Vol8 Revista Psicologia y Salud

REVISTA DEL CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD

UNIVERSIDAD DE NARIÑO

UNIVERSIDAD Y SALUD

DIRECTIVOS UNIVERSIDAD

RECTORRECTORDoctor Silvio Sánchez Fajardo

VICERRECTOR DE INVESTIGACIONES POSTGRADOS VICERRECTOR DE INVESTIGACIONES POSTGRADOS Y RELACIONES INTERNACIONALES

Doctor Jorge Nelson López Masias.pez Masias.

VICERRECTOR ACADEMICODoctor Gerardo León Guerrero Vinueza

VICERRECTOR ADMINISTRATIVODoctor Luís Rafael Boada Cajigas

SECRETARIO GENERALSECRETARIO GENERALDoctor Leonardo Enríquez Martínez

DIRECTOR SISTEMA DE INVESTIGACIONESDoctor Jorge Nelson López Masias

DIRECTORA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUDMaría Clara Yépez Chamorro

Editor Cristina Cerón Souza

Editor Invitado Fredy Hernán Villalobos Galvis

Comité Editorial María Clara Yépez ChamorroMartha Isabel Urdanivia AlvizCarlos PatiñoNancy Guerrero RodríguezLuís Fernando Fuertes

Diseño y Diagramación: María Elena Mesías P. Centro de Publicaciones - Universidad de NariñoImpresión: Favor colocar nombre de su empresa - Pasto-Nariño-ColombiaDiciembre 2007

CONTENIDO

EDITORIAL SECCION ARTICULOS ORIGINALES

Actividad antimicrobiana in vitro de extractos de plantas medicinales promisorias sobre aislamientos de Helicobacter pyloriJacqueline Mena Huertas, María Clara Yépez ChamorroToxicidad del glifosato en peces como indicadores biológicos y análisis de sus efectos sobre el ambiente y la salud humanaÁlvaro Burgos Arcos, Marco Antonio Imuez Figueroa Detección molecular por PCR de yersenia tuberculosis en materia fecal de cuyes (Cavia porcellus)Hugo Alexander Jaramillo Torres, Rocío Esperanza Patiño Burbano, José Luís Rodríguez BautistaEfecto de la detección temprana de cáncer de cuello uterino en Pasto. 1998 – 2005Maria Clara Yépez Ch., Ángela Hidalgo E., Maria Mercedes Burgos R., Nancy Guerrero R., Harold Bolaños J. Evaluación de la coriodermina en pacientes con psoriasis vulgarDalia CuervoEfectos del colágeno orgánico liofi lizado en el manejo y tratamiento de pacientes quemadosAntonio Gilberto Basante C.Elementos para una política pública sobre el uso del tiempo como factor protector dela salud mental en jóvenes del departamento de NariñoDayra Elizabeth Ojeda Rosero, Nubia Rocío Sánchez Martínez Caracterización sociodemográfi ca y clínica de los pacientes atendidos en la unidad de salud mental de la E.S.E. hospital Pío XII Colón PutumayoNora Elena Rosero Villota, Isabel Cristina Cerón SouzaFactores de riesgo y protección asociados al intento suicida. Municipio de MocoaAdriana Patricia Madroñero Hernández, Nery Astrid Pabón Cadena, Isabel Cristina Cerón SouzaLos huertos caseros en la economía campesina de los habitantes de la vereda La Cañada, municipio de San Pablo, NariñoHugo Ferney Leonel, Gloria Cristina Luna, Yamid López Gómez SECCIÓN ARTICULOS DE REFLEXION NO DERIVADOS DE INVESTIGACION Aplicación del modelo procesual del estrés a la conducta suicida Fredy Hernán Villalobos Galvis

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Calidad de vida y riesgo suicida: un problema de salud pública Anderson Rocha Buelvas

SECCIÓN OTROS

De los tribunales de ética medica y seguridad juridicaMario Fernando Muñoz Agredo

Arquetipo del universo microscópico ensayo basado en el Artículo 43 de la Revista Ciencia para Todos: “El mundo de los microbios” escrito por Georges Dreysfuss CortésDaniel Bravo Benavides, Pablo Fernández Izquierdo SECCIÓN INFORMACIÓN COLABORADORES

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EDITORIAL

La revista Universidad y Salud es el órgano académico de difusión de la investigación de Nariño y Putumayo. En ella confl uye el aporte de muchos profesionales interesados por trascender del mero quehacer cotidiano y pasar al “saber sobre el quehacer y el ser”.

Como académico y profesional, es un gran motivo de orgullo encontrar cómo desde diferentes perspectivas se quiere realizar un aporte a la comprensión de la salud mental de nuestra región, hasta el punto que buena parte de este número de la revista Universidad y Salud está centrado en tal tema.

Así pues, el lector encontrará dos estudios diagnósticos sobre los problemas de salud mental que aquejan a la población del departamento de Putumayo, en donde se encuentra una caracterización de la enfermedad mental de las personas que acudieron a los servicios de la Unidad de Salud Mental del Hospital Pío XII del municipio de Colón y de igual forma, se muestran los factores de riesgo frente a la presencia del intento de suicidio en habitantes de Mocoa.

En una segunda línea de trabajo, la investigación realizada sobre Utilización del tiempo libre, al sector ubica en el contexto de la salud pública, como un “espacio en el que la sociedad construye su relación con el mundo” y desde esta óptica muestra la construcción cultural del uso del tiempo en tres municipios del departamento de Nariño.

Una tercera línea, la representan los artículos de refl exión teórica, donde el autor reafi rma el carácter social de la salud en general, y más aún, el carácter multidimensional de la salud mental, desde la perspectiva de la calidad de vida y cómo su afectación puede ser un elemento crucial en la génesis de una problemática importante en la región: el suicidio.

Finalmente, el artículo sobre el modelo procesual en la conducta suicida, pretende socializar una forma diferente de entender por qué razón una persona puede llegar a considerar una conducta suicida como una alternativa viable para afrontar las vicisitudes diarias que la vida representa, para desde allí formular elementos de cambio personal, relacional, social y cultural que promuevan una forma saludable de vivir.

En general este número debe representar muchas razones de satisfacción. En primer lugar, al ver cómo profesionales de Nariño y Putumayo ofrecen elementos para comprender las problemáticas de salud mental presentes en esta región del país.

En un segundo lugar, porque se ofrecen elementos para pensar tales problemáticas desde una nueva perspectiva, más optimista, que permita ver al futuro como un espacio para crear esperanza, como una oportunidad para soñar y creer en los sueños.

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De igual manera, esa visión optimista de la salud mental, permite hacer propuestas, que propendan por una sociedad y una cultura que promuevan la salud mental. Así, el lector encontrará elementos que pueden ser integrados en la formulación de políticas públicas, que aporten a la construcción conjunta de una sociedad en la cual el derecho a la salud integral sea una realidad.

Finalmente, y dejando lo que como académico me parece aún más importante, me alegra ver cómo cada uno de los trabajos que se presentan abre la posibilidad de nuevas preguntas, genera “la certeza de la incerti-dumbre”, nos recuerda (una y otra vez) que cada día hay más cosas por saber. Así, se plantean hipótesis a comprobar, se proponen diagnósticos a ampliar y confi rmar, se presentan elementos teóricos novedosos a explorar y se sugieren conceptos para explicar la realidad en la que nos encontramos inmersos.

Es claro que una sociedad en la que existe la investigación, es una sociedad con más oportunidades de desa-rrollo, razón por la cual tengo la certeza de que este conjunto de trabajos científi cos representa un aporte para que nuestra región cada día surja más de su marginalidad y se potencie como sociedad justa, equitativa, que brinde oportunidades y en la cual la vida deje de ser un derecho más en el papel y pase a convertirse en una realidad digna para todos, como se propone desde la declaración de los derechos humanos.

Se deja en manos del lector el buen uso y el alcance de este aporte.

Fredy Hernán Villalobos GalvisEditor Invitado

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SECCION ARTICULO ORIGINALES REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 7 Vol. 1 No. 8 (Pags. 6-14)

ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA In vitro DE EXTRACTOS DE PLANTAS MEDICINALES REGIONALES PROMISORIAS

SOBRE AISLAMIENTOS DE Helicobacter pyloriJaqueline Mena Huertas1, Maria Clara Yépez Chamorro2

Fecha de recepción: Agosto 1/07 Enviado a evaluar: Sep. 6/07 Aceptado: Nov. 09/07

RESUMEN

En nuestra región, la infección por Helicobacter pylori a cobrado gran relevancia debido a su alta prevalencia, el costo del tratamiento, la difi cultad de su erradicación y su asociación con el desarrollo de cáncer gástrico y, considerando que la actividad antibacteriana presentada por varias plantas medicinales ha sido utilizada tradicionalmente por varias generaciones, este estudio evaluó in vitro la actividad anti-H. pylori de extractos de plantas regionales promisorias con el fi n de encontrar tratamientos complementarios alternativos para la infección. Para obtener los aceites esenciales y acuosos se utilizó el método de hidrodestilación asistida por radiación con microondas, y para la obtención de extractos puros se realizó una maceración directa con agua destilada estéril; la antibiosis se evaluó por el método de difusión en placa en agar columbia suplementado con sangre de cordero al 8%, utilizando sensidiscos impregnados con 1.5 µl de cada extracto. Los extractos que resultaron promisorios son en su orden de efectividad: aceite esencial y extracto acuoso de Allium sativum, aceite esencial de Rosmarinus. offi cinalis y aceite esencial de Ruta graveolens, puesto que presentaron halos de inhibición estadísticamente signifi cativos con promedio de 92.5 mm, 56.1mm, 10.55mm y 10.3mm respectivamente, en relación con el testigo (P<0,00001). Es necesario realizar pruebas de citotoxicidad, genotoxicidad e inocuidad en modelos murinos, antes de recomendar el uso de extractos como complemento en el tratamiento de erradicación de H. pylori de mucosa gástrica de humanos.

Palabras clave: Extractos vegetales, aceites esenciales, Helicobacter pyHelicobacter pyHelicobacter p lori, efecto antibacterial

1 M.Sc. en Ciencias –Biología (Universidad del Valle). Docente Tiempo completo Universidad de Nariño. Categoría Asistente. Departamento de Biología. Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas. [email protected]

2 M.Sc en Ciencias Biomédicas (UNAM). Docente Tiempo Completo Universidad de Nariño. Categoría Asociado. Facultad de Ciencias de las Salud. Directora Centro de Estudios en Salud CESUN. Universidad de Nariño. [email protected]

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ABSTRACT

In our region, the infection for Helicobacter pylori has gained great relevance due to its high prevalence, the cost of the treatment, the difficulty of eradicating it, and its association to the development of gastric cancer, and, considering that the anti-bacterial activity presented by various medicinal plants has been traditionally used and profited by several generations, this study evaluated in vitro the anti-H. pylori activity of the extract of promissory native plants with the purpose of finding complementary alternative treatments for the infection. In order to obtain the essential and aqueous oils, the hydro distillation method assisted with microwave radiation was used. To obtain the pure extracts a direct maceration with sterile distilled water was carried out. The antibiosis was evaluated using the diffusion in agar columbia plate method complemented with lamb blood at 8%, using sense discs impregnated with 1.5 µl of the extract. The extracts that resulted promissory are the following in order of effectiveness: essential oil and aqueous extract of Allium sativum, essential oil of Rosmarinus officinalis and essential oil of Ruta graveolens, for they presented inhibition halos averaged 92.5 mm, 56.1 mm, 10.55 mm and 10.3 respectively and that these present significant statistical differences in relation to the witness(P<0,00001). However, it is necessary to carry out some citotoxicity, genotoxicity and inocuity before recommending them for human consumption.

Key words: Vegetable extracts, essential oils, Helicobacter pyHelicobacter pyHelicobacter p lori, anti-bacterial effect.

INTRODUCCIÓN

En Nariño la prevalencia de la infección por Helicobacter pilorylicobacter pilorylicobacter pilor en niños de 6 años es de 82% y y en niños de 6 años es de 82% y ygeneralmente se mantiene durante toda la vida. Esta bacteria es reconocida por la OMS como un agente cancerígeno, que se elimina a través de un tratamiento constituido por antibióticos y un inhibidor de protones; dicho tratamiento además de ser costoso no previene la aparición de la reinfección (1,2). El objetivo del tratamiento es la erradicación de la bacteria, sin producir efectos secundarios y sin inducir resistencia bacteriana; sin embargo este propósito no siempre se logra, debido a la resistencia a los antibióticos y a los efectos secundarios que puede causar (3).

La falta de adherencia al tratamiento antimi-crobiano es la causa más común del fracaso de la erradicación. Los efectos adversos son frecuen-tes en la terapia triple antimicrobiana (bismuto,

tetraciclina y metronidazol), en comparación con otras en las que se utiliza el omeprazol; estos efectos, ampliamente conocidos, consisten habi-tualmente en cefaleas, náuseas, vómitos, sensa-ción de mareo entre otros, enfatizando la encefa-lopatía por bismuto y los problemas en el creci-miento de los huesos y del esmalte de los dientes producidos por el uso de tetraciclinas(4,5).

A la búsqueda de propiedades medicinales, nutri-cionales, industriales, farmacológicas y biotec-nológicas en la materia viva se le llama biopros-pección y es una actividad tan antigua como el hombre mismo(6), es la pesquisa de compuestos de valor comercial a través de la investigación y análisis de la diversidad biológica y el cono-cimiento tradicional indígena. La cantidad de organismos en donde se pueden encontrar dis-


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tintas moléculas con cualidades medicinales (lla-madas activos biológicos) es tan grande, como el número de especies que existen en nuestro planeta. Teniendo en cuenta sus características metabólicas esta búsqueda se realiza principal-mente en plantas vasculares, microorganismos, hongos e insectos(7). El tratamiento anti- Helico-bacter pybacter pybacter p lori no se escapa de estos avances; por esta razón en diferentes lugares del mundo se han evaluado diferentes extractos de plantas, algunos de los cuales están siendo utilizados en terapias complementarias con el fin de disminuir los efectos del tratamiento convencional(8,9,10) de igual manera, en el grupo de prevención de cán-cer en la Universidad de Nariño se han realizado estudios de Bioprospección previos, obteniendo buenos resultados para el control in vitro de H. pypyp lori con el aceite esencial de pulpa de Carica candamarcensis (chilacuan) (11).

En este estudio se buscó evaluar el efecto in vitro de extractos acuosos y aceites esenciales de plantas medicinales regionales promisorias sobre aislamientos de H. pyH. pyH. p lori, teniendo en cuenta que en la cultura popular se les ha reportado muchas propiedades terapéuticas.Para el estudio se utilizó el método de sensidiscos mediante difusión en placa en Agar Columbia suplementado con sangre de cordero al 8%; utilizando inóculos vigorosos de H pyH pyH p lori con una densidad aproximada de 1 x 108 UFC según la escala de Mac Farland. Finalmente, se obtuvo muy buenos resultados con cuatro extractos, destacándose en su orden de extensión en relación con la formación de halo de inhibición: Aceite esencial y extracto acuoso de bulbos Allium sativum (ajo), aceite esencial de follaje de Rosmarinus officinalis (romero) y aceite esencial de follaje de Ruta graveolens (ruda). De igual manera se observaron diferencias significativas que sustentan que los aceites esenciales tienen mayor poder de inhibición que el de los extractos puros o acuosos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Preparación de los extractos vegetales

Para la recolección del material se consideraron condiciones de crecimiento de la planta (altura, m.s.n.m, temperatura y humedad relativa), época de recolección (crecimiento vegetativo, preflora-ción, floración, madurez) y tejidos recolectados (hojas y/o frutos). Cada material fue etiquetado adecuadamente con una ficha de registro donde se señaló lugar de procedencia, peso en fresco y fecha de recolección. Todas las muestras fueron llevadas a identificación en el herbario PSO de la Universidad de Nariño.

En el caso de ruda (Ruta graveolens), romero (Rosmarinus officinalis), llantén (Plantago major) y Paico (Chenopodium paico) y Hierba buena (Menta officinalis), se colectó la parte aérea (follaje) de plantas de diferentes cultivos y aparentemente sanas; en el caso de caléndula (Calendula officinalis) se utilizaron las flores y para ajo Allium sativum la recolección de bulbos se hizo teniendo en cuenta la apariencia del follaje y las características del bulbo. Dicho material se lavócon agua con hipoclorito al 1% para eliminar residuos y/o patógenos y se secó durante 48h con aire circulante a 50°C, se molió y se guardó en recipientes herméticos y estériles de plástico a 4°C hasta el momento de su utilización.

Para obtener los extractos de aceite esencial y acuoso de las plantas medicinales se utilizó el método de hidrodestilacion asistida por radiación con microondas (MWHD) con la asesoría y colaboración de miembros del grupo de “Productos naturales” del Departamento de Química de la Universidad de Nariño. Para esto, las muestras inicialmente se lavaron con solución de hipoclorito al 2% para eliminar cualquier agente contaminante y luego se sometió a secado al ambiente durante quince días, a excepción del estudio con ajo. Se tomó 500 gr del material seco y se trituró para luego

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introducirlo en un balón de 4 litros de capacidad al que se le adicionaron 200 ml de agua destilada y se lo acopló al sistema de acuerdo con el montaje de la figura 1, que se encuentra en el Laboratorio de Investigación de Productos Naturales de la Universidad de Nariño.

Figura 1. Montaje de MWHD

Fuente: Mena et al. 2005. actividad antibacteriana In vitro de extractos de Carica candamarcensis sobre aislamientos de Helicobacter pypyp lori. Universidad y salud. Año 5 Vol 1 No. 6 p 15.

La extracción se realizó utilizando un horno microondas LG, modelo MB- 14VG, con una potencia de salida 2450 MHz y nivel de potencia 7 (7% de la potencia máxima) durante 90 minutos. El aceite esencial extraído por su alta volatilidad se recogió sobre 5 ml de acetato de etilo de los cuales se tomaron 1.5 ml y se eliminaron trazas de agua con Na2SO4 anhidro. El extracto acuoso fue extraído de la fase inferior del producto obtenido. Posteriormente se determinó el pH de cada uno de los extractos obtenidos y se realizóinmediatamente la evaluación de antibiosis.

Para el caso del trabajo con bulbos de ajo se siguió el mismo procedimiento con 1000 gr de bulbos frescos triturados. Sin embargo, para las flores de Calendula officinalis y el follaje de Plantago majorno fue posible obtener aceite esencial por este método, por lo tanto se evaluó únicamente su extracto acuoso y un extracto puro producto de la maceración con agua destilada estéril ADE

Obtención del inoculo de H. pyH. pyH. p lori

Se obtuvo a partir de fragmentos de biopsias del antro estomacal de 15 pacientes con antecedentes de síndrome ulceroso (con previo conocimiento de la investigación y con la firma de la correspon-diente autorización), mediante endoscopia supe-rior realizada por un medico especialista, con un equipo gastroduodenoendoscopio Olympus®, en el Hospital Universitario Departamental de Nar-iño E.S.E. Tras la verificación de la presencia de la bacteria mediante test de urea, en el laboratorio No. 4 de Microbiología de la Universidad de Nar-iño se realizó el aislamiento y purificación, reali-zando inicialmente un macerado en mortero estéril de cada muestra en 100 µl de solución salina 0.9% y posteriormente una siembra por agotamiento en agar sangre al 8% con suplemento Dent. Las cajas se incubaron a 37 ºC en cámara microaerofílica con sobres Campypack (BBL) hasta observar la formación de colonias (48 – 72 horas). Luego se realizó la verificación morfológica microscópica y microscópicamente (tinción de Gram) y las cor-respondientes pruebas bioquímicas de identifi-cación (Test de urea, oxidasa (oxoid) y catalasa).

Evaluación de Antibiosis

Se utilizó el método de difusión en placa en agar columbia suplementado con sangre de cordero al 8%, utilizando inóculos vigorosos de H pylori con una densidad aproximada de 1 x 108 UFC según la


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escala de Mac Farland. En cada unidad experimental (caja de petri) se utilizaron 3 sensidiscos: dos impregnados con 1.5 µl de uno de los extractos de cada planta (Aceite esencial ó extracto acuoso) y otro correspondiente al testigo con 1.5 µl de agua destilada estéril (ADE) cada prueba con 10 ensayos y por duplicado (fi g 2a).

Sin embargo, para el extracto de aceite esencial de ajo fue necesario ubicar únicamente un sensidisco en cada unidad experimental y dejar los testigos en otra unidad experimental, porque el halo de inhibición fue tan grande que cubría la caja petri y no permitía una adecuada evaluación de los resultados (fi g 2b). Las cajas se incubaron en las mismas condiciones señaladas para la obtención del inoculo.

Al cabo de 72 horas de incubación, se midieron los diámetros de las zonas claras alrededor de los sensidiscos (halos de inhibición) como indicadores el efecto inhibitorio de crecimiento bacteriano. Para su evaluación se aplico un diseño irrestrictamente al azar de una sola vía y un solo factor, con un total de 260 unidades experimentales evaluadas. Los datos se sometieron a un análisis de varianza y posteriormente a la prueba de medias de Tukey.

Figura 2a Disposición de sensidiscos en cada unidad experimental (caja de Petri).

2b Ubicación de sensidisco de extracto acuoso de ajo

2a

2b

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

De 15 paciente evaluados, el 73.3% (11) resultaron positivos para H. pyH. pyH. p lori, resultados que fueron verificados con las pruebas bioquímicas, macro-scópica y microscópicas pertinentes, a partir de ellos se establecieron los inóculos vigorosos utili-zados para la prueba de antibiosis.

Teniendo en cuenta el diámetro de halos observados (fig. 3A y 3B), el estudio demuestra que todos los extractos evaluados tienen algún efecto inhibitorio sobre H. pyH. pyH. p lori; sin embargo, el análisis de varianza indica la presencia de diferencias significativas entre tratamientos con un nivel de confianza del 95%.

La prueba de medias de Tukey (fi g 4), demuestra la presencia de diferencias estadísticamente sig-nifi cativas (P = 0.00001). Se puede observar que el mejor tratamiento es el de aceite esencial de ajo A. sativum con halos de inhibición promedio de 92.5 mm, seguido por los halos de extracto acuoso A. sativum (ajo), aceite esencial de follaje de R. offi cinalis(romero) y aceite esencial de follaje de R. graveolens(ruda) con halos promedio de 56.1mm, 10.55mm y 10.3mm de diámetro respectivamente. El resto de tratamientos, aunque demuestran alguna actividad, esta es poco signifi cativa y muy similar al testigo, permitiendo descartarlos como promisorios para el tratamiento de H. pyH. pyH. p lori.

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Figura. 3 A: La línea punteada indica el halo de inhibición observado con extracto acuoso

de ajo. B: La línea punteada indica halo de inhibición observado en el tratamiento

con aceite esencial de ruda

3A

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Adicionalmente se realizó un análisis de varianza para comparar el tipo de extracto evaluado (Acei-te esencial, Extracto puro, Extracto Acuoso) y su acción sobre H. pylori análisis que demostró que efectivamente existían diferencias signifi cativas entre ellos (P = 0.000001). Posteriormente se realizó un análisis de medias de Tukey que presentó los resultados relacionados en la fi gura 5; allí se ob-serva que el promedio de diámetros obtenidos con los aceites esenciales es signifi cativamente mayor al obtenido, tanto con extractos acuosos como ex-tractos puros.

Es importante mencionar que para este último aná-lisis no se tuvo en cuenta los resultados obtenidos con los tratamientos con ajo, puesto que generaban una desviación estándar muy grande.

El ajo (Allium sativum),El ajo (Allium sativum),El ajo ( considerada una planta medicinal pues varios estudios han demostrado

ampliamente una serie de bondades terapéuticas entre las cuales se destaca su actividad antimicro-biana, posee una elevada actividad anti-H. pyH. pyH. p lo-ri (12,13,14)(12,13,14)( . Ohta sugiere que el efecto antibacteriano del aceite esencial de ajo es mayor en comparación con las otras fracciones polares analizadas (15); todo esto ha permitido el desarrollo de varios estudios complementarios entre los cuales se ha evaluado la toxicidad de sus componentes y su efectividad en tratamientos tanto in vivo (en combinación con la terapia convencional), como en diferentes for-mas de presentación, con resultados promisorios (16, 17,18). Estas evidencias nos permiten recomendar la inclusión de Allium sativum en la dieta de los Nariñense como un mecanismo adicional de pre-vención para la infección por H. pyH. pyH. p lori; además es conveniente continuar con el estudio de otras plantas del genero Allium para verifi car si es posi-ble encontrar este mismo tipo de actividad.

La resultados de la actividad anti-H. pyH. pyH. p loriobservada en el extracto de aceite esencial de romero, se puede explicar con el estudio realizado por Angioni et al. quien reporta que el aceite esencial de Rosmarinus offi cinalis esta formado en un 80% por α-pineno, camphor, verbenona, 1,8 cineole y bornyl acetato, compuestos con actividad biológica antimicrobiana (19). Adicionalmente, un estudio posterior realizado por Santoyo et al., evaluó la actividad antimicrobiana del mismo extracto en bacterias Gram positivas, Gram negativas y hongo, corroboró que todos los compuestos mencionados tienen actividad microbiana, sin embargo la mayor actividad antibiótica se obtuvo con camphor y verbenona (20). Adicionalmente existen diversas investigaciones en las que se demuestra que el aceite esencial de romero presenta diferentes tipos de actividad biológica (antioxidante, antibacterial, anticancerígena, actividad fotoprotectora etc.)(21,22,23). Por todo esto se puede considerar a R. offi cinalis una planta promisoria para coadyuvar en el tratamiento convencional contra la infección por H. pyH. pyH. p lori.

Estudios farmacológicos realizados con ruda han demostrado que en su aceite esencial existen por lo


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menos 17 compuestos con actividad antimicrobial lo que evidencia su amplio efecto tanto sobre Bacte-rias Gram positivas como Gram negativas e inclu-so algunos hongos; aparentemente los alcaloides conocidos como rutacridona-epoxido e hidroxiru-tacridona-hepoxido son las sustancias activas pre-sentes en los extractos de ruda, que resultan mas afectivas para el control bacteriano actuando espe-cífi camente como bactericidas (24,25). Sin embargo,

análisis realizados con el aceite esencial de Ruta graveolens también han reportado efectos citotóxi-cos, por lo cual se hace necesario hacer estudios adi-cionales de este compuesto antes de recomendarlo para el consumo humano (26).

En relación con la actividad observada con los extractos de aceite esencial en las diferentes plantas, es importante mencionar que estos extractos contienen

Figura 5. Análisis comparativo de halos de inhibición obtenidos con diferentes tipos de extractos (Según Prueba de Tukey)

Figura 4. Categorías según análisis de Tukey para diámetro de halo de inhibición

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muchos metabolitos en elevada concentración y posiblemente debido a ello, se observa que su actividad biológica es mayor en comparación con los extractos acuosos o puros de las mismas plantas. Lo encontrado además, coincide con varios estudios en los cuales, independientemente del método de obtención, los aceites esenciales evidencian una mayor actividad antibacterial, antifúngica o antioxidante en comparación con los extractos polares (27, 28, 29). Estos resultados, sin embargo, no descartan la evaluación de la fracción polar de extractos para futuros estudios relacionados con la temática a pesar de que se recomienda evaluar principalmente los aceites esenciales.

CONCLUSIONES

Los extractos que resultaron promisorios para ser utilizados de manera complementaria al trata-miento convencional de H. pyH. pyH. p lori son es su orden de efectividad: aceite esencial de A. sativum (ajo), extracto acuoso A. sativum (ajo), aceite esencial de follaje de R. offi cinalis (romero) y aceite esencial de follaje de R. graveolens (ruda); sin embargo, es nece-sario realizar pruebas adicionales de citotoxicidad, genotoxicidad e inocuidad en modelos animales y estudios piloto en humanos, antes de recomendar el uso de los extractos como complemento de los tra-tamientos estándar de erradicación de H. pyH. pyH. p lori de mucosa gástrica humana.

AGRADECIMIENTOS

Al sistema de investigaciones de la Universidad de Nariño por la fi nanciación del proyecto, a los pacientes que colaboraron con sus biopsias, al Hospital Departamental de Nariño, al Profesor Arsenio Hidalgo Troya y a todas las personas y entidades que de una u otra forma ayudaron con el desarrollo del proyecto.

REFERENCIAS

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TOXICIDAD DEL GLIFOSATO EN PECES COMO INDICADORES BIOLOGICOS, Y ANALISIS DE SUS EFECTOS SOBRE EL AMBIENTE Y LA SALUD HUMANA

Alvaro Burgos Arcos1, Marco Antonio Imuez Figueroa2

Fecha de Recepción: Sep 3/07 Enviado a Evaluar: Sep 27/07 Fecha Aprobación: Nov 9/07

RESUMEN

El glifosato es un herbicida sistémico no selectivo, de amplio espectro, utilizado en la agricultura y en los programas de erradicación de cultivos ilícitos de coca (EryEryEr throxythroxythrox lon coca) y amapola(Papaver rhoeas), sobre el cual existe gran controversia científi ca. Teniendo en cuenta lo anterior, se desarrolló el presente trabajo, con el fi n de evaluar el efecto de este herbicida sobre el desarrollo y daños histopatológicos en peces, tomando la especie CyCyC prinus carpioyprinus carpioy como indicador biológico y realizar una discusión analítica de los efectos colaterales en el medio ambiente y la salud humana. Para ello se utilizaron 120 peces, distribuidos en cuatro tratamientos, correspondientes a un testigo y tres dosis (50, 100 y 150 ppm) de un producto comercial que contiene glifosato y un surfactante. Cada tratamiento fue conformado por tres repeticiones y cada unidad experimental constaba de 10 animales en un acuario de 0,112 m3. Se realizó análisis de varianza y prueba de Tukey para las variables incremento de peso y conversión alimenticia; la mortalidad fue evaluada mediante comparación de proporciones. Los resultados indicaron la existencia de diferencias estadísticas entre tratamientos para la variable conversión alimenticia, la cual fue mayor a medida que la dosis aumentó. La mortalidad fue total cuando se adicionó la dosis completa del herbicida, causada por intoxicación aguda. En pruebas histopatológicas se evidenció daño leve en tejido muscular, intermedio en tejido renal e incremento en el daño hepático a medida que aumenta la dosis del tóxico. Según los resultados de este trabajo y las características del veneno en estudio, se puede plantear la hipótesis según la cual, si alguna persona consume agua, alimentos procedentes de la fauna acuática o plantas que hayan sido alcanzadas por estos productos, también podrían ser afectados, teoría que aún no ha sido dilucidada sufi cientemente y que debe ser motivo de profundas investigaciones, ya que muchos informes continúan respaldando la inocuidad del producto.

1 Zootecnista, Esp., MSc. en Biología Molecular e Ingeniería Genética. Profesor Asistente Facultad de Ciencias Pecuarias, Universidad de Nariño. e-mail [email protected]

2 Zootecnista, Esp. Computación para la Docencia. Profesor Asistente Facultad de Ciencias Pecuarias, Universidad de Nariño. e-mail [email protected]


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Palabras Clave: Herbicida, glifosato, surfactante, especies ícticas, linfoma.

ABSTRACT

Glifosato is a not systemic selective herbicide, of wide spectrum, used in the agriculture and in the programs of eradication of illicit cultivations of coca (EryEryEr throxythroxythrox lon coca) and poppy (Papaver rhoeas), on which great scientific controversy exists. Keeping in mind the above-mentioned, the present work was developed with the purpose of evaluating the effect of this herbicide on the development and histopathologic damages in fish, taking the species CyCyC prinus carpioyprinus carpioy like biological indicator and to carry out an analytic discussion of the colateral effects in the environment and the human health. For they were used it 120 fish, distributed in four treatments, corresponding to a witness and three dose (50, 100 and 150 ppm) of a commercial product that contains glifosato and a surfactant. Each treatment had three repetitions and each experimental unit consisted of 10 animals in an aquarium of 0,112 m3. It was carried out variance analysis and test of Tukey for the Increment of weight and Nutritious conversion variables; the Mortality was evaluated by means of comparison of proportions. The results indicated the existence of statistical difference between treatments for the variable feed conversion, which was bigger as the dose increased. The mortality was total when the complete dose of the herbicide was added, caused by sharp intoxication. On histopathological evidence showed slight damage in muscle tissue, intermediate in the tissue kidney and liver damage increases with increasing doses of toxic. According to the results of this work and the characteristics of the poison in study, it can think about the hypothesis according to the one which, if some person consumes water, foods coming from the aquatic fauna or plants that have been reached by these products, they could also be affected, that theory has not yet been sufficiently clarified, and that should be a source of deep research, since many reports continue supporting the innocuous of the product. Key words: Herbicide, glifosato, surfactant, fi sh species, linfoma.

INTRODUCCION

Colombia atraviesa por una situación crítica, donde el desempleo y la violencia se han agudi-zado, llevando a sus habitantes a la búsqueda de otros medios de subsistencia mediante el cultivo de productos ilícitos como coca (Erythroxylon coca), marihuana (Canavis sativa) y amapola (Papaver rhoeas L).

Como una medida de control para estos cultivos, el gobierno Colombiano, apoyado por estados Norteamericanos y Europeos, ha tomado la de-

cisión de erradicarlos mediante la fumigación aérea utilizando el herbicida cuyo producto activo es el glifosato (sal isopropilamina de N-(fosfonometil glicina). Esta medida ha puesto en contradicción a distintos sectores Colombianos y especialmente a todos los paises vecinos, los que reprochan esta medida asegurando que el producto utilizado en las fumigaciones no sola-mente afecta los cultivos ilícitos sino que tam-bién afecta a la vegetación circundante, anima-les y especialmente la salud humana.

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Al realizar las fumigaciones aéreas, el glifosato cae directamente a los cultivos a erradicar pero también cubre zonas a las cuales es arrastrado por vientos y corrientes hídricas, donde puede afectar nichos ecológicos de especies ícticas, que posteriormente son consumidas por la población rural y urbana.

El presente trabajo se realizó con el fi n de poder identifi car el efecto del glifosato en la fauna acuática, tomando como indicador biológico al pez carpa (Cyprinus carpio). Los peces, en este caso la carpa, viven en un medio con el que interaccionan en forma constante, se alimentan, crecen y allí se reproducen. Toda su estructura y fisiología ha evolucionado para el desarrollo en ese hábitat; están incluidos en un bucle trófico que los hace imprescindibles para el desarrollo armónico del ecosistema.

Los bioindicadores de contaminación permiten medir la presencia y magnitud de estrés posvaria-ciones en el medio acuático, definición que puede ampliarse a organismos que sufren cambios am-bientales. Para ello se pueden utilizar organismos acuáticos como algas, macroinvertebrados y pe-ces, adoptando como estrategia un test de toxici-dad en bioensayo.

En este sentido, es posible utilizar cualquier es-pecie íctica como bioindicador de contaminación. El hecho de usar la especie en mención se debe a que ésta tiene su hábitat en pisos térmicos similares a los lugares donde se fumigan los cultivos ilícitos, además, por experiencia de los autores, la carpa se adapta bien a condiciones de manejo en acuario y es sensible a los cambios en la calidad del agua, carac-terísticas que aseguran su idoneidad para este fi n.

Además, se pretende describir los efectos patoló-gicos y productivos del glifosato sobre los peces, alrededor de lo cual se centra la discusión, con las posibles repercusiones de este veneno sobre el ecosistema y la salud humana, a partir de información secundaria recopilada por los autores,

temáticas sobre las que se han suscitado fuertes controversias en los últimos años, apoyadas por amplias investigaciones científi cas, que demuestran la afectación de tejidos y órganos en las personas expuestas al glifosato y sus aditivos surfactantes.


El experimento se llevó a cabo en el Bioterio de la Facultad de Ciencias Pecuarias de la Universidad de Nariño, Colombia, y los estudios histopatoló-gicos se efectuaron en el Laboratorio de Acuacul-tura de esta Institución.

Se utilizaron 12 acuarios de vidrio, con capacidad para 0,112 m3, con sus respectivas instalaciones para agua, aire, fi ltración y termostato.

Se utilizaron 120 peces de la especie Cyprinus car-pio, con peso aproximado de 25 g cada uno y edad de 30 días, distribuidos a razón de 10 animales por acuario, los cuales se sometieron a los tratamientos durante un período experimental de 20 días.

Los tratamientos fueron los siguientes:

Tratamiento T1: Testigo, sin glifosatoTratamiento T2: 150 ppm de glifosatoTratamiento T3: 100 ppm de glifosato Tratamiento T4: 50 ppm de glifosato

Estos tratamientos fueron evaluados mediante un diseño experimental completamente al azar, cada uno de los cuales tuvo tres repeticiones, para un total de 12 unidades experimentales, constituidas por un acuario y 10 animales. Se aplicó análisis de varianza y prueba de Tukey para las variables ganancia de peso y conversión alimenticia; en el caso de la mortalidad, ésta fue analizada mediante comparación de proporciones.

Para los diferentes tratamientos se utilizó un pro-ducto comercial a base de glifosato (sal isopro-pi-


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lamina de glifosato) cuyo ingrediente activo tiene como nombre químico (N-fosfonometil glicina), a una concentración de 41%, con base en el cual se calculó cada una de las dosis.

Esta dosis fue establecida teniendo en cuenta que en preensayos realizados en este mismo laboratorio, se encontró una dosis letal con proporciones de 200 ppm de glifosato, por lo cual se consideró conveniente evaluar dosis inferiores.

Al fi nalizar el experimento, se realizaron las disecciones y la toma de muestras de tejidos de hígado, riñones y músculo, para cada uno de los tratamientos, con el fi n de realizar los estudios histopatológicos.

RESULTADOS Y DISCUSION

Mortalidad

Al adicionar la totalidad de la dosis a los tratamientos T2 (50 ppm), T3 (100 ppm) y T4 (150 ppm) se presentó la muerte de la totalidad de los animales, ocasionada por intoxicación aguda. Esto puede dar la idea del efecto causado por este herbicida en ambientes acuáticos, a dosis inferiores a las utilizadas en programas de erradicación de cultivos ilícitos, hechos que pueden afectar las condiciones socioeconómicas de los habitantes de esas regiones, además de los problemas potenciales de salubridad.

La anterior situación conllevó a la reposición de los animales para reiniciar el trabajo, esta vez aplicando la misma dosis de glifosato distribuida proporcionalmente durante los 20 días del ensayo. De esta manera no se presentó mortalidad en ninguno de los tratamientos, llevando a concluir que los peces presentan cierta tolerancia a los principios activos de este herbicida, en las dosis utilizadas en el ensayo, y posiblemente se causó una intoxicación crónica.

Peso y conversión alimenticia

En la Tabla 1 se presentan los valores de estadís-tica descriptiva de las variables correspondientes a peso y conversión alimenticia.

Al realizar el análisis de varianza, se observó que no existían diferencias estadísticas significativas entre los tratamientos para la variable peso ini-cial, lo cual lleva a concluir que hubo homoge-neidad de los animales distribuidos en cada uno de los tratamientos. Igual comportamiento tuvo el peso final (Tabla 1).

El análisis de varianza para el incremento de peso demostró que existen diferencias estadísticas signi-fi cativas entre los diferentes tratamientos, al igual que para la conversión alimenticia.

Como menciona Nivia,(1) se han observado efectos subletales sobre peces en concentraciones equiva-lentes a la mitad y a la tercera parte de la CL50, causando nado errático, dificultad para respirar, alteración de la capacidad de alimentación, mi-gración, reproducción y pérdida de la capacidad de defensa. Estas afirmaciones pueden justificar la disminución en el incremento de peso en los tratamientos T2, T3 y T4, pues, si bien los nive-les de oxígeno disuelto y la temperatura se man-tuvieron estables, la intoxicación causada por el glifosato pudo disminuir el consumo de alimento por la falta de capacidad en su ubicación, detec-ción y aprehensión del mismo. Esta situación es más evidente en el T4, donde el grado de intoxi-cación puede considerarse mayor.

Además e s importante tener en cuenta que la mayoría de productos que contienen glifosato están hechos o se usan con un surfactante para ayudar al glifosato a penetrar los tejidos de la plan-ta, el cual le confi ere características toxicológicas a la formulación comercial diferentes a las del glifo-sato solo. En el caso del Roundup®, la formula-ción herbicida más utilizada, se sabe que contiene el surfactante polioxietileno amina (POEA)

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El problema puede considerarse mayor en cultivos en estanques donde la degradación de glifosato im-pregnado en el fondo es más lenta y su eliminación puede durar entre 12 y 60 días, aún más si se tiene en cuenta que las dosis utilizadas en Colombia tanto para cultivos perennes como anuales, van de 12 a 36 veces mayores que las recomendadas. (2)

Análisis histopatológico

Los resultados en esa investigación, mediante la observación histológica de muestras musculares, indicaron evidencias de daños leves en los tejidos, puesto que en dichos cortes las fi bras musculares mostraron alguna migración leucocitaria tipo macrófago con baja acumulación de elementos en el intersticio que alteró la condición normal del mismo, con signos de desplazamiento y edematización.

En el tejido renal de tipo pronefro se observó cada uno de los componentes del riñón en buen estado, las arteriolas mostraron contenido de glóbulos rojos nucleados, en algunas secciones del estroma renal pudo notarse componentes celulares de tipo leucocitario (macrófago), lo cual puede sugerir la presencia de elementos o metabolitos tóxicos que

funcionan como antígenos, justificando su pre-sencia en un número apreciable. Hubo áreas de tejidos fibrosos con infiltraciones de glóbulos en la porción posterior del riñón, siendo un daño de tipo intermedio.

Por otro lado, también se evidenció infiltración eritrocitaria en el hígado, con presencia de tejido con áreas necróticas reemplazando al tejido he-pático normal, sobre todo hacia la periferia del corte; estas evidencias histopatológicas fueron más marcadas a medida que la concentración de glifosato aumentó.

Discusión sobre los efectos del glifosato

Según el fabricante, este herbicida no represen-ta peligro para los humanos y lo cataloga como ambientalmente seguro, lo cual ha inducido a su utilización masiva en el mundo entero, incremen-tando su uso en más del 100%.(3) Sin embargo Din-ham(4) afirma que algunas investigaciones científi-cas sobre herbicidas que contienen glifosato refu-tan las indicaciones del laboratorio productor del veneno y plantean una situación muy diferente a cerca del efecto sobre el medio ambiente.

Estadístico

Tratamiento

Peso inicial

Peso final

Incremento de peso

Conversión alimenticia

Promedio 26,58 ns 31,33 ns 4,75* 2,12*

Varianza 0,15 0,77 0,25 0,05

Desviación

1

0,38 0,88 0,50 0,22

Promedio 25,42 ns 30,50 ns 5,08* 1,97*

Varianza 4,33 4,56 0,15 0,02

Desviación

2

2,08 2,14 0,38 0,15

Promedio 25,92 ns 28,58 ns 2,67* 3,80*

Varianza 3,40 2,15 0,15 0,33

Desviación

3

1,84 1,46 0,38 0,57

Promedio 24,83 ns 27,08 ns 2,25* 4,44*

Varianza 0,02 0,02 0,09 0,08

Desviación

4

0,14 0,14 0,03 0,28

Tabla 1. Información de las diferentes variables estudiadas

ns = no hay diferencias estadísticas signifi cativas.


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Tal como manifi esta la Organización Mundial de la Salud (WHO)(5), la aspersión aérea de cultivos ilícitos utilizando Roundup® Ultra difi culta su aplicación en algunas áreas, situación que le posibilita actuar en cultivos lícitos, fauna y fl ora silvestres y cuerpos de agua, por acción del viento, de acuerdo con las condiciones meteorológicas, la altura de aspersión y dispersión de la solución.

Este artículo pretende presentar una síntesis crítica de las investigaciones más importantes y recientes, incluidas las realizadas por los autores, sobre el uso y efectos biológicos del glifosato, en forma pura y en mezclas comerciales, sobre el cual se han suscitado fuertes controversias en los últimos años.

En Colombia, según laboratorios Monsanto(6), en la etiqueta del producto de nombre comercial Roundup®, menciona la siguiente composición: 4l% Sal isopropilamina de N-(Fosfonometil) Glicina (Sal isopropilamina de glofosato), 3,6% equivalente de glifosato acido, 15% amina grasa etoxilada como surfactante y 40,4% de agua, el cual se ha venido utilizando en las prácticas de erradicación de cultivos de coca y amapola, por aspersión aérea, con la presentación comercial denominada Roundup® Ultra, que difi ere un poco en la concentración de sus componentes, con un contenido de 41,5% de glifosato y 16% de POEA.

“Los plaguicidas antes de salir al mercado, pasan por el proceso de formulación, durante el cual los ingredientes activos son mezclados con otras sustancias como solventes, coadyuvantes y otras, denominadas como ‘ingredientes inertes’, sobre las cuales no se da información en las etiquetas y que, en muchos casos, son sustancias activas biológica, química o toxicológicamente, que pueden conferir a las formulaciones comerciales características diferentes a las encontradas en cualquiera de los componentes por separado. Esto signifi ca que cuando no se revisan y reconocen las pruebas toxicológicas con los plaguicidas comerciales, como se usan realmente, es imposible evaluar con seguridad sus riesgos sobre el ambiente y la salud

de las personas. La mayoría de productos que contienen glifosato están hechos o se usan con un surfactante para ayudar al glifosato a penetrar los tejidos de la planta, el cual le confi ere características toxicológicas a la formulación comercial diferentes a las del glifosato solo. En el caso del Roundup®, la formulación herbicida más utilizada, se sabe que contiene el surfactante polioxietileno amina (POEA), ácidos orgánicos de glifosato relacionados, isopropilamina y agua.”(7)

Surfactantes: son compuestos que se adicionan a la formulación de un herbicida para mejorar la solución, de manera que permita una efectividad biológica en su aplicación, a través de interacciones químicas o físicas con el herbicida y el organismo vegetal(8. 9), que le proporciona propiedades hidro-fóbicas e hidrofílicas y de esa manera pueden ser adsorbidos al mismo tiempo (10).

La volatilización, la degradación abiótica, la ad-sorción a partículas, la degradación microbiana o la acumulación en organismos pueden ser meca-nismos del medio ambiente para remover los sur-factantes. Aclarando que la volatilización no es un mecanismo efi ciente, dada la alta solubilidad en el agua, es importante recalcar que estas sustancias son fácilmente adsorbidas al sedimento de los siste-mas acuáticos (11).

Los surfactantes de mayor uso y los que presentan mayor potencial de bioacumulación, con evidencia de acción como disruptores endocrinos, son los denominados alquilfenoles etoxilados. En términos ambientales los surfactantes poseen propiedades que determinan su destino y comportamiento en el ambiente acuático, con diferencias entre lo predicho para químicos no activos de superfi cie. (12)

El surfactante denominado POEA está compuesto de unidades etoxi (CH2CH2O) y un grupo funcional amina (13). Aunque el productor lo describe como ingrediente inerte, es más tóxico que el glifosato y le confi ere al Roundup® características toxicológicas diferentes (14, 15).

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Contaminación de ecosistemas acuáticos: El glifo-sato es altamente soluble en agua, con una solubi-lidad de 12 gramos/litro a 25ºC. De acuerdo con la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA) (16), el glifosato puede entrar a eco-sistemas acuáticos por aspersión accidental, por derivas o por escorrentía superficial. Debido a su estado iónico en el agua no se espera que se vo-latilice de aguas ni de suelos. Se considera que desaparece rápidamente del agua como resultado de adsorción a partículas en suspensión como ma-teria orgánica y mineral, a sedimentos y probable-mente por descomposición microbiana.

Su persistencia en aguas es más corta que en suelos. En Canadá se ha encontrado que persiste de 12 a 60 días en aguas de estanques pero persiste más tiempo en los sedimentos del fondo. La vida media en sedimentos fue de 120 días en un estudio en Missouri, Estados Unidos. La persistencia fue mayor de un año en sedimentos en Michigan y en Oregon (17).

Bigwood (18) hace énfasis en que la persistencia del glifosato en agua es menor que su persistencia en suelos, puesto que fue detectado en suelos de 12 a 60 días después de su aplicación. Pero formulaciones como Roundup®, que además de glifosato contie-nen un surfactante, son más peligrosos en sistemas acuáticos que el glifosato mismo, y su persistencia aún no está bien estudiada. Los efectos de Roun-dup® (glifosato más surfactante) en biotas acuáticas

son tan serios que la misma Monsanto, compañía que produce el herbicida, prohíbe el uso cerca de cuerpos de agua.

En Colombia se han registrado incidentes en proyectos de piscicultura en lagos y estanques, que fueron seriamente afectados por las fumigaciones con fórmulas de glifosato. Uno de los problemas más serios de las formulaciones de glifosato utilizadas en Colombia es que algunos de los ingredientes son por sí mismos más tóxicos para la vida acuática que el mismo glifosato. Además, en la combinación que se utiliza en las fumigaciones, la suma de éstos tiene un efecto aditivo de toxicidad. Las toxicidades agudas en términos de la CL50 oscilan entre 3,2 a 52 ppm, lo cual signifi ca toxicidad moderada. Pero el Roundup es 30 veces más tóxico en peces que el glifosato solo, o sea que es desde extremada a altamente tóxico (Tabla 2) para estos organismos acuáticos (19).

Teniendo en cuenta que las diferentes especies ícti-cas se distribuyen en aguas frías, medias y cálidas, éstas tienen distintos grados de vulnerabilidad al glifosato (y por supuesto, a los otros aditivos), por cuanto la cantidad de minerales disueltos en el agua y la temperatura del medio juegan un rol importante en la regulación de su toxicidad, ya que éstas afectan de manera directa su solubilidad.

Por otra parte, es importante recalcar, que los peces son los primeros y más eficientes bioindicadores

Tabla 2. Categorías ecotoxicológicas (1)

Muy altamente tóxicoAltamente tóxicoModeradamente tóxicoLevemente tóxicoPrácticamente no tóxico

< 1010-50

51-500501-2000> 2000

< 10

10-50

51-500

501-2000

> 2000

Aves (Aguda oral) mg/kg

< 50

50-500

501-1000

1000-5000

> 5000

Aves (En la dieta) ppm

<0.1

0.1-1

>1-10

>10-100

>100

Organismos Acuáticos

ppm

Categoría toxicológica Mamíferos (Aguda oral)mg/kg


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de contaminación acuática, por su alta sensibili-dad a productos tóxicos y su importancia radica en que tales organismos son la base alimentaria de amplias poblaciones humanas en todas las re-giones del país.

De la misma manera, hay otros factores que infl uyen en la toxicidad del glifosato y de productos que lo contienen, como la especie, la calidad de agua (el glifosato en aguas blandas puede ser 20 veces más tóxico que en aguas duras); la edad también infl uye, por ejemplo el Roundup® puede ser cuatro veces más tóxico a juveniles de trucha arco iris (Oncorhynchsu mykiss) que para adultos.

Hallazgos encontrados por Imuez, et al.(20), coinci-den con los reportados por Eslava, et al(21), quienes manifi estan haber evidenciado diferencias morfoló-gicas entre los peces sanos y los expuestos al Roun-dup®, notándose que las alteraciones morfológicas del hígado aumentan en severidad en relación con el incremento en la concentración de estas sustancias. Además, los cambios lipídicos incrementaron en severidad con el aumento en la concentración del herbicida solo y en mezcla con Cosmoflux® 411F como surfactante.

Adicionalmente, en los experimentos de expo-sición al glifosato y a la mezcla con el surfactante, observaron la aparición de material eosinofílico reticular en el citoplasma de los hepatocitos, el cual fue más abundante a concentraciones superiores, conllevando a la presentación de gotas hialinas citoplasmáticas.

Es interesante comentar que las gotas hialinas han sido descritas por Jiraungkoorskul et al(22), en tila-pia del nilo (Oreochromis niloticus) expuesta a 15 mg/L de Roundup®, y por Szarek et al.(23) en car-pas (Cyprinus carpio) expuestas a 205 y 410 mg/L de Roundup®. Al describir la estructura, las gotas hialinas poseen una matriz granular limitada por retículo endoplásmico rugoso, o bien, pueden estar constituidas de lisosomas secundarios. Sobre los

efectos del glifosato y sus mezclas en peces nativos Papadimitriou et al.(24), así como Schlicht(25) han de-mostrado que las gotas hialinas eosinofílicas presen-tes en hepatocitos consisten esencialmente de albú-mina sérica y que el desarrollo de estas inclusiones citoplasmáticas se puede deber a la sufi ciente dispo-nibilidad de albúmina sérica y a alteraciones en la permeabilidad producida por un incremento en la presión de la circulación portal.

Las fallas en el proceso de transcripción y, por ende en la síntesis de proteínas, podrían estar relaciona-das con los cambios lipídicos de mayor severidad hallados en los peces expuestos al Roundup® y a la mezcla, debido a alteraciones en la síntesis de lipoproteínas necesarias para la liberación y trans-porte de los lípidos desde los hepatocitos.26) Sin embargo, los cambios lipídicos pueden constituir una estrategia de los peces que permite concen-trar xenobióticos lipofílicos con el fi n de reducir su disponibilidad(27, 28), como respuesta al POEA y algunos componentes del Cosmofl ux® 411F cuya lipofi licidad está determinada por la longitud de la cadena alquil(29). Estos cambios metabólicos pue-den inducir los procesos degenerativos halladosen los hepatocitos, sin descartar que a ello esté con-tribuyendo también el proceso de hipoxia generado por las alteraciones branquiales.

Así mismo, Eslava, et al (30) agregan que, aunque las respuestas morfológicas del hígado en los peces expuestos al Roundup® fueron similares a los des-critos en los peces expuestos a la mezcla, en estos últimos se presentó mayor severidad en las concen-traciones inferiores de Roundup®. La presencia del surfactante Cosmofl ux® 411F, junto con el glifosato, promueve una mayor permeabilidad de la mem-brana celular de los hepatocitos por la formación de canales de conducción catiónica, tal como indican Stagg y Shuttleworth (31) y la desnaturalización pro-teica, lo que facilita la pérdida de electrolitos intra-celulares y la entrada del glifosato, el cual efectúa su acción citotóxica (32) y las alteraciones en los procesos de transcripción (33). Esto último explica

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el desarrollo de gotas hialinas citoplasmáticas en los hepatocitos a concentraciones más bajas en peces expuestos a la mezcla, comparado con los expuestos a glifosato solo.

Estudios sobre el efecto del glifosato en animales y en humanos

Diversos estudios han llegado a la conclusión de que el glifosato afecta la transición de la fase G2 a la fase M del ciclo celular, debido al fallo que se produce en la activación del complejo CDK1/ciclina B (Figura 1), tal como se ha podido detectar en experimentos realizados con embriones de erizos de mar en fase temprana de desarrollo.(34, 35)

Adicionalmente, como ya se mencionó, para que el glifosato actúe se requiere la presencia conjunta de compuestos surfactantes.

Figura 1. Ciclo celular normal y puntos de control

Tomado Curtis y Sue Barnes (36)

El glifosato, utilizado como producto comercial, en mezcla con agentes surfactantes, a una concentración de 0,01 a 0,12 mM, en una microgota asperjada, es sufi ciente para ocasionar una disregulación en la transición del ciclo celular. La concentración referida en el ensayo es inferior a la concentración recomendada para aspersión de 40 mM, siendo incluso más baja que la concentración de glifosato

en la aspersión de cultivos de coca y amapola realizada en Colombia que es de 234 mM (37).

Conjuntamente con el retraso en la progresión del ciclo celular, Marc, et. al. (38) han descrito que los herbicidas a base de glifosato inhiben la síntesis del ADN durante la fase S. De este modo, el fallo en la progresión de la fase G2 a la fase M, no sólo puede ser ocasionada por la no activación del complejo CDK1/ciclina B, sino también por falencias o ausencia en la replicación del ADN, sin descartar alteraciones en otras vías que afecten de forma indirecta la progresión del ciclo celular.

La importancia de estos estudios, para la salud de animales y humanos, radica en el desarrollo de neoplasias, las cuales están asociadas con defectos en el control del ciclo celular. Fallos en los puntos de control del ciclo celular permiten que las células se dividan aún cuando ocurran errores en la replicación del ADN o cuando los cromosomas son incorrectamente segregados, generando cambios en el material genético que persisten en la progenie celular.

Kaczewer (39), en estudios a mediano y largo plazo en ratas y ratones, utilizando glifosato en dosis altas (900-1.200 mg/kg/día) y bajas (400 mg/kg/día), observó lesiones microscópicas de las glán-dulas salivales, aumento de enzimas hepáticas, disminución del incremento de peso normal, diar-rea y aumento de niveles sanguíneos de potasio y fósforo, así como mayor incidencia de catara-tas, degeneración del cristalino, hepa-tomegalia, inflamación de la membrana mucosa estomacal, excesivo crecimiento y posterior muerte de célu-las hepáticas, inflamación renal crónica, excesivo crecimiento de células renales y excesiva división celular en la vejiga urinaria.

En sucesivos estudios realizados desde 1979 se en-contró: Incremento en tumores testiculares intersti-ciales en ratas machos a la dosis más alta probada (30 mg/kg/día), incremento en la frecuencia de


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cáncer de tiroides en hembras; incrementos relacio-nados con la dosis en la frecuencia de tumor renal raro; incremento en el número de tumores de pán-creas e hígado en ratas machos, aunque la EPA no relaciona ninguno de estos tumores con el glifosato: considera que las estadísticas no son signifi cativas, que no es posible defi nir los tumores tiroideos como cáncer, que no hay tendencia que lo relacione con la dosis o que no hay progresión a la malignidad.

Las dudas sobre el potencial carcinogenético del glifosato persisten, porque este ingrediente contiene el contaminante N-nitroso glifosato (NNG) a 0,1 ppm o menos, o este compuesto puede formarse en el ambiente al combinarse con nitrato (presente en saliva humana o fertilizantes), y se sabe que la mayoría de compuestos N-nitroso son cancerígenos. Adicionalmente, en el caso del Roundup, el surfactante POEA está contaminado con 1-4 dioxano, el cual ha causado cáncer en animales y daño hepático y renal en humanos. El formaldehido, otro carcinógeno conocido, es también producido durante la descomposición del glifosato (40).

Ninguno de los estudios sobre mutagénesis reque-ridos para el registro del glifosato ha mostrado ac-ción mutagénica. Pero los resultados son diferen-tes cuando los estudios se realizan con formulas comerciales a base de glifosato: en estudios de la-boratorio con varios organismos, se encontró que el Roundup y el Pondmaster (otra formulación) incrementaron la frecuencia de mutaciones letales recesivas ligadas al sexo en la mosca de la fruta; el Roundup en dosis altas mostró un incremento en la frecuencia de intercambio de cromátidas hermanas en linfocitos humanos y fue débilmente mutagénico en Salmonella. También se reportó daño al ADN en pruebas de laboratorio con tejidos de ratón (41).

La controversia

Los reportes científicos sobre la inocuidad del glifosato y sus mezclas comerciales han sido con-ducidos por o para sus fabricantes; ésto ha indu-cido a que la EPA lo haya clasificado inicialmente

como clase “D”, es decir como no carcinógeno en humanos. Posteriormente lo ubicó en la clase “C” (Posible carcinógeno humano). Actualmente se encuentra clasificado en el Grupo “E”, que corres-ponde a la existencia de evidencia de no carcino-génesis en humanos, ante la falta de evidencias. Esto pone de manifiesto la deficiente claridad al respecto y la necesidad de continuar con las in-vestigaciones.

Los estudios recientes, que se han expuesto previa-mente, algunos de ellos realizado por eminentes on-cólogos, la mayoría de los cuales han sido publicados en el Journal of American Cancer Society, revelan una inminente relación entre glifosato y linfoma no Hodgkin (LNH), aseguran que la exposición a este herbicida incrementa los riesgos de contraer LNH, situación agravada por el incremento en su uso a nivel mundial, puesto que se ha observado que la incidencia de este cáncer se ha incrementado en los países y regiones donde el producto es aplicado en forma masiva.

Según Cox42), los estudios de toxicología han demos-trado que el glifosato es menos nocivo que la sal, la aspirina, la cafeína, la nicotina y hasta la vitamina A. La EPA ha declarado que el glifosato no es can-cerígeno y no presenta mucho riesgo de causar de-fectos genéticos en los seres humanos. De acuerdo con estos autores, el glifosato es levemente nocivo para las aves silvestres y prácticamente inofensivo para los peces; la cantidad mínima de sustancia que los peces, las aves y los mamíferos retienen es rá-pidamente eliminada. Sin embargo, hallazgos de Marc, et. al. (43), en estudios retrospectivos de 57.311 fumigadores de pesticidas, también reportados por De Roos et al. (44), permiten dilucidar una asociación entre la exposición al glifosato y el desarrollo de mieloma múltiple.

