Volume 27 - Número 2 maio/ago...

Volume 27 - Número 2maio/ago 2015

Catalogação-na-publicação

Publicado de acordo com a nova ortografia.

Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulov.27, n.2 (maio/ago 2015) - São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.

QuadrimestralContinuação da Revista da Faculdade de Odontologiada F. Z. L., v. 1, 1989 e Revista de Odontologia da Unicid.ISSN 1983-51831. Odontologia – Periódicos I. Universidade Cidade de São Paulo. Curso de Odontologia.

CDD 617.6005 Black D05

E D I T O R I A L

Desde os primórdios, o ser humano é movido pelo pensamento científico, mesmo que empirica-mente, uma vez que, a partir de questionamentos e hipóteses, a Humanidade se viu diante de grandes descobertas e avanços.

A Ciência nos convida a aceitar os fatos, mesmo quando estes não se conformam com as nossas ideias preconcebidas. Aconselha-nos a apresentar hipóteses alternativas e a ver qual se adapta melhor aos fa-tos. Incita-nos a um equilíbrio entre a abertura para novas ideias, por muito heréticas que sejam, e um exame mais rigoroso e mais cético de tudo. Confronta-nos com a sabedoria estabelecida e nos motiva à proposta de novos conhecimentos e descobertas.

Dessa forma, é lícito pensarmos que, por meio do desenvolvimento da Ciência e do pensamento cien-tífico, a humanidade pode usufruir dos grandes avanços tecnológicos, que possibilitaram e possibilitam a cura para várias doenças e a melhoria na qualidade de vida.

Estimular o pensamento científico e contribuir ao desenvolvimento da Ciência é algo que deve per-mear todo processo de desenvolvimento acadêmico, utilizando-se de todos os recursos da tecnologia atual.

É exatamente essa prerrogativa que acompanha a trajetória da Revista de Odontologia da Universida-de Cidade de São Paulo e que, mais uma vez, permeia mais uma de nossas edições.

Sejam bem-vindos!Desfrutem ao máximo os artigos selecionados para esta edição e desenvolvam o pensamento cientí-

fico!

Profa. Dra. Sandra Regina Mota Ortiz

A Rev. Odontol. Univ. Cid. São Pauloé publicada pela Universidade Cidade de São Paulo

Rua Cesário Galeno, 432 / 448 - CEP 0307 1-000 - São Paulo - BrasilTel.: (11)2178-1200 / 2178-1212 Fax: (11)6941-4848

E-mail: [email protected]

Reitor

Prof. Dr. Luiz Henrique Amaral

Pró- Reitora de GraduaçãoProfa. Dra. Amélia Jarmendia Soares

Diretor do Curso de OdontologiaClaudio Fróes de Freitas

A Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo é indexada na publicação: Bibliografia Brasileira de Odontologia. Base de dados: LILACS; BBO; Periodica. Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias.Publicação quadrimestral.

COMISSÃO EDITORIALAcácio FuziyAdalsa Hernandez (Venezuela)Ana Carla Raphaeli Nahás ScocateAna Lúcia Beirão CabralAndré Luiz Ferreira CostaDalva Cruz LaganáDanilo Minor ShimabukoFernando Cesar TorresFlávia Ribeiro de Carvalho FernandesGilberto Debelian (Noruega)Israel ChilvarquerJaime Rovero (México)Jeffrey M. Coil (Canadá)José Rino NetoKanji Kishi (Japão)Kazuya Watanabe (Japão)Karen Lopes OrtegaMarlene Fenyo PereiraOswaldo Crivello JúniorPaulo Eduardo Guedes CarvalhoSandra Regina Mota OrtizSelma Cristina Cury CamargoSuzana Catanhede Orsini M. de SouzaTarcila Triviño

COMISSÃO DE PUBLICAÇÃODiretor Científico Claudio Fróes de FreitasSecretário Geral Dilma Gomes da Silva Bastos Consultor Científico Fábio Daumas NunesNormalização e Revisão Mary Arlete Payão Pela Claudia Martins Edevanete de Jesus OliveiraEditoração Vinicius Antonio Zanetti Garcia [email protected]ão do Idioma Português Antônio de Siqueira e Silva [email protected]

REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNICIDUniversidade Cidade de São Paulo

Sumário/Contents

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES

Aplicación de las unidades hounsfield en tomografía computarizada como herramienta diagnóstica de las lesiones intra-óseas del complejo maxilo-mandibular: estudio clínico de diagnósticoApplication of hounsfield units in computed tomography as a diagnostic tool for intra-osseous lesions of the maxillo-mandibular complex: diagnostic clinical studyAudrey Dellán, Mariana Villarroel Dorrego, Adalsa Hernández-Andara ................................................................................100

Caracterização de amostras de pacientes submetidos à anestesia local em Odontologia com análise das relações clínicas e medicamentosas existentesCharacterization of samples from patients undergoing local anesthesia in Dentistry with analysis of existing clinical and drug relationsBianca Fontana, Hyun Ji Lee, Oswaldo Crivello Jr. ................................................................................................................112

Avaliação do volume do disco articular da ATM por meio de imagens de ressonância magnética usando um software de análise de imagemTMJ articular disc volume evaluation from magnetic resonance imaging in patients using an analysis softwareJaqueline Serra Martins, Brunno M. Campos, Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate, Acácio Fuziy, Claudio Fróes de Freitas, Andre Luiz Ferreira Costa ......................................................................................................................................................118

ARTIGOS DE REVISÃO/REVIEW ARTICLES

Fitoterápicos na odontologiaMedicines in dentist herbalCamila de Melo Aleluia, Viviane de Cássia Procópio, Marília Terezinha Gonçalves Oliveira, Paulo Guilherme Santos Furtado, José Flávio Gabrich Giovannini, Santuza Maria Souza de Mendonça ......................................................................126

Eficácia do hidróxido de cálcio associado a veículos medicamentosos no combate ao Enterococcus faecalis no interior do canal radicular: uma revisão de literaturaCalcium hydroxide effectiveness associated with drug vehicles in the fight against Enterococcus faecalis in the root canal: a literature reviewMarília Goulart Lemos, Luciane Bisognin Ceretta, Priscyla Waleska Simões, Marlowa Marcelino Crema ..............................135

RELATO DE CASO CLÍNICO/ CLINICAL CASE REPORT

Diagnóstico e planejamento reabilitador em desdentados. Relato de casoEdentulous Diagnosis and rehabilitation planning. Case reportAlcides Ademir Bernardo, Miuriel Vieira de Medeiros, Ronald Spegel, Felipe Cechinel Veronez, Keico Graciela Sano Trauth....................................................................................................................................................................................142

Acesso ao tratamento do câncer bucal na região do colegiado de gestão regional de Campinas – SP: estudo de casoAccess to oral cancer treatment in the regional management collegiate region (“colegiado de gestão regional - cgr”) of Campinas, SP: a case studyElisa Toledo de Mesquita Sampaio, Arlete Maria Gomes Oliveira, Antônio Carlos Pereira, Marcelo de Castro Meneghim.....150

Hallazgo imagenológico de hendidura mandibular media incompleta: reporte de un casoImaging findings of an incomplete median mandibular cleft: a case reportAdalsa Hernández-Andara, Ana I. Ortega-Pertuz, Carina González.......................................................................................156

Instruções aos autores............................................................................................................................................................163

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APLICACIÓN DE LAS UNIDADES HOUNSFIELD EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA DE LAS LESIONES INTRA-ÓSEAS DEL COMPLEJO MAXILO-MANDIBULAR: ESTUDIO CLÍNICO

DE DIAGNÓSTICO

APPLICATION OF HOUNSFIELD UNITS IN COMPUTED TOMOGRAPHY AS A DIAGNOSTIC TOOL FOR INTRA-OSSEOUS LESIONS OF THE MAXILLO-

MANDIBULAR COMPLEX: DIAGNOSTIC CLINICAL STUDYAudrey Dellán*

Mariana Villarroel Dorrego**

Adalsa Hernández-Andara***

RESUMENLa tomografía axial computarizada (TC) es un recurso imagenológico de gran utilidad que brinda la posibilidad de medir los coeficientes de atenuación de diferentes tejidos examinados mediante una escala de grises, deter-minado por las Unidades Hounsfield (UH). En medicina se ha venido utilizando con éxito la TC como método “Gold Standard” para el diagnóstico de diversas entidades, sin embargo, en el área maxilofacial, los valores de densidad de las lesiones han sido poco investigados. El objetivo de esta investigación fue determinar los perfiles de UH como herramienta diagnóstica de lesiones intra-óseas del complejo maxilo-mandibular. Metodología: Fue realizada una investigación clínico observacional para la evaluación de las UH como test diagnóstico de las lesiones maxilofaciales. Se incluyeron 42 lesiones intra-óseas de los maxilares evaluadas con TC (sistema CT Scan-multicorte). 11 individuos sin lesiones tumorales o infecciosas que se realizaron TC por razones de implantes fueron incluidos como controles. Se seleccionó un ROI amplio y un ROI reducido para cada lesión, este último para mediciones de UH correspondiente al centro y periferia, para cada plano espacial. El evaluador no tuvo conocimiento del diagnóstico de las lesiones al valorar cada tomografía (enmascaramiento simple). Los datos se analizaron bajo estadística descriptiva comparando el índice de UH con el diagnóstico histopatológi-co. Resultados: No se observaron diferencias significativas entre las mediciones con ROI amplio y reducido. Los perfiles de UH de mayor densidad se obtuvieron para la displasia ósea y el odontoma compuesto. El tumor odontogénico quístico queratinizante (TOQQ) fue el único grupo de lesiones con valores negativos en su perfil. Se evidenciaron similitudes para el perfil de quiste periapical y quiste óseo simple. Las medias de UH más altas fueron observadas en los casos de displasia ósea y odontoma (1732,4/1698/1707,5 y 1582,9/1523/1512,9 UH respectivamente), mientras que las más bajas fueron observadas en el TOQQ con valores medios alrededor de -15 UH. Conclusiones: Cada lesión muestra un perfil de UH distinto que debe ser utilizado como examen complementario mas no como herramienta diagnóstica única.Palabras claves: Traumatismos maxilofaciales • Tumores odontogénicos • Tomografía computarizada por

rayos X • Unidades Hounsfield

ABSTRACTComputed tomography imaging is a very useful resource that provides the ability to measure the attenuation coefficients of different tissues examined by a gray scale, determined by Hounsfield Units (HU). In medicine has been used successfully as a method CT “Gold Standard” for diagnosis of several entities, however, in the maxillofacial area, the density values of the lesions have been little investigated. The objective of this research was to determine the validity of the HU as a diagnostic tool for intra-osseous lesions of the maxillo-mandibular complex. Methodology: This was an observational clinical research to evaluate the HU as a diagnostic test of maxillofacial lesions. Were included 42 intra-osseous maxillary lesions evaluated with CT; also 11 cases of individuals without tumor or infections lesions that CT performed because of rehabilitation, as controls. Were selected a wide ROI and reduced ROI for each lesion, the latter for HU measurements corresponding to the center and periphery, for each cut. The evaluator was not aware of the diagnosis lesions when assigning a value for each CT (single blind). Data were analyzed under descriptive statistics comparing the HU index with histo-pathological diagnosis (gold standard reference test). Results: No significant differences between measurements with wide and reduced ROI were observed. HU profiles with higher density were obtained for osseous dysplasia and odontoma compound type. Keratocystic odontogenic tumor (KCOT) was the only group of lesions with negative values in its profile. Were demonstrated similarities to the profile of periapical cyst and simple bone cyst. The higher HU average was observed in cases of osseous dysplasia and odontoma (1732.4 / 1698 / 1707.5

*** Odontólogo Especialista en Cirugía Bucal – Profesor suplente Cátedra de Cirugía Estomatológica – Facultad de Odontología, Universidad Central de Vene-zuela [email protected]

*** Odontólogo PhD en Patología Bucal y Maxilofacial. Profesor titular Cátedra de Medicina Estomatológica – Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela

*** Odontólogo Doctora en Diagnóstico Radiológico. Coordinadora de la Unidad de Imagen Dentomaxilofacial Clínica Félix Boada, Caracas, Venezuela.

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Dellán ADorrego MVHernández-Andara A

Aplicación de las unidades hounsfield en tomografía com-putarizada como herramienta diagnóstica de las lesiones intra-óseas del complejo maxi-lo-mandibular: estudio clínico de diagnóstico

ISSN 1983-5183and 1582.9 / 1523 / UH 1512.9 respectively), while the lowest were observed in the KCOT with average values around -15 UH. Conclusions: Every lesion shows a different HU profile that could be used as a complementary test but not as a single diagnostic tool.Key words: Maxillofacial injuries • Odontogenic tumors • Tomography, X-ray computed •

Hounsfield Units

INTRODUCCIÓN

Las lesiones intra-óseas del complejo maxilo-mandibular constituyen un grupo de lesiones que en muchos casos presen-tan características similares y se hace in-dispensable la identificación correcta de las mismas mediante pruebas diagnósticas que garanticen la selección del tratamien-to adecuado.

Existe un extenso grupo de lesiones que afectan los huesos maxilar y mandí-bula, conformado por lesiones de origen odontogénico y enfermedades fibro-óseas principalmente. Las lesiones fibro-óseas son de especial dificultad para su diagnós-tico histológico, pues comparten una ca-racterística común: la sustitución de hueso normal por tejido compuesto de colágeno y fibroblastos, con una cantidad variable de sustancia mineralizada1. Las amplias similitudes clínicas e histopatológicas que presentan las lesiones fibro-óseas entre ellas y a su vez otras lesiones intra-óseas entre sí, como es el caso de los tumores y quistes odontogénicos, hacen necesaria la búsqueda de métodos adicionales, que faciliten y orienten un diagnóstico certero.

Particularmente en lo que se refiere al diagnóstico por imágenes, se han desarro-llado mejores alternativas para superar las desventajas de las radiografías convencio-nales como la superposición de imágenes y dispersión de los rayos X. A principios del siglo XX y debido a la creciente demanda de los clínicos de obtener imágenes tridi-mensionales, comienzan a establecerse los fundamentos matemáticos en los que hoy se basa la llamada “Tomografía Computa-rizada” (TC). La primera aplicación prác-tica exitosa de la teoría se consiguió en 1973 por el ingeniero inglés Hounsfield2, en colaboración con James Ambrose, mé-dico en Londres, los cuales realizan las primeras imágenes clínicas computariza-das de una pieza anatómica del cerebro humano, ofreciendo pruebas concluyentes de la presencia de una lesión quística en el lóbulo frontal3.

Desde ese momento fue posible eli-minar la superposición de imágenes, así como lograr la reconstrucción de imáge-nes en los diferentes planos espaciales3. El proceso de la TC inicia con la emisión de un haz de rayos X, que son atenuados por el paciente y esta atenuación depende del grosor del corte y las estructuras que estén en el camino del rayo a través del paciente. Los fotones que salen del pa-ciente son absorbidos por los detectores y son transformados en un signo electrónico y ampliados, y luego éste es convertido a un número según su intensidad4. La ima-gen final capturada por el tomógrafo no es más que una matriz conformada por cua-dros dispuestos en filas y columnas, donde cada cuadro es un píxel y, de acuerdo al grado de atenuación, a este píxel se le aso-cia un color sea negro, blanco o alguno de la escala de gris. El gran contraste logrado por la TC se debe a que utiliza de 32 a 64 niveles de grises, suficientes ya que el ojo humano sólo es capaz de diferenciar 20 tonos4.

Cada cuadro o píxel tiene una profun-didad determinada por el grosor con que se está realizando la TC en el paciente en cada corte, así, el área explorada se con-vierte en un volumen constituido por una matriz de volúmenes más pequeños deno-minados vóxeles (unidad de volumen). El resultado de los cálculos es asignar a cada píxel un valor numérico que corresponde a un valor promedio de la atenuación co-rrespondiente del vóxel. El rango de estos números varía de +1000 a -1000 y con-forman una escala de grises, de unidades arbitrarias llamadas Unidades Hounsfield (UH). En esta escala al hueso cortical se le asigna un valor de +1000 (blanco absolu-to), al aire -1000 (negro absoluto) y al agua cero (gris central). A los otros tejidos se le asigna un número de acuerdo a su densi-dad relativa4, 5, 6.

En diversas áreas de la medicina se ha venido utilizando con éxito a la TC como

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Aplicación de las unidades

hounsfield en tomografía com-putarizada como

herramienta diagnóstica de las lesiones

intra-óseas del complejo maxi-lo-mandibular: estudio clínico de diagnóstico

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método gold standard para el diagnóstico de diversas entidades. Así pues, la demos-tración de densidad grasa dentro de un nódulo pulmonar solitario es indicativa de procesos benignos y es virtualmente diagnóstico de hamartoma. Los nódulos pulmonares con atenuación menor a 15 UH después de administrado el medio de contraste son fuertemente indicativos de benignidad y solo el 58% de los nódu-los con atenuación mayor de 15 UH son malignos, por lo que únicamente éstos re-quieren evaluaciones adicionales para es-tablecer el diagnóstico final7.

Actualmente en el ámbito odontológi-co, específicamente en el área de implan-tes dentales, se describe a la TC como una excelente herramienta para la evaluación de la relación distribución de hueso com-pacto y esponjoso, mediante la cuantifica-ción de UH8, 9. Así mismo, en el área de patología bucal y maxilofacial la TC se ha hecho particularmente necesaria para el estudio de lesiones intraóseas, tanto tu-morales como quísticas, para la determi-nación de su relación con estructuras ve-cinas, tamaño, perforación de corticales, mas sin embargo los valores que indican el patrón de la densidad de estas lesiones han sido poco investigados.

En función de lo antes planteado, se propuso el análisis del coeficiente de ate-nuación, representado en UH, de lesiones fibro-óseas, tumores y quistes odontogéni-cos de la región maxilofacial, para deter-minar si es posible un patrón de imagen y densidad ósea por lesión, y su correlación con el diagnóstico histopatológico. El ob-jetivo de esta investigación fue determinar los perfiles de UH como herramienta diag-nóstica de lesiones intra-óseas del comple-jo maxilo-mandibular.

METODOLOGÍA

Se aplicó un diseño de investigación clínica observacional para la evaluación de un test o examen diagnóstico.

Para la realización de esta investigación se tomó una población total de 42 lesiones de pacientes que requirieron evaluación mediante TC por la presencia de lesiones intra-óseas, durante el período comprendi-do entre el año 2009 al año 2012, cuyos diagnósticos histopatológicos ya habían

sido registrados como lesiones fibro-óseas, tumores y quistes odontogénicos de la re-gión maxilofacial en el Laboratorio de His-topatología Bucal de la Clínica Nova de Cirugía Maxilofacial.

Todas las TC fueron evaluadas por el departamento de Radiología e Imageno-logía de la “Clínica Félix Boada”, y úni-camente en 2 casos las TC no fueron rea-lizadas por esta institución, sin embargo, se encontraban en formato digital DICOM y pudieron ser reconstruidas nuevamente en la estación de trabajo del departamento anteriormente mencionado.

También se incluyeron casos controles de 11 pacientes sometidos a TC por con-diciones no tumorales como la colocación de implantes dentales.

Criterios de inclusión de la población de estudio

• Casos diagnosticados histopatoló-gicamente que poseían evaluación con TC con el sistema CT Scan-mul-ticorte.

• Casos de individuos sin lesio-nes tumorales que se realizaron TC por razones de rehabilitación con implantes dentales que po-seían evaluación con el sistema CT Scan-multicorte.

Recopilación y evaluación de historias clínicas

Se realizó la evaluación de historias clínicas de los pacientes que presenta-ron imagen tomográfica y cuyos casos ya poseían diagnóstico histopatológico como lesiones fibro-óseas, tumores y quistes odontogénicos, otras lesiones intra-óseas y condiciones no patológicas de la región maxilofacial durante el período 2009-2012. Se recolectaron variables como edad, género y localización de la lesión, así como diagnóstico histopatológico de-finitivo.

Evaluación de tomografías computari-zadas

Se incluyeron estrictamente los siguien-tes parámetros técnicos:

El ángulo del gantry correspondió a 0°.Parámetros de escaneo:a. Intervalo de imagen 0.3 mm.b. Espesor de reconstrucción 0.6 mm.c. KV 120 y mA 200 para adultos y

KV 80 y mA 100 para niños.

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Parámetros para la reconstrucción de la Imagen: Utilización del Software: MPR (Multiplanar Reconstruction).

Bajo la supervisión de un radiólogo ex-perimentado, el cual no tenía conocimien-to de los diagnósticos histopatológicos de las lesiones analizadas (enmascaramiento simple), se evaluaron las imágenes tomo-

gráficas en los diferentes planos espaciales (axial, sagital y coronal).

Para el grupo identificado con lesiones intra-óseas se le realizaron las siguientes mediciones:

1. Tamaño de la lesión: una vez ubi-cadas las áreas de mayor dimensión para los 3 planos espaciales, se registró para

Fig. 1 Tamaño de la lesión (mm) en plano coronal para un Quiste Dentígero en mandíbula.

Fig. 2 Delimitación de área de interés o ROI amplio en plano coronal de TC. Valor de UH y medida del ROI en mm2

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cada uno de ellos la longitud (en mm) en sentido mesio-distal, céfalo-caudal y ante-ro posterior, dependiendo del corte, para cada lesión intra-ósea (Fig. 1).

