídeo único para o gene DOCK9(rs7995432 c.720+43A>G) em pacientes com ceratocone e com-paradas com uma população controle.

MÉTODOS

Foram incluídos na pesquisa 108 indivíduos de ambos ossexos e adultos, sendo 46 com o diagnóstico clínico de ceratoconee 62 indivíduos controles, que concordaram em participar da pes-quisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

Todos os pacientes atendidos foram submetidos a exameoftalmológico completo: refração, acuidade visual com correçãoe sem correção, fundoscopia, biomicroscopia e aferição da pres-são intraocular. Para a confirmação do diagnóstico de ceratocone,todos os indivíduos foram submetidos à topografia de córneaem ambos os olhos utilizando o Orbscan IIz (Bausch & Lomb,Orbtek Inc., Salt Lake City, UT, EUA).

Foram excluídos do estudo os pacientes que apresenta-ram outras doenças e/ou cirurgias oftalmológicas prévias; paci-entes que não apresentaram condições clínicas para a realizaçãodos exames ou com doenças sistêmicas associadas e os que serecusaram a participar.

Reis LM, Rodrigues FW, Silva RE, Taleb AC, Ávila MP


225


Para o estudo, foi realizada a coleta de aproximadamente 5mL de sangue periférico de cada paciente, em uma única toma-da, em tubos a vácuo BD Vacutainer System® (Becton Dickinson,Basel, Suíça) contendo o anticoagulante K3EDTA. Após a cole-ta, todas as amostras foram armazenadas em temperatura ambi-ente e encaminhadas ao Laboratório de Genética Molecular eCitogenética da Universidade Federal de Goiás para realizaçãoda extração do DNA genômico.

Para a extração de DNA, uma alíquota de 200 µL de san-gue total foi submetida utilizando o Kit de extração Pure Link(Invitrogen, Carlsbad, CA, EUA) de acordo com o protocolosugerido pelo próprio fabricante. Ao final do processo de ex-tração, as amostras de DNA dos pacientes com ceratocone eindivíduos controles foram acondicionadas em microtubos de1,5 mL, etiquetados e armazenados em freezer a -20ºC. A qua-lidade e concentração do DNA foram avaliadas porespectrofotometria em equipamento Nanodrop (ThermoScientific, Wilmington, DE, EUA), com leitura da absorbâncianos comprimentos de ondas A260 e A280. As amostras perma-neceram estocadas em freezer a -20°C até a análise, sem qual-quer prejuízo ou interferência no seu resultado.

A genotipagem dos polimorfismos foi realizada através datécnica de qPCR (PCR em tempo real) utilizando-se ensaiosvalidados TaqMan® Predesigned SNP Genotyping Assays(Applied Biosystems Inc., Foster City, CA, EUA) para o geneDOCK9 (rs7995432; assay IDs: C_25610905_10).

Os ensaios TaqMan genotyping para os respectivos SNPsem estudo incluem dois iniciadores (primers foward e reverse)para a amplificação das regiões de interesse e duas sondas paradetecção dos alelos. As sondas possuem: um corante reporterfluorescente na extremidade 5´ [VIC para o alelo mutante comcitosina (C) e FAM para o alelo selvagem com timina (T)]; umminor groove binder (MGB) que aumenta a temperatura deanelamento da sonda sem aumentar o seu comprimento, permi-tindo uma discriminação mais precisa dos alelos; um quenchernão fluorescente (NFQ) na terminação 3´da sonda.

Para as reações de qPCR foram utilizados 12,5 µL de masterMix Taqman (2X), 0,5 µL TaqMan SNP Genotyping Assay (40X),20 ng de DNA extraído dos indivíduos do estudo e 8 µL de águaultrapura. As amostras foram amplificadas em equipamento StepOne Plus (Applied Biosystems Inc., Foster City, CA, EUA) deacordo com a seguinte ciclagem: ativação da enzima AmpliTaqGold a 95°C durante 10 minutos seguidos de 40 ciclos a 95°C por15 segundos (desnaturação) e 60°C por 1 minuto (anelamento/extensão). A discriminação e plotagem dos genótipos foram re-alizadas pelo TaqMan® Genotyper Software (Applied BiosystemsInc., Foster City, CA, EUA).

As diferenças entre a frequência dos alelos selvagem emutante foram analizadas através do teste do qui-quadrado(Pearson´s qui-square) com significância determinada a p<0,05.Para validação do estudo, o SNP foi avaliado de acordo com oequilíbrio de Hardy–Weinberg utilizando-se dos valores de pcalculados no teste qui-quadrado. Os testes estatísticos foramrealizados com o uso do software IBM SPSS (SPSS Inc., Chica-go, IL, EUA) versão 20.

RESULTADOS

Pelos valores de p calculados no teste qui-quadrado, foicomprovado que os genótipos do SNP 7995432 nos GruposEstudo e Controle estão em equilíbrio.

No grupo estudo, 25 eram do sexo masculino e 21 do sexofeminino. No grupo controle, havia 24 homens e 38 mulheres. Dototal de indivíduos, portanto, aproximadamente 55% eram dosexo feminino e 45% do sexo masculino, sendo que no grupoestudo, a porcentagem de homens com relação a mulheres foimaior do que no grupo controle (54,35% e 38,71% respectiva-mente). Por outro lado, a porcentagem de mulheres pacientes(45,65%) foi menor do que as selecionadas para controle (61,29%)comparando com o número de indivíduos masculinos (Tabela 1).

Com relação à idade dos indivíduos, a média entre os paci-entes foi de 53,43 anos com desvio padrão de 22,58. No grupocontrole, a média foi de 52,96 anos e o desvio padrão 20,55.

Mutações de polimorfismo de nucleotídeo único foramencontradas em ambos os grupos (estudo e controle). No en-tanto, não foram encontradas diferenças significativas nasfrequências dos alelos mutante e selvagem entres os pacientescom ceratocone e os controles (p=0,54). A frequência do alelomutante (C) foi de 4,8% para o grupo estudo e 7,6% para ogrupo controle. Para o alelo selvagem (T), as frequências foramde 95,2% para os pacientes com ceratocone e 92,4% para oscontroles (figura 1).

Para os diferentes genótipos, também não existiram dife-renças significantes entre o grupo estudo e o grupo controle(p=0,57). O genótipo homozigótico para o alelo mutante (CC)não foi encontrado no grupo estudo, enquanto 2% dos contro-les apresentaram este genótipo. O genótipo heterozigótico este-ve presente em 9,5% dos pacientes com ceratocone e 11% doscontroles. Já o genótipo homozigótico para o alelo selvagem (TT)foi encontrado em 90,5% e 87% para o grupo estudo e controle,respectivamente (figura 2).

Tabela 1

Distribuição dos Grupos Estudo e Controlede acordo com o gênero

Grupo Estudo Grupo Controle TotalSexo n % n % n %

Masculino 25 54,35 24 38,71 49 45,37

Feminino 21 45,65 38 61,29 59 54,63

Total 46 100 62 100 108 100

Figura 1: Comparação da frequência dos alelos mutante (C) e selva-gem (T) para os pacientes com ceratocone e os controles.

Análise da relação da ocorrência de polimorfismo de nucleotídeo único do gene DOCK9 em ceratocone


226


Figura 2: Comparação entre os genótipos dos pacientes com ceratoconee dos controles.

DISCUSSÃO

O ceratocone é uma disfunção ocular não-inflamatóriacaracterizada pelo afinamento corneano responsável pelo mai-or número de indicação de transplantes de córnea nos EstadosUnidos e em todo o mundo ocidental. A etiologia do ceratoconeenvolve múltiplos fatores e o componente genético na sua ori-gem foi confirmado em diversos estudos(13,16,20). Entre os genesdescritos que influenciam a manifestação do ceratocone, o VSX1e o TGFBI mostraram o maior potencial para o desenvolvimen-to da doença em pacientes predispostos(16). Adicionalmente, ogene DOCK9 foi associado ao desenvolvimento do ceratocone(17).

Czugala e colaboradores (2012) observaram uma muta-ção de SNP no gene DOCK9 relacionada ao ceratocone ondeexiste uma troca de aminoácidos (mutação não-sinônima). Amutação no SNP rs19104782 (c.2262A>C) altera a base adenina(A) para uma citosina (C) e, consequentemente, muda oaminoácido glutamina para histidina. Esta mudança deaminoácidos altera a forma e a função da proteína produzida, eestá relacionada com desenvolvimento do fenótipo doceratocone(20). Outro estudo, realizado in vitro, observou muta-ções neste mesmo SNP, rs191047852, em que ocorreu uma muta-ção sinônima (sem a troca de aminoácidos) afetando a traduçãoda proteína e assim, teoricamente, promovendo o desenvolvi-mento do ceratocone(16).

Uma outra mutação do tipo polimorfismo de nucleotídeoúnico no gene DOCK9 foi observada no estudo de CZUGALAet al. (2012), relacionada também com o desenvolvimento doceratocone em uma família equatoriana, no SNP rs7995432(c.720+43A>G). O referido SNP se encontra em uma regiãointrônica do gene DOCK9 e, portanto, pode afetar o splicingdo RNA mensageiro, alterando a função da proteína resultan-te através de mudanças na sua estrutura terciária. Nessa pes-quisa, 51 pacientes com ceratocone foram avaliados, sendo que23 pertencentes à mesma família, convencionada de KTCN-014. Os outros 28 pacientes eram indivíduos de 14 famílias dife-rentes, com 2 representantes em cada grupo familiar. Para ogrupo controle, 105 indivíduos sem ceratocone e de mesmaorigem étnica foram selecionados, perfazendo um total de 210alelos. Como resultado, a sequência mutante no gene DOCK9coincidiu com o fenótipo portador de ceratocone em 100% dosindivíduos da família equatoriana com 23 pacientes; enquantoque no grupo controle apenas 3 indivíduos apresentaram essasequência variante.

No presente estudo, o mesmo SNP rs7995432(c.720+43A>G) foi analisado nos pacientes com ceratocone enos indivíduos do grupo controle para posterior comparaçãoda frequência do alelo mutante entre os dois grupos, assimcomo da frequência do alelo selvagem e dos três possíveisgenótipos, com o fito de verificar se há correlação estatistica-mente significativa entre a ocorrência da mutação e o fenótipocom ceratocone e possível nexo de causalidade. Para isso, 46pacientes com ceratocone e sem vínculos familiares foram se-lecionados e testados para o SNP em tela. Para formar o gru-po controle, foram recrutados 62 indivíduos que também sesubmeteram à análise da mutação no rs7995432, presente nogene DOCK9. Nos resultados da pesquisa, não houve dife-renças significativas para associação deste SNP com a inci-dência ou com o desenvolvimento do ceratocone nos pacien-tes analisados.

Este é o primeiro estudo a analisar a ocorrência depolimorfismos de nucleotídeo único no gene DOCK9 em pa-cientes com ceratocone atendidos no Brasil. Os resultadosdesta pesquisa, entretanto, divergem daqueles encontradosno estudo realizado por Czugala e colaboradores (2012) emindivíduos do Equador. Estas diferenças podem estar relaci-onadas com a variabilidade genética entre populações e fato-res ambientais que desencadeiam o desenvolvimento da do-ença.

Todavia, outras considerações merecem menção. A pri-meira é que no estudo original, outros dois genes avaliadostambém apresentaram concomitantemente mutação com se-gregação para o fenótipo com ceratocone, quais sejam: c.2377-132A>C no IPO5 e c.1053+29G>C no STK24; além de outramutação no próprio gene DOCK9, a substituição c.2262A4C(Gln754His) no éxon 20(20).

Igualmente, no estudo realizado com indivíduos brasi-leiros não há qualquer relação de parentesco entre os pacien-tes, tampouco uniformidade étnica entre os mesmos e os mem-bros do grupo controle, o que dificulta a coincidência de umalinhagem com o mesmo genótipo.