Por otro lado, un informe reportado por Kaczewer(45)revela que el alerta sanitario reciente, respecto de la presencia de acrilamida tóxica en alimentos cocidos, está relacionado causalmente con el glifosato, el herbicida que es tolerado por los culti-

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vos transgénicos más difundidos, tales como la soja Round-Up Ready.

La acrilamida es la unidad básica para la construcción del polímero poliacrilamida, un material muy conocido en los laboratorios de biología molecular por su uso como gel matricial para descomponer fragmentos de ADN en el análisis de secuencias y la identifi cación de proteínas, procesos que se realizan bajo la infl uencia de campos eléctricos. El hallazgo de Kaczewer(46) tuvo repercusión en vista de que la acrilamida es un potente tóxico neural en humanos y también afecta la función reproductiva masculina y causa malformaciones congénitas y cáncer en animales.

Extrañamente, los boletines informativas de la Or-ganización Mundial de la Salud no mencionan el hecho de que la poliacrilamida es un reconocido aditivo de productos herbicidas comerciales (solu-ciones al 25-30%), agregado como surfactante. Todo conduce a demostrar que el calor y la luz ocasionan la liberación de acrilamida a partir de la poliacrila-mida y el glifosato infl uye en la solubilidad de la poliacrilamida, razón por la cual estas mezclas son de sumo cuidado.

La cocción de vegetales expuestos al glifosato mas poliacrilamida, por aspersión, resultaría en una li-beración de acrilamida. La situación y la controver-sia se vuelve aún más interesante por el hecho de que en los EE.UU. los aditivos tipo poliacrilamida se consideran “secreto comercial” y la información sobre la composición de las fórmulas herbicidas no están al alcance del público (47).

Finalmente, es importante recalcar los resultados obtenidos por los autores de este artículo, apli-cando glifosato en peces carpa, donde se eviden-cia claramente el poder tóxico de este veneno, ya que causó intoxicación aguda y muerte de los ani-males, además de daños de en los diferentes teji-dos estudiados histológicamente, a dosis inferiores a las utilizadas por los programas de erradicación de cultivos ilícitos, y en las prácticas culturales de eliminación de malezas.

Los estudios expuestos anteriormente llevan a concluir que si alguna persona consume agua, alimentos procedentes de la fauna acuática o plantas que hayan sido alcanzadas por estos pro-ductos, también podrían ser afectados, siendo ésta una hipótesis que aún no ha sido dilucidada suficientemente y que debe ser motivo de profun-das investigaciones.

CONCLUSIONES

• El glifosato de la fórmula comercial utilizada, produjo muerte de los animales, por intoxicación aguda, en las dosis de 50, 100 y 150 ppm.

• El herbicida comercial, con base en glifosato, utilizado en el presente ensayo, retardó el cre-cimiento y el metabolismo de los alevitos de carpa común.

• Al adicionar glifosato, en las dosis previstas en los tratamientos, distribuidas a lo largo del ex-perimento, ocasionó daños en los tejidos mus-cular, hepático y renal.

RECOMENDACIONES

• Realizar investigaciones tendientes a detectar el grado de estabilidad y tiempo de degradación del glifosato en el agua, utilizando productos comerciales adicionados con surfactante.

• Efectuar investigaciones que permitan deter-minar el grado residual de este producto y los surfactantes comerciales, en el músculo de los peces y otros animales.

• Desarrollar ensayos que permitan establecer claramente las dosis letales en diferentes especies ícticas nativas de aguas frías y cálidas.

• Realizar estudios cromosómicos que permitan establecer posibles daños a este nivel.


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46. Ibid47. Esalava, P. Ramirez, W y Rondón, I. Sobre los efec-

tos del glifosato y sus mezclas: impacto en peces nativos. Villavicencio, Colombia: Universidad de los Llanos, Instituto de Acuicultura de los Llanos (IALL), Instituto de Investigaciones de la Orino-quia Colombiana (IIOC),2007:150

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DETECCIÓN MOLECULAR POR PCR DE yersinia PseudotuberculosisEN MATERIA FECAL DE CUYES (Cavia porcellus)

Hugo Alexander Jaramillo Torres1, Rocío Esperanza Patiño Burbano2, y José Luis Rodríguez Bautista3

Fecha de recepción: Nov 7/07 Enviado a evaluar: Nov. 10/07 Aceptado: Dic 10/07

RESUMEN

Una metodología molecular basada en la amplifi cación de ácidos nucléicos por PCR y PCR anidada fue desarrollada y validada para la detección de Yersinia pseudotuberculosisen materia fecal de cuyes (Cavia porcellus). La metodología de PCR fue evaluada teniendo en cuenta su sensibilidad analítica en muestras de materia fecal experimentalmente infectada. En el presente trabajo, se usaron iniciadores para PCR considerados específi cos para el gen de virulencia cromosomal inv en diferentes cepas de Y. pseudotuberculosislos cuales fueron validados en otras enterobacterias de los géneros Yersinia, Escherichia y Salmonella, confi rmándose que estos iniciadores son especie específi cos de acuerdo a lo reportado anteriormente por otros autores. Con el fi n de reducir el efecto negativo causado por inhibidores de las reacciones de amplifi cación de ADN, los cuales están presentes normalmente en la materia fecal, un protocolo de amplifi cación en muestras de esta naturaleza fue estandarizado realizando diluciones del ADN. La mayor sensibilidad analítica fue observada cuando se hizo una dilución 1:125 del ADN obtenido a partir de materia fecal, detectando ADN proveniente de una concentración bacteriana de 1.5 x 105 UFC/gr de material fecal. La metodología aquí descrita puede ser usada como una herramienta para la identifi cación rápida, complementaria y económica de infecciones causadas por Y. pseudotuberculosis en cuyes.

Palabras clave: PCR, cuyes, Cavia porcellus, detección molecular, materia fecal, Yersinia pseudotuberculosis.

1 MVZ. Investigador Principiante. Centro de Investigación en Salud Animal – CEISA. Corporación Colombiana de Investigación Agropecuaria, CORPOICA. [email protected]

2 Bacterióloga. Especialista en Microbiología. Investigadora Especialista Asistente. Centro de Investigación en Salud Animal – CEISA. Corporación Colombiana de Investigación Agropecuaria, CORPOICA. [email protected]

3 MV. MSc. Investigador Master Asistente. Centro de Investigación en Salud Animal – CEISA. Corporación Colombiana de Investigación Agropecuaria, CORPOICA. [email protected]

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ABSTRACT

A molecular methodology based on amplifi cations by PCR and nested PCR of nucleic acids was developed and validated for the detection of Yersinia pseudotuberculosis in feces of cuyes (Cavia porcellus). Analytical sensitivity of the PCR methodology was evaluated in artifi cially infected feces. In this study primers for PCR, which are considered specifi c to the inv chromosomal virulence gene in Y. pseudotuberculosis strains, were validated with other enterobacterium belonging to the genus Yersinia, Escherichia and Salmonella. It was confi rmed that theses primers are species-specifi c according to previous reports. In order to reduce the negative effect caused by inhibitors in the ADN amplifi cation reactions, which are normally presented in feces, an amplifi cation protocol for such type of samples was standardized by diluting the ADN template. The highest sensitivity level was observed when a 1:125 dilution of ADN obtained of feces was done, detecting ADN of a bacterial concentration of 1.5 x 105 CFU/gr of feces. The methodology described in this paper can be used as a tool for a fast, complementary and economical identifi cation of infections caused by Y. pseudotuberculosis in cuyes.

Key words: PCR, cuyes, molecular detection, feces, Cavia porcellus, Yersinia pseudotuberculosis.

INTRODUCCIÓN

En Colombia en los departamentos de Nariño yPutumayo la producción de cuyes (Cavia porcellus) se constituye en un importante renglón económi-co y cultural de la población campesina, siendo esta una fuente tradicional de ingresos y de pro-teína de origen animal que contribuye a la segu-ridad alimentaria en estas regiones. La población estimada de cuyes para el año 2004 en Nariño fue de 1.335.000 animales de acuerdo al censo reali-zado por la Secretaria de Agricultura de Nariño (el censo no incluye el 100% de los datos de la re-gión) (1). Además de la nutrición y la tecnificación de los sistemas de producción, las enfermedades infecciosas forman parte de las limitantes de pro-ducción de las explotaciones de cuyes. La yersi-niosis, causada por Yersinia pseudotuberculosis, es una de las principales enfermedades que causan pérdidas económicas importantes en los sistemas de explotación cuyícola de la región sur-occiden-tal del país, tal y como sucede en países andinos como Ecuador, Perú y Bolivia, y que dependien-do de la patogenicidad de la cepa involucrada y las condiciones sanitarias, inmunológicas y nutri-

cionales de los animales genera diversos índices de morbi-mortalidad en estos (2).

Y. pseudotuberculosis es una bacteria cocobacilar Gram negativa, que ha sido identifi cada ocasional-mente como agente causal de enfermedad intesti-nal en el humano, el cual adquiere la infección me-diante ingestión de agua y alimentos contamina-dos. Esta bacteria está genéticamente relacionada a otras dos especies patógenas del mismo género de importancia en salud pública, Yersinia enterocoliticay Yersinia pestis, las cuales han sido también identifi -cadas en animales domésticos y silvestres (3).

Dada la importancia económica de los cuyes en cier-tas regiones y las posibles implicaciones en salud pública que pueden llegar a tener las infecciones causadas por Y. pseudotuberculosis, es necesario im-plementar métodos de diagnóstico para esta enfer-medad que permita la detección temprana del pató-geno, permitiendo la implementación oportuna de medidas de control que no impliquen el uso irracio-nal de antibióticos evitando así la aparición de cepas

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resistentes a estos. Para el diagnóstico de la yersi-niosis actualmente se utilizan diversas metodologías entre las que se encuentran el aislamiento bacteriano y su confi rmación mediante pruebas bioquímicas y la hemoaglutinación, las cuales tienen limitado va-lor diagnóstico ya que tienden a ser dispendiosas, con valores de sensibilidad variados y requieren de mucho tiempo para su desarrollo. En razón al papel que cumple el diagnóstico como herramienta en el control de las enfermedades infecciosas, es de gran interés establecer una metodología diagnóstica base, con un buen nivel de sensibilidad y especifi cidad. Actualmente existen algunas técnicas moleculares, como PCR, de alta sensibilidad basadas principal-mente en la detección de secuencias específi cas de ácidos nucleicos, que poseen ventajas comparativas de sensibilidad, especifi cidad y facilidad frente a las metodologías convencionales. El presente trabajo tiene como objetivo validar un método sensible y específi co basado en una PCR anidada para la de-tección molecular de Y. pseudotuberculosis en heces de C. porcellus infectadas experimentalmente.


Cepas bacterianas y métodos microbiológicos

En el presente trabajo se utilizó una cepa de Yersinia pseudotuberculosis de referencia proveniente de la

colección americana de cultivos (ATCC 29833) y una cepa de campo perteneciente a un aislamiento hecho a partir del hígado de un cuy en un brote de yersiniosis que ocurrió en una explotación del departamento de Nariño (YPCC 024). La cepa de campo fue clasifi cada como Y. pseudotuberculosismediante identifi cación bioquímica con un kit comercial para enterobacterias no fermentadoras (BBL Crystal). Diversas cepas bacterianas pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae fueron utilizadas con el fi n de evaluar la especifi cidad analítica de la metodología diagnóstica (Tabla 1). Todas las cepas utilizadas pertenecen al laboratorio de salud animal de CORPOICA-CEISA.

Infección experimental de heces

Concentraciones conocidas de cada una de las cepas bacterianas de Y. pseudotuberculosis (cepa de referencia ATCC 29833 y cepa de campo YPCC 024) fueron ajustadas a 1.5 x 109 UFC/ml en solución tamponada de fosfato pH 7.4 (PBS), posteriormente se realizaron soluciones seriadas 1:10 hasta conseguir una concentración fi nal de 1.5 x 100 UFC/ml. Cada una de las diluciones seriadas se utilizó para inocular 1 gramo de materia fecal, la cual fue obtenida de explotaciones cuyícolas sin historia de yersiniosis, adicionalmente se realizaron pruebas microbiológicas siguiendo el protocolo sugerido por la FDA (4) para confi rmar la ausencia

Especie Fuente

Yersinia pseudotuberculosisYersinia pseudotuberculosisYersinia enterocoliticaYersinia kristenseniiSalmonella enterica serovar EnteritidisEscherichia coliEscherichia coli

YPCC 024* aislamiento clínico de cuyATCC 29833**ATCC 23715ATCC 33639Aislamiento clínico de hígado de cuyAislamiento de materia fecal de cuyAislamiento de pollo

Tabla 1. Grupo de enterobacterias utilizadas en los ensayos experimentales para la valuación de la especifi cidad analítica de la técnica

* Cepa de campo ** Cepa de referencia

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de Y. pseudotuberculosis. Las heces inoculadas se ajustaron con PBS a un volumen fi nal de 10 ml de forma tal que la concentración fi nal de las suspensiones bacterianas en materia fecal fuera de 1.5 x 108 a 1.5 x 100 UFC/ml para ambas cepas de Y. pseudotuberculosis.

Extracción de ADN

Para el aislamiento de ADN bacteriano se llevó a cabo un protocolo basado en el uso de fenol-cloroformo. Adicionalmente se empleó el método descrito por Möller et al (5) para la separación de detritos y restos vegetales en muestras provenientes de heces. El proceso consistió en centrifugar por 2 minutos a 200 x g para remover los fragmentos gruesos procedentes de la materia fecal y posteriormente el sobrenadante resultante fue congelado a -20 °C hasta el momento de su utilización.

El aislamiento del ADN de la suspensiones bacterianas en materia fecal se realizó modifi cando la metodología empleada por Kageyama et al (6). Viales de suspensiones bacterianas previamente descongelados se llevaron a centrifugación por 5 minutos a 20000 x g y el sobrenadante fue descartado mientras que el botón celular (pellet) fue resuspendido en 500 μl de PBS estéril y posteriormente sometido a digestión proteica en agitación por 2 horas a 55 ºC con 3 μl de proteinasa K (20mg/ml) y 97 μl de solución de lisis (0.2 M de solución tampón de Tris-HCl pH 8.0, 50mM EDTA y 6% de dodecil sulfato sódico). Terminado el tiempo de incubación la muestra fue mezclada vigorosamente por 10 segundos con 600 μl de fenol-cloroformo alcohol isoamílico 25:24:1(v/v/v). Posteriormente la mezcla se llevó a centrifugación por 5 minutos a 20000 x g, fi nalizada la centrifugación, la fase superior (acuosa) fue removida y transferida a un vial nuevo de 1.5 ml, al cual se le adicionaron 60 μl de NaCl 3 M, 1 ml de etanol al 100% frío mezclando suavemente por inversión y después se llevó a hielo por 5 minutos. Posteriormente la mezcla

fue llevada a centrifugación a 20000 x g a 4 ºC por 2 minutos y el sobrenadante resultante descartado, posteriormente se le adicionó 1 ml de etanol al 70% y el procedimiento de centrifugación repetido. Finalmente el sobrenadante fue descartado y el vial se llevó a secado en incubación a 30º C por 30 minutos para después disolver el pellet de ADN en 25 μl de solución tampón TE (10mM de Tris-HCl y 1mM de EDTA) a temperatura ambiente por 12 horas y llevado a -20 ºC hasta el momento de su uso.

Amplifi cación por PCR

Dos pares de iniciadores para el gen de virulencia cromosomal inv se usaron para la detección de Yersinia pseudotuberculosis por PCR y PCR anidada (Figura 1). Los iniciadores fueron escogidos basados en el reporte de Kageyama et al (7); la secuencia del fragmento amplificado forma parte del registro del GenBank con el número de accesión M17448 (Tabla 2).

La amplifi cación por PCR y PCR anidada del gen invse llevó a cabo en un termociclador GeneAmp 2400 Perkin Elmer y las condiciones de amplifi cación con-sistieron en un primera desnaturalización a 95 °C y 35 ciclos que consistieron en 30 segundos de desnatura-lización a 94 ºC, 1 minuto de hibridación a 57 ºC y 1 minuto de extensión a 72 ºC, con una extensión fi nal de cinco minutos a 72 ºC. Para la estandarización de las condiciones de amplifi cación se evaluó el número de ciclos de amplifi cación (30, 35 y 40). Adicionalmen-te algunos de los componentes de la mezcla de PCR fueron ensayados a una concentración fi nal diferente. Los componentes ensayados fueron: Taq polimerasa (Invitrogen®) (0.625 U y 1.25 U), dNTPs (0,1 mM y 0.2 mM) y MgCl2 (1.5 mM y 3.0 mM). Los componen-tes restantes de la mezcla de reacción se mantuvie-ron constantes; iniciadores (0.4 µM), ADN blanco (2,5 µl para una primera PCR y 1 µl para PCR anidada), tampón de PCR 10x, la mezcla se llevó a cabo en un volumen fi nal de 25 µl. Finalmente 10 µl del producto fueron sometidos a electroforesis horizontal por 40


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minutos a 100 V en geles de agarosa al 1% teñidos con SYBR Green® al 0.015%, la visualización se llevó a cabo con luz ultravioleta en un transiluminador. Se utilizó como marcador de peso molecular φX174 RF ADN/Hae III Fragments (Gibco BRL®).

Evaluación del factor de dilución de ADN en muestras de materia fecal

Para determinar la dilución óptima en la cual in-hibidores de PCR existentes en la materia fecal no afectan la sensibilidad de la prueba, se extrajo ADN de la cepa de referencia (ATCC 29833) de la suspensión bacteriana correspondiente a una concentración de 1.5 x 108 UFC/ml en una sus-pensión de materia fecal por el método de extrac-ción previamente descrito. Este ADN fue diluido en tampón TE a las concentraciones de 1:5, 1:25, 1:125 y 1:625, posteriormente de cada dilución se to-maron 2.5 μl como ADN blanco para ser amplifi cado

Gen Blanco Secuencias (5´ 3´) No. GenBank UbicaciónTamaño Producto PCR (pb)

Inv Directo Reverso inv Directo Reverso

TCTGTCTCTTCATCTGCATT* GCGTTGCAGATTATCTTTAC*

CGCCAATAAGGAGCAGGAGA**ACGAGTGCCATCCATTGAGG**

M17448

0666–06851384–1403

0776–07951226–1245

738

470

* Iniciadores para primera PCR Fuente: Kageyama, et al., 2002** Iniciadores para PCR anidada

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Figura 1. Ubicación de iniciadores de PCR y PCR anidada en el gen inv.

Tabla 2. Iniciadores para detectar el gen inv por PCR y PCR anidada

por PCR y PCR anidada en las condiciones anterior-mente mencionadas. Finalmente para la determina-ción de la sensibilidad analítica en materia fecal se utilizó la dilución en la que se obtuvo claramente un producto amplifi cado.

Evaluación de la sensibilidad y especificidad analítica

Para determinar la especificidad de las metodolo-gías moleculares se realizó amplificación del gen inv por PCR y PCR anidada, de muestras de ADN extraído a partir de 15 ml de cultivos bacterianos puros de diferentes enterobacterias (Tabla 1) con un tiempo de crecimiento de 12 horas en Caldo BHI. Para esto se sometieron a amplificación por PCR y PCR anidada diferentes muestras de ADN así: ADN de Y. pseudotuberculosis como control positivo, agua como muestra blanco siendo este el control negativo, una mezcla de ADN de las

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diferentes enterobacterias con ADN de Y. pseu-dotuberculosis, una muestra con ADN de las mis-mas enterobacterias pero sin Y. pseudotuberculosis, una muestra de ADN a partir de bacterias producto de la siembra de materia fecal (no infectada) en cal-do BHI; la ausencia de Y. pseudotuberculosis en esta muestra de materia fecal fue comprobada mediante procedimientos microbiológicos de pre-enriqueci-miento, aislamiento bacteriano siguiendo el proto-colo descrito por la FDA (8) y amplifi cación del gen inv con PCR anidada.

La evaluación de la sensibilidad analítica de la prueba se realizó tomando muestras de las sus-pensiones bacterianas en concentraciones de 1.5 x 108 a 1.5 x 100 UFC/ml de Y. pseudotuberculosisen materia fecal. Estas muestras fueron sometidas a extracción de ADN por el método de fenol-clo-roformo descrito previamente, para después seramplificadas por PCR y PCR anidada. Se conside-ró el mayor nivel de sensibilidad a la concentra-ción bacteriana más alta en la cual se observó la presencia de un producto amplificado del tamaño molecular esperado.

RESULTADOS

Amplificación por PCR

La intensidad y la definición de un producto de de PCR visualizado en geles de agarosa al 1% fue el criterio para evaluar las condiciones de opti-mización de la PCR. Las amplificaciones que me-jores resultados mostraron fueron aquellas que se llevaron a cabo usando las siguientes concen-traciones finales en el cocktail de PCR: 1,5 mM MgCl2, 0,1mM de dNTPs, 0,625 unidades de Taq polimerasa (Invitrogen®), tampón de PCR 10x, 0.4 µM de cada iniciador y 2,5 µl de ADN blanco en un volumen total de 25 µl con unas condiciones de amplificación de 95 °C en una primera desna-turalización y 35 ciclos de 30 segundos de des-naturalización a 94 ºC, 1 minuto de hibridación

a 57 °C y 1 minuto de extensión a 72 ºC, con una extensión final de cinco minutos a 72 °C. Para la PCR anidada se utilizaron las mismas condicio-nes utilizando como ADN blanco 1µl del produc-to obtenido en la primera PCR.

Evaluación del factor de dilución de ADN en muestras de materia fecal

Una dilución 1:5 de ADN obtenido a partir de materia fecal fue suficiente para obtener un pro-ducto amplificado en la PCR anidada, pero no en la primera PCR, en la que una dilución mayor del ADN blanco debe ser hecha. Una dilución mayor (1:125) del ADN obtenido a partir de materia fe-cal es necesaria para lograr una adecuada ampli-ficación tanto en la primera PCR como en la PCR anidada (Tabla 3).

Evaluación de la especifi cidad y sensibilidad analítica

Al realizar amplifi cación tanto en la PCR simple como en la PCR anidada se observó producto tan solo en las muestras que contenían material genómico de Y. pseudotuberculosis, sin observarse amplifi cación inespecífi ca o reacción cruzada en muestras de las

Metodología DiluciónResultado

(Visualización de producto por PCR)

P 1era C

R

Sin diluir1:51:251:1251:625

---+-

P 2da C

R

Sin diluir1:51:251:1251:625

---+-

Tabla 3. Efecto de la dilución de ADN extraído de la concentración 1.5 x 108 UFC/gr de materia fecal

sobre la amplifi cación por PCR y PCR anidada


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otras enterobacterias. El producto obtenido después de amplifi car el gen inv en las cepas ATCC 29833 y YPCC 024 fue 470 pares de bases (pb) para la PCR anidada, tal y como se muestra en la Figura 2.

La sensibilidad analítica en materia fecal fue evaluada por PCR simple y anidada, observán-dose que la sensibilidad de la PCR anidada en material fecal fue 1000 veces mayor que la PCR simple (Figura 3).

DISCUSIÓN

La muestras fecales ofrecen ciertas ventajas como material diagnóstico para la detección de patógenos, ya que no es necesario llevar a cabo procedimientos invasivos para ser colectadas, por lo cual no demandan personal especializado ni una gran inversión económica, facilitando los muestreos tanto con fi nes diagnósticos de casos clínicos como para estudios epidemiológicos. Es por esto que se

135313531078 1078 872 872 603603

310 310

Figura 2. Figura 2. Especifi cidad de PCR anidada con diferentes enterobacterias. MA. Marcador Especifi cidad de PCR anidada con diferentes enterobacterias. MA. Marcador φX174 RF ADN/Hae III, Yp. Yersinia pseudotuberculosis, Yk. Yersinia kristensenii, Ye. Yersinia enterocolitica, S. Salmonella enterica, Ec1. E. coli 1, Ec2. E. coli 2, Mis. Miscelanea bacterias fecales. P+Yp. Pool de enterobacterias con Y. pseudotuberculosis. P-Yp. Pool de enterobacterias sin Y. pseudotuberculosis, +. Control positivo, -. Control negativo, +a. Control positivo PCR anidada y -a. Control negativo PCR anidada.

A.

Figura 3. Figura 3. Sensibilidad analítica de la PCR en material fecal. A. Primera PCR, B. PCR anidada. M. Sensibilidad analítica de la PCR en material fecal. A. Primera PCR, B. PCR anidada. M. Marcador φX174 RF ADN/Hae III, 108-100. Concentraciones bacterianas en materia fecal, +. Control positivo primera PCR, -. Control negativo primera PCR, +a. Control positivo PCR anidada y -a. Control negativo PCR anidada.

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requiere evaluar técnicas diagnósticas de detección de patógenos en heces.

Diversas metodologías moleculares y microbio-lógicas han sido desarrolladas para la detección de patógenos tales como virus, parásitos y bacterias en materia fecal (9,10, 11, 12). Ventajas comparativas han sido observadas en el uso de técnicas moleculares al ser comparadas con las metodologías microbiológicas, en cuanto respecta a niveles de sensibilidad, especifi cidad y complejidad en su realización. Sin embargo, aspectos relacionados con los costos y la complejidad de la infraestructura y el equipamiento necesario se convierten en una limitante en la implementación de los métodos moleculares las cuales podrían variar a su vez en complejidad. De cualquier manera, en nuestra experiencia, la asociación complementaria de los dos tipos de metodologías pueden incrementar los niveles de sensibilidad y a su vez se sugiere que la combinación de los dos métodos diagnósticos sean usados como rutina confi rmativa (resultados sin publicar).Por otro lado, pocos estudios han sido diseñados para evaluar y comparar las ventajas y desventajas que ofrece cada una de estas metodologías, es por esto que la Organización Internacional para la Estandarización (ISO) ha empezado a realizar esfuerzos hacia la estandarización de protocolos para la detección de patógenos en materia fecal (13). El objetivo de este trabajo fue diseñar y validar, en su fase analítica, una metodología basada en PCR y PCR anidada para la detección de Y. pseudotuberculosis en materia fecal infectada artifi cialmente.

Gran parte del éxito que puedan tener los procesos basados en la amplifi cación de secuencias espe-cifi cas de ADN, dependen de los protocolos de aislamiento y purifi cación escogidos, así cómo del tipo de muestra de la cual se desea obtener el material para amplifi car (14, 15, 16). El protocolo basado en el método de fenol-cloroformo utilizado en este trabajo para la extracción de ADN permitió

la amplifi cación por PCR de ADN proveniente de materia fecal. Sin embargo, se han reportado algunas desventajas de este método principalmente por ser tóxico para el operario y por su baja efi ciencia en comparación con otros métodos (17,

18). Jensen et al (19) reportaron que la extracción de ADN proveniente de materia fecal de cerdos por el método de fenol-cloroformo produjo ADN de baja calidad y en menor cantidad cuando se comparó con el kit comercial QIAamp Stool Kit®, es posible que la cantidad fi nal de ADN obtenida por el método de fenol-cloroformo sea afectada por pérdidas debido a los lavados que se realizan para la remoción de contaminantes.

La detección de Y. pseudotuberculosis en muestras de materia fecal por PCR o PCR anidada no fue posible sin la realización de una dilución de la muestra de ADN inicialmente obtenido; consiguiendo con esto que los inhibidores existentes no afectaran la reacción de amplificación y que a su vez una cantidad suficiente de ADN bacteriano estuviera presente para lograr amplificaciones visualmente detectables. Es-tos hallazgos confirmaron el gran efecto de inhibición que tienen algunos componentes de la materia fecal, sobre la amplificación del ADN. Diferentes estudios han demostrado previamente estas observaciones (20,21). Thornton & Passen, (22) identificaron un componente conocido como fitato, el cual se encuentra normalmente en grandes concentraciones en las heces de animales herbívoros actuando como un potente inhibidor de la reacción de PCR, reduciendo la sensibilidad hasta 500 veces. Igualmente otros autores describen diferentes inhibidores encontrados en las heces de animales y humanos tales como polisacáridos, urea y ácidos biliares entre otros. (23,24,25). Lo anterior confirma que no solo la cantidad de ADN sino también su pureza tienen un papel fundamental en la eficiencia de la amplificación y por ende en la sensibilidad de la prueba, principalmente en matrices donde la presencia de inhibidores es alta (26, 27).


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Tal y como algunos autores lo han descrito, el gen inv es altamente conservado entre aislamientos de Y. pseudotuberculosis y no tiene similitud con otras especies del genero Yersinia (28, 29). Se logró demostrar en el ensayo de especifi cidad analítica, que los iniciadores usados son altamente específi cos para las cepas de Y. pseudotuberculosis en este trabajo. Sin presentar reacción cruzada con otras especies del mismo género u otras enterobacterias. Estos hallazgos son compatibles con los observados por diferentes autores (30,31, 32).

La sensibilidad de las metodologías moleculares como PCR, basadas en la amplificación de fragmentos de ADN depende en gran medida de los procedimientos de extracción de ADN y purificación de la muestra. Trabajos adelantados por Vansnick et al (33) reportaron una sensibilidad similar para la detección de Mycobacterium paratuberculosis por cultivo o PCR anidada en muestras de materia fecal de bovinos utilizando una metodología de extracción de ADN basado en la captura magnética. De manera similar Rasbäck et al (34) encontraron que cuando la PCR es aplicada directamente a cultivos puros la sensibilidad es alta, normalmente entre 101-

103 UFC/ml en una primera PCR, mientras que cuando PCR es aplicada directamente a materia fecal de porcinos la sensibilidad podría estar entre 105 a 108 UFC/gr de heces consiguiendo los valores mas bajos cuando se utilizan baterías comerciales de extracción de ADN.

Dichos valores de sensibilidad concuerdan con los encontrados en el presente trabajo a pesar de no haberse utilizado baterías comerciales de extracción de ADN, por lo que sería posible mejorar aún más la sensibilidad de la misma. Adicionalmente la amplifi cación en la primera PCR y la PCR anidada en materia fecal fue optimizada realizando una dilución 1:125 del ADN obtenido de la materia fecal para disminuir la concentración de inhibidores.

Anteriormente se ha reportado que la realización de PCR anidada puede llevar a una aumento consi-derable de la sensibilidad de la pruebas (entre 100 y 1000 veces). En este estudio la sensibilidad de la PCR en materia fecal aumento 1000 veces cuando se usó PCR anidada. Diversos autores coinciden que la realización de una PCR anidada trae consi-go un mayor riesgo de falsos positivos por conta-minación cruzada con fragmentos provenientes de amplifi caciones anteriores (35, 36). Con el fi n de redu-cir dicho riesgo se trabajó en dos áreas diferentes de pre y post-PCR y en cada reacción se utilizó un control negativo para descartar la contaminación.

Diferentes estrategias han sido utilizadas para me-jorar la sensibilidad de las metodologías diagnós-ticas, entre los que sobresalen aquellos que utili-zan procedimientos combinados de microbiología y detección molecular. Estas metodologías se ba-san principalmente en la utilización de medios de cultivo que permitan el crecimiento selectivo del organismo blanco y que además sean compatibles para la amplifi cación directa por PCR, sin compli-cados procedimientos de extracción de ADN (37,38). Adicionalmente es posible mejorar la sensibilidad de la PCR per se utilizando por ejemplo facilitado-res de la reacción (albúmina sérica bovina, betaina y glicerol entre otros) y polimerasas con mayor re-sistencia a los inhibidores (39,40, 41).

De manera importante se debe resaltar que esta técnica al ser utilizada de rutina el monitoreo de sistemas de producción animal podría tener un bajo costo, el cual se encuentra estimado en la mitad del valor del diagnóstico microbiológico confi rmativo; valor que podría disminuir aún más si se realizaran ajustes adicionales en la extracción de DNA. Finalmente se espera que este trabajo contribuya a la realización de investigaciones posteriores en metodologías en este tipo de muestras clínicas, no solo en especias animales sino también en humanos como potencial uso diagnóstico en la detección de patógenos de afección entérica.

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RESUMEN

Se realizó en el Municipio de Pasto, Nariño Colombia, un estudio observacional descriptivo para determinar el efecto de la detección temprana de cáncer de cuello uterino en un periodo de 8 años (1998- 2005). La información se recolectó a través del Registro Poblacional de Cáncer del Municipio de Pasto (RPC), en todas las instituciones de salud, públicas y privadas. Los métodos de diagnóstico fueron en un 81% por histopatología, 10% por certificado de defunción, 5% por clínica y 5% por citología e imagenología. Para el análisis y comparación se ajustaron las tasas por edad, tomando como referencia la población estándar mundial. La tasa ajustada de incidencia de cáncer de cuello uterino en el periodo para la ciudad de Pasto, fue de 60 por 100.000 habitantes, esta cifra coloca al Municipio dentro de las regiones con las tasas más altas del país. Al inicio del período de observación (1998), la relación de diagnóstico de cáncer in situ y cáncer invasor fue de 0.22 a 1, al finalizar el estudio (2005) la relación fue de 1.5 a 1 respectivamente. Este incremento probablemente está asociado a las actividades de detección temprana de la enfermedad. El hallazgo está corroborado por otros estudios en diferentes países. Los resultados de éste estudio servirán de base para la adopción de políticas públicas y para futuras investigaciones.

Palabras clave: Cáncer cuello uterino, incidencia, cáncer invasor, cáncer in situ.


EFECTO DE LA DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN PASTO. 1998 – 2005

Maria Clara Yépez Ch1, Ángela Hidalgo E.2, Maria Mercedes Burgos R.3,Nancy Guerrero R.4,Harold Bolaños J.5

Fecha de recepción: Abril 05/07 Enviado a evaluar: Abril 25/07 Aceptado: Nov. 9/07

1 Msc.Ciencias Biomédicas. Profesora Asociada Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Nariño. [email protected] 2 Esp. En Gerencia en Salud. Profesional Registro Poblacional de Cáncer. Universidad de Nariño. [email protected] Mg. Salud Pública. Profesional área investigación CESUN. [email protected] Mg. Enfermería. Profesional área investigación CESUN. [email protected] Médico Patólogo. Docente Unicauca. Director Registro Poblacional de Cáncer Municipio de Pasto. [email protected]


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ABSTRACT

A descriptive observational study was carrying out in Pasto- Nariño Colombia, to determine the effect of early detection of cancer of uterine neck in a period of 8 year (1998 - 2005). The information was collected through the Register of Cancer population of Pasto Municipality and from public and private health institutions. The diagnosis methods used were 81% for histology, 10% for death certificate, 5% for clinical issues and 5% for cytology and imagenology. In order to analysis and compare the rates, the incidence rate were adjusted by age taking as a reference the world standard population. The adjusted incidence rate of cervical cancer for Pasto was 60 for 100.000.000 inhabitants, this figure places to Pasto city inside the regions with the highest rates in the country. At the beginning of the period of observation (1998), the relationship from diagnostic of cancer in situ and invasive cancer was from 0.22 to 1, when concluding the study (2005) the relationship was from 1.5 to 1 respectively this increment is probably associated with early illness detection activities. This result is corroborated by other studies in different countries. The results of this study will be useful as a base for adoption of publics’ politics and for future researches.

Key words: Cervical Cancer, incidence, cáncer in situ, cáncer invasive

INTRODUCCIÓN

Según la OPS, el cáncer de cuello uterino sigue siendo una causa preponderante de mortalidad en las mujeres a nivel mundial, aunque es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria. Esta enfermedad es prevenible y curable, a bajo costo y con bajo riesgo, cuando se cuenta con métodos para tamizaje en mujeres asintomáticas, junto con un diagnóstico, tratamiento y seguimiento apropiados. (1)

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública a nivel mundial y la segunda causa de mortalidad por cáncer en mujeres. (2)

En el mundo se estima que más del 80% de los casos y muertes atribuibles al cáncer del cuello uterino ocurre en las regiones en desarrollo. Las tasas crudas de incidencia son de 16,6 por 100.000 mujeres-año en las regiones menos desarrolladas y de 13,6 por 100.000 en las más desarrolladas; mientras que las tasas de mortalidad son de 9,5 y 6,4 muertes por 100.000, respectivamente. Luego

de comparar sus tasas estandarizadas por edad, los países con menos desarrollo tienen 1,8 veces más incidencia y 2,8 veces más mortalidad que los más desarrollados. (3,4)

El Instituto Nacional de Cancerología en Co-lombia refiere que, para el periodo 1995-1999 se estimaron 61.641 casos nuevos de cáncer en pro-medio por año: 28.137 en hombres y 33.504 en mujeres. En hombres, la tasa de incidencia ajusta-da por edad (TAE) para cáncer en todas las loca-lizaciones (excepto piel) fue de 213,7. En mujeres, la TAE para cáncer en todas las localizaciones (excepto piel) fue de 212,9. Las primeras cuatro localizaciones de cáncer en hombres fueron, en orden decreciente, próstata, estómago, pulmón y colon/recto. En mujeres, las principales locali-zaciones fueron cuello uterino, mama, estómago y colon/recto. Para cuello uterino se reporta una tasa de incidencia estimada de 36.8 y de mortali-dad 18.4 por 100.000 habitantes. (5)

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En los resultados reportados por el Instituto Na-cional de cancerología, el cáncer de cuello uterino muestra las tasas más altas en los departamentos que conformaban los antiguos territorios naciona-les y en el departamento de Nariño.

Para el Departamento de Nariño, el Instituto Nacional de Cancerología reporta en el período 1995 -1999 una tasa ajustada de incidencia estimada anual de cáncer en hombres de 203.8 por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 132.3 por 100.000 habitantes. En mujeres la tasa ajustada de incidencia estimada anual fue 300.5 por 100.000 habitantes y la mortalidad de 173.7 por 100.000 habitantes. En las tasas de mortalidad se hace excepción del cáncer de piel. En este mismo período la tasa de incidencia anual de cáncer de estómago en hombres fue de 63.4 y de mortalidad de 48.1 y en mujeres en cuello uterino la tasa de incidencia anual fue de 65.1 y de mortalidad de 33.6 por100.000 habitantes. (6)

El Municipio de Pasto, capital del Departamento de Nariño, tiene una población proyectada por el Instituto Departamental de Salud de Nariño para el año 2005, de 424.283 habitantes, de los cuales 51.4% son hombres y 48.6% mujeres. La población se distribuye en el sector urbano el 89.7% y en el sector rural el 10.3%.

Según el Registro Poblacional de Cáncer (RPC) para el Municipio de Pasto, se constituye el cáncer de cuello uterino como de más alta incidencia (50.4 por 100.000 habitantes) durante el período de 1.998 – 2002. (7)

El Municipio de Pasto a través de la Dirección Municipal de Salud fortaleció el programa de detección precoz de cáncer llegando en el año 2005 a una cobertura del 52%. (8) Al igual que en el Departamento, la intervención enfatiza en la detección precoz de la cual se inicia la divulgación de los resultados de cobertura y del estadío del diagnóstico.

El monitoreo de la incidencia de cáncer en el municipio de Pasto se realizó a través del Registro Poblacional, el cual es un sistema de información que recopila activa y periódicamente los datos para ofrecer información confi able que sirva de fundamento en la toma de decisiones en el sector salud y para los procesos de investigación.

Los resultados obtenidos muestran un incremento en la tasa de incidencia en el periodo de ocho años observados siendo el mayor número de casos en las edades comprendidas entre 35 y 39 años. A partir del año 2001 se observó un incremento en la detección de cáncer in situ respecto al cáncer invasivo pasando del 31% de cáncer in situ en éste año, al 60 % en el año 2005.

El estudio demostró la efectividad de la política de realizar un diagnóstico precoz al analizar anualmente el número de casos detectados en estadio In situ lo cual incidirá en la disminución de la mortalidad de mujeres a temprana edad, aumentando su esperanza de vida. Este estudio será la base para analizar la efectividad del tratamiento de la enfermedad en estadío temprano

METODOLOGÍA

Se planteó un estudio de tipo observacional des-criptivo para determinar el efecto de la detección temprana de cáncer de cuello uterino en un perio-do de 8 años (1998- 2005) a través del monitoreo de la incidencia clasifi cada de acuerdo al estadío de la enfermedad. Se realizó una búsqueda exhaustiva de los casos registrados en Instituciones de salud publicas y privadas como: empresas promotoras de salud (EPS), instituciones prestadoras de salud (IPS), laboratorios de patología, empresas sociales del Estado (ESE), consultorios de médicos espe-cialistas y en la Dirección Municipal de Salud, los certifi cados de defunción.


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Los datos se consignaron en la ficha de morbi-lidad la cual contiene información demográfica, características del diagnóstico, tratamiento e in-formación sobre el certificado de defunción.

La Población del Municipio de Pasto para el pe-riodo de observación se obtuvo de la proyección reportada por el Instituto Departamental de Sa-lud de Nariño.

Las tasas crudas de incidencia se ajustaron por edad (TAE) mediante el método directo, para hacerlas comparables internacionalmente, utilizando la población mundial estándar. (9)

RESULTADOS

Para el periodo de ocho años observados desde 1998 a 2005 se detectaron en el RPC del Municipio de Pasto un total de 801 casos de los cuales el 41.3% correspondieron a cáncer in situ y el 58.6%

a cáncer invasor. Los casos fueron diagnosticados en un 81% por histopatología, 10% por certifi cado de defunción, 5% por clínica y 5% por citología e imagenología.

La tasa cruda de cáncer de cuello de uterino fue de 50.5 y la tasa ajustada por edad (TAE) de 60 por 100.000 habitantes.

La gráfi ca muestra una tendencia ascendente en la detección de cáncer de cuello uterino hasta el año 2004 en el Municipio de Pasto. El mayor número de casos encontrados en el período observado se registran en el grupo de 35 a 39 años. El incremento de la tasa de incidencia es proporcional a la edad.

La curva muestra una tendencia ascendente de la detección de casos de cáncer in situ, en el periodo observado. En el año 2004 se logra la intersección entre los casos de cáncer in situ e invasivo, posteriormente se observa un descenso en los casos de cáncer invasivo.

Gráfi co 1. Incidencia de cáncer de cuello uterino por 100.000 habitantes. Pasto 1998 – 2005

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Edad1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa

15 - 19 0 0,0 1 4,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,6

20 - 24 0 0,0 2 10,1 1 5,1 1 5,2 0 0,0 3 16,2 6 27,9 7 31,9 20 12,5

25 - 29 1 5,6 6 33,6 6 34,3 1 5,9 5 29,0 8 47,2 14 61,8 14 60,5 55 36,6

30 - 34 6 39,5 9 58,8 8 53,5 2 13,2 12 77,9 15 99,2 11 70,0 18 112,2 81 65,9

35 - 39 5 38,4 7 53,4 17 132,5 15 118,0 14 108,4 16 118,4 22146 ,5,5

17 110,9 113 104,2

40 - 44 6 59,7 9 88,9 14 141,2 15 155,5 10 102,0 17 147,4 18 166,4 12 108,7 101 121,8

45 -49 7 88,8 10 125,9 7 90,0 11 139,4 8 99,8 18 181,4 17 200,4 16 184,8 94 141,2

50 - 54 7 98,6 7 97,9 10 142,9 6 91,8 7 105,4 11 129,1 14 199,8 13 181,7 75 131,3

55 - 59 6 109,4 6 108,6 3 55,5 3 56,1 10 184,1 6 89,8 11 184,8 7 115,2 52 113,3

60 - 64 6 134,0 1 22,2 8 181,3 9 204,7 12 268,5 10 194,0 6 115,4 7 131,9 59 155,6

65 - 69 2 52,8 3 78,6 12 321,4 4 107,5 12 317,4 6 151,0 10 285,4 11 307,5 60 200,7

70 - 74 1 34,1 4 135,5 5 173,0 3 104,2 4 136,7 8 255,6 4 167,2 6 245,8 35 155,3

75 -79 7 361,9 1 51,3 3 157,3 5 263,1 2 103,6 3 132,8 4 299,6 5 366,9 30 205,8

80 + 6 245,4 2 81,2 4 165,9 3 124,8 2 81,9 2 86,6 5 428,1 1 83,9 25 148,5

Total 60 30,4 68 34,2 98 50,4 78 40,8 98 50,5 123 60,3 142 70,3 134 64,9 801 50,5

Tabla 1. Incidencia de cáncer de cuello uterino por edad. Tasa por 100.000 habitantes

Gráfi co 2. Casos de cáncer de cuello uterino según estadio de la enfermedad �

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La gráfica muestra que en el Municipio de Pasto se está detectando casos de cáncer a partir de los 20 años. En el caso de cáncer in situ se ob-serva una curva ascendente hasta la edad de 39 años posteriormente un descenso. En el cáncer invasivo la curva es ascendente en menor pro-porción que el cáncer in situ hasta los 49 años. A partir de ésta edad, el descenso es menor que en el cáncer in situ.

En el periodo estudiado se presentaron 801 casos de cáncer uterino clasificados 331 casos como cáncer in situ y 470 como cáncer invasivo, se observa una variabilidad en las tasas crudas del cáncer invasivo en el transcurro del tiempo, mientras que en el cáncer in situ la tasa se incrementa año tras año. A partir del año 2001 se observó un incremento en la detección de cáncer in situ respecto al cáncer invasivo pasando del 31% de cáncer in situ en éste año al 60% en el año 2005.

Al inicio del período de observación (1998), la relación de diagnóstico de cáncer in situ y cáncer invasor fue de 0.22 a 1, al fi nalizar el estudio (2005) la relación fue de 1.5 a 1 respectivamente

DISCUSIÓN

El Registro poblacional de cáncer del Municipio de Pasto, durante el periodo comprendido entre 1998 y 2005, muestra que la incidencia de cáncer de cuello uterino fue de 801 casos, con una tasa cruda de 50.5 por 100.000 habitantes y una tasa ajustada a la población estándar mundial (TAE) de 60 por 100.000 habitantes. Comparando éstas

Gráfi co 3. Casos de cáncer de cuello uterino por grupo etareo según estadio de la enfermedad

Año In Situ InvasivoTasa

cruda In Situ

Tasa cruda

Invasivo1998 11 49 5,6 24,91999 21 47 10,6 23,72000 25 73 12,9 37,62001 24 54 12,6 28,32002 40 58 20,6 29,92003 59 64 28,9 31,42004 71 71 35,1 35,12005 80 54 38,8 26,2Total 331 470 20,8 29,6

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Tabla 2. Incidencia de cáncer de cuello uterino de acuerdo al estadio

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cifras con las reportadas para Colombia por el Instituto Nacional de Cancerología (36.8 por 100.000 habitantes) (10) se encuentra que en el Municipio de Pasto es mayor, anotando que las cifras reportadas por el INC son cifras estimadas para el período 1995 – 1999, mientras que las cifras reportadas en éste estudio corresponden a casos realmente observados.

Estudios sobre la incidencia de cáncer de cuello uterino en América Latina nos permiten analizar que la tasa observada en el Municipio de Pasto es menor que la reportada para Nicaragua con 61.1 y Haití con 93.9 por 100.000 habitantes. Los demás países de América Latina muestran tasas inferiores a la reportada en éste estudio. (11)

Algunos investigadores estiman que el cáncer in situ es 4 veces más común que el cáncer invasor, otros estudios muestran que a medida que se incrementan las acciones de detección precoz la relación in situ invasor aumenta. (12, 13) En el estudio se encontró que la máxima relación entre el cáncer in situ y el cáncer invasor fue de 1.5 por 1 respectivamente, en el año 2005. Un estudio transversal para conocer la incidencia del cáncer de cuello uterino en la provincia de Pinar del Río desde 1988 al 2004, tomando como base de datos el Registro Nacional de Cáncer del Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud mostró que la relación en 16 años observados fue de 1.2 de cáncer in situ por 1 caso de cáncer invasor atribuyendo ésta relación a las defi ciencias del programa de detección precoz del cáncer. (14)

Estudios realizados en Inglaterra y otros países demuestran que a medida que se aumentan las coberturas en citologías se incrementa la detección de cáncer in situ. También se mostró una tendencia al aumento en la incidencia de cáncer de cuello uterino en las mujeres entre los 20 a 29 años; mientras que en las mujeres de 30 a 39 años se mantiene la incidencia constante y en edades superiores, disminuía la incidencia. (15)

En el caso del Municipio de Pasto se encontró que para el año de 1998 la tasa de cáncer in situ era de 5.6 y al fi nalizar el período observado fue de 38.7 por 100.000 habitantes corroborando los resultados de otros estudios realizados. Con respecto a la edad los hallazgos encontrados muestran un comportamiento diferente a los reportados en el estudio de tamizaje realizado en Inglaterra por cuanto se observa variabilidad de la tasa de incidencia en las edades superiores a los 30 años. Sin embargo es similar para la edad comprendida entre 20 a 29 años.(16)

CONCLUSIONES

Según grupo etareo, el mayor número de casos de cáncer de cuello uterino se presenta en edades entre 35 a 39 años. Según tasas crudas la incidencia aumenta acorde con el envejecimiento de la población, presentándose la más alta en el grupo de 75 a 79 años.

La tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino in situ supera la tasa de incidencia de cáncer invasivo con 29.6 y 20.8 respectivamente.

El aumento de coberturas en los programas de tamizaje para la prevención de cáncer de cuello uterino ha logrado hacer una detección precoz de la enfermedad en edades tempranas.

La efectividad de la política de hacer un diagnóstico precoz se demuestra al analizar anualmente el número de casos detectados en estadio In situ.

Es preocupante observar la detección de casos de cáncer de cuello uterino en estadio invasivo en eda-des de 40 a 49 años por cuanto aumenta la probabili-dad de muerte en edades tempranas, considerando que el índice de supervivencia es de cinco años.

Los hallazgos de este estudio respecto a la detección temprana de cáncer de cuello uterino probablemente se pueden atribuir al énfasis que las autoridades locales hicieron en el cumplimiento de la política a partir del año 2003.


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EVALUACIÓN DE LA CORIODERMINA EN PACIENTES CON PSORIASIS VULGARDalia Cuervo 1

Fecha de recepción: Sep 3/07 Enviado a evaluar: Oct 19/07 Aceptado: Nov 9/07

RESUMEN

Se evaluó la efi cacia terapéutica de la jalea de coriodermina y un placebo comparándolos con un control positivo: crema de hidrocortisona, aplicados en forma tópica en pacientes ambulatorios con diagnóstico clínico e histológico de psoriasis. Se realizó un ensayo fase III, prospectivo, aleatorizado y doble ciego para los pacientes que recibieron la jalea de coriodermina y placebo, y abierto para el grupo que recibió crema de hidrocortisona. Se incluyeron 18 pacientes, distribuidos en tres grupos de igual número cada uno procedentes de la consulta especial de Psoriasis del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” de la Habana Cuba. La evaluación de la respuesta clínica se realizó por el Psoriasis Area and Severity Index (PASI) durante los primeros seis meses de tratamiento. Se concluyó que la jalea de coriodermina tiene un efecto beneficioso en pacientes con Psoriasis y no se presentaron reacciones adversas con el uso del medicamento en estudio.

Palabras clave: Coriodermina, Psoriasis, PASI

ABSTRACT

The therapeutic effectiveness of coriodermina jelly and placebo was evaluated comparing them with a positive control: cream of hydrocortisone, it has been applied topically in ambulatory patients with histologic and clinical diagnosis of psoriasis. We undertook a phase III, prospective and randomised trial, this essay was double-blind for patients whom received coriodermina jelly and placebo, and opened for the group that received cream of hydrocortisone. 18 patients were included, they were distributed in three groups with the same amount each

1 MD, Especialista en Dermatología. Fundación Hospital San Pedro, Pasto. Profesora Universidades San Martín y Cooperativa Sede Pasto. E-mail [email protected]


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one, they were coming from the special consultation of Psoriasis from the Hospital Clinico Quirurgico “Hermanos Ameijeiras”. The evaluation of the clinical response was measure by the Psoriasis, Area and Severity Index (PASI) during the fi rst six months of treatment. We found that coriodermina jelly has a benefi cial effect in patients with Psoriasis and no adverse reactions were presented with the use of the medication in study.

Key word: Coriodermina, Psoriasis, PASI

INTRODUCCION

La primera descripción de la Psoriasis corresponde a Celso (25 AC - 45 AC); en De re Medica. Otros re-fi eren que las primeras descripciones provienen de Alejandría y fueron realizadas por Hipócrates, quien la incluyó dentro de las dermatosis desca-mativas. En el siglo XVIII y siguiendo la descripción bíblica, se agrupó con la lepra. En 1809 el inglés Robert William precisó más caracteres y separó las dos enfermedades como entidades diferentes. Hebra, en 1841, completó las características y lo-gró de esta manera una correcta descripción y su distinción de la segunda. (1, 2, 3)

La Psoriasis es una dermatosis eritematoescamo-sa de causa desconocida que puede presentarse con una gran variedad en cuanto a la severidad y distribución de las ya mencionadas lesiones, que muestran una predilección por determinadas zo-nas como las áreas de extensión de los miembros y del cuero cabelludo; sigue un curso crónico con periodos de remisión y exacerbación de inicio y duración impredecibles. (4)

El diagnóstico de la enfermedad es básicamente clínico y sólo en ocasiones es preciso efectuar una biopsia para confirmarlo. Los cambios histológi-cos más característicos son en epidermis: hiper-queratosis con paraqueratosis, adelgazamien-to o ausencia del estrato granuloso, acantosis y papilomatosis, microabscesos constituidos por neutrófilos a nivel del estrato córneo y subcór-neo (abscesos de Munro), micropústula de Kogoj,

aumento de las mitosis en la capa basal y los ni-veles bajos del estrato de Malpighi; en dermis, elongación de las papilas dérmicas en «dedos de guante», dilatación y tortuosidad de los capilares de las papilas dérmicas y edema moderado con infiltrado discreto constituido por células mono-nucleares de disposición perivascular.

Su distribución es universal; afecta por igual a ambos sexos y su prevalencia oscila entre el 1 y 3% de la población, lo que la convierte en una de las enfermedades cutáneas más frecuentes. Su extensión y gravedad es muy variable y aunque puede llegar a ser incapacitante, la mayoría de los pacientes padecen formas leves o moderadas. La única asociación sistémica conocida es la artritis psoriásica, cuya aparición puede preceder, seguir o ser concomitante con las manifestaciones cutáneas, su expresividad clínica es muy variable. (5) La incidencia es menor antes de los veinte años de edad. Está comprobado que el promedio de edad para el debut de la misma es de veintisiete años. (6 7) En relación con los estudios sobre la edad de aparición de la enfermedad se plantea que existe una distribución bimodal en ambos sexos con límite en los cuarenta años, que la separará en dos grupos: uno de inicio precoz (Psoriasis tipo I) y otro tardío (Psoriasis tipo II).

La forma hereditaria tipo I tiene un comienzo precoz y predomina en el sexo masculino (77%). El antígeno de histocompatibilidad (HLA) CW6

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se encuentra en un 85.3%; se presenta una Psoria-sis con afectación de más del 50% de la superficie cutánea, tiene un curso irregular con tendencia a la generalización y es frecuente el compromiso ungueal. Las edades de mayor agudización son a los treinta y dos años para el sexo masculino y a los dieciséis años para el sexo femenino.

La forma no hereditaria o tipo II es de comienzo tardío. El HLA CW6 se encuentra en un 14.7% y las edades de mayor agudización son a los cincuenta y siete años para el sexo masculino y a los sesenta años para el sexo femenino. (8, 9)

Su fisiopatología no ha sido definida. A la luz de los conocimientos actuales se considera que la Psoriasis es una enfermedad inmunomediada de base genética y no existe un tratamiento total-mente efectivo. (10)

Como en muchas otras entidades de base inmu-nogenética, sólo una pequeña parte de los indi-viduos «marcados» llegan a padecer la enferme-dad. Para ello es necesaria la presencia de otras condiciones para el desarrollo de la misma, como los «factores de riesgo» o «factores desencade-nantes».(11, 12) Se acepta que los traumatismos, las infecciones, determinados fármacos, los cambios climáticos y el estrés emocional pueden jugar un papel importante en el desencadenamiento de la enfermedad o de los brotes. La influencia endocri-na es evidente en muchos casos, son relativamen-te numerosas las observaciones en que la Psoriasis desaparece durante el periodo de gestación y re-aparece después del parto. (13)

Durante estos últimos años se han diversificado mucho los siempre empleados tratamientos clási-cos con la aparición de nuevos fármacos que han determinado diferentes esquemas terapéuticos. De cualquier forma, un tratamiento antipsoriási-co eficaz ha de intentar, en lo posible, inhibir la proliferación de los queratinocitos, inducir su di-ferenciación terminal, frenar la inflamación dér-mica y bloquear los linfocitos y las citoquinas. (14)

Se han propuesto numerosos tratamientos para la cura de la psoriasis. Los esquemas terapéuticos incluyen fototerapia, fotoquimioterapia, terapia sistémica y local. La fototerapia (UVB y UVA), la fotoquimioterapia, PUVA, método de Goecker-man e Ingram (donde combinan los UVB con al-quitrán o dithranol) y los retinoides han mostrado efectividad, pero requieren ingresos hospitalarios prolongados y/o frecuentes visitas de los enfer-mos al centro que brinda el tratamiento. (15)

Existen terapias sistémicas con agentes citotóxicos e inmunosupresores son muy efectivas, pero po-tencialmente tóxicas. (16) Los tratamientos locales usan sustancias queratoplásticas, antinflamatorias e inmunosupresoras como principios activos en base de cremas, jaleas, etcétera, son bien tolerados, aunque no han mostrado la efectividad necesaria.

Entre las formulaciones tópicas, las más utiliza-das son los derivados de la vitamina D. (17, 18, 19) sin embargo, debido a los efectos adversos perdió popularidad. (20, 21)

El uso de la hidrocortisona y otros corticoides tó-picos debe limitarse a pacientes con Psoriasis leve que no respondan a otros tratamientos y en cier-tas localizaciones como la cara, cuero cabelludo, pliegues y genitales, donde no se toleran otros fármacos tópicos como el ditranol y el calcipo-triol. Deben utilizarse con prudencia, sobre todo los de alta potencia, ya que al retirarlos pueden ocasionar rebrotes de la enfermedad. Además su uso prolongado -sobre todo si se utilizan en curas oclusivas- puede dar lugar a efectos secundarios locales y sistémicos importantes. (22)

Desde el siglo III se reporta en China, el uso de la placenta como estimulante biológico (23), y desde hace muchos años es conocida la obtención del ex-tracto placentario y su utilización con fi nes terapéu-ticos y cosméticos, cuya composición exacta de los principios activos de muchos de estos extractos se desconoce, a pesar de que se han determinado sus propiedades fi sicoquímicas. No obstante, mediante


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el uso de pruebas biológicas y resultados terapéuti-cos experimentales, se han demostrado, entre otras, acciones citopoyéticas, corticoestimulantes, cicatri-zantes, anabólicas y antinfl amatorias. (24)

A partir de 1934 el investigador ruso Filatov desarrolla y consolida un método para aislar sustancias con propiedades curativas a partir de tejidos animales y vegetales conservados en frío al cual denominó Histoterapia, dentro de ella la placenta ocupa un lugar destacado. (25)

Orechkin (1963), basándose en estudios realizados con 300 enfermos portadores de afecciones cutáneas, concluye que con esta técnica puede obtenerse la curación de un 25% de los casos y una mejoría más o menos manifi esta en el 38.5% de los mismos. (26) resultado que estimuló el desarrollo de un extracto hidroalcohólico más concentrado, el EP-50, con el cual se obtienen resultados similares en menor tiempo y sin presentar reacciones secundarias. (27)

Miyares Cao desarrolló un método para conser-var con vida placentas a término, colectadas in-mediatamente después del alumbramiento, con la finalidad de estudiar su metabolismo y la activi-dad biológica de las diversas sustancias deriva-das de ella. Aisló del tejido placentario sustancias catalogadas dentro del grupo de las celulotrofinas que, sometidas a los correspondientes ensayos pre-clínicos y clínicos, demostraron ser inocuas y poseer notable efi cacia terapéutica en diversas afecciones de evolución tórpidaLa participación de una de esas celulotrofi nas en el proceso de fotoxidación de los precursores de la melanina planteó la necesidad de utilizarla para facilitar la obtención de un bronceado protector de la epidermis. (28)

En 1976 Miyares Cao y colaboradores informaron por primera vez, en Cuba, el empleo exitoso de un extracto placentario humano (EP-33A), administrado tópicamente en el tratamiento del vitiligo. El mecanismo de acción terapéutica de los estimulantes biógenos en la Psoriasis se desconoce, sin embargo

Makarova y Romani 1951 y 1966 señalaron que bajo sus efectos se intensifica la formación de corticoides suprarrenales; y utilizando la teoría experimental de la pata de la rana demostraron que también posee acción antinflamatoria y antiproliferativa, pudiendo por tanto comportarse de igual modo que dichas hormonas.(29) Por otra parte, existen estudios previos que refieren que el uso de un producto derivado de la placenta humana en el tratamiento de la Psoriasis ha presentado buenos resultados cuando se emplea durante un período de tiempo prolongado de tratamiento, El trabajo realizado por Miyares Cao en 1984 en 100 casos de Psoriasis reportó la remisión total de las lesiones en el 78% de los casos.(30) En el trabajo realizado por Rodríguez Álvarez en 1993 reporta la remisión

(30) por Rodríguez Álvarez en 1993 reporta la remisión

(30)

total en el 83,5% de los pacientes tratados con la Coriodermina.(31)

Al mismo tiempo se conoce que los extractos de placenta estimulan la circulación y el metabolismo epidérmico, favoreciendo la eliminación de residuos catabólicos los cuales pudieran llegar a constituir antígenos inductores de la formación de auto anticuerpos. (32)

En el año 1995 el Centro de Histoterapia patrocinó un estudio en el que se comparó la Jalea de Coriodermina y la jalea Placebo con la crema de Hidrocortisona. En este estudio se alcanzaron resultados favorables con la jalea de Coriodermina en cuanto a la proporción de pacientes que tuvieron respuesta al tratamiento, sin embargo no se obtuvo diferencia estadística signifi cativa que permitiera conocer la efi cacia de este producto. No se reportaron reacciones adversas diferentes a lo esperado, sólo se observó lo reportado para este producto que puede producir enrojecimiento y prurito de la piel pocos días después del inicio del tratamiento y cede espontáneamente sin que se interrumpa el tratamiento. Debido a ello, se propuso realizar un ensayo multicentro, considerando además algunas variables de control que no se tuvieron en cuenta en el estudio anterior.

