VOL. 26 - Nº 4 - 2016 · Martha Nelly Cascavita (2003-2006) Colombia Joaquín Ochoa Valle...

VOL. 26 - Nº 4 - 2016

www.revistadelaofil.org

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA ORGANIZACIÓN DE FARMACÉUTICOS IBERO-LATINOAMERICANOS

EditorialesLa recertificación del especialista en Farmacia Hospitalaria y Atencion PrimariaGARCÍA B......................................................................................................................................................................... 237El tratamiento de la hepatitis C en la actualidadSERRA MA ....................................................................................................................................................................... 239

OriginalesEfectividad y seguridad de los antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis CBARRAJÓN PÉREZ L, SOLER COMPANY E, LORENTE FERNÁNDEZ L, PÉREZ PONS JC ............................................................................... 243Analysis of the implementation of GESIDA quality indicators in the HIV+ cohort PSITARROBUSTILLO-CORTÉS Mª DE LAS A, TORTAJADA GOITIA B, RÍOS SÁNCHEZ E, TALERO BARRIENTOS E, ÁLVAREZ DE SOTOMAYOR PAZ M, MORILLO VERDUGO R ......................................................................................................................................................... 251Risk of pulmonary embolism associated to the use of hormonal contraceptives: a series of eight casesLEGANÉS RAMOS A, SANZ MÁRQUEZ S, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, HERNÁNDEZ SÁNCHEZ MV, PÉREZ ENCINAS M ....................... 258Entre lo técnico y lo humano: el binomio humanización-deshumanización en el contexto de la Farmacia HospitalariaBARRETO ROSSELLO G ......................................................................................................................................................... 264Vacunación antigripal en pacientes externos de riesgo. Impacto de la intervención farmacéuticaLUTSENKO V, AUÑÓN CRESPO V, CASTADOT COBO R, MARTÍN BLAS C, ONTENIENTE GONZÁLEZ A, SÁNCHEZ-RUBIO FERRÁNDEZ J ................. 275Eficacia, seguridad e impacto económico de la monoterapia con darunavir/ritonavir en la práctica clínica habitualRUEDA-NAHARRO A, DOMÍNGUEZ-GOZALO A, RICOTE-LOBERA I, ORTIZ-MARTÍN B, GARCÍA-BENAYAS E, TORRES-PEREA R ............................ 280Toxicidad y eficacia de cetuximab asociado a radioterapia en cáncer de cabeza y cuello no metastásicoVELASCO COSTA J, RAMÍREZ ROIG C, OLMOS JIMÉNEZ R, DÍAZ CARRASCO MS ................................................................................. 287Prescripción electrónica asistida: expectativa frente a experiencia del personal sanitarioVALERA RUBIO M, MARCOS PÉREZ G, RECUERO GALVE L, MARTÍ GIL C, SÁNCHEZ GUNDÍN J, BARREDA HERNÁNDEZ D ................................ 294Prescription analysis on ambulatory patients in a Mental Health School Hospital of ArgentinaPANINI AC, TEVES MR, GARRAZA MH, RAPISARDA AMP, CALDERÓN CP ......................................................................................... 301Avaliação do método de prescrição e dispensação de medicamentos realizados em uma unidade básica de saúde da cidade de araras, segundo a concepção do usuárioTORRES DOS SANTOS AF, BOSCOLLO RAGASSI TC, DA CRUZ FRANCHINI C ...................................................................................... 307

RevisionesInfusiones extendidas de antibióticos: una revisiónDÍAZ MADRIZ J, GARRO ZAMORA L ........................................................................................................................................ 314Uso de propranolol en el tratamiento clínico de hemangiomas infantiles. Revisión sistemáticaSÁNCHEZ PALACIO JL ......................................................................................................................................................... 322

Caso ClínicoOptimización farmacoterapéutica en una paciente inmunodeprimidaRICO GUTIÉRREZ T, HIDALGO COLLAZOS P, COLOMA PERAL R, CRIADO ILLANA MT ............................................................................. 330

Cartas al DirectorEl farmacéutico comunitario como pieza importante en el seguimiento de pacientes tratados con opioides: las dos caras de una misma monedaGALLEGO MUÑOZ C, FERREIRA ALFAYA FJ, LORENZO MARTÍN S, PARRA ALONSO EC ............................................................................ 332Antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C y amiodarona: una cuestión a debateCAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, EGÜÉS LUGEA A, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, GALLEGO ÚBEDA M .................................................................................................................................................................... 334

Índices Volúmen 26 ....................................................................................................................................................... 336

Ibero Latin American Journal of Health System Pharmacy

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DirectorDr. Enrique Soler CompanyHospital Arnau de Vilanova. Universidad de Valencia.Valencia (España)[email protected]

Comité EditorialRaymundo Escutia GutiérrezInstituto Jalisciense de Salud Mental. Secretaría deSalud Jalisco/Universidad de Guadalajara (México)

Mariano Madurga Sanz Agencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Socialese Igualdad. Madrid (España)

José Luis Marco GarbayoHospital Francesc de Borja. Gandia. Valencia (España)

Diana González BermejoAgencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Socialese Igualdad. Madrid (España)

Elisa Rabito de PinoHospital Dr. Emilio Cubas IPS. Asunción (Paraguay)

Redactora JefeCristina Sangrador Pelluz

Comité de RedacciónJosé Mª Alonso HerrerosAna Álvarez DíazMiguel Ángel Calleja HernándezSara Cobo SacristánXochitl Cortez-GonzalezCarlos Crespo DizIsmael Escobar Rodríguez José Espejo GuerreroRaul Ferrando Piqueres Sergio García MuñozPilar Gomis Muñoz Ana Herranz Alonso Anne Marie Liere de Godoy

Diego Marro RamónPatricia Mastroianni Javier Merino Alonso Jean MesaAndrés Navarro Ruiz Fabián Alfredo PardónJuan Carlos Pérez Pons

Secretaría de RedacciónAlvaro Medina Guerrero

Comité Asesor CientíficoBenito del Castillo García Catalina Domecq JeldresBorja García de Bikuña Alberto Herreros de Tejada José López GuzmánManuel Machuca GonzálezEduardo L. Mariño Hernández José Luis Poveda AndrésJoaquín Ronda Beltrán Carmen Sandoval Moraga

Director de ComunicaciónÍñigo Soler [email protected]

Incluida en: Bibliothekssystem Universität Hamburg, Di-rectory of Open Access Journals (DOAJ), Dulcinea, EZBElectronic Journals Library Social Science Research Cen-ter Berlin, Free Medical Journal, Índice Médico Español(IME), Journals4free, Latindex, LIS-Infomed, Siic Salud,Max Planck Institute, MIZ ZHdK Medien- und Informa-tionszentrum, Ochanomizu University Online Public Access Catalog, Real Academia Nacional de Farmacia,Salud y Fármacos, SERPA/RoMEO, Siic Salud, UniversiaBiblioteca de Recursos, University Librery of Regens-burg, University of Strathclyde Library Glasgow, University of Texas, VUBIS - Catalogus Universiteitsbib-liotheek

Redacción y edición Ibáñez&Plaza Asociados S.L.Avda. Reina Victoria, 47 (6º D) 28003 Madrid (España)Telf: +34 915 538 [email protected]

Impresión Gráficas 82, S.L.

Depósito Legal: M–3645–2013ISSN: 1131–9429

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Suscripción y pedidos Ibáñez&Plaza Asociados S.L.Precios: Suscripción anual 100 € (135 $USA)

Número suelto 30 € (40 $USA)[email protected]

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PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA ORGANIZACIÓN DE FARMACÉUTICOS IBERO-LATINOAMERICANOS • FUNDADA EN 1991

La Organización de Farmacéu-ticos Ibero-Latinoamericanos(OFIL) surge en 1981, a partirde una idea del compañerocolombiano Juan R. Robayo.Nació ante la necesidad de co-laborar y de unir a los colegasibero-latinoamericanos para el

progreso de la profesión farmacéutica y conseguirasí un mayor reconocimiento de la sociedad a nue-stros esfuerzos en favor de la salud y el progresocientífico en nuestros pueblos. Nuestra Organi-zación es la única que reúne a farmacéuticos deLatinoamérica y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas, español yportugués.

Son sus OBJETIVOS:

1º Difundir la profesión farmacéutica en el ámbitoibero-latinoamericano.

2º Colaborar en la revisión y adecuación de los“curricula” académicos de Farmacia, con espe-cial énfasis en Farmacia de Hospital, FarmaciaComunitaria, Farmacia Clínica, Información deMedicamentos y Tecnología Farmacéutica.

3º Fortalecer la influencia de la profesión farmacéu-tica en la sociedad.

4º Identificar y promover los mecanismos para laintegración del farmacéutico en grupos interdis-ciplinarios de salud y a diferentes niveles deatención.

5º Unificar las disposiciones legales transnacionalesde la práctica de la Farmacia y establecer los cri-terios básicos de la misma.

6º Incentivar y practicar las mejores relaciones yservicios entre los farmacéuticos de todos lospaíses ibero-latinoamericanos.

Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (OFIL)

PresidenteJosé Luis Marco Garbayo (ES) [email protected]

VicepresidentaEstela Sarries (UY) [email protected]

SecretariaAna Catalina VenegasCampo (CR) [email protected]

TesoreraElisa Rabito de Pino (PA) [email protected]

Vocal 1Mario Borges Rosa (BR) [email protected]

Vocal 2Laura Beatriz Davide (AR) [email protected]

Presidente anteriorMariano Madurga (ES)

Junta Directiva de la OFIL

ArgentinaLaura Davide [email protected] Ivone Velasco Narváez [email protected] Lyra [email protected]ª Elena Sepú[email protected] León Salcedo [email protected] RicaMario Acosta Gonzá[email protected] Mirella Bárzaga [email protected] Antonio Dehesa Gó[email protected]

El SalvadorWendi [email protected]ñaJosé Luis Marco Garbayo [email protected] Gaitá[email protected] A. Sánchez Núñ[email protected]éxicoMª Guadalupe Juarez Coiffier [email protected] González Gonzá[email protected]áLeida [email protected]

ParaguayGladys Mabel [email protected]úMoisés Eliseo Mendocilla Risco [email protected] [email protected] RicoWanda T [email protected]ública DominicanaAna Isabel [email protected] Sarries [email protected] [email protected] de la Web-OFILRaymundo Escutia Gutié[email protected]

Delegados de la OFIL

José Aleixo Prates e Silva (1984-1986) BrasilJoaquín Ronda Beltrán (1986-1988) EspañaLuz Milagros Gutiérrez (1988-1990) Puerto RicoAntonio Iñesta García (1990-1992) EspañaTeresa Catalina Domecq Jeldres (1992-1994) ChileAna María Menéndez (1994-1996) ArgentinaAlberto Herreros de Tejada (1996-1998) España✝ Guadalupe Solís Chavarín (1998-2000) MéxicoZully Moreno de Landivar (2000-2002) BoliviaYaritza Castillo (2002-2003) VenezuelaMartha Nelly Cascavita (2003-2006) ColombiaJoaquín Ochoa Valle (2006-2008) HondurasCarmen Sandoval Moraga (2008-2010) ChileManuel Machuca González (2010-2012) EspañaMaria Elisa Rabito de Pino (2012-2014) ParaguayMariano Madurga (2014-2016) España

Expresidentes de la OFIL✝ Juan Robayo (Fundador de OFIL) Colombia/EE.UU.

EDITORIALES

La recertificación del especialista en Farmacia Hospitalaria y Atencion PrimariaGARCÍA B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237El tratamiento de la hepatitis C en la actualidadSERRA MA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

ORIGINALES

Efectividad y seguridad de los antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis CBARRAJÓN PÉREZ L, SOLER COMPANY E, LORENTE FERNÁNDEZ L, PÉREZ PONS JC . . . . . . . . . . . . . . 243

Analysis of the implementation of GESIDA quality indicators in the HIV+ cohort PSITARROBUSTILLO-CORTÉS Mª DE LAS A, TORTAJADA GOITIA B, RÍOS SÁNCHEZ E, TALERO BARRIENTOS E, ÁLVAREZ DE SOTOMAYOR PAZ M, MORILLO VERDUGO R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Risk of pulmonary embolism associated to the use of hormonal contraceptives: a series of eight casesLEGANÉS RAMOS A, SANZ MÁRQUEZ S, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, HERNÁNDEZ SÁNCHEZ MV, PÉREZ ENCINAS M . . . . . 258Entre lo técnico y lo humano: el binomio humanización-deshumanización en el contexto de la Farmacia HospitalariaBARRETO ROSSELLO G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Vacunación antigripal en pacientes externos de riesgo. Impacto de la intervención farmacéuticaLUTSENKO V, AUÑÓN CRESPO V, CASTADOT COBO R, MARTÍN BLAS C, ONTENIENTE GONZÁLEZ A, SÁNCHEZ-RUBIO FERRÁNDEZ J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Eficacia, seguridad e impacto económico de la monoterapia con darunavir/ritonavir en la práctica clínica habitualRUEDA-NAHARRO A, DOMÍNGUEZ-GOZALO A, RICOTE-LOBERA I, ORTIZ-MARTÍN B, GARCÍA-BENAYAS E, TORRES-PEREA R. . . . . . . . . 280Toxicidad y eficacia de cetuximab asociado a radioterapia en cáncer de cabeza y cuello no metastásicoVELASCO COSTA J, RAMÍREZ ROIG C, OLMOS JIMÉNEZ R, DÍAZ CARRASCO MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Prescripción electrónica asistida: expectativa frente a experiencia del personal sanitarioVALERA RUBIO M, MARCOS PÉREZ G, RECUERO GALVE L, MARTÍ GIL C, SÁNCHEZ GUNDÍN J, BARREDA HERNÁNDEZ D . . . . . . . . . . 294Prescription analysis on ambulatory patients in a Mental Health School Hospital of ArgentinaPANINI AC, TEVES MR, GARRAZA MH, RAPISARDA AMP, CALDERÓN CP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Avaliação do método de prescrição e dispensação de medicamentos realizados em uma unidade básica de saúde da cidade de araras, segundo a concepção do usuárioTORRES DOS SANTOS AF, BOSCOLLO RAGASSI TC, DA CRUZ FRANCHINI C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

REVISIONES

Infusiones extendidas de antibióticos: una revisiónDÍAZ MADRIZ J, GARRO ZAMORA L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Uso de propranolol en el tratamiento clínico de hemangiomas infantiles. Revisión sistemáticaSÁNCHEZ PALACIO JL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

CASO CLÍNICO

Optimización farmacoterapéutica en una paciente inmunodeprimidaRICO GUTIÉRREZ T, HIDALGO COLLAZOS P, COLOMA PERAL R, CRIADO ILLANA MT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

CARTAS AL DIRECTOR

El farmacéutico comunitario como pieza importante en el seguimiento de pacientes tratados con opioides: las dos caras de una misma monedaGALLEGO MUÑOZ C, FERREIRA ALFAYA FJ, LORENZO MARTÍN S, PARRA ALONSO EC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C y amiodarona: una cuestión a debateCAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, EGÜÉS LUGEA A, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, GALLEGO ÚBEDA M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

ÍNDICES VOLÚMEN 26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

FE DE ERRATAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Vol. 26 - 4 - Octubre-Diciembre 2016SUMARIO

EL DIAGNÓSTICO

NO TIENE QUE SER

El Desafío Global del Diagnósticode las Enfermedades Raras

El beneficio de un viaje diagnóstico mejorado para los pacientes

www.enfermedadesraras-shire.com

To be as brave as the people we help.To be as brave as the people we help.

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mejorado para los pacientesEl beneficio de un viaje diagnóstico



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EDITORIALS

Recertification specialist in Hospital Pharmacy and Primary CareGARCÍA B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Treatment of hepatitis C currentlySERRA MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

ORIGINALS

Effectiveness and safety of direct-acting antiviral agents for the treatment of hepatitis C virus infectionBARRAJÓN PÉREZ L, SOLER COMPANY E, LORENTE FERNÁNDEZ L, PÉREZ PONS JC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Análisis del cumplimiento de los indicadores de calidad de GESIDA en la cohorte de pacientes VIH+ PSITARROBUSTILLO-CORTÉS Mª DE LAS A, TORTAJADA GOITIA B, RÍOS SÁNCHEZ E, TALERO BARRIENTOS E, ÁLVAREZ DE SOTOMAYOR PAZ M, MORILLO VERDUGO R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Riesgo de tromboembolismo pulmonar asociado al uso de anticonceptivos hormonales: una serie de ocho casosLEGANÉS RAMOS A, SANZ MÁRQUEZ S, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, HERNÁNDEZ SÁNCHEZ MV, PÉREZ ENCINAS M . . . . . . . . 258Between technical and human: the binomial humanization-dehumanization in Hospital Pharmacy contextBARRETO ROSSELLO G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Influenza vaccination in risk outpatients. Impact of the pharmaceutic interventionLUTSENKO V, AUÑÓN CRESPO V, CASTADOT COBO R, MARTÍN BLAS C, ONTENIENTE GONZÁLEZ A, SÁNCHEZ-RUBIO FERRÁNDEZ J . . . . . 275Efficacy, safety and economic impact of monotherapy with darunavir/ritonavir in clinical practiceRUEDA-NAHARRO A, DOMÍNGUEZ-GOZALO A, RICOTE-LOBERA I, ORTIZ-MARTÍN B, GARCÍA-BENAYAS E, TORRES-PEREA R . . . . . . . . . . . 280Toxicity and effectiveness of cetuximab in non-metastatic head and neck cancerVELASCO COSTA J, RAMÍREZ ROIG C, OLMOS JIMÉNEZ R, DÍAZ CARRASCO MS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Computerized physician order entry: health-care workers expectations versus experiencesVALERA RUBIO M, MARCOS PÉREZ G, RECUERO GALVE L, MARTÍ GIL C, SÁNCHEZ GUNDÍN J, BARREDA HERNÁNDEZ D . . . . . . . . . . . . . 294Análisis de la prescripción en pacientes ambulatorios en un Hospital Escuela de Salud Mental de ArgentinaPANINI AC, TEVES MR, GARRAZA MH, RAPISARDA AMP, CALDERÓN CP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Prescription method of assessment and dispensation performed on a basic unit araras city health according to user designTORRES DOS SANTOS AF, BOSCOLLO RAGASSI TC, DA CRUZ FRANCHINI C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

REVIEWS

Extended infusions of antibiotics: a reviewDÍAZ MADRIZ J, GARRO ZAMORA L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Propranolol in clinical treatment of infantile hemangioma. Systematic reviewSÁNCHEZ PALACIO JL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

CLINICAL CASE

Pharmacotherapeutic optimization in an immunosuppressed patientRICO GUTIÉRREZ T, HIDALGO COLLAZOS P, COLOMA PERAL R, CRIADO ILLANA MT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

LETTERS TO THE EDITOR

The community pharmacist as important in monitoring patients treated with opioids piece: the two sides of the same coinGALLEGO MUÑOZ C, FERREIRA ALFAYA FJ, LORENZO MARTÍN S, PARRA ALONSO EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Direct-acting antivirals against hepatitis C virus and amiodarone: a matter for debateCAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, EGÜÉS LUGEA A, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, GALLEGO ÚBEDA M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

INDEX VOLUME 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

ERRATUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

S U M M A R YVol. 26 - 4 - October-December 2016

Revista d

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Editoriales

La recertificación del especialista en FarmaciaHospitalaria y Atencion Primaria

a certificación es el proceso por el cual un orga-nismo competente, como el Ministerio de Edu-cación, asegura a través de un proceso deevaluación que un profesional sanitario, debida-

mente incluido en el programa de la especialidad, poseeconocimientos, habilidades, destrezas y actitudes propiasde la especialidad, otorgándosele el título de especialista.En nuestro caso, el titulo de farmacéutico especialista enFarmacia Hospitalaria y Atención Primaria. Este sistema,conocido como FIR, consiste en el aprendizaje medianteel ejercicio profesional programado, supervisado y tute-lado, de forma que el especialista en formación adquierede manera paulatina y progresiva las competencias quepermiten el ejercicio de la especialidad. Tiene su regula-ción específica existiendo un programa oficial nacional dela especialidad. Pero aquí vamos a hablar de forma especial de la recerti-ficación. Podemos definirla como el proceso periódicopor el cual una unidad competente (administración sani-taria, colegio oficial, etc.) aplicando criterios preestable-cidos, asegura a través de un proceso de evaluación queun profesional previamente certificado, como el especia-lista en Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria, man-tiene actualizados sus conocimientos y habilidades, y hadesarrollado actitudes dentro del marco ético adecuado,de forma acorde con el progreso del saber y del hacerpropio de la especialidad que ha desarrollado en un pe-ríodo determinado. Se trata por tanto, de renovar unacredencial que garantiza la cualificación para el ejercicioprofesional. El término revalidación o validación periódicasería sinónimo de recertificación.Las razones que avalan la recertificación son múltiples:a) complejidad creciente de los conocimientos, tecnolo-gías y habilidades en el ámbito farmacéutico. Actual-mente, ya hablamos del farmacéutico experto en uncampo específico de la Farmacia Hospitalaria; b) rápidaobsolescencia del conocimiento farmacológico (véase eltratamiento de la hepatitis C, por ejemplo); c) divulgaciónamplia e instantánea de los avances mundiales en los fár-

macos en internet; d) demanda de los usuarios y asocia-ciones de pacientes por contar con los fármacos del másalto nivel y efectividad. Para ello, hay que mantenerseconstantemente al día en las novedades terapéuticas;e) necesidad de asegurar la calidad de atención farma-céutica por parte de las instituciones prestadoras desalud, y de los propios Servicios; f) creciente judicializaciónde la asistencia sanitaria; g) cumplir con la legislación vi-gente en materia de ordenación de la profesión sanitaria1.En cuanto al aspecto legislativo hay, al menos, dos leyesque nos afectan. La Ley de Ordenación de las profesionessanitarias (LOPS), en su artículo 4.6, establece que losprofesionales sanitarios "realizarán a lo largo de su vidauna formación continuada y acreditarán regularmente suscompetencias profesionales" como garantía para el ciu-dadano2. Por otro lado, la Directiva Europea de Cualifica-ciones Profesionales establece las bases para que losestados miembros implanten en su ámbito sistemas dedesarrollo profesional continuo (en adelante DPC), con lafinalidad, no solo de mejorar la calidad de los profesiona-les, sino la seguridad del paciente y, por tanto la calidadde la asistencia3. Los Estados miembros deben, en parti-cular, promover el desarrollo profesional continuo de losmédicos, médicos especialistas, médicos generalistas, en-fermeros responsables de cuidados generales, odontólo-gos, odontólogos especialistas, veterinarios, matronas,farmacéuticos y arquitectos. El desarrollo profesional con-tinuo debe abarcar la evolución técnica, científica, nor-mativa y ética, así como motivar a los profesionales paraque participen en formaciones de aprendizaje perma-nente relacionadas con su profesión.Según Pardell4, la recertificación debería incluir alguno o al-gunos de los siguientes elementos: currículo de formacióncontinuada (FC), cuestionarios autoaplicables por el PS,exámenes orales o escritos, evaluación de la competencia,informe del empleador certificando el desempeño de su es-pecialidad, opinión de los colegas o revisión por pares (peerreview), auditoría del PS en su lugar de trabajo, habitual-mente realizada por colegas (peer review), portafolio indivi-

Fecha de recepción: 07/07/2016 - Fecha de aceptación: 08/07/2016Rev. OFIL 2016, 26;4:237-238

GARCÍA BDirector de Formación de la SEFH. Jefe de Servicio Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid (España)

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dual, etc. Sin embargo, algunos autores expresan que la re-certificación no trata de "examinar" a los profesionales sa-nitarios sino de renovar sus competencias específicas quegarantizan la cualificación para el ejercicio profesional. Encualquier caso, la implantación de un sistema de recertifi-cación supone la introducción de algún requerimiento queel farmacéutico hospitalario en ejercicio debería superar pe-riódicamente (por ejemplo cada 5 años).Es preciso comentar que hay muchos “gallos” en el gallinerode la recertificación, véase Colegios Profesionales, Socieda-des Científicas médicas/farmacéuticas, Comisión Nacionalde Especialidades de Ciencias de la Salud, Administracionescentral y autonómica, y que se hace necesario buscar con-sensos sobre cómo llevar a cabo este sistema de evaluación.De ahí que sea necesario comentar la experiencia que nues-tros colegas médicos están teniendo con una nueva herra-mienta denominada validación periódica de la colegiación(VPC). Se trata de un proceso desarrollado por los Colegiosde Médicos y el Consejo General de los Colegios Oficialesde Médicos (CGCOM), en el que se evalúan, cada seis años,tres aspectos que afectan a la actividad profesional:

- La buena praxis de la actividad profesional. Se tratade un certificado, expedido por el Secretario del colegiotras la consulta a los registros colegiales de que no existeproceso activo abierto al colegiado, junto con el compro-miso de cumplir el Código Deontológico.

- El estado de salud del médico, mediante certificadoexpedido por un médico de familia u otro especialista opor una unidad de salud laboral.

- La comprobación de que el médico, en el periodoevaluado, mantiene la actividad clínica.En la VPC se desarrolla un cuarto apartado, que no es pre-ceptivo, en el que el médico puede registrar las activida-des de su Desarrollo Profesional Continuo (DPC) y deFormación Continuada (FC) desarrollados durante el se-xenio evaluado. Se trata de actividades clínicas/asisten-ciales, de gestión clínica, estancias clínicas, actividades deFormación Continuada acreditada, docentes, científicasy otros méritos que están en consonancia con las direc-trices elaboradas por el Ministerio de Sanidad, para la fu-tura evaluación y registro del Desarrollo Profesional. Lastareas del CGCOM consisten en certificar la buena praxismédica, el estado psicofísico y la actividad laboral profe-sional mientras que las Sociedades Científicas asumen ladefinición y desarrollo de los estándares de las competen-cias específicas de estos especialistas, como de la evalua-ción de las mismas a solicitud de los propios médicos. Seconsigue al final del proceso una credencial única, que ya

se ha acordado con varias especialidades médicas5. Es deesperar que algo semejante se realice en el ámbito farma-céutico hospitalario con la intervención de los colegiosprofesionales consensuado con la SEFH.En relación al cuarto apartado comentado anterior-mente, la LOPS contemplaba explícitamente la posibili-dad de que a través de las actividades de FC se puedaacceder a unas nuevas titulaciones no consideradas an-teriormente: los diplomas de acreditación y de acredita-ción avanzada. Son instrumentos para certificar el nivelde formación alcanzado por un profesional sanitario enun área funcional específica de una determinada profe-sión o especialidad, en atención a las actividades de for-mación continuada acreditadas que haya desarrollado elinteresado en el área funcional correspondiente. El RealDecreto establece, además, que los diplomas tendrán ca-rácter oficial y serán incorporados al Registro Estatal deProfesionales Sanitarios6. Estos diplomas se obtendránmediante acreditación de actividades de formación con-tinuada como, por ejemplo, las que se hacen medianteel programa DPC de la SEFH.La recertificación está a punto de llegar y algo tendremosque cambiar en nuestra profesión no solo para cumplircon la legislación sino para incrementar las garantías deseguridad en la asistencia a los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA1. Documento de consenso sobre la recertificación en la

cirugía de tórax. Sociedad Española de Cirugía Torá-cica. 2015.

2. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación delas profesiones sanitarias. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340.

3. Directiva 2013/55/UE del Parlamento Europeo y delConsejo, de 20 de noviembre de 2013, por la que semodifica la Directiva 2005/36/CE relativa al reconoci-miento de cualificaciones profesionales y el Regla-mento (UE) nº 1024/2012 relativo a la cooperaciónadministrativa a través del Sistema de Información delMercado Interior ("Reglamento IMI"). https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=DOUE-L-2013-82984.

4. Pardell H. ¿Es oportuno introducir la recertificación de losmédicos en España? Med Clin. (Barc) 2005;124:344-7.

5. Validación periódica de la colegiación. Revista del Ilus-tre Colegio Oficial de Médicos de Valladolid. Ediciónespecial. http://www.medicosva.es/medicosva.

6. Real Decreto 639/2015, de 10 de julio, por el que seregulan los Diplomas de Acreditación y los Diplomasde Acreditación Avanzada. https://www.boe.es/boe/dias/2015/07/28/pdfs/BOE-A-2015-8442.pdf.

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Editoriales

El tratamiento de la hepatitis C en la actualidad

esde la aparición de los primeros estudios conantivirales directos para el tratamiento de lainfección crónica por el virus C de la hepatitisse demostró que estos fármacos poseían una

eficacia terapéutica muy elevada, superior al 90%. Conesta eficacia y al no poseer contraindicaciones y excelentetolerabilidad, sobre todo si se comparan con tratamientoscon interferón, estos fármacos ofrecen una gran espe-ranza para la curación de una infección crónica viral y conella la resolución o estabilización de las lesiones del hí-gado y las patologías extrahepáticas determinadas por elvirus C. Aunque los brillantes resultados publicados en losestudios de registro eran ya muy esperanzadores, es evi-dente como ocurre con otros fármacos, que la efectividaden vida real podría no ser tan alta, o aparecer algunascomplicaciones que minimizaran su efecto terapéutico.Respecto a los resultados en vida real se ha demostradoque son tan buenos o incluso mejores que los obtenidosen los estudios de registro1-3; en este sentido los resulta-dos aportados por Barrajón y colaboradores4 publicadosen el presente numero son absolutamente coincidentescon los publicados en otras series y más, como hacen loscitados autores, mostrando su superioridad respecto a losresultados obtenidos con los tratamientos con Interferóne inhibidores de proteasa de primera generación, quecomo se sabe, acarreaban importantes efectos secunda-rios y tenían importantes contraindicaciones. Los nuevosfármacos han demostrado que muchas limitaciones queeran determinantes en la respuesta antiviral con los tra-tamientos con interferón, como la infección por HIV o lafalta de respuesta previa a tratamientos, no son limitantesde respuesta y que solo la enfermedad hepática avanzaday genotipos como los tipos 3 y 1a pueden dar lugar unareducción significativa de respuesta pero muchas vecesclínicamente irrelevante5. Resulta curioso cuando se com-paran resultados europeos y de EEUU, estos últimosmuestran una eficacia ligeramente menor a los publica-dos en Europa1, lo cual posiblemente debido a pérdidade seguimiento mas que por la ausencia de respuestaviral, o a retiradas de tratamientos por efectos adversos.La cuestión de los efectos adversos de estos fármacos, nosiendo nulos, parece también ser mínimamente relevantey solo aparecen con más frecuencia en enfermos con le-sión hepática avanzada, donde algunos de estos fármacostienen limitado su uso.

El aspecto de aparición de resistencias a los antivirales, apesar de la capacidad de mutación del virus, parece muybaja teniendo en cuenta que la ausencia de respuesta vi-rológica no siempre es consecuencia de la aparición deresistencias6. Por ello aunque esta eventualidad planteaimportantes retos en el tratamiento de los enfermos quela han desarrollado, su importancia desde el punto devista de eficacia terapéutica parece relativa y más cuandola aparición de nuevos fármacos antivirales o combina-ciones de ellos parecen ofrecer alternativas terapéuticasmuy favorables.Otra cuestión importante son las posibles complicacionesgraves secundarias al tratamiento. Las grandes series de-muestran que esta eventualidad en cuanto a complica-ciones graves que determinen abandonos del tratamientoo riesgo vital son mínimas, como demuestra el estudiode Barrajón y colaboradores4, pero sí que parece, por laexperiencia, que cuando se producen se desarrollan enenfermos con lesión hepática avanzada y o por ciertasinteracciones con otros fármacos que toma el enfermo. En los últimos meses se ha establecido con estos fármacosdos cuestiones de relativa importancia. Una de ellas esque cuando la lesión está muy avanzada, el beneficio te-rapéutico en razón de mejoría de supervivencia y calidadde vida es cuestionable. Los datos actuales sugieren queante enfermedad muy avanzada, el beneficio terapéuticode la eliminación del virus C es poco importante perodesconocemos cúal es el límite de función hepática de-terminante de esta situación7. La segunda cuestión es siel tratamiento con estos fármacos puede favorecer o noreducir el desarrollo de hepatocarcinoma en los enfermoscon cirrosis por virus C en que se ha logrado una res-puesta virológica. La cuestión está abierta a la discusiónpero parece probable que en los enfermos con cirrosis sinhepatocarcinoma el riesgo de desarrollar un tumor parecepoco modificado, y que si acaso se observa un mayorriesgo de recidiva tras tratamiento del tumor8. No obs-tante este aspecto es tema de discusión y no creo queeste riesgo conlleve o no a indicar el tratamiento en en-fermos con cirrosis por este aspecto.Por último la cuestión del coste-efectividad de estos fár-macos es aspecto totalmente abierto a discusión, peroparece evidente que el tratamiento con enfermedad he-pática en estadios 2, 3 y 4 no es cuestionable. El coste-efectividad en enfermos con mínimos grados de fibrosis


SERRA MACatedrático de Medicina

Jefe de Sección de Medicina Digestiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia (España)

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viene determinado por el alto coste del fármaco, si bienlos beneficios de erradicación del virus a nivel hepático yextrahepático deben ser considerados de forma unida ypor tanto si se logra una reducción del coste del fármacoen si mismo o por utilización durante menos tiempo,estos parámetros de coste efectividad pueden verse muymodificados con respecto a plantear el tratamiento entodos los estadios.En resumen, los antivirales directos actuales y los que vie-nen en un futuro próximo constituyen una terapéutica deunos resultados tan brillantes que prácticamente no se hanvisto nunca en Medicina y permitirá con una correcta po-lítica de su utilización, si bien no erradicar el virus C, porno existir vacuna, sí reducir su incidencia y prevalencia amínimos con los beneficios para la salud tan importantes.

BIBLIOGRAFÍA1. Afdhal NH, Serfaty L. Cohort studies and registries in tre-

atment of HCV ; the impact of real life effectiveness. Gas-troenterology 2016; doi:10.1053/j.gastro.2016.07.024.

2. Pogorzelska J, Flisiak R. Clinical Experimental Hepato-logy 22016;2:343-37.

3. Chamorro de Vega E, Gimenez-Manzorro A, Rodri-guez-Gonzalez C, et al. Ann Pharmacotherapy 2016doi:10.1177/1060028016659306.

4. Barrajón Pérez L, Soler Company E, Lorente Fernández L,Pérez Pons JC. Efectividad y seguridad de los antiviralesde acción directa frente al virus de la hepatitis C. Rev.OFIL 2016,26;4:243-250.

5. Terrault NA, Zeuzem S, Di Bisciglie AM, et als. Effecti-veness of Ledispavir-Sofosbuvir combination in pa-tients with hepatitis C virus infection and factorassociated of sustained virological response. Gastro-enterology 2016; doi:10.1053/j.gastro.2016.08.004

5. Buti M, Riveiro-Barciela M, Esteban R. Management ofdirect actin antiviral agent failures. J Hepatol. 2015;63:1511-1522.

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8. Llovet JM, Villanueva A. Liver Cancer: Effect of HCV cle-arance with direct acting antiviral agents on HCC . Na-ture reviews Gastroenterology Hepatology 2016;doi:10.1038/nrgastro.2016.140.

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Originales

Efectividad y seguridad de los antivirales deacción directa frente al virus de la hepatitis C

Fecha de recepción: 12/08/2016 - Fecha de aceptación: 15/09/2016 Rev. OFIL 2016, 26;4:243-250

Correspondencia:Laura Barrajón PérezHospital Arnau de Vilanova(Servicio de Farmacia)C/San Clemente, 12 46015 ValenciaCorreo electrónico: [email protected]

BARRAJÓN PÉREZ L, SOLER COMPANY E, LORENTE FERNÁNDEZ L, PÉREZ PONS JCServicio de Farmacia. Hospital Arnau de Vilanova-Lliria. Valencia (España)

RESUMENObjetivos: Describir y analizar los pacientes con hepatitis Ccrónica tratados con antivirales de acción directa en la prác-tica clínica, y evaluar la seguridad y efectividad. Objetivossecundarios: identificar los factores basales predictivos derespuesta al tratamiento; determinar el grado de adecua-ción del tratamiento antirretroviral para evitar interacciones;y comparar los resultados de los pacientes con genotipo 1tratados con antivirales de acción directa con controles his-tóricos de pacientes tratados con boceprevir o telaprevir ennuestra población.Métodos: Estudio observacional retrospectivo de 12 meses,que incluyó todos los pacientes tratados con los antivirales(sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, pa-ritaprevir, dasabuvir). Evaluación efectividad: respuesta viralsostenida 12 semanas post-tratamiento. Valoración seguri-dad: reacciones adversas aparecidas durante el tratamiento.

Resultados: 355 pacientes, 50,4% cirróticos. La efectividadfue evaluada en 345: 97,4% alcanzaron respuesta viral sos-tenida, 2,6% fracasaron. El análisis de subgrupos mostróefectividad en el 98,4% de los pacientes monoinfectadosvs. el 94,7% en pacientes coinfectados por VIH (p=0,06);en este último grupo, la efectividad fue 97,8% en pacientescirróticos vs. 91,7% en pacientes sin cirrosis (p=0,049). Se-guridad: 155 (43,7%) pacientes con reacciones adversas, 9(2,5%) de ellos graves, y 3 (0,84%) suspensiones de trata-miento. En 35 de los 97 pacientes coinfectados se adecuóel tratamiento antirretroviral para evitar interacciones(50,4% causadas por simeprevir).Conclusiones: La actual generación de antivirales directosfrente al VHC presenta una efectividad y seguridad muyelevadas en la práctica clínica. Nuestros resultados de efec-tividad y seguridad se sitúan dentro del intervalo estable-cido por los principales trabajos publicados.

Palabras clave: Hepatitis C, efectividad, seguridad, antivirales acción directa.

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SUMMARYObjectives: To describe and analyze pa-tients with chronic hepatitis C treatedwith direct-acting antivirals and eva-luate its safety and effectiveness. Secon-dary objectives: to identify predictivefactors associated with hepatitis C anti-viral therapy response; determine theappropriateness of antiretroviral the-rapy to avoid interactions; and to com-pare the results of patients withgenotype 1 treated with direct-actingantivirals with historic controls treatedwith boceprevir or telaprevir at our ins-titution.

Methods: 12 months, retrospective ob-servational study, which included allpatients treated with direct-acting an-tivirals (sofosbuvir, simeprevir, daclatas-vir, ledipasvir, ombitasvir, paritaprevir,dasabuvir). Effectiveness evaluation:sustained viral response 12 weeks aftertreatment. Safety assessment: adverseevents occurring during treatment.Results: 355 patients were included,50.4% cirrhotic. 345 patients were eva-luable for effectiveness: 97.4% achie-ved sustained viral response, 2.6%failed. Subgroup analysis showed effec-tiveness in 98.4% of monoinfected pa-

tients vs 94.7% in patients coinfectedwith HIV (p=0.06); in the latter group,effectiveness was 91.7% in patientswith cirrhosis vs 97.8% in patients wi-thout cirrhosis (p=0.049). Safety: 155(43.7%) patients experienced adverseevents, 9 (2.5%) of them were severe,and 3 (0.84%) needed treatment sus-pensions. 35 out of 97 coinfected pa-tients needed antiretroviral therapymodification to avoid interactions(50.4% caused by simeprevir).Conclusions: New generation of direct-acting antivirals against HCV is effectiveand safe in clinical practice. Our effec-tiveness and safety results are withinthe range established by major publis-hed works.

Effectiveness and safety of direct-acting antiviral agentsfor the treatment of hepatitis C virus infection

Key Words: Hepatitis C, effectiveness, safety, direct-acting antiviral agents.

INTRODUCCIÓNLa infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un pro-blema de salud mundial que afecta aproximadamente al3% de la población (180 millones de personas en elmundo)1-3. En el 55-85% de los casos, la infección croni-fica, pudiendo desarrollarse en el 20-40% de los casos ci-rrosis y en el 2% hepatocarcinoma2. La mortalidad anualpor enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitisC es de 700.000 muertes/año y constituye la principalcausa de transplante hepático2,3.

El objetivo primario de la terapia frente al VHC es curarla infección. Dicha curación se logra en los pacientes quealcanzan respuesta virológica sostenida (RVS), que se definecomo un nivel indetectable de ARN del VHC a las 12(RVS12) o 24 semanas (RVS24) tras finalizar el tratamiento1.Diversos autores señalan que existe una concordancia entrela RVS de la semana 12 y la 24 igual o superior al 99%3,4.

El tratamiento de la hepatitis C crónica ha ido cam-biando muy rápidamente en los últimos años. Las posibili-dades de curación han aumentado con los nuevos fármacos.Con anterioridad al 2011, el tratamiento disponible para lahepatitis C crónica era la combinación de interferón alfa pe-gilado (PegIFN) y ribavirina (RBV) durante 24 o 48 semanassegún las características del paciente. Con este régimen in-munomolulador, se obtenían tasas de RVS de aproximada-mente el 40-50% en genotipo 11, en torno al 43-70% engenotipo 4 y 80% en genotipos 2, 3, 5 y 61,5.

En 2011, se aprobaron los primeros antivirales de accióndirecta (AAD), telaprevir (TPV) y boceprevir (BOC), ambosinhibidores de la proteasa viral de primera generación, parasu uso en la infección por VHC genotipo 1 en combinacióncon RBV y PegIFN (triple terapia), consiguiendo tasas deRVS del 65-75%1 en los ensayos clínicos; si bien la efectivi-dad disminuía en la práctica clínica al 50-64%6,7. DichosAAD de primera generación fueron retirados en España en2015 debido a un perfil de seguridad desfavorable, espe-cialmente en pacientes cirróticos, y a un elevado potencialde interacciones farmacológicas1,8; y también debido a lacomercialización de nuevos AAD más efectivos y seguros.

Durante 2014 y 2015 han sido autorizados nuevosAAD con nuevas dianas terapéuticas: inhibidores de laproteasa de segunda generación (simeprevir –SMV–, pa-

ritaprevir –PTV–), inhibidores de la polimerasa NS5B (so-fosbuvir –SFV–, dasabuvir –DSV–) e inhibidores de la po-limerasa NS5A (ledipasvir –LDV–, daclatasvir –DCV– yombitasvir –OBV–). En función del genotipo viral y la pre-sencia o ausencia de cirrosis, los esquemas de tratamientopueden ser muy variados, asociando 2 o 3 AAD, con o sinRBV y/o PegIFN y con una duración de 8, 12, 16 o 24 se-manas2,9-11.

De forma general, la proporción de pacientes que al-canza RVS utilizando esta nueva generación de fármacosse encuentra en torno al 80-95%2,12,13.

La importancia de los factores predictivos de res-puesta al tratamiento antiviral ha disminuido con la lle-gada de la segunda generación de AAD; sin embargo, seha estudiado que la respuesta puede estar influenciadapor un amplio número de factores pronóstico, entre elloscabe destacar el genotipo viral, el tipo de paciente, la pre-sencia de cirrosis y la infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH)14.

En cuanto a la seguridad, las combinaciones utili-zando estos AAD se toleran mejor que la terapia con TPVo BOC, aunque el perfil de efectos secundarios y su ma-nejo siguen siendo un reto cuando se combinan con pe-gIFN y RBV1,2.

En pacientes coinfectados por VIH la enfermedad hepá-tica progresa más rápidamente y tienen un riesgo mayor deevolucionar a cirrosis, descompensación y muerte por causahepática que los pacientes monoinfectados por VHC10,11. Losprincipales retos al tratar a este tipo de pacientes coinfecta-dos son: las interacciones farmacológicas potenciales entreel tratamiento antirretroviral (TAR) y los AAD, y la superpo-sición de las toxicidades de ambos tipos de terapia.

Debido a la gran magnitud del problema de salud quesuponía la infección por VHC en nuestro país, el plan es-tratégico para el abordaje de la hepatitis C en el SistemaNacional de Salud (SNS)9, en su línea estratégica 2, esta-bleció en el año 2015 los criterios de priorización de trata-miento con AAD de los pacientes infectados por el VHC. Apesar de ello, la aplicación de dicho plan ha conducido auna elevada carga asistencial en el ámbito hospitalario, de-bido tanto a la prescripción y validación de los tratamientossiguiendo la normativa estatal y autonómica, como al se-

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guimiento de los pacientes y la dispensación de su medi-cación en los servicios de farmacia hospitalarios.

El objetivo del estudio ha sido describir y analizar lapoblación de pacientes infectados por el VHC tratadoscon AAD en la práctica clínica en nuestro Departamentode Salud, así como evaluar la efectividad a las 12 semanastras finalizar el tratamiento y la seguridad del mismo.

Como objetivos secundarios se plantearon: identificarlos factores basales predictivos de respuesta al trata-miento, determinar el grado de adecuación del TAR paraevitar interacciones, y comparar nuestros resultados deefectividad y seguridad de los pacientes con genotipo 1tratados con los nuevos AAD frente a los obtenidos conla terapia con BOC o TPV en nuestra población.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio observacional retrospectivo de 12 meses de du-ración (febrero 2015-enero 2016). Se incluyeron todoslos pacientes infectados por VHC pertenecientes a nuestroDepartamento de Salud (que atiende a una población de311.000 habitantes), que finalizaron la terapia con almenos un AAD frente al VHC durante el periodo de estu-dio. En el análisis de efectividad se excluyeron los pacien-tes que suspendieron el tratamiento con AAD y aquellosde los que no se disponía de RVS12.

Los AAD objeto del estudio fueron: SFV, SMV, DCV, LDV,OBV, PTV y DSV; con o sin RBV, pegIFN o ritonavir (rtv).

Se recogieron las siguientes variables: edad, género, ge-notipo viral, grado de fibrosis hepática, estadío Child-Pugh,tipo de paciente según tratamiento anterior frente a VHC(naive, recaedor, no respondedor, suspensión del trata-miento previo por reacciones adversas (RA), suspensión pre-via por incumplimiento, sin datos), coinfección por VIH.

En cuanto a la terapia antiviral se registró: esquemade tratamiento, duración de la terapia, RVS12, RA docu-mentadas en la historia clínica.

En los pacientes coinfectados VHC-VIH se registró elTAR concomitante durante la terapia con AAD y su ade-cuación, entendida como el cambio del TAR previo al ini-cio con AAD para evitar interacciones.

La efectividad se evaluó mediante la RVS12, definidacomo la carga VHC indetectable (<15 copias/ml) 12 se-manas tras finalizar el tratamiento. Se realizó un análisisunivariante para estudiar la relación entre la respuesta altratamiento (RVS12) y las variables independientes: cirro-sis y coinfección por VIH.

La seguridad se evaluó en función del tipo y la grave-dad de las RA aparecidas durante el tratamiento y docu-mentadas en la historia clínica electrónica. Se registraronlas suspensiones de tratamiento causadas por la apariciónde RA así como el momento en el que tuvieron lugar. Laclasificación de las RA se realizó agrupandándolas segúnla gravedad en leve-moderada o grave, según la defini-ción del Sistema Español de Farmacovigilancia de medi-camentos de uso Humano (SEF-H)15.

Dada la heterogeneidad de las RA documentadas du-rante el tratamiento, se agruparon por sistemas: gastroin-testinales, dermatológicas, neurológicas, inespecíficas,hematológicas, respiratorias y cardiovasculares.

Se compararon nuestros resultados de efectividad yseguridad de la terapia con los nuevos AAD sólo en pa-cientes con VHC genotipo 1 con los datos disponibles denuestra población en el estudio de Sangrador y cols. tra-tada con triple terapia incluyendo TPV6 o BOC7,8.

Se realizó un análisis descriptivo, incluyendo medidasde tendencia central y dispersión para las variables cuanti-tativas, y frecuencias absoluta y relativa para las categóricas.En cuanto al análisis univariante, se empleó el test Ji-cua-drado o la prueba exacta de Fisher (cuando las condicionesde aplicación de este no se cumplían). El nivel de confianzafijado fue del 95% aceptándose como estadísticamente sig-nificativas las diferencias con un valor de p<0,05.

Los datos se obtuvieron del programa de prescrip-ción/dispensación Abucasis® v21.17.01 y de la historia clí-nica electrónica OrionClinic® v7. Se analizaron medianteel programa estadístico SPSS® v21.

RESULTADOSSe incluyeron un total de 355 pacientes; las característicasdemográficas y clínicas de los pacientes se detallan en latabla 1.

Todos los pacientes fueron tratados con AAD durante12 semanas, excepto 14, que fueron tratados durante 24semanas. Los esquemas de tratamiento utilizados segúnel genotipo, el uso o no de RBV, presencia de cirrosis yduración de la terapia se detallan en la tabla 2.

Para el análisis de efectividad del tratamiento se ex-cluyeron diez pacientes: 3 por suspensión de la terapiapor RA y 7 por pérdida de seguimiento, al no disponerde resultado de RVS12 (1 exitus, 4 pacientes no presen-tados, 2 pacientes sin analíticas). De los 345 restantes, al-canzaron RVS12 336 (97,4%), mientras que 9 (2,6%)pacientes fracasaron. Las diferencias de efectividad enfunción de las principales variables y factores pronósticosestudiados se pueden observar en la tabla 3.

Los 9 pacientes que fracasaron a la terapia fueron tra-tados durante 12 semanas; sus características se detallanen la tabla 4.

Respecto a la seguridad, se registraron 272 RA entotal, que presentaron 155 pacientes (43,7%) durante laterapia. De ellos, 146 (41,1%) pacientes padecieron 260(95,6%) RA leve-moderadas, y 9 (2,5%) pacientes pade-cieron 12 (4,4%) RA graves. Suspendieron el tratamiento3 pacientes por toxicidad grave: una astenia severa(OBV/PTV/rtv), un fallo hepático (SMV) y un dolor pre-cordial (DCV).

La frecuencia de aparición de RA se detalla a continua-ción. Las RA gastrointestinales incluyeron: náuseas (24 pa-cientes), pirosis (9), pérdida de apetito (5), diarrea (4),anorexia (3), estreñimiento (2), rectorragia (1) y fallo he-pático (1); las dermatológicas: dermatitis (32), caída delcabello (3) y fotosensibilidad (2); neurológicas: cefalea(26), insomnio (17); las RA clasificadas como inespecíficasfueron: astenia (78), malestar general y fiebre (12) y artral-gia (11); la anemia (11) fue la única toxicidad hematoló-gica recogida; la RA respiratoria descrita: disnea de esfuerzo(19); y las RA cardiovasculares incluyeron: edemas (6), ta-quicardia (4), hipertensión (1) y dolor precordial (1).

Las RA al tratamiento según sistemas y gravedad dela RA se muestran en la tabla 5.

Se incluyeron 97 pacientes coinfectados por VHC-VIH.El esquema de TAR empleado en dichos pacientes du-rante el tratamiento con AAD se detalla en la tabla 6. En35 (36%) de los coinfectados, se adecuó el TAR modifi-cándolo para evitar interacciones, previo a la introducciónde los AAD. Los esquemas de tratamiento para la hepatitisC que interaccionaban con el TAR previo del paciente fue-ron: 19 SFV/SMV, 6 SFV/LDV, 5 SFV/DCV, 5 OBV/PTV/rtv.

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La comparación de nuestros resulta-dos de efectividad y seguridad con losnuevos AAD en el subgrupo de pacientescon genotipo 1 VHC con los obtenidospor Sangrador y cols.6-8 con los IP de pri-mera generación (BOC o TPV) se puedenobservar en la tabla 7. En los estudios deSangrador y cols. la efectividad de TPVfue evaluada mediante RVS126; mientrasque en BOC se efectuó por medio de laRVS247.

DISCUSIÓN Los resultados de efectividad obtenidosen este estudio reflejan una alta tasa decuración (97,4%), correlacionándose conlos datos de eficacia de los ensayos clíni-cos, que oscilan entre el 80 y el 95%según el genotipo viral, la presencia decirrosis y el esquema de tratamiento uti-lizado2,12,13.

En nuestra serie de pacientes, la inci-dencia de RA leves (41,1%) es inferior ala obtenida en los ensayos clínicos y es-tudios de práctica clínica (66-82%)1,10,16.

La baja incidencia de RA graves(2,5%) y de suspensión de tratamiento,similares a los resultados obtenidos en losensayos clínicos, como en el estudioION-417 en el que un 2,4% de los pacien-tes sufrieron RA graves, demuestran la se-guridad y buen perfil de tolerabilidad dela segunda generación de AAD.

No se hallaron diferencias estadística-mente significativas en relación a la efec-tividad (RVS12) y la presencia de cirrosis(p=0,266). Tampoco se encontraron di-ferencias estadísticamente significativaspara la variable independiente coinfec-ción por VIH (p=0,066) en la muestra deestudio, sin embargo esta diferencia sífue significativa considerando sólo los pa-cientes cirróticos (p=0,049).

Actualmente aún no se dispone degran evidencia relativa a efectividad yseguridad en pacientes coinfectadospor VIH, dado que no fueron incluidosen gran proporción en los ensayos clí-nicos. Nuestros resultados en cuanto aefectividad en coinfectados son ligera-mente inferiores a los obtenidos en elestudio fase IV ION-417, que incluyó335 pacientes con genotipo VHC 1 y 4y coinfectados con VIH, que fueron tra-tados con SFV+LDV (RVS12 94,7% vs.96%); aunque superiores a los obteni-dos en los estudios Photon 1 y 210 (96%vs. 84-89%).

En más de un tercio de pacientescoinfectados se modificó el TAR para evi-tar interacciones con AAD. El AAD ma-yoritariamente implicado en dichasinteracciones fue el SMV, al ser un inhi-bidor potente del CYP3A4.

Tabla 1Características demográficas y clínicas de los pacientes

Variable Resultado

Número pacientes 355

Edad en años (mediana –intervalo–) 54,0 (33,3-81,4)

Hombres n (%) 225 (63,4%)

Cirrosis n (%) 179 (50,4%)

Escala Child-Pugh n (%)

A 333 (93,8%)

B 21 (5,9%)

C 1 (0,3%)

Genotipo VHC n (%)

1a 121 (34,1%)

1b 176 (49,6%)

2 2 (0,6%)

3 33 (9,3%)

4 23 (6,5%)

5 0

6 0

Grado de fibrosis n (%)

F0 5 (1,4%)

F1 8 (2,3%)

F2 97 (27,3%)

F3 66 (18,6%)

F4 179 (50,4%)

Tipo de paciente n (%)

Naive 162 (45,6%)

Recaedor 39 (11%)

No respondedor 98 (27,6%)

Suspensión por toxicidad 21 (5,9%)

Suspensión por incumplimiento 2 (0,6%)

Sin datos 33 (9,3%)

Coinfección VHC-VIH n (%) 97 (27,3%)

VHC: virus hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Tabla 2Esquemas de terapia con antivirales de acción directa utilizados

Tratamientonº pacientes totales (nº cirróticos) [nº pacientes a 24 semanas (nº cirróticos)]

Genotipo

PegIFNRBVSFV

PegIFNRBVSMV

SFVRBV

SFV, LDV PTV/rtv, OBV,DSV PTV/rtv, OBV SFV, SMV SFV, DCV

RBV RBV RBV RBV RBV

1a 2 (1) 31 (2) 27 (17) 4 (1) 11(10)[2(2)] 15 (3) 19 (16) 2 10 (6)

1b 3 [1] 15 (1)[1 (1)]

24 (19)[4 (3)] 64 (14) 26 (25) 7 (4) 23 (22) 14 (12)

[3 (3)]

2 2 (2)

3 1 (1) 1 8 (6)[3 (3)] 15 8 (6)

4 4 6 (6) 1 6 (1) 6 (4)

5

6

Total 1 5 251 65 68 37 1 6 28 42 17 32

116 105 7 70 49

DCV: daclatasvir; DSV: dasabuvir; LDV: ledipasvir; OBV: ombitasvir; PTV: paritaprevir; pegIFN: peg-interferón; RBV: ribavirina; rtv: ritonavir;SMV: simeprevir; SFV: sofosbuvir.

