VVM 4-2011

Àññîöèàöèÿ ÑïåöèàëèñòîâÂîññòàíîâèòåëüíîé Ìåäèöèíû.ÐÍÖ âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíûè êóðîðòîëîãèè

¹ 4 (44) ÀÂÃÓÑÒ 2011

Óâàæàåìûå êîëëåãè, äðóçüÿ!

Ãîâîðÿ î ñîâðåìåííîì ñîñòîÿíèè, ïóòÿõ ðàçâèòèÿ è ïåðñïåêòèâàõ

âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû, ìû íå ìîæåì íå îáðàòèòü âíèìàíèå íà

ñìåùåíèå àêöåíòîâ â ïîçèöèè Ìèíçäðàâà ÐÔ ïî ðîëè ñïåöèàëüíîñòè

«Âîññòàíîâèòåëüíàÿ ìåäèöèíà» â ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ñ 2012

ãîäà îòìåíåíà ìåäèöèíñêàÿ ñïåöèàëüíîñòü, íî â òî æå âðåìÿ ñîõðàíå-

íà íàó÷íàÿ ñïåöèàëüíîñòü, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëÿþùèì â äåÿòåëüíîñ-

òè íàøåãî æóðíàëà.

Â 2010 ãîäó áûëà çàâåðøåíà îòðàñëåâàÿ ïðîãðàììà. Â ñòðàíå ñîçäàíû áîëåå 500

öåíòðîâ çäîðîâüÿ, ÷òî, ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ ÷èíîâíèêîâ îò ìåäèöèíû, ïîçâîëèëî

ñäåëàòü âûâîä î íåöåëåñîîáðàçíîñòè äàëüíåéøèõ ðàáîò â ýòîì íàïðàâëåíèè, âåäü

«ãàëî÷êà» óæå ïîñòàâëåíà. Êàê ãîâîðèòñÿ, «èñòîðèÿ âñåõ ðàññóäèò».

Õî÷åòñÿ ïðèãëàñèòü ê ýòîé äèñêóññèè íîâûõ ãëàâíûõ âíåøòàòíûõ ñïåöèàëèñòîâ

Ìèíçäðàâà ïî ðåàáèëèòàöèè, êóðîðòîëîãèè, ñïîðòèâíîé ìåäèöèíå è ËÔÊ è âûáðàòü

ïðàâèëüíûé âåêòîð â ðàçâèòèè òåïåðü óæå «âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è ðåàáèëèòà-

öèè».

Êàê îòðàæåíèå äèàëåêòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ îðãàíèçàòîðîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ, íàøà

Àññîöèàöèÿ òàêæå ñêîððåêòèðîâàëà ñâîé êóðñ, âûäåëèâ äâà íàïðàâëåíèÿ íàó÷íî-

ìåòîäè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé «ÀÑÂÎÌÅÄ – Ðåàáèëèòàöèÿ» è «ÀÑÂÎÌÅÄ – ìåäèöèíà

àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ (anti-aging medicine)».

Â ðàìêàõ ïåðâîãî íàïðàâëåíèÿ ìû ïðèíÿëè ó÷àñòèå â ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè

â ã. Ìàíü÷æóðèÿ (Êèòàé) ñ äîêëàäîì «Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè ðåàáèëèòàöèè â òðàâìà-

òîëîãèè è îðòîïåäèè», â 3-ì Ìåæäóíàðîäíîì êîíãðåññå «Íåéðîðåàáèëèòàöèÿ»

(2–3 èþíÿ, Ìîñêâà), â Ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ðåàáèëè-

òàöèè â ìåäèöèíå» (6–8 èþíÿ, Åðåâàí, Àðìåíèÿ), â ìåæäóíàðîäíîì êîíãðåññå ïî íåéðî-

ðåàáèëèòàöèè è ðîáîòèçèðîâàííîé ìåõàíîòåðàïèè (26–30 èþíÿ, Öþðèõ, Øâåéöàðèÿ).

Â ïîñëåäíåì íàó÷íîì ôîðóìå ó÷àñòâîâàëà ðîññèéñêàÿ äåëåãàöèÿ èç 25 ÷åëîâåê èç

ðàçíûõ ðåãèîíîâ âî ãëàâå ñ ãëàâíûì ñïåöèàëèñòîì ïî ðåàáèëèòàöèè Ìèíçäðàâà, ÷òî,

áåçóñëîâíî, ñâèäåòåëüñòâóåò îá àêòóàëüíîñòè äàííîé òåìàòèêè («ðîáîòèçèðîâàííîé

ìåõàíîòåðàïèè») è åå çíà÷åíèÿ â äàëüíåéøåì ðàçâèòèè íàøèõ ðåàáèëèòàöèîííûõ

ïðîãðàìì, â ò.÷. ïî ñîçäàíèþ ðåãèîíàëüíûõ ñîñóäèñòûõ öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è

ëå÷åíèþ èíñóëüòà.

7 èþëÿ 2011 ãîäà âåäóùèå ñïåöèàëèñòû íàøåãî íàïðàâëåíèÿ ñîáðàëèñü, ÷òîáû

îòìåòèòü 90-ëåòíþþ ãîäîâùèíó ñî äíÿ îñíîâàíèÿ «Ðîññèéñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà âîñ-

ñòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è êóðîðòîëîãèè». Â ðàìêàõ ïðàçäíîâàíèÿ áûëà ïðîâåäåíà

íàó÷íàÿ êîíôåðåíöèÿ, âûñòàâêà ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé ðåàáèëèòàöèè. ÀÑÂÎÌÅÄ

ïîæåëàë îäíîìó èç ñâîèõ ãëàâíûõ ó÷ðåäèòåëåé «àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ» è âñòðå÷è ñëå-

äóþùåãî þáèëåÿ – 100 ëåò â íîâîì çäàíèè, ïî àäðåñó: ã. Ìîñêâà, óë. Íîâûé Àðáàò, 32.

Àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ õî÷åòñÿ ïîæåëàòü íå òîëüêî îðãàíèçàöèè, íî è âñåì ñïåöèà-

ëèñòàì âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è ðåàáèëèòàöèè è ïðèãëàñèòü èõ íà 2-é íàöèî-

íàëüíûé êîíãðåññ «Ìåäèöèíà àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ ÀÑÂÎÌÅÄ», êîòîðûé ìû ïëàíèðó-

åì ïðîâåñòè â ìàå 2012 ãîäà â ã. Ñî÷è – ñòîëèöå áóäóùåé Îëèìïèàäû.

Äàâàéòå äóìàòü î âå÷íîì...

Ïðåçèäåíò ÀÑÂÎÌÅÄ, äîêòîð áèîëîãè÷åñêèõ íàóê

Àðñåíèé Òðóõàíîâ

№ 4 ● 2011

ВЕСТНИКВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Главный редакторакад. РАМН, д.м.н.,

проф. А. Н. РАзуМов

Председатель редакционноГо совета

акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН

Заместитель ГлавноГо редактора

д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй

ответственный редактор к.м.н. д. в. кАлугИНА

редакционнаЯ коллеГиЯ

редакционный совет

основан в 2002 году●

орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины

●

учредители: Ассоциация специалистов вос-становительной медицины

●

Фгу «Российский научный центр восстановительной медицины

и курортологии Росздрава»●

журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк

ответственностьза достоверность сведений, содержащихся в ре-

кламных объявлениях, несут рекламодатели.все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизве-дена или передана ни в обычной форме, ни с

помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без

предварительного письменного разрешения его учредителей.

Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35

Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137e-mail:[email protected]

адрес редакции

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерациипо делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г.Подписано в печать 18.08.2011. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1.

Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 7264.отпечатано оао «смоленская городская типография»,

214000, г. смоленск, ул. маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Безуглый А. П., к.м.н.Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМНвАсИлеНко А. М., д.м.н., проф.дАМИНов в. д., к.м.н.звоНИков в. М., д.м.н., проф.зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМНкАРгАНов М. Ю., д.б.н.кочеТков А. в., д.м.н., проф.кРуТько в. Н., д.т.н., проф.кузНецов А. Н., д.м.н., проф.куРАшвИлИ в. А., д.м.н.овечкИН И. г., д.м.н., проф.оРеховА Э. М., д.м.н., проф.Поляев Б. А., д.м.н., проф.ПоРТНов в. в., д.м.н., проф.ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф.скАльНый А. в., д.м.н., проф.соколов А. в., д.м.н., проф.ТРухАНов А. И., д.б.н.шАкулА А. в., д.м.н., проф.шАлыгИН л. д., д.м.н., проф.шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф.Щегольков А. М., д.м.н., проф.

АРеТИНскИй в. Б., д.м.н., проф.БелякИН с. А., д.м.н.БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым)вИссАРИоНов в. А., д.м.н.влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь)гИльМуТдИНовА л. Т., д.м.н., проф. (г. уфа)гРИгоРьевА в. д., д.м.н., проф.кРошНИН с. М., д.м.н., проф.кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул)лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМННоТовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург)оРАНскИй М. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург)РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМНсИдоРов в. д., д.м.н., проф.сТуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМНТуРовА е. А., д.м.н., проф.ТуТельяН в. А., д.м.н., акад. РАМНушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАНчеРНИковА л. А., д.м.н., проф.шТАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск)ЮдИН в. е., к.м.н.

вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

2 нейрореабилитация в восстановительной медицине

нейрореаБилитациЯ в восстановительной медицине

ЭФФективность и БеЗоПасность ранней аППаратной вертикалиЗации При тЯЖелом и крайне тЯЖелом инсУльтеУдк 616-036.82/.85 вак 14.00.33.

сидякина и.в., заведующая отделением нейрореабилитации центра восстановительной медицины и реабилита-ции, к.м.н.

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

введениев последние десятилетия в практику нейрореабили-

тации пришли многочисленные технические новшества. Аппаратные (механизированные, роботизированные) методы позволяют снизить нагрузку на медицинский персонал и дают дополнительные возможности по тре-нировке утраченных навыков [1]. Ранее вертикализация больных, перенесших инсульт, была возможна только при условии восстановления уровня сознания и стаби-лизации состояния. После появления поворотного стола эти ограничения перестали существовать – для верти-кализации больше не требуется сотрудничество с боль-ным, плавное изменение угла наклона стола не приводит к столь резким, как при одномоментном подъеме, гемо-динамическим изменениям. как следствие, стала воз-можной вертикализация с первых дней после инсульта. следующим шагом стала разработка тренажеров типа «Erigo», в которых подъем больного сочетается с пассив-ной либо активной тренировкой ходьбы.

Наиболее рискованной в плане осложнений является группа больных в острейшем и остром периоде тяже-лого и крайне тяжелого инсульта. в то же время именно этим больным может быть наиболее показана роботизи-рованная вертикализация, поскольку у них не часто от-мечается спонтанное восстановление мобильности [2]. четко установлено, что эффективность реабилитации убывает по мере увеличения времени, прошедшего от момента повреждения головного мозга [3–7]. Позднее начало вертикализации представляется более безопас-ным, однако упущенные недели или даже дни могут не-благоприятно сказаться на функциональном прогнозе. Проведенные исследования показали преимущества роботизированных методов мобилизации больных [8]. однако остается нерешенным вопрос о сравнительной безопасности и эффективности вертикализации с по-мощью поворотного стола и теоретически более совер-шенного тренажера «Erigo». для выработки оптимальной тактики лечения больных с тяжелым и крайне тяжелым инсультом представляется важным взвесить риски и возможную пользу раннего начала аппаратной вертика-лизации и сравнить способы ее проведения.

цель исследованияоценить эффективность и безопасность вертика-

лизации на поворотном столе и тренажере «Erigo» в острейшем и остром периоде тяжелого и крайне тяже-лого инсульта.

материалы и методыв исследование вошли 90 больных (52 мужчины и 38

женщин) с тяжелым и крайне тяжелым инсультом (NIHSS 15 баллов и более), проходивших лечение в лечебно-реабилитационном центре (лРц) Минздравсоцраз-вития в 2005–2010 гг. Больные были разделены на три группы:

• группа1–33пациента,которымвертикализациявыполнялась на поворотном столе;

• группа 2 – 37 больных, которым вертикализациявыполнялась на тренажере «Erigo»;

• группа 3 (контрольная) – 25 больных, у которыхвертикализация в острейший и острый период инсульта не проводилась (они поступали в лРц Минздравсоцраз-вития переводом из других стационаров на 4–10-й неде-ле после инсульта).

указанные три группы были сопоставимы по возра-сту, половому составу, тяжести инсульта (NIHSS), оценке по шкале комы глазго (шкг) при поступлении, срокам начала реабилитации, локализации инсульта и сопут-ствующей соматической патологии. средний возраст составил 66,1±10,5 лет, оценка по шкале NIHSS в день инсульта – 19,1±5,3 балла, по шкг – 11,5±2,1 балла.

всем больным при поступлении проводили ком-пьютерную томографию (кТ) головного мозга (у части больных – с кТ-ангиографией и/или кТ-перфузией). в дальнейшем также выполняли магнитно-резонансную томографию головного мозга, ультразвуковое дуплекс-ное исследование сосудов брахиоцефальных артерий и вен нижних конечностей, эхокардиографию. По резуль-татам обследования у 48 (53,3%) больных был диагно-стирован атеротромботический, у 3 – кардиоэмболиче-ский, у 2 – другой ишемический инсульт. Наблюдалось следующее распределение по бассейнам мозговых артерий: 23 (25,5%) больных – левая внутренняя сонная артерия, 25 (27,7%) – правая внутренняя сонная артерия, 5 – вертебро-базилярный бассейн. у остальных пациен-тов имел место геморрагический инсульт: у 6 больных – вследствие разрыва аневризм или мальформаций сосу-дов головного мозга, у 31 (34,4%) – как результат спон-танного гипертензионного кровоизлияния.

в группах 1 и 2 тактика ведения, за исключением ме-тода вертикализации, не различалась. лечение прово-дили согласно современным стандартам [9]. Ни одному из пациентов с ишемическим инсультом не удалось вы-полнить тромболизис в связи с тем, что имелись проти-вопоказания либо пациенты поступали вне терапевти-ческого «окна». все больные с ишемическим инсультом получали антиаггреганты, большинство, при отсутствии противопоказаний – антикоагулянты. Проводили инфу-зионную, нейрометаболическую, симптоматическую терапию. в группе 3 до момента поступления в лРц Минздравсоцразвития тактика лечения могла несколь-ко отличаться от групп 1 и 2. однако подобрать более сопоставимую группу сравнения было невозможно по этическим причинам (при наличии в стационаре техни-ческой возможности ранней вертикализации мы счита-ли неприемлемым отказ больному в этом виде помощи исходя из «научных» соображений).

в острейшем и остром периоде инсульта лечение было направлено на поддержание целевого среднего артери-ального давления (Адср). среднее Ад рассчитывали по стандартной формуле: Адср=1/3*Адсист+2/3*Аддиаст. Нижним пределом целевого Адср у больных с ишемиче-ским инсультом было принято давление не менее «при-вычного» уровня, верхним пределом – не более 140 мм рт. ст. у больных с геморрагическим инсультом нижний предел целевого Адср был на 10 мм рт. ст. меньше при-


3нейрореабилитация в восстановительной медицине

вычного Ад, верхний – не более 120 мм рт. ст. относи-тельной гипотензией называли снижение Адср на 10 мм рт. ст. и более относительно целевого.

вертикализация в группах 1 и 2 начиналась на сле-дующий рабочий день после поступления больного в стационар, что соответствовало 2–4-м суткам после ин-сульта. Процедуры выполнялись ежедневно. Постепенно увеличивали угол вертикализации: начинали с угла 40º и, при отсутствии ортостатических реакций, повышали его на 10º градусов ежедневно. время вертикализации зависело от переносимости процедуры и составляло от 3-10 минут в первые дни до 30–40 минут через 10–14 дней после начала вертикализации. При использовании тренажера «Erigo» одновременно с вертикализацией проводилась тренировка ходьбы – в пассивном режиме (при угнетении уровня сознания) либо с различной сте-пенью нагрузки в зависимости от сохранности мышеч-ной силы. Роботизированная вертикализация проводи-лась до тех пор, пока не восстанавливалась способность больного ходить самостоятельно или с внешней опорой на ходунки/трость либо при отсутствии убедительного эффекта (спустя не менее четырех недель).

в 21,4% случаев вертикализация проводилась на фоне искусственной вентиляции легких, в 10% – на фоне гемодинамической нестабильности, требующей симпа-томиметической поддержки. Безопасность вертикали-зации обеспечивалась проведением мультимодального мониторинга.

• Осуществлялась непрерывная оценка невро-логического статуса. у 11 больных (группа 1 – 5, группа 2 – 6 больных) с отеком головного мозга и дислокаци-ей его структур дополнительно проводился мониторинг внутричерепного давления с помощью интрапаренхи-матозных датчиков «Codman».

• Оценкацентральнойгемодинамикииадекват-ности дыхания проводилась путем измерения артери-ального давления – каждую минуту, непрерывного мо-ниторинга Экг, чсс, насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO

2), частоты дыхания (чд).

с этой целью использовались прикроватные мониторы фирмы «Philips».

• Проводилсянепрерывныймониторингскоро-сти кровотока в средних мозговых артериях (Vсма) ме-тодом допплерографии в течение 10 минут до начала вертикализации и во время процедуры с помощью си-стемы «Ангиодин 2к». два уз-датчика фиксировались на специальном шлеме в проекции темпоральных окон пациента, синхронно лоцировалась скорость линейно-го кровотока в левой и правой средних мозговых арте-риях.

для оценки эффективности вертикализации через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта рассчитывали индекс мобильности Ривермид (при летальном исходе его при-нимали равным нулю). с целью исключения тромбозов раз в 5–7 дней всем больным проводили ультразвуковое дуплексное исследование вен нижних конечностей.

статистическую обработку данных проводили с ис-пользованием программы SPSS Statistics 17. данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. оценка нормальности распределения проводилась по критерию колмогорова–смирнова. с целью сравне-ния показателей использовали t-критерий стьюдента и дисперсионный анализ для нормально распределен-ных показателей, критерии Фридмана, Манна–уитни, краскала–уоллиса – для непараметрических данных. качественные данные анализировались по методу хи-квадрат.

результаты и их обсуждениеБезопасность процедур. При проведении верти-

кализации вне зависимости от ее метода отмечались сходные гемодинамические изменения – снижение Ад и компенсаторное повышение чсс. однако при использо-вании тренажера «Erigo» снижение Ад было менее вы-раженным (табл. 1). Эпизоды относительной гипотензии были зарегистрированы у 7 больных в группе поворот-ного стола и у 3 больных в группе «Erigo» (p=0,04). дан-ные эпизоды не привели к коллаптоидным реакциям, поскольку были своевременно скорректированы (пре-кращение вертикализации, инфузионная терапия и/или повышение скорости введения симпатомиметиков). Тем не менее их можно считать клинически значимыми в связи с тем, что они сопровождались снижением ско-рости кровотока в сМА со стороны инсульта – c 32,1±8,3 до 19,2±7,6 см/с (p=0,03). После принятых мер отмеча-лось быстрое (в течение максимум 3 минут) восстанов-ление Ад и скорости кровотока в сМА. Неврологических осложнений не наблюдалось.

Методом логистической регрессии были выделены следующие независимые предикторы эпизодов гипо-тензии: вертикализация на поворотном столе, сердеч-ная недостаточность 3–4 Фк, исходная нестабильность гемодинамики (необходимость симпатомиметической поддержки).

дыхательных нарушений во время вертикализации не отмечалось, наблюдалось лишь компенсаторное увеличение чд. вертикализация на обоих тренажерах оказывала благоприятное влияние на вчд – отмечалось его снижение у больных с внутричерепной гипертензией (см. табл. 1).

Таблица 1. Изменение основных показателей при проведении процедур вертикализации

группа 1 (поворотный стол) группа 2 (тренажер «Erigo»)

до процедуры во времяпосле (через 5

мин)до процедуры во время

после (через 5 мин)

Адср, мм рт. ст. 110±7,1* 92±6,5*,† 105±7,2 112±6,7* 103±6,6*,† 106±7,0

чсс 72±6,8* 88±8,1* 75±6,7 70±7,1* 90±7,5* 76±6,3

SpO2

97–100% 97–100% 97–100% 97–100% 97–100% 97–100%

чд 16±2,3 18±3,1 17±2,7 15±2,1 18±3,2 15±2,9

Vсма со здоровой стороны, см/с

55,1±10,1 54,4±12,8 55,2±9,5 54,9±8,9 55,2±10,1 55,1±9,2

Vсма со стороны инсульта, см/с

32,5±9,4 27,2±13,7 33,4±10,1 31,2±10,2 28,4±9,5 33,2±11,0

вчд, мм рт. ст. 13±2,5* 8±3,1* 9±2,4 14±3,1* 8±2,4* 10±2,6

Примечания: 1. Для точки «во время процедуры» среди измеренных показателей фиксировались минимальное АДср и Vсма, максимальные ЧСС,ЧД и ВЧД.

2. * – p <0,05 при сравнении разных временных точек внутри группы; † – p <0,05 при сравнении групп 1 и 2.

Эффективность вертикализации. вне зависимо-сти от методики ее проведения, аппаратная вертика-лизация способствовала более быстрому восстанов-

лению мобильности больных: в группах 1 и 2 индекс Ривермид через 1 и 3 месяца после инсульта оказал-ся значимо выше по сравнению с группой 3 (табл. 2).



к шестому месяцу на фоне реабилитационных меро-приятий индекс Ривермид в группе 3 повысился (до уровня, характерного для групп 1 и 2 через 3 меся-

ца после инсульта), в связи с чем различия между группами перестали быть статистически значимыми (p=0,09).

Таблица 2. Влияние аппаратной вертикализации на клинические исходы

группа 1 (поворотный стол) группа 2 (тренажер «Erigo») группа 3 (контрольная)

Индекс Ривермид (1 месяц) 5,9±3,3* 6,1±3,5† 1,1±1,9*,†

Индекс Ривермид (3 месяца) 8,2±4,1* 8,9±4,9† 4,8±3,5*,†

Индекс Ривермид (6 месяцев) 11,5±5,1 12,1±5,9 8,5±4,3

частота тромбозов глубоких вен (за все время наблюдения)

21,2%† 8,1%*,† 36%*

частота пневмоний (за все время наблюдения)

15,1%* 13,5%† 28%*,†

Расширение зоны инсульта 3% 2,7% 4%

летальные исходы 33,3% 32,4% 36%

Примечание: * или † – p <0,05 при попарном сравнении групп.

одновременно с повышением мобильности роботи-зированная вертикализация привела к значимому сни-жению числа пневмоний. кроме того, вертикализация на тренажере «Erigo» способствовала профилактике тромбозов глубоких вен нижних конечностей. группы не различались по частоте летальных исходов и неврологи-ческих осложнений (табл. 2).

восстановление мобильности больных, перенес-ших тяжелый инсульт, представляет собой чрезвычайно сложную задачу. ввиду грубых неврологических и со-матических нарушений они зачастую остаются прико-ванными к постели в течение месяцев или даже лет. как следствие, возникают вторичные осложнения, такие как гипостатическая пневмония и тромбозы глубоких вен нижних конечностей. вторичные осложнения, в свою очередь, препятствуют мобилизации больных. Резуль-таты нашего исследования свидетельствуют о том, что раннее начало вертикализации позволяет не допустить развития описанного «порочного круга», способствуя быстрому восстановлению мобильности пациентов. Эф-фект от раннего начала реабилитации особенно заме-тен в первые месяцы после инсульта, однако на уровне тенденции сохраняется и в течение более длительного срока. Мы предполагаем, что с помощью более крупных исследований удастся четко продемонстрировать дол-госрочные эффекты ранней вертикализации.

Раннее начало вертикализации у наиболее тяжелых больных стало возможным благодаря появлению аппа-ратных методов. в нашем центре с 2002 года исполь-зуется поворотный стол, а с 2006 – тренажер «Erigo», особенностью которого является возможность одновре-менной вертикализации и тренировки ходьбы у больных с любым уровнем сознания. Результаты данного иссле-дования показывают, что оба метода являются эффек-тивными в плане восстановления мобильности. однако тренажер «Erigo» имеет дополнительные преимущества – меньший риск гемодинамических нарушений и профи-лактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Мы относим эти отличия на счет пассивных либо актив-ных движений в нижних конечностях во время занятий на тренажере, предполагая, что они приводят к улучшению венозного возврата. как следствие повышения венозно-го возврата, увеличивается преднагрузка и стабилизи-руются гемодинамические показатели, а также улучша-ется ток крови в венах нижних конечностей. Исходя из результатов исследования, мы рекомендуем использо-вать тренажер «Erigo», но не поворотный стол у больных с высоким риском ортостатических реакций – при исхо-дной нестабильности гемодинамики либо при наличии тяжелой сердечной недостаточности.

Теоретически можно предположить, что тренажер «Erigo» будет способствовать более быстрой, чем пово-ротный стол, мобилизации вследствие одновременной тренировки ходьбы. однако в нашем исследовании эта гипотеза не подтвердилась. Наряду с относительно не-

большим числом наблюдений, отсутствие различий в эф-фективности между двумя методиками вертикализации можно объяснить комплексностью реабилитации. у всех больных, помимо вертикализации, проводилась трени-ровка нижних конечностей на тренажере «Motomed», а также стимуляция опорных точек стоп в режиме цикло-граммы ходьбы. На этом фоне наличие либо отсутствие имитации ходьбы во время вертикализации могло не иметь существенного значения.

следует заметить, что, поскольку для острейшего и острого периода тяжелого и крайне тяжелого инсульта характерен высокий риск осложнений, вертикализация должна проводиться в условиях мониторинга гемоди-намических показателей. отсутствие осложнений в на-шем исследовании обусловлено своевременной кор-рекцией возникавших гемодинамических нарушений. Таким образом, ранняя роботизированная вертикали-зация безопасна, но только при условии непрерывного контроля за состоянием больного. в то же время нельзя не упомянуть о том, что задержка начала вертикализа-ции приводит к осложнениям, связанным с длительным постельным режимом, и потому подобная «охранитель-ная» тактика не может считаться в полной мере безо-пасной. как итог, мы считаем раннюю вертикализацию оправданной из соображений как эффективности, так и безопасности.

ЗаключениеРанняя вертикализация – эффективный способ улуч-

шения исходов у больных с тяжелым и крайне тяжелым инсультом. При ее проведении могут использоваться различные роботизированные методы, такие как пово-ротный стол либо тренажер «Erigo». способ, которым проводится вертикализация, не влияет на исходы, но влияет на риск осложнений – при применении тренаже-ра «Erigo» снижается риск ортостатических реакций и обеспечивается профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

выводы• Вертикализация с помощью поворотного стола

или тренажера «Erigo» в острейшем и остром перио-де тяжелого и крайне тяжелого периода безопасна при условии проведения комплексного мониторинга.

• Посравнениюсповоротнымстоломвертикализа-ция на тренажере «Erigo» реже сопровождается ортоста-тическими реакциями, в связи с чем у больных с неста-бильной гемодинамикой, а также с тяжелой сердечной недостаточностью следует отдавать предпочтение вто-рому методу.

• Роботизированная вертикализация приводит кускорению восстановления мобильности больных, пе-ренесших тяжелый и крайне тяжелый инсульт, и к сниже-нию риска возникновения пневмонии. При использова-нии тренажера «Erigo» (но не поворотного стола) также снижается частота тромбозов глубоких вен нижних ко-нечностей.



сПисок литератУры1. Hachisuka K. Robot-aided training in rehabilitation. J. Brain Nerve. 2010; 2:133–140.2. Jorgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O., Vive-Larsen J., St0ier M., Olsen T.S.. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I:

outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995; 76: 399-405.3. Salter K., Jutai J., Hartley M., et al. Impact of early vs. delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke. J Rehabil

Med. 2006; 38(2): 113–117.4. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, et al. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: A matched comparison conducted in Italy. Arch Phys

Med Rehabil. 2000; 81(6): 695–700.5. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis Lecture. Stroke. 2000; 31(1): 223–230.6. Biernaskie J., Corbett D.. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal

ischemic injury. The Journal of neuroscience. 2001; 21(14): 5272–80.7. Risedal A., Mattsson B., Dahlqvist P., Nordborg C., Olsson T., Johansson B.B. Environmental influences on functional outcome after a cortical

infarct in the rat. Brain research bulletin. 2002; 58(3): 315–21.8. черникова л.А., демидова А.е., домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств ( «Эриго» и «локомат») в ранние сро-

ки после ишемического инсульта. // вестник восстановительной медицины. 2008; 5: 73–75.9. Adams H.P., Adams R.J., Brott T., Zoppo G.J. del, Furlan A., Goldstein L.B., et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic

stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003; 34(4):1056–83.

реЗюмев статье обсуждается тактика реабилитации пациентов в острейшем и остром периодах тяжелого и крайне тяже-

лого инсульта, проводится сравнение аппаратных методик вертикализации, оценивается их сравнительная эффек-тивность и безопасность. На основании полученных данных показана высокая эффективность ранней мобилиза-ции пациентов. Безопасность вертикализации обеспечивается мультимодальным мониторингом физиологических показателей. выявлены преимущества вертикализатора «Erigo» перед поворотным столом, включающие меньший риск гемодинамических нарушений и профилактику тромбозов глубоких вен нижних конечностей. определены пре-дикторы эпизодов гипотензии: вертикализация на поворотном столе, выраженная сердечная недостаточность, ис-ходная нестабильность гемодинамики.

ключевые слова: острейший период инсульта, реабилитация, аппаратная вертикализация, безопасность.

SummaryTactics of rehabilitation in acute and hyperacute periods of stroke are discussed in article. Hardware-based methods

of verticalization are compared, their efficiency and safety are estimated. Gathered data confirm high efficiency of early mobilization. Safety is provided by multimodal monitoring of physiological rates. «Erigo» device is preferable to tilt table, including lower risk of hemodynamic abnormalities and deep vein of lower limbs thrombosis prophylactics. Predictors of hypotension episodes are: tilt table verticalization, impaired cardiac function, preliminary hemodynamic instability.

Key words: hyperacute period of stroke, rehabilitation, hardware-based methods of verticalization, safety.

контакты сидякина ирина владимировна. служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3. Рабочий телефон: 8(499)190-08-81, факс: 193-76-31. E-mail: [email protected].

ЭФФективность «S-E-T»-тераПии на Фоне ПрименениЯ нейроПеПтидов в раннем восстановительном Периоде иШемиЧескоГо инсУльтаУдк 616,15-009,7-085.849.112-85.382

1,2архипов в.в., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтической терапии, заведующий не-врологическим отделением, д.м.н.;2,3Привалов а.н., старший научный сотрудник, к.м.н., врач-терапевт неврологического отделения;2Полойко а.а., врач;3Шестаков П.а., к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и пропедевтической терапии1ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцраз-вития РФ, г. Москва2ГУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва3Институт Клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭКЛСИМП» Минздравсоцразвития, г. Москва

аннотацияв исследовании дается анализ эффективности про-

ведения комплексной реабилитации у пациентов, пере-несших инсульт с применением методик Sling Exercise Therapy («S-E-T»-терапии) на фоне применения нейро-пептидного препарата кортексин, оценивается эффек-тивность восстановления двигательной функции, дина-мика восстановления когнитивных функций.

введениеИзвестно, что в остром периоде острого нарушения

мозгового кровообращения (далее оНМк) на первый план выступают меры по коррекции важнейших функций

организма и поддержанию жизнеспособности нервной ткани [1]. Ранний восстановительный период предусма-тривает назначение препаратов, оказывающих активи-зирующее воздействие на цНс, применение инноваци-онных методик и технологий физической реабилитации, направленных на восстановление нарушенных функций [2, 3]. особое место среди препаратов для нейропротек-ции занимают препараты нейропептидного ряда [4–9]. характерными чертами нейропептидов являются выра-женное трофическое действие, высокая эффективность и быстрота наступления эффекта, а также отсутствие негативных последствий от их применения.



одним из препаратов пептидной структуры является кортексин, который наряду с эффектами, обусловленны-ми непосредственным влиянием нейропептидов и ами-нокислот (в состав кортексина входит 20 L-аминокислот), участвует в регуляции металлолигандного гомеостаза в цНс. кортексин также регулирует процессы перекисно-го окисления липидов в клетках головного мозга, сни-жает образование свободных радикалов и блокирует процессы свободнорадикального окисления, устраняет дисбаланс тормозных и возбуждающих аминокислот. Известно положительное действие кортексина при на-рушении когнитивных функций, применение препарата улучшает концентрацию внимания, кратковременную память, повышает способность к обучению, что также имеет значение для проведения комплексной реабили-тации в раннем восстановительном периоде оНМк.

в связи с этим применение нейропротективных пре-паратов позволяет создать благоприятный фон для эф-фективной комплексной реабилитации пациентов после оНМк, более полной реализации возможностей физи-ческой реабилитации, направленной на улучшение ка-чества жизни больных, перенесших оНМк [5–9].

Необходимость проведения ранней реабилитации пациентов с церебральным инсультом не вызывает со-мнения [10].

в последнее время применение в клинической прак-тике врачей-реабилитологов нашли программы «Sling Exercise Therapy» – «S-E-T»-терапия с использованием упражнений с петлевыми комплексами, ранее петлевые комплексы достаточно широко использовались в каче-стве тренажеров в большом спорте.

Применение петлевого комплекса на раннем этапе физической реабилитации у пациентов с оНМк в усло-виях кабинета ранней реабилитации, организованного при неврологическом отделении гкБ № 36, показало эффективность применения «S-E-T»-терапии у пациен-тов с расстройствами двигательной функции.

Разработанная нами методика упражнений на пет-левом комплексе предоставила возможность восста-навливать двигательную функцию верхних и нижних конечностей из оптимальных, фиксированных исходных положений, начиная реабилитацию в максимально ран-ние сроки, и проводить ее у пациентов с глубокими па-резами и гемипарезами.

Петлевой комплекс позволяет проводить занятия из исходного положения лежа, на самой ранней стадии за-болевания, выполнять амплитудные движения, как здо-ровыми конечностями, так и конечностями, подвергши-мися парализации.

система тросов и подвесных петель дает возмож-ность зафиксировать исходное положение, в котором достигается максимальная изоляция необходимой для тренировки мышечной группы.

Использование петлевого комплекса позволяет вклю-чать в процедуру лФк активные, активно-пассивные и пассивные упражнения, не меняя исходного положения и направления движений. Петлевой комплекс позволяет безопасно активизировать больного с оНМк, а в даль-нейшем тренировать чувство равновесия в исходных положениях стоя, в наклонах, в ходьбе, в поворотах. увеличение нагрузки на здоровую конечность (усиление сопротивления) без увеличения нагрузки на конечность с двигательным дефицитом позволило синхронизиро-вать движения здоровых и парализованных конечно-стей, формировать правильные двигательно-мышечные стереотипы. Проведение упражнений с изменением сопротивления, при постепенном увеличении нагрузки дало возможность дозировать нагрузку по достижении результата и в зависимости от состояния пациента, ис-пользовать элементы психологической и социальной реабилитации.

Имеющиеся электрофизиологические и стабило-метрические исследования результатов использова-ния «S-E-T»-терапии подтверждают перспективность ее применения у пациентов с расстройствами двигатель-ной функции, говорят о высокой эффективности у раз-

личных категорий пациентов и положительном влиянии на качество их жизни.

целью исследования явилось оценка эффектив-ности ранней реабилитации у пациентов с выраженны-ми нарушениями двигательной функции, перенесших оНМк, при проведении «S-E-T»-терапии с использова-нием методики упражнений с петлевым комплексом, на фоне применения нейропептидного препарата кортек-син.

Задачи исследования формулировались следую-щим образом:

1. дать комплексную оценку эффективности ранней реабилитации у пациентов с выраженными нарушения-ми двигательной функции после оНМк при проведении «S-E-T»-терапии с использованием упражнений на пет-левом комплексе TERAPI MASTER.

2. оценить эффективность реабилитации больных с оНМк при применении нейропептидного препарата кортексин на фоне «S-E-T»-терапии.

3. оценить эффективность «S-E-T»-терапии в сопо-ставимой клинической группе больных с оНМк, у кото-рых нейропептидные препараты в комплексной терапии не применялись.

4. оценить эффективность методики реабилитации больных с оНМк при применении петлевого комплекса TERAPI MASTER, в сравнении с общепринятыми методи-ками реабилитации больных с оНМк на стационарном этапе.

материал и методы исследованияПри проведении исследования нами были сформи-

рованы 3 группы пациентов, перенесших оНМк по ише-мическому типу с гемипарезами выраженностью от 1 до 3 баллов, рандомизированные по степени тяжести ишемического инсульта и выраженности двигательных нарушений.

в состав первой группы (n =34) были включены паци-енты, которым с первого дня оНМк в комплексной тера-пии применялся нейропептидный препарат кортексин в/м в дозе 10 мг 1 раз/сут в течение 15 дней.

в составе 2-й клинической группы больных (n=36) были пациенты, где нейропептидные препараты не при-менялись (всего 36 больных).

всем пациентам 1-й и 2-й групп, начиная с 5-го дня оНМк, проводилась двигательная реабилитация с при-менением петлевого биомеханического комплекса TERAPI MASTER (Nordisk Terapi).

Пациентам 3-й контрольной группы (n =30) реабили-тация с применением петлевого биомеханического ком-плекса не проводилась, нейропептидные препараты в комплексной терапии не применялись.

оценка эффективности проводимого лечения и реа-билитации осуществлялась при помощи индекса Бар-теля, шкалы NIH-NINDS, психического статуса, шкалы динамики неврологических проявлений. для оценки динамики двигательных нарушений использовалась балльная шкала, тензометрия, курвиметрия и миогра-фия, выборочно стабилометрии. для верификации диа-гноза и рандомизации групп исследования применялись методики МРТ и кТ головного мозга.

Наряду с неврологическим обследованием и кон-сультациями специалистов (окулист, нейрохирург, те-рапевт) проводилась лабораторная диагностика (общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, коагу-лограмма, биохимический анализ крови, исследования крови на вИч и RW) и ряд дополнительных инструмен-тальных методов исследования (электрокардиография, эхоэнцефалография, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шеи).

статистическая обработка результатов исследова-ния проведена с использованием традиционных мето-дов вариационной статистики с использованием про-грамм STATISTICA 5,0 и BIOSTATISTICA, MicrosoftI Excel XP. Межгрупповые различия по количественным призна-кам определяли по критерию / стьюдента с поправкой Бон-Феррони. сравнение парных (связанных) выборок до и после лече ния оценивали по критерию уилкоксо-



на. статистическую значимость определяли с помощью двухстороннего сравнения (р < 0,025).

результаты и их обсуждениединамика состояния больных на фоне проводимого

лечения и реабилитации носила в различных случаях неодинаковый характер и в ряде случаев определялась тяжестью перенесенного инсульта. Эффективность проводимой двигательной реабилитации в большин-стве случаев проявлялась в течение 14 суток с момента развития заболевания и выражалась в общей активи-зации больных, и регрессе очаговой симптоматики к 21-м суткам заболевания вне зависимости от группы наблюдения.

в 1-й группе у 96% больных отмечалась выраженная положительная динамика со стабильным регрессом неврологических нарушений и восстановлением дви-гательной функции, причем у 32% пациентов регресс очаговых симптомов был полным, что значительно пре-вышает этот показатель в контрольной группе (66% и 12% соответственно). Аналогичная динамика отмеча-лась и в группе, где проводилась «S-E-T»-терапия без применения кортексина – 74%, при этом полный регресс сим птоматики отмечен у 22% пациентов.

коморбидные психические расстройства отмеча-лись у 54% пациентов из наблюдаемых групп. Примене-ние кортексина, как показало исследование, позволило

достоверно ускорить регресс двигательных нарушений, в том числе и за счет более выраженного регресса ког-нитивных и общемозговых симптомов. Пациенты пер-вой группы быстрее осваивали предлагаемый комплекс упражнений, активнее участвовали в процессе реабили-тации.

По данным миографических исследований, спасти-ческий компонент был выражен у пациентов из 1-й груп-пы у 22% больных. во 2-й группе – у 36%. в контрольной группе – у 45%.

При оценке неврологического статуса суммарный клинический балл наиболее показательно улучшился в 1-й группе, где проводились сеансы «S-E-T»-терапии и применялся кортексин Н, на 9,8 ± 1,64 , во 2-й группе «S-E-T»-терапия без применения нейропептидных пре-паратов – на 8,2 ± 2,82, в контрольной – на 6,1 ± 1,48. По-добная тенденция в разнице баллов отмечена по всем остальным шкалам. После оценки регресса неврологи-ческой симптоматики были по лучены результаты, пред-ставленные в табл. 1 и табл. 2.

сопоставление динамики клинической картины в 1-й группе с применением кортексина и в контроле (без ней-ропептидных препаратов и проведения сеансов «S-E-T»-терапии) обнаружило достоверное улучшение восста-новительных процессов (р < 0,01–0,05) при проведении ранней реабилитации (табл. 1).

Таблица 1. Динамика неврологических проявлений при проведении ранней реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом в 1-й группе, где применялся нейропептидный препарат Кортексин и проводились сеансы «S-E-T»-терапии

Неврологические проявления инсульта

группа 1(п = 34)

группа 3 – контрольная(п = 30)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1. Нарушения сознания 2 (4%) 0 2 (4%) 0

2. Нарушения эмо ционального фона 33 (95%) 14 (40%) 29 (94%) 19 (63%)

3. Нарушения речи 16 (46%) 8 (21%) 14 (44%) 11 (35%)

4. Нарушения праксиса 11 (32%) 6 (17%) 10 (33%) 8 (25%)

5. Нарушения гнозиса 8 (23%) 5 (14%) 8 (25%) 4 (12%)

6. Нарушения функций черепных нервов

27 (78%) 13 (38%) 23 (75%) 14 (44%)

7. гемипарезы и гемиплегии 33 (95%) 17 (50%) 28 (91%) 21 (69%)

8. Изменения мы шечного тонуса 34 (100%) 20 (57%) 30 (100%) 19 (63%)

9. Разница глубо ких рефлексов 34 (100%) 25 (72%) 30 (100%) 24 (79%)

10. Наличиепатологическихрефлексов

34 (100%) 28 (80%) 30 (100%) 28 (91%)

11. клонусы 11 (32%) 5 (14%) 9 (29%) 7 (22%)

12. чувствительные нарушения 24 (70%) 16 (46%) 20 (66%) 14 (44%)

13. Наличие нистагма 11 (31%) 6 (17%) 9 (29%) 7 (22%)

14. Нарушения при выполнении коорд. проб

14 (40%) 10 (29%) 12 (40%) 11 (34%)

15. Неустойчивость в позе Ромберга 23 (66%) 8 (23%) 21 (69%) 10 (33%)

16. Нарушения ходьбы 28 (82%) 11 (31%) 26 (85%) 12 (38%)

Анализ клинических проявлений во 2-й группе, где проводились сеансы реабилитации с применением пет-левого комплекса без нейропептидной поддержки, и в контроле (без нейропептидных препаратов и проведе-ния сеансов «S-E-T»-терапии) также выявил положитель-ную динамику (р < 0,01–0,05).

очевидно, что положительная динамика состояния больных была индивидуальной и зачастую зависела от объема и локализации очага поражения головного мозга, но нам представилось возможным выделить не-сколько вариантов клинического течения раннего вос-становительного периода у наблюдаемых пациентов.

у большинства больных из 1-й и 2-й групп положи-тельная динамика развивалась на 3–7-е сутки после проведения комплексной реабилитации. в ряде случа-ев она начиналась с восстановления сенсорных изме-

нений: возникало снижение спастического компонента, нарастали сила и объем активных движений в поражен-ных конечностях, что объективно фиксировалось при тензометрии и курвиметрии. Многие больные в течение короткого срока вновь осваивали простейшие бытовые навыки. как правило, позитивная динамика нарастала в течение 1–2-й недели, и в дальнейшем положительный результат устойчиво сохранялся.

у большей части больных из контрольной группы по-ложительные сдвиги развивались постепенно. как пра-вило, признаки положительной динамики возникали на 10–14-е сутки пребывания в стационаре, а изменения в неврологическом статусе больных носили волнообраз-ный характер с периодами ухудшений и постепенным нарастанием позитивной динамики, которая не всегда закреплялась и приобретала устойчивый характер.



следует отметить, что у части больных из выделенных в исследовании групп за время пребыва ния в клинике на протяжении 3 недель никаких заметных положи тельных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось.

Более полное восстановление речевых нарушений произошло в группе, где применялись нейропептиды.

Так, при применении кортексина из 22 (46%) пациентов с различными афазиями после лечения они сохранились лишь у 10 человек (21%); во 2-й группе этот показатель уменьшился с 14 (47%) до 7 (26%) больных; в контроль-ной – лишь у 4 больных (14%) из 14 (48%) регрессировала афазия.

Таблица 2. Динамика неврологических проявлений при проведении ранней реабилитации у пациентов с ишемиче-ским инсультом во 2-й группе, где препарат Кортексин в комплексной терапии не использовался, но проводились сеансы «S-E-T»-терапии

Неврологические проявления инсультагруппа 2(п = 36)

группа 3 – контрольная (п=30)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1. Нарушения сознания 1 (2,9%) 36 (0) 2 (4%) 0

2. Нарушения эмо ционального фона 33 (94,1%) 13 (35,3%) 29 (94%) 19 (63%)

3. Нарушения речи 16 (47,1%) 6 (16,6%) 14 (44%) 11 (35%)

4. Нарушения праксиса 10 (29,4%) 5 (14,7%) 10 (33%) 8 (25%)

5. Нарушения гнозиса 11 (32,4%) 5 (14,7%) 8 (25%) 4 (12%)

6. Нарушения функций черепных нервов 28 (79,4%) 14 (38,2%) 23 (75%) 14 (44%)

7. гемипарезы и гемиплегии 35 (97,%) 16 (44,1%) 28 (91%) 21 (69%)

8. Изменения мы шечного тонуса 36 (100%) 15 (50%) 30 (100%) 19 (63%)

9. Разница глубо ких рефлексов 36 (100%) 21 (58,8%) 30 (100%) 24 (79%)

10. Наличие патологических рефлексов 36 (100%) 30 (82,2%) 30 (100%) 28 (91%)

11. клонусы 25 (70,6%) 4 (11,8%) 9 (29%) 7 (22%)

12. чувствительные нарушения 31 (85,3%) 13 (41,2%) 20 (66%) 14 (44%)

13. Наличие нистагма 13 (35,3%) 3 (11,8%) 9 (29%) 7 (22%)

14. Нарушения при выполнении коорд. проб

17 (47,1%) 12 (32,4%) 12 (40%) 11 (34%)

15. Неустойчивость в позе Ромберга 22 (61,8%) 10 (26,5%) 21 (69%) 10 (33%)

16. Нарушения ходьбы 32 (88,2%) 13 (35,3%) 26 (85%) 12 (38%)

когнитивные функции (опросник клиники Мэйо) значительно полнее и быстрее восстанавливались в 1-й группе, по сравнению с группой контроля. в ко-личественном выражении баллы до лечения в 1-й группе составили 6,4 ± 1,42, во 2-й – 6,5 ± 0,63, в 3-й – 6,5 ± 0,7; после лечения они выросли соответственно до 31,4 ± 1,1, 29,7 ± 1,1 и 23,7 ± 2,1 (р < 0,05; р < 0,001).

внимание и память также значительно лучше восстанавлива лись у пациентов, включенных в первую и вторую группы, причем в 1-й группе это восстановле-ние происходило несколько быстрее. в группе больных, принимавших кортексин, показатель улучшения памя-ти составил 42 ±0,8% (p < 0,001), во 2-й группе – 33 ± 1,7% (р < 0,01), а в контрольной группе – 28 ± 1,2% (р < 0,01). Показатели восстановления внимания выросли в 1-й груп пе с 2,7 ± 1,3 до 6,2 ±1,9 (р< 0,01), во 2-й – с 2,7 ± 1,4 до 5,1 ± 0,4 (р < 0,001), в 3-й – с 2,8 ± 1,7 до 3,3 ±1,6 (р< 0,01) – табл. 3.

Таблица 3. Динамика восстановления психических функ-ций (в баллах)

группа больных до леченияПосле

леченияР

1-я группа 6,4 ± 1,42 31,4 ± 1,1 < 0,05

2-я группа 6,5 ± 0,63 29,7 ± 1,1 < 0,001

3-я группа 6,5 + 0,7 23,7 + 2,1 < 0,01

динамика восстановления внимания (в баллах)

группы больных

до леченияПосле

леченияР

1-я группа 2,7+1,3 6,2 ±1,9 < 0,01

2-я группа 2,7 ±1,4 5,1 ±0,4 < 0,001

3-я группа 2,8 ± 1,7 3,3 ± 1,6 < 0,01

МРТ или кТ головного мозга была проведена всем наблюдаемым больным в остром периоде ИИ в 1–5-е сутки с целью верификации диагноза, в динамике ней-ровизуализация не проводилась. ЭМг-исследование восстановительно-компенсаторных изменений в ней-ромышечном аппарате после проведения сеансов на петлевом комплексе и терапии кортексином показало, что ЭМг чувствительна к их динамике. Повторные ЭМг после курса комплексной терапии показали, что у 84% больных 1-й группы (28 человек), у 78% (25 человек) 2-й группы и у 28% (9 человек) в контрольной группе отмеча-лось улучшение пока зателей синхронности биоэлектри-ческого ответа мышц-антагонистов (р < 0,01). Это выра-жалось в нормализации показателей нейромышечного ответа и снижении спастического компонента в мышцах сгибательной группы верхних и нижних конечностей. хотя изменения на ЭМг носят специфический характер, они определенно указывают на активную перестройку нейромоторики в результате применения предложенно-го нейрореабилитационного комплекса в 1-й и 2-й груп-пах исследования.