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MATERIALES Y METODOS

El estudio se llevó a cabo en coordinación con el Centro de Histoterapia Placentaria de la Habana Cuba. Se trata de un estudio prospectivo, fase III controlado con tres grupos en paralelo; aleatorizado y abierto, para el grupo que recibió el tratamiento con crema de Hidrocortisona y doble ciego para los dos grupos que recibieron Jalea de Coriodermina y Jalea Placebo. Se inició después de estar aprobado por el Comité de Ética para la Investigación Clínica correspondiente y autorizado por la agencia regulatoria cubana: Centro Estatal para el Control y la Calidad de los Medicamentos (CECMED)

Formulaciones

Producto evaluado: Coriodermina, nombre ge-nérico: Extracto Placentario Humano, preparado semisólido que contiene extracto hidroalcohólico rico en aminoácidos, péptidos, lípidos y bioesti-mulinas placentarias purificadas. La participación de una de estas bioestimulinas en la regulación del proceso de reproducción de células epidérmicas determina su utilización con éxito en el tratamien-to de la Psoriasis. Descripción: Gel opalescente, ligeramente amarillo de olor característico, que puede presentar burbujas de aire en su interior. Forma farmacéutica: Jalea.

Composición de la jalea: Extracto alcohólico, áci-dos grasos insaturados de placenta humana que tienen como función regular el proceso de repro-ducción celular epidérmica, carboximetilcelulosa como espesante, glicerina como solvente, espe-sante y humectante, metilparabeno como preser-vativo y antimicrobiano, propilparabeno como preservativo y antimicrobiano, agua destilada como vehículo disolvente y alcohol etílico 95° como disolvente. La formulación final se presen-tó en frascos de color ámbar de 20 gramos.

Otros productos utilizados en el estudio fueron la loción piloactiva, hidrocortisona, el placebo y la brillantina salicílica.

Loción piloactiva: Composición Extracto acuoso de placenta humana 25% que tiene como función estimular la síntesis de proteínas a nivel del folículo piloso e incrementar la circulación sanguínea en el cuero cabelludo y alcohol etílico 95° como vehículo

Producto control positivo: Hidrocortisona crema, composición de Hidrocortisona 1% y base hidrófi la

Brillantina salicílica: Composición Ácido salicílico al 6% y aceite mineralPlacebo para la loción piloactiva, composición: agua destilada, alcohol etílico 95°Jalea placebo para la coriodermina, composición: Excipiente hidrosoluble, alcohol etílico 95°

Previo consentimiento informado, se seleccio-naron pacientes portadores de Psoriasis sin dis-tinción de sexo o raza con diagnóstico clínico e histológico de Psoriasis en fase estacionaria o progresiva, que presentaron lesiones visiblemen-te evaluables, con los signos característicos de la misma y que cumplían los criterios de inclusión, que acudieron a la consulta especializada de Pso-riasis del hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Se incluyeron 18 pacientes.

Criterios de inclusión: Pacientes de 15 a 70 años de edad, aceptación voluntaria de participación en el ensayo, pacientes que residan en la provincia donde se realiza el estudio.

Criterios de exclusión: Pacientes con eritrodermia psoriática, Psoriasis ungueal pura, Psoriasis pustu-losa, Psoriasis artropática o Psoriasis del cuero ca-belludo pura, embarazadas o lactantes, patología infecciosa asociada en piel *, enfermedad crónica severa que requiera tratamiento con esteroides, pa-cientes que hubiese recibido tratamiento esteroideo o citostático -tópico o sistémico- durante las cuatro semanas previas a la inclusión.

* Los pacientes con patología infecciosa asociada de la piel podrían ser tratados para esta enfermedad asociada y una vez desaparecida la infección se incluirían en el estudio.


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Grupos y tratamiento:

Después de dar su consentimiento informado por escrito, los pacientes se incluyeron en paralelo en tres grupos, siguiendo la lista aleatoria confeccio-nada al efecto por el Centro Nacional de Coordi-nación de Ensayos Clínicos (CENCEC), donde se guardó también el cegamiento del ensayo. En cada grupo se incluyeron seis pacientes.

Grupo 1 (grupo de estudio), recibió jalea de coriodermina y loción piloactiva si tenían lesiones en cuero cabelludo.

Grupo 2 (grupo control), se trató con jalea placebo y loción piloactiva placebo si presentaron lesiones en cuero cabelludo.

Grupo 3 (grupo control positivo), se utilizó crema de hidrocortisona 1% y en aquellos que presentaron lesiones en cuero cabelludo se indicó brillantina salicílica.

A los pacientes que recibieron la jalea de corio-dermina y su placebo se les aplicó el tratamiento tres veces al día (cada ocho horas), en fi na capa sin frotar, durante un año, aunque podía suspenderse antes de este tiempo en los casos en que desapare-cieran totalmente las lesiones. En los pacientes que presentaban lesiones en cuero cabelludo se aplicó la loción piloactiva y su placebo una vez al día en esta zona, frotando suavemente con una gasa de delante hacia atrás durante dos años, aunque ha-yan desaparecido las lesiones.

Al grupo que recibió crema de hidrocortisona se le aplicó dos veces al día (cada doce horas), en fi na capa sin frotar, durante un año, aunque podía suspenderse también antes de este tiempo en los casos en que desaparecieran totalmente las lesiones. En aquellos que presentaron lesiones en cuero cabelludo se indicó tratamiento con brillantina salicílica dos veces por semana en la noche y lavado del cuero cabelludo a la mañana

siguiente. En nuestro ensayo se realizó un corte evaluativo a los seis meses de tratamiento.

Los pacientes fueron instruidos de forma oral y escrita en la aplicación de las formulaciones. Se les indicó durante el tiempo establecido de forma ambulatoria y autocontrolada.

Como tratamiento concomitante, en caso de pru-rito intenso se indicó benadrilina 25 mg cada ocho horas durante el tiempo que este síntoma persis-tió. De forma similar se asoció al tratamiento al-gún ansiolítico (diazepan 5 mg cada ocho horas o trifluoperacina 1 mg cada ocho horas), en caso que el paciente lo requirió.

Evaluación de la efi cacia

Se realizó una evaluación clínica inicial a cada paciente y una mensual durante el tiempo de aplicación de tratamiento, tanto para los pacientes que recibieron jalea de coriodermina y su placebo como para los que se trataron con crema de hidrocortisona.

La respuesta al tratamiento se evaluó con el cálculo del Psoriasis Area and Severity Index (PASI) de cada paciente. (33,34)

Para el cálculo del área corporal afectada se dividió el cuerpo en sectores designándose a cada parte un porcentaje, de este modo quedó: cabeza (10%), tronco (30%), miembros superiores (20%) y miembros inferiores (40%).

Dentro de cada sector señalado, se consignó el área de lesiones, dando una puntuación de acuerdo al porcentaje de área afectada, del siguiente modo:

1 punto 10% 2 puntos entre el 11 y el 30%3 puntos entre el 31 y el 50%4 puntos entre el 51 y el 70%5 puntos entre el 71 y el 90%6 puntos entre el 91 y el 100%.

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Para evaluar la severidad de las lesiones se tuvo en cuenta el eritema, la escama y el grosor de la lesión dando a cada uno de ellos un valor dentro de una escala de 0 a 4 puntos donde:

0 no lesión1 leve2 moderada3 severa4 muy severa

La forma en que se establecieron estos valores fue la siguiente para cada tipo de lesión:

Para la escama:0 No escama1 Lesión mínima, escama en forma de polvo,

semejante a la de la pitiriasis rosada o la lesión por infección de Trichophyton rubrum en las palmas.

2 Escamas delgadas, semejantes a la lesión de la tiña versicolor.

3 Escamas que cubren la mayor parte de la lesión, y se adhieren y cubren el eritema.

4 Escama muy gruesas.

Para el eritema:0 Piel de color normal, mácula residual o no

eritema.1 Suave, eritema apenas detectable.2 Eritema pronunciado, pero todavía no de

un rojo oscuro.3 Enrojecimiento más marcado en la fase de la

urticaria pero no tan marcado como en la 4 4 Eritema típico de la Psoriasis en placa no

tratada después de removidas las escamas.Grosor de la induración:

0 Induración no palpable1 Induración muy pequeña2 Induración fácilmente palpable, como un

granuloma anular con escaso aumento del nivel de la piel.

3 Lesión defi nitivamente elevada con indura-ción fácilmente palpable.

4 Lesión elevada con induración severa o

liquenifi cación, como en la neurodermatitis circunscripta.

Una vez establecidos estos valores en el paciente, se aplicó la siguiente fórmula:

PASI = 0.1(Ec+Sc+Ic)Ac + 0.3(Et+St+It)At + 0.2(Eb+Sb+Ib)Ab + 0.4(Ep+Sp+Ip)Ap

E Será el valor de severidad del eritema y los subíndices indicarán su localización en cabeza (c), tronco (t), miembros superiores (b) y miembros inferiores (p).

S Será el valor de severidad de la escama y los subíndices indicarán su localización en cabeza (c), tronco (t), miembros superiores (b) y miembros inferiores (p).

I Será el valor de grosor de la lesión y los subíndices indicarán su localización en cabeza (c), tronco (t), miembros superiores (b) y miembros inferiores (p).

A Será el área involucrada y los subíndices indicarán su localización en cabeza y cuello (c), tronco (t), Miembros superiores (b) y miembros inferiores (p).

Control semántico

Se aplicó Psoriasis Area and Severity Index (PASI), método que se aplica para la evaluación clínica de la respuesta del paciente con Psoriasis en ensayos terapéuticos. Se ha utilizado desde 1978 para medir la severidad de las lesiones de Psoriasis y se obtiene al combinar en una fórmula matemática el valor que el médico especialista le otorga al área corporal afectada y la intensidad del eritema, el grosor y las escamas en ella. (35,36)

PASI Inicial: Se considera el PASI que presentó el paciente en el momento de la inclusión en este estudio antes de recibir cualquier tratamiento.Categorías de respuesta:

- Paciente “limpio” de lesiones o “virtualmente limpio”, Cuando el valor fi nal del PASI disminuye en más del 65% del valor inicial.

- Paciente respondedor: Cuando el valor fi nal del PASI disminuye a valores entre el 36% y 64% del valor inicial.


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- Paciente no respondedor: Cuando el valor fi nal del PASI representa una disminución menor del 36% del valor inicial o se incrementa a valores menores o iguales al 36% del valor inicial.

- Paciente empeorado: Cuando el valor de PASI se incrementa en más de un 36% del valor inicial.

Tiempo de aparición de la respuesta: Variable que se mide en meses, desde aquel en que comenzó el tratamiento hasta el mes en que aparece la respuesta al mismo.

Índice de remisión (IR): Está dado por el porcentaje de mejoría en un tiempo dado comparado con el PASI inicial.63 Se usó la siguiente fórmula:

IR (%) = PASI Inicial – PASI en un tiempo dadoPASI Inicial – PASI en un tiempo dado × 100 PASI Inicial

Interrupción del tratamiento:

Se consideró cuando el paciente no concluyó los meses de duración del tratamiento por las siguientes causas:

Pacientes que se embarazaron durante el estudio.

Pacientes que posterior a su inclusión presentaron afecciones severas bacterianas o micóticas de la piel o severa de tipo no infecciosa. Se exceptuó de ello la Escabiosis.

Pacientes que a los 3 meses de tratamiento fueron no respondedores o empeorados de acuerdo a los resultados del PASI.

Aparición de reacciones adversas severas o muy severas.

Criterio de fracaso terapéutico: Se consideró fracaso terapéutico en un paciente, cuando al ser evaluado en el tercer mes de tratamiento se encontró en las categorías de no respondedor o empeorado, en este caso se suspendió el tratamiento. También se consideró fracaso terapéutico los abandonos

voluntarios que ocurrieron después del primer mes de tratamiento.

Otras variables

Se realizó una caracterización mediante métodos gráfi cos del universo de pacientes en estudio sobre la base de una serie de variables cuya disparidad se consideró pudiera infl uir en los resultados de los tratamientos en evaluación, estas fueron: sexo, raza, edad, estadio de la enfermedad, brotes en el último año y tiempo de evolución de la enfermedad.

Se realizó además la evaluación subjetiva de las emociones negativas relacionadas con la enfermedad, tales como el grado de ansiedad y depresión inicial, de manera que se tomó en cuenta la importancia de los aspectos psicológicos de los pacientes con psoriasis.

Para evaluar el efecto terapéutico de la jalea de coriodermina y su placebo y compararlo con la crema de hidrocortisona, se realizó un análisis descriptivo de las variables relacionadas con la respuesta al tratamiento:

El porcentaje medio de respuesta clínica alcanzado por los grupos de tratamiento

El comportamiento medio del índice de remisión (IR) por grupos

Tiempo medio de aparición de la respuesta

Se llevó a cabo un análisis de las reacciones adversas encontradas en el ensayo.Para el análisis estadístico se realizaron prime-ramente pruebas de homogeneidad entre grupos considerando las variables: edad, raza, sexo, eva-luación del grado de ansiedad y depresión inicial, número de brotes y tiempo anterior de la evolu-ción de la enfermedad.

El procesamiento estadístico se basó en la com-paración de los grupos en cuanto a las variables

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de respuesta, se utilizaron métodos descriptivos, inferenciales (de comparación y estimaciones del comportamiento). Para las reacciones adversas se aplicaron tablas de contingencia para conocer las proporciones de pacientes por categoría en cada grupo de tratamiento.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se analizó la distribución de acuerdo al sexo, en la que hubo igualdad entre los pacientes masculinos y femeninos de forma casual para un 50%; lo cual corrobora lo descrito en la literatura, donde se plantea que la distribución de la Psoriasis se considera universal, y afecta por igual a ambos sexos. (37)

La mayoría de los pacientes incluidos fueron de raza blanca (88,8%), mestiza y negra el 5.6% cada una, parece que esta enfermedad es más frecuente en el norte de Europa y en Norteamérica, se presenta menos en personas de raza amarilla y las de raza negra son las que menos se afectan. Estas diferencias pueden ser al menos en parte artifi ciosas y estar infl uidas por factores raciales, culturales y económicos (38)

La edad promedio de los pacientes fue de 44 años. Los pacientes incluidos se encontraban entre 15 y 63 años. El 88,8% de los pacientes se encontró en estadio progresivo de la enfermedad, que predominó por encima del estadio estacionario que fue del 11,1%.

Se observó que el mayor número de pacientes (ocho) presentaron un brote, los restantes sufrieron dos o más y un caso llegó a padecer cinco brotes de la enfermedad. La duración de los brotes para tres de los pacientes fue menor de 30 días y para quince pacientes fue mayor que ese tiempo. Hay que destacar que en aquellos pacientes que solo presentaron un brote, la duración del mismo fue mayor, por lo que la enfermedad se mantenía de forma activa en ellos.

Gráfi co 1. Distribución de la duración de los brotes en el último año

El tiempo medio de la evolución de la enfermedad para los pacientes fue de 13,5 años y varió desde 1 hasta 37 años. Teniendo en cuenta el estado de la enfermedad de los pacientes incluidos, la fase evolutiva que predominaba, el tiempo de dura-ción de los brotes y el tiempo de evolución de la enfermedad, se puede decir que el universo de pacientes estudiados presentó una enfermedad difícil de mejorar.

En cuanto a los indicadores clínicos, en 12 de los pacientes incluidos hubo prurito y en 7 estuvo presente el ardor.

Se efectuó un examen psicométrico para realizar la evaluación subjetiva de las emociones negativas relacionadas con la enfermedad al inicio del tratamiento, 11 pacientes presentaron un nivel de ansiedad alto, 5 un nivel medio y solo 2 lo presentaron bajo; en cuanto a la depresión inicial, se observó que 11 pacientes no la presentaron, los restantes sufrieron un nivel de depresión leve y moderada excepto uno que la sufrió en un nivel grave. La Psoriasis es una enfermedad que determina en quien la padece, un gran impacto psico-social. La ansiedad fue la forma de reacción más frecuente encontrada en nuestra casuística, sobre todo en las fases iniciales de nuevos tratamientos,


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el enfermo se muestra ansioso, en espera de la curación de su enfermedad. Es posible que el estrés psicológico pueda asociarse con una disminución de la capacidad para hacerle frente a un tratamiento regular o constante y esto puede llevar al deterioro especialmente en algunos casos. (39)

Después de analizar la respuesta por grupos de tratamiento, se observó que el grupo de pacientes que recibió crema de hidrocortisona y a los que se les administró jalea de coriodermina presentaron el 66,6% de respuesta, por encima del 50% y el grupo que recibió jalea placebo tuvo un 33,3% de respuesta, menor del 50%. Hay que destacar que la respuesta al tratamiento de los pacientes que recibieron la jalea de coriodermina se comportó de igual forma que los del control positivo: crema de hidrocortisona 1%; lo que demuestra la efectividad del producto empleado (Gráfi co 2).

Hay que aclarar que en el estudio, dentro de los pa-cientes que presentaron tratamiento respondedor, hubo 4 pacientes considerados como “limpios o virtualmente limpios”, 1 correspondiente al grupo que se le administró placebo, 1 del grupo que reci-bió crema de hidrocortisona y 3 pertenecientes al grupo que se le administró coriodermina, ponien-do de manifi esto una vez más que el producto re-sultó ser benefi cioso. Dentro de los pacientes que resultaron no respondedores al tratamiento, no hubo empeoramiento. Hay que considerar a seis pacientes como fracaso terapéutico, pues aban-donaron el estudio antes del sexto mes de trata-

miento, 4 correspondientes a la jalea placebo, que coinciden con pacientes no respondedores al tra-tamiento y 2 de los que recibieron tratamiento con jalea de coriodermina, uno de ellos no responde-dor y otro que a pesar de ser respondedor decidió abandonar el ensayo clínico.

Se analizó el PASI inicial en los diferentes grupos de tratamiento; el valor promedio más elevado co-rrespondió al grupo que se le administró placebo con un valor de 11,2, siguió el grupo que recibió jalea de coriodermina con 11 y por último el menor valor de PASI promedio correspondió al grupo que se le administró crema de hidrocortisona con 8,6. A pesar de que el grupo al que se le adminis-tró jalea de coriodermina presentó un PASI pro-medio mayor a la inclusión con relación al grupo que recibió crema de hidrocortisona, se comportó de manera muy favorable, teniendo en cuenta que el control positivo tenía dichos valores menores al realizar la inclusión de los pacientes.

Se analizó el comportamiento medio del Índice de Remisión (IR) por grupos de tratamiento (Tabla 1). Se observó que el grupo de pacientes que se le administró crema de hidrocortisona presentó un incremento rápido en el primer mes de tra-tamiento, en el tercer mes alcanzó un 38,6% y a partir de ese momento se mantuvo en un prome-dio de 37,7% hasta el sexto mes, lo que demuestra que los pacientes que recibieron esta terapéutica respondieron favorablemente durante el mismo (Gráfico 2).

Gráfi co 2. Respuesta por grupo de tratamiento

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El IR en el grupo de pacientes que recibió corio-dermina ascendió durante el primer mes de tra-tamiento llegando a un 24%, en el segundo mes se incrementó a un 32,9% y luego se mantuvo en el 20,1% como promedio, por debajo del control positivo. La disminución de la respuesta clínica a partir del tercer mes pudiera corresponder a un fenómeno de efecto dosis o taquifi laxia (según hi-pótesis de los investigadores).

El grupo de pacientes al que se le administró place-bo presentó un gran ascenso en el IR inclusive por encima de los pacientes que recibieron hidrocor-tisona y coriodermina. Según se plantea, el pla-cebo debe mejorar pero no más del 20 al 25% con respecto al tratamiento que es efectivo (Krueger, en una comunicación personal). Al analizar datos

individuales, se observó que esto ocurrió como consecuencia en solo dos pacientes respondedo-res dentro del grupo (uno de ellos “limpio o vir-tualmente limpio” de lesiones) que resultaron ser muy sugestionables, esto justifi caría que desde el punto de vista ético pudiera ser utilizado el placebo en ensayos clínicos. Los cuatro pacientes restantes del grupo, al ser no respondedores, abandonaron el ensayo antes del sexto mes, por lo que fueron con-siderados fracasos terapéuticos y esto falsea en gran medida el IR promedio de este grupo de tratamien-to, por esta razón no se incluyó en el gráfi co 3.

Al analizar el tiempo de aparición de la respuesta se pudo ver que los tres grupos la presentaron en el primer mes; hay que aclarar que alguno de ellos pudo haberla presentado antes de este tiempo pero

Grupos Inclusión 1er 2do 3ro 4to 5to 6to

Hidrocortisona PASI 8,6 5.10 5,05 5,30 5,5 5,5 5,7

IR 0,00 40,9 41,5 38,6 36 36,9 34,4Coriodermina PASI 11,00 8,4 7,4 8,60 8,9 8,8 8,6

IR 0,00 24,0 32,9 21,8 19,3 20,5 22,1Placebo PASI 11,3 9,2 6,4 6,20 6,20 6,2 6,2

IR 0,00 18,7 43 45 45 45 45

Tabla 1. Evolución media del PASI y comportamiento medio del índice de remisión (IR) por grupos de tratamiento por meses

�

0

10

20

30

40

50

Inicio 1 2 3 4 5 6

Tiempo en meses

Indi

ce d

e re

mis

ion

%

Hidrocortisona

Coriodermina

Gráfi co 3. Evolución media del PASI y comportamiento medio del índice de remisión (IR) de los grupos de tratamiento con Hidrocortisona y Coriodermina


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la evaluación de los pacientes se realizó con esta frecuencia. No hubo reacciones adversas con el uso del medicamento en estudio.

Una paciente que recibió tratamiento con placebo presentó un cuadro de impetiginización, por lo que llevó tratamiento con fomentaciones antisépticas y antibiótico-terapia tópico y sistémico, considerándose este suceso como un evento adverso dentro del ensayo clínico.

Por los resultados benefi ciosos alcanzados en esta investigación se recomienda se continúe este estudio con una muestra más amplia.

REFERENCIAS

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SECCION ARTICULO ORIGINALES REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 7 Vol. 1 No. 8 (Pags. 60-71 )

EFECTOS DEL COLÁGENO ORGÁNICO LIOFILIZADO EN EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES QUEMADOS

Antonio Gilberto Basante C.1,

Fecha de recepción: Agosto 4/06 Enviado a evaluar: Sep. 7/06 Aceptado: Feb12/07

RESUMEN

Se realizó un estudio cuasiexperimental para determinar los efectos del colágeno sobre el manejo de pacientes quemados, en relación al tratamiento convencional incluyendo el triconjugado, donde el grupo control estuvo constituido por los pacientes que recibieron el tratamiento tradicional y el experimental fueron los tratados con colágeno. La distribución de los pacientes fue al azar, dependiendo de la disponibilidad hospitalaria de materiales convencionales para curaciones, cuando estos escasearon, los pacientes se trataron con colágeno. La muestra la conformaron 184 pacientes de ambos géneros, en edades comprendidas entre 1 y 61 años, con quemaduras desde grado I hasta IV grado, producidas por variedad de elementos que por su gran variedad se agruparon en 7 grupos: Los líquidos hirvientes incluyeron agua, café, sopa y leche; agentes infl amables como la pólvora; ácidos; ACPM y gasolina; llamas y brasas; electricidad; aceite y grasas. Se compararon los resultados en ambos grupos, encontrándose que el 71 % (131 pacientes) recibieron tratamiento con colágeno, frente al 28.8 % que fueron tratados convencionalmente. En cuanto a infecciones, el 32.8 % de los tratados con colágeno las sufrió, en comparación con el 45.3 % de los pacientes tratados con el método convencional. El inicio de dieta enteral y rehabilitación prematura, con disminución de secuelas, obtuvo mejores porcentajes en el grupo experimental. Se utilizó una técnica oclusiva, colocada al paciente una sola vez hasta terminar la cicatrización; si la quemadura es extensa y profunda, su propósito es disminuir las áreas a injertar. No se hace curación diaria, ni se destapa para colocar medicamentos. No se observó reacciones inmunes ni adversas.

Palabras clave: Colágeno Orgánico Liofi lizado (Colágeno), técnica oclusiva, quemaduras.

1 MD. Cirujano plástico y reconstructivo. Especialista en docencia universitaria. Médico Fundación Hospital San Pedro e Instituto del Seguro Social, Pasto. E-mail [email protected]

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ABSTRACT

A cuasiexperimental study was made to determine the effects of the lyophilized organic collagen on handling of patients burned, in relation to conventional treatment including Triconjugado, where the control group was constituted by the patients who received the traditional treatment, and the experimental one by those who received collagen treatment. It was made a randomly distribution of patients, depending on the hospitable availability of conventional materials for treatments. When these were scarce, the patients were treated with collagen. The sample was conformed by 184 of both genders to ages between 1 and 61 years, with burns from degree 1 to degree 4, produced by variety of elements, located in 8 groups: boiling liquids: water, coffee, soup, milk, etc. Infl ammable agents like gunpowder; acids and alkalises; ACPM and gasoline: fl ames and live coals; electricity; oil, fats and by freezing. The results were compared in both groups, and it was found that 71% (131 patients) received treatment with collagen, occurring infections in a 32.8%, compared with 28.8% (53) of patients who received conventional treatment and resulted in 45.3% infections. It also obtained better results with the experimental group to start enteral diet and rehabilitation premature, as it decreased the aftermath, and catabolism weight, mortality and morbidity. An occlusive technique was used, placed to the patient a single time, until fi nishing the healing; if the burn is extensive and deep, its purpose is to reduce the areas to graft. Daily treatment does not become, nor is opened to place other topical medicines. It was not observed immune nor adverse reactions. The fundamental virtue of the treatment was the skin culture that avoids the banks of organs (skin).

Key words: Organic collagen lyophilized, technical occlusive, burns.

INTRODUCCION

La epidermis tiene como función proteger de la desecación, invasión bacteriana, toxinas, perdida de proteínas, electrolitos, agua por vapor y brinda apariencia estética. En cambio, la dermis, gracias a su elasticidad y tensión, protege contra los traumas mecánicos, da termorregulación y el balance hídrico por regulación de la perfusión cutánea y ayuda al repaso epidérmico. Cada capa de la piel, cumple una función específi ca esencial dentro del proceso cicatrizal y funcionalidad de la piel. Sin embargo, en heridas quemadas deja como resultado un tejido cicatrizado (1, 2, 3)

Las quemaduras son causadas por variedad de agentes que tienen como característica elevar la temperatura hasta producir lesiones de diversa intensidad en los tejidos. Ellas se clasifi can, dependiendo de su severidad, en grados, así:

Grado I: es la lesión superfi cial epidérmica, de diferente extensión, con presencia de rubor, ardor, calor, en ocasiones dolor sin ampollas que se presenta generalmente en zonas expuestas.

Grado II: Se subdivide a su vez en tres tipos:

- Superfi cial: Presenta ampollas de paredes fi nas porque compromete epidermis y la parte superfi cial de la dermis, hiperestesia, zona roja con presencia de folículos pilosos, con gran transudado y edema.

- Intermedia: Compromete epidermis, dermis superficial e intermedia y presenta ampollas de paredes finas y gruesas, hipoestesia, zo-nas pálidas, con menor transudado y folícu-los pilosos


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- Profunda: Compromete epidermis y toda la dermis, presenta ampollas de paredes gruesas, anestesia, escaras, piel nacarada, mapa vascular cutáneo –necrosis vascular- sin transudado.

Grado III: Compromete la epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo, con anestesia, mapa vascular y escara.

Grado IV: Compromete la epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendones, vasos, nervios, tejido óseo, con anestesia total y presencia de tejido necrótico y signos de compartimento (4,5, 6)

La nutrición enteral y la reanimación, debe ser rica en proteínas, carbohidratos, grasas y líquidos orales y parenterales, de acuerdo con la edad y peso, calculados para la reposición más medio vaso cada hora, esto para mantener impermeable al píloro, evitar el hilio paralítico y favorecer el peristaltismo y la función renal, mediante monitoreo cada hora, tanto de la diurésis, como del color y la cantidad de orina, siempre y cuando la vía aérea esté permeable para poder estabilizar al paciente (7)

Se define una proteína como colágeno, si contiene la triple hélice de forma mayoritaria en su estructura molecular y forman un agregado extracelular con una función predominantemente estructural. (8)

El colágeno es una proteína fi brosa insoluble que se caracteriza por contener grandes cantidades de una estructura regular formando un cilindro de gran longitud. Se encuentra en todos los tejidos en los que sirve de armazón de sostén. Su importancia se corresponde con su elevado porcentaje: supone el 4 % del hígado, el 10 % de los pulmones, el 50 % del cartílago y el 70 % de la piel. (9, 10, 11)

Está compuesto por tres cadenas que forman una triple hélice. Cada cadena tiene unos 1400

aminoácidos de los cuales uno de cada tres es una glicina. A intervalos regulares se encuentran otros aminoácidos, la prolina y la hidroxipolina, poco frecuentes en otras proteínas. La presencia de estos aminoácidos particulares permite que las tres cadenas se enrollen una alrededor de la otra formando una fi bra muy resistente. Además, entre las cadenas se establecen puentes de hidrógeno que confi eren al colágeno una gran estabilidad.

Se conocen al menos 12 tipos de colágeno, numerados del I al XII. El más sencillo, de tipo I contiene una larga hebra de triple hélice que termina en los llamados telopéptidos (cada uno de los cuales finaliza en un –COOH o –NH2 terminal), que son pequeños segmentos que ya no tienen estructura superhelicoidal. Las moléculas de colágeno de tipo I se asocian una al lado de la otra mediante una reacción catalizada por una enzima la lisil-oxidasa que une la hidroxipolina de una cadena con un resto de lisina de otra cadena. De esta manera se forman largas fibras. El colágeno de tipo I está codifi cado por los genes COLIA 1 Y COLIA 2.

La síntesis del colágeno se inicia en el citoplasma formándose cadenas aisladas que son llevadas al retículo endoplásmico donde los residuos de lisi-na y de proteína, mientras son hidroxilados, me-diante sendas enzimas que requieren Fe+3 y vi-tamina C como cofactores. La hidroxilación de la prolina hace termoestable a la proteína, mientras que la hidroxilación de la lisina permitirá el en-trecruzamiento de varias triples hélices. En este punto, las glicosil-transferasas del retículo en-doplásmico glicosilan algunos restos de hidroxi-lisina. La triple hélice, es ensamblada entonces quedando los extremos como polipéptidos libres, que pueden plegarse para formar las estructuras globulares. Las triples hélices son transportadas al aparato de Golgi donde son modificadas por sulfatación, fosforilando algunas serinas. El pro-colágeno resultante terminado es excretado de la célula a través de vesículas secretoras.

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La conversión del procolágeno en colágeno tiene lugar extracelularmente. Los telopéptidos termi-nales son hidrolizados por proteasas específicas y las triples hélices se ensamblan en fibrillas, momento en el que pueden participar otras pro-teínas del tejido conjuntivo como la laminina. Algunos de los restos de la hidroxilisina son convertidos a aldehídos reactivos por la lisil-oxi-dasa, aldehídos que reaccionan con otros restos de lisina o hidroxilisina para formar entrecruza-mientos. (12, 13, 14)

El colágeno tipo I se extrae industrialmente de la dermis y tendones del bovino y no ha sufrido modifi cación de su estructura inicial; así pues posee íntegramente sus cadenas polipeptídicas y sus polipéptidos; puede ser soluble o insoluble. (15, 16)

El papel del colágeno es el mantenimiento de las propiedades físico-químicas y mecánicas de la dermis favoreciendo el mantenimiento de la hidratación profunda y el relieve y elasticidad cutáneos, estimula el crecimiento celular y la ci-catrización uniforme, porque posee adherencia rápida y sostenida a la superficie de las áreas quemadas, es impermeable a los microorganis-mos, goza de una permeabilidad al vapor de agua similar a la piel, tiene estructura interna que permite la migración, proliferación y creci-miento celular, permite en el contorno corporal, una cicatrización uniforme con elasticidad para los movimientos de los tejidos subyacentes, po-see resistencia a la fricción, a las fuerzas lineales y funcionales, mantiene un PH ácido semejante al de la piel, fisiológicamente es biodegradable, sirve su aplicación para todas las edades tiene facilidad en su aplicación disminuye costos, la sobrevida es indefinida y la materia prima dis-ponible en todo el planeta tierra, cumple con los requisitos mínimos de almacenamiento y preser-vación, no presenta antigenicidad, no se ha ob-servado transmisiones de enfermedades algunas especialmente infecto contagiosas, o presenta toxicidad sistémica y local, tiene capacidad de

reemplazar las dos capas de la piel durante el tra-tamiento por medio de cultivo, en 20 o 30 días

Tiene además, reacción rápida provocando la reepitelización y desprendimiento del tejido necrótico (escarectomia orgánica). Estimula el flujo de fagocitos a la zona. Reacciona con las prostaglandinas y otros agentes inflamatorios, suprime el edema y la acción de los mismos. Po-see actividad bactericida sobre gérmenes Gram positivos y negativos.

El Colágeno Orgánico Liofi lizado, juega un papel esencial como regulador del proceso cicatrizal en heridas quemadas inmediatas como evolucionadas. Una vez aplicado externamente, actúa como estrato para hacer hemostasia y promueve la adhesión y agregación plaquetaria, es quimiostático celular para las líneas de granulocitocis, macrófagos y fi broblastos; Facilita la fase migratoria de los queratinocotos y melanocitos que dan el color de la piel, cuando esta función no se cumple, suele presentarse piel tipo vitíligo. (17)


Se realizó una investigación de tipo cuasi experi-mental donde el grupo control lo constituyeron los pacientes quemados que recibieron trata-miento convencional y el grupo de investigación, los que recibieron tratamiento con colágeno. La conformación de los grupos se hizo de manera aleatoria, dependiendo de la disponibilidad de materiales convencionales para el tratamiento, cuando estos escasearon, los pacientes se trataron con colágeno, previa autorización del paciente o su representante cuando se trataba de menores de edad. La muestra la conformaron 184 pacientes de ambos géneros, en edades comprendidas entre 1 y 61 años, con quemaduras desde grado I hasta IV grado, producidas por diversidad de elemen-tos que por su gran variedad se agruparon en 7 grupos: Los líquidos hirvientes incluyeron agua,


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café, sopa y leche; Agentes inflamables como la pólvora; ácidos; ACPM y gasolina; llamas y bra-sas; electricidad; aceite y grasas. La recolección de la información se hizo en un formulario diseñado para el estudio.

Se compararon los resultados en ambos grupos, encontrándose que el 71% (131 pacientes) recibie-ron tratamiento con colágeno, frente al 28.8% que fueron tratados convencionalmente.

Modo de preparación del colágeno: Obtenida la materia prima de la piel de bovino, se somete a cocción a una temperatura de 90°C en lugares altos y a 100°C a la altura del nivel del mar.

• Se enfría y se decanta para luego purifi carse con solución salina.

• Se fi ltra y envasa con cloruro de sodio (NaCl) como preservante y ser esterilizada.

Técnica quirúrgica

Previa preparación del paciente y bajo anestesia, se realiza lavado exhaustivo del área quemada con suero fisiológico tibio más solución yodada, se desbrida quirúrgicamente todo el tejido des-vitalizado, se seca el área cruenta y se prepara en una riñonera estéril el colágeno, se sumer-gen gasas y vendajes de gasa hasta empapar en su totalidad y se coloca sobre las áreas cruentas preparadas. Los vendajes de gasa con colágeno deben quedar con presión media y si las áreas a tratar son zonas especiales como cara, cuello, áreas de flexión, manos y dedos, órganos geni-tales, pie y dedos, se coloca gasas o vendajes de gasa individuales, en capa fina de 1 a 2 vueltas, para permitir el paso del aire tibio. Una vez he-cho el cubrimiento de todas las heridas se seca los vendajes con aire tibio (secador de cabello), en forma alterna de descansos por un tiempo de 15 a 20 minutos, y así sucesivamente, todo el día, todos los días, hasta terminar la cicatrización, o

se introduce al paciente en la cámara de aire, in-mediatamente salga el paciente del quirófano. Se prohíben baños diarios hasta el fi nal de la cicatri-zación y sólo se hace higiene en seco.

A medida, que la cicatrización avanza, el vendaje por si sólo se levanta, lo que da lugar la inicio del recorte más no, los vendajes que están adheridos por falta de cicatrización; a veces se necesita cambiar el vendaje a los 8 o 15 días en pacientes complicados; para las áreas ya cicatrizadas se usa crema hidratante y se aconseja, no recibir sol por lo menos 6 meses para evitar hiperpigmentación.

Se consideró tratamiento convencional el rela-cionado con aplicación de gasas vaselinadas, sulfaplata, terramicina, rifampicina y triconju-gado, apósitos biológicos, entre otros, asociado o no a debridación quirúrgica, con técnica abier-ta o cerrada e que comúnmente requieren de varias aplicaciones diarias durante la estancia hospitalaria.

El tratamiento con colágeno, se aplicó previa de-bridación quirúrgica, bajo anestesia general y se administró por una sola vez durante toda la estan-cia hospitalaria en cada paciente independiente-mente del grado, extensión, localización y agente etiológico, en todos los pacientes que ingresaron dentro de las 48 horas siguientes al trauma. En aquellos que presentaron infección intrahospita-laria o se remitieron con posterioridad a las 48 horas, se aplicó más de una vez.

RESULTADOS

Para el análisis de resultados se dividió a la población en tres grupos de edad: niños entre 1 y 9 años con una media de 5 años, adolescentes entre 10 y 18, con promedio de 13.4 años y adultos entre 19 y 61 años, -este último rango debido a la dispersión de datos- con promedio para este grupo de 34.2 años. La edad mínima de los pacientes fue

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1 y la máxima 61, con un promedio general de 19 años que muestra que las personas que sufren quemaduras son predominantemente, jóvenes.

Al caracterizar la población, se encontró que de los 184 pacientes atendidos, 34.2% (63) fueron niños entre 1 y 9 años, 26.6 % (49) adolescentes entre 10 y 18 años y 39.1% (72) mayores de 19 El género más afectado en el primer grupo fue el femenino (73 %), al igual que en los adolescentes (61.2%) a diferencia de los adultos en los que es más frecuente la quemadura en hombres (79.2%).

En general, la participación de cada grupo por género fue similar, pues el 49.5% del total de personas quemadas fueron las mujeres y el 50.5, hombres.

Gráfi co 1. Distribución porcentual de pacientes quemados por edad y género

Al contrastar las variables edad, género y grado de quemadura, se encontró que los niños entre 1 y 9 años solo presentan quemaduras grado II y III. El mayor porcentaje son quemaduras grado II (95.3%) con mayor frecuencia en mujeres (68.3%). Las que-maduras grado III, no se presentaron en hombres.

El grupo de adolescentes, tuvo quemaduras grado I, II y III. Las de grado I solamente en hombres (2 %), las de grado II al igual que en el grupo de 1 a 9 años, fueron las que obtuvieron el mayor

porcentaje (91.8 %) y a su vez, se presentaron con mayor frecuencia en mujeres (59.2 %) y las de grado III se registraron por igual en los dos géneros. En los adolescentes no se presentaron quemaduras grado IV.

En los adultos se encontraron solo quemaduras grado II, III y IV. También en ellos el tipo más frecuente fue el grado II (84.7 %) pero con mayor porcentaje en hombres con 50 casos (69.4 %). El grado III se presentó en el 11 % de los casos sin diferencia de género (4 casos para cada uno) y el grado IV constituyó el 4.2 % y se presentó solo en hombres con 3 casos.

En toda la población, la quemadura grado II fue la de mayor frecuencia de presentación con 166 casos (90.2%) seguida de la quemadura de III grado con 13 casos (7.1%). Los adultos hombres fueron los que sufrieron mayor número de quemaduras con 57 casos (31%), seguido de las niñas con 46 casos (25%) y en tercer lugar las adolescentes mujeres con 30 casos (16.3%). Las quemaduras de grado IV solamente se presentaron en adultos hombres (1.6%)

Gráfi co 2. Distribución porcentual de pacientes quemados por edad, género

y grado de quemadura

Al comparar las variables edad, género y agente etiológico, se encontró que en el grupo de niños, los líquidos hirvientes fueron la mayor causa de quemadura (90.5 %), con mayor ocurrencia en las


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niñas (65.1%). El aceite fue la segunda causa (4.8%) exclusiva en mujeres. Los otros agentes etiológi-cos ACPM, electricidad –solamente en hombres- y llama, tuvieron participación similar (1.6%).

En el grupo de adolescentes, el primer lugar entre los agentes causales también fue ocupado por los líquidos hirvientes (57.2%), Sin embargo, las llamas (14.3%), los agentes inflamables (10.2%) y el ácido (8.2 %) aportan porcentajes de lesionados. El aceite y la electricidad, se constituyeron en los de menor causalidad (6.1% y 4% respectivamente). Para todos los agentes etiológicos hay mayor porcentaje de mujeres, excepto en ácido donde el porcentaje es igual que el de los hombres (4.1%)

En el grupo de adultos los agentes infl amables son la primera causa de quemadura (45.8%), con mayor frecuencia en hombres (37.5%), seguido por la llama (27.8%) que también es más frecuente en hombres (22.2%) y por los líquidos hirvientes (15.3 %), que se presentó en el 9.7 % de los casos. La electricidad (7%) y el ácido (4.2%) ocuparon los dos últimos lugares y fueron de predominio masculino.

En la población general se encontró que, tanto mujeres como hombres sufrieron quemaduras en porcentajes similares. El agente causal mas frecuente estuvo constituido por los líquidos hirvientes en el 52.6% de los casos, seguido por los agentes infl amables (20.7%) y la llama (15.2%). El acpm fue causal solamente en un niño.La participación de los tratamientos con relación al género en todas las edades fue del 71.2 % para colágeno, en mayor proporción en las niñas y en los adultos varones y 28.8% para el tratamiento convencional, más focalizado en las mujeres adolescentes.

Del total de pacientes que constituyeron la muestra (184), el 71.2% (131) recibió tratamiento con colágeno y el 28.8% fue tratado convencionalmente.

En niñ@s, el 27.7% (51) fue tratado con colágeno, 20.1% (37) niñas y 7.6% (14) niños; El 6.5% recibió tratamiento convencional, 4.9% (9) niñas y 1.6% (3) niños.

En adolescentes el 10.9% (20), fue tratado con colágeno, 6.0% (11) mujeres y 4.9% (9) hombres; El

Gráfi co 3. Distribución porcentual de pacientes quemados por edad, género y agente etiológico

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15.7% recibió tratamiento convencional, 10.3% (19) mujeres y 5.4% (10) hombres.

En los adultos (32.6%) recibió tratamiento con colágeno, 7.1% (13) mujeres y 25.5 (47) hombres; El 6.5% recibió tratamiento convencional, 1.1% (2) mujeres y 5.4% (10) hombres.

Gráfi co 4. Distribución porcentual de pacientes quemados por edad, género

y tipo de tratamiento

Al comparar las variables edad, género y tipo de tratamiento recibido en el grupo de niñ@s, el 81% de los pacientes recibieron tratamiento con colágeno, el 58.7 % de mujeres, frente al 22.2% de los hombres. Del 19.1% que recibieron tratamiento convencional, el 14.3% fueron mujeres.

En los adolescentes, el 59.2% de los pacientes recibieron tratamiento convencional el 38.8% (19) de las mujeres y el 20.4% (10) de los hombres. Del 40.8% que recibieron tratamiento con colágeno, el 22.4% fueron mujeres.

En el grupo de los mayores de 19 años, el 83.3% recibió tratamiento con colágeno el 18.1% (13) de

las mujeres y el 65.3% (47) de los hombres. Del 16.6% que recibieron tratamiento convencional, el 13.9% fueron hombres.

Al realizar pruebas de signifi cancia estadística, no lo fue la relación entre las variables: tipo de tratamiento recibido con tipo de anestesia, infección y muerte en ninguno de los grupos de edad. Por tanto, se relacionan a continuación las variables con P< 0.05 y un 95% de confi anza.

En los niños que no fue necesario el manejo en unidad de quemados, el 51% fueron tratados con colágeno en contraste con el 91.7% que si lo necesi-taron y que fueron manejados convencionalmente. (P = 0.037)

En los adolescentes que no fue necesario el manejo en unidad de quemados, el 95% fueron tratados con colágeno en comparación con el 86.6% que lo necesitaron y que recibieron tratamiento conven-cional. (P = 0.00067)

Se hospitalizó en sala general el 66.4% del total de pacientes tratados con colágeno, frente al 1.9% de los tratados de manera convencional.

Al comparar los días de estancia hospitalaria con relación al género se encontró que las mujeres permanecen un promedio de 20 días (71.4%) mientras que los hombres están en promedio 8.

De los niñ@s tratados con colágeno, el 29.6% per-maneció hospitalizado entre 1 y 12 días y el 70.4% necesitó entre 13 y 25 días de hospitalización, en comparación con el 40% de los niños tratados con-vencionalmente, que necesitaron entre 1 y 12 días de hospitalización y el 60% que estuvieron hospitaliza-dos entre 13 y 25 días (P = 0.02126)

Al comparar los días de estancia hospitalaria con relación al tratamiento recibido del total de la población, se encontró el 42.9 % de los pacientes


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que recibieron colágeno permanecieron entre 1 y 12 días frente a los que recibieron tratamiento convencional, pues el 57.1 % permanecieron entre 13 y 25 días hospitalizados. (P = 0.001269)

Al comparar las variables edad, género, tratamiento y cicatriz, se encontró que en los niños tratados con colágeno el 41.2% tuvo cicatriz (29.4% niñas) en contraste con el 91.7% (66.7% niñas) de los que recibieron tratamiento convencional. (P = 0.0047)

En los adolescentes tratados con colágeno, el 55% hizo cicatriz (todas mujeres) en comparación con el 93% de los que recibieron tratamiento convencional (62% hombres). (P = 0.0052)

En los adultos tratados con colágeno un 26.6% hizo cicatriz (21.6% hombres) frente al 91.7% (75% hombres) de los tratados convencionalmente. (P = 0.000088)

En general del total de pacientes tratados con colágeno, hizo cicatriz el 36.6% (mayor porcentaje en niños con el 16%) en comparación con el 89.2% de los pacientes tratados con el método convencional (mayor porcentaje en adolescentes 49.1%). (P = 0.000000)

Al comparar las variables edad, género, tratamiento con injertos de piel, se encontró que en los niños tratados con colágeno el 72.5% (52.9% niñas) no requirieron de este procedimiento en contraste con el 25% (16.7% niñas) de los que recibieron tratamiento convencional, a quienes no se les realizó injertos de piel. (P = 0.00605)

En los adolescentes que no necesitaron de injertos de piel, el 100% se trataron con colágeno en comparación con el 27.6% de quienes recibieron tratamiento convencional. (P = 0.0000021).

En los adultos que no necesitaron de injertos de piel, el 76.7% se trataron con colágeno en compara-ción con el 33.3% de quienes recibieron tratamien-to convencional. (P = 0.000849)

En el total de pacientes, el porcentaje de quienes no requirieron injertos de piel fue del 78.6% para los tratados con colágeno y del 28.3% para los de tratamiento convencional. (P = 0.000000)

Al comparar las variables edad, género, trata-miento con inicio prematuro de fi sioterapia, se encontró que en los niños tratados con colágeno el 49% (35.3% niñas) iniciaron fi sioterapia de ma-nera prematura en contraste con el 0% de los que recibieron tratamiento convencional, quienes la iniciaron de manera tardía. (P = 0.00519).

En los adolescentes, el 100% de los tratados con colágeno inició prematuramente la fi sioterapia, (53.3% hombres) en contraste con el 3.5% de los que recibieron tratamiento convencional (1 mujer). (P = 0.000000).

En los adultos, el 71.6% de los tratados con colágeno inició prematuramente la fi sioterapia, (55% mujeres) en contraste con el 0% de los que recibieron tratamiento convencional. (P = 0.0000172).

Al comparar el total de la población, los pacien-tes tratados con colágeno, el 67.1% inició de ma-nera prematura la fisioterapia, en contraste con el 1.9% que pudo hacerlo en los pacientes trata-dos de manera convencional. (P = 0.000000).

Al poseer el colágeno, reacción rápida que provoca reepitelización y desprendimiento del tejido necrótico también llamado escarectomía orgánica, (27, 28, 29) es posible que la movilidad, especialmente articular, se preserve y facilite la movilidad temprana de los pacientes.

Al comparar las variables edad, género, trata-miento con inicio de la dieta, se encontró que en los niños que iniciaron la dieta en forma tempra-na, el 49% fueron tratados con colágeno (35.3% niñas) en contraste con el 100% (75% niñas) de los que recibieron tratamiento convencional, que la iniciaron en forma tardía. (P = 0.00519).

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En los adolescentes que iniciaron prematuramente su dieta, el 55% fue tratado con colágeno (todas mujeres) en comparación con el 3.5% de quienes recibieron tratamiento convencional, todas mujeres. (P = 0.000152).

En los adultos que iniciaron prematuramente su dieta, el 71.7% fue tratado con colágeno (53.3 % hombres) en comparación con el 0% de quienes re-cibieron tratamiento convencional. (P = 0.0000172)

En el total de pacientes, el porcentaje de quienes iniciaron prematuramente su dieta, fue del 60.3% para los tratados con colágeno y del 1.9% para los de tratamiento convencional. (P = 0.000000)

El trauma derivado de las curaciones frecuentes en los métodos tradicionales, podrían ayudar a explicar este resultado, pues al ser curados bajo anestesia en una sola ocasión, el dolor es menor y las condiciones generales del paciente mejoran, estimulando la ingesta de alimentos en tiempo menor que en los pacientes a quienes se les realizó otro tipo de tratamiento.

Al comparar las variables edad, género, tratamiento con pérdida de peso, se encontró que en los niños que no perdieron peso, el 47.1% fueron tratados con colágeno (33.3% niñas) en contraste con el 100 % (75% niñas) de los que perdieron peso y recibieron tratamiento convencional. (P = 0.00714)

En los adolescentes que no perdieron peso, el 90 % fue tratado con colágeno (50% mujeres) en comparación con el 3.5% de quienes recibieron tratamiento convencional, todas mujeres. (P = 0.000000).

En los adultos que no perdieron peso, el 75% fue tratado con colágeno (56.7% hombres) en comparación con el 0% de quienes recibieron tratamiento convencional. (P = 0.0000048). En el total de pacientes, el porcentaje de quienes no perdieron peso, fue del 66.4 % para los tratados con colágeno y del 1.9 % para los de tratamiento convencional. (P = 0.000000)

El colágeno suple las características de la piel y al ser aplicado, la reemplaza en todas sus funciones. Por tanto, la pérdida de líquidos, la sensibilidad y el aislamiento de los pacientes, es menor en comparación con aquellos tratados con otro tipo de medicación. Esto, unido a la ingesta de alimentos también en tiempo menor, podría explicar este resultado.

Al comparar las variables edad, tratamiento con número de curaciones, se encontró que en el tratamiento con colágeno, el 72.6% de los niños recibió dosis única frente al tratamiento convencional, en el 100 % de niños fue sometidos a más de una curación. (P = 0.0000198).

En los adolescentes no hubo comparación puesto que todos recibieron varias dosis.

En los adultos que recibieron tratamiento con colágeno, el 71.7% recibió dosis única, en comparación con el 91.6% que fue sometido a más de una curación y recibió tratamiento convencional. (P = 0.0001544).

En el total de pacientes, el porcentaje de quienes fueron curados por una única vez, fue del 76.3% para los tratados con colágeno y del 1.9% para los de tratamiento convencional. (P = 0.000000).

Del total de pacientes, falleció el 9.9% de los tratados con colágeno en comparación con el 7.5% de los tratados convencionalmente.

DISCUSIÓN

Las quemaduras se han ocasionado desde siem-pre, un reto para el personal de salud por las implicaciones que conllevan para el paciente y para la institución e incluyen desde la parte física, con los riesgos de infección y muerte por falla renal entre otras, hasta la afección psicológica producida no solamente por las deformidades físicas, sino por el aislamiento que su tratamiento conlleva. Son pacientes altamente demandantes tanto en recurso


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humano como físico y requieren de personal con gran experticia para minimizar las complicaciones a las que se ven abocados.

Esta patología continúa presentándose en todas las edades y sigue siendo llamativo que los menores de 5 años la sufran. Sin embargo los porcentajes de presentación en ambos géneros, es similar y aunque la quemadura de II grado fue la predominante en la población (90.2%), no se encontraron casos de quemadura grado V.

El agente causal de mayor frecuencia de presenta-ción estuvo representado por líquidos hirvientes en el 52.6 % de los casos, aunque los agentes infla-mables (20.7 %) y las llamas (15.2 %) hacen aportes importantes.

Los pacientes tratados con colágeno requirieron en menor porcentaje, hospitalización en UCI (6.1 %) y en sala de quemados (30.5 %) y permanecieron en sala general, en contacto con otros niños y con visitas de sus familiares en mayor porcentaje (66.4 %) que los tratados convencionalmente, quienes requirieron de UCI (43.3 %) y de unidad de quemados (92.5 %) y permanecieron en sala general, el 1.9 %. Este resultado podría deberse a las propiedades del colágeno, puesto que al hacer adherencia rápida y sostenida a la superficie de las áreas quemadas, proporciona una “piel temporal” que cumple con las funciones que le son propias a esta y por tanto, hay menores efectos de deterioro sistemático en el paciente quemado. Además, no presenta antigenicidad, no se ha observado transmisiones de enfermedad alguna, especialmente infectocontagiosas, tiene capacidad de reemplazar las dos capas de la piel durante el tratamiento por medio de cultivo, en 20 o 30 días (18, 19, 20, 21)

La cicatriz estuvo presente en el 36.6% de los pacientes tratados con colágeno y en el 89.2% de los tratados convencionalmente. Al ser el colágeno una estructura de soporte e hidratación de la piel, su acción favorece los procesos cicatrizales

propiciando la aparición de tejido similar al perdido, lo que no ocurre con los componentes del tratamiento convencional. Por estas mismas razones, se explicaría que solamente necesitaron injertos de piel el 21.4% de quienes fueron tratados con colágeno, en comparación con el 71.7% de los tratados convencionalmente

El papel del colágeno es el mantenimiento de las propiedades físico-químicas y mecánicas de la dermis favoreciendo el mantenimiento de la hidratación profunda y el relieve y elasticidad cutáneos, estimula el crecimiento celular y la cicatrización uniforme (22, 23)

El inicio temprano de la fi sioterapia en las personas tratadas con colágeno (67.1%) frente al 1.9% de las tratadas de manera convencional, posibilita una rehabilitación integral tanto física, como afectiva y emocional, al permitirle al paciente la movilización inmediata. Al poseer el colágeno, reacción rápida que provoca reepitelización y desprendimiento del tejido necrótico también llamado escarectomía orgánica, (24, 25, 26) es posible que la movilidad, especialmente articular, se preserve y facilite la movilidad temprana de los pacientes

El inicio prematuro de la dieta se dio en el 60.3% de los tratados con colágeno, en comparación con el 1.9% de los tratados convencionalmente. El con-sumo calórico proteico de los pacientes que sufren quemaduras es mucho mayor que en otros pacien-tes y por ello, la dieta es un factor decisivo en su tratamiento. Un inicio temprano de ella, redunda en una mejoría en menor tiempo. Este factor, aso-ciado a que los pacientes no están en aislamien-to, también pudo incidir en que el 66.4% de los pacientes tratados con colágeno no perdieran de peso, en comparación con el 1.9% de los que reci-bieron tratamiento convencional.

El uso de colágeno orgánico liofi lizado puede ser una alternativa a utilizar en las instituciones, pues aunque este estudio no buscó determinar los costos en que se incurren, se puede observar una mayor economía no solamente en materiales, pues

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se reduce de manera notable las curaciones y con ellas los insumos, sino en tiempo de dedicación del personal de salud, así como la ocupación en áreas de alto costo como la UCI o la unidad de quemados y en la realización de procedimientos posteriores como son los injertos de piel.

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SECCION ARTICULO ORIGINALES REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 7 Vol. 1 No. 8 (Pags. 72-86 )

ELEMENTOS PARA UNA PROPUESTA DE POLÍTICA PÚBLICA SOBRE EL USO DEL TIEMPO COMO FACTOR PROTECTOR DE LA SALUD MENTAL

EN JÓVENES DEL DEPARTAMENTO DE NARIÑODayra Elizabeth Ojeda Rosero1 y Nubia Rocío Sánchez Martínez2

Investigación cofi nanciada por el Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología “Francisco José de Caldas” COLCIENCIAS (proyecto Análisis de los Factores de Riesgo para Suicidio y Validación de un Modelo de Intervención en Población Juvenil en Nariño, Código: 1104-04-18167, Contrato RC=463-2005), el Sistema de Investigaciones y el Departamento de Psicología de la Universidad de Nariño y el Instituto CISALVA de la Universidad del Valle.

Fecha de recepción: Sep. 16 de 2007 Enviado a evaluar: Oct. 16/07 Aceptado: Nov./9/07

RESUMEN

Se realizó una investigación sobre la percepción comunitaria del uso del tiempo con grupos focales integrados por adolescentes, adultos jóvenes, adultos mayores y líderes comunitarios y entrevistas individuales a profundidad a personas de diferentes instituciones y sectores, en municipios representativos de tres regiones cultural y geográficamente diferentes del departamento de Nariño, Colombia: Tumaco, La Unión y Pasto. Se identificaron actividades en cada dimensión del modelo de Munné y Codina (ocio, psicobiológica, sociocultural, socioeconómica), así como elementos relacionados con el cronosistema del modelo ecológico de Bronfrenbrenner. Se proponen elementos para la construcción de política pública en torno al manejo del tiempo en el respeto a la libertad que el tema implica, pero con la responsabilidad social de facilitar alternativas viables, sostenibles, con calidad, pertinencia y facilidad de acceso a la población, con la integración de acciones de diferentes sectores sociales y en coherencia con las características culturales propias de la región.

1 Psicóloga. Especialista en Gerencia Social y en Docencia Universitaria. Profesora Asistente, Universidad de Nariño. Coinvestigadora. Grupo Psicología y Salud. [email protected].

2 Psicóloga. Especialista en Procesos Psicosociales para la Efectividad Organizacional y en Docencia Universitaria. Profesora Asistente, Universidad de Nariño. Investigadora principal. Grupo Psicología y Salud. [email protected]

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Palabras clave: Uso del tiempo, factores de protección, salud mental, salud pública, política pública, jóvenes, percepción comunitaria.

ABSTRACT

A research about the community perception of time use was carried out. Four focal groups conformed by adolescents, youth adults, older adults and community leaders, as well as individual interviews to people from different institutions, were carried out in three characteristic municipalities of Nariño Department, Colombia: Tumaco, La Unión and Pasto. Activities in every dimension of the Munné & Codina model (leisure, psychobiological, sociocultural and socioeconomical) were identifi ed, as well as issues related to the chronosystem of the Bronfrenbrenner bioecological model. There were proposed some useful subjects for public policy related to time use in the context of freedom respect and the social responsibility for making up viable, sustainable and relevant alternatives with easy access for population, integrating different social sectors and coherent with the cultural characteristics of the region.

Key words: Time use, protection factors, mental health, public health, public policy, youth, community perception.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, las políticas públicas se constituyen en el espacio donde “una sociedad dada construye su relación con el mundo”. (1). Desde esta perspectiva, deben partir de la realidad socialmente construida e incidir sobre ella. Esta consideración es importante para los profesionales de la salud y en general las instituciones, los profesionales o las comunidades interesados en mejorar la calidad de vida de una población. Desde aquí la consideración de los aspectos culturales es vital en la construcción de políticas públicas.