Tabla 3Resultados del análisis univariante de los factores predictivos de respuesta estudiados

Variable Resultado n RVS/total (%) p*

VIH

Coinfectado 89/94 (94,7%)0,066

Monoinfectado 247/251 (98,4%)

Cirrosis

Si 169/175 (96,6%)0,266

No 167/179 (98,2%)

Cirrosis - VIH

Cirróticos coinfectados 44/48 (91,7%)p=0,049

Cirróticos monoinfectados 125/127 (98,4%)

RVS: respuesta viral sostenida; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.* Prueba exacta de Fisher.

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La comparación de nuestros resultados de efectividady seguridad en pacientes con genotipo 1 con los que seobtuvieron por Sangrador y cols.6-8, pone de manifiestola superioridad en cuanto a efectividad y seguridad de losnuevos AAD frente a la hepatitis C por VHC genotipo 1respecto a los IP de primera generación.

Existen numerosos esquemas de tratamiento; en laelección del más adecuado se debe tener en cuenta la si-tuación clínica de cada paciente, la evaluación del dañohepático, el genotipo viral, la existencia de comorbilida-des y los fármacos concomitantes, en especial los antirre-trovirales. Dada la elevada efectividad y buen perfil deseguridad, se deberían tener en cuenta criterios econó-micos en la elección del tratamiento más adecuado.

Entre las limitaciones del presente estudio cabe des-tacar que se trata de un estudio retrospectivo y no siem-

pre es factible disponer de toda la información necesariapara el análisis. Los datos acerca de la aparición de RA fue-ron obtenidos de manera retrospectiva utilizando la in-formación incluida en la historia clínica; ello puede habersupuesto un sesgo. Otra limitación es la falta de asocia-ción observada entre la respuesta al tratamiento y varia-bles como cirrosis o coinfección por VIH, que de modoconsistente han demostrado un impacto claro en la RVS,condicionado por la alta efectividad de la terapia con losnuevos AAD y el limitado tamaño de muestra analizado,necesario para poder identificar correctamente factorespredictivos de respuesta. Del mismo modo, se han anali-zado conjuntamente los resultados obtenidos de diferen-tes genotipos y terapias; sería interesante analizar deforma individual cada subgrupo, con un tamaño muestralsuperior.

Tabla 4Descripción de pacientes con fracaso a la terapia

Tabla 5Reacciones adversas durante el tratamiento con AAD según sistemas y gravedad

Nº paciente Genotipo Grado fibrosis Tipo paciente Coinfectado VIH Tratamiento

11a

F3 NaiveSí

SFV + SMV

2 F4 Suspensión por RA SFV + SMV + RBV

3

1b

F2 Fracaso

No

OBV + PTV/rtv + DSV

4F4 Naive

SFV + LDV + RBV

5 SFV + SMV

6

3

F3 Naive No SFV + LDV + RBV

7F4 Fracaso Sí

SFV + LDV + RBV

8 SFV + DCV + RBV

9 4 F4 Naive Sí SFV + LDV + RBV

DCV: daclatasvir; DSV: dasabuvir; LDV: ledipasvir; OBV: ombitasvir; PTV: paritaprevir; RA: reacción adversa; RBV: ribavirina; rtv: ritonavir;SMV: simeprevir; SFV: sofosbuvir.

AAD: antivirales de acción directa; RA: reacciones adversas.

Reacciones adversasLeves- moderadas Graves Total

n RA n RA n RA % RA

Gastrointestinales 47 2 49 18

Dermatológicas 34 3 37 13,6

Neurológicas 42 1 43 15,8

Inespecíficas 98 3 101 37,1

Hematológicas 9 2 11 4

Respiratorias 19 - 19 7

Cardiovasculares 11 1 12 4,4

Total (n paciente) 260 (146) 12 (9) 272 (155) 100

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Tabla 7Comparación de efectividad y seguridad entre los nuevos AAD con telaprevir y boceprevir

en el tratamiento de la infección por VHC genotipo 1

AAD: antivirales de acción directa; RVS: respuesta viral sostenida.* Se excluyeron los pacientes por pérdida de seguimiento en RVS.** Se excluyen los pacientes por pérdida de seguimiento en RVS y la suspensión por toxicidad.6. Sangrador y cols. Rev. OFIL 2014,24;2:80-85.7. Sangrador y cols. Rev. OFIL 2015,25;2:73-76.

CONCLUSIONESCon las limitaciones propias de una heterogénea serie decasos, pero con la ventaja de mostrar la práctica clínicahabitual fuera del contexto sobreprotegido de los ensayosclínicos, los nuevos AAD se presentan en nuestro Depar-tamento de Salud como una terapia muy efectiva y conun buen perfil de seguridad, en comparación a la primerageneración de AAD. Si bien, estamos a las puertas de unnuevo cambio en el tratamiento de la infección por VHCcon la inminente comercialización de los nuevos AAD el-basvir/grazoprevir y velpatasvir3,11, que establecerán unnuevo paradigma en el tratamiento de la hepatitis C.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tenerconflicto de intereses.

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Esquema TAR Frecuencia (%)

2 ITIAN + 1 INI 51 (52,7%)

2 ITIAN + 1 IP 17 (17,5%)

2 ITIAN + 1 ITIN 10 (10,3%)

2 ITIAN + 1 IP + 1 INI 4 (4,1%)

1 IP + 1 ITIN 4 (4,1%)

1 ITIN + 1 INI 3 (3,1%)

1 IP + 1 INI 2 (2,06%)

1 IP + 1 INI + 1 IF 2 (2,06%)

2 ITIAN + 1 IF 1 (1,03%)

2 ITIAN 1 (1,03%)

1 IP + 1 ITIN + 1 INI 1 (1,03%)

2 ITIAN + 1 IP + 1 INI 1 (1,03%)

AAD: antivirales acción directa; IF: inhibidor de la fusión; INI: inhibidor de la integrasa; IP: inhibidor de la proteasa; ITIAN: inhibidor de latranscriptasa inversa análogo de nucleótidos; ITIN: inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo; TAR: tratamiento antirretroviral.

Tabla 6Esquemas tratamiento antirretroviral durante la terapia con AAD

AAD 2ª generación Telaprevir6 Boceprevir7

N pacientes genotipo 1 297 75 57

Efectividad global* 286/294 (97,3%) 38/73 (50,6%) 36/56 (64,3%)

Efectividad cirróticos** 147/150 (98%) 27/52 (51,9%) 17/28 (60,7%)

Efectividad no cirróticos** 139/141 (98,6%) 11/15 (73,3%) 19/22 (86,4%)

Suspensión por toxicidad 3/297 (1%) 6/75 (8%) 6/57 (10,5%)

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3. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C2016. J Hepatol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001.

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Originales

Correspondencia:María de las Aguas RobustilloAvda. Grecia, 35 - Bloque 6 1 C41012 SevillaCorreo electrónico: [email protected]

Analysis of the implementation of GESIDAquality indicators in the HIV+ cohort PSITAR

Fecha de recepción: 15/03/2016 - Fecha de aceptación: 02/04/2016

SUMMARYObjective: To determine the compliance of quality careindicators (GESIDA) for adult patients living with HIV in-fection in PSITAR cohort.Methods: Multi-center, prospective observational study. Alladult naive patients, that began treatment during 2011 be-longing to the PSITAR cohort, were selected. We recordeddemographic data, virological parameters at baseline and48 weeks of treatment and pharmacotherapy variables. Theselected indicators were: The compliance of initial antiretro-viral therapy with the Spanish national treatment guidelines(GESIDA) for treatment-naive HIV-infected patient (95%),undetectable viral load at 48 weeks (80%), treatment initia-tion with Abacavir without screening for HLA-B*5701 (0%),treatment modifications within the first year (<30%), adhe-rence treatment measure (95%), study of resistance in thevirologic failure (90%) and average expenditure per patientin the first treatment (GESIDA median).

Results: In total 108 HIV+ naive patients were included,83.3% men. The median age was 40.5 years (21-75). Themost frequent combination was tenofovir-emtricitabine-efavirenz with 61.0%. 28 patients (29.7%) modified theirtreatment during the first year. Focusing on indicatorscompliance, starting of treatment with a recommendedregimen had 95.4% of compliance, undetectable viralload indicator 74.1%, treatment initiation without Aba-cavir test 0%, treatment modifications within the first year25.9%, adherence treatment measure 86.3%, study ofresistance in the virologic failure 80% and average expen-diture per patient was 8,846 euros.Conclusion: Quality care follow up indicators were fulfi-lled in their vast majority. The worst accomplished indi-cators such as undetectable viral load at 48 weeks,evaluation of adherence and study of resistance must bestudy to examine the possible improvement points.

Key Words: HIV, quality indicators, health care, drug therapy.

Rev. OFIL 2016, 26;4:251-257

ROBUSTILLO-CORTÉS Mª DE LAS A1, TORTAJADA GOITIA B2, RÍOS SÁNCHEZ E3, TALERO BARRIENTOS E4,ÁLVAREZ DE SOTOMAYOR PAZ M4, MORILLO VERDUGO R1

1 Facultativo Especialista de Área de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario de Valme.Servicio de Farmacia Hospitalaria. Sevilla (España)

2 Facultativo Especialista de Área de Farmacia Hospitalaria. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Servicio de FarmaciaHospitalaria. Marbella. Málaga (España)

3 Facultativo Especialista de Área de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario de Puerto Real.Servicio de Farmacia Hospitalaria. Puerto Real. Cádiz (España)

4 Doctora en Farmacia. Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla. Sevilla (España)

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INTRODUCTIONHighly activity antiretroviral therapy (HAART) has subs-tantially reduced morbidity and mortality in patients in-fected with human immunodeficiency virus (HIV) sinceits introduction in 1996. This has changed the natural his-tory of disease1,2. Over the past few years, drug develop-ment has evolved to achieve, in most cases, a partialrestoration of the immune system3 and an approach tothe life expectancy of the general population4.

Both treatment and monitoring of HIV-infected pa-tients are gradually becoming more complex. This andthe fact that, HIV disease is considered as a chronic dise-ase, leads to an increased demand for standardize thecare for these patients5. In order to determine the qualityof clinical practice and to implement the appropriate im-provements, in 2010, GESIDA (Spanish Study Group onAIDS) quality care indicators for adult patients living withHIV infection were published6.

Of these, drug therapy management indicators playa key role, as evidenced by the fact that four of these in-dicators are included among the most relevant indicatorsand eight among indicators of basic accreditation.

In addition, pharmacotherapy follow-up is a basic pi-llar of achieving the goals of pharmacotherapy patients.On the other hand, in general, hospital pharmacist rolehas changed in our working frame. Simple concept ofpharmacist as “drugs dispenser” has been replaced bymore active and dynamic role. Pharmacist has becomeco-responsible, with the other members of the multidis-ciplinary team, for clinical outcomes of drug prescribedto each patient. All this shows the importance of phar-macist dedicated to VIH patient’s health care and they area key element of therapy management and rational druguse.

In order to facilitate pharmacotherapy follow-up andto obtain useful outcomes indicators such as drug effec-tiveness and safety, PSITAR cohort was developed with itsspecific registry tool.

PSITAR is a prospective HIV naive patient’s cohort. Thiscohort collects information from patients over 18 yearsof age belonging to seven hospitals in Andalusia. Patientswere included in PSITAR cohort from 2011 to the present.

This new tool is meant to solve one of the main pro-blems faced by health professionals: dispensing hetero-geneous software and they are not geared towards drugpharmacotherapy management patients.

This online platform allows easily introducing and ex-ploiting demographic, analytical and pharmacologicalparameters of patients at baseline and it allows monito-ring their development over time.

The aim of this study is to assess the compliance ofquality care indicators (GESIDA) for adult patients livingwith HIV infection in PSITAR cohort.

METHODSWe performed a multi-center, prospective observationalstudy. All adult naive patients, that began treatment du-ring 2011 and were treated in outpatient pharmacy hos-pitals belonging to the PSITAR cohort, were selected.Also, they must complete a full year of follow-up. Patientsparticipating in clinical trials or expanded access to anti-retroviral drugs were excluded.

We recorded demographic data: Age at treatment initia-tion and sex; Virological parameters at baseline and 48weeks of treatment as CD4 cells (Cel/mL) count and viralload (copies/mL) and pharmacotherapy variables: FirstHAART regimen, primary antiretroviral resistance (beforetreatment initiation), discontinuation in the first 48 weeksof treatment and their causes based on Swiss HIV Cohort7.The main reason for treatment modification was classifiedas treatment failure, intolerance and/or toxic effects, thepatient’s choice, the physician’s decision, and other rea-sons.

Finally, treatment adherence was recorded by SMAQquestionnaire and recording drug dispensations.

The costs of each regimen were calculated from thelaboratory sales price plus 4%. The costs of each HAARTwere calculated from drug price they include. In casethere are combinations, the price would be based onprice of the combo. Prices were obtained from consensusGESIDA/National AIDS Plan 20118.

Quality care indicators (GESIDA) for adult patients li-ving with HIV infection are described in the document,with the same name, published in 20116.

RESUMENObjetivos: Determinar el cumplimientode los indicadores de calidad de la acti-vidad asistencial GESIDA en la cohortede pacientes VIH+ PSITAR.Método: Estudio multicéntrico prospec-tivo. Se seleccionaron aquellos pacientesVIH naive adulto que iniciaron trata-miento en 2011. Se recogieron variablesdemográficas, analíticas y farmacotera-péuticas. Los indicadores seleccionadosfueron: adecuación de las pautas inicia-les de TAR a las guías españolas (95%),carga viral indetectable al año de trata-miento (80%), tratamiento con abaca-

vir sin HLA-B*5701 previo (0%), cam-bios de tratamiento durante el primeraño (<30%), registro de la adherenciaal tratamiento (95%), estudio de resis-tencias en el fracaso virológico (90%) ygasto medio por paciente en primer tra-tamiento (mediana GESIDA).Resultados: Se incluyeron 108 pacien-tes, de ellos el 83,3% hombres. La me-diana de edad fue de 40,5 años(21-75). La combinación de iniciomás frecuente fue emtricitabina-teno-fovir-efavirenz (61%). El 95,4% de lospacientes iniciaron con un tratamientoconsiderado preferente. El 74,1% pre-

sentó carga viral plasmática indetecta-ble a las 48 semanas. Ningún pacienteinicio tratamiento con abacavir sin la de-terminación del HLA-B*5701. El 25,9%discontinuó el TAR en el primer año, re-gistrándose una valoración de la adhe-rencia en el 86,3% de los casos. Elestudio de las resistencias en fallo viro-lógico se realizó en el 80,0% de los pa-cientes y el gasto medio fue de 8.846euros.Conclusiones: Los indicadores de ca-lidad de la actividad asistencial secumplen ampliamente. La carga viralplasmática indetectable, la valoraciónde la adherencia y el estudio de resis-tencia requieren de un mayor estudiopara detectar puntos de mejora.

Análisis del cumplimiento de los indicadores de calidadde GESIDA en la cohorte de pacientes VIH+ PSITAR

Palabras clave: VIH, indicadores de calidad asistencial sanitaria, tratamiento farmacológico.

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In the final document, 66 indicators were included asfollows: Structural conditions, diagnosis and evaluation, fo-llow-up and preventive interventions, follow-up of patientsunder treatment, specific aspects in women, comorbidities,hospitalization, mortality rates, training and research.

The indicators which were chosen belong to follow-upof patients under treatment section. The following indica-tors were selected:

The compliance of initial antiretroviral therapy (ART)with the Spanish national treatment guidelines (GESIDAGuidelines) for treatment-naive HIV-infected patient. Theguidelines’ recommendations for initiating antiretroviraltreatment are shown in table 1. Undetectable viral loadwas defined as a viral load of <50 HIV-1 RNA copies/ml at48 treatment weeks, treatment initiation with Abacavirwithout screening for HLA-B*5701, treatment modifica-tions within the first year, adherence treatment measure,study of resistance in the virologic failure and average ex-penditure per patient in the first treatment. Features ofeach indicator are shown in table 2.

Statistical analysisThe main variables are taken from the data collection plat-form PSITAR. The data have been introduced by the headsof each hospital centre through review of dispensations inthe outpatient program and review of medical history. Thequantitative variables are expressed as median and inter-quartile range and the qualitative values as percentages. Allstatistical analyses were performed using SPSS v.20.0.

RESULTSBaseline characteristics In total 108 HIV+ naive patients from seven hospitals wereincluded in the study, 83.3% of them were men. The me-dian age was 40.5 years. At the time of initiation of therapy,few patients, 24.1% had an advanced immune deficiency(CD4 cells below 200/ml). The rest of baseline socio-de-mographic and clinical characteristics are listed in table 3.

Pharmacotherapeutic treatmentRegarding the initial therapy, the most frequent combi-nation in naive patients was tenofovir-emtricitabine withefavirenz with 61.0% of the patients, followed by tenofo-vir-emtricitabine with atazanavir/ritonavir 15.8%, tenofovir-emtricitabine with darunavir/ritonavir 12.0% and anothercombinations 11.2%.

Information on primary resistance was available in 73patients; including three patients had primary drug resis-tance: one patient developed resistance to protease-inhi-bitor (PI) and two patients to Non-Nucleoside ReverseTranscriptase Inhibitors (NNRTIs).

Of 108 individuals starting ART, 28 (29.7%) modifiedtheir treatment during the first year. The most frequentreasons for treatment modification were toxic effects(60.7%), followed by a physician’s decision (14.3%), treat-ment failure (17.8%) and other reasons (7.2%).

Finally, in relation to adherence to antiretroviral the-rapy, 22.2% of the patients were non-adherent to oneyear after treatment initiation.

Table 1Guidelines’ recommendations for initiating anti-retroviral treatment, GESIDA 2011

3rd Drug Regimen Clinical randomized trials

Preferred

NNRTIs

TDF/FTC/EFV ECHO, THRIVE, STARTMRK,2NN,ACTG 5202, ASSERT, 934, MERIT,ACTG 5142

ABC/3TC + EFV* ACTG 5202, ASSERT, CNA30024

TDF/FTC + NVP* ARTEN, OCTANE II

PI/r

ABC/3TC + ATV/r* ACTG 5202

ABC/3TC + LPV/r * KLEAN, HEAT

TDF/FTC/ATV/r CASTLE, ACTG 5202, ARTEN

TDF/FTC/DRV/r ARTEMIS

TDF/FTC + LPV/r* ARTEMS, 730, CASTLE, GEMINI, OCTANE II, HEAT, ACTG 5142

NRTIs TDF/FTC + RAL STARMRK

Alternative

NRTIsddI+3TC+EFV GESIDA 3903

AZT/3TC+ EFV 934, CNA30024

PI/rABC/3TC + FPV/r KLEAN

TDF/FTC + SAQ/r GEMINI

Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus dela inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2011).

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Quality care indicatorsThe most accomplished quality indicators were treatmentinitiation with Abacavir without screening for HLA-B*5701with 100% compliance (no patient) and the start of treat-ment with a recommended regimen as GESIDA guidelineswith 95.4% compliance. Antiretroviral therapy disconti-nuation in the first 12 months was above the referencevalue with 25.9% of cases.

At the opposite end, quality indicators with pooreroutcomes were study of resistance in the virologic failurewith 80.0% compliance, not exceeding the minimumvalue, as well as undetectable viral load indicator with74.1%. Adherence recording didn’t reach the referencevalue with 86.3% either.

Finally, focusing on cost, mean health expenditure perpatient per year was 8,846.0 euros (11,796$). This figureis below the median of rates published in 2011 by GESIDA,with a value of 9,403.8 euros (12,540$).

DISCUSSIONOur study shows that the compliance of drug therapymanagement indicators (GESIDA) for adult patients livingwith HIV infection in PSITAR cohort was elevated.

Currently, there are no studies examining the com-pliance of quality care indicators (GESIDA) for adult pa-tients since its publication in 2010. There are studies thatscan the adherence to guidelines and one paper studiesthese quality indicators in pediatric population. In this

Table 2Indicators description

Quality care indicators (GESIDA) for adult patients living with HIV infection

Pharmacotherapeutic follow-up indicators

Indicators Dimension Formula Population Standard

Compliance of initial antire-troviral therapy with theSpanish national treatmentguidelines for treatment-naive HIV-infected patient

EFFECTIVENESS

Number of adult naive patientthat began ART with preferredregimens x 100 / Number of adultnaive patient that began ART

All adult naive patients thatbegan treatment. No clinicaltrial patients

95%

Undetectable viral load(<50 copies/ml) at 48treatment weeks

EFFECTIVENESS

Number of patient that began ARTand reached undetectable viralload at 48 week x 100 / Numberof patient that began ART

All adult naive patients thatbegan treatment 80%

Treatment initiation withAbacavir without screeningfor HLA-B*5701

SECURITY

Treatment initiation with Abacavirwithout screening for HLA-B*5701x 100 / Number of patient thatbegan ART

All patient that began ART withAbacavir. Not included if theyhad taken it before

0%

Treatment modificationswithin the first year EFFECTIVENESS

Number of patient that madetreatment modifications withinthe first year x 100 / Number ofpatient that began ART

All adult naive patients thatbegan treatment. Not includedloss follow-up, clinical trial andpregnancy

<30%

Adherence treatmentmeasure FOLLOW-UP

Number of patient with adherencemeasure x 100 / Number of patientthat began ART

All adult naive patients thatbegan treatment 95%

Study of resistance in the virologic failure EFFECTIVENESS

Number of patient with virologicfailure and study of resistance 100/ Number of patient withvirologic failure

Patient with virologic failure.Not included patients with viralload greater than 1000 cop/mL

90%

Average expenditure perpatient in the first treat-ment

EFICIENCY

Total annual expenditure in thatbegan ART during 12-24 monthsbefore / Number of patient thatbegan ART and reached undetec-table viral load at 48 week

All adult naive patients thatbegan treatment in 12-24months before

GESIDAmedian

Indicadores de calidad asistencial GESIDA para la atención de personas infectadas por el VIH/sida. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010.28(Supl5);6-88.

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study, quality indicators were adapted to pediatrics pa-tients9. All indicators in the follow-up section exceededstandards values less undetectable viral load. In spite ofhaving this document, it is necessary to use the consensusGESIDA/National AIDS Plan 20118 to analyze our results.

Among the indicators with better compliance profileare the following: treatment initiation with Abacavir wi-thout screening for HLA-B*5701, treatment initiation witha recommended regimen as GESIDA guidelines and anti-retroviral therapy discontinuation in the first 12 monthsindicator. The cost per patient per year of treatment is lessthan the value proposed in the indicator description.

By contrast, the worst accomplished quality indicatorsare the percentage of patients with undetectable viralload, study of resistance in the virologic failure and adhe-rence assessment.

In relation to HLA-B*5701 determination, this proce-dure is routinely done and has been incorporated intodaily clinical practice since 2002, when an associationbetween a diagnosis of hypersensitivity reaction to aba-cavir and carriage of the major histocompatibility com-plex class I allele HLA-B*5701 was reported independentlyby two research group10,11.

In reference to the compliance with clinical practiceguidelines for antiretroviral treatment indicator, we knewthat most combinations of current drugs achieve unde-tectable viral load in 70.0% of cases at 48 weeks12. Drugscombinations supported by the largest number of clinicaltrials with optimal efficiency and durability, acceptable to-lerance and ease of use are considered "Preferred regi-mens"5.

We found that the choice of initial antiretroviral regi-men was appropriate in most cases: 95.4% of patientsstarted treatment that was considered recommended byGESIDA guidelines. This is consistent with a study in theSpanish Asociación Médica Vach de Estudios Multicéntri-cos (VACH) cohort in the years 2004-2006, which foundthat initial treatment regimens were compliant with theguidelines in 95% of cases13.

Suarez-Garcia et al. study14, carried out in Spanish co-hort CORIS, shows a lower adequacy with 91.5% com-

pliance including preferred and alternative regimens. Thisdata may be because in this study patients have been in-cluded since 2004. Since then, knowledge about differentantiretroviral treatments has strongly developed and mostcomplete guidelines have been elaborated and have beenused by many health professionals.

Studies from the USA have found lower percentagesof compliance15-17. For example, the Wandeler et al. studywhich compared initial antiretroviral regimens with Ame-rican clinical practice guidelines, showed a compliancerate of 73.018. These differences across studies can partlybe attributed to different populations and health caresystems, use of different guidelines and general differen-ces in the experience of caring for HIV-infected patients.

At last, several studies have focused on the analysis ofdiscontinuations of antiretroviral therapy. Initial ART canbe maintained over many years. Discontinuation of ARTduring first year due to its toxicity can have a negativeimpact on adherence or virological response. Elzi et al.7

in their study collected all treatment modifications inSwiss cohort of HIV patients between 2005 and 2008with a percentage of discontinuations during the first yearof 41.5%.

The broad availability of new drugs with the possibilityof once-daily regimens may have triggered treatmentmodification, as suggested by the high proportion of pa-tients switched to another antiretroviral regimen in thisstudy19-21.

Recently, a work has been published by The Antire-troviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC)22 wherethe percentage of treatment discontinuation and itscauses has been analyzed in 18 European and Americancohorts between 2002 and 2009. Their results were dis-continuation percentages close to 50% supporting thisidea.

Cost per patient per year of treatment value wasbelow the median cost of the preferred GESIDA regimens8

and at the lower limit of data obtained in the Blasco A etal. study which has been evaluated the costs and the costeffectiveness of initiating treatment following GESIDA gui-delines in different situations in 201123.

Table 3Baseline characteristic of study population

Total n 108

Male Gender (%) 90 (83)

Age at enrolment (years) [median (IQR)] 40 (21-75)

Age at enrolment10-3131-4041-50>50

24 (22)30 (28)27 (25)27 (25)

CD4 count at enrolment (cells/ l) [median (IQR)]<200200-350>350

26 (24)36 (33)46 (43)

Viral load at enrolment copies/mL [median (IQR)] 66.328 (19-4.858.589)

Values are n (%) unless otherwise stated; QR: interquartile rang.

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Among indicators with poorer outcomes, undetecta-ble viral load seems the most important. The aim of ARTis to suppress viral replication rapidly and durably to geta figure lower than 50 copies/ml. This goal has beenshown to prevent the mutation selection21,22 and to in-crease virological response23.

In our study 74.1% of patients had undetectable viralload. Such a low number can be explained because recentinfections or breakthrough viral load was not specified.

The relationship between resistance mutations and vi-rologic failure has been evidenced with the monitoringof the viral load.

Current treatments have dramatically reduced the fre-quency of treatment failure and virological failure rates infirst-line treatment were between 20-40%24,25.

Prospective randomized studies have shown that theuse of genotypic resistances tests in patients with virolo-gical failure was associated with a better virological con-trol at three and six months and a better vital prognosis26.

In our study, patients with virological failure was low(limited) and a percentage value may not be indicative ofglobal relevance.

Therapeutic compliance is one of the variables thatbest predicts virological response. Non-adherence increa-ses the risk of acquiring resistances and morbidity andmortality associated with HIV infection5.

Treatment adherence should be assessed regularly be-cause this allows estimated the patient's ability to get in-volved in their own health care and in their disease.

Our study has several limitations. Firstly, we have workin a follow up cohort from a limited geographical area,Andalusia. We think that this cohort was representativebecause in this area, the national guidelines were follo-wed. Secondly, all pharmacotherapeutic monitoring in-dicators have not been selected. Some aspects such asthe establishment of the first treatment or first medicalvisit go beyond the pharmaceutical field.

Our new lines of research will focus on determiningpersistence of therapy in this cohort and on the analysisof time series data.

In conclusion, in our multicentre cohort, quality carefollow up indicators (GESIDA) for adult patients livingwith HIV infection were fulfilled in their vast majority. Theworst accomplished indicators such as undetectable viralload at 48 weeks, evaluation of adherence and study ofresistance in the virologic failure must be study to exa-mine the possible improvement points.

Conflict of Interest: There is no conflict of interest andsource of funding that I should disclose.

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Originales

Correspondencia:Alejandro Leganés RamosHospital Universitario Fundación AlcorcónC/Budapest, 128922 Alcorcón (Madrid)Correo electrónico: [email protected]

Risk of pulmonary embolism associated tothe use of hormonal contraceptives: a seriesof eight cases


SUMMARYObjetive: To describe and analyze the suspected PulmonaryEmbolisms (PEs) as adverse drug reaction (ADR) attributedto the use of Hormonal Contraceptives (HCs), identified inthe Hospital Pharmacy Unit of a second level hospital, re-garding the informative note issued by the AEMPS. Methods: A retrospective observational study analyzingsuspected PE in women using HCs wich were detected inthe Hospital Pharmacy Unit through the pharmaceuticalvalidation of treatment for hospitalized patients in a hos-pital during a two-year period. The cause-effect relations-hip between drug administration and the ADR is classifiedaccording to the Karch-Lasagna algorithm.Results: Eight cases of PE were detected in the Hospital

Pharmacy Unit, in women using HCs, with a mean ageof 22.9 years (SD: 2.67) and a mean Risk Factor (RF) of2.3 (SD: 0.9) per patient, the most frequent being smo-king and obesity. In none of the eight cases described,the HC involved was second generation.Conclusions: HCs are drugs which have demonstrated ha-ving a higher benefit than the risks associated with theiruse. However, it is necessary to assess each patient’s RFsat initiation of treatment with HCs and during said treat-ment, in order to select the most adequate HC and re-duce the risk of PE. It is also important to conduct anadequate healthcare education for patients, which willhelp to detect and prevent RFs, as well as to identify thesigns and symptoms of PE.

Key Words: Pulmonary embolism, venous thrombosis, contraceptive agents.

Rev. OFIL 2016, 26;4:258-263

LEGANÉS RAMOS A, SANZ MÁRQUEZ S, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, HERNÁNDEZ SÁNCHEZ MV, PÉREZ ENCINAS MHospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid (España)

RESUMENObjetivo: Describir y analizar las sospe-chas de tromboembolismo pulmonar(TEP) como reacción adversa a medi-camentos (RAM) atribuidas al consumode anticonceptivos hormonales (ACH),identificadas en el Servicio de FarmaciaHospitalaria de un hospital de segundonivel, a propósito de la nota informa-tiva emitida por la AEMPS.Métodos: Estudio observacional re-trospectivo en el que se analizan lassospechas de TEP que fueron identi-ficadas en el Servicio de Farmacia

Hospitalaria a través de la validaciónfarmacoterapéutica de los tratamien-tos de pacientes ingresados en el hos-pital durante un período de dos años.La relación causa-efecto entre la ad-ministración del fármaco y la RAM secatalogó en base al algoritmo deKarch-Lasagna.Resultados: Se detectaron ocho casosde TEP en el Servicio de Farmacia enmujeres usuarias de ACH, con unaedad media de 22,9 años (DE: 2,67)y una media de factor de riesgo (FR)de 2,3 (DE: 0,9) por paciente, siendo

los más frecuentes el tabaco y la obe-sidad. En ninguno de los ocho casosdescritos, el ACH implicado era de se-gunda generación.Conclusiones: Los ACH son fármacosque han demostrado tener un benefi-cio mayor a los riesgos asociados a suuso. No obstante, es necesario evaluarlos FR de cada paciente al inicio deltratamiento con ACH y durante elmismo con el fin de seleccionar elACH más apropiado y reducir el riesgode TEP. También es importante realizaruna correcta educación sanitaria a laspacientes que ayude a detectar y evi-tar los FR, así como a identificar lossignos y síntomas de TEP.

Riesgo de tromboembolismo pulmonar asociado al uso deanticonceptivos hormonales: una serie de ocho casos

Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa, agentes anticonceptivos.

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INTRODUCTIONVenous Thromboembolism (VTE) is a clinical term whichincludes two closely associated conditions: Deep VeinThrombosis (DVT) and Pulmonary Embolism (PE)1,2. Thereare various risk factors (RFs) associated with an increasein the incidence of PE, and this will be higher when thereis a higher number of concomitant RFs3-5. Table 1 showsa classification of RFs for VTE based on their etiology2.

Hormonal contraceptives (HCs) are indicated to pre-vent pregnancy through a pharmacological method, andthey contain combined oestrogens and progestagens.HCs with oral, vaginal or transdermal administration pre-sent a high contraceptive efficacy, and an adequate safetyprofile6. HCs can be classified into different generations,based on the quantity of oestrogens and the type of pro-gestagen they contain (Table 2)7.

First generation HCs are associated with many adverseeffects, such as vascular disorders. Second generation HCscause fewer side effects, though they are also associatedwith an increased risk of VTE (5-7 cases per each 10,000woman-years)8. Third generation HCs present a better lipidprofile and lower risk of acute myocardial infarction9 thansecond generation HCs, though the risk of VTE is higher10,11

(6-12 cases per each 10,000 woman-years). Finally, fourthgeneration HCs present a risk of VTE similar to third gene-ration HCs (9-12 cases per each 10,000 woman-years)8.

HCs containing cyproterone (derived of progesterone)have a high antiandrogenic potency, and a risk of VTE si-milar to the rest of HCs12. These are only indicated for thetreatment of acne, androgenic alopecia, and mild forms of

hirsutism, and their use is contraindicated for contracep-tion only. Likewise, chlormadinone is also a derivative ofprogesterone with a marked antiandrogenic activity13.

The risk of thrombosis associated to the use of HCsseems to be linked with the concentration of oestrogen,with the androgenic potency of the gestagen associated,and the thrombophilic burden of patients, because it hasbeen observed that the pharmacological modulation ofoestrogens causes an increase in the concentrations of co-agulation factors, and a reduction of the factors inhibi-ting coagulation9, and these alterations will be higherwith third and fourth generation HCs14.

On January, 2013, the Spanish Agency of Medicinesand Medical Devices (AEMPS) informed about the initia-tion of a review of third and fourth generation HCs by thePharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) toassess if the information provided in product specifica-tions and leaflets was enough to make the best treatmentdecision by healthcare professionals and patients15. Me-dications containing cyproterone were also evaluated bythe PRAC from January, 201316. These reviews ended onOctober, 2013, and May, 2013, respectively, and the con-clusion was that the benefit of using HCs is higher thanits risks, though there are slight differences among thedifferent combinations of HCs; the likelihood of VTE ishigher during the first year, at treatment re-initiation afteran interruption of at least 4 weeks, and in women whopresent concomitant RFs8. Medications containing cypro-terone in combination with ethinyl estradiol are exclusi-vely indicated for the treatment of women with hirsutism

Table 1Classification of risk factors for VTE2

Table 2Classification of hormonal contraceptives (HCs)7

Type of risk Risk factors

General Age, prolonged immobilization, previous VTE, institutionalization, oestrogen treatment, pregnancy orpostpartum, varicose veins, superficial thrombophlebitis, prolonged travels, obesity and smoking

Surgery General major surgery, major trauma surgery, fractures, pacemakers, central venous catheter

GeneticProthrombin gene 20210A mutation, factor V-Leiden mutation, antithrombin deficiency, protein Cdeficiency, protein S deficiency, dysfibrinogenemias, hyperhomocysteinemia, plasminogen deficiency,or increase in coagulation factors (VIII, IX…)

Medical conditions

Neurological lesions, neoplasias, decompensated COPD, nephrotic syndrome, severe infection, myocardialinfarction, respiratory failure, heart failure, bowel inflammatory disease, acquired antiphospholipidsyndrome, chronic renal failure, myeloproliferative disorders, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,antipsychotic treatment, burns, treatment with tamoxifen or raloxifene, diabetes mellitus

COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

Contraceptive generations Oestrogens Progestagens

First generation >50 ethinylestradiol μg

Second generation 30-50 ethinylestradiol μg Levonorgestrel, norgestimate, norethindrone

Third generation 20-30 ethinylestradiol μg Desogestrel, gestodene

Fourth generation 20-30 ethinylestradiol μg Drospirenone

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and/or androgen dependent acne moderate or severeand/or hirsutism, which do not respond to topical treat-ment and systemic antibiotic therapy. They should not betaken with other hormonal contraceptives as this wouldincrease the risk of VTE17.

The objective of the present study is to describe andanalyze the suspected PEs as adverse drug reaction (ADR),attributed to the use of HCs identified in the Hospital Phar-macy Unit of a second level hospital during a two-year pe-riod, regarding the informative note issued by the AEMPS.

MATERIAL AND METHODSAn observational retrospective study, analyzing the sus-pected PEs secondary to the use of HCs in a second-levelhospital from the Community of Madrid, during the pe-riod between July, 2012 and July, 2014.

Suspected PEs associated with the use of HCs weredetected in the Hospital Pharmacy through the pharma-ceutical validation of treatment for hospitalized patients,and were recorded in the Pharmacy Unit database. Theelectronic clinical record application (Selene®) was usedfor clinical data collection, as well as the Primary Careprescription viewer (HORUS®) and the manager of clinicalrequests available at the hospital (GPC®).

The following variables were collected: - Demographic variables: Age, HC involved, and in

case of using cyproterone, its indication. - Concomitant RFs: Smoking, lack of mobility in the

four weeks before the PE, previous VTE, obesity, familyhistory of VTE, and results of thrombophilia testing.

- PE symptoms and signs at admission: Pleuritic pain,dyspnea, haemoptysis, pain or inflammation in lower limbs,tachycardia (>100 beats per minute), tachypnea (>20 bre-aths per minute) and desaturation (Sat. O2 <95%).

- Lab test data: Partial pressure of oxygen in arterialblood and D-dimer value.

- Diagnostic tests: Electrocardiogram, chest X-ray,computed tomography angiography (CTA), pulmonaryscan, transthoracic ultrasound test, and eco-doppler.

- Clinical management: Hospitalization or not in theIntensive Care Unit (ICU), treatment of the acute stage,treatment at hospital discharge, contraindication for HCand other measures and recommendations.

The cause-effect relationship between drug administra-tion and the ADR is classified according to the Karch-Lasagnacriteria18, from dubious to proven, as appears in table 3.

All suspected PEs associated to the use of HC were no-tified with the on-line Yellow Card system to the Pharma-covigilance Centre (PC) of the Autonomous Communityof Madrid. The PVS was consulted about the number ofsuspected PEs associated to the use of HC during thesame period of the study at national level.

RESULTSDuring the period between July, 2012 and July, 2014, eightsuspected PEs were detected in the Hospital Pharmacy Unitamong patients using HCs who were admitted to hospital.The mean age of patients was 22.9 years (SD: 2.67) and themean number of RFs was 2.3 per patient (SD: 0.9); seven pa-tients had >2 associated RFs, five patients were smokers, andfive patients were obese. The HC involved was: oral ethinyles-tradiol/cyproterone (derived of progesterone) in three patients,etonogestrel/ethinylestradiol vaginal ring (3rd generation) intwo patients; oral ethinylestradiol/drosperidone (4th gene-ration) in two patients, and oral ethinylestradiol/chlormadi-none (derived of progesterone) in one patient. Those datacollected appear on table 4. Currently, all eight patients haverecovered from their thromboembolic event.

According to data provided by the PC, in the sameperiod of two years, 46 suspected PEs associated to theuse of HC were registered in Spain, including those re-ported from our hospital (17%).

Yes No Score

1. There are previous conclusive reports about the ADR +1 0

2. The adverse event appeared when the suspected medication was administered +2 -1

3. The ADR improved at discontinuation or with the administration of a specific antagonist +1 0

4. The ADR reappeared when the medication was administered +2 -1

5. There are alternative causes which may cause this reaction -1 +2

6. The ADR occurred after placebo administration -1 +1

7. The drug was detected in blood or other liquids in toxic concentrations +1 0

8. The severity of the ADR was higher at higher doses, or lower at lower doses +1 0

9. The patient has had similar reactions with the medication in the past +1 0

10. The ADR was confirmed with some objective evidence +1 0

Total

* When the information is not available, a score equal to 0 will be assigned

≥9 Proven ADR

5-8 Probable ADR

1-4 Possible ADR

0 Dubious ADR

Table 3Karch-Lasagna algorithm improved by Naranjo18

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Table 4Data summary

Patient1

Patient2

Patient3

Patient4

Patient5

Patient6

Patient7

Patient8

Demographics

Age 24 17 26 24 25 24 22 21

HC used

Oralethinyles-tradiol/cyprote-

rone

Oralethinyles-tradiol/cyprote-rone +

cyprote-rone

Oralethinyles-tradiol/cyprote-

rone

Vaginalring

etonoges-trel/

ethinylestradiol

Vaginalring

etonoges-trel/ethinylestradiol

Oralethinyles-tradiol/

drosperi-done


drosperi-done


chlormadi-none

Cyproterone indication -- Hirsutism Hirsutism

Riskfactors

Number of risk factors 3 2 2 2 4 2 1 3

Smoking No No Yes Yes No Yes Yes Yes

Previous immobilization No No No No Yes No No Yes

Previous VTE No No No No No No No Yes

Obesity Yes Yes Yes No Yes Yes No No

Family history 1st degree VTE Yes No No Yes Yes No No No

Thrombophyllia testing

20210Amutationheterozy-

gouscarrier

FreeantigenicProtein S

19%(>54%)

Normal Normal

GlobalProtein C/Factor V:

0.59(0-79-1-10)

Normal Normal Normal

Symptoms

Pleuritic pain Yes Yes No Yes Yes Yes No Yes

Dyspnea No Yes Yes No Yes No Yes Yes

Hemoptysis Yes No No Yes Yes No No No

Lower limb pain Yes Yes No No No No No No

Tachycardia (>100 bpm) No No Yes Yes Yes No Yes Yes

Tachypnea (>20 bpm) No No Yes No No No Yes No

O2 desaturation (<95%) No -- Yes No Yes No Yes Yes

Lab testdata

Arterial blood gas No No Yes No Yes Yes Yes Yes

Arterial PO2 <75 mmHg -- -- Yes .. Yes No Yes Yes

D-dimer (ng/ml) 8187 9958 13268 4487 4227 970.4 732.3 392

Diagnostictests

Electrocardiogram Normal Normal

Image ofincom-

plete rightbranch

block andS1Q3T3pattern

Normal Inverted Tin III

McQuinnand White

PatternNormal Normal

Chest X-ray Normal Normal Normal

Blunting ofthe right

costophre-nic angle

Normal Normal Normal Normal

CTAa Bilateralacute PE

Bilateralmassive

PE

Bilateralmassive

PE

Rightacute PE -- Acute PE

in RLLb Left PE “

Pulmonary scan -- -- -- -- Right PE -- -- BilateralPE

Transthoracic ultrasound --Pulmonary

arterythrombus

RVc

dilation Normal Mild RVdilation -- Normal Normal

Eco-doppler Normal -- Poplitealthrombosis Normal -- -- -- --

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DISCUSSIONDespite the fact that the risk of PE associated to takingHC is very low, this is a severe ADR which requires hospitaladmission, and can endanger patients’ lives. A series ofeight PE cases in young women has been described,which were detected in the Hospital Pharmacy Unitthough the pharmaceutical validation of treatments inhospitalized patients, with a probable association with theuse of HC according to the Karch-Lasagna algorithm ap-plied.

In none of the eight cases described, the HC involvedwas second generation; these are associated with a lowerrisk of PE. All patients also presented concomitant RFs.These data demonstrate the importance of conductingan adequate anamnesis, evaluating all RFs associated toeach patient before initiating treatment with HC and du-ring said treatment, because RFs can vary over time. Li-kewise, it is necessary to select the most adequate HC foreach patient, with the aim of reducing the risk of VTE.

According to the indications by the AEMPS after re-viewing the safety of HCs use, it is recommended to usesecond generation HCs in all patients about to initiatecontraceptive treatment; the use of third or fourth gene-ration HCs could be considered in search of a better lipidprofile and the lower risk of acute myocardial infarctionfor those patients who had previously presented situa-tions of high thrombotic risk (such as pregnancy or sur-gery), and have not suffered VTE.

An adequate health education must be conducted forpatients, informing about the potential risks of taking HCsand which RFs will favour PEs, with the aim of reducingas much as possible those already present (such as smo-king or excess weight), and preventing or detecting thepotential RFs which can appear in the future (such as im-mobilization). Patients should also be informed about thesigns and symptoms of VTE for an early identification.

HCs are drugs which have demonstrated having a be-nefit in terms of preventing non-desired pregnancies su-perior to the potential risks associated with their use.Conducting coagulation tests in all patients using HCswould not be justified, because the incidence of VTE as-sociated with the use of HCs is still low, but it could be-

come relevant in the case of patients who have had pre-vious episodes of VTE or a family history of VTE.

The limitations of our study are its retrospective na-ture, where the indication of ethinylestradiol-cyproteronecould not be determined in one of the patients, the arte-rial blood gas tests were not available for all patients, andthe duration of treatment with HCs until the thromboticevent could not be established, in order to determinewhether the PE occurred within the first year of treat-ment.

Competing interests: The authors declare no conflicts ofinterest.

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8. Anticonceptivos hormonales combinados: conclusio-nes de la revisión del riesgo de tromboembolismo ve-

Table 4 (cont.)

Clinicalmanagement

ICU admission No Yes Yes No No No No No

Acute treatment

Nadropa-rine forte

0-6ml/24h

Enoxaparin1 mg/kg/

12h

Enoxaparin1mg/kg/

12hAlteplase

Enoxaparin1 mg/kg/

12h

Enoxaparin1 mg/kg/

12h

Nadropa-rine forte0-6 ml/

24h

Enoxaparin1 mg/kg/

12h

Enoxaparin1 mg/kg/

12h

Outpatient treat-ment

Aceno-coumarol

Aceno-coumarol

Aceno-coumarol LMWHd Aceno-

coumarol LMWH Aceno-coumarol

Aceno-coumarol

HC interrupted Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes

Other measures Rest --

Supportstockings.

Quitsmoking

Quitsmoking Rest. Quit

smoking

Rest.Quit

smoking

Rest.Quit

smoking

Karch-LasagnaAlgorithm Probable Probable Probable Probable Probable Probable Probable Probable

a CTA: computerized tomographic angiography; b RLL: right lower lobe; c RV: right ventricle.

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263

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Entre lo técnico y lo humano: el binomiohumanización-deshumanización en elcontexto de la Farmacia Hospitalaria


Correspondencia:Gabriel Barreto RosselloRua José Antônio Coelho, 300Apto. 184 C - Barrio Vila MarianaSão Paulo, SP, CEP 04011-060 (Brasil)Correo electrónico: [email protected]

Originales

RESUMENEste trabajo tuvo como objetivo explorar, a partir de relatosde vida de farmacéuticos hospitalarios en São Paulo, Brasil, elpanorama actual de la profesión así como las problemáticasy transformaciones por las cuales atraviesa, en especial en loque concierne a la cuestión del binomio humanización-des-humanización en la salud. Fue desarrollado un estudio cuali-tativo fundamentado en la Historia Oral de Vida, teniendocomo objetivo la dimensión de lo subjetivo. Realizamos siete

entrevistas, las cuales siguieron un conjunto de procedimien-tos contemplados por la Historia Oral. De esta forma, fuerongenerados los datos que posteriormente se sometieron a unanálisis basado en el modelo fenomenológico de inmersión ycristalización. Los resultados, que apuntaron a la emergenciade temas que involucran la actividad dentro del hospital y laatención farmacéutica dieron espacio para abordar la discu-sión sobre la humanización y la deshumanización como untema emergente en la profesión.

Palabras clave: Farmacéuticos hospitalarios, investigación cualitativa, narrativas, Servicio de Farmacia Hospitalaria.

BARRETO ROSSELLO G Centro de Historia y Filosofía de las Ciencias de la Salud. Escola Paulista de Medicina. Universidad Federal de São Paulo (Brasil)

SUMMARYThe objective of the present studyaimed to explore, through the life ex-periences of Clinical Pharmacist, ofSão Paulo, the current panorama ofthe profession as well as the pro-blems and transformations that cros-ses, especially regarding the issue ofthe binomial humanization-dehuma-

nization in health. It was developed aqualitative study based on oral his-tory of life, targeting the dimensionof human experience involved in thisprocess. We conducted seven inter-views, which followed a set of proce-dures required by the Oral History.Thus, through open interviews madeto this professionals, data has been

generated and subsequently subjec-ted to analysis, based on a phenome-nological model of immersion andcrystallisation. The results showed theemergence of issues involving thepharmaceutical care and the routineof the professional as well as aspectsrelated to its role in the current he-alth model. These findings gave wayto address the discussion on humani-zation and dehumanization as anemerging theme in the profession.

Between technical and human: the binomial humaniza-tion-dehumanization in Hospital Pharmacy context

Key Words: Pharmacist, qualitative research, narratives, Hospital Pharmacy Service.

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INTRODUCCIÓNLa Farmacia Hospitalaria, según la Sociedad Brasileña deFarmacia Hospitalaria (SBRAFH), consiste en: “una unidadclínica, administrativa y económica, dirigida por un far-macéutico, ligada jerárquicamente a la dirección del hos-pital e integrada funcionalmente con las demás unidadesadministrativas y de asistencia al paciente”1. En la farma-cia, el farmacéutico desempeña papeles importantísimosen el flujo de la atención hospitalaria. Uno de esos papelesocurre en el momento de la dispensación, donde se in-forma al usuario sobre el uso correcto del medicamentoy donde se aclaran sus dudas, favoreciendo la adhesión yel éxito del tratamiento prescrito.

En Brasil, en la década de los años 80, pocas farmaciashospitalarias tenían una organización acorde a los requisitosestablecidos por la SBRAFH y un servicio de dosis unitariaque tuviese una estandarización adecuada de medicamen-tos. Además, las actividades clínicas desempeñadas por elfarmacéutico hospitalario no estaban estandarizadas2. A raízde esto, en 1990, se emite una resolución colocada en prác-tica por el Consejo Federal de Farmacia (CFF) que reconoce,define, da atribuciones y formaliza la Farmacia HospitalariaBrasileña: la Resolución nº 208. Siete años después, en1997, esta resolución se revisa y reformula, dando origen ala Resolución nº 3002. De esta forma, en la década de1990, la farmacia hospitalaria comienza a ganar un nuevoestatus y pasa a incluirse como tema importante en lasagendas de los congresos de farmacia Brasileños.

Un marco importante para el desarrollo del área fue lasistematización de la práctica clínica bajo el concepto de“Atención Farmacéutica”, a partir del cual la Farmacia Hos-pitalaria comienza desenvolverse como una nueva espe-cialidad3. En este período, en Brasil, aparecen las guías parael desarrollo estandarizado de la Farmacia Hospitalaria y elMinisterio de Salud lanza la Guía Básica para la FarmaciaHospitalaria4. También se crea la Sociedad Brasileña de Far-macia Hospitalaria que produce las directivas denominadasPadrones mínimos en farmacia hospitalaria1. En el plano in-ternacional, la Organización Panamericana de la Salud es-tablece la Guía para el desarrollo de servicios farmacéuticoshospitalarios5.

El crecimiento del área hospitalaria ha sido notorio endiversos países y ha aumentado las demandas y respon-sabilidades del farmacéutico. Este se ha vuelto un profe-sional incentivado a alcanzar acabados conocimientos delogística, control de calidad, atención farmacéutica, asis-tencia farmacéutica, investigación clínica, fármaco vigi-lancia y producción de medicamentos, así como undominio básico de contabilidad, administración y deaquellas herramientas para comandar y liderar equiposde trabajo. Esta diversidad de habilidades forman partede las mejoras técnicas que el farmacéutico adquiere ensu formación profesional; sin embargo, esta orientacióntécnica lo aleja de otros conocimientos y recursos dirigi-dos directamente a la Atención Al Paciente y a su inser-ción en el equipo hospitalario6. Actualmente, ante unpanorama donde el proceso de supervaloración de lasciencias biológicas y de los medios tecnológicos se vuelvegradualmente más complejo en el área de la salud, se re-fuerza la importancia del trabajo en equipos de salud mul-tiprofesionales donde el farmacéutico hospitalario puedaincluirse para participar de manera activa y decisoria. Noobstante, aún no es una realidad en muchos centros desalud del Brasil, donde las relaciones entre el farmacéutico

y los demás miembros del equipo sanitario aún presentancontradicciones y vicios que provienen del antiguo papeldel farmacéutico en el hospital7,8.

Este artículo tiene por objetivo relatar el desarrollo delos resultados de una investigación que, a partir de los re-latos producidos mediante la metodología de HistoriaOral de Vida9 aborda la discusión sobre la actualidad delos profesionales farmacéuticos que trabajan en el área dela farmacia hospitalaria. El objetivo se centra en revelarlos aspectos de la función del farmacéutico hospitalario ylas implicaciones que el desarrollo de las tareas y la bús-queda de la armonización de la parte técnica con la partehumana de la profesión le traen al sujeto.

La profesión en las últimas décadas. Entre lo técnico ylo humanoEl avance de la tecnología en el siglo XX ocasionó cambiossubstanciales en la profesión farmacéutica que ganó paulati-namente un nuevo estatus. Siendo originalmente de carácteresencialmente humanista, la profesión sufrió transformacio-nes de su rol en la sociedad. El antiguo boticario que domi-naba el arte de formular curas a través de un conocimientotradicional comenzó a ser requerido en la industria para re-solver las cuestiones técnicas de los procesos industriales.Este panorama contribuyó con la descaracterización y conla pérdida de identidad del profesional farmacéutico, elcual, durante años, pasó a ser visto por la sociedad comoun mero vendedor de medicamentos10. Según Greco, sepodría hablar de un proceso de regresión:

En las décadas de 1970 y 1980, con el distanciamiento desus reales atribuciones y teniendo que dividir sus actividadescon otros profesionales, el profesional farmacéutico empezóa experimentar un proceso de (des)profesionalización. (Tra-ducción del autor)11.

Ante esta coyuntura los farmacéuticos han reaccionadoa los vaivenes de la profesión intentando encontrar unlugar más visible en la sociedad y un papel más significativoen la salud. Aunque el uso efectivo y racional del medica-mento sea la cuestión central en las discusiones dentro delámbito sanitario, el farmacéutico actual debe afrontar tam-bién el desafío de incorporarse a los sistemas de salud nosolamente como un profesional especialista en medica-mentos, sino como un profesional de la salud de maneraintegral, para atender tanto las demandas de los equiposmultidisciplinarios como las de los pacientes.

No obstante, es necesario subrayar que aún existenalgunas trabas para que el farmacéutico pueda desarrollarplenamente sus funciones. Hay ciertas cuestiones de prio-ridad en la disputa por los recursos de los presupuestosde los hospitales que repercuten en el funcionamiento delas farmacias hospitalarias. Existen centros de salud dondela farmacia generalmente ocupa pequeños espacios sincondiciones mínimas necesarias para el almacenamientoadecuado de medicamentos y donde la carencia de pro-fesionales calificados no brinda las condiciones apropia-das para que el servicio desempeñe su función y para quelas relaciones y la atención sean más humanizadas12.

Por otro lado, las crecientes demandas burocráticas, ad-ministrativas y de gestión de recursos provocan que el pro-fesional sea considerado como un profesional secundario oauxiliar de la función del médico. A raíz de esto, la partici-pación del farmacéutico en equipos multidisciplinarios se ve

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afectada y la relación médico-farmacéutico no es productivay eficaz. El farmacéutico ocupa la mayor parte de su tiempoen la gestión de compras o en otras tareas burocráticas, des-perdiciando su formación y conocimiento; esto acaba reper-cutiendo en la visibilidad de su función para la comunidad13.