Таким образом, исследование показало большую эффективность проведения комплексной реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде ише-мического инсульта, в группе, где наряду с проведением сеансов физической реабилитации на подвесном био-механическом комплексе в комплексной терапии при-менялся препарат кортексин.

Проведен ный нами сравнительный анализ выя-вил его потенцирующее действие при проведении двигательной реабилитации с проведением сеансов «S-E-T»-терапии. Можно также говорить о том, что более выраженный эффект достигался во многом благодаря положительному влиянию препарата на когнитивные функции, за счет улучшения памяти, внимания и умень-шения спастического компонента, что позволяло дости-гать более выраженного клинического эффекта.



выводы.1. Эффективность психической и физической

реабилитации у пациентов, которым с первых дней ише-мического инсульта назначаются нейропептидные пре-параты, выше, чем у пациентов в комплексной терапии, у которых нейропептидные препараты не применяются.

2. Применение методик двигательной реабилита-ции в раннем периоде оНМк у пациентов с нарушения-ми двигательной функции с использованием петлевого комплекса TERAPI MASTER эффективно и безопасно и позволяет повысить качество жизни данной категории больных.

сПисок литератУры1. виленский Б.с. Препараты нейротрофического действия в лечении инсульта. качество жизни // Медицина. Болезни серд.-сосуд. систе-

мы. – 2003. – № 2. – с. 53–56.2. даминов в.д., зимина е.в., уварова о.А., кузнецов А.Н. сочетанное применение функциональной стимуляции и роботизированной ре-

конструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // вестник восстановительной медицины. – 2010. – № 5. – с. 52 – 54.3. Daminov V.D., Rybalko N.V., Kuznetsov A.N. Central and cerebral blood flow estimation of patients in acute stroke applying tilt-table Erigo //

European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. – 2010. – Vol. 46, Suppl. 1. – P. 2.4. Федин А.И., Румянцева с.А. Избранные вопросы базисной интенсивной тера пии нарушений мозгового кровообращения. – М., 2002. –

с. 6–30.5. Пептидная нейропротекция / Под ред. М.М. дьяконова, А.А. каменского. – сПб.: Наука, 2009. – 256 с.6. Bennett D.A., Schneider J.A, Arvanitakis Z. Neuropathology of older persons without cognitive impairment from two community–based studies.

// Neurology. – 2006. – № 66. – Р. 1837–44.7. Brayne C., McCracken C., Matthews F.E. Cohort profile: the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (CFAS).//

Int J Epidemiol. – 2006. – № 35. – Р. 1140–5.8. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Canadian Stroke Network vascular cognitive

impairment harmonization standards // Stroke. – 2006. – № 37. – Р. 2220–41.9. шмырев в. И., Боброва л.с, Боброва Т.А. Нейропротективная терапия в не врологической практике // журн. «кремлевская медицина».

клинический вестник. – 2003. – № 2. – с. 36–39.10. даминов в.д. Мультидисциплинарный подход в ранней нейрореабилитации // Тезисы XI международной конференции «современные

технологии восстановительной медицины». – сочи, 2010. – с. 78.

реЗюмецель: оценка эффективности ранней реабилитации у пациентов с выраженными нарушениями двигательной

функции, перенесших оНМк с использованием упражнений на петлевом комплексе, на фоне применения нейро-пептидного препарата кортексин.

материал и методы: 3 группы пациентов, перенесших оНМк по ишемическому типу с гемипарезами выра-женностью от 1 до 3 баллов. всем пациентам 1-й и 2-й групп, начиная с 5-го дня оНМк, проводилась ранняя двига-тельная реабилитация; у больных 1-й группы (n =34) в комплексной терапии применялся нейропептидный препарат кортексин в/м в дозе 10 мг 1 раз/сут в течение 15 дней ; во 2-й группе больных (n=36) нейропептидные препараты не применялись. Пациентам 3-й группы (n =30) двигательная реабилитация не проводилась, нейропептидные пре-параты не применялись.

результаты. Раннее применение методик двигательной реабилитации эффективно и безопасно и позволяет повысить качество жизни больных. Назначение с первых дней лечения ишемического инсульта нейропептидных препаратов и последующее присоединение двигательной тренировки на петлевом комплексе повышает эффектив-ность психической и физической реабилитации по сравнению с теми больными, у которых нейропептидные препа-раты и физическая реабилитация не применяются.

ключевые слова: кортексин, ишемический инсульт, реабилитация.

abSTracTaim. To estimate the effectiveness of early rehabilitation in patients with severe impaired motor function after stroke with

exercise (Sling Exercise complex) during treatment with the neuropeptide preparation Cortexine. material and methods. 3 group of patients after ischemic stroke with hemiparesis (severity from 1 to 3 points). All

patients of groups 1 and 2, starting after 5 days of stroke, were carried out early physical training rehabilitation. The first group patients (n = 34) was used in the treatment with Cortexine 10mg i/m (course 15 days). The second group of patients (n = 36) neuropeptide drugs were not used. In the 3-d group (n = 30) physical rehabilitation is not carried out, neuropeptide drugs were not used.

results. Early use of Physical rehabilitation techniques in patients after ischemic stroke vas safe and effective, and could improve the quality of life. Appointment in the first days of treatment of ischemic stroke neuropeptide drugs and the subsequent accession of exercise rehabilitation (Sling Exercise) increases the efficiency of complex mental and physical rehabilitation, in comparison with those patients in whom neuropeptide drugs and physical rehabilitation does not apply.

Key words: Cortexine, ischemic stroke, rehabilitation.

контактыархипов владимир владимирович. служебный адрес: 105187, г. Москва, Фортунатовская ул. 1, гкБ № 36, [email protected].Привалов андрей николаевич. служебный адрес: 105187, г. Москва, Фортунатовская ул. 1, [email protected].Шестаков Павел александрович. служебный адрес: 109004, г. Москва, Интернациональная ул. 11а, [email protected].



ФУнкциональнаЯ ЭлектростимУлЯциЯ с Бос (БиолоГиЧескаЯ оБратнаЯ свЯЗь) в ПроГрамме восстановлениЯ ФУнкции верХней конеЧности в острый Период цереБральноГо инсУльтаУдк 616-08

колодезникова а.а., Чурилов с.н., иванова Г.е., Черепахина н.л., скворцов в.и.

НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицин-ский университет имени Н.И. Пирогова», г. Москва

введениеПроблема церебрального инсульта чрезвычайно ак-

туальна в связи с его широкой распространенностью, высокими показателями летальности и инвалидизации взрослого населения [2]. ежегодно, по данным все-мирной организации здравоохранения, регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100000 населе-ния. в России этот показатель составляет 250–300 ин-сультов среди городского населения соответственно. Первичные инсульты составляют в среднем 75%, по-вторные – около 25% всех случаев инсульта [3]. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответ-ствующей возрастной группе удваивается [5].

Инвалидизация больных обусловлена прежде всего тяжестью нарушения двигательной и речевой функции, а также психологической и социальной дезадаптаци-ей [1, 7]. Третью часть перенесших инсульт составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращает-ся лишь каждый пятый больной [е.в. шмидт, Т.А. Макин-ский, 1979]. значительную долю нарушений способно-сти к самообслуживанию и труду составляют нарушения функции верхней конечности. часто в клинической кар-тине больных с расстройством мозгового кровообра-щения выявляются преимущественные нарушения двигательной функции верхней конечности, особенно кисти, обеспечивающей активную жизнедеятельность, социальное общение и трудовую занятость пациента. в связи с длительностью и высокими трудовыми за-тратами процесса восстановления очевидна необхо-димость дальнейшего изучения механизмов и методов как можно более раннего восстановления и активного приспособления больных с церебральным инсультом к имеющемуся дефекту [3, 7].

На сегодняшний день предложено много программ восстановительного лечения больных с церебральным инсультом в острой стадии, как правило, включающие: фармакотерапию, лечебную физкультуру, лечение поло-жением, массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию [3]. Наиболее значимыми в настоящее время считаются методы лФк. Применение естественных и преформи-рованных физических факторов, психотерапевтических технологий позволяет сформировать наиболее благо-приятные условия для достижения эффективного ре-зультата использования средств и методов лечебной физкультуры. в зависимости от характера и особенно-стей течения церебрального инсульта значение различ-ных методов немедикаментозной терапии неодинаково как по объему, так и по содержанию. Большую роль при этом играют тяжесть общего состояния пациента, осо-бенности течения основного и сопутствующего забо-леваний, наличие осложнений. в результате в арсенале методов медицинской немедикаментозной реабилита-ции в конкретной ситуации остается лишь небольшой перечень средств и способов воздействия для решения соответствующих задач.

как известно, восстановление двигательной функ-ции у больных церебральным инсультом происходит по следующей схеме развития двигательной активности: от осевых структур через проксимальные суставы конеч-ностей к дистальным отделам, от нецеленаправленных движений к активным недостаточно координированным, далее к точным и хорошо координированным двигатель-ным актам (мелкая моторика). Так и в восстановлении

двигательной функции верхней конечности используют-ся проторенные в онтогенезе пути [3, 6].

Известно также, что эффективность функционирова-ния любой биологической системы связана с поступле-нием в нее по системе рефлекторных колец афферентных сигналов, подтверждающих результаты ее деятельно-сти. Такой «полезный результат», по П.к. Анохину, слу-жит системообразующим фактором, преобразующим и закрепляющим центральные звенья регуляции. Именно этим обстоятельством объясняются значительно худ-шие результаты восстановительного лечения больных с центральными параличами, страдающих нарушениями проприоцептивной чувствительности. Метод биологи-ческой обратной связи (Бос), впервые разработанный в канаде I.V. Basajian, базируется на регистрации и уси-лении физиологических параметров функционирующих систем организма (например, работающих мышц, го-ловного мозга, сердца, легких и др.) с последующей их трансформацией в зрительные и/или звуковые сигналы, доступные для восприятия самим больным и пригодные для объективного измерения [5].

Первоначальные системы Бос базировались на возможности получения пациентом визуального или слухового подтверждения выполнения какой-либо дви-гательной задачи: включение лампочки или звукового сигнала после реализации бытового навыка или, напри-мер, заданного движения в голеностопном суставе [4]. значительное повышение эффективности метода Бос и одновременно его востребованности произошло по-сле начала использования компьютерных технологий. Это явилось следствием наглядности результатов Бос-тренировки для больных и, соответственно, к значи-тельному росту стойкой мотивации на лечение вообще и на достижение конкретных реабилитационных целей в частности.

в восстановительной неврологии уже с 1970–1980-х годов наибольшее распространение получило преоб-разование в зрительный и/или звуковой сигнал биопо-тенциалов тренируемых мышц по параметрам электро-миографии, также разработанное школой I.V. Basajian. в современных электронных системах Бос эти све-товые сигналы выводятся на монитор, на котором воз-можно сравнение параметров нормального объема и времени выполнения тренируемого движения с дей-ствительными его значениями в процессе восстанови-тельного лечения в режиме реального времени. Биопо-тенциалы тренируемой мышцы после преобразования в этом аппарате изменяют игровую ситуацию на экране телевизора, перемещая выбранные пациентом объекты (транспортные средства и др.) со скоростью, зависящей от объема и качества выполняемого движения. Появле-ние или исчезновение, тональность и громкость звуко-вого сигнала также связаны с достижением порогового значения выполняемого задания (например, амплитуды тренируемого мышечного сокращения) [4].

Можно с полной уверенностью сказать, что био-логическая обратная связь (Бос) является совре-менным и актуальным методом в восстановлении двигательной функции, позволяющим использовать большее количество сенсорных стимулов и включать должным образом функционирующие уровни управ-ления сенсорно-моторного поведения. данная про-цедура направлена на: коррекцию мышечного тонуса;



улучшение сенсорного обеспечения движения; уве-личение амплитуды и точности движений; активацию концентрации внимания на ощущениях степени мы-шечного сокращения и пространственного располо-жения конечностей. все это способствует улучшению праксиса [3].

материалы и методыучитывая вышеизложенное, целью нашей работы

стала оптимизация методологии комплексного вос-становительного лечения больных с церебральным ин-сультом в острой стадии с преимущественными нару-шениями двигательной функции верхней конечности, с применением процедуры функциональной электромио-стимуляции с биологической обратной связью.

Нами было обследовано 110 больных (из них 48 жен-щин и 62 мужчин) с впервые возникшим церебральным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии, с преимущественными нарушениями двига-тельной функции верхней конечности (парезы и парали-чи). средний возраст обследованных больных мужского пола составил 63,8±3,3 года, женского пола – 67,4±2,1 года соответственно. Анализ временной характеристики заболевания свидетельствовал о том, что длительность инсульта составила на момент первичного обследова-ния 5,2±1,5 дня, т.е. в исследовании участвовали паци-енты в остром периоде церебрального инсульта. Право-полушарная локализация инсульта наблюдалась в 34,5% случаев, левополушарная – в 65,5% случаев (табл. 1).

Табл. 1. Характеристика обследованных больных по локализации церебрального ишемического инсульта

Пол

локализация сосудистого поражения в системе внутренней сонной артерии

Итоголевой правой

передняямозговаяартерия

средняямозговаяартерия

итогопередняямозговаяартерия

средняямозговаяартерия

итого

Мужчины 6 1824

21,8%3 18

2119,1%

62

женщины 4 4448

43,6%5 12

1715,5%

48

Итого10

9,1%62

56,4%8

7,3%30

27,2%110

100%

Первичное обследование у пациентов с острым ин-сультом проводилось после стабилизации состояния, основных показателей гемодинамики и общемозговых симптомов.

обследование включало: неврологическое иссле-дование по классической схеме (исследование тонуса и силы мышц, объема пассивных и активных движений, глубокой и болевой чувствительности), исследование функционального состояния (по данным Ад, чсс, ма-лонагрузочных функциональных проб), исследование функции верхней конечности по тесту для руки Френ-чай (Frenchay Arm Test), электродиагностическое ис-следование мышц плечевого пояса (m. trapezius pars superior, m. deltoideus pars anterior, m. pectoralis major, m. infraspinatus) и верхней конечности (m.biceps brachii, m. triceps brachii, m. brahioradialis, m. flexor carpi ulnaris, m. extensor carpi ulnaris) и исследование когнитивных функ-ций (Folstein M., 1975).

критериями включения пациента в исследование являлось: ясное сознание с достаточным уровнем вни-мания и бодрствования, необходимых для выполнения инструкций по лечебной гимнастике и во время прове-дения процедуры электромиостимуляции с биологиче-ской обратной связью; отсутствие речевых нарушений, отсутствие у пациента противопоказаний к проведению процедуры функциональной электромиостимуляции с биологической обратной связью, согласие больного на участие в исследовании.

учитывая двигательный полиморфизм и различные существующие подходы для его изучения в начале ис-следования в соответствии с методом использованной реабилитации, пациенты были разделены на две группы – основную (80) и контрольную (30). Пациентам основной группы наряду с общепринятой фармакологической те-рапией и комплексным восстановительным лечением, включавшим в себя лечение положением, онтогенети-чески обусловленную кинезотерапию (по системам «Ба-ланс», Фельденкрайса, PNF), массаж (рефлекторный, точечный), физиотерапию (магнитотерапию на крупные суставы) были проведены процедуры функциональной электромиостимуляции с биологической обратной свя-зью на аппарате STIWELL med 4 (Австрия). занятия про-ходили в игровой манере с визуальным контролем на мониторе компьютера. в среднем количество процедур онтогенетически обусловленной кинезотерапии и функ-циональной электромиостимуляции с обратной связью

составили – 12. контрольная группа из 30 пациентов по-лучала фармакологическую терапию, комплекс реаби-литационных мероприятий по той же схеме, но без про-цедуры функциональной электромиостимуляции с Бос.

все занятия проводились строго индивидуально под ежедневным контролем чсс и Ад, с учетом клиническо-го состояния больного и динамики исследований двига-тельной функции.

По основным клиническим признакам: возрасту, полу, давности заболевания – больные эксперименталь-ной и контрольной групп были сопоставимы. По резуль-татам проведенных исследований пациентам назна-чался двигательный режим, соответственно которому выбирался комплекс реабилитационных мероприятий. в конце курса лечения проводилось повторное ком-плексное обследование.

Методика проведения процедуры функциональной электромиостимуляции с биологической обратной свя-зью строилась на представлении о базовых образцах движения человека, последовательно реализующихся в соответствующих исходных положениях (из положе-ния на спине, на боку, на животе, на четвереньках, стоя на коленях, стоя). в соответствии с представлениями о механизмах поддержания базовых исходных положений была разработана методика последовательного нало-жения поверхностных (пластинчатых) ЭМг электродов на последовательно тренируемые мышцы плечевого пояса (трапециевидная верхняя порция, большая груд-ная мышца, дельтовидная мышца передняя порция, подостная мышца) и верхней конечности (двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча, плечелучевая мышца, локтевой сгибатель и разгибатель кисти). Так например, для улучшения сгибания плеча электроды на-кладывались на переднюю порцию дельтовидной мыш-цы, горизонтальную порцию большой грудной мышцы, трапециевидную мышцу и двуглавую мышцу плеча. для стимуляции использовались синусоидальные модули-рованные токи от аппарата STIWELL med 4 (режим пере-менный, род работы II, частота 150–100 гц, длительность посылок и пауз по 2–3 с. При проведении электростиму-ляции ослабленных мышц больной в течение процедуры сочетал действие тока со своими волевыми усилиями, направленными на выполнение сокращения мышц, – активно-пассивная электростимуляция.

Перед проведением процедуры пациенту объясня-лась суть «игры», выбор сюжета игры пациент произ-



водил в зависимости от предпочтений. Исследуемый ежедневно самостоятельно выполнял сознательно ре-гулируемое напряжение мышц верхней конечности, продолжавшееся не более 1,5 минут, обязательно чере-довавшееся с равным по времени периодом расслабле-ния, под контролем врача. ЭМг активность, возникавшая в тренируемой мышце, преобразовалась с помощью средств компьютерной графики в зрительные образы. Например, высота расположения воздушного шара на экране монитора соответствовала величине мышечных усилий, которые предпринимал больной при напряже-нии и расслаблении тренируемых мышц.

результаты и их обсуждениеПри анализе результатов проведенного исследова-

ния получена статистически достоверная опережающая динамика регресса двигательного дефицита у всех па-циентов основной группы, характеризующаяся увеличе-нием объема активных, пассивных движений и мышеч-ной силы (шкала ловетта), нормализации тонуса мышц (шкала Ашфорт).

Наибольшая сбалансированная положительная динамика наблюдается в основной группе по всем из-учаемым показателям, особенно по восстановлению объема активных и пассивных движений. отмечалось снижение болезненности в суставах при движении. Изменение объема пассивных движений в плечевом суставе было выражено во всех группах обследован-ных больных. При этом в основной группе на фоне по-вышения силы мышц и объема движений наблюдается тенденция к нормализации тонуса мышц, что создает условия для более эффективного выполнения целевых движений.

По данным неврологического обследования, у па-циентов основной группы отмечалось улучшение со-стояния глубокой и поверхностной чувствительности, увеличилась точность, симметричность и скорость вы-полнения координаторных проб, уменьшилась частота выявления патологических рефлексов (Барре, Бехтере-ва, галанта).

к концу пребывания в стационаре у всех больных с церебральным инсультом отмечается положительная динамика. Пациенты подгруппы «плегия» основной и контрольной группы в конце курса комплексной физи-ческой реабилитации способны выполнять 1-е тестовое задание на стабильное удержание линейки. Пациенты обеих групп подгруппы «парез» способны взять стакан, наполовину наполненный водой, отпить воды и поста-вить стакан на место, не расплескав при этом воду, что свидетельствует о большей самостоятельности пациен-тов при самообслуживании.

Полученные результаты свидетельствуют об улучше-нии когнитивной функции у всех исследуемых пациентов к концу реабилитационного лечения, что определяется высокой активностью участия больных в реабилитаци-онной программе. Так, наибольшие изменения в степе-ни сохранности памяти, внимания, адекватного воспри-ятия своей личности и окружающей реальности, а также планирования и осуществления целенаправленной дея-тельности (праксии), достигнуты у пациентов основной группы обеих подгрупп несмотря на то, что в ней изна-чально были пациенты с наиболее грубым когнитивным дефектом, чем в контрольной группе.

Полученные результаты свидетельствуют об улучше-нии качества выполнения больными двигательных задач, в частности сложных и высоко координированных движе-ний верхней конечностью, что привело в конечном итоге к повышению эффективности и укорочению длительности процесса комплексной реабилитации в целом.

Табл. 2. Данные, полученные при исследовании силы и тонуса мышц, объема пассивных и активных движений на пораженной стороне у пациентов в начале и в конце восстановительного лечения (M±σ)

группа

сила мышц, баллыобъем пассивных

движений, градусы

до лече-ния

в концедо лече-

нияв конце

Парез основная

2,0±0,3 3,5±0,4 74,5±4,4 93,2±3,8

Плегия основная

0,5±0,4 1,9±0,5 70,6±5,1 85,1±4,6

Парез контрольная

1,9±0,2 2,7±0,4 75,1±3,6 90,5±2,8

Плегия контрольная

0,7±0,3 1,4±0,5 71,6±4,4 82,3±4,6

группа

объем активных движений, градусы

Тонус, баллы

до лече-ния

в концедо лече-

нияв конце

Парез основная

24,9±3,8 67,1±4,5 1,9±0,1 1,2±0,2

Плегия основная

0 45,1±2,1 снижен 0,7±0,3

Парез контрольная

22,1±3,3 42,5±3,5 1,7±0,2 1,2±0,3

Плегия контрольная

0 31,3±1,8 снижен 1,3±0,5

Рис. 1. Динамика изменений показателей объема движе-ний, силы и тонуса мышц в результате реабилитацион-ных мероприятий

Табл. 3. Данные оценки функциональной способности верхней конечности по тесту Френчай больных с цере-бральным инсультом в начале и в конце реабилитацион-ного лечения

Показатель

Тест Френчай, баллы

до леченияпосле

лечения

основная парез 1,5±0,2 2,9±0,7

плегия 0 1,2±0,5

контрольнаяпарез 1,4±0,4 2,5±0,6

плегия 0 1,0±0,2



Табл. 4. Данные исследования когнитивных функций больных с церебральным инсультом в начале и в конце реабилитационного лечения

Показатель Исследование когнитивного дефекта, баллы

до лечения после лечения

основ-ная

парез 22,3±0,5 28,5±0,9

плегия 19,8±0,6 25,4±0,7

кон-троль-

ная

парез 22,2±0,4 24,7±0,9

плегия 19,1±0,8 22,5±1,0

комплексная реабилитация с применением процедур электромиостимуляции с Бос стимулирует процессы вос-становления пациентов с церебральным инсультом, с пре-имущественными двигательными нарушениями верхней конечности в острый период. Предлагаемая дифферен-цированная программа восстановительного лечения, раз-работанная с учетом опыта подобных работ, способствует осмысленному вовлечению больного в длительный процесс реабилитации, повышает мотивацию пациентов к восста-новительному лечению, стимулирует подготовку пациента к изменениям положения тела в пространстве, помогает в формировании правильного статического стереотипа как базы для восстановления целенаправленной моторики, по-вышает функциональную адаптацию пациентов к выполне-нию более широкого спектра бытовых навыков.

Предложенная этапная методика функциональной электромиостимуляции с Бос в комплексной физиче-ской реабилитации для восстановления двигательной функции верхней конечности у больных церебраль-ным инсультом в остром периоде разработана в соот-ветствии с онтогенетическими принципами развития функции движения, как в выборе исходных положений для упражнений, так и последовательности наложения электродов. включение биологической обратной связи должно быть адаптировано активно реализуемым дви-

гательным задачам больных с церебральным инсуль-том в острой стадии. Подобный подход на различных этапах восстановления открывает возможности более широкого применения Бос, повышает эффективность ее использования и позволяет приблизить данную реа-билитационную методику к естественным программам выполнения движений.

сПисок литератУры1. гусев е.И., скворцова в.И., стаховская л.в., киликовский в.в., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России // ж. Consilium medicum.

Неврология. – 2003 – специальный выпуск.2. скворцова в.И., евзельман М.А. Ишемический инсульт. – орел, 2006.3. Иванова г.е. комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с мозговым инсультом // дисс. на соиск. уч. степ.

докт. мед. наук. – М., 2003. – 409 с.;4. витензон А.с., Петрушанская к.А., скворцов д.в. Руководство по иприменению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических

движений посредством программируемой электромиостимуляции мышц. – М., 2005.5. Иванова г.е., скворцова в.И., Миловская Т.в., Пеленицина е.М. основные принципы восстановления двигательной функции у больных с

острым нарушением мозгового кровообращения. лФк и массаж. М., 2002.– с. 51–57.6. Dombovy M.L., Sander B.A. Basfard I.R. Rehabilitation for stroke. A review // Stroke/ – 1986. V. 17, № 3. – P. 363–369.7. Wade D., Hewer R. Rehabilitation after stroke. Handbook of Clinical Neurology. – 1989. – V. 11., Part III. – P. 233–251.

реЗюмеБиологическая обратная связь (Бос) является современным и актуальным методом реабилитации. в его основе

лежит активное обращение к личности пациента и использование обратной связи как источника дополнительной информации о результативности выполнения отдельных действий, движений или поведения в целом. Предлагается алгоритм комплексного восстановления двигательной функции верхней конечности у больных в острой стадии це-ребрального инсульта с применением Бос.

Рис. 3. Пример размещения электродов на верхней конечности. Наложен один канал на m. biceps brachii

Рис. 2. Аппарат для проведения процедуры электромиостимуляции STIWELL med 4



ключевые слова: биологическая обратная связь (Бос), восстановление двигательной функции, церебральный инсульт.

SummaryThe biology feedback (BF) is modern and actual method of rehabilitation. At the head of it is an appeal to a personality

of a patient and using feedback as a source of additional information for a patient about effectiveness of performance of individual actions, movements and behavior in general. We developed the algorithm of a complex rehabilitation of a motion function of upper extremity for patients in an acute stage of cerebral stroke with using BF.

Keywords: biological feedback (BOS), rehabilitation of motor function, cerebral stroke.

контактыиванова Г.е. E-mail: [email protected]

реаБилитациЯ ГлотаниЯ У Пациентов с тЯЖелыми ЗаБолеваниЯми и ПовреЖдениЯми моЗГаУдк 616-036.82/.85

сидякина и.в., заведующая отделением нейрореабилитации центра восстановительной медицины и реабилита-ции, к.м.н.

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

введениеНарушения глотания при заболеваниях и поврежде-

ниях головного мозга развиваются в рамках бульбар-ного и псевдобульбарного синдромов. диагностика и лечение различных видов дисфагий детально описана в литературе. в частности, им посвящена отдельная глава в современном отечественном руководстве по нейро-реабилитации [1]. Нисколько не оспаривая мнения боль-шинства экспертов о наличии «золотого» стандарта диа-гностики нарушений глотания – видеорентгеноскопии [2], мы не можем пройти мимо очевидного факта. Факт этот следующий: видеорентгеноскопия громоздка и не-выполнима в реанимационном отделении. в то же время нарушения глотания наблюдаются у 100% пациентов от-делений нейрореанимации из-за нарушений сознания и (или) поражения стволовых структур головного мозга. описываемый в литературе метод 3 чайных ложек или 3 глотков, даже в сочетании с пульсоксиметрией [3], с нашей точки зрения, не является достаточно точным. в этой связи он должен использоваться лишь у ограни-ченных категорий пациентов с нетяжелым поражением головного мозга, т.е. фактически у больных, которым не понадобилась длительная госпитализация в реанима-ционное отделение, и в частности, проведение проте-зирования дыхательных путей и искусственной вентиля-ции легких (Ивл).

в настоящей лекции мы представляем наш опыт диа-гностики и лечения дисфагий именно у наиболее тяже-лой категории неврологических и нейрохирургических больных, реабилитируемых после длительных сроков пребывания в отделении нейрореанимации.

1. лечебная тактика при нарушениях глотания в острейшем периоде

Наличие нарушений глотания является одним из важнейших показаний к мероприятиям, направленным на разобщение дыхательных путей и пищеварительного тракта. суть этих мероприятий фактически заключается в канюляции трахеи и пищевода (или желудка). канюля-ция трахеи в острейшем периоде заболевания или трав-мы мозга осуществляется путем интубации ее назотра-хеальным или оротрахеальным способом. очевидно, что основное показание к интубации трахеи – это необходи-мость проведения Ивл, а наличие нарушений глотания – лишь дополнительное показание. При сохраняющихся показаниях к проведению Ивл на 2–4-е сутки заболева-

ния или повреждения мозга проводят трахеостомию и меняют интубационную трубку на трахеостомическую.

канюляция пищеварительного тракта в острейшем периоде заболевания или травмы мозга заключается во введении желудочного зонда через нос. Практический опыт показывает, что при наличии повреждений лицево-го скелета зонд иногда лучше вводить через рот. Также следует изменить место введения зонда (с носа на рот) при развитии воспалительных изменений в придаточных пазухах носа. диагноз синусита в современных условиях точнее всего ставится после проведения компьютерной томографии головы.

Намного реже в острейшем периоде заболевания или травмы мозга используются другие способы каню-ляции желудочно-кишечного тракта: введение зонда в двенадцатиперстную кишку и гастростомия.

следует подчеркнуть, что в ряде случаев при при-нятии решения о выполнении трахеостомии наличие нарушений глотания может носить уже не характер до-полнительного показания, а основного! Иными словами, если характер патологического процесса (локализация, объем повреждений) дает возможность предполагать длительные нарушения глотания, то трахеостомия вы-полняется в качестве превентивной меры. в этом случае она предупреждает затекание содержимого ротоглотки в трахею и снижает вероятность нозокомиальной пнев-монии.

Тем не менее, наступает момент, когда состояние больного настолько улучшается, что снимается необ-ходимость проведения Ивл и постепенно разрешается псевдобульбарная или бульбарная симптоматика. Тем самым неизбежно встают вопросы: «А что делать даль-ше: удалять ли желудочный зонд и трахеостомическую трубку? И если удалять, то когда и как?»

очевидно, что наличие инвазивных устройств повы-шает вероятность септических (открытые «ворота» для инфекции) и механических осложнений. кроме того, трубки ограничивают возможности расширения реаби-литационной программы, в частности ее логопедической составляющей. однако преждевременная деканюляция трахеи и удаление желудочного зонда могут привести к аспирации содержимого ротоглотки и серьезным легоч-ным осложнениям.

Многолетний практический опыт позволяет нам ре-комендовать не принимать решения «на глазок», как это



обычно делается в широкой реанимационной практике. Попросту говоря, трубки удаляют и ждут, «что из этого выйдет». Мы рекомендуем следование определенным алгоритмам, описанию которых посвящены настоящие методические рекомендации.

2. Безопасность возможной деканюляции трахеиПеред тем, как окончательно удалить трахеостоми-

ческую трубку, нужно решить два вопроса:1. Исключить наличие осложнений длительного ис-

пользования трахеостомической трубки и желудочного зонда.

2. убедиться в отсутствии расстройств глотания.осложнения трахеостомии бывают ранними и позд-

ними. к ранним осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи, повреждение крупных кровеносных со-судов шеи, ранение пищевода, ранний вывих трахеосто-мической трубки, пневмоторакс. Эти осложнения воз-никают из-за нарушений техники операции во время ее выполнения или непосредственно после ее завершения. в формате настоящей работы мы их рассматривать не будем. к поздним осложнениям трахеостомии относят поздний вывих трахеостомической трубки, паратрахеит, стенозы трахеи, трахеопищеводные свищи, пролежни крупных сосудов.

Поздний вывих трубки опасен только при его не-своевременной диагностике. Профилактика его ясна из механизма возникновения: трахеостомическую трубку следует хорошо зафиксировать широкими бинтами или специальными держалками.

При поздней диагностике паратрахеита не исклю-чено возникновение флегмоны шеи и даже медиастини-та. Профилактика осложнения заключается в свободном наложении швов на трахестомическую рану или вообще исключение их использования. лечение паратрахеита сводится к разведению краев трахестомической раны и дренированию всех гнойных затеков с использованием гипертонических растворов и мазей.

Пренебрежение к правильной технике проведения трахеостомии, а также к реанимационным «мелочам» ве-дет к формированию посттрахеостомических стенозов и трахеопищеводных свищей, аррозированию крупных артериальных сосудов с профузными артериальными кровотечениями, как правило, со смертельным исходом. к «мелочам», от которых зависит профилактика данных осложнений, относится в первую очередь соблюдение манжеточного режима. Алгоритм действий, называе-мый «манжеточным режимом», подразумевает необхо-димость во время санаций трахеи как минимум 2–3 раза в сутки сдувать манжету трахеостомической трубки. важной мерой профилактики осложнений, связанных с давлением трубки на слизистую оболочку трахеи, в частности возникновения трахеопищеводного свища, является измерение давления в манжете специальным тонометром. величина этого давления не должна пре-вышать 25 см вод. ст.

трахеопищеводный свищ приводит к забрасыва-нию содержимого желудка в трахею, развитию гнойно-воспалительных изменений в легких, часто с элемен-тами абсцедирования. оперативное закрытие свища в этих условиях, как правило, неэффективно, так как от-мечается несостоятельность швов. Приходится прово-дить гастростомию с обязательной фундопластикой для предупреждения заброса желудочного содержимого в пищевод и далее в трахею. легче предупредить разви-тие указанного осложнения, чем потом его лечить.

Посттрахеостомический стеноз возникает из-за травмирования слизистой трахеи во время введения трахеостомической трубки. важно вовремя диагно-стировать и начать лечение посттрахеостомического стеноза трахеи. При выявлении при трахеоскопии де-формации трахеи с появлением грыжевидного выпячи-вания деканюляцию задерживают. в течение 5–7 дней проводят ингаляции с натрия бикарбонатом, гидрокор-тизоном и аппликации на переднюю поверхность шеи любой кортикостероидной мази, а также мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными средствами

(например, вольтареном). Принципиально важным яв-ляется сохранение в трахее трахеостомической трубки в качестве протеза, стента, на котором будет формиро-ваться рубцовый стеноз. в этом случае диаметр трахеи после формирования стеноза будет соответствовать диаметру трубки. если трубку удалить преждевременно, то диаметр трахеи может уменьшиться до 1–3 мм с раз-витием грубой дыхательной недостаточности и необхо-димостью ретрахеостомии. купирование воспаления и сохранение стабильного просвета трахеи на протяже-нии 2–3 дней позволяет деканюлировать больного, зна-чительно уменьшив вероятность развития посттрахео-стомического стеноза. если же этого стеноза все же не удается избежать, приходится проводить трахеостомию ниже места стеноза, что технически непросто, особенно после уже проводившейся ранее трахеостомии.

3. диагностика нарушений глотанияглотание жидкости требует более сложной координа-

ции мышц гортани и глотки, чем глотание твердой пищи. Поэтому некоторые больные могут есть твердую пищу при минимальных бульбарных и псевдобульбарных рас-стройствах. Исходя из этих теоретических предпосылок, расстройства глотания мы диагностируем следующим образом. сначала при надутой манжете трахеостомиче-ской трубки и удаленном назогастральном зонде дают больному per os небольшое количество твердой пищи, например кусочек хлеба. Быстрое поступление пищи в пищевод и желудок считается положительным резуль-татом пробы. если еда находится в полости рта более 5 минут и только после этого больной ее проглатывает, то имеется восстановление только непроизвольной фазы глотания при сохраняющихся нарушениях произвольной фазы. очевидно, что сдувать манжету трахеостомиче-ской трубки во время кормления рано. с целью трени-ровки акта глотания подобную процедуру повторяют не-сколько раз в день.

если больной хорошо проглатывает твердую пищу, ему дают глоток чистой воды при надутой манжете труб-ки. если эта попытка удачна, то ее повторяют при сдутой манжете. в последнем случае имеется риск аспирации чистой воды, что не приводит к серьезным осложнени-ям. если больной плохо глотает воду, что легко диагно-стируется по наличию кашля и увеличению количества секрета в трахее, глотание продолжают тренировать путем периодического кормления больного твердой пи-щей при надутой манжете трахеостомической трубки.

если нет явных признаков попадания воды при питье со спущенной манжетой (кашля), то переходят к послед-нему этапу диагностики. На этом этапе больному дают выпить воды, слегка подкрашенной метиленовой синью или бриллиантовым зеленым. дисфагические расстрой-ства считаются купированными при отсутствии окра-шивания трахеальной слизи. Мы никогда не вынимаем трахеостомическую трубку, пока не убедимся в полном исчезновении расстройств глотания, считая это лучшим способом профилактики новой волны воспалитель-ных изменений в легких. кроме того, опыт показывает, что лучше также сохранить трахеостомическую трубку при значительных качественных изменениях сознания: вегетативном состоянии, синдроме минимального со-стояния сознания. в этом случае для предупреждения высыхания слизи в трахее используют периодические ультразвуковые ингаляции щелочными растворами и ги-дрофильные фильтры типа «искусственный нос».

4. тактика реабилитации при сохраняющихся на-рушениях глотания

При сохраняющихся нарушениях глотания принципи-альная проблема, которая нуждается в решении, – это тот способ, который обеспечит энтеральное поступле-ние питательных ингредиентов. По нашему опыту, самое целесообразное решение – это гастростомия. Наиболее простой в техническом плане способ – это пункционная гастростомия.

для восстановления функций глотательной муску-латуры следует использовать комплексное восстанови-тельное лечение, включающее логопедический массаж



лица, активную и пассивную артикуляционную гимна-стику, дыхательную гимнастику, термально-тактильную стимуляцию, физиотерапевтические процедуры (чре-скожную и внутриглоточную электростимуляцию), ло-гопедический Бос-тренинг. Подчеркнем, что для про-филактики развития аспирационной пневмонии важно обучить пациента или ухаживающий персонал правиль-ному позиционированию при кормлении: необходимо поднять изголовье кровати, чтобы голова и шея находи-лись в положении небольшой флексии, для облегчения движений диафрагмы нижние конечности сгибаются в коленных суставах при помощи валика, расположенного на уровне подколенных ямок.

4.1. логопедический массажлогопедический массаж – активный метод механиче-

ского воздействия, который влияет на состояние мышц, кровеносных сосудов и тканей периферического рече-вого аппарата. Методика проведения логопедического массажа заключается в следующем. вначале проводят массаж мимической мускулатуры. затем переходят к массажу внутренней поверхности щеки. Массаж жева-тельных, щечных, скуловых, крыловидных мышц прово-дят при положении пальцев логопеда внутри полости рта пациента. для активизации мышц дополнительно к основным приемам массажа можно использовать мас-сажер с функцией вибрации. кроме того, используют шпатели (или ручку зубной щетки с рифленой поверхно-стью), которыми осуществляют постукивания в области щек.

На следующем этапе переходят к массажу мышц языка. Массаж проводят при положении языка как вне полости рта, так и внутри ее. После массажа целесо- образно провести упражнения пассивной гимнастики, направленные на растяжение и расслабление мышц корня языка. На последнем этапе выполняют массаж мягкого неба. Процедуру проводят шпателем, которым нажимают на корень языка, вызывая рефлекторное со-кращение мышц задней глотки и мягкого неба.

оптимальная длительность логопедического мас-сажа от 10 до 25 мин, в зависимости от состояния боль-ного. Процедуру повторяют ежедневно 1–2 раза в день. Противопоказаниями к массажу являются инфекцион-ные заболевания в остром периоде, конъюнктивиты, острые и хронические заболевания кожных покровов, гингивиты, стоматиты, различные инфекции полости рта, наличие увеличенных лимфатических узлов.

4.2. Артикуляционная гимнастикаважным дополнением к приемам массажа являет-

ся пассивная артикуляционная гимнастика. Пассив-ные движения мимических и артикуляционных мышц, как правило, производят после массажа. Иногда их перемежают с приемами массажа и реже они ему предшествуют. Пассивные упражнения выполняют в том случае, когда больной не способен выполнять их самостоятельно. Пассивные движения имитируют ак-тивные, однако их характер, объем, скорость выполне-ния и время фиксации движения зависят от состояния больного.

следует подчеркнуть, что при проведении пассивной гимнастики важно дать больному те кинестетические ощущения, которые он не может получить в процессе активного осуществления следующих движений: улыб-ка, вытягивание губ вперед, открывание и закрывание рта, вытягивание языка вперед, повороты языка вправо-влево, круговые движения языка, движения языка вверх-вниз. Пассивную гимнастику проводят ежедневно 1–3 раза в день 5–15 мин, повторяя каждое упражнение 5–10 раз.

если больной способен к самостоятельному выпол-нению движений, то его обучают активной артикуляци-онной гимнастике. Активная гимнастика проводится после массажа. целью активной гимнастики является выработка полноценных движений. Формируются пол-нота объема движений, точность движений, интенсив-ность выполнения, дифференцированное включение в движение определенных мышц.

4.3. дыхательная гимнастикадыхательная гимнастика проводится для нормали-

зации физиологической фазы дыхания, восстановления диафрагмального дыхания, дифференциации носового и ротового дыхания, выработки плавного выдоха. При выполнении упражнений по возможности необходимо сесть прямо, расправить грудь. вдох должен быть корот-ким, а выдох длительным. каждое упражнение следует повторять 4–5 раз, 2–3 раза в день.

4.4. внутриглоточная термально-тактильная стиму-ляция.

При внутриглоточной термально-тактильной стиму-ляции слизистую оболочку глотки раздражают холод-ным зондом прерывистыми или плавными движениями непосредственно перед глотательным движением. Так-тильное и холодовое раздражение улучшают двигатель-ный контроль над мышцами глотки, повышают степень афферентной стимуляции моторной коры головного мозга и бульбарных ядер при условии, что воздействие осуществляется в самом начале акта глотания. соблю-дение этого условия приводит к более быстрому содру-жественному включению мышц глотки [4]. для стиму-ляции используется холодное ларингеальное зеркало размером 00, тактильное раздражение осуществляется аккуратно, во избежание возникновения дискомфорта или болевых ощущений. Процедуру проводят 5 раз в не-делю, общее количество сеансов составляет 10–15.

4.5. Электростимуляция глоточной мускулатурызадачей электростимуляции является формиро-

вание потока адекватной афферентации посредством низкочастотной артикуляционной фонопедической электромиостимуляции, активация структур централь-ной нервной системы, участвующих в реализации рече-вой функции и функции глотания, поддержание тонуса нефункционирующих мышц с целью предупреждения их атрофии, профилактика процессов дегенерации в капсуле перстне-черпаловидных суставов [5]. в нашем центре уже на стадии ранней реабилитации используют такие физиотерапевтические методы, как внутриглоточ-ная электростимуляция и поверхностная электростиму-ляция глоточной мускулатуры. обе методики проводят с использованием прибора «VocaStim».

внутриглоточная электростимуляция одновре-менно задней поверхности глотки, мягкого неба и корня языка сокращает сроки восстановления функции глота-ния и фонации [6]. Процедура проводится в положении сидя с открытым ртом. стимулирующий электрод, по-вторяющий форму глотки, располагают на задней по-верхности глотки, касаясь одновременно мягкого неба и корня языка. Интактный электрод (стандартный) раз-мещают на задней поверхности шеи. за счет изменения амплитуды подаваемых биполярных импульсов вызы-вают видимое сокращение мышц. в течение процедуры проводят 3–4 серии по 10–15 включений электрического тока. Между сериями делают минутный перерыв. Про-должительность процедуры – до 5 мин, ее можно про-водить ежедневно, в количестве не менее 10–15. умень-шение амплитудного значения пороговой силы тока в каждой последующей процедуре свидетельствует о по-ложительной динамике и восстановлении нарушенных функций глотания в процессе лечения.

Поверхностная электростимуляция (нейромы-шечная фонопедическая и артикуляционная электро-стимуляция) проводится перед внутриглоточной элек-тростимуляцией с целью улучшения микроциркуляции в области воздействия, также для диагностики и реа-билитации парезов гортани, глотки и мимической му-скулатуры (у трахеостомированных пациентов с голо-совым клапаном). Принцип действия данной методики заключается в избирательной низкочастотной стиму-ляции адинамичных и гиподинамичных мышц медленно нарастающими по интенсивности импульсами. как для диагностики, так и для терапии нейтральный электрод фиксируют в затылочной области, активный – в про-екции гортани. После получения значений коэффици-ента аккомодации, позволяющего судить о состоянии



нервно-мышечного аппарата гортани, приступают непо-средственно к стимуляции. Методика фонопедической стимуляции с обратной связью представляет собой ком-бинацию попытки пациента вызвать самопроизвольное сокращение (используя голос фонопеда) и включения электростимуляции с помощью ручного ключа на аппа-рате. Процедуру проводят в течение 30–45 мин 5 раз в неделю. курс составляет не менее 10–15 сеансов. Про-грамму электростимуляции подбирают для каждого пациента индивидуально (на основании визуализации сокращения мышц передней поверхности шеи и субъек-тивных ощущений – при наличии контакта с пациентом).

в ходе сеанса поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры для повышения эффективности воздействия возможно использование специальных фо-нопедических упражнений.

возможными побочными эффектами электростиму-ляции глоточной мускулатуры являются ларингоспазм, аритмия, артериальная гипотензия, западение языка, ожоги в области наложения электродов. Противопоказа-нием к проведению электростимуляции служит наличие металлических имплантов, патология щитовидной железы в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболе-вания, повышение температуры тела свыше 38 градусов, эписиндром с частыми приступами, нарушение целост-ности кожных покровов в местах наложения электродов.

4.6. логопедический Бос-тренинглогопедический Бос-тренинг (прибор «Бослаб» БИ-

012) позволяет регистрировать плавность вдоха и выдо-ха, силу звуковой волны, миографический сигнал с мышц шеи и лица. Пациент получает сигнал обратной связи с монитора компьютера и способен самостоятельно кор-ректировать вышеперечисленные параметры. Проведе-ние тренинга с биологической обратной связью позво-ляет пациенту активно участвовать в реабилитационном процессе, что способствует повышению мотивации к выполнению предлагаемых заданий. длительность за-нятия варьирует от 15 до 30 мин в зависимости от со-стояния пациента. Тренинг проводится 5 раз в неделю. курс не менее 10 сеансов.

4.7. обучение родственниковПо нашему опыту, у соматически стабильных каню-

леносителей возможна реабилитация нарушений глота-ния в амбулаторных условиях. Такой подход позволяет

минимизировать материальные затраты. кроме того, нахождение больного в кругу семьи, в естественных для него условиях может положительно сказываться на восстановлении психоэмоциональных функций. для безопасного нахождения канюленосителя в домаш-них условиях необходимо предварительно обучить его родственников (сиделку) технике обращения с трахео-стомической трубкой. обучение родственников должно начинаться еще в стационаре, как минимум за неделю до выписки. в нашей практике оно складывается из сле-дующих этапов.

1) врач объясняет родственникам, зачем больному нуж-на трахеостомическая трубка, показывает, как она устроена (пока не на больном, а на отдельной трубке). Необходимо об-ращать особое внимание на следующие моменты:

• манжетатрахеостомическойтрубки–продемон-стрировать, как она сдувается и надувается, объяснить возможные последствия недостаточного и избыточного давления воздуха в манжете;

• вкладыштрахеостомическойтрубки(еслиимеет-ся) – объяснить его предназначение.

2) Родственник присутствует при смене повязки во-круг трахеостомической трубки, смене вкладыша тра-хеостомической трубки, санации трахеобронхиального дерева.

3) Родственник в присутствии врача или опытной медсестры сам выполняет перечисленные манипуля-ции.

4) Необходимо отдельно рассказать о том, что де-лать в экстренных ситуациях – обструкция трахеостоми-ческой трубки, ее выпадение.

5) Родственник (сиделка) в течение как минимум не-скольких дней проходит «стажировку» – выполняет про-цедуры по уходу за трахеостомической трубкой под кон-тролем медсестры.

6) Больного выписывают из стационара, при этом родственники получают краткую письменную инструк-цию по обращению с трахеостомической трубкой.

Заключениеописанный в лекции алгоритм реабилитации глота-

ния является эффективным средством ресоциализации пациентов с тяжелой неврологической и нейрохирурги-ческой патологией.

сПисок литератУры1. кадыков А.с., черникова л.А., шахпоронова Н.в. Реабилитация неврологических больных. – М., 2008. – 560 с.2. Брагина л.к., докучаева Н.в., Попова л.М., Авдюнина И.А., докучаева Н.Ф. видеофлюроскопическое иссле-

дование глотания при нейрогенной дисфагии // Анестезиология и реаниматология, 2000. – № 4. – с. 64–68.3. Trapl M., Enderle P., Nowotny N., Teushl Y., Matz K., Dashenhausen A., Brainin M. Dysphagia bedside screening for

acute-stroke patients. The Gugging swallowing screen. Stroke 2007; 38: 11: 2948–2952.4. Kil-Byung Lim et al. Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke: a

randomized controlled trial. J Rehabil Med 2009; 41: 174-178. 5. черникова л.А., Авдюнина И.А., савицкая Н.г. и др. внутриглоточная электростимуляция в реабилитации

больных с постинсультной дисфагией // журнал невропатол. и психиатр. Инсульт. – 2003. – вып. 9. – с. 193–194.6. Logemann J.A. Therapy for oropharyngeal swallowing disorders / In: «Deglutition and its Disorders: Anatomy,

Physiology, Clinical Diagnosis and Managment» A.L.Perlman, K.Schulze-Delrieu (eds). – San Diego – London: Singular Publishing Group, Inc., 1997. – P. 449–462.

реЗюместатья носит лекционный характер и посвящена практическим алгоритмам реабилитации функции глотания у

наиболее тяжелых категорий неврологических и нейрохирургических больных. особое внимание уделено пробле-мам безопасности пациента. Подробно описаны осложнения протезирования трахеи, препятствующие ее деканю-ляции. Приведен авторский способ оценки эффективности глотания. дан обзор логопедических и физиотерапевти-ческих методов, эффективных при процедурах реабилитации функции глотания.

