Von den Grundlagen zur Anwendung: Die Erfolgsgeschichte der Expositionstherapie · 2016-11-22 ·...
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Von den Grundlagen zur Anwendung: Die Erfolgsgeschichte der Expositionstherapie
Silvia Schneider Forschungs- und Behandlungszentrum für psychische Gesundheit Fakultät für Psychologie, Ruhr-University Bochum, Germany
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Leitlinien • Deutsch
– AWMF: • Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen (wird überprüft) • Angststörungen bei Erwachsenen (für 2014 angekündigt)
– Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der DGPs: • Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie • Psychotherapie der Sozialen Angststörung
• International – NICE (UK):
• Common Mental Disorders • Social Anxiety Disorder
– Weitere Leitlinien aus USA, Australien
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Leitlinien: Typische Empfehlungen (NICE)
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Leitlinien: Typische Empfehlungen (Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der DGPs)
Typischerweise KVT als
erste Wahl
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Isaac M. Marks
Das „Expositions Prinzip“
“Exposure therapy is one of the biggest success stories in
mental health”
Marks et al. 1987
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Expositionsbehandlung
Dresden, “Blaues Wunder”
Dresden, Kreuzkirche
Wiederholte, systematische Exposition mit gefürchteten
Reizen
In vivo: Situationen, Objekte, Plätze, Menschen In sensu: Bilder und Erinnerungen Interozeptiv: Empfindungen Therapeuten- vs. Selbst-geleitet Graduiert vs. intensiv (Flooding)
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Long-term outcome of exposure treatment of Panic Disorder/Agoraphobia
100
80
60
40
20
0 Pre Post 3 years 22 years
Exposure
Combined
Cognitive
Wait list
100%
64%
100%
22 years after Cognitive-Behavioral Treatment (of 56 patients completing treatment, 25 have been studied,
20 are still being traced, 2 have died, 2 declined participation, 7 are untraceable
Percent panic-free patients
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Langzeiterfolg von Expositionsbehandlung bei Störung mit Trennungsangst
%
Schneider et al. (2011). Psychotherapy and Psychosomatics. Schneider et al. (2013). J Consulting and Clinical Psychology
TAFF 2-Jahres FU (N=62, 84%) 4-Jahres FU (N=59, 80%)
Coping Cat 2-Jahres FU (N=23, 70%) 4-Jahres FU (N=24, 73%)
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Langzeiterfolg von Expositionsbehandlung bei Störung mit Trennungsangst
%
0
5
10
15
20
25
30
2-year FU 4-Year FU
Andere Diagnosen (%)
TAFF
Coping Cat
Schneider et al. (2011). Psychotherapy and Psychosomatics. Schneider et al. (2013). J Consulting and Clinical Psychology
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• 1
1
Grawe et al. 1994
15
2
34
78
73
40
47
4
1
2
3
6
10
10
10
16
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Gestalt Psychodrama
Rogerian psychotherapy
Psychoanalysis Psychoanalysis short.
CBT System. Desensitization
Exposure Cognitive Therapy
Social Competence Training
Biofeedback
Negativ
Signifikant
Nicht signifikant
1
General Meta Analysis: Significant pre-post-changes of main symptoms
1
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Meta-Analyse für Panik mit Agoraphobie (Katamnese: 7-24 Monate)
Ruhmland & Margraf (2001)
Psychotherapy: Overall mean
Exposure (N=103)
CBT (N=229)
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A meta-analysis for anxiety disorders in children: (10 studies, N=676)
0,22
0,32
0,2
0,830,85
0,7
1,13
1,66
0,97
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
Anxiety Phobia DepressionWaitlist Post-Treatment Follow-up to 12 M.
In-Albon,T. & Schneider,S. (2007). Psychotherapy and Psychosomatics
Pre-post effect size Only CBT studies qualified
91% studies included exposure
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Verhaltenstherapie vs. andere „Bona fide“-Therapien: Therapieende und Katamnese
VT vs. alle anderen Psychotherapien
D.F. Tolin, Clinical Psychology Review, 2010, 30, 710-720.