Finalmente, la formación de los farmacéuticos repre-senta otro de los problemas de la coyuntura actual en Bra-sil, aunque Estefan, en 1986, ya vislumbraba el desprestigioque las facultades de farmacia brasileñas afrontarían acausa de la formación de profesionales mal preparadospara las nuevas demandas sociales. El comienzo de aquelladiscusión recaía sobre los programas curriculares de Far-macia. Ya en aquella época se hablaba de una formacióncentrada en el medicamento donde las áreas de conoci-miento y las disciplinas como la química, la física y las cien-cias biológicas concentraban el poder más expresivodentro de las facultades de farmacia. Como corolario, otrosdiscursos, que se enfocaban al cuidado del paciente y aotros tipos de conocimientos, más volcados a las cienciassociales y humanas, eran marginalizados14-16.

La reprofesionalización del farmacéutico: el emblemade la Atención FarmacéuticaFrente al alejamiento del paciente, a su invisibilidad en la so-ciedad y a su crisis de identidad, las organizaciones de far-macéuticos han desarrollado programas para intentarequilibrar las actividades orientadas a la gestión de los me-dicamentos y las actividades que involucran la atención y elcuidado del paciente. En Brasil, el avance de la farmacia clí-nica en la década del 2000, ha cambiado antiguos paradig-mas sobre el profesional farmacéutico y su función tanto enel hospital como en la farmacias comunitarias17. Dentro deesta perspectiva, es que cobra vigor el concepto de AtenciónFarmacéutica que propone un cambio importante para laprofesión y demanda que los farmacéuticos desempeñennuevos papeles, teniendo como concepto central el “cuidar”del paciente. Una de las premisas fundamentales, que colocaal farmacéutico como agente clave en la atención a pacien-tes, insta a “humanizar” las funciones y a incorporar profe-sionales que perciban el acto de curar integralmente, o sea,sin centrarse exclusivamente en la aplicación de técnicas yprocedimientos. Sin embargo, en lo que respecta a Brasil, lainclusión de la Atención Farmacéutica como programa demejora básica en la salud no está tan difundida ya que aúnson pocos los hospitales públicos que implementaron siste-máticamente este programa. Por lo tanto, de manera gene-ral, podemos considerar que la actividad de AtenciónFarmacéutica aún está en desarrollo, tanto en el sector pú-blico como en el privado18.

Ante esta coyuntura, este estudio realizado en la ciudadde San Pablo ofrece un campo propicio para abordar la te-mática propuesta. Siendo la ciudad más grande de Brasil,San Pablo concentra la mayor cantidad y diversidad dehospitales, la mayor cantidad de profesionales de la saludy también es un gran centro de referencia en formaciónde los mismos, incluyendo a los farmacéuticos. El SistemaÚnico de Salud Brasileño (SUS)* así como los grandes ymodernos hospitales particulares son los lugares donde losfarmacéuticos se desenvuelven y ejercen su profesión. Di-chos profesionales conviven con la excelencia en términos

de modernidad, tecnología y profesionalismo pero tam-bién con condiciones precarias de unidades de salud pú-blica donde muchas veces el esfuerzo profesional se vemenguado por la pobre infraestructura hospitalaria.

METODOLOGÍAEl uso de metodologías cualitativas en los estudios con far-macéuticos ha avanzado significativamente, sin embargo,el uso de Relatos y Narrativas representa un campo que aúnno está suficientemente explorado11,18. En este estudio sepretendió analizar fenómenos como percepciones, actitu-des y expectativas de los profesionales en un contexto delógica de descubrimiento y de generación de hipótesis. Paraello, se diseñó un estudio cualitativo y transversal, funda-mentado en el abordaje de la Historia Oral de Vida ya queesta se caracteriza por ser un instrumento capaz de revelarlas diferentes maneras de percibir, sentir y actuar de los su-jetos involucrados en su realidad cotidiana de manera másamplia que las entrevistas en profundidad19. Por lo tanto,la Historia Oral de Vida del profesional consistió en un relatoa través de una entrevista abierta no directiva, según lo de-finido por sociólogos y antropólogos que se apropian deeste recurso para las investigaciones cualitativas20.

Las estrategias de investigación se encuadran dentrode la metodología de la Historia Oral según el itinerarioestablecido por Meihy y Hollanda21. En la tabla 1, se ex-plican los criterios de inclusión y selección de los entre-vistados.

Para garantizar la ética y la validez de los documentosoriginados, la Historia Oral de Vida sigue un riguroso con-junto de procedimientos para la constitución de las narrati-vas, procedimientos que pueden ser colocados en lassiguientes etapas: (1ª) grabación de las entrevistas; (2ª) con-fección del documento escrito: transcripción, textualización,transcriación; (3ª) verificación y validación del documentoescrito; (4ª) análisis; (5ª) devolución del producto.

En el presente estudio, luego de haber delineado el ám-bito de aplicación y el alcance del abordaje, establecimoscontacto con nuestra comunidad de destino y con nuestracolonia. Debido a la existencia de una colonia relativamentegrande y diversa en la ciudad de San Pablo, el recurso me-todológico del punto cero nos guió en la estructuración deredes de colaboradores para delinear una especie de mo-saico de la realidad social de nuestra comunidad de destino.En este sentido, la realización de entrevistas con redes defarmacéuticos que involucran perspectivas diferentes tienenla intención de enriquecer el conjunto de las narrativas. Porejemplo, farmacéuticos formados en diferentes regiones ycontextos de Brasil, que ejerzan funciones en hospitales pú-blicos o privados, o que hayan trabajado en diversas áreas,como el área industrial o análisis clínico.

Después de delinear este mosaico fueron realizadaslas entrevistas a partir de algunas preguntas de corte quefueron apenas una guía para las entrevistas ya que estastuvieron un formato abierto y flexible.

Se realizaron dos preguntas de corte:- ¿Qué fue lo que determinó su elección por la profesión?- ¿Cómo piensa que influyen, en el ámbito de la farma-

cia hospitalaria, los avances científicos-tecnológicos y lasnuevas tendencias en la profesión farmacéutica?

* El Sistema Único de Salud - SUS - fue creado por la Constitución Federal Brasileña de 1988 y reglamentado por las Leyes n.º 8080/90(Ley Orgánica de la Salud) y nº 8.142/90, con la finalidad de alterar la situación de desigualdad en la asistencia a la salud de la población,tornando obligatoria la atención pública a cualquier ciudadano, siendo prohibido el cobro de dinero bajo ningún pretexto.

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Luego de la escucha atenta del registro sonoro de la en-trevista se inició la etapa de transcripción y textualización quees la transposición “literal” del registro, privilegiando el có-digo escrito. En la transcriación, la presencia del colaboradorvuelve a ser fundamental, pues ella solo podrá ser conside-rada finalizada después de haber sido revisada y aprobadapor este. Tal procedimiento refuerza la dimensión propia-mente colaborativa y ética del trabajo con Historia Oral.

Con el objetivo de cumplir con el alcance de este pro-yecto se restringió el número de personas, siendo efecti-vamente realizadas siete entrevistas adoptando la ley delos rendimientos decrecientes. Según Meihy, la ley de losrendimientos decrecientes obedece la lógica de la satu-ración temática; o sea, cuando los argumentos e indica-ciones comienzan a repetirse, indicando la suficiencia delconjunto de entrevistas ya realizadas.

Las narrativas fueron validadas y verificadas por los co-laboradores e interpretados de acuerdo con técnicas deinmersión/cristalización, estilo de interpretación funda-mentado en la Fenomenología Hermenéutica22. Dentrode esta perspectiva, el objetivo de este trabajo fue tomarlas narrativas como objeto de conocimiento y no apenascomo técnica de investigación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓNEste trabajo se realizó entre 2012-2013 en Hospitales públicosy privados de la ciudad de San Pablo. Por indicación de losentrevistados se fue creando una red de siete farmacéuticosque trabajaban o habían trabajado en el área de la farmaciahospitalaria en dicha ciudad . Entre estos, fueron entrevistadaspersonas de diversos estados: Pernambuco, Minas Gerais,Mato Grosso do Sul , Sao Paulo y con formación en diversasUniversidades: Oswaldo Cruz, Universidad Estadual de SaoPaulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Per-nambuco, Universidad Federal de Mato Grosso do Sul. Losentrevistados tenían entre 40 e 66 anos de edad y entre 15-30 años de actuación en farmacia hospitalaria. Todos ellos de-clararon tener más de 20 años de formados en la carrera.Todos los participantes tuvieron acceso al “Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido” (TECLE), el cual fue firmado au-torizando su participación en el estudio, atendiendo a losprincipios éticos, según la Resolución 196/96 del Consejo Na-

cional de Salud23. Luego de la autorización, las entrevistas fue-ron desgravadas y, posteriormente, transcritas. Para garantizarel anonimato de los informantes, los pasajes de las narrativasutilizados para ilustrar el análisis fueron identificados con pseu-dónimos en vez de los utilizar nombres originales. El trabajoobtuvo su aprobación por el Comité de Ética en Pesquisa el6/7/2012 con el número 5144.

Del análisis de los datos, emergieron cuatro grandestemas: Elección de la profesión e identidad profesional,La formación profesional, El farmacéutico y el hospital,Humanización: el medicamento “necesario”. Estos dos úl-timos juzgados fundamentales para el presente artículoya que tratan de cuestiones relevantes sobre la actividaddel día a día del farmacéutico hospitalario, son presenta-dos y discutidos a continuación.

El farmacéutico y el hospitalEl farmacéutico hospitalario es un profesional íntimamenterelacionado con la salud, por ello, la práctica orientada alcuidado del paciente y a la cooperación con el personal sa-nitario es una cuestión central e importante. Sin embargo,en países como Brasil aún es necesaria la discusión y el én-fasis en la Atención Farmacéutica al paciente porque, segúnes relatado por la colaboradora Juliana:

El principal paradigma que el farmacéutico tiene que que-brar para ser realmente un profesional de la salud es pararde pensar en el remedio y comenzar a pensar en los pa-cientes. El remedio o el medicamento será una herramientapara que se cumpla la tarea de él que es curar y estimularla prevención.

En este sentido, dentro de los principales objetivos dela Atención Farmacéutica es que el profesional pueda res-catar una identidad profesional perdida para ejercer unaactividad más dirigida al trato con pacientes24.

La práctica de la Atención Farmacéutica es deseada portodos los hospitales porque por intermedio de esta existe unbeneficio para el paciente que depende de medicamentosen su día a día. Un ejemplo notable de lo que pretende esti-mular dicho concepto y su repercusión en los pacientes fuedado de manera ilustrativa por la colaboradora Ana María:

Concepto Definición En el presente trabajo

Comunidad de destinoColectividad amplia que tiene una comunidad dedestino marcada por una trayectoria común y esa través de ella que se establece la red

Farmacéuticos del área de la salud de la ciudad deSan Pablo

ColoniaLa Colonia se define por los padrones generales deparcela de una comunidad de destino siendo unafracción representativa de esta

Farmacéuticos que trabajan en hospitales públicoso privados de San Pablo

Red de colaboradores

Red de entrevistados que participa en el proceso decolaboración con el estudio. La red es una subdivi-sión de la colonia que establece criterios para quiendebe o no ser entrevistado

Farmacéuticos que aceptaron participar en la inves-tigación que fueron indicados por colegas que yahabían participado

Punto ceroEl punto cero es el origen de la red de personas yes la entrevista que orienta la formación de lasdemás redes

Entrevista inicial con una persona representativa dela colonia destino

ColaboradoresNombre dado al narrador, que tiene un papel másactivo en historia oral, dejando de ser mero infor-mante, actor u objeto de investigación

Los farmacéuticos entrevistados

Tabla 1

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¿Qué es un vaso sanguíneo contraído para los pacientes?¿Qué son los vasos inclusive...? Entonces agarré “literal-mente” la manguerita de mi ducha y la dilaté con calor…luego la coloqué dentro de otra manguerita para explicargráficamente lo que era un vaso. En aquella época noteníamos recursos tecnológicos vastos como tenemos ac-tualmente para explicar lo que era un vaso contraído. Yoexplicaba que el cuerpo tiene vasos como si fuesen loscaños de agua... Los caños son los que llevan la sangre...La sangre lleva nutrientes… Pero cuando algunos de estoscaminos se contraen, pueden obstruirse y puede haber uninfarto o puede haber un derrame... ¿Dónde puede ocurriresto? Si es en el corazón da infarto y si es en el cerebro daderrame, el conocido ACV.

De todas maneras, existen trabas que impiden elcurso normal de la Atención Farmacéutica. El compro-miso del profesional y su empatía con el paciente no esalgo que suceda de forma natural, lo que propicia actitu-des como las comentadas por Andreza:

(...) Aún para una pomada de óxido de zinc usada parauna paspadura, el profesional a veces dice: “Ah, pas-padura, es porque el bebe no mama correctamente” ydice que “no hay”... Esto sucede porque la receta es unpapel que es diferente de estar de frente a frente y ver elsufrimiento del paciente en el CTI. Por eso, en nuestrarutina, determiné que el farmacéutico tuviese que ir a laenfermería una vez por día durante la guardia. Este, talvez no pueda ver a todos los pacientes, pero por lomenos pasa por la enfermería.

Por otra parte, existen otras barreras a ser superadaspara la realización de una Atención Farmacéutica efectivaporque, para que esta sea posible, el ideal, según afirmaCarla:

Es que un equipo de farmacéuticos pueda desarrollartodas las actividades: para eso los hospitales tendríanque ofrecer una farmacia con personal suficiente paraatender todas las demandas. De esta forma el hospitalpuede tener un farmacéutico que esté avocado sola-mente a la parte clínica sin precisar involucrarse con laparte administrativa.

Como comentó Carla, la gestión del medicamento yde los recursos humanos en la farmacia es una parte im-portante y que merece cuidado, porque también:

El farmacéutico no puede abandonar el área administra-tiva... Supongamos que, en el hospital, el farmacéutico sequede solo en la ventanilla atendiendo al paciente y quetoda la parte administrativa, de compras y de planifi-cación sea gerenciada por otra área. Va a ser difícil que elmedicamento llegue sin exigirle a otros funcionarios y unono va a conseguir garantizar que el medicamento esté ala hora indicada, por eso el farmacéutico no puede aban-donar esta área, pero no puede desarrollar solo activi-dades administrativas porque teóricamente es de lapráctica clínica.

Por lo tanto, según las narrativas de los colaboradores,el deber del farmacéutico no es únicamente participar dela gestión y de las decisiones sobre los medicamentos,

sino también participar activamente de la atención al pa-ciente. El farmacéutico, dentro de este dilema técnico-hu-mano, precisa reposicionarse para lograr salir de la visiónestereotipada de sujeto “burocrático” o “rígido” queacaba dificultando el contacto con otros funcionarios dela salud como es descripto por Ana Maria, quien afirmaque “es necesario que se busquen medios de conocer, desensibilizar, de promover ese contacto con el usuario deese medicamento porque el papel (receta médica) es muyimpersonal”. Las tareas orientadas mayormente a la ges-tión de los insumos promueven una visión estereotipadaporque, como afirma Juliana:

Yo digo que nosotros tenemos una forma de ser particu-lar... El farmacéutico, generalmente, no consigue salir delos reglamentos, de la cosa más cerrada y burocrática:“Yo no puedo dispensar morfina porque el inciso 344 diceque yo no puedo”. El farmacéutico se aferra a eso: reglas,burocracias, que complican mucho. Pero podemos pre-guntarnos entonces: ¿él (farmacéutico) ya era así? o ¿élse volvió así a causa de la profesión?

La formación de equipos multidisciplinarios, que esun desafío constante de los sistemas de salud en Brasil,representa otra condición importante para la efectividadde la Atención Farmacéutica. En las recientes políticas im-plementadas por el gobierno que tienen por objetivo lahumanización de la salud, por ejemplo el programa Hu-maniza-SUS, se enfatiza la importancia de estos equiposcomo forma de alcanzar mejoras en el cuidado de los pa-cientes25. Aún siendo muy anhelada, la cuestión de lamultidisciplinaridad todavía parece tener un largo caminopor recorrer porque, como dice Andreza:

Me parece que nosotros tenemos que integrarnos másal equipo de salud e interactuar más con el médico... Elfarmacéutico, en la facultad, es el dueño del medica-mento, es él que entiende de medicamentos, pero en lapráctica, no es tan así.

El trabajo multidisciplinario busca integrar conoci-mientos en pro de un sistema sanitario eficiente y de con-ceptos pluralistas donde las barreras que conciernen a losintereses particulares sean vencidas con el diálogo entrelas partes. Sin embargo, aún persisten luchas de poderesy de saberes en los hospitales que impiden la integraciónde los profesionales porque, por ejemplo, y como comen-tan Ana Maria y Jorge, en ocasiones son necesarias acti-tudes específicas para que los cambios ocurran:

(...) ¿Qué sucede? Uno monta una farmacia en un hos-pital nuevo, hace un estudio epidemiológico y estableceun arsenal terapéutico, tanto de medicamentos como demateriales, (...) y, de repente, llega un “médico estrella“que quiere un medicamento “x”. Tipo un “síndrome poscongreso”. Nuestra primera lucha fue para que seamostratados como doctores... ¿Por qué solo ocurre con elmédico o con el estudiante de medicina, que a partir delquinto año pasa por la enfermería como un doctor, yhasta en la residencia como un doctor? Los dentistas, lomismo... ¿Por qué nosotros los farmacéuticos no? En mihospital me llaman doctor, con el tiempo el personal sefue acostumbrando, pero fue un gran paso, eso de serrespetado.

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En una de las premisas de la Atención Farmacéutica seenfatiza la importancia de la sinergia del equipo “farma-céutico-médico” para que la cadena de atención en loshospitales ocurra de forma eficiente porque, en última ins-tancia, y según es subrayado por la colaboradora Jessica:

(...) la base siempre es la misma, el médico prescribe elmedicamento para que el paciente venga a buscarlo aquía la farmacia... No hay secreto. Solo la forma de cómose hace es que va a cambiar de un lugar a otro, y esocambia muy rápido. Cuando uno piensa en tecnologíaparece todo muy rápido porque con la globalización lascosas llegan aquí rápidamente.

Humanización: el medicamento necesarioDesde la aparición del Sistema Único de Salud (SUS) y lacreación de la Política Nacional de Humanización (Huma-niza SUS), el nuevo paradigma de la salud en Brasil apuntaa la necesidad de reconstruir relaciones, modos de pensary procedimientos abandonados y marginalizados25.

Actualmente está en discusión la necesidad de huma-nizar el cuidado a los pacientes y también las relacionesque tienen los profesionales con los usuarios teniendocomo premisa fundamental el acto integral de curar y evi-tado el foco exclusivo en la aplicación de técnicas y proce-dimientos protocolares. En este punto, Rios (2009) brindauna definición pertinente: “la humanización propone laconstrucción colectiva de valores que rescaten la dignidadhumana y el ejercicio de la ética en el área de la salud”26.

De esta manera, la humanización puede ser compren-dida como un cambio importante para el desarrollo delas funciones orientadas a los pacientes. Para la colabora-dora Andreza, la humanización dentro del hospital:

(...) no consiste en dar un kit de higiénico cuando el pa-ciente se interna. En verdad consiste en hacer que la in-formática que tenemos hoy en día, todos esos recursostecnológicos, faciliten la vida del usuario, pero no esporque nosotros estemos en un hospital público quetengamos que dar lo mejor para el paciente... La tareade quién está en la farmacia del ambulatorio es hacerfuncionar eso... ¡Esa es la prioridad de mi servicio!

La Humanización va más allá de dar información o fa-cilitar medios de cuidado. Tiene que promover una ver-dadera vocación orientada para el paciente ya que laatención humanizada presupone estrechar vínculos entrelos pacientes y los profesionales que afrontan el sufri-miento. Estos deben atender a la persona fragilizada, va-lorizando su calidad de vida y respetando su dignidad yse proceso de toma de decisiones como Jessica destaca:

Consigo realizarme profesionalmente únicamente en esosmomentos en los que estoy ayudando a alguien (...), que-riendo o no, en el área hospitalaria, el farmacéutico estáhaciendo eso. Cuando uno tiene que encontrar aquellavacuna porque el niño va a nacer y la madre tiene una in-compatibilidad con el bebé, uno se moviliza, incluso parahablar con la persona de compras: ¡No se preocupe! Yomisma estoy llamando para pedir el préstamo.

En este caso, se nota que el hecho de cuidar es una reali-zación que humaniza y rescata el sentido ético de una acciónque está por encima de cualquier protocolo institucional.

Sin embargo, aún existen, con cierta frecuencia, situa-ciones inhumanas en la farmacia hospitalaria. Andreza se-ñala una de las situaciones que ocurren y que se podríanencuadrar dentro de la discusión del binomio humaniza-ción-deshumanización:

El paciente ya se quiere ir cuando llega a la farmacia...El último lugar a donde va es a la farmacia y, tal vez,antes ya fue maltratado por personas que no loatendieron bien o esperó por mucho tiempo. Entonces,el paciente ya está muy irritado y se quiere ir. Si él tieneque esperar más de lo que se imagina que debería es-perar, ya se pone de mal humor...

Esto nos permite pensar en uno de los puntos queDeslandes caracterizaba como deshumanizador en loscentros de salud: la cuestión de la violencia institucionalque sufren los pacientes e inclusive los profesionales27.

Finalmente, otro elemento importante en la cuestiónde la humanización fue ilustrado por Juliana al abordar ladiscusión sobre la importancia de las condiciones de tra-bajo de las personas que cuidan y de los profesionales dehospitales:

Yo creo que lo que hace que derrumbemos las barreras esno tener miedos, ser felices y crear un ambiente feliz paratrabajar. Ese es el gran desafío de aquí y es lo que estoypautando para la gestión: oír mucho al farmacéutico y pro-mover que hagan estudios. Nosotros queríamos cambiarla misión del departamento de Farmacia que tenía unavisión de diez años atrás… Para eso, mandé un e-mail quedecía: “Hable sobre la razón de ser de su área”. Porvotación, entre cinco razones, se eligió esta “Apoyar a lavida y a la salud con la mejor asistencia farmacéutica”.

En esa perspectiva, alejar el miedo constante de laevaluación significaría abordar una gestión participativay de multidisciplinaridad. Por lo tanto, humanizar en estecontexto se refiere, también, a la posibilidad de una trans-formación cultural de la gestión y de las prácticas desarro-lladas en y por las instituciones de salud mediante elfomento de la comunicación para construir redes de diá-logo como un recurso técnico imprescindible.

CONSIDERACIONES FINALESEsta investigación a través del abordaje de la Historia Oralde Vida constituye una oportunidad singular de compren-der la vivencia de sujetos que ejercen la profesión de far-macéutico hospitalario en una gran ciudad. En la trayectoriade la investigación, las entrevistas y las narrativas correspon-dientes ilustran de una forma humanizada y subjetiva lo queocurre en la vida de un profesional farmacéutico.

Una gran limitación para nuestro estudio fue la caren-cia de bibliografía existente sobre este abordaje metodo-lógico en el contexto de la farmacia hospitalaria ya quela Historia Oral en la salud aun es poco difundida en elcontexto actual brasileño. No obstante, cabe resaltar queel uso de otras metodologías cualitativas en los estudioscon farmacéuticos han avanzado significativamentedando a luz diversos estudios sobre la formación, la ac-tuación y la identidad del profesional farmacéutico. Ade-más, en este trabajo existen limitaciones debidas al usode una muestra relativamente baja de participantes ennúmero y con un perfil restricto.

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Dentro de los datos relevantes que se pudieron levantarde las narrativas, aparecen las cuestiones con respecto a lapráctica profesional en el ámbito de la problemática de ladeshumanización-humanización en la salud.

Por un lado, surge de las narrativas la afirmación de quela práctica profesional debe ser más humana y que esta esuna cuestión fundamental. Se enfatiza la necesidad de queel profesional desarrolle aptitudes para que este pueda ac-tuar de forma “humanizada” en la atención hospitalaria.No obstante, no se explicita detalladamente cómo debeacontecer este proceso.

Por otro lado, la cuestión de la deshumanizaciónemerge a través de la mención de problemas que aún en-frentan estos profesionales y que son de larga data. Tantoel trabajo burocrático actual como el lugar que el farma-céutico ocupa en los hospitales aparecen como hechos apa-rentemente deshumanizadores.

Ahora bien, dentro del alcance y tenor de nuestro estu-dio, algunas reflexiones de los farmacéuticos nos motivana pensar en un futuro alentador siendo la Atención Farma-céutica un camino posible para el reposicionamiento delprofesional en el escenario hospitalario.

El binomio humanización-deshumanización está carac-terizado por varios referenciales teóricos, políticos, ideológi-cos, filosóficos y simbólicos y representa un gran problemade investigación en el contexto sanitario actual. Aunque losestudios de estos asuntos sean más abundantes en lo quese refiere a la función del médico y de los enfermeros, te-niendo como foco la calidad de la atención de los mis-mos, en el ámbito de la práctica farmacéutica estos sonaún escasos. Se debe pensar, por consiguiente, en la im-portancia de los estudios que aborden y promuevan la re-flexión del farmacéutico sobre si mismo para estimular laproducción de estudios cualitativos en farmacia que co-loquen a la profesión en contacto con las Ciencias Huma-nas y las Humanidades como primer paso para rescatarvivencias y experiencias que ayuden al desarrollo de laprofesión farmacéutica con una perspectiva más huma-nizada.


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Originales

Correspondencia:Javier Sánchez-Rubio FerrándezHospital Universitario de GetafeCrta. Toledo Km. 12,528905 Getafe (Madrid)Correo electrónico: [email protected]

Vacunación antigripal en pacientes externos deriesgo. Impacto de la intervención farmacéutica


RESUMENIntroducción: La vacunación antigripal en pacientes conriesgo de sufrir complicaciones es clave para disminuir sumorbi-mortalidad. Objetivos: Conocer la prevalencia de vacunación antigri-pal en pacientes externos hospitalarios de riesgo, deter-minar el grado de conocimiento sobre la indicación devacunación y el impacto de la intervención farmacéutica. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo unicéntrico,recogiéndose datos demográficos, grupo de riesgo y va-cunación (administración y conocimiento). Se determinó

el efecto de intervención farmacéutica sobre pacientes novacunados que desconocían la indicación mediante revi-sión del registro de vacunación (Horus®).Resultados: El 56,3% de los pacientes incluidos se vacuna-ron. Del resto, el 44,9% no conocía la indicación. La inter-vención farmacéutica fue efectiva en el 15,1% de los casos. Conclusiones: Un importante porcentaje de los pacientesno cumplen con la recomendación de vacunación. Sedebe promover la información respecto a la necesidad devacunación en estos pacientes, y la intervención farma-céutica es un método efectivo para ello.

Palabras clave: Gripe, vacunas, vacuna de la gripe, gripe estacional, política de vacunación, recomendaciones devacunación, paciente externo.

Rev. OFIL 2016, 26;4:275-279

LUTSENKO V, AUÑÓN CRESPO V, CASTADOT COBO R, MARTÍN BLAS C, ONTENIENTE GONZÁLEZ A, SÁNCHEZ-RUBIO FERRÁNDEZ JHospital Universitario de Getafe. Madrid (España)

SUMMARYIntroduction: Influenza vaccination inpatients at high risk of complicationsis necessary to reduce their morbilityand mortality.Objectives: To estimate the preva-lence of influenza vaccination amongoutpatients with risk factors, to deter-mine knowledge about the vaccina-tion indication and the impact of the

pharmaceutical intervention. Methods: Single-center prospectivestudy. Demographic data, risk groupand vaccination (administration andknowledge) were collected. The ef-fect of the pharmaceutical interven-tion on unvaccinated patients wasmeasured by reviewing of the vacci-nation registry (Horus®).Results: 56.3% of the patients recei-

ved the vaccine. Among the unvacci-nated patients, 44.9% didn’t knowabout the indication. The pharma-ceutical intervention was effective in15.1% of the cases. Conclusions: An important percen-tage of the patients do not fulfils therecommendation of vaccination. In-formation about the need of vaccina-tion among high risk patients shouldbe promoted, and the pharmaceuti-cal intervention is an effective me-thod to accomplish it.

Influenza vaccination in risk outpatients. Impact of thepharmaceutic intervention

Key Words: Influenza, vaccines, influenza vaccine, seasonal influenza, vaccination policy, vaccine recommenda-tions, outpatient.

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INTRODUCCIÓNLa gripe es una enfermedad respiratoria aguda causadapor virus que pertenecen a la familia Orthomyxoviridaeque se caracteriza por su fácil transmisión por vía aéreadirecta1. Es una infección autolimitada en la población ge-neral, pero está asociada a un incremento de la morbi-mortalidad en poblaciones de alto riesgo. En todo elmundo se producen de 3 a 5 millones de casos graves degripe y entre 250.000 y 500.000 defunciones relaciona-das con la gripe anualmente2. Por todo ello, se asocia auna elevada demanda de servicios de salud y presenta unalto impacto sanitario y económico3. La incidencia acu-mulada de gripe en la Comunidad de Madrid en2014/2015 fue 1734,69 casos/100.000 habitantes4.

La vacunación es el mejor método para prevenir la in-fección y los problemas que puede conllevar. Al presentaruna gran variación antigénica anual, se considera nece-sario vacunarse cada año, siendo la eficacia de la vacunaen adultos entre 18 y 64 años es de un 66%, y en mayo-res de 65 años entre un 47 y un 58%3.

La población a la que se le recomienda vacunarse contrala gripe en España son las personas de edad mayor o iguala 60 años, pacientes con patologías crónicas que puedanaumentar el riesgo de sufrir complicaciones (insuficienciarenal, hemoglobinopatías y anemias, enfermedad hepáticacrónica, enfermedades neuromusculares graves, inmuno-supresión, incluida la originada por la infección de VIH opor fármacos o en los receptores de trasplantes) y mujeresembarazadas en cualquier momento de la gestación3.

En estos casos, la vacunación antigripal puede reducirlos casos graves en un 60% y las muertes en un 80%5 ha-biendo demostrado ser una estrategia coste-efectiva6.

Los objetivos buscados en la realización del estudiofueron conocer la prevalencia de vacunación antigripalen pacientes externos hospitalarios de riesgo, determinarel grado de conocimiento de los pacientes sobre la indi-cación de vacunación así como el impacto de la interven-ción farmacéutica sobre los pacientes no vacunados.

MATERIAL Y MÉTODOSDiseñoEstudio de tipo prospectivo unicéntrico.

Sujetos del estudioSe incluyeron todos los pacientes externos que acudieron aconsulta de Atención Farmacéutica del hospital para recogermedicación del 27 octubre al 17 diciembre de 2015 y quepertenecían a los grupos de riesgo señalados previamente.

El único criterio de exclusión fue que el paciente nootorgara su consentimiento para participar en el estudio.

Los pacientes externos que acuden a la consulta deAtención Farmacéutica del hospital son los de insuficienciarenal crónica, anemia, neutropenia, pacientes hemato-on-cológicos con quimioterapia oral, VIH, esclerosis múltiple,enfermedad de Gaucher, tratamiento con hormona del cre-cimiento, hipertensión pulmonar primaria, hepatitis porvirus C y B, artritis reumatoide (y otras artropatías), Crohn ypsoriasis, correspondiéndose la mayoría de éstos con los gru-pos en los que la vacunación antigripal está recomendada.

VariablesSe recogieron, a través de un cuestionario diseñado ad-hocque se aplicó a los pacientes incluidos mediante entrevistapersonal con un farmacéutico, datos demográficos (edad,

sexo), grupo de riesgo al que pertenecía el paciente y va-cunación (administración y conocimiento, evaluados me-diante tres preguntas referentes a si los pacientes se habíanvacunado, si lo hacían anualmente y si eran conscientes dela recomendación). Todos los datos se recogieron de ma-nera anónima.

IntervenciónUna vez realizada la encuesta, el farmacéutico proporcionóla siguiente información a los pacientes no vacunados:

1. Necesidad de vacunación, haciendo especial hin-capié en la mayor vulnerabilidad por pertenecer a un de-terminado grupo de riesgo.

2. Pauta de administración, tiempo de duración de lacampaña y posibles reacciones adversas asociadas a lamisma.

3. Vías de acceso a la vacunación (centro de salud y/oservicio de Medicina Preventiva del hospital).

Esta información fue previamente estructurada paragarantizar la homogeneidad del mensaje pues la inter-vención fue realizada por 6 farmacéuticos diferentes.

Análisis Se determinó el efecto de la intervención farmacéuticacomparando la tasa de vacunación antes y después de lamisma mediante revisión del registro de vacunación dis-ponible en Horus® (aplicativo web de historia clínica di-gital centralizada de la Comunidad de Madrid), informesde vacunación del Servicio de Medicina Preventiva delhospital y la base de datos de vacunación de este serviciodurante el mes posterior a la finalización de las interven-ciones. Se estudió el impacto según la predisposición delpaciente a administrarse la vacuna.

Se estudiaron las siguientes variables como posibles fac-tores influyentes en la vacunación: edad, grupo de riesgoal que pertenecen, grado de conocimiento y género. Asi-mismo se estudiaron como posibles variables influyentes enel grado de conocimiento: edad, grupo de riesgo y sexo.

Las variables influyentes en la vacunación y el conoci-miento en la población se determinaron mediante análisisunivariante (prueba Chi-cuadrado para variables cualitati-vas y una prueba t de Student o U de Mann Whitney paracuantitativas según si se cumplen o no los criterios de nor-malidad). Se utilizó la Odds Ratio como medida de la aso-ciación y se calcularon los intervalos de confianza del 95%.Se llevó acabo un análisis multivariante mediante regresiónlogística en el que se incluyeron las variables con p<0,1 enel análisis univariante. La bondad del ajuste se comprobómediante la prueba de Hosmer y Lemeshow.

RESULTADOSEn este estudio se incluyeron 636 pacientes. La mediana deedad fue de 54,2 años (IQR 44-67). El 54,6% (347) fueronvarones. La distribución de pacientes por grupos fue mayo-res de 60 (125), insuficiencia renal (46), anemia (53), enfer-medad hepática crónica (74), enfermedad neuromuscular(74), VIH (215), pacientes en tratamiento con fármacos bio-lógicos (181), pacientes oncológicos (52) y embarazo (1).

En cuanto a la prevalencia de vacunación, la propor-ción de pacientes vacunados fue 56,3% (358). La distri-bución de la vacunación por grupo de riesgo,entendiendo que un paciente podía pertenecer a más deun grupo de riesgo, y análisis univariante de factores re-lacionados con la vacunación se muestran en la tabla 1.

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El desconocimiento fue un factor influyente en la no-va-cunación así como la enfermedad neuromuscular. Encambio, una edad mayor de 60 años, insuficiencia renal,anemia y el tratamiento con fármacos biológicos se rela-cionaron con mayor vacunación. La asociación se man-tuvo en el análisis multivariante para el desconocimiento(p<0,01), la enfermedad neuromuscular (p<0,01), edadmayor de 60 años (p<0,01), y el tratamiento con fárma-cos biológicos (p=0,036). La bondad del ajuste fue ade-cuada (p=0,975).

La distribución de pacientes no vacunados según supredisposición a la vacunación antes de la intervenciónfue 43,9% (122) no conocedores de la necesidad de va-cunación, 8,6% (24) indecisos y 47,5% (132) de cono-cedores de la indicación sin voluntad de vacunación.

Respecto al grado de conocimiento de la necesidadde vacunación, de los no vacunados el 44,9% (125) noconocía la indicación de vacunación. La distribución delconocimiento por grupo de riesgo y análisis univariantede factores relacionados con la conciencia se muestranen la tabla 2. El grupo de pacientes oncológicos se rela-cionó con la ausencia de conocimiento. En cambio, la in-suficiencia renal y la anemia fueron factores influyentesen el conocimiento. La asociación se mantuvo en el aná-lisis multivariante para el grupo de pacientes oncológicos(p<0,01) y la anemia (p=0,034). En cambio, la insuficien-

cia renal y la anemia. La bondad del ajuste fue adecuada(p=0,998).

La intervención farmacéutica realizada fue efectiva enun 15,1% (42) de los pacientes no vacunados previa-mente (n=278). En el grupo de los pacientes no conoce-dores de la indicación fue efectiva en un 16,4% (20), un29,2% (7) en los pacientes indecisos y un 11,4% (15) enlos pacientes conocedores de la indicación sin voluntadde vacunación.

DISCUSIÓNNuestro estudio ha analizado por primera vez según laevidencia revisada la prevalencia de vacunación antigripalen pacientes externos hospitalarios pertenecientes a gru-pos de riesgo.

En Europa, la vacunación de la gripe está recomen-dada en aproximadamente el 36% de la población (180millones de personas) pero se estima que únicamente el44% de estas personas (80 millones de personas) recibenla vacuna anualmente6.

Mientras que la distribución global de las vacunas dela gripe ha crecido casi un 87% desde 2004, el cambioobservado entre 2008 y 2011 fue solo del 12%5. Ya quelos beneficios de la inmunización han sido documentadosy reconocidos7,8, es preocupante el descenso de la distri-bución de dosis5.

Tabla 1Resultados del análisis univariante de factores relacionados con la vacunación

n (nº vacunados/nºtotal del grupo) OR IC 95% p

EdadMayores de 60

Menores de 60

93/125

265/5110,37 0,23-0,57 <0,01

Insuficiencia renalSí

No

36/46

322/5900,33 0,16-0,68 <0,01

AnemiaSí

No

40/53

318/5830,39 0,20-0,74 <0,01

Enfermedad hepática crónicaSí

No

40/74

318/5621,10 0,68-1,80 0,774

Enfermedad neuromuscularSí

No

25/74

333/5622,85 1,71-4,74 <0,01

VIHSí

No

114/215

244/4211,22 0,87-1,70 0,27

Fármacos biológicosSí

No

117/181

241/4550,61 0,43-0,87 0,01

Pacientes oncológicosSí

No

26/52

332/5841,31 0,74-2,32 0,41

EmbarazoSí

No

0/1

358/6351,04 0,99-1,01 0,43

SexoHombre

Mujer

199/347

159/2891,09 0,80-1,50 0,61

ConocimientoNo conocedores

Conocedores

12/137

346/49923,6 12,7-43,9 <0,01

IC 95%: intervalo de confianza; OR: Odds Ratio; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

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La OMS y la Comisión Europea establecieron un ob-jetivo de vacunación anual del 75% de la población deriesgo, pero en España no se consiguen esas cifras2. En lapoblación estudiada no se alcanzó el objetivo, ya que tansolo se vacunó un 56,3%. Sin embargo, tras la interven-ción farmacéutica se consiguió aumentar hasta el 62,9%.

Aunque son escasos los datos sobre prevalencia de va-cunación en grupos de riesgo, en España sólo se vacunael 24,1% de los enfermos hepáticos y el 29,3% de los en-fermos renales3. En cambio, en nuestra población, la va-cunación en los enfermos hepáticos y renales fue mayorque la estimada en nuestro país, siendo de 54,0% y78,3% respectivamente.

En otros estudios9-11 realizados sobre distintos grupospoblacionales, apoyan el resultado obtenido en nuestroestudio con respecto a los pacientes mayores de 60 añosque cumplen en un mayor porcentaje con la recomenda-ción de vacunación.

En un estudio realizado en mayores de 60 años enBrasil se observó que estos pacientes se habían vacunadoen un 73,8%12, estando más cerca del objetivo de la OMSque cualquier otro grupo de riesgo. Esto también sucedeen nuestro estudio en el que esta población alcanzó unporcentaje de vacunación de un 74,4%.

Cabe destacar que los grupos de riesgo en el presenteestudio con un porcentaje de vacunación mayor (mayo-

res de 60, insuficiencia renal, anemia y tratamiento confármacos biológicos) son aquellos grupos poblacionalesque presentan un contacto más frecuente con las distintasinstituciones sanitarias, reforzando la necesidad de la va-cunación. Posiblemente estos factores influyen positiva-mente en el grado de vacunación. Se debe tener encuenta que el estudio era ciego para los profesionales sa-nitarios y la información proporcionada en las distintasconsultas puede ser heterogénea pudiendo influir portanto en el resultado obtenido.

Así en un estudio realizado en embarazadas13 se ob-servó que las pacientes que recibieron la información delpersonal sanitario se vacunaron en mayor proporción queaquellas que recibieron información por otras vías comoeventos informativos, televisión, radio, etc. Por tanto, lainformación aportada por el personal sanitario es la másefectiva para conseguir la vacunación lo cual refuerza elresultado de nuestro estudio en el que se ve un incre-mento de la vacunación debido a la intervención farma-céutica.

En otro estudio realizado en estudiantes universitariosno pertenecientes a ningún grupo de riesgo14, se consi-guió aumentar la predisposición a la vacunación trasaportar información sobre los beneficios de ésta al estaren contacto con otros grupos de riesgo. Otro estudio rea-lizado en pacientes mayores de 60 años en Alemania15,

Tabla 2Resultados del análisis univariante de factores relacionados con el conocimiento

de la indicación de vacunación

n (nº pacientesconocedores/nº totaldel grupo de riesgo)

OR IC 95% p

EdadMayores de 60

Menores de 60

101/125

398/5110,84 0,51-1,36 0,55

Insuficiencia renalSí

No

42/46

457/5900,32 0,11-0,92 0,04

AnemiaSí

No

49/53

450/5830,27 0,10-0,77 0,01

Enfermedad hepática crónicaSí

No

58/74

441/5621,00 0,55-1,81 1,00

Enfermedad neuromuscularSí

No

52/74

447/5621,64 0,96-2,82 0,09

VIHSí

No

176/215

323/4210,73 0,48-1,10 0,16

Fármacos biológicosSí

No

143/181

356/4550,96 0,63-1,46 0,91

Pacientes oncológicosSí

No

31/52

468/5842,73 1,51-4,93 <0,01

EmbarazoSí

No

1/1

498/6350,99 0,99-1,01 1,00

SexoHombre

Mujer

266/347

233/2890,79 0,54-1,16 0,26

IC 95%: intervalo de confianza; OR: Odds Ratio; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

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e la OFIL

279

se observa que las variables influyentes en la voluntad devacunación de los pacientes son el percibir la importanciade la vacunación, la recomendación por parte de un pro-fesional sanitario y la percepción de un estado de saludvulnerable. Esto demuestra que la aportación de informa-ción a cualquier grupo poblacional, ya sea o no de riesgo,es necesaria para la concienciación.

Las limitaciones de este estudio incluyen el uso de unaencuesta en la que la administración de la vacunación yla conciencia sobre la vacunación eran declaradas por elpaciente, sin comprobar la veracidad de las respuestasaportadas (sesgo de respuesta) y la realización del estudioen un único hospital pudiendo esto dificultar la generali-zación de los resultados obtenidos. Otras limitaciones delestudio que pueden considerarse son la corta duracióndel estudio en relación con la campaña de vacunación an-tigripal, la heterogeneidad de los pacientes incluidos enel mismo y que no se incluyó un grupo control respectoa la intervención farmacéutica.

CONCLUSIONESUn importante porcentaje de los pacientes pertenecien-tes a los grupos de riesgo no cumplen con la recomen-dación de vacunación. Muchos de estos pacientes novacunados no son conscientes de las posibles complica-ciones y la necesidad de vacunación y, por tanto, se debepromover la información al respecto. Un método efectivoes la intervención farmacéutica, ya que con esta se con-sigue aumentar el porcentaje de personas vacunadas, es-pecialmente sobre los pacientes conocedores peroindecisos e incidiendo en los beneficios de ésta en los noconocedores. Por este motivo, la atención farmacéuticaes un factor clave en las estrategias de prevención de lagripe en conjunto con el resto de personal sanitario y lascampañas de vacunación.

Agradecimientos: A los residentes y auxiliares del Hospi-tal Universitario de Getafe por su ayuda y participaciónen este trabajo.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tenerconflictos de intereses.

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Originales

Correspondencia:Aída Rueda NaharroC/Gobernador, 2 - 1º C28912 Leganés (Madrid)Correo electrónico: [email protected]

Eficacia, seguridad e impacto económicode la monoterapia con darunavir/ritonaviren la práctica clínica habitual


RESUMENObjetivo: Valorar eficacia, seguridad e impacto económicode la monoterapia con darunavir (DRV) 800 mg/día po-tenciado con ritonavir (r) 100 mg/día en pacientes VIH+pretratados. Método: Estudio observacional, retrospectivo, que in-cluyó pacientes VIH+ en tratamiento con DRV/r. Se reco-gieron, entre otras, variables demográficas, TAR previo yposterior a DRV/r, duración de la monoterapia, adheren-cia y coinfección por el virus de la Hepatitis C (VHC) asícomo cargas virales plasmáticas y recuentos de CD4. Seanalizaron los motivos de suspensión de la monoterapia.El impacto económico se estimó a partir de la diferenciadel coste del TAR previo y de la monoterapia, en base alprecio medio de adquisición. Resultados: Se analizaron 51 pacientes. 47,1% estaba coin-fectado por VHC. La duración media de la monoterapia fue

de 26 meses. La adherencia media fue 95,2%. Siete pa-cientes sufrieron fracaso viral. Once pacientes suspendieronel tratamiento por reacciones adversas, interacciones far-macológicas, y/o alteraciones analíticas. No hubo diferen-cias estadísticamente significativas entre recuento de CD4posterior vs. previo a monoterapia. Tampoco encontramosrelación entre el fracaso con DRV/r y el tratamiento previocon IP, el grado de adherencia, la coinfección por VHC, lacarga viral plasmática (CVP) previa ni entre las determina-ciones analíticas previas vs. posteriores.Al finalizar el estudio, 32 pacientes (62,7%) continuabancon monoterapia. El ahorro medio por paciente tratadocon DRV/r en monoterapia/mes fue 200,8€.Conclusiones: El tratamiento en monoterapia con DRV/res eficaz y coste-efectivo, sin embargo no mejora signifi-cativamente el perfil de efectos adversos del paciente acorto plazo.

Palabras clave: Darunavir, ritonavir, monoterapia, VIH, VIH+, tratamiento antirretroviral.

Rev. OFIL 2016, 26;4:280-285

RUEDA-NAHARRO A1, DOMÍNGUEZ-GOZALO A1, RICOTE-LOBERA I2, ORTIZ-MARTÍN B2, GARCÍA-BENAYAS E1, TORRES-PEREA R3

1 Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia2 Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria

3 Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas-VIH.Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid (España)

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INTRODUCCIÓNEl tratamiento antirretroviral (TAR) de inicio recomendadoen la actualidad para la infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH) debe estar compuesto, en términosgenerales, por la combinación de 3 fármacos: 2 inhibidoresde la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)+ inhibidor de la integrasa (INI), 2 ITIAN + inhibidor de latranscriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITIANN) ó2 ITIAN + inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ri-tonavir (r)1. Con ello se consigue que la carga viral plasmá-tica (CVP) permanezca indetectable, se restablezca lafunción inmunológica y se reduzca la morbi-mortalidad,mejorando la calidad de vida del paciente. No obstante, laeficacia puede estar condicionada por la aparición de efec-tos adversos que provoquen falta de adherencia y/o cam-bio del TAR1.

Los pacientes con CVP indetectable, alta adherenciay sin resistencias a IPs podrían beneficiarse de esquemasde tratamiento simplificados, con menos efectos adver-sos, elevada barrera genética y buen perfil farmacociné-tico, como es el darunavir potenciado con ritonavir(DRV/r)2,3. Esta estrategia ha demostrado la no inferiori-dad en cuanto a eficacia y seguridad respecto a la tritera-pia con 2 ITIAN más DRV/r4,5 y además disminuye elimpacto económico del tratamiento de la infección6. Sinembargo, no debe generalizarse para todos los pacientescon TAR, sino plantearse como una opción en pacientescon toxicidad asociada a ITIAN7. Las guías GESIDA1 pro-ponen la monoterapia como alternativa cuando no existacoinfección con el virus de la hepatitis B (VHB), la CVP seamenor de 50 copias/ml durante al menos 6 meses y nohaya mutaciones en el gen de la proteasa o antecedentesde fracaso a IP/r.

El objetivo de este estudio es valorar la eficacia, segu-ridad y el impacto económico del TAR de mantenimientocon DRV 800 mg/día potenciado con ritonavir 100mg/día en pacientes VIH+ pretratados.

MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional y retrospectivo durante5 años (2009-2013) en un hospital general público univer-sitario de 400 camas, que incluyó todos los pacientes VIH+en tratamiento con DRV/r que recibieron la medicación en

el Servicio de Farmacia. Los datos fueron obtenidos delprograma informático de gestión FARHOS®, del registro dedatos analíticos WEBLAB® y de la historia clínica.

Se recogieron variables demográficas: edad y sexo delpaciente; de tratamiento: TAR previo y posterior a DRV/r,fecha de inicio y fin con DRV/r, unidades dispensadas res-pecto al tiempo transcurrido entre cada dispensaciónpara el cálculo de la adherencia y si existía o no coinfec-ción por el virus de la Hepatitis C (VHC). Se consideraronadherentes aquellos pacientes con una tasa de cumpli-miento mayor del 90%8.

Se analizó si los pacientes cumplían los criterios de in-clusión en tratamiento con monoterapia según las guíasGESIDA1.

Para valorar la eficacia se recopilaron datos de CVP,número de CD4 previos y posteriores a la monoterapia ynúmero y valor de los blips (repuntes virológicos transito-rios con valores de CVP aislados y transitorios entre 50 y200 copias/mL)1 durante el tratamiento con DRV/r. Se de-finió fracaso virológico (FV) como CVP >50 copias/mL endos determinaciones consecutivas separadas 2-4 semanastras tener una CVP indetectable (20 copias/ml=1,3 log,menor del límite de detección de la técnica); y fracaso in-munológico como la incapacidad de obtener un recuentoadecuado de CD4 (>250 CD4/mcl) a pesar de manteneruna CVP <50 copias/ml1.

Para valorar la seguridad se analizaron los motivos desuspensión del tratamiento con DRV/r; parámetros analí-ticos: creatinina sérica (Cr), triglicéridos (TG) y colesterol(CL); y si los pacientes estaban tratados con estatinas.

El impacto económico se estimó a partir de la diferen-cia del coste medio del TAR previo y de la monoterapia,en base al precio medio de adquisición, y se calculó tantoel ahorro medio mensual por paciente como el ahorrototal durante todos los meses que estuvieron los pacientesen tratamiento con monoterapia.

Los datos se analizaron con el programa IBM SPSSStatistics v. 19. Se utilizó la prueba de Ji-Cuadrado paracomparar proporciones y el Método de Newcombe paracalcular el intervalo de confianza del 95% de las diferen-cias. El análisis de los parámetros analíticos se realizó conel procedimiento T-Test. Se consideró una p≤0,05 esta-dísticamente significativa.

SUMMARYObjective: To evaluate efficacy, safetyand economic impact of darunavir(DRV) monotherapy 800 mg/day boos-ted with ritonavir (r) 100 mg/day pre-treated HIV+ patients.Method: Observational, retrospectivestudy including HIV+ patients on mo-notherapy with DRV/r. Demographicvariables were collected and also otherssuch as pre- and post-TAR DRV/r mo-notherapy length, adherence and coin-fection with hepatitis C virus (HCV),CD4 counts and plasma viral loads.

The causes of suspension of monothe-rapy were discussed. The economicimpact is estimated from the differencebetween the cost of the previous TARand monotherapy, based on the ave-rage acquisition price.Results: 51 patients were included.47,1% were coinfected with HCV.The average length of monotherapywas 26 months. The adherence tothe treatment was on average about95,25%. Virologic failure was detec-ted in seven patients. Eleven patientsdiscontinued treatment due to ad-

verse reactions, drug interactionsand/or laboratory abnormalities.There were no significant differencesbetween CD4 pre- vs. post- vs. mo-notherapy. We also found no relationbetween DRV/r failure and IP pretre-atment, adherence, HCV coinfection,previous plasma viral load or bet-ween pre- vs. post- laboratory tests. At the end of the study, 32 patients(62,7%) continued with monotherapy.The average savings per patient treatedwith DRV/r was 200.8€/month.Conclusions: DRV/r monotherapy iseffective and cost-effective, but doesnot significantly improve the side ef-fect profile in the short term.

Efficacy, safety and economic impact of monotherapywith darunavir/ritonavir in clinical practice

Key Words: Darunavir, ritonavir, monotherapy, HIV, HIV+, antiretroviral treatment.

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RESULTADOS Durante el período de estudio se incluyeron 51 pacientes,35 hombres y 16 mujeres, con una media de edad de 46años (28-66 años). El 47,1% de los pacientes (n=24) es-taban coinfectados por VHC. La duración media de tra-tamiento con DRV/r fue de 26 meses (1-51 meses).

De los pacientes con monoterapia incluidos en el es-tudio, ninguno presentó fracaso previo a IP ni coinfecciónpor VHB, y el 94,1% (n=48) tuvo CVP negativa los 6meses previos al inicio del tratamiento1, con lo cual elgrado global de adecuación de los pacientes a las reco-mendaciones GESIDA para iniciar el tratamiento con mo-noterapia fue de un 94,1%.

La adherencia media al tratamiento con monoterapiafue del 95,25% (76-100%). Estos datos se encuentran re-cogidos en la tabla 1.

En relación al tratamiento previo, la mayoría fueron tra-tados con la combinación 2ITIAN+IP (49,0%), o con2ITIAN+ITIANN (17,6%) (Tabla 2). Un 66,7% de los pa-cientes (n=34) recibió un IP previo: DRV (23,5%, n=12),atazanavir (ATV) (15,7%, n=8), lopinavir (LPV) (13,7%,n=7), saquinavir (9,8%, n=5) o fosamprenavir (3,9%, n=2).

Del total de pacientes, el 13,7% (n=7) sufrió FV. Estospacientes estuvieron en tratamiento con monoterapiauna media de 24 meses; sin embargo sólo se cambió eltratamiento al 7,8% (n=4).

Encontramos 4 pacientes a los que se les cambió eltratamiento por CVP detectable aunque no cumplían elcriterio de FV: dos pacientes con CVP de 2 log, uno con1.5 log y otro 3,6 log. Este último tuvo un grado de ad-herencia del 84%, mientras que los otros 3 fueron 100%adherentes.

Tabla 1Características generales de la población a estudio

Características de la población a estudio

Número de pacientes 51

Hombres (%) 69,0%

Mujeres (%) 31,0%

Media edad (años) 46,2

Pacientes coinfectados por VHC (%) 47,1%

Pacientes con CVP indetectable al inicio de la monoterapia (%) 94,1%

Duración media de tratamiento con monoterapia (meses) 26

Pacientes tratados previamente con IP (%) 66,7%

Adherencia media (%) 95,2%

Tabla 2 Número (N) y porcentaje (%) de pacientes agrupados por tipo de tratamiento

antirretroviral (TAR) según grupo de familia de fármacos previo yposterior a la monoterapia

CCR5: antagonistas de CCR5; INI: inhibidor de la integrasa; IP: inhibidor de la proteasa; ITIAN: inhibidor de la tanscriptasa inversa análogo denucleósido; ITIANN: inhibidor de la tanscriptasa inversa no análogo de nucleósido.

TAR Previo a monoterapia N (%) Posterior a monoterapia N (%)

2ITIAN+IP 25 (49,0%) 6 (31,6%)

2ITIAN+ITIANN 9 (17,6%) 4 (21,0%)

3ITIAN 6 (11,7%) 0 (0,0%)

IP 6 (11,8%) 1 (5,3%)

ITIANN+IP 3 (5,9%) 0 (0,0%)

2ITIAN+INI 1 (2,0%) 1 (5,3%)

ITIANN+INI 1 (2,0%) 2 (10,5%)

ITIAN+IP 0 (0,0%) 4 (21,0%)

CCR5+IP 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Total 51 (100,0%) 19 (100,0%)

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No se contabilizó ningún paciente con fracaso inmu-nológico. No hubo diferencias estadísticamente significa-tivas entre el recuento medio de CD4 posterior vs. previoa la monoterapia (28,8 células/µl; IC95% (-25,9) -83,6;p=0,295).