2. ROI o área de interés y medición de UH: Se seleccionaron dos medidas de ROI por cada plano espacial (axial, sagital, co-ronal) de la lesión: un ROI amplio (Fig. 2)

que permitió abarcar la mayor cantidad de lesión posible siempre que no se incluye-ran las corticales óseas ni estructuras den-tarias (en casos de estar involucradas en el interior de las mismas, con éste se obtu-vo un valor de UH por cada plano) y un ROI reducido que se utilizó para obtener dos mediciones de UH correspondiente

Fig. 3 Delimitación de área de interés o ROI reducido (centro) en plano coronal de TC. Valor de UH y medida del ROI en mm2

Fig. 4 Delimitación de área de interés o ROI reducido (periferia) en plano coronal de TC. Valor de UH y medida del ROI en mm2

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al centro y periferia de la lesión (Fig. 3 y 4). Igualmente para cada plano espacial. El ROI reducido fue una medida arbitraria de 5 mm2 aproximadamente, selecciona-do así, de manera que pudiera ser utiliza-do en lesiones pequeñas. El ROI mínimo que permite medir el equipo es de 0,7mm2 pero tomando en consideración que un vóxel tiene 0,3mm2, un ROI de 5 mm2 per-mitió la inclusión de aproximadamente 16 vóxeles dando una apreciación más am-plia de la lesión. De esta manera se logró obtener por cada lesión un total de 9 me-diciones de UH.

Para el grupo de individuos control se seleccionó únicamente una medida de ROI o área de interés, para cada plano es-pacial que abarcó la mayor amplitud de la zona edéntula,(Fig. 5) obteniéndose de esta manera 3 mediciones de UH por pa-ciente.

Variables medidas• Dimensiones de la lesión en mm de

cada uno de los planos espaciales (variable numérica).

• Perfil de imagen de cada tipo o gru-po de lesiones (variable numérica).

• Valor de UH. El cual fue expresado usando media de UH± la desvia-ción estándar con el ROI amplio y

con el ROI reducido en la periferia de la lesión y centro de la lesión en cada uno de los planos descritos (variable numérica).

• Diagnóstico histopatológico (varia-ble categórica).

Análisis estadístico de los datosLos datos fueron analizados median-

te estadística descriptiva usando Excel. Las UH fueron expresadas mediante ran-gos, medias ± la desviación estándar. Los perfiles de densidad de cada lesión se establecieron como un rango de valores, obtenidos mediante la media de UH con ROI amplio de cada grupo de lesiones ± la desviación estándar. Para evaluar la va-lidez de las UH como test diagnóstico de lesiones intra-óseas del complejo maxi-lar-mandíbula se comparó las UH con el diagnóstico histopatológico.

Consideraciones bioéticas Este protocolo de investigación se basó

en procedimientos éticos que no causaron daño al paciente pues no se interactuó con ninguno. El proyecto fue sometido a consi-deración del Comité de Bioética de la Fa-cultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, y fue desarrollado posterior a la aprobación del aval por parte de este comité.

Fig. 5 Delimitación de área de interés o ROI en plano sagital de TC. Valor de UH y medida del ROI en mm2

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DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN INTRA-ÓSEA

Número F/M EDAD ± DESVIACIÓN ESTÁNDAR (RANGO)

Ameloblastoma 4 1/3 64,25 ± 22,70 (45-97)Tumor odontogénico quístico quera-tinizante

16 7/9 25,62 ± 14,34 (11-56)

Odontoma compuesto 1 0/1 13Quiste dentígero 1 1/0 55Quiste periapical 1 1/0 30Quiste odontogénico glandular 1 0/1 38Quiste óseo simple 2 1/1 20,5 ± 2,12 (19-22)Osteoma esponjoso 1 1/0 31Osteitis condensante 1 1/0 37Displasia ósea 1 1/0 58Fibroma central osificante 4 4/0 38,5 ± 8,18 (28-45)Hemangioma 2 2/0 35 ± 12,72 (26-44)Histiocitosis Células Langerhans 1 0/1 3Querubinismo 2 2/0 7Talasemia 4 0/4 10

TAMAÑO DE LESIÓN (mm) Media ± DSSagital > Sagital < Coronal > Coronal< Axial > Axial <

Ameloblastoma 54,47 ± 22,61

34,95± 12,49

55,77 ± 27,25

37,32 ± 14,96

58,4 ± 23,54

36,9 ± 16,96

Tumor odontogénico quístico queratinizante

32,28 ± 20,07

20,67 ± 8,60

28,72 ± 10,08

17,31 ± 7,37

28,11 ± 11,55

16,79 ± 9,14

Odontoma compuesto 15,7 12,4 19 14,6 16 13,7Quiste dentígero 28,2 22 24,9 13,2 27,8 11,6Quiste periapical 11 8,5 14,4 7,3 10,7 7,7Quiste odontogénico glandular 56,3 42,6 46,6 40,6 63 43,2

Quiste óseo simple 29,7 ± 6,50

19,35± 9,54

22,1 ± 7,49

16,7 ±9,33 31 ±7,07 16,5

±10,74Osteoma esponjoso 31,9 19,4 22,2 15 28,5 13,6Osteitis condensante 12 7,4 30,6 9,1 16,6 9Displasia ósea 9,5 7,1 15,4 7,9 15,9 14,1Fibroma central osifi-cante

35,17± 17,54

29,25± 14,78

36,62 ± 16,38

30,37 ± 14,40

38,9 ± 14,27

28,72 ± 18,79

Hemangioma 35,1 ± 4,38

19,4 ± 4,52

29,55 ± 22,41

24,9 ±23,61

30,55 ± 14,21

23,85 ±23,68

Histiocitosis Células Langerhans 22,2 6,5 7,2 7,1 11,9 7,6

Querubinismo 42,6 ± 2,40

23,1 ± 1,55

34,95 ±5,58

20,5 ± 0,98

30,05 ± 9,97

23,95 ± 1,90

Talasemia 70,45 ± 30,01

33,3 ± 11,13

48,02 ± 4,32

31,8 ±10,82

48,47 ± 3,95

29,5 ± 15,48

Tabla 1. Distribución por diagnóstico histopatológico, género y edad.

Tabla 2. Longitud (mayor y menor) por planos espaciales y por grupo de lesión.

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RESULTADOS

Se evaluaron un total de 42 lesiones intra-óseas en 27 tomografías computari-zadas (Tabla 1). Para el grupo control se obtuvo un total de 27 zonas edéntulas en 11 tomografías computarizadas (14 en maxilar y 13 en mandíbula).

Valores para el tamaño de la lesiónFue registrada la mayor y menor longi-

tud en mm de las lesiones para cada plano espacial, correspondientes a las áreas de mayor dimensión. En la Tabla 2 se mues-tran medias de longitudes en mm, por pla-no y por grupo de lesión. Se observa que las mayores dimensiones fueron obtenidas para los ameloblastomas con medias de 54,47 / 55,77 / 58,4 en los planos sagital, coronal y axial respectivamente.

Medidas de UH con ROI amplio (plano axial, coronal y sagital)

Las UH fueron medidas en cada plano y resumidas en la Tabla 3. Las medias de

UH más altas fueron observadas en displa-sia ósea y odontoma (1732,4/1698/1707,5 y 1582,9/1523/1512,9UH respectivamen-te). Interesantemente, el tumor odontogé-nico quístico queratinizante mostró en to-dos los planos valores medios alrededor de -15 UH.

Medidas de UH con ROI reducidoLos valores obtenidos cuando el ROI

fue reducido para la estimación del centro y periferia de la lesión se resumen en la Ta-bla 4. Los valores obtenidos fueron seme-jantes a los calculados cuando se utilizó el ROI amplio. Se destacan nuevamente los valores de UH para el tumor odontogé-nico quístico queratinizante para el corte axial -32,73 y 38,38 en centro y periferia respectivamente con una media de 2,82. En el plano coronal -31,03 y 28, 42 (centro y periferia) con una media de -1,30 y en el plano sagital -27,68 y 41,7 (centro y peri-feria) con una media de 7,01.

DiagnósticoPLANO AXIAL PLANO CORONAL PLANO SAGITALX ± DS RANGO X ± DS RANGO X ± DS RANGO

Ameloblastoma 57,72 ± 42,63

30,1 - 121,3

67,15 ± 70,98

20,2-172,9

47,87 ± 39,13

12,8- 103,8

Tumor odontogénico quístico queratini-zante

-15,92 ± 212,85

-810-83,5

-11,3 ± 190,93

-725-65,8

-16,32 ± 215,82

-823 - 61,6

Odontoma compues-to 1582,9 1523 1512,9

Quiste dentígero 95,5 35 170,5Quiste periapical 50,5 37,2 45Quiste odontogénico glandular 25,9 24,9 23,8

Quiste óseo simple 52,35 ± 23,12 36 - 68,7 47,2 ±

14,8436,7 -7,7

29,65 ± 3,04

27,5 - 31,8

Osteoma esponjoso 356,7 381 371,5Osteitis condensante 1096,5 803,5 870,1Displasia ósea 1732,4 1698 1707,5Fibroma central osifi-cante

388,92 ± 311,7

115,1 - 795,8

394,02 ± 350,12

120,3- 853

324,62 ± 308,04

80,3-750,1

Hemangioma 77,3 ± 49,35

42,4 - 112,2

169,95 ± 179,81

42,8 - 297,1

113,2 ±100,55

42,1-184,3

Histiocitosis Células Langerhans 113,3 139,6 90,7

Querubinismo 52,25 ± 9,4

45,6- 58,9 61,5 ± 3,81 58,8 -

64,286,3 ± 37,05

60,1- 112,5

Talasemia 162,85 ± 31,79

121,9 - 193,7

139,22 ± 26,15

112,3- 166,9

134,8 ± 29,95

113,2-178,7

Tabla 3. Medidas de UH con ROI amplio (plano axial, coronal y sagital)

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Perfil de UH por lesiónEl perfil de densidad fue calculado para

cada grupo de lesión y los valores obteni-dos se resumen en la Tabla 5 y Fig. 6. Los perfiles de mayor densidad, se obtuvieron para la displasia ósea con 1695 a 1731 UH y el odontoma compuesto con 1502 a 1577 UH. El TOQQ es el único grupo de lesiones que incluye valores negativos en su perfil de -217 a 188 UH. Por otra parte, los ameloblastomas obtuvieron un rango de 9 a 106 UH. Se evidencian similitudes para el perfil de quiste periapical y quiste óseo simple.

DISCUSIÓN

En el área de patología bucal y maxi-lofacial los patrones no concluyentes que ofrecen las radiografías convencionales, y que pudieran llevar a una interpretación errónea, hacen de la evaluación con TC para algunas lesiones parte obligatoria para el diagnóstico, por su superioridad en

DiagnósticoAXIAL CORONAL SAGITAL

centro periferia media centro periferia media centro periferia media

Ameloblastoma 45,55 32,75 39,15 35,05 27,12 31,085 47,57 24,1 35,835

Tumor odontogénico quístico queratinizante

-32,73 38,38 2,825 -31,03 28,42 -1,305 -27,68 41,7 7,01

Odontoma compuesto 1570,2 1636,6 1603,4 1605,8 1705,6 1655,7 1578,3 1848 1713,15

Quiste dentígero 24,6 42 33,3 53,9 35,9 44,9 22,1 43,8 32,95

Quiste periapical 69,4 65,9 67,65 26,8 46,3 36,55 61,4 50 55,7

Quiste odontogénico glandular

30,1 27,4 28,75 29,5 16,6 23,05 21,6 9,6 15,6

Quiste óseo simple 19,2 42,05 30,625 27,3 45,2 36,25 30,05 36,55 33,3

Osteoma esponjoso 534,1 267,7 400,9 210,6 491,4 351 427,7 445,6 436,65

Osteitis condensante 1528 808,3 1168,15 882,7 528,3 705,5 549,5 423,8 486,65

Displasia ósea 1769,6 1682,9 1726,25 1752,7 1712,4 1732,55 1736,7 1711,8 1724,25

Fibroma central osificante 379,9 266,1 323

433,6 439,05436,325 393,65 194,7 294,175

Hemangioma 170,7 49,75 110,225 185 46,55 115,775 123,65 13,2 68,425

Histiocitosis Células Langerhans

78,8 104,5 91,65 107,4 129,6 118,5 103 23,5 63,25

Querubinismo 38,55 46 42,275 30,6 37,05 33,825 33,85 36,7 35,275

Talasemia 181,2 278,57 229,885 129,52 185,92 157,72 95,42 291,85 193,635

Tabla 4. Medidas de UH con ROI reducido (plano axial, coronal y sagital)

Diagnóstico ≈ Perfil de Densidad (UH)

Ameloblastoma 9 - 106TOQQ - 217 - 188Odontoma com-puesto 1502 - 1577

Quiste dentígero 32 - 168Quiste periapical 38 - 51Quiste odontogenico glandular 24 - 26

Quiste óseo simple 27 - 59Osteoma esponjoso 357 - 382Osteitis condensante 770 - 1077Displasia ósea 1695 - 1731Fibroma osificante central 74 - 664

Hemangioma 17 - 224Histiocitosis 90 - 139Querubinismo 43 - 90Talasemia 116 - 175

Tabla 5. Perfil de densidad por grupo de lesión

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la delimitación de las mismas y su relación con estructuras vecinas, evitando así, com-prometer el tratamiento y el pronóstico de éstas. Sin embargo, los patrones de densi-dad ósea no han sido ampliamente inves-tigados, y simplemente se describe cualita-tivamente a estas lesiones como imágenes hiperdensas, isodensas o hipodensas10. En el presente estudio se pudo establecer cla-ramente patrones de UH de cada lesión evaluada, lo cual permitirá realizar una evaluación más objetiva y de forma cuan-titativa de las lesiones maxilofaciales.

Actualmente se dispone de equipos de TC Multicorte que constituyen las versio-nes más desarrolladas de los tomógrafos helicoidales y, a diferencia de los tomó-grafos convencionales que realizan cortes transversales de un espesor determinado obteniendo sólo imágenes axiales, la TC Multicorte consiste básicamente en una adquisición volumétrica a través de un rastreo continuo con un amplio haz de ra-yos X con una fila de detectores. Este siste-ma aumentó significativamente la rapidez de los exámenes, la colimación más fina permitió obtener cortes de mayor resolu-ción y con un espesor sub-milimétrico, también permitió la obtención de muchas más imágenes (pueden superar las 1000),

la posibilidad de realizar reconstruccio-nes multiplanares y volumétricas, lo cual facilita la comprensión espacial de la pa-tología11. Por todas estas razones fue la TC Multicorte la utilizada en el presente estudio, demostrando su versatilidad para la evaluación de las lesiones del complejo maxilar-mandíbula.

Los perfiles de evaluación de UH fue-ron determinados mediante la utilización de ROI amplio y con ROI reducido (para el centro y periferia de cada lesión), mostran-do valores similares, lo cual sugiere que la utilización de un ROI amplio pareciera ser la forma más simple y confiable de medir las UH cuando las lesiones son evaluadas.

En relación a las lesiones en específico, la densidad en TC obtenida en los amelo-blastomas en esta investigación fue mayor a la reportada por Hertzanu et al.12 (1984) pero similar a los trabajos de Ariji et al.13 (2011) y Crusoé-Rebello et al.10 (2009). Diferencias significativas entre el coefi-ciente de atenuación fueron observadas entre los ameloblastomas y TOQQ. Los resultados reflejados por Crusoé-Rebello et al.10 (2009) también obtuvieron mayores valores en los ameloblastomas, sin embar-go esta diferencia no fue tan amplia.

La media de valores de UH para el

Fig. 6. Perfil de Uh de la población estudiada

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REFERÊNCIAS

TOQQ en la presente investigación fue baja en relación a otras referencias de la literatura. Yoshiura et al.14 (1994) encon-traron que el valor de atenuación de es-tas lesiones era de 186 UH, valor que se aproxima a los obtenidos de un manojo de cabello (174 UH), similitud que refie-ren pudiera explicarse por la presencia de queratina. El TOQQ en un caso repor-tado por Yonetsu, et al.15 (2001) mostró 225 UH, sin embargo Ariji et al.13 (2011) refieren un valor de 29,7 UH, semejante a los obtenidos por Crusoé-Rebello et al.10 (2009). Es importante resaltar que en nues-tra investigación se observa particularmen-te para los casos de TOQQ la presencia de valores negativos para la media de UH con ROI amplio. Se destacan las lesiones ubicadas en seno maxilar que influyeron considerablemente en estos resultados, ya que presentaron siempre valores negati-vos estableciendo una diferencia bastante significativa con respecto a las lesiones ubicadas en reborde maxilar y mandíbula, donde los valores siempre fueron positivos. Esto explica las medias de UH con valores negativos y la presencia de una desviación estándar tan amplia, así como la variación de perfiles de UH reportados en la literatu-ra del TOQQ. Estos resultados nos permi-ten afirmar que estas lesiones deberían ser estudiadas según el grupo anatómico de forma separada, creando patrones o per-files según su ubicación dentro del mismo grupo de lesión.

En relación a las lesiones formadoras de tejido calcificado, la densidad para el odontoma en el presente estudio fue ma-yor a la obtenida por otros16, sin embargo, similar a estructuras dentarias. Se observa-

ron además valores UH más altos para la displasia ósea en relación a la media para el valor de UH en el fibroma osificante central. Shimamoto et al.17 (2011) repor-taron un caso de una lesión mixta asinto-mática en la cual las UH fueron necesa-rias para concluir el diagnóstico definitivo como fibroma osificante central. La osteítis condensante y la displasia ósea, diagnósti-cos diferenciales entre sí, mostraron perfi-les UH completamente distintos.

En TC las UH, que representan los co-eficientes de atenuación, tienen un signi-ficado importante, ya que numéricamente representan diferentes densidades de te-jidos2 constituyendo un recurso objetivo para la evaluación de lesiones intra-óseas. Sin embargo, es importante destacar que esta herramienta no pudiera plantearse como un recurso aislado, ya que por sí misma no ofrece datos determinantes para el diagnóstico de lesiones, inclusive pre-sencia de las mismas, demostrado en esta investigación mediante la adquisición de valores de UH en lesiones similares a los obtenidos en el grupo control de pacientes sanos. Destacamos la importancia de es-tablecer un perfil UH específico de cada lesión, basado en los coeficientes de ate-nuación por localización anatómica en el complejo maxilar-mandíbula, poniendo especial atención a aquellas lesiones ubi-cadas en seno maxilar.

CONCLUSIONES

Cada lesión muestra un perfil de UH distinto que debe ser utilizado como exa-men complementario mas no como herra-mienta diagnóstica única.

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14. Yoshiura K, Higuchi Y, Ariji Y, Shino-hara M, Yuasa K, Nakayama E. Incre-ased attenuation in odontogénico ke-ratocysts with computed tomography: a new finding. Dentomaxillofac Radiol 1994 23(1):138-42.

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Recebido em 09/10/2015

Aceito em 13/10/2015

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CARACTERIZAÇÃO DE AMOSTRAS DE PACIENTES SUBMETIDOS À ANESTESIA LOCAL EM ODONTOLOGIA COM ANÁLISE DAS RELAÇÕES CLÍNICAS E MEDICAMENTOSAS EXISTENTES

CHARACTERIZATION OF SAMPLES FROM PATIENTS UNDERGOING LOCAL ANESTHESIA IN DENTISTRY WITH ANALYSIS OF EXISTING CLINICAL AND DRUG RELATIONS

Bianca FontanaHyun Ji Lee

Oswaldo Crivello Jr.

RESUMO

A avaliação pré-operatória de pacientes que irão se submeter a tratamento odontológico, do ponto de vista sistêmico, deve ser completa, detalhada e exige conhecimento acura-do do cirurgião-dentista em reconhecer as manifestações de diferentes patologias e suas exteriorizações. A anamnese bem conduzida propiciará o reconhecimento de fatores de risco que levarão o profissional a adaptar a sua conduta terapêutica. Neste estudo, são apresentados os resultados da avaliação do estado clínico do paciente que foi submetido à anestesia local em Odontologia. Informações essenciais para a racionalização das de-cisões terapêuticas e na prevenção de situações de emergências médicas em tratamentos odontológicos. Demonstram que uma parcela importante da população chega à consulta odontológica em condições médicas que exigem adequação do profissional na conduta do tratamento dentário. Pacientes hipertensos ou com problemas cardiovasculares foram os que mais predominaram em relação a outros sistemas e foram, também, a parcela da população que mais se utilizava de fármacos.Descritores: Assistência odontológica • Anamnese • Anestesia dentária

ABSTRACT

Pre-treatment and carefully medical story in dental treatment must be complete and de-tailed. It is essencial to the dental surgeon to recognize the manifestations of different pathologies and their signals and symptoms. A well-conducted case history will provide the recognition of the risk factors that will lead the professionals to adapt their therapeutic approach and take the correct treatment decisions. This study presents the results of the clinical status of patient submetted to a local dentistry’s anesthesia. It is an essential in-formation to prevent situations of medical emergencies in dental practice and the dental surgeon should have the basic knowledge of medical emergencies. Our results show that a significant part of the population goes to dental appointment with no ideal medical con-ditions and requiring adjustment of the professional’s conduct in dental treatment. Hyper-tensive patients or cardiovascular were the most common systemic disorders.Descriptors: Dental Care • Medical History Taking • Anesthesia, dental

Fontana BLee HJCrivello Jr. O

Caracterização de amostras de pacientes submetidos à anestesia local em Odontologia com análise das relações clínicas e medicamentosas existentes

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INTRODUÇÃO

As avaliações clínicas dos pacientes submetidos a tratamentos odontológicos nem sempre são realizadas de forma siste-mática e que levem à adequada avaliação pré-

operatória do paciente. A realização de tratamentos odontológicos sem a devi-da atenção aos diferentes perfis de saúde pode gerar situações inesperadas de emer-gências em consultórios odontológicos. Perfil, aliás, que, com o envelhecimento da população brasileira, vem se alterando. Em relação à população idosa conside-ram-se dois tipos; a que possui capacidade funcional independente, ou seja, aquela população cujos indivíduos possuem con-dições de realizar suas necessidades diá-rias inteirando-se com o meio ambiente e aqueles que exigem cuidados especiais ainda que possam ser classificados como indivíduos saudáveis1. No primeiro grupo, os idosos saudáveis podem perfeitamente ser portadores de doenças crônicas. Cabe ao Cirurgião-Dentista estar atento para a adequada avaliação clínica pré-operatória para evitar que surjam intercorrências não previstas durante a prática odontológica, pois pacientes que possuam a mesmas pa-tologias podem ter manifestações clínicas bem diferentes. Como afirma Guimarães Jr.2 (2014), as interações médico-paciente deveriam ser centrais na formação dos profissionais de saúde e a anamnese bem conduzida está no centro do processo diagnóstico. É observado em diferentes ocasiões que o paciente não sabe dar va-lor aos seus sintomas. Cabe ao profissional valorizar adequadamente as respostas do paciente e processá-las posteriormente, associando-as com medicamentos inge-ridos ou sinais clínicos observados e não contemplados nas respostas do pacien-te. O reconhecimento de fatores de risco deve ser considerado nesse momento3.