Las problemáticas de salud mental en Nariño se constituyen en una prioridad para las disciplinas que la asumen como parte de su objeto de estudio y de intervención. Problemáticas como la depresión (2) y la ansiedad (3), el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) socialmente aceptadas (4) o SPA ilícitas, el suicidio (5), en la región, muestran la necesidad de fortalecer las políticas públicas en torno a la salud mental.

En el presente informe se analizan elementos para diseño de políticas públicas en torno al manejo del tiempo en la población nariñense, a partir de la percepción de la comunidad de tres municipios representativos de tres subregiones importantes del Departamento de Nariño, Tumaco, La Unión y Pasto, así como la interpretación a partir de elementos teóricos.

El énfasis de la propuesta se orienta hacia la promoción más que hacia la prevención, teniendo en cuenta que, por un lado, las políticas públicas en salud mental tienden a centrarse más en prevención que en promoción debido a la necesidad de dar respuesta a las problemáticas de salud pública, por tanto, las políticas se orientan principalmente hacia poblaciones en riesgo o susceptibles de riesgo; por otro lado, el manejo del tiempo es un aspecto complejo de determinar como política pública porque implica la libertad de las personas. Un enfoque de promoción permite abordar la población


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juvenil en general y no sólo sectores vulnerables, acogiendo el planteamiento de que los enfoques sectorializados en ocasiones hacen que se defi nan prioridades basadas en las manifestaciones visibles descuidando que en la estructura social se establecen múltiples relaciones (6).

Desde una concepción de la salud mental como calidad de vida, “la satisfacción vital y la satisfacción de necesidades psicosociales son los ejes esenciales de la salud mental” (7). De esta manera, la concepción de tiempo de la que se parte incluye estas categorías, como aspectos importantes para la salud mental de una persona, considerando las satisfacciones intrínsecas al ejercicio de la libertad, la cual se privilegia en una época como la nuestra.

Munné y Codina se refi eren al uso del tiempo libre como un comportamiento autocondicionado rela-cionado entre otros factores con el desarrollo de la personalidad creadora. Es este el sentido que se re-toma en el presente trabajo sobre uso del tiempo (8).

Retomando a Munné, algunos investigadores plantean que para entender al tiempo libre es necesario considerar sus aspectos específi cos, ya a pesar de ser libre, no lo es en términos absolu-tos, sino que esta libertad está condicionada por patrones sociales (9).

Las personas usan su tiempo de diferentes maneras, dedican más o menos tiempo a ciertas actividades, planifi can este recurso o prefi eren improvisar su distribución. El uso del tiempo depende de aspectos como: los estilos personales, la percepción misma del tiempo, los roles sociales, la cultura, el sentido de vida, la satisfacción de necesidades básicas, los diferentes aprendizajes sociales, el paso de la vida, entre otros. La dimensión cognitiva y afectiva de los habitantes de una ciudad y los vecindarios, juegan un papel importante en las expectativas hacia el uso del tiempo, las prioridades, los vínculos con

agrupaciones promotoras de procesos y actividades, la relación mental con los aspectos asociados al uso del tiempo. (10)

Desde aquí que el uso del tiempo resulta en comportamientos complejos que requieren ser estudiados desde una perspectiva integral.

Munné y Codina (11) plantean que el tiempo se estructura a partir de cuatro áreas de actividad: a) psicobiológica, que corresponde al tiempo dedicado a las necesidades fi siológicas y psíquicas, b) socioeconómica, referida al tiempo dedicado al trabajo, c) sociocultural, dedicado a la vida en sociedad, d) ocio, que corresponde al tiempo dedicado al disfrute personal y colectivo. Las percepciones en torno al tiempo de las personas que participaron en la investigación se organizan con base en este modelo. (Figura 1)

Figura 1. Modelo de tiempo de Munné y Codina

Así mismo, desde la perspectiva teórica ecológica de Bronfrenbrenner, estudiar el comportamiento de una persona implica su análisis e interpretación en interacción con diversos contextos en que se encuentra inmersa (12) y, por tanto, el com-portamiento de las personas no sólo se ve infl uenciado por el o los contextos inmediatos sino también por entornos más amplios (13) y procesos temporales. (Figura 2).

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En el uso del tiempo libre, se involucran distintos niveles y esferas, que van desde el equipamiento y la infraestructura hasta procesos cognitivos y sociales, pasando por aspectos sociodemográficos, económicos y las prácticas sociales de la población(14). Estos aspectos igualmente se pueden con-siderar en el uso del tiempo en general. Es decir, el modelo ecológico como modelo que integra diferentes sistemas es pertinente a la hora de abordar la complejidad del uso del tiempo.

Figura 2. Modelo ecológico (Bronfrenbrenner)

Respecto a política pública, se encuentran anteceden-tes importantes desde la perspectiva de promoción como la Política Nacional de Juventud en Colombia (15). Es importante reconocer que “las Políticas Públi-cas de Salud, tienen un efecto crucial en la salud de generaciones actuales y futuras como responsables de modelar tanto los patrones de vida modernos como los ambientes” (16). Desde el modelo ecológico se pue-de sustentar que la política pública, asumida desde el macrosistema afecta a todos los sistemas (micro, meso, exo y crono), en coherencia con la afi rmación de la OPS citada anteriormente. Desde la perspecti-va teórica de Bronfrennbrenner, la presente investi-gación aborda prioritariamente dos de los sistemas, el macro en la propuesta de elementos para política pública y el crono al asumir el tiempo como objeto de política de promoción de la salud mental.

No obstante la autonomía necesaria en el uso del tiempo, las administraciones públicas y las diferentes instituciones sociales deben generar escenarios para su adecuado manejo. De esta manera, la participación en la construcción de política pública es fundamental para su desarrollo exitoso, tal como se demuestra en programas psicosociales adelantados en nuestro país. Al respecto, la doctora Ayala señala que “es recomendable conocer la dinámica sociocultural y política en la cual viven los jóvenes, favoreciendo la comunicación y adelantando procesos de comunicación constantes que permitan ir con la realidad cambiante de los jóvenes” (17). Es así como los diferentes niveles del modelo ecológico deben articularse continuamente.


La investigación realizada es de tipo cualitativo con enfoque descriptivo propositivo. En ella par-ticiparon representantes comunitarios de los mu-nicipios de Pasto, Tumaco y La Unión (Nariño), organizados en grupos focales integrados por ado-lescentes, adultos jóvenes, adultos mayores y líde-res comunitarios. La información se complementó con entrevistas individuales a profundidad a re-presentantes de diferentes instituciones y sectores de la comunidad en cada municipio.

Sea realizaron entrevistas a grupos focales previa prueba piloto y contextualización de cada mu-nicipio, identificación de categorías y se elaboró guía de preguntas orientadoras (tópicos: salud, educación, economía, cultura, medios de comuni-cación y contexto sociofamiliar).

Desde la perspectiva metodológica, la inves-tigación puede constituirse en un aporte relevante para pensar en las políticas públicas frente al uso del tiempo en jóvenes del departamento de Nariño, puesto que: a) se consultó la mirada de distintos actores de las comunidades nariñenses

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(adolescentes, jóvenes, adultos, ancianos), b) se consultó a diferentes sectores sociales (salud, educación, iglesia, ONGs, administraciones municipales, comunidad en general), c) se realizó en municipios representativos de las sub-regiones del Departamento (Pasto, Tumaco, La Unión), y, d) desde la perspectiva del modelo ecológico de Bronfrenbrenner y del modelo de Munné y Codina.

RESULTADOS

La percepción de la comunidad representada en los grupos que participaron en la investigación, se analiza con base en el modelo asumido en el presente estudio (Munné y Codina). Inicialmente se presentan los elementos de la percepción aso-ciados al ocio en los tres municipios analizados, así como las dificultades percibidas para el acce-so a este tipo de actividades. Posteriormente, se identifican dos grupos de percepciones asociadas a las actividades psicobiológicas. La exposición continúa con las actividades de tipo sociocultur-al, que se clasifican en relación con los entornos de formación y características culturales y val-ores que pueden relacionarse con las políticas en relación con el manejo del tiempo. La cuarta di-mensión del modelo, la socioeconómica, se inter-preta en el contexto laboral, según la percepción de los participantes. Finalmente, se presentan unos elementos relacionados con nociones acerca del tiempo y del cambio.

Percepción de actividades asociadas al ocio

Puesto que se observan diferencias en las activi-dades de ocio percibidas en los tres municipios, se presentan en esquemas diferentes.

En Tumaco (Figura 3) se observa un elemento que predomina en las actividades asociadas al ocio, el consumo de alcohol, el cual está presente en diversas actividades que se realizan en el Municipio, como la rumba o el baile, los deportes, actividades en la playa, ver películas o partidos con los amigos. El deporte, un elemento relacionado con la salud, se constituye en motivo para “apostar la caja de cerveza”3. Aunque no se percibe como una problemática de tan alta incidencia, el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) ilícitas aumenta y es necesario prestarle atención. Otras actividades que realizan los jóvenes es pasear solo, cuando no se cuenta con amigos y se aprovecha para pensar; así mismo, se percibe que la televisión y en menor medida la radio, capturan bastante la atención de jóvenes y niños. La rumba y el consumo de alcohol, son las dos actividades que predominan, según la percepción de las personas de Tumaco.

En el municipio de La Unión, como en Tumaco, también se percibe un alto consumo de alcohol, pero además se percibe el consumo de cigarrillo. El consumo de estas sustancias se asocia a muchas de las actividades que se realizan como parte del ocio de las personas, por ejemplo, la rumba o el baile, jugar

Figura 3. Actividades asociadas al ocio percibidas por los participantes de Tumaco

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billar, pasear con amigos (en este caso, a diferencia de Tumaco, pasear no se asocia con soledad, sino a los amigos). Además, el consumo de SPA lícitas propicia el consumo de SPA ilícitas, las cuales, a su vez, se asocian con la participación en pandillas y actividades de satanismo. En La Unión también se percibe alta asistencia a casinos, la práctica del deporte y la participación en grupos culturales,

particularmente para danzas (estas últimas para los habitantes de zonas urbanas más que rurales). A diferencia de Tumaco, en La Unión no se percibe asociación entre el deporte y el consumo de SPA. El consumo de SPA (lícitas e ilícitas) así como ver televisión se constituyen en las principales fuentes de ocupación del tiempo para los jóvenes. (Figura 4).

Figura 4. Actividades asociadas al ocio percibidas por los participantes de La Unión

En el municipio de Pasto, el consumo de alcohol se observa asociado particularmente a la rumba o al baile. El deporte se observa asociado a dos elementos, a la recreación y a la violencia. En este último caso se percibe que rivalidad que generan los deportes competitivos conlleva a violencia. Por otro lado, la violencia también surge en las pandillas, al igual que éstas se perciben asociadas al consumo de SPA ilícitas, en un círculo de retroalimentación (consume porque está en pandilla, está en pandilla porque consume). En Pasto, además, se percibe que

los jóvenes atienden a la televisión, ven películas y asisten a eventos musicales, aunque éstos son costosos y no son de acceso a la mayoría de lapoblación. (Figura 5)

e observan cuatro grupos de difi cultades percibidas en el acceso a las actividades de ocio en los municipios. Los municipios de La Unión y Pasto perciben menos espacios disponibles para deportes y juegos de los niños, como parques y otros espacios de recreación.

Figura 5. Actividades asociadas al ocio percibidas por los participantes de Pasto


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Los costos también se constituyen en un obstác-ulo, particularmente para las actividades artís-ticas, así como la monotonía de las actividades disponibles y la intolerancia en los deportes com-petitivos. Todos estos aspectos son percibidos en La Unión y Pasto como dificultades relacionadas directamente con actividades de ocio. Los partici-pantes de Tumaco no reportaron dificultades, lo cual puede atribuirse a la valoración que tienen de la playa y lo que ésta aporta como espacio rec-reativo de libre acceso, así como a otros valores culturales que se presentarán en una sección pos-terior. ((Tab 1)

Percepción de actividades asociadas a la dimensión psicobiológica

La salud mental y física se constituye en el eje de la dimensión psicobiológica en esta investigación. No se identificó un concepto unificado de salud en los participantes; algunos conciben la salud

Difi cultad Actividades asociadas Elementos para políticas

Disponibilidad de espacios

DeportesJuegos para niños

Parques

Incluir en los planes de desarrollo de espacios con criterios de diseño ambiental

CostosEscuelas de Música

Otras expresiones artísticasRecreativas en general

Diseño de programas con costos accesibles para la población

MonotoníaEn general, falta diversidad de

actividadesPreparación de funcionarios directivos locales y departamentales para diversifi cación

IntoleranciaDeportes competitivos (se genera violencia)

Fomento de expresiones alternas a la agresión

Tabla 1. Difi cultades percibidas para el acceso a actividades asociadas al ocio

sólo desde la perspectiva de la salud física, otros expresan conceptos en relación con la salud física y mental. En el análisis de las actividades, se interpretó la percepción como dos tendencias acerca del concepto de salud (Figura 4), una como la consecuencia de una serie de condiciones, la otra, como una condición para poder realizar otras actividades. Un ejemplo de la primera tendencia es “Salud es... que haya trabajo, que haya plata”(18). Un ejemplo de la segunda tendencia es “El tener una buena salud le ayuda a uno en el estudio, en el trabajo, a relacionarse con otras personas”(19). Las dos tendencias se observan en los tres municipios.

Estas dos tendencias se pueden interpretar desde el concepto que se maneja de salud; en el caso de la primera, el énfasis de la salud mental en el concepto y, en el caso de la segunda, el énfasis en las características biológicas de la persona como condición para desempeño en otras áreas de vida.

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Percepción de actividades en la dimensión sociocultural

La dimensión sociocultural se relaciona con la for-mación; para identifi car elementos para las políticas públicas en relación con el manejo del tiempo, se identifi caron cinco categorías en la percepción de los participantes de los tres municipios analizados. Como responsables de la educación, se observa ac-uerdo en que la educación es una responsabilidad de la sociedad en general, sin embargo, Tumaco y Pasto priorizan la familia como eje de formación y la escuela como complemento, mientras que en La Unión, particularmente el grupo de padres, enfati-za en la necesidad de que la escuela se fortalezca en la formación de niños y jóvenes, particular-mente a través de psicólogos y los jóvenes llaman la atención sobre la necesidad de que los padres se responsabilicen más por la formación de base.

Para los participantes en general, los aspectos so-bre los cuales se debe centrar la educación son más sociales y éticos que académicos; para los partici-pantes de Tumaco, la formación fundamentalmente se orienta hacia los valores, la responsabilidad, la socialización; los valores son básicos y surgen en la formación familiar prioritariamente, mientras que los dos últimos se desarrollan particularmente en la escuela en la interacción con otras personas. Para los participantes venteños jóvenes, el afecto y la confi anza son ejes fundamentales en la forma-ción familiar, lo cual contrasta con la visión que

Figura 6. Percepción de la relación entre salud y diferentes actividades

plantean los padres, quienes, como se afi rmaba antes, delegan la formación más en la escuela. Por su parte, para los participantes pastusos es claro que la formación hace énfasis en la religión, nor-mas, ética, deberes y derechos, ética, y es desea-ble que forme en proyecto de vida y en estrategias para lograr metas.

El diálogo se constituye en la estrategia natural de formación; para los participantes la formación no se centra en los contextos formales, sino que se da en cada espacio donde se da el diálogo. En La Unión, los jóvenes resaltan la importancia de que los padres no se centren sólo en buscar el bienestar económico, sino también en el apoyo, en el amor y respeto hacia ellos, mientras que los padres asumen que los jóvenes deben saber ya que son amados y eso debe ser algo que les fortalece ante la vida. En Pasto, debido al énfasis religioso de la educación, las sugerencias de formación se centran en dejar la culpa y el castigo en las formas de educación por excelencia en la ciudad.

Puesto que la familia es el eje de la formación, ésta se percibe como un factor protector para las personas ante la vida. Sin embargo, se percibe que en Tumaco hay desintegración del núcleo familiar y las madres son quienes asumen la responsabilidad de la familiar, además, los padres no tienen conocimiento de la importancia que tiene dedicar tiempo a los hijos para respaldar toda su formación mental. En La Unión, los jóvenes hacen énfasis en que los padres están siendo muy laxos en su educación y dan prioridad a aportar los aspectos económicos; en algunas ocasiones, debido al trabajo, los padres descuidan el tiempo necesario para la formación de sus hijos. En Pasto, también se percibe desintegración familiar, la ausencia de un núcleo y el conflicto familiar. Por tanto, si bien la formación en valores, amor propio, respeto y confianza ante la vida, aportada por la familia, se pueden constituir en factor protector, la desintegración familiar, los conflictos y el descuido, pueden constituirse en


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factor de riesgo para diversas problemáticas de salud mental.

La oferta educativa en general se percibe baja en términos de cantidad; para los tumaqueños, además, resulta costosa, para los venteños la cantidad de educación no cumple con las expectativas de acceso, y para los pastusos, la educación formal prioriza la instrucción sobre la educación.

Derivados de la formación, pero también como cualidades o características propias de cada región, los participantes resaltan algunos aspectos culturales que pueden condicionar o caracterizar el manejo del tiempo en los municipios analizados.

Los tumaqueños se caracterizan a sí mismos como alegres, divertidos; la diversión es el eje de su actividad(20), “nos preocupamos por otras cosas

como pasarla bien, a un costeño le interesa tener su playa, su ron y pasarla bien”. Así mismo describen su filosofía de vida como dejar fluir, dejar que las cosas pasen, “No nos enfrascamos en los problemas, dejamos que las cosas fluyan”, “Las personas de la costa somos mucho más relajadas, más frescas, no nos complicamos mucho la vida”. Coherente con esas dos características del tumaqueño, se perciben otras: el consumo de alcohol hace parte de su cultura (“al trago hay que dejarlo quieto, eso es bueno”), la expresividad como estrategia de afrontamiento (“nosotros cuando tenemos un problema lloramos, pataleamos y salimos”, “nosotros nunca nos ence-rramos, siempre expresamos lo que decimos y lo que sentimos, ya sea a través de poemas, de música, de juegos, de todo”), la búsqueda permanente de soluciones como estrategia (“estamos buscando siempre estrategias, soluciones y salidas paratodos los eventos”).

Figura 7. Percepción de las actividades socioculturales (T= Tumaco, U= La Unión, P=Pasto)

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Valor o Práctica Tumaco La Unión Pasto

DiversiónEs eje para el manejo del tiempo como característica cultural del tu-maqueño

Es importante al manejar el tiempo como característica cultural del venteño

No se menciona

Dejar fl uirCaracterística de las personas de la costa. Filosofía de vida

No se menciona No se menciona

Modelamiento

Modelos: personas que llegan de región nororiental con dinero proveniente de narcotráfi co.

Modelan: algunos jóvenes que asumen que es una forma de vida.

Modelos: personajes de televisión (novelas, películas)

Modelan: 1. más que modelar, se crea el confl icto entre el anhelo de estilos de vida diferentes al propio y la frustración de no conseguirlos. 2. comportamientos agresivos hacia otros y hacia sí mismo, tonteras.

1. Modelos: personas proveniente de otras regiones (Valle, norte del país y otros países). Pasajeros y extrañosModelan: diversidad de prácticas cultura-les, se pierde identidad pastusa2. Modelos: urbanosModelan: niños campesinos de corregimien-tos (ej. Catambuco o Genoy) modelan dro-gadicción, alcoholismo, prostitución.3. Modelos: personajes de televisión (nove-las, películas)Modelan: comportamientos agresivos hacia otros y hacia sí mismo.

Facilismo al conseguir recursos

En los jóvenes, como consecuencia de patrones asociados al narcotráfi co

En los jóvenes, asociado a falta de valores religiosos y pautas de crianza de laxitud

No se menciona

Aceptación del consumo de

alcoholSe concibe como algo bueno

Es parte de la cultura, desde hace mucho tiempo en el municipio y desde muy jóvenes

Establecido como práctica desfavorable para la salud

Autoestima

Falta de valoración de sí mismo, sen-timientos de fracaso o rechazo, no sentirse capaz de lograr cierto tipo de cosas como factores de riesgo.

Amor y valoración de sí mismo como factores de protección

Asociada a la formación por parte de los padres y ante situaciones que puedan ser frustrantes

Estrategias de afrontamiento

ExpresividadLlorar, patalear para salirDiálogoHablar con los amigos Búsqueda permanente de estrate-gias, soluciones y salidas para todos los eventosDependencia de los padres y la repre-sión no facilita asumir estrategias

Consumo de drogasSatanismoConsumo de alcoholNo aferrarse a Dios

SuicidioIntroversiónNo desahogarseCulpaAusencia de estrategiasNo hay búsqueda de alternativas de solución

Soporte socialAusencia o falencias en el soporte social, particularmente de los amigos, como factor de riesgo.

Énfasis en la importancia de los amigos como soporte, particularmente porque pueden tener reacciones menos intensas o juzgar menos que los padres. Hay preferencia por los amigos así ellos no aporten soluciones.

Infl uencia de los amigos para tomar decisiones relacionadas con la vida.Prácticas culturales del “hola-adiós” y difi cultades en la familia como factores de aislamiento y de riesgo.

Tabla 2. Percepción de valores y prácticas culturales en torno al manejo del tiempo

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Los venteños también se perciben (21) a sí mismos como divertidos: “El venteño es gocetas, le gus-ta mucho la parranda, el traguito” “Son muy di-vertidos aquí, la gente le gusta mucho el baile, le gusta mucho la rumba”. El consumo de alco-hol también se percibe como parte de la cultura: “Aquí se toma, se baila, pero sano”, “Yo creo que lo de beber mucho es de la cultura, eso no es tam-poco ni actual, eso viene de hace mucho tiempo atrás”. Las estrategias de afrontamiento referidas por los participantes se orientan hacia factores de riesgo como el consumo de SPA, el satanismo y el alejamiento de Dios: “Aquí en La Unión hay sa-tanismo, entonces eso conlleva a que los mucha-chos entren a eso y comienzan a consumir drogas, a tanta cosa que hay aquí”, “La única forma de sacar a los jóvenes de las drogas es Dios, nadie más”, “El alcohol es una forma de salida para evi-tar el problema, por no tener a quien comentarlo, entonces se basan en el alcohol”.

Para el pastuso(22), a diferencia de los otros dos municipios, su principal característica es la intro-versión: “Los pastusos en general, inicialmente somos introvertidos” “Creo que si, es un fenóme-no de la gente de la sierra, digamos, de la región andina, porque nosotros somos como más sen-timentales, nosotros nos dejamos guiar mas por el corazón, en cambio el de la costa no, digamos él tal vez está rumbeando, escucha la música, y le importa un pepino, pero la gente del interior, de la sierra es mas sentimental, más introvertida, de todo pues”, la búsqueda de alternativas de so-lución se ven limitadas por el tipo de formación basada en la culpa y el castigo “la formación es de las autoridades castigadoras, donde papá y mamá enseñaron a formarse a punta del regaño, del castigo, a punta de la culpa, del fuete y eso tiene mucho que ver con las posibilidades de yo enfrentar o no estas problemáticas; otra cosa es que o nuestra cultura tiene mucha influencia reli-giosa Dios, donde hablamos igual frente al peca-

do, la culpa, el no poder responder frente a mu-chas cosas de la vida, el Dios castigador, entonces creo yo que la espontaneidad en ese sentido no es tan amplia como uno quisiera como para buscar otras alternativas en la vida”.

Hay otros aspectos que comparten los municipios. Para tumaqueños y venteños, los jóvenes tienden a ser facilistas en la consecución de recursos; la diferencia radica en los motivos que expresa la comunidad, en Tumaco atribuida al narcotráfico y en La Unión atribuida a la falta de valores re-ligiosos. Por otro lado, en los tres municipios se perciben como fundamentales, la autoestima y el soporte social como factores protectores al contar con éstos o como factores de riesgo cuando hay ausencia o falencias.

En los municipios también se percibe desfavo-rablemente la imitación que se da por parte de los jóvenes. En Tumaco se perciben modelos provenientes del narcotráfico, lo que resulta en el esquema de estilo de vida normal para los jóvenes. En La Unión, los modelos surgen en la televisión y se asumen como normales ciertos estilos de vida, pero normales para otras personas, no para sí mismo y, por tanto, se genera frustración al no poder lograr estos estilos; así mismo, se percibe que los jóvenes modelan comportamientos agresivos a partir de la televisión. En Pasto se perciben tres tipos de modelos; por un lado, los personajes de televisión de los cuales se imitan comportamientos agresivos; de otro lado, se modelan prácticas culturales propias de otras culturas a partir de personas que visitan la ciudad; finalmente, se observa con preocupación que los niños del zonas rurales tienden a imitar modelos urbanos, pero desafortunadamente en aspectos como el consumo de SPA, prostitución y la deseabilidad de desempeñar cargos de bajo reconocimiento social o no formales.


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Percepción de actividades en ladimensión socioeconómica

La dimensión socioeconómica se analizó desde la problemática laboral en los municipios. El trabajo se percibe desde diferentes perspectivas, como una condición para la salud, como una razón para vivir, pero también como una forma de conseguir dinero para poder beber.

Hay coincidencia en percibir que las oportunidades laborales son pocas o no las hay y que los trabajos que logran conseguir los jóvenes, son temporales, de bajo reconocimiento social (en Tumaco, por ejemplo, lavar ropa, en La Unión, recolección de café) o con bajos salarios (“apenas para poderse ganar el pan”).

Perspectivas asociadas al tiempo y al cambio

En las entrevistas realizadas, no se hizo explícita una pregunta sobre la concepción del tiempo, sin embargo, las personas aportan algunos elementos que permiten visualizar aspectos importantes a tener en cuenta para la formulación de políticas públicas para el manejo del tiempo. Algunas personas no perciben esperanza, se basan en lo inmediato, en lo que ven en su contexto y viven en el momento, lo cual exige a los jóvenes dar respuestas inmediatas respecto a los recursos; sin embargo, los participantes también plantean alternativas para anclar el presente al futuro, particularmente, a través de la proyección de metas.

Figura 8. Percepción de las actividades socioeconómicas (trabajo)

Figura 9. Elementos de análisis acerca de la percepción del tiempo y del cambio

La percepción comunitaria en torno al uso del tiempo muestra gran complejidad en relación con diferencias culturales entre los municipios analizados, la diversidad de actividades que se realizan, las asociaciones que se establecen entre diferentes actividades, los valores y prácticas culturales predominantes, entre otros elementos (23)

Esto ratifi ca la complejidad que implica establecer políticas en torno al manejo del tiempo, tanto por la libertad que éste conlleva, como por la diversidad de percepciones en torno a lo que signifi ca el tiempo, la actividad y la vida para las personas. Los sectores sociales interesados en el establecimiento de políticas públicas locales, deben profundizar en las especifi cidades culturales, sin sacrifi car la complejidad por intereses inmediatos. La academia debe apoyar este ejercicio.

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Para lograr mayor efecto, consistencia y validez, el primer planteamiento es que la política pública asuma una posición teórica integral en torno al tiempo, como concepto clave de promoción. El modelo de Munné y Codina es un ejemplo y es en el cual se basa esta propuesta, aunque sería impor-tante avanzar en el desarrollo de modelos desde nuestros contextos.

Las actividades identifi cadas ratifi can que hay dos problemáticas en los jóvenes que requieren atención importante desde la perspectiva de pre-vención, el consumo de SPA (lícitas e ilícitas) y la violencia. Resulta fundamental realizar campañas que busquen romper la relación entre consumo de alcohol y deporte, rumba, juegos y actividades en la playa (en el caso de Tumaco). Romper esa aso-ciación implica un cambio de actitud respecto a la aceptación del alcohol como característica cultural; es buscar cambiar esquemas como “al traguito hay que dejarlo quieto” por esquemas alternos que per-mitan regular su consumo. Se deben generar políti-cas públicas pertinentes, que realmente incidan so-bre la construcción social de la realidad (24).

Desde la perspectiva de promoción, se propone el fortalecimiento de espacios agradables para acti-vidades alternas que culturalmente no se asocian con consumo de SPA, por ejemplo, cines, obras de teatro, conciertos de música, parques de diver-sión, paseos ecológicos, turismo ecológico, turis-mo de aventura. En Tumaco, es importante crear, rediseñar o fortalecer alternativas de diversión en la playa, que permitan a los jóvenes afianzar su relación con el mar, por ejemplo, club de pesca, paseos submarinos, acuario, entre otros. En La Unión, se propone crear o fortalecer actividades que propicien el aprovechamiento de recursos na-turales y mayor actividad al aire libre, el fomento de deportes como rapel, escalada, caminatas eco-lógicas. En Pasto, es fundamental la creación de espacios de recreación activa como parques de diversión o parques temáticos, la adecuación de

espacios dentro de la ciudad y en sus alrededores para actividades de recreación, como fi ncas temáti-cas para pesca deportiva, cabalgatas, observar cría de animales de campo, el fomento de la pesca de-portiva en La Cocha y ríos cercanos, el diseño de espacios para caminatas ecológicas (diseño de es-pacios como zonas de reserva adaptadas para visi-tas ecológicas, en diferentes sitios de fácil acceso y que se puedan constituir en atractivos turísticos). Para lograr los objetivos de promoción de la salud mental, es importante que estos espacios: se guíen por principios de diseño ambiental, con criterios de calidad, que tengan costos que permitan el ac-ceso a la población en general y faciliten procesos educativos de respeto hacia la naturaleza, hacia sí mismo y hacia los demás.

Así mismo, es fundamental la creación de es-pacios artísticos que ofrezcan a niños y jóvenes alternativas de grupos a los cuales pertenecer, tanto para formación cultural en ellos como para propiciar espacios de soporte social. Se requieren más espacios para desarrollo teatral, musical, de danzas, cinematográfico (comercial y cultural), artes propias o locales y provenientes de otras culturas del departamento (para reconocimien-to de la región), del país (pijao, muisca, arwako, etc.) y de otros países (japonés, chino, árabe, etc.). Con la diversidad de alternativas culturales, se busca valorar la cultura propia en el reconoci-miento de la diferencia con expresiones cultura-les de otras culturas y evitar que esas otras expre-siones deslumbren a los jóvenes cuando las vean sin el contexto general de lo humano. Los grupos que se creen deben guiarse por criterios de inclu-sión (extensivos a zonas urbanas y rurales, para personas de todos los estratos socioeconómicos), calidad, pertinencia en función de los intereses de las personas y estética.

Entre los recursos que pueden ser aprovechados se encuentran las posibilidades de la televisión y la radio, a través de la creación e realización de


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programas de jóvenes para jóvenes, con motivos de interés para ellos, con la creación de temáti-cas y formatos que generen valores y prácticas alternativas a la agresión. En la radio se puede aprovechar para retomar historias narradas con sonidos y personajes interpretados por los acto-res, como estrategias para fomentar la imagina-ción y la creatividad.

El diseño de los espacios requiere sincronizar las diferentes autoridades locales y departamentales, de manera que se garantice la participación de las secretarías o direcciones municipales y departa-mentales de desarrollo territorial, planeación, sa-lud, educación, juventud, género, comunicación. Así mismo, se requiere preparación de funciona-rios, directivos locales y departamentales para di-versifi cación de actividades y criterios de calidad. Una estrategia útil es realizar procesos de nacio-nalización e internacionalización, es decir que las personas que tengan a cargo el diseño de políticas, el diseño ambiental y cultural, puedan tener con-tacto con una amplia diversidad de contextos y los plasmen en propuestas concretas para cada muni-cipio en la región.

Otro aspecto fundamental para la promoción de la salud mental en los jóvenes de la región está relacionado con el fortalecimiento de los valores familiares y, en este sentido, resulta fundamental que el diseño de los espacios propuestos también considere la recreación familiar con el fin de fortalecer la comunicación y los lazos familiares. Por tanto, pueden crearse espacios propios para jóvenes y espacios que fomenten actividades de integración familiar, lo cual facilita la integración de sistemas promovida por el modelo ecológico.

Otra estrategia de promoción se relaciona con el fomento de la cultura de la vecindad, particular-mente en Pasto. Se observaba en la percepción de los pastusos, cómo la cultural de la prisa y del salud breve, se convierte en un elemento que li-

mita el soporte social de los jóvenes. Se requiere la recreación de espacios comunes asociados a la cultura del barrio, por ejemplo, buscar la estruc-turación del parque en cada barrio, con man-tenimiento físico, seguridad y diseño agradable, aeróbicos los domingos en los barrios, diseño y mantenimiento de aceras para los peatones.

Los grupos religiosos juegan un rol importante, tanto en el fomento de grupos juveniles, como en el cambio de esquemas de formación que per-mitan cambiar la cultura de la educación basada en el castigo y la culpa hacia una educación con responsabilidad moral, la cual redundará en per-sonas con mejores relaciones con los otros y valo-res de fe de mayor convencimiento y, por tanto, mejor arraigados.

Con la mayoría de las estrategias propuestas se bus-ca propiciar acciones encaminadas al ocio, al cuida-do psicobiológico y a la participación sociocultural, además de propiciar empleos.

Respecto a este último aspecto, es importante re-saltar que si el trabajo es una condición para la salud y una razón para vivir, el hecho de que las oportunidades laborales sean tan pocas, propicia esquemas inadecuados en las personas respecto al futuro, con las consecuencias que ello conlleva. Por tanto, es una urgencia para la región promo-ver el desarrollo económico a partir del reconoci-miento y valoración propios en relación con otras culturas y contextos. Los profesionales tenemos una responsabilidad grande, para buscar la crea-ción activa, con calidad, responsabilidad e imagi-nación. También es necesario llamar la atención de inversionistas, ya sean nacionales o extranje-ros a partir de ideas productivas de alto impacto. No es suficiente ni conveniente conformarse con la creación de ideas de impacto local; los profe-sionales, los gobernantes y los empresarios de la región deben pensar en proyectos grandes, ejecu-tarlos, pensar en su sostenibilidad para así obte-ner resultados grandes.


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Finalmente, desde la perspectiva asociada al tiempo y al cambio en los participantes de la investigación, se propone romper la desesperanza con mayor per-cepción de control y en este sentido resulta crucial la proyección en el largo plazo para anclar el pre-sente al futuro, para crear esperanza, para permitir a nuestros jóvenes soñar y creer que esos sueños pueden ser realidad y que en ellos está el lograrlo.

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10. Ibid11. Munné F. y Codina N. Psicología Social del Ocio y del

Tiempo Libre. En: Alvaro, J., Garrido, A., y Torregrosa, J. (Coordinadores) Psicología Social Aplicada. Madrid: Mc Graw Hill.1996.

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18. Entrevista realizada en La Unión en septiembre de 2006.19. 19. Ibid20. Todas las percepciones citadas en este párrafo

corresponden a entrevistas realizadas en Tumaco en septiembre de 2006.

21. Ibid.22. Ibid.23. Muller, P. Las políticas públicas. Jolly, J. y Salazar, C.

(traductores). Universidad Externado de Colombia. 2006. Página 95

24. Ibid.

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CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA Y CLÍNICA DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE SALUD MENTAL DE LA E.S.E. HOSPITAL

PIÓ XII COLON PUTUMAYONora Elena Rosero Villota.1 Cristina Cerón S.2

Fecha de recepción: Oct. 05/06 Enviado a evaluar: Nov. 17/06 Fecha de aceptación Marzo 17/07

RESUMEN

Introducción: Después de dos años de creada la primera Unidad de Salud Mental en el departamento del Putumayo era necesario tener un conocimiento objetivo, sociodemográfico y clínico, de la población atendida. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, que incluyó el total de la población atendida en los servicios de consulta externa (un año) y de hospitalización (dos años). Resultados: La enfermedad mental afecta más a la población masculina con una razón de 1.4 y 1.5 en los servicio de hospitalización y consulta externa respectivamente; los diagnósticos mas frecuentes en la población hospitalizada fueron esquizofrenia paranoide (20.8%) y trastorno afectivo bipolar (17.5%) y en la población de consulta externa trastorno adaptativo depresivo (22.5%), el conflicto armado y el consumo de yagé se identificaron como factores estresores en las dos poblaciones. Conclusiones: Los resultados en variables sociodemográficas y clínicas coinciden con la literatura, hay diferencias entre las poblaciones analizadas, la enfermedad mental produce un deterioro marcado en el funcionamiento global y es obstáculo para el desarrollo personal. Recomendaciones: Son necesarios estudios de mayor evidencia para comprobar hipótesis.

Palabras clave: Unidad Mental, Departamento del Putumayo, Enfermedad mental

1 MD, Esp. en Psiquiatría y Epidemiología. Coordinadora Unidad de Salud Mental E.S.E. Hospital Pío XII, Colón Putumayo. E-mail [email protected] Magíster en Docencia Universitaria. Esp. Epidemiología. Profesora Asistente Tiempo Completo. Facultad Ciencias de la Salud, Directora Programa Promoción

de la Salud. Universidad de Nariño. E-mail: [email protected]


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ABSTRACT

Introduction: After two years of the inauguration of fi rst unit of mental health in the department of Putumayo was necessary to have an objective knowledge, sociodemographics and clinic of the attended population. Materials and methods: descriptive retrospective research. The research included the total of ambulatory population (one year) of hospitalized patients (two years). Results: The mental disease affect with more frequency to masculine population, ratio of 1.4 and 1.5 in hospitalization and ambulatory population respective. The most frequent diagnosis in hospitalization was paranoid esquizofrenia (20.8%) and bipolar disorder (17.5%) and in ambulatory population was depressive adaptative disorder. The army confl ict and the yagé consumption were the environmental factors in the two populations. Conclusions: The results were agreed with the literature. There are differences among the tested populations. The mental disease produces a big deterioration in the global performance. Recommendations: Research of most evidence is necessary for to prove the hypothesis.

Key words: Mental unit, Department of Putumayo, Mental disease.

INTRODUCCIÓN

La Empresa Social del Estado, Hospital Pío XII, con el apoyo del Departamento Administrativo de Salud del Putumayo, teniendo en cuenta la necesidad de contar con un servicio integral de atención en salud mental, tomó la iniciativa de organizar y poner en funcionamiento una Unidad de Salud Mental, hasta el momento único centro de atención y de referencia en psiquiatría en el Departamento del Putumayo, la cual se inauguró en Septiembre de 2001 con diez camas para hospitalización.

Esta Unidad de Salud Mental presta servicios en un contexto geográfico, políticosocial y cultural especial, el departamento del Putumayo es uno de los territorios más golpeados por la violencia en el país; tiene un alto porcentaje de población indígena y problemas adicionales como pobreza y desempleo, vías de comunicación deficientes, que pueden predisponer a la aparición de enfer-medades mentales.

Después de dos años de trabajo en la Unidad de Salud Mental, es necesario recoger y analizar los datos que permitan caracterizar objetivamente a la

población atendida, y extrapolar los resultados a la población del Departamento, teniendo en cuenta, que la Unidad Mental de la E.S.E. Hospital Pío XII, es el principal centro de referencia, en patología psiquiátrica.

La literatura dice que las tasas de prevalencia son similares en todo el mundo, las discrepancias en la prevalencia en diferentes estudios se debe a empleo de metodologías diferentes. La patología mental debida a la presencia de una condición médica ocupa un lugar importante en las estadísticas psiquiátricas, estudios norteamericanos revelan por ejemplo que 30 a 50% de los pacientes epilépticos tienen algún tipo de difi cultad psiquiátrica en el curso de su enfermedad.(1, 2)

Igualmente, el abuso o dependencia a sustancias, siendo por si misma una enfermedad mental, con-tribuye a la generación de sintomatología psiquiá-trica grave.

La prevalencia mundial de la esquizofrenia oscila entre 1% y 1.5%; a pesar de la gravedad del trastorno

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sólo la mitad de los pacientes reciben tratamiento y la distribución por sexo es igual, con una edad de inicio mas temprana en hombres que en mujeres. En cuanto a factores de riesgo, se asocia con bajo nivel social, el riesgo para los solteros es 2.6 a 7.2 veces mayor que para los casados. La prevalencia estimada para el trastorno depresivo mayor es de 15% y quizás en las mujeres ascienda al 25%. La prevalencia del trastorno afectivo bipolar es del 1%, igual para ambos sexos. (3)

La prevalencia de retraso mental se estima en 1 % y la del trastorno por défi cit de atención con hiperactividad entre 2 y 20% de los niños en edad escolar con distribución por sexos de 3 a 1 con mayor incidencia en niños.

El Estudio Nacional de Salud mental, Colombia 2003, reporta que el 40.1% de la población, informó haber tenido alguna vez en su vida uno ó más de los veintitrés trastornos basados en el DSM IV. Los trastornos más frecuentemente reportados alguna vez en la vida fueron los de ansiedad (19.3%), seguido por los trastornos del estado de ánimo (15.0%) y los trastornos por uso de sustancias (10.5%). El 4.9% de la población ha intentado suicidarse alguna vez en la vida. (4)

El presente trabajo nace de la necesidad de conocer objetivamente las características sociodemográfi cas y clínicas de los pacientes atendidos en la Unidad de Salud Mental y a través de este conocimiento descriptivo, generar hipótesis sobre los orígenes, factores de riesgo y posibilidades de intervención de la enfermedad mental en la zona. Así mismo tener pautas para desarrollar políticas de salud que permitan la optimización del servicio.

Siendo un estudio descriptivo no se encontraron niveles de asociación entre las variables, los hallazgos coinciden con la literatura y se generan muchas hipótesis por resolver en estudios de mayor evidencia.


Es un estudio observacional, de tipo descriptivo retrospectivo, que pretende obtener información para conocer las características sociodemográfi cas y clínicas de la población estudiada

Se estudiaron dos poblaciones en su totalidad, la de pacientes hospitalizados en la unidad de salud mental entre Enero de 2002 y Diciembre de 2003 que corresponde a 154 casos y la población de pacientes que asistieron a consulta externa entre Enero de 2002 y Diciembre de 2002 que corresponde a 129 casos. Se seleccionaron diferentes periodos de tiempo de observación, teniendo en cuenta que la población que asiste a consulta externa es más estable en sus características.

Se utilizó como fuente de datos una de tipo secundario; el instrumento fue el formato de historia clínica que se usa en la consulta de primera vez para los pacientes que solicitan atención en la Unidad Mental del Hospital Pío XII. El formato fue diseñado para este estudio, teniendo en cuenta los parámetros de una historia clínica psiquiátrica completa y se utiliza desde el inicio de la prestación del servicio, de manera que se contó con una información integral en todos los casos y para todas las variables propuestas.

Se diseñaron dos bases de datos en el programa Epi 2000, una para hospitalización y otra para consulta externa. Se realizó un análisis univariado y biva-riado de las variables propuestas: sociodemográ-fi cas (edad, genero, zona y área de residencia, reli-gión, ocupación, escolaridad, estado civil, estrato so-cioeconómico, régimen de seguridad social, raza) y variables clínicas (servicio de ingreso, diagnósticos, acompañante, antecedentes tóxicos, antecedentes familiares de enfermedad mental, número de hos-pitalizaciones previas, número de hospitalizaciones en la unidad de salud mental, número de días de hospitalización, necesidad de contención, antece-dente de intento de suicidio, control actual positivo,


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número de controles). Las variables: servicio de in-greso, acompañante, número de días de hospitaliza-ción, número de hospitalizaciones previas, número de hospitalizaciones en la unidad de salud mental y necesidad de contención, se aplicaron únicamente a la población de pacientes hospitalizados, en quienes se pueden identifi car estos datos.

La variable zona de residencia hace referencia al área geográfi ca de donde proviene el paciente, el departamento está dividido desde este punto de vista en tres zonas: alto Putumayo donde se ubican los municipios de Santiago, Sibundoy, Colón y San Francisco, medio Putumayo con los municipios de Mocoa, Villagarzón, Puerto Caicedo, Puerto Guzmán y bajo Putumayo con los municipios de Valle de Guamuez, Puerto Asís, La Dorada, Puerto Leguízamo. La variable diagnóstico está basada en el diagnóstico multiaxial propuesto por el Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales, versión IV. El eje I se ocupa de los trastornos clínicos; el eje II abarca el retardo mental y los trastornos de personalidad, el eje III cualquier trastorno físico o enfermedad médica general presente; el eje IV codifi ca los problemas psicosociales y ambientales relacionados con el desarrollo o exacerbación del trastorno especifi co; y el eje V es la escala de funcionamiento global GAF que se puntúa de 0 a 100, en dos momentos, actual y el mejor en el último año. (5) Las variables se relacionaron con el diagnóstico en eje I como variable dependiente.

RESULTADOS

El total de pacientes atendidos en el servicio de Hospitalización fue de 154 en un periodo de dos años y 129 en el servicio de consulta externa en un periodo de un año. La distribución por género fue similar en los dos servicios, siendo más afectada la población femenina razón de 1.4 y 1.5 respectivamente. La mayor parte de la población procedía del área urbana; en el servicio de hospitalización del bajo

Putumayo (48%) y en el servicio de consulta externa del alto Putumayo (60%). El grupo de edad más numeroso en la población de hospitalización fue de 15 a 30 años (48.7%) mientras que en consulta externa el de 31 a 45 años (32.4%) (Tabla 1)

En el servicio de hospitalización se encontró que el 76% de los pacientes ingresaron por urgencias, el acompañante más frecuente fue la madre (31.2%) y el 76.6& de los pacientes profesaban la religión católica. En el servicio de consulta externa el 94.6% eran católicos. Para el servicio de hospitalización, el 64.)% de los pacientes eran subsidiados y el 33.8% vinculados; solo el 1.3% eran de régimen contributivo. En el servicio de consulta externa 50.4% eran subsidiados, 31% de régimen contributivo, 17.1% vinculados.

El diagnóstico sindromático más frecuente en el servicio de hospitalización fue el síndrome psicótico (54%), seguido del maniaco (21%); en el servicio de consulta externa el síndrome depresivo (41.9%) y en segundo lugar de frecuencia el ansioso (23.2%). El diagnóstico más frecuente en el eje I, entre los hospitalizados fue esquizofrenia paranoide (20.8%) y en consulta externa trastorno adaptativo depresivo (22.5%), (Tabla 2)

El 49% de la población de hospitalización presenta comorbilidad en eje II, el 27.3% de pacientes retardo mental y el 21.7% trastorno de personalidad.; los trastornos de personalidad mas frecuentes fueron los del grupo B (69.7%). El 45% de estos individuos presentaron condiciones médicas asociadas, siendo la más frecuente la patología neurológica, demencia o epilepsia (23%).

En el grupo de consulta externa 55.8% tenían comorbilidad en eje II; 14.0% retardo mental y 41.8% trastorno de personalidad; los trastornos de personalidad del grupo C, fueron los más frecuentes (61.1%). El 45.7% de estos pacientes presentaron comorbilidad con condición médica, la más frecuente, patología neurológica (33.8%).

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Tabla 1. Características sociodemográfi cas de población atendida en servicios de hospitalización y consulta externa. Unidad de Salud Mental E.S.E. Hospital Pío XII

Variables

Servicios

Hospitalización Consulta Externa

Número % Número %

Sexo

Edad

Masculino 64 41.6 52 40.0

Femenino 90 58.4 77 60.0

Menor de 15 8 5.2 20 15.5

15 a 30 75 48.7 29 22.5

31 a 45 56 36.4 42 32.4

46 a 60 6 3.9 26 20.2

Estado Civil

61 a 75 9 5.8 6 4.7

76 y más 0 0.0 6 4.7

Soltero 97 63.0 53 41.1

Casado 18 11.7 41 31.8

Unión Libre 27 17.5 17 13.2

Escolaridad

Viudo 4 2.6 10 7.8

Separado 8 5.2 8 6.2

Nula 17 11.0 10 7.8

Primaria Incompleta 63 40.9 37 28.7

Primaria Completa 27 17.5 10 7.8

Media Incompleta 32 20.8 28 21.7

Media Completa 11 7.1 15 11.6


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Diagnóstico en Eje I

Servicios


Número % Número %

Esquizofrenia paranoide 32 20.8 7 5.4

T. A. B. maniaco severo con psicosis 27 17.5 0 0.0

T. D.M. severo con psicosis 14 9.1 0 0.0

T. sicótico por condición médica 10 6.5 13 10.1

T. sicótico por sustancias 10 6.5 4 3.1

T. esquizofreniforme 9 5.8 0 0.0

T. adaptativo depresivo 3 2.0 29 22.5

T. D.M. severo sin psicosis 5 3.2 8 6.2

T.D.M. moderado 4 2.6 8 6.2

T. distímico 3 2.0 9 7.0

T. por estrés postraumático 3 2.0 5 3.9

T. Défi cit de atención 0 0.0 4 3.1

T. psicótico no especifi cado 11 7.1 0 0.0

T.A.B. en remisión 0 0.0 5 3.9

T. de pánico 1 0.6 7 5.4

T obsesivo compulsivo 1 0.6 3 2.3

Otros 21 13.6 27 21.0

Tabla 2. Diagnóstico en eje I de la población atendida en los servicios de hospitalización y consulta externa Unidad de Salud Mental

En la tabla 3, se observa la frecuencia de los princi-pales diagnósticos en eje IV, el cual se logró identi-fi car en el 8~% de la población hospitalizada y en el 75% de la población ambulatoria.

En la tabla 4, se aprecia la puntuación en la Escala de funcionamiento global (Eje V), entre los pacien-tes de las poblaciones atendidas.

En la variable antecedentes tóxicos, son positivos el

33% de los hospitalizados, el alcohol es la sustancia de mayor consumo (68.6%). En consulta externa son positivos 25.5% de los pacientes y el alcohol es la sustancia de abuso en el 90.9%

El intento de suicidio es positivo en el 23.4% de los hospitalizados 55% con diagnósticos relacionados con síndrome depresivo. El 11.6% de ambulatorios, reconoció este antecedente, el 33.3% tenían síndrome depresivo.

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La población estudiada presentaba antecedente de enfermedad mental en la familia, en un 53.9% en entre los hospitalizados y en un 87.6% entre los pacientes de consulta externa.

Para el servicio de hospitalización, fue necesaria la contención de los pacientes, como mecanismo de control de la heteroagresividad en el 6I5% de los casos. El 51.3% de esta población se hospitalizó con

primer episodio de enfermedad mental. El 79.9% se hospitalizaron una vez en los dos años de estudio y el 20.1% dos veces. El 55% requiri6 menos de 45 días de hospitalización, el 19.5% 46 a 60 días, el 24.5% más de 60 días.

El 38,3% de los pacientes que se hospitalizaron se encuentran en control actualmente, el 33% han asistido a 1 o 2 controles, el 23% a 3 o 4 controles;

Diagnóstico en Eje IV

Servicios


Número % Número %

Confl icto Armado 47 30.7 33 34.0

Consumo de Yagé 16 10.4 6 6.2

Confl icto familiar o pareja 36 23.5 48 49.5

Condición Médica 11 7.2 10 10.3

Fuente: Historias Clínicas

Tabla 3. Diagnóstico en eje IV de la población atendida en los servicios de hospitalización y consulta externa Unidad de Salud mental

Diagnóstico en Eje V

Servicios


Número % Número %

Menor de 20 63 40.9 3 2.3

21 a 40 79 51.3 25 19.4

41 a 60 12 7.8 79 61.2

61 a 80 0 0.0 22 17.1

Fuente: Historias Clínicas

Tabla 4. Diagnóstico en eje V (actual) de la población atendida en los servicios de hospitalización y consulta externa Unidad de Salud mental


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y en algunos casos con el obstáculo que representa el desarrollo de la enfermedad mental a edad temprana. (8) Entre los hospitalizados, 11% de la población es analfabeta y el 40.9% tiene un nivel de escolaridad de primaria incompleta. El nivel educativo se relaciona con la ocupación; además las características geográfi cas y económicas del departamento coinciden con el hecho de que la mayor parte de la población se dedica a la labor agrícola (20.8%), y manteniendo la idiosincrasia de la zona la mujer permanece en labores del hogar (27.3%) y en algunos casos sale de su casa a trabajar en ofi cios domésticos (7.8%).

El Bajo Putumayo, siendo la región más distante a la zona de ubicación de la Unidad Mental, es la que más aporta en número de pacientes hospitalizados (48%), probablemente por ser el área geográfi ca del departamento donde se concentra especialmente el confl icto armado, que como se puede ver es el principal estresor asociado al desencadenamiento de crisis de enfermedades mentales.

La enfermedad mental limita el desarrollo personal en todas las áreas del funcionamiento, como la posibilidad de formar una familia, éste es un hallazgo descrito en la población psiquiátrica a nivel mundial, especialmente en enfermedades mentales de mayor severidad y deterioro como la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y los trastornos bipolares. Además el estar solo (soltero, viudo o separado) es un factor de riesgo para enfermedad mental (esquizofrenia, depresión, trastornos de ansiedad). (9)Los pacientes en la población estudiada siguen este comportamiento y es así como son solteros el 84% de los pacientes con esquizofrenia paranoide, el 63% de los pacientes con trastorno bipolar, el 73% de los pacientes con trastorno psicótico no especificado, el 50% de los pacientes con trastorno depresivo mayor con psicosis, 100% de los pacientes con esquizofrenia indiferenciada. En el grupo de los solteros, el 27.8% tienen diagnóstico de esquizofrenia paranoide, y el 17.5 % de trastorno afectivo bipolar maniaco con psicosis.

el 28.7% de los pacientes de consulta externa están en control, un 59.3% han asistido de 3 a 6 controles en un año.

DISCUSION

Siendo la unidad de salud mental de la E.S.E. Hospital Pío XII, el único centro de referencia para la atención de pacientes con enfermedad mental, se puede pensar en una extrapolación de los resultados del presente estudio y tener una aproximación a la situación real en patología mental en la población del Departamento del Putumayo. Se evidencia que las enfermedades mentales graves, que ameritan hospitalización, afectan en mayor porcentaje al sexo femenino que al masculino en razón 1.4/1, la edad de inicio coincide con la reportada mundialmente y los pacientes pertenecen a los grupos de edad de mayor productividad con un 85.1% de personas en edad entre 15 y 45 años. Llama la atención que el 5.2% de pacientes hospitalizados son niños, situación que indica la tendencia actual de inicio temprano de la enfermedad mental y la detección temprana de la misma, con presencia, en esta edad, de patologías que incluyen todos los espectros de la enfermedad, incluyendo la psicosis. (6)

Como se esperaba, dada la distribución socioeco-nómica en el Departamento, un alto porcentaje de los pacientes provienen de los estratos más bajos; el 94.1% pertenece al estrato O y 1. Enfer-medades como esquizofrenia se relacionan con bajo nivel social. (7)

Se hospitalizaron 1.3% de pacientes de régimen contributivo, no porque no presenten patología sino porque los pacientes vinculados y de régimen subsidiado tienen prioridad en los cupos disponibles; los pacientes de régimen contributivo se remiten a las instituciones contratadas por sus empresas prestadoras de servicios de salud.

Los niveles de escolaridad son mínimos, lo cual puede relacionarse con la falta de oportunidades,

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Desde esta perspectiva, es de esperar que no exista una red de apoyo adecuada para estos pacientes, el 8.4% de los pacientes hospitalizados en el periodo, ingresó y egresó solo, las madres son quienes permanecen con más frecuencia como acudientes y responsables de los pacientes de todas las edades, son las acompañantes en el 31.2% de los casos.

Siendo el departamento del Putumayo una región con población indígena, se esperaría un mayor número de pacientes de esta raza, sin embargo el hecho de no encontrar este resultado, podría explicarse por el pensamiento mágico que rodea a la enfermedad mental en esta cultura, que acude al manejo empírico por los curanderos de las comunidades; por lo tanto ingresan a la unidad mental los pacientes en quienes el manejo empírico ha empeorado la sintomatología psiquiátrica y/o aquellos que por curso natural de la enfermedad no son transitorios y no mejoran “coincidencialmente”, con el manejo instaurado por los curacas.

El síndrome psicótico es el diagnóstico de hospitali-zación más frecuente, se podría decir que el com-ponente psicótico es un factor que motiva la hos-pitalización, ya que generalmente lleva a mayor desorganización comportamental y especialmente a heteroagresividad; de hecho, los pacientes psi-cóticos fueron quienes más requirieron contención (63% sumando los diagnósticos que incluyen psi-cosis), como mecanismo de control de la agresivi-dad en la población estudiada. (10)

El 59% de los pacientes con trastorno afectivo bipolar maniaco con psicosis requirió contención, se debe tener en cuenta que aunque se trata de un trastorno afectivo, existe también un componente psicótico.

En cuanto a diagnóstico en Eje I, se observaron entre los hospitalizados, cuadros de todos los espectros: Psicótico, depresivo, ansioso, trastorno del comportamiento alimentario, disociativo, relacionados con consumo de sustancias y con condición médica.

La esquizofrenia, con sus diferentes tipos (paranoide, Indiferenciada, desorganizada) es la enfermedad de mayor frecuencia entre los hospitalizados (24.8%), su prevalencia en la población general es de 1%; se diagnosticó un caso de esquizofrenia en un menor de 15 años, una edad de inició que empeora el pronóstico de la enfermedad mental de peor pronóstico. En el grupo de 15 a 30 años el 21.3% tienen esquizofrenia paranoide, 1.3% desorganizada y 1.3% indiferenciada, coincidiendo con la edad de inicio reportada mundialmente. (11)

El trastorno afectivo bipolar que amerita hospitalización se observa como episodio maniaco severo con síntomas psicóticos y es la segunda causa de hospitalización (17.5%), en la población general su prevalencia es similar a la de esquizofrenia. El tercer lugar es para la depresión mayor con psicosis, se conoce una prevalencia general del trastorno depresivo mayor de 15 a 25 %, que incluye casos moderados y leves. (12)

En una zona donde la población está expuesta a eventos traumáticos relacionados con el confl icto armado, solo se hospitalizaron 3 casos (2.0%) de trastorno por estrés postraumático.

Siendo el confl icto armado, el principal factor de estrés en el presente estudio (identificado en el 30.5% de los casos), se observa una multiplicidad de diagnósticos de enfermedad mental entre las victimas del mismo, incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos depresivos, trastorno por estrés postraumático y otros trastornos de ansiedad.

Los confl ictos familiares y de pareja ocupan el segundo lugar como diagnóstico de eje IV (32.7% de los que identifi caron estresor), e igualmente se relacionan con multiplicidad de diagnósticos, incrementándose el porcentaje de trastornos depresivos, comparado con los diagnósticos relacionados con el confl icto armado como estresor. (13)

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Es preocupante la habitual utilización de yagé (Ayahuasca(Ayahuasca( ) en el departamento, los resultados del presente estudio, en el cual se observa que este factor estuvo presente en el 14.5% de los que lograron identifi car estresor, hacen sospechar que esta sustancia esta directamente relacionada con el desencadenamiento y/o empeoramiento de crisis de enfermedades mentales.

No existen en la literatura estudios que indiquen esta asociación, quizás porque la sustancia se considera un ansiolítico; sin embargo no se ha tenido en cuenta que frecuentemente se mezcla con alucinógenos y probablemente funcione como el cannabis como “revelador” de enfermedades mentales.

Entre los resultados del estudio, es evidente el grave problema relacionado con la dependencia a alcohol entre las personas que sufren de enfermedad mental grave, empeorando el pronóstico. El 22% del total de pacientes presenta comorbilidad con consumo de licor.

También la comorbilidad con diagnóstico en el eje II, el retardo mental y la presencia de trastornos de personalidad, limita el porcentaje de recuperación y el mantenimiento de la remisión. Los rasgos y trastornos de personalidad predominantes son los del grupo B (narcisista, limite, antisocial, histriónico), relacionados con todos los diagnósticos sindromáticos. Los trastornos de personalidad del grupo A como la literatura lo menciona se observan más en pacientes con esquizofrenia, hallazgo que se repite en el presente estudio. (14)

La enfermedad mental es un factor de riesgo para suicidio, en la población estudiada se observa el antecedente de intento de suicidio en el 23.4 % de los casos. Coincidiendo con la literatura mundial, el mayor porcentaje (55.6%) de pacientes que tienen este antecedente presentan un diagnóstico de trastorno depresivo. (15)

La enfermedad mental deteriora las capacidades de los pacientes, quienes llegan a los puntajes más

bajos en la escala de funcionamiento global en el momento de la crisis, se comprueba una vez más que la enfermedad mental limita el desarrollo y desempeño global del ser humano.

Siendo la enfermedad mental en todas sus manifestaciones, una patología en la que la herencia ejerce una marcada infl uencia, probablemente exista en el resultado de este estudio, una subinformación. Se logró identifi car el antecedente claro en aproximadamente el 50% de los casos.

