Vous avez dit « Motivationnel ?» Nantes Novembre 20151. La motivation doit émaner du patient, pas...
Transcript of Vous avez dit « Motivationnel ?» Nantes Novembre 20151. La motivation doit émaner du patient, pas...
Vousavezdit« Motivationnel? »
NantesNovembre2015
EricDRAHISFDRMG
RéseauDIABOLO
SaintJeandeBraye(Loiret)
225/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes
Liensd’intérêt
• TrésorierdelaSFDRMGetduCMG• CoordinateurduréseauDIABOLO• ConsultantpourleLaboratoireMerck(projetMotivDia),Sanofi(ETP),Novo(coopérationsinterprofessionnelles enETPdepremierrecours)
• MembredecommissionsetdegroupesdetravaildelaHAS.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 325/11/2015
Objectifs• Objectifgénéral:
– Utiliserdesoutilsdel’entretienmotivationnelpour faciliterlacommunicationaveclepatientetladécisionpartagée.
• Objectifsspécifiques:– Formulerdesquestionsouvertes– Reformulerpourdonner aupatientdusensàsesparoles– Identifierlesstadesdemotivationd’unepersonne– Utiliseruneéchelledemotivation– Travailleravecl’ambivalence– Rouleraveclarésistance– Décrirelesprincipeséthiquesdel’entretienmotivationnel– Construireaveclepatientunplandechangement– Appliquer l'ensembledecestechniquesàuneconsultationsurunthème
nécessitantunemodification decomportement.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 425/11/2015
Leprocessusdechangement
• Iln'estpasnouveauquelesmédecinsdonnentdesconseilsàleurspatients.
• Ilestplusnouveaudeconsidérerquelespatientsnesuiventpasforcémentlesconseilsdonnés.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 525/11/2015
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6
Onpourraitpenserque…
• Unpremierinfarctuspersuadefacilementunfumeurd'arrêter…
• Desgueulesdeboisàrépétition,desproblèmesrelationnels,unaccidentdevoiture,etc.suffisentàconvaincredecesserdeboireenexcès…
• L'échecscolairefassequ'unadolescentréaliseàquelpointsonavenirdépenddesascolarité…
• Laprivationdelibertéempêcheunerécidive…• etc…
MillerWR,Rollnick S.L'entretienmotivationnel.Interéditions 2006
25/11/2015
Changerlescomportementsàrisque?
• Parmiles4lesplusfréquents– tabagisme,abusd'alcool,sédentarité,excèsalimentaires– aumoins2sontprésentschezplusdelamoitiédespatientsconsultantenmédecinedefamille.
• Lessimples« conseils »donnésàcetteoccasionsontrarementsuivisd'effet,parfoismêmecontre-productifs…
• MilleretRollnick ontdoncmodélisédanslesannées80-90unoutildelarelation(l'entretienmotivationnel)basésurquelquesprincipessimples.
• Desétudesontmontrésonefficacitédanslescomportementsévoqués.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 725/11/2015
L'entretienmotivationnel,cen'estpas:
• « La »méthodequidonnelacertitudequelechangementsurvienne…
• Une« boiteàoutils »complèteetprêteàl'emploi…• Uneexpertiseacquiseen2heures…• Unesolutionàtousleséchecsdelarelationmédecin-malade…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 825/11/2015
L'entretienmotivationnel,c'est:• Unétatd'esprit(collaboration,négociation)• Uneméthodedecommunication:
– directiveetnondirective– centréesurlepatient
• Unstyle d'interventionbrève:– empathiqueetbienveillant– « accompagnant »:fondésurlaconnaissancedustadedemotivationdupatient
ED-YLN- PRSBE-Nantes 925/11/2015
Dansquelesprit?
• Lamotivationauchangementdoitvenirdelapersonneelle-même, quiexploreetrésoutl'ambivalence,développesescontradictionsinternes.
• L'intervenantestaidant.• L'atmosphèreest empathique,sansconfrontation,sollicitantlaparticipationactivedelapersonne.
• Larelationthérapeutiqueestunpartenariat, unecollaboration
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1025/11/2015
Avecquelsprincipes?
1. Éviterl'argumentationetlaconfrontation2. Fairepreuved'empathie3. Soutenirlesentimentd'efficacitépersonnelle4. Semettreducôtédelarésistance5. Développerlescontradictionsinternes
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1125/11/2015
Jouonsunpeu…
Petit exercice…• Phase I . Répartissez-vous en binômes: 1 « A » et 1 « B ».• - A : Vous imaginez une situation que vous aimeriez (devriez)
changer comme faire plus d'activité physique, travailler moins, changer de travail, arrêter de fumer, manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé(e), être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que vous partagiez quelque chose de vrai, que vous pourriez entreprendre et que, pour toutes sortes de bonnes et mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.
• - B : Vous écoutez attentivement la situation puis vous chercherez à convaincre votre partenaire en suivant les points I à 5:
• 1 Expliquez à A pourquoi il devrait entreprendre ce changement
• 2 Donnez à A au moins trois avantages qui résulteraient de ce changement
• 3 Dites à A comment faire ce changement • 4 Insistez combien il est important pour A
d'entreprendre ce changement • 5 Dites à A de faire ce changement
• Pendant que B essaiera de persuader A, A pourra argumenter et débattre avec B. Temps : 5’
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1325/11/2015
Phase 2• - B : Vous imaginez une situation que vous aimeriez
(devriez) changer comme faire plus d'activité physique, travailler moins, changer de travail, arrêter de fumer, manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé-e, être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que vous partagiez quelque chose de vrai, que vous pourriez entreprendre et que, pour toutes sortes de bonnes et mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.
