Vorlesung Neurologie Prof. Dr. Gabriele Arendt Infektionen.

Vorlesung NeurologieProf. Dr. Gabriele Arendt

Infektionen

Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10

Demenz

Neuritiden

MyelopathieMyopathie

Infektionen – HIV

opportunistische Infektionen- cerebrale Toxoplasmose- Cryptococcose- JC-Virus-Infektion


HIV-1-assoziierte Erkrankungen des Nervensystems

- Mononeuritis multiplex

- Guillain-Barré-Syndrom

- chronisch-entzündliche Polyneuritis

- distal-symmetrische Polyneuropathie

- Myositis

- vakuoläre Myelopathie

- Vaskulitis

- Psychosen

- epileptische Anfälle

- HIV-1-assoziierte Demenz


Mononeuritis multiplexEntzündungen peripherer Nerven oder einzelner Hirnnerven – am häufigsten betroffen ist der N.facialis

Pathogenese: - bei 1-11% der Patienten in leicht fortgeschrittenem Stadium - CD4 Zellzahl: 200-500/l

Symptomatik: - motorische und/oder sensible Ausfälle im Bereich der betroffenen Nerven

- Dauer: Tage bis Wochen

Diagnostik: - Neurographie und Elektromyographie

Therapie: - Antiphlogistika- ggf. Corticosteroide


FazialispareseFazialisparese

zentralperipher


Akutes oder subakutes Guillain-Barré-Syndrom

Epidemiologie: - ca. 1% im Rahmen der Primärinfektion mit HIV-1

Symptomatik: - Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren

- schlaffe „aufsteigende“ Lähmungen

- Areflexie

Diagnostik: - Liquorpunktion: geringgradige lympho-monozytäre Pleozytose + deutliche Eiweißerhöhung „dissociation albuminocytologique“

- Neurographie (NLG) und Elektromyographie (EMG) Verzögerung der distal-motorischen Latenz, Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, bei axonaler Schädigung: Spontanaktivität im EMG

Therapie: - Immunglobulingabe i.v.

- Plasmapherese


Chronisch-entzündliche demyelinisierende Neuropathie Chronisch-entzündliche demyelinisierende Neuropathie

Symptomatik: - Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren- leichtgradige distale Paresen

Diagnostik: - Liquorpunktion: • normale bis leicht erhöhte Zellzahl• leichte Eiweißerhöhung

- Neurographie und Elektromyographie: • Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit• verlangsamte distale Überleitungszeit und

Spontanaktivität im EMG- ggf. Nervenbiopsie

Therapie: symptomatisch


Distal-symmetrische PolyneuropathieSymptomatik: - brennende Schmerzen, sockenförmig an den unteren

Extremitäten, insbes. an den Fußsohlen- Hypästhesie für Oberflächenqualitäten- keine – oder selten - diskrete Paresen an den Akren

Diagnostik: - Liquor:• Zellzahl normal, leichte Eiweißerhöhung

- Neurographie und EMG• Amplitudenminderung der Muskelaktionspotentiale bei

normaler oder leicht verlangsamter Nervenleitgeschwindigkeit• lebhafte Spontanaktivität im EMG

Therapie: symptomatische Schmerztherapie


Myositiden

Symptomatik: - belastungsabhängig zunehmende Muskelschmerzen- proximal betonte, schlaffe Paresen

Diagnostik: - CPK-Bestimmung- Elektromyogramm:

• myopathisches Muster• Spontanaktivität

- Muskelbiopsie

Therapie: - kurzfristig Kortikoide -Globuline- Plasmaaustausch


Aussetzen möglich

Reexposition, Umstellung

Myopathische Symptome

kein AZT AZT

Auslassversuch ca. 6 Wochen

ausreichende Besserung

keine Besserung

Auslassversuch problematisch

Biopsie

Paresen, Atrophie, schwere Myalgie

keine Besserung

ausreichende Besserung

Therapie mit NSAR

nur mäßige Myalgien


AZT-MyopathieEMI: pathologische Cristaformationen eines extrem geschwollenen Mitochondriums


Vakuoläre Myelopathie

Symptomatik: - spastische Para- oder Tetraparese- spinale Ataxie- strumpf- und handschuhförmige Parästhesien- Blasenstörungen