El 94.7% de los pacientes estudiados solo se ha hospitalizado una vez por año en el periodo analizado. Es evidente la reducción de recaídas gracias a las medidas tomadas como el refuerzo de la red de apoyo, la garantía del suministro permanente de medicamentos de mantenimiento y la psicoeducación durante la hospitalización y ambulatoriamente para mejorar la adherencia al tratamiento y la conciencia de enfermedad.

La severidad de los episodios y la limitante de la retardada respuesta a la farmacoterapia, lleva obviamente a periodos prolongados de hospitalización, pero las estrategias utilizadas como la atención mas personalizada, la evaluación diaria y contar con un equipo de alta calidad humana ha permitido también reducir el promedio de estancia, el 38.3% de los pacientes tienen una estancia inferior a treinta días, considerando que el tiempo mínimo necesario para observar respuesta y tolerancia al medicamento no puede ser inferior a tres semanas. (16)

El cumplimiento con controles no es óptimo, el 38.3% de pacientes se encuentran en control actualmente. Entre los adherentes al control afortunadamente se encuentran pacientes con patologías graves.

Antes de conocer el resultado de este estudio ya se había evidenciado el bajo cumplimiento en controles y se atribuye a la difi cultad de acceso por problemas económicos y de transporte hasta el municipio de

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Colón. Ya se han tomado medidas, como procurar el control por medicina general en el municipio de origen y el envío del correspondiente medicamento para los pacientes que defi nitivamente no pueden acudir al control y se encuentran estables con el tratamiento de mantenimiento instaurado, esto ha permitido por los resultados de este estudio reducir el riesgo de re-hospitalización.

Analizando los resultados del segundo grupo poblacional estudiado, los pacientes que asistieron a consulta externa en el año 2002, la distribución por género es similar a la observada en el servicio de hospitalización.

Considerando que en este servicio, sí existe la posibilidad de atender pacientes de régimen contributivo, hay un cambio en la distribución por régimen de seguridad social y en la estratifi cación socioeconómica, un 31% de los pacientes pertenece al régimen contributivo, y el gremio que más aporta en este grupo es el magisterio; 29% de los pacientes atendidos son docentes. En esta población como en la hospitalizada la mayoría (50.4%) de pacientes pertenecen al régimen subsidiado.

La población de este servicio, con grados de menor severidad en su enfermedad mental, ha logrado mejores niveles de escolaridad, independientemente de la población docente que alcanza nivel universitario, hay mas pacientes con educación media completa (11.6%) y menos analfabetas (7.8%). Igualmente estos pacientes han logrado un mejor desempeño familiar, el porcentaje de personas solas sigue siendo alto (55%), pero hay que tener en cuenta que existe un 15.5% de población infantil y por lo tanto aún no se espera que tengan pareja. El 45% de los pacientes tienen unión estable contra el 29.2% entre los hospitalizados. Desde este punto de vista de la ocupación, en este grupo hay menos cesantes (14.7%) y la agricultura entre los hombres y la dedicación al hogar entre las mujeres, continúan como los oficios mas frecuentes.

El síndrome depresivo ocupa el primer lugar como diagnóstico sindromático en la población (41.9%), el síndrome ansioso ocupa un segundo lugar en frecuencia (23.2%), en el último estudio Nacional de salud la prevalencia de estos síndromes en inversa, predominando los cuadros de ansiedad. (17)

En la población infantil de este grupo se encuentran trastornos depresivo (35%), diagnóstico que según la literatura, va en incremento acelerado para este grupo etareo. Además aparece el diagnostico de trastorno por défi cit de atención con hiperactividad; entre los niños atendidos el 40% lo presentan, en la población general su prevalencia es del 25% y es causa de bajo rendimiento escolar y maltrato infantil al no entenderlo y no diagnosticarse como enfermedad. (18)

Con base en los diagnósticos propuestos por el DSM IV, son veinte los diagnósticos específi cos encontrados en esta población, el que ocupa la mayor frecuencia es el trastorno adaptativo depresivo (22.5%), con una prevalencia mucho más alta a la conocida entre la población psiquiátrica (10%). La presencia de esta patología infl uye en el bajo porcentaje de pacientes en control actual, ya que son pacientes en quienes una vez cesa el estresor o se logra un proceso adecuado de adaptación, pueden ser dados de alta. (19)

Los eventos relacionados con el confl icto armado son en el caso de la población de consulta externa y de hospitalización un estresor importante como disparador de la crisis; se podría esperar que el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático fuera más frecuente, sin embargo solo aparece en el 2.8% de los 283 pacientes atendidos en los servicios mencionados.

Los confl ictos familiares y de pareja pasan a ser el principal estresor en esta población (34% de los casos), y generan trastornos adaptativos transitorios y otros cuadros depresivos de manejo ambulatorio. Nuevamente aparece el consumo de yagé en un

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6.2% de los casos, relacionado temporalmente con el inicio del cuadro.

Los trastornos de personalidad el grupo C (dependiente, evitativo, obsesivo), son los de mayor frecuencia (61.1%) en comorbilidad con los diagnósticos mas frecuentes en eje I (ansiedad y depresión); la literatura muestra que este es un hallazgo frecuente, considerando que este tipo de personalidades son premórbidas con relación a estas patologías. (20)

La dependencia a alcohol se presenta en comorbilidad con variedad de diagnósticos en eje I, incluyendo psicosis, ansiedad y depresión; en los trastornos depresivos y ansiosos como se conoce por estudios previos, el alcohol se utiliza como ansiolítico. (21) En nuestra población, el 23.25% de la población tiene comorbilidad con dependencia a alcohol.

Es importante anotar que aunque el problema de alcoholismo en la zona no ésta cuantifi cado por estudios serios, aproximadamente el 80% de la población indígena y un 50% del resto de la población presenta abuso o dependencia a alcohol, se ha observado que los intentos de suicidio en un 90% se realizan bajo efectos de alcohol y que la población adolescente está incrementando el consumo severamente. (22)

El intento de suicidio se presentó en al 11.6% de esta población, probablemente hay subregistro, pero nuevamente está más relacionado con los cuadros depresivos.

El 28.7% de los pacientes permanece en control, probablemente en este porcentaje infl uye el hecho, como se mencionó, de que en este grupo pueden ser dados de alta muchos pacientes, principalmente los diagnosticados con trastorno adaptativo, que son la mayoría. Entre los adherentes al tratamiento el número de controles es adecuado, el 59.3% de esta población ha asistido en un año a entre 3 y 6 controles, gracias a que el departamento

administrativo de salud no limita su número, y permite una programación de acuerdo con las necesidades del paciente y no con la “economía” del sistema de salud.

A partir de este estudio se generan varias hipótesis e interrogantes, como: Es el yagé una sustancia que como los cannabinoides se comporta como un revelador de enfermedades mentales?; Cuál es el real nivel de asociación del confl icto armado con la patología mental?; Cuál de los eventos relacionados con el confl icto armado es el de mayor infl uencia en el cambio del comportamiento de la salud mental?; El medio esta haciendo que exista una mayor prevalencia de trastornos de personalidad?; Existe diferencia con otras poblaciones en el nivel de respuesta al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico? Cuál es el verdadero impacto de las estrategias instauradas para disminuir recaídas?; Cómo se encuentra el nivel de satisfacción de la población?, Cuál es el nivel de asociación entre consumo de alcohol y suicidio en nuestra población? Qué impacto tendría sobre las tasas de suicidio la disminución del consumo de licor? Cuántas camas se necesitan realmente en la unidad mental para atender a la población del departamento? Cuál es la prevalencia de la patología mental en el departamento. Después de obtener esta información, es obligatorio profundizar el conocimiento con el diseño de estudios con un mayor nivel de evidencia para resolver las hipótesis generadas en la búsqueda del objetivo de mejorar la atención de nuestra razón de ser como médicos y epidemiólogos: los pacientes.

REFERENCIAS

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10. Posada- Villa José, Aguilar-Gaxiola Sergio, Magaña Cristina, Gómez Luis Carlos. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del estudio nacional de salud mental. Colombia, 2003. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año 40. Volumen XXXIII. Número 3 Septiembre 2004.241-262

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13. Posada- Villa José, Aguilar-Gaxiola Sergio, Magaña

Cristina, Gómez Luis Carlos. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del estudio nacional de salud mental. Colombia, 2003. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año 40. Volumen XXXIII. Número 3 Septiembre 2004.241-262

14. Ibid15. Gómez Carlos, Rodríguez Nelsy. Factores de riesgo

asociados al síndrome depresivo en la población colombiana. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año 33 Vol XXVI. No 1 Marzo 1997. pag 23 -35

16. Posada- Villa José, Aguilar-Gaxiola Sergio, Magaña Cristina, Gómez Luis Carlos. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del estudio nacional de salud mental. Colombia, 2003. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año 40. Volumen XXXIII. Número 3 Septiembre 2004.241-262

17. Gómez Carlos, Rodríguez Nelsy. Factores de riesgo asociados al síndrome depresivo en la población colombiana. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año 33 Vol XXVI. No 1 Marzo 1997. pag 23 -35

18. Montoya Iván Darío, Conceptos básicos de investigación en Salud mental. Revista colombiana de Psiquitría. Año 34, Vol XXVII No. 2 Junio 1998.

19. Gómez Carlos, Rodríguez Nelsy. Factores de riesgo asociados al síndrome depresivo en la población colombiana. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año 33 Vol XXVI. No 1 Marzo 1997. pag 23 -35

20. Kaplan Harold I., Sadock Benjkamin J., Grebb Jack A. Tratado de Psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría Clínica. Editorial panamericana. 1996

21. Ibid22. Maris, RW. Pathways to suicide: a survey of self-

destructive behaviors. Baltimore,MD, Johons Hopkins University Press, 1981.

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RESUMEN

Para encontrar los factores de riesgo y de protección asociados al intento suicida en el municipio de Mocoa, se realizo un estudio analítico de casos y controles a partir de los datos de intento suicida que reporta la Dirección Departamental de Salud del Putumayo durante el año 2004, se tomaron 50 casos con intento suicida que fueron atendidos en el Hospital José Maria Hernández de Mocoa y 100 controles, 50 hospitalarios y 50 poblacionales. Se encontró que los factores de riesgo con mas significancia estadística fueron: la agresión física (OR: 18,86 IC 2.27-416,6), el antecedente familiar de intento de suicidio OR: 11 IC 1.19-256,22), el antecedente personal de intento suicida (OR: 10.76 IC 2.03-75.63), los conflictos interpersonales (OR: 11.96 IC 4.71-31.4), antecedentes personales de enfermedad mental (OR : 7.43 IC 3.05-18.58), problemas económicos(OR : 6 IC 1.6-24.34), familias con disfunción moderada y severa (OR : 13.5 IC 4.60-42.52); entre factores protectores se encontraron: pertenecer a religiones diferentes a la católica (OR : 0.22 IC 0.06-0.73), tener amigos personales (OR : 0.14 IC 0.06-0.33) y tener una familia funcional (OR : 0.07 IC 0.02-0.22).

Palabras Clave: Intento suicida, suicidio, factores de riesgo, disfunción familiar.


FACTORES DE RIESGO Y PROTECCION ASOCIADOS AL INTENTO SUICIDA EN MOCOA

Adriana Patricia Madroñero Hernández1, Nery Astrid Pabón Cadena2, Cristina Cerón Souza3

Fecha de recepción: Ago 7/07 Enviado a evaluar: Sep. 10/07 Aceptado: Nov 9/07

1 Bacterióloga. Candidata Esp. Epidemiología. Profesional universitario Vigilancia Epidemiológica Hospital José María Hernández. Mocoa Putumayo. E-mail [email protected]

2 Enf. Candidata Esp. Epidemiología. Profesional universitario Autorizaciones DASALUD, Putumayo. E-mail [email protected] Msc Docencia Universitaria, Esp. Epidemiología. Profesora Asistente Tiempo Completo, Directora Programa Promoción de la Salud, Facultad Ciencias de la Salud,

Universidad de Nariño. E-mail [email protected]

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ABSTRACT

In order to fi nd the factors of associated risk and protection to the suicidal attempt in the municipality of Mocoa, was made an analytical study of cases and controls from the attempt data force suicide on that it reports the Departmental Direction of Health of the Putumayo during year 2004, took 50 cases with attempt forces suicide on that they were taken care of in the Jose Maria Hernandez Hospital to Mocoa and 100 controls, 50 hospitable and 50 population ones. One was that the factors of risk with but statistical signifi cance were: physical aggression (OR: 18.86 IC 2,27-416.6), the familiar antecedent on attempt of suicide OR: 11 IC 1,19-256.22), the personal antecedent on attempt forces suicide on (OR: 10,76 IC 2.03-75.63), interpersonal confl icts (OR: 11,96 IC 4.71-31.4), personal antecedents of mental disease (OR: 7,43 IC 3.05-18.58), economics problems (OR: 6 IC 1.6-24.34), families with moderate and severe disfunction (OR: 13,5 IC 4.60-42.52); between protective factors they were: to belong to religions different from catholic (OR: 0,22 IC 0.06-0.73), to have personal friends (OR: 0,14 IC 0.06-0.33) and to have a functional family (OR: 0,07 IC 0.02-0.22).

Key words: Suicidal attempt, suicide, factors of risk, familiar disfunction

INTRODUCCION

Se ha catalogado el Comportamiento Suicida como un problema de Salud Pública muy importante, prevenible y global. Este acto autodestructivo, es una conducta humana compleja que algunos indi-viduos han tomado como vía de solución fi nal a sus problemas, es una fuga a una crisis que está causando, invariablemente, intenso sufrimiento, estando asociado a necesidades frustradas o no sa-tisfechas, sentimientos de desesperanza, o desam-paro, confl icto entre sobrevivir en un estrés inso-portable, un estrechamiento de las opciones perci-bidas pero con emisión de señales de angustia por parte de la persona que lo ha cometido.

La Conducta Suicida es un fenómeno muy antiguo, con antecedentes desde épocas muy remotas, tan antiguo como la existencia misma de la humanidad, con cambios en sus características de acuerdo con la cultura y la estructura socioeconómica del momento que se esté viviendo, además es uno de los acontecimientos enigmáticos que aporta la vida humana. Son inciertas, hasta el momento, las razones

por las cuales una persona atenta contra su vida, cuando su más preciado tesoro es la vida misma. La conducta suicida como fenómeno, abarca el intento o tentativa y el suicidio, este último, particularmente, con una rica historia universal.

El comportamiento suicida varía en cuanto a los grados, desde solo pensar en quitarse la vida hasta elaborar un plan para suicidarse y obtener los medios para hacerlo, intentar suicidarse y, fi nalmente, llevar a cabo el acto “suicidio consumado”. Aunque existe mucha discrepancia acerca de la terminología para describir el comportamiento suicida, el informe mundial sobre la violencia y la salud lo establece dentro de la violencia dirigida contra uno mismo, comprendiendo, el mortal, basándose en el resultado para los actos suicidas que ocasionan la muerte, y no mortal para las acciones suicidas que no provocan la muerte (1).

Con respecto al comportamiento suicida no mortal, muy pocos países tienen datos fi dedignos y no se conoce claramente la magnitud de los intentos


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suicidas debido a la difi cultad en recopilar la información. Solo una minoría de los que intentan suicidarse va a los establecimientos de salud para recibir atención médica. Además, en muchos países en desarrollo, la tentativa de suicidio sigue siendo un delito penado y, por consiguiente, los hospitales no registran los casos. Por otra parte, en muchos lugares no es obligatorio notificar las lesiones y, en consecuencia no se recopila información sobre ellas en ningún nivel. La OMS indica que las cifras en relación con el tamaño de la población y en números absolutos es más prevalente en los jóvenes que en las personas mayores y con tendencia general a ser de dos a tres veces más frecuentes en las mujeres que los hombres (2)

El comportamiento suicida tiene gran número de causas. Los factores que ponen a los individuos en riesgo de cometer suicidio son complejos y se infl uyen recíprocamente. La identifi cación de estos factores y la comprensión de sus funciones en el comportamiento suicida mortal y no mortal son fundamentales para prevenir los suicidios. La pronta identifi cación y el tratamiento adecuado de los trastornos mentales son una importante estrategia preventiva. Así mismo, existen datos que demuestran que la formación del personal de atención primaria en la identifi cación y el tratamiento de las personas con trastornos del estado de ánimo puede hacer disminuir los suicidios entre los grupos de riesgo, y así se ha observado en países como Finlandia y el Reino Unido (3).

Los datos de un estudio multinacional sobre el comportamiento suicida no mortal en 13 países muestran que, en el período comprendido entre 1989 y 1992, la tasa media estandarizada por edades más alta de intentos de suicidio en los hombres se encontró en Helsinki, Finlandia (314 por 100 000), mientras que la tasa más baja (45 por 100 000) se observó en Guipúzcoa, España, con un valor siete veces menor. La tasa media estandarizada por edades más alta para las mujeres se registró en Cergy- Pontoise, Francia (462 por 100 000), y la más

baja 69 por 100 000) correspondió nuevamente a Guipúzcoa. Con una sola excepción, la de Helsinki, tasas de intentos de suicidio fueron más altas en mujeres que en los hombres. En la mayoría de los centros, se observaron las tasas más altas en los grupos de menos edad, mientras que las tasas en las personas de 55 y más años de edad fueron en general las más bajas. El método más comúnmente usado fue el envenenamiento, seguido por las cortaduras. Más de mitad de los que intentaban suicidarse hicieron más de una tentativa y casi el 20% de los segundos intentos fueron hechos dentro de los 12 meses posteriores al primero (4).

El departamento del Putumayo, ubicado al surocci-dente colombiano, es dentro del territorio nacional uno de los más afectados por al violencia, que gene-ra gran impacto en la salud mental de la población. Además, coexisten otras situaciones como las cultu-rales (30% población indígena), pobreza, cobertura de seguridad social, que lo hacen más vulnerable.

De acuerdo con los datos de la Dirección Departa-mental de Salud del Putumayo, se encuentra en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica que en el año 2004 hasta la semana 42 se han superando sus-tancialmente los casos de suicidio reportado en el año 2003. El número de casos de suicidios según reporte a través de los Certifi cados de Defunción es de 17 casos en el 2003, para una tasa de 4.7 por 100.000 habitantes, para el año 2004 hasta la sema-na 42 se ha reportado igual número de casos para todo el departamento del Putumayo, no obstante en este periodo llamo la atención el numero de casos ocurridos en el municipio de San Francisco, donde la tasa para el 2003 fue de 12.2 por 100.000 habitantes y para lo que va corrido del año 2004 es 3 veces mayor (36.7 por 100.000).

Con respecto a los intentos suicidas, las tasas mu-nicipales varían considerablemente, y los datos se obtienen de las fi chas que ha elaborado la Di-rección Departamental de Salud del Putumayo para la notifi cación de intoxicaciones agudas por

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plaguicidas. Entre los municipios que informan los intentos suicidas, en el 2003 la tasas mas altas se observan en Santiago (73 por 100.000), Sibundoy ( 70 por 100.000), y Mocoa (61 por 100.000), se en-cuentran tasas bajas en Colon( 0 por 100.000), Puerto Leguizamo (10 por 100.000) y San Francisco (21 por 100.000). En los otros municipios del departamento, las tasas tienden a ubicarse entre estos extremos, por ejemplo: Valle del Guamuez con una tasa de 26 por 100.000 habitantes, Puerto Guzmán (25 por 100.000), Orito (37 por 100.000) Puerto Asís (40 por 100.000) y Villagarzón (46 por 100.000).

Para el año 2004, estas tasas aumentan considera-blemente en algunos municipios del Departamen-to, la mas alta se presenta en Mocoa con 215 por 100.00 habitantes, es decir 3.5 veces mas alta que el año anterior, observándose que no tienen una distribución igual con respecto al sexo y la edad, la tasa para el sexo femenino es tres veces mayor a la tasa del sexo masculino, y las tasas mas altas se encuentran en los grupos de edad de 17 a 21 años o adolescencia final o tardía (545 por 100.000 ), seguidas por el grupo de 22 a 24 años o adulto joven, con una tasa de 313 por 100.000 habitantes y en las edades de 14 a 16 años o adolescencia media, con una tasa de 309 por 100.000 .

Así mismo, los municipios de Colon y Villagarzón presentan tasas representativas ocupando el se-gundo y tercer lugar respectivamente, observán-dose un incremento con respecto al año anterior, es de resaltar que para el año 2003, el municipio de Colon no reporto casos, sin embargo en el año 2004 se presentaron 3 casos de intento suicida ob-teniéndose una tasa de 93 por 100.000 habitantes. En el municipio de Villa garzón, la tasa es de 67 por 100.000, es decir se incremento en 1.45 veces mas con respecto al año anterior (5).

Por estos motivos esta investigación busca encon-trar la asociación con los mayores riesgos en el comportamiento suicida no mortal en la pobla-ción del Municipio de Mocoa Departamento del

Putumayo, mediante un estudio retrospectivo de casos y controles incluyendo todos los casos en el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2004 y 31 de diciembre de 2004.

En consecuencia, se consideró necesario deter-minar que factores estaban asociados al compor-tamiento suicida no mortal en el Municipio de Mocoa, puesto que en el departamento del Putu-mayo el proceso de vigilancia epidemiológica en comportamiento suicida se inicio recientemente, notificándose en fichas de intoxicación por sus-tancias químicas, es decir hay deficiencias en la implementación de la vigilancia de la salud pú-blica para estos casos, creándose dificultades para obtener datos fidedignos no solo para planificar, y vigilar, sino para sensibilizar a la población y proponer políticas validas.


Se realizó un estudio de analítico de casos y con-troles, que tomó en cuenta 50 casos de intento sui-cida ocurridos en el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2004 y con 100 controles, cincuenta hospitalarios y 50 poblacionales.

Como caso se definió toda persona consultante de la ESE Hospital José Maria Hernández, residen-te habitual en un periodo no inferior a un año el Municipio de Mocoa y que haya realizado cual-quier acción mediante la cual el individuo se cau-se una lesión independientemente de la letalidad del método empleado y del conocimiento real de su intención, se produzca o no la muerte, durante el periodo de estudio.

Como control hospitalario toda persona residente habitual del municipio de Mocoa, entre los 10 y 45 años que consulte a la Empresa Social del Es-tado Hospital José Maria Hernández durante el periodo del mismo año y que no haya realizado

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cualquier acción mediante el cual el individuo se cause una lesión independientemente de la letali-dad del método empleado y del conocimiento real de su intención. El control poblacional tenía las mismas características del hospitalario, pero sin consulta en el hospital.

Las fuentes de casos fueron los registros indivi-duales de prestación de servicios de la salud-RIPS (consulta externa, urgencias y hospitaliza-ción), historias clínicas y la ficha de intoxicación por sustancias químicas, formato en donde se registran todos los datos de los intentos suicidas, cualquiera sea el método para llevarlo a cabo.

La proporción utilizada para definir el número de controles a estudiar fue de 1:2 (caso: control), para un total de 100 controles. Los controles po-blacionales se seleccionaron utilizando muestreo por conglomerados y los controles hospitalarios se seleccionaron utilizando muestreo sistemático (aleatorio simple).

Como técnicas de recolección de datos se empleó la encuesta, previa prueba piloto, el Apgar Fa-miliar para funcionabilidad familiar y la prueba de CAGE para alcoholismo y drogadicción y los datos se corroboraron con encuesta.

RESULTADOS

Descripción de la población

En los casos la distribución por género se encontró que el 74% con comportamiento suicida no mortal fueron mujeres y el 26% fueron hombres, la edad promedio para los dos géneros fue de 21 años de edad para una razón de 2.8 mujeres por cada hombre. La distribución de las edades para los ambos sexos se comporta de manera diferente, llama la atención que entre las mujeres se hayan encontrado 4 casos en menores de 15 años, 2 de ellos se reportaron en menores de 13 años, y la edad máxima reportada fue de 44 años (Gráfi co 1).

Para los hombres, la edad mínima se encontró en un caso de 17 años y la frecuencia mas alta entre los 17 y 23 años y la edad máxima reportada fue a los 30 años (Grafi co 2).

Con respecto a los controles, la edad promedio de los dos géneros presento los mismos datos que los casos, se tomó como edad mínima 4 controles de 13 años y 2 de 44 años, teniendo en cuenta la frecuencia de los casos.

Grafico 1. Distribución porcentual de la edad de mujeres en los casos y controles

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26% �

29% � 29% �

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En la distribución geográfica de los intentos suicidas, un 86% de ellos ocurrió en las zonas urbanas y el 14% en la rural, en los controles las proporciones fueron del 10% para la zona rural y 90% para la urbana.

En cuanto a la seguridad social de las personas, en los intentos suicidas se encontró que en el 40% de ellas estaban afiliadas al régimen subsidiado y el 22% al contributivo, la no afiliación al sistema esta representada por el 38%, no obstante la distribución en los controles presenta diferencias, en especial vinculados y afiliados al régimen contributivo, representado para cada uno con el 27%, el régimen subsidiado que tiene una proporción del 46%.

Con respecto al nivel educativo en los intentos suicidas, se encontró que el 64% tenían estudios de secundaria, el 28% primaria y el 8% no sabían leer ni escribir, llama la atención que no se encontró casos con escolaridad universitaria, entre los controles el 73% tenía estudios de secundaria,16% primaria, 6% universitarios y el 5% estudios técnicos.

Al analizar la variable estado civil se muestra clara-mente que el 60% de los casos son solteros y al com-parar con la variable edad oscilan entre los 13 y 21

años, el 34% se encontraban en unión libre y casados con edades entre los 17 hasta los 35 años.

Se indagó sobre la ocupación de cada uno de los casos y se encontró que la mayor proporción eran estudiantes, representado en un 38%, seguido de las amas de casa con el 24% y en proporciones menos representativas están los oficios varios, agricultores, obreros entre otros. Entre los controles, se encontró que el 44% eran estudiantes, 15% amas de casa y otros oficios informales representados por el 41%. Al momento de realizar el estudio el 76% de los casos se encontraban desempleados y en los controles 36% se encontraba en esta condición.

El 66% de los casos expreso no tener ingresos, 16% afirmó tener un ingreso de menos de un salario mínimo y solo el 18% reporto ingresos entre 1 a 2 salarios mínimos, no se encontraron casos con ingresos mayores a 3 salarios mínimos, no obstante al contactar a los controles seleccionados, solo el 6% manifestó tener un ingreso de menos de un salario mínimo y el 11% respondió que sus ingresos ascendía a mas de 3 salarios mínimos. En cuanto a la perdida de empleo reciente, en los casos el 4% respondió afi rmativamente y en los controles el 2%.

Gráfico 2. Distribución porcentual de la edad en hombres de los casos y controles

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50%�

33%�

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10-13� 14-16� 17-21� 22-29� 30-44� >44��

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Con respecto a la religión que practicaban los ca-sos, se encontró que el 92% eran católicos, en pro-porciones mínimas esta los cristianos y evangéli-cos, sin embargo en los controles la proporción de católicos fue del 72% y otras religiones 28%. Otro de los factores que se investigo entre los casos y controles fue el desplazamiento forzoso y se en-contró que los datos fueron iguales para los dos grupos, el 98% no había sido desplazado de su localidad o lugar habitual de residencia.

Para conocer si los casos consumieron alcohol y drogas se pregunto a las personas si consumían estas sustancias, para las respuestas afirmativas se aplicó la prueba de CAGE para determinar si existía abuso en el consumo. Con respecto al consumo de alcohol en los casos, respondieron que si, el 24% es decir 12 personas, de ellas 8 personas obtuvieron en la prueba un resultado positivo, en los controles el 29% respondió que sí consumían alcohol y de este grupo 12 personas obtuvieron prueba de CAGE positiva. En el consumo de drogas entre los casos, 5 afirmaron haber consumido, representado por el 10%, de los cuales 4 resultaron positivos en la prueba CAGE, en los controles solo el 2% respondió afirmativamente al consumo de drogas y de estas una persona tiene CAGE positivo.

Con respecto al comportamiento social, se evaluó preguntando si tenían apoyo de los amigos cuando los necesitó, encontrándose diferencias importantes entre los dos grupos, en los casos respondieron afi r-mativamente el 38% y en los controles el 81%.

Por otro lado, los acontecimientos de la vida se agruparon según los factores que acumulan tensiones como la pérdida personal de seres queridos muy cercanos, y se encontró que solo el 8% de los casos habían tenido alguna pérdida, en los controles las situaciones fueron similares.

Otro de los factores evaluados fue los conflictos interpersonales en el hogar, estudio y trabajo,

los resultados con diferencias entre los dos grupos seleccionados fueron: en los casos el 78% manifestó problemas con la pareja o con algún integrante de la familia, el otro grupo 29%, los problemas en el estudio para los casos fue de 20% y en los controles el 3%.

Los problemas económicos como factor desenca-denante la proporción más alta se encuentra para los casos con el 20% comparada con los controles con una proporción del 4%.

Al indagar el cambio de residencia en el ultimo año, todos los casos respondieron que no, en los controles solo una persona manifestó que si. En cambio, cuando se pregunto si había sido victima de agresión intencional que le cause daño físico, sexual o mental, en los dos grupos llama la atención que 11 de los casos fueron victimas, 3 de agresión sexual y 8 de agresión física, en los controles solo 1 caso de agresión física.

La distribución de los casos y controles según la presencia de enfermedades psiquiátricas con relación a los diagnósticos de esquizofrenia, depresión e impulsividad, se encuentran grandes diferencias entre los dos grupos, al 56% de los casos por revisión de historia clínica se le diagnostico depresión y 34% en los controles, con respecto a la impulsividad, 20% en los casos y 3% en los controles.

La presencia de una enfermedad terminal o incurable y el recibir tratamiento farmacéutico en forma rigurosa o continua, en el presente estudio no presenta diferencias representativas entre los casos y controles.

Estimación del riesgo para comportamiento suicida no mortal según factores personales, biológicos/médicos, sociales/ambientales, psiquiátricos y factores desencadenantes


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Factores personales

El análisis por grupos de edad en el presente estudio se inicio teniendo en cuenta que la mayor frecuencia de los casos con intento suicida se presentó en la adolescencia temprana y tardía entre las mujeres, considerándose como grupo de alto riesgo, en consecuencia se comparo con los grupos de edad de mayores de 21 años como grupo de menor riesgo. El calculo de la Razón de Disparidad para el grupo de 10 a 21 años comparado con el de mayor de 21 años, presentó una RD de 3.22 con IC 95% entre 1.31 y 7.97, con asociación estadísticamente signifi cativa con un valor de p de 0.004.

El grupo de los hombres, entre 10 y 21 años presento una RD de 0.63 con IC de 95% entre 0.13 y 2.91, por lo cual se confirma que no se comporta como grupo de riesgo y la diferencia encontrada no es significante con un valor de p: 0.495.

Factores de biológicos y médicos

Como se puede observar en los factores denomi-nados en el presente estudio como biológicos médicos, se encontró que el antecedente familiar de intento suicida tiene una fuerte asociación de 11(IC 95% 1.19 y 256.22) rechazando este hallazgo por azar con un valor de p= 0.0080099, así mis-mo el antecedente personal de intento de suici-dio presenta una asociación como factor de ries-go con una RD de 10.76 con IC 95% entre 2.03 y 75.63 y la diferencia encontrada es significante p=0.0003947.

El análisis del antecedente familiar de suicidio, aunque presenta una RD 4.13 el intervalo inferior de confi anza pasa por 1 y el valor de probabilidad es de 0.21, confi rmándose la no asociación, resultados similares ocurren con la presencia de enfermedades como epilepsia, cáncer u otras enfermedades y recibir tratamiento farmacéutico en forma rigurosa o continua.

Factores de riesgo sociales-ambientales

Se estudiaron como factores de riesgo socio am-bientales el desempleo, la ocupación, los ingresos, la religión y el desplazamiento. Llama la atención que la práctica de una religión diferente a la ca-tólica fue encontrado como un factor protector en esta clasificación que presento una fuerte asocia-ción con una RD: 0.22 (IC 95% 0.06 y 0.73) valor de p=0.0048223. La ocupación analizada entre los dos grupos fue estudiante y ama de casa, sin em-bargo no se presentó asociación.

El desempleo auque presento una RD de 2.81 el intervalo es inferior a 1 y el valor de p es de 0.17 no se considera factor asociado al comportamiento suicida no mortal, así mismo ocurre con el indicador ingresos donde se tomó sin ingresos y menos de un salario mínimo como factor de riesgo, sin encontrar asociación estadísticamente significativa.

Con respecto al desplazamiento y no practicar alguna religión, no se encontraron casos, para el presente estudio.

Factores de riesgo psiquiátricos

Los principales factores incluidos como psiquiá-tricos en este estudio fueron: presencia de enfer-medades mentales como epilepsia y esquizofre-nia en la familia, presencia de enfermedad mental personal como depresión, esquizofrenia e impul-sividad y el consumo de alcohol y drogas.

De los factores estudiados, la presencia de enferme-dad mental personal como depresión, esquizofrenia y la impulsividad, presentaron un claro comporta-miento como factores de riesgo, con una fuerza de asociación alta: RD: 7.43 (3.05<RD<18.58) y un valor de p=0.0000004, al analizar la presencia de depre-sión también presento una RD 2.24 con intervalo de confi anza superior a 1 y una asociación con signifi -cancia estadística.


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A pesar de presentar RD superior a 1 para el consumo y el abuso de alcohol y drogas, al estimar el intervalo de confi anza el límite inferior para ambos factores se encontró por debajo de 1 y el valor de p no presenta signifi cancia estadística.

Factores de riesgo desencadenantes

La presencia de una estructura familiar diferente a la familia nuclear completa, no presentó asociación con una RD superior a 1, no obstante los intervalos fueron inferiores a 1 y el valor de p no significante (0.95<RD <4.33), por otro lado, tener una familia disfuncional leve o moderada se asoció a intento de suicidio con una RD: 13.5 (IC95% 4.6 y 42.52).

En este estudio, tener amigos personales como red de apoyo, mostró asociación como factor protector con una RD: 0.14 (0.06<RD <0.33) y una diferencia estadísticamente significante entre los casos y los controles.

Los factores incluidos como acontecimientos de la vida, no presentando asociación. Al analizar los confl ictos interpersonales se encuentra fuerte asociación como factor de riesgo con una RD 11.96 (4.71<RD <31.41) y un valor de p=0.0000000.

También se puede hablar de una clara asociación como factor de riesgo los problemas económicos con una RD: 6.00 (1.60<RD <24.34) y un valor de p=0.0014956 y la agresión física con RD e intervalos por encima de 1.0 y un valor de p altamente signifi cativo (Gráfi co 18 y 19).

DISCUSION

La notifi cación de los intentos suicidas y suicidios en el Departamento del Putumayo para el año 2004, se realizaba a través del formato elaborado para reportar intoxicación por plaguicidas, lo anterior puede explicar algunas limitaciones en

Variable Categorías Casos n Controles n RD IC2 95% Valor de Probabilidad

Factores de Riesgo Personal

Edad Mujeres 10 - 21 años 23 25 3.22 1.31- 7.97 0.0044418*

>21 años 14 49Total Mujeres 37 74

Edad Hombres 10 - 21 años 6 15 0.63 0.13 - 2.91 0.495

>21 años 7 11

Total Hombres 13 26

Factores de Riesgo Biológicos y Médicos

Antecedente fl iar de suicidio Si 2 1 4.13 0.28 - 118.1 0.21

No 48 99Antecedente fl iar de intento de suicidio Si 5 1 11 1.19 - 256.22 0.0080099*

No 45 99Antecedente personal de

intento de suicidio Si 9 2 10.76 2.03 - 75.63 0.0003947*

No 41 98

Tabla 1. Estimación del riesgo para comportamiento suicida no mortal

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Presencia de Enfermedad Terminal o incurable Epilepsia 3 3 2.06 0.32 - 13.44 0.3767591

Sin enf. Terminal o incurable 47 97

Recibe tratamiento farmacéutico Si 3 2 3.13 0.41 - 27.85 0.1982564

No 47 98

Factores de Riesgo sociales/ambientales

Desempleo Si 4 3 2.81 0.51 - 16.55 0.1711174No 46 97

Ocupación Ama de Casa / Estudiante 31 59 1.13 0.53 - 2.41 0.7236736Otras ocupaciones 19 41

Ingresos Sin ingresos / <1SMLV 41 69 2.05 0.83 - 5.16 0.0896481> 1 SMLV 9 31

Religión Religiones diferentes a la católica 4 28 0.22 0.06 - 0.73 0.0048223*

Religión católica 46 72Procedencia Rural 7 10 1.47 0.46 - 4.55 0.46692965

Urbano 43 90

Factores de Riesgo psiquiátricos

Presencia de Enfermedad Mental Personal Si 41 38 7.43 3.05 - 18.58 0.0000004*

No 9 62Presencia de Enfermedad

Mental Personal Depresión 28 34 5.67 2.24 - 14.74 0.0000304*

Sin Enf. Mental 9 62

Consumo Alcohol/Drogas Si 17 31 1.15 0.52 - 2.51 0.7104101

No 33 69Abuso Alcohol/Drogas Si 12 13 2.11 0.81 - 5.50 0.08836

No 38 87

Factores de Riesgo desencadenantes

Estado Civil E. C diferente a Casado/Unión libre 33 75 0.65 0.29 - 1.45 0.24716

Casado/Unión libre 17 25

Estructura Familiar E.F diferente a nuclear completa 26 35 2.03 0.95 - 4.36 0.0479212

Nuclear completa 22 60

Funcionabilidad fl iar Dif.Moderada/Severa 45 40 13.5 4.60 - 42.52 0*

Funcional 5 60

Amigos Personales Si 19 81 0.14 0.06 - 0.33 0.00000001*

No 31 19Acontecimientos estresantes

de la vida Si 2 2 2.04 0.20 - 21.07 0.4735421

No 48 98


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la identifi cación de los casos y se debió recurrir a la revisión de las historias clínicas de todas las intoxicaciones en las que no existía claridad en el diagnostico. A esto se suma el mal diligenciamiento de las historias clínicas, en las que la ocurrencia del hecho, los medios empleados, el motivo causado, la presencia de enfermedades mentales y la posibilidad de haber buscado ayuda previamente ante los organismos de salud, se encontraba muy limitada su descripción.

En este estudio, no se encontraron diferencias signifi cativas entre los casos y los controles en cuanto a las variables estado civil, nivel educativo e ingresos a pesar que en algunos estudios se logra demostrar diferencias acordes con estas variables, sin embargo es interesante observar que entre las mujeres mas jóvenes se alcanzo las frecuencias mas elevadas de los intentos suicidas, confi rmando que como tendencia general el intento suicida es de dos a tres veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres, no obstante los datos del estudio multinacional sobre comportamiento suicida no mortal, en 13 países muestran que la tasa mas alta de los intentos de suicidio en los hombres ocurrió en Helsinki, Finlandia) 314 por 100 000) y la mas baja se observó en Guipúzcoa, España, con un valor de siete veces menor y en la mayoría de los centros se observo las tasas mas altas en los grupos de menos edad.(6)

Por otro lado, a pesar que el bajo nivel escolar se comporta como factor de riesgo para otros estudios, en nuestros datos no existe asociación, sin embargo es importante resaltar que quienes intentaron suicidarse ninguno de los casos había cursado estudios universitarios, y sus ingresos no alcanzaron los 3 salarios mínimos legales vigentes para el periodo estudiado y la incidencia mas alta fue para la opción sin ingresos, explicado quizás por la ocupación de amas de casa y estudiantes. (7, 8)

Se encontró asociación entre como factores de riesgo entre las variables antecedente de intento suicida en los familiares de los casos, antecedente personal de intento suicida, diagnostico de enfermedad mental como depresión e impulsividad, disfuncionalidad en la familia clasifi cada como severa y moderada, problemas económicos, ser victimas de agresiones físicas, confl ictos interpersonales con las parejas y con los compañeros de estudio.

Los antecedentes familiares de intento suicida para algunos investigadores es un marcador que señala riesgo e indica que puede haber un rasgo genético que predispone a las personas al comportamiento suicida, como lo describe los resultados de un estudio de casos y controles entre niños adoptados, revelaron que entre los que suicidaron, fue mas frecuente la existencia de familiares biológicos que cometieron suicidio. (9) Otros datos reportan que la serotonina es una neurohormona muy importante

Confl ictos interpersonales Pareja/Compañeros estudio 42 31 11.96 4.71 - 31.41 0

Sin confl ictos interpersonales 8 69

Problemas económicos Si 10 4 6 1.60 - 24.34 0.0014956*

No 40 96

Agresión Física Si 8 1 18.86 2.27 - 414.60 0.0002657*

No 42 99Agresión Sexual Si 3 1 6.32 0.56 - 1.62 0.0731619

No 47 99

* Presentan diferencia estadísticamente signifi cante y buen comportamiento de intervalos de confi anza

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y las alteraciones en las concentraciones de sus metabolitos en el líquido cefalorraquídeo están asociadas con los estados de ánimo y la agresión, la revisión sistemática de 27 informes realizados por Lester D. y Lundback E encontraron fuerte evidencia que los niveles bajos se relacionan con el comportamiento suicida utilizando los medios mas violentos. (10-11) Así mismo en el estudio de Van Praag y R. Plutchik and H. Conte se plantea la hipótesis de los niveles bajos de serotonina están relacionados con la auto agresión y se acumula en ciertos tipos de depresión. (12)

Un intento anterior de auto agresión como antecedente personal, es un predictor de volver a incidir en el mismo comportamiento aumentando el riesgo de que una persona se quite la vida, y el riesgo es mayor en el primer año después del intento y aproximadamente el 1% de los individuos que intentaron suicidarse mueren en el lapso de un año, según lo refi ere el estudio de Harris L y Hawton K. (13)

La religión se ha considerado un factor importante en el comportamiento suicida, Durkheim pensaba que el suicidio se originaba de una falta de iden-tificación con un grupo unitario y sostenía que las tasas de suicidio debían ser inferiores donde existe un alto grado de integración religiosa. En consecuencia alegó que el catolicismo es un factor protector contra el suicidio. Aunque existen pocos estudios de asociación entre religión y suicidio, (14) Malone y Oquendo realizaron una investigación acerca de factores protectores de intento de suici-dio en pacientes con depresión mayor, donde la religión no diferenciaba a los pacientes con y sin los intentos de suicidio. No obstante, los resulta-dos hallados en esta investigación hacen referencia a la práctica de la religión, las personas se declaran ca-tólicas pero no cumplen rigurosamente con las leyes de la iglesia católica, como ocurre en Irlanda, donde el aumento de las tasas de suicido es paralelo a una disminución sobre la práctica religiosa, las personas que declararon pertenecer a otra religión cumplen

rigurosamente con los estatutos de su iglesia que lo convierten en un factor protector. (15)

Según la Organización Mundial de la Salud, uno de los factores que se ha asociado a la conducta suicida es la depresión, las personas de todas las edades pueden sufrir de depresión y se considera que más del 50% de los jóvenes que se suicidan sufren de depresión mayor. Rohde P, Lewinsohn PM, Klein DN y Seeley JR, establecieron que los individuos que padecen un trastorno depresivo habían intentado suicidarse más en comparación con niños y adolescentes que sufrían otro tipo de trastornos. (16). Los individuos con depresión ge-neralmente tienen una baja autoestima y son ator-mentados por ideas de muerte recurrente, que en muchos casos, llegan al suicidio cuando aparece la desesperanza, algunos investigadores han señala-do que se observa un aumento progresivo de las tasas suicidas en los pacientes psiquiátricos. Aun-que las razones de este fenómeno se desconocen, podría deberse a una mayor vulnerabilidad y gra-vedad de los trastornos psiquiátricos, con una me-nor efi cacia de los psicofármacos (17). Los trastornos mentales que con mayor frecuencia presentan los suicidas son: depresión, impulsividad, esquizofre-nia y alcoholismo; aunque este último no fue fac-tor de riesgo en esta investigación al compararlo entre los grupos.

Otro factor asociado a intento de suicidio en esta investigación fue la impulsividad, según la OMS el suicidio es también un acto impulsivo, como cualquier otro impulso y el de cometer suicidio es transitorio, puede durar unos pocos minu-tos u horas. Usualmente se desencadena con los acontecimientos negativos del día a día. El término “control de impulsos” se refi ere a tener un conoci-miento clínicamente operativo de la capacidad que tiene el paciente para reprimir deseos y necesidades de naturaleza sexual, agresiva y/o narcisista y la forma como estos se expresan en acción. Cuando un sujeto ha perdido el control sobre sus impul-sos emocionales, su vulnerabilidad para realizar


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un intento suicida aumenta significativamente. (18). Según el estudio de suicidio y niñez en me-nores de 18 años, se encontró que el suicidio se relaciona con el bajo control de impulsos. Se pue-de asumir que los intentos de suicidio de mujeres son más impulsivos en comparación con los de los hombres. En esta investigación se encontró que la razón de Intento de Suicidio es de 3.1 mujeres por cada hombre que intentó suicidarse, esto es com-patible con la literatura ya que se menciona que los intentos de suicidio de hombres son más pla-neados mientras que los de las mujeres son más impulsivos y que su objetivo no es morir. (19)

En un estudio realizado en Cuba, los investigadores encontraron una fuerte asociación entre intento de suicidio y la disfunción familiar, según la investiga-ción, la familia desempeña una función privilegiada al ejercer las infl uencias más tempranas, directas y duraderas en la formación de la personalidad de los individuos. (20) Wichstrom realizó un estudio con adolescentes de Noruega y encontró asociación entre una pobre relación familiar y los intentos de suicido en este grupo de edad, en esta investigación existió asociación con la funcionabilidad familiar severa y moderada, por el contrario una familia funcional fue encontrada como factor protector para realizar intento de suicido. (21)

Algunos investigadores han relacionado el maltrato físico con el comportamiento suicida, Brown Jocelyn, Cohen Patricia, Johnson Jeffrey, Smailes Elizabeth, realizaron un estudio sobre abuso y negligencia en la niñez y encontraron que los adolescentes y los jó-venes con una historia de maltrato en la niñez tenían 3 veces más probabilidad de depresión o suicidio al compararse con los individuos sin esa historia (p < .01), así mismo, entre los factores asociados a intento de suicido en el municipio de Mocoa está la agresión física como factor de riesgo.

Dentro de los factores desencadenantes, los proble-mas económicos explicaron en gran parte el aumen-to del riesgo para las tentativas del suicidio, aunque

en este estudio no está relacionado con el desempleo ni con desplazamiento, desafortunadamente en el municipio de Mocoa no existen datos de desempleo, ni de NBI, ni de fuentes de empleo, entre otros, que se puedan asociar con los resultados encontrados en este estudio. Según la caracterización de los suicidas en Bogotá: 1985 – 2000 se ha propuesto que el índi-ce de suicidios es un factor asociado indirectamente con el estado socioeconómico de la región, y que por lo tanto puede tomarse como una medida de salud social y psicológica. (22) En la revisión de literatura so-bre comportamiento suicida realizado por Stephen Platt se revela que existe mayor numero de suicidios e intentos suicidas entre los desempleados que los que están activos o empleados, es decir el riesgo es 4 veces mas entre los que están sin empleo y el autor refi ere que las problemas económicos, auque no se asocian directamente con el suicidio e intento suici-da, puede constituir una variable importante en la cadena causal que conduce a la lesión auto infl igi-da. (23) La sociología medica, cita frecuentemente la tensión económica como un indicador en aumento y el suicidio y los desordenes mentales son probable-mente los índices mas confi ables, en consecuencia la Republica Federal de Alemania, estudio los factores económicos que afectan la frecuencia del suicidio en ese país, encontrándose que la correlación fue mas fuerte cuando existieron tiempos de bancarrota, desintegración social y desempleo. (24)

Los confl ictos de pareja, como acontecimientos de la vida y a la vez desencadenante para el intento suici-da, fue el factor más signifi cativo dentro de esta cla-sifi cación para nuestra investigación, a pesar de es-tar incluido solo en un número pequeño de estudios como factor de riesgo. Las mujeres como victimas de la violencia por sus parejas pueden desencadenar sentimientos de desesperanza y depresión, aumen-tando el riesgo de intento suicida junto con la apa-rición de enfermedades mentales y ser victimas de homicidios de sus esposos, así lo describe el estudio realizado por Bailey JE et al, Factores de riesgo para la muerte de mujeres en el hogar. (25) En un estudio de 1.243 mujeres embarazadas en las clínicas de Bos-

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ton durante el periodo 1984 hasta 1987, el 7% afi rmo ser victima de agresión física o sexual, y estaban en riesgo de tener una historia de depresión o síntomas agudos, expresar sentimientos de no felicidad por el estado de gestación y de intento suicida. Revela fi nalmente que el uso de alcohol y drogas por parte de las mujeres embarazadas y sus parejas aumentan el riesgo de ser victimas de la violencia. (26)

Por otra parte, los confl ictos en la escuela vividos por los adolescentes en un estudio de 16.400 indi-viduos entre edades de 14 a 16 años de Finlandia, revela ideación suicida severa entre quienes son intimidados y los autores de la intimidación, inde-pendiente de la depresión que puedan padecer, los adolescentes intimidados son mas introvertidos, menos asertivos, y tienden a ser rechazados por sus compañeros, y la depresión podría ser el resultado de las intimidaciones. (27) En un estudio transversal, se tomo 1718 estudiantes de séptimo y octavo grado de Corea, los estudiantes femeninos intimidados en la escuela, tenían riesgos perceptiblemente mas alto para la ideación suicida y el intento suicida en com-paración con los individuos que no estuvieron inti-mados en la escuela. A pesar de las limitaciones de varios estudios que relacionan el riesgo suicida con las intimidaciones en el colegio, es constante que el efecto puede ser directo sobre el comportamiento suicida independiente de la cultura, ambientes so-ciales y nacionalidad en los cuales las juventudes se encuentren y es una oportunidad para educado-res, pediatras, médicos de cabecera entre otros para identifi car las intimidaciones y prevenir el intento suicida entre los adolescentes y es necesario agre-gar las intimidaciones a la lista de factores de riesgo para el suicidio en la juventud. (28)

Como factores protectores en el intento suicida el presente estudio se encontró la familia funcional, práctica de una religión diferente a la católica y te-ner amigos. Nisbet PA, estudio el modelo de ayuda social que podía explicar el índice bajo de intentos suicidas entre las mujeres negras en Estados Unidos, datos tomados del Instituto Nacional de Estudio

Epidemiológico área de Salud Mental, entre 1980 y 1985, y se evidencia que la ayuda emocional de amigos y miembros de la familia protegen contra el suicidio, mientras que la ayuda que se busca en pro-fesionales se asocio con aumento de la probabilidad de intento suicida, quizá esto refl eje la resistencia de los miembros de las poblaciones a buscar profesio-nales hasta que su estado emocional se ha deterio-rado seriamente.(29) La baja cohesión con la familia también esta asociado a otros desordenes afectivos en adolescentes.(30) En una encuesta realizada en adolescentes indígenas americanas de Alaska, se en-contró que la discusión con los amigos y miembros de la familia se asocio al intento suicida, mientras que la interacción con la familia evidencio ser un factor protector, se cree que aumentar los esfuerzos para incluir la promoción de factores protectores en la vida de las juventudes es una estrategia para dis-minuir el suicidio.(31) Entre los adolescentes negros y blancos e hispánicos en una muestra representativa en EEUU, revelo que la presencia de 3 factores pro-tectores redujo el riesgo de un intento suicida en un 70% a 85% por cada género y grupo racial. Una com-presión mejor de los factores que predicen y prote-gen contra el suicidio en grupos étnicos y raciales de adolescentes es necesaria para identifi car factores modifi cables y buscar estrategias culturales respon-sables de la prevención y de la intervención. (32)

Existe una necesidad urgente de realizar más estu-dios enfocados a la profundización y mejor com-prensión de los factores de riesgo y protectores, en particular en los grupos con menos ingresos y en la población joven de todo el Departamento del Putumayo que permita conocer la función de la hostilidad, agresividad e impulsividad en el com-portamiento suicida. Por otra parte, es necesario establecer un sistema de vigilancia epidemiológica, con instrumentos estandarizados para todo tipo de violencia que permita una recolección de informa-ción más ágil y permita orientar programas de sa-lud mental para prevención de suicidio. Es preciso, además hacer que la familia y los amigos conozcan


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los signos y síntomas del comportamiento suicida, y los médicos sean instruidos para manejar personas con trastornos psiquiátricos en especial los afectivos y sensibilizar a padres, grupo familiar, profesores y personas que trabajen con niños y adolescentes para la detección temprana de riesgo, que pueda desen-cadenar más tarde un intento de suicidio.

Se recomiendan medidas de intervención de acuerdo con los hallazgos encontrados para dis-minuir los costos en la recuperación de la salud de las victimas y la carga que se impone a las ins-tituciones de salud, resaltando que aumentando la conciencia acerca de este problema se dará un primer paso para prevenirla.

AGRADECIMIENTOS

A la ESE Hospital José María Hernández por permi-tir la revisión de historias clínicas durante todo el periodo estudiado, sin la cual no hubiese sido po-sible la realización de este trabajo. A la Dirección Departamental de Salud Putumayo, por permitir revisar las fi chas de intoxicación por plaguicidas en todo el departamento. Al grupo humano del Centro de Estudios en Salud de la Universidad de Nariño por sus aportes en la formación y capacita-ción a los investigadores, en especial a la doctora Nancy Guerrero por el acompañamiento y su pa-labras de aliento para continuar y no abandonar el proceso de investigación.

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HUERTOS CASEROS Y SU INFLUENCIA EN LA ECONOMIA CAMPESINA, VEREDA LA CAÑADA, MUNICIPIO DE SAN PABLO, NARIÑO

Hugo Ferney Leonel1, Gloria Cristina Luna Cabrera2, Yamid López Gómez3

Fecha recepción: Sep 6/07 Enviado a evaluar: Sep 27/07 Fecha Aprobación: Nov 9/07

RESUMEN

En el año 2006, se realizó un estudio socio-económico de tipo exploratorio en 17 fincas ubicados en la vereda La Cañada, del municipio de San Pablo, Nariño, con coordenadas geográficas 01º 40’ Latitud Norte y 73º 54’ longitud Oeste, con el fin de identificar la incidencia de los huertos caseros en la economía campesina, considerando que Nariño es uno de los departamentos que presenta los más altos índices de desnutrición crónica en población infantil, como consecuencia de malos hábitos alimenticios y bajos ingresos económicos. Con base en la consolidación de cluster a través del programa Statgraphics 5.1, se jerarquizaron cuatro fincas tipo, a las cuales se les realizó seguimiento económico a sus huertos caseros, identificándose que familias con 0.5 a 1 hectárea, destinada a esta actividad, pueden generar una utilidad promedio de $ 651.507 por año, representados en los ingresos por venta de productos y en el ahorro de dinero por la producción de sus propios alimentos, convirtiéndose de esta forma en una alternativa para elevar el nivel de vida de las familias y por ende su seguridad alimentaria y nutricional.

Palabras clave: Economía campesina, huerto casero, seguridad alimentaria y nutricional

ABSTRACT

In the year 2006, it was carried out a socio-economic study, exploratory type in 17 property located of the little town Cañada, of San Pablo municipality, Nariño whit geographical coordinates 01º 40’ North latitude y 73º 54’ west longitude, with the purpose of identifying

1 Ingeniero Forestal, Esp. en Ecología con Énfasis en Gestión Ambiental y Msc. en Planifi cación y Manejo Ambiental de Cuencas Hidrográfi cas. Profesor Asistente. Programa de Ingeniería Agroforestal. Universidad de Nariño. Integrante Grupo de Investigación – PIFIL. [email protected].

2 Ingeniera Agrónoma, Esp. en Formulación y Evaluación de Proyectos y Msc. en Educación Ambiental. Profesor Asistente. Programa de Ingeniería Agroforestal. Universidad de Nariño. Integrante Grupo de Investigación – PIFIL. [email protected], pifi [email protected]

3 Ingeniero Agroforestal. Integrante Grupo de Investigación – PIFIL. [email protected]

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the incidence of homegardens in the rural economy, considering that Nariño is one of the departments that presents the highest indexes of chronic malnutrition in infantile population, as a consequence of bad nutritious habits and low economic revenues. With base in the cluster consolidation through the program Statgraphics 5.1, it was jerarquizared four properties type, to which were carried out economic pursuit to their homemade orchards, being identified that families with 0.5 at 1 Hectare, dedicated to this activity, with utility it averages of $651.507 per year, represented in the revenues by sale of products and in the saving of money for the production of their own foods, becoming this way an alternative to elevate the level of life of the families and for their alimentary and nutritional security.

Key words: Rural economy, Homegardens, Alimentary and nutritional security

INTRODUCCIÓN

Los huertos caseros son sistemas agroforestales multiestratos que se encuentran distribuidos en todo el mundo. En estos sistemas conviven especies forestales, arbustivas y herbáceas de uso múltiple con animales domésticos (1). Están ubicados alrededor de las casas, bajo el manejo familiar y se caracterizan por la diversidad de especies asociadas y variadas estructuras vegetales (2), por lo que son consideradas áreas de conservación de germoplasma in situ (3).

Tienen una amplia distribución en Centro y Sur Amé-rica y son conocidos con diferentes nombres: huerto casero, huerto mixto, patio, solar, entre otros. Su im-portancia radica en el aporte a la economía familiar campesina, la seguridad alimentaria y nutricional (4)por ser considerados como despensa familiar, per-mite el suministro diario de productos para la dieta alimenticia (5), por la diversidad de especies de ani-males y vegetales que interactúan en él (6) y algunos excedentes económicos por su comercialización.

Los huertos caseros tienden a ser localizados cerca de las habitaciones por seguridad, conveniencia y cuidado especial; se caracterizan por su baja inver-sión e implementación de tecnologías simples (7) que contribuyen con el manejo adecuado de los recursos naturales. Su fi n principal es la complementariedad a las necesidades nutricionales, económicas, medicina-les y culturales, en la cual hay intervención directa de mano de obra familiar (8).

Económicamente presentan un punto de encuentro de la mano de obra familiar, asegurando una produc-ción constante y variada durante todo el año, con un aporte mínimo de insumos externos (9), Puede cumplir una función dinámica y equitativa dentro de la econo-mía nacional y mundial, siempre y cuando se modi-fi quen, tanto su articulación dentro de las cadenas y los circuitos productivos y demográfi cos, como las re-laciones estructurales nacionales e internacionales y, especialmente, el poder político del campesinado y su capacidad de intervenir en las decisiones que afectan la vida de las comunidades rurales (10).

En el departamento de Nariño, por la alta presencia de minifundio, los huertos caseros se convierten en una opción para el mejoramiento económico de la fa-milia campesina “caracterizada por la miseria abso-luta y relativa en que vive y trabaja la mayoría de sus miembros, quienes perciben ingresos por debajo del mínimo necesario requerido, presentándose condi-ciones precarias de vivienda e higiene y carencia de alimentos necesarios para suplir las necesida-des nutricionales” (11). En Nariño, la desnutrición crónica es del 20%, muy por encima del promedio nacional y regional (12).

Los habitantes de la Vereda la Cañada, municipio de San Pablo, año 2005, tuvieron un ingreso familiar de $ 300.000, gracias a la venta de productos agrícolas, pecuarios, artesanales y, en menor escala explotación


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maderera y manejo de tiendas; sin embargo, en la mayoría de los casos no alcanza a suplir los gastos mensuales promedios calculados en $360.000, trayendo como consecuencia exclusión social y difi cultades al acceso de una alimentación sana y nutritiva (13), situación que no es solamente problema del municipio de San Pablo, sino que se presenta en forma generalizada en todo a economía campesina nariñense (14). Las razones anteriores han contribuido a que el 33% de la población menor de 18 años de la Vereda la Cañada presente problemas de malnutrición en sus diferentes estados y el 39,3% de los adultos presentan sobrepeso y obesidad (15).


La investigación se realizó en cuatro fi ncas tipo de la vereda la Cañada, municipio de San Pablo, localizada al noreste del departamento de Nariño, a una distancia de 123 Km de la ciudad de Pasto y ubicada entre coordenadas geográfi cas; 01º 40’ Latitud Norte y 73º 54’ longitud Oeste (16).

Para la selección de las finca tipo, se realizó pre-viamente un diagnóstico florístico de los huertos caseros encontrados en 17 fincas beneficiadas con el macroproyecto de seguridad alimentaría, ade-lantado por el Grupo de investigación PIFIL (Plan de Investigación, Fomento e Industrialización del Laurel de Cera). Los resultados del diagnóstico se sometieron a pruebas estadísticas con ayuda de los programas Statgraphics 5.1 e Infostat, obteniéndo-se estadísticamente un cluster, que permitió orga-nizar las fincas en cinco grupos, de acuerdo a las semejanzas y diferencias florísticas de los respec-tivos huertos caseros, determinándose el grado de infl uencia que tuvo cada variable en la jerarquiza-ción, por medio de un Análisis de Componentes Principales (ACP).