• - A : Vous écoutez la situation décrite très attentivement puis vous poserez les 3 questions suivantes: – 1 Pourquoi aimeriez-vous faire ce changement? – 2 Comment devriez-vous vous y prendre pour le réussir? – 3 Quelles sont les trois bonnes raisons de le faire?
Temps: 5 minutes.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1425/11/2015
Répondez aux 2 questions• 1. A: Quand j'étais celui qui exposait une situation comment
ai- je vécu le fait que B essaye de me convaincre à changer? Pourquoi? B : Quand j'ai cherché à convaincre A, comment ai-je vécu ce type d'intervention ? Pourquoi?
• 2. B : Quand j'étais celui qu'on interrogeait sur un changement à faire et les raisons et l'importance de le faire, comment ai- je vécu cette intervention? A: Quand j'étais celui qui devait encourager le changement comment ai- je vécu cette intervention ? Pourquoi?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1525/11/2015
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Onpourraitpenserque…
• Unpremierinfarctuspersuadefacilementunfumeurd'arrêter…
• Desgueulesdeboisàrépétition,desproblèmesrelationnels,unaccidentdevoiture,etc.suffisentàconvaincredecesserdeboireenexcès…
• L'échecscolairefassequ'unadolescentréaliseàquelpointsonavenirdépenddesascolarité…
• Laprivationdelibertéempêcheunerécidive…• etc…
MillerWR,Rollnick S.L'entretienmotivationnel.Interéditions 2006
25/11/2015
L'entretienmotivationnel,cen'estpas:
• « La »méthodequidonnelacertitudequelechangementsurvienne…
• Une« boiteàoutils »complèteetprêteàl'emploi…• Uneexpertiseacquiseen2heures…• Unesolutionàtousleséchecsdelarelationmédecin-malade…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1825/11/2015
L'entretienmotivationnel,c'est:• Unétatd'esprit(collaboration,négociation)• Uneméthodedecommunication:
– directiveetnondirective– centréesurlepatient
• Unstyle d'interventionbrève:– empathiqueetbienveillant– « accompagnant »:fondésurlaconnaissancedustadedemotivationdupatient
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1925/11/2015
Changerlescomportementsàrisque?
• Parmiles4lesplusfréquents– tabagisme,abusd'alcool,sédentarité,excèsalimentaires– aumoins2sontprésentschezplusdelamoitiédespatientsconsultantenmédecinedefamille.
• Lessimples« conseils »donnésàcetteoccasionsontrarementsuivisd'effet,parfoismêmecontre-productifs…
• MilleretRollnick ontdoncmodélisédanslesannées80-90unoutildelarelation(l'entretienmotivationnel)basésurquelquesprincipessimples.
• Desétudesontmontrésonefficacitédanslescomportementsévoqués.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2025/11/2015
Dansquelesprit?
• Lamotivationauchangementdoitvenirdelapersonneelle-même, quiexploreetrésoutl'ambivalence,développesescontradictionsinternes.
• L'intervenantestaidant.• L'atmosphèreest empathique,sansconfrontation,sollicitantlaparticipationactivedelapersonne.
• Larelationthérapeutiqueestunpartenariat, unecollaboration
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2125/11/2015
Unétatd'esprit:médecin-patient« partenaires »
Approchetraditionnelle
• Centréesurlamaladie• Accumulel'informationetlesmoyens(signes,diagnostic,traitement)
• Ordonneouexpertise
Confrontation– éducation- autorité
Entrevuemotivationnelle
• Centréesurlepatient(utileàce patient)
• Prendencomptesespréoccupationsetpriorités,làoùilenest
• Valoriselesobjectifsqu'ilsefixe
Collaboration– évocation- autonomie
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2225/11/2015
Avecquelsprincipes?
1. Éviterl'argumentationetlaconfrontation2. Fairepreuved'empathie3. Soutenirlesentimentd'efficacitépersonnelle4. Semettreducôtédelarésistance5. Développerlescontradictionsinternes
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2325/11/2015
Avecquelsoutils?• Questionsouvertes• Soutien- Valorisation• Reformulation– Ecouteactive• Résumés• Planconcerté
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2425/11/2015
Uneméthodedecommunication
– centréesurlepatient (partagedeladécision,abandond'uncertain« pouvoirmédical »)
– utiliséepouraugmentersa motivation auchangement
– directive parlasélectivitédesreformulations,dusoutienaccordé,
– mais nondirectivedansl'explorationdel'ambivalenceetdesvaleursdupatient.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2525/11/2015
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2625/11/2015
7principes1. Lamotivation doitémanerdupatient,pasdel'extérieur.2. C'estàlui,etnonausoignant,denommeretrésoudreson
ambivalence.3. Lapersuasiondirecten'estpasuneméthodeefficacepour
résoudrel'ambivalence.4. Lestyle del'entretienmotivationnelinvitegénéralement
« endouceur »àl'exploration.5. Lethérapeuteestdirectif dansl'explorationetlarésolution
del'ambivalence.6. Lamotivationauchangementn'estpasuntraitdecaractère
maisunétat quivarieselonlaqualitéd'uneinteractionpersonnelle.