Diagnostik: - Elektrodiagnostik (SSEP, MEP)- Kernspintomographie

Differentialdiagnose: - cervikale Myelopathie- funikuläre Myelose (Vit B12-Mangel)- CMV-Infektion- Neurosyphilis

Therapie: keine


Cerebrale VaskulitisSymptomatik: - Kopfschmerzen

- akute Verwirrtheit- Krampfanfälle- Psychosen- Hemiparesen

Diagnostik: - Liquor: • Pleocytose• Eiweißerhöhung

- CCT: • hypodense kortikale und subkortikale Herde

- MRT: • echointense kortikale und subkortikale Herde

- EEG: • Allgemeinveränderung

- ggf. Biopsie der A. temporalis oder Arachnoidea

Therapie: - kurzfristig Kortikoide- antiretrovirale Therapie, falls noch nicht eingeleitet


HIV-1 assoziierte Vaskulitis

MRT T2-Wichtung


Klinische Erscheinungsformen der HIV-assoziierten Demenz

1. schizophreniforme Psychosen 3%

2. Grand-mal Anfallsleiden 10%

3. langsam progredienter intellektueller Abbaua) cortikale Demenz 15%b) subkortikale Demenzen 65%


KlinikMotorische Symptome: - psychomotorische Verlangsamung

- Bradykinese- posturale Instabilität- Gangstörung- Rigidität- Hypomimie- Hypophonie- Sakkadenverlangsamung

Kognitive Symptome: - Bradyphrenie- Vergesslichkeit- Apathie

Emotionale Symptome: - Depressionen- produktive Psychosen


MRT Flair Wichtung

Pathophysiologische Vorgänge bei HIV-Demenz

Hirn

immunaktivierter HIV-infizierter Monozyt/Makrophage überwindet die Blut-Hirn-Schranke

Neuron

Neuronale Dysfunktion

Blut

Blut-Hirn-Schranken Durchbruch

TNF-IL-1

VCAM-1 E-Selectin

Adhäsionsmoleküle

TNF-IL-1

HIV

Peroxynitrit

MMPsChemokine

lösliche virale Proteine

NO

Blut-Hirn-Schranke

HIV

HIV

HIV

Astrozyt

HIV

Mikroglia

Ca2+

Glutamat

gliale Proliferation

virale Streuung

Neurotoxine/“Virotoxine“


Opportunistische InfektionenErreger Krankheitsbild

Toxoplasma gondii Herdenzephalitis, mono- oder multilokuläre Abszesse, diffuse Enzephalitis

Cryptokokkus neoformans Meningoenzephalitis, in etwa 1% der Fälle, monolokuläre Abszesse

JC-Virus progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Candida albicans multiple Mikroabszesse

Aspergillus fumigatus große, meist monolokuläre Abszesse

Cryptosporidien Mikroabszesse

Zytomegalievirus Meningoenzephalitis, Ventrikulitis

Herpes simplex Meningoenzephalitis mit temporalem Schwerpunkt und temporalen Einblutungen

Herpes zoster Meningoenzephalitis

Mykobakterien Mikroabszesse


CCT nativ CCT mit KM

Cerebrale Toxoplasmose

Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Cerebrale Toxoplasmose


Tachyzoiten



TherapieAkuttherapie (6-9 Wochen): - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.

- Sulfadiazin (Sulfadiazin Heyl®) 2-4g/d p.o.

alternativ: - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.- Clindamycin (Sobelin®) 1800-2400mg/d i.v.

alternativ: - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.- Clarithromycin (Klacid®) 2g/d p.o.

vor der HAART-Ära:Erhaltungstherapie: - Pyrimethamin (Daraprim®) 50-75mg/d p.o.

- Folinsäure (Leukovorin®) 1-2 Tbl/d lebenslang

nach der HAART-Ära:Erhaltungstherapie: - Pyrimethamin (Daraprim®) 50-75mg/d p.o.