Tampoco se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre los pacientes que fracasaron a DRV/r enfunción de si tomaban o no un IP previo a la monoterapia(RD=0,12; IC95% (-0,08) -0,27; p=0,134), del grado deadherencia (≥o< al 90%) (RD=-0,10; IC95% (-0,23) -0,18;p=0,670), de si estaban o no coinfectados por VHC (RD=-0,15;IC95% (-0,32) -0,02; p=0,054) o de si la CVP previa al ini-cio de la monoterapia era positiva o indetectable (RD=-0,08;IC95% (-0,20) -0,58; p=0,670).

Del total de pacientes con monoterapia (n=51), a 11se les suspendió el tratamiento debido principalmente areacciones adversas, interacciones farmacológicas y alte-raciones analíticas (Tabla 3). La duración media de la mo-noterapia en estos pacientes fue de 24,3 meses.

No se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas entre los niveles de CL en sangre al finalizar el es-tudio vs. al inicio del mismo (p=0,154), siendo sólo un11,8% (n=6) de pacientes los que recibieron tratamientohipolipemiante con estatinas durante la monoterapia.Tampoco se encontraron en los niveles de TG (p=0,990)y de Cr (p=0,977).

Al finalizar el período de seguimiento, el 62,7% (n=32)de pacientes continuó con DRV/r en monoterapia. De los19 pacientes a los que se les cambió el tratamiento, 11mantuvieron DRV en el nuevo régimen y 1 continuó conmonoterapia aunque con distinto IP (LPV/r), el mismoque llevaba previamente a DRV/r (Tabla 2).

El coste medio del tratamiento antirretroviral por pa-ciente/mes previo a la monoterapia fue de 633,4€,(rango 274,5€ - 1057,6€) y el de la monoterapia de432,58€. El ahorro medio estimado por paciente tratadocon DRV/r en monoterapia/mes fue de 200,8€, (rangode ahorro [(-158,1€) - 625,0€]). Sólo en 5 de 51 pacien-tes con monoterapia el coste mensual de dicho trata-miento fue superior al coste de la terapia previa, nosuperando este incremento del coste los 158,1€/mes enningún caso. El ahorro total debido a la prescripción demonoterapia en estos pacientes fue de 206.229,3€.

DISCUSIÓNLa eficacia de la monoterapia con inhibidores de la pro-teasa ha sido estudiada principalmente con DRV/r y LPV/r,demostrando que es eficaz como tratamiento de mante-nimiento4,9,10. ATV/r no ha tenido buenos resultados enlos ensayos clínicos. No obstante, otros estudios hanpuesto de manifiesto que el FV es más frecuente con lamonoterapia que con la triterapia tradicional11. Quizá porello, hoy en día las sociedades científicas plantean la mo-noterapia con IPs como una opción a considerar en de-terminados casos más que como una recomendación.

El objetivo del TAR es la supresión de la CVP, es decir,conseguir unas cifras inferiores a 20-50 copias/mL. En pa-cientes con CVP habitualmente indetectable no es infre-cuente detectar viremias de bajo nivel (50-200 copias/ml)o blips que vuelven a quedar indetectables o mantenerseen niveles bajos sin necesidad de cambiar el TAR. Nos en-contraríamos en un escenario de FV con viremia baja. Elporcentaje de FV según GESIDA1 observado en nuestroestudio, incluyendo las viremias de bajo grado fue del

Tabla 3Motivos de suspensión de tratamiento (excluyendo FV)

CL: colesterol; HTA: hipertensión arterial; TG: triglicéridos.

N (%)

Interacciones farmacológicas

Telaprevir 1 (9,1%)

Corticoides inhalados 1 (9,1%)

Alteraciones digestivas

Aumento de fibrosis hepática 1 (9,1%)

Intolerancia gastrointestinal 1 (9,1%)

Alteraciones analíticas

Aumento de glucemia, CL, e HTA 1 (9,1%)

Aumento de TG 1 (9,1%)

Proteinuria 1 (9,1%)

Infecciones oportunistas 1 (9,1%)

Éxitus 1 (9,1%)

Desconocida 2 (18,2%)

Total 11 (100,0%)

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284

13,7% (n=7), pero se realizó cambio de tratamiento úni-camente en 4 pacientes. La Guías de la Sociedad Ameri-cana12 consideran FV si hay 2 determinaciones de CVPconsecutivas >200 copias/ml. Según este criterio, nuestroporcentaje de FV se reduce a un 3,9% (n=2).

Los factores que pueden influir en el fracaso a la mo-noterapia son: llevar poco tiempo con TAR, elevada CVPal inicio de la monoterapia o adherencia al tratamientoinferior al 100%4,10,11. Una CVP positiva en los 6 mesesprevios al tratamiento con monoterapia puede influir ne-gativamente en la respuesta al mismo y es una contrain-dicación para su prescripción1. Tres de nuestros pacientes(5,9%) iniciaron monoterapia con CVP+ si bien no en-contramos diferencias estadísticamente significativas res-pecto a FV.

La aparición de blips aislados no es un factor predictor deFV1. Algunos autores13-15 relacionan los blips con el desarrollode mecanismos de resistencia, no obstante otros muchosestablecen que su aparición no compromete tratamientosfuturos4,10,13,16,17.

De la experiencia con los primeros TAR se establecióuna adherencia ≥95% para garantizar la máxima eficaciadel tratamiento. Sin embargo, estudios recientes sugierenque niveles menores de cumplimiento en pacientes conIP potenciados con ritonavir, permiten lograr el objetivoterapéutico especialmente en pacientes que consiguieronviremias indetectables8,18. La elevada barrera genética delos IPs dificulta la selección de resistencias, incluso en si-tuaciones desfavorables como tasas de adherencia≤90%19. A ello se añade que la semivida de eliminaciónde DRV/r es de 15 horas3, por lo que omisiones puntualesde dosis parecen no afectar drásticamente a los nivelesde fármaco en sangre. En nuestro caso no hemos obser-vado que adherencias <90% hayan influido en la eficaciade la monoterapia con DRV/r.

La coinfección con VHC parece ser un factor predictorde CVP más elevadas, como se demuestra en el estudioMONET6. Sin embargo, en nuestra población tampocohemos encontrado diferencias significativas en la incidenciade fracaso virológico entre los pacientes monoinfectadosy coinfectados con VHC, al igual que Adrian Curran et al.20.

Los efectos adversos que más frecuentemente obli-gan a suspender la monoterapia con DRV/r según Santoset al.9 son molestias gastrointestinales y dislipemias, sibien en general son de tipo moderado y en ningún casogrado 3-4. Otros autores han observado que el cambioa monoterapia no influía significativamente en la funciónrenal, hepática o perfil lipídico21. El estudio ARTEMIS22

demostró que los pacientes tratados con DRV/r presen-taron menos diarrea grado 2-4 y menores variaciones delperfil lipídico que los tratados con LPV/r. No hemos en-contrado diferencias significativas a nivel de perfil lipídicoy función renal. Cabe destacar que dos pacientes suspen-den tratamiento por alteraciones lipídicas, uno por pro-teinuria y un paciente por intolerancia digestiva.

En el estudio MONET6 se observó elevación de lastransaminasas en pacientes coinfectados con VHC, ma-yoritariamente en el brazo de monoterapia. Uno de nues-tros pacientes coinfectados suspendió tratamiento poraumento de fibrosis hepática, efecto que no podemosatribuir al DRV/r.

La monoterapia con DRV/r lleva asociada una evi-dente reducción de costes directos en relación con la tri-terapia, que a largo plazo se traduce en un importante

ahorro económico10. Sin embargo, la no exposición aITIAN también reduce el riesgo de efectos adversos amedio y largo plazo, y por tanto el coste que estos llevanasociados23. Del diseño de nuestro estudio solo puedeconcluirse un ahorro en los costes directos. En cualquiercaso, en un momento de búsqueda de terapias cada vezmás eficientes, la monoterapia se plantea como una op-ción terapéutica a considerar.

El estudio presentado tiene varias limitaciones comoel pequeño tamaño de la muestra, la corta duración deseguimiento, falta de estudios de resistencias y de datoscomo reacciones adversas a medicamentos (lipodistrofia,osteoporosis…).

CONCLUSIÓN De los resultados obtenidos en nuestro estudio podemosconcluir que la monoterapia con DRV/r es una alternativaeficaz, segura y coste/efectiva en pacientes VIH. Si bienes cierto que en estos momentos no disponemos de unaevidencia tan a largo plazo como la de las terapias con-vencionales, la selección adecuada del paciente lo con-vierte en una opción terapéutica a considerar en términosde toxicidad, simplificación y coste.

El corto período de estudio impide analizar el impactoen la seguridad del tratamiento a largo plazo, sin em-bargo pone de manifiesto que la monoterapia con DRV/rno conlleva una mejora significativa del perfil de efectosadversos del paciente a corto plazo.


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Originales

Correspondencia:Javier Velasco CostaHospital Clínico Universitario Virgen de la ArrixacaCtra. Madrid-Cartagena, s/n30120 El Palmar – MurciaCorreo electrónico: [email protected]

Toxicidad y eficacia de cetuximab asociadoa radioterapia en cáncer de cabeza y cuellono metastásico


RESUMENObjetivo: Aunque la adición de cetuximab a radioterapiaaumenta la supervivencia, se ha descrito potenciación detoxicidad respecto a radioterapia sola. Los objetivos deeste estudio fueron: describir la toxicidad de cetuximabasociado a radioterapia en pacientes con carcinoma epi-dermoide de cabeza y cuello no metastásico, valorar efi-cacia y describir factores que influyan en la supervivencia.Método: Estudio observacional, retrospectivo, de valora-ción de toxicidad y efectividad de cetuximab asociado aradioterapia en pacientes con cáncer escamoso de cabezay cuello no metastásico no tributarios a tratamiento concisplatino por su estado general (ECOG y comorbilida-des), entre 2009 y 2015, en un hospital de tercer nivel.Se registraron variables relacionadas con: paciente, enfer-medad, tratamiento, toxicidad y efectividad.Resultados: Se incluyeron 30 pacientes (25 hombres y 5

mujeres) con mediana de edad de 68,5 años, media de3,6 comorbilidades, estadío IVa predominante e índicesmedios de Charlson y WUHNCI de 2,8 y 2,0, respectiva-mente. Recibieron una mediana de 7 ciclos, siendo las to-xicidades de grado 3 más frecuentes: linfocitopenia,toxicidad cutánea (radiodermitis y rash acneiforme), oro-mucositis, astenia y disfagia. Las medianas del intervalolibre de progresión y de supervivencia global (SG) fueronde 14,8 y 19,3 meses, respectivamente; observándose in-fluencia estadísticamente significativa en la SG por partede las variables: número de ciclos, tipo de respuesta, es-tadío tumoral y aparición de toxicidad cutánea (rash y ra-diodermitis).Conclusión: Los resultados sugieren que en estos pacien-tes el tratamiento con cetuximab asociado a radioterapiaofrece una respuesta satisfactoria con una toxicidad se-cundaria aceptable.

Palabras clave: Cetuximab, toxicidad, cáncer de cabeza y cuello.

Rev. OFIL 2016, 26;4:287-293

VELASCO COSTA J, RAMÍREZ ROIG C, OLMOS JIMÉNEZ R, DÍAZ CARRASCO MSHospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia (España)

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SUMMARYBackground: The aim of this study wasto evaluate the effectiveness and toxi-city of definitive chemo-radiation usingcetuximab in patients with non metas-tatic head and neck squamous cell car-cinoma (HNSCC), as well as to assesspotential factors affecting survival.Methods: We retrospectively analyzedthe medical records of n=30 patientsHNSCC treated with definitive radio-therapy with concomitant cetuximabat our institution between 2009 and2015. None of them were elected toreceive cisplatin due to their bad per-formance status. We performed univa-

riate and multivariate analysis to iden-tify prognostic factors for overall survi-val (OS) and progression-free survival(PFS). Moreover, treatment-related to-xicity was assessed.Results: A total of 30 patients (25 menand 5 women) were included, mean ofage was 68.5 years old (50-84), 56.7%had moderately differentiated and stageIVa cancers, 53.3% T4 and 40% N0.More frequent localizations were: oral ca-vity (30%), larynx (30%) and oro-pharynx (23.3%). Mean of Charlson andWUHNCI rates 2.8 and 2.0, respectively.For the entire cohort, the median OSand PFS were 19.3 and 14.8 months,

respectively. In multivariate analysis,important prognostic factors for OS(p<0.05) were: number of cycles,type of response, tumor stage andskin toxicity.Patients received a median of 7 cyclesof radiotherapy plus cetuximab; grade3 toxicity was dominated by nutritionalimpairment (dysphagia), lymphope-nia, skin toxicity (both radiodermitisand acneiform rash), oromucositis andasthenia.Conclusions: Cetuximab with conco-mitant radiotherapy provides a satisfac-tory response with acceptable toxicityfor this kind of patients. However, fur-ther advances in radio-oncological tre-atment strategies are necessary forimproving outcome.

Toxicity and effectiveness of cetuximab in non-metastatichead and neck cancer

Key Words: Cetuximab, toxicity, head and neck cancer.

APORTACIÓN A LA LITERATURA CIENTÍFICAEn este trabajo se ha estudiado la toxicidad de cetuximabasociado a radioterapia en pacientes con carcinoma epi-dermoide de cabeza y cuello no metastásico en el ámbitode la práctica clínica asistencial, valorando la eficacia deesta estrategia terapéutica y describiendo los posibles fac-tores que influyen en la supervivencia, tales como el nú-mero de comorbilidades, mediante un enfoque que,aunque es hasta cierto modo habitual en la literatura in-ternacional sobre el tema, se ha utilizado escasamente ennuestro medio. El papel del fármaco aún no está bien es-tablecido respecto al uso de quimioterapia, y al hecho porel que se ha descrito potenciación de toxicidad respectoa la radioterapia sola sobre todo en cuanto a erupción ac-neiforme y dermatitis grave por radiación.

INTRODUCCIÓNMás del 90% de los cánceres de cabeza y cuello son de lahistología de células escamosas y se originan en ellabio/cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe yla laringe. El cáncer de cabeza y cuello es el sexto cáncermás común en todo el mundo y ha habido un considera-ble aumento de la incidencia global de carcinoma de cé-lulas escamosas de cabeza y cuello (CECC) en la últimadécada. En la actualidad, más de 650.000 nuevos casosde CECC se diagnostican cada año en todo el mundo.Sólo en Europa, se estima que hay aproximadamente143.000 nuevos casos y más de 68.000 muertes debidoa la enfermedad cada año1. Se presenta significativa-mente más en hombres que en mujeres, con una relaciónque oscila de 2:1 a 4:1. La tasa de incidencia en hombressupera el 20 por 100.000 en las regiones de Francia,Hong Kong, el subcontinente indio, el centro y el este deEuropa, España, Italia, Brasil y entre los afro-americanosen los Estados Unidos. Los cánceres de boca y lengua sonmás comunes en el subcontinente indio, el cáncer naso-faríngeo es más común en Hong Kong, y el de faringe y/olaringe son más comunes en otras poblaciones2.

En total, el 85% de los CECC están relacionados con elconsumo de tabaco. El consumo de alcohol frecuente y

abundante también aumenta el riesgo de CECC, y esto esparticularmente cierto cuando se combina tabaco y alco-hol juntos1. Se puede resumir que los factores de riesgomás frecuentemente asociados con el cáncer de cabeza ycuello son el tabaquismo, el consumo de alcohol, la infec-ción por VPH (especialmente para los cánceres de orofa-ringe) y la infección por el EBV (los cánceres nasofaríngeosen Asia)2.

La elección de la quimioterapia debe ser individuali-zada según las características del paciente (estado gene-ral, objetivos de la terapia). El tratamiento estándar parapacientes con enfermedad localmente avanzada siguesiendo cisplatino (nivel de evidencia 1) y radioterapia (RT)simultánea3,4. También puede ser utilizada la quimiotera-pia de inducción basada en cisplatino, aunque la induc-ción no ha demostrado mejora en la supervivencia global.Pero algunos pacientes con comorbilidades y mal estadogeneral no toleran la quimioterapia con cisplatino, y sonestos casos los que se pueden beneficiar de la terapia sis-témica primaria con cetuximab (nivel de evidencia 1) +RT concurrente5.

Las ventajas clave de la integración de la quimiotera-pia con la radioterapia son:

- La quimioterapia de inducción antes de la RT puedereducir el volumen del tumor y mejorar la función antes dela quimiorradioterapia concurrente y podría tratar la enfer-medad metastásica subclínica a distancia sin demora.

- La administración de la quimioterapia concurrentecon RT pueden sensibilizar células tumorales a los efectosde la radiación, y así superar la resistencia a la radiación.La reducción de repoblación entre fracciones de trata-miento por radiación también puede contribuir a los be-neficios de la quimioterapia concurrente.

Sin embargo, la adición de quimioterapia a RT puedeestar asociada con aumento de la toxicidad, lo que puedelimitar el cumplimiento del paciente y retrasar o prevenirla finalización de la terapia local definitiva. Además, el usode la quimioterapia de inducción, ya sea sola o seguidade quimiorradioterapia concurrente, puede inducir a re-sistencia cruzada a posterior RT o quimiorradioterapia.

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Así, se puede afirmar que en los pacientes diagnosti-cados de CECC no metastásico las causas de mortalidadse reparten entre la progresión neoplásica, la toxicidadde los tratamientos y otras causas intercurrentes. Mejorarel control de la enfermedad y disminuir la toxicidad hasido el objetivo en el desarrollo de los tratamientos mul-timodales3,6-8. Por este motivo, las causas competitivas demortalidad pueden aumentar. Además, la comorbilidadexistente en el momento del diagnóstico es frecuente enlos pacientes con CECC y está en relación con las causascompetitivas de mortalidad.

Con la intención de evaluar la comorbilidad de un modoglobal y objetivo se han desarrollado varios índices relacio-nados con la supervivencia como son el Charlson Comorbi-dity Index (CCI)9 para la población general o el WashingtonUniversity Head and Neck Comorbidity Index (WUHNCI)10

para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.El cetuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico

IgG1 que se une con alta afinidad al EGFR compitiendo conel ligando endógeno. Los estudios preclínicos con este fár-maco demostraron que es capaz de producir una detencióndel ciclo celular en G1 y aumentar la radiosensibilidad11. Enel carcinoma localmente avanzado parece tener una eficaciaigual o similar a la de la quimioirradiación con cisplatino12.

Se ha demostrado que la pauta más adecuada es ad-ministrar una primera dosis de cetuximab de 400 mg/m2

seguida de 250 mg/m2 semanal y que este tratamientono solo es muy bien tolerado sino que ofrece una elevadatasa de respuestas objetivas13; mostrando claramente su-perioridad la combinación con RT frente a RT sola tantoa 3 como a 5 años. Además, para los pacientes tratadoscon cetuximab, la supervivencia global fue significativa-mente mejor en aquellos que experimentaron una erup-ción acneiforme de al menos grado 2 en comparacióncon los que no sufrieron ningún sarpullido o presentaronerupción cutánea de grado 1. Como era de esperar, laerupción acneiforme se produjo en 87% de los pacientestratados con la combinación14. Así, en el ensayo de Bon-nery cols. (2006) se conseguían resultados de superviven-cia muy superiores a las alternativas (ver Tabla 1).

Posteriormente se ha informado de un gran número decasos de dermatitis grave por radiación como necrosis dela piel y algunos autores han observado incluso un aumentode diez veces la dermatitis de grado 3 o 4 con esta combi-nación en comparación con la radioterapia sola (27-39).

En este contexto de un fármaco cuyo papel no estátotalmente establecido en pacientes con numerosas co-morbilidades y con el que se ha descrito toxicidad signi-ficativa respecto a la RT sola, se plantea el presenteestudio, que tiene como objetivos:

1. Describir la toxicidad asociada a cetuximab, com-binado con RT, en pacientes con cáncer de cabeza y cue-llo no metastásico, en el ámbito de la práctica clínicaasistencial.

2. Valorar la efectividad de la estrategia terapéutica enestos pacientes.

3. Describir posibles factores que influyan en la super-vivencia.

MÉTODOSEstudio observacional retrospectivo de valoración de to-xicidad y efectividad en la utilización de cetuximab aso-ciado a RT en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuellono metastásico.

La población de estudio fueron pacientes diagnostica-dos de cáncer de cabeza y cuello no metastásico tratadoscon cetuximab asociado a RT, no subsidiarios de trata-miento con cisplatino por su estado general (ECOG y co-morbilidades).El período de estudio fue de 2008 a 2014,en un Hospital Clínico Universitario de tercer nivel que rea-liza más de 20.000 preparaciones oncohematológicasanuales. Se recogieron los datos necesarios para el segui-miento clínico y farmacoterapéutico del programa informá-tico Farhos Oncología y de las historias clínicas del hospital.

Las variables recogidas para el estudio fueron:- Del paciente: variables antropométricas, sexo, edad,

parámetros analíticos, hábitos de consumo de tabaco y al-cohol, ECOG y comorbilidades según el Charlson Comor-bidity Index (CCI)9 para población general o el WashingtonUniversity Head and Neck Comorbidity Index (WUHNCI)10

para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.- De la enfermedad: localización del tumor, estadío,

histología, si es un tumor primario o una recaída.- Del tratamiento: número de ciclos, retrasos en el tra-

tamiento y motivo de éstos, técnica radioterápica usaday dosis.

- Toxicidad: se valoró de acuerdo con los criterios detoxicidad de la radioterapia elaborados por la RTOG (Ra-diation Therapy Oncology Group) y la EORTC (EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer) queson los más utilizados en la práctica clínica en OncologíaRadioterápica15.

- Efectividad: tipo de respuesta según criterios RE-CIST16, supervivencia global y supervivencia libre de pro-gresión o recaída.

Los datos obtenidos se codificaron en bases de datosy se utilizaron para su tratamiento estadístico los siguien-tes programas:

1. Paquete informático Microsoft Office: en concretose utilizó Microsoft Excel® para la creación de la base dedatos con los datos recopilados de cada individuo.

2. Programa estadístico SPSS 20.0 (SPSS Inc. Chicago,IL, USA): mediante este programa se realizó el análisis delas distintas variables continuas y cualitativas codificadasen la base de datos, para la obtención de conclusionesdel estudio realizado.

El análisis descriptivo fue hecho con medidas de fre-cuencia, el intervalo libre de progresión y la supervivenciaglobal por el método de Kaplan-Meier y los factores rela-cionados con éstas mediante análisis univariado (log Ranktest) y multivariado (regresión de Cox).El coeficiente decorrelación entre las escalas índice de Charlson yWUHNCI se calculó con el test de Spearman. El grado designificación de los tests se situó en p≤0,05.

RESULTADOSDurante el periodo de estudio, cumplieron los criterios deinclusión un total de 30 pacientes (25 hombres y 5 mu-jeres) con una mediana de edad de 68,5 años (rango 50-84). El 63,3% presentaba historia tabáquica de más de20 cigarrillos/día y el 26,7% reconocieron ser bebedoresseveros (Tabla 2).

La mayoría presentaba cánceres moderadamente di-ferenciados y con estadío IVa (56,7%) al inicio del trata-miento. Respecto al estadío del tumor, el 53,3% eran T4y el 40% presentaba un estadío ganglionar N0. Las loca-lizaciones más frecuentes fueron la cavidad oral (30%), lalaringe (30%) y la orofaringe (23,3%).

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El número medio de comorbilidades que presentó lapoblación de estudio fue de 3,6, con el 33,3% de los in-dividuos con 5 o más comorbilidades. Entre las comorbi-lidades más frecuentes destacan la DM-II, HTA, DLP einsuficiencia cardíaca.

El valor medio para el índice de Charlson fue de 2,8siendo en el 31% de individuos mayor o igual a 4. Encuanto al índice WUHNCI, el valor medio fue de 2,0 pre-sentando el 30,8% de la población un índice mayor oigual a 3. El coeficiente de correlación Rho de Spearmanentre ambos índices es de 0,76 (p<0,001), lo cual indicauna alta correlación lineal entre ambos índices.

En cuanto al tratamiento radioterápico, se administró RTradical a dosis total ≥70 Gy (con fraccionamiento convencio-nal de 1,8-2,0 Gy/sesión cinco veces por semana) al 88,5%de los pacientes, entre 60-69 Gy al 7,7% y <60 Gy al resto.

Los pacientes recibieron una mediana de 7 ciclos decetuximab con aceptable tolerancia, siendo las toxicidadesG3 más frecuentes la linfocitopenia (40,0%) y las toxicida-des cutáneas, ya sea la radiodermitis (36,7%) o bien el ras-hacneiforme o la oromucositis (ambas con el 23,3%). El36,7% de los individuos presentó astenia y el 80% disfagia(Tabla 3). Las toxicidades para las que no se describieronlos grados aparecen solamente como porcentaje total.

En 8 de los casos (26,7%) fue necesario aplazar el tra-tamiento y 5 requirieron su suspensión (16,7%), siendoen la mayoría de los casos el motivo fundamental delaplazamiento o suspensión del tratamiento la toxicidadinaceptable.

En 18 pacientes se alcanzó una respuesta completa(60,0%) y en 8 una respuesta parcial/estabilización de laenfermedad (26,7%).

La mediana del intervalo libre de recaída o progresión(ILP) fue de 14,8 meses y la mediana de supervivenciaglobal (SG) de 19,3 meses. Así, se obtuvieron las corres-pondientes curvas de supervivencia global y libre de pro-gresión (Figuras 1 y 2, respectivamente).

No se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas en la SG respecto al número de comorbilidades,valores medios de los índices de Charlson (IC) y WUHNCI,aplazamiento/suspensión, consumo de alcohol, tabaco,ECOG, grado de diferenciación tumoral, estadío ganglio-nar y localización. Sin embargo, sí se objetivó una influen-cia en la SG de las variables nº de ciclos (p=0,018), tipo derespuesta (p=0,001) y estadío tumoral (p=0,019), así comode la aparición de toxicidad cutánea en forma de rash(p=0,019) y radiodermitis (p=0,039). Para el ILP no se en-contró influencia significativa de ninguna de las variables.

Tabla 1Evaluación de la eficacia de las distintas alternativas

Tabla 2Consumo de alcohol y tabaco

RDT RDT+ CDDP

RDT+ CDDP+ 5-FU

RDT+ CBDCA

+ 5-FU

RDT+ cetuximab

EnsayoAdelstein1

Denis2

Bonner3Adelstein1 Adelstein1 Denis2 Bonner3

Supervivencia 3 años 23%1

45%3 37% 27% 55%

Supervivencia 5 años 16%2 22.4%

Mediana supervivencia12,6 meses1

13,0 meses2

29,3 meses319,1 meses 13,8 meses 20 meses 49 meses

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Tabaco N (%) Alcohol N (%)

Nada 3 (10,0) Nada 12 (40,0)

<10 cigarrillos/día 0 Leve 1 (3,3)

10-20 cigarrillos/día 1 (3,3) Moderado 4 (13,3)

>20 cigarrillos/día 19 (63,3) Severo 8 (26,7)

Cantidad no informada 7 (23,3) Cantidad no informada 5 (16,7)

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En el estudio multivariante de la SG ajustado por há-bito tabáquico y enólico, índice de Charlson (dividido enmenor o mayor/igual a 4 puntos) y estadío tumoral T (di-vidido en menor o igual a 4), se encontraron diferenciassignificativas en las variables estadío T (p=0,02; RR=6,5)e índice de Charlson (p=0,022; RR=6,9) cuando éste secategoriza dicotómicamente en pacientes con poca (IC<4) y con alta (IC ≥4) comorbilidad y, por tanto, proba-bilidad de muerte a un año.

DISCUSIÓNLos pacientes incluidos en este estudio fueron predomi-nantemente hombres (25 de 30), lo cual está en conso-nancia con el hecho de que el CECC es más frecuenteentre los hombres (relación que oscila de 2:1 a 4:1) comoya se comentó en la introducción. Esta relación tambiénse refleja en estudios similares como el de Acevedo-Henaoy cols. (31 de 36), Bonner y cols. (171 de 211), Denis ycols. (99 de 109), Selzer y cols. (38 de 50) o Cooper ycols. (177 de 206). La media de edad de nuestra muestrade pacientes fue de 68 años, lo cual es superior a la en-contrada en estudios similares como el de Acevedo-Henao y cols. (59 años), Bonner y cols. (56 años), Coopery cols. (56 años) o Selzer y cols. (63 años), pero similar ala encontrada en otros estudios como el de Pryor y cols.(68 años).

El 73,3% de nuestros sujetos presentó un estadío T3o T4 al momento del diagnóstico, lo cual concuerda conlos estudios de Acevedo-Henao y cols. (80%), Bonner ycols. (69%).

Respecto al estado general de los pacientes, en los es-tudios similares publicados se describe su estado generalmediante el índice de Karnofsky, siendo éste normal-

mente mayor al 80%, como en el estudio llevado a cabopor Acevedo-Henao y cols. (100% de la muestra) o en elestudio de Bonner (90% de los pacientes). Nuestros pa-cientes presentaron una media de 3,6 comorbilidades,con medias de 2,8 y 2,0 para los índices de Charlson yWUHNCI, respectivamente, debido a lo cual se decidió eluso de cetuximab en vez de la terapia con cisplatino, queha demostrado ser más tóxica17,18.

En lo referente a la toxicidad (y siempre para dosis deradioterapia similares entre los distintos estudios compa-rados), en nuestra muestra de pacientes el rash cutáneose produjo en el 69,9% de los pacientes, lo cual refleja laalta incidencia de este efecto adverso. Resultados similaresincluso mayores han sido descritos por otros autores:80% en el estudio de Acevedo-Henao y cols., 87% en elestudio de Bonner y cols. La mucositis grado 3-4 se pro-dujo en el 26,6% de nuestros pacientes, cifra que estámuy por debajo de la encontrada por otros autores comoBonner y cols. (56%), Pryor y cols. (77%), Okano y cols.(73%) o Selzer y cols. (51%), e incluso cuando el trata-miento es solamente radioterapia como por ejemplo el52% en el estudio de Bonner. Sin embargo, la radioder-mitis grado 3-4 apareció en el 40,0% de los pacientes, locual contrasta por estar muy por encima del 23% encon-trado por Bonner o por Lawrence y cols., el 34% de Stu-der y cols., el 27% de Okano y cols. o el 30% de Selzer ycols.; aunque otros autores la han descrito incluso en el49% de los pacientes19. Estos resultados ponen de mani-fiesto el incremento de los efectos adversos comunes aso-ciados con la radioterapia, pudiéndose deber el altoporcentaje de radiodermitis grado 3-4 encontrado ennuestro estudio a la mayor edad media y elevado númerode comorbilidades de nuestra muestra de pacientes.

Tabla 3Toxicidades

Reacción adversa Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 % total

Rashacneiforme 20,0 23,3 23,3 3,3 69,9

Oromucositis 20,0 23,3 23,3 3,3 69,9

Hipomagnesemia 3,3 3,3 3,3 9,9

Astenia 36,7

Radiodermitis 3,3 20,0 36,7 3,3 63,3

Disfagia 80,0

Vómitos 10,0

Diarrea 3,3 3,3

Linfocitopenia 3,3 40,0 23,3 66,6

Anemia 6,7 3,3 10,0

Plaquetopenia 3,3 3,3 6,6

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La mediana de supervivencia global en nuestro estudiofue de 19,3 meses, lo cual está muy por debajo de la cifrade supervivencia de 49 meses encontrada en el ensayo deBonner5, posiblemente debido a diferencias entre los pa-cientes incluidos en ambos estudios, fundamentalmenteen lo relativo a la mayor edad media así como al elevadonúmero de comorbilidades que presenta nuestra pobla-ción, hecho que se refleja en la influencia negativa esta-dísticamente significativa encontrada en nuestro estudioentre la supervivencia global y el índice de Charlson decomorbilidades. Además, la supervivencia global fue sig-nificativamente mejor en aquellos individuos que experi-mentaron radiodermitis y/o erupción acneiforme encomparación con los que no sufrieron ningún sarpullido,lo cual sí coincide plenamente con los resultados obteni-dos en el gran estudio de Bonner5 en el que mejoró la su-pervivencia global en aquellos sujetos que experimentaronrashacneiforme de al menos grado 2.

El análisis de los resultados presentados en este trabajoconjuntamente con la revisión de las publicaciones cientí-ficas nos ha permitido llegar a las siguientes conclusiones:

1. En pacientes con cáncer de cabeza y cuello no sub-sidiarios de tratamiento con platinos por su estado general(ECOG y comorbilidades), el tratamiento con cetuximabasociado a radioterapia ofrece una tasa satisfactoria de res-puesta con una toxicidad secundaria tolerable.

2. Las toxicidades G3 más frecuentes fueron la linfoci-topenia, astenia, disfagia, oromucositis y las toxicidades cu-táneas radiodermitis y rash acneiforme, estas dos últimasse han relacionado con una influencia positiva en la SG.

3. Los datos de supervivencia confirman la eficacia deltratamiento con cetuximab+radioterapia en pacientescon tumores de cabeza y cuello.

4. La comorbilidad, evaluada mediante el estadío tu-moral T junto con el índice de Charlson, impacta deforma significativa en la supervivencia global.

A pesar de las limitaciones de nuestro estudio, al serretrospectivo, no comparativo y con un tamaño muestralpequeño, nuestros resultados sugieren que cetuximab esuna opción terapéutica importante, una herramienta va-liosa en el tratamiento del carcinoma escamoso de cabezay cuello. Pero se necesitan futuras investigaciones paramaximizar la eficacia de este anticuerpo monoclonal enpacientes con múltiples comorbilidades y para identificara la subpoblación de pacientes que experimenta esa mar-cada toxicidad cutánea y realmente se beneficia de su usoen términos de supervivencia global y que se podría be-neficiar de un tratamiento más prolongado.


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5. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Cohen RB, Jones CU, Sur RK,et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally

Figura 1Curva de supervivencia global

Figura 2Curva de supervivencia libre de progresión

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

60,0040,0020,000

Supervivencia global (SG)

meses

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Intervalo libre de progresión (ILP)

meses

30,025,020,015,010,05,00

Función de supervivenciaCensurado

Mediana = 19,3 meses

Función de supervivenciaCensurado

Mediana = 14,83 meses

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Originales

Correspondencia:Marta Valera RubioHermandad Donantes de Sangre, s/n16002 CuencaCorreo electrónico: [email protected]

Prescripción electrónica asistida: expectativafrente a experiencia del personal sanitario


RESUMENObjetivo: Conocer la opinión del personal facultativo y deenfermería de planta, tanto familiarizado o no con la pres-cripción electrónica asistida (PEA), acerca de la funcionali-dad de este sistema, su efecto en seguridad y productividady el impacto percibido del sistema en prescripción de erro-res e intervenciones farmacéuticas en nuestro hospital.Métodos: Estudio transversal en el mes de diciembre de2014 en un hospital de segundo nivel con distintos siste-mas de prescripción médica (manual y electrónica) previoa la implantación del sistema de PEA en una de sus plan-tas. Se lleva a cabo dicho estudio mediante la difusiónentre el personal sanitario de dos plantas distintas y endiferentes momentos respecto a la implantación de laPEA, de una encuesta tipo Likert para valorar la opiniónsobre la PEA. Se analizan los resultados y se comparan lasrespuestas entre estos grupos muestrales, y con otros gru-pos que ya completaron la misma encuesta en 2010 me-diante estadística analítica y descriptiva.

Resultados: 111 encuestas fueron examinadas (50 de mé-dicos y 61 de enfermería). El personal de enfermería, in-dependientemente del nivel de experiencia con la PEA,valoró positivamente su aportación a la seguridad del pa-ciente. En cuanto a facilidad del manejo, fue estadística-mente significativa la diferencia en puntuación por ungrupo ya familiarizado o conocedor de la PEA a través decompañeros experimentados, siendo peor la valoraciónantes de la primera implantación en el hospital. Entre losmédicos se refleja mejor puntuación tanto en facilidad enel manejo y seguridad clínica en la planta con 5 años deexperiencia en PEA. El personal médico otorgó peor va-loración global que enfermería, diferencia que demostróser estadísticamente significativa entre estos grupos pro-fesionales. Conclusión: La implantación de PEA es un proceso conmuy buen resultado de satisfacción entre los usuarios cla-ramente superior una vez conocen sus ventajas y adquie-ren la práctica en su utilización

Palabras clave: Prescripción electrónica asistida, facilidad de manejo, seguridad, encuesta, evaluación.

Rev. OFIL 2016, 26;4:294-300

VALERA RUBIO M1, MARCOS PÉREZ G1, RECUERO GALVE L1, MARTÍ GIL C1, SÁNCHEZ GUNDÍN J1, BARREDA HERNÁNDEZ D2

1 Especialista en Farmacia Hospitalaria2 Jefe de Servicio de Farmacia

Hospital Virgen de la Luz. Gerencia de Atención Integrada de Cuenca (España)

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INTRODUCCIÓNLa seguridad es un componente clave de la calidad asis-tencial y parte importante dentro de la gestión de la ca-lidad en la atención al paciente1.

Además constituye uno de los problemas asumidoscomo de mayor relevancia por parte de las autoridadessanitarias como la Organización Mundial de la Salud, elConsejo de Europa, el Ministerio de Sanidad, Servicios So-ciales e Igualdad y las comunidades autónomas. Tanto esasí que se incluye como uno de los objetivos del apartadode Excelencia Clínica del Plan de Calidad para el SistemaNacional de Salud2.

Por otra parte, los errores de medicación se establecencomo una de las causas más significativas por las que seocasionan daños graves en el paciente y el motivo másfrecuente de yatrogenia en pacientes hospitalizados.Hasta el 78% que conducen a un efecto adverso, son de-bidos a fallos en el circuito prescripción-dispensación-ad-ministración que podrían evitarse con la utilización desistemas de información computerizados3,4.

En 1999 el Committee on Quality of Health Care inAmerica del Institute of Medicine (IOM), publicó el informe“To err is human”5 el cual señalaba que los errores asisten-ciales producían entre 44.000 y 98.000 muertes al año enEEUU. A raíz de esta publicación las autoridades sanitariasempezaron a desarrollar medidas dirigidas a reducir estoserrores. La introducción de las nuevas tecnologías en el ám-bito sanitario hospitalario supuso un avance importante demodo que entre estas medidas, se hizo constar como unpunto imprescindible para la prevención de los errores mé-dicos la llamada CPOE (computerized physician order entry),conocida en España como prescripción electrónica asistida(PEA).

Además de por el Institute of Medicine5, se ha apo-yado enérgicamente la implantación de la PEA por partede otras organizaciones de la salud como el LeapfrogGroup6,7, American Society of Health-System Pharmacists(ASHP)8 y National Quality Forum9.

Asimismo, la PEA ha sido propuesta como una claraestrategia para reducir errores de medicación4, mejorar la

calidad en la atención al paciente5 y conseguir ahorro enlos costes del sistema sanitario10.

La prescripción electrónica presenta una serie de ven-tajas tales como: eliminación de órdenes médicas enpapel extraviadas, eliminación de las ambigüedades cau-sadas por ilegibilidad (las órdenes incompletas no son po-sibles en este caso), ayuda a la toma de decisiones sobreprescripción, finalización programada de tratamientos an-tibióticos, reducción del tiempo requerido para completaruna orden, reducción de costes al presentar al facultativolas posibilidades con mejor relación coste-efectividad,mayor seguridad si se integra con otros programas quepermitan asegurar la indicación de prescripciones deter-minadas como en el caso de hemoderivados o medica-mentos restringidos, mejor comunicación entre losprofesionales implicados y respeto a la confidencialidadde los pacientes11.

En general, existen en la bibliografía varios artículosque hablan del efecto de la PEA sobre los problemas re-lacionados con los medicamentos (PRM), con gran varia-bilidad en sus resultados debido a la falta de uniformidaden la clasificación de PRM, puesto que al no existir unconsenso internacional acerca de las nomenclaturas y cla-sificaciones, resulta difícil comparar las revisiones publi-cadas12-14.

En cualquier caso, la mayoría de los estudios interna-cionales4,15 y nacionales16,17 apuntan hacia una disminu-ción de los errores de medicación cuando se implanta laPEA reduciendo el riesgo de cometerlos y mejorando laseguridad del paciente hospitalizado.

Aunque la PEA ha sido implantada en muchos hospi-tales de nuestro país, médicos y otros profesionales de lasalud indican que estos sistemas no siempre funcionancomo es esperado18. Declaran problemas en el manejo,consideran el sistema insuficientemente desarrollado19, obien, que son causa de pérdida de tiempo20 en detri-mento del de dedicación al paciente, de nuevos erroreso consecuencias no intencionadas21,22.

Por ello, un aspecto necesario pero desafiante es la eva-luación de la opinión y satisfacción de los usuarios. A pesar

SUMMARYPurpose: To gather information on theopinions of medical and nursing staff,experienced as well as unexperiencedones in computerized physician orderentry (CPOE) system, about its functio-nality, its effect on patient safety andproductivity, and the perception of theinfluence of this system on prescriptionerrors and pharmacy interventions inour hospital. Methods: Cross-sectional study carriedout in December 2014 in a second-levelhospital with several systems of prescrip-tion (manual and electronic) before im-plementation of CPOE in one of the

hospital units. A Likert scale-based surveywas filled out anonymously by the hos-pital staff in different units, in disparatesituations in relation to the implementa-tion of CPOE, to assess the opinion ofdoctors and nurses about CPOE. Resultswere analysed and compared fromthese surveys. Furthermore, differenceswith other surveys that were filled out in2010 were studied using descriptive andinferential statistical methods.Results: We analysed 111 surveys (61nurses, 50 physicians). Regardless oftheir experience, nurses viewed positi-vely the contributions of CPOE to theimprovement of patient safety.

Concerning usability, there was statisti-cally significant difference in the scoregiven by nurses, which was worse be-fore the first implementation of CPOEin the hospital.5-year experienced doctors in CPOE as-signed a better score as much on pa-tient safety-related items as on theusability-related items. The overall ra-ting for doctors was worse than for nur-sing staff, and this difference wasstatistically significant.Conclusions: Implementation of CPOEis a process with very good outcomesof satisfaction among hospital staffwhich are even better once doctors andnurses identify its advantages and ac-quiring skills in working with thissystem.

Computerized physician order entry: health-care workersexpectations versus experiences

Key Words: Computerized physician order entry, usability, safety, survey, evaluation.

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del gran interés en su implantación, no hay demasiada li-teratura acerca del acuerdo de los profesionales de la saludsobre la PEA. Para abordar dicha brecha en la literatura,este estudio ha sido diseñado con el objetivo principal deconocer la opinión del personal facultativo y de enfermeríade planta, tanto familiarizado como no con la PEA, acercade la funcionalidad de este sistema y su efecto en la segu-ridad y productividad del sistema electrónico de prescrip-ción en nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS Hospital general de nivel II con un total de 310 camas,con sistema de dispensación de medicamentos en dosisunitaria (SDMDU) en el 46% de ellas (142 camas) y un35,5% (110 camas) con sistema automatizado de dispen-sación de medicamentos (SADME) Pyxis®.

El hospital dispone de otro programa informático(Farhos® Prescriplant® en entorno Windows), para laprescripción electrónica por el médico desde las unida-des de hospitalización de las plantas 5ª (Oncología-Di-gestivo-Cardiología, 32 camas, 10,3% del hospital) y 6ª(Medicina Interna-Hematología, 32 camas, 10,3% delhospital) con la consiguiente validación de las mismaspor el farmacéutico de forma on-line, y en conexión conSADME. Los usuarios, tanto médicos, enfermeros comofarmacéuticos, acceden al programa mediante contrase-ñas de seguridad personales e intransferibles, con dife-rentes niveles de acceso al mismo según la categoríaprofesional.

Se llevó a cabo un estudio transversal en diciembrede 2014, previo al proceso de implantación de PEA en laplanta 7ª del hospital (Medicina Interna-Infecciosos, 34camas, 11% del hospital), a través de una encuesta deopinión (Figura 1), autocumplimentable y anónima, con8 ítems valorados cada uno con respuestas en escala tipoLikert y un apartado de texto libre, que se le hizo llegaral personal de enfermería y médicos, con los siguientesperfiles:

- Personal de la planta 7ª, en la que no se trabaja conPEA, donde hasta ahora se estaba gestionando la medi-cación por reposición de stock del botiquín de la unidadclínica y sin intervención farmacéutica (subgrupo de po-blación 1).

- Personal de la planta 6ª, en la que se trabaja con PEAdesde el año 2009 (subgrupo de población 2).

Antes de la recogida de datos se habían realizado reu-niones informativas en donde se explicó al personal el ob-jetivo del estudio y se les solicitó su participación. Aquellaspersonas que aceptaron formar parte del estudio comple-taron de forma anónima el cuestionario. Con el fin de mi-nimizar sesgos en la recogida de datos, ésta se efectuó enun período de una semana para dar tiempo a realizarlo atodos los usuarios que fueran a tener contacto con el pro-grama de PEA.

También se recogieron variables sociodemográficascomo sexo, edad y grupo profesional.

Los resultados de dichas encuestas se compararonentre sí, y entre éstos y los que se obtuvieron en el año2010 entre el personal de la 6ª planta, un año despuésde que se implantara la PEA (subgrupo de población 4).

Además, se han tenido en cuenta los resultados de lasencuestas que se realizaron en su momento en la planta5ª antes (subgrupo de población 3) y después (subgrupode población 5) de implantar la PEA en el año 2010.

Se concentraron los resultados de los ítems del cues-tionario en dos grupos para facilitar el análisis: uno de fa-cilidad en el manejo y otro de seguridad del paciente.

El análisis de los datos se efectuó utilizando el paqueteestadístico SPSS V15.0. Se realizó un estudio estadísticodescriptivo y analítico, siendo el nivel de significación ele-gido de p<0,05.

A su vez se realizó un análisis de fiabilidad del cues-tionario, ya que no ha sido validado anteriormente y ne-cesitábamos saber la fiabilidad de la escala. Por ello, secalcularon los coeficientes alpha de Cronbach, así comola correlación de los ítems con el total de la escala.

Por último, para examinar las posibles diferencias entrela satisfacción del personal en las distintas situaciones rela-cionadas con la planta de hospitalización y el momento dela implantación de la PEA en el que se llevaba a cabo el es-tudio, se utilizó el test de U de Mann-Whitney.

RESULTADOS Durante el período de estudio se repartió la encuesta desatisfacción a 39 trabajadores (12 médicos y 27 del per-sonal de enfermería), los cuales la completaron en su to-talidad. Analizamos los resultados obtenidos de estasencuestas y de aquellas que se recogieron en 2010 (72encuestas; 38 de médicos y 34 de enfermería) con lo quese examinaron un total de 111 encuestas (50 de médicosy 61 de enfermería).

De los cinco subgrupos encuestados existe la si-guiente distribución de encuestas, según fecha y unidadclínica en la que se completó, y situación respecto a laimplantación de la PEA (Tabla 1).

Las 111 encuestas están dentro del rango necesarioestablecido para el cálculo de la confiabilidad medianteel coeficiente alfa de Cronbach23.

La confiabilidad del cuestionario de 8 ítems presentóalfa de Cronbach de 0,74, considerándose un puntajeaceptable y bueno en los primeros estudios de validaciónde un instrumento en relación a la consistencia internade las respuestas de los sujetos24.

Por otro lado, al aplicar análisis de correlaciones parafacilitar el estudio simultáneo de la información contenidaen esta encuesta, se observa que los coeficientes de corre-lación entre algunas preguntas son mayores a 0,6, exis-tiendo una alta correlación (0,76) entre la variable: “¿Creesque la PEA mejora la seguridad del paciente?”, y la variable“¿Crees que la PEA asociada al SADME disminuye los erro-res de medicación?” Esto significa que cuando el usuariocree que la PEA mejora la seguridad también cree que dis-minuye los errores de medicación.

De las siguientes preguntas:- ¿Crees que te resultaría fácil utilizar el programa de

PEA?- ¿Crees que la PEA mejoraría la seguridad del pa-

ciente?- ¿Crees que la PEA asociada al SADME disminuiría los

errores de medicación?- Si eres médico, ¿crees que la PEA te facilitaría la pres-

cripción?También se demostró correlación (con un valor de 0,6

o ligeramente superior) con una respuesta positiva a laúltima pregunta de valoración global.

La distribución de las respuestas a la encuesta por partede los subgrupos 1 y 2 se encuentran recogidas en la tabla 2(se consideran valores perdidos a las preguntas sin contestar).

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Una vez seleccionadas las encuestas de enfermería, el testde U de Mann-Whitney resultó estadísticamente significativoal comparar los resultados entre los subgrupos siguientes:

- Facilidad en el manejo: “Después, planta 6ª año2010”, con peor puntuación, frente a “Después, planta6ª año 2015” (sig. U Mann Whitney=0.003).

- Facilidad en el manejo: “Antes, planta 5ª año 2010”,con peor puntuación, frente a “Antes, planta 7ª año2015” (sig. U Mann Whitney=0.001).

- Facilidad en el manejo: “Antes, planta 5ª año 2010”,con peor puntuación, frente a “Después, planta 6ª año2015” (sig. U Mann Whitney=0.006).

Sobre las encuestas cumplimentadas por médicos, eltest de U de Mann-Whitney resultó estadísticamente sig-

nificativo al comparar los resultados entre los subgrupossiguientes:

- Facilidad en el manejo y seguridad clínica: “Antes,planta 7ª año 2015”, con peor puntuación, frente a “Des-pués, planta 6ª año 2015” (sig. U Mann Whitney=0.026).

- Facilidad en el manejo: “Antes, planta 5ª año 2010”,con peor puntuación, frente a “Después, planta 6ª año2015” (sig. U Mann Whitney=0.047).

Respecto a la pregunta de valoración global de la PEA,resultó estadísticamente significativa la diferencia entrecategorías profesionales (sig. U Mann Whitney<0.005),con una puntuación más alta entre el personal de enfer-mería, no siendo significativa la diferencia entre gruposde edad y sexos.

Figura 1Encuesta de satisfacción de la prescripción electrónica

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA

Estimado compañero: desde el Servicio de Farmacia nos gustaría conocer tu valoración de la prescripciónelectrónica (PE) asociada a un sistema automatizado de dispensación de medicamentos (SADME) Pyxis®.Para ello, te agradeceríamos que respondieras de manera anónima a las siguientes preguntas:

Sexo: Hombre Mujer

Edad: <30 años 30-50 años >50 años Categoría Profesional: D.U.E. Médico Residente Médico Facultativo

PREGUNTA Nada Algo Bastante Mucho

1. ¿Crees que es fácil utilizar el programa de PEA?

2. ¿Crees que la PEA mejora la seguridad del paciente?

3. ¿Crees que la PEA asociada al SADME disminuye los erroresde medicación (interpretación de órdenes médicas, dispensa-ción de la medicación...)?

4. ¿Crees que la PEA disminuye los problemas relacionadoscon medicamentos (duplicidades, interacciones, estabilidades,duración excesiva de determinados tratamientos...)?

5. ¿Crees que la PEA incrementa el tiempo necesario para pres-cribir en detrimento del tiempo para la atención al paciente?

6. Si eres médico, ¿crees que la PEA facilita la prescripción (me-dicamentos y presentaciones farmacéuticas incluidas en la guíadel hospital, pautas posológicas habituales, administración defármacos por sonda...)?

7. ¿Crees que la PEA mejora la coordinación médico-farmacéu-tico-enfermera en cuanto a prescripción, validación, dispensa-ción y administración de medicamentos?

8. En definitiva, ¿cómo valoras la implantación de la PEA?

¿Deseas hacer algún comentario?

Positivamente Indiferente Negativamente

Vo

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Tabla 1Características de los subgrupos encuestados

Tabla 2Resultados de las encuestas en los subgrupos 1 y 2, año 2015

Númerode

subgrupo

Plantay

Servicios clínicosAño Antes o después de

implantar la PEA

Nº de encuestaspor subgrupo(% del total

de encuestas)

Subgrupo 1 7ª, Medicina Interna-Infecciosos 2015 Antes 18 (16,2%)

Subgrupo 2 6ª, Medicina Interna-Hematología 2015 Después(5 años después de implantar la PEA) 21 (18,9%)

Subgrupo 3 5ª, Oncología-Digestivo-Cardiología 2010 Antes 29 (26,1%)

Subgrupo 4 6ª, Medicina Interna-Hematología 2010 Después 19 (17,1%)

Subgrupo 5 5ª, Oncología-Digestivo-Cardiología 2010 Después 24 (21,6%)

Pregunta¿Crees que es fácilutilizar el programa

de PEA?

Antes, 7ª

Después, 6ª

¿Crees que la PEAmejora la seguridad

del paciente?

Antes, 7ª

Después, 6ª

¿Crees que la PEAasociada al SADME

disminuye los erroresde medicación?

Antes, 7ª

Después, 6ª

¿Crees que la PEAasociada al SADME

disminuye losproblemas relacionados

con medicamentos?

Antes, 7ª

Después, 6ª

Si eres médico, ¿creesque la PEA facilitala prescripción?

Antes, 7ª

Después, 6ª

¿Crees que la PEA incre-menta el tiempo necesario

para prescribir en detri-mento del tiempo para la

atención al paciente?

Antes, 7ª

Después, 6ª

¿Crees que la PEAmejora la coordinaciónmédico-farmacéutico-

enfermera en cuanto a laprescripción, validación,

dispensación yadministración demedicamentos?

Antes, 7ª

Después, 6ª

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

16,7% 22,2% 61,1%

5,6%5,6% 27,7% 61,1%

5,6% 11,1% 22,2% 61,1%

5,6% 11,1% 27,7% 55,6%

66,6% 5,6% 5,6% 22,2%

66,7% 14,3% 19,0%

16,7% 33,3% 50,0%

33,3% 66,7%

28,6% 71,4%

4,8% 14,3% 76,2%

90,5%

4,8%

23,8% 71,4% 4,8%

5,6% 22,2% 66,6%

4,8% 33,3% 61,9%

5,6%

4,8% 4,8%

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299

La diferencia entre las calificaciones en la valoración glo-bal resultó estadísticamente significativa entre el subgrupoglobal (de médicos y enfermería) “Antes, planta 5ª año2010”, con peor puntuación, frente a “Después, planta 6ªaño 2015” (sig. U Mann Whitney=0.017). Los resultadosobtenidos por subgrupos se describen en la tabla 3.

DISCUSIÓN La satisfacción de los profesionales sanitarios con las herra-mientas de trabajo debe ser abordada desde su utilidadcomo medida que contribuye a aumentar la calidad del ser-vicio prestado a los pacientes. La utilización de este tipo deencuestas entre el personal sanitario no es frecuente; sin em-bargo, su realización resulta muy productiva porque permiteacercarse a los problemas y motivaciones de unas personasque, de forma anónima y libre se pueden manifestar.