ключевые слова: нарушения глотания, реабилитация, деканюляция трахеи, логопедический массаж, глоточ-ная стимуляция.

SummaryThis lecturing article is dedicated to practices of swallowing function rehabilitation among patients with severe

neurological and neurosurgeon disorders. Safety problem is specially elucidated. Complications of trachea prosthetics counteracting its decanulation are described in details. Author’s method of swallowing efficiency estimation is enlightened. Also, a list of logopedic and physiotherapeutic methods for rehabilitation of swallowing function is given in this article.

Key words: swallowing disorders, rehabilitation, trachea decanulation, logopedic massage, throat stimulation.

контакты сидякина ирина владимировна. служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3. Рабочий телефон: 8(499)190-08-81, факс: 193-76-31. E-mail: [email protected].



реЗУльтаты леЧениЯ БольныХ с деГенеративно-дистроФиЧескими ЗаБолеваниЯми ПоЗвоноЧника с исПольЗованием аППаратов DrX9000 и DrX9500

1Головина т.в., генеральный директор; 1дьяков н.ю., врач-хирург, ортопед-травматолог высшей категории;1юшко а.а., врач-нейрохирург высшей категории;2матвеев и.в., врач-нейрохирург1Медицинский центр «Аксиома», г. Москва 2МУЗ «Городская клиническая больница № 67 г. Москвы», г. Москва

введение в настоящее время «боль в спине» является одной

из наиболее распространенных жалоб среди пациен-тов, обращающихся к врачу. Арсенал средств и методов лечения, которым располагают врачи-неврологи и ней-рохирурги, достаточно обширен. чем же можно помочь пациенту, страдающему болью в спине? для ответа на этот вопрос необходимо достоверно установить причи-ну болевого синдрома.

Наиболее распространены следующие причины бо-лей в спине:

- дегенерация межпозвонкового диска и, как след-ствие, формирование грыжи диска, с развитием ради-кулярного болевого синдрома;

- дегенеративные изменения межпозвонковых су-ставов с формированием фасет-синдрома;

- миофасциальный болевой синдром;- воспалительные и аутоиммунные заболевания;- сочетание всех перечисленных причин.степень достоверности установления причин развития

болевого синдрома будет высокой, если использовать все доступные неинвазивные методы обследования – тщатель-ный неврологический осмотр и оценку интенсивности болевого синдрома с использованием стандартизован-ных общепринятых шкал (вАш, Oswestry), магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томо-графию (кТ), функциональные спондилограммы.

Методы лечения с использованием аппаратов DRX9000 и DRX9500 были разработаны в сшА и пред-назначены для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника на уровне поясничного и шейного отделов позвоночника соответственно (рис. 1).

в обоих случаях используют тракционное воздей-ствие на позвоночник, но, в отличие от других тракци-онных методик, в данном случае воздействие оказы-вается на один конкретный межпозвонковый диск, без вовлечения в процесс тракции дисков других сегментов. Это позволяет приложить максимальное усилие в нуж-ном месте и создать отрицательное давление в области пульпозного ядра лечимого диска. что, в свою очередь, создает ситуацию, напоминающую действие насоса, где поршнем является тело позвонка, а межпозвонко-вый диск с его фиброзным кольцом – цилиндр насоса. создаваемое в полости диска отрицательное давление позволяет реализовать решение двух задач: уменьшить степень протрузии диска и увеличить поступление в пульпозное ядро диска жидкости из гиалинового хряща замыкательных пластин тел позвонков, таким образом, обеспечив регидратацию диска.

в основе метода лежит тракционное воздействие на строго определенный сегмент поясничного отдела по-звоночника, растягивающее его. за счет подобранной частоты и силы проводимой тракции растяжение меж-телового промежутка происходит ступенчато и циклич-но, что позволяет избежать травматизации мышечно-связочного аппарата позвоночного сегмента. Из данной особенности метода следует сразу одно из противопо-казаний к применению метода лечения DRX9000. На-личие гипермобильности в позвоночном сегменте, в

котором осуществляется тракция (по данным функцио-нальных спондилограмм и нагрузочных тестов), может привести к перерастяжению связок, расхождению меж-позвонковых суставов и, как следствие, формированию листеза.

в России методика лечения с использованием DRX9000 применяется с 2006 года, с DRX9500 с 2008 года.

цель работы: оценка эффективности применения декомпрессионного стола DRX9000 и DRX9500 для без-операционного лечения болевого синдрома в позвоноч-нике; выработка рекомендаций по применению метода.

материалы и методы исследования.лечение на тракционном столе DRX9000 проводи-

лось у 172 пациентов с грыжами диска на поясничном уровне. Из них 107 мужчин и 65 женщин. Распределение по полу и возрасту приведено в диаграмме 1.

общее число больных

возраст

Диаграмма 1. Распределение больных по полу и возра-сту

в зависимости от локализации грыжи диска больные распределены следующим образом.

у 97 пациентов грыжа диска локализовалась на уровне позвоночных сегментов L-5-S-1 (58,2%), у 43 – на уровне диска L-4-L-5 (25,8%); у 28 человек грыжи дис-ков отмечались на двух указанных уровнях (16,8%); у 13 пациентов локализация грыжи соответствовала диску L-2-L-3 (1,8%) и у одного – L-1-L-2 (0,6%) (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Распределение больных по уровню по-ражения диска

Удк 616.7

Рис. 1. Общий вид установки DRX9500 (фото)

Рис. 2. Тракционное воздействие на поясничный отдел позвоночника больного с гры-жей диска L3-L4 на декомпрессионном столе DRX9000, фотоснимки с экрана ЭОПа

А. снимки с экрана Эопа до начала тракции. Б. снимки с экрана ЭоПа во время тракции. в. снимки с экрана ЭоПа при макимальной тракции.

А.

Б.

в.

А. Б. в.

г.

Рис. 3. МРТ больного с грыжей диска L5-S1 до и после лечения

А. МРТ до лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 с грубой компрессией нервных структур.

Б. МРТ до лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 с грубой компрессией нервных структур.

в. МРТ после лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры.

г. МРТ после лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры.



клинические проявления заболевания соответство-вали проявлениям дискогенной компрессионной ра-дикулопатии у 172 больных (у 140 – монорадикулярный синдром; у 32 больных отмечались признаки радикуло-патии, обусловленной патологией двух корешков L5 и S1). у 8 пациентов отмечались признаки радикулоише-мии, в 2 – радикуломиелоишемии).

клиническая картина при дискогенной радикулопа-тии проявилась у всех 172 больных болевым синдромом (люмбалгия, проекционные радикулярные боли в зоне соответствующего дерматома).

у 151 больного (90,6%) отмечены расстройства чув-ствительности (гипестезия, гиперестезия, элементы гиперпатии) в соответствующем дерматоме. у 107 паци-ентов имелись признаки пареза мышц, иннервируемых пораженным корешком (64,2%). Рефлекторные наруше-ния (у больных с радикулопатией S1-корешка отмечены в 76 случаях (45,6% от общего количества). Трофиче-ские расстройства в виде гипотрофии соответствующих мышц, а также вазогенные расстройства (похолодание конечности, изменение окраски кожи) отмечались у 34 пациентов (20,4%).

всем больным проведен курс лечения по методике DRX9000, состоявший минимум из 20 сеансов. части пациентов (19 больных, у которых грыжи дисков лока-лизовались на двух уровнях) проведен двойной курс, состоявший из 40 сеансов. Эффективность тракции контролировалась электоронно-оптическим преобразо-вателем (ЭоП). На рис. 2 представлены снимки с экрана ЭоПа до начала тракции, во время тракции (рис. 2).

Методика DRX9500 также применяется для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний на уровне шейного отдела позвоночника.

Нами данная методика используется в течение 1,5 лет. всего пролечено 39 больных с грыжами диска на шейном уровне. в 24 случаях грыжа локализовалась на уровне сегментов с5-с6; в 12 случаях – на уровне сег-мента с6-с7; в одном случае на уровне сегмента с3-с4 и в двух случаях на уровне с4-с5.

клиническая картина у больных с грыжами дисков на шейном уровне была обусловлена компрессией соот-ветствующего корешка в сочетании с синдромом церви-калгии. корешковая симптоматика у 38 больных прояв-лялась болевым синдромом, у 32 пациентов выявлялся парез мышц, иннервируемых данным корешком. Из об-щего числа больных у 24 парез был легким (4 балла), у 5 умеренным (3 балла) и у одного – глубоким (2 балла в проксимальных и 1 балл в дистальных отделах конеч-ности). гипостезия в соответствующем дерматоме была определена у 29 человек. Миелоишемический синдром отмечался только в 2 случаях и исчерпывался рефлек-торными расстройствами.

результаты и их обсуждениедля оценки результатов лечения больные с грыжами

диска поясничного отдела позвоночника были разделе-ны на четыре группы.

Первая группа: отсутствие динамики или отрица-тельная динамика – 4 пациента (2,4%). вторая группа: незначительное улучшение; ликвидация или умень-шение рефлекторных нарушений, уменьшение де-фицита чувствительности при сохраняющемся или незначительно уменьшившемся болевом синдроме; 24 пациента (14,4%). Третья группа: умеренное улучше-ние; значительное уменьшение болевого синдрома при сохраняющемся дефиците двигательной и чувствитель-ной функции, частично нарушающем бытовую или со-циальную адаптацию – 43 пациента (25,8%). четвертая группа: значительное улучшение или фактически полная клиническая ремиссия – 101 пациент (60,6%); в четвер-

той группе пациентов полное исчезновение неврологи-ческих и ортопедических проявлений заболевания было отмечено у 49 пациентов или их уменьшение до незна-чительных, не влияющих на степень адаптации больно-го – 52 пациента. На рис. 3 представлены МРТ мужчины с грыжей диска L5-S1 до и после лечения. в результате применения тракционной методики удалось добиться значительного уменьшения размеров грыжи и компрес-сии нервных структур, что привело к стойкой ремиссии и полному купированию болевого синдрома.

Повторное обращение пациентов отмечалось в 9 случаях (от 8 месяцев до 1,5 года после окончания курса лечения). Ни в одном случае не было возврата невроло-гической симптоматики, имевшейся при первичном об-ращении. Поводом для повторного обращения явились незначительные расстройства рефлекторного характе-ра (в основном мышечно-тонического синдрома). Таким образом, значительное улучшение было отмечено более чем у половины пациентов.

Результаты лечения пациентов с грыжами дисков шейного отдела позвоночника: регресс корешкового болевого синдрома отмечен во всех случаях. Из проле-ченных 38 больных у 19 пациентов полностью регресси-ровал корешковый синдром, у оставшихся 19 больных выраженность боли уменьшилась до незначительной, боль стала непостоянной. глубина пареза уменьшилась также во всех случаях, в 9 случаях парез регрессировал полностью. демонстративен случай с пациентом, у кото-рого имелся глубокий парез (2 балла в проксимальных и 1 – в дистальном отделе конечности). Парез регрес-сировал до уровня 3 баллов в дистальном и 4 баллов в проксимальных отделах конечности. Таким образом, была обнаружена высокая эффективность методики в лечении цервикокраниалогии.

Мы отмечаем нецелесообразность использования указанных методик у больных со стенозом позвоночно-го канала, если клиническая симптоматика обусловлена им, а также у больных с деформирующим спондилезом, если его проявления с тотальным обызвествлением свя-зочного аппарата соответствуют актуальному в клини-ческом плане позвоночному сегменту.

Нецелесообразно применение методик и при анки-лозирующем процессе, в частности анкилозирующем спондилоартрите, конкресценции позвонков и т.д.

Необходимо учитывать, что проведение лечения с использованием декомпрессивного стола DRX9000 максимально эффективно в сочетании с традиционны-ми методами физиотерапии.

выводы:1. Методики лечения на аппаратах DRX9000 и

DRX9500, применяемые для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного и шейного отделов позвоночника, высоко эффективны, в том числе и при наличии выраженной вертебрагенной неврологи-ческой симптоматики.

2. Методики лечения на аппаратах DRX9000 и DRX9500 не являются альтернативой хирургическому методу лечения, а могут считаться высокоэффективным компонентом консервативного лечения, позволяющего части больных избежать оперативного вмешательства в настоящее время, особенно в случае категорического отказа больного от операции, а таких больных, по наше-му опыту, огромное количество.

3. Нецелесообразно применение данных методик у больных со стенозом позвоночного канала, деформи-рующим спондилезом (с учетом оговорок, приведенных выше) и у больных с анкилозирующим процессом, с син-дромом нестабильности на уровне лечимого сегмента позвоночника.

контактыГоловина татьяна витальевна. служебный адрес: 117312 г. Москва, ул. вавилова, д. 31, корп. 1, кв. 77, тел: +7 985 765-83-29. E-mail: www.axiomrus.ru



нейромыШеЧнаЯ активациЯ – современный ПодХодУдк 612.8

стариков с.м., к.м.н., старший преподаватель кафедры военно-полевой терапии, доцент, главный специалист Минобороны России по лечебной физической культуре

Филиал ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Москва

Проблема восстановления функциональных взаи-мосвязей между нервной системой, руководящей дви-гательным актом, и мышцами, непосредственно осу-ществляющими движения, является одной из ключевых в нейрореабилитации и неврологии в целом. кроме того, изучению взаимодействия нервной и мышечной систем посвящено большое количество работ в области анато-мии, физиологии, биохимии, спортивной медицины и различных клинических дисциплин.

одним из основоположников данного направления медицинской науки заслуженно можно считать нашего соотечественника профессора М.Р. Могендовича, кото-рый еще в первой половине прошлого века, опираясь на труды И.П. Павлова, указывал на «доминантное влияние моторики над вегетатикой», а ведущую роль во взаимо-действии нервной и мышечной систем отдавал проприо- рецепторам [1]. он же сформулировал понятие «охра-нительное возбуждение», характеризующее состояние повышения мото-висцеральных рефлексов при наруше-ниях нейромышечной регуляции [2].

На сегодняшний день принципиальная схема систе-мы регулирования движений человека базируется на представлениях о двигательных единицах (де) различ-ных типов, состоящих из мотонейрона и управляемых им мышечных волокон [3].

возбуждение мотонейрона происходит под воздей-ствием одного из факторов: а) рефлекторного ответа на раздражение со стороны чувствительной нервной си-стемы; б) нисходящего импульса со стороны централь-ной нервной системы; в) снижения тормозного влияния регулирующих нейронных цепей. образовавшийся в мотонейроне двигательный импульс по центробежному аксону передается мышечной клетке, в результате чего происходит ее сокращение или повышение тонуса, ве-дущее к движению или ограничению подвижности. Таким образом, в ответ на стимуляцию мотонейрона возможно два основных типа собственных двигательных реакций:

1. одномоментные (быстрые, немедленные) – сухожильные рефлексы*. возникают сразу после раз-дражения и проявляются кратковременным (фазным) мышечным сокращением. Их нельзя произвольно за-тормозить, но при снятии центрального тормозного влияния они могут активироваться. Такой прием широко используют невропатологи: если отвлечь внимание ис-пытуемого от определения у него коленного рефлекса (например, предложив ему с силой растягивать сце-пленные руки), то этот рефлекс сразу же существенно усиливается.

2. тонические (продолжительные, медлен-ные) – рефлексы растяжения**. Растяжение мышцы вызывает рефлекторное тоническое (продолжительное во времени) сокращение мышечных волокон. Рефлекс растяжения в определенных пределах пропорционален силе растяжения. однако чрезмерное растяжение мыш-цы может вызвать противоположный эффект: вместо противодействия мышца внезапно расслабляется (про-исходит продолжительное во времени снижение мы-шечного тонуса). Это расслабление получило образное название эффекта «складного ножа». возможность по-явления такого феномена свидетельствует о том, что в

рефлексе растяжения существует два противоположных компонента: с одной стороны, рефлекторные влияния из растягиваемой мышцы могут вызывать сокращение мы-шечных элементов, а с другой стороны – при определен-ных условиях тормозить их возбуждение.

Большое влияние на развитие этих первичных мы-шечных реакций оказывают собственные рецепторные структуры двигательного аппарата, к которым относятся: мышечные рецепторы (интрафузальные веретена), раз-дражаемые при растяжении мышц, и сухожильные рецеп-торы, раздражаемые при мышечном сокращении [3]. от их состояния напрямую зависит тонус и напряжения мышц. кроме этих основных типов в двигательном аппарате есть и более простые рецепторы, в том числе болевые оконча-ния, оказывающие косвенное влияние на моторику.

Расположенные в спинном мозге сенсорные аффе-рентные волокна образуют множество связей с мото-нейронами, главным образом – через интернейроны. от того, какие связи задействованы, зависит активация или торможение определенных движений. Нейронные цепи, составляющие рефлекторные дуги, на которых основаны спинальные рефлексы, представляют собой функционально-анатомические образования. однако их деятельность в значительной мере управляется дру-гими спинномозговыми или вышележащими центрами, специфически модулирующими прохождение сигналов по тем или иным рефлекторным дугам [4].

Под спинальным рефлексом следует понимать из-менение нейронной активности, вызываемое спиналь-ными афферентами и приводящее к запуску или тор-можению движения. Простые рефлексы составляют как бы «набор» элементарных позных и двигательных про-грамм, которые могут в широком диапазоне модифи-цироваться, интегрируясь в преднамеренное движение. При этом организм может использовать нужные про-граммы, не привлекая высшие нервные центры к разра-ботке деталей их выполнения.

в то же время проприоцептивные афферентные во-локна наряду с коллатералями к сегментарным мото-нейронам дают мощные ответвления в восходящие пути спинного мозга. По этим восходящим путям проприо-цептивная импульсация поднимается в вышерасполо-женные центры, неся к ним информацию о состоянии двигательного аппарата. Произвольные и большинство непроизвольных движений человека также регулируют-ся на уровне высших корковых центров. Это регулиро-вание обеспечивается так называемыми «пирамидной» и «экстрапирамидной» системами.

После того как была обнаружена способность цНс к такой деятельности, получила признание гипотеза ее «программной организации», согласно которой движе-ния регулируются в основном программами, состоя-щими из более простых рефлекторных реакций [5]. ды-хание, ходьба, колебательные движения позвоночного столба – все это примеры врожденных программ, к кото-рым в течение жизни индивида добавляется множество приобретенных. Примером этому могут быть сложные спортивные или профессиональные навыки (гимнасти-ческие движения, катание на коньках, езда на велосипе-де, управление автомобилем, набор текста на компьюте-

Раз это система, то элементы, конечно, взаимодействуют друг с другом, а наше дело – начинать изучение с взаимодействия их.

И.П. Павлов

*сухожильные рефлексы обнаружены в. Эрбом и к. вестфалем в 1875 г., а их рефлекторный характер доказан с. чирьевым в 1878 г. ** Тонические рефлексы растяжения обнаружены ч. шеррингтоном в 1924 г.



ре и т.п.), становящиеся в результате соответствующей практики почти автоматическими.

Поскольку в процессе эволюции возникли такие эффективные многократно дублирующие друг дру-га механизмы стабилизации разряда мотонейрона, то очевидно, что это имеет важное значение для нормаль-ного осуществления движений человека и может быть использовано в целях реабилитации при нарушениях нервно-мышечной регуляции.

современное развитие представлений о нейрофи-зиологии, механизмах мышечных сокращений, а также патофизиологии нервных болезней и накопленный опыт восстановления двигательной активности у различных категорий неврологических больных позволяет выде-лить такое самостоятельное направление нейрореа-билитации, как нейромышечная активация (НМА). На наш взгляд, этот термин наиболее точно характеризует систему мероприятий, направленных на восстановление нейромышечных связей и двигательной сферы человека при различных неврологических нарушениях. основным фактором НМА, влияющим на регуляторную и моторную функции, являются специальные физические упражне-ния, а механизм их действия заключается в рефлектор-ной стимуляции определенных звеньев нервной систе-мы, отвечающих за мышечное сокращение.

в настоящей статье представлена характеристика основных методов нейромышечной активации, изло-жена краткая история их развития, даны комментарии современной терминологии и проведен сравнительный анализ изучаемых методов в зависимости от характера нарушений двигательной сферы при различной патоло-гии нервной системы.

Исходя из патогенеза неврологических заболева-ний, можно выделить следующие основные механизмы нарушений моторики:

• нарушениеформирования двигательных импуль-сов в центральной нервной системе;

• нарушение проведения двигательных импульсовна уровне проводящих путей;

• нарушениеобразованиядвигательныхимпульсовв мотонейроне;

• нарушение передачи двигательных импульсов отмотонейрона к мышце;

• нарушения«обратнойсвязи»отмышечныхрецеп-торов;

• нарушение метаболизма и сократительной спо-собности мышц;

• наличие болевого синдрома, ограничивающегомышечное сокращение или ведущего к мышечному на-пряжению.

возможны также различные комбинации данных при-чин и возникновение сочетанных нарушений движения. При восстановлении двигательной функции необходимо учитывать все эти особенности, а выбор методов НМА должен осуществляться с учетом наиболее значимых патогенетических факторов.

Традиционно с этой целью в лечебной физкультуре (лФк) использовались: пассивные движения (Пд); физи-ческие упражнения (Фу), в том числе по развитию мел-кой моторики; постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ); механотерапия и различные способы обуче-ния ходьбе. среди современных, активно развиваемых методов НМА необходимо выделить следующие: про-приоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ); методика Бобат, методика войта; НМА с использовани-ем пассивных подвесных систем (ППс); использование разгрузочных костюмов; клиническая нейродинамика; роботизированная локомоторная терапия и различ-ные, в том числе автоматизированные, тренажерные технологии. кроме того, к методам НМА можно отнести электронейромиостимуляцию (ЭНМс), используемую как самостоятельный вид лечения, так и в совокупности с физическими упражнениями. Ниже будут рассмотрены основные из этих методов.

Пассивные движения (Пд) – это наиболее простой и распространенным метод НМА. он заключается в осу-

ществлении движений в различных двигательных сег-ментах (суставах) без использования мышечной силы па-циента. Пд в зависимости от количества используемых сегментов, траектории и вектора приложения внешних сил могут носить простой характер, например сгибание, разгибание в одном из суставов, или быть комплексны-ми, например синхронизированное движение в несколь-ких суставах конечности по заданной траектории. Пд, в большинстве случаев, могут быть использованы на самых ранних этапах нейрореабилитации. Пд исполь-зуются как самостоятельный элемент или в комплексе с другими Фу в большинстве методов НМА.

Постизометрическая релаксация (ПИР). Метод основан на том, что при статическом сокращении мыш-цы в течение 8–10 секунд рефлекторно происходит рас-слабление ее антагонистов. ПИР подробно описан в со-временной литературе и широко используется врачами мануальной терапии и специалистами лФк в лечении болевого мышечного синдрома и для снятия мышечного напряжения [6].

Проприоцептивная нейромышечная фасилита-ция (ПНФ). Метод предложен в сшА в 1940–1950-х го-дах кинезотерапевтом H. Kabat. По определению автора ПНФ – это метод для усиления волевого мышечного со-кращения путем стимуляции проприоцептивных нерв-ных окончаний [7].

Первоначально методика ПНФ применялся для вос-становления движений у больных с полиомиелитом и военнослужащих с последствиями боевой травмы. в настоящее время метод ПНФ широко используется при заболеваниях центральной и периферической нервной системы в сшА (институты нейрореабилитации «кабо-та и кайзера») и странах европейского союза (в некото-рых странах известен как метод кабат). в отечествен-ной литературе встречаются различные интерпретации названия метода PNF – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: проприоцептивное нейрофасцикуляторное проторение, облегчение, растяжение или реабилитация. На наш взгляд, наиболее соответствующим отечествен-ной аббревиатуре ПНФ является дословный перевод названия – проприоцептивная нейромышечная фаси-литация. По аналогии с используемым в русском языке социально-экономическим термином «фасилитация» – повышение скорости или продуктивности деятельности при дополнительном наблюдении (facility англ. – легкость, отсутствие препятствий и помех, податливость, уступчи-вость, благоприятные условия, льготы). Таким образом, метод ПНФ направлен на улучшение нейромышечных связей путем внешней стимуляции и повышение контро-ля за выполнением движения после предварительного растяжения мышц, участвующих в этом движении.

движение ПНФ осуществляется по определенной траектории, называемой «диагональю». спирально-диагональный характер естественных движений обу-словлен самой структурой скелетно-суставной системы и расположением в ней мышц, что, видимо, обуслов-лено эмбриональным развитием органов движения. Большинство мышц расположены спиралеобразно во-круг костей, поэтому при сокращении они, как правило, осуществляют спиралевидное движение. Первичные движения новорожденных носят преимущественно спирально-диагональный характер (рефлекс сосания рук и ног, переворачивание, ползание и др.), а благодаря их усложнению при вертикализации человека эти дви-жения, по внешнему виду, приобретают более линейный характер, но в основе своей остаются сложносоставны-ми (ходьба, бег, плавание и др.). Использование «диаго-налей» ПНФ позволяет в наиболее физиологичном ре-жиме задействовать функциональные мышечные цепи и возобновить «программы» первичных движений, что способствует более эффективному восстановлению двигательных функций.

данный метод может быть применен на самых ран-них этапах нейрореабилитации, даже у больных с тяже-лыми неврологическими расстройствами. При наличии парезов и плегий ПНФ может осуществляться на здоро-



вой стороне в сочетании с Пд по диагоналям на стороне поражения (благодаря перекрестному характеру иннер-вации конечностей это способствует генерации двига-тельных импульсов в цНс).

При периферических неврологических нарушениях, связанных с нарушением нервной проводимости или бо-левым синдромом, существуют определенные направ-ления диагональных движений, наиболее эффективные для восстановления функции конкретного перифериче-ского нерва (сплетения или спинномозгового корешка).

все движения в диагоналях ПНФ рекомендуется вы-полнять в определенной последовательности: перед выполнением движения участвующие в работе мышцы фиксируются и пассивно приводятся в положение с мак-симальным растяжением, благодаря чему достигается дополнительная стимуляция мышечных рецепторов, что улучшает процесс «рефлекторного перепрограм-мирования»; после этого осуществляется команда на выполнение диагонального движения и контролируется его траектория. для закрепления правильности выпол-нения движений эта последовательность выполняется несколько раз.

методика Бобат предложена супругами к. и B. Bobat в 1960-х г. для реабилитации больных с церебральными нарушениями [8]. в основе методики лежит три основ-ных принципа:

1. восстановление нормальных движений при па-резах должно начинаться с ингибирования патологиче-ских двигательных отклонений. для этого используются рефлекторно-ингибирующие позы, приводящие перво-начально к кратковременной, а затем и более продолжи-тельной нормализации мышечного тонуса.

2. Развитие нормальных движений осуществляет-ся в периоды нормализации мышечного тонуса и осу-ществляется последовательно в пассивном, пассивно-активном, автоматизированном и волевом режимах.

3. При двигательном переобучении обязательным является восстановление сенсорного восприятия, что достигается тактильной, гравитационной и другими ме-тодами стимуляции, а также обучением больного ощу-щениям положения тела и конечностей в пространстве.

Метод Бобат может быть применим при таких состо-яниях, которые связаны с тяжелыми, стойкими и трудно поддающимися восстановлению нарушениями двига-тельной сферы. для получения положительных резуль-татов он используется продолжительное время и требу-ет существенных усилий со стороны персонала, самого больного и его окружения.

методика войта предложена в 1954 г. чешским вра-чом V. Vojta, описавшим двигательные модели движе-ний детей со спастическим парезом [9]. Принципиально можно выделить две модели рефлекса локомоции, в ко-торых осуществляются движения: одна производится в положении на животе (рефлекторное ползание); вторая – из положения на спине или на боку – рефлекторное переворачивание. оба этих координационных движе-ния вызываются у детей искусственно, так как в них со-вместные мышечные движения возникают не спонтанно, а запускаются рефлекторно, в определенных положе-ниях тела и в ответ на определенное раздражение. Это движение ведет к возникновению правильной последо-вательности мышечных сокращений, благодаря которой формируется и фиксируется правильный двигательный стереотип и нормализуется мышечный тонус, а также другие вегетативные реакции, сопровождающие дцП. Таким образом, путем выполнения движений, вызываю-щих сопротивление в осевых отделах тела и способству-ющих возникновению мускульного синергизма, распро-страняющегося на все тело, происходит НМА сегментов с нарушенным тонусом. Наибольшую эффективность методика зарекомендовала у детей с дцП, в раннем возрасте.

клиническая нейродинамика. Авторская кон-цепция разработана австралийским физиотерапевтом M. Shacklock в 1995 году [10]. Использование этой мето-дики в нейрореабилитации позволяет провести оценку

механической подвижности отдельных нервных стволов (на основании определения высокочувствительных сим-птомов натяжения), вплоть до выхода нерва их из позво-ночного столба, классифицировать нарушения подвиж-ности периферических нервов и определить методики мануального лечения, применительно к виду и степени поражения в каждом индивидуальном случае. Наиболее эффективно использование метода клинической ней-родинамики при периферических неврологических на-рушениях, в том числе при дорсопатиях и дискогенных радикулопатиях.

Пассивные подвесные системы (ППс) представ-ляют собой различные устройства, позволяющие из-менить гравитационную нагрузку на тело человека (или отдельный двигательный сегмент) таким образом, что при выполнении физических упражнений (Фу) происхо-дит существенное перераспределение мышечных уси-лий. Изначально ППс стали использоваться в середине прошлого века для лечения больных полиомиелитом, а первые устройства для этого были сконструированы в германии (Thomsen) и Англии (Guthrie-Smith), в то вре-мя этот метод получил свое первое название – слинг-терапия (лечение подвесами) [11].

основной механизм действия при использовании ППс заключается в том, что: при изменении гравитаци-онных условий в антигравитационных мышцах (обеспе-чивающих преимущественно вертикальное положение) происходит снижение тонических (позных) рефлексов, они расслабляются, а тренировочная нагрузка (в виде различных статических, динамических, диагональных и др. Фу) за счет активации новых нейромышечных реф-лекторных связей и «перепрограммирования» первич-ных двигательных реакций становится более эффек-тивной. данное положение определяет предлагаемое авторами наименование этого метода как гравитаци-онная нма.

На сегодняшний день существуют различные кон-струкции подвесных систем, основными из них являются: «Redcord», «Balansed», «Terapiмaster», «TRX». Методики гравитационной НМА с использованием ППс наиболее подробно изложены в специализированных учебных программах «NeurAk» (Норвегия) и «Schlingentisch» (гер-мания).

Физические упражнения с использованием ППс мо-гут применяться при заболеваниях центральной и пери-ферической нервной системы, последствиях различных травм, а также с профилактической целью и для трени-ровки в сорте.

При дискогенных радикулопатиях, дорсалгиях, мышечно-тонических и периферических неврологических нарушениях, связанных с дорсопатиями, могут быть ис-пользованы следующие принципы гравитационной НМА.

Первоначально с помощью регулируемых подвесов и мягких фиксаторов пациент помещается в такое по-ложение, когда необходимый двигательный сегмент (на-пример в случае с дорсопатиями – отдел позвоночника, а при невропатиях – конечность) испытывает минималь-ную гравитационную нагрузку. учитывая, что характер-ной чертой собственных рефлексов мышц является их локальность, а тонические рефлексы в основном на-правлены на ту же самую мышцу, рецепторы которой раздражаются, то гравитационное снятие тонических рефлексов с двигательного сегмента способствует нор-мализации локального тонуса. в данном случае рас-слабляются паравертебральные мышцы и разгибатели спины, что способствует снятию болевого синдрома, а в дальнейшем их эффективной тренировке в статическом и динамическом режиме.

для тренировки мышц поясничного отдела исполь-зуются подвесы за нижние конечности и таз. При этом положение пациента может быть: лицом вверх, на боку или лицом вниз. в зависимости от положения распре-деляется нагрузка на передние, задние или боковые мышцы туловища. Регулирование нагрузки может осу-ществляться за счет: использования дополнительных подвесов, облегчающих движение; изменения длины



рычага движения и смещения подвесов по продольной оси; использования эластических тяг в системе крепле-ния подвесов (пружины, резиновые жгуты и др.).

для тренировки мышц шеи и грудного отдела исполь-зуются подвесы за голову (лицом вверх, лицом вниз или на боку), а также за плечевой пояс и верхние конечно-сти. движения выполняются в различных направлениях: сгибание, разгибание, наклоны и повороты в стороны, а также вытяжение вдоль оси позвоночника.

При возбуждении проприоцепторов нескольких функ-ционально связанных мышечных групп их влияние вза-имно облегчает друг друга. Поэтому в методике грави-тационной НМА при дорсопатиях широко используется нормализация тонуса и тренировка не только мышц, не-посредственно участвующих в движениях позвоночного столба, но и мышечных цепей, обеспечивающих верти-кальное положение и передвижение тела в пространстве.

ППс также могут быть использованы для реабили-тации больных с дегенеративными и дистрофическими заболевания нервной системы, последствиями травм и нарушений мозгового кровообращения. комплек-сы упражнений с использованием ППс весьма разно- образны и могут быть направлены практически на лю-бую группу мышц. кроме того, для создания дополни-тельной (стабильной или лабильной) опоры и изменения нагрузки применяется гимнастическое оборудование: мячи, валики, утяжелители, эластичные подушки, эспан-деры и др. весьма перспективным является также ис-пользование вибрации, передаваемой на подвесную си-стему (или отдельную ее часть). Эти приемы позволяют активизировать мышцы, которые, не находя постоянной опоры (изменяемой из-за вибрации), работают в более интенсивном режиме. гравитационная НМА может осу-ществляться в комплексе с другими способами физиче-ской реабилитации (Пд, ПНФ).

разгрузочные костюмы и дополнительные опоры предназначены для снижения вертикальной нагрузки у неврологических больных с различными нарушениями двигательной сферы. Эти устройства могут иметь раз-личную конфигурацию. Можно выделить два основных типа разгрузочных костюмов: а) костюмы для поддержа-ния вертикального положения, в которых используются эластические опоры (например, сжатый воздух, накачи-ваемый в специальные продольные емкости по периме-тру костюма «Атлант»), б) костюмы с дополнительными эластическими тягами, снижающими нагрузку на мыш-

цы пояса нижних или верхних конечностей (костюмы «Адели», «Регент», «гравистат»).

Тренировки в разгрузочных костюмах возможны у больных с легкой и средней степенью выраженности дви-гательных нарушений, в том случае когда это позволяет им осуществлять различные виды лечебных упражнений, а следовательно, более длительное время заниматься ак-тивной физической деятельностью, что в целом способ-ствует повышению эффективности нейрореабилитации.

Помимо этого для больных с выраженным двига-тельным дефицитом могут быть использованы более устойчивые поддерживающие конструкции, например динамический опорный комплекс «Parapodium», позво-ляющий надежно фиксировать пациента с нижней пара-плегией в вертикальном положении и осуществлять его самостоятельные перемещения (ходьбу) в пространстве за счет мышц таза и туловища [12].

роботизированная локомоторная терапия – от-носительно новый метод нейрореабилитации, позво-ляющий осуществлять раннюю вертикализацию и обу-чение ходьбе больных с выраженным неврологическим дефицитом в виде геми-, пара- и тетрапарезов [13].

обучение элементам локомоции ходьбы может на-чинаться еще в горизонтальном положении за счет вы-полнения автоматизированных движений ногами с по-следующей постепенной вертикализацией больного (комплексы «Erigо», «GP», «Motomed»).

При условии возможности длительного нахожде-ния больного в вертикальном положении следующим этапом является его фиксация с помощью специаль-ных подвесов над медицинской беговой дорожкой и осуществление движений, моделирующих ходьбу (ком-плекс «Lokomat»). для этих целей используются закре-пляемые в области тазобедренных и коленных суставов роботизированные приводы. Постепенно, по мере вос-становления функций, происходит увеличение нагруз-ки за счет уменьшения тяги подвесов, снижения силы «помощи» роботизированных установок и увеличения скорости движения полотна беговой дорожки. Эффек-тивность роботизированной локомоторной терапии во многом зависит от всего комплекса реабилитационных мероприятий.

опыт использования НМА в ведомственных лечебных и санаторно-курортных учреждениях позволяет обоб-щить наиболее эффективные методы в зависимости от группы заболеваний нервной системы.

использование методов нма в зависимости от патологии нервной системы

№ п/п

группы заболеваний и повреждений нервной системы

Используемые методы НМА

1. детский церебральный паралич Методика войта, ПНФ, использование разгрузочных костюмов

2. состояние после нарушения мозгового крово- обращения

ПНФ, Пд, методика Бобат, гравитационная НМА с использова-нием ППс, использование разгрузочных костюмов, локомотор-ная терапия

3. состояние после черепно-мозговых травм ПНФ, Пд, методика Бобат, гравитационная НМА с использова-нием ППс, использование разгрузочных костюмов, локомотор-ная терапия

4. состояние после травм спинного мозга ПНФ, Пд, гравитационная НМА с использованием ППс, исполь-зование разгрузочных костюмов, локомоторная терапия

5. Поражения отдельных нервов и корешков (в.т.ч. посттравматические)

ПНФ, Пд, ПИР, гравитационная НМА с использованием ППс, использование разгрузочных костюмов, клиническая нейроди-намика

6. Периферические неврологические нарушения при дорсопатиях (остеохондроз позвоночника)

ПНФ, Пд, ПИР, клиническая нейродинамика, гравитационная НМА с использованием ППс

7. Полинейропатии (наследственные, воспалитель-ные, токсические)

ПНФ, Пд, гравитационная НМА с использованием ППс, исполь-зование разгрузочных костюмов

8. Болезни нервно-мышечного синапса ПНФ, Пд, гравитационная НМА с использованием ППс, исполь-зование разгрузочных костюмов

9. демиелинизирующие и дегенеративные болезни нервной системы

ПНФ, Пд, гравитационная НМА с использованием ППс, исполь-зование разгрузочных костюмов, локомоторная терапия

10. Экстрапирамидные нарушения нервной системы и паркинсонизм

ПНФ, Пд, гравитационная НМА с использованием ППс



Проведенный анализ вышеизложенных методов по-зволяет выделить семь общих взаимосвязанных прин-ципов, характерных для проведения процедур НМА:

I. Функциональный характер движений и учет индивидуальных анатомических особенностей при их выполнении. все движения должны осуществляться по максимально физиологической траектории, соответ-ствующей объему движения и функции тренируемых мышц (с учетом взаимовлияния синергистов, агонистов и антагонистов). Перед выполнением процедур НМА не-обходимо выполнение функционального тестирования с четким определением мышц, имеющих первоочеред-ные двигательные нарушения (слабость или изменения тонуса). При выполнении движений врач должен следить за их правильностью (направлением, амплитудой, пе-риодичностью и др.) с учетом индивидуальных особен-ностей пациента (антропометрических характеристик, подвижности суставов, переносимости физических тре-нировок и др.)

II. контроль и концентрация. Постоянный контроль за движением со стороны центральной нервной систе-мы. Пациент должен сконцентрироваться на осущест-влении физических упражнений для правильного их выполнения и контролировать все ощущения во время движений. Мысленный контроль способствует усиле-нию влияния высшей корковой деятельности на процесс передачи нервных импульсов во всех звеньях нейромы-шечной передачи.

III. синхронизация движений и дыхания. во вре-мя выполнения процедур НМА правильное дыхание име-ет принципиально важное значение, поскольку само по себе является «физиологическим двигательным фоном». сочетание основных движений с дыханием способству-ет синхронизации работы двигательных центров голов-ного мозга, отвечающих за выполняемые движения с ра-ботой «постоянно действующего» дыхательного центра. одновременный контроль за дыханием и выполняемыми движениями также способствует выполнению предыду-щего принципа «контроля и концентрации». кроме того, при патологии спинномозговых нервов сочетание ды-хания с выполнением движений позвоночника позволя-ет синхронизировать работу дыхательной мускулатуры

(диафрагмы и межреберных мышц) с работой мышц, обеспечивающих движения позвоночного столба.

IV. релаксация и растяжение мышц. Перед выпол-нением физических упражнений мышцы, участвующие в движениях, должны быть расслаблены. Необходимо до-биваться также максимальной релаксации мышечных групп, не участвующих в движении, что способствует лучшей дифференцировке направления нейромышеч-ной передачи, а также выполнению принципа «контроля и концентрации». в некоторых случаях при проведении процедур НМА используется предварительная растяжка внешней силой (руками врача, изменением гравитации, дополнительным грузом, аппаратными средствами и др.). в этом случае растягиваются как сухожильные, так и интрафузальные структуры, и все типы окончаний дают измененный разряд афферентных импульсов, что в це-лом способствует усилению нейромышечной передачи.

V. Плавность выполнения движений. является очень важным принципом выполнения упражнений НМА. одно движение должно плавно переходить в другое, без рывков и остановок. Но при этом каждое движение имеет начало и завершение. каждое движение ведет к следую-щему. выполнению этого принципа во многом способ-ствует принцип «синхронизации движений и дыхания».

VI. Последовательность увеличения нагрузки. Этот принцип тесно связан с предшествующим и характеризу-ется тем, что все упражнения НМА должны плавно перехо-дить «от простого к сложному». увеличение нагрузки долж-но соответствовать ее индивидуальной переносимости и заключается в постепенном расширении объема движе-ний, вовлечении большего количества мышечных групп, участвующих в движениях, увеличении механических ры-чагов и силы сопротивления, оказываемой при выполне-нии физических упражнений (лестница прогрессии).

VII. регулярность и продолжительность. для до-стижения и закрепления положительных результатов НМА необходимо систематически и последовательно проводить занятия, не допуская длительных перерывов. Этот принцип соответствует всем видам физических тренировок, поскольку даже после завершения про-граммы НМА пациент должен регулярно поддерживать достигнутый уровень физической активности.

сПисок литератУры1. Могендович М.Р. чувствительность внутренних органов (интероцепция) и хронаксия скелетной мускулатуры // ленинград. – 1941. – 56 с.2. Могендович М.Р. системное взаимодействие и нервная трофика в процессе циклических движений: обзор работ М.Р. Могендовича и его

учеников// лФк и Массаж. спорт. медицина – 2008. – № 8 – с. 46–47.3. А.дж. Мак-комас скелетные мышцы (строение и функция) // киев: олимпийская литература, 2001. – 405 с.4. Бадалян л.о., скворцов И.А. клиническая электромиография. – М.: Медицина. – 1986. – 386 с. 5. Беленков Н.Ю. Принцип целостности в деятельности мозга . – М.: Медицина. – 1980. – 312 с.6. епифанов в.А. лечебная физическая культура. – М.: гЭоТАР-Медиа. – 2006. – 567 с.7. Физиотерапия (перевод с польского). – М.: Медицина. – 1986. – 495 с.8. Руководство по кинезотерапии. – софия: 1978. – 357 с.9. Энока Р.М. основы кинезиологии. – киев: олимпийская литература. – 400 с.10. Shacklock М. Clinical Neurodynamics. – Publisher: Elsevier Science, Oxford, 2005. 11. Katzki D., Mьller М. Schlingentisch. – Urban & Fischer. – 200412. http://www.parapodium.ru13. стариков с.М., Русакевич А.П., Аннушкин А.д. Использование визуального самоконтроля при проведении локомоторных тренировок // сбор-

ник научных трудов XI международной конференции «современные технологии восстановительной медицины и реабилитации». – сочи, 2010.

реЗюмев настоящей статье представлена характеристика основных методов нейромышечной активации (проприоцеп-

тивная нейромышечная фасилитация; методика Бобат, методика войта; использование пассивных подвесных си-стем, роботизированная локомоторная терапия и др.), изложена краткая история их развития, даны комментарии современной терминологии и проведен сравнительный анализ изучаемых методов в зависимости от характера на-рушений двигательной сферы при различной патологии нервной системы.

ключевые слова: нейромышечная активация, лечебная физкультура (лФк), кинезотерапия, мануальная тера-пия, физическая реабилитация, неврология, нейрореабилитация.

Summary This article presents the characteristics of the main methods of activation nejromyšečnoj (nejromyšečnaв

proprioceptivnaв; method of facilitating, Bobat method Vojta; use passive suspension systems, robotic lokomotornaв therapy, etc.) provided a brief history of their development, given the comments of the modern terminology and comparative analysis of learning methods, depending on the nature of the violations of the physical scope of different pathologies of the nervous system.

Keywords: nejromyšečnaв activation, remedial exercises (LFK), kinesitherapy, manual therapy, physical rehabilitation, Neurology, nejroreabilitaciв.

контактыстариков сергей михайлович. E-mail: [email protected]



клинико-ПатоморФолоГиЧеские осоБенности современноГо теЧениЯ ПоЗвоноЧно-сПинальной травмы (оБЗор литератУры)Удк 616.7

Белашкин и.и., заведующий отделением лучевой диагностики, доцент кафедры восстановительной медицины, к.м.н.;

кочетков а.в., заместитель главного врача по науке, заведующий кафедрой восстановительной медицины, д.м.н., профессор

ФГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России», г. Москва

ФГОУ «Дополнительного профессионального образования Института повышения квалификации ФМБА России», г. Москва

введение высокий уровень распространенности, смертности

и инвалидизации при позвоночно-спинальной травме (ПсТ) вследствие механического повреждения позво-ночника, спинного мозга и их мягких тканей, корешков, сосудов и др. в силу значительной тяжести медицинских, социальных, экономических последствий создает зна-чительную междисциплинарную проблему [1]. в России ежегодно регистрируется около 65000 лиц, перенесших ПсТ [2]. за последние 70 лет повреждения позвоночника и спинного мозга (сМ) возросли почти в 200 раз. А про-гноз на ближайшую перспективу предполагает рост с 60 до 80 случаев ПсТ на 1 млн. населения [3].

смертность от ПсТ до сих пор составляет более 40%. коэффициент смертности составляет 0,19±0,02 на 10 тыс. населения, причем у мужчин он более чем в 4 раза выше [4].

двигательные расстройства и нарушения функции тазовых органов (НФТо), в том числе со стороны моче-выделительной системы (Мвс), приводят к стойкой ин-валидизации у 88–94% больных после ПсТ. ежегодно становятся инвалидами более 8 тыс. человек, среди них преобладают лица молодого, трудоспособного возрас-та, причем мужчины составляют 75,8% [5]. Рост числа дТП, авиакатастроф, техногенных аварий, локальных военных конфликтов и других причин приводит к еже-годному росту инвалидности вследствие ПсТ.

Не менее тяжелыми являются социально-экономические последствия ПсТ. Так, в сшА первичная госпитализация при ПсТ обходится государству в 60–80 тыс. долларов, а расходы на протяжении жизни одного пациента составляют 1–2 млн. долларов [6].

дефиниции. Международным термином является «Spinal Cord Injury» (SCI). в русской транскрипции – трав-ма спинальной хорды (позвоночника и спинного мозга). однако в русскоязычной практике термина «спинальная хорда» нет. Наиболее приемлемым и чаще используе-мым термином является позвоночно-спинномозговая травма или позвоночно-спинальная травма. Эти терми-ны являются аналогами SCI и относятся к острому перио-ду повреждения позвоночника и спинного мозга. Наибо-лее часто в практической медицине и здравоохранении используется термин «травматическая болезнь спинно-го мозга» (ТБсМ). «ТБсМ – это комплекс обратимых или необратимых патологических изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга и (или) его питающих сосудов, оболочек и корешков, со-провождаемых реологическими и ликвородинамиче-скими расстройствами, что приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам, топически обусловленному уровнем и характером травмы» [7].

Патоморфологические особенности Пст. Па-тологические морфо-функциональные изменения в различные периоды ПсТ детально изучены [8, 9]. Экс-периментальные исследования свидетельствуют о принципиальной возможности значительного восста-новления нарушенных функций сМ [10]. в генезе трав-матического повреждения сМ представляют интерес нейрональная и сосудистая теории. в соответствии с первой основа повреждения – множественные патобио-

химические процессы вследствие прямого поврежде-ния клеточных мембран нейронов. согласно второй – в основе расстройства микроциркуляции.

в первые 3 суток ПсТ в сМ преобладает воспали-тельный и/или ишемический компонент тканевой реак-ции, что детерминирует повреждения цитоскелета на фоне дизрегуляции внутриклеточного обмена электро-литов (ионов са, к, Na, Cl), оксидантного стресса и экс-айтотоксичности. Имеет место два механизма гибели клеток сМ: некроз и апоптоз [11, 12]. Некротический очаг является первичным морфологическим следствием по-вреждения сМ. Травма одновременно запускает меха-низмы апоптоза, или отсроченной клеточной смерти, что необходимо для обновления клеточного пула, диф-ференцировки и развития ткани сМ. в основе запуска механизмов апоптоза лежит и прямое воздействие на геном клетки и опосредованное – через нейромедиа-торы (глутамат), медиаторы воспаления и ишемии и др. Апоптоз развивается при действии слабого поврежда-ющего фактора, который запускает внутренние меха-низмы клеточной гибели [13]. При апоптозе макрофа-гальная инфильтрация отсутствует. возможен переход апоптоза в некроз (апоптозно-некротический континуум или апонекроз). в первые часы после травмы апоптоз развивается вблизи некротического очага – это апоптоз нейронов (пик гибели – 4–8 часов), микроглии, олиго-дендроглии (пик гибели – на третьи сутки). второй пик апоптоза (7–14-е сутки после травмы) сопровождается гибелью олигодендроцитов и восходящей/нисходящей аксональной дегенерацией. в результате локальное по-вреждение спинного мозга приводит к распространен-ной его дисфункции, с вовлечением структур головного мозга, периферической и вегетативной нервной систем. в эти сроки формируется дезорганизация двигательной и сенсорной коры головного мозга, причем сенсорные системы трансформируются в большей степени [14].

Параллельно происходят компенсаторно-приспособительные реакции с переходом на другой уровень основных процессов гомеостаза и началом формирования травматической болезни спинного моз-га (ТБсМ). ТБсМ – это сложный комплекс структурно-функциональных изменений центральной и перифе-рической нервной системы, с нарушениями функции внутренних органов, психическими изменениями и со-циальной дезадаптацией вследствие механического повреждения сМ.