Inquestionavelmente, a ansiedade é apontada como uma das principais ra-zões das ocorrências de situações de emergência em tratamentos odontológi-cos. O momento da anestesia é conside-rado, por muitos, o de maior apreensão para o paciente. Este, por sua vez, rela-ciona a anestesia odontológica com dor,

ou a uma sensação dolorosa iminente. Podemos facilmente entender a reação do paciente em relação à anestesia pela própria definição atual de dor: experiên-cia sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou po-tencial4. O paciente identifica facilmente a agulha como um instrumento perfurante que vai lhe proporcionar um tipo de ex-periência desagradável e dano tecidual. Sinais clínicos detectáveis são sudorese, tensão muscular, taquicardia, aumento discreto da pressão arterial, alteração da secreção salivar, movimentos tensos e/ou involuntários das mãos, entre outros3. Ou seja, como afirmam Evers e Haegerstam5, (1982), o sofrimento se manifesta por dife-rentes comportamentos do paciente. De-vemos estar atentos a eles e, no mínimo, saber amenizá-los.

Existem outros fatores que, se não diagnosticados adequadamente, podem potencializar o episódio dessas intercor-rências: os pacientes que apresentam alte-rações sistêmicas de diferentes naturezas, do sistema endócrino, cardiovascular, hi-pertensos, hipertireoideos, por exemplo, devem ser identificados no exame clínico para que as decisões corretas sejam efetu-adas e as decisões terapêuticas relaciona-das às anestesias estejam de acordo com o quadro clínico apresentado no momen-to da consulta e complementadas com os dados anamnéticos relatados.

Medicamentos em uso, de forma con-tínua ou não, devem ser corretamente avaliados no momento do ato anestésico, pois podem contribuir para um desdobra-mento indesejado durante o tratamento odontológico. Como exemplo, pode-se citar os fármacos anti-hipertensivos que não podem ser ignorados como informa-ção essencial na decisão terapêutica do Cirurgião-Dentista. É imprescindível que o profissional esteja atualizado sobre me-canismos de ação e outros aspectos far-macológicos.

As situações clínicas de emergências médicas no atendimento odontológico não são comuns, mas podem ocorrer de forma imprevisível em qualquer momen-to do atendimento. Mesmo que o correto procedimento anamnético de saúde do paciente possa diminuir sensivelmente as

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Crivello Jr. O

Caracterização de amostras de pacientes submetidos à

anestesia local em Odontologia

com análise das relações clínicas e

medicamentosas existentes


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incidências desses episódios, o profissio-nal deve estar capacitado para reconhecer e proceder corretamente ao atendimento de emergências. A maioria dos Cirurgi-ões-Dentistas não possui conhecimento necessário para diagnosticar e tratar emer-gências médicas na prática odontológica6. Conhecer o perfil do paciente é essencial para condutas adequadas. Esse conteúdo é pouco considerado no currículo das fa-culdades de Odontologia em nosso país. Devido à fraca formação desse conteú-do na graduação, obriga-se a discussão desse tema em todos os níveis de ensino após a graduação. Nossa hipótese para realização deste estudo foi que, entre os pacientes atendidos na graduação de fa-culdades de Odontologia, há um expressi-vo número que mereceriam uma atenção mais cuidadosa em seu quadro clínico ge-ral, devido às possibilidades de situações inesperadas, que podem necessitar adap-tação da conduta odontológica ao quadro sistêmico apresentado ou estabilizar o quadro sistêmico para que o tratamento odontológico possa ser efetuado.

PROPOSIÇÃO

Com base no acima exposto, propu-semos caracterizar o estado clínico do paciente que foi submetido à anestesia local em Odontologia. Essas informações são essenciais para a racionalização das decisões terapêuticas e na formação dos futuros profissionais para prevenção de situações de emergências médicas em tratamentos odontológicos. Identificar as doenças sistêmicas que podem influir no ato anestésico, provocando alterações das condutas clínicas odontológicas, e nas condições clínicas no momento da admi-nistração da anestesia local.

METODOLOGIA

Estudo epidemiológico observacional longitudinal retrospectivo. Foram avalia-das as fichas de discussões clínicas do La-boratório de Emergências Médicas (LEME) do Depto. de Cirurgia, Prótese e Trauma-tologia Maxilofaciais de 2012 e 2013. Essas fichas são modelos especialmente confeccionados para estudos e transcri-tos dos dados de fichas pré-anestésicas

usados na Disciplina de Anestesiologia. Nessas fichas de estudos não há qualquer informação identificável dos pacientes.

Foram avaliadas a Pressão Arterial e a Frequência Cardíaca no momento ime-diato à anestesia odontológica e sua clas-sificação realizou-se de acordo com os parâmetros da Associação Brasileira de Hipertensão Arterial. A pesquisa foi apro-vada pelo Comitê de Bioética da Facul-dade de Odontologia da Universidade de São Paulo (n. 08823013.5.0000.0075).

Foram coletadas informações objetivas relativas aos seguintes sistemas:

a. Cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica, exame de pulso palpável se traduzindo na frequência cardía-ca, edemas em membros inferiores, dor pré-cordial, doenças coronaria-nas isquêmicas, infarto do miocárdio e morte súbita na família;

b. Digestório: dispneia, tosse, asma, cianoses e hemoptises;

c. Endócrino: diabetes; d. Hematológico: anemias, sangramen-

tos, transfusões sanguíneas; e. Imunológico: hipersensibilidades; f. Neurológico: convulsões, inconsci-

ências, cefaleias e parestesias; g. Gestacional: gravidez. Os medicamentos de uso no momento

do atendimento clínico. As relações que poderiam servir de subsídios na analise das informações obtidas e medicamen-tos utilizados. Os dados transcritos foram apresentados da forma descritiva.

RESULTADOS

Foram analisadas 114 fichas transcritas de estudos de casos clínicos. Em relação ao gênero, 77% eram mulheres. O pa-ciente mais velho tinha 79 anos e o mais novo 19. A média da idade da amostra avaliada foi 32 anos.

Em relação à aferição da pressão ar-terial no momento imediato ao do ato anestésico foi utilizada a seguinte classi-ficação: Pressão sistólica X Pressão dias-tólica (em mmHg): Ótima (<120 x < 80); Normal (<130 x< 85); limítrofe (130-139 x 85-89); Hipertensão estágio 1 (140-159 x 90-99); Hipertensão estágio 2 (160—179 x 100-109); Hipertensão estágio 3 ( >180 x > 110).



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No universo de pacientes atendidos foi observado que 72% dos pacientes estavam com a pressão arterial ótima ou normal imediatamente antes do atendi-mento. Os outros 28% se distribuíram da seguinte forma: 65,5% estavam no estágio limítrofe, 22,5% foram classificados como hipertensão arterial estágio 1 e 13% como hipertensão estágio 2. Em relação à frequ-ência cardíaca, um bom indicador do tra-balho cardíaco, avaliada através do pulso radial, considerando-se o intervalo entre 60 e 100 BPM como normais, encontra-mos todos os pacientes dentro desse in-tervalo. Acima de 90 BPM foi observado em 4,5% da amostra avaliada. A avalia-ção do pulso realizada por um período de 30 segundos deveria ser rotina para a consulta inicial do Cirurgião-Dentista. In-formações baseadas na anmnese e exame físico sobre a frequência e ritmo cardía-cos juntamente com os pulsos podem ser informações importantes. Determinadas arritmias cardíacas causam uma ausência de correspondência entre o pulso e os ba-timentos cardíacos7.

Em relação ao sistema cardiovascu-lar foi observado que 24 pacientes (21%) relataram, após questionamento, ter al-gum tipo de queixas. Estas se distribuíram da seguinte forma: 47% afirmaram ter hipertensão arterial sistêmica; 30% tive-ram episódio de morte súbita na família; 13% afirmaram já ter tido algum tipo de palpitação; 7% foram vítimas de infarto e 3% de parada cardíaca. Em relação ao sistema respiratório 3,5% se declararam asmáticos. Nenhuma outra informação se mostrou relevante.

Quanto ao sistema digestório, 14 da amostra (12%), declararam ter gastrite. Dois pacientes relataram ter dor epigástri-ca.

Da amostra avaliada, 12 pacientes eram diabéticos (10,5%); um paciente era hipotiróidico e outro hipertiróidico. Do total, 21% declararam serem alérgicos; e, finalmente, uma paciente estava grávida (6 semanas). Em relação ao sistema neu-rológico, um paciente já tinha sido vítima de acidente vascular encefálico, 3 sofre-ram desmaios sem saber as causas, um afirmou ter convulsões e 10 afirmaram ter cefaleias constantes.

DISCUSSÃO

É inquestionável a necessidade de que o atendimento em Odontologia lide com o paciente como um todo e não focado ape-nas nas questões da cavidade oral. Ainda que a literatura especializada insista nesse ponto e as escolas de Odontologia tam-bém, os vícios permanecem na formação do aluno, vícios estes que se eternizam e se reproduzem na vida profissional. De-chaume8, em 1969, destacava que o Ci-rurgião-Dentista deve conhecer os laços estreitos que unem a patologia bucal e a patologia geral. O Cirurgião-Dentista é legalmente responsável pela saúde total de seu paciente enquanto sob seus cuida-dos e que deve estar capacitado a discutir todo espectro de agentes farmacológicos. Malamed9 (2013) realça que nenhuma droga exerce apenas uma ação, que ne-nhuma é desprovida de toxicidade e que a avaliação médica preliminar deve ser concluída antes de qualquer procedimen-to clínico. Outros autores enfatizam essa postura10, 11, 12. Devemos realçar, porém, que não esperamos que o profissional da Odontologia tenha conhecimento perfeito do quadro clínico geral do paciente, mas que ele deve conhecer o suficiente para decidir encaminhar ao médico para uma avaliação, quando necessário. Sob essa ótica, é importante realçar a porcentagem significativa (46%) de pacientes que en-contramos usando diferentes classes de fármacos; os fármacos anti-hipertensivos predominaram (23%) em nossa amostra analisada. Outros grupos não menos im-portantes apareceram em menor número. Na sociedade contemporânea a média de consumos de medicamentos em adultos é de 4/5 fármacos diariamente13 (YAGELA e colab., 2011). Estudos mostram que, en-quanto o número de fármacos adminis-trados aumenta em progressão aritmética, suas interações aumentam em progressão geométrica, o que nos leva a reforçar a necessidade extrema de se conhecer ade-quadamente seus mecanismos de ação e suas interações que podem alterar o efeito terapêutico ou outras reações farmacoló-gicas13.

Em relação aos aspectos clínicos da hi-pertensão, Bortolatto e Montano14 (2006)

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Fontana BLee HJ

Crivello Jr. O

Caracterização de amostras de pacientes submetidos à

anestesia local em Odontologia

com análise das relações clínicas e

medicamentosas existentes


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realçam que só com os níveis de pressão arterial sob controle adequado o atendi-mento odontológico é seguro. Há a ne-cessidade do acompanhamento médico e medicamento de uso contínuo. Essa res-ponsabilidade está explícita na Lei 5081 que regulamenta a profissão do Cirurgião--Dentista no Brasil. Dados mostram que quase um terço da população é hiperten-sa e que aproximadamente metade dela ignora esse fato. Idade avançada, meno-pausa, etnia negra, obesidade, consumo de sal, álcool, sedentarismo e influência genética são fatores de risco para a hiper-tensão arterial sistêmica15, 16 . Na nossa amostra quase 30% dos pacientes não se apresentavam no momento do aten-dimento com pressão arterial dentro do intervalo considerado ótimo ou normal. Não são números negligenciáveis para a adequada prática odontológica. Mas ape-nas 15% admitiram ser hipertensos quan-do questionados. Pacientes que tomavam anti-hipertensivos representaram 18,4% da amostra avaliada. Desta, 9% relataram ter tido quadro de morte súbita na famí-lia, sendo que somente a metade destes se declarou hipertensos (em metade deles a pressão arterial não se encontrava nos parâmetros considerados normais e todos tomavam medicamentos anti-hipertensi-vos). Entre os que relataram morte súbita na família, mas não se declararam hiper-tensos, apenas em um a pressão arterial aferida estava no parâmetro normal. O interessante é que essas pessoas que não se consideravam hipertensas tomavam medicamentos anti-hipertensivos, o que é fortemente sugestivo de que, se apenas a informação verbal da anamnese for consi-derada, ela levará a um falso diagnóstico sobre as condições relativas à hipertensão arterial sistêmica. Vale realçar que a lite-ratura relaciona drogas anti-hipertensivas com lesões bucais, como lesão liquenoi-

de, hiperplasias gengivais e xerostomia. Como destacam Bortolatto e Montano14 (2006), para o atendimento odontológico seguro, o paciente hipertenso deve ter os níveis de pressão arterial adequados, pre-ferencialmente com acompanhamento médico e com medicamentos de uso con-tínuo. O controle da hipertensão é eficaz na prevenção de acidentes vasculares en-cefálicos e insuficiências cárdiacas con-gestivas. Os pacientes diabéticos (10% da amostra) informaram estar sob controle médico e faziam uso de hipoglicemiantes orais. Eles têm alto risco de doenças car-diovasculares, assim como um risco rela-tivo para acidente vascular encefálico em torno de 4 a 6 vezes15. Desse grupo, ape-nas 2% não apresentaram pressão arterial dentro dos limites normais e não tomavam medicamentos antihipertensivos. Sonis et al.17 (1985) realçam que o profissional deve saber avaliar a gravidade da hiper-tensão através da adequada anamnese, do exame físico e pelo tratamento anterior e o atual e os tipos e doses das medicações utilizadas. Em relação a isso praticamente nada foi anotado adequadamente, o que se traduz na pouca importância dada ao tema.

CONCLUSÃO

Os resultados apresentados demons-tram que uma parcela importante da po-pulação chega à consulta odontológica em condições médicas não ideais para o tratamento dentário. Essa condição deve ser observada pelo profissional para evitar situações de emergências durante o aten-dimento. Este artigo é indicativo de que há diferentes situações que podem repre-sentar riscos para os Cirurgiões-Dentistas e que o profissional deve sempre estar pronto a reconhecê-las e ter o hábito de dialogar com outras especialidades médi-cas a respeito da saúde de seus pacientes.



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AVALIAÇÃO DO VOLUME DO DISCO ARTICULAR DA ATM POR MEIO DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA USANDO UM SOFTWARE DE

ANÁLISE DE IMAGEM

TMJ ARTICULAR DISC VOLUME EVALUATION FROM MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN PATIENTS USING AN ANALYSIS SOFTWARE

Jaqueline Serra Martins*

Brunno M. Campos**

Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate***

Acácio Fuziy***

Claudio Fróes de Freitas***

Andre Luiz Ferreira Costa***

RESUMOO objetivo deste estudo foi verificar a variação do volume do disco articular da ATM em pacientes com DTM e em indivíduos de controle, correlacionando-a com diagnóstico de imagem de RM e com dados clínicos. Foram analisados 29 exames de ressonância magnética entre pacientes e controles, totalizando 58 ATMs, em cortes sagitais sequenciais das imagens de RM. O software livre MRIcro foi utilizado para delineamento manual dos limites anatômicos do disco articular e obtenção o volume do disco. Para analisar a correlação entre os volu-mes dos discos e as variáveis clínicas e por imagem, empregou-se o teste de Kruskal-Wallis. Para caracterizar e comparar as variáveis entre gênero e idade foi aplicado o Teste t de Student independente. Observou-se uma correlação entre o deslocamento do disco (p-valor = 0.001 para ATM direita e p-valor = 0.002 para ATM esquerda) e o volume do disco, que aumentou significativamente no grupo de pacientes. Não foi encontrada associação significativa entre gênero e volume dos discos direito e esquerdo (respectivamente; p-valor = 0,640 e 0,390). Concluiu-se que o volume do disco articular aumentou com a presença de desarranjo intra-articular.Descritores: Articulação temporomandibular • Processamento de imagem assistida por computador • Ima-

gem por ressonância magnética.

ABSTRACTThe objective of this study was to measure the variation in the volume of temporomandibular joint disc in the patients with TMD compared with control individuals, in magnetic resonance images and clinical data. Twenty nine subjects have been analyzed between patients and control, totalizing 58 TMJ’s in MR sequential sections. The software MRICro was used to anatomic delineation and to acquire the volume. Statistical analysis was con-ducted using Kruskal-Wallis test to correlate between disc volumes and clinical imaging variables. To compare the dependence on variables gender and age, Student Independence test was used. A correlation has been detected between disc displacement (p-value = 0.001 for right TMJ and p-value = 0.002 for left TMJ) and disc volume, which exhibited significant increase in patients. No significant correlation has been observed between gender and left and right disc volumes (respectively; p-value = 0,640 e 0,390). It was concluded that joint disc volume increased with the presence of internal derangement.Descriptors: Temporomandibular joint • Image processing, computer-assisted • Magnetic resonance imag-

ing.

*** Discente do curso de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID.*** Físico-médico do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.*** Professor Associado do Programa de Mestrado Profissional em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID.

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ISSN 1983-5183Martins JSCampos BMNahás-Scocate ACRFuziy AFreitas CFCosta ALF

Avaliação do volume do disco articular da ATM por meio de imagens de ressonância magnética usando um software de análise de imagem

INTRODUÇÃO

A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais com-plexas do corpo humano, sendo formada pela cabeça da mandíbula (côndilo) e a fossa mandibular do osso temporal, carti-lagem articular e, interposto a elas, encon-tra-se o disco articular, que é de tecido fi-broso denso, praticamente desprovido de vasos sanguíneos e fibras nervosas1, 2, 3, 4,

5. A morfologia normal do disco articular possui uma forma bicôncava (que é de-terminada pela morfologia da cabeça da mandíbula e da fossa mandibular), dando--lhe um aspecto “gravata-borboleta”6, 7, 8, 9.

Há inúmeros trabalhos relatando as di-ferentes variações da morfologia articular e sua classificação10, 11. As formas mais mencionadas e aceitas atualmente são: normal (bicôncava), biplanar, arredonda-da, biconvexas, hemiconvexa, dobrada e espessamento da banda posterior12, 13, 14.

A disfunção temporomandibular (DTM) é um distúrbio que envolve condi-ções clínicas da ATM, músculos mastiga-tórios e estruturas anatômicas associadas4,

15. A DTM envolve alterações anatômicas nas estruturas que compõem a ATM, sen-do suscetível a alterações histopatológicas que podem culminar na degeneração dos tecidos componentes16. O deslocamento anterior do disco, com ou sem redução, é uma disfunção intracapsular que conduz a alterações degenerativas na superfície discal e planos ósseos articulares, assim como nos tecidos retrodiscais. Mais fre-quentemente, o disco é deslocado ante-riormente8, produzindo alteração em sua anatomia12.

Estudos histológicos mostraram que discos com anatomia anormal possuem alguns tipos componentes celulares de granulação e cicatrização, tais como: fi-broblastos, fibrócitos, miofibroblastos17, enfatizando-se a modificação tecidual discal.

Há numerosos trabalhos na literatura que enfatizam a necessidade de se iden-tificar os fatores envolvidos com a gênese e evolução da DTM18, 19. Nenhum estudo evidenciou a participação do volume do disco articular.

Diante do exposto, surgiu o questiona-

mento se, juntamente com o deslocamen-to do disco, haveria alteração da estrutura deste, com perda de volume e sua degra-dação. Visando responder a essa questão, realizamos o estudo a seguir.

MÉTODOS

Os procedimentos adotados nesta pes-quisa estavam de acordo com as normas exigidas pela Comitê de Ética da Facul-dade de Ciências Médicas da UNICAMP, onde esta pesquisa foi analisada e apro-vada.