Haciendo distinción entre grupos profesionales, y res-pecto al sector enfermería, podemos destacar, según el aná-lisis estadístico, que en cualquier momento respecto a laimplantación de la PEA es igualmente aceptada la aporta-ción positiva de la PEA a la seguridad del paciente, no ha-biendo diferencias estadísticamente significativas entre lossubgrupos. Sin embargo, cambia la puntuación referente asu percepción sobre la facilidad del manejo de este pro-grama, siendo estadísticamente significativa la diferenciaentre la valoración por un grupo donde ya se había implan-tado hacía tiempo o donde sin haberse instalado aún, sonconocedores de los beneficios de la PEA a través de los com-pañeros que trabajan con ello desde hace 5 años, y la valo-ración de los encuestados antes de la primera implantaciónen el hospital, siendo ésta última más negativa. En otros es-tudios publicados ya se mostró la satisfacción de enfermeríacon la PEA por motivos tales como la disminución de los pro-blemas de ilegibilidad y órdenes médicas incompletas, y supreferencia frente a la prescripción manual tras la implanta-ción de la electrónica25.

Entre los médicos se refleja una mejor puntuación encuanto a facilidad en el manejo y seguridad clínica en laplanta con 6 años de experiencia en PEA. Incluso el personalfacultativo antes de utilizar PEA en el 2015, y aún pudiendoconocer la experiencia de otra planta por sus compañeros,da valores más negativos ante la inminente implantación.Esto manifiesta que el personal médico se muestra más reacio

al cambio de prescripción en papel hacia la PEA que el per-sonal de enfermería, diferencia que demostró ser estadísti-camente significativa entre estos grupos profesionales, locual ya se había visto en otros estudios26. Esto puede estarrelacionado con la aparente impresión de escasez de equi-pos informáticos y la resistencia al cambio de costumbresde los facultativos, así como la falta de práctica en un nuevosoftware que desconocen antes de su puesta en marcha yenlentece el trabajo inicialmente21,22.

En la tabla 1, donde se desglosa la distribución de res-puestas por pregunta de los subgrupos 1 y 2, se observa cla-ramente la tendencia hacia una valoración más positiva enel grupo que ya trabaja con PEA frente al que no, siendo ladiferencia más pronunciada en el ítem “Si eres médico,¿crees que la PEA facilita la prescripción?” Obviamente elloindica que las ventajas de este sistema en el momento de latoma de decisiones en cuanto a la prescripción farmacote-rapéutica se reconocen tras familiarizarse con él, como ya seha defendido en otras publicaciones16. En esta misma tabla,también podemos destacar la variación de la distribución delas respuestas a la pregunta “¿Crees que la PEA incrementaríael tiempo necesario para prescribir en detrimento del tiempopara la atención al paciente?”, en la que el subgrupo 2otorga opiniones algo más favorables a la versión electrónicapero aún con reticencia. El aumento de tiempo de trabajoya se obtuvo como uno de los inconvenientes encontradosen otros trabajos publicados19,27-29, sin embargo también seha demostrado que aunque la PEA puede hacer que los mé-dicos pasen más tiempo frente al ordenador, se reduce eltiempo dedicado a revisar papeles como por ejemplo al con-sultar la duración previa de un tratamiento, información quela PEA refleja directamente, lo cual concluye que la PEA noaumenta el tiempo total de prescripción30.

Por ello, la valoración global positiva ante el cambio aPEA fue mayor en los grupos después de la implantación,lo que nos da la idea de que tras la experiencia de su utili-zación la perspectiva de los encuestados varía sustancial-mente y es, por tanto, antes del cambio cuando se danvaloraciones negativas por miedo o desconocimiento.

Entre las limitaciones del estudio cabe mencionar el es-caso tamaño muestral por subgrupos, al encontrarnos enun hospital de segundo nivel sin una gran cantidad de re-cursos humanos. Por otra parte, la proliferación de modelos

Tabla 3Resultados de la pregunta: “En definitiva, ¿cómo valoras la implantación de la PEA?”

por subgrupos

En definitiva, ¿cómo valoraríasla implantación de la PEA? Negativamente Indiferente Positivamente Total

Subgrupo 1 Antes en la 7ª, en 2015 1 (5,6%) 2 (11,1%) 15 (83,3%) 18 (100%)

Subgrupo 2 Después en la 6ª, en 2015 0 0 21 (100%) 21 (100%)

Subgrupo 3 Antes en la 5ª, en 2010 4 (13,8%) 3 (10,3%) 22 (75,9%) 29 (100%)

Subgrupo 4 Después en la 6ª, en 2010 0 0 19 (100%) 19 (100%)

Subgrupo 5 Después en la 5ª, en 2010 1 (4,2%) 1 (4,2%) 22 (91,7%) 24 (100%)

Total 6 (5,4%) 6 (5,4%) 99 (89,2%) 111 (100%)

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de encuestas de satisfacción es a veces criticada, ya que sólounas pocas se basan en algún modelo teórico y ofrecendatos sobre su consistencia interna y sensibilidad. En nuestroestudio, se ha utilizado una encuesta de satisfacción creadapor nuestro propio servicio pero no hemos querido obviarun análisis de fiabilidad antes de proseguir con el estudio,dando una mayor validez a los resultados obtenidos.

En conclusión, la implantación de PEA es un procesocon muy buen resultado de satisfacción entre los usuariosuna vez conocen sus ventajas y adquieren la práctica en suutilización. El personal sanitario apoya su uso en cuanto alas mejoras en seguridad clínica, reconociendo a su vez unabaja dificultad para lograr la destreza mínima para su ma-nejo diario, lo cual es imprescindible para la aceptación deotras nuevas tecnologías en el ámbito sanitario y su rápidadifusión dentro de la misma institución hospitalaria.


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Prescription analysis on ambulatory patients ina Mental Health School Hospital of ArgentinaRev. OFIL 2016, 26;4:301-306

PANINI AC, TEVES MR, GARRAZA MH, RAPISARDA AMP, CALDERÓN CPFarmacología. Facultad de Química, Bioquímica y Farmacia. Universidad Nacional de San Luis (Argentina)


SUMMARYObjective: Perform a descriptive study that it to be usefulfor a periodic comparison of prescriptions and for charac-terization of consumption in a Mental Health School Hos-pital (MHSH) of Argentina, know the prescription profilesand thus promote and contribute to the rational use ofmedicines. The objectives were oriented to measure themagnitude of consumption of psychopharmacs and iden-tify the drugs of first election. Methodology: The study design included an observational,cross-sectional and retrospective analysis of prescriptionsperformed on patients who attended in period between 1and July 31, 2014. The drugs were coded according to In-ternational ATC classification system and the diagnosticswere coded according to the International Statistical Clas-sification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Results: All medicines were indicated as mono-drugs. An al-

together of 2060 medicines was prescribed in the 819 reci-pes, being 1,959 (95.10%) psychopharmacs. In 218(26.62%) of these recipes one psychopharm was prescribedwhile. In the 586 (71.55%) remaining recipes, among 2 to8. The average number of drugs per recipe was 2.44, higherthan optimal value proposed by World Health Organization(≤2). The most frequently used drugs were Clonazepam,Olanzapine, Paroxetine, Magnesium valproate and Halope-ridol. The 82.06% of main diagnoses were grouped in thecategory of Mental and behavioral disorders. Conclusions: The results indicated that polypharmacy waselevated. Is necessary to deepen studies that involving thepossible interactions between psychopharmacs used, theobservation of possible causal relationships triggers of ad-verse reactions that lower the therapeutic adherence, theefficacy of treatment and causing a higher spending re-lated to the public health.

Key Words: Mental Health School Hospital, Argentina, psychopharmacs prescription, rational use of medicines.

Correspondencia:Alicia del Carmen PaniniFarmacología, Chacabuco y PederneraUniversidad Nacional de San Luis5700 San Luis (Argentina)Correo electrónico: [email protected]

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RESUMENObjetivos: Realizar un estudio descriptivoque sea útil para una comparación pe-riódica de prescripciones y caracterizarel consumo de medicamentos en unHospital Escuela de Salud Mental de Ar-gentina, conocer los perfiles de prescrip-ción y de este modo promover el usoracional de medicamentos. Los objetivosestaban orientados a medir la magnituddel consumo de psicofármacos e identi-ficar los fármacos de primera elección.Metodología: Se realizó un estudio ob-servacional, transversal y retrospectivode las prescripciones realizadas duranteel período del 1 al 31 de julio de 2014.Los fármacos fueron codificados según

la Clasificación ATC y los diagnósticossegún la Clasificación Estadística Interna-cional de Enfermedades y Problemas deSalud Relacionados propuestos por laOrganización Mundial de la Salud.Resultados: Todos los medicamentosfueron prescriptos como monodrogas.Un total de 2.060 medicamentos seprescribieron en 819 recetas, siendo1.959 (95,10%) psicofármacos. En 218(26,62%) de estas recetas, un psicofár-maco fue prescrito; mientras que en losrestantes 586 (71,55%) recetas se pres-cribieron entre 2 a 8 psicofármacos. Elnúmero promedio de medicamentospor receta fue de 2,44, superior al valoróptimo propuesto por la Organización

Mundial de la Salud (≤2). Los psicofár-macos mayormente prescriptos fueronClonazepam, Olanzapina, Paroxetina,Valproato de Magnesio y Haloperidol.El 82,06% de los diagnósticos principa-les fueron agrupados en la categoría deDesórdenes mentales y de conducta. Conclusiones: Nuestros resultados indi-caron que la polifarmacia fue elevada.Consideramos necesario profundizar enestudios que involucren las posiblesinteracciones entre los psicofármacosmás utilizados, la observación de po-sibles relaciones causales desencade-nantes de reacciones adversas queprovoquen una disminución de la adhe-rencia terapéutica, de la eficacia deltratamiento y que causen un au-mento de los gastos relacionados a lasalud pública.

Análisis de la prescripción en pacientes ambulatorios enun Hospital Escuela de Salud Mental de Argentina

Palabras clave: Hospital Escuela de Salud Mental, Argentina, prescripción de psicofármacos, uso racional demedicamentos.

INTRODUCTIONA strategic plan for the management and establishment ofa lasting and effective health policy has among its main ob-jectives the rational use of resources, prioritizing the provi-sion of better services with reduced cost. Medications areone of the resources, that in a matter of health policy, re-quired of a rational use motivated by high employment,and thus provide the best treatment at a lower cost andwith minimum risk; concluding in a better quality of life re-lated to health1, therefore, the rational use of medicines hasa significant importance for an effective health system2.

The impact of psychotropic drugs cost in the publichealth care represents a great economic burden. In recentyears, your turnover in Argentina has increased rapidly.In 2015, the total turnover of Pharmaceutical Industry inArgentina Republic amounted $6,103 million pesos (ap-proximately $407 million dollars)3-6.

The rational utilization of medicaments that acting onthe central nervous system (CNS) has its principles in theknowledge of neurotransmission processes, because, predo-minantly, existing active principles act as regulators of synap-tic transmission more that as regulators of nerve conduction7.

Studies of drug use belong to Pharmacoepidemiologyor Epidemiology of drugs8 as objective to promote andfacilitate rational use of medications9.

The aim of this study was to obtain an instrument thatallows for periodic comparison of prescriptions and thecharacterization of consumption in a Mental HealthSchool Hospital of Argentina (MHSH), know the prescrip-tion profiles and thus promote and contribute to the ra-tional use of medicines. The objectives were oriented tomeasure the magnitude of consumption of psychophar-macs and identify the drugs of first election.

METHODOLOGYThe study design included an observational, cross-sectio-nal and retrospective analysis of drug prescriptions per-formed on patients who attended in the MHSH, in theperiod between 1 and July 31, 2014.

In the MHSH are attended only ambulatory patients.Is an establishment economically dependent of nationalpublic administration and therefore without financial bur-den on the patient. This establishment is only for peoplewho lack of private health coverage.

Clinical data were obtained by reviewing medical re-cords from patients’ files that allowed for the assessmentof the number of drugs prescribed per consultation day.In this study, all drugs were prescribed by generic name.The sample comprised those patients attending the me-dical services of MHSH.

The records were entered into a spreadsheet createdin Microsoft Office Excel 2007 program (Microsoft, USA),which was used for analysis and determination of the ab-solute and relative frequencies of the variables.

The active pharmacologically components includedin the prescriptions were coded according to Internatio-nal ATC classification system (Anatomical, Therapeuticaland Chemical) that proposed by the World Health Orga-nization9 and available in internet10. Therapeutic indica-tions were coded according to the International StatisticalClassification of Diseases and Related Health Problems(ICD-10) of the World Health Organization11. Professionalprescribers were coded with the aim of anonymity.

RESULTS1. Demographic variable: sexDuring the study period, 819 recipes were registered. Themajority of patients were female (56.41%; n=462); whileof the male sex were 41.88% (n=343); fourteen prescrip-tions lacked data concerning the sex of the patient (1.71%).

2. Prescription of medicationsIn 819 prescriptions, altogether 2,060 medicines wereprescribed, of which 1,959 belonged to N group(95.10%). In the remaining 4.90%, several active ingre-dients that act on different organs or systems were inclu-ded (A, B, C, J, M and R groups of the ATC classification).

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303

Of the analysis of recipes, is observed that 804 records(98.17%) have medicines that containing active substanceswhose mechanism of action involves interaction with phar-macological receptors located in the nervous system (Ngroup) and only 15 recipes do not contain drugs of thisgroup. Also within the group N, it is seen that subgroupN05 is who provides the greatest amount of prescribeddrugs (44.21%) and in this subgroup, antipsychotics are themost commonly used. In table 1 are listed the psychophar-macs separated by group and subgroup of International ATCclassification system, with the corresponding percentages.

The most frequently used drugs were Clonazepam, fo-llowed by Olanzapine, Paroxetine, Magnesium valproate andHaloperidol, representing in together the 50.43% of the totalactive principles classified in N Group of ATC system. Thepercentages of prescription by these drugs, segregated ac-cording to the concentration, is showed in table 2.

3. Monotherapy versus PolypharmacyOnly in 218 recipes (27.11%), one drug of group N wasprescribed; in the remaining 586 (72.89%), to 2-8 drugswere prescribed (see table 3). The mean number of me-dications taken was 2.44 with a range of 1-8.

4. Therapeutic indicationsThe 82.06% (n=672) of main diagnoses associated withprescribed drugs were grouped in the category of Mentaland behavioral disorders (F00-F99), 2.20% (n=18) withDiseases of the nervous system (G00-G99), 0.24% (n=2)Congenital malformations, deformations and chromoso-mal abnormalities (Q00-Q99) and 0.24% (n=2) withSymptoms, signs and abnormal clinical and laboratoryfindings, not elsewhere classified (R00-R99). In addition,a total of 125 recipes (15.26%) had no diagnosis or wasnot possible to decipher it (ND).

Of all diagnoses associated with the category of Men-tal and behavioral disorders, it found that anxiety (n=152;ICD-10: F41), psychotic disorders (n=122; ICD-10: F23),depression (n=88; ICD-10: F32) and adjustment disorders(n=55; ICD-10: 43) were therapeutic indications that mo-tivated the highest number of drug prescriptions.

DISCUSSION AND CONCLUSIONSActually, the rational use of medicines is one of main ob-jectives of health professionals. Is a strategy of World He-alth Organization and implies that patients receivemedications appropriate to their clinical needs, in dosesappropriates, during an adequate phase of time, and atthe possible cost lowest12. The rational use of psychophar-macs imply getting the best effect with a reduced num-ber of drugs, utilized during the shortest possible timeand with at a reasonable cost, and for this purpose is es-sential assess the willingness of the patient to perform agood therapeutic adherence13.

Our results indicated that polypharmacy was elevated,being irrational or inadequate the use of too many medi-cines per patient12. In this study, the patients that wereprescribed simultaneously with two or more psychophar-macs were considered as polymedicated. Despite the re-commendations, the polypharmacy it is still widelyextended around the world and in some cases, it is consi-dered as a common practice, for example in the treatmentof schizophrenia14. This is consistent with the informationprovided by Rittmannsberger15, who evaluated the use of

drugs in the psychiatric inpatient, reporting a prevalenceof 48% of monotherapy in investigations conducted before1980, 31% between the years 1981-1990, and 20% bet-ween the years 1991-2000 in inpatients. Irrational use canbe harmful for both the individual as to the population. Aconsequence of irrational use of drugs for public health andeconomy are the adverse effects that are able to produce,sometimes of lethal type, and generate an important mor-bidity and mortality. The costs estimated by hospitalizationare elevated, generating a higher expenditure and conse-quently there is a loss of effectiveness in health policies.The medicines utilized to prevent adverse reactions of pres-cribed drugs in psychotic disorders, such as extrapyramidalside reactions are a reason that contribute to polyphar-macy and its consequences.

In our analysis was found that only in 27.11% of reci-pes was prescribed monotherapy, which involves that ofevery four patients, three were object of polypharmacy.

In the present analysis of prescriptions the averagenumber of drugs per recipe was 2.44, higher than optimalvalue of World Health Organization (≤2), similar result wasfounded in a study of rational use of medicines carried outin four government hospitals of United Arab Emirates16.

The adequate prescription of psychopharmacs is com-plex of to define, due that several factors influence in yourprescription. The polypharmacy not always can be consi-dered as an inadequate prescribing pattern, since the usemore than one psychopharmacs can be effective in someindividuals17.

The analysis of prescription records in MHSH, it indi-cates a high prevalence of diseases coded in the categoryof Mental and behavioral disorders, being anxiety,psychotic disorders, depression and adjustment disorderswho motivated the highest number of drug prescriptions.

In general terms, there was a high predilection forClonazepam, followed of Olanzapine, Paroxetine, Mag-nesium valproate and Haloperidol.

In antipsychotics group were preferentially prescribedatypical antipsychotics and those drugs whose mecha-nism of action is based on the antagonism of 5-HT2/D2receptors (Olanzapine, Risperidone and Clozapine). Wi-thin antiepileptic drugs were mostly of election those whoexercise their action on the GABA system (Magnesiumvalproate, Clonazepam and Phenobarbital) followed ofthose who exercise their action on sodium channels, sta-bilizing the membrane (Carbamazepine, Lamotrigine andPhenytoin). In antidepressants drugs were priority pres-cribed the Selective serotonin reuptake inhibitors (Paro-xetine, Escitalopram, Sertraline and Fluoxetine)7.

Other authors also found that the use of more thanone psychotropic drug seemed to be common, such asanxiolytics/hypnotics/sedatives and an antipsychotic drugprescribed simultaneously and antidepressants and an an-tipsychotic drug prescribed simultaneously18.

The principal limitation of our study was that a15.26% of recipes had no diagnosis or was not possibleto decipher it, and that this research involves alone thosepatients attending in MHSH, and therefore these resultscannot be representative of national data. Furthermore,this was an observational, cross-sectional and retrospec-tive, considering only the month of July, 2014 for theanalysis of prescriptions. Although the sample analyzedmay be considered small, were included all patients whoattended the medical services of hospital.

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Table 1Classification of drugs by group and subgroup of International ATC

Classification System of the World Health Organization

Group Subgroup Drug Code Total drug (%) Total group (%)

N02 (Analgesics)

0.10N02B (Other analgesics and antipyretics)

Paracetamol N02BE01 0.10

Total of N02B 0.10

N03 (Antiepileptics)

28.43

N03A (Antiepileptics)

Clonazepam N03AE01 17.31

Magnesium valproate N03AG01 7.71

Carbamazepine N03AF01 3.16

Lamotrigine N03AX09 0.10

Phenytoin N03AB02 0.10

Phenobarbital N03AA02 0.05

Total of N03A 28.43

N04 (Anti-parkinson drugs)

7.25N04A (Anticholinergic agents)

Biperiden N04AA02 7.25

Total of N04A 7.25

N05 (Psycholeptics)

44.21

N05A (Antipsychotics)

Olanzapine N05AH03 9.66

Haloperidol N05AD01 7.55

Risperidone N05AX08 6.74

Levomepromazine N05AA02 3.62

Clozapine N05AH02 1.99

Chlorpromazine N05AA01 0.15

Lithium N05AN01 0.05

Bromperidol N05AD06 0.05

Total of N05A 29.81

N05B (Anxiolytics)

Lorazepam N05BA06 7.20

Diazepam N05BA01 5.36

Alprazolam N05BA12 0.66

Total of N05B 13.22

N05C (Hypnotics and sedatives)

Zopiclone N05CF01 0.67

Zolpidem N05CF02 0.51

Total of N05C 1.18

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305

Table 2Representation of the percentages of prescription by Clonazepam, Olanzapine,Paroxetine, Magnesium valproate and Haloperidol segregated according to the

concentration of the active ingredient

Group Subgroup Drug Code Total drug (%) Total group (%)

N06 (Psychoanaleptics)

20.01

N06A (Antidepressants)

Paroxetine N06AB05 8.22

Escitalopram N06AB10 6.02

Sertraline N06AB06 3.52

Venlafaxine N06AX16 0.82

Clomipramine N06AA04 0.82

Fluoxetine N06AB03 0.41

Imipramine N06AA02 0.10

Amitriptyline N06AA09 0.05

Total of N06A 19.96

N06B (Psychostimulants, agents used for ADHD and nootropics)

Methylphenidate N06BA04 0.05

Total of N06B 0.05

Table 1 (cont.)

Note: All the percentages are referred to the medicines total of N group.

Active principle Concentration Pharmaceuticalform

Percentageby concentration (%)

Percentageby drug (%)(see table 1)

Clonazepam

0.5 mg Tablets 7.20

17.311 mg Tablets 0.46

2 mg Tablets 9.65

Olanzapine

2.5 mg Tablets 0.20


10 mg Tablets 5.57

Paroxetine10 mg Tablets 3.57


Magnesium valproate200 mg Tablets 5.31

7.71400 mg Tablets 2.40

Haloperidol

5 mg Tablets 2.09


Injectable 4.44

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Table 3Frequency of prescription drug active ingredients classified in N group of ATC classification

Number of N group drugs per prescription Number recipes %

1 drug 218 26.62

2 drugs 265 32.36

3 drugs 162 19.78

4 drugs 93 11.35

5 drugs 48 5.86

6 drugs 14 1.71

7 drugs 3 0.37

8 drugs 1 0.12

Recipes that do not contain the N group drugs 15 1.83

Total 819 100.00

We consider it necessary to deepen in studies invol-ving the possible interactions between psychopharmacsused and furthermore in the observation of possible cau-sal relationships triggers of adverse reactions that lowerthe therapeutic adherence, the efficacy of treatment andthat cause a higher spending related to the public health.

Finally, worryingly the antipsychotic drugs are widelyused for the treatment of different behavioral and psycho-logical symptoms, despite their limited efficacy and safety.

Acknowledgments: This work has been supported by thefollowing grant: research project: PROICO 2-0412, of theSecretaría de Ciencia y Tecnología of Universidad Nacio-nal de San Luis, Argentina.

Competing interests: The authors declare no conflicts ofinterest.

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5. National Institute of Statistics and Census of ArgentinaRepublic. Third quarter report 2015 [internet]. BuenosAires; 02/12/2015 [cited July 28, 2016]. Available atURL: http://www.indec.gov.ar/uploads/informesde-prensa/farm_12_15.pdf.

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Originales

Correspondencia:Ana Flávia Torres dos Santos - Tawani Cristina Boscollo RagassiFundação Hermínio Ometto(Departamento de Farmácia)Av. Dr. Maximiliano Baruto, 500Id. Universitário FHO13607-339, Araras, São Paulo (Brasil)Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

Avaliação do método de prescrição e dispensaçãode medicamentos realizados em uma unidadebásica de saúde da cidade de araras, segundo aconcepção do usuário


RESUMOA assistência farmacêutica surgiu como alternativa paramelhorar a utilização e conscientizar sobre o uso racionale correto de medicamentos. A automedicação não respon-sável é uma prática comum, onde o próprio paciente de-cide o medicamento que vai utilizar. Este estudo avaliou ométodo de prescrição e dispensação de medicamentos re-alizados em uma Unidade Básica de Saúde (U.B.S.) na ci-dade de Araras/SP segundo a concepção do usuárioquanto ao aspecto da relação médico-dispensador-usuário.Foram analisados dados obtidos a partir da resposta doquestionário de 100 voluntários com idade entre 18 a 60anos que frequentaram a U.B.S. durante os meses do es-tudo. A demanda de pessoas que buscam o setor públiconesta região é alto. Porém, a qualidade desses atendimen-tos não ocorre de forma integral. Quanto ao ato médico,

51,6% dos usuários, afirmaram que o médico fez pergun-tas sobre alergias a medicamentos e 53,2% sobre a possi-bilidade de estar usando outras medicações. Observou queos médicos orientaram em 79,0% das ocasiões sobre aforma correta do uso dos medicamentos, em 58,1% sobrea importância de cumprir o tratamento farmacológico.Sobre a aquisição de medicamentos, o balconista foi omaior responsável pela dispensação (50%). Os resultadosobtidos revelaram índices insatisfatórios no processo deprescrição correta e orientação ao paciente por parte dosmédicos e dos profissionais da farmácia. É necessário quehaja aperfeiçoamento, treinamentos e palestras para cons-cientização desses profissionais garantindo uma melhoriano atendimento ao paciente. Também faz-se necessárioum maior elo entre médicos e farmacêuticos, para melhoratender seu público.

Palavras chaves: Medicamento, prescrição, usuário.

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TORRES DOS SANTOS AF, BOSCOLLO RAGASSI TC, DA CRUZ FRANCHINI CDepartamento de Farmácia. Fundação Hermínio Ometto. Id. Universitário FHO. Araras. São Paulo (Brasil)

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INTRODUÇÃOMesmo com os avanços da política de assistência farmacêu-tica, atualmente ainda se encontram diversos problemas quecomprometem o acesso da população aos medicamentose ao uso correto dos mesmos, por isso a importância da As-sistência Farmacêutica Básica faz-se necessária. Esta é enten-dida como um conjunto de atividades relacionadas aoacesso e ao uso racional de medicamentos, destinado acomplementar e apoiar as ações da Atenção Básica à saúde1.

Em 2004 o Conselho Nacional de Saúde publicou aPolítica Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) queé definida como “Um conjunto de ações voltadas à pro-moção, proteção e recuperação da saúde, tanto individualcomo coletiva, tendo o medicamento como insumo essenciale visando o acesso e seu uso racional...”2.

Por meio da Portaria nº 533 de 28 de Março de 2012,que estabelece o elenco de medicamentos e insumos daRelação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), observa-seos avanços que ocorreram na política de assistência far-macêutica. A RENAME consiste em uma lista de referênciade medicamentos que deve nortear a oferta, a prescriçãoe a dispensação de medicamentos3.

Os gestores utilizam a relação de medicamentos quesão selecionados com base em critérios de eficácia, segu-rança e custo-efetividade para preparar as listas de medi-camentos financiáveis que fazem parte dos programas deassistência farmacêutica e serve para sinalizar ao setorprodutivo qual demanda deva ser suprida4.

Melhores condições de saúde não estão necessaria-mente ligadas ao acesso à assistência médica e aos medi-camentos, pois as falhas na dispensação, maus hábitosprescritivos e automedicação inadequada podem levar atratamentos ineficazes e pouco seguros. Mas, ao contrá-rio, receber tratamento adequado (necessário, eficaz e se-guro) sempre que necessário, reduz a incidência deagravos à saúde e a mortalidade para muitas doenças5.

Em Araras/SP, o ano de 2000 foi marcado pelas primei-ras atividades para a implantação de um Programa de As-sistência Farmacêutica e paralelamente foram aperfeiçoadoscomponentes operacionais de logística de medicamentosque são indispensáveis à boa administração dos sistemasde fornecimento de fármacos aos usuários do SUS6.

Este trabalho teve como objetivo avaliar através dapercepção do usuário a prática dos profissionais médicose farmacêuticos durante a prescrição e dispensação demedicamentos no setor público de saúde, assim comoidentificar se Atenção e Assistência Farmacêutica são apli-cadas propondo melhorias na qualidade da prescrição edispensação de medicamentos.

MÉTODOSForam analisados dados obtidos a partir da entrevista de100 voluntários na faixa etária de 18 a 60 anos de idadede ambos os sexos que frequentaram a U.B.S. “OsvaldoSalvador Devitte” na cidade de Araras/SP, durante osmeses de maio à setembro de 2015. Todos os participan-tes foram esclarecidos sobre o objetivo deste estudo eaqueles que concordaram em participar assinaram otermo de consentimento livre e esclarecido – TCLE. Oprojeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética ePesquisa com parecer sob o número 1039806.

Os voluntários foram submetidos ao questionáriocomposto de informações como sexo, idade, histórico dedoenças crônicas, posse de plano privado de saúde e aspráticas do médico no ato da prescrição de medicamentoda sua última consulta médica, assim como as práticas detrabalho dos profissionais que dispensaram os medica-mentos efetuados tanto nas farmácias da rede públicadeste município, quanto drogarias particulares.

Com relação ao comportamento médico-usuárioforam coletadas as seguintes informações: data aproxi-mada da última consulta médica, local da consulta(setor público ou privado) e se houve prescrição dealgum medicamento. Caso afirmativo, perguntava-sesobre a conduta antes e depois da emissão da receita.Foi questionado se, antes de realizar a prescrição, o mé-dico fazia perguntas ao paciente sobre possível alergia aalgum tipo de medicamento e se estava fazendo uso deoutros medicamentos. Foi avaliado também se, após aemissão da prescrição, o médico havia orientado quantoà forma correta de tomar o medicamento, as possíveis re-ações adversas ao medicamento e eventos adversos queo medicamento poderia causar, sua interação com outrosfármacos e a importância de cumprir o tratamento far-macoterapeutico.

SUMMARYPharmaceutical care emerged as analternative to better use and raiseawareness of the rational and correctuse of medicines. Failure to responsi-ble self-medication is a commonpractice where the patient decideswhat medicine you are using. Thisstudy evaluated the prescription anddispensing of medicines method per-formed in a Basic Health Unit (BHU)in the city of Araras/SP according tothe user approaches to the aspect of

the doctor-dispenser-user relations-hip. They analyzed data obtainedfrom the questionnaire response of100 volunteers aged 18 to 60 who at-tended the UBS during the months ofthe study. The demand for peoplewho seek the public sector in this re-gion is high. However, the quality ofcare does not occur in full. As for themedical procedure, 51.6% of users,said the doctor asked about drugallergies and 53.2% on whether youare using other medications. Noted

that doctors guided in 79.0% of oc-casions about the correct way ofusing drugs, 58.1% on the impor-tance of respecting the pharmacolo-gical treatment. On the purchase ofmedicines, the clerk was most respon-sible for dispensing (50%). The resultsshow low levels in the correct pres-cription and guidance to the patientby physicians and professional phar-macy process. There needs to be im-provement, training and lectures toraise awareness of these professionalsensuring an improvement in patientcare. Also it is necessary to further linkbetween doctors and pharmacists tobetter serve their audience.

Prescription method of assessment and dispensationperformed on a basic unit araras city health accordingto user design

Key Words: Drugs, prescription, user.

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Com relação à prática da dispensação de medicamen-tos nas farmácias ou drogarias, foram coletadas informa-ções sobre: data da última visita, local da compra ouaquisição (setor público ou privado), responsável pelo aten-dimento (farmacêutico, balconista, outros), e se os medi-camentos dispensados haviam sido indicados por ummédico. Também foi questionado se o dispensador haviafeito perguntas sobre possíveis alergias medicamentosas ese o paciente estava fazendo uso de algum outro medica-mento, assim como foi explorado se o mesmo havia orien-tado sobre possíveis problemas que o medicamentopoderia causar, bem como possíveis interações com outrosfármacos.

Este trabalho teve como critérios de inclusão usuáriosentre 18 e 60 anos de idade, de ambos os sexos e queresidam entre os bairros Narciso Gomes, Jardim XI deAgosto, Vila São Jorge e Parque Industrial, mas por outrolado, usuários com dificuldade de compreensão e inter-pretação do teste, menores de 18 anos e maiores de 60anos de idade foram excluídos da pesquisa.

RESULTADOSForam entrevistados 100 usuários entre 18 e 60 anos deidade, porém, 38 desses, não cumpriam os requisitos ne-cessários para inclusão na pesquisa, ou seja, por não re-sidirem nos bairros selecionados pelo presente estudo epor não estarem entre a faixa etária de 18 a 60 anos deidade.

Entre os participantes, 85,4% eram do sexo femininoe 14,6% masculino, sendo a faixa etária predominante ade 28 a 38 anos. Dos participantes, 27,4% relatarampossuir algum tipo de doença crônica, sendo as princi-pais diabetes, bronquite, hipertensão, asma e fibromial-gia (Figura 1). Observou-se também que 17,7%possuíam plano de saúde (Figura 2), sendo, a maioriadestes conveniados ao São Luís Saúde (58,3%), seguidosde Unimed (33,3%) e Pró-Saúde (8,4%).

Ao analisar os dados relativos à última consulta mé-dica, nota-se que em 69,3% das visitas feitas ao médico,o paciente saiu do consultório com uma prescrição me-dicamentosa (Figura 3).

Sobre a aquisição de medicamentos, pode-se notar,que o balconista foi o maior responsável pela dispensa-ção dos medicamentos (50%), seguido do farmacêutico(48,4%) e outros (1,6%). Entre os “outros”, destacam-se os estagiários e auxiliares de farmácia aprovados porconcurso público (Figura 4).

Todos os participantes afirmaram que os medicamen-tos adquiridos foram prescritos por médico. Observou-se que a dispensação ocorreu principalmente no setorpúblico (91,9%) e em 85,0% dos casos, os medicamen-tos adquiridos era para uso próprio (Figura 5).

Quanto ao processo de orientação e informaçãosobre os medicamentos do ato médico, 51,6% dos usuá-rios, afirmaram que o médico fez perguntas sobre mani-festações anteriores de quadros de alergia pormedicamentos e 53,2% sobre a possibilidade do indiví-duo estar usando outras medicações. Também observouque os médicos orientaram em 79,0% das ocasiões sobrea forma correta do uso dos medicamentos, em 58,1%sobre a importância de cumprir o tratamento farmaco-lógico, e em 41,9% das situações informaram sobre aspossibilidades de surgimento de reações adversas du-rante o tratamento (Figura 6).

Figura 1Principais tipos de doenças crônicas relatadas

pelos entrevistados

0,00Porcentagem

2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Fibromialgia

Asma

Hipertensão

Bronquite

Diabetes

Figura 2Porcentagem de pessoas que possuíam

ou não plano de saúde

Figura 3Porcentagem de prescrição médica

Houve prescrição médica

Não houve prescrição médica

Não possui plano de saúdePossui plano de saúde

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Durante o processo da dispensação 43,5% dos casos,o dispensador perguntou sobre a possibilidade de o in-divíduo ter algum quadro alérgico na vida, em 37,1% seele estava tomando outros medicamentos, 91,9%, orien-taram sobre a maneira correta de usar o medicamento,45,2% alertaram sobre os possíveis efeitos adversos e77,4% informaram sobre a importância de cumprir o tra-tamento farmacológico (Figura 6).

Nos casos nos quais não ocorreu repasse das infor-mações e orientações por parte dos médicos e dos dis-pensadores, os pacientes também não tomaram ainiciativa de perguntar sobre os assuntos citados acima,correspondendo a 75,8% (Figura 7).

DISCUSSÃOAs doenças crônicas não transmissíveis representam umproblema de saúde de grande importância no Brasil, ecompõem mais de 70% das causas de morte e perda daqualidade de vida. Atinge indivíduos de todos os perfiseconômicos e, de maneira mais intensa afeta mais as pes-soas de baixa renda por estarem mais expostas aos fato-res de risco e por terem menos acesso aos serviços desaúde7. Além da mortalidade, as doenças crônicas sãoresponsáveis por grande número de internações8.

Este estudo aponta que apenas 27,4% dos entrevis-tados relataram algum tipo de doença crônica. O moni-toramento da prevalência dessas doenças é primordialpara definição da política de saúde voltada para preven-ção desses agravos, tornando-se necessário a presençada assistência médica e farmacêutica, seja no setor pú-blico ou privado.

Em uma pesquisa nacional realizada em 2008, detec-tou que 25,9% da população brasileira, ou seja, 49,2 mil-hões de pessoas dispunham de pelo menos um plano desaúde, sendo este número maior nas áreas urbanas(29,7%). As Regiões Sudeste e Sul registraram os maiorespercentuais de coberturas por planos de saúde sendoeles de 35,6% e 30,0%, respectivamente9.

De acordo com dados obtidos através desta pesquisa,observou-se que apenas 17,7% dos entrevistados possu-íam cobertura de plano de saúde, sendo possível obser-var que a procura pelo atendimento público, ainda égrande, com 82,3% dos casos.

O baixo índice de posse de plano de saúde nas re-giões brasileiras também foi constatado por RIBEIRO etal. (2006)10, destacando-se neste estudo que a regiãocom menor posse é a região Nordeste, que para cada 21pessoas sem plano, há uma com plano.

No Brasil, o SUS foi criado pela Constituição Federalde 1988, e institucionalizado pela Lei Orgânica da Saúde8.080, de 19 de setembro de 1990, determinandoacesso universal, integral e gratuito a toda a populaçãoe permitindo a livre atuação do setor privado. Para oSUS, todo cidadão é igual perante a lei e deve ser aten-dido de acordo com suas necessidades, oferecendo maisa quem mais precisa e contribuindo para a diminuiçãodas desigualdades existentes4.

Em um trabalho publicado recentemente, a elevadaprocura pelo SUS também foi constatado, onde estes jus-tificaram essa grande procura pelo sistema público de-vido as transformações sociais e econômicas pelas quaispassa o país, em que existe uma nítida perda do poderaquisitivo das famílias aliada aos altos preços dos planosde saúde5.

Figura 4Porcentagem de responsáveis pela dispensação

de medicamentos

0,00

Porcentagem

10,00 20,00 30,00 40,00 50,00

Outro

Balconista

Farmacêutico

Figura 5Características da aquisição do medicamento

100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

Aquisição do medicamento para uso próprioAquisição pelo setor público

%

Sim Não

Figura 6Características do ato médico e farmacêutico

100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

MédicoFarmacêutico

1. Possui alergia à algum medicamento?2. Faz uso de outros medicamentos?3. Foi orientado quanto ao uso correto dos medicamentos?4. Orientou sobre os possíveis efeitos adversos?5. Orientou sobre a necessidade de aderência ao tratamento?

%

1 2 3 4 5

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311

Entre os participantes desta pesquisa verificou-se que85,4% dos entrevistados eram do sexo feminino e 14,6%desses pertenciam ao sexo masculino, e grande parte des-sas pessoas saíram do consultório médico (tanto no setorpúblico, quanto no setor privado) com uma prescriçãomedicamentosa (69,3%).

O número de medicamentos prescritos tem um im-portante efeito sobre a adesão do tratamento pelo pa-ciente, onde, quanto maior o número de medicamentos,mais baixa é a adesão pelo mesmo. Pacientes com maisconhecimento sobre o medicamento prescrito, parecemaderirem mais facilmente o tratamento, do que aquelescom menos informação11.

Em um estudo realizado nas farmácias da rede públicano município de Vargem Bonita/SC a prevalência deusuários do gênero feminino também foi constatada. Elessugerem que a menor procura por serviços de saúde pelapopulação do gênero masculino se deve, entre outros fa-tores, a uma questão cultural. Neste estudo verificou-setambém, que 20,0% dos usuários receberam informaçõessobre reações adversas e 17,0% foram indagados sobreo uso de concomitante de outros medicamentos. Estedado foi relativamente baixo quando comparado ao pre-sente estudo que aponta índices maiores de 50,0% emambas situações12.

Dados evidenciados neste estudo deixa claro que du-rante a consulta médica, o médico questionava, na maio-ria das vezes, o paciente sobre reações alérgicas (51,6%)e se o paciente estava fazendo uso de outro medicamento(53,2%). Essas informações são fundamentais para mel-hor direcionar a escolha da nova terapêutica, evitandoassim expor o paciente a efeitos adversos ou até mesmoa riscos desnecessários.

Com relação à avaliação médico-paciente durante oprocesso de prescrição, foi possível notar que o médicoorientou grande parte dos pacientes sobre a forma co-rreta de usar o medicamento (79,0%) e sobre a impor-tância de se cumprir o tratamento até o fim (58,1%). Maspor outro lado, o médico não orientou sobre os possíveisefeitos adversos (51,6%).

Estes dados também foram analisados por PORTELAet al. (2008)13 que efetuou um estudo onde observou-seque 53,8% dos pacientes não tiveram nenhum conheci-mento sobre o nome do medicamento prescrito. Domesmo modo que 25,4% dos pacientes entrevistadosnão tinham nenhum conhecimento do horário de utiliza-ção dos medicamentos e em 94,4% responderam des-conhecer ou não terem sido informados sobre apossibilidade do aparecimento de reações desagradáveis.

Para uma melhor qualidade na relação médico-pa-ciente é necessário que haja a prática do atendimentocontinuado, onde é necessário que o médico possua con-hecimento e interesse sobre seu paciente, diminuindoassim o abandono ao tratamento14. Além disso, é neces-sário equipes multiprofissionais de saúde devidamentetreinadas e capacitadas para responder as necessidadesde saúde dos indivíduos e populações, constituindo assimuma estratégia imprescindível à pratica de cuidados pri-mários a saúde15.

As atividades de seleção, programação, aquisição, ar-mazenagem e distribuição desses medicamentos no SUSsão realizadas pelo farmacêutico, o qual consiste na des-centralização da gestão, promoção do uso racional demedicamentos, otimização e na eficácia do sistema de

distribuição no setor público e no desenvolvimento deiniciativas que possibilitem a redução nos preços dos pro-dutos, viabilizando, inclusive, o acesso da população aosprodutos no âmbito do setor privado16.

A dispensação de medicamentos tem como objetivogarantir a entrega do medicamento correto ao usuário,na dosagem e quantidade prescrita, com instruções sufi-cientes para seu uso correto e seu acondicionamento, demodo a assegurar a qualidade do produto. É um dos ele-mentos vitais para o uso racional de medicamentos17.

A implantação da Atenção Farmacêutica é uma estra-tégia para assegurar a qualificação e a humanização doatendimento dos usuários. A Política Nacional de Medi-camentos conceitua o uso racional de medicamentoscomo:

O processo que compreende a prescrição apropriada; adisponibilidade oportuna e a preços acessíveis; a dispensaçãoem condições adequadas; e o consumo nas doses indicadas,nos intervalos definidos e no período de tempo indicado demedicamentos eficazes, seguros e de qualidade18.

Cada farmacêutico possui certa flexibilidade paraadaptar a prática da Atenção Farmacêutica à sua reali-dade, usar seus próprios recursos e habilidades, e a qua-lidade dos resultados se mede diretamente pela melhorada qualidade de vida proporcionada ao paciente. A Aten-ção Farmacêutica humaniza e amplia a relação entre pro-fissionais e pacientes, prevê um cuidado integrado como paciente, exigindo do farmacêutico uma postura e umaescuta diferenciada diante do paciente, para que estepossa identificar as necessidades, analisar a situação etomar decisões19.

Segundo a OMS, medicamentos essenciais são aque-les que “satisfazem às necessidades de saúde prioritáriasda população, os quais devem ser selecionados por crité-rios de eficácia, segurança, conveniência, qualidade ecusto favorável. Eles devem estar acessíveis em todos osmomentos, na dose apropriada, a todos os segmentos dasociedade”20.

O SUS avançou consideravelmente nos últimos anosna organização de programas com a finalidade de garan-tir o acesso da população a medicamentos. No entanto,há uma série de dificuldades para a população e órgãosde controle da administração pública quanto à informa-

Figura 7Iniciativa dos pacientes de questionar

sobre os assuntos do questionário

NãoSim

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ção de quais medicamentos podem ser encontrados e emquais condições são prescritos e dispensados nos serviçosde saúde do SUS4.

Em um estudo realizado por BOING et al, (2013) ob-servou-se que apenas 45,3% das pessoas que têm medi-camentos prescritos em consultas no sistema público osobtêm integralmente no próprio SUS.

Com relação às informações sobre a última aquisiçãode medicamentos, verificou que 91,9% dos entrevistadosadquiriram seus medicamentos no setor público satisfa-zendo às necessidades de saúde prioritárias da população.Dados esses que também demostram que a dispensaçãode 50,0% dos entrevistados foi efetuada pelo balconista.Isso acaba sendo um fator preocupante pois, segundo aLei nº 5.991/73 que dispõem sobre o controle de drogas,medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos deixaclaro quanto a responsabilidade técnica do farmacêuticoem tempo integral do estabelecimento. Assim como aRDC 357 de 20 de abril de 2001- CFF estabelece “Toda afarmácia ou drogaria contará obrigatoriamente, com pro-fissional farmacêutico responsável, que efetiva e perma-nentemente assuma e exerça a sua direção técnica, semprejuízo de mantença de farmacêutico substituto, paraatendimento às exigências de lei”.

Embora a maior parte dos participantes não tenhamsido atendidos por um farmacêutico, o dispensador, namaioria das vezes, questionou sobre a possibilidade dealgum quadro alérgico (56,5%) e sobre uso de algumoutro medicamento (37,1%). Também orientou sobre amaneira correta de usar o medicamento (91,9%), alertousobre os possíveis efeitos adversos (45,2%) e informousobre a importância de cumprir o tratamento ate o fim(77,4%).

Isso também foi evidenciado por estudo, que em umestudo realizado em três drogarias na cidade de Monga-guá – SP, constatou-se que 68% dos entrevistados não re-ceberam qualquer orientação do farmacêutico sobre omedicamento no ato da aquisição. Este fato acaba sendomuito prejudicial, pois a atenção farmacêutica é uma dasúltimas oportunidades de, ainda dentro do sistema desaúde, identificar, corrigir ou reduzir possíveis riscos asso-ciados à terapia medicamentosa22.

O estudo também aponta que a maioria dos pacien-tes não questiona o médico sobre o tratamento, dificul-tado o seu entendimento sobre a farmacoterapia. Énecessário conscientizar os médicos que os pacientes ne-cessitam de orientações claras sobre uso dos medicamen-tos, riscos de interação medicamentosa bem comoreações adversas.

CONCLUSÃODe acordo com o presente estudo, pode-se observar quea demanda de pessoas que buscam o setor público nestaregião é alto. Porém, observou-se que a qualidade doatendimento médico e farmacêutico não ocorre de formaintegral. Os resultados obtidos revelam baixos índices noprocesso de prescrição correta e orientação ao pacientepor parte dos médicos, e profissionais da farmácia, no quediz respeito à assistência farmacêutica. É necessário quehaja capacitações, treinamentos e palestras para cons-cientização desses profissionais, garantindo uma melhoriano atendimento ao paciente, sendo primordial que oco-rra melhorias nos aspectos éticos e no atendimento, so-cial. A inserção, desde cedo dos futuros profissionais na

realidade do SUS é um dos caminhos e está sendo incen-tivada pelo governo23. É necessário, que haja um maiorcompromisso entre médicos e farmacêuticos, os quaisdevem trabalhar em equipe, com o objetivo de propor-cionar uma farmacoterapia segura, necessária e eficaz. Éinteressante ressaltar também, a importância de se im-plantar cursos sobre a boa prescrição médica e o uso ra-cional de medicamentos. No Brasil, deve haver maioresinvestimentos no setor público, por parte dos governan-tes, para melhorar a condução dos programas de assis-tência farmacêutica nas unidades de saúde e a presençado farmacêutico em todas as unidades de dispensação demedicamentos conforme previsto em legislação vigente.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haverconflitos de interesse.

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Revisiones

Infusiones extendidas de antibióticos: una revisiónFecha de recepción: 27/09/2015 - Fecha de aceptación: 08/08/2016 Rev. OFIL 2016, 26;4:314-321

Correspondencia:José Díaz MadrizHospital Clínica BíblicaSan José, Central, entre calle central y primera, avenida 14 y 161307-1 San José (Costa Rica)Correo electrónico: [email protected]

DÍAZ MADRIZ J1, GARRO ZAMORA L2

1 Farmacéutico Clínico2 Farmacéutico

Hospital Clínica Bíblica. San José (Costa Rica)

RESUMENIntroducción: La falta de desarrollo de nuevos antibióticosy el alarmante incremento de la resistencia bacteriana haobligado a la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticascon los agentes utilizados tradicionalmente, principalmenteen pacientes críticos. La infusión extendida de antibióticos,es una alternativa que ha sido ampliamente analizada en laúltima década. Los estudios se han enfocado en antibióticosβ-lactámicos y en la vancomicina debido a sus característi-cas farmacocinéticas y farmacodinámicas.Métodos: Esta revisión contiene publicaciones obtenidas debases de datos como PUBMED, IDIS y ScienceDirect, con elfin de mostrar la información más relevante y actualizada, ne-cesaria para la toma de decisiones relacionadas a este tema.Resultados: A través de estudios clínicos no ha sido posible

demostrar un beneficio absoluto del uso de infusiones ex-tendidas de betalactámicos y vancomicina, sin embargo, laevidencia muestra una tendencia al alcance de parámetrosde efectividad farmacodinámicos y farmacocinéticos en al-gunos grupos de pacientes críticos con infecciones noso-comiales causadas por bacterias multidroga-resistentes. Conclusión: Según la evidencia de los estudios analizadosy el hecho de que las infusiones extendidas son al menostan efectivas como las infusiones intermitentes, el uso deeste tipo de estrategias en pacientes críticos podría ser be-neficioso. Idealmente, estas prácticas deben de desarro-llarse bajo la supervisión de los Programas de Optimizaciónde Antimicrobianos (Antimicrobial Stewardship Programs).Además, es necesario que se lleve a cabo mayor investiga-ción en este tema.

Palabras clave: Antibióticos, infusión extendida, infusión continua, infusión prolongada, β-lactámicos, vancomicina,Antimicrobial Stewardship Programs.

SUMMARYIntroduction: The lack of developmentof new antibiotics and the alarming in-crease in bacterial resistance has forcedthe search for new therapeutic strate-gies with agents traditionally used, es-pecially in critically ill patients. Theextended infusion of antibiotics, is an al-ternative that has been widely discussedin the last decade. Studies have focusedon β-lactam antibiotics and vancomycinbecause of its pharmacokinetic andpharmacodynamic properties.

Methods: This review contains publi-cations obtained from databases suchas PubMed, ScienceDirect and IDIS,in order to show the most relevantand actualized information neededfor decision-making related to thisissue.Results: Through clinical studies hasnot been possible to demonstrate anabsolute benefit of using extendedinfusions of beta-lactams and van-comycin, however, evidence shows atrend of parameters available phar-

macodynamic and pharmacokineticeffective in some groups of criticallyill patients nosocomial infections cau-sed by multidrug-resistant bacteria.Conclusion: According to the evi-dence of the studies and the fact thatthe extended infusions are at least aseffective as intermittent infusions,using such strategies in critically illpatients may be beneficial. Ideally,these practices should be developedunder the supervision of the Antimi-crobial Stewardship Programs. Fur-thermore, it is necessary to carry outfurther research on this topic.

Extended infusions of antibiotics: a review

Key Words: Antibiotics, extended infusion, continuous infusion, prolonged infusion, beta-lactams, vancomycin,Antimicrobial Stewardship Programs.

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INTRODUCCIÓNLos antibióticos de amplio espectro están indicados en eltratamiento de infecciones severas. Sin embargo, el altogrado de resistencia a antibióticos por parte de microor-ganismos, en conjunto con la escasa investigación denuevas moléculas, ha provocado la búsqueda de nuevasestrategias terapéuticas para mejorar tanto su eficacia clí-nica como la tolerabilidad1-5.

Para ello, se buscó optimizar los parámetros y metasfarmacocinéticas y farmacodinámicas a través de la mo-dificación de la dosificación, así como el método de ad-ministración con el fin de adaptarse tanto al pacientecomo al patógeno, maximizar los resultados, minimizartoxicidad y desarrollo de resistencia1,3-5.

Los antibióticos se han clasificado farmacodinámica-mente según su efecto para provocar muerte bacterianay según su efecto post antibiótico. En relación a la muertebacteriana se dividen en: antibióticos tiempo-dependien-tes y antibióticos concentración-dependientes3. En lostiempo-dependientes, la eficacia depende del tiempo enque el porcentaje acumulativo del fármaco esté por en-cima de la concentración mínima inhibitoria (MIC) delmicroorganismo en un periodo de 24 horas, de formaabreviada se conoce como T>MIC4.

Estudios preclínicos y clínicos han demostrado que eltiempo en el cual la fracción no unida a proteína del an-tibiótico está por encima de la MIC, (fT>MIC) es el mejorindicador de efecto bactericida de los antibióticos tiempo-dependientes (p.ej, betalactámicos). La fT>MIC requeridapara obtener el máximo efecto bactericida cambia segúnel tipo del fármaco1,2,6.

Para alcanzar de manera adecuada concentracionesplasmáticas (Cp) por encima de la MIC, la frecuencia dedosificación tiene un papel importante. La infusión inter-mitente (II) alcanza concentraciones pico altas y concen-traciones valle bajas, lo cual puede llevar al riesgo de quelas Cp estén debajo de la MIC, situación que fomenta elrecrecimiento bacteriano durante el intervalo de dosifica-ción (ver Figura 1)6,7.

Análisis de farmacocinética clínica han mostradocómo las infusiones extendidas (IE) definidas como infu-siones prolongadas (IP) e infusiones continuas (IC) de an-tibióticos beta-lactámicos incrementan la posibilidad demantener las Cp por encima de la MIC por más tiempodentro de un periodo de 24 horas4. De ahí que algunosestudios prospectivos y retrospectivos han demostradouna mejoría en los índices de cura clínica, tiempo de hos-pitalización y mortalidad, versus II. Sin embargo, esta evi-dencia se ha reflejado principalmente en subgrupos depacientes críticos, en Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) o con infecciones por patógenos multirresistentes8.Con tal de unificar los términos de infusiones y sus obje-tivos terapéuticos, se define:

- Concentración Pico: la concentración más alta alcan-zada o estimado en el compartimiento de referencia10.

- Concentración Valle: se refiere a la concentraciónplasmática más baja alcanzada por el antibiótico, gene-ralmente se obtiene previo a la dosis siguiente a adminis-trar10.

- Efecto post-antibiótico: período de supresión del cre-cimiento bacteriano después de la exposición corta de losorganismos frente a un antibiótico10.

- Infusión intermitente (II): solución a infundir en unperiodo de 15 a 120 minutos2.

- Infusión continua (IC): se utiliza un período detiempo de 12 a 24 horas2,9.

- Infusión prolongada (IP): es la administración del an-tibiótico que se realiza en un periodo de tiempo máslargo de lo habitual (2 a 4 horas), con el fin de emular losniveles séricos de una IC. Esta forma de administracióndisminuye las fluctuaciones propias de la administración“en bolo” o de la infusión intermitente1-5.

- % fT>MIC: es el porcentaje de tiempo en el cual an-tibiótico no unido a proteína está por encima de laMIC1,10.

- “Probability of target attainment” (PTA): es el valorde la probabilidad de unión al blanco específico alcan-zado a cierta MIC (por ejemplo, 30% fT>MIC; fAUC/MICde 100), se determina mediante un modelo farmacociné-tico de poblaciones (estudio teórico) conocido como “si-mulaciones de Monte Carlo”1,10.

- Simulaciones de Monte Carlo: son modelos estadís-ticos usados para aproximar expresiones matemáticascomplejas, que si acoplan datos farmacocinéticos y far-macodinámicos (FC/FD) de antibióticos, permiten esta-blecer mediante valores de probabilidad, una relaciónentre los parámetros farmacocinéticos del antibiótico enel paciente y su respectiva susceptibilidad al patógeno6,10.

La razón de administrar los antibióticos por IP o IC esmantener sus Cp de manera constante y sostenida porencima de la MIC. Esta administración podría obtener re-sultados esperanzadores en antibióticos tiempo-depen-dientes, siempre que no implique una mayor apariciónde efectos adversos y se dé un manejo apropiado, segúnlas respectivas propiedades farmacocinéticas de estas so-luciones3,5.