Известно, что малый регресс клинических проявле-ний при ПсТ связан с низкой регенераторной способно-стью нервной ткани к восстановлению пула нейроцитов. вместе с тем регенерация аксонов может обеспечить восстановление функционального контроля цНс [15]. Источником образования новых отростков (спраутинга) являются клетки проводящих путей, клетки чувствитель-ных ганглиев спинного мозга. Такая компенсаторная пе-рестройка обеспечивает сокращение неврологического дефицита на 1–2 сегмента.

Неудовлетворительную регенерацию аксонов свя-зывают с наличием естественных механизмов сдержи-вания. до начала 90-х годов ее связывали с глиальным рубцом, препятствующим прорастанию аксонов. в на-стоящее время блокирование спраутинга объясняют



развитием в зоне травмы сМ дисбаланса различных тканевых регуляторных пептидов с преобладанием ин-гибиторов, разрушающих конус роста аксонов.

Морфологическим проявлением повреждения сМ является некротический очаг, который в последующем эволюционирует в глиально-соединительнотканый ру-бец, вблизи от него образуется область кавитации. Мелкие полости в последующем сливаются, образуют-ся посттравматические кисты. Исходом некротическо-го процесса является рубцово-кистозная дегенерация нервной ткани спинного мозга. При этом очень малому объему поврежденного вещества спинного мозга (1–3 куб. см) соответствует стойкий и выраженный невроло-гический дефицит, прежде всего в виде проводниковых нарушений (параплегия, тетраплегия и др.) [16]. однако сМ способен к восстановлению проводниковых функций даже при повреждении 90% его объема. Известно, что в подавляющем большинстве наблюдений у пациентов с последствиями ПсТ абсолютного перерыва спинного мозга не происходит. однако и при полном его перерыве передача импульсов возможна по экстрамедуллярным связям [17]. Трансплантация стволовых клеток позволя-ет надеяться на получение эффективных методов лече-ния пациентов при ПсТ [18].

клинико-морфологическая классификация Пст. По типу травмы выделяют изолированную, сочетанную и комбинированную ПсТ. По характеру позвоночно-спинальные травмы делятся на закрытые и открытые. закрытые повреждения позвоночника и сМ бывают ста-бильными и нестабильными. открытые повреждения подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие.

в зависимости от уровня травмы позвоночника и по-вреждения спинного мозга выделяют [19]:

1) кранио-спинальный, 2) шейный, 3) грудной, 4) поясничный, 5) эпиконус и конус, 6) корешки конского хвоста,7) многоуровневое поражение спинного мозга. Травма шейного, верхнегрудного и среднегрудного

отделов позвоночника – почти всегда сопровождается повреждением сМ. При травме сМ на высоком шейном уровне преобладают тяжелые виды повреждения (ушиб, сдавление, гематомиелия) и высокая летальность, до-стигающая в остром периоде 70%.

Повреждение сМ на уровне с1-с4 сопровождается тетраплегией, двигательными нарушениями верхних и нижних конечностей, чувствительными и тазовыми рас-стройствами, нарушением дыхания. выжившие боль-ные нуждаются в искусственной вентиляции легких и уходе. Повреждения сМ на уровне с5 характеризуются сгибанием руки в локтевом суставе; с6 – сгибанием в локтевом суставе и радиальным разгибанием кисти в кистевом суставе; с7 – сгибанием и разгибанием руки в локтевом суставе, разгибанием и сгибанием кисти в ки-стевом суставе, разгибанием пальцев; с8 – сгибанием пальцев.

Повреждения грудного отдела сМ характеризуют-ся параличом или парезом ног, нарушением чувстви-тельности ниже уровня поражения по проводниково-му типу, тазовыми расстройствами. При поражении сМ на уровне ТhI и ниже сохраняются функции рук, Тh12 и ниже – есть вероятность, что больной может научиться вставать на ноги и передвигаться на вело-коляске.

Травма позвонков грудо-поясничного перехода и поясничного отдела приводят к неврологической пато-логии в 30–70% случаев. При повреждении поясничного отдела сМ возникает вялый паралич ног, выпадение чув-ствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов. При повреждении конуса сМ развиваются нарушения функции тазовых органов.

По степени повреждения сМ выделяют: 1) сотрясение спинного мозга и/или спинномозговых

нервов; 2) ушиб спинного мозга и/или спинномозговых не-

рвов – легкой степени, средней тяжести, тяжелой сте-пени;

3) сдавление спинного мозга и/или спинномозговых нервов;

4) частичный перерыв спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов;

5) полный анатомический перерыв (анатомический или аксональный).

Наиболее точным признаком перерыва сМ является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах.

Американская ассоциация спинальной травмы – American Spinal Cord Injury Association (ASIA) – стандар-тизировала термины, использующиеся для описания травмы сМ и разработала 5-ранговую шкалу степени его нарушения ASIA/IMSOP [20].

5-ранговая шкала степени нарушения травмы спинного мозга aSIa/ImSOP

степень нарушения проводи-мости спинного мозга

описание

Ранг «А» Полное нарушение проводимости – отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5

Ранг «в» Неполное нарушение – наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений

Ранг «с» Неполное нарушение – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3 баллов

Ранг «д» Неполное нарушение – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более

Ранг «е» Норма – полная сохранность чувствительных и двигательных функций

определение уровня и степени повреждения сМ имеет важное прогностическое значение в процессе реабилитации. чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем быстрее и полнее идет вос-становление. При тетраплегии, длящейся до 1 месяца после травмы, улучшение функций нижних конечностей отмечается редко.

для оценки деятельности в повседневной жизни (дПж) пациентов с последствиями ПсТ наибольшее распространение получил индекс Бартела (ИБ) [21]. в настоящее время разработаны и внедрены в практи-

ческую медицину протоколы ведения пациентов с по-следствиями ПсТ и показания и противопоказания на этапе восстановительного лечения [22].

клиническая характеристика осложнений со сто-роны органов и систем. в настоящее время предложе-ны различные классификации периодов течения ПсТ. выделяют четыре периода, отражающих динамику де-структивных и восстановительных процессов [23]. вме-сте с тем для ПсТ характерны различные осложнения, за-висящие от периода, уровня и степени повреждения сМ [24]. среди них выделяют инфекционно-воспалительные,



нейротрофические, сердечно-сосудистые, НФТо и ортопедические последствия. одними из наиболее кли-нически значимых являются осложнения со стороны мо-чевыделительной системы (Мвс) [25].

Первый – острый период ПсТ наступает сразу по-сле травмы, продолжается 2–3 дня и характеризуется некротическими и некробиотическими изменениями в спинном мозге. в 20,6% случаев развивается прогреди-ентное течение заболевания с нарастанием двигатель-ных расстройств и нарушением функции тазовых орга-нов в различные сроки после травмы.

у части пациентов с позвоночно-спинальной трав-мой развивается спинальный шок, характеризующий-ся атоническим параличом, арефлексией, отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, нарушением функции тазовых органов. спинальный шок поддерживается сдавлением спинного мозга, нестабильностью позвоночника, воспалительны-ми осложнениями и гемодинамическими расстройства-ми. спинальный шок может длиться месяцами и даже годами, что способствует ухудшению течения пролеж-ней и препятствует выработке спинального автоматиз-ма функции тазовых органов.

Инфекционно-воспалительные осложнения, нару-шение иннервации приводят к поражению дыхательной, сердечно-сосудистой системы вплоть до развития ин-фаркта миокарда, мочевыделительной системы, раз-витию нейрогенного мочевого пузыря (НМП) с первых минут после травмы, желудочно-кишечного тракта, тро-фическим нарушениям (пролежням).

Наиболее грозными осложнениями в этот период являются тромбоз глубоких вен таза и нижних конечно-стей у 50–100% пациентов [26]. следствием тромбоза глубоких вен может стать тромбоэмболия легочной ар-терии у 5% больных, которая является ведущей причи-ной смерти.

При тяжелой травме, с полным анантомическим или аксональным перерывом спинного мозга выше уровня Т4, часто развивается клиника нейрогенного шока, ха-рактеризующегося брадикардией, гипотензией, сниже-нием периферического сосудистого сопротивления.

Второй – ранний период позвоночно-спинальной травмы продолжается 2-3 недели. вследствие спиналь-ного шока, отека, нарушения кровообращения и ликво-родинамики клинически проявляется синдромом полно-го нарушения проводимости спинного мозга. в спинном мозге нарастают структурные изменения, продолжает-ся развитие диашиза. возникают воспалительные, тро-фические реакции, определяется доминирующий тип нарушения мочеиспускания, усугубляются тканевые и метаболические нарушения, в результате развивается основное количество осложнений, приводящих к ле-тальному исходу.

Развиваются различные осложнения: со стороны ды-хательной системы – аспирация в 5%, ателектаз – в 23%, дыхательная недостаточность – в 14%, пневмония до 60%; со стороны сердечно-сосудистой системы – неста-бильность артериального давления с ортостатическими коллапсами, тромбоз глубоких вен – до 95%, тромбо-эмболия легочной артерии – в 4%, инфаркт миокарда – 0,6%; со стороны желудочно-кишечного тракта – запо-ры, желудочно-кишечные кровотечения – в 3–6%; со стороны мочевыделительной системы – острая задерж-ка мочеиспускания – 100%, уроинфекция – 75–80%, не-редко уросепсис, цистит, пиелонефрит, кровотечение в мочевой пузырь, нередко с его тампонадой, рефлюксы с возможным развитием гидронефроза и исходом в хро-ническую почечную недостаточность. часто развива-ются пролежни, особенно у пациентов с повреждением на шейном и верхне-грудном уровне спинного мозга. в этот период летальность остается высокой.

Третий – промежуточный период позвоночно-спинальной травмы длится от 2 недель до 3–4 мес. Морфологически характеризуется организацией посттравматического повреждения, формированием соединительно-тканного рубца, кист, признаками реге-

нерации нервных волокон, постепенным уменьшением проявлений спинального шока, отека спинного мозга. Формируется костная мозоль в зоне перелома позво-ночника.

клинически этот период характеризуется началом восстановления функций спинного мозга, автономной рефлекторной иннервации, появлением мышечного то-нуса с непроизвольными спастическими сокращения-ми, рефлекторной деятельностью мочевого пузыря и кишечника. в этот период выявляется истинный объем повреждения спинного мозга.

осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем встречаются реже (1–3%). На передний план выходят осложнения со стороны мо-чевыделительной системы, связанные с развитием детрузорно-сфинктерной диссинергии, которая присое-диняется сразу же после травмы на фоне острой задержки мочеиспускания, а также частом инфицировании, в т.ч. при катетеризации мочевого пузыря. Инфекция мочевыдели-тельной системы быстро приводит к развитию цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, кровотечениям в мочевой пузырь; пузырно-мочеточниковым рефлюксам с развитием гидронефроза и переходом в хроническую по-чечную недостаточность. частота образования пролежней в этот период снижается. летальный исход от осложнений в этот период наблюдается сравнительно редко.

в этот период (спустя 2 и больше месяцев) у паци-ентов с тетраплегией в 50–80% случаев развивается ве-гетативная дизрефлексия, которая является симпатиче-ской реакцией в ответ на болевые и проприоцептивные импульсы при переполненном мочевом пузыре, катете-ризацию, ректальное, вагинальное исследование и дру-гие воздействия. клинически это проявляется спазмом периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давле-ния, потере сознания, острому нарушению мозгового и коронарного кровообращения.

Четвертый – поздний период позвоночно-спинальной травмы – начинается после 3–4-го месяца травмы и про-должается неопределенно долго. Патоморфологиче-ские изменения в этом периоде характеризуются разви-тием рубцово-спаечного процесса, кистообразования в спинном мозге и его оболочках, посттравматической сирингомиелии, дегенеративных изменений в меж-позвонковых дисках, суставах и связках позвоночника, прогрессированием кифо-сколиотической деформа-ции позвоночника, его нестабильности, сужением по-звоночного канала, с развитием вторичной компрессии спинного мозга, стадийными деструктивными и ком-пенсаторными изменениями, с фазами компенсаций и декомпенсаций в различных отделах головного мозга, что свидетельствует о переходе на новый режим функ-ционирования центральной нервной системы в ответ на отдаленное ее поражение.

в этот период происходит восстановление утрачен-ных функций у части больных, что зависит от уровня и тя-жести повреждения спинного мозга. значительная часть больных остается прикованными к постели.

Из осложнений в поздний период наиболее часты-ми являются спастический и болевой синдром, на фоне гетеротопической оссификации костей и суставов, приводящей к развитию контрактур в 16–53%, прак-тически в 100% развивается остеопороз. При актив-ной двигательной реабилитации в этих случаях неред-ко происходят патологические переломы. со стороны желудочно-кишечного тракта осложнения проявляются дизрефлексией, атонией кишечника, запорами, болями в животе, нередко геморроидальными кровотечениями.

со стороны мочевыделительной системы осложнения проявляются нарушениями мочеиспускания, связанны-ми с детрузорно-сфинктерной диссенергией, уроинфек-цией, бактериурией, циститом, нейрогенным мочевым пузырем, микрогематурией, пузырно-мочеточниковыми рефлюксами с развитием гидронефроза, пиелонефри-том, мочекаменной болезни и переходом в хроническую почечную недостаточность.



кроме того, при ПсТ часто отмечается нарушение терморегуляции и потоотделения; происходят нару-шения со стороны эндокринной системы, в частности дисфункция системы «гипоталамус – гипофиз – надпо-чечники»; снижается уровень Т3, Т4 в первые часы по-сле травмы, которые восстанавливаются к 7-м суткам; в первые десять дней развивается гиперкальциемия, повышается основной обмен на 10%, отмечается потеря массы на 10%; со стороны иммунной системы снижается количество и активность нулевых киллеров (NK-клеток), Т-лимфоцитов и уровень интерлейкина-2Р.

Заключение Таким образом, позвоночно-спинальная травма яв-

ляется серьезной медико-социальной проблемой со-

временности, жизненной катастрофой выживших паци-ентов, приводящей к стойкой утрате трудоспособности. Приведенные данные свидетельствуют о сложности причинно-следственных связей и процессов, происхо-дящих при повреждении спинного мозга, и не до конца изучены.

Повреждение спинного мозга приводит к нарушению всех органов и систем организма, выраженность кото-рых зависит от уровня повреждения спинного мозга, степени неврологического дефицита, давности трав-мы и других основных клинических проявлений. для позвоночно-спинальной травмы и осложнений, связан-ных с ней, характерны периодичность и этапность тече-ния патологических процессов.

сПисок литератУры1. Юнг Ю., кек Ю.М. Исследования по проблеме повреждения спинного мозга: достижения и перспективы – с интернет-ресурса – http://

carecure.rutgers.edu 05.12.2010. 2. качесов в.А. основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. – сПб.: Питер, 2003. – 128 с. 3. леонтьев М. А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные про-

блемы реабилитации инвалидов. – Новокузнецк, 2003. – с. 37–38. 4. симонова И.А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дис.

… канд. мед. наук. – сПб., – 2000.– 24 с. 5. De Vivo M.J., Black K., Stover S. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehab. – 1993 – N. 74. –

P. 248–254. 6. Ditunno J.F. Jr., Formal C.S. Chronic spinal cord injury // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330, N. 8. – P. 550–556. 7. леонтьев М.А. лечение и реабилитация пациентов с травматической болезнью спинного мозга / М.А. леонтьев // Реабилитация инвали-

дов с нарушением функций опоры и движения / Под ред. л.в. сытина, г.к. золоева, е.М. васильченко – Новосибирск, 2003. – с. 299–335. 8. Раздольский И.я. к патогенезу проводниковых нарушений при частичных поперечных поражениях спинного мозга / вопросы общей и

клинической невропатологии. Труды невропатологов. – М.: Медицина, 1949. – Т. 2. – с. 40–45. 9. Yarkony G., Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries // In: R.Braddom (ed). Physical medicine and rehabilitation. – W.B.Saunders

Company, 1996. – P. 1149–1179. 10. Tsai E.C., Tator C.H. Neuroprotection and regeneration strategies for spinal cord repair // Curr Pharm Des. – 2005. – Vol. 11, N. 10 –

P. 1211–1222.11. Virchow R. Cellular pathology as based upon physiological histology. Ed. 2 New York, 1971. – P. 356–382. 12. Cohen J.J. Apoptosis // Immunol. today. – 1993. Vol. 14. – P. 126-130. 13. Басакьян А., БасковА., Борщенко И., соколов Н. Апоптоз при травматическом повреждении спинного мозга: перспективы фармакологи-

ческой коррекции // вопросы медицинской химии. – 2000. – Т. 46. – № 5. – с. 431. 14. Green J.B., Sora E., Bialy Y., Ricamato A., Thatcher R.W. Cortical motor reorganization after paraplegia – an EEG study. // Neurology – 1999. Vol.

53, N. 4. – P. 736–743. 15. Tator C.H. Strategies for recovery and regeneration after brain and spinal cord injury // Inj. Prev. – 2002. – Vol. 8. – P. 33–36. 16. станков д.с., катунян П.И., крашенинников М.е., онищенко Н.А. Нейротрансплантация в лечении травмы спинного мозга // вестник

трансплантологии и искусственных органов. – с интернет ресурса – Http://celltranspl.ru. 24.05.2009. 17. Петров к.Б., Иванчин д.М. Патофизиологические основы комплексной реабилитации при травматической болезни спинного мозга (по

данным мировой литературы) – Новокузнецк, 2005. – с сайта – http://www.medlinks.ru / 02.05.2009. 18. зайцев А.Ю, Брюховецкий А.с.,комфорт А.в., Фадеев А.в. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в терапии повреждения

спинного мозга // Материалы 3-й Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной ме-дицины». – М., 2007. – с. 18–21.

19. Scivoletto G., Morganti B., Ditunno P., Ditunno J.F., Molinari M. Effects on age on spinal cord lesion patients’ rehabilitation // Spinal Cord – 2003. – Vol. 41, N. 8. – Р. 457–464.

20. American Spinal Injury Association / International Medical Society of Paraplegia. International standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. 3 rd ed. Chicago: ASIA. – 1992. – с интернет-ресурса – http://sci.rutgers.edu. 15.11.2010.

21. Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index // MD State Med. J. – 1965. – N. 14. – P. 61–65. 22. Протокол ведения больных с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах / главный редактор

А.П. сельцовский – департамент здравоохранения г. Москвы. М.: 2007. – 89 с.23. Раздольский И.я. Неврологическая клиника остаточных явлений после травм спинного мозга // вопросы нейрохирургии. – 1946. – № 4. –

с. 60–64.24. Басков А.в. осложнения повреждений спинного мозга. общие вопросы эпидемиологии, этиологии и профилактики // Материалы второй

научно-практ. конференции «общества спинной мозг». – М., 2003. – с.11–12.25. шевцов И.П. лечение расстройств мочеиспускания и их осложнений у больных с травмой спинного мозга. – л.: Медицина, 1974. – 207 с.26. Anderson F.A., Spenser F.A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulaton. – 2003. – Vol. 107. – P. 1–9.

реЗюме Представлены некоторые современные патоморфологические и патофизиологические аспекты, клинико-

морфологическая классификация позвоночно-спинальной травмы. Рассмотрены клинические периоды позвоночно-спинальной травмы и осложнений со стороны различных органов и систем.

ключевые слова: позвоночно-спинальная травма, патоморфологические аспекты, классификация, периоды ПсТ, осложнения.

abSTracTPresents some modern pathomorphological and pathophysiological aspects, clinical and morphological classification

of spinal cord injury. Reviewed the clinical aspects of the periods of spinal cord injury and complications from various organs and systems.

Key words: spinal cord injury, pathomorphological aspects, classification periods SCI, complications.

контактыБелашкин иван иванович. Адрес служебный: 141551, Московская область, солнечногорский район, п/о Андре-евка, пос. голубое, цкБвл; телефон рабочий: 8(499)733 18 70. E-mail: [email protected]кочетков андрей васильевич. Адрес служебный: 141551, Московская область, солнечногорский район, п/о Ан-дреевка, пос. голубое, цкБвл; телефон рабочий: 8(499)733 21 44. E-mail: [email protected]



оБЗор состоЯниЯ роБототеХники в восстановительной медицине Удк 681.514

1разумов а.н., заведующий кафедры, д.м.н., профессор; 2Головин в.Ф., доцент, к.т.н.;2архипов м.в., ассистент кафедры;2Журавлев в.в., ассистент кафедры1ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», г. Москва2ГОУ ВПО «Московский государственный индустриальный университет», г. Москва

аннотацияв работе приводится классификация робототехни-

ческих систем в медицине и рассматривается совре-менное состояние робототехники в восстановительной медицине и возможные перспективы развития. описы-ваются различные робототехнические средства для вы-полнения движений конечностей в суставах, процедур манипуляций на мягких тканях (разнообразный массаж) и аппараты для протезирования. Также делаются выво-ды о современном состоянии и перспективах развития робототехники в восстановительной медицине.

введениечтобы систематизировать известные и возмож-

ные робототехнические системы (РТс), в медицине предложен ряд классификаций [1, 2]. в качестве при-

знаков классификации использованы следующие: инвазивность процедуры, безопасность, мобиль-ность, эргономичность, контроль как управление или диагностика. один из вариантов классифика-ции, учитывающий последние достижения в меди-цинской робототехнике, приведен на рис. 1. основ-ные три класса – это роботы для восстановительной медицины, роботы для жизнеобеспечения и роботы для хирургии, терапии и диагностики. они представ-ляют собой основные области медицинской робото-техники, хотя эти классы и их подклассы не являются независимыми по указанным выше признакам. да-лее в разделах 3–5 рассматриваются представители обозначенных в классификации подклассов восста-новительной медицины.

Рис. 1. Классификация медицинской робототехники



1. концепция разработки и внедрения роботов в вос-становительной медицине для здоровых людей

восстановительная медицина представляет систему медицинской деятельности, направленной на диагно-стику функциональных резервов, сохранение и восста-новление здоровья человека посредством оздоровле-ния и медицинской реабилитации. Под оздоровлением следует понимать комплекс профилактических меро-приятий, направленных на восстановление сниженных функциональных резервов и адаптивных возможностей организма у практически здоровых лиц [3, 4, 5, 6]. осо-бенную роль профилактической медицины отмечал но-белевский лауреат И.П. Павлов (рис. 2). По его словам, «профилактическая медицина достигает своих социаль-ных целей только в случае перехода от медицины пато-логии к медицине здоровья здоровых».

Рис. 2. И.П. Павлов, нобелевский лауреат 1904 г.

Понятие «восстановительная медицина» отличается по существу от понятия «медицинская реабилитация», которая представляет комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направлен-ных на восстановление или компенсацию нарушенных функций организма человека и трудоспособности у больных лиц и инвалидов.

Реабилитация – это закрепление лечебного эффек-та в процессе выздоровления больного после болезни. в отличие от реабилитации, обеспечивающей восстанов-ление здоровья у больного человека, восстановительная медицина направлена на воспроизводство утраченных резервов здоровья. лечебно-оздоровительный арсенал восстановительной медицины обеспечивает человеку социально-творческую активность в своей профессии, то есть работоспособность в тех условиях, в которых протекает его профессиональная деятельность. Реаби-литация по преимуществу сосредоточена на органной патологии, и соответственно ее критериальный аппарат оценивает степень возвращения к норме. Методический инструментарий восстановительной медицины пере-нацеливается с поиска симптомов болезни на оценку резервных функциональных возможностей организма именно к тем нагрузкам, условиям труда, в которых ра-ботает человек.

в основу концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 г. положена здоровьецентрическая модель си-стемы здравоохранения, разработанная РНцвМик под руководством академика А.Н. Разумова. суть модели

состоит в акценте на сохранение здоровья здорового человека, а следовательно, на восстановительную ме-дицину [7].

к восстановительной медицине прибегает контин-гент не только травмированных в военных действиях, на производстве, в спорте людей, больных детским це-ребральным параличом, постинсультных больных, но и людей здоровых, устающих от физической и умственной деятельности, снижающих свою работоспособность. Например, преподаватели и студенты университетов. уместно сказать здесь о развивающейся в настоящее время системе интенсивного информатизированного обучения, которая для повышения эффективности обу-чения предполагает концентрацию усилий как обучаю-щихся, так и преподавателей без ущерба их здоровья. для них необходимой является рассматриваемая вос-становительная медицина.

восстановительная медицина включает ряд тера-пий, в том числе немедикоментозных, одним из видов которых является механотерапия. среди множества из-вестных средств механотерапии наибольшими возмож-ностями обладает робототехника.

о необходимости применения аппаратных средств оздоровительного массажа именно для здоровых лю-дей писал в своей диссертации «Материалы к вопросу о действии массажа на здоровых людей» в 1882 г. рус-ский ученый Н.в. заблудовский [8] (рис. 3). «Нельзя ли воспользоваться усовершенствованиями механики для устройства таких машин, которые заменили бы действия рук, или не будет ли даже действие машин предпочти-тельнее действия рук? стоило бы изобрести машину, силу которой можно было бы в каждый момент опреде-лять в цифрах и вместо работы массера, зависящей от субъективного мышечного чувства, иметь дело с рабо-той, выраженной в цифрах. другими словами – вместо того, чтобы количество целебного средства взять на гла-зок, взвешивать его на точных весах».

Рис. 3. Н.В. Заблудовский, 1882 г.

в те времена это было невозможно, и ученый лишь мечтал о возможности дозирования воздействий на аппаратных средствах будущего. в настоящее время мечты великого предсказателя могут быть реализованы при обращении к развитой адаптивной интеллектуаль-ной робототехнике. Проблема для медицины, в первую очередь, состоит в развитии концепции Н.в. заблудов-ского о новом подходе к физической культуре человека с участием не только волевых и пассивных движений, но и массажа. Массаж может иметь как функцию релакса-ции, так и мобилизации. в оптимальном объединении этих функций физическая культура сможет в большей степени способствовать сохранению и повышению за-пасов здоровья и повышению работоспособности в фи-зическом и умственном труде.

Поэтому существом концепции разработки и вне-дрения роботов в вМ для здоровых людей является

Рис. 4. Робототехнический комплекс Lokomat

Рис. 5. Вывод состояния пациента на монитор

Рис. 6. Комплекс Biodex System 3

Рис. 7. Манипуляторы для восстановления верхних конечностей

Рис. 8. Роботы для восстановления суставов нижних конечностей

Рис. 9. Аппаратные средства восстановительной медицины

Рис. 10. Массажные кресла

Рис. 11. Прибор для мышеч-ной терапии Meilus

Рис. 12. Робот Tickle в действии

Рис. 13. Робот для шлейф-массажа

Рис. 14. Робот для массажа лица WAO-1

Рис. 15. Робот для механотерапии (ГОУ МГИУ)

Рис. 16. Выполнение процедур на пациенте

Рис. 18. Протез коленного сустава Otto Bock

Рис. 19. Активные протезы и экзоскелетоны

Рис. 20. Внешний вид экзоскелетона

Рис. 21. Роботизированный костюм Matsushita

Рис. 22. Роботизированный костюм HAL (Cyberdine)



использование адаптивных и интеллектуальных роботов в сочетании с другими видами терапий: аромо-, мело-, психотерапией для сохранения запасов здоровья лю-дей, повышения их работоспособности.

конечно, робототехническая система является ав-томатизированным средством, лишь временно работая автоматически, подчиняясь человеку на уровне приня-тия сложных решений и являясь разумным, а не только физическим помощником.

в соответствии с классификацией, предложенной выше, проведен обзор состояния робототехники для восстановительной медицины по трем направлениям: манипуляции на суставах или движения конечностей в суставах; манипуляции на мягких тканях, т.е. разно- образный массаж; активные и биоуправляемые протезы.

2. роботы для выполнения движений конечно-стей в суставах

движения конечностей в суставах руками врача широко используются в спортивной, восстановитель-ной медицине, в лечении и обучении пациентов с по-следствиями инсульта, детского церебрального пара-лича. Пассивные и активные движения конечностей в суставах часто выполняются вместе с массажем, в том числе и в оздоровительных целях. Механотерапия за-меняет руки врача руками манипулятора. одни из пер-вых работ, в которых был предложен манипуляционный шестиприводной робот для массажа и движения конеч-ностей в суставах, появились в 1997 г. [9]. Позднее по-являются одноприводные роботы американской фирмы «Biodex»[10], швейцарской фирмы «Con-Trex» и четырех-приводной робот швейцарской фирмы «Lokomat» [11].

Робот швейцарской фирмы «Lokomat» является наи-более ярким представителем подкласса реабилитаци-онных роботов для выполнения движений конечностей в бедренных, коленных и голеностопных суставах. суще-ствует концепция нейропластичности, которая предпо-лагает «постановку задачи специфического обучения» и заключается в том, что с помощью многократно повторя-ющихся тренировок можно улучшить повседневную дви-гательную активность у пациентов с неврологическими нарушениями. Роботизированная терапия на комплексе Lokomat отвечает вышеописанным требованиям и дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью. общий вид комплекса пред-ставлен на рис. 4.

Lokomat состоит из четырех приводов для навязыва-ния движений ходьбы и системы разгрузки веса пациен-та и беговой дорожки.

Пациенты, находящиеся в инвалидном кресле, могут быть без особого труда переведены на полотно беговой дорожки и закреплены с помощью специальных фикса-торов. управляемые компьютером приводы синхрони-зированы со скоростью беговой дорожки. они задают ногам пациента траекторию движения, которая форми-рует ходьбу, близкую к естественной.

усиленная мотивация пациента осуществляется за счет управления нагрузкой с помощью биологической обратной связи при выводе текущего состояния на мо-нитор (рис. 5).

для задач ортопедии (взрослая и детская), спортив-ной медицины, производственной реабилитации, про-филактики и лечения остеоартритов известен робот аме-риканской фирмы «Biodex». Принцип действия основан на электронной динамометрии. система обеспечивает быструю и точную диагностику, лечение и документиро-вание нарушений, являющихся причиной функциональ-ных расстройств мышц и суставов. система позволяет проводить мобилизацию суставов в направлении сги-бание / разгибание, отведение / приведение и ротация, что необходимо для полноценного восстановления их утраченных функций.

в комплектацию входит набор приспособлений для работы с тазобедренным, коленным, плечевым и лок-тевым суставами, а также с голеностопом и запястьем. общий вид системы, работающей с верхними и нижни-ми конечностями, представлен на рис. 6.

Роботы для восстановления верхних и нижних ко-нечностей были представлены на симпозиуме по ме-дицинской робототехнике в Пенсильвании [12, 13]. На рис. 7 слева: манипулятор GENTLE’s, разработка University of Reading, великобритания; в центре: мани-пулятор ARMguide, разработка Rehabilitation Institute of Chicago; справа: манипулятор Manipulandum, разработ-ка Rehabilitation Institute of Chicago.

На рис. 8 вверху слева: робот AutoAmbulator, раз-работка HealthSouth, сшА; вверху справа: тренажер для ходьбы, разработка University of California, сшА; внизу слева: робот GaitMaster2, разработка University of Tsukuba, япония; внизу справа: робот для движений конечностей, а также для массажа, разработка Россий-ской академии наук, подробно описанная ниже.

воздействия с помощью рассмотренных выше робо-тов относят к механотерапии. Механотерапия – метод лечебной физкультуры, основанный на выполнении до-зированных движений (преимущественно для отдель-ных сегментов конечностей), выполняемых с помощью специальных приспособлений. Механотерапия приме-няется в качестве восстановительного лечения при раз-личных двигательных расстройствах, когда необходимо увеличить амплитуду движений в суставах и силу опреде-ленных мышечных групп. На некоторых аппаратах можно заниматься сразу после оперативного вмешательства. выбор движений, выполняемых на механотерапевтиче-ских аппаратах, определяется характером ограничения движений и анатомическими особенностями сустава.

3. роботы для выполнения манипуляций на мяг-ких тканях

История появления роботов в восстановительной медицине для массажа такова. в 1997 г. на втором фо-руме IARP по медицинской робототехнике была пред-ставлена только одна работа с использованием робото-техники для восстановительной медицины – робот для массажа [9]. в 2002 г. на сайте голландской фирмы по-явился робот для массажа Tickle – щекочущая букашка. в 2003 г. появился российский патент – робот для шлейф-массажа [14]. в 2005 г. на сайте силиконовой долины появилось сообщение [15] об использовании робота Puma для массажа. за основу этого робота была взята идея, изложенная в российской работе [16]. к со-жалению, развитие этой разработки неизвестно. Пере-численные выше работы представляют большинство известных роботов для массажа, если не иметь ввиду многочисленных аппаратных средства для массажа.

Разнообразные аппаратные средства издавна при-меняются для облегчения труда массажиста, предупре-ждения профессиональных заболеваний кистей его рук. Простейшие из них: вибраторы, роллеры, насадки для акупунктуры и акупрессуры представляют средства механизации, которые перемещает массажист (рис. 9). следует заметить, что робот может быть носителем упо-мянутых аппаратных средств.

Более сложными являются средства автоматиза-ции, например массажные кресла. Массажные кресла (рис. 10) в качестве актуаторов имеют воздушные по-душки с регулируемым давлением, ролики с управляе-мыми усилиями прижатия. зоны воздействия массажа: шейно-плечевой отдел, спина, поясничный отдел, яго-дицы, бедра, голени, ступни. виды массажа: разми-нающий, похлопывающий, поколачивающий, вибраци-онный, шиатсу. с пульта управления можно установить желаемый уровень интенсивности массажа.

Пользуются популярностью полуавтоматические ап-паратные средства массажа, частично разгружающие массажиста. На рис. 11 показана рука производства американской фирмы Meilus, помогающая выполнять прижимные приемы.

Робот голландской фирмы Tickle весьма прост по конструкции (рис. 12). в металлическом корпусе нахо-дятся два электромотора, аккумуляторная батарея и четыре датчика, позволяющих следить за наклоном по-верхности, по которой передвигается робот-массажист. движение осуществляется с помощью двух силиконо-



вых «гусениц», покрытых выступами, создающими мас-сажный эффект. Принцип движения робота напоминает принцип движения танка: каждый из моторов приводит в движение свою гусеницу. воздействия робота – погла-живающие и щекочущие, вызывающие эффект релакса-ции.

Робот для шлейф-массажа выполняет плоскостное, непрерывное, прямолинейное поглаживание на больших поверхностях тела (спина, грудь, живот, конечности). Такого рода поверхностное поглаживание отличается особо нежными и легкими движениями, оказывающи-ми успокоительное воздействие на нервную систему, вызывает мышечное расслабление и улучшение крово- обращения. конструкция робота представляет каретку с электродвигателем, перемещающуюся по траверсе вдоль тела пациента (рис. 13). Траверса профилирована по рельефу задней поверхности номинального пациента и не может быть перепрограммирована. с каретки све-шиваются поглаживающие щетки и прижимаются к па-циенту упругими пластинками.

в 2007 году в японии разработан робот для масса-жа лица WAO-1 (Waseda Asahi Oral Rehabilitation Robot 1). Робот (рис. 14) оснащен двумя 50-сантиметровыми ме-ханическими руками, которые массируют лицо пациента с обеих сторон. Безопасность обеспечивается силоме-трической ограничительной системой, которая раздви-гает руки робота в стороны, стоит ему только приложить слишком большое усилие.

лицевой массаж признан весьма эффективным средством борьбы с сухостью во рту, поскольку стиму-лирует дополнительное слюноотделение, а также помо-гает исправить нарушения ротовой структуры.

Эффективность аппаратных средств массажа определяется адекватностью механического контакта с пациентом. Этот контакт осуществляется через ин-струмент аппаратного средства. Поэтому в техниках, воспроизводящих руки человека, инструмент должен имитировать контактные свойства человеческой руки: упругость, теплоту, влажность, фрикционные свойства

(шероховатость, гладкость, скользкость), координаци-онные возможности (многопальцевость, способность захватывать). в большей степени перечисленные свой-ства может обеспечить многосуставный манипуляцион-ный робот.

в Московском государственном индустриальном университете разработан робот для выполнения приемов массажа и движения конечностей в суста-вах [9, 16, 17, 18, 19,20]. основой этого робота явля-ется промышленный робот РМ-01, манипуляционная рука которого антропоморфна по размерам и кине-матике (рис. 15). в контакте с телом робот развивает усилие до 60 Н. Необходимые усилия развиваются и контролируются за счет позиционно-силовой систе-мы управления, расширяющей возможности штатно-го робота.

шестиприводной робот с указанными данными мо-жет выполнять множество известных манипуляций непо-средственно на мягких тканях, т.е. разнообразный мас-саж, а также манипуляции на суставах в виде пассивных и активных движений конечностей, постизометрической релаксации в виде сочетаний нагружений и разгрузок мышц конечностей. На рис. 16 робот выполняет выжи-мание длинных мышц спины девочки.

4. активные биоуправляемые протезы верхних и нижних конечностей

Биопротезирование верхних и нижних конечно-стей, утраченных в результате травм или болезни, опирается на более простые решения. Некоторые простейшие решения в какой-то степени лишь эсте-тически восстанавливают внешность конечностей, другие решения восстанавливают некоторые функ-ции. На рис. 17 приведена классификация протезов, в которой выделены классы активных и биоуправляе-мых протезов.

Разработанные на основе теории баллистических синергий [21], протезы нижних конечностей не являются активными и не используют биосигналы, но эффективно используют упругость пружин протезов.

Рис. 17. Классификация протезирующих устройств

в тяговых протезах верхних конечностей, вначале как пассивных, движения схвата кисти вызывались за счет дополнительных движений сохранившейся ча-сти руки или за счет движения туловища. Передаю-

щим звеном вначале были гибкие тяги, впоследствии появились активные тяговые протезы, в которых дви-жения тяг воспроизводились встроенными двигате-лями.



Активными, но не биоуправляемыми, являются мио-тонические протезы, в которых управляющими сигнала-ми являются усилия инвалида. датчики в виде микровы-ключателей или тензоэлементов измеряют эти усилия и передают на исполнительные приводы кисти.

Рассмотренные способы протезирования без ис-пользования биосигналов имеют ряд недостатков. управляющие тяги обременяют инвалида, затрудняют движения плечевого пояса, число управляющих команд так же, как при миотоническом управлении, ограничено (одна-две команды). Помехами для управления являют-ся случайные внешние толчки в гильзу культи протеза. Тем не менее, простейшие протезы разработаны в виде модульных конструкций и выпускаются серийно [22, 23].

Развитию биоуправляемых протезов способствова-ли достижения в области электрофизиологии, биомеха-ники, микроэлектроники, адаптивных систем управле-ния с обратными связями.

в настоящее время известна немецкая фирма «Otto Bock», серийно выпускающая пассивные и активные протезы. На рис. 18 приведен активный протез коленно-го сустава.

Наиболее значительные результаты по биопроте-зированию в 70–80-х годах в России известны по ра-ботам цНИИ ПП [23]. в работах цНИИПП родилось принципиально новое направление в протезировании конечностей – создание протезов с биоэлект рической системой управления или биоуправляемых протезов. сущность нового принципа построения искусственных конеч ностей состоит в том, что управление внешними источниками энергии, за счет которой работает протез, в своей основе по добно естественной координации дви-жений здорового человека.

в живом организме управляющие воздействия пе-редаются мышцам посредством биоэлектрических им-пульсов, отража ющих команды центральной нервной системы. Подобно этому в протезе руки с биоэлектриче-ским управлением роль команд ных сигналов выполняют биотоки, отводимые от усеченных мышц культи. Меха-низмом, исполняющим команды, является искусствен-ная кисть, снабженная малогабаритным электри ческим приводом с автономным питанием.

По материалам симпозиума 2004 г. в Пенсильвании [12, 13] известны активные протезы и экзоскелетоны, приведенные на рис. 19.

одними из первых работ в области активных проте-зов и экзоскелетонов являются работы Миомира вуко-братовича [24]. Под его руководством были разработа-ны экзоскелетоны, в одном варианте с электрическими, в другом с пневматическими приводами тазобедренно-го, коленного и голеностопного суставов для обеих ног пациента (рис. 20). Экзоскелетон предназначался для усиления дистрофически слабых мышц нижних конечно-стей человека во время ходьбы.

японская компания Matsushita разработала робо-тизированный костюм, который поможет реабилитации частично парализованных людей (рис. 21). когда чело-век, страдающий параличом на одну руку, делает дви-жение здоровой рукой, парализованная рука делает то

же самое движение, напрягая и сгибая компрессоры, которые играют роль мускулатуры. Повторяя движения здоровой руки, человек в роботизированном костюме может тренировать свою больную руку до восстановле-ния нормального функционирования конечности.

Были проведены испытания костюма в госпитале, и планируется поставить производство на коммерческую основу. Приблизительная цена костюма для использова-ния в реабилитационных клиниках составит 17000 долл., для домашнего использования – около 2000 долл. сшА.

другая токийская компания Cyberdine разработала автоматизированный костюм HAL (Hybrid Assistive Limb) (рис. 22), который помогает пожилым людям и людям с ограниченными способностями ходить. устройство с датчиками будет доступно в японии за арендную плату, составляющую $2200 в месяц. 22-фунтовая компьютер-ная система, работающая от батареи, крепится к талии. она управляет приводами на скобах, которые крепятся ремнями к бедрам и коленям и обеспечивают автомати-зированную помощь во время ходьбы.

Заключение1. судя по публикациям организаций-разработчиков

и медицинских центров, области применения медицин-ских роботов, в том числе для восстановительной меди-цины, расширяются и спрос на них увеличивается.

2. Медицинские роботы в сравнении другими ап-паратными средствами имеют ряд преимуществ. Это – быстрая перепрограммируемость, высокая точность повторения движений, неутомимость, отсутствие субъ-ективных факторов (добросовестность), дружественный интерфейс (психоэмоциональный контакт), партнерство (для детей вовлечение в игры, в разнообразные движе-ния, например, в утреннюю зарядку). Также адаптация к индивидуальным особенностям человека (позиционно-силовое управление), наличие интеллекта (накопление опыта, анализ, генерация программ), повышенная без-опасность за счет адаптации и интеллекта.

3. в сравнении с руками врача медицинские роботы сегодняшнего дня часто уступают в чувствительности и координации в сложных движениях.

4. концепция разработки и внедрения роботов в вМ для здоровых людей состоит в применении адаптивных и интеллектуальных роботов для сохранения и увеличе-ния запасов здоровья населения, восстановлении рабо-тоспособности трудящихся.

5. При разработке и внедрении роботов в вМ следу-ет делать компромиссный выбор между многофункцио-нальными роботами и экономичными специализирован-ными с малым числом приводов.

6. для разработанных аппаратных средств вМ, вклю-чая роботы, манипулирующие на мягких тканях и суста-вах, активные и биоуправляемые протезы, эффективно используется тактильная и силометрическая информа-ция, как для разомкнутых, так и для замкнутых силовых и позиционно-силовых систем управления.

7. Биоинформация используется непосредственно как управляющие сигналы, образует замкнутые систе-мы или образует биологические обратные связи через зрение и нервную систему человека.

сПисок литератУры1. головин в.Ф. Проблемы развития робототехники в восстановительной медицине // Труды конференции «Мехатроника». – сПб., 2008.2. саврасов г.в. Медицинская робототехника: состояние, проблемы и общие принципы проектирования // вестник МгТу им. Баумана Н.Э.

спецвыпуск «Биомедицинская техника и технология, серия «Приборостроение» – 1998.3. Разумов А.Н., головин в.Ф. Массаж как культура повседневной жизни здоровых людей // вестник оздоровительной медицины. – М.,

2010. – № 6.4. Разумов А.Н., здоровье здорового человека. – М.: «Медицина». – 2007.5. Разумов А.Н., Пономаренко в.А., Пискунов в.А. здоровье здорового человека. – М.: Медицина., 19966. дубровский в.И., валеология. здоровый образ жизни .– М.: Retorika . – A, 2001.7. Разумов А.Н., Покровский в.И. здоровье здорового человека // Научные основы восстановительной медицины. – М.: РАМН РНц вМк. –

2007.8. заблудовский в.И. Материалы к вопросу о действии массажа на здоровых людей. – сПб, 18829. Golovin V.F. Robot for massage // Proceedings of JARP 2nd Workshop on Medical Robotics Heidelberg . – Germany, 199710. Biodex system 3. Manual, 20 Ramsay Road, Shirley, New York 11967–470411. ковражкина е.А., Румянцева Н.А., старицын А.Н., суворов А.Ю., Иванова г.е., скворцова в.И. Роботизированные механотренажеры в

восстановлении функции ходьбы у больных с инсультом // М.: Расмирби, 2008. – № 1 (24). – C. 11–16.12. Assistive technologies. // Proceedings IARP, Workshop on medical robotics. Hidden Valley, Pennsylvania. – USA, 2004.13. Rehabilitation robotics. // Proceedings IARP, Workshop on medical robotics. Hidden Valley, Pennsylvania. – USA, 2004.



14. Мансуров о.И., Мансуров И.я. способ аппаратного поверхностного массажа и реализующий этот способ робот для шлейф-массажа. Рос.патент №2005130736/14 от 05.10.2005.

15. Jones, Kenny C., Du, Winncy, «Development a Massage Robot for Medical Therapy.» // Proceedings of the IEEE/ASME International Conference on Advanced Intelligent Mechatronics (AIM’03) July 23–26. – 2003. – Kobe, Japan. – pp. 1096–1101/

16. Golovin V.F., Grib A.N. Mechatronic system for manual therapy and massage // Proc. 8-th Mehatronics Forum International Conference, University of Twente. – Netherlands. – 2002.

17. Golovin V.F. Robot for massage and mobilization // Proceedings of workshop of AMETMAS-NoE. – Moscow, Russia, 1998.18. Golovin V.F., Grib A.N. Computer assisted robot for massage and mobilization // Proc. «Computer Science and Information Technologies»,

Conference Greece University of Patras. – 2002.19. головин в.Ф., саморуков А.е. способ массажа и устройство для его осуществления. Рос. патент № 2145833. – 1998.20. головин в.Ф. Мехатронная система для манипуляции на мягких тканях // Мехатроника, автоматизация, управление. – М.: Новые техноло-

гии, 2002. – № 7. 21. Питкин М.Р. Биомеханика построения протезов нижних конечностей. – сПб.: Изд-во «человек и здоровье». – 2006, с. 131.22. конструкции протезно-ортопедических изделий // Под ред. кужекина А.П. – М. «легкая и пищевая промышленность», 1984.23. якобсон я.с., Морейнис И.ш., кужекин А.П. конструкции протезно-ортопедических изделий // Под редакцией А.П. кужекина. – М.: «лег-

кая и пищевая промышленность», 1984.24. вукобратович М. шагающие и антропоморфные механизмы // М.: Мир, 1976.

аннотациЯв статье приводится классификация робототехники, используемой в медицине, состояние и перспективы ис-

пользования робототехники в восстановительной медицине. Медицинские роботы в сравнении другими аппарат-ными средствами имеют ряд преимуществ. Это – быстрая перепрограммируемость, высокая точность повторе-ния движений, неутомимость, отсутствие субъективных факторов (добросовесность), дружественный интерфейс (психоэмоциональный контакт), партнерство (для детей вовлечение в игры, в разнообразные движения, например, в утреннюю зарядку). Также адаптация к индивидуальным особенностям человека (позиционно-силовое управ-ление), наличие интеллекта (накопление опыта, анализ, генерация программ), повышенная безопасность за счет адаптации и интеллекта.

ключевые слова: робототехника, восстановительная медицина, движение конечностей в суставах, массаж, протезирование.

abSTracTProvides a classification of Robotics used in medicine, the condition and prospects of the use of Robotics in regenerative

medicine. Medical robots than other hardware have a number of advantages. This is a quick pereprogrammiruemost′, high accuracy repetition of movements that challenge, the lack of subjective factors (dobrosovesnost′), a user-friendly interface (contact psihoиmocional′nyj), partnership (for children’s involvement in the game, in a variety of movements, for example, in the morning to charge). Adapting to individual characteristics (position-power management), intelligence (expertise, analysis, generation programs) increased security at the expense of adaptation, and intelligence.

Keywords: Robotics, rehabilitation medicine, the movement of limbs in joints, massage, prosthetics.

контактыГоловин вадим Федорович. Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495)674-63-92; e-mail: [email protected];


39психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика и ПсиХотераПиЯ в восстановительной

медицине

Факторы ПроГноЗа ЭФФективности ПреодолениЯ тераПевтиЧеской реЗистентности БольныХ таБаЧной ЗависимостьюУдк 613.84-051-470

1сперанская о.и., заведующая кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости, к.м.н., доцент; 1киренская а.в., руководитель лаборатории клинической нейрофизиологии, д.б.н.;1смирнов в.к., врач кабинета диагностики и терапии табачной зависимости, д.м.н.;2ларина и.Г., заведующая кабинетом терапии табачной зависимости1ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразви-тия РФ», г. Москва2ГУЗ «Воронежский областной наркологический диспансер», г. Воронеж

введениекурение, как вариант дезадаптивного и деструктив-

ного поведения отдельной личности [1], является про-блемой медицинского характера, ввиду необходимости разработки научно-обоснованных методов оказания врачебной помощи с позитивными результатами.

возможность самостоятельного отказа от употре-бления сигарет для большинства лиц, курящих табак, является маловероятной вследствие возникновения так называемой «табачной зависимости» [2]. Попытки при-менения никотинозаместительной терапии (НзТ) для отмены курения являются малоэффективными.

По результатам глобального опроса взрослого насе-ления РФ о потреблении табака [3], эффективность лече-ния табачной зависимости (Тз), т.е. прекращение курения длительностью не менее полугода после окончания тера-пии, составила 11,2%. сходные результаты применения никотинозаместительной терапии (Никоретте, варени-клин), определяемой всемирной организацией здравоох-ранения как международный терапевтический стандарт оказания помощи при отмене курения, отмечаются и в странах, занимающих лидирующее положение в мире по интенсивности антиникотиновой пропаганды [4, 5].