- Folinsäure (Leukovorin®) 1-2 Tbl/d bis zur Dauer von 6 Monaten nach vollständiger Suppression der Plasmaviruslast und einer CD4+-Zellzahl > 250/l




Monolokulär, nicht raumfordernd: ambulante Therapie möglich

plurilokulär, nicht raumfordernd: ambulante Therapie möglich

multifokal: stationäre Aufnahme

raumfordernder Herd: stationäre Aufnahme


Parainfektiöse Leukenzephalopathie – MRT FLAIR-Wichtung


Cryptococcen (typisch: gallertartige Kapsel)


Aspergillus-Infektion


Progressive Multifokale Leukenzephalopathie (PML)Symptomatik: - initial leichte, aber mäßig bis rasch progrediente fokal-

neurologische Defizite- rasch progredientes Psychosyndrom

Diagnostik: - Liquor PCR auf JC-Virus- craniales MRT mit KM (Gadolinium)- ggf.Hirnbiopsie

Therapie: - keine etablierte Behandlung- experimentelle Therapien:

• Bestrahlung• Cytostatika (Cytarabin=Alexan®)• Antiretroviral wirsame Substanzen (AZT=Retrovir®) -Interferon, Immunglobuline, Foscarnet=Foscavir®

- bei HAART-naiven Patienten gelegentlich Besserung nach Einleitung einer Mehrfach-Kombinationstherapie (HAART)


Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT, Protonen-Wichtung


Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT T2-Wichtung

Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Ätiologie der Progressiven Multifokalen Leukoencephalopathie (PML)

• Die PML ist das Resultat einer Replikation des DNA-Virus JC (John Cunningham) in oligodendroglialen Zellen, die in eine lytische Demyelinisierung mündet.

• Das JC-Virus infiziert auch Astrocyten, in denen es zur Ausbildung großer, bizarrer Zellkerne führt.

• In gesunden Personen ist das Virus harmlos und ohne klinische Relevanz, obwohl es in nennenswerter Menge im Urin ausgeschieden wird.

• Die harmlose Virus-Variante wird als „Archetyp“-Virus bezeichnet und ist im allgemeinen Gegenstand von Deletionen und/oder Re-Arrangements in der Regulator- region des Virusgenoms, bevor es im Gehirn als pathologisches Agens gefunden wird.

Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10PML – zunehmende Zahl an Patienten unter Behandlung mit monoklonalen Antikörpern, die

die zelluläre Immunität herabsetzen

Rituximab Natalizumab Efalizumab

Zielstruktur CD 20 α4-integrin CD11

Betrofffene Lymphozyten

B-Zellen T-Zellen T-Zellen

Fallzahlen 57 13 3


• Klinischer Verlauf: akzeleriert (Folge einer Kombination aus Demyelinisierung und Entzündung), oft Fieber

• Liquor: lympho-monozytäre Pleozytose, JC-Virus PCR positiv, ansonsten unauffällig

• cMRT: große Läsionen in den FLAIR-Wichtungen, Gadolinium-Anreicherung (fleck- oder ringförmig), raumfordernd

• Histologie: Infiltration der ZNS-Läsionen mit Entzündungszellen, hauptsächlich Makrophagen,CD8+-Zellen hingegen werden selten in den Läsionen gefunden, sondern hauptsächlich im Hirnparenchym und in der Umgebung kleiner venöser Gefäße

IRIS= Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome-PML


Infektionen – virale Meningoenzephalitiden

Herpes-Meningoenzephalitis

FSME

slow virus Erkrankungen (SSPE)

Cytomegalie-Virus


Cytomegalie-Virus - CCT mit KM


CMV


cMRT

Flair-Wichtung


cCT, ohne KM


Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

Epidemiologie: - 1:1.000.000 E- m : w = 3 : 1

Klinik: Stadium I progrediente intellektuelle und psychische Veränderung

Stadium II epileptische Anfälle, Myoklonien, neurologische Herdsymptome

Stadium III DezerebrationDiagnostik: EEG:

Liquor:Rademekker-Komplexe-Globulin-Erhöhung, positive oligoklonale Banden, AK gegen Masernviren

Neuropathologie: - Entzündungsherde mit diffusen und perivaskulär betonten Infiltraten

- Proliferation von Makro- und Mikroglia mit A + B-Einschlußkörperchen, hypertrophische Astrozyten, Entmarkungsherde


Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)


grampositive Kokken

Meningokokken

Neuro-Luesgramnegative

Kokken

Tuberkulose

Borrelienbakterielle

Meningitiden

Infektionen - bakterielle Meningitiden


Häufigkeit der Meningoenzephalitis (pro 100.000 Einwohner)

BRD USA

bakteriell 2,4 5-10

viral 1 10


Häufigste Erreger einer bakteriellen Meningitis des Erwachsenen

- Streptokokken

- Staphylokokken

- Pneumokokken

- Meningokokken


Letalität bei Meningoenzephalitiden

%

Streptokokkus pneumoniae 21

Listerien 15

Haemophilus influenza 6

Neisseria meningitides 3


Diagnostik bei Meningoenzephalitiden

LumbalpunktionMeningismuszeichen


Meningokokkenenzephalitis

Erreger: Neisseria meningitidis (Weichselbaum 1887)

Klinik: Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Meningismus, hohes Fieber, gelegentlich rasche Progression zu tiefem Koma, Petechien (!)