Para el análisis económico de los huertos caseros seleccionados, se utilizó la metodología propuesta por Brown (17), seleccionándose tres rubros de producción:

Sistema de producción de hortalizas, sistema arbóreo arbustivo y producción de animales domésticos, a los cuales se les efectuó la evaluación y seguimiento durante un periodo de un año. Considerando las variables de costos fi jos, variables y totales; producción bruta; benefi cios directos e indirectos, utilidad y relación costo benefi cio.

Paralelo al estudio de caracterización y evaluación económica se adelantaron procesos de capacitación comunitaria, en temáticas para la identifi cación y ma-nejo de sistemas agroforestales, herramientas de me-dición de los huertos caseros, manejo de registros de producción, preparación de alimentos, promoción y prevención de la salud, organización y participación de los integrantes de la familia dentro de los sistemas de producción.

RESULTADOS

En el Cuadro 1, se observan las características familiares y área de las fi ncas tipo seleccionadas para el análisis económico de los huertos caseros.

Cuadro 1. Características generales de las fi ncas tipo seleccionadas en la vereda La

Cañada, San Pablo – Nariño, 2006

En las fincas tipo seleccionadas, el núcleo familiar está conformado en promedio por cuatro personas, representados por padre, madre e hijos, que por lo general son dueños de poco terreno (microfundistas), factores que han inducido al establecimiento de huertos caseros como una alternativa para la diversifi cación de productos que contribuyen con su seguridad alimentaria

FincaNo.

No. IntegrantesNúcleo Familiar

Área de laFinca (Ha.)

1 3 0.52 4 0.53 5 0.254 4 1

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Cuadro 2. Costos de Producción e ingreso anual del sistema arbóreo y arbustivo encontrados en los Huertos Caseras tipo

Finca No. Especies

Producción ($)

Utilidad(2) - (1)

Relación Benef/Costo

(2) / (1)

Costos de Producción

(1)

Ingresos por ventas

y/o consumo familiar (2)

1 Nacedero Trichantera gigantea, Poroto Erythrina edulis, Naranja Citrus sinencis, Mandarina Citrus reticulata, Limón Citrus limon, Aguacate Percea americana, Guayaba Psidum guajava, Guama Inga vera, Plátano Musa paradisiaca, Guineo Musa cavendishii.

53.886 169.000115.114

3.2

2 Pino Pinus patula, Nacedero Trichantera gigantea, Poroto Erythrina edulis , Mango Mangifera indica, Naranja Citrus sinencis, Mandarina Citrus reticulata, Achote Bixa orellana, Guayaba Psidum guajava, Tomate Cyphomandra betacea, Guama Inga vera, Chirimoya Annona cherimola, Platano Musa paradisiaca, Cidra Citrus medica, Papaya Carica papaya, Sauco Sambucus mexicana

57.753 247.000 189.247 4.3

3 Pino Pinus patula, Poroto Erythrina edulis, Mango Mangifera indica, Naranja Citrus sinencis, Mandarina Citrus reticulata, Plátano Musa paradisiaca, Banano Musa sapientun, 59.200 166.100 106.900 2.8

4 Poroto Erythrina edulis, Naranja Citrus sinencis, Mandarina, , Mandarina, , Mandarina Aguacate Peresea americana, Platano Musa paradisiaca,Guineo Musa cavendishii., Banano Musa sapientun y Papaya Carica papaya

55.334 118.500 2.1

INGRESO PROMEDIO $ 118.606

(1) En los costos de producción, se han considerado los costos fi jos como $ 0, por encontrarse ya establecido el componente arbóreo y arbustivo en el huerto casero.(2) los ingresos por venta y/o consumo familiar hace alusión a que parte de la producción se destina para el consumo familiar y otra para la venta.Salario Mínimo Legal Vigente - SMLV: $ 408.000/2006

y nutricional y, a la generación promedia de $ 118.000 por la venta de algunos excedentes que no alcanzan a suplir sus necesidades básicas, motivo por el cual, se ven obligadas al jornaleo para sustentar su nivel de vida, siendo consideradas familias de economía campesina de subsistencia.

La relación beneficio/costo demostró que el componente arbóreo y arbustivo de los huertos caseros, contribuye con la economía campesina, como es el caso de la finca No. 2, donde por cada 100 unidades invertidas el propietario recibe 430 unidades monetarias año, de las


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cuales 330 unidades monetarias significan la ganancia obtenida, sin embargo, este aporte no supera los ingresos básicos ($408.000 SMLV) requeridos por una familia campesina para vivir dignamente, razón por la cual con este proyecto se logró diversifi car la producción (cuadro3 y 4) como una alternativa de desarrollo sustentable para estas familias campesinas. Para el caso de agricultores de

la zona de estudio, interesados en la producción de hortalizas en un área promedio de 83 m2 se requiere de una inversión promedio anual de $ 208.015, con lo cual se logra un aporta a la economía campesina en forma directa con $ 264.325 anuales por venta de hortalizas e indirecta $ 52,587 por el ahorro que tiene la familia, al no tener que comprar los productos para su alimentación diaria.

FincaNo.

Área de Producción

(m2)

Especies producidas

COSTOS ($) POR LABOR CULTURAL

TotalGerminadoresTransplantey Siembra

FertilizaciónManejo

FitosanitarioProducción

1 75 8 20.086 6.585 26.336 4.534 126.272 183.8132 70 12 24.049 7.918 48.711 6.634 156.876 244.1883 95 8 25.593 4.492 23.225 5.384 123.980 182.674

4908

13.141 11.002 42.027 7.768 147.447 208.244

Total 82.869 29.997 140.299 24.320 554.575 832.060

Promedio 20.717 7.499 35.075 6.080 138.644 208.015

Fuente: Este estudio

Cuadro 3. Costos de producción anual de hortalizas en las fi nca tipo seleccionadas

FincaNo. Especies

Benefi cios ($)

Directos Indirectos TOTAL

1

Acelga, Lechuga, Repollo, Remolacha, Habichuela. Cebolla larga, Cilantro y Zanahoria. 186.000 40.600 227.200

2

Acelga, Cebolleta, Espinaca, Lechuga, Repollo, Remolacha, Pimentón, Habichuela. Pepino. Cebolla larga, Cilantro y Zanahoria.

221.450 47.500 268.950

3Acelga, Cebolleta, Lechuga, Remolacha, Pimentón, Habichuela. Cilantro y Zanahoria.

226.800 56.550 283.350

4Acelga, Colifl or, Cebolleta, Lechuga, Remolacha, Pimentón, Habichuela. Pepino. Cebolla larga, Cilantro y Zanahoria.

423.050 65.700 487.750

PROMEDIOS 264.325 52,587 316.812

Cuadro 4. Benefi cios económicos anuales de la huerta hortícola.

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Se puede afi rmar que los sistemas productivos pe-cuarios contribuyen en la economía campesina, con-siderando que en promedio se genera una utilidad de $217.000 (cuadro 5) representados en el ahorro de la compra del animal para el consumo de la fa-milia y por la venta de los productos que se sacan al mercado; así mismo, genera la proteína animal que requiere la familia para su sustento alimenticio y nutricional, el cual es complementado con los pro-ductos de los otros componentes del huerto casero (cuadro 6) como: hortalizas y frutas.

En promedio una familia con sistemas productivos basados en Huertos Caseros puede obtener un ingreso promedio anual de $ 651.507, representados en el ahorro al cultivar sus alimentos de la canasta familiar y los ingresos obtenidos por la venta de los excedentes.

Finca No. Especies

Producción ($)

Utilidad(2) - (1)

Relación Benef/Costo

(2) / (1)Costos de

Producción (1)

Ingresos por ventas

y/o consumo familiar

(2)

1 5 Gallinas Gallus gallus 20 Cuyes Cavia tschudii 177.666 354.000 176.334 2

2

15 Gallinas Gallus gallus8 Cuyes Cavia tschudii5 Cerdos Sus domesticus 1.506.600 1.824.000 317.400 1.2

3 5 Gallinas Gallus gallus15 Cuyes Cavia tschudii 173.200 275.000 107.865 1.6

4 18 Gallinas Gallus gallus1 Cerdos Sus domesticus 317.200 580.000 262.800 1.8

UTILIDAD PROMEDIO 217.000

Cuadro 5. Costos de producción y utilidades promedio anual, generadas por el sistema productivo pecuario de las fi nca tipo caracterizadas

Como otra de las estrategias para buscar cambios de actitud y buscar la adopción y la adaptabilidad de los huertos caseros como sistemas de producción, en la vereda la Cañada se realizaron 8 talleres con la participación de 17 familias, donde se generaron espacios de integración, análisis y reflexión sobre la importancia de la seguridad alimentaria y su estrecha relación con los huertos caseros.

Así mismo, permitieron contextualizar la proble-mática rural y su incidencia en la economía fami-liar, identificando la necesidad de buscar alterna-tivas de producción sustentables para mejorar los ingresos familiares.

Estas capacitaciones motivaron a la comunidad para el intercambio de productos alimenticios

(2) los ingresos por venta y/o consumo familiar hace alusión a que la producción parte de ella se destina para el consumo familiar y otra para la venta.


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Finca No.

Ingresos por Sistemas de Producción $

TotalHuerta Casera Arbóreo y Arbustivo Pecuario

1 227.200 115.114 176.334 518.6482 268.950 189.247 317.400 775.5973 283.300 106.900 107.865 498.0654 487.750 631.166 262.800 813.716

Promedio 316.812 118.606 216.099 651.507

Cuadro 6. Ingresos promedios anuales generados por huertos caseros

y de recetas para la preparación de los mismos, demostrándose así la importancia de mantener en producción permanente los huertos caseros. Gracias a esta motivación en las 17 fi ncas involucradas en el proyecto se planifi caron huertas caseras con 15 especies herbáceas, entre las que se destacan las de uso hortícola y medicinal.

DISCUSIÓN

Los bajos costos promedios anuales determinados para la producción de hortalizas en un área entre 75 y 95 m2, se debió a que las huertas caseras fue-ron planifi cadas y manejada por el núcleo familiar, empleando buenas prácticas agropecuarias, a tra-vés del aprovechamiento de las materias primas de la misma fi nca para las labores de fertilización y control fi tosanitario, similar a lo planteado en Veracruz – México(18), dónde en conjunto con la co-munidad se desarrollaron alternativas de diversi-fi cación y prácticas agroecológicas de los predios, reportando una reducción promedia de un 30% los costos y ofreciendo a las familias campesinas ali-mentos sanos y libre de agroquímicos.

Los huertos caseros contribuyen con la economía campesina por la generación de excedentes de ca-pital proveniente de la venta de productos hortí-colas, frutales, y maderables o no maderables del componente arbóreo, que pueden ser distribuidos

para el mejoramiento de la dieta alimenticia, por-que le permite a la familia comprar los alimentos que no produce su finca. Estos sistemas de pro-ducción aportan aproximadamente un 15% de los ingresos totales familiares (19), lo cual se encuen-tra en concordancia con la tesis del premio Nobel Robert Fogel(20), que ha demostrado el vínculo estrecho entre nutrición, salud y el crecimiento económico, planteando que de no reducirse la inseguridad alimentaria, el progreso en la lucha contra la pobreza será necesariamente lento; un enfoque directo a la inseguridad alimentaria no podrá desvincularse de la búsqueda de oportu-nidades para conseguir una reducción de la po-breza, y consecuentemente, más desarrollo de las áreas rurales, por tanto, centrarse en la seguridad alimentaria tiene la ventaja de subrayar el predo-minio del sector alimentario y agrícola en la vida de las personas pobres.

El componente arbóreo y arbustivo aporta a la economía campesina ganancias como se demuestra en la relación benefi cio/costo, debido a que su mantenimiento no necesita gran cantidad de insumos externos y la utilización de mano de obra es baja; además la variedad de especies utilizadas en el huerto y su planifi cación escalonada, asegura una producción permanente y por ende unos ingresos de acuerdo a la demanda del mercado. El acceso a éstos es una oportunidad para salir de la pobreza, cuando los productores se integren al

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nuevo sistema globalizado de comercio y a redes o alianzas productivas que se están formando. Los pequeños agricultores en América Latina ahora venden 2,5 veces más a cadenas de supermercados en sus propios países que el volumen que exportan (21), siendo necesario apoyarse en sistemas de información de mercado para participar en éstos (22).

CONCLUSIONES

La inclusión de diversidad de especies hortícola, frutales y animales en los huertos caseros de las familias de la vereda la Cañada - San Pablo, y los procesos de capacitación impartidos generaron cambios positivos en relación con la adopción de estos sistemas productivos, como una alternativa para mejor su nivel de vida.

Los huertos caseros caracterizados y tipifi cados por la asociación de especies vegetales multiestratos y animales, han contribuido en el sostenimiento de las familias, pues de ellos, obtienen productos frescos, saludables y nutritivos para el autoconsumo en un 80%, y excedentes para la comercialización prove-nientes de la producción hortícola, frutícola, fores-tal, y pecuaria, que generan ingresos para el comple-mento de la dieta alimenticia.

Los huertos caseros se convierte en una alternativa sustentable de desarrollo rural, pues en ella las fa-milias al asociarse y planifi car adecuadamente sus unidades de producción pueden contribuir en la consolidación de cadenas productivas, o percibir ingresos por la oferta de servicios ambientales o de turismo rural, con lo cual se contribuiría a mejorar los niveles de vida de los pobladores y por ende su estado nutricional.

De las 17 familias benefi ciarias del proyecto, se identifi caron cuatro fi ncas tipo con base en los diferentes sistemas de producción, donde los huertos caseros con un ingreso anual promedio de $ 651.507, representaron un aporte a la economía campesina,

pues los pocos excedentes generados alcanzan únicamente a cubrir los costos de producción y el sostenimiento familiar, sin permitir el ahorro.

RECOMENDACIONES

Evaluar el aporte nutricional que brindan las di-ferentes especies vegetales (hortalizas y frutales perennes) y animales presentes en los huertos caseros, así como los árboles forrajeros para la alimentación de especies menores, de tal forma que sirvan de soporte para proponer estrategias encaminadas a disminuir los altos porcentajes de desnutrición presentes en la zona.

Rescatar el conocimiento local sobre las especies vegetales de importancia cultural, económica, ali-menticia y medicinal, de tal forma que puedan ser incluidos dentro de los sistemas de producción agroforestal.

Para que los huertos caseros se conviertan en una alternativa de mayor aporte a la economía cam-pesina, se hace necesario adelantar procesos de planificación participativa e interinstitucional, que brinden las herramientas necesarias para que el agricultor en forma permanente realice evalua-ción y seguimiento de su sistema de producción.

Continuar con los procesos de capacitación, que permitan consolidar el tejido social y fortalecer las acciones implementadas en pro de generar un mo-delo de economía campesina y de seguridad alimen-taria y nutricional, coherentes con las condiciones sociales y medio ambientales de la zona.

AGRADECIMIENTOS

A las familias Muñoz Pabón, Oviedo Urbano, Mu-tis Urbano y Valdez Moreno y demás pobladores y docentes de la vereda la Cañada del Municipio de San Pablo, al Licenciado Hernando Álvarez-técnico


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UMATA, al Dr. Ricardo Emiro Gómez-alcalde mu-nicipio de San Pablo y demás funcionarios de la al-caldía, a la Facultad de Ciencias Agrícolas y Grupo PIFIL de la Universidad de Nariño.

REFERENCIAS

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3. Padilla, Suniaga Y Rincón (2004). Caracterización de huertos caseros como sistemas agroforestales en el es-tado Mérida, Venezuela. En: Revista Forestal Venezo-lana. Universidad de los Andes. Vol. 48. No. 4. p.33.

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13. Luna G. y Leonel H. (2006). Aporte de Huertas Caseras y Nutricional Familiar, Vereda la Cañada, Municipio de San Pablo – Nariño. En: Revista del Centro de Estudios de Salud. Universidad y Salud. Año 6 – Vol. 1 – No. 2006, Universidad de Nariño. Pasto – Nariño. p. 120 - 126


15. Luna G. y Leonel H. (2006). Aporte de Huertas Caseras y Nutricional Familiar, Vereda la Cañada, Municipio de San Pablo – Nariño. En: Revista del Centro de Estudios de Salud. Universidad y Salud. Año 6 – Vol. 1 – No. 2006, Universidad de Nariño. Pasto – Nariño. p. 120 - 126

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22. Fogel, Robert (1994). “Economic growth, population theorytheorytheor and phy and phy and ph siologysiologysiolog : the bearing of long-term processes on the making of economic policyon the making of economic policyon the making of economic polic ”, American Economic Review, 84(3).

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SECCIÓN DOCUMENTO DE REFLEXIÓN NO DERIVADO DE INVESTIGACIÓN REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 7 Vol. 1 No. 8 (Pags. 125-140)

APLICACIÓN DEL MODELO PROCESUAL DEL ESTRÉS A LA CONDUCTA SUICIDAFredy Hernán Villalobos Galvis1

Fecha recepción: Ago 4/06 Enviado a evaluar: Ago 14/06 Aceptado: Marzo 14/07

RESUMEN

En este trabajo se pretende demostrar la pertinencia de la aplicación del Modelo Procesual del Estrés (también llamado Modelo Estrés-Afrontamiento) formulado por Lazarus y Folkman (1984), a la explicación, prevención y tratamiento de la conducta suicida. Para ello, se inicia por la defi nición de las conductas que componen el Espectro Suicida, a saber: Ideas, Amenazas, Parasuicidio, Intento y Suicidio. Luego se presenta el modelo procesual del estrés y se van especifi cando cada uno de sus componentes: Estresores, Evaluación Cognitiva, Afrontamiento y Variables moderadoras. Posteriormente, se exponen hallazgos signifi cativos de cada uno de estos componentes para el caso específi co de la conducta suicida. Por último, se propone un modelo de prevención, así como algunas ideas para los campos de la promoción de la salud y la prevención y atención de la conducta suicida.

Palabras clave: Suicidio, Estrés, Afrontamiento, Estresores, Prevención

ABSTRACT

In this work it is tried to demonstrate the pertinencia of the application of Procesual Model of the Stress (also called Stress-Facing Model) formulated by Lazarus and Folkman (1984), to the explanation, prevention and treatment of the suicidal conduct. For it, one begins by the definition of the conducts that compose the Suicidal Phantom, that is to say: Ideas, Threats, Parasuicide, Attempt and Suicide. Soon the model appears the procesual model of stress and they are specified each one of his components: Estresores, Cognitiva Evaluation, Facing and moderating Variables. Later, significant

1 Psicólogo, Especialista en Docencia Universitaria, Candidato a Doctor en Psicología Clínica y de la Salud Universidad de Granada. Profesor asistente, Departamento de Psicología, Universidad de Nariño. Miembro del grupo de investigación: Psicología y Salud. email: [email protected]


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findings of each one of these components for the specific case of the suicidal conduct are exposed. Finally, one sets out a model of prevention, as well as some ideas for the fi elds of the promotion of the health and the prevention and attention of the suicidal conduct.

Key words: Suicide, Stress, Facing, Estresores, Prevention

APLICACIÓN DEL MODELO PROCESUAL

DEL ESTRÉS A LA CONDUCTA SUICIDA

Durante los últimos años, según el Instituto Na-cional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (1),en Colombia se han reportado alrededor de 2000 suicidios por año, lo que equivale a una tasa cerca-na a 5 suicidios por cada 100.000 habitantes. Para el año 2004, en Colombia, se encontró que por cada mujer que se suicida lo hacen cuatro hombres, que los meses en que más casos se reportaron fueron los de mayo y diciembre y que los grupos pobla-cionales con más suicidios son los comprendidos entre 18 a 24 años y 25 a 34 años.

Si se analizan los datos del departamento de Nariño, durante el periodo comprendido entre marzo y diciembre de 2005, se reportaron 75 casos de suicidio (equivalente a una tasa cercana a 4,3 por 100.000 habitantes), la mayoría de los cuales se presentaron en los municipios de Pasto, Ipiales, Leyva y San Pablo. Las causas reportadas de estos eventos fueron primordialmente los confl ictos de pareja y los confl ictos familiares (2).

Con respecto al intento de suicidio, durante el mismo año, se reportaron 432 casos en todo el departamento de Nariño, presentándose principalmente en los municipios de Pasto, Ipiales, Túquerres y Consacá. El grupo en el que se dio el mayor número de casos fue el de 15 a 44 años, con el 87,3% (3).

Como puede observarse, el problema del suicidio es un elemento de preocupación para la sociedad

en general y para las entidades que trabajan con sa-lud pública, pues su incidencia en el departamento de Nariño, si bien está cercana a los indicadores na-cionales, genera graves implicaciones en los sectores social, económico, educativo y sanitario.

El Espectro Suicida

Diferentes autores plantean que el surgimiento de las conductas y pensamientos relacionados con el suicidio, no es un hecho aleatorio o automático, sino el resultado de un proceso que varía de menor a mayor severidad, implicando: ideación suicida, gestos suicidas, estilos de vida riesgosos, planes suicidas, tentativas suicidas y suicidio (4).

En esta misma línea Petersen y cols. (5) sugieren que existe un gradiente de severidad que está implicado desde el ánimo deprimido, a través de la ideación suicida, el intento de suicidio, hasta el suicidio. De Wilde, Kienhorst y Diekstra (6) reportan evidencia de patrones de desarrollo que secuencial y jerárquica-mente vinculan la ideación suicida, con la tentativa de suicidio y el suicidio, pues los pensamientos ge-neralmente preceden a los otros actos suicidas. Sin embargo, estos mismos autores consideran que exis-te también la posibilidad que, en algunas personas, la conducta suicida haya surgido de un modo no jerárquico, lo que explicaría la inconsistencia de ha-llazgos a favor y en contra de este supuesto proceso de evolución de los actos suicidas.

Algunos autores consideran que intento y suicidio son fenómenos que se originan de una misma

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situación: el intenso sufrimiento por la inadaptación al entorno y la incapacidad para ver otra solución alternativa (7).

Suicidio: También se le denomina suicidio consu-mado o completo (completed suicide) y hace re-ferencia a la muerte que se da como consecuencia de un acto suicida (8). En esta defi nición, la OMS le asigna importancia al resultado (la muerte) y al agente causal (el propio sujeto), pero explíci-tamente desecha el asunto de la intencionalidad como parte de la defi nición de los actos suicidas y, por ende, del suicidio.

Desde otra postura, O’Carroll y cols. (9) lo defi nen como “la muerte debida a lesiones, envenenamiento o sofocación, donde hay evidencia (explícita o implícita) de lesión auto-infl ingida y que la intención del occiso era matarse” (p. 246-247).

Por su parte Maris (10) considera que el suicidio se refi ere a la muerte que se produce como resultado directo o indirecto de un acto positivo o negativo, llevado a cabo por la víctima, sabiendo o creyendo que el acto producirá este resultado.

En resumen, se puede afi rmar que se habla de suicidio cuando: a) hubo una muerte, b) esta muerte se dio por el individuo que quería morir, c) la muerte fue intencional y d) hubo un agente pasivo o activo (omisión o comisión de un acto que degeneró en la muerte) (11).

Intento de Suicidio o Tentativa Suicida

Esta es una de las defi niciones en las cuales no se ha podido llegar a acuerdos. Así, el mismo Durkheim (12) consideraba que el intento de suicidio era el acto suicida en sí, que había sido detenido por otra persona, razón por la cual no había tenido como resultado la muerte. Por su parte, la OMS, en su orientación europea del fenómeno suicida, defi ne el intento de suicidio como el acto suicida cuyo resultado no fue la muerte.

Diekstra y colaboradores (13,14) desde esta misma postura, no defi nen el concepto de intento o de tentativa suicidas, sino que hablan de Parasuicidio, incluyendo en él, todas aquellas conductas que varían desde los gestos suicidas o intentos manipulativos, hasta intentos serios de matarse. Se refi eren a cualquier acto deliberado, con resultado no fatal, que pretende causar o realmente causa daño a sí mismo o que sin la intervención de otros habría sido así, o que consiste en ingerir una sustancia en exceso de la dosis generalmente reconocida o de la dosis prescrita terapéuticamente.

Por último, Maris (15) puntualiza la defi nición europea recordando que el término Parasuicidio es usado para referirse al daño auto-infl ingido deliberado, con o sin intención clara de morir. Se defi ne como cualquier conducta aguda, intencional y autolesionante que crea riesgo de morir.

Por su parte O’Carroll y cols. (16) consideran que el Intento de Suicidio es una conducta potencialmente autolesionante con un resultado no fatal, para la cual hay evidencia (implícita o explícita) de que la persona tenía alguna intención de matarse a sí mismo. En esta clasifi cación se distingue si el intento generó lesiones o no. Plantearían, además el complemento del intento suicida y que, en conjunto, abarcaría la defi nición europea del Parasuicidio (17), refi riéndose a la Conducta Instrumental relacionada con el Suicidio, que es una conducta potencialmente autolesionante, para la cual hay evidencia (implícita o explícita) de que: a) la persona no tenía la intención de matarse y b) la persona deseaba usar la apariencia de intentar matarse para obtener algún otro fi n, como por ejemplo buscar ayuda, castigar a alguien, recibir atención, etc.

Algunos autores consideran que el Intento de Suicidio es apenas un suicidio frustrado, por lo que se hablaría del mismo fenómeno, mientras que otros han planteado que los suicidas y los “attempters” (quienes realizan una tentativa de


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suicidio) tienen características sociodemográfi cas y epidemiológicas completamente diferentes (18), como a continuación se comenta.

En el caso del suicidio el grupo poblacional más proclive es el de los hombres, mayores de 45 años que utilizan métodos efectivos, rápidos, premeditados y realizados en soledad. Típicamente no presentan factores precipitantes signifi cativos, aunque en ocasiones se plantean razones de carácter afectivo (mujeres) o profesionales (hombres). Estas personas se caracterizan por estar aislados, permanecer solitarios y presentar antecedentes depresivos, así como tentativas previas de suicidio; igualmente son más coléricos, propensos a ser agresivos, irritables o impulsivos que los no suicidas. Los métodos más frecuentes son los traumáticos (hombres) y los tóxicos (mujeres) (19, 20).

Por su parte, los intentos se presentan típicamente en mujeres menores de 35 años, se realizan de manera impulsiva, no premeditada y pública, en medio de una crisis interpersonal por sentimientos individuales de desespero y confusión. Habitualmente se presentan ante frustraciones afectivas. Los “attempters” defi nen su ambiente como confl ictivo, frustrante y no receptor a sus demandas de ayuda (21,22).

Por último, García-Maciá, Sarró, Giró y Otin (23),

consideran que los intentos suicidas pueden ser entendidos desde tres miradas:

1. Como Síntoma de una enfermedad mental (p.e. depresión, psicosis, trastorno limítrofe de la personalidad, etc).

2. Como Estrés: aquellos de menor cronicidad, evaluados como reacción frente a una situación ambiental estresante de aparición reciente.

3. Como Crisis: de mayor cronicidad, en los que el sujeto se encuentra en una situación a la que no halla salida, de varios meses de evolución” (p. 31).

Amenaza Suicida

La amenaza suicida son verbalizaciones, insinua-ciones o afi rmaciones, relacionadas con la inten-ción de cometer suicidio, generalmente se expre-san con el objetivo de obtener ayuda por parte de las personas con las que se tiene un estrecho vín-culo afectivo (24).

Ideación Suicida

Es la forma más común de conducta suicida que se identifi ca cuando un sujeto persistentemente piensa, planea o desea cometer suicidio, durante por lo menos dos semanas y haciendo algún plan e identifi cando los medios necesarios para conseguirlo (25). O’Carroll y cols (26), en una defi nición más sencilla, consideran Ideación Suicida a cualquier pensamiento auto-reportado de intentar una conducta relacionada con el suicidio.

Por su parte, Goldney y cols. (27) consideran que la Ideación Suicida incluye desde pensamientos fugaces de que la vida no merece la pena vivirse, pasando por intensas preocupaciones con fantasías autodestructivas, hasta planes muy explícitos y bien meditados para matarse.

No obstante lo anterior, De Wilde, Kienhorst y Diekstra (28) consideran que el término “suicida” no debería usarse para el deseo de muerte o para los pensamientos de que la vida no vale la pena, sino sólo para los pensamientos que impliquen el deseo o intención o plan de acabar con la vida por su propia mano. Así, habría que distinguir entre pensamientos de muerte y pensamientos suicidas.

El Modelo Procesual del Estrés

El estrés puede ser defi nido como el proceso com-portamental integrado por factores biológicos, psico-lógicos y sociales, que una persona vive al enfren-tarse con estímulos o eventos que son percibidos como amenazantes o dañinos, razón por la cual debe desplegar acciones que implican una alta exigencia psicológica y física (29).

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Tal como se puede observar en la fi gura 1, el proceso inicia con la aparición de un estímulo estresor (o varios), que es evaluado dentro del ambiente en el que se presente, generando además una autoevaluación, por parte de la persona, de los recursos de afrontamiento que posea. Para esta evaluación, la persona cuenta con la información que llega de su activación emocional, de las atribuciones y creencias que posea y de las consecuencias del soporte social que reciba. Las respuesta se da en dos frentes principales: el fi siológico y el socio-cognitivo-conductual que a su vez pueden ser modulados por factores como la personalidad, el estilo de vida, la constitución biológica, la genética, la salud mental, etc. del individuo. Las respuestas dadas son retroalimentadas directamente o por medio de los cambios que se observen en el estresor (30).

Evaluación Cognitiva

“La evaluación cognitiva es el proceso por el cual damos sentido a los eventos que ocurren a nuestro alrededor o dentro de nosotros mismos” (31). Refl eja

la particular y cambiante relación que se establece entre un individuo con determinadas características (valores, prioridades, estilos de pensamiento y percepción) y el entorno, cuyas particularidades deben predecirse e interpretarse para lograr una adecuada adaptación (32).

Flórez (33) afi rma que en el estrés no es tan decisiva la cantidad de estímulos estresantes enfrentados, como la percepción que tenga el individuo de la amenaza, potencial o real, que ellos le representen.

Según Lazarus y Folkman (34, 35), cuando los seres humanos enfrentan un estímulo estresor, se dan tres resultados diferentes de su evaluación: a) Daño, que incluye un perjuicio ya hecho (incluyendo la pérdida), b) Amenaza, que implica aquello que resulta ser potencialmente dañino para el individuo y c) Reto, en el que existe una probabilidad potencial de ganancias signifi cativas, bajo condiciones extrañamente difíciles.

A juicio de Weiss (36), la evaluación de lo amenazante que puede llegar a ser un estímulo para una

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Figura 1. Modelo del proceso Estrés - Afrontamiento


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persona depende de tres aspectos principales: a) su predictibilidad, es decir, poder conocer en qué momento se va a presentar; b) posibilidad de hacer algo ante él y c) efectos que sobre él generen las acciones del mismo individuo. Así pues, se asume que un estímulo es más estresante si es impredecible, tiene baja posibilidad de afrontamiento y es inmodifi cable.

Otro aspecto importante es la duración y la frecuencia de la aparición del estresor, pues se ha demostrado que los eventos de tipo crónico tienen un importante efecto sobre el bienestar integral de la persona (37). De igual forma, la activación emocional también infl uye en la evaluación del estresor, pues una mayor activación puede ser correlacionada con una magnifi cación de la amenaza (38). Después de que la amenaza del evento ha sido evaluada (evaluación primaria), se estiman los recursos propios apara enfrentarlo y/o reducir la magnitud de tal amenaza (evaluación secundaria), lo que se denomina también la evaluación del afrontamiento.

En este punto específi co del proceso de estrés, el individuo evalúa tanto la presencia de estrategias de afrontamiento dentro de su repertorio comportamental, como la efectividad que las mismas puedan llegar a tener frente a la situación específi ca por la que está atravesando (39).

En conclusión, para que ocurra el estrés es necesario que el individuo haga una evaluación altamente negativa o demandante del evento y/o de insufi ciencia o inefectividad signifi cativa de los recursos de afrotamiento que posea.Afrontamiento

Por afrontamiento se entiende acá, las acciones sociales, cognoscitivas y/o comportamentales que despliega una persona para poder manejar un evento o situación estresante, de tal manera que pueda reducirla y adaptarse, previniendo su aparición o remediando su daño (40, 41, 42).

Los principales objetivos del afrontamiento son: a) reducir las condiciones peligrosas del medio y fomentar perspectivas de recuperación, b) tolerar o ajustarse a eventos o realidades negativas, c) mantener una autoimagen positiva, d) mantener el equilibrio emocional y e) continuar con relaciones satisfactorias con otras personas.

De otro lado, de acuerdo con su énfasis, los tipos de afrontamiento pueden ser:

1. Centrado en el problema: Que implica los esfuerzos dirigidos a hacer algo constructivo sobre las condiciones que generan estrés.

2. Centrado en la emoción: Que son los esfuerzos realizados en procura de una regulación emocional, ya sea a nivel de los comportamientos que la expresan, las reacciones fi siológicas que produce o la tensión subjetiva que genera.

Reevaluación

Este aspecto se establece como un importante factor del proceso de afrontamiento del estrés, dada su característica dinámica. El individuo evalúa constantemente los cambios que suceden en la relación Persona-Ambiente. Dichos cambios pueden darse al obtener nueva información, al ocurrir un evento fortuito en el ambiente o como resultado de los esfuerzos personales por afrontar al estresor. Ahora bien, la reevaluación puede llegar a modificar cómo se construye la relación persona-ambiente, las emociones que se experimentan y, por tanto, los esfuerzos de afrontamiento que se desplieguen (43).

En la fi gura 2, Folkman y cols (44) representan la manera como interactúan la evaluación, el afrontamiento y la reevaluación. El proceso se inicia con la determinación de los elementos específi cos el estresor global, de los cuales se extraen los aspectos modifi cables e inmodifi cables, lo que a su vez determina si la estrategia de afrontamiento es

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centrada en el problema o centrada en la emoción. En la reevaluación se determina si el estresor ha sido resuelto (adecuadamente controlado) o no. Si la respuesta es ésta última, se inicia de nuevo el proceso de evaluación de los estresores.

Factores Moduladores del Estrés

En este punto se incluyen algunas de las variables que afectan la forma como se da el proceso de estrés en una persona.

Un primer elemento es el de la Atribución, en la que se incluyen toda la serie de estructuras y resultados cognoscitivos que hacen que una persona vea su ambiente de una cierta forma y no de otra. En dicho término, se reúnen el estilo atribucional de cada individuo, sus creencias y valores, su sentimiento de control, etc. Se

considera que esta variable determina en gran medida, el grado en el que el individuo determina lo modificable de la situación y, por ende, el tipo de acciones de afrontamiento que despliegue (45).

Otro aspecto clave en el proceso de estrés es el Apoyo o Soporte Social, que implica las acciones por medio de las cuales una persona hace uso de las redes y relaciones sociales que mantiene, para poder enfrentar un evento estresante (46). Este apoyo social puede ser de tipo: a) material (dinero, benefi cios y servicios), b) emocional (sentirse amado y valorado) o c) informacional (sugerencias sobre el signifi cado de los estresores o las estrategias de afrontamiento). El soporte social puede modular el estrés a través de dos vías: a) Previniendo el estrés, cuando el individuo sabe que cuenta con el apoyo de otros, por lo que los eventos se ven como menos estresantes; y b) Mitigando los efectos signifi cativos del estrés.

Evaluación

Estresor

AspectosModifi cables

Afrontamientocentrado en El problema

AfrontamientoAfrontamiento

centrado en La emoción

Aspectosinmodifi cables

Reevaluación

Resuelto

Salida

Irresuelto

Figura 2. Modelo de asociación entre evaluación, afrontamiento y reevaluación cognitiva (Adaptación de Folkman y cols., 1991)


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Un tercer elemento moderador es el relacionado con la personalidad, entendida como el conjunto personalidad, entendida como el conjunto personalidadde conductas que conforman un patrón de comportamiento y que tienen una alta probabilidad de aparición ante situaciones muy determinadas. Se espera entonces que ese patrón haga más o menos probable: a) la aparición de un determinado estado emocional ente el estresor (el cual afecta su evaluación) o b) la implementación de una determinada estrategia de afrontamiento (afectando su modifi cación) (47).

Otro elemento es el que se refi ere a los aspectos constitucionales del individuo, compuesto por factores biológicos y genéticos, que determinan las características de la respuesta y activación fi siológicas del individuo.

Suicidio y Afrontamiento

El modelo de estrés-afrontamiento formulado por Lazarus y Folkman (48) ha demostrado ser una buena herramienta para conceptualizar y comprender también las conductas suicidas, entendidas éstas en su interrelación con el ambiente externo e interno del individuo suicida (49). En la fi gura 3 se presenta el modelo de estrés-afrontamiento contextualizado en la conducta suicida.

Estresores

El modelo inicia planteando que la conducta suicida tiene su inicio distal o inmediato en un conjunto de estresores signifi cativos, los cuales pueden ser de diferente tipo:

1. Estresores vitales: Los cuales son eventos altamente estresantes que aparecen como fruto del ciclo vital (por ejemplo, el matrimonio, el divorcio, el nacimiento de un hijo, la muerte de un familiar, el cambio de lugar de residencia, etc).

2. Estresores crónicos: Entendidos como eventos cuya duración es prolongada y su posibilidad

de terminación es baja (por ejemplo: la enfermedad mental de un familiar, algunos confl ictos familiares, desempleo prolongado, enfermedades crónicas o terminales, secuestro, maltrato intrafamiliar, etc.)

3. Estresores agudos: Se refi eren a eventos de alto impacto psicológico y una breve duración (por ejemplo: una fuerte discusión familiar, la ruptura de una relación afectiva, el abuso sexual, ser víctima de violencia urbana, etc.).

4. Estresores cotidianos: implica la presencia de estresores de baja intensidad que se presentan durante el día, casi todos los días y que pueden tener un efecto de estrés acumulativo.

Diversos estudios han demostrado que las personas con alguna de las conductas del espectro suicida experimentan más estresores (en especial más eventos vitales) que los sujetos normales; también, presentan más eventos estresantes recientes que los pacientes depresivos o las personas normales, y además, se ha demostrado que experimentan un incremento signifi cativo de este tipo de eventos justo antes de la aparición de la conducta suicida (50).

A hora bien, al hablar de suicidio se han encontrado diferentes tipos de estresores. Por ejemplo, a juicio de Otto (51) los factores precipitantes de la conducta suicida son: a) confl ictos amorosos, b) problemas familiares, c) enfermedades mentales y d) problemas escolares. Otros factores que han cobrado relevancia en las últimas décadas son el embarazo no deseado y el consumo de SPA.

A nivel familiar, los principales problemas son la separación o divorcio de los padres, la ausencia psicológica del padre; la integración de indiferencia, hostilidad y permisividad o exceso de autoridad, en las pautas de crianza; muerte de uno de los padres y el alcoholismo en alguno de los miembros de la familia (52, 53). También se ha encontrado que las peleas paterno-fi liales, los problemas legales de los padres o el abuso físico y emocional se convierten en serios predictores del suicidio (54). En este

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punto es importante reconocer que los confl ictos familiares pueden adquirir características de estresor crónico, razón por la cual algunos eventos familiares de mayor intensidad, real o percibida, pueden precipitar las conductas suicidas (55).

Otro tipo de estresores son los que se han denominado las pérdidas interpersonales que implican eventos tales como: separación de los padres, ruptura de una relación afectiva, vivir separado de los padres biológicos, muerte de un familiar cercano, etc. (56).

Evaluación Cognitiva: Primaria y Secundaria

En el caso del suicidio, es claro que el paciente suicida reconoce más eventos estresantes que una

persona normal, lo que llevaría a suponer que hay un sesgo que permite estar más atento a la presencia de estresores o que las mismas estrategias de manejo del ambiente hacen que el individuo se vea enfrentado a un mayor número de ellos.

Con respecto a la evaluación cognitiva primaria, los datos empíricos demuestran que dentro de los principales estresores se encuentras las pérdidas personales. En otras palabras, el sujeto tiene una alta probabilidad de evaluar sus estresores como daños/pérdidas, es decir, como eventos que gene-ran un gran impacto por el daño efectivo causado y que resultan irremediables (objetiva o subjetivamen-te), disminuyendo la posibilidad de hacer algo para su modifi cación y llevando a la persona a estados depresivos. Ello explicaría que dentro de los prin-

Figura 3. Modelo Estrés-Afrontamiento aplicado a la conducta suicida�

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cipales eventos estresantes se encuentren la muerte de seres queridos, la separación de los padres o las rupturas afectivas.

Por otro lado, la evaluación de amenaza puede estar presente en el momento en que la persona prevé que va a sufrir un daño/pérdida potencial en el futuro. Esto se encuentra relacionado con síntomas de tipo ansioso y de carácter evitativo y estaría asociado con conductas suicidas desplegadas ante situaciones como: el embarazo no deseado, futura pérdida de bienes (p.e. casa), posibilidad de reprimendas o castigos paternos, etc.

En lo relacionado con la evaluación cognitiva secundaria, se ha demostrado que bajos niveles de autoestima, autoconcepto y autoefi cacia están seriamente relacionados con la conducta suicida (57,58), lo que permitiría explicar que los individuos suicidas consideran que no son tan valiosos como para que valga la pena vivir, o que no tienen los recursos para enfrentar las situaciones difíciles o que a pesar de que hagan lo que hagan sus esfuerzos no van a tener ningún resultado positivo. Desde esta óptica, el suicidio se vería justifi cado para quien lo comete, al implicar que no se estaría perdiendo “nada” con la muerte y que tal vez sea lo único efectivo que la persona pueda hacer.

Afrontamiento

Algunas investigaciones reportadas por Piquet y Wagner (59) han demostrado que los suicidas se caracterizan por presentar respuestas menos cons-tantes y esforzadas y más respuestas automáticas, lo que implicaría que tienden a rendirse más fácil-mente ante un estresor de difícil solución, así como a presentar respuestas poco planeadas en el mo-mento de enfrentarlo. Ello conllevaría a soluciones inadecuadas que (al no ser realmente una solución) arrastran a la persona a adicionales y complejas situaciones estresantes cada vez más inmanejables. Además, esta manera de enfrentar los problemas lleva a un desgaste psicológico que genera en la per-sona una sensación de baja autoefi cacia, es decir, a

la creencia de que sus acciones no son efectivas y que, por lo tanto, no vale la pena intentar su solu-ción, fenómeno conocido como Desesperanza y que es considerado uno de los más potentes predictores de la conducta suicida (60).

De otro lado, la Teoría de Escape aplicada al suicidio (61) plantea que el individuo suicida empieza a experimentar un “dolor psicológico” que hace prácticamente imposible vivir y en virtud del cual se toma la decisión del suicidio como una manera de acabar con dicho dolor.

Diversos reportes clínicos demuestran que dos de los principales signifi cados atribuidos al suicidio son: el de escapar de difi cultades vitales y el de estar derrotado ante lo que implica la vida. Todo lo anterior permite suponer que las personas suicidas presentan difi cultades signifi cativas con el afrontamiento de sus estresores, al intentar solucionar problemas “irresolubles” (p.e. la muerte de un ser querido), en vez de ocuparse de su propio bienestar ante estas difi cultades; así como abstenerse de solucionar problemas “solucionables” y centrarse en terminar las emociones negativas que ello conlleva. Este uso “erróneo” del afrontamiento centrado en el problema en situaciones irresolubles y del afrontamiento centrado en la emoción ante problemas “solucionables”, estaría relacionado con la presencia de múltiples trastornos psicológicos, entre ellos el suicidio (62).

Variables Moderadoras

Para el caso de la conducta suicida, dentro de las principales variables moderadoras se encuentra el Soporte Social, el cual ha demostrado ser un factor clave en la prevención del suicidio. Así pues, se ha identificado que el aislamiento social, sensación de soledad, conflictos con el grupo de amigos, bajos niveles de habilidades sociales, el no contar con (o pertenecer a) un grupo social significativo, sentimiento de rechazo o desapego social, insatisfacción con las relaciones sociales, entre otros, son factores altamente asociados a la conducta suicida (63, 64, 65).

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Una segunda variable moderadora es la Psicopa-tología, la cual se halla altamente relacionada con la presencia de conductas suicidas. Por ejemplo, Lewinson y cols. (66) encontraron que la Psicopato-logía es una de las variables que explica un mayor porcentaje de la presencia e intensidad de las con-ductas suicidas. También se ha determinado la importancia de los trastornos de estado de ánimo (fundamentalmente el trastorno depresivo), tras-torno por abuso de sustancias psicoactivas, con-ducta disruptiva, trastorno limítrofe de la perso-nalidad, trastornos de ansiedad y esquizofrenia, entre otros, en el riesgo de conducta suicida (67).

Una tercera variable moderadora tiene que ver con la presencia de Hábitos de Salud-Enfermedad, lo que para el caso del suicidio se demuestra en los estudios epidemiológicos que han vinculado el suicidio con el consumo del alcohol y otras sustancias psicoactivas, así como conductas autolesivas a largo plazo (promiscuidad sexual, pandillismo, fumar, etc.) y conductas de riesgo para la vida (intentos de suicidio previos, conducir embriagado, deportes de riesgo, etc.) (68, 69).

Hay que resaltar también que en más del 75% de los casos de suicidio, se ha demostrado la presencia de enfermedad física, confirmando la relación enfermedad-suicidio (70). En este punto, también se puede incluir el impacto del modelamiento de la conducta suicida como un hábito o conducta normal, lo cual explica el valor de riesgo que representa contar con familiares o amigos cercanos que hayan presentado conductas suicidas, así como la presencia de intentos previos, los cuales pueden ser considerados ensayos de un futuro suicidio (71, 72, 73).

Otra variable moderadora son los Rasgos de la Personalidad, pues se ha encontrado que los Personalidad, pues se ha encontrado que los Personalidadadolescentes con intento de suicidio presentaron un estilo cognitivo de evaluación negativa de los sucesos y situaciones. Además, fueron más retraídos y aislados y tenían una visión absolutamente negativa

del futuro (74). Otros estudios han demostrado que el perfeccionismo y la rigidez mental son características altamente relacionadas con la conducta suicida (75).

En este mismo sentido, Gibb y cols. (76) exponen desde la teoría de la desesperanza, que un estilo cognitivo negativo, consistente en la tendencia a realizar inferencias negativas sobre las causas, consecuencias y autoimplicaciones de los eventos estresantes vitales, contribuyen al desarrollo de la desesperanza, los síntomas depresivos y las conductas suicidas.

Otro aspecto importante dentro de las variables moderadoras, tiene que ver con el papel socializadorde las normas, los valores y las “modas”, pues se ha demostrado que una actitud favorable o positiva hacia el suicidio como una solución posible o normal ante los problemas cotidianos está relacionada con un mayor riesgo de presentar tal conducta (77).

Por último, hay que reconocer la importancia de los aspectos fi siológicos, evolutivos aspectos fi siológicos, evolutivos aspectos y constitucionales del individuo, los cuales se convierten en correlatos etiológicos necesarios (aunque no sufi cientes) para la aparición de la conducta suicida (78, 79, 80).

Algunos elementos para la prevención del suicidio: Una propuesta de trabajo

A partir de los elementos y la lógica del modelo de Suicidio-Afrontamiento, se pueden formular unas fases básicas en la estructuración de programas integrales de prevención del suicidio.

1. Identifi cación y control de estresores: Implica acciones que permitan identificar cuáles son los estresores más significativos para las personas y el desarrollo de estrategias para su disminución o manejo.

2. Conciencia de la evaluación cognitiva: En esta fase se debe analizar cuál es la posición que las personas asumen frente a los problemas y


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cuáles son los recursos con los que cuenta para manejarlos; así como propender por posturas más optimistas frente a ellos.

3. Adquisición de estrategias de afrontamiento: Implica el fortalecimiento o adquisición de las habilidades conductuales, cognitivas, sociales y de manejo afectivo-emocional que le permitan a las personas manejar adecuadamente los estresores que enfrentan.

4. Control de factores moderadores de riesgo: Comprende las acciones encaminadas al cambio cultural, social y personal que hacen a una persona más propensa a la conducta suicida.

5. Incremento de factores moderadores protectores: Se compone de las acciones orientadas a que las personas cuenten con recursos personales y sociales que faciliten el afrontamiento adecuado de los problemas y crisis por los que atraviesen.

Líneas estratégicas de acción

En consonancia con el modelo de Suicidio-Afronta-miento y con las fases básicas en la atención, plan-teados antes, se formulan algunas propuestas de trabajo tanto de promoción de la salud, como de prevención y atención de la conducta suicida.

Inicialmente, hay que reconocer que los Estreso-res no se pueden evitar en su totalidad, son parte inherente a la vida humana, por lo cual es impor-tante que los esquemas de atención psicosocial brinden acciones de prevención y atención opor-tuna de las diferentes manifestaciones de pro-blemas familiares, toda vez que es claro el grave daño que situaciones como los conflictos constan-tes, el maltrato intrafamiliar, el abuso sexual, el alcoholismo de los padres de familia, etc., tienen en el desarrollo de las conductas suicidas. Es ne-cesario generar estrategias y unir esfuerzos para devolverle a la familia ese papel estructurador y proveedor de afecto y seguridad que la naturale-za psicológica del ser humano le reclama.

De igual forma, es de gran relevancia apoyar y atender a las personas en el manejo de las relaciones afectivas, de tal manera que cumplan con su papel de generadoras de bienestar integral para el ser humano y no se estructuren en eventos estresantes que hagan más probable la presencia de la conducta suicida.

En lo referente a la Evaluación Cognitiva se requiere que la sociedad desarrolle el sentido de “Reto” como evaluación cognitiva primaria. Este implica ver que hay estresores que representan una oportunidad de obtener algo importante, a pesar de que el proceso para conseguirlo implique un alto costo. Así se esperaría que antes que sesgarse a evaluar las dificultades como un daño, una pérdida o una amenaza; se vean como la oportunidad que se tiene de conseguir cosas positivas y constructivas en la vida.

Con respecto al Afrontamiento, es importante reconsiderar y modificar los esquemas sociales para que la enseñanza del afrontamiento, se convierta en uno de los principales valores de la educación familiar y escolar. Con esto se hace referencia a que en nuestra sociedad debe darse un gran esfuerzo por enseñar a los niños y los jóvenes que los problemas de la vida son normales y que lo que permite estructurar a un ser humano es el esfuerzo que hace por afrontar de manera constructiva dichos problemas. En esto, es clave que los padres de familia, en vez de evitar que sus hijos enfrenten problemas, se comprometan con enseñarles las mejores maneras de manejarlos positivamente.

Otro aspecto relacionado con lo arriba mencionado, es que desafortunadamente las generaciones actuales de padres de familia han asumido la idea de “darle a los hijos lo que ellos no tuvieron”, situación que si bien es cierto permite el mejoramiento de las condiciones culturales, afectivas y económicas de las nuevas generaciones, ha traído consigo un déficit significativo en lo que hace referencia al manejo de la frustración y de las emociones

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negativas. Resulta fundamental enseñarle a los jóvenes que el dolor es una condición natural de la vida y de la condición humana y que antes de huir de esas emociones negativas, lo importante es enfrentar los problemas, manejar la frustración que representan y desarrollar estrategias para controlar el impacto emocional que causan.

En lo que hace referencia a los aspectos moderadores de riesgo, un asunto que es de particular importancia y sobre el cual es necesario continuar los esfuerzos que se están haciendo es el de la prevención del consumo y abuso del alcohol y otras sustancias psicoactivas, de tal manera que se disminuya la presencia de esta variable como un factor de riesgo no solo para la conducta suicida, sino para una amplia variedad de problemas sociales y de salud.

Por otra parte, en cuanto a los aspectos modera-dores protectores, un asunto de tipo cultural tiene que ver con el “Valor Social de Vivir”, es decir, la importancia que como comunidad o sociedad se le da a la vida, pues los medios sociales de comuni-cación y las acciones gubernamentales y privadas se han orientado hacia los aspectos relacionados con la muerte. Aquí se trae a colación lo expre-sado en algunas reuniones del Observatorio del Delito de la Ciudad de Pasto: “Es hora de darle más importancia a la vida y a la gente buena que a la muerte y a la gente mala”.

Otro aspecto que modera el impacto de las situaciones estresantes en la vida integral de las personas es el relacionado con la Autonomía, la Autoestima y el Autoconcepto, ya que es necesario que las pautas de crianza y los esfuerzos educativos se orienten a la formación de personas con un mayor empoderamiento personal, personas que se asuman valiosas por naturaleza, personas que consideren que también tienen valor desde su individualidad y no solo desde su relación con otros o desde su nivel de logro.

Complementario a esto está el papel del soporte social y de las habilidades sociales, las cuales se deben desarrollar con miras a facilitar la integración social de los individuos, de manera que hagan de las relaciones interpersonales espacios de apoyo y crecimiento personal. Las instituciones de educación, como espacios sociales por naturaleza, tienen una oportunidad magnifi ca de formar generaciones más solidarias, cooperativas e integradas socialmente.

Por ultimo, hay que trabajar con ahínco y constan-cia en los procesos de remisión al sistema de salud, pues es claro que por diferentes estrategias es fac-tible identifi car a población en riesgo de suicidio, pero las condiciones del actual sistema de salud hacen que esos casos remitidos se pierdan “por el camino” y no reciban la atención oportuna que permita evitar a futuro la presencia de conducta suicida. De otro lado, es importante prestar más atención en los niveles de atención básica de salud a personas con diagnósticos que se hayan demos-trado como predictores de conducta suicida, tales como la depresión, la conducta disruptiva, altos niveles de ansiedad y psicosis, entre otros.

A modo de conclusión

Se ha demostrado que resulta válido aplicar el modelo de estrés-afrontamiento para la comprensión, prevención y atención de la conducta suicida en ambientes clínicos, educativos y sociales, lo que le da gran valor heurístico al modelo, al demostrarse su pertinencia, fl exibilidad y aplicabilidad.

Se espera que este documento sea un pretexto para promover acciones de promoción de la vida a través de un cambio cultural y educativo que aleje a las personas de modelos sociales depresivos, infl exibles, culpabilizantes y derrotistas y los instaure en una postura optimista, creativa, fl exible y constructiva de la vida, en pro de un mayor bienestar integral para todos.


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SECCIÓN REVISION DE DOCUMENTO DE REFLEXIÓN NO DERIVADO DE INVESTIGACIÓN REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 7 Vol. 1 No. 8 (Pags. 141-148)

CALIDAD DE VIDA Y RIESGO SUICIDA: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

Anderson Rocha Buelvas 1

Fecha de recepción: Abr.11/07 Enviado a evaluar: Abr. 30/07 Aceptado: Jun. 29/07

Con la asesoría:Saúl Franco Agudelo. MD, PhD. D. Docente asociado, Coordinador del Grupo de Investigación de Violencia y Salud, Coordinador Doctorado Interfacultades en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]

Jorge Oswaldo Gonzáles. Psicólogo Epidemiólogo, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Candidato a Doctor en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]

RESUMEN

El presente documento es una refl exión sobre la preexistente asociación entre el constructo de la calidad de vida y el riesgo suicida. Se inicia con los antecedentes de del constructo y sobre las conductas suicidas, luego se explica como la calidad de vida determina las formas de vivir y morir de las poblaciones, y como su componente: la salud, debe reconocer a los sujetos sociales y sus derechos para prevenir cualquier conducta que atente contra si mismo. El desarrollo de esta primera refl exión permite deducir que la asociación de la calidad de vida y el riesgo suicida se convierten en un problema de salud pública, que solo puede ser resuelto bajo una epidemiología, que base su praxis en el saber. De esta manera es posible prevenir las conductas suicidas que se encuentran bajo el infl ujo de las formas de reproducción social.

Palabras clave: Calidad de vida, riesgo suicida, salud pública.

1 Odontólogo, Universidad Nacional de Colombia. Miembro del Grupo de Investigación de Violencia y Salud, Doctorado Interfacultades en Salud Pública. Miembro del Comité Interdisciplinario para el estudio de la Conducta Suicida CIECS, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses INML y CF. E-mail: [email protected].


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ABSTRACT

This paper is a refl ection about association between life quality and suicidal risk. It begins with antecedents of the concept and about behaviors suicidal, then to explain how life quality determine the ways to live and to die of the populations, and how its component: health, should recognize to social people and their rights to prevent suicidal behaviors. The development of the fi rst refl ection let to deduce that the association between life quality and suicidal risk are a public health’s problem. This puzzle just could be resolved by an epidemiology that found its praxis in knowledge. Hence is possible to prevent suicidal behaviors of the social reproduction’s forms infl uence.

Key words: Life quality, suicidal risk, public health’s problem

ANTECEDENTES

El constructo de la calidad de vida, junto con sus alcances y limitaciones ha sido sometido a cambios y transformaciones en su desarrollo histórico, principalmente a causa de las diferentes concepciones de occidente que de forma deliberada y sistemática buscaron a fi nales del siglo XX, medir las condiciones de vida, el nivel de vida o concretamente la calidad de vida (1).

A principios de los años setenta es cuando se difunde de manera importante este concepto, “a raíz de la preocupación por entender y explicar el incremento de patologías sociales en países desarrollados, donde a pesar de los elevados niveles de <bienestar>, se acentuaban los síntomas de descomposición social: pérdida del sentido de la vida, incremento de suicidios, violencia, drogadicción, etcétera” (2).

Posteriormente, aunado a todos los cambios en el desarrollo histórico del constructo, hubo un esfuerzo mas completo por medir el desarrollo y el nivel de vida; nos referimos a la Propuesta del Desarrollo Humano, elaborado por el Programa de las Naciones Unidas (PNUD) en 1990, en la cual ya se defi nía un conjunto de necesidades básicas que especifi caban las características mínimas de sus satisfactores (3).

Sin embargo, hoy en día no existe solo un método que nos permita medir la calidad de vida, y tampoco hay solo un concepto; lo verdaderamente importante es que este constructo y su método de medición sumen esfuerzos por hacer de la calidad de vida de un grupo social, “la expresión del grado de concreción de los presupuestos básicos o tareas que una sociedad pueda cumplir”, ya que consiste en que la satisfacción de necesidades humanas, sean objetivas o subjetivas, individuales o sociales estén en “función del medio ambiente donde se vive” (4).

Por consiguiente, con el fi n de aprovechar este concepto de calidad de vida, será defi nido, en resumidas cuentas, como aquel concepto que va “ligado e incluye el de satisfacción de necesidades de carencias básicas; igualmente el que apunta al desarrollo de la persona humana en tanto realiza sus múltiples potencialidades en todas sus dimensiones de su ser, como individuo y como sociedad, y debe, en consecuencia, entenderse como desarrollo integral” (5). Por tanto la salud como componente inherente al constructo, se encontrará “determinada por las formas de reproducción social: por los modos, condiciones y estilos de vida” (6).

Siendo consecuentes con este concepto “la calidad de vida debe trabajarse con tres componentes:

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1. Condiciones de vida: expresan la relación del sujeto con los fenómenos, factores y hechos que lo rodean, sin los cuales no puede existir. A partir de este componente se plantea que el marco de referencia de las condiciones de vida, son los derechos fundamentales: sociales, económicos y culturales; derechos colectivos y del ambiente. Éstos tienen que ver con la reproducción social: condiciones de trabajo, condiciones de acceso para la realización de expresiones culturales y políticas, el acceso a consumo de bienes y servicios.

2. Estilos de vida: como expresión del ser humano a través de costumbres, hábitos, maneras de asumir la vida; los estilos de vida son construcciones culturales y el resultado de los procesos de socialización primaria y secundaria.

3. Medios de vida: se refi eren al ambiente natural, al espacio en el que se desenvuelve la existencia de los seres humanos” (7).

Actualmente la confl uencia de las diferentes con-ceptualizaciones se concentran en la noción de dig-nidad humana y de la universalidad de los derechos humanos fundamentales (8), es decir, en el concepto de bienestar que incluye capacidades y funcion-amientos donde la satisfacción de necesidades, el acceso a bienes y servicios y el desarrollo de estas capacidades en una dimensión subjetiva dependen de las apreciaciones personales respecto a necesi-dades y satisfactores logrados (9, 10, 11).

Por otro lado, en cuánto a los antecedentes de las conductas suicidas, en aras de entender el fenó-meno multifactorial de estas y la pertinencia de identificar el riesgo suicida, es necesario saber que se clasifican en ideación, intento y suicidio consumado; en este sentido es necesario tam-bién conocer la interrelación y las diferencias de cada conducta.

También cabe mencionar que la prevención de las conductas suicidas ha sido un campo que históricamente se ha delegado al espectro de la salud mental, por ejemplo autores investigadores como Pinel y Esquirol que conciben al suicidio como “una patología que obedece al orden psiquiátrico”, aún cuando otros investigadores mas antiguos contradicen esta hipótesis como el Sociólogo Emile Durkheim que afi rma que estos comportamientos suicidas son un acto social, y que la enfermedad mental va de la mano con la civilización (12).

