vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie
description
Transcript of vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie
SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ
INKONTINENCE
M. Rejchrt
Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie
= současná chirurgická léčba
-1923 Bonney – ztráta podpory uretry
- 1961 Enhörning – simultánní měření Pv a Pu, teorie transmise tlaku
- 1961 Burch – kolpopexe
- 1974 McGuire – Intrinsic Sphincter Deficiency
- 1994 De Lancey – teorie hamaky
- 1990 - Petros & Ulmsten – integrální teorie
- 1995 Ulmsten – TVT
- 2001 Delorme – TOT
- 1903 Severní Amerika stříbrná síťka- 1938 v chirurgii aplikován nylon- 1956 aplikován dacron (Mersilen)- současnost polypropylen (Amid typ.I)
Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu
v porovnání s biologickým trvanlivost, dostupnost, zachování pevnosti v tahu
hypoalergení materiál, minimalizace zánětlivé reakce a jizvení
nekancerogenost, biokompatibilita, inertnost
rychlá inkorporace kolagenu a elastinu = porozita
Amid typ I – makroporézní (75μm), monofilamentní, pletený polypropylen
Kolpopexe dle Burche
poprvé popsána Burchem v roce 1961
aplikace dvou párů stehů 1 cm od stěny uretry a stěny měchýře v místě pochvy
vedení stehu přes endopelvickou fascii do vaginální submukózy
fixace stehů za ligamentum Cooperi bez tahu - fixace polohy uretry
přílišný tah = hyperelevace uretry, mikční potíže, urgence de novo
Kolpopexe dle Burche
výkon zakončen zvedením RD a EPI !
dosažení kontinence u primárních výkonů 84-91%, reoperace 76-86% (Martan et al. 2011), 61% po 15 letech (Alcalay et al. 1995)
dnes indikována zřídka (pacientky s rozsáhlým bil. paravaginálním defektem, součást jiného výkonu)
komplikace: hematom Retziova prostoru, hyperkorekce, perforace močového měchýře
Laparoskopická vs. otevřená kolpopexe
laparoskopická modifikaci kolpopexe dle Burche - Van Caillie 1991 (Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg1991; 1(3):169–173.)
srovnatelné výsledky v krátkodobém až střednědobém sledování, validní dlouhodobé výsledky nejsou dosud k dispozici
ekonomicky méně výhodná než otevřená či než tahuprosté pásky
indikace pokud je nutná současně jiná laparoskopická operace
informovat pacienta o chybění zhodnocení dlouhodobých výsledků
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
Slingové operace
závěs hrdla a proximální uretry, komprese uretry při zvýšení intraabdominálního tlaku smyčkou
1907 Von Giordano - m. gracilis
pubovaginální sling - pruh podvlečený pod uretru fixovaný k přímým svalům břišním - 1933 Price
- autologní: svalová tkáň, fascia lata, fascia m. rectus abdominis, dura mater,dermis, poševní stěna
- allogenní: kadaverózní fascia lata
- xenogenní: vepřová dermis
- syntetická: goretex, polyester, nylon, silastic, polytetrafluoroetylen
Pubovaginální sling technika: dva pruhy fascie břišních svalů přímých v šířce 1-1,5 cm, transvaginálně staženy za sponou stydkou pod proximální část uretry
účinost mezi 73-95% podle délky sledování (National Collaborating Centre for Women’s & Children’s Health 2006)
komplikace: krvácení, hyperkorekce, perforace měchýře / uretry, protruze, vezikovaginální / uretrovaginánlí píštěl
dnes nahražen minimálně invazivními technikami
zvláštní indikace - recidivující SI s významným snížením MUCP + jizevnaté změny periuretrální tkáně po předešlých výkonech
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
Slingové operace
autologní fasciální smyčka = efektivní léčebná metoda stresové inkontinence moči s dlouhodobou účinností (stupeň doporučení A)
pubovaginální sling x otevřená kolpopexe: vyšší efektivita, ale vyšší výskyt dysfunkcí mikce (EL 1) (Albo et al., 2007)
nebyl podán důkaz o nižší efektivitě syntetických materiálů, ale vykazují vyšší výskyt komplikací (EL 3)
krátkodobá efektivita shodná s minimálně invazivními výkony
tahuprosté pásky jednoznačně s nižší invazivitou, dobou hospitalizace a výskytem komplikací včetně hyperaktivity detruzoru
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
TVT (tension free vaginal tape)
první implantace TVT pásky - 1995 Ulmsten experimentální výsledky = důvody vytvoření opory střední části uretry - právě tato část je fixována pubouretrálními ligamenty (Zaccharan 1968, DeLancey 1994)
- právě zde dochází k přerušení proudu moči (Asmussen 1983) a dosažení MUCP kontinentních žen (Westby 1982)
- nejbohatší cévní a nervové zásobení (Huisman 1983,Owman 1978)
TVT (tension free vaginal tape)
litotomická poloha
vyprázdnění měchýře cévkou
2 incize nad symfýzou
přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry
tupá preparace parauretrálního vaziva
TVT (tension free vaginal tape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incize
TVT (tension free vaginal tape)
jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi
TVT (tension free vaginal tape)
jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi
TVT (tension free vaginal tape)
jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi
TVT (tension free vaginal tape)
cystoskopie
za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru
močový katetr do druhého dne