Diagnostik: Liquor: >5.000 Zellen, granulozytär, Protein >1 g/dl, intra- und extrazellulär gelegene gramnegative Diplokokken

Therapie: - Penicillin G 3x10 Mio. IE/die- Zentropil 3x1 Tbl.


Tuberkulöse Meningitis

Erreger: Mykobakterium tuberkulosis

Klinik: subakuter Beginn mit Kopfschmerzen, Erbrechen, Fieber, Lähmung basaler Hirnnerven (IX-XII)

Diagnostik: Liquor: 5.000-10.000 Zellen, lympho-monocytär, Proteingehalt > 1g/dl, Glucose erniedrigt, mikroskopischer Erregernachweis sowie durch PCR (Achtung: häufig falsch positive Befunde!)

Therapie: - INH (Tebesium®)- Rifampicin (Rifa®)- Ethambutol (Myambutol®)- ggf. Pyrafat®


Listeriose

Erreger: Listerien (grampositive aerobe Bakterien)

Klinik: hochakut, Bewußtseinstrübung, schwerer Meningismus, selten fokal-neurologische Defizite

Diagnostik: Liquor: > 1.000 Granulozyten> 2g/dl Eiweiß

Therapie: Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen


Brucellose

Erreger: Brucella melitensis

Klinik: - Meningitiszeichen begleitet von Gliederschmerzen- Hepatosplenomegalie- generalisierte Lymphadenopathie

Diagnostik: Liquor: 100 – 1.000 Zellen, Protein >1g/dl

Therapie: Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen


Klinische Diagnostik beim Immunkompetenten1. Inkubation: Erregernachweis aus dem Primäraffekt2. Inkubation: - Erregernachweis aus dem PA oder LK i.d. 4-8.Woche

- ab Ende der 8.Woche werden die Seroreaktionen positiv- gleichzeitige HIV-Testung- Liquor-Untersuchung

Klinische Diagnostik beim Immuninkompetenten

1. Inkubation: Erregernachweis aus dem Primäraffekt (PA)2. Inkubation: - Seroreaktion – cave – sowohl falsch positive (VDRL) als

auch falsch negative Befunde sind möglich- Liquorpunktion

Lues


Serologische Nachweismethoden für Treponema pallidum

Nicht Treponemen-spezifisch: - VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)

Treponemen- spezifisch: - TPHA (?)- FTA-abs- spezifische IgM-AK

Lues


Therapie

beim Immunkompetenten: a) bei positivem VDRL und spezifischem IgM : Penicillin G

b) bei positivem VDRL, spez. IgM und entzündlichem Liquor: Penicillin G 3x10 Mega/die über 21 Tage

beim Immuninkompetenten: a) Therapie nur bei steigendem VDRL-Titerb) Neurolues-Verdacht und entsprechende

Therapie (wie oben) bei klinischen Symptomen und entzündlichem Liquor

Lues


Stadieneinteilung der Borreliose

Stadium I: Erytherma migrans (Tag 3-32 post infectionem)

Stadium II: frühe Disseminierung (6-8 Wochen Dauer)

Stadium III: Persistenz (Dauer: Jahre)

Borreliose


Symptomatik der Neuroborreliose

Stadium III: I. progressive Enzephalomyelitisa) überwiegend spinalb) überwiegend zerebral

II. Polyneuritis (assoziiert mit Akrodermatitis chronica atrophicans)

III. latente Infektion(„subklinisch“)

Borreliose


Nokardiose

Erreger: Nokardia asteroides, grampositiv

Klinik: - Pneumonie- cerebrale Mikroabszesse (Fieber, Kopfschmerzen,

Psychosyndrom, fokal-neurologische Defizite)- Hautabszesse

Diagnostik: Liquor: meist unauffällig

Therapie: Gyrasehemmer

Prognose: ernst,> 85% d.F. post mortem Diagnose


Nokardiose MRT T1-Wichtung mit KM

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