7. Larelationthérapeutiqueestplusunpartenariat qu'unerelationexpert/patient.
Rollnick&Miller,1995-TraduitparRossignol
ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
Lesdeuxétapesdel'entretien
1/Faireapparaîtreunedescriptionglobaledelasituation difficileàrésoudretoutententantdefaireprogresserlepatientversunedécisiondechangement.
2/Consoliderladécisiondechangementetprévoir(etcommencer)lesactionsnécessairespourydonnersuite.Généralemententreuneetsixrencontres,avecdiversesstratégiespropresàchaqueétape.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2825/11/2015
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Comment?
• « Lamanièredontvousallezparleraveclespatientsdeleursantépeutsignificativementinfluencer leurmotivationpersonnellepourchangerdecomportement »
• Pasunetechniquemaisun« stylecliniquesubtildestinéàfaireémergerdupatientsespropresmotivations »
Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Pratique de l'entretien motivationnel . Interéditions 2009
25/11/2015
Desquestions?
Desquestionsouvertes
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3125/11/2015
Lesquatretechniques« OUVER »
• PoserdesquestionsOUvertes• Valoriserladémarchedupatient,sonefficacitépersonnelleetsonestimedesoi
• Ecouteréflectiveavecdesreformulationsempathiques
• Résumerdespetitespériodesdel’entretien
25/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes 32
Unebonneouverturedevraitcomprendrelesélémentssuivants:
• letempsdisponible;• uneexplicationdevotrerôleetdevosbuts;• unedescriptiondurôledupatient;• unsurvoldesdétailsquidevrontêtreréglés;• unequestionouverte:engénéral,lameilleurefaçondefaireressortird’embléelespréoccupationsdupatientestdelesluidemander…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3325/11/2015
Questionsouvertesoufermées(1)?
• Lesquestionsouvertes permettentdefaireressortirlespréoccupationsdupatient,sonbesoind’êtreécoutéetcompris.
« Quedisentlesautrespersonnesausujetdevotreconsommation?Qu’est-cequisemblelesinquiéter?(Siunconjointestprésent,cecipeutluiêtredemandédirectement) ».
• Lesquestionsfermées favorisentplutôtlebesoind’informationdumédecin.
«Quevoulez-vousfairefaceàvotreconsommation:Arrêter,réduireoucontinuercommeavant?»
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3425/11/2015
Questionsouvertesoufermées(2)?
• Questionsouvertes:– peut-êtrepasplusde3successivespournepaséloignerlepatientdesonélaboration,lui« couperl’élan ».
– Permetensuited’utiliserlesautresméthodesdel’entretienmotivationnel.
• Questionsfermées :uneseulequestion,aprèsunephasedequestionsouvertes,peutpréciserunpointparticulier.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3525/11/2015
QO/QF?
• Qu’estcequevousappréciezquandvousconsommezdel’alcool?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3625/11/2015
QO/QF?
• D’oùvenez-vous ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3725/11/2015
QO/QF?
• Souhaitez-vousquenousnousrevoyionsdans3mois ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3825/11/2015
QO/QF?
• Trouverunsensàcela n’est-ilpasleplusimportantpourvous?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3925/11/2015
QO/QF?
• Qu’est-cequivousamèneaujourd’hui ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4025/11/2015
QO/QF?
• Est-cequevousavezenviedemaintenircettehabitude ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4125/11/2015
QO/QF?
• N’avez-vousjamaispenséàfaireplusd’exercicephysique,delamarcheparexemple?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4225/11/2015
QO/QF?
• Qu’aimeriez-vousfaireparrapportàvotreconsommationdetabac:arrêter,diminuer,ounerienchanger?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4325/11/2015
QO/QF?
• Danslepassé,commentavez-vousfaitpourgérercettesituation ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4425/11/2015
QO/QF?
• Quellessontlesconséquencesdudiabètequivousinquiètent leplus?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4525/11/2015
QO/QF?
• Est-cequevotreentouragevousparledevoscigarettes ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4625/11/2015
QO/QF?
• Votrealimentationvouspréoccupe-t-elle ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4725/11/2015
QO/QF?
• Quellessontlesraisonslesplusimportantespourvousquifontquevoussouhaiteriezprendredupoids ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4825/11/2015
QO/QF?
• Seriez-vousd’accordpouressayercetraitement ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4925/11/2015
QO/QF?
• Est-cequececiestunequestionouverteoufermée ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5025/11/2015
Unesaynète
Concrètement
Unesituation« classique »Unesituation« motivationnelle »
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5325/11/2015
Lesautresoutils
• L’empathieetlaconfiance• Lareformulation• Lereflet• Leséchellesdemotivation/confiance• Lesstadesduchangement• Labalancemotivationnelle• Leplandechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5425/11/2015
Faireressortirlaconfiance• Poserdesquestionsouvertesvisantàfaireressortirlaconfiance;• Utiliserl’échelle1-10;• Réviserlessuccèsantérieurs;• Explorerlesforcesinternesetlegroupedesoutien;• Faireunremue-méningevisantàdévelopperdesoptions
novatricesd’action;• Donnerdel’informationetdesavis;• Recadrer;• Explorerunchangementhypothétique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5525/11/2015
Lereflet,« outildechangement »
Lesreflets
« Refléter »,pourquoietcomment?
• Mettreaidéetaidantsurlamêmelongueurd’onde.
• Faireressortirlesmotivationsdupatient:illesentendclairementredireparvous.