Finalmente, não há que se falar do estágio de evoluçãoda doença na influência dos resultados, posto que estudosanteriores sugeriram que pacientes com ceratocone em dife-rentes estádios podem ser recrutados para estudo genético,vez que a gravidade da doença não parece influenciar na agre-gação familial.

CONCLUSÃO

As mutações tipo polimorfismo de nucleotídeo único fo-ram observadas em pacientes com ceratocone e controles. Nãoforam observadas diferenças significativas na frequência e dis-criminação dos alelos mutante e selvagem entre os dois grupos.Assim, não foi possível fazer uma associação destas mutaçõescom a ocorrência do ceratocone para esta população.

Este estudo contribui para o conhecimento molecular egenético na patologia do ceratocone, pois os resultados encon-trados descaracterizam a influência da mutação de nucleotídeoúnico rs7995432 no gene DOCK9 como fator de risco para odesenvolvimento da referida doença. Há, todavia, 387polimorfismos de nucleotídeo único somente no gene DOCK9 edevido à alta variabilidade de expressão gênica para o ceratoconeem diferentes populações, futuros estudos são necessários paradeterminar a associação deste gene em pacientes com ceratocone.

Reis LM, Rodrigues FW, Silva RE, Taleb AC, Ávila MP


227


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Análise da relação da ocorrência de polimorfismo de nucleotídeo único do gene DOCK9 em ceratocone


228RELATO DE CASO

Tratamento bem sucedido de caso de endoftalmite endógenabilateral presumida por Candida pós pancreatite

Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão1, Ieda Maria Alexandre Barreira2, Francisco Holanda Oliveira Neto1, Felipe deFreitas Beserra1, Cesar Pereira de Araujo1, Carine Soares Ramos do Nascimento1


ABSTRACT

Endogenous endophthalmitis is a rare, and frequently devastating, ophthalmic disease. It occurs mostly in immunocompromisedpatients, or those with diabetes mellitus, cancer or intravenous drugs users. Candida infection is the most common cause of endogenousendophthalmitis. Ocular candidiasis develops within days to weeks of fungemia. The association of treatment for pancreatitis withendophthalmitis is unusual. Treatment with broad-spectrum antibiotics and total parenteral nutrition may explain endogenousendophthalmitis. We report the case of a patient with pancreatitis treated with broad-spectrum antibiotics and total parenteral nutritionwho developed bilateral presumed Candida endogenous endophthalmitis that was successfully treated with vitrectomy and intravitrealamphotericin B.

Keywords: Amphotericin B/therapeutic use; Candida; Endophthalmitis; Pancreatitis; Uveitis

RESUMO

Endoftalmite endógena é uma condição oftalmológica rara e frequentemente devastadora. Ocorre principalmente em pacientesimunocomprometidos, diabéticos, com neoplasias ou usuários de drogas intravenosas. Infecção por Candida é a causa mais comumde endoftalmite endógena. A candidíase ocular ocorre de dias a semanas após a fungemia. A associação de endoftalmite e otratamento para pancreatite é rara. O tratamento com antibióticos de amplo espectro e alimentação parenteral total podem explicaruma endoftalmite endógena. Neste estudo, reportamos o caso de um paciente com pancreatite tratado com antibióticos de amploespectro e alimentação parenteral total que desenvolveu endoftalmite endógena bilateral presumida por Candida que foi tratadocom sucesso com vitrectomia e injeção intravítrea de amfotericina B.

Descritores: Amfotericina B/uso terapêutico; Candida; Endoftalmite; Pancreatite; Uveite

1 Setor de Patologia Ocular do Banco de Olhos, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza (CE), Brasil.2 Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza (CE), Brasil; Fundação de Ciência e Pesquisa Maria Ione Xerez Vasconcelos; Fortaleza (CE), Brasil.


Sucessfull management of bilateralpresumed Candida endogenous

endophtalmitis following pancreatitis


229

INTRODUCTION

Endogenous fungal endophthalmitis (EFE) is a rare, sight-threating, and frequently devastating condition causedcommonly by Candida species through hematogenous

dissemination and usually occurs in patients with chronic diseasessuch as diabetes mellitus, systemic malignancy, extensivegastrointestinal surgery, or patients under systemic immunomodula-tory therapy and chemotherapy. It develops within three days andinvolves at least two weeks of fungemia. Endogenous fungalendophthalmitis (EFE) develops slowly in focal or multifocal areasof chorioretinitis. Either granulomatous or nongranulomatousinflammation is observed with keratic precipitates, hypopyon, andvitritis with cellular aggregates.(1) We report a case of bilateralendogenous endophthalmitis secondary to pancreatitis. The patientwas managed successfully with vitrectomy, intravenous, andintravitreal administration of amphotericin B.

CASE REPORT

A 35-year-old man requested medical care as a result of athree-week history of blurred vision, floaters, pain and conjunctivalinjection in both eyes (OU). Tracing his history, he had been treatedfor pancreatitis over a two-month period. He had an indwellingdouble lumen subclavian catheter and was receiving broad-spectrumantibiotics and parenteral nutrition during his hospitalization time.He had no ocular history of disease, trauma or prior surgeries.

On ophthalmic examination, the best-corrected visual acuitywas 20/60 in the right eye and 20/40 in the left. Intraocular pressure(IOP) as measured by a Goldmann aplanation tonometer was19mmHg in the right eye and 15mmHg in the left. On the slit-lampexamination light conjuntival hyperemia was observed, with anteri-or chamber cells +2 in the right eye and +1 in the left. Vitrealinflammatory cells was also observed, 1+ in the right and +0.5 in theleft. Fundus examination revealed no signs of inflammation.Fluorescein angiogram showed small areas of hyperfluorescence inthe macula of both eyes (Figures 1 and 2).

The patient was managed with corticosteroids topically andsystemically. Two weeks later the BCVA dropped to counting fingersat 0.5m in the right eye and hand motion in the left. Slit-lampexamination showed marked conjunctitival hyperemia, cornealhaziness, anterior chamber cells +4 in the right eye and +3 in the left,a small hypopyon was observed in OU. The fundus evaluationrevealed multiple cotton-ball opacities in the vitreous and somehad coalesced to a “string of beads” appearance and a clear view ofthe retina was not possible due to intense vitreous inflammation inOU. The clinical scene was typical of endogenous endophthalmitismost probably due to Candida species. An ultrasound B-scan wasperformed (Figures 3 and 4). It showed dispersed opacities withinthe vitreous cavity and posterior vitreous detachment in both eyes.

A 23-gauge pars plana vitrectomy was permormed(AccurusÒ; Alcon, Irvine, CA) and intravitreal amphotericin-Bwas administered at the end of the procedure. Procedures wereperformed first in the left eye and, a week later, in the right eye.

Intraocular and vitreous cultures were negative, as was bloodculture. Based on the clinical features, 200mg of oral fluconazole perday was initiated promptly and it was continued for two months.

Within a week of the vitrectomy procedures, the patient’sBCVA improved to 20/80 in the right eye and 20/60 in the left eyeand the media started clearing. Discrete chorioretinitis patches wereobserved on fundus examination. After three weeks, the mediacleared completely, and the BCVA reached 20/60 and 20/50 in theright and left eyes respectively.


Figure 3: B-scan Ultrasound image of the right eye showing dispersedopacities within the vitreous cavity and posterior vitreous detachment

Sucessfull management of bilateral presumed Candida endogenous endophtalmitis following pancreatitis

Figure 2: Fluorescein angiogram in the left eye showing small areasof hyperfluorescence in the macula

Figure 1: Fluorescein angiogram in the right eye showing areas ofhyperfluorescence in the macula

Figure 4: B-scan ultrasound image of the left eye showing dispersedopacities within the vitreous cavity and posterior vitreous detachment


230


DISCUSSION

Endogenous fungal endophthalmitis (EFE) is a rare formof endophthalmitis that occurs when pathogens spread acrossthe blood and cause intraocular infection, a blood borne spreadof the microorganism to the eye. (2,3) It accounts for less than10% of all forms of endophthalmitis. Immunocompromisedpatients are most at risk for developing EFE. Diabetes mellitus,systemic malignance, sickle cell anaemia, systemic lupuseritematosus, and human immunodeficiency virus (HIV)infection are predisposing conditions.(1) EFE is furtherdistinguished from exogenous endophthalmitis by occurring mostin immunocompromised patients, patients receivingchemotherapy or total parenteral nutrition, or intravenous drugsabusers, and prolonged usage of indwelling catheters andantibiotics.(3,4) Since endogenous endophthalmitis represents ametastasis from a distant focus of infection, one must considerthe possibility of urinary tract infection, pneumonia, bacterialmeningitis, or a liver abscess as possible sources of infection. (1,5)

It can occur at any age, and in either sex. Historically, it hascarried a poor prognosis for visual recovery.(6) EFE are mostcommonly due to Candida, Aspergillus, and Coccidioides.(1) EFEdevelops slowly as focal or multifocal areas of chorioretinitis.Either granulomatous or non-granulomatous inflammation isobserved with anterior chamber inflammation manifested bythe presence of a hypopyon, keratic precipitates, and vitritis withcellular aggregates. (1,3) The infection usually begins in the choroid,and can break through the Bruch membrane, form subretinalabscess, and secondarily into the retina and vitreous. Typically,multiple, bilateral, white, well-circumscribed lesions, withoverlying vitreous inflammation, characterize Candidachorioretinitis, while vascular sheathing and intraretinalhaemorrhages may be associated. The vitreous exudates maydisplay a typical “string-of-pearls” appearance. Patients complainof eye pain, and may have blurred vision or spots in their fieldsof vision. Patients with EFE may have a positive blood culture,prior eye symptoms or signs. Candida endophthalmitis occurs inup to 37% of patients with candidemia if not in antifungaltherapy.(1) It is not known why the eye is a common end organtarget of fungemia. Candida albicans is believed to have a tropismfor the eye.(3) The pathogenesis of candidemia remains unknownbut is likely multifactorial, including the use of broad-spectrumantibiotics, the presence of central venous catheters,administration of total parenteral nutrition, abdominal surgery,neutropenia, and conditions discussed previously. The differentialdiagnosis of Candida endophthalmitis includes toxoplasmicretinochoroiditis, which exhibits posterior pole lesions that canappear yellow-white with fluffy borders and range in size fromsmall cotton-wool spots to the width of several discs in diameter.

Citomegalovirus retinitis, coccidioidomycotic choroiditisand endophthaslmitis are caused by others funguses such asAspergillus, Cryptococcosis, and bacterial endophthalmitis.(1)

Candida vitreous snowball lesions may also resembleparsplanitis.(1) In most cases, the diagnosis of ocular candidiasisis mainly dependent on the typical ocular clinical appearancewith anterior chamber inflammation, chorioretinal lesionsdistributed throughout the postequatorial fundus and vitreousexudates, typically with the appearance of a “strings-of-pearls”.(7) The classic treatment of EFE is antifungal agents systemicallyand locally. Because the eye is a protected compartment,penetration of systemically administered antifungal agents ishighly variable. In the posterior segment of the eye, amphotericinB achieves very poor concentrations, while fluconazole

contractions are high. Among newer antifungal agents,voriconazole shows the most promise, because therapeuticconcentrations for most Candida and Aspergillus species areachieved in the vitreous and broad antifungal activity.(8,9)

Vitrectomy is recommended for sight-threateningendophthalmitis.(10) Sampling the vitreous at the time ofvitrectomy provides important culture data to guide treatment,although the culture may be negative in some cases. Removinglocalized areas of infection that would not respond to systemicantifungal agents decreases the overall burden of organism. Thevitrectomy is usually combined with administration of intravitrealfungal agents.(9) A team approach involving both ophthalmologyand infectious disease is essential to the success of treatmentand preservation of visual acuity.

In this report our patient was diagnosed with bilateralendogenous endophthalmitis secondary to pancreatitis. In areview no association with the treatment of pancreatitis andendophthalmitis was found. Pancreatitis is related with suddenvision loss due to Purtscher-like retinophaty.(11)

Our patient was treated with broad-spectrum antibioticsand received total parenteral nutrition that may explain theendogenous endophthalmitis.