O material utilizado para a compo-sição da amostra faz parte do acervo de imagens do Laboratório de Neuroima-gem da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, composto de 29 imagens de ressonância magnética (RM) da ATM. As imagens foram adquiridas por meio de um aparelho de Ressonância Magnética Elcint Prestige (Haifa, Israel), operando em 2 Teslas, com bobinas bilaterais de três polegadas de diâmetro específicas para ATM, de acordo com os seguintes parâmetros: Imagens sagitais ‘spin echo’ (SE) ponderadas em T1 (TR = 650 msec, TE = 22 msec, matrix = 316 x 240, flip 160o, espessura de 1,5mm, field of view = 10x10, NEX 1) adquiridas em boca aberta e fechada. T2-weighted FSE sagital (TR = 5300 msec, TE = 90 msec, matrix = 216 x 216, flip 160o, espessura de 1,5mm, field of view = 12x12, NEX 2).

Selecionamos do banco de dados ima-gens no formato DICOM, as quais foram convertidas, pelo software MRIcro, em formato ANALYSE. Para segmentação do disco foi utilizado o Software MRIcro (http://www.sph.sc.edu/comd/rorden/), empregando os recursos do mesmo para melhor visualização do disco. Para se obter o volume do disco articular foi uti-lizada a chamada segmentação de ima-gens. Segmentação é um processo que objetiva separar as regiões que compõem uma imagem, abrangendo todos os voxels dentro da mesma faixa de treshold demar-cada4, proporcionando o volume total da estrutura segmentada.

A segmentação manual foi executada em sequências T1, desenhando-se uma linha contornando o disco e incluindo-o

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Avaliação do volume do disco articular da ATM

por meio de imagens de ressonância

magnética usando um software de análise

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totalmente em cada corte da RM. O pro-cesso foi repetido para cada corte paras-sagital, no sentido lateromedial, até que a estrutura fosse totalmente segmentada, com no mínimo de três cortes consecuti-vos de cada um dos lados, direito e es-querdo. (Figuras 1 e 2). Todo o processo foi realizado por um dos autores deste tra-balho (J.S.M.).

Figura 1: Visualização e identificação das estruturas da ATM em corte sagital no software MRIcro.

A análise estatística foi realizada uti-lizando-se SYSTAT 12 (Systat Software Inc. – SSI). Foram utilizados recursos da estatística descritiva, como média, desvio--padrão e coeficiente de variação. Para avaliar a correlação entre os volumes dos discos e as variáveis de diagnóstico por RM, empregou-se o teste de Kruskal--Wallis. Caracterizando-se e compara-

Gênero N Média (anos) Std. Deviation

Idadefeminino 22 37,95 14,374

masculino 7 43,86 19,170

Tabela 1: Distribuição da amostra conforme o gênero

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rando-se as variáveis entre sexos e faixas etárias, foi aplicado o Teste t de Student independente. Adotou-se o nível de signi-ficância de 5%, ou seja, p< 0.05.

RESULTADOS

De acordo com nosso trabalho, a idade dos pacientes selecionados variou de 17 a 71 anos (Tabela 1). As imagens foram ava-liadas por um único examinador antecipa-damente calibrado, com treinamento em DTM. Os parâmetros considerados pelo examinador foram: posição e redução do disco articular. As avaliações clínicas fo-ram feitas em uma pesquisa anterior pelo mesmo examinador. O diagnóstico de dor miofascial baseou-se na presença de dor autorreferida ao repouso e sensibilida-de à palpação de três ou mais músculos em locais definidos. A abertura da boca foi avaliada pela mensuração da distân-cia entre o incisivo inferior e superior por meio de paquímetro digital. Avaliou-se, ainda, a presença de desvio click articular e dor nos movimentos mandibulares. As análises clínicas permitiram caracterizar os indivíduos com DTM (pacientes) e sem

Figura 2: Disco segmentado e preparado para a extração do volume.

DTM (controles). Os dados gerais podem ser observados na Tabela 1.

Não foi encontrada associação signifi-cativa entre gênero e volume dos discos direito e esquerdo (respectivamente; p-va-lor = 0,640 e 0,390). Houve associação entre o deslocamento do disco (N: nor-mal; DDR: deslocamento de disco com redução; DDSR: deslocamento de disco sem redução), tanto para o direito (p-valor = 0.001), quanto para o esquerdo (p-valor = 0.002). O volume do disco aumentou significantemente nas ATMs com desloca-mento de disco (Figuras 3 e 4).

Houve correlação entre DTM e o vo-lume do disco articular direito (p-valor = 0,016), com o aumento do volume do disco quando os indivíduos apresentavam DTM. Não foi encontrada associação en-tre presença de DTM e volume do disco esquerdo (p-valor = 0,085) (Figuras 5 e 6).

DISCUSSÃO

Por meio deste estudo, pudemos obser-var que houve diferença quanto à presen-ça de deslocamento de disco e o volume do disco articular (p=0.001, lado direito;

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Figura 3: Deslocamento do disco articular e volume (lado direito)

Figura 4: Deslocamento do disco articular e volume (lado esquerdo)

p=0.002, lado esquerdo); notou-se que o volume do disco articular aumentou com a presença de desarranjo intra-articular. Kurita et al.13 (1989) e Wang et al.17 (2009) relataram que os discos da ATM são mais espessos em pacientes com deslocamento

de disco do que em indivíduos saudáveis. A oclusão dentária apresenta papel impor-tante como fator predisponente que alte-ra o sistema mastigatório suficientemente para incrementar o risco de desenvolver disfunção de ATM7. Os hábitos parafun-

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Figura 5: Relação entre presença de DTM e volume do disco direito

Figura 6: Relação entre presença de DTM e volume do disco direito e esquerdo

cionais e a má-oclusão dentária induzem a produzir micro-traumas na ATM desen-volvendo-se, assim, lesões degenerativas no côndilo e no disco articular, e este tende a se espessar para compensar esse dano13.

Em nosso estudo, avaliamos a presença de DTM e o volume articular. Encontra-mos relação com o aumento do volume do disco do lado direito (p=0,016), entre-tanto, do lado esquerdo não houve corre-lação (p=0,085). Estudos mostram que o

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REFERÊNCIAS

ato de ranger os dentes gera uma sobre-carga nos músculos da mastigação que pode facilitar o desenvolvimento da DTM em indivíduos. É interessante observar que os indivíduos muitas vezes tendem a apre-sentar tendência de mastigação unilateral, o que pode explicar nossos resultados.

Amaral et al.6, em 2013, afirmaram que as alterações morfológicas no disco são influenciadas pelo tipo de deslocamen-to. Em nossos resultados, comparando o volume do disco quando ocorria seu des-locamento, notamos um maior espessa-mento quando o disco não é recapturado, indicando desenvolvimento de alterações celulares.

Kurita et al.13, em 1989, afirma-ram que a espessura dos discos com de-formidades retirados cirurgicamente era maior do que a dos discos normais. As-sim, uma camada superficial proliferativa, condrócitos com formação de cartilagem e aumento de fibroblastos e vasos foram

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CONCLUSÃO

Por meio deste estudo, pudemos obser-var que:

Houve diferença quanto à presença de deslocamento de disco e o volume do dis-co articular lado direito e lado esquerdo.

Notou-se que o volume do disco arti-cular aumentou com a presença de desar-ranjo intra-articular, principalmente com deslocamento de disco sem redução.

AGRADECIMENTOS à FAPESP pela concessão da bolsa de iniciação científica (Processo FAPESP 2013/09659-5).

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FITOTERÁPICOS NA ODONTOLOGIA

MEDICINES IN DENTIST HERBALCamila de Melo Aleluia*

Viviane de Cássia Procópio*

Marília Terezinha Gonçalves Oliveira*

Paulo Guilherme Santos Furtado*

José Flávio Gabrich Giovannini**

Santuza Maria Souza de Mendonça***

Resumo A Fitoterapia é conhecida como a ciência que estuda o efeito farmacológico de plantas com finalidade tera-pêutica. Os medicamentos fitoterápicos têm despertado o interesse de diversos centros de pesquisas e indús-trias e o seu uso vem se intensificando. Pesquisas científicas já comprovaram a eficácia de inúmeros extratos vegetais com aplicabilidade na Medicina e na Odontologia. Dentre as principais plantas com ação terapêutica em afecções bucais estão o cravo-da-índia, a camomila, a romã, a malva, a unha-de-gato e a própolis. Essas plantas têm propriedades antimicrobianas, anti-inflamatórias, cicatrizantes e analgésicas. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a Fitoterapia com ênfase em suas aplicações na Odontologia.Descritores: Fitoterapia • Odontologia • Medicamentos fitoterápicos • Plantas medicinais • Antibacterianos.

Abstract Phytotherapy is known as the science that studies the pharmacological effect of plants for therapeutic purposes. Herbal medicines have attracted the interest of several research centers and industries and their use has intensi-fied. Scientific research has confirmed the efficacy of several plant extracts with applicability in Medicine and Dentistry. Among the main plants with therapeutic action in oral diseases are the clove, chamomile, pome-granate, mauve, the cat’s claw and propolis. These plants have antimicrobial properties, anti-inflammatory, analgesic and healing. This paper aims to review the literature on Herbal Medicine with emphasis on their application in Dentistry.Descriptors: Phytotherapy • Dentistry • Phytotherapeutic drugs • Plants, medicinal • Anti-Bacterial agents.

*** Cirurgião Dentista, graduado pelo Curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva – BH/MG*** Cirurgião Dentista, graduado pela FO-UFMG. Mestre em Materiais Odontológicos pela FO-UFMG. Professor Adjunto do Curso de Odontologia do Centro

Universitário Newton Paiva – BH/MG*** Cirurgiã Dentista, graduada pela FO-UFMG. Mestre em Clínica Odontológica pela FO-UFMG. Doutoranda em Estomatologia pela FO-UFM. Professora

Adjunto do Curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva – BH/MG

Aleluia CMProcópio VCOliveira MTGFurtado PGSGiovannini JFGMendonça SMS

Fitoterápicos na odontologia

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INTRODUÇÃO

Ao longo da história, as plantas têm sido utilizadas para tratamento de diversas en-fermidades humanas. Essa prática contri-buiu para melhoria da qualidade de vida e aumento das chances de sobrevivência do homem, assim como para a perpetuação do hábito de utilização das plantas como agente terapêutico1, 2, 3, 4, 5, 6. A Fitoterapia é a ciência que estuda a utilização de plantas ou parte delas para tratamento de doenças que acometem a espécie humana1, 3, 7.

No início do século XX, o uso de plantas medicinais foi preterido por falta de emba-samento científico, favorecendo a substi-tuição dos medicamentos fitoterápicos pe-los medicamentos alopáticos. Na década de 70, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a incentivar o estudo cientí-fico das plantas medicinais, já que muitas das encontradas no Brasil ainda não pos-suíam eficácia científica comprovada1, 2, 3. Porém, a partir dos anos 80 e 90, observou--se um aumento expressivo no mercado mundial de medicamentos fitoterápicos, especialmente nos países industrializados7,

8. Atualmente o uso de fitoterápicos tem se intensificado em vários países, especial-mente no Brasil, que possui uma flora rica e diversa, com grande potencial para o de-senvolvimento dessa ciência1, 2, 3, 4, 5, 6.

Os medicamentos fitoterápicos, quan-do indicados e utilizados corretamente, só têm a contribuir para a saúde de quem os utiliza. Para isso, é imprescindível que ocorra previamente o diagnóstico preciso da doença ou identificação dos seus sinais e sintomas e a escolha da planta apropria-da com sua adequada preparação9, 10.

Apesar de a Fitoterapia já ser ampla-mente utilizada na área médica, sua apli-cação na Odontologia ainda é modesta. A adição de plantas medicinais aos den-tifrícios e enxaguantes bucais já é realida-de, sendo que diversos extratos de plan-tas foram testados em estudos científicos com objetivo de avaliar seu potencial de redução da atividade de microrganismos comensais da cavidade bucal2.

METODOLOGIA

Procedeu-se à busca de artigos cien-tíficos indexados nas bases de dados bi-

bliográficos SciELO, MEDLINE e Lilacs, e publicados entre os anos de 2002 e 2011. Os descritores utilizados para a busca foram: Fitoterapia; Fitoterapia na Odon-tologia; Fitoterápicos; Planta medicinal e Atividade antimicrobiana. Priorizaram-se as publicações em línguas inglesa e por-tuguesa.

REVISÃO DE LITERATURA

Os medicamentos fitoterápicos são, de acordo com a Agência Nacional de Vi-gilância Sanitária (ANVISA), preparações obtidas empregando-se exclusivamente matéria-prima vegetal ativa. Podem estar disponíveis na forma sólida ou líquida1,3,7. Os extratos líquidos são normalmente pre-parados com etanol e água. Dentre eles podem-se citar xaropes, tinturas, gliceritos (extratos líquidos que utilizam o glicerol como solvente), óleos medicinais, alcoo-laturas (produtos obtidos mediante a ma-ceração de uma planta) e sucos de plantas. Para os extratos sólidos, os solventes são evaporados e processados até a secagem. Como exemplo destes, têm-se os grânu-los, os comprimidos e as cápsulas8, 11.

O tratamento com fitoterápicos tem como objetivo prevenir e curar doenças ou pelo menos minimizar seus sintomas. Apresenta vantagens como custo acessível à população e aos serviços públicos de saúde; fácil manuseio; grande disponibi-lidade de matéria-prima; excelente aceita-ção popular devido ao conhecimento dos efeitos terapêuticos das plantas e reações adversas mínimas, quando prescritos e administrados de forma correta. Possui também amplo espectro de ações farma-cológicas que incluem atividades anti--inflamatória, antimicrobiana, ansiolítica, cicatrizante dentre outras4, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15,

16, 17, 18, 19. Sabe-se, no entanto, que os medica-

mentos fitoterápicos também podem apre-sentar efeitos colaterais como toxicidade; alergias e hipersensibilidade, que variam desde uma dermatite temporária até um choque anafilático. Podem também esti-mular a motilidade uterina, provocando aborto ou tendo interação com outros me-dicamentos4, 8, 16, 17, 18.

Para que um medicamento seja utili-zado de forma segura, são necessárias in-

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formações em relação às suas indicações, contraindicações e posologia. Entretanto, no comércio dos fitoterápicos essas in-formações são insuficientes, dificultando sua correta administração e, na maioria das vezes, são vendidos sem prescrição médica15, 20. Segundo Francisco16 (2010), são comuns os relatos de indivíduos que afirmam fazer a associação de plantas e medicamentos sintéticos sem orientação profissional. Essa associação entre drogas pode aumentar ou inibir o efeito terapêu-tico dos medicamentos sintéticos. Além disso, podem apresentar efeitos que se instalam em longo prazo e de forma as-sintomática, como os carcinogênicos, he-patotóxicos e nefrotóxicos. Assim sendo, recomenda-se o conhecimento dos seus princípios ativos, dos aspectos relaciona-dos à qualidade da planta e da sua proce-dência, para que os mesmos possam ser usados com segurança16.

Embora o Brasil seja um país com gran-de diversidade de plantas medicinais e a literatura comprove a eficácia dos medi-camentos desenvolvidos com base em seus extratos, ainda existem alguns obs-táculos na produção de medicamentos fitoterápicos brasileiros. O primeiro deles é a escassez de leis que normatizam tan-to a produção quanto a comercialização de fitoterápicos. Além disso, a maioria das plantas nativas não estão descritas em códigos oficiais como as farmacopéias. O país também necessita desenvolver pes-quisas que comprovem a eficácias dessas plantas, assim como a ampliação dos ser-viços de farmacovigilância para que este-jam aptos para avaliar os medicamentos produzidos8, 16.

O crescimento da Fitoterapia entre os programas preventivos e curativos tem estimulado pesquisas com o propósito de utilizar os extratos de diferentes plan-tas nas diversas especialidades odonto-lógicas. O reconhecimento dessa ciência como uma prática integrativa e comple-mentar à saúde bucal foi um grande passo para regulamentar a atuação dos cirurgi-ões-dentistas em uma área ainda pouco explorada. Apesar do medicamento natu-ral ter boa aceitação popular no Brasil e apresentar boas perspectivas no mercado, estes só podem ser comercializados me-

diante a realização de estudos labora-toriais e clínicos que comprovarem sua eficácia na área odontológica. Esse fato aguçou o interesse pela realização de pes-quisas na área da Fitoterapia odontológi-ca, com a proposta de desenvolvimento de medicamentos com menor toxicidade, melhor biocompatibilidade e que possam ser usados na terapêutica de odontalgias e afecções bucais16, 21.

As afecções odontológicas são eviden-ciadas por sinais e sintomas característi-cos de diversas doenças, dentre elas as mais comuns são as lesões de cáries, gen-givite, estomatite aftosa, herpes simples e candidose. Nesse contexto, a Fitoterapia surge como alternativa de interesse para a complementação do tratamento, sendo que já foram encontradas 132 espécies de plantas capazes de auxiliar no tratamen-to dessas afecções. Sabe-se, porém que a maioria dessas espécies não apresentam testes clínicos que comprovem sua eficá-cia, sendo embasadas apenas em pesqui-sas científicas laboratoriais4.

O cravo-da-índia, a camomila, a mal-va, a romã, a unha-de-gato e o própolis possuem ação consubstanciada por testes clínicos e laboratoriais e estão entre os fi-toterápicos mais utilizados em Odontolo-gia.

Cravo-da-índiaO cravo-da-índia (Syzygium aromati-

cun L.) cresce naturalmente na Indonésia e é cultivado em várias partes do mundo, incluindo o Brasil. É a partir dele que se extrai o eugenol, óleo essencial muito uti-lizado nos consultórios e com ação anti-microbiana. Além do seu uso na prepara-ção dos produtos – cimentos, pastas, etc. – à base de óxido de zinco e eugenol, o cravo-da-Índia é utilizado pela população no tratamento de odontalgias, aftas, mau hálito e estomatites. Essa espécie possui propriedades medicinais de antissepsia, desinfecção e analgesia1, 22, 23.

CamomilaTambém conhecida como Matricaria

recutita L., pertence à família Asteraceae. Os constituintes dessa planta incluem os terpenóides, alfa-bisabolol e os seus óxi-dos e azuleno, incluindo chamazulene. Essa planta medicinal vem sendo utiliza-da há um bom tempo como coadjuvante



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ISSN 1983-5183no tratamento de inflamações orais, por apresentar atividades anti-inflamatórias, cicatrizantes, sedativas e antimicrobianas. O seu efeito anti-inflamatório e antimicro-biano é atribuído ao óleo essencial azule-no que contém álcool sesquiterpeno, alfa--bisabolol, chamazulene e flavónoides. Os flavonoides agem inibindo a liberação de histamina, enquanto o bisabolol tem sido apresentado como promotor da for-mação de tecido de granulação na cicatri-zação de feridas. As possíveis formulações farmacêuticas de extrato de camomila são as preparações aquosas20 ou extratos alco-ólicos. Todavia, essa planta pode interagir com anticoagulantes (como a varfarina) e aumentar o risco de sangramento, bem como intensificar ou até prolongar a ação depressora do sistema nervoso central quando usado concomitante a barbitúri-cos e outros sedativos. Sendo assim, o seu uso deve ser cauteloso24, 25, 26, 27.

Albuquerque et al.24 (2010) avaliaram a atividade antimicrobiana, in vitro, do extrato da flor da camomila sobre micror-ganismos do biofilme dental. Os autores ainda compararam os resultados obtidos dos extratos hidroalcoólicos de camomila (0,84g/mL) sobre as linhagens bacterianas, com os resultados obtidos com a Clore-xidina 0,12%. As bactérias testadas foram Streptococcus mutans, S. mitis, S. sangui-nis, S. sobrinus e Lactobacillus casei. Esse estudo mostrou que o referido fitoterápico apresentou atividade antimicrobiana con-tra todas as linhagens de bactérias testa-das, porém com menor efetividade que a clorexidina a 0,12%.

Duarte et al.25 (2011) realizaram um es-tudo, in vivo, que contava com uma amos-tra de 36 ratos. O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito da camomila sobre a cica-trização de úlceras que foram induzidas nas línguas de ratos e estavam limitadas à mucosa. Os animais foram separados ale-atoriamente em dois grupos, tratamento e controle. Os ratos do grupo de tratamento receberam aplicação tópica de 0,02mL de extrato de camomila a 10%, duas vezes por dia, com intervalo de 12 horas entre as aplicações. No grupo-controle, as fe-ridas não foram tratadas. Ao final do ex-perimento, os autores observaram que o grupo que foi tratado com a pomada de

camomila apresentou melhores resultados em relação à epitelização e percentual de fibras colágenas após 10 dias. Contudo, não houve influência no grau da inflama-ção e tamanho da ferida.

RomãA Punica granatum é uma pequena ár-

vore nativa da Ásia. No Brasil, o fruto é comumente utilizado para o tratamento de infecções de garganta, tosse e febre devi-do às suas propriedades anti-inflamatórias e antibacterianas. A romã tem se mostra-do eficaz no combate a bactérias gram--positivas e gram-negativas constituintes do biofilme bucal, uma vez que o tanino é o principal componente relacionado a essa atividade. Os taninos hidrolisáveis – forma de complexos de alto peso mole-cular com proteínas solúveis – aumentam a lise bacteriana, assim como interferem no mecanismo de aderência bacteriana à superfície dos dentes28, 29, 30, 31.