Respecto al riesgo de suicidio se reportan autores como Villardón , que amplían la diferencia de la intencionalidad y la intención propiamente dicha de morir, afirmando que la ideación suicida no implica necesariamente consumación, es decir, que si bien puede ser un paso previo no produce siempre la autocesación, pero “a todo suicidio si le precede un estado mental de interiorización del mismo” (13).

De modo que cabe mencionar sobre la ideación e intento de suicidio, que son aquellos actos detenidos en el camino que conllevan a la muerte, es decir, las denominadas tentativas de suicidio que distingue Durkheim en su obra “El suicidio (1897)” (14).

Lo dicho, aparentemente demostraría que la tentativa de suicidio y autodestrucción son diferentes, lo cual es falso según Schneidman (1994), pues hay diversos aspectos que coinciden, y por supuesto confunden a la hora de identifi car y prevenir un suicidio, por ello en “El estudio sobre el suicidio (1978)” de Rojas hay una clara y valiosa diferenciación entre dos tipos de suicidio que siguen siendo actos con diferentes características; uno activo, cuyo comportamiento va dirigido a la autodestrucción, y un suicidio pasivo en el que la actitud es indiferente e inmóvil frente a la vida (15).

Sin embargo, Giner y Leal en el capítulo “la conducta suicida” del Tratado de Psiquiatría, a pesar de admitir que la conducta pasiva tiene que


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ver con el <desinterés por vivir> de Rojas, logra por otro lado establecer dos tipos de conducta un poco diferentes: suicidabilidad activa y pasiva; la primera esta ubicada en el suicidio consumado hasta el gesto suicida, cuyos “puntos intermedios son el suicidio frustrado y la tentativa de suicidio”, y el segundo incluye la conducta de riesgo “en la que el individuo busca intencionadamente situaciones peligrosas como la toxicomanía y conductas agravantes” (16).

Entonces, si bien a la autocesación le precede la ideación y el intento de suicidio, no necesariamente estas conductas culminan en la muerte o subyace una intención de morir, ya que todo esto depende más del grado de estructuración de la idea que tenga el sujeto y de las condiciones, modos y estilos de vida que lo propicien (17).

REFLEXIÓN

A pesar de que la conducta suicida es un problema complejo de salud pública y multidimensional; en el departamento de Nariño, en Colombia y en el mundo se dispone de muy poca información acerca de la asociación de la calidad de vida con el riesgo suicida en diferentes poblaciones.

Esta necesidad investigativa ha sido relegada a pesar de la preocupación por este fenómeno de la violencia autoinfl ingida en el siglo XXI que ha reunido mayor consolidación investigativa, a raíz de la preocupación en los años ochenta y noventa por su variabilidad (18).

De modo que inquieta saber que no se haya hecho esta asociación cuando las variaciones en las tasas de suicido entre países, entre regiones, en el interior de estos países y entre grupos sociales delegan importancia a los factores sociales y ambientales (19, 20, 21), que sin duda, son inherentes a la vida de los individuos, a sus necesidades y a sus satisfacciones básicas.

Es por esta razón que en el campo científi co las causas y consecuencias del suicidio, se han convertido en reto para el siglo XXI, igualmente la búsqueda de conocimiento acerca de por que las personas atentan contra sus vidas si se supone existen programas, políticas y servicios para reducir los efectos devastadores de las conductas suicidas en la sociedad, instituciones y hogares (22, 23, 24)

Por ejemplo si nos situamos en el departamento de Nariño sabemos que se han implementado políticas y acciones que no han reducido signifi cativamente las conductas suicidas, de modo que, si mencionamos algunos de sus principales municipios podemos vislumbrar acciones impartidas que aún siguen siendo insufi cientes si nos basamos en el incremento paulatino de estas conductas de 2005 a 2007, según el Observatorio Departamental del Delito y el Instituto Departamental de Salud de Nariño (25).

En resumidas cuentas se ha omitido la pertinencia del estudio de las características de la calidad de vida y riesgo suicida cuando contradictoriamente el aumento reportado de conductas suicidas en Colom-bia se derivan de dotaciones básicas inequitativas: salud, vivienda, alimento, transporte, recreación y empleo, y dotaciones complejas insufi cientes; sen-tido de pertenencia, justicia, libertad, autonomía y reconocimiento social con escasas oportunidades para el despliegue de capacidades individuales y so-ciales (26), que le permitan al individuo construir una relación especial entre el sujeto, el entorno social y su desarrollo para no cometer suicidio según Selig-man en su Teoría de la Desesperanza Aprendidaía de la Desesperanza Aprendidaí (27).

Puesto que la incongruente adaptabilidad de los in-dividuos desencadenan cualquiera de las conductas suicidas: ideación, intento o consumación; que al no poseer refuerzos vitales con un umbral mínimo de logro lo harán proclive a la determinación del sui-cidio según Kelly en su Teoría de los constructos per-ía de los constructos per-ísonales (28).Por estas motivaciones la salud es afectada por las necesidades y problemas derivados de las formas de

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reproducción social: modos, estilos y condiciones de vida, cuyo carácter relacional determina las formas de vivir y morir de la población, demostrándose que la salud no comienza con la aparición de enfermedades o el tratamiento de casos (29) como han pretendido los programas de salud mental que buscan prevenir el suicidio.

Por lo tanto, debemos partir de asociar el constructo de la calidad de vida con el riesgo de suicidarse para garantizar en el diseño de intervenciones preventivas para la violencia autoinfl ingida la noción de dignidad y universalidad de los derechos humanos fundamentales, es decir, la salud como componente de la calidad de vida debe partir de reconocer a los sujetos sociales y sus derechos para prevenir el suicidio. (30)

De manera que en la prevención de las conductas suicidas no se ha adelantado una construcción dialéctica y alternativa de salud que sea emprendida en dos direcciones: hacia la génesis y hacia la reproducción de lo general a lo particular, es decir, prevenir el riesgo de suicidio asociándolo a la comprensión del vinculo del proceso salud-enfermedad con las condiciones, modos y estilos de vida (Promoción de la salud) (31).

Por consiguiente, un proyecto de investigación que asocie el riesgo de suicidio con las formas de reproducción social contribuye a explicar el ser social, es decir, ontológicamente a enfocar lo microsocial y particular de los componentes de la calidad de vida de las clases, etnias, géneros y familias (la salud de la colectividad) a una clara promoción de la salud (32).

A nivel epistemológico contribuye a explicar el ser social desde el conocimiento cuando en un proyec-to de salud no se pretende congelar la realidad en el determinismo, es decir, se reconoce que cada proyecto en los diferentes momentos o fases de sín-tesis y análisis estarán en constante movimiento, no pretende absolutizar la realidad (33).

A nivel praxiológico contribuye a emplear el conocimiento para transformar al sujeto y al objeto, de modo que, un proyecto alternativo de salud que pretenda prevenir las conductas suicidas mediante una previa asociación de los componentes y características de la calidad de vida con el riesgo de suicidio se sustentará en el abordaje del materialismo dialéctico ligado a la fi losofía de la emancipación, cuya fi nalidad es la renovación social, y cuya epidemiología empleada no relegue en los modelos matemáticos prediseñados las condiciones estructurales de inequidad y dominación social, que desde luego, están plasmadas en el fenómeno de las conductas suicidas y su necesidad de reivindicación con la noción de dignidad y la universalidad de los derechos humanos (34).

De modo que si el proceso salud-enfermedad es entendido como el desarrollo del proceso vital humano de los individuos, la salud como componente inherente a la calidad de vida se encontrará determinada por las necesidades y problemas derivados de las formas de reproducción social.

Es así como este carácter relacional entre los componentes de la calidad de vida: estilos, condiciones y modos de vida dan cuenta de los niveles micro y macro de la sociedad, es decir, pueden dan a conocer la situación de diferentes poblaciones desde lo general a lo particular donde la realización de la vida de los sujetos esta construida en la experiencia social del vivir que involucra las dimensiones del ser, el hacer y el tener (35, 36, 37, 38).

Estas dimensiones inmersas en la interacción de las formas de reproducción social determinan las formas de enfermar y morir puesto que las dotaciones básicas y complejas se refieren al desarrollo de los individuos (lo particular) y las colectividades (lo general).

Por ende, la relación entre el riesgo de cometer suicidio y la calidad de vida, se convierten en


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un objetivo de la salud publica o la salud de la población, y una prioridad de la sociedad, ya que busca la conservación y la prolongación de la vida del sujeto y su entorno.

Entonces mediante la identifi cación de las características de calidad de vida y el riesgo de suicidio, la investigación de salud publica no se encuentra limitada en cuanto al diseño de intervenciones y programas como ha sucedido hasta el momento en el departamento de Nariño y en el país, ya que favorablemente diferiría de una sociedad donde el saber y la practica de la salud se orientan al morbicentrismo sanitario (39). Dicho de otra manera, a curar, rehabilitar y a veces prevenir la enfermedad, en lugar de fomentar la salud desde las propias necesidades y particularidades de los pueblos, puesto que la salud es eminentemente multidimensional y sobretodo social.

Es así como las permanentes transformaciones de las realidades de cada individuo, están sujetas a profundas dinámicas de salud y enfermedad, dadas por condicionantes y determinantes sociales e históricos de los individuos y su entorno.

Por estas motivaciones, solo midiendo la calidad de vida e identifi cando las características de riesgo de suicidio de las diferentes poblaciones, se logra derivar la fi nalidad de la salud pública como noción polisémica, la cual se caracteriza por “la preocupación por la salud individual, en la medida en que algunos de sus aspectos adquieren un interés colectivo y son esenciales para la salud del público y sus instrumentos operativos, servicios de salud y recursos humanos (40), es decir, “una salud pública construida en tres dimensiones: como saber, como practica y como realidad” (41).

De modo que es necesario situar las medidas preventivas del suicidio y promoción de la salud a un contexto de nuestra sociedad y nuestra cultura, que vaya más allá de lo puramente individual, casuístico y lineal (42), es así, como desde la salud pública se hace

necesario no solo entender el entorno situacional del acontecimiento sino entender el entramado relacional del fenómeno (formas de reproducción social), siendo esta la directriz de la prevención del suicidio y de la promoción de la salud en términos de un contexto explicativo (43).

Es importante destacar que el estudio de la asocia-ción de la calidad de vida con el riesgo suicida parte de una concepción ideal de la salud pública como tendencia actual en las Américas, ya que como men-cionábamos anteriormente la situación actual de la salud están inmersa en la gran diversidad existente de características entre países, regiones, etnias, cla-ses, géneros y comunidades, las cuales exigen que se responda a la interacción de unos factores deter-minantes de salud generales tales como: desarrollo económico, nivel de vida de la población y compro-miso político-ideológico del país, para mejorar los niveles de vida, servicios preventivos y atención médica; en cuyo interior guardan relación unos fac-tores determinantes específi cos de salud con unos peligros específi cos (44).

Mediante un estudio con tales características es posible entonces establecer de manera explicita la relación de la epidemiología con la salud pública, puesto que sin salud pública no hay epidemiología, ya que la salud pública incorpora la actividad gubernamental y social, multidisciplinaria por naturaleza que se extiende a todos los aspectos de la sociedad (45).

Por tanto, la epidemiología para el caso de la calidad de vida y riesgo suicida además de de recoger las particularidades de las características de estos dos conceptos en cada grupo social; debe ser también empleada para evaluar la efectividad de los programas y servicios de salud que intervengan a las conductas suicidas.

Por consiguiente, es de vital interés descartar los procedimientos inefi caces y adoptar los métodos, políticas y programas más efectivos, para así reunir

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todas las disciplinas que alimentan la practica de la salud pública en la prevención, organización, y sobretodo, promoción de la salud (46).

Este esfuerzo alternativo de salud converge en puntos de acuerdo con otros estudios que se han desplegado en torno al fenómeno de las conductas suicidas en cuanto se considera como un evento trazador en salud mental; en cuanto se halla asociado a otros eventos tales como el consumo de bebidas alcohólicas, el maltrato, la violencia sexual y los trastornos mentales y del comportamiento que están íntimamente relacionados con los modos, estilos o condiciones de vida, y en cuanto a los instrumentos de calidad de vida que deben medir las dimensiones subjetivas y objetivas de los individuos y su entorno (47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55)

AGRADECIMIENTOS

Agradezco enormemente la asesoría y guía del Doctor Saúl Franco y el Doctor Jorge González, quienes son ejemplos a seguir en la investigación de la violencia y la salud, por la tenacidad y dedicación con la que han producido conocimiento y soluciones desde una disciplina multidisciplinaria, genuina y fundamental para el desarrollo y crecimiento de los pueblos como la salud pública.

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SECCIÓN OTROS REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 7 Vol. 1 No. 8 (Pags. 149-169)

DE LOS TRIBUNALES DE ÉTICA MEDICA Y SEGURIDAD JURIDICAMario Fernando Muñoz Agredo1

Fecha recepción: Sep. 11/06 Enviado a evaluar: Oct. 5/06 Aceptado: Mayo 18/07

1. Problema objeto de investigacion

La ley 23 de 1981 de la República de Colombia, co-nocida como “Ley de Ética Médica”, se constituye como una norma de carácter deontológico estable-cida con la fi nalidad de regular las relaciones de los médicos entre sí, con sus pacientes, con las ins-tituciones, con la sociedad y con el Estado, además de reglamentar situaciones relacionadas con el se-creto profesional, la historia clínica, la publicidad y propiedad intelectual. La misma norma, crea y atribuye competencias a los tribunales - ético pro-fesionales y regula el proceso disciplinario - ético profesional y el régimen de sanciones aplicable a los facultativos en casos de infracción a las norma-tivas que regulan las relaciones arriba indicadas.

La competencia para conocer de los procesos dis-ciplinarios corresponde, según esta ley, a los tri-bunales ético profesionales, los cuales tal como se desprende de lo dispuesto en el Capítulo I del Tí-tulo III de la ley en comento, observan la siguien-te estructura orgánica: En los diferentes departa-

mentos que integran el territorio nacional, se debe contar con un Tribunal Seccional Ético – Profesio-nal, los cuales dependen del Tribunal Nacional de Ética Médica, que tiene como sede la capital de la república. Este tribunal se compone de cinco miembros profesionales de la medicina, elegidos por el Ministerio de la Protección Social de listas propuestas por la Federación Médica Colombiana y las Facultades de Medicina, las que a su turno actúan a través de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME; los miem-bros de los tribunales seccionales, a su turno, son elegidos por el Tribunal Nacional de Ética Médica de listas presentadas por el Colegio Médico corres-pondiente. En la práctica, los tribunales de ética médica, cuentan con el respaldo de un “Secretario Abogado”, aun cuando la normatividad contenida en la ley 23 de 1981, no se refi ere a la necesidad de dicho cargo, ni a las funciones, competencias y condiciones de elección del mismo.

Estos tribunales, en desarrollo de las funciones a su cargo, conocen y adelantan los procesos ético disciplinarios, los que pueden fi nalizar con

1 Abogado Esp. Argumentación Jurídica, Esp. Derecho Financiero Docente tiempo completo Facultad de Derecho Universidad de Nariño. E-mail [email protected]


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la absolución del médico encartado, o con la imposición de algún tipo de sanción, que para el efecto puede consistir en amonestación privada, censura (que puede ser escrita y privada, escrita y pública, o verbal y publica), suspensión en el ejercicio de la medicina hasta por seis (6) meses, o suspensión en el ejercicio de la medicina hasta por cinco (5) años, dependiendo de la gravedad de la falta.

Como puede verse prima facie, las competencias de los tribunales de ética médica, tanto secciona-les como del Tribunal Nacional, les permite lle-gar a proferir sentencias, documentos normativos contentivos de normas particulares(1) que contie-nen, en algunas ocasiones, decisiones altamente gravosas que de manera legítima, - como quiera que son proferidas por quien ha sido dotado de autoridad para el efecto-, afectan algunos dere-chos fundamentales de sus investigados como ocurre con el derecho al trabajo en los casos de suspensión en el ejercicio de la medicina hasta por seis (6) meses o hasta por cinco (5) años, o el derecho al honor e integridad personal, en los casos de amonestación pública.

Así, debe comprenderse entonces que los tribuna-les de ética médica, tanto a nivel nacional, como a nivel seccional, se erigen como verdaderos jueces (Es menester considerar que en el caso colombiano, las normas deontológicas dirigidas al ejercicio de la medi-cina, los Tribunales de Ética Médica, sus funciones y competencias, son establecidos por una ley expedida por el órgano legislativo estatal, dotándolas de obligatorie-dad y fuerza vinculante, lo que los diferencia enorme-mente de los tribunales y normas deontológicas a los que se refi ere Tomás Iglesias en su escrito “El discutible valor jurídico de las normas deontolídico de las normas deontolí ógicas”, en el que se refi ere a normas autoimpuestas carentes de valor jurídi-ídi-íco por provenir de instituciones privadas como los res-pectivos colegios profesionales.), bajo el entendido de que estos, entre otras de sus funciones, dictan sen-tencias, y que esta facultad, la de dictar sentencias como resultado institucional o como documento

normativo de origen judicial, es considerada como “defi nitoria de su posición dentro del orden jurídi-co”, tal como acertadamente lo expresara el profe-sor Aguiló Regla.(2)

De esta manera, resulta claro que la actuación de los Tribunales de Ética Médica debe realizarse de manera tal que garantice el derecho al debido proceso (art. 29 Constitución Política), y a partir de allí el derecho al trabajo, el derecho a una vida digna, entre otros, lo que de suyo implica que las decisiones adoptadas por tales tribunales deben ser en extremo cuidadosas, debidamente justifi-cadas y suficiente y ampliamente motivadas a fin de evitar incurrir en actitudes caprichosas que excedan o desborden la ya amplísima discrecio-nalidad que se les permite a la hora de imponer las sanciones pertinentes.

De otro lado, se tiene que la técnica legislativa acogida en la redacción de la ley 23 de 1981, no permite determinar claramente cuando el médico comete una falta objeto de sanción disciplinaria, ni tampoco cual es la sanción aplicable a dicha falta, lo que exige, en primer lugar un gran es-fuerzo interpretativo del operador jurídico, para saber cuando la conducta constituye falta ético - disciplinaria, además de una inmensa labor ar-gumentativa para justificar la imposición de la sanción que considere adecuada para la presunta falta, considerando que la ley objeto de estudio, tampoco establece claramente la sanción corres-pondiente a cada falta en particular. Todo lo an-terior, cobra especial importancia, si se considera que en virtud de lo dispuesto por el artículo 73 de la tantas veces mencionada ley 23, los tribunales de ética médica cumplen funciones públicas, pero no por ello, sus miembros ostentan la condición de funcionarios públicos, lo que de por sí implica que no existe un medio legal que imponga a los miembros de tales tribunales, los límites corres-pondientes al ejercicio de su actividad, pues es claro que por desproporcionadas o injustifi cadas que se encuentren sus decisiones, no podrán ser

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objeto de investigación alguna por prevaricato, abuso de autoridad, o similares.

Los anteriores planteamientos, suponen unos cuestionamientos iniciales: ¿Los tribunales de éti-ca médica colombianos, al estar compuestos por operadores jurídicos sin formación jurídica, están dotados de las herramientas sufi cientes para desa-rrollar sus labores sin afectar derechos fundamen-tales de sus investigados? ¿La ley 23 de 1981, se encuentra provista de una composición normativa que impide los desbordamientos de los tribunales de ética médica al momento de ejercer sus funcio-nes? ¿Es posible que un operador jurídico garantice el derecho al debido proceso, sin conocer siquiera en que consiste tal derecho y como debe aplicarse en cada caso particular y concreto?

El presente estudio pretende, bajo el análisis de un caso paradigmático, encontrar la respuesta a los interrogantes antes planteados. Como resultado de lo que la investigación arroje, se harán las reco-mendaciones pertinentes y correspondientes.

Es menester precisar que en la estructura judicial o administrativa colombiana no existen tribunales disciplinarios, en materia de ejercicio de la medici-na, diferentes a los constituidos mediante la mul-ticitada ley 23, de manera que son estos los únicos investidos de autoridad para dichos efectos; como consecuencia de lo anterior se tiene que estos tri-bunales observan una estructura orgánica propia, que impide que sus decisiones sean objeto de re-visión en recurso de alzada ante la jurisdicción ordinaria. Igualmente debe indicarse que lejos de lo que podría pensarse, los tribunales ético cientí-fi cos, como lo es el de ética médica, no tiene ningu-na relación ni correspondencia con la jurisdicción ordinaria, de manera tal que ni estos ni aquellos, se contribuyen mutuamente en procura de mejorar el ejercicio de sus funciones.

La única relación que podría establecerse entre los Tribunales de Ética Médica y las autoridades

judiciales de la República, devienen de un pro-nunciamiento de la Corte Constitucional Colom-biana(3), en la cual la alta corporación determinó que los fallos producidos por tal tribunal, podían ser objeto de demanda de nulidad y reestableci-miento del derecho ante la Jurisdicción Conten-cioso Administrativa, dado el indudable carácter público de la función atribuida a los Tribunales de Ética Médica.

2. Referentes teóricos

En desarrollo del presente trabajo, se encontrará como difi cultad central, la inexistencia de referen-tes teóricos que hayan estudiado la temática que aquí se plantea. Hacer un balance bibliográfi co o jurisprudencial del tema planteado, resulta en realidad de verdad una labor bastante difícil, si se tiene en cuenta que la producción doctrinaria en materia de responsabilidad médica, extensa por demás, se limita a examinar el campo de la respon-sabilidad derivada de la mala praxis, o en otras palabras, la responsabilidad derivada del cumpli-miento defectuoso o del incumplimiento de las la-bores a cargo del médico en el campo meramente indemnizatorio, mediante el estudio de la respon-sabilidad civil contractual o extracontractual, o en el mejor de los casos en el campo penal.

Así se tiene que son notorios los aportes doctrina-rios introducidos por autores como los profesores Sergio Yepes Restrepo(4), Gilberto Martinez Rave(5),Carlos A. Ghersi(6), Roberto Vasquez Ferreyra(7), en-tre otros, quienes principalmente se han ocupado de la responsabilidad civil derivada del ejercicio de la medicina. Desde la perspectiva de la respon-sabilidad penal se destaca la obra del profesor Car-los Mario Molina Arrubla(8), y la obra del profesor Vásques Ferreyra(9), referente a la prueba en los procesos de responsabilidad derivada del ejercicio de medicina.

Así pues, se ve con claridad meridiana que la doctrina se ha ocupado de aspectos referentes al


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campo civil y al campo penal, dejando de lado la responsabilidad disciplinaria derivada del ejerci-cio de la medicina; el contenido de la investigación científica; la relación médico paciente; las condi-ciones de remuneración del médico por las labores a su cargo; la función del médico como auxiliar de la justicia o como transmisor de conocimientos, te-mas todos estos abarcados por la referida ley 23 de 1981 o ley de Ética Médica.

A nivel jurisprudencial el panorama no resulta ser más halagador. Sobre la ley de ética médica directamente, solo existe un antecedente jurispru-dencial mediato y corresponde a la sentencia de exequibilidad que con ponencia del magistrado Luis Carlos Sáchica, fuere proferida en fecha 31 de Marzo de 1982 por la sala constitucional de la H. Corte Suprema de Justicia, que para esas épocas oficiaba no como “tribunal constitucional”, sino simplemente como guardiana de la constitución, es decir, se limitaba a hacer un examen formal de sujeción de la ley a la constitución, en cuanto a su procedimiento de expedición, pero no se detenía a examinar la sujeción de dicha ley a los principios constitucionales. Eran épocas en las que aún no se hablaba de la “constitucionalización del derecho”.

Con respecto a la aplicación e interpretación de dicha ley, en épocas recientes se encuentran algu-nos pronunciamientos de la Corte Constitucional, entre los cuales se destacan las sentencias C-259 de 1995, T-151 de 1996 y muy especialmente la sentencia T-579 de 1994, mediante la cual la alta corporación pone límites a la función de los tri-bunales de ética médica advirtiendo que estos pueden conocer de los procesos ético disciplina-rios que se presenten en razón del ejercicio de la medicina en Colombia, dejando de lado entonces los actos y comportamientos que observen los mé-dicos como particulares.

3. El caso objeto de estudio

Para abordar el estudio propuesto, se ha elegido un asunto que en manera alguna involucra situa-

ciones relacionadas directamente con la activi-dad médica, esto es, el asunto que se examinará no se refi ere a situaciones referentes a la llamada “mala praxis”, o al desconocimiento de la lex artis, o situación semejante; por lo anterior, es claro que con el presente estudio no se pretende poner en discusión los criterios médico científi cos del facul-tativo investigado o de los miembros del tribunal correspondiente, el caso expuesto se relaciona con situaciones ajenas al quehacer médico científi co y se relaciona, más bien, con aspectos morales o de comportamiento “social” del médico. Lo anterior, obviamente permitiría entender que se trata de un “caso fácil” que en condiciones normales no debía implicar mayores difi cultades para los miembros del tribunal de ética médica, y precisamente dicha condición de “caso fácil”, permitirá evidenciar con mayor fuerza el comportamiento de dichos tribu-nales y de los problemas de interpretación que se presentan alrededor de la multicitada ley 23. Adicionalmente es menester advertir que el cono-cimiento inicial del caso expuesto obedeció al ejer-cicio de la profesión por parte del suscrito, lo que motivó el presente ejercicio académico como ante-cedente al análisis que en futuras ocasiones se hará de casos que efectivamente involucren situaciones relativas al quehacer médico científi co de los facul-tativos investigados por los diferentes tribunales de ética médica del país.

El caso que nos servirá como modelo para deter-minar la línea de actuación de los tribunales de ética médica, sus falencias interpretativas e insu-fi ciencias argumentativas, es el que se expone a continuación. Por razones obvias, nos reservamos el nombre del galeno involucrado en el asunto y el de la paciente, a quienes se procurará identifi car de diferente manera.

El caso en comento, corresponde al radicado bajo el número 2002-011 del Tribunal de Ética Médi-ca de Nariño, el cual puede resumirse así: En el año 2000, la paciente Yyy Yyyy, es recluida en una institución prestadora de servicios médicos a la

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cual presta sus servicios el médico encartado. La reclusión de la paciente antes citada, es ordenada por medicina interna y remitida por interconsulta de cirugía al galeno que posteriormente fuera de-nunciado disciplinariamente. El médico internista tratante, según relata el quejoso, nunca llegó a vi-sitar a la paciente, fi rmando sin embargo la orden de salida, por lo que afi rma el denunciante, los familiares de la paciente tuvieron que salir con la misma sin conocer que comportamiento seguir en casa frente a su familiar enferma.

Ante la situación anterior, los familiares de la pa-ciente decidieron interrogar al médico encartado sobre donde encontrar al internista, a lo que el mismo respondió que él no sabía, que ese no era su trabajo, que averiguaran con las secretarias del centro médico o con el gerente de la institución. Igualmente de la foliatura aparece que se le inte-rrogó al médico investigado sobre el tratamiento nutricional que debía observar la paciente ya en su casa, a lo que el médico respondió que ese tampo-co era su trabajo, pues el era cirujano y esto corres-pondía al internista o a la nutricionista.

Las situaciones anteriores, originaron un desagra-dable cruce de palabras que del informativo se desprende que ocurrió de la siguiente manera: Los familiares de la paciente, en especial un hijo de la misma, increpó al médico investigado con palabras soeces y diciéndole que era un mal médico, ante lo anterior, el médico respondió que si el recibía una paciente con todos sus problemas - refi riéndose a la paciente Yyy Yyyy -, y la entregaba caminando y sana y buena, eso no lo hacían los malos médicos sino los buenos.

La situación fáctica así planteada, llevo a los fami-liares de la paciente a presentar queja ético disci-plinaria en contra del médico de quien afi rmaban, observaba una actitud de “provocación, irrespeto y grocería” (sic). (10)

En su momento y ante la queja así presentada, el

Tribunal Nacional de Ética Médica, remitió el asun-to, por competencia, al Tribunal Seccional de Ética Médica del Cauca, considerando que en el depar-tamento de Nariño no existía aún un Tribunal de Ética Médica que pudiese conocer del asunto sub examine. El Tribunal de Ética Médica del Cauca, avocó el conocimiento y asumió la investigación correspondiente, la cual inició con la ratificación de la queja por parte del hijo de la paciente Yyy Yyyy, quien en esta ocasión, no solo relata el trato descortés del médico encartado, sino que además relata un maltrato por parte del personal de en-fermería de la institución, al igual que por parte del personal administrativo y de recepción. En esta ocasión el quejoso calificó la actitud no solo del médico encartado, sino de todo el personal de la institución, como descomedido, inhumano y descortés. (11)

En fecha 29 de Marzo de 2002, la magistrada po-nente del Tribunal de Ética Médica del Cauca, presenta un informe preliminar de conclusiones, en el que afi rma que evidentemente la paciente fue tratada adecuadamente como se puede observar de la auditoría que se hubiese practicado sobre la historia clínica de la paciente, notas de enferme-ría, notas de evolución y demás piezas procesales. Enfatiza entonces que la queja corresponde es a la falta de información que debía suministrarse sobre el manejo nutricional posterior a la hospitalización que debía darse a la paciente. Con base en lo an-terior, se ordena continuar la investigación disci-plinaria, precisando claramente las pruebas que deben obtenerse al respecto.

En este estado procesal, el Tribunal del Cauca, re-mite el asunto al recién creado Tribunal de Ética Médica de Nariño, el cual avoca el conocimiento del caso, y luego de escuchar la versión del en-cartado, procede a formular cargos en contra del médico encartado por la presunta violación al ar-tículo 1 numeral 2 inciso 2, numerales 9 y 10 (“La siguiente declaración de principios constituye el fun-damento esencial para el desarrollo de las normas sobre


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Ética Médica. (…) 2. El hombre es una unidad psíquica íquica íy somática, sometido a variadas infl uencias externas. El método clínico puede explorarlo como tal, merced a sus ínico puede explorarlo como tal, merced a sus ípropios recursos, a la aplicación del método científi co ífi co ínatural que le sirve de base, y a los elementos que las ciencias y la técnica ponen a su disposición.

En consecuencia, el médico debe considerar y estudiar al paciente, como persona que es, en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus características individuales y ambientales, y adoptar ísticas individuales y ambientales, y adoptar ílas medidas curativas y de rehabilitación correspon-dientes. Si así procede, a sabiendas podrá hacer contri-buciones a la ciencia de la salud, a través de la práctica cotidiana de su profesión”) (12); artículo 11 de la ley 23 de 1981 (La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo. Evitara todo comentario que des-pierte su preocupación y no hará pronósticos de la en-fermedad sin las suficientes bases científicas (Subraya íficas (Subraya ífuera del texto)) (13).

La argumentación que le permite llegar al tribu-nal a la formulación de cargos antes expuesta es la siguiente:

El artículo 1 de la norma ha sido violado por el mé-dico encartado en sus numerales 2 inciso 2, 9 (“El médico, por la función social que implica el ejercicio de su profesión, está obligado a sujetar su conducta pobligado a sujetar su conducta públi-ca y privada a los mca y privada a los más elevados preceptos de la moral s elevados preceptos de la moral universal.”) y 10 (“Los principios éticos que rigen la conducta profesional de los médicos, no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad. Se distinguen si por las implicaciones humanísticas anteriormente indicadas. La presente ley ísticas anteriormente indicadas. La presente ley ícomprende el conjunto de normas permanentes sobre ética médica a que debe ceñirse el ejercicio de la medici-na en Colombia”.) (Subrayas fuera de texto), por con-siderar que la paciente no fue tratada como perso-na, tal como lo ordena el inciso 2 del numeral 2 del artículo 1, el cual transcribe en su providencia; el supuesto maltrato, según el tribunal, deviene del trato poco amable, grosero e irresponsableirresponsable, que se dice efectúo el encartado con los familiares de la

paciente y su omisión en dar las explicaciones so-licitadas en cuanto al manejo de la paciente en su casa de habitación (Subraya del suscrito). Conside-ra el Tribunal, que era deber del médico, con toda su sabiduría y experiencia profesional, dar las in-dicaciones requeridas, máxime si se considera que se trataba de personas sin conocimiento de cómo debía ser dicho tratamiento. Al contrario, dice el Tribunal, los familiares de la paciente encontraron un trato poco cortés, en el cual el galeno indicó que ese no era su trabajo sino de la nutricionista. Omite el Tribunal explicar las razones en las que sustenta el hecho de que el galeno investigado, hubiese vio-lado los numerales 9 y 10 de dicho artículo 1º.

a.- Errores argumentativos del Tribunal. I Parte

De lo expuesto por el Tribunal surgen los siguien-tes yerros argumentativos: Las consideraciones del tribunal en las que sustenta su decisión, inician por considerar que el tratamiento fue efectivo además de haber sido el adecuado, razón por la cual no realiza reparo alguno sobre dicho particular. Ma-nifi esta que efectivamente se logró el fi n propuesto cual era el de aliviar el malestar de la paciente lo que al decir del Tribunal, se encuentra debidamen-te probado; sin embargo el proveído incluye un califi cativo a la actitud del médico encartado, que antes no había sido utilizado ni por los quejosos ni por quienes realizaron la auditoría médica, ni por absolutamente nadie, pues nótese que califi can la actitud del mismo como irresponsable. Aquí surge un primer interrogante, ¿Cómo puede haber sido irresponsable la actitud de un médico que con sus actuaciones logra el fi n propuesto que es el de ali-viar el malestar de su paciente? Podría pensarse que la responsabilidad del médico en su relación con el paciente, va más allá de la simple aplica-ción del tratamiento correspondiente a la dolencia o afectación de la salud del mismo, y en ese orden de ideas, podría superarse el argumento expuesto por el galeno, según el cual no era el trabajo de él suministrar la información nutricional requerida por los familiares de la paciente o suministrar la

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dirección del médico o del profesional encargado de dicho particular. Pero extender la responsabi-lidad del médico de esta manera, guiado por un supuesto criterio lógico, o llevado por el criterio del “deber ser” y alejándonos de los límites es-tablecidos por la positivización introducida por la ley 23 de 1981 en cuanto a la forma como debe desarrollarse la relación médico paciente, sor-prendería a todos los galenos en el ejercicio de la profesión y los sometería a los criterios particula-res del operador jurídico en materia de ética mé-dica haciendo prácticamente inoperante la ley 23 de 1981, pues las bases que genera dicha norma, se tornarían en letra muerta. En materia de dere-cho sancionatorio, resulta sano recordar aquellos principios que a la letra rezan “nulla crime sine lege” (No hay falta sino ha sido contemplada en la ley como tal);” nulla pena sine crime” (No hay pena sino hay falta), y “nulla pena sine lege” (No hay pena sino ha sido contemplada por la ley).

Pareciera ser entonces, que existe una grave con-tradicción en los planteamientos del Tribunal. El argumento según el cual el no haber suministra-do la información sobre el tratamiento nutricional que debía observar la paciente a su salida del cen-tro médico, no puede per se, ser indicativo de irres-ponsabilidad, al contrario, podría entenderse que al hacer la remisión al nutricionista o al internista, independientemente del tono que se utilice para el efecto, es muestra de una responsabilidad tal, que le impide al médico invadir terrenos que no son de su competencia ni de su conocimiento, por lo que se abstiene de opinar sobre el particular. Esta fa-lencia argumentativa, se hace más grave en cuanto se tiene que en la versión del inculpado se encuen-tra que el mismo da cuenta de cómo efectivamente la nutricionista si dio la información requerida por los familiares de la paciente, así que la decisión del tribunal no solo carece de sustento argumentativo, sino además carece de sustento fáctico por la inde-bida apreciación y valoración probatoria.

El argumento planteado por el tribunal, pareciera presentarse como un argumento que hace tránsi-

to, partiendo de unas premisas normativas a una conclusión fáctica, pues inicia por advertir que el médico debe tratar a sus pacientes como perso-nas, lo cual es respaldado por la norma esgrimida por el Tribunal (Artículo 1º numeral 2 inciso 2), posteriormente indica que la actitud del médi-co frente al paciente debe ser de apoyo, lo cual también es respaldado por las normas citadas por el Tribunal (Artículo 11), para concluir que la actitud del encartado no obedeció a ninguno de esos comportamientos, y que por ello la acti-tud del mismo es irresponsable y debe ser con-secuentemente objeto de reproche. Esa forma de construcción de argumentos, donde las premisas se componen de normas y descuidan los aspectos fácticos, que solo se involucran en la conclusión, da lugar a argumentos falaces y en consecuencia a malos argumentos, así que fácilmente podría de-cirse que este primer intento argumentativo del tribunal, corresponde a una falacia (Se entiende en este estudio por falacia a aquellos argumentos que pa-recen buenos sin serlo, siguiendo la definición estable-cida por Aristóteles en sus “Refutaciones sofíteles en sus “Refutaciones sofíteles en sus “Refutaciones sof sticas”. ísticas”. íEn los términos expuestos por Manuel Atienza, debe advertirse además que las falacias no solo son malos argumentos, sino que conllevan a confusión tanto a los destinatarios como al emisor de los mismos). A contrario de lo planteado por el tribunal, ocurre que si este se hubiera detenido a mirar los aspec-tos fácticos obrantes en el informativo, hubiese encontrado que la información requerida por el paciente si se dio y precisamente se hizo por la persona encargada para el efecto y a instancia de solicitud que le formulara el médico investigado; con este elemento involucrado en la construcción del silogismo a manera de premisa fáctica, segu-ramente la conclusión hubiese sido diferente.

Desde otra perspectiva, puede observarse como la argumentación del tribunal de ética médica, tiende a desconocer diferentes elementos fácticos que podrían contribuir a entender la situación de manera diferente a como la ha entendido el ope-rador jurídico. Así las cosas, el planteamiento ar-


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gumentativo del tribunal podría trasladarse a la construcción del siguiente silogismo: Toda falta de información a los pacientes implica falta de apoyo al paciente; No suministrar el tratamiento nutri-cional que debe seguir el paciente YY en casa, es una falta de apoyo al mismo. Luego se tiene que no indicar el tratamiento nutricional se constituye como una falta de información y por tanto se debe sancionar a XX.

La anterior situación podría grafi carse así:

P → Q

Q P

El gráfi co anterior corresponde a la llamada “falacia de la afi rmación del consecuente”, que descuida otros aspectos que pueden haber intervenido en la situación fáctica correspondiente, conduciendo a un resultado erróneo. En el presente caso por ejemplo, ocurre que evidentemente el médico encartado no ofreció la información solicitada, pero ello no es sufi ciente para llegar a la conclusión, pues descuida aspectos tales como que no ofreció tal información por no ser de su competencia, por ser del resorte de otro profesional de la medicina especialmente instruido para el efecto, o simplemente por no ser el médico tratante sino un simple interconsultante, etc.

De otro lado, se tiene que la decisión adoptada por el tribunal es desafortunada también en cuanto a la elección de la norma con la cual va a construir las premisas correspondientes. En efecto el artículo 7º de la referida ley 23 de 1981, que en nada fue considerado por el operador jurídico, justifi ca sufi cientemente la actitud del médico encartado en cuanto advierte que al no tratarse de casos de urgencia, el médico puede excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, entre otros motivos por el simple hecho de que el caso no corresponda a su especialidad.

En el presente caso, es menester recordar que el caso llegó al encartado por una interconsulta remitida por medicina interna, que se trataba de una paciente hospitalizada, es decir que la atención no correspondía a un caso de urgencia y que existía en la institución una profesional altamente capacitada para el punto de controversia, como es la nutricionista.

Si se hubiese considerado adecuadamente la nor-ma comentada en el párrafo antecedente, talvez el tribunal hubiere llegado, en este punto del iter procesal, a una decisión diferente bajo la luz del siguiente argumento: El artículo 7º de la ley 23 de 1981, permite que el médico interrumpa el trata-miento o se excuse de asistir a un enfermo cuando el caso no sea de urgencias y no corresponda a su especialidad; el caso correspondiente a la pacien-te YY, no es de urgencias ni corresponde a la es-pecialidad del médico XX, luego el médico XX se encontraba excusado del deber de atender a la pa-ciente YY, no existiendo falta disciplinaria alguna ni cargo que imputar.

Este argumento, que se presenta como la forma clásica del silogismo judicial, en una estructura lógica se grafi caría así:

P → Q

P Q

Esta estructura lógica, corresponde al argumento denominado “Modus ponens”, cuyo nombre com-pleto es “Modus poniendo ponens”, que equivale a “afi rmando afi rmo”(14), y conlleva a que la con-clusión que se adopte sea una conclusión verdade-ra en la medida en que las premisas sean verdade-ras, es decir, las certeza en las premisas, garantiza la certeza en la conclusión.

Para el caso objeto de estudio, se debe considerar que los elementos involucrados tanto en la pre-misa normativa - la que se encuentra dotada de

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una estructura condicional a manera de “Si… entonces…”-, como en la premisa fáctica, son verdaderos lo que llevaría a aceptar la veracidad de la conclusión, y seguido de ello, la validez de argumento.

b.- Errores argumentativos del Tribunal. II Parte

Ante los cargos corridos por el Tribunal al médico objeto de investigación, la defensa interpuso los recursos de reposición y en subsidio el de apela-ción, argumentando que el médico investigado no era el médico tratante sino un simple interconsul-tante en la especialidad de cirugía que correspon-de al galeno encartado, situación que encuentra sufi ciente respaldo probatorio en la foliatura; ade-más se omitió dar aplicación a lo dispuesto por el artículo 7º de la ley 23 de 1981, que le permite al médico disciplinado asumir la actitud de negarse a dar la información requerida por los familiares de la paciente Yyy Yyyy por no ser de su espe-cialidad, situación esta que surge de la interpre-tación de la norma, y del hecho de considerar que no existe norma positiva alguna que imponga en el galeno el deber de ofrecer información diferen-te a la del tratamiento médico correspondiente. Puede ser que la actitud observada por el médi-co en las circunstancias así expuestas resulte ser una actitud descomedida o poco amable, pero ello no es sufi ciente para “encajarla” dentro de una de las conductas constitutivas de falta disciplina-ria dentro de la ley de ética médica, es decir no existen argumentos sufi cientes para considerar la tipicidad de la conducta del encartado; la defensa igualmente recordó que fue el quejoso quien agre-dió verbalmente al médico investigado y no solo a él sino además a funcionarios de enfermería y personal administrativo de la institución, situa-ción que se solicitó sea investigada para efectos de determinar la personalidad confl ictiva del quejoso y consecuentemente desmentir lo dicho en su es-crito de queja. Con base en lo anterior, el tribunal decidió reponer el auto de cargos en contra del in-vestigado, pero no para abstenerse de correr los

cargos en contra del mismo, sino únicamente para ordenar la práctica de algunas pruebas. En esta se-gunda presentación argumentativa del Tribunal, se encuentran la siguiente justifi cación para no ha-ber practicado las pruebas tendientes a sustentar la veracidad de lo dicho por el investigado:

“…la falta de solicitud de las mismas (refi riéndose a las pruebas de descargo) a buena cuenta de interesado, ja-más pueden ser consideradas como omisiones del ente investigador, todo lo contrario, se presume que si el in-se presume que si el in-vestigado no aporta pruebas oportunamente en pro de vestigado no aporta pruebas oportunamente en pro de su defensa, es porque carece de las mismas, y por lo tan-su defensa, es porque carece de las mismas, y por lo tan-to no puede crear elementos probatorios para sustentar to no puede crear elementos probatorios para sustentar una manifestaciuna manifestación que a la postre es de su propia crea-n que a la postre es de su propia crea-ción.”(15)

(Paréntesis y subraya del suscrito).

La anterior afi rmación no solo denota la falta de conocimiento de los principios que orientan el de-recho punitivo en cuanto al deber del operador jurídico de investigar no solo lo desfavorable sino también lo favorable al investigado (Se debe recordar que el proceso por el cual debía seguirse la investigaciía seguirse la investigacií ón ético disciplinaria, debía ajustarse a las normas del cía ajustarse a las normas del cí ódi-go de procedimiento penal colombiano, por remisión que hace la misma ley 23 de 1981 en su artículo 82, y que ículo 82, y que íel ordenamiento procesal penal colombiano, dentro del particular sistema inquisitivo adoptado mediante la ley 600 del año 2000, dispuso en el artículo 20 de la norma ículo 20 de la norma íen cita que era deber del funcionario judicial investigar tanto lo favorable como lo desfavorable a los intereses del imputado y de los demás intervinientes en el pro-ceso. Hoy en día la situaciía la situacií ón difi ere en consideración a que Colombia ha adoptado el sistema acusatorio, el cual aún se está implementando gradualmente, en todo el territorio nacional)(16)

, sino que además hace pre-juzgamientos graves en cuanto concluye que las manifestaciones de la defensa son producto de su propia creación. Del examen de la foliatura puede resultar cierto que la defensa no solicitó la prácti-ca de algunas pruebas, como era la de la recepción del testimonio de la nutricionista del centro de sa-lud correspondiente, sin embargo el tribunal debió considerar que dicha ausencia de solicitud en nada


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debía interesar pues no podía bajo ese pretexto de-jar de investigar lo favorable al encartado, máxime cuando tal prueba no se solicitó por haber sido or-denada de antemano por el tribunal competente, tal como consta en el informe preeliminar de con-clusiones suscrito por la magistrada ponente en el Tribunal de Ética Médica del Cauca.

El argumento del Tribunal según el cual si la prue-ba no se solicitaba por la defensa, no debía ser practicada por el operador jurídico, se presenta en el presente caso de la siguiente manera: Toda prueba oportunamente solicitada por la defensa, debe ser decretada y practicada por el operador ju-rídico. La prueba no fue solicitada, luego no debe ser practicada. Lo anterior puede grafi carse así:

P → Q-P

-Q

Este gráfico representa la falacia de la negación del antecedente, falacia que encierra argumentos comúnmente usados bajo el nombre de “argumento a contrario” que sólo resultan ser válidos cuando se refieren a condiciones necesarias y suficientes, situación que no corresponde al presente caso si se tiene en cuenta que aun sin la solicitud de la práctica de dicha prueba por parte de la defensa, existía el deber del tribunal de ordenarla atendiendo el deber de investigar tanto lo favorable como lo desfavorable al investigado, y existiendo pronunciamiento anterior del Tribunal de Ética Médica del Cauca en el que se ordenaba la práctica de la misma. Así se tiene que la ausencia de solicitud de dicha prueba por parte de la defensa, no es excusa válida para la indebida actuación del tribunal y una vez más puede verse con claridad meridiana que los intentos argumentativos del tribunal resultan desafortunados.

Los demás argumentos expuestos por la defensa en su escrito de reposición, fueron inexplicable-mente desechados por el Tribunal, sin referirse a ellos siquiera de manera superfi cial.

c.- Errores argumentativos del Tribunal. III Parte

Una vez surtida la etapa probatoria a instancia de la solicitud formulada por la defensa, etapa esta en la cual no solo se recepcionaron las pruebas so-licitadas por la misma sino que además permitió al tribunal “recordar” sus facultades de impulso ofi -cioso llevándole a recibir nuevas pruebas de cargo en contra del médico encartado, procedió el ope-rador jurídico a rendir un nuevo Informe de con-clusiones, por entero diferente al que inicialmente hubiere rendido el Tribunal de Ética Médica del Cauca, y al auto mediante el cual se corrían cargos en contra del galeno investigado.

En efecto, olvidaba el tribunal que al encartado se le venía investigando por la presunta falta de apoyo al paciente, derivada de la omisión de dar información sobre el comportamiento nutricional que debía seguirse con el mismo luego de su hos-pitalización, cargo que supuestamente encontraba respaldo en lo dispuesto por el artículo 11 de la ley 23 de 1981, para proceder a señalar que el encarta-do ha violado el numeral 9º del artículo primero de la ley 23 de 1981.

Debe resaltarse que la labor de la defensa desple-gada entre el pliego de cargos inicialmente corri-do en contra del galeno encartado, se dirigió a desvirtuar los hechos en los que presuntamente reposaba la falta imputada al medico disciplina-do. Así las cosas, se impulsó una labor probatoria tendiente a demostrar como el paciente, a través de sus familiares, si fue suficientemente informa-do sobre el tratamiento nutricional que debía se-guir a manera de tratamiento post hospitalario, lo cual debía ser suficiente para que se absolviera al galeno de los cargos a él imputados. Sin embargo, el Magistrado Ponente, con total desconocimien-to de las garantías procesales y de las formalida-des propias del proceso investigativo, profiere un “informe de conclusiones” que es en su totalidad acogido por el Tribunal originando un nuevo (¿?) pliego de cargos, en el que se imputa al encartado

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la falta que presuntamente se deriva del numeral 9 del artículo primero de la ley 23 de 1981.

De aquí se desprenden varias preguntas, que de la revisión minuciosa del informativo se quedan sin respuesta, por ejemplo: ¿Si el primer auto de plie-go de cargos fue objeto de reposición únicamente para efectos de ordenar el decreto de medidas pro-batorias, se debe suponer que los cargos corridos en contra del galeno encartado en dicho auto man-tenían fi rmeza en contra del mismo? ¿Si dichos cargos, mantenían fi rmeza amen de no haber sido objeto de reposición sobre tal particular, podía el tribunal proceder a imputar nuevos cargos en con-tra del investigado? ¿Podía el tribunal investigar sobre unos cargos, para luego cambiar la dirección del proceso y fundar una base decisoria sobre otros cargos diferentes a los inicialmente endilgados al disciplinado? ¿No violaban estas conductas proce-sales desplegadas por quien obra como “director” del proceso, los derechos a la defensa y al debido proceso del encartado?

Obviamente, las situaciones anteriores muestran desconocimiento, por parte del Tribunal de Ética Médica, de las garantías mínimas que se deben ob-servar en todo tipo de proceso en el que se preten-da imponer algún tipo de sanción positiva (Se acla-ra que se adopta el término “sanción positiva”, no como un premio, sino como una sanción externa (garantía), ía), íque corresponde aplicar al derecho, como sanción dife-rente a la sanción interna que corresponde a las faltas morales y que se concreta en el llamado “remordimiento de conciencia”)(17), como ocurre en el presente caso.

Antes de observar como fundamentaba el Tribu-nal su decisión en esta oportunidad, sea lo primero comentar lo siguiente: La defensa, en aras de de-mostrar que las agresiones verbales surtidas entre denunciante e investigado no se iniciaron a ins-tancia de presuntos maltratamientos por parte del galeno, solicitó se recibiera declaración al personal de recepción, enfermería, administración, etc., que hubiera tenido contacto con los familiares de la

paciente Yyy Yyyy. Tales declaraciones arrojaron como resultado común, el hecho de que ninguno de ellos observó o presenció el cruce de palabras entre el médico investigado y el quejoso, sino que se enteraron de tal incidente por comentarios ge-nerados dentro de la institución médica; adicional-mente, coincidieron en que absolutamente todos los empleados de la institución que tuvieron algún tipo de contacto con los familiares de la paciente ya mencionada, manifestaron haber sido objeto de maltratamientos de palabra por parte dichos fami-liares. A manera de prueba documental, obran en la foliatura cartas dirigidas por el personal admi-nistrativo, médico, paramédico y de recepción de la institución, al gerente general de la misma, que-jándose por el trato de dichos pacientes hacía tales funcionarios.

Lo anterior, se constituía como prueba sufi ciente para demostrar que el carácter confl ictivo, altane-ro, grosero, etc., que había generado el cruce de palabras entre el médico investigado y el quejoso, no obedecía a actitudes propias del médico, sino a provocaciones generadas por los familiares de la paciente, ante los cuales era evidente que el médi-co respondía en actitud de defensa.

Desde una perspectiva lógica, mediante un argu-mento inductivo que va de lo general a lo parti-cular, fácilmente podría establecerse que si todos los funcionarios que tuvieron contacto con los fa-miliares de la paciente Yyy Yyyy, resultaron sien-do agredidos por parte de los mismos, entonces el médico encartado, al ser el próximo funciona-rio de la institución en tener contacto con dichos familiares, pues también sería agredido - y no el agresor-. Si se trasladase este argumento a una for-ma de argumento estadístico, se tendría no sólo un argumento válido sino un argumento fuertemente inductivo, pues el material probatorio recaudado en el informativo daría cuenta de cómo un altísi-mo porcentaje del personal de la institución, que tuvo contacto con los familiares de la paciente Yyy Yyyy fueron agredidos por los mismos (El acervo


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probatorio daría cuenta del 100%, pero debe recor-darse que el tribunal rehusó dirigir la investiga-ción hacia este fi n). El Tribunal de Ética Médica, sin embargo, considera una situación contraria, que trasladándose a una forma inductiva diría algo así: todos los funcionarios de la institución que tu-vieron contacto con los familiares de la paciente YY, resultaron siendo agredidos por parte de los mismos, entonces el médico encartado, al ser el próximo funcionario de la institución en tener contacto con dichos familiares, es –será- el agresor. Esta última forma de planteamiento se constituye en la llamada “falacia de inatinencia”, que observa una falta de relación entre premisa y conclusión. La construcción argumentativa del tribunal surge como consecuencia de una indebida apreciación probatoria y/o desconocimiento de sus deberes de considerar los aspectos subjetivos del encartado en la producción del hecho.

Esta situación aparentemente cristalina, la del ca-rácter alevoso de los familiares de la paciente, re-sulta desconocida por el tribunal argumentando que tal institución no puede desviar el objeto de la investigación para entrar a valorar conductas o actitudes asumidas entre el personal médico y los familiares de la paciente, entre otras cosas, dice el auto, por no ser competencia de la Corpora-ción. De lo anterior queda la duda si el objeto de la investigación es descubrir la verdad sobre la conducta asumida por el médico investigado y el porque de la misma, o simplemente imponer una sanción ante una conducta sin saber porque se dio. Este planteamiento del tribunal, convier-te en objetiva la responsabilidad del encartado, siendo que en realidad y como se expondrá a continuación, corresponde a un caso de respon-sabilidad subjetiva.

El artículo 82 de la ley 23 de 1981, hace referencia clara y expresa, en caso de vacíos, a las disposicio-nes del código de procedimiento penal, lo que de suyo implica remisión a las instituciones penales. En este orden de ideas, es menester recordar que

en Colombia, a partir de la expedición del código penal de 1980, y abandonando las dudas dejadas por el añejo código de 1936, se acogió íntegramen-te el principio de culpabilidad, conllevando conse-cuentemente, a la eliminación de cualquier forma de responsabilidad objetiva, e implicando también la imposibilidad de prescindir del nexo psicológico de culpabilidad. Es decir, el operador jurídico tiene la obligación de determinar el grado de participa-ción de la voluntad del agente en la comisión del hecho que se le imputa y por el cual se le preten-de sancionar.(18) Este principio básico de cualquier forma de derecho punitivo dirigido en contra de personas naturales, que tradicionalmente se le co-noce como “principio de culpabilidad”, encuentra según el tratadista Pedro Alfonso Pabón Parra(19), sustento constitucional en el artículo 29 de la Car-ta, en cuanto refi ere que se debe juzgar únicamente “por el acto que se imputa”, independientemente de las características propias del investigado, y re-cuerda el autor en cita como este principio, frente al poder punitivo del Estado, tiene tres acepciones fundamentales correspondientes a que la culpabili-dad se presenta como fundamento de la pena; que la culpabilidad se presenta adicionalmente como fundamento de determinación, individualización y medida de la pena, condicionando en quantum punitivo; y tal vez lo más importante, entendiendo que ante el principio de culpabilidad, se proscribe toda forma de responsabilidad objetiva. La conse-cuencia que se deriva de esta consideración sobre el principio de culpabilidad, es que de la simple producción del hecho no puede derivarse respon-sabilidad alguna, pues ella surge únicamente por aquello que el sujeto ha debido y podido evitar.

La H. Corte Constitucional colombiana, en sen-tencia C-014 de 2004, ha reiterado la necesidad de respetar, entre otros, los principios de legalidad, tipicidad, antijuridicidad, culpabilidad, responsa-bilidad, proporcionalidad y non bis in idem, cuando se trate de procesos referentes a derecho discipli-nario, considerando que este es uno de los ámbitos del derecho sancionador del Estado, recordando

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además que cuando se emite un fallo disciplinario, se emite una decisión que “constituye un punto de llegada de una actuación judicial o administrativa en la que se deben respetar los fundamentos constitucionales de la imputación disciplinaria y las garantías constitu-ías constitu-ícionales y legales de trascendencia procesal”.

Las actuaciones del Tribunal de Ética Médica de Nariño, muestran como la existencia, alcance y obligatoriedad de respetar el principio de culpabi-lidad, resultan desconocidos por el mismo.

Aceptando como cierto que el comportamiento del médico puede haber resultado descomedido, o grosero, el tribunal debió considerar que dicho comportamiento obedeció a provocaciones previas derivadas del comportamiento agresivo de la fa-milia de la paciente, lo que le permitiría abstenerse de imponer sanción alguna en contra del galeno investigado.

Es claro que el comportamiento de un profesional de la medicina, en ejercicio de las labores a su car-go, no se desarrolla aislado de un contexto en el que se ubica no solo con el paciente sino además con una serie de factores que inciden directamente en la forma como se desenvuelve dicha relación; así las cosas es claro que el Tribunal de ética mé-dica, debía conocer el entorno en el cual se estaba desarrollando la relación médico paciente, y debía determinar como los diferentes factores obrantes en dicho entorno, como por ejemplo la actitud de los familiares de la paciente, infl uían en la produc-ción del resultado fi nalmente investigado. Esto no pretende, por supuesto, desviar la atención del objeto de la investigación, sino por el contrario, pretende que la actitud del facultativo sea enten-dida en su real dimensión, y es que resulta lógico que si los familiares de la paciente tienen cruces de palabras y actitudes altaneras, en diferentes ocasiones, con el personal de enfermería, con el personal de administración, con el personal de re-cepción y finalmente con el médico investigado, es porque fueron ellos quienes generaron dichas situaciones y no podría así endilgarse responsabi-

lidad alguna en contra del galeno encartado, pues el comportamiento del mismo se encuentra excu-sado por las provocaciones de que fue objeto por parte de los familiares de la paciente.

Francesco Carnelutti, decía: “Conocer el espíritu de íritu de íun hombre quiere decir conocer su historia; y conocer su historia no es solamente conocer la sucesión de los hechos, sino encontrar el hilo que los vincula. En este sentido, la historia es una reconstrucción lógica, no es una exposición cronológica de los acontecimientos”. (20)

Luego, en “Como se hace un proceso”, el mismo autor en cita refi ere “Cuando se dice que el juez es un historiador, se da de él una defi nición exacta, pero incompleta; es ciertamente un historiador, pero no sólo un historiador; después del juicio histórico, tiene que pronunciar el juicio crítico; después de haber verifi cado la existencia de un hecho, tiene que ponderar su valor: ahora bien, la diferencia fundamental entre el juicio de existencia y el juicio de valor es precisamente que el pri-mero concierne al pasado y el segundo atañe al futuro; cuando se dice que Ticio, al hacer algo, ha hecho bien o mal, se hace referencia a las que serán las consecuen-cias, ventajosas o nocivas, de su acción”. (21)

Lo anterior encaja con la exactitud de las piezas de un rompecabezas, con lo que correspondería a la interpretación de los hechos y la argumentación necesaria para sustentar la imposición de una san-ción. Lo anterior ha sido base piramidal de cual-quier forma de derecho sancionatorio y debía ser, por supuesto, base del funcionamiento de los tri-bunales ético- disciplinarios.

Sin embargo el Tribunal piensa diferente. El tribu-nal considera que si el médico XX “…fue agredido y no el agresor, los más altos preceptos de la moral uni-s altos preceptos de la moral uni-versal indican que su comportamiento no es el de agre-dir de la misma forma, sino por el contrario, tomar las medidas pertinentes como son el respectivo denuncio ante las autoridades competentes de las injurias reci-bidas por los familiares de la paciente” (22). (Subraya ajena al escrito original).


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Frente a lo anterior cabe preguntarnos ¿Cuales son las normas o principios que integran la mo-ral universal? ¿Qué norma las compila o reúne y mediante cual norma se introdujeron a la legisla-ción positiva interna, en la forma indicada por la constitución nacional? ¿Cuál es la norma en la que el instructor apoya su temeraria afi rmación según la cual el médico investigado, ante los agravios de que fuere objeto por parte de los familiares de la paciente Yyy Yyyy y que se encuentran debida y plenamente probados, debía presentar el denun-cio correspondiente y no obrar de la misma forma, atendiendo los más altos principios de la moral universal? Estos interrogantes fueron planteados por la defensa, tanto en el escrito en que respon-día a los cargos imputados al encartado, como en la audiencia pública que se desarrolló como parte del iter procesal. Como resulta apenas obvio, to-dos estos interrogantes quedaron sin respuesta y aún permanecen así.