TVT (tension free vaginal tape)
cystoskopie
za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru
močový katetr do druhého dne
TVT - komplikace
perforace měchýře (hydrodisekce) - PK 2-5 dní + ATB 0,4 - 19%
krvácení (komprese, hematom do 5cm drenáž) 0,07 - 0,9%
uroinfekce, infekce rány 4 - 8%; 0,8%
mikční obtíže: evakuační symptomy, retence 4,3 - 15%; 2 - 4% : urgence de-novo 3 - 15%
protruze vaginální, uretrální 2 - 11%; 0,01 - 0,9%
poranění uretry, poranění střeva > 0,01%
TVT – efektivita
primární výkon - efektivita 80-90% po 11 letech (Nilsson 2008; Olsson 2010)
69 seniorek randomizováno do skupiny s TVT a skupiny s odkladem výkonu o 6 měsíců – jednoznačně prospěch TVT (p=0,0001; EL=1)
(Cempeau 2007)
první práce hodnotící efektivitu u ISD - 74% kontinence, 12% zlepšení (většina pacientek nad 70 let s MUCP pod 10 cm H2O) (Rezapour 2001)
ISD 55-74 % kontinence (Gad 2010)
smíšená inkontinence – efektivita 85% u 80 žen při 4 letém sledování (Rezapour 2001)
TVT vs. kolpopexe dle Burche
TVT dosahuje lepších výsledků než kolpopexe dle Burche perforace měchýře častěji u TVT x Burch (Novara, 2010)
TVT výrazně kratší operační čas, pobyt v nemocnici a čas do obnovení normální aktivity
kolpopexe častěji infekce rány, evakuační symptomy, nutnost ČIK, a operaci pánevního dna pro prolaps (EL = 1/2)
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
Systematic review by Novara, 2010
TOT (transobturator tape) transobturatorní umístění pásky 2001 Delorme
snížení rizika perforace měchýře, výkon zkrácen o cystoskopii
původní technika „ outside-in“
snaha snížit invazivitu
při parauretrální preparaci,
rizika poranění měchýře, či uretry - 2003 de Leval „inside-out“
TOT (outside-in)
litotomická poloha
vyprázdnění měchýře cévkou
přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry
tupá preparace parauretrálního vaziva laterálně k okraji spodního ramene pubické kosti
TOT (outside-in)
trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii
2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu
jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
obturátorový kanál
Uretra
bezpečná zóna
adductor longus
uretra
TOT (outside-in)
trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii
2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu
jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
TOT (outside-in)
trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii
2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu
jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
TOT (outside-in)
za digitální kontroly jehlu vyvádíme kolpotomií
po fixaci pásku protahujeme kanálem
za kontroly nástrojem ji volně ukládáme pod střední uretru
močový katetr 2 dny
technika „inside–out“ vedení jehel zevnitř ven
TVT vs. TOT
efektivita 80-94% - v krátkodobém sledování TVT a TOT srovnatelné
Novara 2010 – TVT lepší objektivní výsledky, subjektivní srovnatelné
TVT vyšší % komplikací (perforace měchýře, krvácení, evakuační symptomy)
TOT častěji vaginální protruze; inside-out x outside-in srovnatelné (Cochran 2009)
Systematic review by Novara, 2010
TVT vs. TOT
výsledky u smíšené inkontinence shodné - 82% (Paick 2008)
efektivita při reoperaci klesá - 62% vs. 86% (Stav 2010)
reoperace TVT je úspěšnější než TOT - 71% vs. 48% (Stav 2010)
seniorky starší 70ti let vs. mladší ženy - vyšší výskyt uroinfekcí, urgentní symptomatologie (Groutz 2011)
vliv obezity na efektivitu dosud nejasný, protichůdné výsledky
Periuretrální implantáty požadované vlastnosti- snadná injektovatelnost, - dlouhodobou objemová stabilita - biokompatibilita - částice nad 110μm velikosti
mechanismus – prodloužení funkční délky uretry … efektivnější transmise tlaku na proximální uretru
přesto urodynamicky opakovaně prokázána parciální obstrukce
neautologní: hovezí GAX kolagen (Contingen®), polyterafluoroethylen (Teflon®), kyselina hyaluronová (Deflux®), silikonové mikroimplantáty (Macroplastique®), polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®), calcium hydroxyapatit (Coaptite®).
autologní: chondrocyty a myoblasty
Periuretrální implantáty přístupy - transuretrální = cystoskop (na čísle 4 a 8) - periuretrální = jehlou podél uretry za vizuální kontroly cystoskopem (na čísle 6 a 9) - implantační pomůcky (většinou 3 místa aplikace)
profitují ženy s ISD x OAB (riziko progrese dysfunkce – UD)
ambulantní výkon v LA - alternativa pro rizikové pacientky ve vyšších věkových skupinách
958 pacientek léčených silikonem ve 23 studiích, úspěšnost 43% 6M 34% 18M (Ghoniem 2012)
bezpečná metoda s krátkým efektem a nutností opakování výkonu
AUS
28th Annual EAU Congress, Milan, 15-19 March 2013.
Shrnutí
tahuprosté pásky - zlatý standard léčby stresové inkontinence (G1)
TVT vyšší efektivita než TOT x vyšším výskyt komplikací a evakuační symptomů
technika „inside-out“ a „outside-in“ – shodné výsledky
efektivní i při léčbě smíšené inkontinence a ISD
kolpopexe dle Burche nižší účinnost než páskové metody
pubovaginální sling srovnatelné výsledky x vyšší invazivita a evakuační symptomy
periuretrální implantáty - vysoce rizikové pacientky s nutností opakování
AUS – individuálně ženy s ISD a vysokým stupněm inkontinence