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Corresponding author:Ricardo Evangelista Marrocos de AragãoHospital Universitário Walter Cantidio, Universidade Federal doCeará, Fortaleza (CE), Brazil.E-mail: [email protected]

Aragão REM, Barreira IMA, Oliveira Neto FH, Beserra FF, Araujo CP, Nascimento CSR


231RELATO DE CASO


1 Ocular Plastic Sector, Hospital Oftalmológico de Anápolis, Anápolis, GO, Brazil.2 Ocular Plastic Sector, Instituto Panamericano da Visão, Goiânia, GO, Brazil.3 Hospital Oftalmológico de Anápolis, Anápolis, GO, Brazil4 Ophthalmology Service, Hospital Oftalmológico de Anápolis, Anápolis, GO, Brazil5 Anesthesiology Sector, Hospital Oftalmológico de Anápolis, Anápolis, GO, Brazil.6 Ocular Plastic Sector, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brazil.

Orbital apocrine hidrocystoma withimmunohistochemical confirmation

Hidrocistoma apócrino orbitário comconfirmação imunohistoquímica

Eduardo Damous Feijó1, Ana Carla de Souza Nery2, Fábio Ramos Caiado3, Aline Maria Preihs4, Paulo Henrique BorgesCampos3, Augusto Pereira5, Roberto Murillo Limongi6

RESUMO

Os autores relatam o primeiro caso de hidrocistoma apócrino orbitário com confirmação imunohistoquímica. O tumor apresentoucrescimento lento e progressivo, sem relato de baixa de acuidade visual, diplopia, epífora, secreção ou trauma prévio. Não houveproptose ou alteração da motilidade extraocular. O exame de imagem por tomografia computadorizada da órbita revelou uma lesãonodular, extraconal, de limites imprecisos, com áreas císticas e sólidas no seu interior, na região súpero-medial de órbita direita. Opaciente foi submetido à orbitotomia por via anterior, com exérese integral da tumoração. O exame histopatológico revelou odiagnóstico de hidrocistoma apócrino e a imunohistoquímica confirmou o diagnóstico. Após a cirurgia, o paciente teve regressãototal dos sintomas.

Descritores: Hidrocistoma/diagnóstico; Hidrocistoma/cirurgia; Órbita/cirurgia; Tomografia computadorizada por raios x;Imunohistoquímica; Relatos de casos

ABSTRACT

The authors report the first case in Brazilian literature of orbital apocrine hidrocystoma with immunohistochemistry confirmation. Thetumor had been growing slowly and progressively, there was no history of impaired vision, diplopia, watering, discharge, or priortrauma. There was no proptosis and extraocular mobility was normal. The radiologic study by orbital computerized tomographyrevealed an extraconal nodule, with partially defined limits, with cystic and solid areas in the superomedial right orbit. An anteriororbitotomy, with full excision of the tumor was performed. A histopathology examination revealed apocrine hidrocystoma andimmunohistochemistry confirmed the diagnosis. After surgery, the patient had total remission of symptoms.

Keywords: Hydrocystoma/diagnosis; Hydrocystoma/surgery; Orbit/surgery; Tomography, x-ray computed; Immunohistochemistry;Case reports


Study carried out at the Ocular Plastic Sector of the Hospital Oftalmológico de Anápolis, Anápolis, Goiás, Brazil.


232 Feijó ED, Nery ACS, Caiado FR, Preihs AM, Campos PHB, Pereira A, Limongi RM

INTRODUCTION

Hidrocystomas are benign cystic lesions derived fromsweat glands. Histologically, two types of hidrocystoma,eccrine and apocrine are recognized, reflecting the cells

of origin(1-3). Apocrine hidrocystomas are benign cystic lesionsderived from the sweat glands of Moll and seldom found in theorbit. They are usually yellow-to-white (sometimes with layering)but less commonly blue to black (due to the Tyndall effect fromthe turbid contents), typically arise at the eyelid marginsparticularly around the inner canthus of the eyelid where theglands of Moll are located. Apocrine hidrocystomas are seldomfound in the orbit(2-6). The pathophysiology of hidrocystomas isuncertain. It has been hypothesized that sequestration ofepithelial cells at the embryonic stage or traumatic implantationof epithelial cells into deeper tissues, including orbit, could leadto the condition(2-3).

The authors report an atypical case of orbital apocrinehidrocystoma in superomedial orbit, highlighting theimmunohistochemistry analysis and reviewing the literature.

CASE REPORT

A 61-year-old female presented with a 5-year history of apainless mass in superomedial right orbit. The patient reportedslow growth until 2 years prior to her examination, when thelesion seemed to have grown more rapidly and becameincreasingly firm. There was no history of impaired vision,diplopia, watering, discharge, or prior trauma. Visual acuity wasnormal. External examination revealed a palpable mass in thesuperomedial orbit along the medial orbital wall. It did notappear to be attached to the periorbital rim. There was noproptosis. Valsalva test was negative and extraocular motilitywas normal (Figure 1 A and B). A CT study with axial andcoronal slices showed an extraconal nodule, with partiallydefined limits, with internal heterogeneities areas, measuringabout 1.6 x 1.1 cm, with discrete heterogeneous enhancementby contrast, in the superomedial orbit. (Figure 1 C and D).

The lesion was removed by an anterior orbitotomyapproach. A retroseptal cystic mass was found, extendedposteriorly along the levator aponeurosis. It was easilyreleased and the intraoperative revealed a very thin-walledcystic mass that ruptured during the procedure with therelease of a clear fluid (Figure 2 A and B). All the cystic wallwas excised. During 6 months follow-up there has been norecurrence of the tumor.

Histologic and immunopathological findings

The histopathological analysis of the cyst wall revealed acystic thin wall with double layer epithelium with an internallayer of cuboidal cells with opaque, densely eosinophiliccytoplasm exhibiting apical snouts (decapitation secretion).These findings were compatible with apocrine hidrocystoma(Figure 2 C and D).

Immunohistochemistry analysis was done to confirm thediagnosis. The cytokeratin-7 (CK7) and gross cystic diseasefluid protein-15 (GCDFP-15) was positive and theimmunostaining for S100 protein was negative in the analysis,confirming the prior diagnosis.


DISCUSSION

Apocrine hidrocystomas are benign cystic lesionsderived from the sweat glands of Moll and seldom found inthe orbit. In this case, we report an apocrine hidrocystomafound in the superomedial wall of the orbit(1-4). Although orbitalcystic lesions are often encountered, they are mostly dermoidcysts and mucoceles. Apocrine hidrocystomas are extremelyrare. The pathophysiology of hidrocystomas is uncertain. Ithas been hypothesized that sequestration of epithelial cells atthe embryonic stage or traumatic implantation of epithelialcells into deeper tissues, including orbit, could lead to thecondition. In our case, the lesion was acquired and there wasno history of trauma or any prior surgical procedures(3-8).

The CT findings revealed an extraconal nodule in thesuperomedial wall of the orbit, with cystic and solid areas. Theintraoperative findings revealed a very thin-walled cystic massthat ruptured during the procedure with the release of a clearfluid and all of the cystic wall was excised. Ssi Yan Kai et al (8)

reported a case of recurrent giant orbital apocrinehidrocystoma after 2-years of primary excision, though thecystic wall was probably not completely excised.

The histopathological findings were compatible withapocrine hidrocystoma. Sometimes it is difficult to differentiate

Figure 1: Orbital apocrine hidrocystoma. A: External examinationrevealed a palpable mass (arrow) in the superiomedial orbit along themedial orbital wall. B: side view of mass (arrow). C: Axial CT revealsan extraconal nodule, with partially defined limits, with internalheterogeneites areas (arrow), measuring about 1.6 x 1.1cm insuperomedial orbit. D: CT with contrast revealed discreteheterogeneous enhancement by contrast (arrow).

Figure 2: Orbital apocrine hidrocystoma. A: Intraoperative aspect oftumor (arrow). B: cystic wall measure 2 x 0.5 cm. C: Hematoxylin-eosin x 40 revealed thin cystic wall with double layer ephitelia. D:Hematoxylin-eosin x 400 revealed a double layer coating epitheliumwith an internal layer of cuboidal cells with opaque, densely eosinophiliccytoplasm exhibiting apical snouts (decapitation secretion). The arrowshows gross cystic disease fluid protein 15 positive.


233


(the more common) eccrine from the apocrinehidrocystoma. In our case, deeply eosinophilic cytoplasm,apical snouts with decapitation secretion, a multilaminarepithelial cyst l ining, CK-7 and GCDFP-15 markerspositivity (an excellent marker for apocrine differentiation),unequivocally distinguish this lesion from the more commoneccrine hidrocystoma. The eccrine hidrocystoma arises fromthe eccrine sweat gland ducts. It contains clear or faintlyeosinophilic material and is lined by a double layer of low,pale cuboidal cells without papil lations, no apicaldecapitation secretion, as was found in our study. The S100protein is generally positive in eccrine glands, another factthat confirms our diagnosis(2).

Orbital apocrine hidrocystomas have been described in theglobal literature (Table 1). Vignes et al.(1) reported a 33-year-oldman with an intraorbital, extraconal cystic lesion, where thehistopathological examination revealed apocrine hidrocystoma.Valenzuela at al.(7) and Behshad et al.(3) reported a case of a manwith cystic mass in the extraconal orbit, compatible with apocrinehidrocystoma upon histopathological examination. Ferraz et al.4

reported three cases of orbital apocrine hidrocystoma presentingwith blepharoptosis, also confirmed with histopathologicalexamination. In all these cases, the immunohistochemistry wasnot done to confirm the diagnosis. Jakobiek et al(2) reported a caseof palpebro-orbital apocrine hidrocystoma with immunochemistrydiagnosis differentiation, as reported in our study.

Table 1

All cases of orbital hidrocystoma reported in the literature

Author Patient Location CT findings Pathologic finds IHC findings

Vignes et al.12007 Male, 33y Intraorbital, Intraorbital, extraconal, Eosinophilic cytoplasm, IHC was not done extraconal cystic lesion a multilaminar epithelial

cyst lining.

Jakobiek et al.22010 Female, 57y Anterior orbit, Cystic superonasal Cyst contained an amorphous CK7+SMA+ left upper eyelid mass in the left upper eosinophilic material. GCDFP15 +

eyelid and the anterior Double layer of cells without CD34 + orbit extending to about mitotic activity or nuclear and CD68+ the equator of the globe pleomorphism.

Valenzuela et al.72011 Male, 41y Intraorbital, Intraorbital, extraconal, Eosinophilic cytoplasm, IHC was not done extraconal cystic lesion a multilaminar epithelial

cyst lining, decapitation secretion

Ssi-Yan-Kai et al. 82012 Female, 46y Intraorbital, A large, cystic mass of No description, just the IHC was not done extraconal, about 18-mm diameter diagnosis of apocrine medial wall occupying the infero- hidrocystoma

nasal orbital quadrant

Behshad et al.32015 Male, 41y Intraorbital, A well-defined cystic No description, just the IHC was not done extraconal, lesion localized in the diagnosis of apocrine

supero-medial supero-medial hidrocystoma orbit anterior orbit

Ferraz et al.42015 Male, 46y Right supraorbital No description Single tall columnar IHC was not done margin cuboidal cell epithelial

layer with apical snouting in the lining cells and

decapitation secretion

Female, 17y Among the fibers No description Simple columnar of the levator muscle epithelium and

decapitation secretion

Man, 67y Adherent to No description Dual-layered epithelial levator muscle cells and the absence of

goblet cells in the cyst wall

Y: years; IHC: immunohistochemistry; +: positive; CK7 citoqueratin 7; GCDFP15: Gross cystic disease fluid protein 15; SMA: smooth muscleactin; -: negative.