Em um estudo realizado por Pereira32 (1998) observou-se que o extrato hidro-alcoólico do epicarpo da romã inibe a formação de placa supragengival com a mesma eficiência da clorexidina. A mes-ma autora33, no ano de 2002, realizou um estudo para avaliar a ação inibitória do extrato de romã sobre bactérias do biofil-me dental, sendo estas: S. mitis, S. mutans, S. sanguis, S. sobrinus e L. casei. Todas as linhagens tiveram o seu crescimento ini-bido pela ação do extrato de romã, sendo S. sobrinus a mais sensível a ele. A romã é também utilizada no tratamento da pe-riodontite em função de sua ação antioxi-dante e em estomatites como antisséptico. Segundo Sastravaha et al.34 (2005), Punica granatum e Centella asiatica são plantas medicinais que promovem regeneração tecidual e modulação da resposta imune.

MalvaA malva (Malva sylvestris) apresenta-

-se como uma planta herbácea, dispersa no continente europeu, africano e ame-ricano. Suas folhas, flores e raízes são utilizadas para fins farmacológicos. Esse vegetal é conhecido por suas proprieda-des anti-inflamatórias e antimicrobianas, determinadas pela presença de mucila-gens, taninos, óleos essenciais, glicoli-pídios e flavonoides. Vem sendo testada no controle do crescimento de bactérias

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presentes no biofilme dental. Também é indicada no tratamento de tosses, enfermi-dades de garganta e peito, devido ao fato de dissolver mucosidades4, 35.

Unha-de-gatoA Unha-de-gato (Uncaria tomentosa)

vem sendo utilizada ao longo dos sécu-los pela civilização indígena da floresta amazônica e de outras áreas tropicais das Américas do Sul e Central. Esse vegetal apresenta componentes como alcalóides oxíndoles, triterpenes, esteróides vegetais, compostos fenólicos, glicosídeos, tanino e flavonóides que podem ser relacionados com a sua atividade microbiana. Estudos realizados nos últimos anos comprovaram suas propriedades anti-inflamatórias, an-tineoplásicas, imunoestimulantes, antimi-crobianas e antioxidantes9, 13, 36, 37, 38.

Estudo realizado por Ccahuana-Vas-quez et al.9 (2007) avaliou a atividade an-timicrobiana de diferentes concentrações de Uncaria tomentosa sobre diferentes ce-pas de microrganismos de cavidades bu-cais humanas, tais como, Streptococcus mutans, Staphylococcus spp., Candida albicans, Enterobacteriaceae e Pseudomo-nas aeruginosa. Observou-se que concen-trações de 4% e 5% inibiram 56% e 60% de S. mutans. Três por cento do extrato micropulverizado foi eficaz para inibir o crescimento de 8% das Enterobacteriace-ae. Nenhuma atividade da planta sobre o crescimento de C. albicans e P. aeruginosa foi observada nesse estudo.

Herrera et al.37 (2010) realizaram um estudo, in vitro, para avaliar a propriedade antimicrobiana da unha-de-gato perante os patógenos endodônticos Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus e Candi-da albicans, usando o método de difusão em ágar Mueller-Hinton. Foram utilizadas nesse estudo quatro substâncias auxilia-res: o gel de clorexidina a 2%, o gel de unha-de-gato a 2% (obtido a partir de um extrato liofilizado), o gel contendo clore-xidina mais unha-de-gato a 2% e o gel de hidroxietilcelulose a 1% (como controle negativo). Os halos de inibição foram me-didos após 24 horas a 37ºC e as diferenças foram analisadas utilizando-se Análise de Variância Simples (ANOVA one-way). Os resultados mostraram que o diâmetro mé-dio das zonas de inibição de crescimento

microbiano de 2% do gel de clorexidina associado a unha-de-gato contra as ce-pas microbianas testadas variou de 21,7 a 33,3mm. Essa foi a substância mais eficaz contra E. faecalis e C. Albicans, seguida do gel de clorexidina e do gel unha-de-gato. Todos esses géis testados tiveram ativida-de antimicrobiana semelhante contra S. aureus (P> 0,05). O gel de hidroxietilce-lulose a 1% não teve efeito inibitório. Os autores concluíram que o gel de unha-de--gato a 2% inibe os patógenos endodôn-ticos e que o efeito pode ser aumentado quando está combinado com clorexidina.

PrópolisA própolis é uma resina elaborada

por abelhas (Apis mellifera) que coletam substâncias de rachaduras na casca das árvores, dos brotos e de outras partes das plantas. Essa resina é mastigada, enzimas salivares são adicionadas e o material, parcialmente digerido, é misturado com cera de abelha e utilizado por elas para selar furos nos seus favos de mel, suavizar as paredes internas e proteger a entrada contra os invasores. Sua coloração pode variar de amarelo-marrom a marrom escu-ro. É composta por 50 a 70% de bálsamos, 30 a 50% de óleos essenciais de cera, 5 a 10% de pólen e de outros componen-tes – aminoácidos, minerais, vitaminas A, complexo B e E, compostos fenólicos, fla-vonoides e aromáticos. Essa composição está intimamente relacionada com a eco-logia da região onde é coletada2, 39, 40, 41,

42. Segundo Park et al.43 (2002), a própolis foi classificada em 12 tipos baseados em suas características físico-químicas. Con-tudo, apenas três grupos de espécies fo-ram identificados no Brasil: cinco no sul (grupo 3), um no sudeste (grupo 12), e seis no nordeste (grupo 6). As propriedades te-rapêuticas da própolis são: antimicrobia-na, anti-inflamatória, imunoestimulatória, cicatrizante e antisséptica40, 44.

No Brasil, extratos de própolis estão disponíveis a partir de fontes comerciais e são usados como remédio popular para doenças infecciosas da cavidade bucal e orofaringe. Na Odontologia, a própolis é dispensada na forma de pasta de dente, antissépticos, pastilhas e pó, sendo utili-zada no tratamento de várias afecções que acometem a cavidade bucal40, 45.



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Estudos sugerem que os flavonoides e ácido cafeico presentes na própolis de-sempenham importante papel na redu-ção da resposta inflamatória, ao inibirem a produção de ácido araquidônico e, por consequência, a síntese de prostaglandi-na. Além disso, ativam o timo, auxiliam o sistema imunitário através da promoção da atividade fagocítica, estimulam a imu-nidade celular e aumentam efeitos curati-vos sobre os tecidos epiteliais. A própolis também contém elementos como o ferro e o zinco que são importantes para a síntese de colágeno, além de estimularem vários sistemas enzimáticos e o metabolismo ce-lular. Por isso é muito indicada na tera-pêutica pós-operatória, capeamento pul-par direto e agente indutor da formação de dentina reparadora e tecidos duros. Como um antimicrobiano, pode ser usada como irrigante intracanal, sendo que seu potencial é semelhante ao do hipoclorito de sódio; como agente cariostático; no tra-tamento da periodontite e candidoses40, 41.

Em estudo de Feres et al.46 (2005), a própolis mostrou significativas proprieda-des antimicrobianas em amostras de saliva de indivíduos com periodonto saudável e doente, sugerindo que pode ser utilizada na inibição do crescimento microbiano bucal. Sonmez et al.47 (2005) avaliaram a atividade antimicrobiana de cinco amos-tras de própolis, coletadas em quatro di-ferentes regiões da Turquia e do Brasil, contra linhagens de anaeróbios. Todas as cepas foram sensíveis aos extratos etanóli-cos de própolis e valores de Concentração Inibitória Mínima 35 variaram de 4-512µg/mL Os autores concluíram que a própolis foi mais eficaz contra bactérias Gram-po-sitivas anaeróbicas do que Gram-negati-vas, sendo que os principais compostos da própolis responsáveis por essa atividade foram flavonoides e o ácido cafeico. Ape-sar dos resultados apresentados mostra-rem que a própolis pode ser uma solução viável para vários tratamentos, sejam eles odontológicos ou não, o seu uso deve ser cauteloso e com indicação de um espe-cialista. Parolia et al.40 (2010) relatam que

a própolis pode interagir com outras dro-gas, como dissulfiram (Antabuse®) ou me-tronidazol (Flagyl®), levando a náuseas e vômitos. Pode ser, ainda, alergênica para algumas pessoas. Acredita-se que a prin-cipal substância relacionada às reações alérgicas é o ácido cafeico. Os principais sintomas da reação alérgica à própolis são aparecimento de erupções cutâneas, in-chaço, coceira, lesões de psoríase na pele ou feridas na boca. Pessoas que possuem alergia ao pólen; com asma; grávidas ou que apresentam alergia à picada de abe-lha podem desenvolver também reação alérgica à própolis40.

CONCLUSÃO

De acordo com a literatura revisada, o cravo-da-índia, a camomila, a malva, a romã, a unha-de-gato e a própolis pos-suem ação consubstanciada por testes clínicos e laboratoriais e estão entre os fitoterápicos mais utilizados em Odonto-logia. Possuem ação antimicrobiana, anti--inflamatória, cicatrizante, dentre outras. Estudos científicos comprovam a efetivi-dade dos fitoterápicos e suas vantagens em relação aos medicamentos alopáticos, inclusive na Odontologia. O baixo custo dos medicamentos fitoterápicos os torna mais acessíveis à população. A possibili-dade de possuir menos efeitos colaterais ou tóxicos e a grande aceitação popular motivam a produção de medicamentos fitoterápicos pela indústria farmacêutica. Entretanto, o seu desenvolvimento ainda é bastante complexo, envolvendo estu-dos químicos, farmacológicos e clínicos de longo prazo. Os fitoterápicos podem contribuir para tratamento e controle de várias doenças, podendo ser utilizados concomitantemente ou não com o uso de medicamentos alopáticos. É importan-te que o profissional da saúde conheça a ação farmacológica dos vários medica-mentos fitoterápicos, bem como seus efei-tos adversos e as contraindicações. Desde que bem indicados e administrados com consciência, eles devem e podem ser am-plamente aplicados na Odontologia.

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EFICÁCIA DO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ASSOCIADO A VEÍCULOS MEDICAMENTOSOS NO COMBATE AO ENTEROCOCCUS FAECALIS NO

INTERIOR DO CANAL RADICULAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA

CALCIUM HYDROXIDE EFFECTIVENESS ASSOCIATED WITH DRUG VEHICLES IN THE FIGHT AGAINST ENTEROCOCCUS FAECALIS IN THE ROOT CANAL:

A LITERATURE REVIEWMarília Goulart Lemos*

Luciane Bisognin Ceretta**

Priscyla Waleska Simões***

Marlowa Marcelino Crema****

ResumoIntrodução: O hidróxido de cálcio é a medicação comumente utilizada em terapias endodônticas, porém, sabe-se que a bactéria Enteroroccus faecalis é resistente à medicação, resultando em insucessos endodônticos. Buscou-se na literatura avaliar a associação de outras medicações ao hidróxido de cálcio para combater essa bactéria. Métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica nos bancos de dados PUBMED, Medline, Bireme, Scielo e Science Direct, abrangendo periódicos, trabalhos e artigos acadêmicos de âmbito internacional e nacional. Revisão de literatura e Discussão: Foi possível observar que as medicações estudadas nesta pesquisa foram positivas no combate ao Enterococcus faecalis. Conclusões: A clorexidina mostrou ser a melhor opção medicamentosa associada ao hidróxido de cálcio para eliminar microrganismos patogênicos, seguido do para-monoclorofenol canforado e própolis.Descritores: Hidróxido de cálcio • Endodontia • Própolis • Clorexidina.

Abstract Introduction: The calcium hydroxide medication is commonly used in endodontic therapy, however, it is known that Enteroroccus faecalis bacteria is resistant to drug resulting in endodontic failures. We sought to evaluate the association in the literature of other medications calcium hydroxide to combat this bacteria. Meth-ods: A literature review was conducted in the databases PubMed, Medline, Bireme, Scielo and Science Direct, including periodicals, papers and scholarly articles in international and national level. Literature Review and Discussion: It was observed that the medications studied in this research were positive in the fight against En-terococcus faecalis. Conclusions: The chlorhexidine proved to be the drug best option associated with calcium hydroxide to remove pathogenic microorganisms, followed by camphor and propolis paramonochlorophenol.Descriptors: Calcium hydroxide • Endodontics • Propolis • Chlorhexidine.

* Graduanda em Odontologia - Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, – Email: [email protected]** Doutora em Ciências da Saúde – Universidade do Extremo Sul Catarinense. Professora do Curso de Odontologia e Professora Pesquisadora no Programa de

Pós-Graduação em Saúde Coletiva - Universidade do Extremo Sul Catarinense. Email: [email protected]*** Doutora em Ciências da Saúde – Universidade do Extremo Sul Catarinense. Professora do Curso de Odontologia e Professora Pesquisadora no Programa de

Pós-Graduação em Saúde Coletiva - Universidade do Extremo Sul Catarinense. Email: [email protected]**** Mestre em Endodontia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Professora de Endodontia no Curso de Odontologia - Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC. Email: [email protected]

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medicamentosos no combate ao Enterococcus

faecalis no interior

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uma revisão de literatura


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Introdução

Sinais clínicos como exsudação, re-absorção radicular, trauma, perfuração e formação incompleta de raízes podem exigir a necessidade de terapia endodôn-tica. O preparo biomecânico é um dos fatores mais importantes resultantes do sucesso da endodontia, visando à limpe-za do canal radicular e contribuindo para a construção de um canal cirúrgico que esteja apto a receber a medicação intraca-nal, como a pasta de hidróxido de cálcio, no comprimento total do elemento a ser tratado, aumentando a eficácia antimicro-biana1, 2, 3.

A escolha da medicação intracanal nas terapias endodônticas pode ser um dos fatores que contribuem para que se obte-nha o resultado esperado. O hidróxido de cálcio é o medicamento de escolha mais utilizado na endodontia, foi utilizado pela primeira vez em 1930 por Hermann, au-mentando seu uso até os dias de hoje2.

Sabe-se que o Enterococcus faecalis tem sido a bactéria mais identificada em casos de reinfecções endodônticas. Em um estudo4 que detectou a prevalência desse microrganismo em casos de insu-cesso endodôntico, foi possível observar que 60% dos dentes que resultaram em falha na terapia endodôntica tiveram o Enterococcus faecalis presente.

Apesar de os profissionais adotarem um protocolo clínico de preparo biomecâni-co, fatores como barreiras físico-químicas e biológicas como exsudatos, dentina, fluidos, entre outros, podem reduzir a efi-cácia antisséptica do hidróxido de cálcio. O Enterococcus faecalis e outros micror-ganismos podem tornar-se resistentes ao hidróxido de cálcio, justificando-se, dessa maneira, a associação de outros veículos medicamentosos a fim de alcançar ações antissépticas e antibacterianas contra uma alta gama de bactérias3.

Diante disso, o objetivo geral deste tra-balho é analisar, através da revisão de lite-ratura, quais das medicações selecionadas - clorexidina, própolis e paramonocloro-fenol canforado, associadas ao hidróxido de cálcio, são mais eficazes no combate ao Enterococcus faecalis no interior dos canais radiculares.

Métodos

A pesquisa bibliográfica foi realizada para identificar quais medicações em as-sociação com o hidróxido de cálcio são mais eficazes contra o Enterococcus fa-ecalis. As bases de dados utilizadas na pesquisa foram: PUBMED, Medline, Bi-reme, Scielo, Science Direct, abrangendo periódicos, trabalhos e artigos de âmbito internacional e nacional. O refinamento da pesquisa foi padronizado pelos descri-tores: “calcium hydroxide”, paramonoclo-rofenol canforado, própolis e “chlorhexi-dine”. A pesquisa limitou-se aos trabalhos publicados até o primeiro semestre de 2015.

Revisão de Literatura e Discussão

O preparo químico-mecânico é o pas-so mais importante para otimização da desinfecção do sistema de canais radi-culares. Esse procedimento permite que o canal cirúrgico esteja desinfetado para receber a medicação intracanal. Muitas vezes um canal desinfetado e medicado não é suficiente para que a terapia en-dodôntica seja concluída com sucesso, como é o caso de infecções onde a bac-téria Enterococcus faecalis está presente. Esta é uma bactéria gram-positiva em for-ma de cocos, disposta em pares que vêm chamando a atenção dos pesquisadores há alguns anos. Ela está presente na maio-ria dos casos em que houve falha endo-dôntica, resultando em retratamento. Essa bactéria é resistente, com capacidades de sobreviver em condições extremas mesmo após o tratamento endodôntico ser reali-zado corretamente com longos períodos de medicação intracanal4. Substâncias de agregação, adesinas de superfície, ácido lipoproteico, feromonas, toxinas, citolisi-na, entre outros, são fatores de virulências que podem estar associados em diferentes fases da infecção endodôntica e da lesão dos tecidos perirradiculares, assim como os mediadores da resposta inflamatória, podem ser danosos5.

A utilização de medicação intracanal é um complemento muito importante para eliminar microrganismos que, de certa forma, conseguem permanecer no siste-ma dos canais radiculares mesmo após o

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Eficácia do hidróxido de cálcio associado a veículos medicamentosos no combate ao Enterococcus faecalis no interior do canal radicular: uma revisão de literatura

preparo químico-mecânico. Sabe-se que o hidróxido de cálcio aumenta os níveis do pH contribuindo para a morte dos mi-crorganismos, pois estes não conseguem sobreviver em meios alcalinos.

O hipoclorito de sódio utilizado como solução irrigadora permite que o canal ra-dicular seja desinfetado e apto para rece-ber a medicação intracanal que permitirá que todo o sistema de canais radiculares possa estar livre de bactérias causadoras de patologias. Valera et al.6 (2009) mostra-ram em seus estudos que canais radicula-res infectados com Enterococcus faecalis e Cândida albicans tiveram sucesso na desinfecção quando utilizada a solução irrigadora hipoclorito de sódio, a medi-cação intracanal de hidróxido de cálcio e clorexidina gel a 2%. Para Siqueira et al.7 (2007) o preparo químico-mecânico utili-zando clorexidina a 0,12% e hipoclorito de sódio a 2,5%, reduz substancialmente o número de bactérias cultiváveis no in-terior do canal radicular, proporcionando desinfecção antes da inserção da medi-cação, porém não há diferenças quando comparados os efeitos antibacterianos de ambos os irrigantes.

O hipoclorito de sódio a 2,5% e clore-xidina a 2% tiveram as mesmas porcenta-gens antimicrobianas com atuação exce-lente para deixar o canal radicular apto a receber a medicação intracanal proposta, agindo contra outras bactérias que a irri-gação não conseguiu eliminar8, podendo--se perceber, dessa forma, que a união da solução irrigadora com a medicação intracanal reduz a microflora bacteriana, resultando em sucesso na terapia endo-dôntica9.

De acordo com Estrela e Holland10 (2003), é necessário dar tempo à medi-cação para que ela consiga exercer seu efeito letal às bactérias presentes em in-fecções endodônticas e a manutenção de uma alta concentração de íons de hidroxi-la sobre os microrganismos podem mudar suas atividades. Os íons de hidroxila agem nas enzimas presentes na membrana cito-plasmática inativando os microrganismos, sendo importante a inserção de hidróxi-do de cálcio entre as sessões endodônti-cas para promover melhores resultados na terapia, trazendo melhor cicatrização

periapical se comparados aos tratamentos realizados em sessão única.

Em alguns casos, após a proservação da terapia endodôntica é possível perceber que a lesão periapical não sofre regressão, sendo necessário submeter o paciente a um novo tratamento, como mostram os estudos de Nery et al.11 (2012) onde foi observado que após 14 dias de medicação intracanal com hidróxido de cálcio em pacientes com lesões periapicais crônicas e proservação de 8 e 11 meses, 78,46% dos casos tratados sofreram reparo total da lesão periapical e 21,54% não tiveram evidências de reparo.

Farac et al.12 (2013) relataram que, na avaliação do efeito das medicações intra-canais contra Enterococcus faecalis, o hi-dróxido de cálcio foi razoável na elimina-ção desse microrganismo, porém, quando utilizado em associação ao paramono-clorofenol canforado e ao propilenogli-col ozonizado, obteve efeitos eficazes no controle dessa bactéria. Da mesma forma, para Delgado et al.13 (2010), o hidróxido de cálcio e a clorexidina possuem efeitos antimicrobianos contra a mesma bactéria, porém foi observado que a ação antimi-crobiana da clorexidina isolada foi seme-lhante em comparação ao uso de clorexi-dina gel a 2% e hidróxido de cálcio juntos. Em avaliação dessas mesmas medicações contra a bactéria Cândida albicans, em pesquisas mais recentes, Delgado et al.14 (2013) relataram que, após 14 dias de me-dicação intracanal, apenas clorexidina ou clorexidina com hidróxido de cálcio foram mais eficazes no controle antibacteriano. Attia et al.15 (2015) mostraram, através de suas pesquisas, que comparando a ação de clorexidina gel, hidróxido de cálcio e pastas com antibióticos-corticosteroides (pulpomixine), os resultados foram exce-lentes para a clorexidina, exercendo efeito letal para Enterococcus faecalis, Cândida albicans e Streptococcus mutans, seguida de hidróxido de cálcio. Estudos de Lana et al.16 (2009) mostraram que, para se ter o efeito antimicrobiano esperado, as me-dicações precisam manter-se por determi-nado tempo no interior dos canais radicu-lares. Na utilização de Calen (hidróxido de cálcio preparado) como medicação in-tracanal de 7 a 14 dias, houve a elimina-

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ção de 70% dos elementos contaminados com Enterococcus faecalis, enquanto que os elementos que tiveram calen-PMCC nos seus condutos resultaram na redução bacteriana em 100% após 14 dias de me-dicação. Já Estrela et al.10 (2003) afirma-ram que para a eliminação de bactérias como S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subtilis, C. albicans foram necessários 60 dias com a permanência do hidróxido de cálcio para a detecção de culturas ne-gativas.