• Eviterlaconfrontation:unrefletestuneaffirmation,nonunequestion,d’unecertainefaçonladernièrephrased’unparagraphe…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5825/11/2015
Exemple
« C’estvraiquej’abusedetempsentempsmaisjenepensepasavoirunproblèmedeconsommation ».
•CONFRONTATION:Ouituenasun!Commentpeux-tuêtreassislàetprétendrenepasavoirdeproblèmequand...•QUESTION:Qu’est-cequitefaitdirequetun’aspasunproblèmedeconsommation?•REFLET:Alorsd’uncôtétusemblesavoirquelquespréoccupationsettuneveuxpasêtreétiquetécomme"ayantunproblème".
ED-YLN- PRSBE-Nantes 59
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
60
Différentstypesdereflets• Répétition :laformelaplussimple(répéterunélémentdecequivientd’êtredit).
• Reformulation:resteprèsdecequivientd’êtreditmaislemodifielégèrementoulereformuleenutilisantdessynonymes.
• Paraphrase :modificationplussubstantielledusensdecequivientd’êtredit,lereflètedansdesmotsnouveaux,ajouteouétend.
• Refletdesentiment :metl’accentsurladimensionémotivevialesénoncésdesentiments,lesmétaphores,etc...
ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
Variantes:surousous-évaluation…
• Sous-évaluation:permetaupatientdeprécisersapensée.
Patiente:«Monmariesttoujours surmondos!»Aidant:«Ilvousagace!»(reflet)Patiente:«Agace?Ilm’enrage!»
• Surévaluation:atendanceàlefairereculer,provoqueparfoisunreplisursoi…
Patiente:«Monmariesttoujours surmondos!»Aidant:«Ilvousmetenfurie!»(reflet)Patiente:«Non,jen’iraipasjusqu’àdirecela,ilm’embête!»
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6125/11/2015
Gradationdesémotions
ED-YLN- PRSBE-Nantes 62
Miller, 2000. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
Résumeretrécapituler…
• Côtémédecin:encours(« 3questionsoureflets/1résumé"semblefaireconsensus)etenfinderencontre,pour:– sélectionnerdesélémentsàfaireressortir,– indiquerquelespréoccupationsontbienétéentenduesetcomprises,
– encourageràcontinuer…
• Côtépatient:pourcorrigerouajouteràlaperceptionqu’al’aidantdelasituationetdeprogresserverslechangement.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6325/11/2015
Exemple…
Alorsjusqu’àmaintenant,vousm’avezditquevousétiezpréoccupéparlaquantitéd’alcoolquevousbuviezcomparativement auxautrespersonnesdevotreentourage,etletempsquevousyconsacrez.Vousnesemblezpastropsavoirquoipenserdufaitquevoussemblezboireplusquelesautressanstoutefoisenressentirleseffets.Vousvousdemandezsivotreconsommationd’alcoolaffectevotremémoireetvotresommeil….Autreschoses?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 64
Miller, 2000. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
Enbref:
• Descriptionduproblème• Enoncédesdiscordances,motivations,ambivalences…
• Rappeldel’empathiedel’aidant• Suggestiondepistesd'actionspossibles• Invitationàajouterdesélémentsquiauraientpuêtreoubliésdanscerésumé.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6525/11/2015
Exemple…
Laissez-moitenterderésumercequenousavonsditaujourd’huietpuisvouspourrezmediresij’aioubliéquelquechosequevousjugiezimportant.J’aidébutélasessionenvousdemandantdemedécrirevotreconsommationdedrogueetvousm’avezditplusieurschoses.Vousm’avezditquevotreconsommationdecocaïneaugmentaitrapidementetquevousobserviezuneaugmentationdelatolérance,qu’ilvousenfautpluspouratteindrelemêmeeffet.Vousdépensez beaucoupd’argentpourlacocaïneetvouscraignezdeperdrevotreemploietvotremaison.Ilyaeudegrosproblèmesàlamaisonetdesérieuseschicanesetvousvousinquiétezdel’effetquecelapeutavoirsurvotrefils.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 66
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
Suite…
Lorsdel’évaluation,vousétiezsurprisd’apprendre quevotreconsommationgénéraleesttrèsélevéecomparativementàlapopulationengénéral,qu’ilyapeudegensquiconsommentautantdedroguequevous.Vousavezobservéquevotreconsommationcommenceàvousaffecterphysiquement.Malgréquevousn’aimiezpasquel’onvousappelleundrogué,vousêtesrapidemententraindedévelopperunedépendance àlacocaïneetvouscraignezqu’ilsoitdifficilepourvousd’arrêter.J’admirevotreouverture lorsduretoursurl’évaluationetjesemblecomprendrequevousavezdesinquiétudes faceàvotreconsommation.Est-cequeçarésumebienlasituation?Ai-jeoubliéquelquechose?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 67
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
Unpetitexercice…REFORMULERPrendreconsciencedupouvoirdelareformulationsurl’élaborationdudiscours-changement
Groupesde3(A,B,C)• A:« J’aimeraistedirequelquechosedemoi… »• B:reformuleàl’exclusiondetouteautreformederéponse• C:observel’impactdesreformulationssurlediscoursdu
participantAetinterromptBsiilfaitautrechosequedelareformulation
Durée:6mn…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6825/11/2015
Lemodèletransthéorique deProchaska
ED-YLN- PRSBE-Nantes 69
Cognitif :prise de conscience, connaissance, motivation
Comportemental :action
25/11/2015
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7025/11/2015
Exempledutabagisme
1. Non-motivation(fumeurheureux),2. Contemplation(satisfaitouindécis:envisage
l’arrêt),3. Préparation(pensearrêterdanslemois,au
moinsunessaiantérieur),4. Action(nefumeplusdepuismoinsde6mois),5. Maintenance(nefumepasdepuisplusde6
mois).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7125/11/2015
Leslimitesdumodèle1. 2ou5stades?Enfait,oscillationsentrelesstades2et3
(demande/nondemande)…2. L’importanceducognitifaugmentejusqu’auxstades2-3,
puisdiminuelégèrement;celleducomportementalidem,avecdécalageverslesstades4-5.