El profesor Ernesto Vela Angulo(23), explica como, en todos los tiempos, ha sido imposible encontrar o hacer un código o un conjunto de normas mora-les, concluyendo que la codifi cación de la moral se constituye en su propia negación. Como corolario señala que efectivamente las codifi caciones mo-rales existen, pero como obra individual, de cada hombre en el interior de su conciencia.

Entonces resulta evidente que no existe una co-difi cación que recoja los principios de la moral y mucho menos de la más alta moral universal, con-cluyendo que las concepciones morales presunta-mente violadas por el médico encartado, corres-ponderían única y exclusivamente a los preceptos morales del magistrado ponente al interior del tribunal o en su defecto, los del tribunal mismo. Al respecto dice el citado profesor Vela Angulo “Quien dice ser el autor de las normas morales no hace sino engañar y alejar la autenticidad de la moral y llevarla por los caminos de la religión o del Derecho”.(24)

Ahora bien, hasta aquí hemos denunciado errores argumentativos por parte del Tribunal de Ética Médica de Nariño y se han puesto en evidencia algunas irregularidades de tipo procesal, violato-rias, obviamente, de los derechos constitucionales al debido proceso y al derecho de defensa; sin em-bargo desde el inicio del presente estudio se había advertido la existencia de errores interpretativos de las normas por parte del operador jurídico. Veamos un claro ejemplo de ello:

La ley 23 de 1981, se compone de los siguientes títulos y capítulos:

TITULO IDisposiciones generales.Capitulo I. Declaraciones de principiosCapitulo II. Del juramento.TITULO IIPráctica profesional. Capitulo I. De las relaciones del médico con el pa-ciente.Capitulo II. De las relaciones del médico con sus colegas.Capitulo III. De la prescripción médica, la Historia Clínica, El secreto profesional y algunas conduc-tas.Capitulo IV. De las relaciones del médico con las instituciones.Capitulo V. De las relaciones del médico con la so-ciedad y el Estado.Capitulo VI. Publicidad y propiedad intelectual.TITULO IIICapitulo I. De la federación médica y los tribuna-les ético profesionales.Capitulo II. Del proceso ético disciplinario

La falta imputada por el tribunal al médico encar-tado se ubica en el Título I (numeral 9º del artículo 1º) de la ley 23 de 1981, es decir no corresponde a una norma que regula las relaciones del médico ni con el paciente, ni con sus colegas, ni en términos generales, tiene que ver con la práctica de la medi-cina. La presunta falta que pretende imputarse al

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galeno objeto de investigación, es decir lo que el investigado habría violado no es una norma en si misma considerada, sino un principio entendido como una directriz. (No un principio en sentido estricto). (25)

El artículo 1º numeral 9º de la norma en cita, li-teralmente dice: ARTICULO 1º. La siguiente decla-ración de principios constituye el fundamento esencial fundamento esencial para el desarrollo de las normas sobre para el desarrollo de las normas sobre Ética Médica.…9º El médico por la función social que implica el ejerci-cio de su profesión, está obligado a sujetar su conducta pública y privada a los más elevados preceptos de la mo-ral universal. (Subraya fuera de texto).

De lo anterior es claro que la declaración de prin-cipios contenida en el artículo 1º , es fundamento esencial para el desarrollo de normas sobre ética médica, pero lo es también para su aplicación? La violación de tales principios puede darse a manera de falta ético disciplinaria? A que se refi ere la nor-ma en cuanto advierte que tal declaración es fuen-te para el desarrollo de normas sobre ética médica?

La presunta violación de tales principios no es califi cada por la misma norma como falta ético disciplinaria, entonces ¿pueden los operadores jurídicos darle tal alcance? Estos principios son simplemente fundamentos orientadores para con-seguir los fi nes perseguidos por la norma o tienen alcance práctico?

El profesor Aguiló Regla(26), refi ere como las nor-mas que componen el derecho objetivo, es decir, las que el juez debe tomar en cuenta para la cons-trucción del silogismo judicial, presentan, entre otras la característica de ser normas condiciona-les que “correlacionan un caso genérico con una solución normativa” lo que equivale a advertir que se componen de la descripción del hecho y la sanción correspondiente al mismo como conse-cuencia de su comisión.

En el presente caso, la “norma” acogida por el tri-bunal de ética médica, se reduce al artículo 1 de la ley 23 de 1981 - el que se dice por el tribunal ha violado el médico encartado-, y deberá notarse que dicho artículo, observa en cada uno de sus numerales una estructura tal que resulta ajena a la característica ya mencionada por el profesor Aguiló, luego, no podría válidamente ser toma-da como premisa normativa en la construcción de un silogismo judicial, pues ¿como saber cual es la consecuencia correspondiente a la conducta? En la construcción del silogismo correspondiente, ya no podríamos decir que siempre que se da p en-tonces q, sino que nos quedaríamos en el primer enunciado sin saber la consecuencia que debe se-guirse, a la que debe sujetar su decisión el juez y ala que deben atenerse las partes del proceso, diría-mos algo así como “siempre que se da p entonces…”. En el caso objeto de estudio se diría, “Siempre que los médicos alejen su conducta de la “mas alta moral universal”… ; el médico XX, no observó en su con-ducta la más alta moral universal, luego…”. Como se puede observar prima facie, esta norma no obser-va la composición condicional arriba advertida; la aplicación de la misma, como base de una deci-sión sancionatoria, se torna entonces en el refugio de la arbitrariedad del operador jurídico pues la consecuencia que complementa la construcción de las premisas será siempre la que dicho operador considere, no la que la norma indique. Esta forma de composición de la premisa normativa, sería vá-lida desde la perspectiva de considerar la norma como documento normativo o disposición(27), en los cuales se utiliza el termino “norma”, para refe-rirse, como en el presente caso lo hace el tribunal de ética médica, a un artículo.

Ahora bien, el concepto de norma que debe tener-se en cuenta para efectos de componer la premisa normativa, es obvio que no puede reducirse a la aplicación aislada de un artículo. El tantas veces citado profesor Aguiló Regla(28), comenta como en la construcción de la premisa normativa o premi-sa mayor, el concepto de norma corresponde a un


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razonamiento jurídico acabado, es decir se debe “construir” una premisa normativa que contenga todos los factores que resulten relevantes para la solución del caso en estudio. En virtud de lo ante-rior, la premisa normativa no debe ni puede verse reducida al análisis de un solo artículo, sino que debe ir más allá, y no solo debe componerse de lo que podría llamarse el derecho legislado, sino que deberá incluir además el derecho producido por los jueces a través de sus sentencias.

Esa observación del derecho que producen los jueces nos remite entonces a la obligatoriedad de considerar el precedente judicial, no solo por el mismo juez o tribunal que produjo la decisión correspondiente, sino por los jueces o tribunales jerárquicamente inferiores a aquel, salvo que estos tribunales inferiores, demuestren en el nuevo caso en estudio la existencia de circunstancias diferen-tes, tan relevantes, que le permitan alejarse de la decisión que se le presenta como precedente.

En atención a lo anterior y ya en el caso que nos ocupa, se tiene entonces que el tribunal de ética médica no debió limitarse a observar aisladamente lo dispuesto por el multicitado numeral 9 del arti-culo 1º de la ley 23 de 1981, sino que debió observar además lo dispuesto por el resto del articulado, en donde encontraría disposiciones que le resultarían indispensables para la adecuada construcción de la premisa normativa, como es el ya comentado artículo 7º o el artículo 6º de la misma ley (permite al médico rehusar la atención a los pacientes, cuando existan condiciones que interfi eran el libre y correcto ejercicio de la profesión. Esta circunstancia podría ha-ía ha-íber sido al menos analizada por el tribunal, a fi n de esta-blecer si el reiterado comportamiento observado por los familiares de la paciente, se constituía en una de tales ía en una de tales ícondiciones y a partir de allí excusar el comportamiento del médico) (29), normas que permiten al médico, en circunstancias especiales, rehusar la atención a los pacientes. Pero además y en atención a la necesi-dad de acudir al precedente judicial, debió remi-tirse, entre otras, a decisiones adoptadas por la H.

Corte Constitucional Colombiana, en donde hu-biese podido encontrar pronunciamientos en los que dicha corporación, en casos similares al que nos ocupa, es decir que miran aspectos morales del encartado que no guardan relación con el ejercicio de su profesión, ha realizado manifestaciones de las que puede destacarse lo siguiente:

.- La ley de ética médica, ley 23 de 1981, es una nor-ma anterior a la constitución, cuya interpretación por parte de los operadores jurídicos, viola los derechos fundamentales consagrados en la Carta Política; y es previsible que los tribunales de ética médica, convencidos de que procede tal lectura de la ley, la sigan aplicando. En virtud de lo anterior, la Corte Constitucional considera que se debe pre-venir a las autoridades correspondientes, para que la interpretación de tales normas se haga conforme a la constitución(30). (Es palmario que el Tribunal de Ética médica desconoció el deber de interpre-tar conforme a la constitución, pues pretendió fi jar sus propios parámetros procesales desconociendo el principio del debido proceso, pretendió juzgar sobre normas inexistentes, etc).

.- Advierte la H. Corporación, que en adelante se debe abstener de sancionar como faltas a la ley 23 de 1981 y al Decreto 3380 del mismo año, las actua-ciones de quienes ejercen la medicina en Colombia que no sean, en estricto sentido, práctica de esa profesión tal y como lo indica el artículo 63 de la ley citada. (31) (De haberse considerado esta situa-ción, el tribunal debía justifi car como el cruce de palabras en el que intervino el médico o la actitud supuestamente grosera que se desarrolló, corres-pondía en estricto sentido a la práctica de la profe-sión médica. Esto por su puesto no lo hizo).

En otra providencia, la H. Corte Constitucional,(32) ha realizado algunos pronunciamientos igual-mente relevantes al caso en estudio, de los cuales puede destacarse lo siguiente:

.- Reconoce el alto tribunal que la prestación de servicios médicos y asistenciales exige recíproca

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confi anza y mutuo respeto. (Lo que llevaría efec-tivamente a que el tribunal analizara la conducta observada por los familiares de la paciente frente a todo el personal de la institución médica, sin que ello constituyera una desviación de la investiga-ción, como equivocadamente lo manifestó en su oportunidad.)

.- Ha reconocido como un mismo individuo puede ser tratado por especialistas en distintos casos por enfermedades o afecciones diversas, por lo que, según el Tribunal Constitucional, constituye falta del médico a su deber frente al paciente toda conducta consistente en formularle medicamentos o tratamientos de manera desordenada o descoordinada. (Lo que justificaría la conducta del médico encartado en cuanto obrando en su condición de interconsultante, no ofreció la información nutricional que debía seguir la paciente, limitándose a advertir que esto correspondía a medicina interna o a la nutricionista, quien finalmente ofreció dicha información precisamente a instancia de solicitud formulada por el galeno encartado).

c.- Errores argumentativos del Tribunal. IV Parte

En este aparte del trabajo, abordaremos el desenla-ce del proceso ético disciplinario objeto de análisis, en el que además de los yerros argumentativos, se expondrán piezas argumentativas que denotan el grave desconocimiento de las instituciones jurídi-cas por parte del Tribunal de Ética Médica de Na-riño, desconocimiento este que lo lleva a actuacio-nes arbitrarias ajenas a toda forma de aplicación del derecho y más bien lo acercan a una forma de justicia de inquisidores (no inquisitorial), fundada en las otrora absurdas pruebas de Dios.

Sea lo primero recordar que en el acápite antece-dente, se analizó el “nuevo” pliego de cargos co-rrido en contra del galeno investigado y los errores de argumentación e interpretación en que incurrió el tribunal en tal oportunidad. Ante tal situación la defensa optó por contestar tal pliego de cargos

fundándose para el efecto en los siguientes argu-mentos, que se resumen así:

1.- Falta de adecuación típica de la conducta del encartado: Se argumentó en este punto, por parte de la defensa que el artículo 1º de la ley 23 de 1981, se constituía como norma contenti-va de principios para el desarrollo de las nor-mas de ética médica y no para la aplicación de las mismas. Se recordó que el proceso se orientaba bajo un informe preliminar de con-clusiones proferido por el Tribunal de Ética Médica del Cauca, en el que se decía que la investigación se adelantaba por la omisión de apoyo al paciente derivada de la falta de infor-mación y consecuentemente se advirtió que no podía cambiarse a estas alturas procesales por las supuestas faltas a la moral universal, así que se cuestionó sobre las supuestas nor-mas que componen la llamada “más alta mo-ral universal”, y se cuestionó la afi rmación del tribunal según la cual el investigado no debió responder ante las agresiones de que fue ob-jeto, actuando de la misma manera, sino que debió proceder a elevar la denuncia ante la autoridad que resultare correspondiente.

2.- Indebida apreciación probatoria por parte del Instructor y carencia de la crítica de la prue-ba testimonial. En este punto, se recordó al tribunal que la información requerida por la paciente si fue suministrada y cómo esto fue debida y sufi cientemente probado. Igualmen-te se recordó cómo el médico investigado ac-túo por interconsulta, lo que no fue conside-rado por el tribunal y fi nalmente se cuestionó la forma como el operador jurídico desechó las pruebas de descargo presentadas por la defensa, otorgando total credibilidad a las pruebas de cargo obrantes en el expediente, sin que mediara justifi cación para una u otra conducta valorativa.

3.- Improcedencia de aplicación de normas mora-les para imponer sanciones frente al ejercicio


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de diferentes profesiones. En este punto se re-cordó como mediante sentencia C-98 de fecha 11 de Febrero de 2003, la H. Corte Constitu-cional, manifestó que las normas que determi-nan las faltas disciplinarias a ejercicio de una profesión deben establecerse con referencia a las funciones y deberes propios del respecti-vo quehacer profesional y no en atención a la conducta personal que según la corte, se agota en los linderos de lo privado, o que aún cam-peando en la arena de lo público no trasciende ni afecta el buen desempeño de la función.

Frente a los puntos atrás expuestos, el tribunal res-pondió de la siguiente manera:

Frente a lo que la defensa denominó falta de ade-cuación típica de la conducta del encartado, el tri-bunal consideró que “el proceso de adecuación del tipo disciplinario en sede de Ética Médica no responde a los mismos presupuestos que probablemente conside-re el togado (refi riéndose al abogado de la defensa), se aplican para el derecho penal…”(33). Ya ampliamente se ha expuesto como se mantiene una fuerte inte-rrelación entre el derecho disciplinario y el dere-cho penal, y como el primero de los nombrados no puede desconocer los principios que rigen las modalidades de derecho sancionatorio estatal, mo-dalidades entre las cuales se encuentra el proceso ético disciplinario a cargo de los tribunales de ética médica. La constitución política de Colombia, en su artículo 29 claramente refi ere como absolutamente nadie puede ser juzgado sino conforme a las leyes preexistentes al acto que se le imputa. Este postu-lado que no solo encierra el principio de legalidad sino además el de tipicidad, resulta extraño a los H. Magistrados del Tribunal de Ética Médica.

Más adelante el tribunal afi rma: “Acerca del deba-te de cuáles son los preceptos de la moral universal, el apoderado se ubica en el fuero interno del sujeto, pero olvida también que es precisamente ese proceso de auto-es precisamente ese proceso de auto-rregulacirregulación al que alude la defensa, el que ha considera-n al que alude la defensa, el que ha considera-do el Tribunal que infringe el mdo el Tribunal que infringe el médico, m, máxime cuando el deber del adecuado comportamiento de un médico para

con los pacientes y sus familiares, debe ser razonable, educado y no contestar con la misma actitud emotiva, porque la norma está dirigida al médico en particular, dada la especial positivización de ese principio universal dirigido al ser humano” (34). (Subraya ajena al texto). De lo anterior se pueden extraer varias conclusio-nes: i) El tribunal de ética médica, pretende cons-tituirse en el ente que impone de manera positiva el “remordimiento de conciencia” que correspon-de, como sanción, a las faltas a las normas morales personales; no de otra manera podría entenderse que el tribunal intente una sanción por, supues-tamente, haber infringido el médico el proceso de autorregulación al que, dice el tribunal, alude la defensa. ii) El tribunal da por sentada la positiviza-ción de un principio relativo a la moral universal, sin embargo no indica cual es la norma contentiva de las normas de la moral universal, que habría infringido el galeno encartado. Con lo anterior resulta inexplicable la composición de las premi-sas con las que el tribunal estructura el silogismo que lo llevará a decidir, pues la verdad es que tal positivización es inexistente. La falta de claridad del tribunal en este respecto, le lleva a cometer un error protuberante cuando afi rma: “Si este princi-pio universal de comportamiento ciudadano regido por regido por diversas legislaciones o tipos de legislaciones, desde el diversas legislaciones o tipos de legislaciones, desde el clásico manual de Carreño, pasando por las normas de o, pasando por las normas de policpolicía, la especial ley 23 y el ca, la especial ley 23 y el cía, la especial ley 23 y el cí ódigo penal en digo penal en última ratio,ratio, cada uno recoge ese comportamiento dándole el tratamiento específi co al rol que ejerce cada sujeto en la ífi co al rol que ejerce cada sujeto en la íactual sociedad compleja y sistemática.” (35) (Subraya propia del suscrito).

De lo transcrito podría concluirse que: i) El Tribu-nal considera al clásico Manual de Urbanidad de Carreño, como una forma de legislación (¿?). ii) El Tribunal considera que el Código Penal, es un articulado de normas morales de comportamiento ciudadano, al igual que los códigos de policía y la ya multicitada ley 23 de 1981.

Con respecto a la indebida apreciación probato-ria, el Tribunal se refi rió diciendo que la misma se

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orientó a probar como si existió un altercado entre el médico y los familiares de la paciente, valoran-do el estado de angustia y estrés de los mismos por el estado de salud de la paciente. Igualmente refi ere que observa poca imparcialidad en los tes-timonios “aportados” por la defensa. Lo dicho por el tribunal en este aparte denota un total descono-cimiento del manejo probatorio y de los principios que orientan tal actividad. Nótese que en este pun-to, el tribunal hace una valoración sobre aspectos subjetivos de los quejosos, desconociendo los del encartado, que son precisamente los que debieron considerarse a efectos de determinar el grado de culpabilidad con que incurrió en la presunta fal-ta. Debe anotarse que no obra en el informativo prueba alguna sobre los estados de angustia o es-trés de los quejosos, así que esta afi rmación solo se sustenta en presunciones de los miembros del Tribunal. De otro lado, refi ere una presunta falta de imparcialidad de los testimonios aportados por la defensa, aquí debe aclararse que la defensa no aporta testimonio alguno, sino que se limita a so-licitar que se recepcionen por parte del tribunal, cambio de verbos este que se hace necesario para que el lector no se forme una idea equivocada so-bre pruebas prefabricadas o similares; de otro lado, los principios de la inmediación probatoria exigen que el operador jurídico explique las razones por las que se acoge o rechaza un medio probatorio, esa labor requiere un mínimo de argumentación que se echa de menos en el caso en estudio.

Finalmente y frente al tercer punto de los alegatos de la defensa, correspondiente a la Improcedencia de aplicación de normas morales para imponer sanciones frente al ejercicio de diferentes profe-siones, el tribunal guarda sospechoso silencio y se remite simplemente a hacer la siguiente cita de la sala plena del Tribunal Nacional de Ética Médica: “El estatuto ético de los médicos comprende no solo sus actuaciones en el ejercicio de la profesión, sino que com-prende igualmente todos los aspectos de su vida per-sonal que pudieren tener implicaciones en el concepto ético de la profesión médica y de quien la ejerce”. Con

la cita anterior, el Tribunal pretende desconocer lo dicho por la H. Corte Constitucional, en la senten-cia de constitucionalidad C-98 del 11 de Febre-ro de 2003 y la sentencia T-579 de 1994, ambas comentadas líneas arriba. Es claro que con este comportamiento el tribunal de ética médica, va en contra de las jerarquías propias de los órganos de administración de justicia, pues resulta menos que absurdo pretender poner las consideraciones del tribunal nacional de ética médica por encima de los pronunciamientos del juez constitucional.

Con los pronunciamientos antes expuestos, el ope-rador jurídico en ética médica, decidió imponer al médico encartado la sanción de amonestación privada. La decisión fue oportunamente recurrida por la defensa y estando en espera de que se des-aten los recursos interpuestos, se declaró la pres-cripción de la acción disciplinaria en contra del médico investigado.

CONCLUSIÓN

El proceso ético disciplinario relatado, permite observar fallas inimaginables en el trámite del iter procesal correspondiente; igualmente permi-te observar desconocimiento de los principios e instituciones que han sido establecidos en aras de lograr la anhelada seguridad jurídica. En efecto, se ha visto que existen graves anomalías en el cono-cimiento y desarrollo de los diferentes momentos que corresponden al iter procesal (se recuerda que se cambió en varias ocasiones la dirección del pro-ceso, se corrieron pliegos de cargos en diferentes ocasiones, se cambiaron los cargos reiteradamente impidiendo un adecuado ejercicio del derecho de defensa, etc.), se observó desconocimiento de la normatividad que debía servir como premisa nor-mativa en la construcción del silogismo que debía “desatar” el sencillo caso expuesto; quedó en evi-dencia el defi ciente manejo, apreciación y orienta-ción probatoria.


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Lo anterior arrojaría como respuesta a los interro-gantes formulados en el planteamiento del proble-ma, en los inicios de este estudio, que los tribunales de ética médica no cuentan con las herramientas suficientes para desarrollar sus labores sin violar derechos fundamentales de los galenos investiga-dos por los mismos. Se ha puesto de manifiesto que la nula formación jurídica de estos opera-dores se constituye como un riesgo permanente para la aplicación del principio constitucional del debido proceso y obviamente, para los derechos de los facultativos que se ponen en juego ante las caprichosas actitudes de los miembros de los Tri-bunales de Ética Médica.

De otro lado, se observa que la estructura norma-tiva, composición o redacción de la denominada ley 23 de 1981, no permite identificar de manera clara los comportamientos constitutivos de falta disciplinaria, la graduación de la misma (leve, grave o gravísima) y la sanción correspondiente a dicha falta, lo que desemboca en la altísima dis-crecionalidad de los operadores jurídicos, siendo este un factor contribuyente para la indebida ac-tuación de los mismos.

Las normas contenidas en la ley 23 de 1981, no observan la estructura condicional comentada en-tre otros, por el profesor Josep Aguiló(36), siendo inadecuadas para la correcta construcción de los silogismos judiciales correspondientes, pues en la forma en que actualmente se encuentran esta-blecidas, no es posible constituir la premisa nor-mativa que debe obrar frente a la premisa fáctica correspondiente.

Finalmente, se debe concluir en advertir que el operador en materia ética disciplinaria, no está en capacidad de garantizar el derecho al debido pro-ceso, habida cuenta de su desconocimiento sobre las instituciones procesales que tal derecho encie-rra. En efecto no es posible que el operador ga-rantice un derecho que simplemente desconoce.

RECOMENDACIONES

Se debe proponer la reforma a la ley de ética médi-ca, incluyendo entre otros los siguientes aspectos:

a.- Un catálogo detallado y completo de las con-ductas constitutivas de falta ético disciplinaria y la sanción correspondiente a cada caso en particular, indicando las causales de justifi cación, inculpabili-dad, agravación y atenuación que se deberán con-siderar por parte del operador jurídico.

b.- Se debe aclarar la posición del “secretario abo-gado”, otorgándole al mismo una serie de fun-ciones que lo tornen más que en un asesor, en un verdadero protagonista en la toma de decisiones, a fi n de velar por el respeto de los derechos de los investigados y de las formas procesales.

c.- Se debe implementar como requisito para acce-der a la posición de Magistrado en los Tribunales de Ética Médica, tanto nacional como regional, la formación jurídica mínima, en la que se capacite, al menos básicamente, sobre derechos fundamen-tales, alcance del concepto del debido proceso, reglas procesales mínimas y reglas de argumenta-ción e interpretación.

Todo lo anterior no pretende, no podría pretender, el establecimiento de un procedimiento paquidér-mico que garantice la inefi ciencia de las autorida-des encargadas de velar por el adecuado ejercicio de la actividad médica; todo lo contrario, pretende que se establezca un proceso que cumpliendo las ritualidades procesales correspondientes garanti-cen el derecho fundamental del debido proceso y consecuentemente los derechos al trabajo, al honor y a la dignidad personal de los médicos investiga-dos, evitando que estos derechos fundamentales se vean afectados en los fallos producidos por los tribunales de ética médica como consecuencia de la excesiva discrecionalidad de que los mismos se encuentran dotados actualmente.

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REFERENCIAS

1. Aguilo Regla, Josep. Teoría General de las Fuentes del Derecho (y del orden jurídico). Ariel Derecho. Barcelona 2000. pág. 105.

2. Aguilo Regla, Josep. Op cit. Pág 104.3. Sentencia C-259 del 15 de Junio de 1995. H. Corte

Constitucional Colombiana. Mg. Ponente: Dr. Her-nando Herrera Vergara.

4. Yepes Restrepo, Sergio. La Responsabilidad Civil Médica. Biblioteca Jurídica DIKE. Bogotá 1995.

5. Martinez Rave, Gilberto. Responsabilidad Civil Médica en Servicios de Salud. Biblioteca Jurídica DIKE. Bogotá 1995.

Del mismo autor puede consultarse la obra Respon-sabilidad Civil Extracontractual en Colombia.

6. Ghersi, Carlos. A. Responsabilidad por prestación médico asistencial. Bogotá 1995.

7. Vásquez Ferreira, Roberto. Daños y Perjuicios en el ejercicio de la medicina.

8. Molina Arrubla, Carlos Mario. La Responsabilidad Penal en el Ejercicio de la Actividad Médica.

9. Vásquez Ferreyra, Roberto. Prueba de la Culpa Médica.

10. Cfr. folio 5 del expediente 2002-011 del Tribunal de Ética Médica de Nariño.

11. Cfr. página 46 de la foliatura.12. Ley 23 de 1981, “Artículo 1. 13. Ley 23 de 1981, “Artículo 11. 14. Bonorino, Pablo Raul. Peña Ayazo, Jairo Iván. Ar-

gumentación Judicial: Construcción, reconstruc-ción y evaluación de argumentaciones orales y escritas. Plan Anual de Formación y Capacitación de la Rama Judicial. Escuela Judicial Rodrigo Lara Bonilla. Bogotá D.C. pág. 49.

15. Cfr. página 107 del informativo.16. Ley 23 de 1981 en su artículo 82.17. Gonzáles Ramírez, Augusto. Introducción al Dere-

cho. Sexta Edición. Ediciones Librería del Profesio-nal. Santafé de Bogotá 1997.

18. Vicente Arenas, Antonio. Comentarios al Código Penal Colombiano. Tomo I. Parte General. Edito-rial Temis. Bogotá. 1983

19. Pabón Parra, Pedro Alfonso. Manual de Derecho Penal. Parte General. Editorial Doctrina y Ley. Bo-gotá 2002. págs. 379 y 380.

20. Carnelutti, Francesco. Las miserias del proceso pe-nal. Ediciones jurídicas Europa – América, Buenos

Aires. Buenos Aires Argentina 1959. Pág. 45.21. Carnelutti, Francesco. Como se hace un proceso.

Ediciones jurídicas Europa América. Buenos Aires 1959. Pág. 85.

22. Véase página 156 del informativo.23. Vela Angulo, Ernesto. La Sentencia. Introducción

a la crítica de la razón jurídica. Talleres Gráfi cos Feriva. Universidad de Nariño. 1994.

24. Vela Angulo, Ernesto. Op cit. Pág. 174.25. Atienza, Manuel. Ruiz Manero, Juan. Las piezas

del derecho. Edit. Ariel. 2004.26. Aguilo Regla, Josep. Op. Cit. Pág. 106.27. Aguilo Regla, Josep. Op. Cit. Pág. 65.28. Aguilo Regla, Josep. Op. Cit. Pág. 66.29. Sentencia No. T-579 de 1994, H. Corte Constitucio-

nal Colombiana. Mg. Ponente. Dr. Carlos Gaviria Díaz.

30. Cfr. Sentencia No. T-579 de 1994 OP. Cit.31. Sentencia No. T-151 de 1996. H. Corte Constitu-

cional Colombiana. Mg. Ponente Dr. José Gregorio Hernández Galindo.

32. Artículo 6º de la ley 23 de 1981.33. Cfr. Página 178 del expediente.34. Cfr. Página 178 Op. Cit.35. Cfr. Página 178 Op. Cit.36. Aguilo Regla, Josep. Op. Cit.

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SECCIÓN OTROS REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 7 Vol. 1 No. 8 (Pags. 170-175)

ARQUETIPO DEL UNIVERSO MICROSCÓPICOENSAYO BASADO EN EL ARTÍCULO 43 DE LA REVISTA CIENCIA PARA TODOS:

“EL MUNDO DE LOS MICROBIOS” escrito por GEORGES DREYSFUSS CORTÉSDaniel Bravo Benavides1; Pablo Fernández Izquierdo2

Fecha de recepción: Jun. 30/07 Enviado a evaluar: Ago. 2/07 Aceptado: Nov. 9/07

RESUMEN

La evolución del conocimiento de los microorganismos realmente es reciente. Nuevos descubrimientos en el universo microscópico arrojan respuestas para generar el arquetipo de dicho universo microscópico. Este modelo fue propuesto primero por grandes científi cos como Anton Van Leeuwenhoeck, Joseph Lister, Louis Pasteur y Robert Koch. La contribución de otros científi cos como Theodor Schwann y Thomas Schleiden fue importante también. Europa inició con el estudio de este modelo microscópico del equilibrio comprendido gracias a la contribución de Sergei Winogradsky y Martinus Beijerinck, los padres de la microbiología de suelos. Podemos ver la evolución del arquetipo del universo microscópico en la ruptura de paradigmas y en el descubrimiento de nuevos paradigmas que tienen el propósito de desarrollar nuestro entendimiento en esta compleja matriz que llamamos vida. La microbiología como la mayoría de ciencias, tiene su origen en la curiosidad. Tan pronto como se diseñaron instrumentos, por crudos e imperfectos que parezcan, se produjeron imágenes magnifi cadas de objetos tan pequeños que era imposible distinguirlos a simple vista, los cuales fueron usados para examinar los diminutos organismos antes ignorados, que poblaban suelo, agua, comidas naturales, superfi cies corporales y secreciones, e incluso presentes en toda la tierra. Tiempo después se encontró que esos organismos quizás sean útiles o indeseables en los cambios químicos del ambiente y que algunos son los responsables de enfermedades. Este conocimiento estimuló una tremenda cantidad de investigación, de tal manera que el gran desarrollo de la microbiología se dirigió hacia líneas aplicadas de investigación. En nuestra región, continuamos con estas líneas aplicadas y trabajamos con bacterias acumuladoras de polihidroxialcanoatos. Esta es una línea aplicada que tiene el grupo

1 Biólogo, Grupo de microbiología microbiana. Departamento de Biología, Universidad de Nariño. E-mail [email protected] Doctor en Microbiología. Profesor tiempo completo Departamento de Biología Grupo de microbiología microbiana. Departamento de Biología, Universidad de

Nariño. E-mail [email protected]

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de Biotecnología para investigar y hacer algo por el ambiente y la contaminación. Estamos seguros de que la ejecución y promoción de investigaciones en microbiología está haciendo la diferencia en la sociedad del siglo 21.

Palabras clave: Microorganismos, universo microscópico, arquetipo

ABSTRACT

The evolution of the formal study of microorganism is really recent. New insights into the microscopic universe throwed the answer to the archetype of this microscope universe. This model was proposal fi rst for great scientist, like Anton Van Leeuwenhoeck, Joseph Lister, Louis Pasteur and Robert Koch. The contribution of others scientist like Theodor Schwann and Thomas Schleiden was important too. Europe make up the beginin of this microscopic model of equilibrium understanding with the contribution of Sergei Winogradsky and Martinus Beijerinck, knotweeds also the soil microbiology Fathers. We can see the evolution of the archetype of this microscopic Universe in the paradigm broken and in the insights of the new paradigm that had the purpose of growing our understand in this complex matrix that we call live. Microbiology like most other sciences had its origin in curiosity. As soon as instruments, however crude or imperfect, were devised for producing magnifi ed images of objects too small to be seen with the naked eye, they were used to examine the previously unsuspected minute organisms that populate soil, water, natural foods, body surfaces and secretions, and indeed nearly everything on Earth. Much later it was found that they may bring about useful or undesirable chemical changes in their environment and that some produce disease. This knowledge stimulated a tremendous burst of investigation, so the great growth of microbiology was directed along applied lines. In our region, we continued with this applied line and we worked with polyhydroxyalkanoate accumulating bacteria. This is a potential line that have the Biotechnology Group for research and make something for the environment and pollutants. We are sure that the promotion and perform of researches in microbiology are making the difference in society of the 21th century.

Key words: Microorganisms, microscopic universe, archetype

El descubrimiento de los microorganismos como seres vivos fue en realidad reciente; tan solo en el siglo pasado, los estudios de los microbios empezar-on en Europa, y aún se utilizan muchas de las técni-cas creadas por los precursores de la microbiología (1). Indiscutiblemente, sin la ayuda del microscopio -el mejor amigo de un microbiólogo- no fuera posi-ble estudiar, aprender y utilizar a los microbios (2); y todos le debemos las gracias al Holandés Antonie van Leeuwenhoek por la invención de este aparato; sin embargo, la discutida idea de que existe algo en el ambiente que no podemos ver, pero que in-fl uye en las acciones del hombre se viene desarrol-

lando desde hace mucho. Pensadores como Varro y Lucrecio, proponían antes de la era cristiana, ideas sobre el surgimiento y el efecto de estas criaturas in-visibles. En aquel entonces, se pensaba que no eran materia viva u orgánica, pero que daban origen a lo vivo; y fue tan ferviente la creencia, que se llegó a convertir en una fuerte teoría llamada la generación espontánea y que persistió por más de 1500 años (3).Desde el inicio de estas ideas, se comprendía vaga-mente, que estos corpúsculos no visibles, eran los causantes de algunas enfermedades, que afectaban directa o indirectamente la vida en este planeta y que era indispensable conocer más sobre ellos. Sin


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embargo, el entendimiento y el interés por estos or-ganismos, fue creciendo solo en la segunda mitad del siglo XVII, con las observaciones realizadas por auténticos investigadores, como Robert Hooke, Ne-hemiah Grew y el italiano Marecello Malpighi, que pese a la infl uencia que tenían por las escuelas pre-formacionista –donde la vida se formaba a partir de moléculas inorgánicas– y la de las moléculas orgánicas y los moldes interiores, propuesta por Bufón (1749); supieron colaborar en el modelo de vida básico, en la célula como unidad de estructura y función; un mundo que aún, en la época de Theo-dor Schwann, el fundador de la teoría celular, no era muy comprendida entre mucha gente de ciencia, en-tre los cuales se incluía a los naturalistas y médicos muy famosos por sus grandes asambleas como la que se presentó en Jena (Alemania) en el siglo XVIII; la cual tuvo grandes repercusiones. (4).

El arquetipo del universo microscópico o modelo microbiológico, que ha servido de ejemplar al en-tendimiento y a la voluntad de los hombres, fue tejiéndose mejor en los siglos XVIII y XIX; cuando, Schroeder, Von Dusch, Schwann, Pasteur y Robert Koch, entre otros, trabajaron mediante pequeños ex-perimentos, que sin mucha complejidad quizá, de-sentrañaron profundas verdades sobre la ecología y fi siología microbiana. Naturalmente, la necesi-dad siempre es la promotora de nuevas ideas; y en nuestro caso, la necesidad de curar las enferme-dades y el aprovechamiento de los recursos –sean estos renovables o no- ha sido una constante en la historia; este fenómeno, permitió comprender el concepto de la fermentación como producto fi nal de la reacción metabólica de los microorganismos, que se consolidó mediante experiencias realizadas por Pasteur y Karl Von Liebig, con cepas utilizadas antes sin conocimiento potencial. (5). Hoy por hoy, la morfología y la fi siología bacteriana están bien defi -nidas, y las diferencias estructurales entre una célu-la procariota y una eucariota, las expone muy bien Dreyfus Cortés (6); gracias a Hertwig, Strasburger, August Weismann y Gregor Mendel, se comprendió que existen mecanismos celulares para mantener la

continuidad física y constancia en el número de cromosomas donde continúe el legado de toda una especie; y que dichos factores se condensaban en el núcleo celular para los eucariotas, en plásmidos de considerable peso molecular en algunas bacte-rias o simplemente en el cromosoma disperso en el citoplasma; debido a que los procariotas no poseen núcleo defi nido, y por tanto, tampoco membrana nuclear (7). Las envolturas celulares presentan dif-erencias entre los eucariotas y los procariotas; en estos últimos, algunos presentan 4 diferentes capas; lo cual le da la dureza y protección característica de muchas bacterias estudiadas; el principal compo-nente es el peptidoglucano; y la tinción con yodo lugol y cristal violeta, permite organizarlos en dos grupos: las bacterias Gram positivas y las Gram negativas; otras, como las ácido-alcohol resistentes (BAAL) no se diferencian con dicha tinción, por lo cual se emplea una solución química diferente. (8).

Mediante los estudios realizados con los microor-ganismos, se ha podido comprender y manejar de una manera mucho más efi caz, algunas enferme-dades; es así como hoy en día, existe una rama dentro de la biología de los microorganismos, que es la microbiología clínica; donde se estudia a to-dos los microbios patógenos o virulentos, respon-sables directa o indirectamente de enfermedades en el hombre. En un tiempo, las enfermedades producidas por estos organismos eran incurables e incluso provocaban la muerte a muchas perso-nas; sin embargo, mediante el análisis molecular, bioquímico y genético de esos patógenos se ha disminuido el efecto de ellos y hasta se han crea-do drogas con sustancias segregadas por los mis-mos microorganismos; tales como la penicilina, descubierta por Flemming; y otros antibióticos que para los microbios, sirven como control de crecimiento a su alrededor; como mecanismo de defensa debido a la competencia que pueda ex-istir por la búsqueda de recursos en su ambiente. Al enfocarse en los procesos moleculares que se cree son los que producen las enfermedades micro-bianas, se ha podido clasifi car un modesto número

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de organismos microscópicos virulentos, así como las enfermedades infecciosas producidas por estos. Sin embargo, muchas de las causas y los procesos in situ de algunos de estos organismos, aún son un misterio para la ciencia. (9).

Pero sin embargo, no todos los microorganismos son perjudiciales; de hecho, la inmensa mayoría se pueden utilizar tanto en el campo industrial, como en el de preservación de ambientes naturales. Un tema que toca de manera muy efi caz el investigador Dreyfus Cortés, y que realmente nos atrae por la disponibilidad de materia prima, es el del uso de los microbios del suelo. El enfoque que dieron al estudio de los microorganismos del suelo tanto Beijerinck como Winogradsky es realmente revolucionario; abrieron los ojos a otro campo de estudio con estos organismos. El saber que cumplen una función vital en los ciclos biogeoquímicos y que transforman elementos inorgánicos no disponibles, como el fósforo inorgánico, o el nitrógeno atmosférico, o el azufre, en recursos aprovechables para los demás organismos, es de fundamental importancia. Su modelo de cooperación con toda la tierra, hace de ellos un valuarte de la existencia de la vida en sí. (10).

Nos agrada cómo el Doctor Cortés en repetidas ocasiones en su artículo comenta que todo el equilibrio de la naturaleza en la tierra, depende de un hilo muy fi no, y que sin los microorganismos, ese equilibrio no existiría; y nada de lo que conocemos hasta ahora vivo podría existir, porque todos dependemos de todos. (11). Para comprender mejor este asunto, se argumentan las defi niciones de algunos conceptos básicos de los cuales hemos sacado provecho, como es el caso del metabolismo bacteriano; este puede tener dos enfoques, que sin embargo, se complementan y enriquecen el entendimiento de la fi siología microbiana: Un enfoque relaciona al metabolismo con las enzimas que participan en el proceso en sí; y el otro lo relaciona con respecto a la maquinaria empleada por él. Los enfoques del concepto cambian, pero mantienen el hilo argumental; El primero involucra la generación

de energía para que se realice un trabajo; el segundo implica una sucesión de reacciones químicas, que permitan la transformación de nutrientes a moléculas disponibles para la célula bacteriana.

Mediante el adelanto de las técnicas de laboratorio, empleadas por la bioquímica, y por la biología molecular, se ha podido comprender los procesos que encierra el metabolismo bacteriano, pudiendo diferenciarse dos grandes procesos que se dan simultáneamente: El anabolismo y el catabolismo. En el primero ocurre síntesis y en el segundo la degradación de sustancias; a los productos intermediarios se los suele llamar metabolitos. En el catabolismo, las grandes moléculas como las proteínas, los polisacáridos y los lípidos son degradados a aminoácidos, monosacáridos y ácidos grasos y glicerina respectivamente; estos compuestos se degradan a su vez, en una molécula más simple o más empleable, la cual es una molécula de dos carbonos; el grupo acetilo del Acetil–CoA, que fi nalmente pasa a ser CO2 y agua. En el anabolismo, las enzimas –que son proteínas especializadas acopladas a sustratos específi cos, que ayudan a catalizar o agilizar las reacciones químicas dentro de la célula- usadas para formar nuevos compuestos, son diferentes, en la mayoría de ocasiones, a las usadas en el catabolismo. Las rutas anabólicas se inician a partir de unos pocos precursores y a medida que avanzan se ramifi can y divergen, conduciendo a la formación de muchas clases diferentes de biomoléculas (12).

El investigador Cortés usó un ejemplo interesante en su artículo; (13) el cual consiste en que un grupo grande de personas está tan apretado en un cuarto pequeño que, al tener solo una puerta que permite una sola dirección, son desplazadas fi nalmente al cuarto siguiente vacío, hasta que al pasar un tiempo, la cantidad de personas es igual en ambos cuartos. Este ejemplo, permite de manera clara y a la vez sencilla, comprender el complejo concepto de las reacciones que permiten liberar energía y así equilibrar la concentración de protones en los dos


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lados de la membrana, permitiendo la síntesis de ATP –paquetes energéticos empleables en la realización de un trabajo-. El lenguaje es sencillo y la idea queda en claro; el metabolismo al poseer dirección, magnitud y sentido, se puede denominar como un metabolismo “vectorial”. Sin embargo, esta idea, en años anteriores fue muy difícil de comprender y hasta casi imposible de aceptar. No obstante, algo que alabar de la ciencia, es la capacidad de refl exión y autoevaluación que posee; aunque no siempre se está de acuerdo con algunas ideas, no por eso se las debe desechar; puesto que largo es el camino que conduce al conocimiento científi co, y mientras no se pruebe lo contrario, todo puede ser sustentable y corroborable.

Otro enfoque interesante del mundo de los microbios, incluye a las bacterias fotosintéticas o cianobacterias; que son capaces de sintetizar hidratos de carbono en ambientes hostiles por lo general anaeróbios, como los fondos de las lagunas. Estas criaturas transforman la energía solar o lumínica en energía química, aprovechable para sintetizar sus componentes celulares. Hay algo muy peculiar; y es el hecho de que el proceso de fotosíntesis, ha sido fundamental para todos los organismos; incluso Cortés lo cataloga como la piedra angular del ciclo de utilización de la materia en la Tierra; y si no vamos muy lejos, la base de toda red trófi ca o red alimenticia, inicia desde los organismos fotosintetizadores; esto se debe a que el esquema para la explicación de la transferencia de energía, se basa en cualquier compuesto que tenga como base elemental al carbono. Toda la estructura ecológica inicia con el carbono como fundamento para la transferencia de energía. Es por esto quizá que a veces se menosprecie a las bacterias en algunos casos, porque tan solo un pequeño grupo de estos organismos tenga la sufi ciente maquinaria proteica y sea capaz de fotosintetizar.

Los microorganismos se encuentran generalmente en un medio hostil; por ello han desarrollado estrategias de supervivencia o sistemas de defensa.

Por lo tanto, el costo de mantenimiento debe reducirse al máximo y utilizarse en conservar el equilibrio osmótico, el potencial de membrana y la renovación de los componentes celulares esenciales. La energía para estos cambios debe ser suministrada por el metabolismo endógeno a partir de constituyentes celulares como proteínas, ARN o polímeros de reserva (lípidos o carbohidratos). El microorganismo se resiste a la muerte; y en el intento, ha desarrollado dos estados morfogenéticos que constituyen una especialización funcional: un estado activo de crecimiento y un estado de espera.

Estos dos estados le permiten crecer cuando las condiciones son óptimas y permanecer dormido a la espera de nuevas condiciones favorables. Algunos, mientras dormían, fueron cristalizados por los cambios climáticos sufridos en el precámbrico, hace unos 3.500 millones de años; y hoy en día son motivo de estudio y discusión; las arqueobacterias por ejemplo, han repercutido en el sistema de clasifi cación de los organismos vivos. Las cianobacterias forman grandes estructuras denominadas estromatolitos, llamadas así por su forma de domo. Mediante los fósiles bacterianos, se ha podido comprender como fue la vida en sus orígenes, y que condiciones climáticas reinaban en aquel entonces; además han permitido dar una válida explicación al origen de la vida, confi gurándose así en otro tipo de pensamiento, diferente a los convencionales, pero con cierta tendencia al evolucionismo; resuelto entonces, en lo que es la teoría endosimbiótica, argumentada en el estudio de algunas organelas especializadas como las mitocondrias y los cloroplastos que antes eran organismos independientes, y al no fusionarse con otras células vecinas, quedaron con su propia carga genética, siendo así encapsuladas y aprovechadas. (14) Algo incorrecto fue anotar que “los actinomicetos… son hongos fi lamentosos que viven en la tierra” (15). Los actinomicetos en realidad son bacterias, no hongos, esto se puede apreciar en las descripciones y la clasifi cación hechas por Bergey en el grupo 17 bajo el título: Actinomicetos y organismos relacionados. (16).

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En conclusión, el aporte de los microbios a la humanidad, y a la vida en general, permite hoy en día esclarecer muchas preguntas sobre cuál es su nicho y porqué aún prevalecen. Tal como lo dijo el doctor Cortés; mediante novedosos inventos tecnológicos, se ha podido demostrar la gran utilidad y variedad de los microorganismos. Uno de los campos en los cuales nuestra región –Nariño- está incursionando es la biotecnología de las fermentaciones; empleando bacterias silvestres aisladas de la rizósfera, o encontradas en simbiosis con otros organismos, como con plantas leguminosas (entre ellas, bacilos gram negativos aeróbicos, bacterias termófi las, cocos gram positivos anaeróbicos facultativos, actinomicetos, algunas de las cuales se encuentran conservadas en el Cepario del Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular de la Universidad de Nariño) en la producción de plásticos biodegradables – Polihidroxialcanoatos-. En la célula bacteriana, estos plásticos se pueden observar mediante microscopio óptico, como gránulos opacos de reserva de carbono denominados ácidos alcanóicos o poli 3 hidroxialcanoatos – hasta el momento alrededor de 150 monómeros descubiertos permitiendo la combinación y formación de varios tipos de plásticos- (17).

Estas inclusiones citoplasmáticas son cadenas repetidas de carbono, como el poli-ß-hidroxibutirato, o de 5 carbonos como el poli-ß-hidroxivalerato, entre otros; y son extraídas y secadas para obtener plástico. Estas técnicas de extracción de polímeros bacterianos –que tienen la misma estructura química de los plásticos xenobióticos-, están siendo vistas con buenos ojos por empresarios, que comprenden la necesidad de utilizar recursos renovables para la producción de plásticos que no alteren el ecosistema, que sean degradables y que sean producidos a bajos costos mediante la utilización de fuentes nutricionales baratas para el crecimiento bacteriano. Estamos seguros que la formación de grupos de investigación encaminados a utilizar a los microorganismos como un medio para mejorar el ecosistema, contribuirá a que nuestro país ingrese a la nueva era del aprovechamiento

sostenible de los recursos naturales. Sin embargo, no sería posible la existencia de dichos grupos, si no se empieza a cultivar el deseo por investigar, por preguntar, por plantearse problemas de ciencia desde la temprana edad; tal y como lo viene promoviendo la educación superior en Colombia; y en ella la Universidad de Nariño.

REFERENCIAS

1. Cortés, Georges Dreyfus., El mundo de los microbios, La Ciencia Para Todos, México, 1998

2. Steinbüchel, Alexander. Am Anfang der Weltall, Springer Verlag, Alemania, 1995

3. Cortés, op, cit4. Duchesneau, François., Cómo nació la teoría celular,

Mundo Científi co, México, 19965. Raciman, Jürgen., http://esg-www.mit.edu:8001/

esgbio/chapters.html, Argentina, 19986. Cortés, op, cit7. Wolfe, Carlos., Biología de la célula. Omega, Barcelona

– España, 1977.8. Hotzmann, Robert., Estructura y dinámica celular, 5a

Edición Interamericana, Madrid – España, 1996 9. Walker, Stuart., Microbiología, McGraw – Hill,

México, 199810. Perret. X; Staehelin, C., Molecular basis of symbiotic

promiscuity. Microbiology and Molecular Biology Reviews Schweiz 2002

11. Cortés, op, cit12. Lehninger, A. Bioenergética, Fondo Educativo

Interamericano, Bogotá-Colombia, 1975.13. Cortés, op, cit14. Guerrero, Raul. La inmortalidad procariota y la

tenacidad de la vida, SEM, Barcelona- España, 199615. Cortés, op, cit16. William’s And Wilkins. Bergey’s manual of

determinative bacteriology, Interamericana S.A., Baltimore – E.U., 1974.

17. Steinbüchel, Alexander., Diversidad de los ácidos alcanóicos bacterianos, Springer Verlag, Münster – Alemania- 1998.

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INFORMACION PARA COLABORADORES

La Revista UNIVERSIDAD Y SALUD es una publicación anual, editada por el Centro de Estudios en Salud de la Universidad de Nariño como un medio de divulgación, principalmente de los conocimientos obtenidos a través del desarrollo de investigaciones científi cas o tecnológicas, por medio de trabajos inéditos sobre temas de las Ciencias Humanas en general y de problemáticas afi nes con enfoque en salud en particular.

OBJETIVOS

1) Conformar un espacio de comunicación e intercambio entre la revista, sus matriculados, graduados e instituciones académicas del campo de las Ciencias Humanas en general y de la Salud en particular.

2) Brindar un espacio para que investigadores y académicos puedan publicar los avances en el conocimiento científi co y desarrollo tecnológico.

3) Constituir un medio de actualización a través de la difusión de investigaciones y artículos.

LINEAMIENTOS SOBRE LA PUBLICACION1

Los trabajos a publicar pueden ser:

1) Artículo de investigación científi ca y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

2) Artículo de refl exión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específi co, recurriendo a fuentes originales.

3) Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación terminada donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fi n de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfi ca de por lo menos 50 referencias.

4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científi ca o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

1 Colciencias. Revistas científi cas indexadas. PUBLINDEX 2006

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5) Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fi n de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específi co. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

6) Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

7) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científi ca de referencia.

8) Editorial .Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista.

9) Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista.

10) Documento de refl exión no derivado de investigación.

11) Reseña bibliográfi ca.

12) Otros

LINEAMIENTOS SOBRE LA PRESENTACION

Características de los trabajos:

• La portada contendrá título, nombre del o los autores, en orden de importancia de acuerdo al desempeño en el trabajo. (Primero investigador o autor principal, segundo coinvestigador, tercero colaboradores, etc). Un pequeño currículo de cada uno de los autores que indique: Títulos, lugar de trabajo y cargo desempeñado, correo electrónico. Una vez que el trabajo sea aprobado para publicación, los autores diligenciarán un formato en medio impreso y magnético, para ser incorporado a la base bibliográfi ca PUBLINDEX.

• Cada trabajo deberá estar encabezado por el título y sin el nombre del autor. Todos los títulos estarán siempre en negrita

• Todas las páginas deberán estar numeradas, incluyendo la bibliografía, gráfi cos y cuadros. • Los trabajos, salvo las notas, podrán tener una extensión máxima de 15 páginas, los informes de investigación hasta

20 páginas (tamaño carta, letra Times New Roman 12, espacio de 1.5) • Se deberá entregar los trabajos o resúmenes impresos acompañados de una copia en soporte digital (disquete de

3.5 pulgadas o CD), controlados por algún antivirus actualizado para evitar correr riesgos de pérdida de datos, o vía correo electrónico.

• El artículo de investigación científi ca o tipo a) contendrá las siguientes secciones: Título corto y específi co, nombre de los autores y sus respectivos cargos. Resumen que no supere las 200 palabras y entre 3 y 5 Palabras claves - en español e inglés -. Introducción, Materiales y Métodos, Resultados, Discusión, Recomendaciones cuando sea conveniente, Agradecimientos si los hay y Referencias Bibliográfi cas. La revista adopta los requisitos de uniformidad para manuscritos, presentados a revistas biomédicas, expresadas en las normas de Vancouver. http://www.saecc.com/Revista/Normas/vancuver.htm


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• La referencia bibliográfi ca deberá fi gurar al fi nal de cada artículo y se ajustará a las siguientes condiciones: Estar numerada como subíndice en el cuerpo del resumen en estricto orden consecutivo, y listada al fi nal del artículo en orden de aparición. (Normas de Vancouver)En caso de que se incluyan cuadros, gráfi cos o fi guras, deberá encabezarse con título y numeración secuencial, ciudad y año. La fuente estará ubicada al fi nal del cuadro, gráfi co o fi gura. Si esta no aparece se asume que son de elaboración propia.

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

La presentación de los trabajos para ser publicados en esta revista, deberán ajustarse a las siguientes pautas:

1. Los trabajos deberán ser enviados con una nota de aceptación de su publicación por la Revista, fi rmada por todos los autores e incluir por escrito un anexo que garantice que el documento es inédito, es decir que no ha sido publicado en otro medio escrito o virtual.

2. Un trabajo será elegible para ser publicado, si además de cumplir con las calidades que pide la revista, se ajusta a lineamientos de publicación y presentación ya descritos.

3. El artículo será publicado una vez el árbitro o evaluador, emita su concepto favorable y sea aprobado por el comité editorial.

4. Los conceptos, juicios, opiniones y resultados derivados de los trabajos publicados en la revista son de responsabilidad de los autores.

5. El Centro de Estudios en Salud se reserva el derecho de publicar los artículos.

6. Se prohíbe la reproducción del material publicado en UNIVERSIDAD Y SALUD sin previa autorización.

7. La recepción de artículos se realizará hasta el último viernes de Abril y la fecha de cierre de edición, el último viernes de Agosto. En caso que el envío fuera por correo postal se tendrá en cuenta la fecha del sello postal. La revista se publicará en el mes de Septiembre de cada año.

Los artículos deberán enviarse a: Editora de la Revista Universidad y Salud: Cristina Cerón SouzaUNIVERSIDAD DE NARIÑO Ciudad Universitaria, TorobajoSan Juan de Pasto, NariñoTelefax: (072) 7312283E-mail: [email protected]

Para mayores informes comunicarse en la Coordinación de Redacción con Martha Isabel Urdanivia Alvize-mail: [email protected]

Centro de Estudios en Salud Universidad de Nariño

Ciudad Universitaria Torobajo Bloque 3 Piso 1Telefax 7312283

w.w.w. [email protected]

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UNIVERSIDAD DE NARIÑOCENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD

MISION

Contribuir al fortalecimiento del sector salud de las regiones de Nariño, Putumayo y norte del Ecuador a través de: educación continua, técnica y de Postgrados, investigación de interés en salud Pública, proyección social para población vulnerable y la divulgación de la producción de conocimientos.

VISION

Convertir al CESUN en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Nariño que contribuya al desarrollo regional a través de la investigación para la creación, acumulación, reproducción y divulgación del pensamiento, tendiente a la construcción de políticas públicas saludables. Gestora de programas para la formación de talento humano en los diferentes niveles de postgrado y de nivel técnico, comprometida con la transformación de la sociedad a través de la intervención comunitaria la asesoría a las instituciones de salud y la prestación de servicios con tecnologías apropiadas al desarrollo científico en el campo de la salud.

CONVENIOS

UNIVERSIDAD DEL VALLE

Maestría en Salud Pública

UNIVERSIDAD JORGE TADEO LOZANO

Especialización en Gerencia y Auditoria de la Calidad en Salud

PROYECTOS DE PROYECCIÓN SOCIAL E INVESTIGACIÓN

Titulo: Estado de Salud del niño y su relación con la infección por Helicobacter pylori.

Población objeto: 325 niños en edades comprendidas entre los 4 y 7 años de los Corregimientos de Cabrera, Genoy, La Laguna y el Municipio de Nariño.

Objetivo: Determinar el impacto de la infección por Helicobacter pylori sobre la salud del niño.

Entidades Participantes: UNIVERSIDAD DE VANDERBILT UNIVERSIDAD DEL VALLE

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UNIVERSIDAD DE NARIÑO – Centro de Estudios en Salud y Programa de Promoción de la SaludTitulo: Registro Poblacional de Cáncer Municipio de Pasto. Convenio Universidad de Nariño – Dirección Municipal de Salud de Pasto- Instituto Nacional de Cancerología.

Objetivo: Establecer la incidencia de cáncer en el Municipio de Pasto.Publicación: Incidencia de Cáncer Municipio de Pasto 1998-2002.

Entidades Participantes:INSTITUTO DE CANCEROLOGÍA - DIRECCION MUNICIPAL DE SALUD DE PASTO -UNIVERSIDAD DE NARIÑO - Centro de Estudios en Salud

Titulo: Conocimientos, actitudes y prácticas en trabajadores del sector informal del municipio de Pasto.

Población objeto: Recicladores y vendedores ambulantes Municipio de Pasto.

Objetivo: Determinar las diferencias en Conocimientos, Actitudes y Prácticas entre un grupo intervenido a través de un programa de salud ocupacional y un grupo control.

Entidades Participantes: Centro de Estudios en Salud y Programa Promoción de la Salud

Titulo: Construcción de una respuesta intersectorial en Salud Sexual y Reproductiva, con énfasis en la prevención y atención a las ITS-VIH-SIDA, con jóvenes y adolescentes residentes en comunidades receptoras de población desplazada en Colombia

Población Objeto: 12.234 jóvenes entre 10 y 24 años, tanto en situación de desplazamiento como población receptora de personas en situación de desplazamiento.

Tema: Apoyar la construcción de proyectos de vida, la formación integral en derechos y la atención integral en salud sexual y reproductiva en los (as) jóvenes y adolescentes del municipio de Pasto.

Objetivo: Fortalecer la respuesta social en coordinación con autoridades locales y fortalecimiento institucional para el mejoramiento de la calidad de la oferta de servicios en educación y salud dirigida a jóvenes entre 10 y 24 años. Formar y empoderar a jóvenes entre 10 y 24 años inmersos en contexto de desplazamiento.

Meta: Reducir la vulnerabilidad frente a las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), el VIH y el SIDA de 12.234 adolescentes y jóvenes inmersos en contexto de desplazamiento forzado, desde un enfoque integral de realización de los DD.HH. el DIH y la equidad de género.

Financiación: Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria

Publicación: Libro UNA EXPERIENCIA CON HORIZONTE DE VIDA Proceso de educación entre pares en promoción de la salud sexual y reproductiva con énfasis en prevención y atención a las ITS y VIH-SIDA en el Municipio de Pasto.


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Entidades participantes: ALIANZA PUMAPROFAMILIA - UNIVERSIDAD DE NARIÑO Centro de Estudios en Salud y Programa de Promoción de la SaludFUNDACIÓN ALDEA GLOBAL - FUNDACIÓN MARIA FORTALEZA

Título: Promoción de la Salud ocupacional y prevención de los riesgos laborales en trabajadores del sector informal del Departamento de Nariño.

Población objeto: Trabajadores del sector informal de la economía, especialmente los más pobres, con necesidades básicas insatisfechas, no afi liados a la seguridad social, en condiciones inadecuadas de trabajo, precariedad en lo tecnológico, agrupados a través de asociaciones o concentrados de los municipios de Belén, Aldana, Sandoná y Pasto

Tema: Reducir la vulnerabilidad producida por su labor de trabajo y se promueva estilos de vida saludable que mejoren sus condiciones de salud.

Objetivo: Desarrollar acciones de promoción de la salud y prevención de los riesgos ocupacionales, dirigidos a reducir los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales de poblaciones consideradas prioritarias, teniendo en cuenta su alta vulnerabilidad, magnitud, y los riesgos propios de sus actividades económicas.

Publicación: Cartilla Guía para la promoción de la salud y prevención de riesgos laborales en trabajadores del sector informal del Departamento de Nariño.

Cartilla Guía de medidas sencillas de protección para la prevención de riesgos laborales en el trabajo.

Entidades Participantes:MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIÑOUNIVERSIDAD DE NARIÑO – Centro de Estudios en Salud y Programa de Promoción de la Salud.

AGRADECIMIENTOS

La revista UNIVERSIDAD Y SALUD agradece a los profesionales que han colaborado como evaluadoresde los artículos recepcionados y a todo el equipo de publicaciones que apoya la edición.

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