Soares et al.3 (2007) mostraram que, em lesões periapicais crônicas induzidas, o efeito antibacteriano do hidróxido de cálcio juntamente com o diogluconato de clorexidina teve halos de inibição an-timicrobiana maiores quando comparado à associação de hidróxido de cálcio (ca-len) com paramonoclorofenol canforado. Pôde-se perceber, então, que a clorexidi-na aumentou as atividades antibacteria-nas do hidróxido de cálcio. Gomes et al.17 (2006) observaram que, quando utilizado o hidróxido de cálcio juntamente com o gel de clorexidina, as zonas de inibição de crescimento foram de 30 segundos a 6 horas para eliminar microrganismos, porém o gel de clorexidina a 2% inibiu o crescimento dos patógenos endodônticos com 1 minuto ou menos após sua inser-ção; desse modo, observa-se mais uma vez que o hidróxido de cálcio juntamente com a clorexidina é uma excelente opção terapêutica na eliminação de bactérias pa-togênicas.

A cânfora do PMCC é um óleo com baixa solubilidade em água que permite a liberação lenta dos íons de hidroxila da pasta de hidróxido de cálcio quando associada, tendo fortes propriedades anti-microbianas. Analisando a atividade anti-microbiana da combinação do PMCC ao hidróxido de cálcio, Viana et al.18 (2005) perceberam que foram necessárias 6 ho-ras em média para a eliminação do Ente-rococcus faecalis.

A capacidade de tamponamento da dentina provoca alterações nos íons hidro-xila do hidróxido de cálcio, ocasionando a diminuição do pH, consequentemente diminuindo a capacidade antibacteriana da medicação. Na avaliação da atividade antimicrobiana e do pH da clorexidina gel

2% e hidróxido de cálcio isolados e asso-ciados com iodofórmio e pó de óxido de zinco, foi possível analisar que a média do pH de todos os medicamentos intracanais foi de 12,0 durante todo o experimento, exceto da clorexidina gel a 2% que obte-ve um pH de 7,0 quando utilizada isola-damente e de 12,5 quando associada ao hidróxido de cálcio. Desse modo, Souza et al.1 (2008) perceberam que todos os medicamentos tiveram atividade antimi-crobiana, no entanto a maior atividade foi da clorexidina gel a 2%, seguida da as-sociação ao hidróxido de cálcio e iodo-fórmio. Para Mori et al.19 (2009) a difusão dos íons do hidróxido de cálcio através da dentina ocorreu de forma melhor quando utilizado associado à água destilada ou à clorexidina gel a 2%, sendo esta última opção um excelente veículo em pastas de hidróxido de cálcio.

Novas opções terapêuticas vêm sen-do cada vez mais estudadas no combate de microrganismos que, de certa forma, conseguem se refugiar ou tornar-se resis-tentes ao hidróxido de cálcio, resultando em tratamentos falhos e insatisfação, tanto do paciente quanto do profissional. Estão sendo estudadas as ações antifúngicas, antiprotozoárias, antibacterianas e anti-virais da própolis. Alguns autores relatam que sua ação pode potencializar o efeito de antibióticos e que é mais eficaz contra bactérias gram-positivas.

Sforcim et al.20 (2000) perceberam em seus estudos que essas bactérias foram inibidas quando expostas a baixas con-centrações de própolis a 0,4% e que as bactérias gram-negativas expostas a 4,5% e 8,0% foram menos susceptíveis em con-centrações mais altas. Para Rezende et al. 21 (2008) a utilização de hidróxido de cálcio juntamente com extrato etanólico de própolis e própolis sem etanol revelou que as duas substâncias proporcionaram zonas de inibição de crescimento bacte-riano, porém perceberam que hidróxido de cálcio e extrato de própolis sem etanol foi mais eficiente no controle de infecções bacterianas in vitro.

Maia Filho et al.22 (2008) também ob-tiveram bons resultados utilizando o ex-trato de própolis. Com esses dados, o uso da própolis vem ganhando seu espaço no

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cenário endodôntico provando estar cada vez mais apto a combater microrganismos causadores de patologias. Os mesmos re-sultados foram encontrados por Madhu-bala et al.23 (2011) quando avaliaram as zonas de inibição de crescimento por hi-dróxido de cálcio, antibióticos e própolis. Foi visto que no segundo dia de medica-ção houve eliminação de 100% das colô-nias bacterianas quando utilizada a pró-polis. As difusões dos íons de hidróxido de cálcio também acontecem quando há a utilização dessa medicação com a pró-polis, com aumento do pH após 72 ho-ras de medicação em contato nos túbulos dentinários promovendo difusão na denti-na, contribuindo para a morte de micror-ganismos24.

Em pesquisas mais recentes, Bhandari et al.25 (2014) perceberam que ao final de 1, 3 e 5 dias, a clorexidina gel a 2% obte-ve êxito em suas funções antibacterianas, promovendo inibição de crescimento an-tibacteriano de 100%. Foi possível obser-var, nesse mesmo estudo, que a própolis proporcionou atividade antimicrobiana maior que o hidróxido de cálcio no pri-meiro dia, porém não houve diferenças significativas no segundo e terceiro dia, podendo-se chegar à conclusão de que a própolis exerce seus efeitos terapêuticos contra Enterococus faecalis, podendo ser utilizada como uma alternativa eficaz no controle dessa bactéria.

Diante do exposto, o canal radicular para receber a medicação intracanal deve-rá estar desinfetado e limpo possibilitando melhores resultados. Das medicações es-tudadas, foi possível avaliar que o hidró-xido de cálcio é a medicação de escolha mais utilizada em terapias endodônticas, tornando o meio alcalino e promoven-do a morte dos microrganismos. Porém, sabe-se que essa medicação não possui

atividade antibacteriana suficiente para a eliminação do Enterococcus faecalis, cau-sando falhas no tratamento endodôntico.

Explica-se desse modo a associação de outras medicações com o intuito de alcançar um largo espectro de ação anti-bacteriana, como é o caso da clorexidina gel a 2% que provou sua eficácia contra os microrganismos quando utilizada iso-ladamente ou associada ao hidróxido de cálcio. Com propriedades antibacterianas, o paramonoclorofenol canforado é outra opção no combate aos microrganismos, podendo ter resultados positivos nas tera-pias endodônticas, assim como o uso da própolis que, utilizada como adjuvante, tem mostrado bons resultados; porém, são necessários mais estudos para que se possa comprovar com propriedade suas ações antibacterianas nas infecções endo-dônticas.

Conclusão

Diante desta revisão de literatura foi possível concluir que o hidróxido de cál-cio é a medicação mais utilizada para combater bactérias causadoras de pato-logias, porém, quando utilizado isolada-mente pode não conseguir eliminar esses microrganismos.

A associação de outras medicações in-corporadas ao hidróxido de cálcio contri-buiu para resultados positivos com elimi-nação do Enterococcus faecalis no interior do canal radicular. Dentre elas, a clorexi-dina gel a 2% é a medicação que obteve maiores halos de inibição antibacteriana entre as substâncias estudadas; porém, há a necessidade de mais pesquisas nessas áreas para que se confirme com clareza a atuação positiva de tais medicações, as-sim como o paramonoclorofenol canfora-do e a própolis, que é uma opção nova na área endodôntica.

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DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO REABILITADOR EM DESDENTADOS. RELATO DE CASO.

EDENTULOUS DIAGNOSIS AND REHABILITATION PLANNING. CASE REPORT.

Alcides Ademir Bernardo*

Miuriel Vieira de Medeiros**

Ronald Spegel***

Felipe Cechinel Veronez****

Keico Graciela Sano Trauth*****

RESUMOO edentulismo tem sido um problema comum no Brasil e no mundo, resultado de uma prática odontológica com foco no tratamento e não na prevenção de doenças. Uma opção de tratamento para pacientes edêntulos é a confecção de próteses totais mucossuportadas, que repõem tanto os dentes como as estruturas adjacentes perdidas. O objetivo deste trabalho foi exemplificar a necessidade do cuidado de todas as etapas operacionais e complementares na confecção de próteses totais mucossuportadas. Apresenta-se uma paciente com 50 anos de idade, que procurou a clínica de odontologia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, com a necessi-dade da troca das próteses totais por fatores estéticos e funcionais. Após os exames clínico e complementares, pôde-se observar o tecido bucal livre de lesões ou hiperplasias e as próteses sem retenção e desgastas pelo tempo de uso. Radiograficamente constatou-se a presença de restos radiculares na região do 17 e, posterior-mente, foi verificado que a paciente nunca tinha realizado nenhum tipo de radiografia bucal antes de qualquer procedimento dentário como extrações ou da confecção das próteses totais antigas. O mais provável seria que essas raízes surgissem após a reabilitação pela compressão das novas próteses, podendo causar o insucesso do tratamento. Por isso, optou-se pela extração das mesmas e posterior reabilitação. Assim, conclui-se que exames complementares relativamente simples e acessíveis como uma radiografia oclusal são importantes e necessários para a realização de uma reabilitação oral satisfatória. Descritores: Prótese Total • Reabilitação Bucal • Arcada Edêntula • Radiografia Dentária.

ABSTRACTEdentulism, a common problem in Brazil and worldwide, results from dental practice focused on treatment rather than disease prevention. A treatment option for edentulous patients is making mucossupported dentures, which replaces not only teeth as the lost adjacent structures. The aim of this study was to exemplify the need for care in all operative and complementary stages of rehabilitation with complete, mucosupported dental prostheses. The case is presented, of a 50-year-old patient, who came to the “Universidade do Extremo Sul Catarinense” (Unesc) dental clinic, with the need to replace complete dentures for esthetic and functional rea-sons. After clinical and complementary exams, oral tissues are free of lesions or hyperplasia, and poorly worn retained dentures, due to time of use could be observed. Radiographs showed the presence of root remainders in the region of tooth 17. Afterwards it was found that the patient had never had any type of oral radiograph taken before any dental procedure, such as extractions, or fabrication of the existent dentures. Most probably these roots appeared after the previous rehabilitation, due to compression by the existent dentures, which may cause treatment failure. Therefore, the option was to extract the roots, and then perform rehabilitation. Thus, it was concluded that relatively simple and accessible complementary exams, such as occlusal radiographs are important and necessary in order to perform satisfactory oral rehabilitation. Descriptors: Denture, complete • Mouth rehabilitation • Jaw, edentulous • Radiography, dental.

***** Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC. Graduando em Odontologia. [email protected]***** Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC. Graduando em Odontologia. [email protected]***** Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC. Especialista em Periodontia pela ABO Ponta Grossa, PR. Mestre em Prótese Dentária pela Universi-

dade São Leopoldo Mandic de Campinas, SP. Professor de prótese odontológica I do curso de Odontologia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, Criciúma, Santa Catarina, Brasil. [email protected]

***** Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC. Especialista em prótese dentária pela Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC. Especialista em Saúde Coletiva pela Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC. Professor de prótese odontológica I, II e III do curso de Odontologia da Universi-dade do Extremo Sul Catarinense UNESC, Criciúma, Santa Catarina, Brasil. [email protected]

***** Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC. Especialista em Prótese Dentária pela Universidade de São Paulo – FUNORP. Mestre em Reabilitação Oral pela Universidade de São Paulo – FORP-USP. Doutoranda em Clínicas Odontológicas pela Universidade São Leopoldo Mandic de Campinas-SP. Professora de prótese odontológica I, II e III do curso de Odontologia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, Criciúma, Santa Catarina, Brasil. [email protected]

Bernardo AAMedeiros MVSpegel RVeronez FCTrauth KGS

Diagnóstico e planejamento reabilitador em desdentados. Relato de caso

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INTRODUÇÃO

A perda de dentes constitui um proble-ma bastante comum ainda nos dias atuais. Tem diversas etiologias, estando entre elas a doença periodontal, cáries, traumatis-mo, xerostomia ou outros fatores1. O Bra-sil apresenta um alto índice de pacientes edêntulos, atingindo aproximadamente 20% da população. Esse número é agrava-do quando lidamos com pacientes de 65 a 74 anos, chegando a 63,1% de usuários de prótese total superior e 37,5% prótese total inferior, sendo que 17% dessa popu-lação necessitam de uma prótese total de ao menos um maxilar e 15,4% de ambos os maxilares2.

Com a perda dos dentes ocorrem mu-danças de grande importância no sistema estomatognático, dificultando o processo mastigatório e fonético, além de modificar a estética e influenciar nas características psicológicas do paciente, muitas vezes com diminuição da autoestima3, 4.

A reabilitação de pacientes edêntulos por meio de próteses dentárias auxilia na recuperação e equilíbrio neuromuscular do sistema estomatognático, de modo que suas funções sejam recuperadas e que o bem-estar físico, mental e social do pa-ciente seja alcançado5.

Nem sempre é possível atingir todos os objetivos de uma reabilitação oral. Uma boa retenção, estabilidade, estética e ade-quada fonação dependem de uma minu-ciosa anamnese, e criteriosos exames clí-nicos e complementares. Fatores estes que levarão ao êxito das reabilitações6.

Atualmente os profissionais da saúde possuem acesso a equipamentos de alta qualidade e desempenho, e os meios de aquisição destes estão sendo gradualmen-te facilitados. Em nível clínico, os apare-lhos radiográficos possibilitam a produção de radiografias periapicais e oclusais, com uma funcionalidade mais localizada. Ou-tras, como a radiografia panorâmica, pro-duzem informações mais abrangentes7, 8.

Castro e col.9 em 2013, através um estu-do composto por 256 cirurgiões-dentistas que foram selecionados de forma aleatória no cadastro de profissionais inscritos no Conselho Regional de Odontologia, cons-tataram que a metade dos profissionais

avaliados possuíam aparelhos de Raios X em seus consultórios9, tornando de fácil acesso os exames complementares para a detecção de dentes impactados, restos radiculares, cistos, entre outros achados10. Entretanto, nem sempre o paciente êden-tulo é submetido a um protocolo que in-clua a averiguação dos maxilares através de radiografias10.

Após o completo exame clínico e ra-diográfico, uma sequência de etapas é transpassada para o êxito do tratamento. Estas incluem uma boa retenção das pró-teses totais, que se dá através de uma a có-pia fidedigna dos arcos e obtenção de um bom modelo de trabalho que deve conter as características anatômicas bucais do paciente6,11. Também, a seleção adequa-da dos dentes artificiais que, pela falta de critérios exatos, pode se tornar uma tarefa complexa12. O primordial é conseguir um sorriso harmonioso com as características próprias do paciente13.

Uma vez terminado o tratamento e a prótese instalada, deve-se iniciar uma re-lação duradoura através de consultas peri-ódicas, entre o paciente e dentista com o fim de manter a saúde dos tecidos orais14.

O objetivo deste trabalho foi descre-ver um caso clínico de reabilitação oral e discutir a respeito do emprego de exames complementares na rotina dos cirurgiões--dentistas brasileiros.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminimo, 50 anos de idade, caucasiana, procurou os serviços da Clínica de Odontologia da UNESC com a necessidade de substituição das pró-teses totais superior e inferior, das quais era portadora há 35 anos, já não satisfa-zendo mais a paciente em termos estéti-cos e funcionais. Ela negava a existência de sintomatologia dolorosa sendo que as regiões do remanescente do rebordo não apresentavam sinais de hiperplasia, sinais inflamatórios ou patologias associadas ao constante e longo período de uso das pró-teses.

A paciente não mantinha o hábito de retirar as suas próteses no período notur-no, o que é essencialmente recomendado para que se mantenha sua correta higieni-

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Bernardo AAMedeiros MV

Spegel RVeronez FCTrauth KGS

Diagnóstico e planejamento

reabilitador em desdentados.

Relato de caso


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zação e a saúde da mucosa.Iniciou-se o processo pré-operacional

da reabilitação, sendo executada anam-nese, exame clínico, físico e exames com-plementares. Esses exames confirmaram então a necessidade da substituição das próteses antigas. Os exames complemen-tares, radiografia oclusal (Figura 1) e ra-diografia periapical (Figura 2) constataram a presença de restos radiculares na região de molares da maxila, no lado direito. Após diagnóstico e procedimentos pré--operarórios, foi realizada a exodontia dos

remanescentes radiculares.A cirurgia transcorreu normalmente,

alcançando o sucesso operatório e pós--operatório. O pós-cirúrgico teve uma evolução significativamente positiva, sendo a resposta tecidual e inflamatória normal, onde as margens circuncidantes à cirurgia cicatrizaram no período pla-nejado, possibilitando assim o início das confecções das próteses totais. Nas figuras 3 e 4, pode-se observar a paciente com as próteses antigas e portando as novas, respectivamente.

Figura 1: Radiografia Oclusal



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Figura 2: Radiografia Periapical

Figura 3: Próteses antigas

DISCUSSÃO

As consultas inicias de avaliação e diagnóstico devem marcar o sucesso no tratamento odontológico15-17. É de suma

importância um correto registro de do-cumentação odontológica como prontu-ário, exames complementares, modelos e fotografias18, 19. Estes possuem um valor legal, ajudando no esclarecimento de

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questões judiciais. Quando o indivíduo é totalmente edêntulo torna-se de grande importância, portanto, o registro da maior quantidade de detalhes possíveis, tanto anatômicas como orofaciais20, 21.

As imagens radiográficas, correlaciona-das com o exame clínico e anamnese do paciente, são um auxílio no diagnóstico de irregularidades ósseas, restos radicula-res ou mesmo patologias que não poderão ser encontradas por outros métodos22-24.

Radiografias mais simples como as pe-riapicais e oclusais são usualmente uti-lizadas para reabilitações com próteses totais24,25. Álvares e Tavando8 (2009) in-dicam a utilização da radiografia oclusal pela facilidade da técnica. Comumente é utilizada em pacientes edêntulos, pode auxiliar no diagnóstico de raízes residu-ais, dentes supranumerários e/ou inclusos, sendo um bom método para uma aborda-gem inicial8.

Segundo Ramalli25 (2012) e Leite et al.21 (2008), a radiografia panorâmica deve ser realizada antes de uma reabilitação com próteses totais e constitui uma técnica im-portante para uma avaliação mais comple-ta de possíveis complicações. No entan-to, Farman et al.23 (2014) e ADA22 (2012) concordam que a radiografia oclusal é útil para determinar a extensão vestíbulo-lin-gual de algumas patologias, e fornece in-

formação quanto a fraturas de mandíbula e maxila, dentes inclusos, restos radicula-res, corpos estranhos e cálculos nas glân-dulas e dutos salivares, sendo também útil para o diagnóstico e planejamento de um tratamento reabilitador22,23.

Os exames intrabucais e extrabucais podem ser utilizados para cobrir uma área maior. Porém, frequentemente aparecem distorções e superposição de estruturas anatômicas, o que pode obscurecer infor-mações necessárias para um diagnóstico preciso. A radiografia panorâmica ultra-passa as limitações dos outros métodos radiográficos mais simples, e mesmo que não haja a mesma definição e detalhes comparada às radiografias periapicais, ela contribui com informações que não po-dem ser obtidas com outros métodos con-vencionais8,21,24.

Apesar de ter uma visão limitada das estruturas maxilo-mandibulares, radio-grafias mais simples como as periapicais e oclusais são usualmente utilizadas para reabilitações com próteses totais22. Estudos comparando as três técnicas radiográficas convencionais, periapical, panorâmica e oclusal, concluíram que a radiografia periapical é a mais indicada para pacien-tes edêntulos, seguida pela panorâmica e pela oclusal, sendo a periapical aquela que expôs um menor número de achados

Figura 4: Próteses novas



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radiográficos. Constatou-se também que a associação das radiografias periapical e oclusal possibilitam um diagnóstico mais preciso10,26

.Segundo Tosoni et al27, o exame radio-

gráfico intrabucal é amplamente utilizado por cirurgiões-dentistas em clínicas parti-culares. Eles concluíram que a frequência com que os cirurgiões-dentistas realizam exames radiográficos intrabucais é alta, mas quando dividiram a frequência de uso de radiografias por especialidades observou-se que, em um número amostral de 20 cirurgiões-dentistas especialistas na área de próteses, somente 5,1% realiza-vam radiografias intrabucais27.

Trabalhos norte-americanos de algu-mas décadas atrás mostraram uma inci-dência significativa de achados radiográ-ficos em paciente totalmente edêntulos, sendo que em 15,7% dos casos foram encontradas uma ou mais raízes residu-ais10,26,28

. Os autores puderam concluir que havia, então, indicação de utilizar exames complementares para avaliação de pacientes totalmente edêntulos antes da confecção de uma prótese total mucos-suportada10,26,28

. De maneira semelhante, Jones et al.10 (1985) realizaram uma re-visão de 21 trabalhos, elaborados entre 1921 e 1985, encontrando uma variação de 16% a 50% de achados radiográficos relevantes, sendo os restos radiculares o achado mais incidente. No entanto, de acordo com Lyman e Boucher29 (1990), há variáveis epidemiológicas que não

permitem indicar a utilização de exames complementares para todos os grupos29

. De acordo com os autores, fatores como a localização do grupo de estudo e a me-lhoria do acesso da população a tratamen-tos dentários de qualidade levariam a uma queda da incidência de achados radiográ-ficos em pacientes edêntulos, o que não justificaria expor todos os pacientes a exa-mes radiológicos.