3. D’où2règlessimples:– làoùiln’yaniinformationnimotivation,appliquerunmode
d’interventioninformatifclassiqueniculpabilisant,ninégatif ;– làoùilyadéjàinformationetprisedeconscience,viserdavantage
l’incitationconcrèteàl’action:objectifsfacilesàatteindrepouraugmenterlesentimentd’efficacitépersonnelle,stratégiesdesubstitutioncomportementale,modesd’auto-récompense....
ED-YLN- PRSBE-Nantes 72INSERM 2004. Tabac- comprendre la dépendance pour agir.
25/11/2015
Les5piègesdudébut
• Piègedefocalisationprématurée• Pièged’« Etiquetage »• Piègedenon-neutralité(affrontement,« blâme »)
• Piègedepriseencharge(« expert »)• Piègedesquestions-réponses
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7325/11/2015
Piège1:focalisationprématurée
• Lepremiersujetabordén’estpasnécessairementleplusimportantdansl’immédiat.Donc,« ratisserlarge »(lesquestionsouvertesetlesstratégiesd’ouverturessontalorslesplusaidantes).
• Concrètement,cernerrapidementleproblème(comportement)quisembleencausenedoitpasfaireignorerdespréoccupationsqui,pourlepatient,sontpeut-êtrepluspressanteseturgentes…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7425/11/2015
Piège2:« étiquetage »
• Aucunedonnéescientifiquenedémontrequel’acceptationd’uneétiquetteoud’undiagnosticinterfèreaveclesuccèsoul’échecd’unedémarchedechangement(ilpeutyavoireffetcontraire).
• Inversement,iln’estpasinterditqu’unepersonnesedonneuneétiquette(certainstrouventutiledesedire« alcooliques"pourfaciliterleurrétablissement).
• CequeMilleretRollnick soutiennent,c’estqu’ilestinutiled’enfaireundébatstérile.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7525/11/2015
Piège3:non-neutralité(« blâme »)
• Affrontementdirect=piètresrésultats(mêmesil’entretienmotivationnelabienpourfinalitélaconfrontation).
• Blâme=recherched’unresponsable,d’uncoupable,quidécentredelarecherchedesolutionsetrisquedeplacerl’aidantdansunesituationoùil"prendraposition",cequimineprofondémentlaqualitédelarelationthérapeutique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7625/11/2015
Piège4:l’expert…
• #étiquetage:lepatients’attendàrecevoiruneformedeprescriptionauchangement,unepriseenchargeparun"expert".
• Ilestpourtantl’expertdesaproprepersonne.• S’ilyaexpertisedel’intervenant,c’estsurl’apportdecompétencesquiontétéutilespourd’autres.
• Aidantetaidésontpartenaires.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7725/11/2015
Piège5:questions-réponses
• « Interrogatoire »:l’aidantposeunesériedequestionsfermées,l’aidérépondparunesériederéponsescourtesetbrèves.
• Prémissesous-jacente:enposantassezdequestions,nouspourronsprescrirelabonnesolution.
• Poserplutôtlemoinsdequestionspossibleetutiliserl’écouteactiveetlerefletdefaçonsystématique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7825/11/2015
EchellesMotivationetConfianceensoi
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7925/11/2015
Analysedustadedechangement(1)
1. Questionnersurlamotivation(ex:Qu’est-cequivousinciteraitàchanger?),enutilisantleséchellesdemotivationetdeconfiance.
2. Demanderaupatientd’exprimersasituationetsonquestionnement.
3. Explorerlabalancedécisionnelle(les“pouretcontre”dustatuquoetduchangement)pourmettreenévidencel’ambivalence.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8025/11/2015
Analysedustadedechangement(2)
4. Demanderaupatientcequipourraitarriverdepires’ilpoursuivait soncomportement;
5. Luidemanderderegarder danslepassé(quellesmodificationsdecomportement?)ouseprojeterdanslefutur (6mois,1à5ans);
6. Exploreravecluisesvaleursfondamentalesetsesobjectifsdevie(commentsoncomportemententreenconflitaveceux).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8125/11/2015
Importanceversus confiance…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 82
Importance et confiance sont des éléments-clés à explorer dans un climat de non-confrontation comme un phénomène normal, prévisible et fréquent dans l’exercice de modification d’un comportement.
25/11/2015
Coûts/Bénéficesenbalance…
• Ambivalence:d’uncôté,avantagesàchangeretinconvénientsdustatuquo,del’autre:avantagesdustatuquoetinconvénientsàchanger…
• Labalancevaried’unjouràl’autre,lesélémentssontliésentreeuxetlechangementdel’uninfluencelesautres.