METODOLOGÍASe recopilaron las publicaciones de los años 1995-2015de las bases de datos PUBMED, IDIS y ScienceDirect, deacuerdo a las palabras clave: antibiotics, extended infu-sion, continuous infusion, prolonged infusion, beta-lac-tams, vancomycin, Antimicrobial Stewardship Programs.

RESULTADOSAntibióticos beta-lactámicosLos antibióticos beta-lactámicos son “tiempo-dependien-tes”. La eficacia de los beta-lactámicos no depende de susCmax, sino del tiempo en el cual su Cp supere la MICentre dos administraciones sucesivas (T>MIC). Por ende,una concentración mantenida en el tiempo mediante unaIC sería la idónea para optimizar su eficacia1,4,5.

Para la mayoría de infecciones severas, las cefalosporinasy penicilinas requieren amplias razones de fT>MIC (>50%)para exhibir efecto bactericida, aunque en algunos casos seha recomendado alcanzar incluso fT>MIC (∼100%). Porello es razonable administrar cefepime, ceftazidima y pi-peracilina/tazobactam por IC o IP. Sin embargo, los car-bapenémicos por su corta estabilidad a temperaturaambiente, solamente se recomiendan en infusiones pro-longadas (<4 horas)2.

Cefepime Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación conactividad contra gram-positivos y gram-negativos comoPseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanni. Elmismo es recomendado en el tratamiento empírico de in-fecciones severas en UCI11,12.

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La evidencia clínica es limitada en relación a IP, por loque esto representa una restricción para la implementaciónde esta estrategia terapéutica. Se conoce que la utilizaciónde IP de cefepime aumenta la posibilidad de alcanzar laPTA. Un estudio realizado con bacterias gram-negativascon MIC de 8 µg/mL, describió que dosis de 1-2 g cada 8horas en IP durante 4 horas podría requerirse para proveerla exposición farmacodinámica ideal, definido con una PTAo CFR mayor o igual al 60%4,11,12. También se han realizadomodelos de simulación de Monte Carlo comparando losresultados de regímenes de II versus IP utilizando informa-ción referente a MIC de pacientes de diversas poblaciones(incluyendo, hospitalizados, críticos y/o paciente con neu-monía asociada a ventilador –NAVM–). Los resultados deestos estudios reportan de manera consistente que las IPmaximizan la probabilidad de alcanzar la PTA11.

Nicasio y colaboradores evaluaron la reducción en eltiempo de tratamiento utilizando IP de 3 horas de cefe-pime en dosis de 2 g cada 8 horas más vancomicina y to-bramicina (ambos en infusión estándar) respectivamente,como parte de un protocolo para NAVM en UCI. Al com-pararlo con pacientes que recibieron el tratamiento en IIse obtuvo una reducción estadísticamente significativa enel tiempo de tratamiento (24 vs. 11 días, p<0,001). Sin em-bargo, se analizó un posible sesgo en la interpretación delos resultados, ya que además de aumentar el tiempo deinfusión se estandarizó la manera de tratar a los pacientespara esta infección, por lo que no fue posible afirmar quela reducción se deba solo al efecto de la IP11.

Bauer et al. realizaron un estudio unicéntrico, retros-pectivo que comparó la IP de cefepime versus II en pacien-tes con bacteremia o neumonía con cultivo positivo en

sangre o en vías respiratorias para P. aeruginosa; el mismodemostró con significancia estadística que la mortalidadglobal para el grupo que utilizó IP versus II fue menor (3%vs. 20%, p=0,03) así como la estancia en UCI de los pa-cientes utilizando IP (8 días vs. 18,5 días, p=0,04)13. En sín-tesis, las IP de cefepime maximizan la probabilidad dealcanzar la PTA solamente en pacientes con Clcr mayor a50 mL/min y para patógenos con una MIC para cefepimede 4-32 µg/mL4.

En el caso de las IC, estudios recientes sugieren quela IC de cefepime obtiene mejores resultados clínicos depacientes críticos con infecciones graves que requierentratamientos antibióticos de 4 días o más. Datos de unmeta-análisis encontraron una menor tasa de fracaso clí-nico en los pacientes que recibieron antibióticos por ICen comparación con los que recibieron II del mismo an-tibiótico14.

Huang y colaboradores elaboraron un estudio retros-pectivo, no aleatorizado, que comparó 68 pacientes coninfecciones intracraneales post- neurocirugía tratados con4 g/día de cefepime en IC (con dosis de carga 0,5 g en30 minutos) versus 2 g cada 12 horas en II durante 30 mi-nutos (en el estudio no se especifica razón para definiresta frecuencia de administración), arrojando resultadosfavorables a IC respecto al control de la infección (6,6±1,9días vs. 7,8±2,6 días; p=0,036). Respecto a la farmacoci-nética, la media calculada de AUC24 para el grupo de ICfue mayor que en el grupo de II (220,56±13,59 µg h/mLvs. 86,34±5,69 µg h/mL; p=0,003). Por lo tanto, el cefe-pime en IC mejoró significativamente el efecto antibac-teriano y redujo la duración del tratamiento en lospacientes15.

Figura 1Perfil de concentración vs. tiempo de distintas estrategias de infusión intravenosade antibióticos tiempo dependientes. (Tomado y modificado de: Tamma P, Jenh A,

Milstone A. Prolonged β-Lactam Infusion for Gram-negative Infections. Pediatr Infect Dis J. 2011.30:336-337)

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CeftazidimaEsta cefalosporina de tercera generación, es comúnmenteutilizada como tratamiento empírico en infecciones causadaspor aerobios gram-negativos (p.ej, P. aeruginosa, Enterobactercloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiellapneumoniae) tales como tracto respiratorio inferior, piel,tracto urinario, hueso, articulaciones, intraabdominal y delsistema nervioso central6. Resultados de estudios recientessugieren que la IC de ceftazidima beneficia las poblacionesde pacientes críticos con infecciones graves que requierencursos de antibióticos mayor o igual a 4 días3.

En el caso de población pediátrica, se documenta un es-tudio de 14 pacientes diagnosticados con fibrosis quística(edad promedio=12,6 años) infectados por Pseudomonaaeruginosa utilizando una combinación fija con amikacina(20 mg/kg/día). El estudio comparó la II de ceftazidima de200 mg/kg en 3 dosis divididas, versus IC a dosis de 100mg/kg/día; como conclusión no se encontró ningún bene-ficio clínico estadísticamente significativo entre ambos tiposde infusión, sin embargo los autores mencionan que la uti-lización podría tener beneficios coste-efectivos, así como encalidad de vida, de pacientes tratados en el hogar6.

Desde el punto de vista farmacoeconómico se ha puestoen evidencia a la ceftazidima como una buena alternativacoste-efectiva en el tratamiento de neumonías nosocomialesen UCI, referente a los costes asociados a su uso; siendo portanto una opción válida ante la equivalencia clínica que pre-senta la IC de este antibiótico respecto a la II16,17.

Prueba de ello fue el análisis realizado por Nicolau y cola-boradores, quienes en un estudio (n=41) abierto, prospectivo,aleatorizado compararon la eficacia clínica y microbiológicade la IC (3 g diarios) versus la II (2 g cada 8 horas), de laceftazidima, más una dosis diaria de tobramicina, en neu-monía nosocomiales en UCI. Se obtuvieron resultados deeficacia clínica similares, [IC 16/17 (94 %), II 15/18 (83%)]y microbiológica [IC 10/13 (76%), II 12/15 (80)] sin arrojardiferencias estadísticamente significativas17.

CarbapenémicosMeropenemEste carbapenémico es de los que se cuenta con mayor ex-periencia clínica. Se ha logrado demostrar mediante mode-los farmacocinéticos que las IP mejoran la probabilidad dealcanzar valores superiores de PTA en pacientes críticos condistintas condiciones renales18. Crandon y colaboradores de-mostraron que a MICs de hasta 8 mg/L, la probabilidad dealcanzar el 40% fT=MIC fue mayor para IP de 3 horas (96,90 y 61% respectivamente), en el caso de II, la PTA fue de75, 65 y 44%. Estos valores fueron respectivos a la dosis ad-ministrada (2 g cada 8 horas, 1 g cada 8 horas y 1 g cada12 horas). El esquema de dosificación fue ajustado según lafunción renal de los pacientes (ClCr=50 mL/min, 30-49mL/min y 10-29 mL/min, respectivamente)19.

Se han realizado otros estudios farmacocinéticos basán-dose en estudios clínicos que incluyeron pacientes con in-fecciones intraabdominales, neumonía adquirida en lacomunidad y NAVM, en los que se encontraron que a MICsde 4 mg/mL, prolongar el tiempo de infusión de 30 min a3 horas para 1 gramo de meropenem incrementa la PTA(40% fT=MIC) de un 64% a un 90%14.

La infusión de 3 horas también demostró ser superiorque el bolo intravenoso (IV). En un estudio de dosis únicade meropenem en sujetos sanos una infusión de 3 horasde 1 g o 500 mg de meropenem alcanzaron mayores ran-

gos de %T=MIC (rango 47-86%) para MICs de 1-4 mg/L,que un bolo de 1 g de meropenem (rango 43%-67%)19.

En 2009 se evaluó la farmacocinética de meropenem en38 neonatos (23 a pretérmino, 15 a término) utilizando si-mulaciones de Monte Carlo. Los parámetros de cada grupode estudio se utilizaron para examinar diversas dosis (20 y40 mg/kg), los intervalos de dosificación (8 y 12 horas), ylos tiempos de infusión (0,5 y 4 horas); el objetivo en estasimulación era alcanzar el 40% de T>MIC. El mejor efectobactericida fue alcanzado por el uso de IP (4 horas) en com-paración con II. Tanto en niños prematuros como a término,la utilización de IP de 4 horas (40 mg/kg) fue más efectiva,especialmente para los microorganismos más resistentes6.

Respecto al actual peligro referente a resistencia anti-biótica causadas por Enterobacteriaceae productoras decarbapenemasas, se ha sugerido que en infecciones cau-sadas por Klebsiella pneumoniae productora de carbape-nemasas con un MIC hasta 4 mg/L todavía se puedetratar con antibióticos carbapenémicos si se dan en unaIP y un mayor régimen de dosificación5.

Imipenem-cilastatinaA la fecha existen pocos estudios y datos relacionados conla administración por IP de imipenem debido a que es re-lativamente inestable a temperatura ambiente (25°C). Sedescribe que un 10% de la solución de imipenem se de-grada después de 4 horas, lo cual puede conducir a unabaja Cp20.

La IP de imipenem obtiene mayor beneficio terapéuticoy optimiza la exposición al patógeno en pacientes con MICcercanas a 4 g/mL22. Los datos de estudios clínicos dispo-nibles tanto en voluntarios sanos como en los pacientescon NAVM que recibieron 2h de IC con el régimen de 1gcada 6h resultó en un mejor fT>MIC (51,6±5,4%)4. Simi-lares resultados obtuvieron Sakka y colaboradores en unestudio controlado aleatorizado de pacientes con neumo-nía nosocomial admitidos en UCI que comparó una IC adosis bajas de imipenem versus II; en ambos brazos se al-canzó la PTA en un 100% por lo cual no se puede concluirdiferencia significativa en términos de eficacia21.

Lee y colaboradores realizaron un estudio de fase 4,aleatorizado, cruzado (n=18) en el cual compararon me-diante simulaciones de Monte Carlo la PTA alcanzada me-diante IP o II de imipenem-cilastatina y meropenem, sedemostró que la IP de ambos carbapenémicos aumentala PTA sobre varios microorganismos incluyendo E. coli,Klebsiella sp y P. aeruginosa18.

PenicilinasPiperacilina-tazobactamPiperacilina-tazobactam es una combinación antibiótica deamplio espectro utilizada para tratar infecciones graves enUCI22. Datos recientes han mostrado que la IP es al menosequivalente a las estrategias de II. Además en pacientes crí-ticos (APACHE II=17) con infección con P. aeruginosa se havisto disminuida la mortalidad a 14 días (12,2 vs. 31,6%,p=0,04) y el tiempo medio de hospitalización (21 días vs.38 días, p=0,02)23.

En un meta-análisis realizado en 2012, el cual recopilólos datos de 14 estudios (1.229 pacientes en total), se de-terminó que la mortalidad fue menor en pacientes querecibieron tanto IP (3 horas) o IC (24 horas) de carbape-némicos y piperacilina-tazobactam versus II, (RR=0,59; IC95%, 0,41-0,83). Además pacientes que sufrieron neu-

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monía obtuvieron una menor mortalidad al recibir IC e IPversus la II. (RR=0,50; IC 95%, 0,26-0,96). Sin embargono demostró diferencia estadísticamente significativa demejoría clínica total respecto a la utilización de IP o IC ver-sus II RR = 1,11 ( IC 95%, 0,95-1,31), ni en presentaciónde efectos adversos3.

En un estudio controlado, multicéntrico, doble ciego,aleatorizado (n=60) comparó las diferencias clínicas entremeropenem y piperacilina-tazobactam, demostró que elgrupo de IC se benefició con una curación clínica más rá-pida que en II (70 vs. 43%; p=0,037), sin embargo la es-tancia en UCI no fue menor en términos significativosalcanzando ciertamente mayores Cp24.

Finalmente una revisión sistemática realizada por Yusufet al., determinó que los estudios de farmacocinética y far-macodinamia (FC/FD) de piperacilina-tazobactam propor-cionan un nivel de evidencia positivo y moderado de losresultados clínicos en los pacientes críticos en IP por encimade la II, por tanto recomiendan preferir la IP en pacientes enestado crítico. Esta conclusión se basa en los resultados deun estudio aleatorizado controlado y 4 estudios de cohorte22.

Implicaciones clínicas beta-lactámicosSegún el meta-análisis realizado por Shiu y colaboradorespara la base de datos Cochrane, la evidencia clínica dispo-nible en pacientes en estado crítico no muestra un beneficioconcluyente y significativa a favor de la IC e IP, referente adisminuir mortalidad (n=1,241 RR=0,89 [0,67-1,20]), recu-rrencia de la infección (n=398 RR=1,22 [0,35-4,19]) o curaclínica (n=975, RR 1,04 [0,95 a 1,13])9.

Se plantea que esto se debe al hecho de que la IC e IPsólo se dirige a subpoblaciones de pacientes para los queII es incapaz de lograr una adecuada T>MIC. Estas sub-poblaciones son de pacientes con infecciones causadaspor organismos con poca susceptibilidad a antibióticos,con alteraciones en la eliminación del medicamento ocon un aumento en el volumen de distribución, y posi-blemente en pacientes inmunodeprimidos. Las mismasson difíciles de incluir homogéneamente en los estudios,así como las patologías subyacentes y antibióticos conco-mitantes que pueden causar sesgo en los estudios5.

VancomicinaLa vancomicina, como los β-lactámicos, posee un ligeroefecto bactericida tiempo-dependiente en experimentosin vitro. Sin embargo a diferencia de este grupo de fár-macos, posee un moderado efecto post-antibiótico; porello es importante para la efectividad clínica que la con-centración sérica esté por encima sobre la MIC todo eltiempo5,25.

Otra diferencia respecto a los beta-lactámicos es pará-metro de eficacia; con la vancomicina se prefiere utilizar larazón AUC24/MIC, en la infusión continua, la AUC24 es sim-plemente el producto de la concentración sérica por 24. Loanterior se basa en estudios sobre la relación AUC24/MICrequerida, esto significa que se debe mantener un nivelplasmático estable de 14 a 18 veces el MIC para conseguiruna eficacia óptima26.

Estudios clínicos de IC de vancomicinaEn un estudio prospectivo aleatorizado que evaluó 119pacientes con infección severa por Staphylococcus no ob-servó mejora del resultado terapéutico en los pacientesque recibieron IC de vancomicina. También, se comparó

la seguridad y el coste de IC frente a la II de vancomicina,el resultado fue similar entre los dos regímenes, sin em-bargo se alcanzaron Cp más rápidamente que en II, hubouna menor variabilidad de los valores AUC24, y los costesfueron menores con la IC27.

Otro estudio observacional, retrospectivo de tipo co-horte (n=129), reportó menores tasas de mortalidad enpacientes con NAVM al recibir vancomicina en IC (25%vs. 55%). Además se confirmó con un análisis de regre-sión múltiple de los datos que la administración por IC seasoció con una mejor supervivencia. Desafortunada-mente, ese estudio no fue diseñado primordialmente paracomparar la IC de la II, ya que sus objetivos eran deter-minar la incidencia y factores de riesgo en desarrollar fallorenal agudo durante la IC de vancomicina25.

La nefrotoxicidad es de vital importancia en la toma dedecisión respecto al régimen de vancomicina; estudios su-gieren que la IC puede enlentecer la aparición de nefrotoxi-cidad; datos de un meta-análisis reciente mostró que alcomparar la IC del régimen convencional (II), la IC se asociasignificativamente un menor riesgo en la nefrotoxicidad28-30.

Los datos actuales no muestran diferencias en los re-sultados clínicos entre los regímenes de IC e II, sin embargopara la vancomicina, en contraste con las beta-lactámicos,se ha visto que AUC24/MIC es el mejor parámetro FC/FDpredictivo de la eficacia clínica ya que sólo depende deltotal de dosis administrada por día y de la función renal5.En comparación con la terapia convencional de II, el em-pleo del régimen de IC de vancomicina no promueve lamejoría clínica en el paciente. (Nivel de evidencia II, gradode recomendación A)9,24.

Lo anterior genera una pregunta, ¿cuáles son las ra-zones de la elección de un régimen de IC? Wysocki et al.sugieren que la IC es más barata, logísticamente más con-veniente para administrar y a la vez obtener niveles plas-máticos de vancomicina, alcanza concentraciones objetivomás rápido, y resulta en una menor variabilidad de laAUC24 respecto a la II5,26.

Utilización de dosis de carga asociado a infusiones ex-tendidasUtilizar la dosis de carga en un antibiótico busca alcanzar rá-pidamente las concentraciones plasmáticas del fármaco. Enel contexto de este tema, la dosis de carga en IP e IC se uti-liza para compensar el aumento del volumen de distribucióntisular de los fármacos en los pacientes críticos30. En el casode la vancomicina estudios demostraron la vital importanciade administrar la dosis de carga lo más rápido posible paraobtener valores plasmáticos adecuados de manera más rá-pida y eficaz. De igual manera algunos β-lactámicos requie-ren este tipo de dosis (ver Tabla 1) para alcanzar los objetivosterapéuticos de manera más rápida31.

Desventajas de IC e IPUno de los mayores inconvenientes de la IC está relacionadocon la estabilidad del antibiótico administrado, especial-mente para los carbapenémicos, y las incompatibilidadescon otros fármacos. En el caso de los carbapenémicos, se li-mita a su uso como IP (3-4 h), a menos que las solucionesse reemplacen regularmente o se mantengan las solucionesa temperatura de 4°C. Respecto a la ceftazidima, los proble-mas de inestabilidad serán importantes si la temperaturaambiente supera los 25°C, por lo que se requiere reemplazofrecuente (cada 8 h) de la solución, lo cual limita su uso1,5.

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Un aspecto a tomar en cuenta es en el caso de utilizarbombas de infusión, se debe procurar la administracióntotal de la solución, ya que en ocasiones puede sobrar lí-quido en el “espacio muerto” del dispositivo de infusiónde hasta 22 mL en caso de soluciones de poco volumen(<100 mL). Asimismo, se recomienda realizar un lavadode la línea de infusión después de finalizado para evitarpérdidas de dosis del antibiótico31.

En la UCI, el problema de incompatibilidad (física o quí-mica) con otros fármacos se puede solucionar en parte através del uso frecuente de catéteres venosos centrales conmúltiples luces, utilizando uno exclusivo para la infusióndel antibiótico31. Sin embargo, en una unidad de enferme-ría en que la mayoría de los pacientes tienen catéteres ve-nosos periféricos estándar, puede convertirse en unproblema. Como buena práctica de seguridad en el uso demedicamentos, Van Herendael et al. indican que los médi-cos deben ser advertidos previamente (idealmente porparte del Servicio de Farmacia o del Antimicrobial Ste-wardship) para evitar así posibles incompatibilidades antes

de iniciar una IP o IC, con el fin de analizar las posibles al-ternativas a tomar en cuenta5.

Otra sugerencia refiere específicamente a los beta-lac-támicos, que es el riesgo de toxicidad neurológica (p. ej,encefalopatía, convulsiones). Los beta-lactámicos son co-nocidos por causar tales efectos adversos, pero los estu-dios realizados en IC y diversos meta-análisis no hanestablecido una diferencia significativa en aparición deefectos adversos (n=575, RR 1,02 [0,94-1,12]) o en efec-tos adversos graves (n=871, RR 1,36 [0,80-2,30]). Sin em-bargo, el médico debe ser consciente de este riesgo,sobre todo si busca alcanzar altos niveles plasmáticos, de-bido a la presencia de un organismo con una MIC alta9.

Implicaciones de un Programa de optimización de an-timicrobianos en IC e IPEn el año 2007, la Sociedad Americana de EnfermedadesInfecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés) y la Sociedadpara la Salud Epidemiológica de América (SHEA, por sussiglas en inglés), publicaron las guías para el desarrollo

Tabla 1Resumen de infusiones extendidas

Antibiótico Estabilidad Tipo de IE Dosificación Ajuste de dosis Observaciones

Meropenem37°C <4 h25°C: 4 h4°C 24 h

IP 3 h en NS

Dosis de carga: 1 g esrazonable pero no es usadapor muchos investigadores.

Máx: 2 g q 8 h

Cl Cr ≥50: 2 g q 8 h/ClCr30-49 mL/min: 1 g q 8

h/ClCr aprox 10-29mL/min: 1 g q 12 h

Dosificación con1 g q 8 h

es razonable

Piperacilina/Tazobactam

37°C: 24 h25°C: 24 h

IP 4 h en NSo

D5W

Dosis de carga: 4,5 g en30 min, luego en 6 h iniciar:

3,375 – 4,5 g q 6-8 h

ClCr >40 mL/min: 4,5 g IVq 6-8 h/ClCr 20-40 mL/min:

3,375 g IV q 6-8 h/ClCr<20 mL/min o HD/CVVHD:

ajuste según II o 3,375 gq 12 h

Pacientes de más de120 kg dosis podríaaumentar a 6,75-9 g

IP de 4 h q 8 hIC en NS

o D5W

20,25 g IV q 24 h*Dosis de carga: 3,375 g

en 30 min-

Cefepime37°C: 8 h25°C: 24 h4°C ≥24 h

IC en NSo

D5W

Dosis de carga: 2 g IVen infusión por 30 min.

Dosis de mantenimiento: 6 gIV durante 24 h

ClCr 30-60 mL/min: 4 g IVq 24 h/ClCr 11-30 mL/min:

2 g IV q 24 h.*Contraindicado en pacien-

tes con Clcr <10 mL/min

Ajustes de dosisextrapolados

de dosificaciónnormal

IP 3 – 4 h enNS o D5W

Clcr >50 mL/min2 g q 8 h -

Ceftazidima37°C: 8 h25°C: 24 h4°C ≥24 h

*IC en NSo

D5W

Administrar bolo de 15mg/kg IV en 30 min,

seguido de 6 g IV q 24 h*- *Cambiar solución

q 8 h

Imipenem-cilastatina 25°C: 4 h

IP por 2-3 hen NS

oD5W

1g q 6 h1g q 8 h

No utilizar en pacientes conClcr <5 mL/min, ni en

pacientes con peso menorde 30 kg

-

Vancomicina23°C

(4 mg/mL):14 a 21 días

IC en NSo

D5W

Dosis de carga: 15-20 mg/kgen 30-60 min.

Dosis de mantenimiento: 30mg/kg/día

Clcr 20-49 mL/min: 15-20mg/kg/día -

ClCr: aclaramiento de creatinina; D5W: dextrosa al 5%; h: horas; min: minutos; NS: suero salino (NaCl 0,9%); q: cada11,24,32,33.Tomado y modificado de: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy2015. 45° Edición. Virgina: Antimicrobial Therapy, Inc; 2015.

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institucional de los llamados “Antimicrobial StewardshipPrograms” (Programas de optimización de antimicrobia-nos), los cuales abogan por el correcto uso de los antimi-crobianos con el fin de lograr alcanzar los objetivosterapéuticos y a la vez reducir la resistencia, los costes ylos efectos adversos asociados a estos medicamentos.Dentro de las actividades específicas a desarrollar que serecomiendan para estos programas está la optimizaciónde dosis, donde se recomienda tomar en cuenta las ca-racterísticas FC/FD del antibiótico, las características delpaciente, el lugar de infección y el organismo patógeno.El desarrollo de protocolos donde se utilicen IP e IC deantibióticos, se monitorice la estabilidad de las soluciones,se ajuste dosis de acuerdo a aclaramiento renal y hepá-tico, así como charlas educativas a los profesionales desalud son un claro ejemplo de una actividad importantea implementar4,34.

CONCLUSIONESLa búsqueda de ventajas clínicas de las IP e IC seguirá endiscusión. A pesar que los metaanálisis más recientes nofavorecen su uso respecto a los resultados de beneficioclínico, ha sido posible evidenciar que al menos son tanefectivas como las II. Además existe evidencia a partir deestudios FC/FD que la administración por IC o IP de al-gunos antibióticos beta-lactámicos (p.ej, meropenem, pi-peracilina-tazobactam y cefepime) y vancomicina essuperior a II para el logro de los objetivos FC/FD9,24.

Los programas de optimización de antimicrobianos sepresentan como una opción adecuada para el asesora-miento y vigilancia de este tipo de regímenes de admi-nistración con el fin de obtener los mejores resultadosclínicos y la menor incidencia de problemas asociados ala medicación del paciente.

Finalmente para obtener conclusiones más robustas yconcretas; estudios futuros deben incluir poblaciones ho-mogéneas como las II y además, un análisis FC/FD (inclu-yendo las MIC de los patógenos responsables y nivelesplasmáticos de antibiótico) para saber qué pacientes al-canzan la PTA y cómo esto está relacionado con los regí-menes de infusión y sus respectivos resultados. Se debeanalizar más de cerca los resultados adicionales, como laduración de la estancia hospitalaria, curación clínica ymortalidad. Existen otras ventajas en favor de IC, porejemplo, respecto a los costes económicos, los cuales seconsideran menores en comparación con la II, ahora biense requieren estudios farmacoeconómicos adicionales afuturo que permitan confirmar si existen otras razonespara apoyar el uso de IC e IP9,10,27.


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Revisiones

Correspondencia:Saúl Castañeda HernándezC/Piedra Luna, 1Fracc. Eco-chumá21440 Tecate B.C (México) Correo electrónico: [email protected]

Uso de propranolol en el tratamiento clínico dehemangiomas infantiles. Revisión sistemática


RESUMENLos hemangiomas infantiles son los tumores vascularesmás frecuentes de la infancia, y se presentan en un 5 al10% de los niños menores de un año. Pueden estar loca-lizados en cualquier parte de la superficie corporal. Pro-pranolol un β-bloqueador utilizado para tratamiento dela hipertensión y otros padecimientos cardiovasculares,recientemente se ha reportado su uso en la reducción delos tumores vasculares de la infancia, mostrando efectossuperiores a los obtenidos con otros fármacos.

El propósito de esta revisión sistemática fue analizar estu-dios del efecto de propranolol en pacientes con este pa-decimiento, publicados a nivel mundial de 2010 a 2016.En esta revisión se analizaron 15 estudios sobre el efectofarmacológico de propranolol en pacientes con heman-gioma infantil; en los que se comparan dosis, inicio de laterapia, efecto terapéutico y efectos secundarios al trata-miento. En el 92% de los estudios el efecto del propra-nolol ha sido satisfactorio con la mínima incidencia deefectos secundarios.

Palabras clave: Propranolol, hemangioma infantil, efecto propranolol.

Rev. OFIL 2016, 26;4:322-329

CASTAÑEDA HERNÁNDEZ S1,3, DE LA CRUZ DURÁN H1,3, GARCÍA LÓPEZ IE2, PÉREZ MORALES ME1, SÁNCHEZ PALACIO JL1

1 Facultad Ciencias Químicas e Ingeniería. Universidad Autónoma de Baja California. Tijuana B.C. (México) 2 Derpartamento de Dermatología Hospital Infantil de las Californias. Tijuana B.C. (México)3 Departamento de Farmacia. Hospital Infantil de las Californias. Tijuana B.C. (México)

SUMMARYInfantile hemangiomas are the mostfrequent vascular tumors of infancythey are present in 5-10 percent ofchildren under one year of age; canbe located on any part of the bodysurface. Propranolol is a β-blockerused to treat hypertension and other

cardiovascular diseases, recently hasbeen reported the use in reducingvascular tumors of childhood, sho-wing superior effects to those obtai-ned with other drugs.The purpose of this systematic reviewwas to examine studies of the propra-nolol effect in patients with this illness,

published worldwide of 2010 to 2016. In this review 15 studies publishedabout the pharmacological effect ofpropranolol in patients with infantilehemangioma; were analyzed, wheredose, onset of therapy, therapeuticeffect and side effects to treatmentare compared. In it 92% of the stu-dies the effect of propranolol hasbeen satisfactory with low incidenceof side effects.

Propranolol in clinical treatment of infantile hemangioma.Systematic review

Key Words: Propranolol, infantile hemangioma, propranolol effect.

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INTRODUCCIÓNLos hemangiomas infantiles (HI) son los tumores vascula-res benignos más frecuentes de la infancia, con una inci-dencia al año de edad del 5-10%. Tienen una mayorfrecuencia en raza blanca y en niños prematuros de pesoinferior a 2 kg, con una predominancia tres veces mayoren pacientes femeninos que en masculinos. Pueden estarlocalizados en cualquier parte de la superficie corporal1.

Los HI se pueden clasificar de acuerdo a la profundidaden: superficiales (60%), profundos (15%) y mixtos (25%).Los hemangiomas superficiales afectan la dermis papilar,los profundos se encuentran dentro de la piel, y los mixtos,una combinación de los anteriores2. En la mayoría de loscasos los HI afectan a la cabeza y cuello. Otras áreas com-prometidas en orden de frecuencia son tronco, miembrosinferiores y miembros superiores, mucosas orales y genita-les. Según su distribución corporal los HI se dividen en: fo-cales (70%), segmentarios e indeterminados (30%)3.

En su historia natural los HI constan de tres etapas. Laetapa de proliferación se inicia durante las primeras se-manas de vida, aquí los hemangiomas entran en una fasede crecimiento rápido que suele durar habitualmente de3 a 6 meses; ésta se caracteriza por un aumento de volu-men y la formación de una placa rojiza. Al final del primeraño de vida suele iniciarse la fase de meseta, cuya dura-ción es variable, en la que se observa una pérdida de laintensidad del color de las lesiones, y una pérdida evi-dente de volumen. Por último se inicia la etapa de invo-lución que sucede lentamente y se caracteriza por ladesaparición del HI. La duración puede ser de hasta cincoaños4,5.

La causa de aparición de los hemangiomas no es co-nocida, existen diversas teorías sobre su etiología; variosdescubrimientos han avanzado en el conocimiento de losHI, se identificó al transportador de Glucosa1 (GLUT-1)como marcador inmunohistoquímico expresado en los HI,con independencia de la etapa, GLUT-1 no se expresa enotros tumores y malformaciones vasculares, por lo que esun marcador especifico y útil para identificación de los HI6.

Storch y Hoeger (2010) plantearon hipótesis encuanto a la formación de los HI:

Factores de crecimiento: existe un aumento de Factorde crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el Factor decrecimiento de fibroblastos básico (bFGF) los cuales esti-mulan la señalización de la angiogénesis, y la formaciónde nuevos vasos sanguíneos, lo que produce el creci-miento del hemangioma.

La mayoría de los HI se presentan sin complicaciones,aun así más del 30% de los casos requieren de interven-ción médica. Las indicaciones para el tratamiento varíandesde las complicaciones en vías respiratorias potencial-mente mortales, ulceración, riesgo periorbital o la exis-tencia de algún peligro en la función de algún órgano.Por lo tanto, los objetivos del tratamiento y los puntos fi-nales difieren dependiendo de la indicación y el sitio dela participación del HI (por ejemplo, reducción de volu-men o indicación para un HI ulcerado)8.

Entre los tratamientos farmacológicos utilizados se en-cuentran: corticoides intralesionales y tópicos, corticoste-roides orales, β-bloqueadores orales, β-bloqueadorestópicos, Imiquimod tópico, interferón-α y ciclofosfamida10.

Para aquellos casos en los que no es posible el uso demedicamentos se describen otros procedimientos como:láser pulsante, cirugía y la no-intervención activa9.

Uso de propranolol en el tratamiento de heman-giomas InfantilesLos β-bloqueadores orales, como propranolol, se conside-ran desde su primera publicación en el año 2008 como unaopción más en el tratamiento de los HI cuando Léauté-La-bréze y colaboradores observaron de forma incidental lanotoria eficacia del propranolol en el tratamiento de los he-mangiomas infantiles, previamente desconocida14. El me-canismo de cómo el propranolol realiza la disminución delHI aun no es claro. Varios mecanismos de acción han sidosugeridos.

1.- La vasoconstricción: se atribuye a una disminuciónde la liberación de óxido nítrico, β-bloqueadores talescomo propranolol, inhiben la vasodilatación mediada poradrenalina, provocando la contracción de los capilares, yreduciendo el flujo de sangre al hemangioma.

2.- La disminución de la expresión de genes proangio-génicos: propranolol reduce la expresión del factor de creci-miento endotelial vascular (VEGF), e inhibe la tubulogénesis,lo que impide la angiogénesis de las células endotelialesmicro vasculares; retrasando el crecimiento del HI.

3.- La activación de la apoptosis: la regresión deltumor producido por células endoteliales no diferenciadasse produce principalmente durante la fase de involucióny se acelera por el bloqueo β-adrenérgico7,11. Otros posi-bles mecanismos de acción incluyen la inhibición de lamatriz metaloproteinasas, la baja regulación de la inter-leucina-6 y modulación de la diferenciación de célulasmadre12,13.

En la mayoría de los centros se indican como el trata-miento de primera elección, superando la respuesta farma-cológica óptima de los corticosteroides, con una menorcantidad de efectos adversos en pacientes pediátricos15.Estos resultados se han ido confirmando en posteriores se-ries clínicas y en estudios analizados en revisiones anterio-res16. Hay numerosas publicaciones que muestran laseguridad de propranolol en la edad infantil, sin que sehayan constatado complicaciones graves, incluso en pre-maturos tratados por otras causas. Tampoco hay hasta lafecha ninguna complicación grave en niños con HI trata-dos con β-bloqueadores por lo que puede afirmarse quees un fármaco seguro para esta población17.

El propósito de esta revisión sistemática fue analizarestudios del efecto de propranolol en pacientes con he-mangioma infantil, publicados a nivel mundial en lasbases de datos de MEDLINE/Pub-Med, SciELO, EBSCO yElsevier de 2010 a 2016.

METODOLOGÍASe revisaron todos los artículos originales encontrados eninglés y español publicados en las bases de datos ME-DLINE/Pub-Med, SciELO, EBSCO y Elsevier de 2010 a2016.

Los criterios de inclusión fueron: estudios retrospecti-vos, prospectivos, o estudios clínicos en idioma inglés yespañol, sobre el efecto farmacológico de propranolol enpacientes pediátricos con hemangioma infantil, adminis-trado vía oral. Se realizó una búsqueda con palabrasclave: “propranolol”, “efecto de propranolol”, “infantilehemangioma”, “propranolol in infantile hemangioma”,“adverse effect of propranolol in hemangioma”, “side ef-fects of propranolol”.

Los criterios de exclusión fueron: efecto farmacológicode propranolol en otras patologías. Estudios con una can-

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tidad menor a 10 pacientes, terapia combinada de pro-pranolol con otro beta-bloqueador o corticosteroides.Propranolol administrado por vía tópica.

Descripción de los estudiosEntre los estudios más recientes referentes a propranololse encuentran Léauté-Labréze et al. (2015). Realizaron unestudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que eva-luó la eficacia y seguridad de una solución propranololoral en pacientes pediátricos con HI, en diferentes pobla-ciones pediátricas. La dosis fue de 3 mg/kg/día. Fuerontratados 460 pacientes en un periodo de 6 meses, la efi-cacia se demostró en el 88% de los pacientes. 10% de losniños tratados tuvieron un rebrote después de la suspen-sión del tratamiento. 12% de los pacientes presentaronefectos secundarios, principalmente hipoglucemia, hipo-tensión y broncoespasmo41.

Castaneda S. et al. (2015). Realizaron un estudio pros-pectivo abierto en pacientes mexicanos con HI tratadosde manera ambulatoria con propranolol vía oral con dosisde 0,5-2,5 mg/kg/día, mediante una formulación extem-poránea en forma de jarabe elaborado en el Servicio deFarmacia del hospital. En un periodo de 20 meses fuerontratados 31 pacientes con edades de 3 a 12 meses, el64% fue del sexo femenino, el 96% de los pacientes res-pondió satisfactoriamente al tratamiento, con una dismi-nución del tamaño y coloración del HI. En promedio laterapia tuvo una duración de 10,5 meses. El 16% de lospacientes presentaron algún efecto adverso en los prime-ros meses de terapia, los cuales fueron de carácter leve.Durante el estudio, el tratamiento con propranolol de-mostró ser eficaz y seguro, en este grupo de pacientesmexicanos, a una dosis promedio de 1,5 mg/kg/día, re-duciendo el tamaño y coloración de los hemangiomas enlos pacientes pediátricos tratados; con una mínima inci-dencia de efectos adversos39.

Las características generales de los estudios se descri-ben en la tabla 1. Los estudios son heterogéneos, difierenen varios aspectos, incluyendo dosis, intervalo de dosifica-ción, duración del tratamiento y forma farmacéutica ad-ministrada. Aun así permiten conocer el efecto terapéuticode propranolol en las diferentes poblaciones pediátricas anivel mundial, datos demográficos, tipos de hemangiomastratados y efectos secundarios presentados.

RESULTADOS Y DISCUSIÓNEn la búsqueda electrónica se encontraron 585 artículosrelacionados. Con el límite de fecha de publicación del2010 al 2016 y aplicando los criterios de exclusión, seseleccionaron 41 artículos potenciales, los cuales fueronleídos y analizados; eliminando 26 artículos que no cum-plían con los criterios. Finalmente fueron incluidos 15estudios que cumplían con los requisitos para su revisiónsistemática (Figura 1).

Desde el descubrimiento de propranolol en el trata-miento de los HI en 2008, más de 200 artículos se hanpublicado al respecto. En esta revisión sistemática se in-cluyen estudios realizados con un mínimo de 28 pacien-tes a un máximo de 17428. Las características generalesde los estudios se describen en la tabla 1. Los estudios sonheterogéneos, difieren en varios aspectos, incluyendodosis, intervalo de dosificación, duración del tratamientoy forma farmacéutica administrada. Aun así permiten co-nocer el efecto terapéutico de propranolol en las diferen-

tes poblaciones pediátricas a nivel mundial, datos demo-gráficos, tipos de hemangiomas tratados y efectos secun-darios presentados.

Información de los pacientesEl 71% de los pacientes tratados fueron del sexo feme-nino, 29% masculino. La edad promedio de los pacientesfue de 5,6 meses de edad. La aparición del HI se registróen las primeras cuatro semanas de vida del paciente.

Las indicaciones principales para el tratamiento fueronriesgo de desfiguración, deterioro funcional, y ulceración.Otras indicaciones especificadas incluyen rápido creci-miento, complicaciones potencialmente mortales, estréspsicosocial, insuficiencia de corticosteroides sistémicos, yevitar procedimientos quirúrgicos21-24,30. Los datos clínicosde los HI tratados en los estudios se indican en la tabla 2.

Parámetros de tratamientoSolo Martínez et al.30, Szychta et al.29, Hogeling et al.20

mencionaron la forma farmacéutica (solución oral de pro-pranolol 1 mg/ml) utilizada durante el periodo de estu-dio. La vía de administración fue exclusivamente oral entodos los estudios.

El intervalo de la dosis de tratamiento de propranololutilizado va desde 0,5 mg/kg/día22 hasta 3 mg/kg/día18

con una dosis media de 2 mg/kg/día, con poca variabili-dad entre los estudios. Szychta et al.29 describieron la uti-lización de escalada de dosificación, en la que se vaaumentando la dosis gradualmente hasta observar el efectoterapéutico deseado. En el estudio de Andersen et al.31 ladosificación se realizó solo al aumento de peso del niño.En cuanto al manejo de los pacientes, Hogeling et al.20,El Ezzi et al.33 manejaron terapia con hospitalización enun lapso de 48 horas, en las que se monitorizó a los pa-cientes para cualquier efecto grave que impidiera el tra-tamiento. En el estudio realizado por Krämer et al.19 laterapia fue de manera ambulatoria desde el inicio de laprescripción. Los protocolos descritos por la mayoría delos autores, como Ma et al.24 en el que indican que antesdel inicio del tratamiento deben realizarse estudios básicoscomo electrocardiogramas, presión sanguínea, glucosa ca-pilar y radiografía de tórax, para descartar contraindicacio-nes durante la terapia26.

La medicación se inicia a una media de 5,5 meses deedad en la que el HI la mayoría de las veces está muyavanzado. A pesar de esto, la alta tasa de respuesta apoyaaún más las publicaciones previas que han documentadola eficacia de propranolol en el tratamiento de HI más alláde la fase proliferativa31,36. El protocolo y uso de propra-nolol se describe en la figura 2.

Respuesta al tratamientoEl 92% de los pacientes que recibieron propranolol du-rante los estudios analizados respondieron satisfactoria-mente al tratamiento, con una disminución significativade la coloración, densidad y tamaño del hemangioma.

En general, sólo el 2% de los pacientes en los estudiosanalizados en esta revisión fueron considerados con unarespuesta inadecuada al propranolol. Estas estadísticas in-cluyen casos donde los autores mencionan respuesta lenta,pobre o nula24,27,30. Martínez et al.30 describieron cuatrocasos de pacientes a los que se les aumentó la dosis, y nohubo respuesta adecuada, considerando que se debe altipo de hemangioma y a la edad de inicio de la terapia.

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Las fotografías seriadas del HI fueron adoptadas portodos los autores para evaluar el efecto terapéutico y la re-gresión del HI. Otros métodos para determinar la respuestafue medición de los hemangiomas, mediante una cinta degrado médico, la cual presenta un sesgo de error, pero esmencionado como un método estándar para determinarel área y volumen de los HI37. Stănciulescu et al.25 llevaronun control de medidas con cinta métrica en una muestrade sus pacientes, con el cual observó la disminución y la

relación con el tiempo de tratamiento. El ultrasonido enescala de grises y color combinado de ecografía Doppleres otro método para calcular el volumen de HI con mayorexactitud. Szychta et al.28 determinaron el volumen delHI antes y después del tratamiento, correlacionando eltiempo de tratamiento con la disminución del heman-gioma; este tipo de medición es más exacta pero solo sereserva para los casos de hemangiomas internos ubicadosen el hígado23,31.

Tabla 1Descripción de estudios del efecto de propranolol en pacientes con hemangioma infantil

ArtículoDiseño

delestudio

Númerode

pacientes

Edadpromedio de

inicio detratamiento

(meses)

Dosisadministradas

Duraciónpromedio

de la terapia(meses)

Efectos secundarios

Holmes et al.18

Reino Unido (2010) Prospectivo 31 4,5 1-3 mg/kg/día 6 HipotensiónInsomnio

Krämer et al.19

Chile (2010)Descriptivo

observacional 30 4 2 mg/kg/día 7 IrritabilidadInsomnio

Hogeling et al.20

Australia (2011)Estudio clínicoaleatorizado 40 6 2 mg/kg/día 6

BronquiolitisInsomnio

Caries dentalGastroenteritis

Schupp et al.21

Alemania (2011) Retrospectivo 55 4 2 mg/kg/día 6Hipotensión

HipoglucemiaInsomnio

Bertrand et al.22

Canadá (2012) Retrospectivo 35 3,5 0,5 mg-3mg/kg/día 8,9

HipotensiónBradicardiaIrritabilidad

Diarrea

Georgountzou et al.23

Grecia (2012) Prospectivo 28 5,6 2 mg/kg/día 7,5 HipotensiónInsomnio

Ma et al.24

China (2013)Estudio

prospectivo 89 3,5 0,75-1mg/kg/día 13,6

DiarreaInsomnio

Hipoglucemia

Stănciulescu C25

Rumania (2013) Prospectivo 34 5,4 1-2 mg/kg/día 8 Hipotensión Hipoglucemia

Laranjo S27

Portugal (2013) Prospectivo 30 6 1-3 mg/kg/día 12 Insomnio Hipotensión

Hermans et al.28

Dinamarca (2013) Prospectivo 174 4,8 0,7-2,5mg/kg/día 10,7

HipotensiónInsomnioDisfagia

Szychta et al.29

Reino Unido (2013) Prospectivo 60 4 0,5-1mg/kg/día 12

Hipotensión Diarrea

Rash cutáneo

Martínez et al.30

España (2014) Retrospectivo 50 6,7 0,5 mg-2mg/kg/día 9 Insomnio

Bronquiolitis

Andersen et al.31

Holanda (2014) Retrospectivo 37 4,1 1-2 mg/kg/día 6,7InsomnioDiarrea

Broncoespasmo

Léauté-Labréze et al.42

Multinacional (2015)

Estudioaleatorio

controlado456 3,7 1-3 mg/kg/día 6

BradicardiaHipotensión

Insomnio

Castaneda S. et al.39

México (2015) Prospectivo 31 5,6 0,5-2-5mg/kg/día 10,5

DiarreaInsomnio

Hipotensión

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La buena respuesta de los pacientes fue determinadacuando el crecimiento del hemangioma se detuvo y per-maneció invariable durante un cierto tiempo. Una buenarespuesta consistió en una mejora significativa de la lesión,con una reducción de más del 50% del volumen inicial, yuna disminución del color o su desaparición completa39.

La edad de inicio de tratamiento fue mencionado porAndersen et al.27 como un factor importante para la respuestaa la terapia. Aquellos pacientes que inician antes de los 5meses de edad tienen una alta probabilidad de una buenarespuesta y menor porcentaje de un rebrote del tumor, encomparación con aquellos que inician después de los 6meses, ya que el HI infantil está más desarrollado y necesitaráde más tiempo e incluso incrementos de dosis.

La duración del tratamiento aun no queda estable-cida, en esta revisión el promedio fue de 8,5 meses. En elestudio realizado por Schupp et al.21 la duración de la te-rapia fue de 6 meses, mientras en el estudio de Ma et al.24

fue de 13,6 meses. El tiempo de tratamiento es un datoque los estudios aun no establecen, esto debido a variosfactores determinantes, incluyendo la edad en que se ini-cia la medicación, el tamaño y la profundidad del HI, y lacontinuidad del paciente al tratamiento. Estos factoresson importantes para definir el tiempo y dosificación ade-cuados de la terapia17,38.

Rebrote del HIUn recrecimiento de la lesión, incluyendo cambios en sucolor o el volumen, la presencia de deterioro funcional, y/oulceración 3 meses posteriores a la terminación del trata-miento con propranolol en los casos en que anteriormentehabían respondido se considera una recurrencia35. Aproxi-madamente el 3% de los pacientes tratados presentan unrebote después de la suspensión de la terapia. Este efecto sepuede observar dentro de los primeros 2 meses después deltérmino de la medicación29. Andersen et al.31 mencionan en

su estudio el caso de cuatro pa-cientes, en los que después de lacesación del tratamiento presenta-ron un rebrote del HI considera-ble, asociado a la edad de inicio detratamiento o la falta de trata-miento continúo de la terapia,estos pacientes requirieron terapiacon propranolol por siete mesesmás.

Efectos secundariosOtro punto importante en la re-visión de estos estudios, más alládel efecto terapéutico, es la do-cumentación de los efectos se-cundarios que presentaron lospacientes en terapia con propra-nolol. Algunos de los efectos yaconocidos en pacientes pediátri-cos son hipotensión, hipogluce-mia, bradicardia.

En esta revisión el 29% de lospacientes tratados con proprano-lol presentaron efectos secunda-rios. El más común que se observason los trastornos del sueño, o in-somnio en el 21% de los casos,

mencionado en la mayoría de los estudios18-22,24,28. El papeldel propranolol en la alteración del sueño puede deberse alhecho de que el receptor β-1 adrenérgico en la glándula pi-neal desempeña un papel importante en la estimulación dela melatonina. El bloqueo de este receptor se ha asociadocon la disminución de los niveles de melatonina y la inte-rrupción del ritmo circadiano32.

Se presenta hipotensión en el 20% de los casos, hipo-glucemia 18% y bradicardia 15%. Otros efectos secun-darios comunes reportados son: irritabilidad, diarrea,complicaciones gastrointestinales, broncoespasmo, extre-midades frías y caries dental18,20,27,33.

Georgountzou et al.23 describen que estos efectos sepresentan en los pacientes a los cuales se les aumentadrásticamente la dosis, y pueden ser reversibles al ajustarla posología de acuerdo al peso y edad, con un monitoreoadecuado de la presión arterial y glucosa capilar.

Entre los efectos adversos al tratamiento se menciona elcaso de pacientes que presentaron taquipnea, infeccionesrespiratorias, asma18,22,34. De los pacientes que presentaronefectos adversos, el 2% tuvo que abandonar el tratamientodebido a que tuvieron que recibir tratamiento secundario.No hubo muertes atribuidas al tratamiento con propranolol.

El papel del farmacéutico clínico en la terapiaEn la actualidad existen dos estudios publicados en losque se reporte la contribución directa del farmacéuticoen el tratamiento de pacientes con hemangioma infantil,y su intervención se limita a la dispensación, en uno laparticipación se limita a la dispensación de la solución oralde propranolol (Hemangiol®) Martinez M30 y en el estui-dio de Castaneda S y col.43 se enfatiza la participación eintervención del farmacéutico dentro del equipo de salud;basando su intervención en la educación de los familiaresde los pacientes, preparación del jarabe extemporáneode propranolol y en su seguimiento farmacoterapéutico.

Figura 1Proceso de selección de artículos para revisión sistemática

525 artículos relacionadosPubmed: 290,

EBSCO, Elsevier, SciELO: 235

Artículos excluidos n=26- Menos 10 pacientes- No documentaron efecto

terapéutico completo- Terapia con propranolol

no especificada- Terapia combinada

Artículos excluidosn=484

15 estudios para la revisión sistemática

21 artículos potenciales

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Tabla 2Datos clínicos de hemangiomas infantiles tratados en estudios revisados

Figura 2Protocolo descrito por American Consesus para el tratamiento de propranolol

en pacientes con hemangioma infantil

Tipo Localización

Focal 65% Cabeza y cuello (80%)

Segmentario 35%Mejillas, labios 49,40%

Periorbital 19,50%

Clasificación Nariz 6,70%

Mixto 71%Cabeza 4,40%

Tronco y extremidades (17%)

Superficial 18%Espalda 4,20%

Brazos y piernas 12,80%

Profundo 11%Genitales (2,2%)

Viscerales (hígado) (0,8%)

Indicaciones de propanolol en pacientes con hemangioma infantil

- Riesgo de ulceración, función vital, desfiguración estética, ineficacia de corticosteroides u otros tratamientos farmacológicos.

- Criterios de exclusión:Síndrome de PHACES, hemangiomatosis, hipersensibilidad a propranolol.

Evaluación del paciente y tratamiento

- Evaluación cardiovascular:Examen físico, electrocardiograma, radiografías, glucosa capilar antes de inicar el tratamiento.

- Protocolo de dosificación:0,5-3 mg/kg/día administrado vía oral, dividido en 2 o 3 veces al día.

- Contraindicaciones:Asma, bradicardia, hipotensión enfermedades respiratorias.

- Efectos secundarios:Hipotensión, hipoglucemia, insomnio, irritabilidad, diarrea.

Seguimiento clínico

- Respuesta clínica:Revisión mensual, observación del efecto en la disminución del tamaño y coloración, analizar duración de laterapia y disminución gradual de la dosis de propranolol.

- Disminución del tamaño y color del HI. Terapia satisfactoria.- En caso de rebote:

Continuar el tratatamiento hasta disminución.- En caso de efecto adverso:

Suspender tratamiento.

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Además el autor destaca que con estas intervencionesdel farmacéutico se optimiza la terapia y aumenta a ad-herencia de los pacientes. Se menciona también que estetipo de preparaciones contribuye a un ahorro económicode los pacientes, ya que los costos son 30 veces menoresa los de la formulación patentada.

Una de las estrategias que se discute en este estudioy que fue utilizada por el farmacéutico para mejorar la te-rapia fue la educación continua a los padres y familiaresde los pacientes, orientándolos acerca del padecimientodel niño, y el manejo y administración de la formulaciónde propranolol, esto se realizó a través de entrevistas, fo-lletos informativos y platicas educativas continuas con elfin de implicarlos más en el cumplimiento del trata-miento. El uso de estas estrategias se reflejó con los resul-tados satisfactorios obtenidos.

La importancia del farmacéutico clínico en estudiosclínicos en pacientes pediátricos tiene un papel muy im-portante, especialmente en el uso de medicamentos denuevas aplicaciones terapéuticas, sus intervenciones faci-litan la adherencia al tratamiento con resultados satisfac-torios, además de colaborar en el equipo de salud paramejorar la calidad de vida de los pacientes43.

LimitacionesLa falta de estudios en los que se cuantifiquen concentra-ciones plasmáticas que correlacionen el efecto terapéu-tico con las dosis y duración del tratamiento, serían degran importancia para responder algunas preguntascomo la duración ideal del tratamiento, cuando disminuirgradualmente la dosis de propranolol, que aún son des-conocidos, y como se relacionan con el tamaño, la ubi-cación, y el subtipo de HI que está siendo tratado.

La presencia de un profesional farmacéutico queapoye al equipo médico en la terapia de este tipo de pa-cientes, es de importancia para mejorar la adherencia yel efecto terapéutico en los pacientes con HI. Estudios re-cientes hacen énfasis en el cuidado que se debe tener enla terapia, y la importancia del equipo multidisciplinario.

Propranolol fue aprobado por la FDA para el trata-miento de hemangiomas infantiles40, pero el protocolo detratamiento óptimo no se conoce todavía. En 2015 fue pu-blicado un estudio multicentrico a nivel mundial, en el quese evaluó el uso de una solución de propranolol comercial,donde se comprueba su efecto superior al placebo y otrosfármacos utilizados anteriormente, y el cuidado que sedebe tener para evitar los efectos adversos graves41.

CONCLUSIONESPropranolol es un β-bloqueador utilizado por más de 40años en pacientes pediátricos para tratamiento de hiper-tensión arterial sin efectos secundarios significativos, harevolucionado el campo de la dermatología, desplazandoa fármacos como corticosteroides en el tratamiento de lostumores vasculares de la infancia.

Las publicaciones actuales realizadas a nivel mundialdemuestran que propranolol es el fármaco de primeraelección en pacientes con diferentes tipos de heman-gioma infantil desde la etapa inicial hasta la proliferativa;con un efecto terapéutico significativo sobre la disminu-ción del tamaño y coloración del hemangioma en el 92%de los pacientes tratados a una dosis promedio de 2mg/kg/día, y una duración promedio de tratamiento de9 meses; y una mínima incidencia de efectos adversos.

Se considera que el rol que juega el farmacéutico eneste tipo de padecimientos en pacientes pediátricos es desuma importancia para la adherencia en el tratamiento,seguridad y eficacia terapéutica.