Низкую эффективность терапии Тз большинство ис-следователей объясняет тем, что желание прекратить курение табака и попытки отмены курения наиболее ча-сто встречаются у лиц среднего и пожилого возраста [6], с наличием коморбидных аффективных расстройств и соматических заболеваний [7, 8].

клинические исследования показали, что около 40% больных табачной зависимостью при повторных по-пытках отмены курения обнаруживает резистентность к ранее эффективной для них никотинозаместительной терапии (НзТ), что свидетельствует о формировании вторичной терапевтической резистентности [9]. данный вид терапевтической резистентности встречается при любых клинических формах Тз – идеаторной, диссоции-рованной, психосоматической. он проявляется следую-щими клиническими признаками: высокой интенсивно-стью компонентов патологического влечения к курению в сочетании с коморбидной аффективной симптомати-кой тревожно-депрессивного и ипохондрического реги-стра, постоянно нарастающей интенсивностью курения, отсутствием «полных» ремиссий курения в анамнезе.

Первичная терапевтическая резистентность выявля-ется среди больных с психосоматической формой Тз и характеризуется безремиссионным течением заболева-

ния с момента формирования зависимости от курения (раннего периода) и отсутствием эффекта применения НзТ уже при первых попытках его отмены. к клиниче-ским признакам первичной резистентности относятся, наряду с выраженностью компонентов патологическо-го влечения к курению (до 3–4 баллов интенсивности), наличие коморбидных аффективных расстройств, в том числе алекситимии высокого уровня, а также макси-мальная (до 3–4 пачек сигарет в сутки) интенсивность курения.

Принимая во внимание наличие у больных Тз, имею-щих терапевтическую резистентность, аффективных расстройств клинического уровня, коморбидных пато-логическому влечению к курению и синдрому отмены курения, нами проводилось лечение данного контин-гента больных в виде сочетанного применения НзТ и психофармакотерапии (пиразидол) [10]. Применение данного лечебного комплекса оказалось эффективным у больных с идеаторной и диссоциированной клиниче-скими формами Тз, имевших вторичную терапевтиче-скую резистентность. у этой группы больных в процессе терапии удавалось добиться отмены курения с полным регрессом симптоматики, характеризующей патологи-ческое влечение к курению табака, а также коморбид-ных аффективных расстройств. у больных с психосома-тической формой Тз, как с первичной, так и вторичной терапевтической резистентностью, применение НзТ и психофармакотерапии приводило к уменьшению вы-раженности компонентов патологического влечения и аффективных расстройств и снижению, но не прекра-щению, курения.

целью настоящего исследования явилось изучение возможностей применения другого лечебного подхо-да, включающего фармакологические и немедикамен-тозные методы лечения (НзТ, психофармакотерапия и сеансы биологической обратной связи) у больных с психосоматической формой Тз, имеющих первичную и вторичную терапевтическую резистентность. в за-дачи исследования входила оценка динамики клинико-психопатологических и ЭЭг-показателей в процессе проведения терапии, с возможностью определения про-гностических признаков эффективности и целесообраз-ности использования такого терапевтического подхода у данного контингента больных табачной зависимостью.

материалы и методыдля участия в исследовании было отобрано 60 па-

циентов с табачной зависимостью, обратившихся за по-


40 психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

мощью в отмене курения, которые были разделены на 3 группы. в группу 1 вошли пациенты с первичной рези-стентностью к НзТ, в группу 2 – c вторичной резистент-ностью, а в группу 3 (контрольную) – пациенты без рези-стентности к НзТ.

Пациенты были подобраны по принципу схожести конституционально-биологических признаков: пол – мужской; возраст – 52–56 лет; характер заболевания – психосоматическая форма Тз; период Тз – длительный (более 30 лет систематического курения), наличие со-путствующих заболеваний сердечно-сосудистой систе-мы, на момент обращения – вне обострения.

Интенсивность курения у пациентов с первичной ре-зистентностью составляла 38±5,2 сигарет в сутки, с вто-ричной резистентностью – 29±0,6 сигарет; в контрольной группе интенсивность курения была достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,01) и составляла 18±2,6 си-гарет в сутки. у больных I-й и 2-й группы отмечалась тен-денция к нарастанию интенсивности курения в длитель-ном периоде Тз, в контрольной группе – к уменьшению интенсивности курения в те же сроки. выраженность от-дельных компонентов синдрома патологического влече-ния к курению табака (Пвк) – идеаторного, вегетативно-сосудистого, невротического определялась в баллах (от 0 до 4) в соответствии с методическими указаниями Фармакологического комитета Мз РФ [11].

Исследование особенностей аффективной сферы включало оценку выраженности коморбидной аффек-тивной симптоматики по шкале депрессии гамильтона (HАМ-D) [12] и определение уровня алекситимии по То-ронтской алекситимической шкале (TAS) [13]. Исполь-зование TAS в клиническом исследовании позволяло выявить такие психологические особенности больных с терапевтической резистентностью, как затруднения в словесном описании телесных ощущений и эмоций в со-четании с периодически возникающей раздражительно-стью, вспышками гнева.

всем пациентам проводилась комплексная антинико-тиновая терапия, включавшая у пациентов 1-й и 2-й групп никотинозаместительные средства (никоретте в соот-ветствии с интенсивностью курения), антидепрессивные средства (пиразидол по 25 мг утром и днем, карбамазе-пин – 100 мг на ночь) и сеансы биологической обратной связи (Бос). Пациентам группы 3 (контрольной), ввиду от-сутствия коморбидной аффективной симптоматики, про-водилась никотинозаместительная терапия (никоретте в соответствии с интенсивностью курения) и сеансы Бос.

сеансы ЭЭг-Бос проводились по методикам, разра-ботанным для больных с аддиктивными расстройствами с использованием звуковой обратной связи по альфа- и тета-волнам с затылочных долей мозга [14]. Больным предлагалось с закрытыми глазами увеличивать часто-ту возникновения сигнала обратной связи (то есть уве-личивать альфа-активность) в течение 20–30-минутной сессии, продолжительность которой могла изменяться при возникновении ощущения утомления. Перед нача-лом сеансов больным предлагалось использовать раз-личные стратегии достижения цели тренинга, а именно – диафрагмально-релаксационное дыхание, произволь-ное мышечное расслабление или изменение функцио-нального состояния головного мозга через создание динамичных позитивных образов с включением мотивов отказа от курения.

курс лечения составлял 4 недели. сеансы Бос про-водились 2–3 раза в неделю.

ЭЭг регистрировали биполярно от лобных и задне-височных отведений левого (F3-T5) и правого (F4-T6) по-лушарий. запись проводили на аппаратно-программном комплексе «кабинет Бос коррекции психоэмоциональ-ного состояния» (программа «НейРокоР»). Анализиро-вали индексы тета (4–7 гц), альфа (8–12 гц) и бета (13–30 гц) ритмов ЭЭг.

После проведения первичной обработки записей ЭЭг по техническим причинам (артефакты и пр.) в ана-лиз были включены данные 28 человек. объем данной выборки является достаточным для проведения стати-

стического анализа. При этом в группу 1 вошло 9 чело-век, в группу 2 – 10 человек и в группу 3 – 9 человек.

для понимания взаимосвязи между показателями ЭЭг, клиническим состоянием больных и эффективно-стью терапии был проведен корреляционный анализ. в качестве показателей клинического состояния исполь-зовали балльную оценку выраженности компонентов синдрома патологического влечения к курению табака (идеаторного, вегетативно-сосудистого, невротическо-го), суммарный показатель шкалы гамильтона и показа-тель алекситимии.

данные анализировали с помощью пакета стати-стических программ SPSS 11.0. При сравнении групп использовали метод повторных измерений ANOVA и сравнение средних по t-критерию стьюдента. для вы-числения корреляций применяли непараметрический метод спирмена, анализировали только статистически значимые корреляции.

результаты и их обсуждениеРезультаты клинико-психопатологического исследо-

вания до начала терапии показали, что синдром патоло-гического влечения к курению (Пвк) у пациентов с пер-вичной и вторичной терапевтической резистентностью характеризовался крайней степенью выраженности не-произвольно возникающих мысленных воспоминаний и представлений курения (идеаторный компонент Пвк в группе 1 – 4±0,00 балла, в группе 2 – 3,8±0,4 баллов). вы-сокую степень выраженности имели также вегетативно-сосудистый (в группе 1 – 3,81±0,067, в группе 2 – 3,6±0,7 баллов) и невротический (в группе 1 – 3,75±0,073 и в группе 2 – 3,8±0,40) компоненты синдрома Пвк.

в контрольной группе идеаторный компонент синдро-ма Пвк характеризовался средней интенсивностью вос-поминаний и представлений курения, с ассоциативным механизмом возникновения представлений курения и возможностью их исчезновения при переключении вни-мания (1,67±0,083 балла). Интенсивность вегетативно-сосудистых расстройств составляла 1,33±0,083 балла, невротических – 1,33±0,083 балла. все компоненты син-дрома Пвк в контрольной группе были достоверно ниже (p<0,01), чем в группах 1 и 2.

Несмотря на то, что пациенты Тз с первичной и вто-ричной терапевтической резистентностью не выска-зывали жалоб на сниженное настроение, целенаправ-ленный расспрос и использование шкалы депрессии гамильтона позволили выявить расстройства депрес-сивного спектра. они характеризовались депрессивным настроением (с выраженностью не менее 2 баллов), на-личием чувства вины (2 балла), беспокойством (1–2 бал-ла), психической (до 2 баллов) и соматической (до 2–3 баллов) тревогой, симптомокомплексом диссомниче-ских нарушений с тревожным прерывистым ночным сном (1–2 балла), ранним пробуждением по утрам (1–2 балла), отсутствием ощущения полноценного отдыха при про-буждении (1–2 балла). суммарный балл депрессивных расстройств составлял 17,56±0,10 у больных группы 1 и 14,41±0,86 баллов у больных группы 2 и соответствовал наличию депрессии субклинического уровня.

в контрольной группе оценка депрессивной симпто-матики составляла 5,14±0,82 баллов (Р<0,01 по срав-нению с группами 1 и 2), т.е. отдельные проявления де-прессивных расстройств имели не субклинический, а субсимптоматический уровень и были обусловлены на-личием сопутствующих хронических соматических за-болеваний.

Максимальная выраженность алекситимии отме-чалась у больных Тз с первичной терапевтической ре-зистентностью (76,36±0,31 баллов). При наличии вто-ричной резистентности определялась алекситимия пограничного уровня (65,56±1,7 баллов), что, по данным литературы [15], встречается у больных с пограничными психическими расстройствами. в контрольной группе уровень алекситимии не превышал ее значений для лиц без признаков психических расстройств (54,7±3,5 бал-лов, Р<0,01 по сравнению с группой 1 и Р<0,05 по срав-нению с группой 2).



характеристики основных ритмов ЭЭг в исследуе-мых группах до начала лечения представлены в таблице 1. как видно из таблицы, значения индекса основного ритма ЭЭг – альфа-ритма во всех группах были снижен-ными, а индексы бета- и тета-ритмов – повышенными

по сравнению с физиологической нормой. Наибольшие отклонения наблюдались в группе 1, в которой средние значения альфа-индекса (А-И) составили около 32% для обоих полушарий.

Таблица. Индексы ритмов ЭЭГ до лечения в группах 1, 2, 3

Индекс Тета Альфа Бета

группа лев. прав. лев. прав. лев. прав.

группа 1n=9

25,1 ± 4,3 26,9 ± 5,1 31,7 ± 3,1 32,1 ± 2,6 43,2 ± 6,6 41,0 ± 6,3

группа 2n=10

16,6 ± 4,9 18,6 ± 5,5 43,9 ± 8,5 48,4 ± 6,5 39,3 ± 9,6 32,5 ± 6,6

группа 3n=9

25,6 ± 4,4 26,7 ± 7,4 46,1 ± 5,6 47,5 ± 7,5 31,9 ± 4,3 31,0 ± 6,1

уровень значи-мости

p<0.05 (1,3) p<0.05 (1,2)p=0.08 (1,3)

в группах 2 и 3 представленность альфа-ритма со-ставляла около 50% и была достоверно выше, чем в группе 1, однако несколько ниже нормативных значений альфа-индекса, которые составляют 60–80% [16].

во всех группах существенно повышенным был показатель бета-активности (нормативные значения бета-индекса – 10–15%). Максимальные значения бета-индекса (Б-И) наблюдались в группе 1, в которой он достигал в среднем по группе 41–43%. в группе 2 на-блюдалась левосторонняя асимметрия по этому пока-зателю, т.е. бета- индекс был значительно выше в от-ведениях левого полушария (39%). в группе 3 индекс бета-активности составлял около 31% (табл. 1).

значения индекса тета-ритма (Т-И) были повышены в группах 1 и 3 (до 25–27%) и соответствовали верхней границе нормы в группе 2 (17–19%).

достоверных межгрупповых различий по индексам бета- и тета-ритмов не обнаружено.

в результате лечения у пациентов групп 2 и 3 было до-стигнуто прекращение (ремиссия) курения с полным регрес-сом всех компонентов патологического влечения к курению.

в группе 2 на фоне уменьшения и прекращения пато-логического влечения к курению наблюдалась редукция коморбидной симптоматики (по шкале гамильтона) до субсимптоматического уровня (5,0±0,5 баллов), сопо-ставимого с ее значением в группе 3, а также снижение выраженности алекситимии до ее значений у здоровых лиц (53,8±4,9 баллов).

у пациентов группы 1 результатом проведения ком-плексной терапии было уменьшение количества выкури-ваемых сигарет с изменением постоянного типа течения Тз на периодический, что сопровождалось регрессом

невротического и вегетативно-сосудистого компонен-тов патологического влечения с частичной редукцией идеаторного компонента статистически значимого уров-ня (более, чем в 2 раза по сравнению с первоначальным фоном). Это сочеталось с незначительным уменьшени-ем выраженности коморбидных расстройств, оценивае-мых по шкале гамильтона (до 10,2±1,4 баллов) и алекси-тимии (до 67,7±5,7 баллов). Т.е. в группе 1 сохранялись депрессивные расстройства субклинического уровня и алекситимия «пограничного» уровня выраженности.

После курса лечения у всех пациентов наблюдались также значительные изменения характеристик ЭЭг в сторону нормализации (рис. 1, 2, 3).

во всех группах имело место увеличение индекса альфа-ритма и снижение индекса бета-ритма. выра-женность тета-активности снижалась в группах 2 и 3, а в группе 1 – практически не изменялась.

Билатеральное статистически значимое увеличе-ние альфа-индекса выявлено в группах 1 и 3. в группе 1 альфа-индекс увеличился на 9–10% (p<0,05) и после курса лечения в среднем по группе составил 40,7% и 42,7% в лево- и правосторонних отведениях соответ-ственно (рис. 1). в группе 3 увеличение альфа-индекса составило около 24% (p<0,01), и после курса лечения значения А-И в этой группе достигли уровня физиологи-ческой нормы (70,8% и 70,7% в лево- и правосторонних отведениях соответственно) (рис. 3). Таким образом, выраженность изменений была существенно больше в группе 3, что подтверждается результатами диспер-сионного анализа ANOVA – взаимодействие Группа (n=2: 1, 3) х Состояние (n=2: до и после лечения) было значимым (F(1,16)=5.13, p<0.05).

рис. 1. Индексы тета-, альфа- и бета-ритмов у пациентов с первичной терапевтической резистентностью (группа 1) до и после лечения

По оси ординат: индекс ритмов ЭЭг в процентах, по оси абсцисс – ритмы ЭЭг в отведениях левого (л) и правого (п) полушарий.

обозначения уровня значимости: + – - p<0.1, * – p<0.05, ** – p<0.001.



в группе 2 более значительное увеличение А-И на-блюдалось в левом полушарии (на 12% – до 55,4%, p=0,07), в котором значения этого показателя были ис-ходно снижены по сравнению с правым полушарием. в правом полушарии А-И в этой группе возрос в среднем лишь на 6% (до 54,5%), однако при этом межполушарная асимметрия по показателю альфа-индекса после курса лечения сгладилась (рис. 2).

Бета-активность после курса лечения снизилась во всех группах, однако статистически значимое (p<0.05) снижение бета-индекса выявлено только для группы 3 (с 31% до 18% билатерально) (рис. 3). в группах 1 и 2 наблюдалось незначительное снижение Б-И, который оставался существенно выше нормативных значений (в группе 1 – 35,9% и 27,9%, в группе 2 – 33,4% и 30,8% в лево- и правосторонних отведениях соответственно) (рис. 1, 2).

значительное снижение индекса тета-ритма (более чем в 2 раза) также наблюдалось только в группе 3: до

11,1% и 10,9% в лево- и правосторонних отведениях, при этом статистическая значимость на уровне тенденции (p=0.059) найдена для левого полушария (рис. 3). в груп-пе 2, однако, тета-индекс (исходно невысокий) снизился до нормативных значений – в среднем на 5% до 11,1% и 14,4% в лево- и правосторонних отведениях соответ-ственно (рис. 2).

в группе 1 тета-индекс заметно не менялся и состав-лял после курса лечения 23,3% и 29,4% в лево- и право-сторонних отведениях соответственно.

Анализ корреляций между клиническими показателя-ми и индексами ритмов ЭЭг показал, что выраженность идеаторного компонента патологического влечения у пациентов с первичной терапевтической резистентно-стью отрицательно коррелировали с альфа-индексом до лечения как в левом (r=-0.38, p<0.05), так и в правом (r=-0.39, p<0.05) полушарии. Таким образом, низкие значения альфа-индекса соответствовали высокой вы-раженности идеаторного компонента влечения.

Рис. 2. Индексы тета-, альфа- и бета-ритмов у пациентов с вторичной терапевтической резистентностью (группа 2) до и после леченияобозначения см. на рис. 1.

высоким показателям алекситимии и шкалы га-мильтона соответствовали сниженные значения альфа-индекса в правом полушарии (r=-0.66, p<0.01 и r=-0.64, p<0.01 соответственно), а в левом полушарии – повы-

шенный уровень тета-активности (достоверность на уровне тенденции получена для алекситимии: r=0.44, p=0.06) и бета-активности (для алекситимии: r= 0.42, p<0.05; для шкалы гамильтона: r=0.49, p<0.01).

Рис. 3. Индексы тета-, альфа- и бета-ритмов у пациентов без резистентности (группа 3) до и после лечения

обозначения см. на рис. 1.

При оценке взаимосвязи эффективности лечения и параметров ЭЭг показано, что у лиц с исходно более вы-соким альфа-индексом в правом полушарии эффектив-ность комплексной терапии была лучше (r=0.41, p<0.05). снижение интенсивности патологического влечения к курению после лечения коррелировало с увеличением

альфа-индекса в левом полушарии (r=0.40, p<0.05), а снижение алекситимии – с увеличением альфа-индекса в правом полушарии (r=0.45, p<0.055) и снижением тета-активности в левом полушарии (r=0.42, p=0.07).

Таким образом, в данном исследовании представ-лены клинико-электрофизиологические сопоставления,



характеризующие, с одной стороны, состояния первич-ной и вторичной терапевтической резистентности при табачной зависимости, а с другой – результаты ком-плексной антиникотиновой терапии.

характеристики основных ритмов ЭЭг у больных с табачной зависимостью, полученные до лечения, со-гласуются с результатами ранее проведенных иссле-дований [17, 18], согласно которым аддитивные рас-стройства (в том числе табачная зависимость – МкБ-10) характеризуются резким снижением альфа-диапазона при одновременном увеличении представленности бы-строволновой бета-активности. в нашей работе наи-большая выраженность этих изменений наблюдалась у пациентов группы 1 с первичной терапевтической ре-зистентностью, а минимальная – у пациентов контроль-ной группы.

Наилучшие результаты терапии (полная редукция симптоматики) наблюдались у пациентов контрольной группы, с отсутствием в анамнезе признаков терапев-тической резистентности. у испытуемых группы 2 так-же была достигнута высокая эффективность лечения с прекращением состояния вторичной резистентности к терапии, полным регрессом синдрома патологического влечения к курению и с редукцией коморбидной аффек-тивной симптоматики и алекситимии до клинически не-значимого уровня. уже после первых сеансов ЭЭг-Бос больные в этих группах отмечали уменьшение частоты и интенсивности «воспоминаний о курении», уменьшение выраженности желания курения, что позволяло с первых дней терапии сократить количество выкуриваемых сига-рет.

Результативность лечения нашла отражение и в харак-теристиках ЭЭг. в контрольной группе полному регрессу симптоматики патологического влечения к курению та-бака соответствовало возвращение к физиологической норме индексов всех ритмов ЭЭг, а именно значимое увеличение альфа-индекса и снижение индексов бета- и тета-активности. в группе 2 индекс тета-ритма снизился до уровня физиологической нормы, альфа-индекс уве-личился до нижней границы нормы, а наблюдавшаяся до лечения асимметрия по альфа-индексу сгладилась; вместе с тем индекс бета-активности остался высоким.

у пациентов группы 1, с первичной резистентностью, полная ремиссия не была достигнута, при этом после лечения сохранялся идеаторный компонент патологи-ческого влечения и повышенный уровень выраженности коморбидных расстройств и алекситимии. Эффектив-ность сеансов Бос у больных этой группы была низкой, что может быть связано с особенностями их психо-эмоциональной сферы в виде трудностей в использо-вании образного мышления, конкретности, ригидности эмоциональных реакций (что соответствовало макси-мально выраженному уровню алекситимии). Показатели ЭЭг испытуемых группы 1 после лечения по-прежнему существенно отличались от нормы, несмотря на отчет-ливые сдвиги в сторону нормативных значений по ин-дексам альфа- и бета-активности.

Приведенные результаты убедительно показыва-ют, что состояниям терапевтической резистентности, патогенетически связанным с персистированием – на клиническом уровне – идеаторного компонента па-тологического влечения к курению и выраженностью алекситимии, соответствуют определенные изменения электроэнцефалограммы в виде выраженного снижения альфа-индекса в сочетании с повышением показателей бета- и тета-активности. Интересно также отметить, что уменьшение выраженности аффективных нарушений коррелировало с увеличением альфа-индекса в правом полушарии.

как известно, сниженный альфа-индекс указывает на повышенный уровень активности коры, а активация пра-вого полушария, по данным литературы, соотносится с негативными эмоциональными состояниями и депрес-сивными расстройствами [19]. в свою очередь, увеличе-ние альфа-индекса в правом полушарии ассоциирова-лось с уменьшением аффективных нарушений.

Наряду с этим, по результатам корреляционного ана-лиза, клиническое улучшение также ассоциировалось со снижением индексов бета- и тета-активности в левом полушарии. кроме того, с левосторонним увеличени-ем альфа-активности коррелировало снижение интен-сивности патологического влечения к курению. Можно предположить, что это указывает на определенную роль левополушарных нарушений в генезе Тз. в частности, вовлечение лимбических структур левого полушария может обусловить персистирование в сознании вос-поминаний и представлений о курении, а также «двига-тельные автоматизмы» курения [20].

Недостаточная эффективность комплексной тера-пии у пациентов с первичной терапевтической рези-стентностью обусловливает необходимость изменения терапевтических подходов у данной группы больных.

выводы1. выраженность клинических симптомов патоло-

гического влечения к курению табака в сочетании с вы-соким уровнем алекситимии и низкими показателями альфа-индекса при значительном повышении бета- и тета-активности ЭЭг имеют прогностическое значение в плане наличия резистентности к стандартам никотино-заместительной терапии.

2. высокой эффективности лечения с прекращени-ем состояния резистентности к терапии соответствует полный регресс синдрома патологического влечения к курению с редукцией коморбидной аффективной сим-птоматики и алекситимии и в сочетании со значитель-ным увеличением альфа-индекса, снижением тета- и бета-индексов и сглаживанием межполушарной асим-метрии.

3. выбор дифференцированных программ тера-пии табачной зависимости, разработка мероприятий, направленных на преодоление терапевтической рези-стентности должны проводиться путем комплексной оценки клинико-психопатологических, психологических и электрофизиологических показателей.

сПисок литератУры1. спиваковская А.с.,Теперик Р.Ф. Патопсихологичские аспекты изучения зависимого поведения // клиническая психология: Материалы

1-й Международной конференции памяти Б.в. зейгарник, Москва. – 12–13 октября, 2001. – М.,2001. – с. 258–259.2. сперанская о.И., смирнов в.к. клинико-психопатологические аспекты проблемы табачной зависимости // Наркология. – 2004. – № 5. –

с. 42–45.3. глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2009 г., 168 с.4. Grosshans M., Mutschier J. et al. Reduced affective symptoms during tobacco dependence treatment with varenicline // Addiction. – 2009. –

Vol. 104,№9. – P. 859 – 861.5. Tschabitscher P., Homaier I., Lichtenschopf A. Varenicline-pharmacological therapy of tobacco dependence // Wien Med.Wochenschr. – 2009.

–Vol. 159, №1–2. – P. 17–23.6. Jamrosik K. Population strategies to prevent smoking // Brit.M.J. – 2004. – Vol. 328, №4. – P. 759762.7. Habrat B. Tobacco smoking in schizopfrenic patients // Alk. and Narcomania. – 2004. – Vol. 17, № 3–4. – P. 159–171.8. Hughes J.R., Hatsukami D.K., Mitchell J.E., Dahlgren L.A. Signs and Symptoms of tobacco withdrawal // Arch. Gen. Psychiatry. – 1986. –

Vol. 43. – P. 289–94.9. сперанская о.И., смирнов в.к.,ермолова о.И. Актуальные вопросы терапии табачной зависимости. // Психическое здоровье. – 2010. –

№4. – с. 57–62.10. сперанская о.И. Применение препарата пиразидол для преодоления терапевтической резистентности при табачной зависимости //

Психическое здоровье. – 2009. – № 3. – с. 38–42.11. качаев А.к., смирнов в.к., Музыченко А.П., Метелица в.И., островская Т.П., Филатова Н.П. Методические указания по клиническому

изучению антиникотиновых лекарственных препаратов // вНИИ общей и судебной психиатрии им. в.П. сербского, всесоюзный кардиологиче-ский научный центр АМН сссР, Москва, 1986, 20 с.



12. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // Brit. J. Soc. Clin. Psychol. – 1967. – Vol. 6. – P. 278–296.13. Taylor G.J. Alexithymia: consept, measurement and implications for treatment // Am. J. Psychiat. – 1984. – Vol. 141. – P. 725–732.14. штарк М.Б. Электроэнцефалографическое биоуправление (α – θ тренинг) для лечения и реабилитации аддиктивных состояний и депрес-

сий // Новосибирск. – 1999. – 132 с.15. калинин в.в. Максимова е.А. Алекситимия, мозговая латерализация и эффективность терапии ксанаксом больных с паническим рас-

стройством // социальная и клиническая психиатрия. – 1995 – Т. 5, № 4. – с. 57–62.16. зенков л.Р. клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) // Таганрог: Издательство ТРТу. – 1996. – 358 с. 17. Johanesson G., Berglund M. EEG abnormalities in chronic alcogolism related to age // Acta Psychiatry Scandinavia. – 1982. – vol. 65. – P. 148–157. 18. Ehlers C.L., Wall T.L., Schuckit M.A. EEG spectral characteristic following ethanol administration in young men // Electroencephalogr. Clinical

Neurophisiol. – 1989. – Vol. 73, № 3. P. 179–187.19. Coan J.A., Allen J. The state and trait nature of frontal asymmetry in emotion. In: «The asymmetrical brain», eds. K.Hugdahl, R.J.Davidson. –

London: MIT Press, 2003. – P. 565–616.20. Тетеркина Т.И., доброхотова Т.А., олешкевич Ф.в., Федулов А.с. Эпилепсия и функциональная асимметрия мозга // Минск, 1993. – 129 с.

аннотациЯИсследовали клинико-физиологические показатели больных табачной зависимостью (Тз), имеющих резистент-

ность к стандартам никотинозаместительной терапии, до и после проведения терапевтических мероприятий, на-правленных на преодоление резистентности. с этой целью у 60 пациентов с Тз определяли выраженность патоло-гического влечения к курению табака (Пвк), показатели коморбидной аффективной симптоматики, а также индексы тета-, альфа- и бета-ритмов ЭЭг. Показано, что высокой эффективности лечения с прекращением состояния рези-стентности к терапии соответствует полный регресс синдрома Пвк с редукцией коморбидной аффективной сим-птоматики в сочетании со значительным увеличением альфа-индекса, снижением тета- и бета-индексов и сглажи-ванием межполушарной асимметрии.

ключевые слова: табачная зависимость, резистентность к терапии, алекситимия, ЭЭг, биологическая обрат-ная связь.

abSTracTRresearched the clinical and physiological parameters of patients with tobacco dependence (TK), with resistance to

standards of nicotine replacement therapy, before and after therapeutic activities aimed at overcoming the resistance. To this end, in 60 patients with TK determined the expressiveness of pathological craving to smoke tobacco (AHC), indicators of komorbidnoj affective symptoms, as well as indices of theta, Alpha and beta EEG rhythms. It is shown that the high efficiency of treatment with the cessation of resistance corresponds to full regression syndrome AHC with reduction komorbidnoj affective symptoms in conjunction with the significant increase in alpha index, theta-and beta-mežpolušarnoj asymmetry indices and smoothing.

Key words: tobacco dependence, therapy resistence, alexytimia, EEG, biofeedback.

введениеПобудительным мотивом к написанию данной ста-

тьи явилось то обстоятельство, что проблема стрес-соустойчивости человека в экстремальных видах деятельности становиться все более актуальной. Медико-биологическая наука уделяет этому вопросу серьезное внимание, вместе с тем, этот научный по-тенциал направлен, в основном, на реализацию пси-хотерапевтических методов профилактики стресса и постстрессовую реабилитацию специалистов опасных профессий и практически не используется на этапе психофизиологической и физической подготовки к дей-ствию в экстремальных ситуациях [1, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 15,17]. если под стрессом понимать не только после-дующую реакцию организма на сверхсильное внешнее воздействие, несущую угрозу жизни и здоровью, но и реакцию, которая проявляется в двигательных ответах

в момент возникновения такого воздействия, то в таком контексте вопросы психофизиологичекой и специаль-ной физической подготовки остаются еще недостаточ-но разработанными.

отвечая на воздействия, вызванные экстремальной ситуацией, человек использует две основные стратегии: борьбу или отказ от борьбы. выбор стратегии обуслов-лен реакцией нервной системы, которая в подобных случаях приводит к изменению состояния сознания, к резкому возрастанию частоты сердечных сокращений и дыхания, повышению артериального давления. Резкие вегетативные и гормональные изменения, обусловлен-ные стрессовой ситуацией, приводят к снижению каче-ства выполнения специальных двигательных действий и приемов, частичной потере ориентации в пространстве, снижению вероятности принятия правильных решений. выполняя необходимую двигательную работу в подоб-

контакты сперанская ольга ивановна. E-mail: [email protected]. киренская анна валерьевна. E-mail: [email protected].

некоторые концеПтУально-теоретиЧеские воПросы ПовыШениЯ стрессоУстойЧивости сПециалистов оПасныХ ПроФессий

1малащук л.с., старший научный сотрудник, д.м.н.;

1маряшин ю.е., научный сотрудник, к.б.н.; 2юдин в.е., доцент, заслуженный врач РФ, к.м.н. 1 «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Минобороны России», г. Москва2 Филиал № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», г. Москва

Удк 616.89



ном состоянии, человек действует непрофессионально и губительно для себя [9, 13, 14, 16, 18]. Подобное проис-ходит и в спорте высоких достижений, и в опасных граж-данских и военных профессиях.

цель специальной подготовки заключается в том, чтобы снизить негативное влияние стресс-факторов и повысить тем самым профессиональную надежность специалиста. основными стресс-факторами, которые оказывают сильное воздействие на организм человека и вызывают неадекватные двигательные ответы, явля-ются осознание угрозы жизни и здоровью и неуверен-ность в собственной профессиональной готовности к действиям в экстремальных условиях. современные методики функциональной подготовки специалистов опасных профессий, в том числе и спортсменов высоко-го спортивного мастерства, в основном направлены на повышение двигательной выносливости организма и не учитывают или учитывают не в полной мере негативное влияние указанных стресс-факторов на их двигательные способности. в основном, в процессе подготовки к дей-ствиям в экстремальных ситуациях или к ответственным стартам у спортсменов используются методы психоло-гического характера, направленные на усиление моти-вации и мобилизацию двигательных возможностей [13, 14, 15]. очевидно, что одного психотренинга недостаточ-но для того, чтобы обеспечить рациональную и эффек-тивную двигательную работу в экстремальных условиях профессиональной деятельности. для этого необходим системный, профессионально ориентированный, ком-плексный подход к вопросам психической, психофизио-логической и специальной физической подготовки.

о системной организации психических и физио-логических механизмов формирования профессио-нальных действий в экстремальной ситуации

для того чтобы правильно организовать процесс об-учения специальным действиям и приемам, необходимо понять, что побуждает человека к выполнению конкрет-ного действия и как осуществляется физиологическое и физическое обеспечение этого действия. согласно тео-рии функциональных систем, характер и качество реа-лизации любого двигательного акта находится под вли-янием ряда психических и физиологических процессов, которые взаимосвязаны и взаимодействуют на осно-ве их стремления к достижению полезного результата [2, 3]. Применительно к экстремальным условиям, как в процессе тренировки, так и в реальной ситуации, по-лезным результатом является эффективное выполнение комбинации движений в ответ на сверхсильное внешнее воздействие. Психика человека с помощью целого ряда психических процессов осуществляет первичный выбор функциональных элементов двигательной конструкции, а также оценку физиологических и физических параме-тров, необходимых для их реализации. Практическая реализация соответствующего действия осуществля-ется с помощью физиологических процессов на уровне тела. степень соответствия выполненного действия по отношению к желаемому результату зависит от навыков, приобретенных в процессе специальных тренировок и практического опыта.

к основным психическим процессам, участвующим в формировании двигательного акта, относятся:

• процесс восприятия параметров ситуации, кудавходят зрительное и слуховое восприятие, восприятие положения собственного тела, восприятие ощущений на теле и его состояния и т.д.;

• процессы,осуществляющиеанализиафферент-ный синтез сигналов, поступающих от различных сен-сорных анализаторов и формирующих обобщенный об-раз ситуации;

• процесс принятия генерального решения, опре-деляющего образ будущего действия;

• процесс формирования психической программына основе психической модели будущего действия;

• процессвыбораединицдвижения,заложенныхвпамяти в результате профессиональной подготовки и практического опыта;

• процесс оценки физиологических и физическихпараметров, необходимых для физической реализации выбранных единиц движения;

• процесс сличения параметров результата дей-ствия, с параметрами исходного психического образа;

• процесс последующей коррекции программыдействия в случае рассогласования параметров.

к физиологическим процессам относятся такие про-цессы, которые обеспечивают реализацию психической программы действия на уровне тела с соответствующи-ми физическими качествами – это дыхание, сердцебие-ние, мышечные сокращения и прочее.

На рисунке 1 представлена общая схема системной организации профессионального двигательного акта. На этой схеме показаны основные компоненты и узло-вые механизмы, которые формируют двигательную кон-струкцию и влияют на ее конечный результат. с позиций психофизиологии функциональная цепочка процессов, которые формируют конструкцию профессионально-го действия от момента возникновения потребности в его выполнении и до момента удовлетворения этой по-требности, в упрощенном виде выглядит следующим образом: принятие генерального решения об образе действия на основе афферентного синтеза ситуацион-ных параметров – формирование психической модели действия и программы действия с конкретизацией всех элементов и их параметров – реализация идеи на физи-ческом уровне и оценка результата действия.

Рис. 1. Общая схема системной организации професси-онального двигательного акта на основе теории функ-циональных систем по П.К. Анохину

Таким образом, системная организация профессио-нального действия, состоящего из определенного ко-личества функциональных элементов, развертывается в динамике на основе саморегуляции от момента воз-никновения потребности в этом действии до момента получения нужного результата. в процессе разверты-вания конкретного эпизода с помощью обратной аффе-рентации подсознательно будет осуществляться срав-нение результатов каждого этапа на пути продвижения к конечному результату. если параметры действия на каждом этапе будут совпадать, то процесс будет разви-ваться до получения нужного результата. если результат какого-то этапа окажется недостаточным, то будет вне-сена коррекция и выбран дополнительный элемент, ко-торый позволит достичь нужного результата. если, в силу каких-то причин, достижение «задуманного» результата в рамках развивающегося эпизода оказывается невоз-можным, то происходит реконструкция двигательного акта, начиная с афферентного синтеза, т.е. формирует-ся новая психическая модель действия, но соответству-ющая предыдущей логике. в случае нарушения логики развития эпизода происходит перестройка, требующая полной и мгновенной мобилизации всех компонентов. здесь следует заметить, что быстрая перестройка воз-можна лишь в том случае, когда человек к этому готов.



Только способность иннервационных аппаратов мышц к внезапной перестройке и к выборочной организации от-дельных элементов опорно-двигательного аппарата мо-жет обеспечить формирование тех движений, которые полезны в данный момент. у людей, совершенствующих двигательные способности в обособленных от профес-сиональной деятельности дисциплинах, без учета ее специфики таких иннервационных возможностей нет [2, 3, 13, 14, 15]. То есть, штангист или культурист, не-смотря на высокую готовность к статическим мышеч-ным напряжениям, не сможет выполнить противопере-грузочные приемы летчика, а боксер не сможет быстро перейти к борьбе в захвате в условиях реального руко-пашного боя.

Рассмотренные механизмы необходимо учитывать при формировании методики обучения профессиональ-ным действиям, как и тот факт, что качество психических и физиологических процессов зависит от функциональ-ного состояния всех систем тела человека, которые пря-мо или косвенно принимают участие в формировании двигательного акта. кроме того, очень важно понять, что истинный смысл, разумное обоснование содержа-ния любой системы подготовки прямо связаны с резуль-татом, к которому стремится человек. очевидно, что если система нацеливает человека на реальный бой, на уничтожение противника, то все психические и физио-логические компоненты «затачиваются» на этот резуль-тат. если же все направлено на победу в соревновани-ях или только на воспитание «здорового тела», то те же компоненты и элементы становятся сутью спортивно-физкультурной системы.

о сути психологической подготовки в экстре-мальных видах деятельности

когда говорят о психологической подготовке специ-алистов опасных профессий, чаще всего имеют в виду определенные методики психотренинга. По нашему мнению, психологической подготовкой в общем смыс-ле можно назвать всю совокупность воздействия на психику человека, которая обеспечивает психическую готовность к достижению цели, конечного или этапного результата, выполнение конкретной задачи и т.д. Это по-нятие охватывает, в той или иной степени, все явления и процессы, связанные с системой подготовки к экс-тремальным видам деятельности. к ним можно отнести формирование мотивов, установок, морально-волевую подготовку, интеллектуальное и нравственное воспи-тание [4, 13, 14, 17], а также психофизиологическую и специальную физическую подготовку, т.е. все то, что не-разрывно связано с совершенствованием психомотор-ных функций, изучением профессиональных действий и движений.

если же вкладывать в это понятие конкретный смысл, то лучше говорить о специальной профессионально ори-ентированной психической подготовке, т.е. о том, как нужно воздействовать на психику человека в рамках кон-кретной системы, чтобы обеспечить качественное вы-полнение поставленной задачи. специальная психиче-ская подготовка должна главным образом охватывать те аспекты, которые прямо влияют на состояние готовности к выполнению особо трудных заданий. для спортсменов это готовность к решающему старту или к выполнению необычных тренировочных заданий, а для военнослу-жащих это готовность к выполнению задания, связанно-го с риском для жизни или здоровья. к таким аспектам мы относим оптимизацию функционального состояния организма, специальную психофизиологическую и фи-зическую подготовку, совершенствование профессио-нальных навыков. основными специфическими компо-нентами подготовки в таком понимании являются:

1. Формирование чувства профессиональной надеж-ности.

2. Психическая настройка к действию.3. Регулирование тревожного состояния, обуслов-

ленного ожиданием экстремальной ситуации.чувство профессиональной надежности обеспечи-

вает логически обоснованное выполнение действий,

связанных с реализацией поставленной задачи, что объясняется психической сбалансированностью, пре-обладанием рационального над эмоциональным в данный момент времени. данное чувство вызывается убежденностью в хорошей функциональной готовности и должно формироваться на основе достоверных сведе-ний о состоянии собственного здоровья, об уровне пси-хофизиологических и специальных физических качеств и высокой степени профессиональной подготовленно-сти. все это должно подкрепляться общей и актуальной мотивацией и конкретными установками [8].

вместе с тем существуют явления, которые можно назвать «иллюзией надежности». в подобных случаях специалист убежден в собственной профессиональной надежности, но допускает фатальную ошибку при вы-полнении действий в экстремальной ситуации. Проис-ходит это, чаще всего, потому, что в системе подготовки допущена методологическая ошибка, о которой человек не мог знать. Подобные явления не редкость и в боль-шом спорте и в опасных профессиях.

когда происходит дорожно-транспортное проис-шествие, часто говорят, что водитель не справился с управлением. в большинстве случаев это означает, что он просто не был готов к управлению автомобилем в экстремальной дорожной ситуации. Причиной многих авиационных происшествий является, так называемый «человеческий фактор», что по существу означает не-достаточную подготовленность пилота к действиям в сложных полетных условиях. еще пример из спор-та. Большинство последователей спортивных едино-борств, в том числе и восточных, убеждены в том, что эти дисциплины формируют навыки, необходимые в ре-альных рукопашных столкновениях. вместе с тем лож-ные (условные) психические образы, сформированные в постоянном общении адептов в границах одного вида единоборств, не соответствуют образам реального боя. к примеру, каратэ, являясь системой формальных упражнений, в определенном смысле воспитывает тело, но не формирует навыков и качеств, необходимых для реального рукопашного боя. Такое несоответствие про-является в тот момент, когда молодой человек оказыва-ется вне системы спортивных установок и прямо сталки-вается с реалиями нашего бытия, где-нибудь в темном дворе или в ночной электричке. Известно немало слу-чаев гибели мастеров каратэ в драках с преступниками, которые вообще спортом не занимались.

основная причина неэффективных действий в стрессовых ситуациях кроется в несоответствии мето-дик подготовки и технологий тренировочного процесса требованиям, которые предъявляет экстремальная про-фессия к человеку.

Психическая настройка к действию направлена на мобилизацию к выполнению трудной боевой, соревно-вательной или тренировочной задачи. она связана с формированием актуальных мотивов, обусловленных меняющимися личными установками, и зависит от важ-ности поставленной задачи. кроме того, она зависит от уровня подготовленности, функционального и эмоцио-нального состояния и от внешних условий ее достиже-ния. здесь важно отметить, что сила актуального мотива во многом зависит от основательности постоянных об-щих мотивов. кроме того, психическая настройка к дей-ствию может включать в себя использование различных способов саморегуляции и самомобилизации.

Регулирование тревожных состояний, связанных с ожиданием экстремальных ситуаций, очень важная составляющая специальной подготовки. ожидание экстремальных ситуаций, характерных для опасных профессий, вызывает тревожные состояния, обуслов-ленные психоэмоциональным напряжением. Надо ска-зать, что это напряжение в большей или меньшей степени у соответствующей категории лиц опасных про-фессий присутствует всегда, даже в периоды отдыха. Наиболее опасными подобные состояния бывают тог-да, когда они проявляются непосредственно перед вы-полнением сложной двигательной задачи. По характеру



эти состояния различаются и проявляются либо в виде чрезмерного возбуждения, либо выраженной отрешен-ности. у спортсменов это называют «предстартовой лихорадкой» или «предстартовой апатией». Тревожные состояния проявляются не только у тех людей, которые занимаются экстремальными видами деятельности, но и, в определенной степени, у обычных граждан. со-временные экологические и социальные условия нашей жизни не позволяют полностью избавиться от подобных состояний, но их необходимо нивелировать. Подход к решению этой задачи должен быть комплексным и вклю-чать в себя следующие основные аспекты:

•применениеспециальноориентированныхсредстви методов, снижающих напряженность и вызывающих эмоциональную разрядку;

•разработка технологий, обеспечивающих адапта-цию к экстремальным условиям;

•применениеметодовпсихическойрегуляциииса-морегуляции.

Таким образом, подготовка специалистов опасных профессий, направленная на повышение стрессо- устойчивости, не должна ограничиваться лишь метода-ми психотренинга. Теория и практика показывают, что полноценный образ деятельности формируется толь-ко при комплексном воздействии на психику человека методами, обеспечивающими воспитание профессио-нально важных качеств [17]. По существу, психологиче-скую подготовку к экстремальной деятельности нельзя отделять от других видов подготовки, поскольку пси-хический аспект влияет как на формирование специ-альных физических качеств, так и на совершенство-вание физиологических способностей и воспитание профессиональных навыков. На наш взгляд, необхо-димо создавать профессионально ориентированные комплексные системы функциональной подготовки, в которых все необходимые для конкретной деятельно-сти аспекты были бы объединены и логически увязаны между собой.

сПисок литератУры1. Алиев х.М., хоменко М.Н., Бубеев Ю.А., холмогоров в.М. Эффективность метода управляемой психофизиологической саморегуляции

«ключ» для купирования острого стресса у пострадавших в г. Беслане. – М.: гНИИИ вМ, 2004. – с. 141–143.2. Анохин П.к. очерки по физиологии функциональных систем. – М.: Медицина, 1975. – 450 с.3. Анохин П.к. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. – М.: Медицина, 1968. – 548 с. 4. Арьков в.в., Бобровницкий И.П., звонников в.М. Применение модифицированной аутогенной тренировки при психовегетативном синдро-

ме // вестник восстановительной медицины – 2003. – № 1. – с. 26–28.5. воронов И.А. Психотехника восточных единоборств (восточно-азиатская классическая концепция психологической подготовки едино-

борцев). – Минск: харвест, 2005. – 432 с.6. вяткин Б.И. управление психическим стрессом в спортивных соревнованиях. – М.: Физкультура и спорт, 1981. – 112 с.7. габдреева г.ш. самоуправление психическим состоянием. – казань: кгу, 1981 – 127 с.8. звонников в.М., шакула А.в. Мероприятия по сохранению здоровья и восстановлению работоспособности летного состава и авиацион-

ных специалистов // справочник авиационного врача. – М.: воздушный транспорт, 1993. – с. 192–212.9. звонников в.М. Межполушарные взаимоотношения при боевом стрессе // Актуальные проблемы психологии труда, инженерной психо-

логии и эргономики. вып. 1. / Под ред. в.А. Бодрова и А.л. журавлева. – М.: Изд-во института психологии РАН, 2009. – с. 317–337.10. евдокимов в.И., Макаров Р.Н., Марищук в.л. Методы психофизиологической саморегуляции в летной практике. – кировоград: квлугА,

1988. – 88 с.11. леонова А.Б., кузнецова А.с. Психопрофилактика неблагоприятных функциональных состояний человека. – М.: Изд. Мгу, 1987. – 104 с.12. Макаров Н.А., Антонов г.в. Психологическая самоподготовка к рукопашному бою. – Минск: Академия Мвд, 1994. – 66 с.13. Матвеев Н.П. основы спортивной тренировки. – М.: Физкультура и спорт, 1977. – 280 с. 14. Матвеев л.П. общая теория спорта и ее прикладные аспекты. – М.: ФгПу Издательство «Известия» уд П РФ, 2001.15. Некрасов в.П., худадов Н.А., Пиккенхайн л., Фрестер Р. Психорегуляция в подготовке спортсменов. – М.: Физкультура и спорт, 1985. –

176 с.16. Николаева е.Н. Психофизиология. Психологическая физиология с основами физиологической психологии: учебник. – М.: ПеР сЭ, 2003.

– 544 с. 17. Пономаренко в.А. Безопасность полета – боль авиации. – М.: МПсИ: Флинта, 2007. – 416 с. 18. судаков к.в. стресс как экологическая проблема научно-технического прогресса // Физиология человека. – 1996. – Т. 222. – № 4. – с.

73–78.

реЗюмев данной статье представлено концептуально-теоретическое исследование сути системного подхода к вопро-

сам подготовки специалистов опасных профессий к действию в экстремальных ситуациях. Рассматриваются вопро-сы системной организации психических и физиологических механизмов формирования профессионального двига-тельного акта. обсуждаются особенности психологической подготовки в экстремальных видах деятельности.

ключевые слова: стрессоустойчивость, стресс-факторы, экстремальная ситуация, реакция организма, двига-тельный ответ, психическая подготовка, психофизиологическая подготовка, специальная физическая подготовка, психические механизмы, физиологические механизмы.

SummaryThis article provides conceptual and theoretical study of the essence of a systematic approach to training hazardous

occupations to action in extreme situations. Examines the system the mental and physiological mechanisms of professional mobility. Discusses the characteristics of psychological training in extreme activities.

Keywords: stress, stressors, comeback, the reaction of the organism, motor response, mental training, Psychophysiological, special physical training, mental mechanisms, physiological mechanisms.

контактымалащук людмила сергеевна. сл. адрес: 127083, г. Москва, Петровско-Разумовская аллея, 12А. Факс. 612-81-21. E-mail: [email protected] маряшин юрий евгеньевич. сл. адрес: 127083, г. Москва, Петровско-Разумовская аллея, 12А. Факс. 612-81-21. E-mail: [email protected]юдин владимир егорович. сл. адрес: 125445, г. Москва, ул. левобережная, дом 5. Тел. 455-94-01.



ПсиХоФиЗиолоГиЧеские ПокаЗатели УЧаЩиХсЯ ПроФессиональныХ лицеев иЗ ЭколоГиЧески раЗлиЧныХ районов БрЯнской оБластиУдк 57.042

кургуз р.в., аспирант кафедры экологии и рационального природопользования

ГОУ ВПО «Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского», г. Брянск

введениев настоящее время антропогенные факторы, пред-

ставляя огромное разнообразие вредных воздействий на окружающую среду, оказывают неблагоприятное влияние и на организм человека; распространяется пря-мое и опосредованное, комбинированное и комплекс-ное действие физических и химических факторов.