Katamnese 1 Jahr
0.22
Therapieende
0.28 0.34
0.55
VT vs. psychodynamische Therapien
Effektstärke (Hedge´s g)
Besondere
Langzeitwirkungen?
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%
Dresden CBT Outpatient Clinic Hahlweg et al.(2001) JCCP, 69, 375-382
Exposure Can be Transferred to Routine Clinical Care (“Effectiveness”)
Very much better
Much better
Somewhat better
Unchanged
Somewhat worse
Much worse
Very much worse
Outcome for 416 patients treated with high-density exposure
End of treatment
0 5 10 15 20 25 30 35 45 40
5.6
0
1.1
1.7
33
41.3
17.3 1-year
follow-up 3.9
0
1.4
0.7
42.6
33.7
17.7
Pre-FU effect-size: .92 (BDI) – 1.70 (MI-A)
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Exposure treatment: drop outs
• Drop out rate: 13% • Reasons:
– doubts regarding rationale (35%) – Improvement of symptoms during preparation phase
(16%) – Treatment to difficult (9%)
• Folie 15 Hahlweg et al.(2001) JCCP, 69, 375-382
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Treatment effects across generations: Outcome of children of patients with panic disorder
Comparison of children of parents with vs. without treatment (followed prospectively for seven years)
Effect sizee (Cohen´s d)
medium small large effect 0 1 2
Depression
Anxiety sensitivity
Agoraphobia
Self efficacy
Schneider, S.. et al. (2013) Psyxchotherapy and Psychosomatics
Children of parents with successful treatment (N= 33) >
Children of parents treated without success (N=7)
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Isaac M. Marks
Yes, the „Exposure Principle“ works!
“Exposure therapy is one of the biggest success stories in
mental health”
Marks et al. 1987
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John B. Watson
Avoidance behavior is maintained by immediate anxiety reduction (negative reinforcement)
„Shuttle Box“ Miller and Mowrer Neal E.
Miller
„Little Albert“
Phobic stimuli become aversiv through association with negative event (classical conditioning)
What is the secret behind the success? Exposure treatment - a result of experimental lab work
Grawe et al. 1994
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Step 1: From lab to clinic – a translational study
1924: Mary Cover Jones & Little Peter
Peter‘s degrees of toleration of the rabit across time:
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Step 2: Joseph Wolpe: Systematic Desensitization
Ø Wolpe coined and perfected Jones idea
Ø Counter conditioning / reciprocal inhibition
Three steps: 1. Anxiety stimulus hierarchy 2. Learning of coping mechanism or
incompatible response (e.g. relaxation)
3. Connecting feared stimulus to incompatible response or coping method
Wolpe, J. (1954) Reciprocal inhibition as the main basis of psychotherapeutic effects. Arch Neurol & Psychiatry, 1954;72:205-226 Wolpe, J.(1958) Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. California: Stanford University Press.
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Step 3: Dismantling studies • Hierarchy not essential • Relaxation failed to reduce fear unless it was combined
with exposure • Modelling worked only if exposure, but not if relaxation
was observed
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Step 4: Isaac Marks: The exposure principle
• Concentration on exposure, elimination of redundant components such as relaxation
• Exposure as the “pure, potent crystal” like insulin for diabetes
Ø Next stage: “find out precisely which mechanism underlies response decrement during exposure”
Marks et al. 1987
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Step 5: Understanding mechanism and optimizing intervention
Habituation oder Extinktionslernen oder beides?