Orbital apocrine hidrocystoma with immunohistochemical confirmation


234

In some cases, just the immunohistochemistry (Chart 1) coulddifferentiate eccrine or apocrine hidrocystomas or conjunctival cysts.The CK7 is a non-queratinizated simple epithelium cytokeratin. It ispositive in ephitelia ducts and glands. The GCDFP-15 is an excellentmarker for apocrine differentiation. It is present in apocrine epithelia,which will differentiate it from eccrine epithelia. Immunohistochemicaldemonstration of GCDFP-15 has become a useful adjunctive

diagnostic tool in cases where decapitation secretion is not readilyapparent, although in our study the histological analysis revealed thedecapitation secretion. The S100 protein derives from neural crestcells, like Schwan cells, melanocyte and inner layer of eccrine glands.In our study, the CK7 and GCDFP15 were positive and the S100protein was negative, which confirm definitively our diagnosis oforbital apocrine hidrocystoma(1-10).

Chart 1

Immunohistochemical markers used to differentiate apocrine from eccrine hidrocystomas

Immunohistochemical markers Function summary

Citokeratin 7 (CK7). Type II keratin of simple non-keratinizing epithelia. The cytokeratin 7 is apositive marker in glandular epithelium.

Gross Cystic Disease Fluid Protein 15) (GCDFP15) Also called BRST2, prolactin-induced protein (PIP). It is an excellentmarker of apocrine differentiation. It is a glycoprotein originally isolated inhuman breast gross cystic fluid.

S100 Protein (S100) Acidic protein, 100% Soluble in ammonium sulfate at neutral pH (derivationof name). It is present in eccrine glands inner layer. Common marker ofneural tissue / lesions and melanoma.

Smooth Muscle Actin (SMA) Identify myoepithelial cells in normal, neoplastic or diseased breast, salivaryglands or sweat glands.

Although rare, apocrine hidrocystomas should be considered in the differential diagnosis of cystic mass of the orbit in any age group.

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Corresponding author:Eduardo Damous FeijóHospital Oftalmológico de Anápolis - Av. Faiad Hanna, 235.Cidade Jardim, Anápolis, GO, Brazil. Zip code: 75080-410.Email: [email protected]

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Feijó ED, Nery ACS, Caiado FR, Preihs AM, Campos PHB, Pereira A, Limongi RM


235RELATO DE CASO


1Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Diplopia vertical persistente pós-facectomia etireoidopatia associadas

Persistent vertical post-facectomy and associated thyroid disease

Daniel Amorim Leite1 Galton Carvalho Vasconcelos1, Ana Rosa Pimentel Figueiredo1, Henderson Celestino de Almeida1

RESUMO

Os autores relatam o caso de uma paciente feminina de 69 anos que desenvolveu diplopia vertical persistente após facectomiaextracapsular sob anestesia peribulbar. Paciente apresentava história de tireoidopatia tratada o que tornou a condcução da diplopiamais complexa. Os autores enfatizam a necessidade de se realizar propedêutica orbitária detalhada para se descartar quadrosrestritivos da musculatura extraocular associados à diplopia pós-facectomia.

Descritores: Diplopia; Catarata; Doença de Graves; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Anestesia; Relatos de casos

ABSTRACT

The authors report a case of a 69 year-old woman who developed persistent vertical deviation and diplopia after extracapsular cataractsurgery and had a positive past history of thyroid disease. The authors emphasize the need of for detailed orbit propedeutics in order torule out restrictive strabismus associated with post-facectomy diplopia.

Keywords: Diplopia; Cataract; Graves’ disease; Ophthalmologic surgical procedures; Anesthesia; Case reports



236 Leite DA, Vasconcelos GC, Figueiredo ARP, Almeida HC

INTRODUÇÃO

Diplopia após facectomia sem intercorrências é um evento desapontador para o cirurgião.(1) Quando tal situação é monocular pode ser explicada por erros refrativos

não corrigidos, maculopatia, irregularidades da córnea ou da lenteintra-ocular. Por outro lado,quando binocular, pode está relaci-onada à aniseiconia ou a perda do alinhamento ocular. Tal perdaocorre por descompensação de forias prévias, mecanismos res-tritivos, paralisias, Miastenia Gravis e skew-deviation(2). A diplopiavertical após anestesia peribulbar ou retrobulbar pode causarparesia, contratura e hiperfunção(3) e possui incidência após ci-rurgia de catarata estimada em 0,3%, podendo ser explicada porcinco mecanismos: aniseiconia, diplopia prévia mascarada pelabaixa visual, dano à musculatura extraocular por suturas realiza-das no per-operatório (confecção de rédeas), reação alérgica outóxica aos agentes anestésicos, e traumatismo direto a muscula-tura pelo bloqueio anestésico(1,4).

Neste estudo, os autores discutem as possíveis causas dediplopia vertical após cirurgia de catarata, em paciente com his-

tória pregressa positiva para tireoidopatia.

RELATO DE CASO

Paciente com 69 anos, do sexo feminino, foi encaminhadaao setor de estrabismo do Hospital São Geraldo-HC-UFMGcom queixa de “visão dupla” após cirurgia de catarata. Apresen-tava quadro de diplopia binocular, vertical, para longe e pertopercebida dois dias após realização da facectomia extracapsularem olho direito (OD). Durante o mesmo período, relatou hema-toma e edema palpebral intenso. A paciente realizou aindafacectomia em olho esquerdo (OE) no mesmo ano, semintercorrências.

No histórico da paciente consta a realização de terapia comiodo radioativo para hipertireoidismo não controlado 17 anosantes. Atualmente, a paciente faz uso de levotiroxina. Foi relata-do ainda um câncer de mama há 25 anos, tratado cirurgicamente.

No exame oftalmológico, a paciente apresentou acuidadevisual OD -1,50 -3,25 x 10 (1.0) e OE -3,00 -3,25 x 145 (0.6). AIshihara, tela de Amsler, campo visual de confrontação eperimetria computadorizada estavam normais. Pupilas e fendaspalpebrais estavam sem alterações. A exoftalmometria de Hertelteve como resultado OD 18,0mm e OE 19,0mm com base 110.Pseudofacia em ambos os olhos com lentes intraocularescentradas. A fundoscopia estava sem alterações.

O teste de cobertura mostrava exotropia (XT) de 4dioptrias prismáticas(DP) para longe e 8 DP para perto, associ-ada a hipotropia direita de 8 DP para longe . No olhar para baixoapresentava hipotropia direitade 45 DP associada à esotropia de4DP. (figura 1) Nessa data, foram prescritos óculos com prismatotal para longe: 3DP em OD base superior e 2 DP em OE baseinferior. Nas versões, notava-se limitação da elevação. O teste deducção forçada mostrou ausência de restrições em todas as po-sições do olhar.

Foi realizada ressonância nuclear magnética de órbitas (cor-tes coronais e axiais), que sugeriu discreto espessamento damusculatura (figura 2). Os exames laboratoriais da paciente(TSH, T4 e anti-TPO) estavam normais.

Foram prescritos óculos associado a prismas para longe eperto, com bom controle da diplopia na posição primária doolhar e posição de leitura.


Figura 1: Versões da paciente: hipotropia direita em posição primária doolhar, com piora em depressão e limitação da elevação, sem restrição.

DISCUSSÃO

A diplopia após facectomia bem sucedida é uma situaçãoestressante para o cirurgião, que deve buscar explicações paratal complicação. A incidência de diplopia pós facectomia temaumentado e uma explicação para tal fato é a existência de pato-logia prévia não detectada e que poderia ter sido acentuada oudescompensada pelo ato cirúrgico(5). A paciente desse relatonegava diplopia prévia. Na sua história patológica pregressa ha-via relato de quadro de hipertireoidismo, tratado com iodoradioativo e que atualmente encontrava-se em controle com uso

Figura 2: A - Ressonância nuclear magnética (corte coronal) eviden-ciando espessamento da musculatura ocular extrínseca. B - Corteaxial demonstrando normalidade dos músculos retos horizontais

Figura 2 A

Figura 2 B


237


de Puran-T4 (devido quadro de hipotireoidismo secundário).Quadros restritivos da musculatura extraocular produzemheterotropias incomitantes, com limitação das duções e podemser causados por orbitopatia distireoidiana, trauma, tumoresorbitários, etc.(2). A ducção forçada passiva descartou qualquerrestrição muscular, embora a ressonância sugerisse espessamentoda musculatura. A paciente apresentava um estrabismo comitante,provas tireoidianas normais (apesar da orbitopatia distireoidianaem eutireoidianos), sem outros sinais oculares e orbitários quefechassem o diagnóstico de orbitopatia distireoidiana. MiasteniaGravis é pouco provável na presença de desvio comitante, semlimitação das ducções, ausência de ptose, variações ao longo dodia, ou sintomas sistêmicos como fraqueza muscular.(2)

Outra hipótese seria a descompensação de uma heteroforiavertical. Esses casos, iniciam-se de maneira intermitente, evolu-indo lentamente, o que não ocorreu com essa paciente.(2)

A mais provável causa para a diplopia da paciente é amiotoxicidade do anestésico usado. Gómez-Arnau et al. encon-traram uma incidência de 0,25 % de diplopia vertical persistenteapós facectomia quando o bloqueio era realizado por anestesistas.Estratificando tal incidência de acordo com o tipo de bloqueio,encontraram uma incidência de 0,39% para bloqueioretrobulbar, 1 % para peribulbar e nenhum caso de diplopiaapós anestesia tópica ou geral.(6) O uso da hialuronidase diminuio risco de ocorrência de diplopia, já que promove uma melhorpenetração das substâncias injetadas no planos teciduais e ummelhor bloqueio motor e acinesia.(1).

Vários mecanismos podem estar envolvidos na diplopia apósbloqueio anestésico para realização de facectomia. Pode haverlesão direta pela agulha ao músculo (principalmente o reto inferi-or), hemorragia envolvendo a musculatura extrínseca ou efeitomiotóxico dos anestésicos (6). Tal complicação geralmente é detec-tada no pós-operatório pelo cirurgião. Uma grande quantidadede anestésico injetada no músculo, ou no espaço perimuscularpode causar aumento da pressão tecidual, comprometimentovascular secundário, fibrose muscular e contratura.(6)

A paciente apresentava uma hipotropia direita em posi-ção primária do olhar, com piora em depressão e limitação daelevação, sem restrição. Geralmente, as lesões da musculaturaextrínseca são mais comuns no lado esquerdo, devido a maiordificuldade técnica para os anestesistas destros ao realizarembloqueio deste olho. No caso em questão, contrariamente, a le-são ocorreu no olho direito.(1)

Autor correspondente:Daniel Amorim LeiteRua Demerval Lobão 1245 Bairro de Fátima - CEP 64048-100Teresina, PI, Brasil.E-mail: [email protected]

Como o estrabismo apresentado pela paciente era de pe-queno ângulo e com boa resposta aos prismas, descartou-se apossibilidade de intervenção cirúrgica.

A determinação etiológica precisa para a diplopia da paci-ente não foi possível. Entretanto, os autores consideraram que adiplopia pós-operatória estivesse relacionada a danos anestési-cos à musculatura ou ainda à miotoxicidade das drogas utiliza-das no bloqueio anestésico. O caso ilustra bem como procederuma investigação diante de um quadro de diplopia pós-facectomiacomplicado pela associação com tireoidopatia. Os autores ressal-tam a importância de se descartar comprometimento da muscula-tura ocular resultante de orbitopatia grave nesses casos, antes dese considerar o tratamento do estrabismo e diplopia

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Diplopia vertical persistente pós-facectomia e tireoidopatia associadas


238RELATO DE CASO


1 Orbit Sector, Department of Ophthalmology and Visual Science - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

Atypical presentation of pilomatrixomain the tarsal conjunctiva

Apresentação atípica de pilomatricoma na conjuntiva tarsal

Mirtha Ramirez Dittrich1, Jacqueline Martins de Sousa1, Paulo Gois Manso1

ABSTRACT

Pilomatrixoma is a rare benign tumor, which usually affects young women in the head and neck region. The eyelid is a common site ofthe disease, though it is very rare in the tarsal conjunctiva. The pilomatrixoma has clinical pleomorphism, which confuses this disease withother similar conditions. The diagnosis is made by pathological examination in most cases. The treatment is surgical, performed by totalexcision of the lesion with clear margins and recurrence is very uncommon. We present an unusual case of probable recurrent pilomatrixomain the left upper tarsal conjunctiva.