в условиях возрастающего техногенного загрязнения окружающей среды отмечаются негативные сдвиги в состо-янии здоровья лиц молодого возраста: ухудшается физиче-ское и психическое развитие, повышается общая и хрониче-ская заболеваемость, увеличивается распространенность различных форм нервно-психических расстройств, изменя-ется психофизиологический статус [1, 2, 3].

к числу значимых для оценки психофизиологическо-го статуса (состояния цНс, вНс) человека можно отне-сти показатели сенсометрии, кардиоинтервалометрии и когнитивных функций [4, 5].

цель работы: ранняя донозологическая диагностика нарушений психофизиологического статуса учащихся профессиональных лицеев из техногенно загрязненных районов.

материалы и методы исследованияв исследовании приняли участие лица 15–17 лет,

учащиеся профессиональных лицеев (195 юношей и 186 девушек). в зависимости от степени и характера техно-генного загрязнения районы проживания обследован-ных лицеистов были разделены на четыре экологические группы (Эг): I – экологически благополучные территории (контроль): среднегодовые токсические нагрузки на жите-ля (сТН) (кг/чел/год) – 2,9–3,1; плотность радиоактивного загрязнения по 137Cs – 10,0–13,3 кБк/м2; II – средний уро-вень химического загрязнения атмосферного воздуха: сТН (кг/чел/год) – 12,6–15,7; плотность радиоактивного загрязнения по 137Cs – 10,7–20,9 кБк/м2; III – высокий уро-вень радиационного загрязнения территорий: плотность радиоактивного загрязнения по 137Cs – 260,5–425,7 кБк/м2; IV – высокий уровень токсико-химического загрязне-ния: сТН (кг/чел/год) – 161,6–182,3; плотность радиоак-тивного загрязнения по 137Cs – 10,7–29,6 кБк/м2.

в работе были использованы психофизиологические методы для оценки функционального состояния вегета-тивной нервной системы (вНс) и центральной нервной системы (цНс) [6, 7].

состояние вНс оценивали по параметрам вариабель-ности сердечного ритма на основе вариационной кар-диоинтервалометрии (вкМ), в ходе которой регистриру-

ется Экг-сигнал (первое отведение) и измеряется время между соседними RR-интервалами. Исследования про-водились на приборе уПФТ – 1/30 – «Психофизиолог».

для оценки функционального состояния вНс уча-щихся использовались два параметра: средняя длитель-ность RR-интервалов Экг (Мо) и их среднеквадратичное отклонение (ско). уровень регуляторных возможностей определяли по средней длительности RR-интервалов, а напряжение регуляторных механизмов – по ско.

для исследования состоянии цНс использовали вариационную сенсометрию (всМ), реализованную на основе простой (ПзМР) и сложной (сзМР) зрительно-моторной реакции.

в основе оценки состояния цНс лежит анализ уров-ня и стабильности сенсомоторных реакций человека в ответ на световые раздражители. в качестве стимулов использовались световые импульсы (35 стимулов) зе-леного (в случае ПзМР), красного и зеленого (в случае сзМР) цветов.

для оценки функционального состояния цНс ис-пользовали два параметра: среднее время ответной реакции (Мо) и его среднеквадратичное отклонение (ско). уровень функциональных возможностей цНс определяли по среднему времени ответной реакции, а церебральный гомеостаз – по среднеквадратичному отклонению.

Проведено сравнительное изучение психофизио-логических показателей памяти и внимания, в ходе ко-торого исследовались объем кратковременной непо-средственной памяти (НоП) с использованием рядов комплексов двузначных чисел (предъявляемых к вос-произведению); точность и скорость переключения вни-мания с расчетом коэффициентов точности (к1 и к2) по таблицам в.я. Анфимова.

статистический анализ материалов исследований проводился с использованием прикладных программ Microsoft Excel Statistical в среде Windows. оценку до-стоверности различий между изучаемыми величинами производили по t-критерию стьюдента. для оценки до-стоверности различий между процентными долями двух выборок использован критерий Фишера (угловое пре-образование φ*). статистические решения принимались на 5%-ном уровне значимости.

результаты и их обсуждениеРезультаты сравнительного анализа показателей ва-

риационной кардиоинтервалометрии учащихся из эко-логически различных районов приведены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели вариационной кардиоинтервалометрии учащихся из экологически различных районов

Экологические группыПоказатели вариационной кардиоинтервалометрии

Мо, мс ско, мс

Iм 838,9±28,38 59,1±5,25

ж 772,2±26,49 67,1±6,46

IIм 916,9±32,64 84,1±6,11

ж 753,6±28,43 68,1±4,14

IIIм 763,2±27,82 65,6±4,47

ж 782,1±25,34 66,9±7,85

IVм 742,9±21,73* 71,8±8,02

ж 660,6±24,32* 72,6±5,86

Примечание: * – различия с контролем существенны (p<0,05)



Анализ среднегрупповых показателей Мо у юно-шей, проживающих в условиях радиационного и вы-сокого уровня токсико-химического загрязнения, выявил снижение, а в условиях среднего уровня хи-мического – увеличение средней длительности RR-интервалов по сравнению с контрольной группой; от-мечается нормокардия (во II Эг с частотой сердечных сокращений (чсс) ниже среднего, а в IV Эг – выше среднего).

Результаты сравнительного анализа индивиду-альных показателей Мо и ско (табл. 1) юношей вы-являют тенденцию к увеличению количества лиц с функциональным состоянием, оцениваемым как не-гативное и предельно-допустимое, во III и IV группах по сравнению с контрольной (в 1,19 и 1,32 раза со-ответственно). количество лиц с синусовой тахикар-дией (Мо от 500 до 667 мс) и брадикардией (Мо от 1000 до 1200 мс) составляет в I Эг – 16,7%; во II Эг

– 26,6%; в III Эг – 29,1% (p<0,05) и в IV Эг – 33,4% (p<0,05).

Анализ среднегрупповых показателей Мо деву-шек (табл. 1) выявил существенное снижение сред-ней длительности RR-интервалов в IV Эг. в I, II, и III Эг отмечается нормокардия, а в IV Эг – синусовая тахикардия.

На основе индивидуального анализа Мо и ско деву-шек можно отметить тенденцию к увеличению количе-ства лиц с функциональным состоянием, оцениваемым как негативное и предельно-допустимое в IV Эг (в 1,41 раза) по сравнению с I Эг. количество учащихся с сину-совой тахикардией и брадикардией составляет в I Эг – 17,6%, во II Эг – 23,1%, в III Эг – 21,4% и в IV Эг – 41,6% (p<0,05).

Результаты сравнительного анализа показателей вариационной сенсометрии учащихся из экологически различных районов приведены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели вариационной сенсометрии учащихся из экологически различных районов

Экологические группы

Показатели вариационной сенсометрии

ПзМР сзМР

Мо, мс ско, мс Мо, мс ско, мс

Iм 229,1±5,68 52,1±5,02 379,8±11,46 85,8±6,81

ж 228,7±6,31 53,9±5,37 377,9±8,77 78,3±6,22

IIм 250,2±9,15 63,1±5,72 421,6±19,41 102,7±8,34

ж 242,4±7,36 68,7±3,56 384,6±18,93 98,6±4,36

IIIм 266,6±8,93* 76,2±7,88 419,5±17,56 65,7±9,85

ж 258,1±10,78* 64,1±9,63 434,9±21,42* 66,9±7,85

IVм 265,7±9,86* 75,6±6,32 428,7±16,50* 94,1±5,37

ж 283,9±11,14** 86,4±5,72 453,9±20,79* 111,0±10,74

Примечание: * – различия с контролем существенны (p<0,05); ** – различия с контролем существенны (p<0,01)

Анализ среднегрупповых показателей ПзМР (табл. 2) выявил существенное увеличение среднего времени реакции юношей из III и IV Эг. уровень быстродействия юношей из I и II Эг можно оценить как средний (Мо<257 мс), а из III и IV Эг – ниже среднего (Мо>257 мс). ста-бильность реакции юношей из всех Эг можно оценить как среднюю.

По данным сравнительного анализа индивидуальных показателей ПзМР выявлена тенденция к увеличению количества юношей с низким уровнем быстродействия (Мо≥282 мс) во II, III и IV Эг по сравнению с контролем

(в 2,1; 4,2 и 8,1 раза соответственно). уровень активации цНс у юношей из I и II Эг оценивается как средний, а у лиц III и IV Эг – сниженный.

Результаты сравнительного анализа среднегруппо-вых показателей сзМР (табл. 2) выявили существенное увеличение времени реакции юношей из IV Эг. уровень быстродействия юношей из I Эг можно оценить как вы-сокий (Мо<405 мс), а из II, III и IV – как выше среднего (Мо>405 мс). стабильность реакции юношей из I и III Эг оценивается как выше среднего, а у лиц из II и IV Эг как средняя.

Таблица 3. Показатели когнитивных функций учащихся из экологически различных районов

Экологические

группы

Показатели когнитивных функций

точность внимания к1 скорость переключения внимания к2 НоП

Iм 0,92±0,019 0,90±0,016 3,7±0,21

д 0,95±0,013 0,91±0,014 4,1±0,32

IIм 0,94±0,012 0,86±0,029 3,7±0,23

д 0,93±0,016 0,89±0,023 3,9±0,34

IIIм 0,87±0,034 0,88±0,021 3,4±0,24

д 0,86±0,044 0,87±0,036 3,8±0,27

IVм 0,84±0,033 0,81±0,028 3,1±0,30

д 0,85±0,028 0,82±0,041 3,2±0,23

По данным сравнительного анализа индивидуальных показателей сзМР выявлена тенденция к увеличению количества юношей с низким уровнем сенсомоторных реакций во II, и IV Эг по сравнению с контролем (в 1,85 и 2,69 раза соответственно).

Результаты анализа среднегрупповых показате-лей ПзМР девушек выявили существенное увеличение среднего времени реакции у лиц из III и IV Эг. уровень быстродействия девушек из I и II Эг можно оценить как средний, из III Эг – ниже среднего и IV Эг – низкий. ста-



бильность реакции девушек из всех Эг можно оценить как среднюю.

сравнительный анализ индивидуальных показате-лей ПзМР девушек выявил тенденцию к увеличению ко-личества лиц с низким уровнем быстродействия: в I Эг – 7,6%, во II Эг – 10,9%, в III Эг – 20,6% и в IV Эг – 47,1% (p<0,05). уровень активации цНс у девушек из I и II Эг оценивается как выше среднего, а у лиц III и IV Эг – сни-женный.

Результаты сравнительного анализа среднегруппо-вых показателей сзМР выявили существенное увели-чение времени реакции девушек из III и IV Эг. уровень быстродействия девушек из I и II Эг можно оценить как высокий, а из III и IV – как выше среднего. стабильность реакции девушек из I и III Эг оценивается как выше сред-него, а у лиц из II и IV Эг – как средняя.

Результаты сравнительного анализа показателей когнитивных функций учащихся из экологически различ-ных районов приведены в таблице 3.

как видно из данных таблицы 3, показатели точности внимания (к1) и скорости переключения внимания (к2) по среднегрупповым статистическим данным существенно не различаются среди сверстников из разных Эг. од-нако у учащихся из района с высоким уровнем токсико-химического загрязнения выявились менее благопри-ятные показатели точности и скорости переключения по сравнению с аналогичными данными у сверстников из других Эг.

Анализ индивидуальных данных к1 у юношей выявил тенденцию к уменьшению количества лиц, у которых ко-эффициент точности внимания равен 1 (26,2%; 28,4%; 21,8%; 17,5% соответственно в I, II, III, IV Эг). Подобная тенденция отмечается и у девушек (30,6%; 29,3%; 23,9%; 17,9% соответственно в I, II, III, IV Эг).

статистически существенная разница в показателях НоП у обследованных учащихся как юношей, так и девушек не вы-явлена, однако можно отметить более низкие как индивиду-альные, так и среднегрупповые показатели НоП у лиц из IV Эг.

выводы1. у юношей и девушек, проживающих в условиях

высокого уровня токсико-химического загрязнения, вы-явлено статистически существенное снижение средней длительности RR-интервалов по сравнению с аналогич-ным показателем сверстников из экологически благопо-лучных территорий.

2. среди учащихся из района с высоким уровнем токсико-химического загрязнения окружающей среды существенно повышен процент лиц с синусовой тахи-кардией и брадикардией.

3. выявлено статистически существенное снижение скорости сенсомоторной реакции на зрительный сти-мул у юношей и девушек из районов радиационного и токсико-химического загрязнения окружающей среды.

4. Результаты исследования могут быть использованы в психотерапевтических технологиях восстановления здо-ровья подростков из техногенно загрязненных районов.

сПисок литератУры1. жукова л.в. // сборник материалов международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья моло-

дежи в современной технологической среде». – Брянск: изд. Бгу, 2007. – с. 164–166.2. Ильин А.г., звездина И.в., Рапопорт И.к. // гигиена и санитария. – 2000. – № 1. – с. 55–59.3. Рапопорт, И.к., Бирюкова е.г. // гигиена и санитария. – 2009. – № 2. – с. 52–55.4. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. – М.: Медицина, 1979. – 298 с.5. лоскутова Т.д. // Физиологический журнал сссР им. И.М. сеченова. – 1975. – № 1. – с. 3–11.6. золотникова г.П., кувичкина М.в. здоровье школьников и студентов в условиях современной техногенно-технологической среды //

Монография. – Брянск: гк «десяточка», 2009. – 227 с.7. Талалаев А.А. // сборник «гигиенические исследования средств индивидуальной защиты человека». – М.: институт Биофизики, 1992. –

с. 240–257.

аннотациЯПроведено исследование психофизиологических показателей учащихся профессиональных лицеев, проживаю-

щих в районах с различным техногенным загрязнением окружающей среды. с использованием психофизиологи-ческих методов изучено состояние центральной и вегетативной нервной системы. выявлено негативное влияние высокого уровня токсико-химического загрязнения на психофизиологический статус организма учащихся.

ключевые слова: учащиеся профессиональных лицеев, психофизиологические показатели, техногенное за-грязнение окружающей среды.

abSTracT A study of Psychophysiological indicators vocational lyceums, living in areas with a variety of man-made pollution. Using

Psychophysiological methods examined the status of the Central and autonomic nervous system. Identified the negative impact of high levels of toxic chemical pollution on psihofiziologičeskij status of the organism.

Key words: vocational school pupils, psycho-physiological indicators, technogenic environmental contamination.

контактыкургуз роман викторович. E-mail: [email protected]


51экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

ЭксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ в восстановительной медицине

иммУнные меХаниЗмы стимУлЯции реПаративныХ Процессов в коЖе При воЗдействии ФиЗиЧескиХ ФакторовУдк 615.8: 616-001.4

исайкин а.и., заведующий виварием, к.м.н.;

Щеколдин П.и., профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии, д.м.н.;

валамина и.е., доцент кафедры патологической анатомии, к.м.н.;

власов а.а., доцент кафедры семейной медицины, к.м.н.;

Базарный в.в., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии, главный научный сотрудник цНИл, д.м.н.

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Екатеринбург

введение Нарушение целостности кожного покрова и его ре-

паративных возможностей лежат в основе патогенеза многих патологических состояний. Поэтому поиск путей направленного воздействия на эти процессы является актуальной проблемой восстановительной медицины.

При лечении кожных ран в настоящее время наряду с современными лечебными технологиями (клеточные культуры, рекомбинантные ростовые факторы, искус-ственные эквиваленты кожи и другие) [4, 6] обоснован-но применяют методы физической терапии, например ультразвук [10, 12]. в то же время данные о влиянии не-которых других воздействий (магнитолазерная терапия, динамическая электронейростимуляция) на заживле-ние кожной раны крайне ограничены, а в отношении дру-гих, например электротерапии, данные противоречивы [5, 7, 8]. дальнейшее развитие технологий восстано-вительного лечения повреждений кожи требует их па-тогенетического обоснования. Этим определена цель работы – оценить влияние широко распространенных физических факторов – магнитолазерной терапии (МлТ), ультразвука (уз) и динамической электронейтро-стимуляции (дЭНс) на заживление кожной раны и рас-шифровать возможные иммунологические механизмы их репарантного эффекта.

материал и методы исследования Эксперимент выполнен на 84 беспородных крысах-

самцах массой 120–150 г. животных содержали в стан-дартных условиях вивария (Приказ Мз сссР № 755 от 12.08.1977 г.). для решения задачи исследования была использована модель кожной раны, площадь которой составляла 1 см2, описанная нами ранее [1]. ее моде-лирование осуществляли хирургическим способом на дорсальной поверхности тела крыс с соблюдением правил асептики. для наркоза использовали рометар (0,1 мл/100 г. массы тела), дополнительно проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,3%-ным рас-твором лидокаина.

животных подвергали воздействию физических факторов. в первой группе была использована дЭНс (аппарат диадЭНс-Т) в области кожи хвоста и одновре-менно в проекции раны (частота 77 гц, мощность 3 усл.ед., длительность воздействия 10 мин), начиная со дня операции, на курс 7 процедур. во второй группе крыс использовали МлТ аппаратом АМлТ-1 (плотность мощ-ности лазерного излучения – 4 мвт/кв. см, индукция пе-ременного магнитного поля – 40 мТл, общая продолжи-тельность процедуры 8 мин), на курс 7 процедур. крысам третьей группы проводили воздействие на кожную рану

уз с помощью аппарата «узТ-1.01ф». Режим генерации уз – непрерывный, способ озвучивания – контактный, методика лабильная (частота – 880 кгц, контактная сре-да – ланолин и глицерин). Излучателем узТ-1.03ф воз-действовали на кожу хвоста (интенсивность 0,4 – 0,7 вт/см2, площадь эффективного воздействия 1 см2, время процедуры 15 мин), на курс 7 процедур. в контрольной группе (четвертая группа) крысы терапии физическими факторами не получали.

животных выводили из эксперимента методом дека-питации в условиях эфирного наркоза на седьмые сутки для изучения лабораторных и морфологических данных. часть животных наблюдали в течение 15 суток для оцен-ки сроков полной эпителизации раны и отторжения кож-ного струпа.

Репаративные процессы контролировали по мор-фологической картине заживления. для этого приго-тавливали стандартные гистологические срезы тканей, взятых с краев раны с грануляционной тканью, которые окрашивали гематоксилином-эозином. в целях объек-тивизации полученных данных интенсивность клеточ-ной реакции оценивали методом компьютерной мор-фометрии (аппаратный видео-компьютерный комплекс видео-тест, Россия).

для оценки системных реакций организма выполняли общеклинический анализ крови (гематологический ана-лизатор Advia 60) и определение концентрации остро-фазовых белков: с-реактивного белка (сРБ) – полуколи-чественным методом латекс-агглютинации («ольвекс», санкт-Петербург) и фибриногена (клоттинговый метод с регистрацией времени образования сгустка на коагу-лометре «солар», тест-система «Технология-стандарт», Россия). Активность биохимического маркера цитолиза – дактатдегидрогеназы (лдг) определяли кинетическим методом (Olympus АU640).

Функцию нейтрофильных гранулоцитов оценива-ли в цитохимическом лизосомально-катионном тесте с бромфеноловым синим по Пигаревскому в.е. Результат реакции выражали в виде среднего цитохимического ко-эффициента (сцк) по L. Kaplow [3].

статистическая обработка результатов выполня-лась на основе принципов вариационной статистики с использованием непараметрического критерия Манна-уитни для определения достоверности различий между группами [2].

результаты и их обсуждение По современным представлениям заживление кож-

ной раны является сложным динамическим процессом, включающим ряд стадий: воспаление, пролиферация,


52 экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

ремоделирование. в них принимают активное участие клетки соединительной ткани и гуморальные факторы (факторы роста, цитокины и другие) [6, 9, 11].

Морфологическое исследование показало, что у крыс контрольной группы на 7-е сутки после нанесения травмы раневой дефект был выполнен грануляционной тканью (гТ). в клеточном составе преобладали лейко-циты, имелись явления отека. Полная эпителизация раневого дефекта в этот срок отсутствовала, в краях раны только начиналось утолщение эпителия за счет пролиферации клеток базального слоя. к 13-м суткам происходила полная ремоделяция ткани, которая завер-шалась отторжением струпа и формированием мягкого соединительно-тканного рубца.

При воздействии дЭНс на 7-е сутки число нейтрофи-лов в зоне раны было несколько меньше, чем в контро-ле, хотя и сохранялась экссудативная реакция. суще-ственного ускорения эпителизации раны установлено не было. однако в 30% гистологических препаратов в этот срок выявлено наползание на гТ новообразованно-го эпителия.

При дальнейшем наблюдении было установлено, что полное восстановление целостности кожного покрова

наступало в среднем на 11-е сутки (у контрольных крыс на 12-е сутки). При этом, под влиянием дЭНс образовы-вался более нежный соединительнотканный рубец. МлТ вызывала аналогичные изменения в динамике заживле-ния кожной раны.

Под влиянием уз в аналогичный срок наблюдения раневой дефект также был выполнен созревающей гТ. она содержала хорошо сформированные капилля-ры, разнонаправленные коллагеновые волокна, про-лиферирующие клетки, среди которых преобладали фибробласты, встречались гистиоциты, лимфоциты, единичные нейтрофилы. На большем протяжении но-вообразованная ткань была покрыта эпителием в виде однослойного пласта клеток. кожный струп у животных данной группы отходил на 1 сутки раньше, чем в кон-трольной группе, что подтверждало морфологическое заключение.

для объективизации морфологической картины было проведено морфометрическое исследование, в ходе которого определяли общую долю клеток (в % к поверхности гТ), что отражало пролиферативную ак-тивность клеток, а также объемную долю лимфоцитов (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-морфологическая характеристика кожного регенерата

группы общая доля клеток, %объемная доля лимфоцитов, %

средний срок эпителизации, сут.

дЭНс 14,6±2,3* 0, 43±0,07* 11,5±0,5

МлТ 16,7±2,3* 0, 31±0,10 11,5±0,5

ультразвук (n=32) 16,9±3,8* 0,38±0,08 11,0±0,5

контроль (n=17) 10,1±2,0 0,26±0,08 12,5±1,0

Примечание: *р<0,05 в сравнении с контролем

Под влиянием физических факторов количество кле-ток в гТ «кожного регенерата» увеличивалось на 55 – 67% (p < 0,05 в сравнении с контролем), при этом достовер-ных различий между группами не обнаружилось.

следовательно, все использованные физические факторы оказывали стимулирующее действие на за-живление кожной раны, более выраженный эффект про-являла уз-терапия. данный фактор вызывал и более вы-раженную неоваскуляризацию гТ.

для понимания механизмов стимулирующего влия-ния физиотерапии на кожную репарацию исследовали системные реакции организма. Такой анализ позволил подтвердить известные противовоспалительные свой-ства изучаемых факторов, о чем свидетельствовали нормальное число лейкоцитов и концентрация острофа-

зовых реактантов – с-реактивного белка и фибриноге-на (таблица 2). Это закономерно приводило к снижению степени повреждения тканей на клеточном уровне, о чем судили по нормализации активности лдг.

Известно, что в регуляции репаративных процес-сов важную роль играют иммунокомпетентные клетки. в нашем исследовании мы оценивали количество лим-фоцитов в зоне регенерата (таблица 1) и лизосомально-катионный тест (лкТ), свидетельствующий о функционально-метаболической активности нейтро-филов крови (таблица 2). Такой подход показал, что под влиянием дЭНс происходило максимальное накопле-ние лимфоидных клеток при репарации кожи, а заметная стимуляция нейтрофилов, выявленная в лизосомально-катионном тесте, – при воздействии МлТ и уз.

Таблица 2. Лабораторные показатели крыс при заживлении кожной раны, 7-е сутки

Показателиконтрольная

группаn=17

дЭНсn=15

МлТn=17

узn=13

лейкоциты, 109/л 8,47±0,56 7,71±0,35 7,15±0,44 8,12±0,49

с-реактивный белок, г/мл 9,0 ±2,5 7,5±3,0 7,0 ±1,2 6,0 ±0,5

Фибриноген, г/л 4,8±0,5 4,2±0,3 4,1±0,50 4,0±0,1

лдг е/л 1377,0±163,1 812,5±194,3* 795,0±150,1* 840,6±237,1*

лкТ (сцк) 1,51±0,06 1,67±0,31 2,11±0,19* 1,84±0,22

Примечание: * р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Репарация кожи регулируется сложным комплек-сом механизмов с участием гормонов, факторов роста, миграционной активности клеток и многих других [6, 9, 11]. установлены механизмы стимуляции восстанови-тельных процессов на клеточном, тканевом и органном уровнях при магнитолазерном воздействии, лечебном применении ультразвука и дЭНс. в данной работе нами показано известное стимулирующее влияние на регене-рацию кожи физических факторов. в реализации этих эффектов лежат и иммунные механизмы. Так, под влия-нием дЭНс происходит накопление лимфоидных кле-

ток в зоне регенерата и можно полагать, что это ведет к реализации присущей Т-клеткам морфогенетической функции. При МлТ и уз-воздействии активируются ней-трофильные гранулоциты, которым также свойственна не только провоспалительная, но и ростостимулирую-щая активность, связанная с секрецией многочислен-ных биологически активных веществ. Некоторые из них способны продуцировать стимуляторы ангиогенеза, что приводит к активизации микроциркуляции и оксигена-ции регенерирующей ткани.


54 экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

Заключение Физические факторы МлТ, уз и дЭНс обладают

свойствами стимулировать восстановительные про-цессы в коже при ее повреждении. Результаты прове-денного экспериментального исследования позволили доказать ускорение темпов заживления кожной раны при физиотерапии. Это связано в значительной степе-ни с активизацией пролиферативных процессов, скорее всего – с участием Т-лимфоцитарных механизмов регу-

ляции пролиферации, при использовании дЭНс. МлТ и уз вызывали стимуляцию «невоспалительных» функций нейтрофилов, чем, вероятно, было обусловлено и уси-ленное новообразование капилляров микроциркулятор-ного русла, более выраженное при действии уз. важный вклад в ускорение сроков заживления раны и формиро-вания рубца вносит и выраженная противовоспалитель-ная активность всех изучаемых факторов физической терапии.

сПисок литератУры1. Базарный в.в., валамина И.е., селянина о.Н. и др. Иммуномодуляция рибомунилом репаративных процессов в коже крыс // Бюлл.эксп.

биол.мед. – 2007. – Т. 143, № 6. – с. 660–662.2. гланц с. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1998. – 459 с. 3. клиническая лабораторная аналитика. Том 2. /Под ред. в.в.Меньшикова. – М.:лабинформ-РАМлд. – 1999. – 352 с.4. кузнецов Н.А. лечение ран: учебно-методическое пособие / Н.А. кузнецов, г.в. Родоман, в.П. Туманов, в.г. Никитин, Т. И. шалаева. – М.:

Мз РФ, 2004. – 34 с. 5. Godbout с. , Frenette J.Periodic Direct Current Does Not Promote Wound Closure in an In Vitro Dynamic Model of Cell Migration // Phys. Ther. –

2006. – Vol. 86, № 1. – Р. 50–59.6. Godwin, J.W. Brockes J.P. Regeneration, tissue injury and the immune response // J. Anat. – 2006. – Vol. 209, № 4. – P. 423–432.7. Grim S.B., Duffy J.M., Theodosopoulos P.N. et al. For a patient with type 1 diabetes and a heel ulcer, could the addition of electrical stimulation to

standard wound treatment improve wound healing over standard wound treatment alone? // Phys. Ther. – 2003. – Vol. 83, № 3. – P. 290–2968. Houghton Р.е., Kincaid с. в., Lovell М. et al. Effect of Electrical Stimulation on Chronic Leg Ulcer Size and Appearance // Phys. Ther . – 2003. –

Vol. 83, No. 1. – P.17–28.9. Jameson J., Ugarte K., Chen N. et al. A role for skin T cells in wound repair // Science. – 2002. – Vol. 296. – P. 747–749.10. Klucinec B., Sheidler M., Denagar C. et al. Effectiveness of wound care products in the transmission of acoustic energy // Phys. Ther . – 2000. –

Vol. 80, No. 5. – P. 469–476.11. Werner S., Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines // Physiol. Rev. – 2003. – Vol. 83. – P. 835–870.12. Wollina U., Heinig B., Naumann G. et al. Effects of low-frequency ultrasound on microcirculation in venous leg ulcers. // Indian J Dermatol. – 2011. –

Vol. 56, № 2. – P.174–179.

аннотациЯв работе изучалось влияние магнитолазерной терапии, динамической электронейростимуляции и ультразвука

на заживление кожной раны. Показана стимуляция репаративных процессов в тканях и ускорение сроков эпители-зации раны. обсуждаются возможные механизмы корригирующего воздействия физических факторов на репара-тивный процесс в коже, в том числе – через активацию различных звеньев иммунной системы.

ключевые слова: динамическая электронейростимуляция, магнитолазерная терапия, ультразвук, кожная рана.

abSTracTWe studied the effect of magneto-laseric therapy, dynamic electroneurostimulatsion and ultrasound on the skin wounds

healing. It is shown that stimulation of the repair processes in the tissue and accelerate wound epithelialization time. Possible mechanisms of the corrective influence of physical factors on reparative process in which the same, including – through the activation of different branch of the immune system.

Key words: dynamic electroneurostimulation, magneto-laser therapy, ultrasound, cutaneous wound.

контактыБазарный владимир викторович. служебный адрес: 620028, екатеринбург, ул. Репина, 3 угМАe-mail: [email protected].


55методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

методы ПроФилактики и коррекции в восстановительной медицине

раЗраБотка ПревентивныХ мер девиантныХ Форм ПоведениЯ с аГрессией в стУденЧеской среде с УЧетом содерЖаниЯ ХимиЧескиХ Элементов в волосаХУдк 612.017.2; 612.015.31

Черёмушникова и.и., Петросиенко е.с., нотова с.в.

ГОУ ВПО «Оренбургский государственный университет», г. Оренбург

аннотация Настоящая статья посвящена разработке простых

методов диагностики и профилактики девиантных форм поведения со склонностью к агрессии. в качестве диа-гностической биосреды были использованы волосы. с помощью метода масс-спектрометрии и атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой исследовано содержание 25 хи-мических элементов в волосах студентов с различным уровнем агрессии. впервые получены данные об осо-бенностях элементного статуса лиц с различным уров-нем агрессии, проявляющиеся в достоверном различии таких химических элементов, как калий, натрий, крем-ний, кадмий. Предложены мероприятия по коррекции микро- и макроэлементного статуса и профилактики агрессивного поведения в студенческой среде.

введениеосновным условием нормального роста и разви-

тия живых организмов является сбалансированность их химического состава, так как многочисленными ис-следователями доказана важность элементного гомео-стаза для нормального функционирования организма [1, 2, 4, 8, 12]. Реализация физиологических механизмов адаптивной перестройки организма к изменяющимся условиям сопровождается сдвигами элементного гоме-остаза. Причинами этого является существенная роль макро- и микроэлементов в молекулярных механизмах адаптации [6]. с этих позиций разработка и применение методов диагностики и коррекции элементозов в вос-становительной медицине является одним из наиболее перспективных направлений развития существующих подходов к воздействию на преморбидные формы на-рушения здоровья [9].

По данным ряда исследований, существует связь между элементным статусом и личностными особен-ностями человека, уровнем интеллекта, поведением [5, 11, 13]. в то же время недостаточно данных об осо-бенностях элементного статуса лиц с различным уров-нем агрессии. в последнее время в России неуклонно растет число агрессивно настроенной молодежи. Мно-гочисленные социологические исследования показа-ли увеличение агрессивных проявлений в молодежной среде. Так, в 2009 году на долю групповых преступлений среди молодежи приходилось свыше 20% от всех заре-гистрированных преступлений.

Поскольку лучшим биомаркером является внутрен-няя доза элемента, то есть его содержание в организме, то целью работы было изучение содержания макро- и микроэлементов в биологически стабильных тканях студентов с различным уровнем агрессивности и со-ставление индивидуальной программы профилактики девиаций.

материалы и методы исследования в обследовании приняли участие студенты первого

курса различных факультетов оренбургского государ-ственного университета (n=192) в возрасте от 17 до 20 лет (средний возраст 18,7±0,25 лет). данная возрастная

группа характеризуется выраженной активностью по-знавательных процессов при профессиональном обуче-нии и склонностью к девиантным формам поведения с элементами агрессии [10]. Предварительное анкетиро-вание и клиническое обследование позволило выделить группу студентов, идентичных по социальным характе-ристикам, проживающих в г. оренбурге в течение по-следних 5 лет, и без хронических заболеваний.

для определения уровня агрессивности исполь-зовался опросник американских психологов А. Басса, А. дарки, адаптированный А.к. осницким, который по-зволяет выделить два вида враждебности (обида и по-дозрительность) и пять видов агрессии (физическая агрессия, косвенная агрессия, раздражение, негативизм и вербальная агрессия) и вычислить индексы враждеб-ности и агрессивности. Индекс агрессивности отражает уровень открытых проявлений агрессивных тенденций личности, т.е. степень выражения агрессии в поведении человека; индекс враждебности выявляет, насколько вы-ражены внутренние побуждения к агрессии. в результате тестирования были сформированы две группы студен-тов: I группа – агрессивные (А), с индексом враждебности более 70 баллов и индексом агрессивности более 74 бал-лов, и II группа – неагрессивные (НА), индекс враждебно-сти которых был менее 34 баллов и индекс агрессивности менее 36 баллов. обследуемые с промежуточными зна-чениями индексов, т.е. со средними показателями агрес-сивности, из дальнейшего наблюдения исключались.

Психологическое исследование выполня-лось на аппаратно-программном комплексе (АПк) «Нс-ПсихоТест» (ооо «Нейрософт», Россия, Иваново).

для оценки элементного статуса было изучено со-держание в волосах 25 химических элементов (Al, As, B, Ca, Cd, Co, Cr, Cu, Fe, Hg, I, K, Li, Mg, Mn, Na, Ni, P, Pb, Se, Si, Sn, Sr, V, Zn) в лаборатории АНо «центра биотической медицины» (г. Москва, аттестат аккредитации гсЭН.RU.цоА.311, регистрационный номер в государствен-ном реестре Росс RU.0001.513118) с использованием методов атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктивно-связанной аргоновой плазмой (АЭс-ИсП и Мс-ИсП на приборах ICAP-9000 «Thermo Jarrell Ash», сшА, Perkin Elmer Optima 2000DV, сшА), согласно мето-дическим указаниям (Мук 4.1.1482-03, Мук 4.1.1483-03). собственные результаты по содержанию химических элементов в волосах сравнивали со средними значе-ниями (25–75 центильный интервал), полученными при проведении популяционных исследований в различных регионах России [7].

статистическую обработку результатов проводи-ли c помощью пакета прикладных программ: «Биостат» (стентон А. гланц, версия 3,03 «Практика» 1999 год); StatSoft STATISTICA 6.1.478 Russian, Enterprise Single User. Проверку различий средних показателей проводи-ли по критерию стьюдента, Манн–уитни.

результаты исследования и их обсуждениев результате психологического тестирования было

выявлено, что доля агрессивных студентов составляла


56 методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

30%, доля студентов с низкими показателями агрессив-ности – 25%, и большую часть составляли студенты со средним уровнем агрессии – 45%. Настораживает, что и в нашем исследовании доля агрессивных студентов со-ставляла 30%, и это достаточно высокий процент в сту-денческой среде.

При сравнении содержания химических элемен-тов в волосах студентов с оптимальными центильны-ми интервалами было выявлено, что независимо от уровня агрессии для всех юношей характерен дефи-цит селена и кобальта, на фоне повышенного содер-

жания магния, лития и цинка. в I группе наблюдался также избыток натрия и железа, во II группе – мар-ганца.

При сравнении содержания макроэлементов в груп-пах с разным уровнем агрессии выявлено, что у студен-тов первой группы содержание натрия и калия достовер-но выше в 1,6 (р<0,01) и 1,8 (р<0,05) раз соответственно (табл. 1). уровень магния и кальция был выше во II группе студентов, однако достоверных различий обнаружено не было. среднее содержание фосфора практически не отличалось.

Таблица 1. Содержание химических элементов в волосах юношей с разным уровнем агрессии, М±m, мг/кг

Элементыгруппы значения 25–75 центильных интервалов

I –А (n=42) II–НА (n=37)

Ca 911,3±192,3 960,1±102,9 494–1619

K 113,3±23,5* 67,3±13,5 29–159

Mg 138,3±22,1 175,6±22,9 39–137

Na 376,1±48,4** 233,8±21,6 73–331

P 149,6±4,4 144,7±3,6 135–181

As 0,17±0,05 0,09±0,02 0,00–0,56

в 1,35±0,15 1,45±0,21 0,1–3,5^^

Co 0,02±0,01 0,02±0.00 0,04–0,16

Cr 0,84±0,09 0,73±0,05 0,32–0,96

Cu 12,9±1,3 12,6±0,71 9–14

Fe 26,0±3,34 24,9±2,4 11–24

I 1,21±0,23 1,29±0,27 0,27–4,2^

Li 0,04±0,01 0,03±0,00 0,00–0,02

Mn 0,88±0,11 1,14±0,29 0,32–1,13

Ni 0,27±0.02 0,37±0,12 0,14–0,53

Se 0,33±0,03 0,32±0,02 0,69–2,20

Si 26,95±2,6* 32,94±2,73 11–37

V 0,21±0,03 0,17±0,02 0,005–0,5^^

Zn 246,5±34,05 243,0±26,97 155–206

Cd 0,07±0,02* 0,03±0,01 0,02–0,12

Hg 0,21±0,04 0,17±0,02 0,05–2,0^^

Pb 0,87±0.25 0,59±0,21 0,38–1,40

Примечание: *, **, *** – достоверная разница (р<0,05), (р<0,01), (р<0,001)

^ – референтные значения по V. Jyengar, ^^ – референтные значения P. Bertram (1992), с доп. А.в. скального (2000)

При сравнении содержания микроэлементов в группах с разным уровнем агрессии выявлено, что для агрессивных студентов характерна тенденция к более высоким средним значениям мышьяка (в 1,9 раз), хрома и ванадия (в 1,2 раза), а также железа. для студентов II группы были характерны более высокие значения крем-ния (р<0,05), марганца (в 1,3 раза), никеля (в 1,4 раза), меди, бора, йода. средние значения содержания лития, селена, кобальта и цинка практически не отличались. содержание кадмия было в 2,1 раза достоверно выше в группе агрессивных студентов (р<0,05). отмечалась тен-денция к более высоким значениям содержания алюми-ния, ртути и свинца. содержание олова было абсолютно идентично в обеих группах.

для более полного сравнения элементного стату-са мы рассматривали распространенность отклонений полученных индивидуальных данных от оптимальных значений. Несмотря на то, что средние значения со-держания кальция и фосфора в обеих группах студен-тов соответствовали рекомендованным значениям, при рассмотрении индивидуальных показателей выявлена некоторая неравномерность в их содержании.

в I группе студентов чаще встречался избыток со-держания калия (в 1,3 раза) и натрия (в 1,5 раза). во II

группе студентов достоверно (р<0,05) в 1,4 раза чаще встречалось повышенное содержание магния, которое отмечалось у половины обследуемых. Также для второй группы студентов было характерно повышенное содер-жание фосфора (в 3 раза, р<0,01), характерное для трети обследуемых.

у студентов с высоким уровнем агрессии дефицит цинка встречался в 1,7 раз чаще, по сравнению с группой неагрессивных студентов. во II группе студентов дефицит марганца встречался в 11% случаях, что достоверно чаще (р<0,05), чем в I группе студентов. у трети агрессивных студентов отмечался избыток данного химического эле-мента, что в 1,4 раза чаще по сравнению с неагрессивны-ми студентами. высокие значения содержания меди в 1,5 раза чаще отмечались у студентов II группы. в 14% случа-ях студенты с низким уровнем агрессии характеризова-лись повышенным содержанием никеля (р<0,05).

сравнительный анализ распространенности от-клонений в содержании микроэлементов в волосах об-следованных выявил дефицит селена у 100% студентов обеих групп и кобальта у 91% – в I и у 81% во II группах. Практически для всех обследованных был характерен избыток лития и для более половины обследуемых из-быток железа.


57методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

Анализ распространенности отклонений содержа-ния токсичных элементов в волосах обследуемых по-казал, что избыток алюминия в 1,6 раз чаще встречался в I группе студентов. Распространенность отклонений содержания кадмия и свинца в изучаемых группах прак-тически не отличалась. Анализ распространенности отклонений содержания всех исследуемых элементов показал, что для большинства студентов (более 50%), независимо от уровня агрессивности, был характерен избыток лития и дефицит селена и кобальта. у большин-ства студентов I группы также отмечался избыток желе-за, а для большинства студентов II группы было харак-терно повышенное содержание магния.

Резюмируя полученные результаты, можно отметить, что элементный портрет обследованных групп, анало-гичных по полу, возрасту, месту проживания, социаль-ному статусу и состоянию здоровья, но различающихся по уровню агрессивности, имеет ряд отличий.

средние значения содержания химических элемен-тов у юношей обеих групп, по сравнению со средними российскими значениями, характеризовались повышен-ными значениями содержания в волосах магния, лития, цинка и дефицитом селена и кобальта, что, вероятно, отражает биогеохимические особенности территории и подтверждается полученными ранее данными [4, 5]. для большинства агрессивных студентов характерен избыток натрия и железа, а в группе неагрессивных студентов чаще фиксировалось избыточное содержа-ние в волосах марганца. При сравнении средних значе-ний содержания химических элементов выявлено, что для агрессивных студентов характерно более высокое содержание калия (р<0,05), натрия (р<0,01), кадмия (р<0,05). у студентов II группы отмечалось более высо-кое содержание кремния (р<0,05).

Таким образом, в результате исследования было выявлено различие в содержании химических эле-ментов у студентов с разным уровнем агрессии, что послужило разработке превентивных мер кор-рекции психофизиологического состояния студен-

тов путем оптимизации микронутриентного состава водно-пищевых рационов и разработке психолого-педагогических мер разрядки гнева и агрессивности в студенческой среде.

Мероприятия по коррекции микро- и макроэлемент-ного статуса и профилактики агрессивного поведения планируется осуществлять в 2 этапа:

- первый этап – элиминация избыточных количеств микроэлементов способом энтеросорбционной тера-пии и восполнение дефицита макро- и микроэлементов методом пищевой коррекции с применением БАдП, со-держащих химические элементы;

- второй этап – освоение простых и доступных спо-собов разрядки гнева и агрессивности – включающий: анализ конфликтных ситуаций и способов выхода из них в индивидуальных и групповых занятиях с психологом, с проработкой агрессивных чувств и ощущений; раз-работка индивидуальных релаксационных упражнений, позволяющих научиться управлять своим эмоциональ-ным и внутренними переживаниями.

Таким образом, использование дополнительного показателя – оценки микро- и макроэлементного ста-туса по уровню содержания химических элементов в волосах повышает качество скрининг-диагностики со-стояния здоровья студентов, на наш взгляд, позволяет своевременно скорректировать дисбаланс химических элементов и предотвратить развитие девиантных форм поведения.

данное исследование осуществлено при финансо-вой поддержке РгНФ и администрации оренбургской области. Региональный конкурс Рк 2010 урал: оренбург-ская область, проект № проекта 10-06-81601а/у «Разра-ботка методики предупреждения проявления агрессив-ного поведения среди молодежи различных этнических групп на основе изучения психофизиологических и био-химических параметров» и «Разработка интегрирован-ной модели профилактики девиантных форм поведения со склонностью к агрессии молодежи средствами физи-ческой культуры» № проекта 10-06-81604а/у.

сПисок литератУры1. Авцын А.П., жаворонков А.А., Риш М.А., строчкова л.с. Микроэлементозы человека: этиология, классифика-

ция, органопатология. – М.: Медицина, 1991. – 496 с.2. катулин А.Н. опыт применения дополнительного перорального питания для улучшения обмена макро- и ми-

кроэлементов у спортсменов // Микроэлементы в медицине. – 2004. – Т. 5. – вып. 1. – с. 16–20.3. Нотова с.в. особенности элементного статуса жителей оренбуржья // вестник РудН. серия «Медицина и

физиология». – 2005. – № 2. – с. 166–168.4. Нотова с.в. Эколого-физиологическое обоснование методов коррекции элементного статуса и функцио-

нальных резервов организма человека: Автореф. дисс. д-ра м. н. – М., 2005. – 40 с.5. Нотов о.с. влияние питания и элементного статуса на психофизиологические показатели в экстремальных

условиях жизнедеятельности: Автореф. дисс. к.м.н. – с-Пб., 2010. – 19 с.6. Панин л.е. Биохимические механизмы стресса. – Новосибирск: Наука, 1983. – 230 с.7. скальный А.в. Референтные значения концентрации химических элементов в волосах, полученные методом

ИсП-АЭс // Микроэлементы в медицине. – 2003. – Т. 4. – № 1. – с. 55–56.8. скальный А.в. химические элементы в физиологии и экологии человека. – М., Издательский дом «оникс 21

век»: Мир, 2004. – 216 с.9. скальный А.в., Быков А.Т. Эколого-физиологические аспекты применения макро- и микроэлементов в вос-

становительной медицине. – оренбург: РИк гоу огу, 2003. – 198 с.10. черемушникова И.И., Петросиенко е.с., Нотова с.в. Межполушарная асимметрия и индивидуальные агрес-

сивные стили эмоционального поведения // Технологии живых систем. – 2009. – Т. 6. – № 6. – с. 70–72.11. Holfords P. New optimum nutrition for the mind / P. Holfords – London: Piatcus, 2007. – 503 p.12. Kobata-Pendias A. Biogeochemia piezwiastkow sladowych / A. Kobata-Pendias, H. Pendias – Warsawa, 1993. –

Wydownictwo Nankowe PWN. – 364 p.13. Schoenthaler S.J. The effect of vitamin-mineral supplementation on violent and non-violent antisocial bela among in

cerebrated juveniles / S.J. Schoenthaler // J. Nutr. Env. Med. – 1997. – Vol. 7. – P. 343–352.

реЗюмеНастоящая статья посвящена проблеме, с которой часто приходится сталкиваться любому специалисту в сфере

высшего образования. Агрессивное поведение человека, в особенности молодого, явление частое и неприятное в студенческой среде. Многого из негативных последствий можно было бы избежать при условии разработки про-стых методов диагностики и превентивных мер профилактики девиантных форм поведения со склонностью к агрес-сии. в качестве диагностической биосреды были использованы волосы. с помощью метода масс-спектрометрии и атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой исследовано содержание 25 химических элементов в волосах студентов с различным уровнем агрессии. впервые получены данные об особен-ностях элементного статуса лиц с различным уровнем агрессии, проявляющиеся в достоверном различии таких хи-


58 методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

мических элементов, как калий, натрий, кремний, кадмий. Мероприятия по коррекции микро- и макроэлементного статуса и профилактике агрессивного поведения осуществлялись в 2 этапа: первый этап – элиминация избыточных количеств микроэлементов способом энтеросорбционной терапии, восполнение дефицита макро- и микроэлемен-тов методом пищевой коррекции; второй этап – освоение простых и доступных способов разрядки гнева и агрес-сивности – включающий: анализ конфликтных ситуаций и способов выхода из них в индивидуальных и групповых за-нятиях с психологом, с проработкой агрессивных чувств и ощущений; разработка индивидуальных релаксационных упражнений, позволяющих научиться управлять своим эмоциональным и внутренними переживаниями.

ключевые слова: элементный статус, агрессия, химические элементы, психофизиологическое состояние.

Summary This article deals with the problem, which often face any specialist in the field of higher education. Aggressive behavior,

especially the young, the phenomenon of frequent and unpleasant phenomenon among students. Much of the negative consequences could be avoided if the development of simple diagnostic methods and preventive measures to prevent deviant behavior with a propensity for aggression. As a diagnostic biological media were used hair. Using the method of mass spectrometry and atomic emission spectrometry with inductively coupled argon plasma was investigated contents of 25 chemical elements in hair of students with different levels of aggression. First obtained data on the characteristics of the elemental status of persons with different levels of aggression manifested in a significant difference in chemical elements such as potassium, sodium, silicon, and cadmium. Arrangements for the correction of micro-and makroelementnogo status and prevention of aggressive behavior were carried out in two phases: first phase – the elimination of excessive amounts of micronutrients way enterosorbtsionnoy therapy, the shortfall of macro-and micronutrients by food correction, the second phase – development of simple and affordable way to discharge anger and aggression include: analysis of conflict situations and ways to escape from them in individual and group sessions with a psychologist, a study of aggressive feelings and sensations, the development of individual relaxation exercises, allowing learning to control his emotions and inner turmoil.

Key words: elemental status, aggression, chemical elements, psycho-physiological state.

контактыПетросиенко екатерина сергеевна. Почтовый адрес: 460036 г. оренбург, ул. шевченко, дом 259, кв.3. E-mail [email protected]. Телефон служебный: (3532) 37-24-84. Факс: (3532) 76-36-36.Черемушникова ирина ивановна. Почтовый адрес: 460001, г. оренбург, ул. донецкая, дом 4, кв. 27. E-mail: [email protected]; Телефон служебный: (3532) 77-70-33. Факс: (3532) 76-36-36.нотова светлана викторовна. E-mail: [email protected]. Телефон служебный: (3532) 57-59-47. Факс: (3532) 76-36-36.


59диссертационная орбита

диссертационнаЯ орБита

раЗраБотка методики оценки ресУрсов ПсиХиЧескоГо ЗдоровьЯ в интересаХ ПроГноЗированиЯ рисков деЗадаПтации У стУдентов-ПервокУрсников

сыркин л.д., доцент, докторант, к.м.н.