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Correspondencia:Teresa Rico GutiérrezAvda. Fernández Ladreda, 28 - 1ºA40002 Segovia Correo electrónico: [email protected]

Optimización farmacoterapéutica en unapaciente inmunodeprimida


RICO GUTIÉRREZ T, HIDALGO COLLAZOS P, COLOMA PERAL R, CRIADO ILLANA MTServicio de Farmacia. Hospital General de Segovia (España)

Caso Clínico

INTRODUCCIÓNEl lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedadreumática autoinmune de etiología desconocida relacio-nada con factores genéticos, ambientales (radiación UVA,fármacos) y hormonales (estrógenos) y cuyas manifesta-ciones clínicas se asocian a la presencia de autoanticuer-pos1. La incidencia es mayor en mujeres, principalmenteen edad reproductiva. El diagnóstico se basa en criteriosclínicos (alteraciones: cutáneas, articulares, renales, etc.)y analíticos (alteraciones inmunológicas).La psoriasis es una dermatosis crónica, inmunológica y re-cidivante mediada por linfocitos T, que afecta entre 1-2%de la población. La evolución es irregular y muy variableintra e interindividualmente, alterando la calidad de vidadel paciente2.Ambas enfermedades son mediadas por alteraciones in-munológicas por lo que es lógico pensar que los pacien-tes que las padecen sean particularmente susceptibles alas infecciones; alteraciones de la función esplénica, cor-ticoterapia, radioterapia, intervenciones quirúrgicas (es-plenectomía)… contribuyen al deterioro del sistemainmunológico y a la aparición de infecciones3.

DESCRIPCIÓN DEL CASOMujer de 43 años de edad diagnosticada de psoriasishace 20 años y controlada con tratamiento tópico. Desdehace 6 años presenta reagudización de la enfermedadcon la aparición de mayor número de lesiones cutáneas(extremidades, cabeza, tronco y ocasionalmente en ge-nitales), por lo que es remitida al Servicio de Reumatolo-gía para estudio de posible conectivopatía tipo LES. En laanalítica se observa anemia (Hb 7,2 g/dL, Hto 22,5%),trombopenia (39.000 plaquetas/μL) y proteinuria no ne-

frótica compatible con LES. Ingresa e inicia tratamientoinmunosupresor con corticoterapia intravenosa alcan-zando parámetros hematológicos y renales próximos a lanormalidad (Hb 11,3g/dL, Hto 35,4%, 193.000 plaque-tas/μL, 0,31g proteínas/orina 24h). Al alta mantiene te-rapia oral con corticoides y azatioprina.Se realiza control analítico a los 6 meses posteriores obje-tivándose trombopenia progresiva (36.000 plaquetas/μL)por lo que ingresa de nuevo para la administración decorticoterapia intravenosa (metilprednisolona 1g/24h, 3días) y azatioprina oral, alcanzando recuperación parcial.La paciente no evoluciona favorablemente presentandomás complicaciones: anemia hemolítica autoinmune,trombopenia severa autoinmune refractaria (según estu-dio hematológico de médula ósea) y lesiones cutáneascada vez más frecuentes en genitales. El Servicio de Gi-necología las define como “lesiones de alto grado porvirus de papiloma humano (VPH)” por lo que la pacientecomienza tratamiento tópico con imiquimod, crioterapiay corticoterapia oral.Continúa presentando trombopenia por lo que se sus-pende azatioprina e inicia tratamiento con rituximabcomo tratamiento fuera de indicación (500 mg/semanaintravenoso, 4 ciclos) junto a terapia oral con hidroxiclo-roquina y corticoides, manteniendo buen control y tole-rancia, excepto la manifestación de Cushing iatrogénicosecundario a corticoterapia.Debido a la duración del tratamiento inmunosupresor, lasúlceras por VPH son más frecuentes y de mayor gravedadlo que disminuye mucho su calidad de vida. Se intenta re-tirar en dos ocasiones la corticoterapia para mejorar el con-trol de las lesiones genitales provocando recaídas detrombopenia, disminuyendo las cifras hasta 38.000 y

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15.000 plaquetas/μL, respectivamente. Se decide iniciartratamiento con inmunoglobulinas inespecíficas (400mg/Kg/día, 5 días) logrando un aumento de plaquetas(89.000 plaquetas/μL), pero presenta anemia autoinmunepor lo que se solicita valoración por parte del Servicio deHematología. Tras el estudio se confirma dicho diagnósticoy se decide realizar una esplenectomía, alcanzando nivelesde plaquetas próximos a la normalidad durante 4 meses.Posteriormente comienza un descenso progresivo de losmismos, por lo que inicia tratamiento oral con danazolcomo tratamiento fuera de indicación y corticoterapia, conbuena respuesta plaquetaria pero mala tolerancia al dana-zol (aumento de transaminasas: GOT 238, GPT 533), asípues se suspende este tratamiento. De nuevo presentaanemia hemolítica autoinmune (Hb 4,9 g/dL, Hto 15,6%)e inicia tratamiento oral con ciclofosfamida y corticoidescon lo que presenta actualmente estabilidad analítica ybuena tolerancia clínica de la psoriasis y el LES.En cuanto a las lesiones genitales no responde a las terapiaspreviamente descritas. Se solicita al Servicio de Farmacia lapreparación de cidofovir tópico 1% crema y pomada4. Ini-cialmente presenta buena tolerancia con aplicación diariade ambas fórmulas durante 2 meses, pero la aparición deulceraciones en la zona anal limita su utilización y aún mássu calidad de vida. Se alterna la administración de cidofovircrema y pomada en ciclos de 5 días consecutivos y 10 díasde descanso, posología recomendada para pacientes inmu-nodeprimidos5 lográndose buen control clínico de las lesio-nes genitales4. El estudio ginecológico descarta la posibilidadde cáncer infiltrante. Actualmente, se ha asociado crioterapiaal tratamiento tópico con cidofovir y se ha administrado lavacuna contra el VPH, presentando buen control de las le-siones y tolerancia al tratamiento.

DISCUSIÓNEl LES es una patología que se asocia con diversas enfer-medades autoinmunes pero es muy rara su coexistenciacon psoriasis1, por lo que se recomienda realizar unabuena anamnesis, historia de fotosensibilidad y análisisde anticuerpos.En patologías autoinmunes asociadas se plantean dificul-tades a la hora de seleccionar el tratamiento más ade-cuado. El uso prolongado con azatioprina puede ocasionartrombopenia como efecto adverso, siendo éste nuestrocaso. Metotrexato se perfila como una de las mejores op-ciones terapéuticas en pacientes con LES y psoriasis1. De-bido a las complicaciones de nuestra paciente (alteracioneshepáticas, infecciones graves en mucosas, etc) se descartael uso del mismo6.La radiación ultravioleta es uno de los principales trata-mientos para la psoriasis pero empeora el LES. Los anti-palúdicos son buenos para LES pero agravan la psoriasis,de la misma manera que ocurre con la corticoterapia sis-témica1.

Las terapias biológicas son otra línea terapéutica para estospacientes. Los anti-TNF son fármacos con resultados favo-rables en el control de la psoriasis, pero no se recomiendanpara el LES1. Belimumab es el único anticuerpo monoclonalque tiene indicación en ficha técnica para LES, pero debidoal riesgo potencial de infecciones no se considera como al-ternativa en nuestro caso2,8. El uso fuera de indicación derituximab debe reservarse para pacientes con actividad mo-derada o grave de LES y respuesta insuficiente o resistenteal tratamiento estándar con terapia inmunosupresora7.En este tipo de pacientes el control estricto de ambas pa-tologías mediante un equipo multidisciplinar permite se-leccionar el tratamiento óptimo y manejar de maneraadecuada las frecuentes complicaciones.


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Cartas al Director

El farmacéutico comunitario como pieza importanteen el seguimiento de pacientes tratados con opioides:las dos caras de una misma moneda


Correspondencia:Cristóbal Gallego MuñozC/Tahona, 1641540 La Puebla de Cazalla (Sevilla)Correo electrónico: [email protected]

GALLEGO MUÑOZ C1, FERREIRA ALFAYA FJ2, LORENZO MARTÍN S1, PARRA ALONSO EC3

1 Farmacéutico/a Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital de Sierrallana. Torrelavega (España)2 Grado en Farmacia. Universidad de Granada (España). Farmacia Muñoz. Melilla (España)3 Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefa de Servicio. Hospital de Sierrallana. Torrelavega (España)

Sr. Director:El abuso de medicamentos de prescripción es el uso de

un medicamento sin la receta médica correspondiente, deuna manera distinta a la prescrita, o para lograr la experienciao sentimientos que provoca. Aunque muchos medicamentospueden ser objeto de abuso, destacan desde el punto de vistacuantitativo los opioides (prescritos generalmente para tratarel dolor), los depresores del sistema nervioso central (que seutilizan para tratar la ansiedad y los trastornos del sueño) y losestimulantes (que se prescriben para el tratamiento del tras-torno de déficit de atención con hiperactividad)1.

La red de Alerta sobre el Abuso de Drogas (Drug AbuseWarning Network; DAWN) realiza un seguimiento en EstadosUnidos de las áreas de Urgencias de diferentes centros sani-tarios seleccionados del país. En 2009 informó2 que aproxi-madamente 1 millón de pacientes que visitaron las Urgenciasse podían atribuir al abuso de medicamentos de prescripcióny alrededor de 340.000 (34%) de estas visitas involucrabananalgésicos opioides.

El consumo de opioides en un contexto clínico es cadavez más frecuente debido al aumento de la esperanza de vida(Figura 1) y su prescripción en el ámbito de Cuidados Palia-tivos. En 2013 se llevó a cabo un estudio3 en Estados Unidosque concluyó que el 10,8% de hombres y el 5,8% de muje-res habían sufrido de dependencia a dichos fármacos duranteel año anterior, con un total de 1,5 millones de personas conabuso a los analgésicos. Sin embargo, casi la mitad de los pa-cientes a los que se les prescriben opioides no son conscien-tes de que tienen un perfil de adicción similar a la heroína4.

En el año 2012 se prescribieron en Estados Unidos casi250 millones de recetas de opioides y, por otro lado, la so-bredosis con opioides fue una de las primeras causas demuerte no intencionada en 20135.

Pero este consumo creciente de opioides no es igual entodos los países. En nuestro ámbito, en comparación conotros países europeos como Reino Unido o los países escan-dinavos, en los que el consumo de opioides mayores es alre-dedor del 13% (expresado en Dosis Diaria Definida/1000habitantes/día), en España el uso ha estado en torno al 2%.En el caso de opioides menores, mientras que en el ReinoUnido el consumo alcanza el 50%, en España apenas alcanzóel 12%6.

En España, este menor uso de opioides se puede debera razones psicológicas y culturales. El uso de estos fármacosse asocia a fases terminales de la enfermedad o del final dela vida. Además puede influir la vinculación histórica de estosfármacos con la adicción.

Por otro lado, existe un miedo en los clínicos a prescribiropioides a ciertos pacientes porque sobrestiman el potencialde los los mismos de convertirse en adictos a medicamentoscomo la morfina o codeína, situación que se conoce como“opiofobia”7.

Los farmacéuticos comunitarios, por dispensar la me-dicación y estar en contacto con los pacientes de unaforma regular y directa durante las transiciones asisten-ciales entre atención primaria, especializada y centros so-ciosanitarios, son los profesionales mejores posicionadospara realizar un seguimiento farmacoterapéutico a los pa-cientes en tratamiento con dichos fármacos, pudiendo re-alizar las siguientes funciones asistenciales: optimizaciónjunto a los profesionales médicos de la prescripción de losfármacos, identificación de pacientes de alto riesgo en re-lación a abuso/dependencia y educación a los pacientes.La educación de los pacientes es, a nuestro juicio, un as-pecto clave en el uso adecuado de opioides en la comu-nidad.

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Entre los pacientes con alto riesgo de presentar de-pendencia y/o abuso, y sobre los que los farmacéuticospodemos priorizar son: pacientes con altas dosis prescritasde opioides, que presenten dolor crónico, aquellos conprescripción de opioides de acción prolongada, pacientesen tratamiento con metadona, pacientes que han en-trado en prisión recientemente, pacientes con historia desobredosis y aquellos en tratamiento con buprenorfina8.

Pero esta labor sanitaria de detección de pacientes deriesgo y educación por parte de los farmacéuticos, setiene que acompañar de una buena política de integra-ción entre los distintos niveles asistenciales, donde losprofesionales estén permanentemente en comunicacióny ésta sea bidireccional. En este aspecto, es de vital im-portancia la concienciación de las autoridades sanitariasy la puesta en marcha de políticas que permitan dicha in-tegración.

En resumen, como dos caras de una misma moneda,existen pacientes que, por sus características presentanriesgo de abuso a opioides y, por otro lado existen pa-cientes que por estigmas sociales y creencias personalesson reticentes a tomar la medicación como su médico leha prescrito. Y es aquí donde el farmacéutico comunitariodebe asumir su responsabilidad; todo por el bien de lospacientes.


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Figura 1Número total de recetas de opioides dispensadas por farmacias de venta al público

en los Estados Unidos 1991-2010

Número de recetas de opioides

Fuente: Vector One® del SDI: National (VONA)

Núm

ero d

e re

ceta

s (e

n m

illones

)

Hidrocodona Oxicodona

250

200

150

100

50

091 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

76 78 8086 91 96 100

109120

131139 144

151158

169180

192201 202

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Cartas al Director

Antivirales de acción directa frente al virus de lahepatitis C y amiodarona: una cuestión a debate


CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, EGÜÉS LUGEA A, HERRERO DOMÍNGUEZ-BERRUETA MC, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, GALLEGO ÚBEDA MHospital Universitario del Henares. Coslada (España)

Correspondencia:Amaia Egüés LugeaHospital Universitario del Henares. Coslada (Madrid)Correo electrónico: [email protected]

Sr. Director:La infección crónica por el virus de la hepatitis C

(VHC) constituye un problema de salud pública de al-cance mundial, siendo la principal causa de cirrosis hepá-tica, hepatocarcinoma y representando el principalmotivo de indicación de trasplante hepático1. La evolu-ción del tratamiento en los últimos años ha sido especta-cular. Hasta el año 2011 la terapia estándar y únicadisponible, consistía en la combinación de interferón pe-gilado α-2a o α-2b junto con ribavirina durante 24-48 se-manas. Sin embargo, la biterapia presentaba discretosporcentajes de respuesta asociados a importantes tasasde efectos adversos, en ocasiones potencialmente morta-les1.

La llegada de los fármacos antivirales de acción directa(AAD) ha dibujado un futuro prometedor para el trata-miento de la hepatitis C, incluso para aquellos pacientescon un perfil terapéutico más desfavorable1. Las nuevasgeneraciones de AAD frente al VHC han permitido incre-mentar las tasas de respuesta (definidas como respuestaviral sostenida) a >90% en todos los subgrupos de pa-cientes, a través de regímenes libres de interferón mássencillos y mejor tolerados1-3. No obstante, estos nuevostratamientos plantean nuevas dudas y retos, como la se-lección del régimen más efectivo y seguro en cada sub-grupo de pacientes, el papel que podría ocupar en eltratamiento la ribavirina, así como el manejo de las inter-acciones2.

Al hilo de esto último, resulta interesante comentarpor su gravedad y complejo manejo, la interacción deamiodarona con las combinaciones de sofosbuvir-ledipas-vir o sofosbuvir y daclatasvir detectada a través de notifi-caciones post-comercialización4-5. Diferentes Agenciasreguladoras (FDA y AEMPS) han informado que estascombinaciones de AAD con amiodarona pueden ocasio-nar una reducción grave de la frecuencia cardiaca,cuando el medicamento antiarrítmico se administra con-comitantemente con estos tratamientos4-5. Hasta abril de2015, se han notificado un total de nueve casos a nivelmundial de bradicardia severa o bloqueo cardiaco con la

administración de sofosbuvir/ledipasvir, y con la combi-nación de sofosbuvir y daclatasvir o simeprevir, en pacien-tes que se encontraban en tratamiento previo con elantiarrítmico. Uno de los ocho pacientes falleció a causade una parada cardiaca y dos precisaron la implantaciónde un marcapasos. En 6 de los 9 pacientes, los síntomasse produjeron dentro de las 24 horas de la toma del ADD;en los otros 3 pacientes, el episodio de bradicardia ocurrióentre el día 2 y 12 de iniciado el tratamiento. En 3 pa-cientes que continuaron tomando amiodarona, la re ex-posición al ADD dio lugar a la reaparición de los síntomas.

A pesar de las recomendaciones a los profesionales sa-nitarios efectuadas por las Agencias, el manejo de estainteracción en la práctica clínica es complejo y plantea se-rias dudas, fundamentalmente debidas a las característi-cas farmacocinéticas de amiodarona, así como al propiomecanismo que origina la interacción, hasta ahora des-conocido.

En los casos en los que sea posible, se recomienda elcambio de antiarrítmico, pero no se especifica cuándodebe iniciarse el tratamiento antiviral una vez suspendidoel tratamiento con amiodarona. Asimismo, se recomiendauna vigilancia estrecha de los pacientes en los que se ins-taure tratamiento con la combinación de sofosbuvir/ledi-pasvir o sofosbuvir y daclastavir y que hayan suspendidoamiodarona en los meses previos4-5.

Amiodarona presenta un perfil farmacocinético com-plejo caracterizado por una biodisponibilidad oral irregu-lar, debida a un gran efecto metabólico de primer pasohepático, que varía entre un 30 y un 80% y una elevadaunión a proteínas plasmáticas (>90%). Su naturaleza li-pofílica le confiere un elevado volumen de distribución(66L/Kg), que condiciona un retraso en su inicio de ac-ción por su acumulación en tejidos y una elevada semi-vida de eliminación plasmática (3-10 días). No obstante,la eliminación total de amiodarona de los depósitos tisu-lares no se consigue hasta los 13-142 días tras el cese deltratamiento (eliminación bifásica), siendo la duración deacción variable e impredecible y pudiendo extenderse desemanas a meses6.

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Amiodarona es metabolizada a desmetilamiodarona,metabolito activo con actividad antiarrítmica equipotente aamiodarona, por el sistema enzimático del citocromo P-450(mayoritariamente isoenzimas CYP3A4 y 2C8). Por otrolado, amiodarona es inhibidor de CYP3A4, CYP1A2,CYP2C9, CYP2D6 y glicoproteina-P (Pg-P), dando lugar apotenciales interacciones con sustratos, inductores o inhibi-dores de estas proteínas. En este sentido cabe destacar quetanto sofosbuvir, ledipasvir como daclatasvir son sustratosde Pg-P, siendo además daclatasvir sustrato de CYP3A4.

Se han descrito varias hipótesis para explicar el meca-nismo que origina la interacción de amiodarona con estosADD, considerándose el más plausible, el desplazamientode unión a proteínas plasmáticas del antiarritmico por losADD provocando un aumento en las concentraciones defármaco libre y, en consecuencia, un aumento de suefecto farmacológico6.

Teniendo en cuenta por un lado el potencial de interac-ciones de amiodarona, y por otro su semivida de eliminación,parece necesario plantearse: ¿cuánto tiempo es prudente es-perar para iniciar el tratamiento con ADD tras la suspensióndel antiarrítmico, para garantizar la seguridad del paciente?,¿podría ser la monitorización de las concentraciones plasmá-ticas de amiodarona un parámetro útil, para definir el mo-mento en que podría iniciarse el tratamiento con AAD deforma segura?, ¿es la vigilancia cardiaca estrecha durante las2 primeras semanas del tratamiento con el AAD4-5 tras lasuspensión de amiodarona suficiente?, ¿cómo manejar estainteracción en pacientes obesos y cirróticos, en principio mássensibles?, etc. El debate está abierto.


BIBLIOGRAFÍA1. European Association for Study of Liver (EASL) recom-

mendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J He-patol. 2015 Jul; 63(1):199-236. doi: 10.1016/j.jhep.2015.03.025. Epub 2015 Apr 21.

2. Jiménez Galán R, Albacete Ramírez A, Monje Agudo Pet al. Nuevos fármacos en el abordaje terapéutico dela hepatitis C. Farm Hosp. 2014; 38(3):231-247.

3. Kohli A, Shaffer A, Sherman A, Kottilil S. Treatment ofhepatitis C: a systematic review. JAMA. 2014 Aug13;312(6):631-40.

4. FDA Drug Safety Comunication. FDA warns of seriousslowing of the heart rate when antiarrytmic drug amio-darone is used with hepatitis C treatment containingsofosbuvir Harvoni o Sovaldi in combination with ano-ther Direct Acting Antiviral drug. Safety Announce-ment, 24 March 2015.

5. Sección Farmacovigilancia Agencia Española de Medi-camentos y productos Sanitarios (AEMPS). Riesgo debradicardia severa y bloqueo cardiaco asociado a la ad-ministración de Harvoni®, y la combinación de So-valdi® más Daklinza®, con amiodarona. Publicado el27 de Abril de 2015. Disponible en:http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamen-tosUsoHumano/seguridad/2015/NI-MUH_FV_06-anti-virales-VHC-amiodarona.htm.

6. Back DJ, Burger DM. Interaction between amiodaroneand sofosbuvir based treatment for hepatitis C virus in-fection: potencial mechanisms and lessons to be lear-ned. Gastroenterology 2015.149:1315-7

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Índices Vol. 26 - 2016

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Abad Sazatornil MR............................. 185Aguila Arcentales S de......................... 147Aguilar Santamaría J............................ 155Agustín Ferrández MJ.......................... 185Aibar Abad P ....................................... 220Albornoz López R................................ 175Alfaro Lara ER................................ 95, 161Alonso Herreros JM ............................. 123Álvarez Ayuso L ..................................... 29Álvarez Risco A .................................... 147Álvarez de Sotomayor Paz M ........... 251Álvarez de Toledo Bayarte A................ 135Arrabal Durán P................................... 220Auñón Crespo V .............................. 275Barrajón Pérez L............................... 243Barral Juez I ......................................... 131Barreda Hernández D..71, 159, 197, 223, 294Barreto Rossello G ........................... 264Bermejo Boixareu C .............................. 15Bernal Montañes JM ........................... 123Boscollo Ragassi TC ......................... 307Brieva Herrero MT................................. 41Bustos Morell C..................................... 74Calderón CP.................................... 301Campo Angora M............................... 117Campos Fernández de Sevilla MA....... 334Cantudo Cuenca MD............................ 61Cantudo Cuenca MR ....................... 35,61Caro Teller JM ..................................... 117Carvalho Mastroianni P de.................. 142Castadot Cobo R ............................. 275Castelló Alberola MD ............................ 25Cerezo Olmos C.................................... 15Coloma Peral R................................ 330Colón López de Dicastillo A ................ 111Cortijo Cascajares S............................. 117Crespo Hidalgo M............................... 111Criado Illana MT.............................. 330Da Cruz Franchini C ........................ 307Delgado Téllez de Cepeda L ............... 334Díaz Carrasco MS ............................ 287Díaz Madriz J ................................... 314Domínguez Gozalo A ...................... 280Egüés Lugea A..................................... 334Escolano Pueyo A................................ 185Escribano-Valenciano I ........................ 117Escudero Galindo DM......................... 123Escutia Gutiérrez R .................................. 7Espejo Gutiérrez de Tena E.................... 95Espinosa Bosch M ................................. 95Fernández Lisón LC............................. 127Ferrari Piquero JM ............................... 117Ferreira Alfaya FJ .............................. 332Ferris Villanueva E.................................. 68Flor García A.......................................... 71Folguera Olías C.................................. 225Fonseca O........................................... 205Fraga Fuentes MD................................... 9Galindo Allugama M........................... 185Gallego Muñoz C.......................... 53, 332Gallego Úbeda M................................ 334Galván Banqueri M....................... 95, 161

.....................................................Pág.

García B............................................... 237García Benayas E ............................. 280García Esteban B ................................. 218García Gámiz M.................................. 220García Martínez T................................ 171García Sacristán A.................................. 29García Simón María S............................ 68Garraza MH..................................... 301Garro Zamora L ............................... 314Gil Navarro MV....................................161Giménez Gómez R.............................. 175Giménez Poderós T............................. 111Gómez Gómez D................................ 111Gómez Rodrigo J................................... 15Gómez Rodríguez L............................. 175González Bermejo D ........................... 159González Fernández MA ....................... 87Guerrero Bautista R ............................... 68Gutiérrez Parres B.................................. 15Hernández Sánchez MV................... 258Herrero Ambrosio A .............................. 87Herrero Domínguez-Berrueta MC... 258, 334 Hidalgo Collazos P........................... 330Ibáñez Benages E ................................ 171Iturgoyen Fuentes DP ......................... 218Jaime Lorén JM de............................... 227Jiménez Galán R .................................... 35Jiménez Nácher I................................... 87Lara García-Escribano S ........................... 9Lara Muñoz JJ .......................................... 9Leganés Ramos A............................. 258Liñana Granell C ................................. 171Llorente Serrano M ............................. 223Lombera Sáez L................................... 131López Moreno JL................................... 41López Palomino J .................................. 41López Tricas JM ................................... 135Lorente Fernández L ........................ 243Lorenzo Martín S ............................. 332Lutsenko V ...................................... 275Madurga Sanz M .................................... 7Manzano García M ............................... 35Marcos Pérez G........................... 223, 294 Márquez Ferrando M............................ 41Martí Gil C ...................................... 294Martín Blas C................................... 275Martín Ruiz C .......................................127Martínez Moreno J ................................ 25Martínez Olmos J ................................ 157Martínez Ortega P............................... 197Martínez Sesmero JM............................ 83Menchén Viso B .................................. 225Merino Bohórquez V........................... 103Montañés Pauls B................................ 171Montes García S.................................. 218Monzón Moreno A ............................. 103Moreno Arrones Tévar R ....................... 68Moreno Ramos F................................... 87Morgado M ........................................ 205Morgado S.......................................... 205Morillo Verdugo R......................... 35, 251Moro Agud M....................................... 87

.....................................................Pág.

Mud Castelló S...................................... 25Mud Castelló F...................................... 25Mud Gadea F ........................................ 25Mulet Alberola A......................... 159, 197Muñoz Carreras MI ................................. 9Muñoz Sánchez MM........................... 197Navarro Pardo I................................... 185Núñez González A ................................ 15Olivan-Prats P........................................ 74Olmos Jiménez R ............................. 287Onteniente González A.................... 275Ortiz Martín B ................................. 280Panini AC ........................................ 301Parra Alonso EC ............................... 332Pereira Céspedes A................................ 49Pérez Encinas M .............................. 258Pérez Fernández N.............................. 131Pérez Guerrero C................................. 161Pérez Pons JC .................................. 243Pérez Puente P .................................... 127Piqueras Romero C ............................. 218Ramírez Roig C................................ 287Ramos Guerrero RM.............................. 41Rapisarda AMP ................................ 301Recuero Galve L .............................. 7, 294Requena Caturla T .............................. 159 Rico Gutiérrez T............................... 330Ricote Lobera I ................................ 280Ríos Sánchez E................................. 251Rivas Bravo A de.................................. 225Robustillo-Cortés Mª de las A........... 251Rodrigues Abjaude SA......................... 142Rodríguez Marrodán B.......................... 29Rodríguez Pérez AA............................... 41Román Riechmann E............................. 29Rueda-Naharro A............................. 280Ruiz-Gutiérrez J...................................... 74Saavedra Quirós V................................. 15Salegi Etxebeste I ............................... 131Sánchez Guerrero A................ 15, 29, 225Sánchez Gundín J......... 71, 197, 223, 294Sánchez Palacio JL .......................... 322Sánchez-Rubio Ferrández J............... 275Sánchez Serrano JL.................................. 9Sanjurjo Sáez M .................................. 220Santander Lobera C ............................ 185Santos Roldán L .................................. 197Santos Rubio MD.......................... 95, 161Sanz Márquez S............................... 258Sebastián Rueda M de .......................... 87Serra MA ......................................... 239Soler Company E........................ 159, 243Talero Barrientos E ........................... 251Tenias Burillo JM...................................... 9Teves MR......................................... 301Torralba Arranz A .................................. 29Torres Perea R.................................. 280 Torres dos Santos AF........................ 307Tortajada Goitia B............................ 251Valenzuela Gámez JC............................... 9Valera Rubio M ................................ 294Valero Domínguez M.......................... 111Vega Coca MD...................................... 95Velasco Costa J ................................ 287Villalba Moreno A................................ 103Villanueva Eguaras MA........................ 111

Índice de autores

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...................................................... Pág.

Abiraterona ................................. 117, 185Ácido valproico...................................... 74Adherencia ............................................ 35Administração intratecal ...................... 205Agentes anticonceptivos ..................... 258Alcohol ................................................ 225Análisis ABC ........................................... 25Análisis modal de fallos y sus efectos........................................... 95, 161Anestesia.............................................. 111Antibióticos ................................... 68, 314Antimicrobial Stewardship Programs ... 314Antivirales acción directa ..................... 243Argentina ............................................ 301Ataxia .................................................. 220Atención farmacéutica .................... 9, 123β-lactámicos........................................ 314Cabazitaxel .......................................... 185Calidad........................ 25, 29, 87, 95, 161Cáncer de cabeza y cuello................... 287Cáncer de próstata metastásico........... 185 resistente a castración.......................... 185Capecitabina ....................................... 197Carbamazepina ................................... 220Cetuximab .......................................... 287CIM ....................................................... 49Consultas............................................... 49Costos y análisis................................... 103Daptomicina........................................ 127Darunavir ............................................ 280Diabetes .......................................... 41, 53Dronedarona ....................................... 123Efectividad................................... 185, 243Efecto propranolol............................... 322Efectos adversos................................... 197Eficiencia.............................................. 103Encuesta .............................................. 294Enfermedad hepática........................... 171Enfermedades inflamatorias oculares ............................................... 175Enfermedades del tracto biliar ............... 61Equipo interdisciplinar ........................... 29Equipos eléctricos y materiales de coste............................................... 103Eritrodermia........................................... 68Errores de medicación ......................... 111 Evaluación ........................................... 294Facilidad de manejo ............................ 294Farmacia Hospitalaria .................... 87, 264

...............................................................Pág.

Farmacéutico de hospital .............. 29, 264Farmacia comunitaria ............................ 25Fármaco genérico................................ 197Fármaco innovador ............................. 197Farmacocinética..................................... 74Fibrosis pulmonar ................................ 131Fluido cerebroespinal........................... 205Fórmulas magistrales ............................. 95Gestión .................................................. 25Gripe ................................................... 275Hemangioma infantil........................... 322Hepatitis C........................................... 243Hospital ................................................. 49Hospital Escuela de Salud Mental........ 301Hospitalización .................................... 103Ibuprofeno........................................... 218Indicadores de calidad asistencial sanitaria ............................................... 251INFARMED........................................... 205Información ........................................... 49Infusión cíclica ..................................... 171Infusión continua................................. 314Infusión extendida............................... 314Infusión prolongada ............................ 314Ingresos hospitalarios .............................. 9Inhibidor de la calcineurina ................. 225Inhibidores de la proteasa ................... 220Interacción .................................. 117, 225Institucionalizado................................... 15Interacciones ................................. 74, 220Investigación cualitativa ...................... 264Lean Seis Sigma..................................... 87Linezolid .............................................. 127Lupus................................................... 218Medicamentos...................... 49, 205, 307Meningitis aséptica.............................. 218Mensajes de texto.................................. 35Meropenem........................................... 74Metálicos ............................................... 61Metotrexato ........................................ 131Monoterapia ....................................... 280Narrativas ............................................ 264Nistagmo............................................. 220Nutrición parenteral ............................ 171Pacientes externos......................... 87, 275Paciente mayor...................................... 15Pediatría................................................. 29Piperacilina/tazobactam ........................ 68Plantas medicinales................................ 53

...............................................................Pág.

Plásticos ................................................. 61Polimedicados ........................................ 9Política de vacunación......................... 275Pomada oftálmica................................ 175Post-docetaxel ..................................... 185Prescrição ............................................ 307Prescripción electrónica asistida .......... 294Prescripción inadecuada........................ 15Prescripción de psicofármacos ............ 301Productos sanitarios............................... 61Propranolol.......................................... 322Próstata................................................ 117Reacción adversa ................................. 220Recomendaciones de vacunación ....... 275Riesgos .......................................... 95, 161Ritonavir .............................................. 280Rubefacción......................................... 225Satisfacción............................................ 87Seguridad....... 29, 95, 161, 185, 243, 294Seguridad de medicamentos............... 123Seguridad del paciente........................ 111Selección ............................................... 61Sistema de distribución de medicamentos..................................... 161Staphylococcus aureus resistente a meticilina .......................................... 127Stent...................................................... 61Stock...................................................... 25Tacrolimus ........................................... 175Tacrólimus tópico ................................ 225Tiempo de espera.................................. 87Tiras reactivas......................................... 41Tratamiento antirretroviral................... 280Tratamiento y botánica.......................... 53Tratamiento farmacológico ................. 251Tromboembolismo pulmonar ............. 258Trombosis venosa................................ 258Toxicidad..................................... 197, 287Toxicidad por medicamentos .............. 131Toxicidad pulmonar............................. 131Urgencias............................................... 15Uso adecuado del medicamento........... 41Uso racional de medicamentos ........... 301Usuário ................................................ 307Vacuna de la gripe............................... 275Vacunas ............................................... 275Vancomicina........................................ 314VIH........................................ 35, 251, 280VIH+ .................................................... 280

Índice de palabras clave

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Key words index...................................................... Pág.

ABC analysis........................................... 25Abiraterone ................................. 117, 185Adherence ............................................. 35Adverse effects..................................... 197Adverse reaction.................................. 220Alcohol ................................................ 225Anesthesia ........................................... 111Antibiotics ..................................... 68, 314Antimicrobial Stewardship Programs... 314Antiretroviral treatment....................... 280Argentina ............................................ 301Aseptic meningitis ............................... 218Ataxia .................................................. 220Beta-lactams........................................ 314Biliary tract diseases ............................... 61Blood glucose test strips ........................ 41Botanicals .............................................. 53Brand-name drugs............................... 197Cabazitaxel .......................................... 185Calcineurin inhibitor ............................ 225Capecitabine ....................................... 197Carbamazepine ................................... 220Cerebrospinal fluid .............................. 205 Cetuximab .......................................... 287Chemotherapy-treated........................ 185Community pharmacy .......................... 25Computerized physician order entry ... 294Continuous infusion ............................ 314Contraceptive agents .......................... 258Costs and cost analysis ........................ 103Cyclic infusion ..................................... 171Daptomycin......................................... 127 Diabetes .......................................... 41, 53Dietary supplements and DIC ............... 49Dronedarone ....................................... 123Drugs .................................... 49, 205, 307Darunavir ............................................ 280Direct-acting antiviral agents ........... 243Drugs..................................................... 79Drug safety .......................................... 123Drug therapy....................................... 251Drug toxicity........................................ 131Efficiency ..................................... 103, 243Elderly.................................................... 15Electrical equipment and upplies......... 103Emergency room................................... 15

......................................................Pág.

Erythroderma ........................................ 68Evaluation............................................ 294Extended infusion................................ 314Eye ointment ....................................... 175Failure mode effect analysis........... 95, 161Flushing............................................... 225Generic drugs...................................... 197Head and neck cancer......................... 287Health care .......................................... 251Hepatitis C........................................... 243Herbal supplements............................... 53HIV........................................ 35, 251, 280HIV+ .................................................... 280Hospital ................................................. 49Hospital admissions ................................. 9Hospital Pharmacy ........................ 87, 264Hospitalization..................................... 103Ibuprofen............................................. 218Inappropriate prescription .................... 15Infantile hemangioma......................... 322INFARMED........................................... 205Influenza.............................................. 275Influenza vaccine................................. 275Information............................................ 49 Interaction........................... 117, 220, 225Intrathecal administration.................... 205Lean Six Sigma ...................................... 87Linezolid .............................................. 127Liver disease......................................... 171Lupus................................................... 218Master formulas..................................... 95Medical device....................................... 61Medication errors ................................ 111Medication systems............................. 161Mental Health School Hospital ............ 301Metals.................................................... 61Metastatic castration-resistant prostatic cancer ................................... 185Methicillin resistant staphylococcus aureus.................................................. 127Methotrexate....................................... 131Monotherapy ...................................... 280Narratives ............................................ 264Nursing homes...................................... 15Nystagmus .......................................... 220Ocular inflammatory diseases.............. 175Outpatient..................................... 87, 275

......................................................Pág.

Patient care team................................... 29Patient safety ....................................... 111Pediatrics ............................................... 29Pharmaceutical care ........................ 9, 123Pharmacist..................................... 29, 264Piperacilin/tazobactam .......................... 68Plastics ................................................... 61Polymedicated......................................... 9Prescription ......................................... 307Prolonged infusion .............................. 314Proper use of drug................................. 41Propranolol.......................................... 322Propranolol effect ................................ 322Prostate ............................................... 117Protease inhibitors ............................... 220Psychopharmacs prescription.............. 301Pulmonary embolism .......................... 258Pulmonary fibrosis ............................... 131Pulmonary toxicity............................... 131Qualitative research............................. 264Quality................ 25, 29, 87, 95, 161, 251Queries .................................................. 49Rational use of medicines ................... 301Risk ................................................ 95, 161Ritonavir .............................................. 280Safety ............. 29, 95, 161, 185, 243, 294Satisfaction ............................................ 87Seasonal influenza ............................... 275Selection................................................ 61Stent...................................................... 61Stock management ............................... 25Survey ................................................. 294Tacrolimus ........................................... 175Text messaging...................................... 35Topical tacrolimus................................ 225Total parenteral nutrition..................... 171Toxicity........................................ 197, 287Treatment outcomes ........................... 185Usability............................................... 294User ..................................................... 307Vaccination policy ............................... 275Vaccine recommendations .................. 275Vaccines............................................... 275Vancomycin......................................... 314Venous thrombosis.............................. 258Waiting time.......................................... 87

®

REMSIMA es infliximab1

CÓDIGO 2D DATA MATRIX, TRAZABILIDAD GARANTIZADA2

Biotecnología avanzada al alcance de todos.

Reflejo de innovación, calidad y eficacia.

REFERENCIAS: 1. Ficha técnica de Remsima.. 2. European Commission. Consensus Information Sheet 2013 What you Need to Know about Biosimilar Medicinal Products.

(

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1.NOMBRE DEL MEDICAMENTO Remsima 100 mg polvo para concentrado para solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Un vial contiene 100 mg de infliximab*. Después de la reconstitución cada ml contiene 10 mg de infliximab. * Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano-murino quimérico producido en células de hibridoma murino mediante tecnología de ADN recombinante. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para concentrado para solución para perfusión. El polvo es de color blanco. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Artritis reumatoide: Remsima, en combinación con metotrexato, está indicado en la reducción de los signos y síntomas así como en la mejoría de la función física en: pacientes adultos con enfermedad activa, cuando la respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), incluido el metotrexato, ha sido inadecuada. pacientes adultos con enfermedad grave, activa y progresiva no tratados previamente con metotrexato u otros fármacos modificadores de la enfermedad (FAME). En estas poblaciones de pacientes, se ha demostrado una reducción en la tasa de progresión del daño articular, medida por rayos X (ver sección 5.1 de la FT extensa). Enfermedad de Crohn en adultos: Remsima está indicado en: el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con un corticosteroide y/o un inmunosupresor; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones médicas a dichas terapias. el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, fistulizante, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional (incluidos antibióticos, drenaje y terapia inmunosupresora). Enfermedad de Crohn en pediatría: Remsima está indicado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa grave en niños y adolescentes entre 6 y 17 años de edad, que no han respondido a la terapia convencional incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias. Infliximab solamente se ha estudiado en combinación con terapia inmunosupresora convencional. Colitis ulcerosa: Remsima está indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos corticosteroides y 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias. Colitis ulcerosa en pediatría: Remsima está indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa grave en niños y adolescentes entre 6 y 17 años, que han tenido una respuesta inadecuada a la terapia convencional incluyendo corticosteroides y 6-MP o AZA, o que son intolerantes o tienen contraindicaciones médicas a dichas terapias. Espondilitis anquilosante: Remsima está indicado en el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional. Artritis psoriásica: Remsima está indicado en el tratamiento de la artritis psoriásica activa y progresiva en pacientes adultos cuando la respuesta a la terapia previa con FAME no ha sido adecuada. Remsima deberá administrarse - en combinación con metotrexato - o en monoterapia en pacientes que presenten intolerancia a metotrexato o en los que esté contraindicado metotrexato. Infliximab ha demostrado mejorar la función física en pacientes con artritis psoriásica, y reducir la tasa de progresión del daño articular periférico, medida por rayos X en pacientes con subtipos simétricos poliarticulares de la enfermedad (ver sección 5.1 de la FT extensa). Psoriasis: Remsima está indicado en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave en pacientes adultos que no han respondido, o que tienen contraindicación, o que presentan intolerancia a otra terapia sistémica incluyendo ciclosporina, metotrexato o psoraleno-ultravioleta A (PUVA) (ver sección 5.1 de la FT extensa). 4.2 Posología y forma de administración El tratamiento con Remsima se tiene que iniciar y supervisar por médicos cualificados, con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias del intestino, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica o psoriasis. Remsima debe ser administrado por vía intravenosa. Las perfusiones de Remsima deben ser administradas por profesionales sanitarios cualificados entrenados en la detección de cualquier efecto relacionado con la perfusión. A los pacientes tratados con Remsima se les debe entregar el prospecto y la tarjeta de información especial. Durante el tratamiento con Remsima deberán optimizarse otras terapias concomitantes, por ejemplo, corticosteroides e inmunosupresores. Posología: Adultos (≥18 años) Artritis reumatoide: 3 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 3 mg/kg en perfusión, a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente una cada 8 semanas. Remsima debe administrarse concomitantemente con metotrexato. Los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se alcanza generalmente dentro de las 12 semanas de tratamiento. Si un paciente presenta una respuesta inadecuada o pierde respuesta después de este periodo, se puede considerar aumentar la dosis en intervalos de aproximadamente 1,5 mg/kg, hasta una dosis máxima de 7,5 mg/kg cada 8 semanas. Alternativamente, se puede considerar la administración de 3 mg/kg cada 4 semanas. Si se alcanza una respuesta adecuada, se debe mantener a los pacientes con la dosis o la frecuencia de dosis seleccionadas. Se deberá reconsiderar cuidadosamente el continuar la terapia en pacientes que no presenten beneficio terapéutico dentro de las 12 primeras semanas de tratamiento o tras el ajuste de dosis. Enfermedad de Crohn activa, de moderada a grave: 5 mg/kg administrados en una perfusión intravenosa seguida de una perfusión adicional de 5 mg/kg 2 semanas después de la primera perfusión. Si un paciente no responde después de 2 dosis, no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. Los datos disponibles no justifican prolongar el tratamiento con infliximab, en pacientes que no respondan a las 6 semanas de la perfusión inicial. En los pacientes que presenten respuesta, las estrategias alternativas para continuar el tratamiento son: Mantenimiento: perfusión adicional de 5 mg/kg a las 6 semanas después de la dosis inicial, seguida de perfusiones cada 8 semanas o Readministración: perfusión de 5 mg/kg si vuelven a aparecer los signos y síntomas de la enfermedad (ver “Readministración” más abajo y sección 4.4). Aunque se carece de datos comparativos, los datos limitados disponibles de pacientes que respondieron inicialmente a 5 mg/kg pero que perdieron la respuesta, indican que algunos pacientes pueden recuperar la respuesta con un aumento de dosis (ver sección 5.1 de la FT extensa). Se debe reconsiderar detenidamente continuar el tratamiento en pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico después del ajuste de dosis. Enfermedad de Crohn activa, fistulizante: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de perfusiones adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera perfusión. Si un paciente no presenta respuesta después de 3 dosis, no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. En pacientes que presenten respuesta, las diferentes estrategias para continuar el tratamiento son: Mantenimiento: perfusiones adicionales de 5 mg/kg cada 8 semanas o Readministración: perfusión de 5 mg/kg si los signos y síntomas de la enfermedad vuelven a aparecer seguida de perfusiones de 5 mg/kg cada 8 semanas (ver “Readministración” más abajo y sección 4.4). Aunque se carece de datos comparativos, los datos limitados disponibles de pacientes que respondieron inicialmente a 5 mg/kg pero que perdieron la respuesta indican que algunos pacientes pueden recuperar la respuesta con un aumento de dosis (ver sección 5.1 de la FT extensa). Se debe reconsiderar detenidamente continuar el tratamiento en pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico después del ajuste de dosis. En la enfermedad de Crohn, la experiencia sobre la readministración si los signos y síntomas de la enfermedad vuelven a aparecer es limitada y se carece de datos comparativos sobre el beneficio / riesgo de estrategias alternativas de tratamiento continuado. Colitis ulcerosa: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera, y posteriormente cada 8 semanas. Los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se alcanza generalmente dentro de las 14 semanas de tratamiento, esto es, con tres dosis. Se deberá reconsiderar cuidadosamente la continuación de la terapia en pacientes que no muestren evidencia de beneficio terapéutico dentro de este periodo de tiempo. Espondilitis anquilosante: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 6 a 8 semanas. Si un paciente no responde a las 6 semanas (esto es, después de 2 dosis), no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. Artritis psoriásica: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera perfusión y posteriormente cada 8 semanas. Psoriasis: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas. Si un paciente no responde después de 14 semanas (esto es, después de 4 dosis), no se deberá continuar el tratamiento con infliximab. Readministración para la enfermedad de Crohn y artritis reumatoide: Si los signos y síntomas de la enfermedad vuelven a aparecer, infliximab se puede readministrar en las 16 semanas después de la última perfusión. En ensayos clínicos, han sido poco frecuentes reacciones de hipersensibilidad tardía y se han producido tras intervalos libres de infliximab menores de 1 año (ver secciones 4.4 y 4.8). No se ha establecido la seguridad y la eficacia de la readministración después de un intervalo libre de infliximab de más de 16 semanas. Esto es aplicable tanto a los pacientes con enfermedad de Crohn como a los pacientes con artritis reumatoide. Readministración en colitis ulcerosa: No se ha establecido la seguridad y eficacia de la readministración, que no sea cada 8 semanas (ver secciones 4.4 y 4.8). Readministración en espondilitis anquilosante: No se ha establecido la seguridad y eficacia de la readministración, que no sea cada 6 a 8 semanas (ver secciones 4.4 y 4.8). Readministración en artritis psoriásica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de la readministración, que no sea cada 8 semanas (ver secciones 4.4 y 4.8). Readministración en psoriasis: La experiencia limitada en la readministración con una dosis única de infliximab en psoriasis después de un intervalo de 20 semanas, sugiere una eficacia reducida y una mayor incidencia de reacciones a la perfusión, de leves a moderadas, cuando se compara con el régimen de inducción inicial (ver sección 5.1 de la FT extensa). La experiencia limitada con la readministración de un nuevo régimen de inducción tras una exacerbación de la enfermedad, indica una mayor incidencia de reacciones a la perfusión, incluyendo las graves, cuando se compara con el tratamiento de mantenimiento cada 8 semanas (ver sección 4.8). Readministración para todas las indicaciones: Cuando se interrumpa la terapia de mantenimiento, y haya necesidad de iniciar de nuevo el tratamiento, no se recomienda la utilización de un nuevo régimen de inducción (ver sección 4.8). En esta situación, Remsima debe ser iniciado de nuevo como una dosis única seguida de las recomendaciones para la dosis de mantenimiento indicada anteriormente. Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) No se han realizado estudios específicos con Remsima en pacientes de edad avanzada. En los ensayos clínicos, no se han observado diferencias importantes relacionadas con la edad en el aclaramiento o en el volumen de distribución. No se requiere un ajuste de la dosis (ver sección 5.2 de la FT extensa). Para mayor información en relación a la seguridad de Remsima en pacientes de edad avanzada ver secciones 4.4 y 4.8. Insuficiencia renal y/o hepática Remsima no se ha estudiado en esta población de pacientes, por lo que no se puede hacer una recomendación posológica (ver sección 5.2 de la FT extensa). Población pediátrica Enfermedad de Crohn (6 a 17 años): 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas. Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en niños y adolescentes que no hayan respondido dentro de las primeras 10 semanas de tratamiento (ver sección 5.1 de la FT extensa). Algunos pacientes pueden requerir un intervalo de dosificación más corto para mantener el beneficio clínico, mientras que para otros pacientes puede ser suficiente un intervalo de dosificación más largo. Los pacientes a quienes se les ha reducido el intervalo de dosificación a menos de 8 semanas pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas. Se debe considerar cuidadosamente el continuar la terapia con un intervalo de dosificación reducido en aquellos pacientes que no presentan evidencia de beneficio terapéutico adicional después de un cambio en el intervalo de dosificación. No se ha estudiado la seguridad y eficacia de Remsima en niños menores de 6 años con enfermedad de Crohn. Los datos farmacocinéticos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica en niños menores de 6 años. Colitis ulcerosa (6 a 17 años): 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas. Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en pacientes pediátricos que no hayan respondido dentro de las primeras 8 semanas de tratamiento (ver sección 5.1 de la FT extensa). No se ha estudiado la seguridad y eficacia de Remsima en niños menores de 6 años con colitis ulcerosa. Los datos farmacocinéticos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica en niños menores de 6 años. Psoriasis: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Remsima en niños y adolescentes de edad inferior a 18 años para la indicación de psoriasis. Los datos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica. Artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Remsima en niños y adolescentes de edad inferior a 18 años para las indicaciones de artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Los datos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica. Artritis reumatoide juvenil: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Remsima en niños y adolescentes de edad inferior a 18 años para la indicación de artritis reumatoide juvenil. Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones 4.8 y 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica. Insuficiencia renal y/o hepática Remsima no se ha estudiado en esta población de pacientes, por lo que no se puede hacer una recomendación posológica (ver sección 5.2 de la FT extensa). Forma de administración: Remsima debe ser administrado por vía intravenosa durante un período de 2 horas. A todos los pacientes a los que se les administre Remsima se les mantendrá en observación durante al menos 1-2 horas después de la perfusión para descartar reacciones agudas relacionadas con la perfusión. Debe estar disponible un equipo de emergencia, que incluya adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides y ventilación artificial. Con el fin de disminuir el riesgo de aparición de reacciones relacionadas con la perfusión, puede tratarse previamente a los pacientes por ejemplo con un antihistamínico, hidrocortisona y/o paracetamol y se puede disminuir la velocidad de perfusión, especialmente si se han producido previamente reacciones relacionadas con la perfusión (ver sección 4.4). Perfusiones de duración reducida para las indicaciones en adultos En pacientes adultos seleccionados cuidadosamente que han tolerado al menos 3 perfusiones iniciales de 2 horas de Remsima (fase de inducción) y que están recibiendo tratamiento de mantenimiento, se puede considerar la administración de perfusiones posteriores durante un periodo no inferior a 1 hora. Si se presenta una reacción a la perfusión asociada a una perfusión de duración reducida, se debe considerar para futuras perfusiones una velocidad de perfusión más lenta si se continúa el tratamiento. No se han estudiado perfusiones de duración reducida con dosis >6 mg/kg (ver sección 4.8). Para instrucciones de preparación y administración, ver sección 5.6. 4.3 Contraindicaciones Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al infliximab (ver sección 4.8), a otras proteínas murinas, o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. Pacientes con tuberculosis u otras infecciones graves como septicemia, abscesos e infecciones oportunistas (ver sección 4.4). Pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o grave (grado III/IV según la clasificación NYHA) (ver secciones 4.4 y 4.8). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Con el fin de mejorar la trazabilidad de los medicamentos biológicos, la marca comercial y el número de lote del medicamento administrado deben de estar claramente registrados (o declarados) en la historia clínica del paciente. Reacciones a la perfusión e hipersensibilidad: Infliximab se ha asociado con reacciones agudas relacionadas con la perfusión, que incluyen shock anafiláctico y reacciones de hipersensibilidad tardía (ver sección 4.8). Pueden aparecer reacciones agudas a la perfusión o reacciones anafilácticas durante la perfusión (en segundos) o a las pocas horas después de la perfusión. Si se producen reacciones agudas la perfusión se debe interrumpir inmediatamente. Debe estar disponible un equipo de emergencia, que incluya adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides y ventilación artificial. Los pacientes pueden ser tratados previamente con por ejemplo, un antihistamínico, hidrocortisona y/o paracetamol para prevenir efectos leves y pasajeros. Los anticuerpos frente a infliximab se pueden desarrollar y se han asociado con un aumento en la frecuencia de las reacciones a la perfusión. Una baja proporción de reacciones a la perfusión fueron reacciones alérgicas graves. También se ha observado una asociación entre el desarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reducción de la duración de la respuesta. La administración concomitante de inmunomoduladores se ha asociado con una menor incidencia de anticuerpos frente a infliximab y una reducción en la frecuencia de reacciones a la perfusión. El efecto de la terapia inmunomoduladora concomitante fue más profundo en pacientes tratados episódicamente que en pacientes en terapia de mantenimiento. Los pacientes que interrumpen los inmunosupresores antes de o durante el tratamiento con infliximab tienen mayor riesgo de desarrollar estos anticuerpos. Los anticuerpos frente a infliximab no pueden ser detectados siempre en las muestras de suero. Si ocurren reacciones graves, se debe administrar tratamiento sintomático y no deben administrarse perfusiones posteriores de Remsima (ver sección 4.8). En ensayos clínicos, se han notificado reacciones de hipersensibilidad tardía. Los datos disponibles sugieren un incremento del riesgo de hipersensibilidad tardía a medida que aumenta el intervalo libre de Remsima. Se debe advertir a los pacientes de que consulten a un médico de inmediato si experimentan cualquier acontecimiento adverso tardío (ver sección 4.8). Si los pacientes se vuelven a tratar después de un periodo prolongado, deben ser controlados estrechamente en cuanto a signos y síntomas de hipersensibilidad tardía. Infecciones: Antes, durante y tras el tratamiento con Remsima, debe vigilarse estrechamente a los pacientes en relación a la aparición de infecciones incluida la tuberculosis. Dado que la eliminación de infliximab puede llevar hasta seis meses, se deberá continuar el control a lo largo de este periodo. Si un paciente desarrolla una infección grave o septicemia no se le debe administrar tratamiento posterior con Remsima. Se deberá tener precaución al considerar la utilización de Remsima en pacientes con infección crónica o historia de infecciones recurrentes, incluyendo terapia inmunosupresora concomitante. Según sea necesario, se deberá recomendar a los pacientes que eviten la exposición a factores de riesgo potenciales para la infección. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF ) es un mediador de la inflamación y modula la respuesta inmunitaria celular. Los datos experimentales demuestran que TNF es esencial para la eliminación de infecciones intracelulares.