Keywords: Pilomatrixoma/diagnosis; Conjunctiva/pathology; Conjunctival diseases/diagnosis; Case reports

RESUMO

O pilomatricoma é uma neoplasia benigna rara, geralmente acomete mulheres jovens, ocorrendo na região da cabeça e pescoço. Apálpebra é um local comum de aparecimento do pilomatricoma, contudo, seu aparecimento na conjuntiva tarsal é muito raro. Odiagnóstico é feito pelo exame anátomo-patológico na maioria dos casos, pois seu pleomorfismo clínico o confunde com outrasalterações. O tratamento é cirúrgico, realizado por meio da exérese total da lesão com margens livres. São raros os casos de recidiva.Apresentamos um caso atípico de provável recidiva de pilomatricoma, localizado na conjuntiva tarsal superior à esquerda.

Descritores: Pilomatricoma/diagnóstico; Túnica conjuntiva/patologia; Doença da túnica conjuntiva/diagnóstico; Relatos de casos



239

INTRODUCTION

Pilomatrixoma was first described by Malherbe in 1880,named calcifying epithelioma of sebaceous glands.1 In1961, Forbis and Helwig suggested the term

pilomatrixoma for this lesion and reserve epithelioma formalignancies.1,2 It is characterized by a benign tumor originatingfrom a hair follicle, and is more common in young women. 1 Themost affected regions are the head and neck, although the tarsalconjunctiva is a very uncommon location. There are several clinicalforms of presentation, which can hinder the diagnosis and maycause confusion with other, more common lesions. 1,3 A specificmalignant presentation called pilomatrixoma carcinoma shouldbe remembered, being more frequent in older men, as it isaggressive and has a tendency to recur and metastasize. 1,4

We report clinical findings, the histopathological exam andmanagement of a rare case of tarsal conjunctival pilomatrixoma.

CASE REPORT

A 53 year-old, white female patient, who is a housekeeper,from the city of Sao Paulo in Brazil, complaining of a painlesstumor with progressive growth in the left upper eyelid for fourmonths was referred to our service. She reported a similar lesionten years ago in the same region, which was resected two yearsago, and confirmed as squamous papilloma by histological exam.She had exotropia since childhood, and no other importantophthalmic or personal history.

An ophthalmological examination revealed visual acuity of20/20 in both eyes. There was a whitish nodular lesion with soft-elastic consistency, regular edges and not adhered to deep planesin the nasal region of the tarsal conjunctiva of the left upper eyelid,measuring 1 cm in diameter at its widest and better seen by meansof the eversion maneuver. (Figure 1) She presented alternatingexotropia, without other changes in the ophthalmologic evaluation.

A total thickness excisional biopsy was performed with to-tal tumor ablation with no intraoperative or postoperativecomplications. The histological examination showed epithelialneoplasm with areas of calcification and ghost cells, whichconfirmed the diagnosis of pilomatrixoma with free margins. (Fi-gure 2) The patient has been accompanied for one year withoutsigns of recurrence, and with good aesthetics.


DISCUSSION

Although our patient was aged 53 at the time of diagnosis,she reported a similar lesion 10 years ago. Therefore it is possiblethat the lesion began when the patient was near 40 years of age.Pilomatrixomas have a bimodal incidence, occurring mainly in thefirst three decades of life (some reports showed an 80% rate ofincidence under the age of ten) and some cases between 50 and 65years old. 1,2,4-7 According to others, pilomatrixoma often affectspatients in the first three decades of life. 1,3,7 Thus, our patientseems to be have presented the lesion at an unusual age of onset.

Most case reports have been described in caucasians, aswas the case of our patient. However, there was no correlationbetween ethnicity and the disease.1,2 Pilomatrixoma is a raredisease, with a prevalence of 0.15 to 1.25% and affects mostlywomen 1-5,8 and the case we described here was also a female.

Our patient had a nodular sessile whitish lesion in themedial region of the left upper conjunctival tarsus, emphasizingthat this entity may have several clinical presentations.2 Fourcases of pilomatrixoma were diagnosed with histologicalconfirmation in a total of 621 eyelid tumors within 30 years, withclinical pleomorphism: subcutaneous nodule, sessile tumor withnecrotic surface, pedicle tumor causing ectropion and nodulewith a cystic appearance. 3 All these patients had their lesion inthe left eyelid and three of them in the lower left eyelid. Accordingto others, 69% of head pilomatrixomas occur in the upper eyelidor eyebrow and only 17% of the periorbital lesion affects thetarsal conjunctiva. 1 In a study with nine patients with

Figure 1: A- Preoperative photo showing lesion in the left uppereyelid. B- Patient looking down, showing the lesion in the left uppereyelid. C- Eversion of the upper left eyelid observing high, whitish,irregular lesion measuring 1cm in diameter.

Figure 2: A - Epithelial neoplasm with areas of calcification (HE40x). B - Details showing areas of calcification and ghost cells (HE200x).

Atypical presentation of pilomatrixoma in the tarsal conjunctiva


240


pilomatrixoma in a total of 17 cases of tumors derived from hairfollicles within eight years, the majority was female withoutprevious systemic disease, 82% affected the upper eyelid andthe majority in the medial region. 9 Pilomatrixomas can appearon any area of the body, though about 50% occur in the headand neck region, mainly on the neck, frontal, periorbital and pre-auricular regions. 5 The most common periorbital areas affectedare: eyebrow, eyelid and canthal areas. Some authors suggestthat the distribution of pilomatrixoma is related to the density ofhair follicles. 1,6,7,9

The disease is not hereditary and there are no reports ofpredisposing factors. 6 Its pathogenesis is associated with a mutationin the exon 3 of the CTNNB1 gene, located on chromosome 3p22-p21.3, which encodes the beta-catenin protein. This mutation alsooccurs in cases of follicular carcinoma. 1,4,6,9 There are case reportsof multiple and familiar pilomatrixomas, which are rarer than thesingle lesions and were associated with various syndromes, suchas Steinertmyotonic dystrophy, Gardner syndrome, Turnersyndrome, trisomy 9, spina bifida, Soto syndrome, Rubinstein-Taybi syndrome, xerodermapigmentosum, and Churg-Strausssyndrome. 1,4,6 However, our patient had no other systemic changes.

The growth of the lesion is usually slow and progressive.When in the eyelid, the lesion size is usually up to 1cm, as wenoted in our patient. 1,9 There are several eyelid pathologies withsimilar characteristics and they should be remembered asdifferential diagnosis, such as dermoid cyst, inclusion cyst, Mollcyst, sebaceous cyst, foreign body reaction, pyogenic granuloma,papilloma, chalazion and even sarcoidosis.1,3,6 Malignancies maynot be excluded in the first evaluation. In our case, we initiallysuspected malignancy, because the aspect and the report of lesionrecurrence after excision in the same location, although the firsthistologic result revealed a benign lesion. As a differentialdiagnosis, it is important to think about the malignant tumorssebaceous gland carcinoma and pilomatrixoma carcinoma,although they are much rarer. 3,10 The pilomatrixoma carcinomais a malignant variant of pilomatrixoma, whose differentialdiagnosis is performed by histology, showing abundantproliferation of basaloid cells, infiltrative growth pattern andextends to deep planes. There are no specific molecular andimmunohistochemical markers for it. 4 It affects mainly oldermen, is very rare in the eyelid, may have recurrence in about 50-60% of the cases and can metastasize in 10-12% of cases to thelungs, bone, brain, lymph nodes, skin and retroperitoneum, withpoor prognosis.1,4 There were only 101 cases of pilomatrixomacarcinoma described in the English scientific literature (Pubmeddatabase) up until 2013. 4

The definitive diagnosis of pilomatrixoma is histological.Two populations of cells can be predominant namely: basaloidcells (basophilic nucleus and scant cytoplasm) and ghost cells(enucleated cells eosinophils pale). 1,6,7,9 Ghost cells are morecommon in older tumors and they represent necrotic areas wherethere were living basaloid cells. 6 The presence of ghost cells issuggestive, but not pathognomonic for pilomatrixoma, becausethey can be observed in epidermoid cysts, chronic inflammation

Corresponding author:Mirtha Ramirez DittrichR Botucatu, 821 – Vila Clementino, São Paulo, SP, Brazil. Zipcode: 04023-062phone: 55 – 11 – 5085-2010E-mail: [email protected]

of the hair follicle with hyperkeratosis and chronic dermatoses.1

Pilomatrixoma lesion has precise limits and areas of calcification,foreign body granulomatous reaction, ossification andpseudocapsule formation may be present. 3,6

There are no reports of spontaneous regression ofpilomatrixoma. The treatment of choice is total excision of thelesion with clear margins. 1,5,7,9 The tumor is never attached to thesubcutaneous tissue, but may be attached to the skin, making itsremoval difficult, as in our case. In this situation, the best approachis total excision of the lesion with the adjacent skin. 1,5 Incompleteresection of the lesion can cause recurrence, described in up to3% of cases. 1,5 In our case, it is very likely that the lesion foundwas a recurrence of a previously undiagnosed pilomatrixoma.Although histological diagnosis is not particularly difficult, it maynot have been noticed at the time of first evaluation due to therarity of the disease.

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Dittrich MR, Sousa JM, Manso PG


241REVIEW ARTICLE

Contact lenses as drug controlled releasesystems: a narrative review

As lentes de contacto como sistema de libertaçãocontrolada de fármacos: uma revisão narrativa

Helena Prior Filipe1,4, José Henriques2, Pedro Reis3,4, Pedro Cruz Silva4, Maria João Quadrado5, Ana Paula Serro6

1 Departament of Ophthalmology, Hospital of the Armed Forces - Lisbon, Azinhaga dos Ulmeiros, Paço do Lumiar, Lisbon, Portugal2 Department of Retina and Vitreo, Institute of Ophthalmology Dr. Gama Pinto, Lisbon, Portugal; IRL – Institute of Retina of Lisbon, Lisbon, Portugal.3 Departament of Ophthalmology, Hospital of the Armed Forces, Lisbon, Portugal; Department of Ophthalmology, Hospital of SAMS, Lisbon, Portugal.4 Department of Ophthalmology, Hospital of SAMS, Lisbon, Portugal.5 Department of Ophthalmology, Hospitals of the University of Coimbra, Faculty of Medicine of the University of Coimbra, Coimbra, Portugal.6 Center of Structural Chemistry, Complex I, Instituto Superior Técnico, University of Lisbon, Lisbon, Portugal; Center of InterdisciplinarInvestigation Egas Moniz, Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Caparica, Portugal.

ABSTRACT

Topically applied therapy is the most common way to treat ocular diseases, however given the anatomical and physiological constraintsof the eye, frequent dosing is required with possible repercussions in terms of patient compliance. Beyond refractive error correction,contact lenses (CLs) have, in the last few decades emerged as a potential ophthalmic drug controlled release system (DCRS). Extensiveresearch is underway to understand how to best modify CLs to increase residence time and bioavailability of drugs within therapeuticlevels on the ocular surface. These devices may simultaneously correct ametropia and have a role in managing ophthalmic disorders thatcan hinder CL wear such as dry eye, glaucoma, ocular allergy and cornea infection and injury. In this narrative review the authorsexplain how the ocular surface structures determine drug diffusion in the eye and summarize the strategies to enhance drug residencetime and bioavailability. They synthesize findings and clinical applications of drug soaked CLs as DCRS combined with deliverydiffusion barriers, incorporation of functional monomers, ion related controlled release, molecular imprinting, nanoparticles andlayering. The authors draw conclusions about the impact of these novel ophthalmic agents delivery systems in improving drug transportin the target tissue and patient compliance, in reducing systemic absorption and undesired side effects, and discuss future perspectives.