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России», г. Москва

аннотацияНачальный этап обучения в вузе, как правило, харак-

теризуется напряжением механизмов адаптации психи-ки и организма, обусловленным существенным измене-нием уклада жизни по сравнению с предшествующими этапами социализации и обучения в школе.

чрезмерное напряжение механизмов адаптации мо-жет приводить к исчерпанию адаптационных резервов. в рамках данного исследования разработана методика оценки ресурсов психики в интересах прогнозирования рисков дезадаптации с последующим восстановлением и реабилитацией студентов-первокурсников, у которых в период адаптации выявлено снижение адаптационно-го потенциала.

введениеПроцесс адаптации к условиям обучения в высшем

учебном заведении предполагает существенное напря-жение компенсаторно-приспособительных систем ор-ганизма студентов-первокурсников в связи со сменой в период поступления в вуз привычного для школьников уклада жизни, характера учебной нагрузки, а в ряде слу-чаев – переменой места жительства с проживанием вне родительской семьи.

Анализ литературных источников свидетельству-ет о том, что среди многочисленных критериев оценки психического здоровья значительное место отводит-ся «психическому равновесию», «нервно-психической устойчивости», «поведенческой регуляции», «личност-ному адаптационному потенциалу», так как с помощью указанных показателей представляется возможным судить о характере функционирования различных сфер психики, в том числе когнитивной, эмоциональной, во-левой, мотивационной и ценностно-смысловой [1–5]. высокая толерантность к неблагоприятным биологиче-ским, генетическим, социальным и психогенным фак-торам может быть обусловлена сформированностью высокого личностного адаптационного потенциала. При низкой толерантности существенно возрастают риски возникновения широкого спектра невротических, сома-тоформных и связанных со стрессом расстройств (МкБ-10). При этом аномалии в развитии личности наиболее ярко проявляются в утрате ее равновесия с социаль-ным окружением – нарушении процессов социальной и учебно-профессиональной адаптации.

На сегодняшний день оценка ресурсов адаптационного потенциала студентов осуществляется, как правило, не-штатными медико-психологическими службами, характе-ризующимися недостаточными кадровыми и финансовыми возможностями, ограничивающими объем исследований. в связи с этим разработка технологий здоровьесбере-жения должна осуществляться с учетом экономических аспектов существующей проблемы и сочетать в себе высо-кую эффективность с низкими финансовыми нагрузками на бюджет высшего учебного заведения.

материалы и методы исследованияданное исследование проводилось на базе «центра

практической психологии и социально-гуманитарных инициатив» психологического факультета гоу вПо «МгосгИ» в интересах совершенствования технологий здоровьесбережения студентов.

На предварительном (пилотажном) этапе исследо-вания определялось распределение студентов по груп-пам, отражающим наличный уровень адаптационных возможностей, как зачисленных на первый курс студен-тов, так и студентов старших курсов.

На первом этапе эксперимента все испытуемые под-верглись обследованию с помощью методики «Много- уровневый личностный опросник» (Мло – «Адаптив-ность») А.г. Маклакова и с.в. чермянина с целью фор-мирования полярных групп по уровню адаптационного потенциала. Наличие низких значений адаптационного потенциала рассматривалось как показатель, свиде-тельствующий о высокой вероятности срыва механиз-мов адаптации и целесообразности отнесения указан-ных студентов к «группе риска».

На втором этапе исследования в программу психо-диагностики были включены функциональные пробы штанге и генча, методика «уровень соотношения «цен-ности» и «доступности» в различных жизненных сферах» («усцд») е.Б. Фанталовой, метод «Репертуарных реше-ток» дж. келли, биографическая анкета и микросочи-нение «Моя будущая профессия». студентам, у которых были выявлены низкие показатели личностного адап-тационного потенциала (лАП), в ходе индивидуального собеседования предлагалось принять участие в меро-приятиях в рамках программы здоровьесбережения и восстановления адаптационных ресурсов. По результа-там собеседования 48 студентов, из числа включенных в группу риска, изъявили желание стать участниками дан-ной программы. остальные студенты (n=55), не охвачен-ные предложенной программой, составили контрольную группу.

На третьем этапе реализовывалась система ме-роприятий, включающих психотерапевтическое воз-действие и элементы психологического просвещения в соответствии с разработанной на основе первичной психодиагностики и диагностики в ходе психолого-педагогического сопровождения индивидуальной про-граммы психологической коррекции, восстановления адаптационного потенциала и ресурсов психического здоровья.

результаты исследованияв ходе предварительного пилотажного иссле-

дования («нулевой этап») было установлено, что из каждых 100 студентов различных периодов обучения самый высокий процент студентов, у которых экспе-риментально выявлялось снижение ресурсных воз-можностей и адаптационного потенциала, обучается на первом курсе. сравнительная характеристика доли студентов различных периодов обучения с признаками снижения адаптационного потенциала в сравнении с долей студентов различных курсов с высоким адапта-ционным потенциалом представлена на гистограмме (рис. 1). Полученные результаты позволяют предпо-лагать, что в большинстве случаев период адаптации естественным образом завершается к началу обуче-ния на втором курсе, а психологическую помощь сле-дует оказывать лицам, у которых выявлены признаки снижения адаптационного потенциала уже в первые месяцы обучения в вузе.

Удк 159.9


60 диссертационная орбита

Рисунок 1. Распределение студентов с низким и высоким адаптационным потенциалом по периодам обучения

как уже отмечалось, в ходе первого этапа иссле-дования из общей выборки студентов первого курса, участвовавших в нем (n=574), были сформированы группа студентов с низким уровнем адаптационного потенциала («Низкий лАП», n=103) и группа с высоким уровнем адаптационного потенциала («высокий лАП», n=164).

Полярные группы были сформированы для проверки рабочей гипотезы:

Н0 – между группами студентов-первокурсников с

«Низким лАП» и «высоким лАП» не существует значимых статистических различий, отражающихся в показателях

функциональных психологических и психофизиологиче-ских возможностей и адаптационных резервов психиче-ского здоровья.

Н1 – между группами студентов-первокурсников с

«Низким лАП» и «высоким лАП» существуют значимые статистические различия в показателях функциональ-ных психологических и психофизиологических возмож-ностей и адаптационных резервов психического здоро-вья.

обследуемые студенты представляли различные профили обучения разных факльтетов. Их половозраст-ные характеристики представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Половозрастной портрет экспериментальной группы (n=574)

обсуждение результатовв ходе проведенного исследования, с целью провер-

ки рабочей гипотезы (Н0 и Н

1), были получены результаты,

представленные на рис. 3, которые свидетельствуют о том, что низкий уровень лАП определяется высокой вероятно-стью развития дезадаптационных нарушений и низким уровнем поведенческой регуляции, значимо высокими факторными нагрузками по двум шкалам невротической триады – № 3 – HS и № 4 – HY, а также по шкале № 5 – SC. Низкий уровень личностного адаптационного потенциала также связан обратными корреляционными связями со шкалой № 6 – «Профессиональная направленность и мо-тивация», что следует из анализа и качественной оценки результатов (дихотомия: «сформирована – не сформиро-вана»), полученных с помощью «Биографической анкеты» и микросочинения «Моя будущая профессия».

в результате факторного анализа выявлены значи-мые факторные нагрузки по ряду диагностических шкал, сформированных на основе применения метода репер-туарных решеток дж. келли. Наряду с упомянутой ранее шкалой № 5 – SC методики MMPI, применение метода репертуарных решеток позволило получить статистиче-ски значимые факторные нагрузки по шкале № 7 – «Пре-ломленные и отдаленные ассоциации». выявлены об-ратные корреляционные связи между «Низким лАП» и шкалой «Поступательная динамика личностного роста» методики репертуарных решеток. установлена взаи-мосвязь низкого уровня личностного адаптационного потенциала с наличием внутренних конфликтов по ряду ценностных показателей методики усцд (шкала № 9).



Рисунок 3. Сравнительная характеристика полярных групп студентов-первокурсников с низким и высоким адаптаци-онным потенциалом

где шкалы:

№1 – «дАН» методики «Мло»;

№2 – «Поведенческая регуляция» методики «Мло»;

№3 – HS MMPI, «Мло»;

№4 – HY MMPI, «Мло»;

№5 –SC MMPI, «Мло»;

№6 – «Профессиональная направленность и мотивация» методики «Биографическая анкета», микросочи-

нение «Моя будущая профессия»;

№7 – «Преломленные и отдаленные ассоциации» методики «Репертуарные решетки»;

№8 – «Поступательная динамика личностного роста» методики «Репертуарные решетки»;

№9 –«Преобладание ранга ценности над доступностью» методики Фанталовой «усцд»;

№10 – «Проба генча»;

№11 – «Проба штанге»;

№12 – «семантическая удаленность элементов «я» и «больной человек»» методики «Репертуарные решетки».

151

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

" " " "

:

1 –«» «»;

2 –-« » «»;

3 –HS MMPI, «»;

4-– HY MMPI, «»;

5 –SC MMPI, «»;

6 –« » «

», « »;

7–« » « »;

8 – « » « »;

9 –« » «»;

10– « »;

11–« »;

–12« «» « »»

« ».

Факторное пространство для группы с «высоким лАП» в значительной степени является зеркальным по отношению к полярной группе. вместе с тем, выявляет-ся ряд дополнительных признаков, формирующих фак-торное пространство данной группы, в частности, стати-стически значимая факторная нагрузка по пробе генча и корреляция на уровне положительных тенденций, свя-зывающих «высокий лАП» и высокие показатели по про-бе штанге.

Наиболее высокая факторная нагрузка, следова-тельно, и статистическая значимость выявлена по шка-ле № 12 – «семантическая удаленность элементов «я» и «Больной человек» на скатерграмме.

Построение индивидуального семантического пространства испытуемого в рамках психосемантиче-ской диагностики достаточно часто используется для решения широкого круга задач, в том числе в качестве эффективного инструмента экспертных оценок, мето-

да повышения точности и адекватности самооценок, решения задач профессиональной ориентации и про-фессионального отбора. По литературным данным, такой методический подход также можно использо-вать для определения успешности или неуспешности психотерапевтической сессии, критериями которых являются трансформация системы отношений кли-ента и повышение уровня адаптации [6–13]. следует подчеркнуть, что при реализации данной технологии, основанной на методах многомерного субъективного шкалирования с последующим построением различ-ных топологических моделей, представляется воз-можность наглядно репрезентировать субъективные ценности и смыслы графически [9–11]. Интерпретация результатов в нашем исследовании осуществлялась на основе анализа «близости – удаленности» того или иного объекта факторного пространства по отноше-нию к «я» испытуемого на скатерграмме [11]. в основе



этого подхода лежит представление о том, что ска-терграмма в значительной мере отражает семантиче-ское пространство испытуемого и его когнитивные и мотивационно-поведенческие компоненты внутрен-ней картины «здоровья–болезни». Таким образом, статистическая значимость полученного эксперимен-тально показателя «семантическая удаленность эле-ментов ролевого списка «я» и «Больной человек» при определении адаптационных возможностей и ресур-сов психического здоровья позволяет рассматривать этот показатель как критерий высокой интуитивной, нерефлексивной оценки испытуемым уровня и каче-ства собственного здоровья. вместе с тем, чем ближе элементы «я» и «Больной человек» в семантическом пространстве, тем выше самоидентификация ценно-стей и смыслов испытуемого с ценностно-смысловым пространством «Больного человека». Этот признак статистически достоверно обнаружен у лиц с низким адаптационным потенциалом.

Таким образом, в ходе анализа результатов, по-лученных на втором этапе исследования, нашла свое подтверждение гипотеза Н

1, согласно которой между

группами студентов-первокурсников с «Низким лАП» и «высоким лАП» существуют значимые статистические различия в показателях функциональных психологиче-ских и психофизиологических возможностей и адапта-ционных резервов психического здоровья.

в интересах профилактики срыва механизмов адап-тации и развития дистресса с высокими рисками раз-вития невротических и соматоформных расстройств клинического уровня, у студентов с признаками сниже-ния адаптационного потенциала, как уже отмечалось, на третьем этапе осуществлялось комплексное психо-терапевтическое воздействие, которое основывалось на методических подходах когнитивной психотерапии в когнитивно-поведенческой модификации д. Мейхенба-

ума [14]. в рамках проводимой терапии реализовались методические приемы и техники (например, «обучение моделированию самоинструкций» при экзаменацион-ных фобиях), позволяющие обучать пациента умению распознавать собственные неадаптивные когниции. При этом результаты, полученные на предыдущем, диа-гностическом этапе на основе применения метода ре-пертуарных решеток с графическим построением пер-сонального семантического пространства, на третьем этапе исследования использовались для анализа и ре-структуризации неадаптивных когниций клиента уже в психотерапевтическом процессе.

каждый из студентов, включенный в эксперимен-тальную группу, участвовал в трех–пяти психотерапев-тических сессиях продолжительностью от одного до двух астрономических часов, проводимых, как правило, с периодичностью один раз в неделю в первом учебном семестре. кроме того, в рамках мероприятий, направ-ленных на психологическое просвещение, студенты приглашались на мероприятия, проводимые в институте и имеющие выраженную направленность на сохранение и укрепление здоровья. в числе этих мероприятий сле-дует отметить ряд учебных курсов и факультативов по кафедрам медико-биологических дисциплин и социаль-ной психологии и педагогики, посвященных здоровье- сберегающим технологиям и здоровому образу жизни, а также внеаудиторные занятия и мероприятия, в том чис-ле научно-популярную программу «Мода и здоровье», презентацию экологически чистых продуктов питания Подмосковья, «всероссийская научно-практическая конференция «спортивная медицина и спортивная пси-хология XXI века: проблемы и перспективы» и другие проекты. По результатам проведения данного этапа ис-следования были сопоставлены некоторые контроли-руемые показатели в экспериментальной и контрольной группе студентов (рис. 4).

Рисунок 4. Оценка эффективности восстановительной терапии на основе сопоставления средних значений по мето-дике САН

Наименование теста(методики)

Наименование контроли-руемых показателей

(шкал)

М±м

до терапии(I семестр, группа первокурсников с

«Низким лАП», n=103)

после терапии(II семестр, экспери-ментальная группа,

n=48)

в контрольной группе (II семестр, n=55)

«сАН» самочувствие 4.3*±0,8 5,1*±0,3 4,5±0,8

настроение 3.9*±0,7 4,9*±0,4 4,1±0,8

активность 4.6*±0,8 6.1*±0,4 4,8±0,5

достоверность различий: * – при р≤0,05

Полученные результаты указывают на эффектив-ность проводимой терапии, направленной на повыше-ние ресурсов психического здоровья и профилактику учебной и социальной дезадаптации студентов.

ЗаключениеПолученные результаты исследования позволяют

сделать вывод о том, что между группами студентов-первокурсников с низким и высоким адаптационным потенциалом существуют значимые статистические различия в показателях, отражающих функциональ-ные возможности и резервы психического здоровья. ориентируясь на выявленные маркеры психическо-

го здоровья, представляется возможным в процес-се адаптации студентов-первокурсников к новым условиям обучения и социализации уже на этапе мо-билизации ресурсных возможностей психики осу-ществлять комплекс превентивных мероприятий, включающих психотерапевтическое воздействие, медико-психологическое просвещение и психоди-агностический мониторинг. Реализация данных про-грамм позволяет не только снижать риски развития дистресса и срыва механизмов адаптации, но и со-хранять и даже преумножать ресурсные возможности психики.

сПисок литератУры1. смирнов Н.к. здоровьесберегающие образовательные технологии и психология здоровья в школе. – М.: АРкТИ. – 2003. – 270 с. 2. Маклаков А.г. личностный адаптационный потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных условиях // Психологиче-

ский журнал. – 2001. – Т. 22. – № 1. – с. 16–24.3. Бобровницкий И.П. Разработка и внедрение технологий восстановительной медицины в практику медицинской реабилитации и оздоров-

ления лиц групп риска// Материалы всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи восстановительного лечения и медицин-ской реабилитации М,: 2010 http://www.minzdravsoc.ru/events/226/17.06.10-programma.doc

4. Пономаренко в.А., Разумов А.Н. Новые концепции охраны и восстановления здоровья здорового человека в трудовой деятельности. – М.: 1997. – 149 с.

5. ворона А.А., сыркин л.д. диагностика ценностно-мотивационных компонентов как путь снижения уровня заболеваемости военнослужа-щих неврозами и психосоматическими заболеваниями // военно-медицинский журнал, 2002. – Т. 323. – № 7. – с. 61–64.

6. Бодров в.А., сыркин л.д. диагностика и прогнозирование профессиональной мотивации в процессе психологического отбора // Психо-логический журнал. – 2003. – Т. 24, № 1. – с. 73–81.



7. Мазуров А.Б., сыркин л.д. Этнопсихологические и этнокультуральные особенности семантического пространства внутренней картины болезни // Психолого-педагогический поиск. Научно-педагогический журнал, №1(5). – Рязань, 2007. – с. 46–51.

8. сыркин л.д. картина мира и внутренняя картина болезни при психосоматических заболеваниях // сборник научных трудов: № 3(4). ко-ломна: кгПИ, 2007. – с. 158–168.

9. сыркин л.д. Разработка психосемантических методов диагностики внутренней картины болезни // военно-медицинский журнал, 2007, том 328, № 4. – с. 43–45.

10. Бодров в.А., Бессонова Ю.в., сыркина А.л. Исследование содержательных характеристик ценностно-смысловой сферы профессионала методом репертуарных решеток // Проблемы фундаментальной и прикладной психологии профессиональной деятельности. – М.: ИП РАН, 2008. – с. 353–373.

11. соломин И.л. Психосемантическая диагностика скрытой мотивации: Методическое руководство. – сПб, гМНПП «ИМАТоН», 2001. – 112 с. 12. Франселла Ф., Баннистер д. Новый метод исследования личности. Руководство по репертуарным личностным методикам. / Пер. с англ.

общ. Ред. и предисловие Ю.М. забродина и в.И. Похилько. М.: Прогресс, 1987, 236 с.13. Похилько в.И., Федотова е.о., Техника репертуарных решеток в экспериментальной психологии личности // вопросы психологии, 1984,

№ 3. – с. 151–157. 14. Meichenbaum D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York; Plenum Press.

реЗюмеданное исследование посвящено поиску критериев диагностики (маркеров), отражающих функциональные

возможности психики студентов первого курса в период адаптации к новым условиям обучения в высшем учеб-ном заведении, когда по сравнению с предшествующими этапами социализации существенно изменился уклад жизни и быта. Поступление в высшее учебное заведение в ряде случаев сопряжено со сменой места жительства и проживанием вне родительской семьи. в ходе исследования особое внимание уделялось изучению когнитивно-поведенческой и ценностно-смысловой сфер испытуемых и, с учетом полученных результатов, осуществлялась их коррекция (терапия). Реализуемые в ходе исследования методические подходы позволяют осуществлять превен-тивную диагностику донозологических состояний, характеризующихся высокими рисками развития дистресса и срыва механизмов адаптации с последующей терапией и восстановлением ресурсных возможностей психики.

ключевые слова: психическое здоровье, адаптационные резервы психики, дезадаптация, реабилитация, ме-тоды экспериментальной психосемантики, семантическое пространство.

abSTracTThe investigation under consideration concerns the search of the diagnostic criteria (markers), which reflect functional

psychological abilities of fresh students during the adaptation period in higher educational institution, when life style and habits greatly change in comparison with previous socialization stages. Entrance to the high educational institution in a row of cases is connected with the place of living changing and living without parents. During the research a great attention was paid to the investigation of cognitively habitual spheres, as well as value and conceptual ones of testees and considering all the received results, the correction therapy was made. The realized methodological approaches allow to make prevention diagnostics of prenosological conditions, characterized by a high risk of distress development and adaptation mechanisms frustration with following therapy and recovery of recourse psychological abilities.

Keywords: mental health, Adaptive reserves mentality, dezadaptaciв, rehabilitation, methods of experimental psihosemantiki, semantic space.

контакты сыркин л. д. E-mail: [email protected]

состоЯние реПродУктивной системы мУЖЧин с метаБолиЧеским синдромом, ПроЖиваюЩиХ в ЭколоГиЧески неБлаГоПолУЧном реГионе

Удк 612.014.4

Хлякина о.в., старший преподаватель кафедры медико-биологических дисциплин, к.б.н.

ГОУ ВПО «Липецкий государственный педагогический университет», г. Липецк

введениевсемирная организация здравоохранения относит

метаболический синдром к наиболее актуальным про-блемам современной медицины. согласно данным воз, число больных с метаболическим синдромом составля-ет в европе 40–60 млн человек. воз признала ожирение глобальной эпидемией.

в нашей стране, по данным Института питания РАМН, ожирением страдает более 20% населения, 50% из них – это мужчины старше 30 лет. Избыточный вес у мужчин является одной из причин нарушения репродук-тивной функции, что приобрело особую медицинскую и социальную значимость. согласно современному опре-делению Международной федерации диабета (2005) – критерием центрального (абдоминального) ожирения у мужчин является окружность талии более 94 см, а по более ранним рекомендациям воз ориентиром этого

диагноза является индекс массы тела (ИМТ = вес в кг/рост в м2) более 30,0 кг/м2.

Метаболический синдром чаще встречается у муж-чин, что связано с характером обмена жировой ткани и ее распределения в организме. у мужчин это распре-деление носит центральный характер (область живота, висцеральный жир).

материал и методы исследованияИзвестно, что тестостерон стимулирует преимуще-

ственно бета-адренорецепторы. запасы жировой ткани у мужчин мобилизуются для быстрого обеспечения ор-ганизма энергией, и тестостерон снижает количество висцерального жира, воздействуя на специфические андрогеновые рецепторы в адипоцитах. ожирение у мужчин имеет боле негативные последствия, посколь-ку всегда сопровождается инсулинорезистентностью и андрогенным дефицитом, усугубляющим течение ожи-



рения, а также являющимися независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. жировая ткань относится к органам эндокринной системы, а поскольку в ней представлены рецепторы ко многим гормонам, про-исходит метаболизм ряда из них и, кроме того, она сама синтезирует достаточно широкий спектр гормонов. На

сегодняшний день доказана обратная связь между уров-нем свободного тестостерона и такими показателями, как количество висцерального жира и инсулинорезистент-ность, а во многих классификациях мужского эндокрин-ного бесплодия ожирение выделяется как самостоятель-ная причина вторичного приобретенного гипогонадизма.

Из находившихся под наблюдением 2 326 мужчин в возрасте 25–45 лет, обратившихся в консультативно-диагностическое отделение гуз «липецкий областной перинатальный центр» по поводу бесплодия за период 2005–2009 гг. в 23% случаев при расчете ИМТ (кг/м2) был установлен диагноз «ожирение» (ИМТ > 29,9), а еще в 17% была выявлена избыточная масса тела (24,9 < ИМТ < 30,0) (рис. 1).

Рисунок 1. Количество пациентов с метаболическим синдромом (2005–2009 гг.)

Из 930 мужчин с избыточной массой тела в 52% слу-чаев была диагностирована урологическая и соматиче-ская патология, явившаяся причиной бесплодия, тог-да как у 446 – никаких заболеваний выявлено не было. При обследовании указанного контингента у 27% из них были установлены нарушения гемодинамики (Ад 135/85 и выше) и у 19% – гликемия натощак 5,6 ммоль/л и бо-лее. Таким образом, все три признака метаболического синдрома имели место в 17% случаев. При определении уровня тестостерона в плазме крови у мужчин с избы-точной массой тела было установлено, что в 62% случа-ев имеет место снижение концентрации исследуемого гормона ниже общепринятой нормы, установленной для метода ИФА (12 нмоль/л). При исследовании эякулята 446 пациентов с избыточной массой тела выявлены сле-дующие результаты: нормоспермия – у 129 пациентов; олигозооспермия – у 48; астеноспермия – у 53; олигоа-стеноспермия – у 143; азооспермия – у 32 и олигоасте-нопиоспермия – у 41 человека (рис. 2).

Из приведенных данных видно, что фертильность сохранена менее чем у 30% обследованных, что с до-статочной достоверностью коррелирует с установ-ленными показателями андрогеннной насыщенности организма. Было проведено комплексное симптомати-ческое лечение выделенной группы с нарушением фер-тильности, которое включало в себя рекомендации по рационализации питания с уменьшением жиров и угле-водов и увеличению физической активности пациентов, прием витаминно-минеральных комплексов, антиокси-дантов, гапатопротекторов, тамоксифена, пентокси-филлина и андрогенов по показаниям (инъекционных и транскутанных форм). По окончании рекомендованного курса (продолжительностью от 6 до 8 недель) резуль-таты повторного обследования оказались следующи-ми: снижение массы тела на 3–11 кг установлено в 32%, нормализация Ад в 15%, нормализация гипергликемии в 17% случаев, беременность в семейной паре наступи-ла в 18% (практически все из группы с нормоспермией).

Более выраженные позитивные изменения результа-тов были обнаружены в группе пациентов, получавших андрогены. в данном случае, кроме положительного влияния экзогенных андрогенов на течение метабо-лического синдрома, отмечалась заметная разница в психологической оценке и мотивациях к выполнению лечебных рекомендаций. При незначительных отклоне-ниях в параметрах соматического и фертильного стату-са, выявленных при первичном обследовании, мужчи-ны, не будучи достаточно информированы о характере течения и прогрессировании метаболического синдро-ма, а также о его влиянии на генеративную функцию, рекомендации по изменению режима питания и физи-ческой нагрузки не выполняли, что привело к увеличе-нию массы тела на 5–9 кг в 5,7% случаев и ухудшению показателей спермограммы в 4,5%.

Рисунок 2. Показатели эякулята с избыточной массой тела (п =446 пациентов)

1 – нормоспермия (129 чел.)2 – олигозооспермия (48)3 – астеноспермия (53)4 – олигоастеноспермия (143)5 – азооспермия (32)6 – олигоастенопиоспермия (41)

Различные нарушения генеративной функции у муж-чин наблюдаются практически при всех эндокринных за-болеваниях. Актуальность проблемы для региона в том, что показатель заболеваемости взрослого мужского на-селения области бесплодием в 2009 г. (325,2 на 100 000 мужского взрослого населения) более чем вчетверо превышает среднероссийский показатель (РФ – 70,1 на 100 000 мужcкого взрослого населения), а при средних

критерии диагностики

Типы массы тела ИМТ (кг/м2) Риск сопутствующих заболеваний

дефицит массы тела <18,5 Низкий (повышен риск других заболеваний)

Нормальная масса тела 18,5-24,9 обычный

Избыточная масса тела 25,0-29,9 Повышенный

ожирение I степени 30,0-34,9 высокий

ожирение II степени 35,0-39,9 очень высокий

ожирение III степени 40 чрезвычайно высокий



показателях распространенности болезней эндокрин-ной системы (2009 г.: ло – 5920,3; РФ – 6049,5 на 100 тысяч взрослого населения), заболеваемость сахарным диабетом в липецкой области заметно выше средне-российского уровня (2009 г.: ло – 3177,8; РФ – 2721,2 на 100 тысяч взрослого населения) [2].

Нарушение синтеза и обмена андрогенов при сахар-ном диабете проявляется снижением уровня общего и расчетного свободного тестостерона, которые напря-мую не связаны со степенью декомпенсации диабета. одним из ключевых факторов развития гипогонадизма у тучных мужчин с сахарным диабетом типа 2 является аб-доминальное ожирение. оно сопровождается, с одной стороны, повышением активности ароматазы в избыточ-ной жировой ткани и, следовательно, увеличением кон-версии тестостерона в эстрадиол, а с другой стороны, прямым угнетением секреции тестостерона в клетках лейдига и выработки лг в гипофизе гормоном жировой ткани лептином. гипогонадизм у мужчин с ожирением служит важным фактором подержания и прогрессиро-вания последнего, так как тестостерон – основной ана-болитический гормон и при его дефиците снижается ли-полиз, с одной стороны, а также значительно снижается физическая активность – с другой, роль которой в сни-жении массы тела очень велика. Таким образом, замы-кается круг патогенетических изменений, приводящих к снижению секреции тестостерона и полового влечения у тучных мужчин [1].

для исследования было выбрано 217 мужчин в воз-расте от 30 до 45 лет, страдающих компенсированным сахарным диабетом 2-го типа, обратившихся в течение 2006–2009 гг. за медицинской помощью по проблеме бесплодного брака. степень коррекции гипергликемии в 33% случаев (у 72 пациентов) была недостаточной, а в 8% (у 17 чел.) диагноз сахарный диабет был впервые установлен пациенту в процессе обследования на ан-дрологическом приеме. При обследовании у 80 пациен-тов (37%) выявлена эректильная дисфункция различной степени выраженности. При определении уровня тесто-стерона в плазме крови у мужчин с сахарным диабетом было установлено, что в 82% случаев (у 178 обследован-ных) имеет место снижение концентрации исследуемо-го гормона ниже общепринятой нормы, установленной для метода ИФА (12 нмоль/л). При исследовании эякуля-та 217 пациентов выявлены следующие результаты: нор-моспермия – у 41 (20%) пациентов; олигозооспермия – у 28 (14%); астеноспермия – у 43 (21%); олигоастеноспер-мия – у 53 (25%); олигоастенопиоспермия – у 29 (14%) и азооспермия – у 12 (6%) человек (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели эякулята обследуемой группы мужчин при сахарном диабете (п = 217)

в 11 случаях выявлена ретроградная эякуляция, как проявление автономной нейропатии мочеполовых пу-тей при наиболее выраженных микроциркуляторных

нарушениях на фоне инсулинозависимого диабета. Из приведенных данных видно, что фертильность сохране-на только у 24% обследованных, что с достаточной до-стоверностью коррелирует с установленными показа-телями андрогеннной насыщенности организма. После проведения терапии, направленной на коррекцию ги-пергликемии, снижение повышенной массы тела, тера-пию эректильной дисфункции и улучшение показателей спермы, наблюдалась следующая картина (рис. 4):

1) увеличение кол-ва спермиев наблюдалось у 17% пациентов;

2) увеличение кол-ва и подвижности – у 15,4%; 3) увеличение подвижности – 13,3%; 4) без динамики были показатели эякулята у 44,7%; 5) ухудшение показателей спермы зафиксировано у

9,6% обследованных.

Рисунок 4. Показатели эякулята после проведения кор-ректирующей терапии

Наиболее заметные положительные изменения в показателях спермограммы в результате лечебных ме-роприятий были установлены при легких, хорошо под-дающихся коррекции (чаще – инсулиннезависимых) формах сахарного диабета. удельный вес пациентов, страдающих эректильной дисфункцией, по окончании курсов комплексной терапии составил 27%, у полови-ны из указанных пациентов отмечалось субъективное улучшение. При отслеживании отдаленных результатов коррекции фертильной функции в бесплодных парах – беременность наступила в 12% случаев. ухудшение показателей спермограммы отмечалось в случаях при-менения антибактериальной терапии и при несоблюде-нии врачебных рекомендаций по коррекции повышен-ной массы тела, отказу от курения и приема алкоголя в процессе лечения. заметной положительной динамики в случаях выявленной ретроградной эякуляции не от-мечено.

Метаболический синдром, все чаще сегодня выяв-ляемый у мужчин фертильного возраста, требует при-стального внимания со стороны врачей всех профилей.

сегодня у подавляющего большинства практических специалистов и исследователей, занимающихся вопро-сами мужского здоровья, уже не возникает сомнений в том, что андрология – это отрасль медицинских знаний междисциплинарного характера, требующая соответ-ствующей подготовки как в рамках классической уро-логии, так и общей эндокринологии для эффективного решения диагностических, лечебных и тактических во-просов ведения больного с нарушением фертильной функции [3].

комплексный подход к подготовке соответствующих специалистов – андрологов, оснащению профильных кабинетов и центров на современном уровне, а также широкое информирование специалистов всех профи-лей по проблемам мужской инфертильности позволит существенно увеличить доступность и эффективность специализированной помощи при нарушениях репро-дуктивного здоровья мужчин, позитивно влиять на де-мографическую ситуацию.

сПисок литератУры1. капто А.А., виноградов И.в., дендеберов е.с., Амирханян г.М. Руководство по клинической андрологии. – М.:Ид «МедПРАкТИкА-М»,

2008. – 272 с.



2. заболеваемость населения России в 2009 г. (статистические материалы, части I и II). Министерство здравоохранения и социального раз-вития Российской Федерации. – М., 2010.

3. калинченко с.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. – М. Практическая медицина, 2009. – 399 с.

реЗюмевсемирная организация здравоохранения относит метаболический синдром к наиболее актуальным пробле-

мам современной медицины и признала ожирение глобальной эпидемией. По данным воз, число больных с мета-болическим синдромом в европе составляет около 40–60 млн человек.

Метаболический синдром чаще встречается у мужчин, что связано с характером обмена жировой ткани и ее рас-пределения в организме. у мужчин это распределение носит центральный характер (область живота, висцераль-ный жир). в нашей стране, по данным Института питания РАМН, ожирением страдает более 20% населения, 50% из них – это мужчины старше 30 лет. Избыточный вес у мужчин является одной из причин нарушения репродуктивной функции. сегодня у подавляющего большинства практических специалистов и исследователей, занимающихся во-просами мужского здоровья, уже не возникает сомнений в том, что андрология – это отрасль медицинских знаний междисциплинарного характера, требующая соответствующей подготовки как в рамках классической урологии, так и общей эндокринологии для эффективного решения диагностических, лечебных и тактических вопросов ведения больного с нарушением фертильной функции

ключевые слова: репродуктивное здоровье, сахарный диабет, гормональный статус, метаболический син-дром.

Summary The World Health Organization categorizes metabolic syndrome the most actual problems of modern medicine and

recognized the global obesity epidemic. According to the World Health Organization, the number of patients with metabolic syndrome in Europe is about 40–60 million. Metabolic syndrome is more common in men, due to the nature of the exchange of adipose tissue and its distribution in the body. For men this distribution is the central character (abdomen, visceral fat). In our country according to the Institute of nutrition Rams, obesity affects more than 20% of the population, 50% of them are men over 30 years. Overweight among men is one of the causes of violations of the reproductive function. Today beside suppressing majority practical specialist and researchers concerning with questions of male health already does not appear the doubts in that that – andrology a branch of the medical knowledges interdepartmental nature, requiring corresponding to preparation both within the framework of classical urology, and the general endocrinology for efficient decision diagnostic, medical and tactical questions of conduct sick infertyle with breach to functions.

Keywords: reproductyve health, sugar diabetes, hormone status, the metabolic syndrome.

контактыХлякина оксана владимировна. е-mail: [email protected]


67обзоры, лекции, доклады

оБЗоры, лекции, доклады

комПьютернаЯ ЭлектроакУПУнктУра в леЧении БольныХ БронХиальной астмой: клиниЧескаЯ и клинико-ЭкономиЧескаЯ ЭФФективность

1Хохлов м.П., старший преподаватель кафедры последипломного образования и семейной медицины, к.м.н.;1Песков а.Б., декан факультета последипломного, дополнительного и высшего сестринского образования, про-фессор, д.м.н.;2стучебников в.м., генеральный директор, д.м.н.;1Чумак с.н., ассистент кафедры последипломного образования и семейной медицины, к.м.н.1ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск2ЗАО «МИДАУС», г. Ульяновск

введениеАкупунктура является одним из наиболее известных

немедикаментозных способов лечения БА [1, 2]. если кли-нические аспекты применения акупунктуры при БА доста-точно хорошо изучены [3, 4], то в доступной литературе практически нет данных о клинико-экономической со-ставляющей эффективности применения акупунктуры.

Нами проведено исследование, целью которого яви-лось изучение клинической и клинико-экономической эффективности одной из модификации иглоукалывания – компьютерной электроакупунктуры (кЭАП) у больных БА.

материалы и методыПациентыКритерии включения:•установленныйдиагнозБА,подтвержденныйдан-

ными анамнеза, клинической картины и функциональ-ными методами диагностики;

•возраст>18лет;•наличиеупациентазнанийоправильномпримене-

нии противоастматических препаратов и владение «ша-говой» системой увеличения/снижения доз.

Критерии исключения:•сопутствующиезаболевания,существенновлияю-

щие на клиническое течение БА (пневмония, застойная сердечная недостаточность, рак легкого, тромбоэмбо-лия ветвей легочной артерии и т.д.);

•необходимостьвреспираторнойподдержке(нали-чие признаков угнетения сознания, нестабильной гемо-динамики, утомления дыхательной мускулатуры);

•неспособностьбольногоправильновыполнитьды-хательный маневр при тестировании функции внешнего дыхания (Фвд);

•постоянная форма мерцательной аритмии, син-дром вольфа–Паркинсона–уайта, атриовентрикуляр-ные блокады и другие состояния, представляющие зна-чительный риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца;

•имплантированныйкардиостимулятор;•тактильная гиперчувствительность и/или непере-

носимость электрического тока;

•опухоли;•геморрагическийсиндром;•острыеинфекционныезаболевания;•хроническиеинфекционныезаболеваниявстадии

обострения; •резкоеистощение;•воспалительныепроцессыушнойраковины;•острые воспалительные процессы опорно-

двигательного аппарата.добровольцы, участвовавшие в исследовании, были

предупреждены о всех возможных осложнениях лечения методом кЭАП в доступной для них форме, после чего каж-дый пациент дал письменное согласие на участие в работе.

дизайн исследованияхарактеристики исследования: ретроспективное,

поисковое, типа «случай–контроль». в работе участво-вало 187 пациентов, у 130 из которых в лечении была применена кЭАП. Разделение на основную (о) и ре-ферентную (Р) группы произведено по признаку при-менения в лечении кЭАП (только в группе о). Пациенты группы Р получали исключительно фармакологическую терапию заболевания в соответствии с рекомендация-ми GINA [5]; пациенты группы о одновременно с фар-макологической терапией проходили курсовое лечение методом кЭАП.

контрольные точки (кТ) исследования: до начала ра-боты и после каждого курса кЭАП (в группе Р – в соответ-ствующие временные интервалы). Таким образом, количе-ство кТ зависело от числа пройденных пациентом курсов кЭАП и варьировало от 2 до 8 (табл. 1). для сравнитель-ного анализа методом пар формировали равночисленные подгруппы из группы Р. Анализ результатов производили ретроспективно, по фактическому материалу.

Протокол обследования в каждой кТ предполагал определение параметров функции внешнего дыхания (Фвд) и расхода противоастматических препаратов. Ре-троспективно проводили: мониторинг показателей Фвд и расхода противоастматических лекарственных препа-ратов; клинико-экономические расчеты (по П.А. воро-бьеву, 2007).

Таблица 1. Характеристики КТ исследования

№ кТ связь с курсами кЭАП в группе овремя от начала

исследования, дничисло наблюдений, включенных в анализ

группа о группа Р

1 до 1 курса 0 130 57

2 После 1-го курса 5 130 57

3 После 2-го курса 30–40 89 50

4 После 3-го курса 60–70 80 50

5 После 4-го курса 120–150 49 50

6 После 5-го курса 180–210 42 40

7 После 6-го курса 240–270 37 40

8 После 7-го курса 300–330 29 30

Удк 615.814


68 обзоры, лекции, доклады

Методика применения кЭАП в комплексной тера-пии БА

Применяли «комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции кЭс-01-МИдА» произ-водства зАо «МИдАус» (г. ульяновск). Использовали схему аурикулярных ТА, предложенную Песковым А.Б. и соавт. [6]. схема сеанса кЭАП при БА приведена в табл. 2. кЭАП применяли, не изменяя фармакологической тера-пии заболевания. кЭАП-терапию проводили курсами, включающими по 5 ежедневных сеансов, с перерыва-ми между курсами в 30–40 дней. число повторов схемы (табл. 2) в пределах каждого сеанса курса изменяли по схеме 3-5-7-5-3 (от первого к пятому сеансу).

Таблица 2. Программа сеанса КЭАП больных БА

№ БАТ*Тип им-

пульса**

длитель-ность

импульса, мс

частота, гц

длитель-ность сти-муляции,

сек.

155

(лев.)1 4 75 30

255

(прав.)1 4 75 30

360

(лев.)1 4 50 20

460

(прав.)1 4 50 20

513

(лев.)1 4 70 30

613

(прав.)1 4 70 30

7100

(лев.)1 10 30 15

8100

(прав.)1 10 30 15

922

(лев.)1 4 70 30

1022

(прав.)1 4 70 30

1133

(лев.)1 10 30 15

1233

(прав.)1 10 30 15

1329

(лев.)1 10 30 15

1429

(прав.)1 10 30 15

* – номенклатура БАТ приведена по Табеевой д.М., 1980 [7]** – «1» – положительная равнобедренная трапеция

Использовали одноразовые акупунктурные иглы. Непосредственно перед введением игл кожу ушных раковин пациента обрабатывали дезинфицирующим раствором. Поиск БАТ осуществляли с помощью специ-ального режима прибора. установку игл производили биаурикулярно, в соответствии с правилами классиче-ской акупунктуры [7]. далее акупунктурную иглу соеди-няли с электродом стимуляции с соответствующим но-мером. Присоединение электродов стимуляции к иглам проводили таким образом, чтобы избежать натяжения кабелей и изменения положения, используя возможно-сти регулировки длины кабелей.

Положение пациента во время сеанса – сидя (рис. 1). во время сеанса в кабинете уменьшалась освещен-ность. в левую кисть пациента вкладывали контрольный электрод, покрытый увлажняющим кремом. Под правую кисть устанавливали манипулятор, которым в дальней-шем пациент пользовался для коррекции амплитуды стимулирующего электрического тока.

Перед первым сеансом первого курса лечения про-водили определение индивидуальной чувствительности

каждой БАТ (адаптация), на основании чего выбирали исходные уровни амплитуды стимуляции.

Рис. 1. Положение пациента во время сеанса КЭАП

Измеренияоценка Фвд проводилась с помощью комплекса

«валента+» (НПо «Нео», г. санкт-Петербург). оценива-ли объем форсированного выдоха за первую секунду (оФв

1), функциональную жизненную емкость легких

(Фжел) и жизненную емкость легких (жел). оценка по-лученных результатов проводилась при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанными по формулам европейского сообщества стали и угля [8].

Расход лекарственных препаратов (в пересчете на будесонида дипропионата (БдП) и фенотерол) оцени-вали по дневникам пациентов, в которых они ежедневно отмечали число доз препаратов; при анализе временных интервалов более 1 месяца применяли считающийся более точным метод «пустых баллончиков».

Методика клинико-экономического анализадля расчета клинико-экономической эффективности

кЭАП был произведен расчет показателей «затраты – эффективность», приращение эффективности затрат и «затраты–полезность (утилитарность)» [9].

соотношение «затраты/эффективность» рассчи-тывалось по формуле: , где: CER (cost-

effectiveness ratio) – соотношение «затраты/эффектив-ность»; DC – прямые затраты; IC – непрямые затраты; Ef – эффективность применения кЭАП. в анализ включа-лись только прямые затраты, что, не являясь наилучшим способом расчета CER, бывает на практике довольно ча-сто [29]. Этот показатель оценивает стоимость достиже-ния одной единицы эффективности метода, например стоимость повышения оФв1 на 1%.

Анализ приращения эффективности затрат про- изводился по формуле: ,

где: CERi – показатель приращения эффективности за-трат; DC

1 – прямые затраты при стандартной фармако-

терапии БА; Iс1 – косвенные затраты при использовании

стандартной фармакотерапии БА; DC2 и Iс

2 – соответ-

ственно прямые и косвенные затраты при применении кЭАП на фоне медикаментозного лечения; Ef

1 и Ef

2 –

соответственно эффекты лечения при использовании стандартной фармакотерапии БА и кЭАП на фоне ме-дикаментозного лечения. с помощью этого показателя можно рассчитать стоимость дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии.

в прямые затраты была включена стоимость противо-астматических препаратов и стоимость сеансов кЭАП (для группы о). определение стоимости противоастмати-ческих средств проводили путем расчета средних суточ-



ных доз фенотерола и БдП (в мкг) в кТ. затем определя-ли суммарную дозу препарата, полученную пациентом за период исследования – среднесуточную дозу умножали на продолжительность исследования (90 дней). Получен-ное значение курсовой дозы умножали на стоимость 1 мкг препарата, определяя, таким образом, стоимость курсо-вой дозы. среднюю стоимость препарата рассчитывали, исходя из цены препарата в аптеках г. ульяновска. стои-мость одного сеанса кЭАП была принята за 150 руб.

статистический анализданные в таблицах представлены как как mean±SD.

достоверность различий одноименных показателей определялись при помощи парного t-критерия (t-тест для связанных и несвязанных случаев) и непараметрического Cochran Q-test. Различия считались статистически досто-верными при р<0,05. статистическая обработка резуль-татов была проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0, StatSoft, Inc.

результаты и их обсуждениехарактеристика больных. Исходные демографиче-

ские и клинические показатели больных представлены в табл. 3. в основном участниками исследования были лица в возрасте 20–40 лет (80% от всех пациентов), большинство женщин с непродолжительным стажем БА (в среднем – ~3,7 года). На момент включения в иссле-дование у большей части пациентов (70%) была диагно-стирована среднетяжелая БА и экзогенный патогенети-ческий вариант заболевания (58%).

Таблица 3. Характеристика обследуемого контингента пациентов

Показатели группа о группа Р

число больных 130 57

Пол, муж. / жен. 47 / 83 20 / 37

возраст, лет 35,2±1,3 33,7±2,0

длительность заболе-вания, лет

3,9±1,4 3,5±1,9

Интермиттирующее течение БА

11 4

легкое течение БА 9 5

среднетяжелое тече-ние БА

93 36

Тяжелое течение БА 17 12

Экзогенная БА 72 37

Эндогенная БА 33 11

смешанная БА 25 9

Большинство пациентов группы о прошли 1 курс кЭАП (32%), 3 курса прошли 24% пациентов, 7 и более 22% (табл. 4).

Таблица 4. Продолжительность применения КЭАП у пациентов группы О

количество курсов кЭАП*

1 2 3 4 5 6 7 и более

количество пациентов

41 9 31 7 8 5 29

влияние кЭАП на показатели Фвд. у пациентов груп-пы о уже после первого курса кЭАП оФв1 достоверно возрос как по отношению к первой кТ, так и по отноше-нию к соответствующему показателю референтной груп-пы с 75,3±3,2 до 84,2±3,2% (табл. 5). При проведении по-следующих курсов кЭАП показатель возрастал заметно меньшими темпами, однако оставался статистически выше исходного уровня, а в кТ № 3, 5 и 6 выше показа-телей группы Р. в ходе исследования среди пациентов группы Р наблюдали тенденцию к увеличению оФв1, од-нако достоверное различие с исходным уровнем было отмечено лишь в кТ № 4. Фжел и жел пациентов обеих групп в течение периода наблюдения значимо не изме-нялись, при этом Фжел, на фоне лечения методом кЭАП (группа о), имела слабую тенденцию к росту.

Анализ CER («затраты – эффективность») показал, что включение кЭАП в комплексное лечение БА приво-дит к достоверному уменьшению затрат на обеспечение прироста оФв1 и Фжел, по сравнению с изолирован-ной фармакотерапией (табл. 6). если для увеличения оФв1 на 1% у пациентов группы о необходимо потра-тить 340,1±12,7 рублей, то в группе Р – 470,7±17,1 рублей. стоимость прироста 1% Фжел составила 568,2±14,3 и 835,4±19,6 рублей соответственно. для достижения дополнительного прироста оФв1 и Фжел в 1%, при включении в комплексную терапию кЭАП, необходимо вложить 174,2±28,2 рубля (против 226,9±29,5 рублей в группе Р (табл. 6).

Таблица 5. Динамика ОФВ1, ФЖЕЛ и ЖЕЛ у пациентов, находящихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы)

№ кТ

Показатели Фвд

оФв1 Фжел жел

группа о группа Р группа о группа Р группа о группа Р

1 75,3±3,2 74,4±4,1 81,3±4,2 79,4±4,1 86,3±4,9 85,0±3,9

2 84,2±3,2* Θ 74,7±4,8 83,0±4,2 76,7±4,8 85,1±4,4 82,2±5,0

3 82,1±4,7* Θ 73,6±5,5 84,1±3,7 78,6±5,5 82,2±4,2 84,5±5,1

4 85,1±4,9* 82,9±4,7* 85,1±3,9 80,9±4,7 85,1±4,0 79,8±4,7

5 91,6±4,6* Θ 78,9±4,9 87,6±3,6 84,9±4,9 83,6±3,6 80,5±4,6

6 84,9±4,5* Θ 76,4±4,6 87,9±4,5 78,4±4,6 84,5±4,6 83,4±3,9

7 88,4±5,0* 79,3±5,0 88,4±5,0 79,3±5,0 85,8±4,8 84,3±4,4

8 82,7±3,6* 77,9±3,9 85,7±3,6 78,9±3,9 87,7±4,5 85,5±4,7* – достоверное (p<0,05) различие с кТ№1 (t-тест для связанных случаев)

Θ – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)



Таблица 6. Анализ «затраты – эффективность» (CER) основных показателей ФВД, находящихся под наблюдением (руб.)

оценочная единицаПоказатель соотношения «затраты/эффективность»

Инкрементный показатель группа о группа Р

1% прироста оФв1 340,1±12,7* 470,7±17,1 174,2±28,2

1% прироста Фжел 568,2±14,3* 835,4±19,6 226,9±29,5* – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

значения показателя «затраты–эффективность» различались в зависимости от количества курсов кЭАП. Наименьшие затраты для обеспечения приро-стов оФв1 и Фжел в 1% отмечены у пациентов, про-шедших 3 курса кЭАП – 216,4±24,8 и 428,5±39,9 рублей соответственно. Инкрементный показатель, оцени-

вающий стоимость дополнительного прироста оФв1и Фжел на 1%, также был минимальным в группе паци-ентов с тремя курсами кЭАП – 115,0±22,3 и 212,0±29,9 рублей соответственно. Приросты оФв1 и Фжел были рассчитаны как разность конечных показателей и зна-чений исходного фона.

