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Vorlesung nekrotisierende Enterokolitis
F. Schier
Kinderchirurgie
Universität Mainz
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Original-Prüfungsfrage
Pneumatosis intestinalis ist eine typische Erscheinung im Kindesalter vorrangig bei
A angeborener Zwerchfellhernie
B perforierter Appendizitis
C Dreimonatskolik
D nekrotisierender Enterokolitis
E Mukoviszidose
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Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
Folgen
Fragen
Frühgeborene (1500 G)
nekrotisierende Enterokolitis wegen Hypoxie, Stasis,
Mukosa-Schaden, Bakterien-Invasion, Perforation
charakteristisch: Pneumatosis intestinalis
Definition
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klinisches BildDefinition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
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Op-Indikation
Ergebnisse
Folgen
Fragen
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Erythem und ÖdemDefinition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
Folgen
Fragen
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Darmwand nekrotischDefinition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
Folgen
Fragen
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Gasblasen in DarmwandDefinition
klin. Bild
Beispiele
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Pathogenese
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Op-Indikation
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„Pneumatosis intestinalis“Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
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Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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Fragen
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typisches BildDefinition
klin. Bild
Beispiele
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Op-Indikation
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typisch für NEC: „Pneumatosis intestinalis“
Gas in der Darmwandverdoppelt die Kontur des befallenen
Darmabschnittes (in 60% bei NEC)
Definition
klin. Bild
Beispiele
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Pathogenese
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Op-Indikation
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ebenfalls typisch: „Seifenblasen-Phänomen“
Seifenblasen- Pneumatosis Phänomen intestinalis
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
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Pathogenese
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Op-Indikation
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manchmal: Gas in Pfortader
deutet auf Sepsis hin: Antibioticatherapie erforderlich
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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Fragen
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2 Beispiele
Beispiel 1 (1)
1. OP : „4 Wochen alter Zwilling, wiegt etwa 900 g. Die Geburt erfolgte aus der 25. SSW. Das Kind wurde heute im Laufe des Tages klinisch auffällig. Im Röntgenbild ist viel freie Luft zu erkennen. Der linke Ober- und der rechte Unterbauch zeigen eine mäßiggradige Rötung und einen deutlich palpablen Peritonismus. Der andere Zwilling ist bislang gesund.“
1. OP
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
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Pathogenese
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Op-Indikation
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2 Beispiele
Beispiel 1 (2)
2. OP: 12 Tage später: Ligatur Ductus Botalli
3. OP: 3 Monate später: Rückverlagerung der Stomata:
„Es liegen 3 Dünndarmstomata im Oberbauch und ein doppelläufiges Stoma im rechten Unterbauch. Die Haut um die Stomata ist nur wenig mazeriert. Ex-zision aller Stomata. Klären der Anatomie. Die Darmlumina sind fast normal weit und nicht -wie bei einer Atresie- eng. Beginnend mit dem doppelläufigen Stoma im rechten Unterbauch werden alle Stomata dargestellt, angefrischt und allschichtig/einschichtig mit monofilamentösem, absorbierbarem Faden anastomosiert. Mehrfaches Ein- und Aufbringen von Betaisodonalösung.
Schichtweiser Bauchwandverschluß mit Vicrylnähten. Einzelknopfhautnähte mit monofilamentösem, absor-bierbarem Faden.
Keine Komplikationen, Blutverlust 5 ml. Das Kind geht, noch immer intubiert, zurück auf die Neonatologie.“
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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Beispiel 2 (1)
1. OP, 2 Wo alt, 980 Gramm: Verschluß Ductus Botalli
schon damals bestand eine Rötung und Induration links oberhalb des Nabels
2. OP, 3 Wo alt, 935 Gramm:
Dg: nekrotisierende Enterokolitis, Dünndarmperforationen, Dickdarm-perforation, Konglomerattumor
OP: Dünndarmsegmentresektion (5 cm Ileum), term. Ileostomie, Aszendostomie
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
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Op-Indikation
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Beispiel 2 (1)
3. OP, 5 Mo alt, 2650 Gramm:
Anus-praeter-Rückverlagung, Ileoaszendostomie
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
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Op-Indikation
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Statistik
- Vorkommen: sporadisch, gehäuft
- Spektrum: vorübergehend (Rötung, Peritonismus)
bis tödlich (Nekrose, Perforation, Sepsis)
- meist Frühgeborene: 31. SSW, 1500 Gramm
- 30% haben Sepsis, 60% werden operiert, 30% sterben
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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Klinik
- Risiko: Hypoxämie, Hypovolämie, Schock,
Lungenerkrankung, Zwilling, Herzfehler, Transfusion...