• Confronterl’individuàsonambivalencepeutêtresourcedeconfusion,deperplexité,defrustration.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8325/11/2015
ED-YLN- PRSBE-Nantes 84
C’est l’exploration par le patient de son ambivalence qui lui permettra de la résoudre
25/11/2015
Exemple:l’alcool
Poursuivre ArrêterBénéfices Coûts Bénéfices Coûts
RelaxantPlaisir à boire
Perte de ma familleMauvais exemple pour mes enfantsDommages pour ma santéDépenses excessivesDétérioration de mes facultés mentalesPerte du travailMine ma vie
Moins de conflits familiauxPlus de temps avec mes enfantsMe sentir mieux physiquementMoins de soucis d’argent
J’aime être défoncéQuelle attitude avec mes amisComment gérer le stress
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8525/11/2015
Evaluerladynamiqueactuelle(1)• Suruneéchellede0à10,commentcoteriez-vousl’importance
quevousaccordezàmodifiervotreconsommationd’alcool?• Jedirais5…• Excellent!Etcommentexpliquez- vousquevousvoussituezà5
etnonpasà2ou3?(lepatientsesituedoncetexpliqueplusendétailssaposition).
• Puislethérapeutepourraitdemandercequiferaitbougerencoreplus:Qu’est-cequipourraitfairequevouscotiez7plutôtque5?(lepatientexprimedonclesingrédientsqu’iljugenécessairepouraugmenterlaprobabilitéqu’ileffectueunchangement).
• Idempourlanotiondeconfiance…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8625/11/2015
Faireressortirlaconfiance• Poserdesquestionsouvertesvisantàfaireressortirlaconfiance;• Utiliserl’échelle1-10;• Réviserlessuccèsantérieurs;• Explorerlesforcesinternesetlegroupedesoutien;• Faireunremue-méningevisantàdévelopperdesoptions
novatricesd’action;• Donnerdel’informationetdesavis;• Recadrer;• Explorerunchangementhypothétique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8725/11/2015
Les4profilstypes
88
• Importancebasseetconfiancebasse:…• Importancebasseetconfianceélevée:jepeuxchangermaispourquoi?
• Importanceélevéeetconfiancebasse:jevoudraischanger,maisjen’ensuispascapable.
• Importanceélevéeetconfianceélevée:phase1bienavancée…
25/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes
Répondreàlamotivation
• Utiliserlereflet;• Demanderaupatientd’exprimer(son« discours-changement »);
• Résumer;• Soutenirlapersonneaidée;• Evoquerdepossiblesdéfisetproblèmes;• Evoquerlapossibilitédechangementsradicaux.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8925/11/2015
Motivation?• Stéphanie,32ans,serendbiencomptequ’elleaprisdupoids.Son
IMCestà37.Cepoids,ellel’aprisdepuisdepuissonaccouchement.Ellepratiquaitavantuneactivitéphysiquerégulière,elleavaitmêmeététrèsbienclasséeenathlétismeenterminale.
• Ellesouhaiteperdredupoids,etellevousditqu’elleenvisageunechirurgiebariatrique.
• Ellevousdemandemêmeconseilàcesujet.Ellevousditaussiqu’elleregretteletempsoùellepouvaitcourir.
••• Véronique,42ans,vientpours’inscriredansvotresalledesport.
Ellevientparcequesonmédecinluiaditqu’ilfallaitabsolumentavoiruneactivitéphysiqueenraisondesondiabètedetype2.Maisellenesaitpascequ’ellepourraitfaire.Etpuisentreletravail,lesenfants,latenuedelamaison,ellen’apasvraimentletemps.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9025/11/2015
Enbref,3écueilsàéviter:
• Porter lepatientsursesépaules,leprendreenchargeouprendrelecontrôledesoncheminement.
• Lerassureràtort: celasonnefauxetpeutdonnerl’impressionaupatientquesonmédecinn’entendpasvraimentcequ’ilexprimeouleminimise…
• Selaisseraspirer:confirmerquelasituationestdésespéréeetdésespérante…Lanotiondeconfianceensoiestenfaitunequestiondeperception.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9125/11/2015
Stéphanie• Stéphanie,32ans,serendbiencomptequ’elleaprisdupoids.SonIMCestà37.Cepoids,ellel’aprisdepuisdepuis sonaccouchement.Ellepratiquaitavantuneactivitéphysiquerégulière,elleavaitmêmeététrèsbienclasséeenathlétismeenterminale.
• Ellesouhaiteperdredupoids,etellevousditqu’elleenvisageunechirurgiebariatrique.
• Ellevousdemandemêmeconseilàcesujet.Ellevousditaussiqu’elleregretteletempsoùellepouvaitcourir.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9225/11/2015
Véronique
• Véronique,42ans,vientpours’inscriredansvotresalledesport.Ellevientparcequesonmédecinluiaditqu’ilfallaitabsolumentavoiruneactivitéphysiqueenraisondesondiabètedetype2.
• Maisellenesaitpascequ’ellepourraitfaire.Etpuisentreletravail,lesenfants,latenuedelamaison,ellen’apasvraimentletemps.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9325/11/2015
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9425/11/2015
LABALANCEMOTIVATIONNELLELechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9525/11/2015
Coûts/Bénéficesenbalance…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 96
• Ambivalence:d’uncôté,avantagesàchangeretinconvénientsdustatuquo,del’autre:avantagesdustatuquoetinconvénientsàchanger…
• Labalancevaried’unjouràl’autre,lesélémentssontliésentreeuxetlechangementdel’uninfluencelesautres.