Таблица 7. Анализ «затраты–эффективность» (CER) основных показателей ФВД пациентов, находящихся под наблю-дением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (руб.)

оценочная единица

Продолжительность кЭАП-терапии

1 курс 3 курса 7 курсов


1% прироста оФв1 392,4±22,1* 501,5±22,8 216,4±24,8* 482,2±25,6 301,9±22,9* 415,1±25,7

Инкрементный показатель (оФв1)

196,2±28,7 115,0±22,3 163,0±21,4

1% прироста Фжел 584,8±34,2* 890,3±32,2 428,5±39,9* 832,3±39,0 526,0±35,4* 765,0±38,9

Инкрементный показатель (Фжел)

254,3±27,3 212,0±29,9 237,1±26,2

* – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

влияние кЭАП на расход противоастматических пре-паратов

в результате проведения первого курса кЭАП было отмечено достоверное снижение суточных доз фено-терола – с 625,6±42,9 до 489,7±43,4 мкг, причем это значение было статистически отлично от референтной группы (табл. 8). При проведении последующих курсов кЭАП-терапии суточные дозы в группе о продолжали снижаться, и у пациентов, прошедших 7 курсов, средне-суточная доза фенотерола составила 346,9±61,5 мкг.

у больных группы Р дозы фенотерола снижались, хотя значительно слабее, чем в группе о, и к концу 7-го курса кЭАП доза фенотерола снизилась с 634,1±48,6 (кТ № 1) до 526,9±58,4 мкг/сут.

среднесуточные дозы БдП больных группы о име-ли тенденцию к снижению на протяжении всего перио-да наблюдения; статистические различия с исходным уровнем отмечены после шестого и седьмого курсов кЭАП. При этом достоверных различий с группой Р не установлено.

Таблица 8. Динамика суточного расхода фармакологических препаратов у пациентов, находящихся под наблюдением

№ кТ

Фармакологические препараты

БдП, мкг Фенотерол, мкг

группа о группа Р группа о группа Р

1 626,3±49,3 640,6±43,5 625,6±42,9 634,1±48,6

2 611,0±46,0 623,6±45,9 489,7±43,4* Θ 641,0±43,2

3 621,5±46,7 619,2±47,9 471,1±46,1* 517,9±41,4*

4 547,4±42,6 634,6±41,3 410,3±41,2* Θ 541,0±40,8

5 521,4±55,2 627,4±57,4 425,6±51,7* 525,6±50,0*

6 523,1±50,7 593,1±59,0 369,2±58,2* 499,2±59,7*

7 500,3±59,2* 582,3±64,2 350,3±61,9* Θ 510,3±63,5*

8 458,7±65,8* 598,7±69,2 346,9±61,5* Θ 526,9±58,4** – достоверное (p<0,05) различие с кТ № 1 (t-тест для связанных случаев)

Θ – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

При расчете показателя CER расхода лекарствен-ных препаратов за единицу эффективности принимали снижение дозы этих препаратов на 100 мкг/сут. уста-новлено, что включение кЭАП в комплексную терапию БА приводит к уменьшению затрат на снижение доз как БдП, так и фенотерола, по сравнению с примене-нием изолированной фармакотерапии (табл. 9). для снижения дозы БдП на 100 мкг/сут в группе о было за-трачено 4153,0±411,2 рубля, а в группе Р затраты ока-

зались почти на 50% больше – 6330,5±667,4 рублей. схожие результаты были получены и при анализе CеR расхода фенотерола: уменьшение дозы фенотерола на 100 мкг/сут в у пациентов, получавших кЭАП, обходи-лось в 1029,1±318,6 рублей, а в группе Р – в 2801,1±402,1 рубль. стоимость дополнительного снижения доз БдП и фенотерола на 100 мкг/сут при использовании кЭАП обошлись в 1012,0±241,2 и 1125,5±317,9 рублей соот-ветственно.



Таблица 9. Анализ «затраты–эффективность» (CER) расхода лекарственных препаратов пациентами, находящимися под наблюдением (руб.). Расчет на 90 дней лечения

оценочная единицаПоказатель соотношения «затраты/эф-

фективность» Инкрементный по-казатель

группа о группа Р

снижение расхода БдП на 100 мкг/сут 4153,0±411,2* 6330,5±667,4 1012,0±241,2

снижение расхода фенотерола на 100 мкг/сут 1029,1±318,6* 2801,1±402,1 1125,5±317,9* – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Анализ показателя CER между группами пациентов с различной продолжительностью кЭАП-терапии, пока-зал, что во всех случаях затраты на достижение одной оценочной единицы (снижение дозы препарата на 100 мкг/сут) были достоверно меньше в группе о по срав-нению с референтной группой (табл. 10). Так, среди па-циентов, которые получили 3 курса кЭАП, «стоимость»

снижения дозы фенотерола на 100мкг/сут составляла 1432,8±218,2 рубля, а в группе Р – 2413,0±390,8 рубля (p<0,05).

Расчет показателя CER суточных доз БдП у пациен-тов, прошедших один курс кЭАП, произвести не удалось по причине невозможности нормализовать распределе-ние данных.

Таблица 10. Анализ «затраты–эффективность» (CER) суточного расхода лекарственных препаратов пациентами, находящимися под наблюдением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (руб.). Расчет на 90 дней лечения

оценочная единица

Продолжительность кЭАП-терапии

1 курс 3 курса 7 курсов


снижение расхода БдП на 100 мкг/сут

нет данных4219,0±310,3*

6739,4±592,6

5142,0±431,2*

7922,5±607,4

снижение расхода фенотерола на 100 мкг/сут

1154,6±242,0*

2639,5±374,9

1432,8±218,2*

2413,0±390,8

1514,0±369,1*

2319,6±344,2

* –достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Результаты данного исследования показывают, что кЭАП может успешно применяться для лечения БА. кли-ническая эффективность метода подтверждена ростом оФв1 на 10–20% от исходных показателей в опытной группе. отсутствие значимой динамики оФв1 среди па-циентов референтной группы подтверждает значимость лечебного воздействия кЭАП. улучшение бронхиальной проходимости сопровождалось снижением среднесу-точных доз фенотерола и БдП. у пациентов группы о дозы противоастматических препаратов были ниже, чем в группе Р – БдП на10–20%, а фенотерола на 30–40%. Ин-тересно, что на фоне применения кЭАП отмечено более значимое снижение потребности в короткодействующих бронходилататорах по сравнению со среднесуточными дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (игкс). Это, по нашему мнению, прежде всего связано с со-блюдением необходимых требований для обоснования снижения доз и гкс, например, определенный период контролируемости БА [5].

БА является заболеванием, ассоциированным со значительными экономическими потерями, как для общества, так и для конкретного больного [5]. вопрос о клинико-экономической целесообразности лече-ния особенно остро встает при применении методов, не включенных в стандарты лечения и требующих до-полнительных финансовых затрат. Именно результаты проведенного клинико-экономического анализа (кэА), в ряде случаев являются причиной «перелома стерео-типов» в сознании врачей и пациентов [9]. Несмотря на

многовековой опыт применения акупунктуры, отсут-ствие должного клинико-экономического обоснования ее применения высокой стеной встает на пути более широкого использования рефлексотерапевтических вмешательств. следовательно, принципиально важной является экономическая составляющая эффективности кЭАП при БА.

Расчет CER в отношении приростов оФв1 и Фжел у больных БА показал экономические преимущества при-менения кЭАП в комплексном лечении БА по сравнению с изолированной фармакотерапией. затраты, связанные с приростом оФв1 и Фжел на 1%, у больных, лечивших-ся с применением кЭАП, по сравнению с референтной группой оказались ниже на 38% и 47% соответственно. Трехкратная повторяемость курсов кЭАП, согласно кэА приростов показателей Фвд, является наиболее ра-циональной по сравнению с проведением одного или семи курсов. Расчет инкрементного показателя также подтвердил преимущества трехкурсового применения кЭАП. схожие результаты были получены при расчете удельной стоимости снижения доз фенотерола и БдП.

Привлекательной особенностью кЭАП является ее хорошая переносимость. в ходе исследования не было отмечено ни одного нежелательного эффекта, связан-ного с применением кЭАП.

выводыкомплексное лечение БА с применением кЭАП по

клинической и клинико-экономической эффективности превосходят изолированную фармакотерапию.

сПисок литератУры1. Александрова Р.А., Немцов в.И., Пан лю лань и др. Анализ результатов лечения акупунктурой больных бронхиальной астмой // вопросы

курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 1995. – № 3. – с.10–12. 2. убайдуллаев А.М., шарафутдинова г.х., Исмаилов Щ.у. лечение бронхиальной астмы методом су-джок терапии // Терапевтический ар-

хив. – 2002. – № 12. – с. 44–46.3. Песков А.Б. Эффективность аурикулярной компьютерной электроакупунктуры в комплексном лечении бронхиальной астмы // Рефлексо-

терапия. – 2002. – № 2. – с. 52–54.4. Рахов д.А., Ребров А.П. Акупунктурная коррекция психовегетативных нарушений у больных бронхиальной астмы // клиническая медици-

на. – 2001. – № 3. – с.38–40.5. глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.) / Под ред. чучалина А.г. – М.: Издательский дом

«Атмосфера», 2007. – 104 с.6. Песков А.Б., Маевский е.И., о хан до, хохлов М.П. Продолжительность последействия некоторых эффектов компьютерной электроаку-

пунктуры при лечении бронхиальной астмы // Рефлексотерапия. – 2006. – № 2. – с.44–47.



7. Табеева д.М. Руководство по иглотерапии. – М.: «Медицина», 1980. – 560 с.8. Quanjer Ph.H., Tammeling G.J., Cotes J.E. et al. Lung volumes and forced ventilator flows. Eur. Respir. J. 1993; 6 (suppl. 16): 5–40.9. воробьев П.А. клинико-экономический анализ. – М.: Ньюдиамед, 2008. – 778 с.

реЗюмецель исследования – изучение клинической и клинико-экономической эффективности компьютерной электро-

акупунктуры (кЭАП) в комплексном лечении больных бронхиальной астмой (БА). в исследовании приняли участие 187 больных БА (средний возраст – 34 года; средняя продолжительность заболевания – 3,9 лет), у 130 из которых в лечении была применена кЭАП. Разделение на основную (о) и референтную (Р) группы производили по признаку применения в лечении кЭАП (только в группе о). обследование пациентов группы о проведено до начала иссле-дования и после каждого курса кЭАП (в группе Р – в соответствующие временные интервалы). для сравнительно-го анализа методом пар формировали равночисленные подгруппы из группы Р. Протокол обследования: монито-ринг показателей функции внешнего дыхания, расхода противоастматических лекарственных препаратов и расчет клинико-экономических показателей («затраты–эффективность» (CER), приращения эффективности (CERi). для лечения методом кЭАП использовали «комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции кЭс-01-МИдА» производства зАо «МИдАус» (г. ульяновск). Применяли схему аурикулярных акупунктурных точек. кЭАП проводили курсами, состоящими из 5 сеансов, с перерывами между курсами в 30–40 дней. в группе о отмечен достоверный рост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (оФв1) после первого курса, в последующем рост показателя продолжался. Форсированная жизненная емкость легких в ходе исследования имела тенденцию к увеличению, а жизненная емкость легких значимо не изменялась. Также зарегистрировано снижение средних су-точных доз фенотерола. средний показатель «затраты – эффективность» (при расчете на 1% увеличения оФв 1) при сочетанном применении фармакотерапии и кЭАП ниже такового при применении исключительно фармакологиче-ской терапии в 1,4 раза: 340,1±12,7 руб. и 470,7±17,1 руб. соответственно. удельная стоимость снижения суточных доз противоастматических препаратов при применении кЭАП снижается в среднем в 1,5 раза.

ключевые слова: компьютерная электроакупунктура, бронхиальная астма, клинико-экономический анализ.

Summary The purpose of the study-study of the clinical and clinical and cost-effectiveness of computer has (KИAP) in the complex

treatment of patients with bronchial asthma (BA). The study brought together 187 patients with BA (the average age is 34 years, the average duration of 3.9 years), 130 of which treatment was applied to KИAP. Division into primary () and referent-nuu (r) group produced on the basis of the application in the treatment of KИAP (only in the Group). Survey of patients Group held prior to the study and after each course KИAP (Group r-relevant time intervals). For a comparative analysis of method of pairs formed the ravnoсislennye subgroup from Group b. examination: monitoring indicators of external respiration func-tion, flow protivoastmatiсeskih of medicines and clinical and economic performance (cost-efficiency «(CER), increment the efficiency (CERi)). Treatment method of KИAP used the «hardware-software system for electropuncture stimulation KEs-01-MIDA» production of JSC «MIDAUS» (Ulyanovsk). Applying Auricular acupuncture points scheme. KИAP conducted courses consisting of 5 sessions, with breaks between courses in 30-40 days. The Group recorded a reliable growth forced exhala-tion for 1 second (OFV1) after the first course in a subsequent growth rate continued. Forced vital capacity of the lungs, in the course of the study, had a tendency to increase the capacity of the lungs and life has not changed significantly. Also decrease average daily doses of fenoterola. Average cost-efficiency «(per 1% increase in OFV1) with the concomitant use of Pharmacotherapy and KИAP below it when applying exclusively to pharmacological therapy in 1.4 times: 340.1 ± 12.7. and 470.7 ± 17.1. respectively. Cost reduction per diem protivoastmatiсeskih doses drugs when applying.

Keywords: computer еlektroakupunktura, bronchial asthma, clinical and economic analysis.

контактыХохлов михаил Павлович. Телефон служебный: 8(8422)32-23-67, e-mail: [email protected]

Применение интервальной вакУУмной тераПии в клиниЧеской ПрактикеУдк 615.81

даминова и. о., врач отделения функциональной диагностики, ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом флебологии Иув

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России», г. Москва

введениеИдея создания аппарата низкого давления для ниж-

ней части тела была реализована на основе космиче-ских технологий LBNPD (low body negative pressure device – устройство низкого давления для нижней части тела). с помощью данного метода специалисты NASA произ-водят восстановление ортостатической толерантности у астронавтов после космических полетов [1]. в течение последнего десятилетия аппараты интервальной ваку-умной терапии стали применяться в различных областях медицины, однако подходы к его дифференцированному

применению при различных патологических состояниях недостаточно изучены.

Физиологические основы интервальной вакуумной терапии и конструктивные особенности аппарата

Аппарат интервальной вакуумной терапии состоит из цилиндрической камеры, в которую заключается нижняя часть тела пациента. Пациент лежит на спине, ноги и ниж-няя часть туловища находятся внутри камеры до уровня подвздошных гребней. На уровне талии диафрагма гер-метизирует внутреннее пространство, в котором нахо-дится нижняя часть тела. с помощью вакуумного насоса



внутри камеры создается разрежение. устройство ци-клически создает пониженное и атмосферное давление. отрицательное давление в нижней части тела вызывает перемещение циркулирующего объема крови в нижние конечности и брюшную полость благодаря отрицательно-му давлению внутри устройства. Это перемещение крови вызывает снижение центрального венозного давления (цвд), ударного объема, сердечного выброса и в ито-ге падение артериального давления, которому должны противодействовать механизмы компенсации. в целом краткосрочный ответ состоит из изменения общего со-противления сосудистого русла, тонуса вен, частоты и силы сердечных сокращений [2–3].

Реакцией сердечно-сосудистой системы на снижение ударного объема и цвд является увеличение частоты сер-дечных сокращений и периферического сопротивления сосудов. Этот ответ включает уменьшение парасимпати-ческого влияния на сердце, активацию симпатического ответа на сердце и периферические сосуды, повышение секреции катехоламинов, увеличение активности ренина плазмы и уменьшение высвобождения предсердного на-трийуретического пептида [4].

Прямо пропорционально приложенному отрицатель-ному давлению в нижней части тела увеличивается ко-личество деоксигенированного и общего гемоглобина в мышцах нижних конечностей. количество оксигенирован-ного гемоглобина значительно повышается при -10 мм рт. ст., и кривая зависимости количества оксигениро-ванного гемоглобина от приложенного отрицательного давления выходит на плато при последующем его нарас-тании. Повышенное количество деоксигенированного и общего гемоглобина может служить показателем, что кровь задерживается в венозной системе, и увеличе-ние объема крови соответствует изменению давления в нижней части тела. с другой стороны, изменение окси-генированного гемоглобина отражает накопление крови в артериальной системе путем взаимодействия между механическим растяжением, вызванным отрицательным давлением, и симпатической вазоконстрикцией [5].

создание отрицательного давления в нижней части тела у здоровых людей начиная с -20 мм рт. ст. вызывает снижение центрального венозного давления [6], при этом не происходит изменения среднего артериального дав-ления [7]. в ряде исследований было выявлено, что ис-пользование устройств интервальной вакуумной терапии (Vacumed) приводит к сильной дилатации капилляров и капилляризации и увеличению микро- и макроперфузии нижних конечностей [8]. Подобные аппараты называют «внешним сердцем для нижней части тела». в отличие от применяемых в космической медицине устройств ап-параты Vacumed и Vacusport задают пульсирующее от-рицательное давление с заданными интервалами. Пере-межающееся отрицательное и нормальное атмосферное давление способствует капилляризации и дилатации капилляров, они пропускают больше оксигенированной крови в конечности. в фазу нормального (атмосферного) давления венозная кровь и лимфа перемещаются в круп-ные сосуды (увеличение возврата). ускорение микропер-фузии и лимфодренажа приводит к повышению рН. Это может быть использовано для укрепления соединитель-ной ткани и при лечении «целлюлита», который связан с нарушением лимфодренирования.

Поскольку разные режимы интервальной вакуумной терапии стимулируют разные рефлексы и могут быть ис-пользованы для вызова разных специфических ответов [9], удлинение интервалов отрицательного давления ис-пользуется для стимуляции артериальной перфузии, уд-линение интервалов нормального давления – для увели-чения венозного и лимфатического рефлюкса.

Эффективность метода при различных нозологияхИнтервальная вакуумная терапия в последние годы

широко применяется в сосудистой хирургии, дермато-логии, ортопедии, спортивной медицине, реабилитации, гинекологии, косметологии. Ниже представлены литера-турные данные, посвященные эффективности данного метода при различных патологических состояниях.

Ангиологические исследования показали улучшение у пациентов с хроническими заболеваниями артерий пульсовой волны в пальцах ног и увеличение чрескож-но измеренного парциального давления кислорода по-сле сеансов интервальной вакуумной терапии [10–11]. Было проведено исследование эффективности лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий III и IV ст. по классификации Fontaine с помощью устрой-ства Vacumed. Эффективность оценивалась измерением пульсовой волны на пальцах ног и чрескожным измерени-ем парциального давления кислорода. лечение включало 6 сеансов по 20 минут с интервальным отрицательным давлением -50 мм рт. ст. Было показано значительное увеличение пульсовой волны и парциального давления кислорода в пальцах стоп непосредственно после сеан-сов интервального давления [11].

Straminski et al. провели исследование эффективно-сти интервальной вакуумной терапии с помощью аппара-та Vacumed на 10 пациентах с окллюзией артерий нижних конечностей 2 ст. и клинически диагностированным на-рушением периферической микроциркуляции стоп [10]. лечение состояло из 6 сеансов по 20 минут с отрицатель-ным давление -40-50 мм рт. ст. с интервалами 2–4 дня. Измерения пульсовой волны и парциального давления кислорода в пальцах ног производились непосредствен-но перед началом процедуры, во время процедуры и че-рез 30 минут после процедуры. во время сеанса парци-альное давление кислорода было на 14% больше и через 30 минут после сеанса на 8% больше, чем перед сеансом, также во время сеанса происходило усиление перифери-ческой пульсации. 7 из 10 пациентов сообщили о субъек-тивном улучшении и уменьшении жалоб.

Аналогичное исследование было проведено среди пациентов с нарушениями артериального и венозного кровотока с использованием аппарата Vacustyler. Были обследованы 23 пациента с нарушениями артериального или венозного кровообращения (атеросклероз, окклюзия бедренной, подколенной, большеберцовой артерий, сте-ноз подвздошных артерий, артериальная гипертензия, диабет, гангрена стопы, критическая ишемия нижних ко-нечностей, трофические язвы пальцев стоп, аневризма брюшного отдела аорты, ампутация одной нижней конеч-ности). На фоне медикаментозной терапии пациенты по-лучали 5 дней по 2 сеанса и далее 10 дней по 1 сеансу интервальной вакуумной терапии в день с помощью ап-парата Vacusyler. Первые 2 сеанса длились по 20 минут при давлении -25 мм рт. ст., затем время увеличивали до 35 минут и давление до -30 мм рт. ст. все пациенты хоро-шо переносили процедуры, отмечали уменьшение боли и могли ходить без затруднений [12].

в ряде исследований показано, что у пациентов с диа-бетом 2-го типа отмечается симпатическая дисфункция, однако сохранная церебральная ауторегуляция, что про-является при интервальной вакуумной терапии снижени-ем Ад и скорости мозгового кровотока на фоне повыше-ния чсс, хотя транспортная функция и сдвиг фаз остают-ся стабильными [13].

Перспективным представляется применение данного метода при хронической венозной недостаточности, так как LBNPD может оказывать положительный эффект на восстановление барорецепторного рефлекса и тонус вен в нижней части тела [14]. Применение отрицательного давления в нижней части тела позволяет манипулировать с венозным возвратом, моделируя, таким образом, кон-тролируемую гиповолемию [6].

в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова в 2009 году изучалась эффективность и безопасность метода интервальной вакуумной терапии с применением установки Vacumed для реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде дис-кэктомии [15]. Под наблюдением находилось 46 больных (мужчин 64%, женщин 36%) с периферическими паре-зами нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде (средние сроки после операции 12,8+3,2 суток). в разные сроки после дискэктомий поясничного отдела позвоночника. средний возраст составил 42,2+8,7 лет.



локализация грыж была следующая: уровень L4–L

5 –

у 39,2% пациентов, L5-S

1 – у 58,3% пациентов, и в 2,5%

случаев дискэктомия выполнена на 2 уровнях. Параме-дианные грыжи были у 51% пациентов, медиальные – у 25,8%, латеральные – у 23,2%. всем больным была про-ведена операция по поводу грыжи межпозвонкового дис-ка задним доступом на уровне L

4 – L

5 или L

5 – S

1, либо на

2-х уровнях. у обследованных больных преобладали дви-гательные расстройства, представленные перифериче-скими парезами различных мышечных групп нижних ко-нечностей. степень пареза оценивалась по «шестибаль-ной шкале оценки мышечной силы» (по L. McPeak, 1996; М. вейсс, 1986). для количественной оценки мышечного тонуса (в абсолютных единицах кг/см2) нами использова-лась миотонометрия. Атрофии мышц регистрировались путем измерения окружности бедер и голеней больной и здоровой конечности. Электронейромиография про-водилась на аппарате Viking-Quest (Nicolet,USA) до и после лечения. Анализировалась динамика изменений максимальной амплитуды М-ответа и скорость проведе-ния импульса по исследуемым нервам. для исключения стенозов артерий и тромбозов вен нижних конечностей применялась методика ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате VIVID 7 (General Electric USA). клинико-неврологическое и нейрофизиологическое об-следование проводилось всем пациентам в начале курса лечения и по его завершению. в зависимости от содер-жания лечебного комплекса больные были разделены на статистически однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа I (n=22) и группа II (n=24). всем больным группы I прово-дилось стандартизированное восстановительное лече-ние (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия) с включением в него метода интервальной вакуумной терапии. сеансы интерваль-ной вакуумной терапии в количестве 10 проводились по стандартизированной методике со следующими параме-трами: отрицательное давление от 20 мбар до 25 мбар, отрицательная фаза 7 секунд, пауза 5 секунд. При отсут-ствии противопоказаний лечение начиналось на 2–3-й день после операции. Противопоказаниями для проведе-ния лечения являлись: аритмии и гипертензия III стадии, гипотензия с наклонностью к обморочным состояниям, флеботромбоз с риском тромбоэмболии, острый тром-бофлебит, беременность, гипертермия, почечная недо-статочность, первые 3–6 месяцев после инфаркта мио-карда или шунтирования коронарных сосудов. Больные группы II получали комплексное лечение, не содержащее метода интервальной вакуумной терапии, и являлись подгруппами контроля. На фоне проводимого лечения исчезновение или значительное уменьшение слабости в стопе на стороне поражения отметили 68% больных группы I и 52% пациентов группы II. уменьшение степени пареза отмечено в обеих группах, однако достоверными являются различия только у пациентов группы I. гипо- и атрофии мышц нижних конечностей активнее уменьша-лись под влиянием интервальной вакуумной терапии. у 92% больных основной группы отмечено достовер-но значимое (p<0,05) уменьшение степени гипотрофии мышц конечности. в группе контроля аналогичные по-казатели выявлены у 58% больных. в результате лечения отмечено уменьшение болевого синдрома по вАш на

6,22+0,96 баллов в I группе и на 3,42+0,53 – в группе II. ди-намика показателей функционального состояния нервно-мышечного аппарата, по данным ЭНМг, после проведен-ного лечения была следующая: достоверно значимое (p < 0,05) повышение амплитуды М-ответа и прирост ско-рости проведения импульса отмечены у больных группы I. в группе II показатели ЭНМг также претерпевали изме-нения, однако не достигали достоверно значимых разли-чий с показателями ЭНМг до лечения. в группе контроля отмечена положительная динамика показателей ЭНМг, однако достоверно значимых изменений амплитудных и скоростных параметров не зарегистрировано. Анализ клинико-нейрофизиологических данных показал, что восстановление двигательной функции у больных ранне-го послеоперационного периода под действием метода интервальной вакуумной терапии было более выражен-ным по сравнению с пациентами группы контроля, полу-чавшими традиционное восстановительное лечение.

в институте Euromedicine Biophyderm (Франция) было проведено клиническое исследование на 18 женщинах в возрасте от 18 до 55 лет, страдающих «целлюлитом». каждая получала 15 процедур на устройстве Vacustyler по 30 минут дважды в неделю. среди субъективных по-ложительных результатов (уменьшение венозной сетки, уменьшение «апельсиновой корки», снижение сухости кожи, улучшение тонуса кожи, укрепление эпидермиса) было отмечено значительное равномерное уменьшение окружности бедра на несколько сантиметров.

крайне интересным представляется клинический опыт цИТо им. Н.Н. Приорова (А.к. орлецкий, д.о. Тимченко). в отделении спортивной и балетной травмы было проведено лечение интервальным давлением 30 пациентам-спортсменам после артроскопических ре-зекций менисков, передних и задних стабилизирующих операций на коленном суставе. для сравнения были отобраны 20 аналогичных пациентов, получавших стан-дартное лечение. Интервальная вакуумная терапия с помощью устройства Vacusport начиналась не ранее чем через 7 дней после проведенного оперативного лечения, после снятия накожных швов. Показаниями являлись: наличие отека после операции, боли, жид-кость в коленном суставе. Противопоказаниями были: инфекционные заболевания, хронические заболева-ния в стадии обострения, тромбозы сосудов нижних конечностей. всем пациентам до начала лечения обя-зательно проводилось ультразвуковое дуплексное ска-нирование сосудов нижних конечностей. Интервальная вакуумная терапия применялась ежедневно не менее 10 сеансов по 30 минут. По сравнению с пациентами группы контроля пациенты основной группы отмечали более быстрое уменьшение отека и болевых ощуще-ний. При контрольных узИ оперированного коленного сустава у исследуемых пациентов отмечалось ускоре-ние рассасывания выпота.

Заключение. Аппараты низкого давления, в основе действия которых лежат космические технологии, явля-ются высокотехнологичным методом управления кро-вотоком нижней части тела. в связи с существованием широкого спектра режимов воздействия метода при де-фиците клинических исследований подходы к его диф-ференцированному применению требуют дальнейшего изучения.

сПисок литератУры1. Watenpaugh D.E., O'Leary D.D., Schneider S.M., Lee S.M., Macias B.R., Tanaka K., Hughson R.L., Hargens A.R. Lower body negative pressure exercise

plus brief postexercise lower body negative pressure improve post-bed rest orthostatic tolerance // J Appl Physiol. – 2007. – V. 103, N. 6. – Р. 1964–72.2. Kappel F., Fink M., Batzel J.J. Aspects of control of the cardiovascular-respiratory system during orthostatic stress induced by lower body negative

pressure // Math Biosci. – 2007. – V. 206, № 2. – Р. 273–308.3. Hisdal J., Toska K., Flatebo T., Walloe L. Onset of mild lower body negative pressure induces transient change in mean arterial pressure in humans

// Eur J Appl Physiol. – 2002. – V. 87. – Р. 251–256.4. Gasiorowska A., Mikulski T., Smorawiński J., Kaciuba-Uściłko H., Cybulski G., Ziemba A.W., Krzemiński K., Niewiadomski W., Nazar K. Cardiovascular

and neurohormonal responses to lower body negative pressure (LBNP): effect of training and 3 day bed rest // J Physiol Pharmacol. – 2006. – V. 57, № 10. – Р. 85–100.

5. Hachiya T., Blaber A.P., Saito M. Changes in superficial blood distribution in thigh muscle during LBNP assessed by NIRS // Aviat Space Environ Med. – 2004. – V. 75, № 2. – Р. 118–22.

6. Nette RW, Krepel HP, Dorpel MA, Meiracker AH, Paldermans D, Boomsma F, Weimar W, Zietse R Hemodynamic response to Lower Body Negative Pressure in Hemodialysis Patiens // American Journal of Kidney Diseases. – 2003. – V. 41, № 4. – Р. 807–813.



7. Hisdal J., Toska K., Wallшe L. Beat-to-beat cardiovascular responses to rapid, low-level LBNP in humans // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. – 2001. – V. 281, № 1. – Р. R213–21.

8. Lathers C.M., Charles J.B. Orthostatic hypotension in patients, bed rest subjects, and astronauts // J Clin Pharmacol. – 1994. – V. 34, № 5. – Р. 403–17.

9. Goswami N., Loeppky J.A., Hinghofer-Szalkay H. LBNP: past protocols and technical considerations for experimental design // Aviat Space Environ Med. – 2008. – V. 79, № 5. – Р. 459–71.

10. Straminski Result of clinical examination // Praxis Koln. – 2001. Private communication.11. Strauss Result of clinical examination // Dominikus-Krankenhaus, Dusseldorf-Heerdt. – 2001. Private communication.12. Solveiga А. Investigation of Vacustyler using for patients with venous and arterial blood circulation disturbance // SIA “Stella-A.B.” Latvia. – 2003.

Private communication.13. Marthol H., Zikeli U., Brown C.M., Tutaj M., Hilz M.J. Cardiovascular and cerebrovascular responses to lower body negative pressure in type

2 diabetic patients // J Neurol Sci. – 2007. – V. 252, № 2. – Р. 99–105.14. Fortney S.M. Development of lower body negative pressure as a countermeasure for orthostatic intolerance // J Clin Pharmacol. – 1991. – V. 31,

№ 10. – Р. 888–92.15. даминов в.д., саидова з.о., германович в.в. Применение метода интервальной вакуумной терапии в реабилитации больных вертебро-

логического профиля // вестник восстановительной медицины». – 2009. – № 2 (30). – с. 45–47.

реЗюме Настоящий обзор посвящен современному состоянию проблемы применения интервальной вакуумной терапии в

различных областях медицины и эффективности использования данного метода при различных патологических со-стояниях.

цель исследования: оценить эффективность и безопасность интервальной вакуумной терапии у пациентов с пери-ферическим парезом в раннем послеоперационном периоде после дискэктомии.

Материал/ Методы. 46 пациентов были разделены на две группы: пациентам 1-й группы проводился стандартный курс восстановительной терапии с применением аппарата интервальной вакуумной терапии «Vacumed»; пациенты 2-й группы ( контроля) получали только стандартное восстановительное лечение. для контроля динамики состояния пациента применялась шестибалльная шкала степени пареза, миотонометрия, измерение окружности мышцы для определения степени атрофии, электронейромиография (ЭНМг).

Результаты. После проведенного курса восстановительного лечения отмечалось уменьшение степени пареза, вы-раженности мышечного тонуса и мышечных атрофий у пациентов двух групп, но достоверно значимые изменения были зафиксированы только у пациентов 1-й группы. По данным ЭНМг зарегистрировано достоверно значимое уве-личение М-ответа и скорости проведения нервного импульса у пациентов 1-й группы.

вывод. включение методики интервальной вакуумной терапии в комплекс реабилитационных мероприятий у па-циентов с периферическим парезом в раннем послеоперационном периоде после дискэктомии является более эф-фективным по сравнению со стандартными методами восстановительного лечения.

ключевые слова: интервальная вакуумная терапия, Vacumed, Vacusport, хронические заболевания артерий, хро-ническая венозная недостаточность.

abSTracTThis is a review about the problem of interval vacuum therapy application in different fields of medicine and the effectiveness

of this method in different disorders. The aim of our research was the estimation of efficacy and safety of the interval vacuum therapy at the patients with

peripheral paresis in early postoperative period after discectomia. Materials/methods. 46 patients have been examined and divided into two groups: the 1st group have been treated with

standard methods of rehabilitation therapy including the method of internal vacuum therapy; the 2nd patient’s group had only standard methods. For the control of dynamic in patient’s condition we applied six-marks paresis degree, the measurement of muscle’s hypotrophy, myotonometry, the electromyography.

Results: The decreasing of paresis degree, muscle’s atrophy, muscle tone was fixed in both patients groups, but the significantly important differences have been shown only in the 1st patient’s group. The significantly important magnification of M-response and the growth of impulse velocity was revealed in the 1st patient’s group.

Conclusions: the interval vacuum therapy at the patients with peripheral paresis in early postoperative period after discectomia is more effective then standard methods of rehabilitation treatment.

Key words: interval vacuum therapy, Vacumed, Vacusport, chronic arterial disorders, chronic venous disorders.

контактыдаминова ирина олеговна. служебный адрес: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, дом 70; e-mail – [email protected]


76 профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

меЖдУнародные конГрессы По «aNTI-aGING mEDIcINE» в 2011 ГодУ. оБЗор. итоГи

ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины.

Хроника ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и люди

Перед тем как осветить участие членов Асвомед в международных конгрессах по медицине антистарения («anti-aging medicine») в 2011 году – немного истории.

I конгресс по «anti-aging medicine» прошел в сшА в 1992 году. На нем была создана Американская Академия медицины антистарения, впоследствии трансформи-ровавшаяся во всемирную Академию медицины анти-старения (WAAAM), которая сегодня насчитывает более 20 000 членов и проводит свои ежегодные конференции более чем в 15 странах мира. в 2010 году в Милане (Ита-лия) прошел II европейский конгресс, а в мае прошлого года в сочи состоялся первый Национальный конгресс по медицине антистарения, на котором, в рамках Ассо-циации восстановительной медицины (Асвомед), создан Национальный клуб медицины антистарения.

24–26 марта сего года в Монако состоялся традици-онный IX Международный конгресс по медицине анти-старения «Aesthetic Dermatology and Surgery, Preventive and Anti-Aging Medicine».

уже по названию можно сделать первый вывод – наши французские коллеги в медицине антистарения выделя-ют, прежде всего, аспект эстетической медицины, что нашло отражение как в программе Форума, так и на вы-ставочных площадях. всего в выставке приняло участие более 200 компаний.

Из более чем 20 заседаний два были посвящены пер-спективам и практическому применению генетического тестирования, по одному – эндокринологии, неврологии и кардиологии, причем в каждом из заседаний не было явных лидеров, остальные заседания – по аспектам эсте-тической медицины (лицо, руки, шея, рот, глаза, кожа).

Несомненно, краеугольным камнем для медицины антистарения, в теоретическом плане, является генети-ческое тестирование, которое позволяет предсказать риски возникновения в пожилом возрасте таких заболе-ваний, как остеопороз, болезнь Альцгеймера, онкологи-ческие и сердечнососудистые заболевания и др. данное направление, как услуга, развивается в лабораториях Австрии, люксембурга, Испании. Профессиональная интерпретация полученных данных по-зволяет разрабатывать индивидуальные программы коррекции и мониторинга возрастных изменений, позволяющие продлить период активного долголетия и сдвинуть во времени на 10–15 лет воз-никновение возможных патологий или исключить их вовсе, за счет правильного использования элементов окружающей среды (экологического портрета).

о том, что генетическое тестирование перешло в фазу реального практического применения, говорит название докладов участников: «Нутригенетика для здоровья кожи, красота изнутри» (ева шафеле, гер-мания); «Практическое применение фар-макогенетики в медицине антистарения» (жуан сабатьер, Испания), «генетические предпосылки к алопеции – на пути к пер-сональной профилактике и лечению поте-ри волос» (Бернард вебер, люксембург).

к сожалению, мы не увидели на кон-ференции одного из лидеров данного

научного направления – елену Баранову, российского генетика, более 10 лет проживающую во Франции, и опубликовавшую одну из лучших книг по теории данного направления. возможно, причиной этого стал ее пере-езд в Монако, где она создает новую лабораторию. Мы надеемся, что на следующих конференциях будут пред-ставлены доклады из России, в т.ч. и специалистами Ас-вомед, у которых уже имеется 3-летний опыт работы и более 200 генетических профилей по программе актив-ного долголетия.

Безусловно, научными лидерами прошедшего Фо-рума следует признать профессора клода даля (Фран-ция), который создал в Париже одну из первых школ обучения и сертификации по основам медицины анти-старения, а также специалиста из германии доктора Марио краузе, который солировал на всех заседаниях по тематике «Медицинское сПА». следует отметить, что большинство выступлений этого раздела носили рекламный характер, где каждый демонстрировал кра-сивые картинки своего сПА центра, не предлагая какие-то новые медицинские концепции. Никто из российских специалистов не отважился выставить разработки в области русского сПА, хотя у наших специалистов уже достаточно материала, чтобы открывать окно в европу и пропагандировать наши достижения, в т.ч. по програм-ме Асвомед – «Алтай-сПА».

впервые на Форуме отчетливо прозвучала тема о роли окружающей среды в разделе «Detoxification 2011». доклады из японии, швейцарии, Франции и Таиланда предлагали реальные рекомендации по очи-щению организма, как в теории, так и на практике. Наибольший практический интерес представило вы-ступление доктора Масаказу саванобори, япония, о современных подходах по оценке и компенсации ме-талла меркурия у жителей японии. Известно, что жи-тели японии больше других стран используют в своем рационе морепродукты, что приводит к повышенному накоплению (в 2–6 раз) в организме тяжелого металла меркурия. Применяемые сегодня на практике препара-


77профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

ты хелаторы этого металла имеют и побочные эффек-ты, в том числе выводя из организма эссенциальные минералы (цинк и медь). в выступлении были приве-дены данные по сравнительному тестированию в кли-нике трех препаратов и их эффективности по компен-сации побочных явлений.

отрадно отметить, что поиск новых подходов к про-блеме антистарения ведется не только с позиций эсте-тической медицины, но и с позиций профилактики па-тологических процессов, возникающих в организме с возрастом.

одной из таких проблем являются заболевания по-звоночника и скелетно-мышечного каркаса. данному направлению было посвящено отдельное секционное заседание: «Позвоночник и костная система – выпрям-ление как залог молодости». Наибольший интерес на данной секции представил доклад профессора жан-Поля Бонварте (Франция) – «Интенсивные спортивные практики в пожилом возрасте: остео-артикулярные ре-перкуссии».

все большее внимание уделяется программам обу-чающих курсов по направлению медицины антистаре-ния. Наряду с французской школой профессора даля и семинаров, которые проводила в Ницце елена Барано-ва, впервые на данной конференции был заявлен уни-верситетский курс на базе международного универси-тета дрездена. обучение проводится в течение двух лет, общая продолжительность курса составляет 518 часов, включая семь очных семинаров по 5 дней, электронное обучение (38 часов) и самостоятельная работа с дис-танционным тестированием (200 часов). Научный руко-водитель курса профессор Альфред вольф (германия), стоимость обучения составляет порядка 25 000 €.

если сделать попытку интегральной оценки – что из предложенных методов, препаратов и технологий явля-ется наиболее революционным, то, безусловно, стоит отдать пальму первенства исследованиям в области те-ломеров и теломеразы. в докладе Ноэль Томаса Паттона, основателя компании «TA Science» (сшА), был представ-лен исторический очерк данного направления и перспек-тивы практического использования препарата «активатор теломеразы ТА65». Научные работы американских ученых в этом направлении были отмечены в 2009 году Нобелев-ской премией по физиологии и медицине, а с 2007 года имеется опыт практического применения препарата ТА65, результаты которого были опубликованы в 2010 году в на-учном журнале «Rejuvenation Research» (орган европей-ской Ассоциации медицины антистарения).

для понимания значимости этих работ достаточно привести выдержку из пресс-релиза Нобелевского ко-митета: «...сокращение теломеров может быть причиной возрастных изменений не только в определенных видах клеток, но и организма в целом... Эти открытия добавили новые измерения в нашем понимании процессов разви-тия клетки, пролили свет на механизм целого ряда забо-леваний и стимулировали развитие потенциально новых видов терапии…».

На сегодняшний день проведенные клинические иссле-дования подтвердили действие активатора теломеразы, его способность удлинять короткие теломеры, продлевая жизнь клеткам и, как следствие, улучшая иммунную систе-му, плотность костей, снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний и гормональных изменений. Также в десят-ках научных исследований и публикаций было показано, что короткие теломеры в клетках являются симптомом он-кологических и кардиологических заболеваний.

в итоге, по мнению ученых из разных стран, сформи-ровалась Триада Медицины Антистарения, в которую на-ряду со стволовыми клетками и ограниченной по калорий-ности диетой вошли и технологии манипуляций теломера-ми и теломеразой.

7–9 апреля 2011 года в г. орландо, сшА, состоялся XIX ежегодный Международный конгресс по «anti-aging medicine» . основное внимание было уделено профилак-тике и реабилитации онкологических заболеваний, нейро-дегенеративных растройств, метаболическому синдрому,

гормональной терапии, обсуждению новых технологий и аппаратных методов в разделах: «Advances in Anti-Aging Medicine» (Передовые достижения в медицине антистаре-ния) и «Innovations in Anti-Aging Medicine» (Инновационные технологии в медицине антистарения).

сразу создалось впечатление, что американцам есть о чем сказать, т.к. большинство докладов делали они. Было приятно отметить ряд системных докладов, которые ста-вили проблему и давали пути ее решения: «Новые дости-жения в неинвазивных методах исследования сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях» стивена хелшей-на; «Минеральный состав кости, его изменения с возрас-том и биосовместимая медицина – новые перспективы в профилактике и лечении остеопороза» карлоса виана, «современные подходы к профилактике и лечению диабе-та II типа» Эдвина ли, «Медицина антистарения – персона-лизированный подход к здоровью» – Памелы смит.

Безусловным открытием явилось то внимание, кото-рое было уделено теме профилактики и реабилитации онкологических заболеваний. основополагающим в этом направлении явился доклад профессора д. Махараджи из Техасского онкологического центра: «стволовые клетки и будущее регенеративной медицины», в котором отмеча-лось, что аутоиммунные стволовые клетки пациента, выде-ленные до болезни и сохраненные в криобанке, позволяют достигать успеха более чем в 50% случаев при лечении за-болеваний крови. о путях ранней диагностики и предска-зании риска за 5–7 лет до возникновения онкологических заболеваний рассказал в своем докладе «онкологический профиль и его клинические применения» Эмиль шандор. вопросам подготовки и ведения пациентов на реабили-тационном этапе было посвящено выступление оливера венкара – «дооперационная интегративная онкология».

следует сделать вывод, что в деятельности Асвомед необходимо выделить новое направление: «Профилактика и реабилитация онкологических заболеваний» и посвятить ему на предстоящем II Национальном конгрессе, который состоится в сочи в мае 2012 года, отдельное секционное заседание. Надеюсь, что данное направление научных ис-следований найдет живой отклик у наших читателей и при-ведет к новым публикациям на данную тему.


78 профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

Подводя итоги конгрессу, состоявшемуся в сшА, нельзя не сказать и о самом инновационном направле-нии медицины антистарения – теломеры/теломераза. для получения более достоверной информации было принято решение действовать личным примером. По-сле конгресса в орландо мы сделали остановку в Нью-йорке, где ваш покорный слуга сдал все необхо-димые для определения биологического возраста на молекулярном уровне и определения длины теломеров анализы в компании «Physio Age». далее состоялось собеседование в компании «TA Science» с ее основа-телем Ноэлъ Паттоном о практическом применении ак-тиватора теломеразы и был получен первый в России сертификат-лицензия на возможность консультиро-вания по индивидуальному применению препарата. в итоге первый годовой курс препарата «активатора те-ломеразы ТА65» был привезен в Россию в апреле 2011 года. о результатах применения можно будет узнать через 6 месяцев.

Итак, каков итог участия делегации Асвомед в двух прошедших наиболее значимых конгрессах по «anti-aging medicine»?

Медицина антистарения (или «Медицина активного долголетия» – термин предложен академиком Агаджаня-ном Н.А.) за последние 20 лет с момента проведения пер-вого конгресса в сшА сформировалась в новое научное направление, интегрирующее профилактику, восстанов-ление здоровья и функциональных резервов, регенера-цию органов и тканей (на основе широкого применения аутоиммунных стволовых клеток), реабилитацию после лечения и оперативного вмешательства. Инновации «anti-aging medicine» в медицине, биологии, генетике и др. на-правлениях позволяют нашим пациентам рассчитывать прожить активную и наполненную событиями жизнь до 80–120 лет (программа Асвомед Longway 80/120).

Научная и практическая тематика «anti-aging medicine» не ограничивается традиционными подходами в герон-тологии, эндокринологии и косметологии, но и все боль-ше проникает в генетику и такие клинические специаль-ности, как кардиология, онкология, использует самые инновационные подходы в лабораторной диагностике и молекулярной медицине и ведет нас к переходу в эру биомедицины.

Практическое применение достижений «anti-aging medicine» сегодня возможно, прежде всего, в коммерче-ской медицине, учитывая высокую стоимость препаратов и технологий. однако апробация и первые успехи инно-ваций позволяют оценить их эффективность по целому ряду социально значимых проблем, таких как остеопороз, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, онкологические заболевания, что в дальнейшем, вероятно, приведет к формированию государственных программ и позволит существенно расширить сферу применения и доступно-сти этих достижений.

Получившие развитие в сшА, Франции, германии и других странах образовательные программы стали первым шагом в интересный и еще мало изученный мир. Ассоциация восстановительной медицины, совмест-но с Российским научным центром восстановитель-ной медицины и курортологии, подготовили пер-вый образовательный курс по медицине «anti-aging medicine» и начинает прием первых слушателей в сентябре текущего года. Это наш вклад во внедре-ние современных инновационных направлений меди-цины активного долголетия («anti-aging medicine») в практику.

Президент АСВОМЕД, доктор биологических наук

Арсений Труханов


79содержание номера

содерЖание номера

1. нейрореаБилитациЯ в восстановительной медицине

Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации

при тяжелом и крайне тяжелом инсульте

сидякина И.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Эффективность «S-E-T»-терапии на фоне применения нейропептидов

в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Архипов в.в., Привалов А.Н., Полойко А.А., шестаков П.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Функциональная электростимуляция с Бос в программе восстановления

функции верхней конечности в острый период церебрального инсульта

колодезникова А.А., чурилов с.Н., Иванова г.е., черепахина Н.л., скворцова в.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

реабилитация глотания у пациентов с тяжелыми заболеваниями и повреждениями мозга

сидякина И.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника

с использованием аппаратов DrX9000 и DrX9500

головина Т.в., дьяков Н.Ю., Юшко А.А., Матвеев И.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

нейромышечная активация – современный подход

стариков с.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

клинико-патоморфологические особенности современного течения позвоночно-спинальной травмы

Белашкин И.И., кочетков А.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

обзор состояния робототехники в восстановительной медицине

Разумов А.Н., головин в.Ф., Архипов М.в., журавлев в.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2. ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика и ПсиХотераПиЯ

в восстановительной медицине

Факторы прогноза эффективности преодоления терапевтической резистентности

больных табачной зависимостью

сперанская о.И., киренская А.в., смирнов в.к., ларина И.г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

некоторые концептуально-теоретические вопросы повышения стрессоустойчивости

специалистов опасных профессий

Малащук л.с., Маряшин Ю.е., Юдин в.е. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Психофизиологические показатели учащихся профессиональных лицеев

из экологически различных районов Брянской области

кургуз Р.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3. ЭксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ

в восстановительной медицине

иммунные механизмы стимуляции репаративных процессов в коже

при воздействии физических факторов

Исайкин А.И., Щеколдин П.И., валамина И.е., власов А.А., Базарный в.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4. методы ПроФилактики и коррекции в восстановительной медицине

разработка превентивных мер девиантных форм поведения с агрессией в студенческой среде

с учетом содержания химических элементов в волосах

черёмушникова И.И., Петросиенко е.с., Нотова с.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55


80 содержание номера

5. диссертационнаЯ орБита

разработка методики оценки ресурсов психического здоровья

в интересах прогнозирования рисков дезадаптации у студентов-первокурсников

сыркин л.д. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

состояние репродуктивной системы мужчин с метаболическим синдромом,

проживающих в экологически неблагополучном регионе

хлякина о.в. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

6. оБЗоры, лекции, доклады

компьютерная электроакупунктура в лечении больных бронхиальной астмой:

клиническая и клинико-экономическая эффективность

хохлов М.П., Песков А.Б., стучебников в.М., чумак с.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Применение интервальной вакуумной терапии в клинической практике

даминова И. о. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

7. ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины.

Хроника ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и люди

международные конгрессы по «anti-aging medicine» в 2011 году. обзор. итоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

VVM 4-2011

Documents

Transcript of VVM 4-2011