Keywords: Contact lenses; Dry eye syndrome; Glaucoma; Allergy; Keratitis; Bioavailability; Residence time; Molecular imprinting;Nanoparticles

The authors declare no conflicts of interests.Received for publication 13/03/2016 - Accepted for publicatin 05/04/2016


RESUMO

A forma mais frequente de aplicação terapêutica em oftalmologia consiste na instilação de gotas oculares, mas dadas as limitaçõesanatómicas e fisiológicas do olho, é necessária dosagem frequente com possível repercussão na adesão do paciente à terapêutica. Nasúltimas décadas, as lentes de contacto (CLs) têm surgido como um potencial sistema de libertação controlada de fármacos nasuperfície ocular (DCRS) para correção do erro refrativo. Está em curso uma extensa investigação para entender a melhor formade modificar as CLs, de modo a aumentar o tempo de residência e a biodisponibilidade do medicamento na superfície ocular dentrode níveis terapêuticos. Ao corrigirem a ametropia, estes dispositivos poderão simultaneamente desempenhar um papel na gestão deperturbações oftalmológicas, tais como a síndrome do olho seco, glaucoma, alergia ocular e infecção corneana, que podem compro-meter o porte seguro e confortável das CLs. Nesta revisão narrativa, os autores explicam como as estruturas da superfície oculardeterminam a difusão de fármacos no olho e sintetizam as estratégias para aumentar a permanência e biodisponibilidade dosmesmos. Em seguida, apresentam os resultados e as aplicações clínicas das CLs embebidas em fármacos, como DCRS, através daincorporação de barreiras de difusão, de monómeros funcionais, da liberação controlada por iões, da impressão molecular, denanopartículas e pelo processo camada sobre camada. Os autores concluem avaliando o impacto destes novos sistemas de entregade agentes farmacológicos ao melhorar o seu transporte no tecido alvo, reduzindo a sua absorção sistémica e os seus efeitoscolaterais indesejáveis, e discutem perspectivas futuras.

Descritores: Lentes de contacto; Síndrome de olho seco; Glaucoma; Alergia; Queratite; Biodisponibilidade; Tempo de perma-nência; Impressão molecular; Nanopartículas


242 Filipe HP, Henriques J, Reis P, Silva PC, Quadrado MJ, Serro AP

INTRODUCTION

P oly (methyl methacrylate) (PMMA) was the firstsuccessful polymeric contact lense (CL) materialintroduced in the market in the 1960s. These CLs are

rigid, time consuming to fit and not very comfortable to wear.Research into new types of polymers led to the development ofhydrogels, the first biomaterials designed for clinical use. Theyconsist of a cross-linked polymeric network with a high capacityof water absorption and have been extensively used in numerousbiomedical applications since the early 1960s. In 1965 Wichterleat al. pioneered the suggestion of their potential use in ophthalmicdrug delivery as bandage soft CLs (SCL). Although the newmaterials were quite hydrophilic, which kept the lens soft andflexible, their gas-permeability was still low. The introduction ofhighly permeable silicone hydrogel (SH) in the late 1990sovercame SCLs’ insufficient oxygen transmission to the cornea.SHCLs represented a significant leap for further research onCLs as ophthalmic drug controlled release systems (DCRS). 1-4

Several factors emphasize their singular importance in thefield of ocular therapeutics: the approximately 125 millionworldwide CL wearers; well-studied CL biocompatibility andtransparency; the familiarity of their use with minimal effect onocular functions and a large residence time in the eye. Eyephysiological and anatomical constraints compromise the correctdrug concentration and optimal absorption of pharmacologicalagents at the specific action site requiring multiple dosage of eyedrops eventually associated with noncompliance, overdosing andunwanted systemic side effects. The latter are especially importantin chronic ocular diseases such as glaucoma, allergy and dry eyeas in those requiring a timely and effective control, as infectiouskeratitis and corneal wound healing. 5-8

Drug Routes, Ocular Surface and Effectiveness ConstraintsThe three main routes of administration of ocular

medication are systemic, intraocular and topical. Effectivesystemic delivery requires a high drug concentration to achievea therapeutically effective dose within the eye. Intraocular drugadministration is effective but as with any invasive procedure itcarries a not insignificant risk, especially if repeated treatmentsare required. Topically applied medication representsapproximately 90% of aqueous ophthalmic formulations. Theyare simple to formulate, have minimal storage limitations andcan be self-administered. However, significant drug losses occurwith this administration form, which limit its therapeutic efficiency.Understanding the structure of the ocular surface, tear drainagephysiology and drug diffusion mechanisms can shed anunderstanding on ocular drug pharmacokinetic and the reasonsfor such inefficiency. 9,10

If the human tear film is approximately 7 ìl, a 30 ìl eye dropis rapidly squeezed out of the eye, the remainder being mixed inthe tear volume with an estimated residence time ofapproximately 2 - 3 minutes. The conjunctiva presents a higherpermeability than the cornea due to its vascularized nature andan area that is approximately 16 - 18 times larger. Thus, most ofthe solutes are absorbed by the conjunctiva, drained by the lacri-mal system into the nose and enter the systemic circulation withpotential unwanted systemic side effects. In this context, only 1-7% of the medication within an eye drop reaches the targettissue with effective therapeutic effect thus justifying multipledosing over extended periods with potential association withlow compliance or drug overdosing. 3, 10, 11


The precorneal tear film allows corneal hydration andprovides an epithelium-tear interface able to create a highrefractive index. It presents an inner mucous layer anchored bymicrovilli to the epithelium, a middle aqueous layer with mucinand free lipid and an external thin lipid layer. It is divided intothree compartments: precorneal, conjunctiva and tear menisciand is bounded by the corneal and the conjunctiva epithelia.CLs divide the tear film into a pre-lens tear film (PLTF) and a 4micra thick post-lens tear film or pre-ocular tear film (POLTF),through which CL drug diffusion occurs. Eye opening leads to alimited drug release towards the PLTF and the CL motionpromotes drug diffusion from the POLTF into the cornea orradially outwards from the CL into the tear lake. 10,

The cornea is a multilayer structure with epithelium, stroma,and endothelium separated by the Bowman and Descemet’smembranes. The cornea has both lipophilic and hydrophilicproperties, which explains a transport resistance to hydrophilicdrugs of approximately 90% and about 10% to hydrophobicpreparations. Corneal diffusion is the main route for topicallyapplied drug absorption leaving a lesser role for the conjunctival/scleral route to play in. Corneal epithelium is a stratified layerpresenting Ca2+-dependent membrane adherent regions (zonulaoccludens, zonula adherens and desmosomes) creating tightjunctions, highly resistant to drug diffusion. Bowman’s membraneis a transitional and acellular structure approximately 8–14 ìmthick. Corneal stroma is a gel-like layer with 80% of water, collagen,mucopolysaccharides and proteins, and represents approximately90% of the total thickness (around 500 ìm) of the cornea. Due tosolubility and partition coefficient limitation it shows significantdiffusion resistance for lipophilic drugs and minimal forhydrophilic drugs. Descemet’s membrane is an approximately 6ìm thick membrane deposited by the endothelial cells. Theseloose epithelia-like cells regulate stromal hydration and maintainthe cornea transparent. They form a monolayer of cells of about13 ìm of thickness, the endothelium that provides little resistanceto paracellular drug transportation. 10, 12, 13

The conjunctiva comprises several layers of epithelial andgoblet cells that line the palpebral, culs de sac and the bulbarocular surface to the corneal limbus. Most of the apical epithelialcells express mucin on their surface to create a protectiveglycocalyx. Goblet cells secrete gel-forming mucins that arerelevant for eye lubrication and protection. The lacrimal glandproduces smaller mucins. Diffusion through conjunctivalepithelial cells follows a para-cellular path, ion channels, waterchannels, co-transporters, and transport pumps for ion, glucose,and water located in the cell membrane. 10, 13

Drainage of the tear film from the eye is an active processthat depends on blinking.3, 10

New delivery systems and devices to improve drugbioavailability

Morrison and Khutoryanskiy categorize the strategies topromote drug residence time and diffusion into the eye intothree groups: Drug Solubility and Penetration Enhancement,Ocular Implants and Drug Retention from which we willemphasize CLs14 (Table 1).

Hydrotropic compounds improve aqueous drug solubilityof poorly water-soluble compounds. Hydrotropes, such ascaffeine, urea and nicotinamide enhance the solubility ofriboflavin, while cyclodextrins form drug complexes with steroids,carbonic anhydrase inhibitors, pilocarpine and cyclosporine A(CyA), which are too large to partition to the cornea. Formulatingfor higher drug concentration also increases bioavailability. The


243


incorporation of compounds able to modify the corneal epitheliaimproves drug penetration and tissue drug partitioning.Benzalconium cloride (BAC), commonly used as a preservativein ocular drug formulations, cetylpyridinium chloride (CPC),ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), polyoxyethylenestrearyl ether (PSE) and polyethoxylated castor oil (PCO) areexamples of such compounds with well-known ocular surfacetoxic effects. 15,16

Intraocular lenses such as ocular implants can be modifiedto provide a controlled release of pharmacological agents andprevent intraocular inflammation, infection and lens posteriorcapsule opacification. There are already available in the marketinjectable intraocular implants to treat several chronic eyediseases ensuring a drug sustained release for 2.5-3 years:IluvienTM (Alimera Sciences Inc.) for diabetic macular edema,RetisertÒ (Baush &Lomb) and OzurdexÒ (Allergan) forchronic non-infectious posterior uveitis and DurasertTM (PfizerInc.) for glaucoma. 14, 17- 18

Several drug retention strategies have been pursued tominimize the need for repeated treatments, especially in chronicdiseases. They comprise viscosity-enhancing polymers, “in situ”gels undergoing phase transition from liquid to gel underphysiological conditions, mucoadhesives and mucus-coveredmucosal epithelial membranes, and nanoparticles drug-deliverysystems as submicron structures in which drugs can be attachedor encapsulated. Submicron-sized liposomes (ssLips) formulatedas eye drops were effective in delivering coumarin-6 to the reti-na. Ocular inserts are drug-loaded devices designed to deliver asustained drug release in direct contact with the conjunctiva orwith the cornea and finally dissolve, erode or biodegrade.Ocusert® (Alza Corporation, Palo Alto) could deliver pilocarpineat either 20 ìg/h or 40 ìg/h. Ocufit SR® (Escalon® Medical Corp)is a silicone elastomer rod-shaped device to be placed in thelower conjunctival fornix. Minidisc Ocular Therapeutic System(OTS, Bausch & Lomb, UK) is a drug-loaded polymer disc (4–5mm) to be placed on the upper or lower fornix and delivergentamicin or sulfisoxazole over a period of 3 to 14 days. Thehuman amniotic membrane can be used as a drug-loaded oculardevice to deliver ofloxacin for up to 7 hours in vitro. CLs arehard or soft ocular insert devices designed to fit directly onto thecornea, up to now, mainly to correct ametropia. SCLs areproduced from hydrophilic or hydrophobic hydrogel polymers.

Table 1

Strategies to promote drug bioavailability.Adapted from Morrison and Khutoryanskiy 14

STRATEGIES TO PROMOTE DRUG BIOAVAILABILITY

Solubility and Penetration EnhancementHydrotropic compounds and higher drug concentrationformulations.Penetration enhancer formulations.

Ocular ImplantsImplantable devices able to reside within the eye.

Retention StrategiesViscosity-enhancing polymers, in situ gels and bio-adhesiveformulations.Ocular inserts to place and retain the agent in immediatecontact with target tissue.