Os autores destacam a importância do conhecimento do traçado estatístico de cada população, para assim adequar o protocolo clínico dos exames comple-mentares para o tratamento de pacientes edêntulos com prótese total. Em especial, com ajuda de radiografia oclusal e peria-pical é possível ter um panorama e deta-lhamento da cavidade bucal do paciente e evitar problemas posteriores à reabilitação oral.

CONCLUSÃO

Assim, de acordo com o exposto, po-de-se concluir que a utilização de exames complementares para a avaliação de pa-cientes edêntulos é viável e até vital, de acordo com o perfil da população atendi-da. Ainda, fica clara a necessidade de de-senvolver novas pesquisas com o objetivo de trazer dados atuais focados na realida-de brasileira.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores não têm qualquer conflito de interesse no presente estudo.

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Relato de caso


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ACESSO AO TRATAMENTO DO CÂNCER BUCAL NA REGIÃO DO COLEGIADO DE GESTÃO REGIONAL DE CAMPINAS – SP: ESTUDO DE

CASO.

ACCESS TO ORAL CANCER TREATMENT IN THE REGIONAL MANAGEMENT COLLEGIATE REGION (“COLEGIADO DE GESTÃO

REGIONAL - CGR”) OF CAMPINAS, SP: A CASE STUDYElisa Toledo de Mesquita Sampaio*

Arlete Maria Gomes Oliveira**

Antônio Carlos Pereira***

Marcelo de Castro Meneghim****

RESUMOO objetivo desta pesquisa foi avaliar o desfecho dos casos com diagnóstico de câncer bucal nos serviços de referência em oncologia na região do Colegiado de Gestão Regional (CGR) de Campinas-SP. Estudo do tipo transversal com análise de dados secundários. Foram Avaliados 7 CEOs abrangendo 1.596.728 habitantes. Trata-se de pesquisa exploratória realizada em relatórios gerenciais do CEO Municipal e informações em Sistemas Regionais. Os dados foram coletados a partir de registros de pacientes dos serviços; demografia; tipo histológico, lesão local; diagnóstico de biópsia; data de encaminhamento e primeira consulta no centro de referência; início, conclusão e resultado do tratamento. Os resultados apontam que 94,7% eram homens; 84,2% tinham idade> 50 anos. O tempo entre detecção da lesão e confirmação do diagnóstico <30 (78,9%) dias. Município de referência priorizado em 47,4% dos casos. Os CEOs não tinham registro do tempo de-corrido entre diagnóstico e início do tratamento para maioria dos casos, em que a situação de 52,6% dos pacientes é desconhecida para CEOs, com exceção do município de Amparo. Conclui-se ser necessário um melhor acompanhamento de pacientes com câncer oral na região de Campinas (CGR).Descritores: Câncer Bucal • Fatores de Risco • Integralidade em Saúde • Diagnóstico Precoce.

ABSTRACTThe objective of the research was to evaluate outcome of oral cancer cases diagnosed at oncology treatment reference services, Campinas Regional Management Collegiate, SP. Cross-sectional, observational epidemio-logical study conducted with secondary data analysis. Seven Dental Specialty Centers covering 1,596,728 inhabitants were evaluated in two stages. First, exploratory survey conducted of CEO’s management reports, Municipal and Regional Information Systems. Secondly, data were collected from services’ patient records: demographic; histological type, lesion site; biopsy diagnostic data; date of referral to, and first consultation at reference center; beginning and conclusion of treatment, outcome. Majority of cases were men (94.7%); age >50 years (84.2%). Mean time elapsed between lesion detection and diagnosis confirmation, <30 (78.9%) days. Municipality prioritized referral (47.4%). CEOs had no record of time elapsed between diagnosis and initiation of treatment for most cases in which the situation of 52.6% of patients is unknown for CEOs, with the exception of Amparo municipality. We conclude that it is necessary a better follow up of oral cancer patients in Campinas, CGR region.Descriptors: Mouth Neoplasms • Risk Factors • Integrality in Health • Early Diagnosis.

**** Mestranda Odontologia (Saúde Coletiva) - Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP Univ. Estadual Campinas – SP. E-mail : [email protected]

**** Doutora em Odontologia (Saúde Coletiva) – Pós-Doutoranda - Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP Univ. Estadual Campinas – SP. E-mail: [email protected]

**** Livre Docente Odontologia - (Depart. Saúde Coletiva) – Professor Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP Univ. Estadual Campinas – SP. E-mail: [email protected]

**** Livre Docente Odontologia - (Depart. Saúde Coletiva) –Professor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP Univ. Estadual Campinas – SP. E-mail: [email protected]

Sampaio ETMOliveira AMGPereira ACMeneghim MC

Acesso ao tratamento do câncer bucal na região do colegiado de gestão regional de Campinas – SP: estudo de caso

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INTRODUÇÃO

As neoplasias malignas vêm se tornan-do um importante problema de saúde pú-blica no Brasil e no mundo e, segundo a Organização Mundial de Saúde, a cada ano 10 milhões de casos novos são diag-nosticados, transformando-se na segunda causa de morte no Brasil1, 2

No ano de 2014 as taxas de incidência por 100 mil habitantes, no Brasil, estima-ram um aumento de 15.290 novos casos de câncer bucal, representando o quin-to tipo de câncer mais frequente em ho-mens e o décimo segundo em mulheres3, e os determinantes socioeconômicos, em estudos mais recentes, vêm aparecendo como um fator com associação relevante ao aparecimento de novos casos de cân-cer da boca4.

O Brasil vem, desde 1998, estruturan-do sua política oncológica, estabelecendo requisitos para a garantia ao atendimen-to integral ao doente, parâmetros para o planejamento da assistência e definindo centros hospitalares que disponham de todos os recursos – CACON – Centro de Atendimento em Alta Complexidade em Oncologia, e UNACON – Unidade Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia5. Os Centros de Especialida-des Odontológicas (CEOs), são a princi-pal estratégia de atenção secundária no Brasil para a detecção do câncer bucal6 oferecendo, entre suas especialidades, a área de Patologia para a detecção preco-ce.

O Projeto Onco Rede, iniciado em 2005, conta com a participação da Uni-camp, gestores estaduais, municipais e equipes multiprofissionais dos municípios no entorno de Campinas, e tem como ob-jetivo construir uma rede de cooperação entre os serviços municipais e os serviços especializados. O projeto é norteado por três eixos: acesso ao diagnóstico precoce do câncer e às ações de prevenção, ges-tão do cuidado e a qualificação da aten-ção nos municípios7. É importante relatar que a região de Campinas registrou, em 2013, 112 óbitos por neoplasia maligna do lábio, cavidade oral e faringe, e em 2012 ocorreram 1442.

Diante do exposto, faz-se necessária a

pergunta: Como está a regulação e o cui-dado dos pacientes diagnosticados com câncer bucal?

Para tanto, este estudo de caso tem o objetivo de compreender a realidade da região, de forma a contribuir para melho-rar o sistema de saúde.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional transversal exploratório com análise se-cundária de dados, desenvolvido na re-gião do Colegiado de Gestão Regional de Campinas. Em 2012, o Departamento Regional de Saúde 7 (DRS7) Campinas, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, estava dividido em 4 Colegiados – CGR Campinas, CGR Oeste, CGR Bra-gança Paulista e CGR Jundiaí, num to-tal de 42 municípios. Foi selecionado o CGR Campinas, composto por 7 Centros de Especialidades odontológicas, com cobertura de 1.596.728 habitantes. No ano de 2011 foram analisados todos os casos de câncer bucal diagnosticados de forma positiva nessa região, num total de 26 indivíduos. A Regulação para os Ser-viços de Referência é feita pelo Núcleo de Regulação do DRS7, e estão habilita-dos os seguintes Serviços de Oncologia:

1. Centro Infantil de Investigação Hematológica Dr. Domingos A. Boldrini - Unacon, Exclusiva de Oncologia Pediátrica com Serviço de Radioterapia;

2. Hospital das Clínicas da UNI-CAMP - Cacon;

3. Hospital Municipal Dr. Mário Gat-ti - Unacon com Serviço de Radio-terapia;

4. Hospital Celso Pierro / PUC Cam-pinas - Unacon com Serviço de Hematologia.

Na primeira etapa, foi realizado um levantamento exploratório dos relatórios gerenciais dos CEOs, dos sistemas de in-formações dos municípios e região, com a finalidade de se identificar o tipo de CEO, a população atendida, o laboratório de referência, os serviços de referência para oncologia e o número de biópsias e de casos de câncer bucal confirmados. Em seguida, de posse dos dados confir-mados sobre o número de biópsias, foi

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Acesso ao tratamento do câncer bucal na região do colegiado de

gestão regional de Campinas – SP: estudo de

caso


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realizada a revisão de prontuários dos pacientes identificados para levantamen-to de dados.

As variáveis independentes foram: gê-nero, idade, profissão, fatores de risco, tipo histológico da lesão, local da lesão, data da biópsia, data do diagnóstico, data do encaminhamento para referência e adesão ao tratamento do paciente. Nessa fase verificou-se junto aos prontuários o registro da primeira consulta em serviço de referência, data do início e término do tratamento e modalidade (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia). No passo seguinte foram verificados o acompanha-mento e o tratamento recebido, percen-tual de alta por cura, óbitos ou abandono de tratamento.

Foram excluídos do estudo os diagnós-ticos feitos por especialidades médicas e outros serviços da região do CGR Campi-nas, uma vez que os serviços especiali-zados selecionados para o estudo, foram os Centros de Especialidades Odontoló-gicas. Realizou-se análise descritiva dos dados por meio de tabela de frequência.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da FOP- Unicamp, conforme Normas do Ministério da Saúde, Resolu-ção nº 466 de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, Pro-tocolo nº 018/2013, em 03 de julho de 2013.

RESULTADOS

Os dados foram obtidos a partir de le-vantamento das biópsias realizadas pelos CEOs da região do CGR Campinas. Do total de 431 biópsias, foram confirmados 26 casos de câncer bucal (6,0% das bióp-sias). Destes, 7 foram excluídos da amos-tra por dificuldade de localização do prontuário, restando, portanto, 19 pron-tuários para serem analisados. A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis sociais, clínicas e de organização do ser-viço em relação aos CEOs participantes da pesquisa.

Os resultados mostram que dos 19 pa-cientes diagnosticados com câncer bucal, 94,7% eram do gênero masculino, sendo que 15,8% tinham entre 20-49 anos de idade, 36,8% entre 50-59 anos e 47,4%

acima de 60 anos. O tempo decorrido entre a detecção da lesão e o exame para diagnóstico nos CEOs foi, em média, in-ferior a 30 dias para 78,9% dos usuários. A regulação dos encaminhamentos dos pacientes se deu de forma prioritária pelo município (47,4%) e a DRS-7 (21,1%). Ocorreram outras formas de regulação, mediadas pelo serviço privado e pelo CEO de Campinas que faz a regulação de forma direta com a Área de Cabeça e Pescoço da PUC-Campinas. Os CEOs, exceção ao de Amparo, não dispunham da informação quanto ao tempo decor-rido entre a confirmação do diagnóstico da lesão até o início do tratamento. Ao se analisar a contra-referência, verificou-se que o destino dos pacientes é ignorado em 52,6 % dos casos. Dos outros 9 pa-cientes, 7 foram a óbito (36,8%), 1 caso tem acompanhamento pelo CEO e 1 em serviço de oncologia.

DISCUSSÃO

De acordo com informações obti-das no Mapa de Saúde do Município de Campinas, Brasil*, a oferta de serviços de média complexidade constitui-se em um dos maiores pontos de estrangulamento do sistema, organizada e financiada his-toricamente com base na lógica da oferta de procedimentos, desconsiderando as necessidades e o perfil epidemiológico da população, configurando-se o municí-pio de Campinas como referência para a região no tratamento do câncer.

Os resultados encontrados neste es-tudo são similares aos de outros estudos realizados em outras regiões do Estado de São Paulo e do Brasil, com predomi-nância de homens acima de 50 anos de idade, e com maior frequência de diag-nóstico o carcinoma espinocelular 8, 9

O tempo é essencial para o prognósti-co desses pacientes, porém, neste estudo, não foi encontrado nenhum tipo de pro-tocolo ou monitoramento dos casos de câncer bucal pelas unidades de saúde. Pôde-se observar que, em todos os mu-nicípios, as biópsias são realizadas com agilidade (menos de 30 dias para 78,9% dos casos) e os resultados disponibiliza-dos imediatamente para o serviço. Con-tudo, a dificuldade está no acesso aos



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Variáveis Número de casos %

Local / CEO

Amparo

65.829 hab

Consórcio de Lindóia

57.517 hab

Monte Mor

48.949 hab

Valinhos

106.793 hab

Indaiatuba

201.619 hab

Campinas

1.080.113 hab

Faixa etária20-49 3 15,8 - - - 1 - 250-59 7 36,8 2 - 1 - 1 360 ou mais 9 47,4 - - 1 1 4 3SexoMasc 18 94,7 1 - 2 2 5 8Fem 1 5,3 1 - - - - -Diagnóstico inicialNº biópsias 431 100 51 20 14 21 206 119Nº confirma-dos 26 6,0 2 0 3 4 6 11

Intervalo de tempo entre suspeição e diagnóstico <30 dias 15 78,9 2 - 2 1 5 530 a 60 dias 3 15,8 - - - 1 - 2Sem Informa-ção 1 5,3 - - - - - 1

Intervalo entre confirmação até agen-damento consulta<90 dias 1 5,3 1 - - - - -Sem Informa-ção 18 94,7 1 - 2 2 5 8

Serviço/referência utilizadoUnicamp 1 5,3 - - 1 - - -PUCC 6 31,6 2 - - - - 4Mario Gatti 0 0 - - - - - -Sem Informa-ção 12 63,1 - - 1 2 5 4

RegulaçãoMunicipal 9 47,4 - - - 1 5 3DRS7 4 21,1 2 - 2 - - -CEO – PUC 4 21,1 - - - - - 4Serviço Pri-vado 2 10,4 - - - 1 - 1

Situação atual

Óbitos 7 36,8 1 - 2 - 1 3

Acompanha-mento no CEO 1 5,3 1 - - - -

Acompanha-mentoem serviço onco-lógico

1 5,3 - - - - - 1

Sem Informa-ção 10 52,6 - - - 2 4 4

Tabela 1 - Distribuição das variáveis associadas aos aspectos demográficos, acesso, referência e tratamento em relação ao local de diagnóstico .

*Prefeitura Municipal de Campinas (BR). Mapa da Saúde da Região de Saúde de Campinas, versão 1.0. 2012. http://www.campinas.sp.gov.br/governo/saude.

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Acesso ao tratamento do câncer bucal na região do colegiado de

gestão regional de Campinas – SP: estudo de

caso


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serviços de referência que, como desta-cado neste estudo, aproximadamente 95% dos casos não apresentam informa-ção relacionada.

Cabe ressaltar que o Brasil instituiu em 2012 a chamada “Lei dos 60 dias” a qual normatiza o prazo de 60 dias para o início do tratamento após o diagnóstico do câncer. Neste estudo, apenas o CEO do município de Amparo informou em cerca de 90 dias os casos diagnostica-dos. Outros estudos identificaram prazos maiores de 60 dias para o início do trata-mento10,11 .

Observou-se nos resultados desta pes-quisa que a regulação do acesso dos casos de pacientes oncológicos é feita priorita-riamente pela gestão municipal (47,4%) e pelo Estado 21,1%), como preconizado pelo SUS. No município de Campinas, além dos agendamentos regulados pe-los serviços, também acontecem agen-damentos fora da regulação municipal, por meio de contato direto com serviços de oncologia. Quanto ao cuidado com o paciente oncológico, verifica-se que o sistema de informação para essa rede de atenção está falho, pois, para 52,6% dos casos, a situação é desconhecida. Assim, esses pacientes ficam perdidos entre a unidade de saúde que os encaminhou ao CEO, entre o CEO e a área de regulação municipal, e entre a regulação e o servi-ço de referência.

O trabalho em rede depende do es-tabelecimento de parcerias feitas com e entre profissionais dos municípios, como uma base forte e um ponto fundamental para que se configure uma rede capaz de atender as diferentes demandas dos pa-cientes, familiares e profissionais de saú-de 11.

Com a finalidade de mostrar algumas práticas, a partir da experiência com o le-

vantamento dos dados, pode-se relatar o caso do CEO de Valinhos que propôs que um funcionário do CEO passe a acom-panhar os casos através de telefonemas à família, para não perder contato e verifi-car o tempo de agendamento em serviço de referência; o município de Indaiatuba, que conta com médico oncologista na rede e cuida pessoalmente do encami-nhamento aos serviços de referência para continuidade do tratamento (quimiote-rapia ou radioterapia), porém, os profis-sionais do CEO não são informados do destino e tratamento de cada um deles; e o CEO de Amparo que apresentava todas as informações através da profissional que atende à área e tem contato com o paciente e a família.

Os dados mostram uma contra-refe-rência praticamente inexistente. O re-gistro de informações encontrados nos prontuários é bastante reduzido e não há acompanhamento dos casos após diag-nóstico e encaminhamento para servi-ço especializado. O número de óbitos (36,8%) era desconhecido dos serviços e só foram verificados após a coleta de da-dos. Há a necessidade de melhor acom-panhamento dos pacientes com câncer bucal na rede de atenção à saúde, visto que existe insuficiência de registros e, na maioria, os pacientes não vêm sendo monitorados pelos serviços de saúde da região de Campinas.

CONCLUSÃO

Conclui-se que há necessidade de melhor acompanhamento dos pacientes com câncer bucal na rede de atenção à saúde, visto que existe insuficiência de registros. A maioria dos pacientes aten-didos pelos serviços de saúde da região de Campinas não vem sendo monitorada.



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Referências

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HALLAZGO IMAGENOLÓGICO DE HENDIDURA MANDIBULAR MEDIA INCOMPLETA: REPORTE DE UN CASO

IMAGING FINDINGS OF AN INCOMPLETE MEDIAN MANDIBULAR CLEFT: A CASE REPORT

Adalsa Hernández-Andara* Ana I. Ortega-Pertuz**

Carina González***

RESUMENLa hendidura mandibular media es una rara anomalía congénita la cual ha sido descrita como hendidura Tes-sier 30, la misma puede estar asociada a una variedad de alteraciones de distinta severidad y por ello expre-sarse como una simple muesca en el bermellón del labio hasta la ausencia del manubrio esternal. El presente trabajo tuvo como propósito describir un hallazgo imagenológico de hendidura mandibular media incompleta, con énfasis en el recurso de la Tomografía Computarizada (TC) como medio para su caracterización. Paciente masculino de 11 años de edad quien es referido para estudio mediante TC, por la presencia de una imagen radiolúcida en radiografía panorámica previa. Al examen extrabucal, no presentaba herida cutánea o asimetría facial; en el examen intrabucal se observó la ausencia de elementos dentarios permanente en zona anterio-superior e inferior. En la radiografía panorámica se verificó la retención de los dientes 12-22, 32, 42 y 41, así como una imagen radiolúcida en línea media de la mandíbula, de bordes corticalizados que se extendía desde el borde inferior sin alcanzar la cresta del reborde alveolar. Las reconstrucciones en los planos axial, sagital y coronal obtenidas por TC mostraron la extensión de la imagen hipodensa en sentido vestíbulo-lingual, la cual no ocupaba el espesor del hueso, comprobándose también la corticalización de los márgenes. El uso de la TC permitió conocer los límites y extensión de la alteración, así como confirmar la corticalización de los márgenes en la imagen, lo que permitió formular la hipótesis diagnóstica de hendidura mandibular media.PALABRAS CLAVE: Mandíbula • Tomografía Computarizada por Rayos X

ABSTRACTMedian mandibular cleft is a rare congenital anomaly described as Tessier cleft 30, associated with a variety of disorders of different severity; it could be expressed as a notch in the lip vermillion to the absence of the sternal manubrium. The present study was aimed to describe an imaging finding of a median incomplete mandibular cleft, with emphasis on the use of computed tomography (CT) as a means of characterization. An 11 year old male patient referred for CT study, due to the presence of a radiolucent image in a previous panoramic radio-graph. The extraoral examination showed no skin wound or facial asymmetry; intraoral exam demonstrated the absence of anterior superior and lower permanent tooth elements. In the panoramic radiograph the impaction of teeth 12 -22, 32, 42 and 41, as well as a midline radiolucent image in the mandible with corticalized mar-gins extending from the inferior border without reaching the alveolar ridge crest was verified . Reconstructions in the axial, sagittal and coronal planes obtained by CT showed extension of the hypodense image in the vestibular-lingual orientation, which did not occupy the entire bone thickness, also it was ascertained margins corticalization The use of CT allowed to know the limits and extent of the alteration, and confirm margins cor-ticalization in the image, allowing to formulate a diagnostic hypothesis of incomplete median mandibular cleft.KEY WORDS: Mandible • Tomography, X-Ray Computed

*** Coordinadora de la Unidad de Imagen Dentomaxilofacial, Clínica Félix Boada, Caracas, Venezuela; Doctora en Diagnóstico Bucal, Sub-Área Radiología, FO/USP, [email protected].