• Confronterl’individuàsonambivalencepeutêtresourcedeconfusion,deperplexité,defrustration.
25/11/2015
97
C’est l’exploration par le patient de son ambivalence qui lui permettra de la résoudre
ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
Exemple:l’alcool
Poursuivre ArrêterBénéfices Coûts Bénéfices Coûts
RelaxantPlaisir à boire
Perte de ma familleMauvais exemple pour mes enfantsDommages pour ma santéDépenses excessivesDétérioration de mes facultés mentalesPerte du travailMine ma vie
Moins de conflits familiauxPlus de temps avec mes enfantsMe sentir mieux physiquementMoins de soucis d’argent
J’aime être défoncéQuelle attitude avec mes amisComment gérer le stress
98ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
LARESISTANCE AUCHANGEMENTLechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9925/11/2015
4comportementsde« résistance »=dissonancedanslarelation
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10025/11/2015
Statuquoversuschangement
• L’ambivalenceentrecesdeuxversantsestnaturelle.
• Sij’argumenteenfaveurduchangement,lapersonnevaargumenterenfaveurdustatuquo,cequirenforcecepointdevue.
« Oui,jesaisbienqu’ilfaudraitquej’arrêtedefumer,maisj’aimeçaetdeplusjeneveuxpasprendredupoids….. »
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10125/11/2015
Enpratique
• Plusilyaderésistanceauchangement,pluslemédecinargumente,moinslechangementestprobable.
• Plusl’entretienestmenédefaçondirectiveetdanslaconfrontation,pluslarésistanceaugmenteetle« discours- changement »diminue.
• Plusl’entretienestmenédefaçonempathique,réflective,soutenant,pluslarésistancediminueetle« discours- changement »augmente.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10225/11/2015
« ROULERAVECLARESISTANCE »Lechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10325/11/2015
Rouleraveclarésistance
• OUI,J’arrêteraisbiendefumerMAISmesamisfumenttous
• OUI,Jesuisprêtàfaireuneffortpourdiminuerl’alcoolMAISpasleweek endcelaseraittropdifficile
• OUI,Jecomprendsqueprendrelesmédicamentsc’estimportantMAIScommentfaireenvoyage?
104ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
Résistance=opportunitéàsaisir
• Ellepeutexisterpourunchangementetpaspourd’autres.
• Lepatientajouélescénariodelarésistancedemultiplesfois.Ils’attendàcequevousréagissiezcommelesautres,cequiamèneraàlamêmeimpasse.
• Toutel’habiletéduconsultantestmiseàl’épreuvedanslareconnaissancedelarésistanceetdanssapriseencharge.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10525/11/2015
Piègesàéviter
• Argumenterenfaveurduchangement• Joueràl’expert« c’estmoiquisais »• Critiquer,culpabiliseroublâmer• Cataloguer« vousêtesalcoolique »• Êtrepressé,allerplusvitequelepatient• Affirmersaprééminence« c’estmoiquisaiscequiestbienpourvous »
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10625/11/2015
Quefairefaceaudéni(Miller1995)?
• Refletsimple,ouamplifiéjusqu’audésaveu(sanssusciterdel’hostilité…),oudouble pourrefléterl’ambivalence(d’uncôté,etdel’autre....)
• Changerlepointdemire:enleverl’attentionsurl’élémentproblématiquepouryrevenirplustard.
• « Encaisser »larésistance.• Mettrel’emphasesurlalibertédechoix.• Recadrer:inviterlepatientàvoirunproblèmesousunnouveléclairageouselonunenouvelleperspective(dansunrefletouunrésumé)
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10725/11/2015
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10825/11/2015
L’éthiquedel’entretienmotivationnel
Noussouhaitonssouventleschangementsdecomportementdenospatientsparcequenoussommesdessoignantsetquenousvoulonsfondamentalementlebienpoureux.Parfoismalgréeux…
CodedelasantépubliqueArticleR.4127-7
Lemédecindoitécouter,examiner,conseillerousoigneraveclamêmeconsciencetouteslespersonnesquelsquesoientleurorigine, leursmœursetleursituationdefamille,leurappartenanceouleurnon-appartenanceàuneethnie,unenationouunereligiondéterminée, leurhandicapouleurétatdesanté,leurréputationoulessentimentsqu'ilpeutéprouveràleurégard.Ildoitleurapportersonconcoursentoutescirconstances.Ilnedoitjamaissedépartird'uneattitudecorrecteetattentiveenverslapersonneexaminée.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11025/11/2015
Ethiquedelarelation?
• Larelationdesoinnepeutpasetnedoitpasêtreunerelationdepouvoir.S'ilyadupouvoir(delapartdumédecinoudupatient),ilnepeutpasyavoirdesoin.
• « Nepasnuire »et« soutenirsansjuger »:conflitsintérieursetcontraintesextérieures…
• Secomporterdemanièreéthiquenécessitedeseréinterrogersansarrêt,seposerchaquefoislaquestion:« Ai-jefaitcequ'ilfallaitpourcepatient,oubienai-jefaitcequeJEcroyaisbon? »
• Dansledouteoudevantundilemme,demanderavis…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11125/11/2015
4situationsdélicates…
• Dissonanceentreaspirationsdelapersonneetopinionsdel’intervenantsur« cequiestlemieux ».