CS
CX
US CS
US
Angs
t
Zeit Erste Übung
Nachfolgende Extinktion
Letzte Übung
Gedächtnis nach Konditionierung
Gedächtnis nach Extinktion
Bouton, 1993
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Mechanismen der Angstbehandlung
• Augmentierungsstudien erhellen Mechanismen - „klassische Kombinationstherapie“ - „translastionaler Paradigmenwechsel“
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52%
Additiver Effekt? Das Beispiel Paniktherapie % Responders nach Absetzen der Medikamente (40% Abnahme in der Panic Disorder Severity Scale, Intention to treat-Analyse)
Barlow DH, et al. JAMA. 2000;283:2529-2536; KVT = Kognitive Verhaltenstherapie
32%
9%
20%
Placebo KVT + Placebo
KVT KVT + Imipramin
Imipramin 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
41%
41%
25%
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Klassische Kombinationstherapie mit Antidepressiva oder Anxiolytika • Mögliche Anfangserfolge werden durch schlechtere
Langzeitergebnisse zunichte gemacht – Besonders negativ bei Benzodiazepinen – Schwächerer, aber ähnlicher Befund bei Trizyklika + SSRI´s
• Insgesamt nur wenige Studien, häufig mit methodischen Mängeln oder Fragen – Auffallend geringere Effektstärken der KVT in Pharmastudien – „Main effect research“ – Gruppenanalysen mit Vernachlässigung
individueller Unterschiede
• Eventuell sinnvoll: Sequentieller Ansatz, z.B. Medikamente dann, wenn KVT nicht ausreichend erfolgreich war
1Kampman M, Keijsers GP, Hoogduin CA, Hendriks GJ. J Clin Psychiatry. 2002 Sep;63(9):772-7.
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Translationaler Paradigmenwechsel in der Augmentierung
• Weg von unspezifischer Anxiolyse und einfachen additiven Konzepten
• Hin zu gezielter Beeinflussung der angenommenen Wirkmechanismen: – Konfrontationstherapie beruht auf Extinktionslernen1-3
– Entwicklung spezifischer Augmentierungsstrategien geleitet durch Ergebnisse der Extinktionsforschung (Gedächtniskonsolidierung)1
– Fokus auf Konsolidierung des Extinktionslernens1
1Myers KM, Davis M. Mol Psychiatry. 2007;12(2):120-50 2Anderson KC, Insel TR. Biol Psychiatry. 2006;60(4):319-21
3de Quervain D, Margraf J. Eur J Pharmacology. 2008;583, 365-37
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• Sport – verbessert Gedächtniskonsolidierung
• D-Cycloserin – verbessert Extinktionslernen – verbessert Gedächtniskonsolidierung
Effektive Augmentatierungstrategien
• Methylenblue – verbessert Gedächtniskonsolidierung
Dopamin
Serotonin Noradrenalin
• Gluccocorticoids (Cortisol) – verbessert Extinktionslernen – verbessert Gedächtniskonsolidierung
• Sleep – verbessert Gedächtniskonsolidierung
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Improving acquisition, consolidation and retrieval of inhibitory association Strategy Description Catch-phrase
Expectation violation Design exposure to violate specific expectations Test it out
Deepened extinction Present two cues during the same exposure after conducting initial extinction with at least one of them
Combine it
Reinforced extinction Occasionally present the US during exposure Face your fear
Variability Vary stimuli and contexts Vary it up
Remove safety behaviors
Decrease the use of safety signals and behaviour
Throw it out
Attentional focus Maintain attention on the target CS during exposure
Stay with It
Affect labeling Encourage the patients to describe their emotional experience during exposure
Talk it out
Mental reinstatement/ retrieval cues
Use a cue present during extinction or imaginally reinstate previous successful exposures
Bring it back
Craske et al. (2014). Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23
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• B
Strategien bewirken zusätzliche Verbesserung
von Exposion
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• B Aber...
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Germany, patient report, representative sample of N=3000 Overall treatment rate only 40%
Margraf & Poldrack, Z Klin Psychol 2000
%
The biggest problem of exposure treatment: exposure only in research, not in routine care!
= 7.4% of all anxiety cases
Only 0.4% received exposure
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Das Problem der Disseminierung…
• Folie 33
“Most clinical psychologists select their methods like kids make choices in a candy store: They look around, maybe sample a bit, and choose what they like, whatever feels good to them.”
(Walter Mischel)
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What can CBM learn from exposure? • Exposure treatment and CBM share their basis in
experimental lab work • Close link to experimental work is an important condition
for success and continues development • Understanding mechanism is essential for optimizing
interventions • Translation of basic knowledge of learning and memory
consolidation processes into clinical application • Different from exposure: CBM is less vulnerable to
psychotherapists idiosyncratic ideas and preferences - a big advantage!
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From lab to clinic: The success story of exposure treatment
Silvia Schneider Center for the Study and Treatment of Mental Health Faculty of Psychology, Ruhr-University Bochum, Germany