*** Profesora Titular, Área de Odontología Forense, Instituto de Investigaciones, Facultad de Odontología, Universidad del Zulia. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela; Doctora en Odontología FACO/LUZ, Magíster en Radiología Odontológica FOP/UNICAMP, [email protected]

*** Odontólogo; Facultad de Odontología, Universidad Santa María.

Hernández-Andara AOrtega-Pertuz AIGonzález C

Hallazgo imagenológico de hendidura mandibular media incompleta: reporte de un caso

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INTRODUCCIÓN

Las hendiduras orofaciales constituyen las malformaciones faciales más comunes en todas las poblaciones y grupos étnicos. La hendidura facial tessier 30 es una rara alteración congénita que puede presen-tarse con un grado variable de severidad que va desde una muesca en el bermellón del labio inferior hasta la hendidura del manubrio esternal, en cuyo caso se invo-lucraría la mandíbula, lengua, piso de la cavidad bucal, hueso hioides, cartílago ti-roides y los haces musculares del cuello. No se han identificado factores heredita-rios o predilección por sexo 1-4.

La Tomografía Computadorizada (TC) ha permitido la valoración del complejo maxilofacial en los tres planos espaciales, lo que es de utilidad en el estudio de las hendiduras faciales, debido a que dichas alteraciones pueden caracterizarse en su extensión, localización, morfología y efec-tos en los órganos y tejidos adyacentes 5, 6. Considerando lo anteriormente expuesto, el presente trabajo tuvo como propósito reportar los hallazgos imagenológicos su-gestivos de hendidura mandibular media encontrados en un paciente joven, enfati-zando el uso de la TC para la evaluación tridimensional de la alteración.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 11 años de edad quien acude a la Unidad de Ima-gen Dentomaxilofacial de la Clínica Félix Boada, Caracas, Venezuela, remitido para evaluación tomográfica por ausencia de

unidades dentarias en la zona anterior de ambos maxilares, así como imagen radio-lúcida en la sínfisis observada en radio-grafía panorámica previa, refiere caída reciente durante actividad deportiva.

Al examen extrabucal realizado en la Unidad de Imagen, el paciente no presen-tó alteraciones cutáneas o asimetría facial, mientras que al examen intrabucal se evi-denció ausencia de los elementos denta-rios permanentes 12-22, 32, 41 y 42. Los rebordes alveolares de la zona anterosu-perior e inferior se observaron continuos, uniformes, con preservación de su altura, sin evidencia de expansión, la encía que los recubría mostraba un aspecto normal (Figura 1).

En la radiografía panorámica (Figu-ra 2) se observó la presencia de los ele-mentos dentarios temporarios 55-53, 65, 75-73, 84 y 85 y se evidenció rizálisis de 54, 53, 74, 73 y 84. Asimismo, se obser-varon los siguientes dientes permanentes en formación: 17, 15-13, 23,24, 27, 37, 35-33, 43-45, 47. Los dientes 12,11, 21 y 22 se encontraban retenidos. Las unida-des dentarias 16, 26, 36 y 46 se observa-ron erupcionadas, siendo que el 36 y 46 mostraron dilaceración y se encontraban en infra-oclusión. Asimismo, se evidenció la imagen de la cripta ósea del 38. Se evi-denció una imagen radiolúcida de bordes definidos finamente corticalizados aso-ciada a la corona del 46, similarmente, se evidenció imagen radiolúcida definida en relación con la corona del elemento den-tario 37, ambas sugestivas de quiste den-tígero. Se constató la presencia de imagen

Figura 1. a. Vista extrabucal del paciente y b. Vista inferior donde no se observan alteraciones cutáneas o asimetría; c. Vista frontal intrabucal donde se evidencia ausencia de elementos dentarios permanentes, en ambos maxilares, los rebordes alveolares se presentan continuos y uniformes, la encía que los recubre muestra una apariencia normal.

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mandibular media incompleta:

reporte de un caso


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radiolúcida en sínfisis, que se extendía desde el borde inferior de la mandíbula sin alcanzar la cresta alveolar, de márge-nes corticalizados.

Se realizó el examen de TC y se adqui-rieron imágenes volumétricas, reconstrui-das en planos sagital, axial y coronal. En el plano axial (Figura 3) se evidenció una

imagen hipodensa que se extendía desde la tabla ósea vestibular hacia la tabla ósea lingual, con márgenes corticalizados, siendo que en el corte más superior ilus-trado en la Figura 3d esta imagen solo se evidencia como una solución de continui-dad en la tabla ósea lingual.

En las reconstrucciones en el plano co-

Figura 2. Radiografía panorámica donde se observa una imagen radiolúcida en región de sínfisis mentoniana, la cual se extiende desde el borde inferior de la mandíbula sin alcanzar la cresta alveolar. Nótese la retención de las unidades dentarias 32, 41 y 42, quienes están próximas a dicha imagen.

Figura 3. Cortes axiales de tomografía computarizada donde 3a representa el corte más superior y el 3d el más inferior. Se evidencie de 3a a 3c, imagen hipodensa que se extiende desde la tabla ósea vestibular a la lingual, con márgenes corticalizados. En el corte 3d se observa solución de continuidad de la tabla ósea lingual.



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ronal, se observa en la Figura 4a la solu-ción de continuidad en el borde inferior de la mandíbula que se extiende discreta-mente en el cuerpo mandibular, mientras que en las Figuras 3b-3d se observa una imagen hipodensa que se extiende desde el borde inferior hasta la cresta alveolar con márgenes corticalizados. Las recons-trucciones volumétricas en 3D (Figura 5) ilustran los hallazgos descritos.

DISCUSIÓN

Las anomalías de desarrollo de las es-tructuras derivadas de la mitad superior del primer arco branquial son comunes, resultando en alteraciones como el labio o el paladar hendido. Sin embargo, el desa-rrollo anormal de las derivadas de la mitad inferior es inusual 1,3,7. Embriológicamente, la mandíbula se desarrolla a partir del car-tílago del primer arco faríngeo, el proceso mandibular, conocido como cartílago de Meckel, derivándose de la osificación de la membrana osteogénica formada por la

Figura 5. Reconstrucciones tomográficas en 3D. 3a Vista anterior y 3b. Vista posterior.

Figura 4. Reconstrucción de tomografía computarizada en 2D en el plano coronal, donde 4ª representa la vista más anterior y la 4d la más posterior. Se evidencia en 4a soluci-ón de continuidad del borde inferior de la mandíbula e imagen hipodensa que se extiende desde dl mismo hacia un tercio del cuerpo mandibular en sentido ínfero--superior. En vista 4b a 4d la imagen hipodensa de bordes corticalizados se extiende desde el borde inferior de la mandíbula hacia el reborde alveolar.

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reporte de un caso


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condensación ectomesenquimal que se produce a los 36-38 días de desarrollo. En la región del mentón, a cada lado de la sínfisis aparecen uno o dos pequeños cartílagos y hacia la séptima semana de desarrollo intrauterino se inicia la osifi-cación endocondral para formar nume-rosos huececillos. Dichos huesecillos se incorporan al hueso intramembranoso cuando la sínfisis pasa de constituir una sindemostosis a una sinostosis durante el primer año de vida postnatal 2,8.

Se han propuesto diversas hipótesis sobre la patogénesis de esta alteración. Algunos autores presumen que la falla en la fusión de la mandíbula se debe a que no se produce la penetración mesodér-mica en las estructuras de la línea media de la porción mandibular del primer arco branquial 2,8. Esta falla puede deberse a una deficiencia o crecimiento retardado del mesénquima, lo que parece ocurrir al término de la quinta o al inicio de la sexta semanas de gestación 8.

Por su parte, Oostrom et al. 9 señala-ron que solo uno de los primeros arcos branquiales se desarrolla durante el pe-riodo embriogénico temprano, y que los dos procesos mandibulares se desarrollan dentro de ésta estructura, dichos proce-sos mandibulares no se fusionan sino que emergen durante el periodo embriogénico tardío (después de la séptima semana de desarrollo). En el mismo periodo, se pro-duce la formación del labio inferior y el proceso alveolar con alargamiento y sur-gimiento de la membrana osteogénica en cada proceso mandibular, resultando en la formación de la mandíbula y su sínfisis. Por ello, la hipoplasia del proceso mandi-bular durante los periodos embriológicos tempranos conduce a las hendiduras man-dibulares más severas, las cuales se extien-den al cuello, mientras que si se presentan en un periodo embrionario más tardío, la hendidura es menos severa. Estos autores también propusieron que las perturbacio-nes en los centros de formación ósea de la mandíbula resultan en una hendidura del tejido blando y óseo, en cuanto que defectos en el proceso emergente produce una muesca en el bermellóndel labio o una mayor hendidura del labio o una ma-yor hendidura del labio inferior con o sin

comprometimiento del proceso alveolar de la mandíbula.

Existe un amplio espectro en la presen-tación de esta alteración, lo cual parece estar relacionado con el momento de la embriogénesis en el cual se produce 9. En el labio se ha reportado desde la presen-cia de una muesca en el bermellón hasta la completa escisión 10. La hendidura del labio suele estar acompañada de la hen-didura de la mandíbula con movilidad de los segmentos resultantes y agenesias dentarias 7,11. En la lengua se han descrito alteraciones que varían desde una punta bífida, anquiloglosia con adhesión a los márgenes de la hendidura mandibular a hipoplasia 1-3. En las formas severas el hueso hioides, la epiglotis y el cartílago tiroideo pueden estar hendidos o comple-tamente ausentes. Con relación al cuello, los haces musculares pueden estar atrófi-cos y estar representados por tejido fibro-so que causa la contractura del mismo. Se ha descrito la separación de las clavículas, mientras que se ha reportado un manubrio del esternón bífido o ausente 12.

Otras anomalías faciales que se han asociado a esta condición son el paladar hendido, anomalía Pier Robin, microso-mia hemifacial, quistes dermoides en la nariz o el mentón, alteraciones de la nariz y del pabellón de la oreja. Estudios han resaltado la presencia de anomalías con-génitas del corazón como el ventrículo simple y la transposición de los grandes vasos, entre otros, así como anomalías en las manos (sindactilia, braquidactilia) y de los pies (pie equinovaro, ectrodactilia) 4,

13-15.En el presente caso no se observó una

muesca o hendidura labial, pero si se constató la presencia de una hendidura mandibular media incompleta, sin mo-vilidad de los segmentos. Los elementos dentarios próximos a la misma, se encon-traron presentes y retenidos. Se consideró durante el análisis de las imágenes, la po-sibilidad de que la misma fuera compati-ble con un trazo de fractura, sin embargo, la ausencia de heridas cutáneas y la corti-calización de los márgenes observada tan-to en la radiografía panorámica como en las imágenes de TC, sin que se evidencia-ra la aposición de tejido óseo, posibilitó



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el descarte de la misma. De forma similar, Freitas et al2, reportaron un caso de hendi-dura mandibular media, sin alteración del labio, lo que puede apoyar la hipótesis de la presencia de hendidura en el paciente, de manera que la alteración se produjo en él en un periodo tardío de la embriogéne-sis. Por otro lado, la evaluación mediante la TC posibilitó determinar la extensión de la hendidura en los tres planos, pudiendo identificar que no era completa en direc-ción ínfero-superior o vestíbulo-lingual, lo

que no es posible determinar en una ra-diografía convencional.

CONCLUSIÓN

La hendidura mandibular media puede presentarse sin la alteración del labio infe-rior siendo que en el paciente estudiado, la misma fue identificada como un hallaz-go casual en la radiografía panorámica. La TC permitió la evaluación de la extensión de la hendidura en los tres planos espacia-les, posibilitando su caracterización.

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11. Bhattacharyya NC, Kalita K, Gogoi M, Deuri PK. Tessier 30 facial cleft. J Indian Assoc Pediatr Surg 2012 Apr;17(2):75-7.

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González C



reporte de un caso


Paulo 2015; 27(2): 156-

62, maio-ago

ISSN 1983-5183

12. Bordoloi U. Tessier No 30 presen-ting with median cleft of the lower lip and mandible, ankyloglosia and midline cervical web causing neck contracture. J Evo Med Dent Sci 2012 Oct.;1(4):606-9.

13. Ishii M, Ishii Y, Moriyama T, Enomoto S, Ono T, Ohyama K, et al. Seventeen--year follow-up of a patient with me-dian cleft of the lower lip, mandible, and tongue with flexion contracture: a case report. Cleft Palate Craniofac J 2002 Sep;39(5):555-9.

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INSTRUÇÕES AOS AUTORES

A Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo é uma publicação da Universidade Cidade de São Paulo dirigida à classe odontológica e aberta à comunidade científica em nível nacional e internacional. São publica-dos artigos originais, artigos de revisão, artigos de atualização, artigos de divulgação e relatos de casos ou técnicas. Essas instruções baseiam-se nos “Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos.” (estilo Vancouver) elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biological Journals

Normas gerais

• Os trabalhos serão submetidos à apreciação do Corpo Editorial e serão devolvidos aos autores quando se fizerem necessárias correções ou modificações de ordem temática. A Revista se reserva o direito de proceder a alterações no texto de caráter formal, ortográfico ou gramatical antes de encaminhá-lo para publicação.

• É permitida a reprodução no todo ou em parte de artigos publicados na Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo, desde que sejam mencionados o nome do autor e a origem, em conformidade com a legislação sobre Direitos Autorais.

• Os trabalhos poderão ser redigidos em português, inglês ou espanhol.• Os conceitos emitidos no texto são de inteira responsabilidade dos autores, não refletindo, neces-

sariamente, a opinião do Corpo Editorial.• Todo trabalho deve ser assinado pelo(s) autor(es) e conter o endereço, telefone e e-mail do(s)

mesmo(s). Recomenda-se aos autores que mantenham uma cópia do texto original, bem como das ilustrações.

• Artigos de pesquisa que envolvam seres humanos devem ser submetidos junto com uma cópia de autorização pelo Comitê de Ética da instituição na qual o trabalho foi realizado.

• O artigo será publicado eletronicamente e estará disponível no site da Universidade, Portal da Ca-pes e Base Lilacs.

• As datas de recebimento e aceitação do original constarão no final do mesmo, quando de sua pu-blicação.

Forma dos manuscritos

Texto

Os trabalhos devem ser digitados utilizando-se a fonte Times New Roman, tamanho 12, espaço duplo e margens de 3 cm em cada um dos lados do texto. Devem ter, no máximo, 20 laudas. Provas impressas, em duas vias, devem vir acompanhadas de um CD-Rom contendo o arquivo gerado em processador de texto Word for Windows (Microsoft). Para a redação, deve-se dar preferência ao uso da 3” pessoa do singular com a partícula “se”.

Ilustrações

As ilustrações (gráficos, quadros, desenhos e fotografias) devem ser apresentadas em fo-lhas separadas e numeradas, consecutivamente, em algarismos arábicos, com suas legendas em folhas separadas e numeração correspondente. No texto, devem ser indicados os locais para a inserção das ilustrações. Quando gerados em computador, os gráficos e desenhos de-vem ser impressos juntamente com o texto e estar gravados no mesmo Cd-rom. As fotografias devem ser em preto-e-branco ou colorida, dando-se preferência para o envio das ampliações em papel acompanhadas dos respectivos negativos. O limite de ilustrações não deve exce-der o total de oito por artigo. Gráficos, desenhos, mapas etc. deverão ser designados no texto como Figuras.

Tabelas

O número de tabelas deve limitar-se ao estritamente necessário para permitir a compre-ensão do texto. Devem ser numeradas, consecutivamente, em algarismos arábicos e enca-beçadas pelo respectivo título, que deve indicar claramente o seu conteúdo. No texto, a referência a elas deverá ser feita por algarismos arábicos. Os dados apresentados em tabela não devem ser repetidos em gráficos, a não ser em casos especiais. Não traçar linhas inter-nas horizontais ou verticais. Colocar em notas de rodapé de cada tabela as abreviaturas não padronizadas.

Na montagem das tabelas seguir as “Normas de apresentação tabular e gráfica”, estabe-lecidas pelo Departamento Estadual de Estatística da Secretaria de Planejamento do Estado, Paraná, 1983.

Abreviaturas

Para unidades de medida devem ser usadas somente as unidades legais do Sistema Inter-nacional de Unidades (SI). Quanto a abreviaturas e símbolos, utilizar somente abreviaturaspadrão, evitando incluí-las no título e no resumo. O termo completo deve preceder a abre-viatura quando ela for empregada pela primeira vez, salvo no caso de unidades comuns de medida.

Notas de rodapé

As notas de rodapé serão indicadas por asterisco e restritas ao mínimo necessário.

Preparo dos manuscritos

Página de Identificação

a) Título em português e inglês.b) Autor(es): nome e sobrenome. Recomenda-se ao(s) autor(es) escrever seu(s) nome(s) em formato constante, para fins de indexação.c) Rodapé: nome da instituição em que foi feito o estudo, título universitário, cargo do(s) autor(es) e e-mail do(s) autores.

Resumo

Artigos originais: com até 250 palavras contendo informação estruturada, constituída de In-trodução (propósitos do estudo ou investigação), Métodos (material e métodos empregados), Resultados (principais resultados com dados específicos) e Conclusões (as mais importantes). Para outras categorias de artigos o formato dos resumos deve ser o narrativo com até 250palavras. O Abstract deverá ser incluído antes das Referências. Quando o manuscrito for escrito em espanhol, deve ser acrescentado resumo nesse idioma. Dar preferência ao uso da terceira pessoa do singular e do verbo na voz ativa.

Descritores

São palavras-chave que identificam o conteúdo do trabalho. Para a escolha dos descritores, consultar os Descritores em Ciências da Saúde. DeCS/BIREME, disponível em http://decs. bvs.br. Caso não forem encontrados descritores disponíveis para cobrir a temática do manus-crito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.

Estrutura dos artigos

Os artigos científicos devem ser constituídos de INTRODUÇÃO, MÉTODOS, RESULTA-DOS, DISCUSSÃO, CONCLUSÕES e AGRADECIMENTOS (quando houver). Os casos clí-nicos devem apresentar introdução breve, descrição e discussão do caso clínico ou técnica e conclusões.

Uma vez submetido um manuscrito, a Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo passa a deter os direitos autorais exclusivos sobre o seu conteúdo, podendo autorizar ou desautorizar a sua veiculação, total ou parcial, em qualquer outro meio de comunicação, resguardando-se a divulgação de sua autoria original. Para tanto, deverá ser encaminhado junto com o manus-crito um documento de transferência de direitos autorais contendo a assinatura de cada um dos autores, cujo modelo está reproduzido abaixo:

Termo de Transferência de Direitos Autorais

Eu (nós), autor(es) do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo, declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo.

No caso de não-aceitação para publicação, essa transferência de direitos autorais será automatica-mente revogada após a devolução definitiva do citado trabalho por parte da Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo.

Referências

As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto e normalizadas no estilo Vancouver. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed in Index Medicus, dispo-nível em http://www.nlm.nih.gov). Listar todos os autores quando até seis; quando forem sete ou mais, listar os seis primeiros, seguidos de et al.As referências são de responsabilidade dos autores e devem estar de acordo com os originais.

Exemplos de referências

1. Vellini-Ferreira F. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999.

2. Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins: patologia estrutural e funcional. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

3. Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL, Sogal A, et al.Osteoblast precur-sor cell activity on HA surfaces of different treatments. J Biomed Mater Res 1998 Feb; 39(2):176-83.

4. World Health Organizacion. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Imunoterapia. [acesso 11 mar. 2002] Disponível em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm

5. Mutarelli OS. Estudo in vitro da deformação e fadiga de grampos circunferenciais de prótese parcial removível, fundidos em liga de cobalto-cromo e em titânio comer-cialmente puro. [tese] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2000.

6. Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de cárie: sua corre-lação em crianças HIV+. In: 16ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica; 1999; set 8; Águas de São Pedro. São Paulo: SBPqO; 1999.

Atenção, autores: vejam como submeter imagens!

• Imagens fotográficas devem ser submetidas na forma de slides (cromos) ou negativos, estes últimos sempre acompanhados de fotografias em papel.

• Câmaras digitais caseiras ou semiprofissionais (“Mavica” etc.) não são recomendáveis para produ-zir imagens visando à reprodução em gráfica, devendo-se dar preferência a máquinas fotográficas convencionais (que utilizam filme: cromo ou negativo).

• Não serão aceitas imagens inseridas em aplicativos de texto (Word for Windows etc.) ou de apre-sentação (Power Point etc.). Imagens em Power Point podem ser enviadas apenas para servir de

indicação para o posicionamento de sobreposições (setas, asteriscos, letras, etc.), desde que sempre acompanhadas das imagens originais inalteradas, em slide ou negativo/foto em papel.

• Na impossibilidade de apresentar imagens na forma de slides ou negativos, somente serão aceitas imagens em arquivo digital se estiverem em formato TIFF e tiverem a dimensão mínima de 10 x 15 cm e resolução de 300 dpi.

• Não serão aceitas imagens fora de foco.• Montagens e aplicação de setas, asteriscos e letras, cortes, etc. não devem ser realizadas pelos

próprios autores. Devem ser solicitadas por meio de esquema indicativo para que a produção da Revista possa executá-las usando as imagens originais inalteradas.

• Todos os tipos de imagens devem estar devidamente identificados e numerados, seguindo-se sua ordem de citação no texto.

• As provas do artigo serão enviadas ao autor responsável pela correspondência, devendo ser confe-rida e devolvida no prazo máximo de uma semana.

Do encaminhamento dos originais

Deverão ser encaminhados duas cópias em papel e uma versão em CD-Rom à Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo. UNICID Comissão de Publicação

At. Mary Arlete Payão Pela - Biblioteca,Rua Cesário Galeno, 432/448 Tel. (0**11) 2178-1219CEP 03071-000 - São Paulo - BrasilE-mail: [email protected]

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