They can soak a large volume of aqueous solution relative totheir anhydrous form with sufficient pharmaceutically activecontent able to diffuse from the polymer matrix into the tearfilm, bathe the eye and interact with the ocular tissue. Antibioticand anti-inflammatory medication can be combined with abandage CL to effectively manage ocular trauma, post-surgeryconditions and promote epithelization. Several commerciallyavailable CLs were FDA approved to serve this purpose: PureVision (balafilcon A, Bausch+Lomb), Acuvue 2 (etafilcon A,Vistakon Inc.), Acuvue Oasys (senofilcon A, Vistakon Inc.), andAir Optix Night & Day (lotrafilcon A, Alcon). 13-15, 19

Generating Contact Lense based Drug Controlled ReleaseSystems and Clinical Applications

The three main objectives underlying the development ofDCRS based on CLs to enhance effective drug delivery are:

1. To improve and extend CL wear tolerance by incorpo-rating anti dry eye and allergy agents’ formulations.

2. To enhance patient compliance and reduce unwantedsystemic side effects especially in chronic diseases suchas glaucoma and dry eye whilst correcting ametropia.

3. To manage corneal wound healing such as “bandagelenses” by incorporating antimicrobial or anti-inflamatoryagents. 13

Offering a higher drug bioavailability to the cornea thanconventional forms of treatment, CLs look the ideal carrier forocular medication. Several strategies have been attempted toextend drug residence time and improve bioavailability including:soaking, incorporation of diffusion barriers, functionalmonomers, ligands, colloidal nanoparticles, molecular imprinting,and surface multi layering. 15 (Figure 1).

CLs drug soaking is the earliest and simplest procedure toprepare drug lense combinations. The hydrophilic matrix of SCLs,ranging from 30 to 80 percent water, can absorb the drug from asoaking solution till equilibrium and then release it by simplediffusion when inserted in the eye. Intraocular pressuredecreased from 55.6 to 30.0 mm Hg after two hours’ use of a 1%pilocarpine loaded CL following this process, to treat acute angleclosure glaucoma. Assays with SCL hydrogels of poly (2-hydroxyethyl methacrylate) (pHEMA) loaded in drug solutionscontaining, pilocarpine, levofloxacin, chlorhexidine, timolol anddexamethasone have demonstrated dynamic drug diffusion.More recently epidermal growth factor-soaked CLs have showna positive therapeutic effect in a rabbit model wound healingand improved the healing time in non-significantly inflamed

Figure 1: Schematic diagram of strategies commonly used to improvedrug release behavior from drug loaded CLs: 1- Soaking, 2-Incorporation of diffusion barriers such as vitamin E, 3- Incorporationof ligands/functional monomers in the polymeric matrix, 4- Molecularimprinting 5- Incorporation of drug-loaded nanoparticles or othercolloidal nanostructured systems and 6- Surface coating by multi-layering colloidal nanoparticles and ligands.

Contact lenses as drug controlled release systems: a narrative review


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corneas of patients with delayed corneal re-epithelization whencompared to saline-soaked CLs. 21-28

SCL drug absorption and release is drug specific. Druguptake depends on factors such as CL thickness and watercontent, the drug’s molecular weight and gel matrix solubility.Similar CLs could absorb 7 to 8 mg of cromolyn sodium whereasonly 0.07 mg of dexamethasone sodium phosphate. For mosttested compounds such as prednisolone, pilocarpine, andciprofloxacin, release by hydrophilic CLs was complete within 1to 3 h, whereas ketotifen fumarate eluted from SHCLs overapproximately 4-5 hours. 8,29

In vitro release studies are commonly carried out inconditions that are far from simulating the physiological deliveryconditions. In order to more reliably predict the drug’s releasekinetics in the eye, it is crucial to develop microfluidic modelsthat mimic, as closely as possible, the hydrodynamic conditionsof the eye such as volume of liquid in contact with the ocularsurface and tear flow rate. 30

Although simple, the drug loading method by soaking islimited by the rapid drug release and will be more appropriateto produce daily disposable therapeutic CLs. Research is nowfocused on novel approaches to control drug release. Severalprocesses have been attempted to create additional barriers toCL drug release and generate ocular surface drug delivery overtime at the correct dosage. 31

Vitamin E aggregates incorporated within SHCLs blockUV radiation and create a hydrophobic diffusion barrier to rapiddrug diffusion without compromising proper oxygenpermeability, ion permeability, and light refractive properties.Vitamin E loading proved to be very effective in increasing releaseduration of lidocaine, CyA, timolol, levofloxacin, chlorhexidine,dorzolamine, dexpantenol, betaine, dexamethasone andbetamethasone, from hours to several days. 32-37

Research on dry eye management has been increasinglyfocusing on the inflammatory aspect and CyA was FDAapproved to treat moderate-to-severe dry eye disease. SHCLswere able to keep CyA delivery rates within therapeutic levelsfor 14 days. Vitamin E loaded CLs provided a CyA extendedrelease up to one month. In vivo transport and toxicity studiesare needed to assure the benefits of extended wear CLs for thispurpose. CLs loaded with 30% of vitamin E showed adexamethasone release time extended to 7-9 days forACUVUE(®) OASYS™, NIGHT&DAY™ and O(2)OPTIX™,which is a 9 to 16 fold increase compared to drug release durationby CLs without vitamin E loading 11, 38, 39

Serro et al. also showed that vitamin E loaded commercialCLs presented a significant increase of clorhexidine andlevofloxacin release duration while retaining critical propertiesfor in vivo use. 35

Weak interactions between drugs and polymer ligandsinclude hydrogen bonds, electrostatic interactions and host-guestinteractions. They can induce drug loading and controlled releaseby ions in solution. Based on ion-exchange reaction these ligandsstore anionic or cationic drugs depending on the charge of theirfunctional groups. Hydrogels containing cationic functionalgroups suit the delivery of anionic drugs whereas those containinganionic functional groups the release of cationic drugs. However,sustained release of these ions ligand-containing hydrogels lastonly several hours, making them unsuitable for extended drugdelivery. Cyclodextrins (CDs) have hydrophobic internal cavitiesthat can include “guest” drug molecules. Poly(2-hydroxyethylmethacrylate) hydrogels containing â-cyclodextrin (pHEMA/â-

CD) have been investigated as a platform for sustained releaseof ophthalmic drugs. Incorporation of hyaluronic acid intohydrogels allowed timolol and ciprofloxacin release for aprolonged period. 39- 42

The incorporation of functional monomers able to interactwith the drug in the hydrogels may prolong release duration.Increased interaction of the drug with these monomers delaysits diffusion from the hydrogel. For example, the combination ofthe hydrophobic monomer 3-(trimethoxy-silyl) propylmethacrylate and the ionic monomer N,N-dimethylaminoethylmethacrylate improved insulin and protamine loading andallowed their extended release from pHEMA SCLs. Andrade-Vivero et al. reported that the incorporation of 4-vinyl-pyridine(VP) and N-(3-aminopropyl) methacrylamide (APMA)monomers increased the amount of loaded ibuprofen up to 10-fold and diclofenac up to 20-fold without compromising lensproperties. The sustained drug release process from pHEMA-VP lasted for at least 24 hours for ibuprofen and almost 1 weekfor diclofenac. Kim et al. designed a SH comprising a hydrophilicmonomer N,N-dimethylacrylamide (DMA) and a siliconemonomer methacryloxypropyltris (trimethylsiloxy)silane (TRIS),with a new macromer bis- alpha, omega-(methacryloxypropyl)polydimethylsiloxane (MW 7152). This extended wear SHCLenabled an extended release of timolol, dexamethasone, anddexamethasone 21-acetate (hydrophobic and hydrophilic drugs)from 2 weeks to 3 months depending on the composition of thehydrophobic and hydrophilic components. Corneal abscess andopacity were almost healed after wearing a gatifloxacin loadedP(HEMA-co-MAA) hydrogel CL for 48 hours. 8, 11, 43-45

Colloidal nanoparticles are submicron-sized particles eitherencapsulating or mixed with the agent molecules. Two commonforms are lipid spheres (liposomes) and colloidal polymericnanoparticles. Due to their excellent biocompatibility, liposomesare promising candidates for dispersion or surface immobilizationon CLs Nanoparticles are specifically designed to present highaffinity for the drug of interest, being either dispersed in thematrix or coating the surface of the CL. Once inserted in the eyethe agent diffuses out of the CL matrix away from thenanoparticle towards the tear film. Nanosphere - encapsulatedciprofloxacin incorporated into HEMA-based CL (Acuvue;Johnson & Johnson Vision Care, Inc., Jacksonville, FL) provideda sustained and effective bactericidal activity. Timolol-loadednanoparticle incorporated in HEMA-based CLs maintained drugstability under refrigerated conditions and the temperaturechange promoted the drug release upon CL insertion.Nanoparticle loaded gels released timolol in phosphate bufferedsaline (PBS) for 2-4 weeks within therapeutic levels, lookingpromising for extended drug release applications. Sustained andeffective bactericidal activity was provided by conventionalhydrogel CLs incorporating nanosphere-encapsulatedciprofloxacin. 8, 11, 46-54

Molecular imprinting consists of creating a template basedon a macromolecular memory within a flexible network with ahigher affinity towards a drug molecule. Functional monomersthus generated, should favorably interact with a specific drugand this change in formulation improves drug uptake andprolongs delivery. Commonly used monomers for CLs includeacrylic acid (AA), acrylamide (AM), methacrylic acid (MAA),methyl methacrylate (MMA) and N-vinyl 2-pyrrolidone (NVP).Increased partitioning due to imprinting depends on the fractionof the functional monomers in CLs, temperature, pressure, drug-functional monomer ratio, initiator concentration and degree of

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crosslinking. Imprinted hydrogels composed of HEMA andsmall amounts of MAA presented higher timolol uptake (12mgtimolol/g dry hydrogel) than non-imprinted gels and a drugrelease during 8–10h. Ketotifen fumarate loading was 6-foldgreater in the highest functionalized imprinted hydrogels andtheir diffusion coefficients were 10 times lower than in lessfunctionalized hydrogels. 55-59

Timolol is the most commonly used drug in imprintingstudies but hyaluronic acid, diclofenac, ibuprofen, norfloxacin,ketotifen fumarate, acetazolamide, ciprofloxacin andprednisolone have also been studied.7,11, 60-62

Despite being different from typical functional monomersused in molecular imprinting, hyaluronic acid proved to be usefulin modifying the drug release curve from model SH lenses havingshown a controlled release over 24 hours. As a wetting agent,hyaluronic acid enhances comfort and additionally promotescorneal wound healing and epithelial cell migration,.63

Layer-by-layer platforms have been applied for drugdelivery due to its simple and mild aqueous manufacturingconditions at room temperature. By sandwiching a poly[lactic-co-glycolic acid] layer (PLGA) in a 100 micron thick gel extendedrelease of timolol and dexamethasone was achieved from 2 weeksto 3 months . Hydrogel containing a layer of ciprofloxacin loadedPLGA film sandwiched between layers of pHEMA was able torelease medication for an extended period and prevent bacterialgrowth. Chitosan/alginate layers were tested to control the releaseof different ophthalmic drugs from a silicone-based hydrogel. Adouble layer of this coating led to a controlled release of diclofenacfor one week. 64- 66

Perspectives and SummaryResearch in CL based DCRS shows promising results in a

wide variety of situations such as a potential application to treatposterior segment diseases and a platform to culture and transferlimbal cells to treat limbal stem cell deficiency. In vitro experi-mental results and mathematical modeling suggested that a singleCL worn for about 2 hours achieved the same therapeutic effectsas hourly instillation of eye drops in controlling corneal cysteinecrystals deposition in cystinosis. CL based DCRS can work as aresponsive drug delivery platform to environmental triggers suchas temperature, pH, ionic interactions or light stimulation. Theycan assist in the management of corneal persistent epithelialdefects by using bandage CLs soaked in vibronectine, a proteinthat expedites corneal epithelial wound healing and in treatingfungal keratitis with CLs as drug reservoir releasing agents forup to 21 days. 67-74

Nevertheless, several challenges remain to extend thistreatment option to the general population due to CLs’ increasedrisk of infection, to processing, storage, safety, cost-benefit andregulatory issues. To our knowledge, a ketotifen-CL combination(Vistakon/Johnson&Johnson) for patients with allergicconjunctivitis (NCT 00432757) and a plant polysaccharidelubricant alginic acid–CL combination for dry eye CL wearers(NCT 01918410) represent an effort in the clinical application ofthese systems. 50, 75-77

In summary CLs as DCRS are emerging as an effectivetreatment option for several ocular disorders, including thosethat can compromise a comfortable and safe CL wear such asglaucoma, allergy and dry eye. By improving bioavailability andeffective localized drug delivery these systems can enhance patientcompliance, reduce overdosing and avoid unwanted side effects,whilst correcting ametropia. They promote the safe andcomfortable wearing of CLs by the incorporation of wetting

agents, provide a timely and efficient medication release in cornealepithelial defect, treat infection and promote healing.