- Pathologie: Mukosaschaden, „Pneumatosis intestinalis“,
Aszites, Nekrose, Perforation
- „skip areas“
- am häufigsten: term. Ileum und Aszendens
- Pathogenese?
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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Pathogenese
- Risiko: „low flow states“
- im Tierversuch: Plättchen-Thromben in Darmgefäßen
- Fütterung: vielleicht verhütet Muttermilch NEC
- Bakterien: E. coli und K. pneumoniae bei NEC häufig im
Magen und Stuhl
- Translokation macht Sepsis
- Rotavirus?
- Theophyllin, Aminophyllin?
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
Folgen
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Therapie
- nichts mehr oral, Magensonde
- TPN
- Antibiotica
- bis klinisch besser (Peritonismus weg, kein Blut mehr im
Stuhl, Rückfluß weniger, meist nach 12-14 Tagen)
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
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Op-Indikation
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in 50% Op, wenn…
- Perforation (freie Luft)
- Gas in der Pfortader
- Bauchwand-Erythem
- fixierter „Tumor“
- fixierte dilatierte Darmschlinge auf seriellen Rö-Bildern
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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keine Op …
- allein bei klinischer Verschlechterung
- bei schmerzhaften Bauchdecken
- bei peranalen Blutungen
- bei gaslosem Abdomen
- bei Thrombozytopenie
- bei „Pneumotosis“? (man weiss nicht wo resezieren, wenn keine Perforation da ist)
- wenn Sepsis, Peritonitis ?
- Tumor?, Induration/Ödem der Bauchwand? Thrombo-Abfall, Gerinnungsstörungen, Azidose? (alles fraglich)
Definition
klin. Bild
Beispiele
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Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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Ergebnisse
- hängt vom Befall ab (5%-70%)
- Todesursachen: totale NEC 32%, Sepsis 30%,
respiratorisch 20%, Multiorganversagen 10%
- je kleiner, umso höhere Mortalität
- Nichtüberlebende haben häufig Pilzinfektionen
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
Folgen
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Früh-Folgen
- Strikturen (auch isolierte „Zysten“) 20%, meist distal
von Stomata (entstehen bis etwa 4 Monate),
deswegen erst Kontrastdarstellung des
abführenden Schenkels vor Rückverlagerung
- Kurzdarm (so wenig wie möglich resezieren, auch
wenn der Darm gefährdet aussieht)
- Malabsorption (bessert sich langsam)
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
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Op-Indikation
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Spät-Folgen
- da 60-70% der NEC den Bereich der
Ileozökalklappe befallen, wird dieser Bereich häufig
reseziert (IC-Klappe weg bedeutet längerer stat.
Aufenthalt und doppelt so lange TPN)
- „Entwicklungsstörungen“
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
Therapie
Op-Indikation
Ergebnisse
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Original-Prüfungsfrage (1)
Pneumatosis intestinalis ist eine typische Erscheinung im Kindesalter vorrangig bei
A angeborener Zwerchfellhernie
B perforierter Appendizitis
C Dreimonatskolik
D nekrotisierender Enterokolitis
E Mukoviszidose
Definition
klin. Bild
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Statistik
Klinik
Pathogenese
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Op-Indikation
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Original-Prüfungsfrage (2)
Für die im Kindesalter auftretende als Pneumatosis intestinalis bezeichnete Erscheinung ist am ehesten zutreffend:
Sie
A ist die häufigste Ursache der sog. “Dreimonats-Koliken”im Säuglingsalter
B beschreibt die typischen Veränderungen des Darmkonvoluts bei Gastroschisis
C ist der kennzeichnende Befund bei der Verlagerung von Darmschlingen in den Thoraxraum infolge angeborener Zwerchfellhernie
D lässt sich gehäuft bei nekrotisierender Enterokolitis im Röntgen-bild nachweisen
E tritt als Frühsymptom der hypertrophischen Pylorusstenose auf
Definition
klin. Bild
Beispiele
Statistik
Klinik
Pathogenese
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Op-Indikation
Ergebnisse
Folgen
Fragen
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Original-Prüfungsfrage (3)
Sie veranlassen bei einem akut septisch erkrankten Frühgeborenen eine Abdomenübersichtsaufnahme. Der durchführende Radiologe ruft Sie an und teilt Ihnen mit, dass sich bei diesem Kind eine Pneumatosis intestinalis darstellt.
Dabei handelt es sich vorrangig um
A eine intestinale Pilzinfektion
B freie “Luft”im Abdomen
C intramurale Gasansammlung
D Folge einer Laktosemalabsorption
E eine angeborene Zwerchfellhernie
Definition
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Pathogenese
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Op-Indikation
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