La experiencia clínica demuestra que en algunos pacientes tratados con infliximab están comprometidas las defensas del paciente frente a la infección. Debería tenerse en cuenta que la supresión de TNF puede ocultar síntomas de infección como fiebre. La detección precoz de cuadros clínicos atípicos de infecciones graves y de cuadros clínicos típicos de infecciones raras e inusuales es esencial para minimizar retrasos en el diagnóstico y tratamiento. Los pacientes que estén utilizando antagonistas del TNF son más sensibles a padecer infecciones graves. Se han observado tuberculosis, infecciones bacterianas, incluida septicemia y neumonía, fúngicas invasivas, víricas, y otras infecciones oportunistas en pacientes tratados con infliximab. Algunas de estas infecciones han tenido desenlace mortal; las infecciones oportunistas notificadas con mayor frecuencia con un índice de mortalidad >5 % incluyen neumocistiasis, candidiasis, listeriosis y aspergilosis. Aquellos pacientes que desarrollen una nueva infección cuando están en tratamiento con Remsima, deben estar estrechamente monitorizados y someterse a una completa evaluación diagnóstica. Si el paciente desarrolla una nueva infección grave o septicemia, se debe suspender la administración de Remsima e iniciarse la terapia antimicrobiana o antifúngica adecuada hasta que la infección esté controlada. Tuberculosis Se han notificado casos de tuberculosis activa en pacientes que recibieron infliximab. Se ha observado que en la mayoría de estas notificaciones la tuberculosis fue extrapulmonar, presentándose como enfermedad local o diseminada. Antes de iniciar el tratamiento con Remsima, se debe evaluar en todos los pacientes la existencia de infección tuberculosa activa e inactiva (‘latente’). Esta evaluación deberá incluir una detallada historia clínica con antecedentes personales de tuberculosis o posible contacto previo con la enfermedad y terapia inmunosupresora previa y/o actual. Se deberán realizar en todos los pacientes pruebas de detección adecuadas, esto es prueba cutánea de la tuberculina y radiografía de tórax aplicando las recomendaciones locales. Se recomienda anotar en la tarjeta de información para el paciente la realización de estas pruebas. Se recuerda a los médicos el riesgo de falsos negativos en la prueba cutánea de la tuberculina, especialmente en pacientes que están gravemente enfermos o inmunodeprimidos. Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse el tratamiento con Remsima (ver sección 4.3). Si se sospecha tuberculosis latente, se debe consultar a un médico con experiencia en el tratamiento de tuberculosis. En todas las situaciones que se describen a continuación, se debe considerar muy cuidadosamente la relación beneficio/riesgo de la terapia con Remsima. Si se diagnostica una tuberculosis inactiva (“latente”), se debe iniciar un tratamiento para la tuberculosis latente con terapia frente a la tuberculosis antes de iniciar Remsima, de acuerdo con las recomendaciones locales. Se debe considerar la terapia frente a la tuberculosis antes del inicio de Remsima en pacientes que presentan varios o importantes factores de riesgo de tuberculosis y una prueba negativa para tuberculosis latente. Se debe considerar también la utilización de terapia frente a la tuberculosis antes del inicio del tratamiento con Remsima en pacientes con historia de tuberculosis latente o activa en los que no se puede confirmar un curso adecuado de tratamiento. Se han notificado algunos casos de tuberculosis activa en pacientes tratados con infliximab durante y después del tratamiento para la tuberculosis latente. Se deben dar instrucciones a todos los pacientes para que consulten con su médico si apareciesen signos/síntomas indicativos de tuberculosis (por ejemplo, tos persistente, debilidad/pérdida de peso, febrícula) durante o después del tratamiento con Remsima. Infecciones fúngicas invasivas En los pacientes tratados con Remsima, se debe sospechar una infección fúngica invasiva como la aspergilosis, candidiasis, neumocistosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis ante la aparición de una enfermedad sistémica grave, y se debe consultar a un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de infecciones fúngicas invasivas en una fase temprana de la investigación de estos pacientes. Las infecciones fúngicas invasivas se pueden presentar diseminadas más que en forma localizada, y las pruebas de antígenos y anticuerpos pueden ser negativas en algunos pacientes con una infección activa. Se debe considerar la adecuada terapia empírica antifúngica al mismo tiempo que se realiza un estudio diagnóstico teniendo en cuenta tanto el riesgo de una infección fúngica grave como los riesgos de una terapia antifúngica. En el caso de pacientes que hayan residido o viajado a regiones donde las infecciones fúngicas invasivas como histoplasmosis, coccidiodomicosis o blastomicosis son endémicas, deben evaluarse cuidadosamente los riesgos y los beneficios del tratamiento con Remsima antes de iniciar dicho tratamiento. Enfermedad de Crohn fistulizante Los pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante con fístulas supurativas agudas no deben iniciar la terapia con Remsima hasta que se haya eliminado la fuente de la posible infección, concretamente el absceso (ver sección 4.3). Reactivación de la hepatitis B (VHB): Se ha producido reactivación de la hepatitis B en pacientes que recibieron un antagonista TNF incluyendo infliximab, y que son portadores crónicos de este virus. Algunos casos tuvieron desenlace mortal. Los pacientes deben hacerse la prueba de infección por VHB antes de iniciar el tratamiento con Remsima. En aquellos pacientes que den positivo a la prueba de infección por VHB, se recomienda la consulta con un médico con experiencia en el tratamiento de la hepatitis B. Los portadores del VHB que precisen tratamiento con Remsima deben estar estrechamente controlados en cuanto a signos y síntomas de infección activa por VHB durante el tratamiento, y durante los meses siguientes a la finalización del tratamiento. No se dispone de suficientes datos sobre el tratamiento de pacientes portadores de VHB con terapia antiviral conjuntamente con antagonistas TNF para evitar la reactivación del VHB. En pacientes que desarrollen una reactivación del VHB, se debe interrumpir el tratamiento con Remsima e iniciar terapia antiviral eficaz con un tratamiento de soporte adecuado. Acontecimientos hepatobiliares: Durante la experiencia postcomercialización de infliximab, se han observado casos muy raros de ictericia y de hepatitis no infecciosa, algunos con características de hepatitis autoinmune. Se han producido casos aislados de fallo hepático que resultaron en trasplante hepático o muerte. Los pacientes con signos o síntomas de disfunción hepática deberán ser evaluados en cuanto a signos de daño hepático. Si se desarrolla ictericia y/o elevaciones de ALT ≥5 veces el límite superior de la normalidad, se deberá interrumpir Remsima, y se deberá realizar una minuciosa investigación de la alteración. Administración concomitante de inhibidor de TNF-alfa y anakinra: Se observaron infecciones graves y neutropenia en ensayos clínicos con el uso concomitante de anakinra y otro antagonista del TNF , etanercept, sin beneficio clínico añadido comparado con etanercept solo. Debido a la naturaleza de los acontecimientos adversos observados con la terapia de combinación etanercept y anakinra, pueden aparecer toxicidades similares también con la combinación de anakinra y otros antagonistas del TNF

. Por

tanto, no se recomienda la combinación de Remsima y anakinra. Administración concomitante de inhibidor de TNF-alfa y abatacept: En los ensayos clínicos, la administración conjunta de antagonistas del TNF y abatacept se ha asociado con un incremento en el riesgo de infecciones, incluidas infecciones graves en comparación con la administración de antagonistas del TNF en monoterapia, sin incremento en el beneficio clínico. No se recomienda la combinación de Remsima y abatacept. Administración concomitante con otras terapias biológicas: No hay información suficiente relativa al uso concomitante de infliximab con otras terapias biológicas utilizadas para tratar las mismas afecciones que infliximab. No se recomienda el uso concomitante de infliximab con estos medicamentos biológicos debido a la posibilidad de un aumento del riesgo de infección y otras interacciones farmacológicas potenciales. Cambio entre FAME biológicos: Se debe tener cuidado y los pacientes deben ser monitorizados cuando se cambia de un medicamento biológico a otro, ya que la superposición de la actividad biológica puede aumentar todavía más el riesgo de acontecimientos adversos, incluida la infección. Vacunas de microorganismos vivos/ agentes infecciosos terapéuticos: En pacientes que están recibiendo terapia anti-TNF, los datos disponibles sobre la respuesta a la vacunación con vacunas de microorganismos vivos o sobre la transmisión secundaria de la infección por vacunas de microorganismos vivos son limitados. El uso de vacunas de microorganismos vivos puede producir infecciones, incluso diseminadas. No se recomienda la administración concomitante de vacunas de microorganismos vivos con Remsima. En lactantes expuestos a infliximab en el útero se ha notificado el desenlace mortal debido a la infección diseminada por Bacillus Calmette y Guérin (BCG) tras la administración de la vacuna BCG después del nacimiento. Se recomienda un período de espera de al menos seis meses después del nacimiento antes de la administración de vacunas de microorganismos vivos a lactantes expuestos a infliximab en el útero (ver sección 4.6). Otros usos de los agentes infecciosos terapéuticos como bacterias vivas atenuadas (por ejemplo, la instilación en vejiga de BCG para el tratamiento del cáncer) pueden producir infecciones, incluso diseminadas. No se recomienda la administración concomitante de agentes infecciosos terapéuticos con Remsima. Procesos autoinmunes: La deficiencia relativa de TNF que causa la terapia anti-TNF puede dar como resultado el comienzo de un proceso autoinmune. Si un paciente desarrolla síntomas indicativos de un síndrome lupoide después del tratamiento con Remsima y es positivo para anticuerpos frente ADN bicatenario, no se debe dar un tratamiento posterior con Remsima (ver sección 4.8). Trastornos neurológicos: El uso de antagonistas del TNF, como infliximab, ha sido asociado con casos de nueva aparición o exacerbación de los síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida la esclerosis múltiple y enfermedades desmielinizantes periféricas, incluido el síndrome de Guillain-Barré. En pacientes con enfermedades desmielinizantes preexistentes o de reciente aparición, se deberán considerar cuidadosamente los beneficios y riesgos del tratamiento con un anti-TNF antes del inicio de la terapia con Remsima. Si estos trastornos se desarrollan se debe considerar la interrupción del tratamiento con Remsima. Neoplasias y trastornos linfoproliferativos: En los ensayos clínicos controlados de los antagonistas del TNF, se han observado más casos de neoplasias incluyendo linfoma entre los pacientes que recibieron un antagonista del TNF en comparación con los pacientes control. Durante los ensayos clínicos de infliximab en todas las indicaciones aprobadas, la incidencia de linfoma en pacientes tratados con infliximab fue superior a la esperada en la población general, pero la aparición de linfoma fue rara. Durante la fase postcomercialización, se han notificado casos de leucemia en pacientes tratados con un antagonista del TNF. Existe un mayor riesgo basal de linfomas y leucemia en pacientes con artritis reumatoide (con enfermedad inflamatoria de larga duración y de alta actividad), lo que complica la estimación del riesgo. En un ensayo clínico preliminar en el cual se evaluaba el uso de infliximab en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a severa, se notificaron más neoplasias en los pacientes tratados con infliximab en comparación con los pacientes control. Todos los pacientes tenían un historial de tabaquismo importante. Se debe tener precaución al considerar el tratamiento de pacientes con riesgo elevado de neoplasia por tabaquismo importante. Con los conocimientos actuales, no puede ser excluido un riesgo de desarrollo de linfomas u otras neoplasias en pacientes tratados con un agente bloqueante del TNF (ver sección 4.8). Se debe tener precaución al considerar la terapia con bloqueantes del TNF en pacientes con historia de neoplasia o cuando se considere la continuidad del tratamiento en pacientes que desarrollen neoplasia. También se deberá tener precaución en pacientes con psoriasis y con una historia clínica de terapia inmunosupresora amplia o tratamiento prolongado con PUVA. Durante la fase postcomercialización se han notificado neoplasias, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta 22 años) tratados con antagonistas del TNF (inicio de la terapia ≤18 años), incluyendo infliximab. Aproximadamente la mitad de los casos fueron linfomas. Los otros casos se correspondían con distintas neoplasias incluidas neoplasias raras normalmente asociadas con inmunosupresión. No puede excluirse el riesgo de desarrollo de neoplasias en pacientes tratados con antagonistas del TNF. Durante la fase postcomercialización se han notificado casos de linfoma de células T hepatoesplénico (HSTCL) en pacientes tratados con bloqueantes del TNF, incluido infliximab. Este tipo raro de linfoma de células T hepatoesplénico, tiene un curso de la enfermedad muy agresivo y habitualmente puede provocar la muerte. Casi todos los pacientes habían recibido un tratamiento con AZA o 6-MP concomitante o inmediatamente antes de un bloqueante del TNF. La gran mayoría de los casos con infliximab han ocurrido en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa y la mayor parte de los casos se registraron en varones adolescentes o adultos jóvenes. El riesgo potencial de la combinación de AZA o 6-MP con infliximab debe considerarse cuidadosamente. El riesgo de desarrollo de linfoma de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con Remsima no puede excluirse (ver sección 4.8). Se ha notificado melanoma y carcinoma de células de Merkel en pacientes tratados con antagonistas del TNF, incluido infliximab (ver sección 4.8). Se recomiendan exámenes periódicos de la piel, especialmente en los pacientes con factores de riesgo para cáncer de piel. Un estudio retrospectivo de cohorte de base poblacional utilizando datos de los registros de salud nacional suecos encontró una incidencia mayor de cáncer de cuello uterino en mujeres con artritis reumatoide tratadas con infliximab en comparación con pacientes que carecían de antecedentes de tratamiento biológico o con la población en general, incluyendo aquellas mayores de 60 años. Se debe continuar el reconocimiento periódico en las mujeres tratadas con Remsima, incluidas aquellas mayores de 60 años. Todos los pacientes con colitis ulcerosa que presentan un riesgo elevado de displasia o carcinoma de colon (por ejemplo, pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución o colangitis esclerosante primaria), o que han presentado historia previa de displasia o carcinoma de colon deberán someterse a una revisión a intervalos regulares para el diagnóstico de displasia, antes de la terapia y a lo largo del curso de su enfermedad. Esta evaluación deberá incluir colonoscopia y biopsia según recomendaciones locales. Con los datos actuales se desconoce si el tratamiento con infliximab influye en el riesgo de desarrollar displasia o cáncer de colon (ver sección 4.8). Como no se ha establecido la posibilidad de aumento del riesgo de desarrollar cáncer en pacientes con displasia de nuevo diagnóstico tratados con infliximab, se deberá revisar cuidadosamente el riesgo y los beneficios para los pacientes y se deberá considerar la interrupción del tratamiento. Insuficiencia cardíaca: Remsima deberá utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve (grado I/II según la clasificación NYHA). Los pacientes deberán ser controlados estrechamente y no se deberá continuar el tratamiento con Remsima en pacientes que desarrollen síntomas nuevos o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (ver secciones 4.3 y 4.8). Reacciones hematológicas: Se han notificado casos de pancitopenia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia en pacientes tratados con antagonistas del TNF, incluido infliximab. Se recomendará a todos los pacientes que busquen asistencia médica inmediatamente si desarrollan signos y presentan síntomas de discrasias sanguíneas (por ejemplo fiebre persistente, hemorragia, cardenales, palidez). Se debe considerar interrumpir la administración de Remsima en pacientes en los cuales se confirmen alteraciones hematológicas significativas. Otros: La experiencia sobre la seguridad del tratamiento con infliximab en pacientes que se han sometido a intervenciones quirúrgicas, incluyendo artroplastia, es limitada. Si se planea una intervención quirúrgica se deberá tener en cuenta la larga semivida de infliximab. El paciente que requiera cirugía durante el tratamiento con Remsima deberá ser controlado estrechamente en cuanto a infecciones, y se deberán tomar las acciones adecuadas. La ausencia de respuesta al tratamiento para la enfermedad de Crohn puede indicar la presencia de estenosis fibrótica establecida que puede requerir tratamiento quirúrgico. No hay evidencias de que infliximab empeore o provoque estenosis fibrosa. Poblaciones especiales - Pacientes de edad avanzada (≥65 años) La incidencia de infecciones graves en pacientes de más de 65 años de edad tratados con infliximab fue mayor que en aquellos pacientes menores de 65 años de edad, algunos con un desenlace mortal. Se deberá prestar una atención especial al riesgo de infección al tratar a los pacientes de edad avanzada (ver sección 4.8). - Población pediátrica Infecciones En los ensayos clínicos, las infecciones se han comunicado en una mayor proporción en pacientes pediátricos comparados con pacientes adultos (ver sección 4.8). Vacunaciones Se recomienda que los pacientes pediátricos lleven al día, siempre que sea posible, todas las vacunas correspondientes al calendario de vacunación actual antes de iniciar el tratamiento con Remsima. Neoplasias y trastornos linfoproliferativos Durante la fase postcomercialización se han notificado neoplasias, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta 22 años) tratados con antagonistas del TNF (inicio de la terapia ≤18 años), incluyendo infliximab. Aproximadamente la mitad de los casos fueron linfomas. Los otros casos se correspondían con distintas neoplasias incluidas neoplasias raras normalmente asociadas con inmunosupresión. No puede excluirse el riesgo de desarrollo de neoplasias en pacientes tratados con antagonistas del TNF. Durante la fase postcomercialización se han notificado casos de linfomas de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con bloqueantes del TNF, incluido infliximab. Este tipo raro de linfoma de células T hepatoesplénico, tiene un curso de la enfermedad muy agresivo y habitualmente puede provocar la muerte. Casi todos los pacientes habían recibido un tratamiento con AZA o 6-MP concomitante o inmediatamente antes de un bloqueante del TNF. La gran mayoría de los casos con infliximab han ocurrido en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa y la mayor parte de los casos se registraron en varones adolescentes o adultos jóvenes. El riesgo potencial de la combinación de AZA o 6-MP con infliximab debe considerarse cuidadosamente. El riesgo de desarrollo de linfoma de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con Remsima no puede excluirse (ver sección 4.8). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción No se han realizado estudios de interacciones. En pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica y enfermedad de Crohn, hay indicios de que el uso concomitante de metotrexato y otros inmunomoduladores reducen la formación de anticuerpos frente a infliximab y aumenta las concentraciones plasmáticas de infliximab. Sin embargo, los resultados son inciertos por limitaciones en los métodos utilizados para el análisis sérico de infliximab y anticuerpos frente a infliximab. Los corticosteroides no parecen afectar la farmacocinética de infliximab de forma clínicamente relevante. No se recomienda la combinación de Remsima con otras terapias biológicas utilizadas para tratar las mismas afecciones que Remsima, incluidas anakinra y abatacept (ver sección 4.4). No se recomienda la administración simultánea de vacunas de microorganismos vivos y Remsima. Tampoco se recomienda la administración de vacunas de microorganismos vivos a lactantes expuestos a infliximab en el útero durante al menos 6 meses después del nacimiento (ver sección 4.4). No se recomienda la administración simultánea de agentes infecciosos terapéuticos y Remsima (ver sección 4.4). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Mujeres en edad fértil Las mujeres en edad fértil deben utilizar anticonceptivos adecuados para prevenir el embarazo y continuar su uso durante al menos 6 meses después del último tratamiento con Remsima. Embarazo La moderada cifra de embarazos expuestos a infliximab estudiados de forma prospectiva y con desenlace conocido (aproximadamente 450), incluyendo un número limitado de embarazos expuestos a infliximab durante el primer trimestre (aproximadamente 230), no indican efectos inesperados sobre el desenlace del embarazo. Debido a su inhibición del TNF , la administración de infliximab durante el embarazo podría afectar a la respuesta inmunitaria normal en el recién nacido. En un estudio de toxicidad sobre el desarrollo embrionario llevado a cabo en ratón que utiliza un anticuerpo análogo que selectivamente inhibe la actividad funcional del TNF del ratón, no hubo indicación de toxicidad materna, embriotoxicidad o teratogenicidad (ver sección 5.3 de la FT extensa). La experiencia clínica disponible es muy limitada

para excluir un riesgo, y por lo tanto, no se recomienda la administración de infliximab durante el embarazo. Infliximab atraviesa la placenta y se ha detectado en el suero de los lactantes hasta 6 meses tras el nacimiento. Tras la exposición a infliximab en el útero, los lactantes pueden tener un mayor riesgo de infección, incluyendo infecciones diseminadas graves que pueden llegar a ser mortales. No se recomienda la administración de vacunas de microorganismos vivos (por ejemplo, la vacuna BCG) a los lactantes expuestos a infliximab en el útero durante al menos 6 meses tras el nacimiento (ver secciones 4.4 y 4.5). También se han notificado casos de agranulocitosis (ver sección 4.8). Lactancia Se desconoce si infliximab es excretado en la leche materna o si se absorbe sistémicamente después de la ingestión. Como las inmunoglobulinas humanas se excretan en la leche, las mujeres no deben dar el pecho durante al menos 6 meses después del tratamiento con Remsima. Fertilidad No hay datos preclínicos suficientes para formular conclusiones sobre los efectos de infliximab en la fertilidad y en la función reproductiva general (ver sección 5.3 de la FT extensa). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Remsima sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña. Pueden producirse mareos tras la administración de Remsima (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad En los ensayos clínicos, la reacción adversa al medicamento (RAM) más frecuente fue la infección del tracto respiratorio superior, que se produjo en el 25,3 % de los pacientes tratados con infliximab en comparación con el 16,5 % de los pacientes tratados con placebo. Las RAM más graves asociadas con el uso de bloqueantes del TNF notificadas con infliximab son reactivación del VHB, insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones graves (como septicemia, infecciones oportunistas y tuberculosis), enfermedad del suero (reacciones de hipersensibilidad retardada), reacciones hematológicas, el lupus eritematoso sistémico/síndrome pseudolúpico, enfermedades desmielinizantes, acontecimientos hepatobiliares, linfoma, linfomas de células T hepatoesplénico (HSTCL), leucemia, carcinoma de células de Merkel, melanoma, neoplasias pediátricas, sarcoidosis/reacción similar a sarcoidosis, abscesos intestinales o perianales (en la enfermedad de Crohn), y reacciones graves a la perfusión (ver sección 4.4). Tabla de reacciones adversas En la Tabla 1 se enumeran las RAM basadas en los resultados de los ensayos clínicos así como las notificadas durante el periodo de postcomercialización, pudiendo alguna de ellas llegar a ser mortal. En la clasificación por órganos y sistemas, las reacciones adversas se enumeran según su frecuencia utilizando las siguientes categorías: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Infecciones e infestaciones: Muy frecuentes: infección vírica (por ejemplo influenza, infección por herpes virus) Frecuentes: infecciones bacterianas (por ejemplo septicemia, celulitis, abcesos) Poco frecuentes: tuberculosis, infecciones fúngicas (por ejemplo candidiasis) Raras: meningitis, infecciones oportunistas(tales como infecciones fúngicas invasivas [neumocistiasis, histoplasmosis, aspergilosis, coccidioidomicosis, criptococosis, blastomicosis], infecciones bacterianas [micobacterianas atípicas, listeriosis, salmonelosis] e micobacterianas atípicas, listeriosis, salmonelosis] Frecuencia no conocida: infección postvacunal (tras la exposición a infliximab en el útero)*. Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incl. quistes y pólipos): Raras: Linfoma, linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, leucemia, melanoma, cáncer de cuello uterino. Frecuencia no conocida: Linfoma de células T hepatoesplénico (principalmente en adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), carcinoma de células de Merkel Transtornos de la sangre y del sistema linfático: Frecuentes: Neutropenia, leucopenia, anemia, linfadenopatía Poco frecuentes: Trombocitopenia, linfopenia, linfocitosis Raros: Agranulocitosis (incluyendo lactantes expuestos a infliximab en el útero), púrpura trombótica trombocitopénica, pancitopenia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica idiopática Transtornos del sistema inmonológico: Frecuentes: Síntoma alérgico respiratorio Poco frecuentes: Reacción anafiláctica, síndromes pseudolúpicos, enfermedad del suero o reacción similar a la enfermedad del suero Raros: Shock anafiláctico, vasculitis, reacción similar a sarcoidosis Transtornos psiquiátricos: Frecuentes:Depresión, insomnio Poco frecuentes: Amnesia, agitación, confusión, somnolencia, nerviosismo Raros: Apatía Transtorno del sistema nervioso: Muy frecuentes: Cefaleas Frecuentes: Vértigo, mareo, hipoestesia, parestesia Poco frecuentes: Crisis convulsivas, neuropatías Raros: Mielitis transversa, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (enfermedad similar a la esclerosis múltiple y la neuritis óptica), enfermedades desmielinizantes periféricas (como el síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y neuropatía motora multifocal) Transtornos oculares: Frecuentes: Conjuntivitis Poco frecuentes: Queratitis, edema periorbitario, orzuelo Raros: Endoftalmitis Frecuencia no conocida: Pérdida visual transitoria ocurrida durante o en las dos horas después de la perfusión Transtornos cardiacos: Frecuentes: Taquicardia, palpitaciones Poco frecuentes: Fallo cardíaco (nuevo o empeoramiento), arritmia, síncope, bradicardia Raros: Cianosis, derrame pericárdico Frecuencia no conocida: Isquemia de miocardio/infarto de miocardio ocurrido durante o en las dos horas después de la perfusión. Tanstornos vasculares: Frecuentes: Hipotensión, hipertensión, equimosis, sofocos, enrojecimiento facial Poco frecuentes: Isquemia periférica, tromboflebitis, hematoma Raros: Insuficiencia circulatoria, petequias, vasoespasmo Transtornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Muy frecuentes: Infección del tracto respiratorio superior, sinusitis Frecuentes: Infección del tracto respiratorio inferior (por ejemplo bronquitis, neumonía), disnea, epistaxis Poco frecuentes: Edema pulmonar, broncoespasmo, pleuresía, derrame pleural Raros: Enfermedad pulmonar intersticial (incluyendo enfermedad de progresión rápida, fibrosis pulmonar y neumonitis Transtornos gastrointestinales: Muy frecuentes: Dolor abdominal, náusea Frecuentes: Hemorragia gastrointestinal, diarrea, dispepsia, reflujo gastroesofágico, estreñimiento Poco frecuentes: Perforación intestinal, estenosis intestinal, diverticulitis, pancreatitis, queilitis Trasntornos hepatobiliares: Frecuentes: Función hepática anormal, elevación de transaminasas Poco frecuentes: Hepatitis, daño hepatocelular, colecistitis Raros: Hepatitis autoinmune, ictericia Frecuencia no conocida: Fallo hepático Transtornos de la piel y del tejido subcutáneo: Frecuentes: Nueva aparición o empeoramiento de psoriasis, incluyendo psoriasis pustular (principalmente palmar y plantar), urticaria, erupción, prurito, hiperhidrosis, sequedad cutánea, dermatitis fúngica, eczema, alopecia Poco frecuentes: Erupción vesicular, onicomicosis, seborrea, rosácea, papiloma cutáneo, hiperqueratosis, pigmentación anormal de la piel Raros: Necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, furunculosis Frecuencia no conocida: Empeoramiento de los síntomas de la dermatomiositis Transtornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuentes: Artralgias, mialgia, dolor de espalda Trasntornos renales y urinarios: Frecuentes: Infección del tracto urinario Poco frecuentes: Pielonefritis Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes: Vaginitis Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy frecuentes: Reacción relacionada con la perfusión, dolor Frecuentes: Dolor torácico, fatiga, fiebre, reacción en el punto de inyección, escalofríos, edema Poco frecuentes: Alteraciones en la cicatrización Raros: Lesión granulomatosa Exploraciones complementarias: Poco frecuentes: Autoanticuerpos positivos Raras: Alteraciones del complemento. (*): incluyendo tuberculosis bovina (infección diseminada por BCG), ver sección 4.4. Reacciones relacionadas con la perfusión: En los ensayos clínicos se definió una reacción relacionada con la perfusión como cualquier acontecimiento adverso que se produzca durante una perfusión o en 1 hora después de la perfusión. En los ensayos clínicos en Fase III, el 18 % de los pacientes tratados con infliximab en comparación con el 5 % de los pacientes tratados con placebo experimentaron una reacción relacionada con la perfusión. En general, una mayor proporción de pacientes que recibieron infliximab en monoterapia experimentaron una reacción relacionada con la perfusión en comparación con los pacientes que recibieron infliximab con inmunomoduladores concomitantes. Aproximadamente el 3 % de los pacientes interrumpió el tratamiento por reacciones relacionadas con la perfusión y todos los pacientes se recuperaron con o sin necesidad de tratamiento. De los pacientes tratados con infliximab que tuvieron una reacción a la perfusión durante el período de inducción, hasta la semana 6, el 27 % experimentaron una reacción a la perfusión durante el período de mantenimiento, de la semana 7 a la semana 54. De los pacientes que no tuvieron una reacción a la perfusión durante el período de inducción, el 9 % experimentaron una reacción a la perfusión durante el período de mantenimiento. En un ensayo clínico en pacientes con artritis reumatoide (ASPIRE), las tres primeras perfusiones fueron administradas durante 2 horas. Se permitió reducir la duración de las perfusiones posteriores a no menos de 40 minutos en pacientes que no experimentaron reacciones graves a la perfusión. En este ensayo, el sesenta y seis por ciento de los pacientes (686 de un total de 1.040) recibieron al menos una perfusión de duración reducida de 90 minutos o menos, y el 44 % de los pacientes (454 de un total de 1.040) recibieron al menos una perfusión de duración reducida de 60 minutos o menos. De los pacientes tratados con infliximab que recibieron al menos una perfusión de duración reducida, se produjeron reacciones relacionadas con la perfusión en el 15 % de los pacientes y reacciones graves a la perfusión en el 0,4 % de los pacientes. En un ensayo clínico en pacientes con enfermedad de Crohn (SONIC), las reacciones relacionadas con la perfusión se produjeron en el 16,6 % (27/163) de los pacientes que recibieron infliximab en monoterapia, en el 5 % (9/179) de los pacientes que recibieron infliximab en combinación con AZA, y en el 5.6 % (9/161) de los pacientes que recibieron AZA en monoterapia. Se produjo una reacción grave a la perfusión (<1 %) en un paciente que recibía infliximab en monoterapia. En la experiencia postcomercialización, los casos de reacciones anafilácticas, incluido el edema laríngeo/faríngeo y el broncoespasmo severo, y las crisis convulsivas se han asociado con la administración de infliximab. También se han notificado casos extremadamente raros de pérdida visual transitoria e isquemia/infarto de miocardio ocurridos durante o en las dos horas después de la perfusión de infliximab (ver sección 4.4). Reacciones a la perfusión tras la readministración de infliximab: Se diseñó un ensayo clínico en pacientes con psoriasis de moderada a grave para evaluar la eficacia y seguridad de una terapia de mantenimiento a largo plazo frente a la readministración con un régimen de inducción de infliximab (máximo cuatro infusiones en las semanas 0, 2, 6 y 14) tras una exacerbación de la enfermedad. Los pacientes no recibieron ninguna terapia inmunosupresora concomitante. En el brazo de readministración, el 4 % de los pacientes (8/219) experimentaron una reacción grave a la perfusión frente a <1 % (1/222) en terapia de mantenimiento. La mayoría de las reacciones graves a la perfusión ocurrieron en la semana 2, durante la segunda perfusión. El intervalo entre la última dosis de mantenimiento y la primera dosis de una nueva inducción osciló entre 35-231 días. Los síntomas incluyeron, aunque no se limitaron a, disnea, urticaria, edema facial e hipotensión. En todos los casos, se suspendió la administración de infliximab y/o se inició otro tratamiento con una total resolución de los signos y síntomas. Hipersensibilidad tardía: En ensayos clínicos, las reacciones de hipersensibilidad tardía han sido poco frecuentes y se han producido tras intervalos libres de infliximab menores de 1 año. En los estudios en psoriasis, las reacciones de hipersensibilidad tardía se produjeron temprano en el curso de tratamiento. Los signos y síntomas incluyeron mialgia y/o artralgias con fiebre y/o rash, y algunos pacientes experimentaron prurito, edema facial, de la mano o labial, disfagia, urticaria, dolor de garganta y cefalea. No existen suficientes datos sobre la incidencia de reacciones de hipersensibilidad tardía tras intervalos libres de infliximab de más de 1 año, pero datos limitados de los ensayos clínicos sugieren un incremento del riesgo de hipersensibilidad tardía a medida que aumenta el intervalo libre de infliximab (ver sección 4.4). En un ensayo clínico de 1 año de duración con perfusiones repetidas en pacientes con enfermedad de Crohn (estudio ACCENT I), la incidencia de reacciones de tipo enfermedad del suero fue del 2,4 %. Inmunogenicidad: Los pacientes que desarrollaron anticuerpos frente a infliximab tuvieron más probabilidades (aproximadamente 2-3 veces) de desarrollar reacciones relacionadas con la perfusión. El empleo concomitante de agentes inmunosupresores pareció reducir la frecuencia de reacciones relacionadas con la perfusión. En ensayos clínicos que emplean dosis únicas y múltiples de infliximab en intervalos de 1 a 20 mg/kg, los anticuerpos frente a infliximab se detectaron en el 14 % de los pacientes con alguna terapia inmunosupresora y en el 24 % de los pacientes sin terapia inmunosupresora. En pacientes con artritis reumatoide que recibieron las dosis recomendadas de tratamiento de repetición con metotrexato, el 8 % de los pacientes desarrollaron anticuerpos frente a infliximab. En los pacientes con artritis psoriásica que recibieron 5 mg/kg con y sin metotrexato, se produjeron anticuerpos en el 15 % de todos los pacientes (se produjeron anticuerpos en el 4 % de los pacientes que recibieron metotrexato y en el 26 % de los pacientes que no recibieron metotrexato al comienzo del tratamiento). En los pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron tratamiento de mantenimiento, se produjeron anticuerpos frente a infliximab en el 3,3 % de los pacientes que recibieron inmunosupresores y en el 13,3 % de los pacientes que no recibieron inmunosupresores. La incidencia de anticuerpos se multiplicó por 2-3 veces en pacientes tratados episódicamente. Debido a limitaciones metodológicas, un análisis negativo no excluyó la presencia de anticuerpos frente a infliximab. En algunos pacientes que desarrollaron títulos altos de anticuerpos frente a infliximab se evidenció una reducción de la eficacia. En pacientes con psoriasis tratados con infliximab en régimen de mantenimiento con ausencia de inmunomoduladores concomitantes, aproximadamente el 28 % desarrolló anticuerpos frente a infliximab (ver sección 4.4 “Reacciones a la perfusión e hipersensibilidad”). Infecciones: En pacientes tratados con infliximab se han observado tuberculosis, infecciones bacterianas, incluida septicemia y neumonía, fúngicas invasivas, víricas, y otras infecciones oportunistas. Algunas de estas infecciones han tenido desenlacemortal; las infecciones oportunistas notificadas con mayor frecuencia con un índice de mortalidad >5 % incluyen neumocistiasis, candidiasis, listeriosis y aspergilosis (ver sección 4.4). En ensayos clínicos, un 36 % de los pacientes tratados con infliximab fueron tratados por infecciones en comparación con un 25 % de los pacientes tratados con placebo. En ensayos clínicos en artritis reumatoide, la incidencia de infecciones graves, incluida neumonía, fue superior en pacientes tratados con infliximab más metotrexato que en los tratados solamente con metotrexato especialmente a dosis de 6 mg/kg o superiores (ver sección 4.4). En las notificaciones espontáneas de postcomercialización, las infecciones son los acontecimientos adversos graves más frecuentes. Algunos de los casos han tenido unas consecuencias mortales. Casi el 50 % de las muertes notificadas se han asociado a infección. Se han notificado (ver sección 4.4) casos de tuberculosis, algunas veces mortal, incluyendo tuberculosis miliar y tuberculosis con localización extrapulmonar. Neoplasias y alteraciones linfoproliferativas: En ensayos clínicos con infliximab en los que se trataron 5.780 pacientes, que representaban 5.494 años-paciente, se detectaron 5 casos de linfomas y 26 neoplasias que no fueron linfoma, en comparación con ningún linfoma y 1 neoplasia que no fue linfoma, detectados entre los 1.600 pacientes tratados con placebo, representando 941 años-paciente. En el seguimiento de la seguridad a largo plazo en los ensayos clínicos con infliximab, de hasta 5 años, representando 6.234 años-paciente (3.210 pacientes), se notificaron 5 casos de linfoma y 38 casos de neoplasias que no fueron linfoma. Se han notificado casos de neoplasias, incluidos linfomas, en la fase postcomercialización (ver sección 4.4). En un ensayo clínico preliminar que incluía pacientes con EPOC, de moderada a severa, que eran fumadores habituales o antiguos fumadores, se trataron 157 pacientes adultos con infliximab a dosis similares a las utilizadas en artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Nueve de estos pacientes desarrollaron neoplasias, incluido 1 linfoma. La duración media de seguimiento fue de 0,8 años (incidencia 5,7 % [IC del 95 % 2,65 % - 10,6 %]). Se notificó una neoplasia entre 77 pacientes control (duración media de seguimiento 0,8 años; incidencia 1,3 % [IC del 95 % 0,03 % - 7,0 %]). La mayoría de las neoplasias se desarrollaron en el pulmón o en cabeza y cuello. Un estudio

IndicaciónNúmero de pacientes3 Mediana de seguimiento

(semanas)4 ≥3 x LSN ≥5 x LSN

Placebo Infliximab Placebo Infliximab Placebo Infliximab Placebo Infliximab

Artritis reumatoide1 375 1087 58,1 58,3 3,2 % 3,9 % 0,8 % 0,9 %

Enfermedad de crohn2 324 1034 53,7 54,0 2,2 % 4,9 % 0,0 % 1,5 %

Enfermedad de Crohn en pediatría N/A 139 N/A 53,0 N/A 4,4 % N/A 1,5 %

Colitis ulcerosa 242 482 30,1 30,8 1,2 % 2,5 % 0,4 % 0,6 %

Colitis ulcerosa en pediatría N/A 60 N/A 49,4 N/A 6,7 % N/A 1,7 %

Espondilitis anquilosante 76 275 24,1 101,9 0,0 % 9,5 % 0,0 % 3,6 %

Artritis psoriásica 98 191 18,1 39,1 0,0 % 6,8 % 0,0 % 2,1 %

Psoriasis en placas 281 1175 16,1 50,1 0,4 % 7,7 % 0,0 % 3,4 %

Tabla 2: Proporción de pacientes con aumento de la actividad de ALT en ensayos clínicos

1. Los pacientes placebo recibieron metotrexato mientras que los pacientes infliximab recibieron tanto infliximab como metotrexato. 2. Los pacientes placebo en los 2 ensayos de Fase III en enfermedad de Crohn, ACCENT I y ACCENT II, recibieron una dosis inicial de 5 mg/kg de infliximab al comienzo del ensayo y recibieron placebo en la fase de mantenimiento. Los pacientes que fueron aleatorizados en el grupo de mantenimiento de placebo y después fueron cruzados a infliximab, están incluidos en el grupo de infliximab en el análisis de ALT. Los pacientes placebo en el ensayo de Fase IIIb en enfermedad de Crohn, SONIC, recibieron 2,5 mg/kg/día de AZA como control activo, además de las perfusiones de placebo de infliximab. 3. Número de pacientes evaluados para ALT.4. La mediana de seguimiento está basada en los pacientes tratados.

retrospectivo de cohorte de base poblacional encontró una incidencia mayor de cáncer de cuello uterino en mujeres con artritis reumatoide tratadas con infliximab en comparación con pacientes que carecían de antecedentes de tratamiento biológico o con la población en general, incluyendo aquellas mayores de 60 años (ver sección 4.4). Además, se han notificado en la fase de postcomercialización casos raros de linfoma de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con infliximab que en su gran mayoría ocurrieron en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, y la mayor parte fueron adolescentes o adultos jóvenes (ver sección 4.4). Insuficiencia cardíaca: En un estudio en Fase II enfocado a evaluar infliximab en la insuficiencia cardíaca congestiva, se observó en pacientes tratados con infliximab una mayor incidencia de mortalidad debida al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellos tratados con la dosis más alta de 10 mg/kg (esto es, dos veces la dosis máxima aprobada). En este ensayo 150 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de grado III-IV según la clasificación NYHA (fracción de eyección ventricular izquierda ≤35 %) fueron tratados con 3 perfusiones de infliximab 5 mg/kg, 10 mg/kg o placebo durante 6 semanas. A las 38 semanas, 9 de 101 pacientes tratados con infliximab (2 a 5 mg/kg y 7 a 10 mg/kg) murieron en comparación con una muerte de entre 49 pacientes tratados con placebo. En pacientes tratados con infliximab ha habido notificaciones postcomercialización de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, con y sin factores precipitantes identificables. También ha habido notificaciones postcomercialización raras de insuficiencia cardíaca de nueva aparición, incluyendo insuficiencia cardíaca en pacientes sin enfermedad cardiovascular preexistente conocida. Algunos de estos pacientes eran menores de 50 años de edad. Acontecimientos hepatobiliares: En ensayos clínicos, se han observado elevaciones leves o moderadas de ALT y AST en pacientes que recibían infliximab, sin progresión a daño hepático severo. Se han observado elevaciones de ALT ≥5 x Límite Superior de la Normalidad (LSN) (ver tabla 2). Se observaron elevaciones de aminotransferasas (ALT más frecuente que AST) en mayor proporción en pacientes que recibieron infliximab que en controles, tanto cuando se administró infliximab en monoterapia como cuando se utilizó en combinación con otros agentes inmunosupresores. La mayoría de las alteraciones de las aminotransferasas fueron pasajeras; no obstante, un pequeño número de pacientes experimentó elevaciones más prolongadas. En general, los pacientes que desarrollaron elevaciones de ALT y AST fueron asintomáticos, y las alteraciones disminuyeron o desaparecieron, tanto con una continuación o interrupción del tratamiento con infliximab, como modificando la terapia concomitante. Durante la vigilancia postcomercialización, se han notificado casos muy raros de ictericia y hepatitis, algunos con características de hepatitis autoinmune, en pacientes que recibieron infliximab (ver sección 4.4). Anticuerpos antinucleares (ANA)/Anticuerpos anti ADN bicatenario (dsDNA): En ensayos clínicos aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con infliximab que fueron negativos para ANA en la visita basal desarrollaron positividad para ANA durante el estudio en comparación con aproximadamente una quinta parte de los pacientes tratados con placebo. Se detectaron anticuerpos anti-dsDNA por primera vez en aproximadamente el 17 % de los pacientes tratados con infliximab en comparación con el 0 % de los pacientes tratados con placebo. En la última evaluación, el 57 % de los pacientes tratados con infliximab permaneció positivo para anti-dsDNA. Los casos de lupus y pseudolupus, sin embargo, siguen siendo poco frecuentes (ver sección 4.4). Población pediátrica Pacientes con artritis reumatoide juvenil: Se estudió infliximab en un ensayo clínico con 120 pacientes (intervalo de edad: 4-17 años) con artritis reumatoide juvenil activa a pesar de estar en tratamiento con metotrexato. Los pacientes recibieron 3 o 6 mg/kg de infliximab como régimen de inducción de 3 dosis (semanas 0, 2, 6 o semanas 14, 16, 20 respectivamente) seguido de terapia de mantenimiento cada 8 semanas, en combinación con metotrexato. Reacciones a la perfusión Las reacciones a la perfusión se produjeron en el 35 % de los pacientes con artritis reumatoide juvenil que recibieron 3 mg/kg en comparación con el 17,5 % de los pacientes que recibieron 6 mg/kg. En el grupo de 3 mg/kg de infliximab, 4 de un total de 60 pacientes presentaron reacciones graves a la perfusión y 3 pacientes notificaron una posible reacción anafiláctica (2 de ellas figuraron entre las reacciones graves a la perfusión). En el grupo de 6 mg/kg, 2 de un total de 57 pacientes presentaron reacción grave a la perfusión, uno de los cuales presentó una posible reacción anafiláctica (ver sección 4.4). Inmunogenicidad Se desarrollaron anticuerpos frente a infliximab en el 38 % de los pacientes que recibieron 3 mg/kg en comparación con el 12 % de los pacientes que recibieron 6 mg/kg. Los títulos de anticuerpos fueron notablemente superiores para el grupo de 3 mg/kg en comparación con el grupo de 6 mg/kg. Infecciones Se produjeron infecciones en el 68 % (41/60) de los niños que recibieron 3 mg/kg a lo largo de 52 semanas, en el 65 % (37/57) de los niños que recibieron 6 mg/kg de infliximab durante 38 semanas y en el 47 % (28/60) de los niños que recibieron placebo a lo largo de 14 semanas (ver sección 4.4). Pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn: Las siguientes reacciones adversas se notificaron más frecuentemente en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn que participaron en el ensayo REACH (ver sección 5.1 de la FT extensa) que en pacientes adultos con enfermedad de Crohn: anemia (10,7 %), sangre en heces (9,7 %), leucopenia (8,7 %), enrojecimiento facial (8,7 %), infección vírica (7,8 %), neutropenia (6,8 %), fractura ósea (6,8 %), infección bacteriana (5,8 %) y reacción alérgica en el tracto respiratorio (5,8 %). A continuación se comentan otras consideraciones especiales. Reacciones relacionadas con la perfusión En REACH, el 17,5 % de los pacientes aleatorizados experimentaron 1 o más reacciones a la perfusión. No se produjeron reacciones a la perfusión graves, y 2 pacientes del ensayo REACH presentaron reacciones anafilácticas que no fueron graves. Inmunogenicidad Se detectaron anticuerpos frente a infliximab en 3 (2,9 %) pacientes pediátricos. Infecciones En el ensayo REACH, se notificaron infecciones en el 56,3 % de los pacientes aleatorizados tratados con infliximab. Las infecciones se notificaron más frecuentemente en los pacientes que recibieron perfusiones cada 8 semanas que en los que recibieron perfusiones cada 12 semanas (73,6 % y 38,0%, respectivamente), mientras que las infecciones graves se notificaron en 3 pacientes del grupo de tratamiento de mantenimiento cada 8 semanas y en 4 pacientes del grupo de tratamiento de mantenimiento cada 12 semanas. Las infecciones notificadas más frecuentemente fueron infección del tracto respiratorio superior y faringitis, y la infección grave notificada más frecuentemente fue el absceso. Se notificaron tres casos de neumonía (1 grave) y 2 casos de herpes zoster (ninguno fue grave). Pacientes pediátricos con colitis ulcerosa: En general, las reacciones adversas notificadas en los ensayos de colitis ulcerosa en pediatría (C0168T72) y en los estudios de colitis ulcerosa en adultos (ACT 1 y ACT 2) fueron generalmente coincidentes. En C0168T72, las reacciones adversas más frecuentes fueron infección del tracto respiratorio superior, faringitis, dolor abdominal, fiebre y cefalea. La reacción adversa más frecuente fue empeoramiento de la colitis ulcerosa, cuya incidencia fue mayor en pacientes con una pauta de administración cada 12 semanas frente a la pauta de administración cada 8 semanas. Reacciones relacionadas con la perfusión En total, 8 (13,3 %) de 60 pacientes tratados experimentaron una o más reacciones a la perfusión, con 4 de 22 (18,2 %) del grupo de tratamiento cada 8 semanas y 3 de 23 (13,0 %) del grupo de tratamiento de mantenimiento cada 12 semanas. No se notificaron reacciones graves a la perfusión. Todas las reacciones a la perfusión fueron de intensidad leve o moderada. Inmunogenicidad Se detectaron anticuerpos frente a infliximab en 4 (7,7 %) pacientes hasta la semana 54. Infecciones Se notificaron reacciones en 31 (51,7 %) de 60 pacientes tratados en C0168T72 y 22 (36,7 %) requirieron tratamiento antimicrobiano oral o parenteral. El porcentaje de pacientes con infecciones en C0168T72 fue similar al estudio (REACH) de la enfermedad de Crohn en pediatría pero mayor que el porcentaje en los estudios de colitis ulcerosa en adultos (ACT 1 y ACT 2). La incidencia general de infecciones en C0168T72 fue 13/22 (59 %) en el grupo de tratamiento de mantenimiento cada 8 semanas y 14/23 (60,9 %) en el grupo de tratamiento de mantenimiento cada 12 semanas. Las infecciones del sistema respiratorio notificadas más frecuentemente fueron infección del tracto respiratorio superior (7/60 [12 %]) y faringitis (5/60 [8 %]). Se notificaron infecciones graves en 12 % (7/60) de todos los pacientes tratados. En este estudio, hubo más pacientes en el grupo de edad entre 12 y 17 años que en el grupo de edad entre 6 y 11 años (45/60 [75,0 %]) frente a 15/60 [25,0 %]). Siendo el número de pacientes en cada subgrupo demasiado pequeño para sacar cualquier conclusión definitiva sobre el efecto de la edad en los acontecimientos de seguridad, hubo un porcentaje mayor de pacientes con acontecimientos adversos graves e interrupción del tratamiento debido a acontecimientos adversos en el grupo de edad menor que en el grupo de edad mayor. Si bien el porcentaje de pacientes con infecciones fue también mayor en el grupo de edad menor, en el caso de las infecciones graves, el porcentaje fue similar en los dos grupos de edad. En general, los porcentajes de acontecimientos adversos y reacciones a la perfusión fueron similares en los grupos de edad entre 6 y 11 y entre 12 y 17 años. Experiencia postcomercialización Las reacciones adversas graves y espontáneas de la fase de postcomercialización con infliximab en la población pediátrica han incluido neoplasias, incluidos linfomas de células T hepatoesplénicos, alteraciones pasajeras en las enzimas hepáticas, síndromes pseudolúpicos y positividad a anticuerpos (ver secciones 4.4 y 4.8). Información adicional sobre poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada (≥65 años) En los ensayos clínicos de artritis reumatoide, la incidencia de infecciones graves fue mayor en pacientes de más de 65 años tratados con infliximab y metotrexato (11,3 %) que en los pacientes menores de 65 años de edad (4,6 %). En los pacientes tratados con metotrexato solo, la incidencia de infecciones graves fue del 5,2 % en pacientes mayores de 65 años frente al 2,7 % en pacientes menores de 65 años (ver sección 4.4). Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis No se han notificado casos de sobredosis. Se han administrado dosis únicas de hasta 20 mg/kg sin efectos tóxicos. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Sacarosa, polisorbato 80, dihidrogenofosfato de sodio monohidrato, hidrogenofosfato de sodio dihidrato. 5.2 Incompatibilidades En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros. 5.3 Periodo de validez 60 meses. Se ha demostrado la estabilidad química y física en uso de la solución reconstituida durante 24 horas a 25°C. Desde el punto de vista microbiológico, el producto deberá usarse tan pronto como sea posible pero dentro de las 3 horas de la reconstitución y dilución. Si no se usa inmediatamente, los tiempos y las condiciones de conservación antes de su utilización son responsabilidad del usuario y no deberán sobrepasar 24 horas a 2ºC -8 ºC. 5.4 Precauciones especiales de conservación Conservar en nevera (entre 2 °C y 8 °C). Para las condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 5.3. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Vial de vidrio Tipo 1 con un tapón de goma (butilo) y un cierre de aluminio con un disco extraíble. Remsima está disponible en envases con 1 vial. 5.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones 1. Es necesario calcular la dosis y el número de viales de Remsima. Cada vial de Remsima contiene 100 mg de infliximab. También es preciso calcular el volumen total de solución reconstituida de Remsima necesario. 2. En condiciones asépticas, se debe reconstituir cada vial de Remsima con 10 ml de agua para preparaciones inyectables, utilizando una jeringa equipada con una aguja de calibre 21 (0,8 mm) o menor. Es preciso retirar el tapón extraíble del vial y limpiar la parte superior con una torunda de algodón empapada en alcohol al 70 %. Se debe insertar la aguja de la jeringa en el vial en el centro del tapón de goma y dirigir el agua para preparaciones inyectables hacia la pared de vidrio del vial. La solución debe removerse con suavidad mediante un movimiento rotatorio del vial para disolver el polvo. Debe evitarse la agitación prolongada o vigorosa. EL VIAL NO DEBE AGITARSE. Es posible que durante la reconstitución se forme espuma en la solución. La solución reconstituida debe reposar durante 5 minutos. La solución debe ser de incolora a amarillo claro y opalescente. En la solución pueden aparecer unas finas partículas translúcidas, ya que infliximab es una proteína. La solución no debe utilizarse si presenta partículas opacas, alteración del color u otras partículas extrañas. 3. El volumen de solución reconstituida de Remsima necesario debe diluirse hasta 250 ml con solución para perfusión 9 mg/ml (0,9 %) de cloruro sódico. Esto puede realizarse extrayendo del frasco de vidrio o de la bolsa de perfusión de 250 ml un volumen de la solución para perfusión 9 mg/ml (0,9 %) de cloruro sódico igual al volumen de Remsima reconstituido. El volumen de solución reconstituida de Remsima necesario debe añadirse lentamente al frasco o bolsa de perfusión de 250 ml y mezclarse suavemente. 4. La solución para perfusión intravenosa debe administrarse durante un período no inferior al tiempo de perfusión recomendado (ver sección 4.2). Debe usarse sólo un equipo para perfusión con un filtro de entrada de baja afinidad a proteínas, no pirogénico y estéril (tamaño del poro 1,2 micrómetros o menor). Como no incluye conservantes, se recomienda que la administración de la solución para perfusión intravenosa se comience lo antes posible y dentro de las 3 horas de la reconstitución y dilución. Cuando la reconstitución y dilución se realizan bajo condiciones asépticas, la solución para perfusión de Remsima se puede utilizar dentro de las 24 horas si se conserva entre 2 ºC y 8 ºC. Las porciones no utilizadas de solución para perfusión intravenosa no deben conservarse para su reutilización. 5. Antes de su administración, Remsima se debe inspeccionar visualmente en cuanto a partículas o alteración del color. No debe utilizarse si se observan partículas opacas visibles, alteración del color o partículas extrañas. 6. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Celltrion Healthcare Hungary Kft., 1051 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 12., 4. em. 410. Hungría 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/13/853/001 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 10/septiembre/2013 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/. PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

Vo

l. 2

6 N

º 4 2016

344

Tipo de acción de mejora Descripción de las acciones de mejora

Técnica o informáticaImplantación de un sistema automatizado de gestión de turnos de pacientes.Definición de circuitos, solicitud de presupuesto, implantación y formación.Valoración de implantación de firma electrónica.

Estandarización de criterios

Definición de cantidades a introducir en el robot en función de su capacidad y de lacantidad de medicamentos.Elaboración de listados con medicamentos de ubicación fuera del robot.Revisión cualitativa de medicamentos de uso extraordinario y fijación de stock mínimo. Estandarización de criterios de dispensación.

Relativa al personal

Actividad formativa específica sobre el robot y repetición periódica.Reorganización de funciones administrativas y formación.Análisis y reorganización de actividades independientes de la atención al paciente.Reorganización de turnos de descanso.

Análisis y monitorización

Análisis y seguimiento de las roturas de stock.Establecimiento de indicador de calidad de tiempos de espera de pacientes.Recogida estructurada de incidencias del robot.Elaboración de informes mensuales de funcionamiento del robot.

Relativa a la logística/ubicaciones

Reorganización de puestos físicos de trabajo y de espacios.Optimización de pedidos semanales.Reubicación de medicamentos de fuera del robot.Evitar ajustes último pedido mensual.

Información y comunicaciónPalés exclusivos para medicamentos pendientes de introducir.Gestión visual para canalización de pacientes (cartelería).Solicitud de teléfono supletorio.

En el original “Aplicación de Lean Seis Sigma en la mejora de la calidad del proceso de Atención Farmacéutica a Pa-cientes Externos” (Vol. 26-2-2016, págs. 87-93) se deslizó un errata en la tabla 3. Reproducimos a continuación latabla corregida.

Fe de erratas

Tabla 3Clasificación de las acciones de mejora implantadas en el Área de Atención

Farmacéutica a Pacientes Externos

En Janssen tenemos un compromiso firme con la innovación. Innovar

para aportar soluciones en áreas terapéuticas clave como neurociencia,

enfermedades infecciosas, oncología, inmunología, cardiovascular y

metabolismo. Campos donde la frontera entre la vida y la muerte se

estrecha, donde sólo el valeroso es valioso. Así es como acercamos

nuevas respuestas a nuestros pacientes. Personas que, como nosotros,

creen en el futuro. En el valor de innovar. Ese es nuestro compromiso.

Transformar incógnitas en respuestas. Futuro, en presente.

Nuestro compromiso:transformar el futuro en presente

Sebastián Ferreira, sin títuloObra procedente de las National Art Exhibitions of the Mentally Ill Inc.

VOL. 26 - Nº 4 - 2016 · Martha Nelly Cascavita (2003-2006) Colombia Joaquín Ochoa Valle...

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