Drug incorporation in CLs can be achieved with severaltechniques from which soaking is the earliest. There is exciting,ongoing research on techniques to increase drug retention onocular surface and obtain a sustained release within therapeuticlevels. The incorporation of vitamin E, ligands, functionalmonomers, drug-loaded nanoparticles, molecular imprinting, andlayering are under study. An ideal CL drug delivery system shouldinvolve high drug loading and controllable drug release withoutcompromising the biomaterial properties of CLs.

ACKNOWLEDGMENTS

The authors wish to thank the Foundation for Science andTechnology FCT for funding through the projects UID/QUI/00100/2013, M-ERA.NET/0005/2012 and M-ERA.NET/0007/2012

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Corresponding Author:Helena Prior FilipeDepartament of Ophthalmology, Hospital of the Armed Forces -Lisbon, Azinhaga dos Ulmeiros, Paço do Lumiar, 1690-020Lisbon, Portugal - Department of Ophthalmology, Hospital ofSAMS, Rua Fialho de Almeida, 1070-128 - Lisbon, PortugalPhone: +351967061457E-mail: [email protected]



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Erratas1ª errata - No artigo científico “Aplicações clínicas do princípio de Scheimpflug na Oftalmologia”, dos autores Fernando Faria-Correia e Renato Ambrósio Jr., publicado na Revista Brasileira de Oftalmologia na edição de março-abril de 2016 (Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (2): 160-5), não foram incluídas as figuras e tabelas, segue as respectivas figuras e tabelas:

Figura 1: Esquema do princípio de Scheimpflug

Figura 2: Imagem de Scheimpflug da córnea e do segmento anterior

Figura 3: Câmera de iris frontal de alta resoluçãoFigura 4: Análise detalhada de uma córnea normal, incluindo o mapa de curvatura frontal (sagital) usando a escala absoluta de Smolek-Klyce, o BAD e a avaliação biomecânica com o CorVIS ST. BAD-D <1,45, ART-Max >412 e “Corvis Fator 1” <0,2 são os achados mais relevantes. ART, Ambrósio Relational Thickness; BAD, Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display

Figura 5: Análise detalhada de ambos os olhos do mesmo paciente com ceratocone muito assimétrico. A. Ceratocone no mapa de curvatura anterior, BAD-D> 2.5, ART-Max <360 e “Corvis Fator 1” > 0,35; B. Forma Fruste de Ceratocone com mapa de curvatura anterior relativamente normal, mas com BAD-D >1,45, ART-Max <412 e ‘Corvis Fator 1” >0,25. ART, Ambrósio Relational Thickness; BAD, Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display

249

Pentacam Galilei TMS-5 Precisio Sirius OrbscanCompanhia Oculus, Alemanha Ziemer, Suiça Tomey, Japão Ivis, Itália CSO, Itália Bausch&Lomb, EUAFotografia Rotacional Rotacional Rotacional Rotacional Rotacional Seção transversal

horizontalDisco de Plácido Não Sim Sim Sim Sim SimMapas de elevação Sim Sim Sim Sim Sim SimMapa de poder refrativo da córnea Sim Sim Sim Sim Sim SimMapa paquimétrico Sim Sim Sim Sim Sim SimGráficos do perfil espacial da espessura Não Não Não Não Não NãoAnálise de catarata Sim Sim Sim Não Sim SimAnálise da câmara anterior Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Tabela 1Quadro comparativo de instrumentos com imagem de Scheimpflug

Valor AUC Erro Padrãoa 95% IC Sensibilidade 95% IC da Especificidade 95% IC da corte da AUCb sensibilidade especificidade

BAD D >2.11 1 0.0000743 0.993- 1.000 99.59 97.7-100.0 100 98.9-100.0Elevação posterior no ponto maisfino (BFS) >12 0.991 0.00396 0.979-0.997 96.28 93.1-98.3 98.79 96.9-99.7Elevação posterior no ponto mais fino (BFTE) >8 0.994 0.00218 0.984-0.999 95.04 91.5-97.4 99.09 97.4-99.8ART Avg ≤474 0.999 0.000663 0.991-1.000 99.59 97.8-100.0 98.19 96.1-99.3ART Max ≤386 0.999 0.000674 0.991-1.000 99.17 97.0-99.9 97.28 94.9-98.7K Max >47.8 0.978 0.00633 0.963-1.000 90.50 86.1-93.9 97.89 95.7-99.1

Tabela 2Resultados das curvas “receiver operating characteristic” (ROC) dos parâmetros

do Pentacam (331 pacientes normais vs. 242 pacientes com ceratocone clínico bilateral).

a Método para cálculo do erro padrão (DeLong, 1988), listado no software do MedCalc. b 95% CI, intervalo de confiança; AUC, área sob a curva “receiver operating characteristic”. ART Ave, Ambrósio’s Relational Thickness médio; ART Max, Ambrósio’s Relational Thickness máximo; BAD-D, valor D-final do Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display; BFS, Best Fit Sphere; BFTE, Best Fit Toric Ellipsoid; K Max, valor de ceratometria máxima; SE, Erro padrão, calculado pelo método binomial.

Valor AUC Erro Padrão 95% IC Sensibilidade 95% IC da Especificidade 95% IC da de corte da AUC sensibilidade especificidade

BAD D >1.22 0.975 0.0121 0.954-0.989 93.62 82.5-98.7 94.56 91.5-96.7Elevação posterior no ponto mais fino (BFS) >5 0.825 0.0348 0.783-0.862 74.47 59.7-86.1 74.92 69.9-79.5Elevação posterior no ponto mais fino (BFTE) >1 0.849 0.0324 0.809-0.883 80.85 66.7-90.9 72.51 67.4-77.2ART Avg ≤521 0.956 0.0203 0.930-0.974 91.49 79.6-97.6 93.05 89.8-95.5ART Max ≤416 0.959 0.0153 0.934-0.977 85.11 71.7-93.8 93.05 89.8-95.5K Max >45 0.635 0.0431 0.584-0.683 53.19 38.1-67.9 64.05 58.6-69.2

Tabela 3Resultados das curvas “receiver operating characteristic” (ROC) dos parâmetros

do Pentacam (331 pacientes normais vs. 47 pacientes com forma fruste de ceratocone)

a Método para cálculo do erro padrão (DeLong, 1988), listado no software do MedCalc. b 95% CI, intervalo de confiança; AUC, área sob a curva “receiver operating characteristic”. ART Ave, Ambrósio’s Relational Thickness médio; ART Max, Ambrósio’s Relational Thickness máximo; BAD-D, valor D-final do Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display; BFS, Best Fit Sphere; BFTE, Best Fit Toric Ellipsoid; K Max, valor de ceratometria máxima; SE, Erro padrão, calculado pelo método binomial.

2ª errata - No artigo científico “Perfil epidemiológico dos recém-nascidos prematuros com retinopatia da prematuridade no Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes” publicado na Revista Brasileira de Oftalmologia na edição de março-abril de 2016 (Rev Bras Oftalmol. 2016, 75 (2): 109-114), foi publicado incorretamente os nomes dos autores os nomes correto dos autores são: Mara Barreto Theiss, Astor Grumann Júnior, Marise Regina Wiethorn Rodrigues.

3ª errata - No artigo científico “Morphometric of the interface of the central retina in patients with retinal vein occlusion” publicado na Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol. 2016 75 (2): 127-31), foi publicado incorretamente os nomes dos autores. Onde se lê: Bikbov Mukharram Mukhtaramovich (Mukhtaramovich BM), Fayzrakhmanov Rinat Rustamovich (Rustamovich FR), Gil’manshin Timur Riksovich (Riksovich GT), Gilyazova Inga Il’shatovna (Il’shatovna GI), leia-se: Mukharram Bikbov (Bikbov M.),Rinat Fayzrakhmanov (Fayzrakhmanov R.), Timur Gilmanshin (Gilmanshin T.), Inga Gilyazova (Gilyazova I.).

250

Instruções aos autores

A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Of-talmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para oaperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e doensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os ma-nuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por doisou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimatogarantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dosrevisores serão devolvidos aos autores para modificações no textoou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações fi-nais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passará aser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parci-almente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a préviaautorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos quenão apresentarem mérito, que contenham erros significativos demetodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista,serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internaci-onal de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido àpublicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão deÉtica em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.

A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A

Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução doConselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigocientífico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer pro-dutos ou equipamentos comerciais;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamento dapesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaram Ter-mo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaração deHelsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em rela-ção a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglêsou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenasem inglês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica oucirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevanteimportância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartasao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentandocomentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisasimportantes publicadas ou comunicações dos editores de inte-resse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais oupropagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obe-decer as seguintes estruturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investi-gação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplocego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resulta-dos, Discussão, Conclusão e Referências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliogra-fia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avali-ação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinadotema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessaliteratura. Somente serão aceitos para publicação quando solici-tado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Títuloem Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre de-terminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clíni-cos de relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deveter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resu-mo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Refe-rências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir tra-balhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais emandamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a res-pectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez

e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Títulodeve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdodo trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém seo autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e aafiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houvermais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais rele-vante. Cargos e/ou funções administrativas não devem serindicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com

no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá serestruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressal-tando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos deCaso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá serestruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco eno máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto dotrabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS -Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço ele-trônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o núme-ro de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada catego-

ria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto de-verão ser numeradas sequencialmente em números arábicos so-brepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e omotivo do trabalho.



251

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se oque foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficien-te para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continui-dade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregadacom detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor comrazoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados origi-nais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso determos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, im-portante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa de-vem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de manei-ra concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto emhumanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolu-ção nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados emTabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discu-tidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pes-

soas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxíli-os técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam ainclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencial-mente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimoscinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referi-dos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir traba-lhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradasconsecutivamente, na ordem em que são mencionadas no textoe identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deveráseguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme mo-delos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviadosde acordo com o estilo apresentado pela National Library ofMedicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Indexmedicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quan-do em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos daexpressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic

snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocularlens: clinical report with pathological correlation. ArchOphthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, SasakiH, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-relatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns as-

pectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de SãoPaulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias

lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de

Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferenci-almente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arqui-vos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades esímbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatu-ra nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foramutilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional de responsa-bilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acom-panhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustra-ções) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismosarábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome com-pleto quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendasdas tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acom-panhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constan-do a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginasseparadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras detamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). Ooriginal deve ser encaminhado em uma via, acompanhado deCD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,digitado no programa “Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de nãoaceitar para avaliação os artigos que não preencham os critériosacima formulados.

Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principaisperiódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contarácom uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Destaforma a revista impressa continuará a ser em português e a versãoeletrônica será em inglês.

A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileirade Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira deCirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dosartigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez quetenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versãofinal para o inglês, está será publicada na versão eletrônicaantecipadamente a publicação impressa (ahead of print).

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” emapoio às políticas para registro de ensaios clínicos da OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of MedicalJoumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessasiniciativas para o registro e divulgação internacional de informaçãosobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará parapublicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicasque tenham recebido um número de identificação em um dosRegistros de Ensaios Clínicos validados pelos critériosestabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item<ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixo doresumo.

Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site -rbo.emnuvens.com.br



252

Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela

encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a

Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscri-

to............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na

mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)

mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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