• Intérêtpersonneldel’intervenantdanslechangementsouhaité.
• Fonctioncoercitivedel’intervenant.• Incertitudecliniquesurlechoixdela« meilleure »solution.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11225/11/2015
CONSTRUIREUNPLANDECHANGEMENT
Lechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11325/11/2015
Quandlepatientestprêtàagir…
• Ilestmoinsrésistantetsoulèvemoinsd’objections;
• Ilposemoinsdequestionsfaceauxproblèmes;• Ilestrésolu,enpaixaveclui-même;• Ilestmotivé(Jepensequ’ilfautquejefassequelquechoseàproposdemesproblèmesdeconsommation).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11425/11/2015
Maisest-ilvraimentprêt?• At-ilmanquéouannulédessessionsprécédentessans
reprendrerendez-vous?• Est-ilforcéàchercherdel’aide(parexemplepourune
condamnation…)etsioui,at-ildiscutédesesréactionsfaceàcetteobligation?
• Hésitet-ilàprendredefutursrendez-vous?• Letraitementoffertest-ildifférentdecequ’ilareçudansle
passéetcesdifférencesontétéabordées?• Sembleêtreréservé,hésitantourésistantquandvouslui
faitesdessuggestions?• Perçoit-illefaitd’êtreentraitementcommeuneexpérience
dégradanteplutôtquecommeledébutd’unenouvellevie?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11525/11/2015
Dresserunplan,aveclui
1. Leschangementsqu’ilveutfaire(sesobjectifs,pasceuxduthérapeute);
2. Lesraisonsprimordialespourlesquellesilveutlesfaire;
3. Lesétapesqu’ilplanifiepourchanger;4. lafaçondontlesautrespeuventl’aider:qui,
comment…5. lesélémentspourmesurerlesuccèsduplan;6. lesélémentsquipeuventinterférer.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11625/11/2015
Récapituler(Miller&Rollnick,1991)
• Répétitiondesinquiétudessoulevéesàlaphase1+nouvellesinformationsdéveloppéesàlaphase2.
• Accentsurlesmotivationsénoncées,lerôledelapersonnequipeutaider,leplandechangementetlesconséquencespossiblesd’unchangementetdustatuquo.
• Leplandechangementélaborépeutservirdeguide
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11725/11/2015
Faireressortirl’engagement
• Aprèsavoirrésumélasituationetmodifiésinécessaireleplandechangement,demanderunengagementverbalàprendredesactionsconcrètes.
• Silepatienthésiteencore,cherchercequilefaitencorehésiter(retouràlaphase1).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11825/11/2015
Unepersonneaidante(conjoint…)?
• Pourmieuxcomprendreleproblème;• Pourcontribueràl’établissementetlamiseenœuvredesobjectifsdetraitement;
• Pourtravailleraveclepatientsurdesproblèmespouvantnuireàl’atteintedesobjectifsdetraitement.
• Maisilpeutyavoirdangerdesurchargerlepatientd’informationsnégatives,donnéesparun« aidant »hostile,sourcepossiblededémotivationimportante:ànégocieroufairecesser?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11925/11/2015
ED-YLN- PRSBE-Nantes 12025/11/2015
Conclusion
Confrontésàdespatientsquifument,boivent,mangenttropetc.,chacundéveloppesonstyledanslamanièredeconseiller,avecdesrésultatssouventdécevants.C’estpouryremédierquenouspouvonsutilisercetteconceptionmodéliséeduconseilmédical.
Entretienmotivationnel:uneapprochecentréesurlepatient
• Baséesurlacollaboration,l'autonomieetl'évocationparlepatientdesonopinionetdesespropressolutions.
• S'appuiesurlesoutilsdelacommunication(reformulation-reflet,questionsouvertes,valorisation,résumés)
• Pouramenerlepatient,dansunclimatdenon-jugement,deconfianceetd'empathie,àexplorersonambivalenceafindepouvoirlarésoudre.
• Lesoignantdevientunguidequiaidelepatientàtrouversoncheminverslebutqu'ils'estlui-mêmefixé.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 12225/11/2015
Interventionbrève
• Ilressortdesméta-analysesquel'interventionbrèveestl'approchelaplusappropriéepourpermettre,enuntempslimité,d'aborderuncomportementavecunpatientdanslebutdetenterdelefairechanger.
• Alorspourquoipasune« interventionbrèvemotivationnelle »?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 12325/11/2015
Les« 6A »del’interventionbrèvemotivationnelle
ED-YLN- PRSBE-Nantes 124
Sommer J et al. L’intervention brève motivationnelle au cabinet du médecin de premier recoursRMS 2007.
25/11/2015
Aquelusage?(méta-analyse1991,72essaisrandomisés)
• Méthodeefficacepourlescomportementsàrisquemaisaussitouteslesmaladies(diabète,asthme,etc.)oùinterviennentdesdonnéescomportementales:baissesignificativepourIMC,cholestéroltotal,consommationd’alcool,nonsignificativepourHbA1c,pressionartériellesystoliqueetnombredecigarettes/j.
• Résultatpositifdans80%desétudespourlespsychologuesetmédecins,46%pourlesautresprofessionnels.
• Résultatconfirmépour64%desétudesoùl’entretienétaitréalisédanslesdélaishabituelsd’uneconsultation(15mn),renforcédèsqu’ilyavaitplusd’unrendez-vous.
• Aucuneffetdélétère.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 12525/11/2015