Vol 05 Vigilância em saúde

coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011

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Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011 pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. Esta coleo faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 10.000 Impresso no Brasil

Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Vigilncia em Sade - Parte 1 / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 320 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 5,I) ISBN: 978-85-89545-65-5

9 788589 545655

1. SUS (BR). 2. Vigilncia em Sade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068

Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de SouzacoMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS

George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz MoreiraSecretrio executiVo

Jurandi Frutuosocoordenadora de ncLeoS

rita de cssia Berto catanelicoordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL

ricardo F. Scotti

SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes

coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Nereu Henrique Mansano coLaBoradoreS* Adriana Bacelar Ferreira Gomes Adriana Santos Rocha Deborah Carvalho Malta Elisabeth Carmen Duarte Fabiano Geraldo Pimenta Jnior Flvio Pereira Nunes Gisele Bahia Ivenise Leal Braga Jandira Maciel da Silva Jarbas Barbosa da Silva Jnior Renato Tasca Sandhi Maria Barreto Walter Massa Ramalho reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.

Apresentao 7

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Vigilncia em Sade histrico e conceitos 1.1 Vigilncia em Sade: conceitos bsicos 10 1.2 Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade

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P erfildemogrficoeepidemiolgicodoBrasil 20 2.1 Introduo 20 2.2 Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras 2.3 Mudanas no perfil demogrfico 24 2.4 Mudanas no perfil epidemiolgico 31 Sistema Nacional de Vigilncia em Sade 50 3.1 Organizao atual da rea de Vigilncia em Sade nas trs esferas de gesto do SUS 50 3.2 A Programao de Aes de Vigilncia em Sade Pavs 3.3 Financiamento das aes de Vigilncia em Sade 70 Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis 4.1 Introduo 80 4.2 Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis 4.3 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia 85 4.4 Programas de Preveno e Controle de Doenas 4.5 Programa Nacional de Imunizaes (PNI) 164 4.6 Consideraes finais 172 80 81 88

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3

69

4

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Vigilncia Epidemiolgica das Doenas No Transmissveis 174 5.1 Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Crnicas No Transmissveis, Acidentes e Violncias 174 Vigilncia em Sade Ambiental 200 6.1 Introduo 200 6.2 Sade Ambiental, articulao intersetorial e a I Conferncia Nacional de Sade Ambiental: 202

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6.3 Sade Ambiental e Saneamento 208 6.4 O Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental 6.5 Concluso 229

210

7

Vigilncia em Sade do Trabalhador 232 7.1 Introduo: A relao sade, doena e trabalho 232 7.2 Conceituando: sade do trabalhador, trabalho e trabalhador 233 7.3 Principais fatores de risco para a Sade do Trabalhador 237 7.4 Situao epidemiolgica da Sade do Trabalhador no Brasil 238 7.5 A Vigilncia em Sade do Trabalhador no mbito do SUS e a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast) 244 7.6 Financiamento das aes de Sade do Trabalhador 257 7.7 Concluso 258 SistemasdeInformaesdaVigilnciaemSadeeAnlisedeSituaode Sade 262 8.1 Introduo 262 8.2 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) 263 8.3 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) 271 8.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) 274 8.5 Sistema de informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) 277 8.6 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep Malria) 278 8.7 Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD) 281 8.8 Anlise de situao de sade 284 Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Rede de Laboratrios de Sade Pblica: abrangncia, laboratrios 286 9.1 Conceituao 286 9.2 Atribuies, responsabilidades e financiamento da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica 288 9.3 Laboratrios de Referncia 290 9.4 Rede de Laboratrios de Fronteiras 291 9.5 Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 (NB3) 292 9.6 Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental293 Refernciasbibliogrficas Anexo 305 297

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apresentao

A Vigilncia em Sade caracterizada como um conjunto articulado de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, sob a tica da integralidade do cuidado, o que inclui tanto a abordagem individual quanto a coletiva dos problemas de sade. As aes especficas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, vigilncia ambiental e vigilncia em sade do trabalhador fazem parte da Vigilncia em Sade, ao lado das aes de carter individual organizadas sob a forma de consultas e procedimentos. Portanto, a Vigilncia em Sade busca contemplar os princpios da integralidade e da ateno, combinando diversas tecnologias para intervir sobre a realidade da sade. Para tal, precisamos superar a viso isolada e fragmentada na formulao das polticas de sade e na organizao das aes e dos servios. fundamental proceder a anlise dos problemas de sade da populao, incorporando o maior conhecimento possvel e integrando a rea da Assistncia ao modelo epidemiolgico adotado. No mbito da Sade Ambiental e da Sade do Trabalhador, precisamos desenvolver estratgias intersetoriais e intrassetoriais, pois se trata de um conjunto de aes que visa conhecer, detectar e prevenir mudanas em fatores determinantes e condicionantes que, por interagirem, interferem na sade do homem. A primeira edio desta publicao, feita em 2007, buscou apresentar aos gestores, profissionais de sade e sociedade, informaes relevantes para o desenvolvimento e a efetivao das polticas de Vigilncia em Sade. Esse objetivo foi mantido nesta edio 2011, submetida a um processo de reviso e atualizao, para o qual cabe destacar a colaborao de tcnicos e dirigentes da Secretaria de Vigilncia em Sade, que gentilmente nos repassaram diversos dados e figuras aqui utilizados. Agradecemos assim, a todos que estiveram envolvidos direta ou indiretamente no processo de produo deste livro. Espera-se que a utilizao deste material possa contribuir para a qualificao da gesto pblica, organizao dos servios, aes de controle social e consolidao dos princpios do SUS. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do Conass

Vigilncia em Sade parte 1

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CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

11.1 1.2

VIGILNCIA EM SADE HISTRICO E CONCEITOS

Vigilncia em Sade: conceitos bsicos Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade

11.1

VIGILNCIA EM SADE HISTRICO E CONCEITOS

Vigilncia em Sade: conceitos bsicos

As referncias s epidemias e ao seu impacto sobre as sociedades so bastante antigas, como a descrio da chamada Praga de Atenas, doena desconhecida que ocorreu entre 430 a 427 a.C e dizimou aproximadamente um tero da populao daquela cidade (NELSON et al., 2001). No Antigo Testamento, j existem referncias adoo de medidas de isolamento para separar os portadores de doenas, considerados impuros. As prticas de isolamento das pessoas doentes estendem-se por toda a Idade Mdia, utilizadas principalmente contra os leprosos e os acometidos pela peste. Essas aes so antecessoras da quarentena que viria a ser adotada, a partir de 1384, em Veneza, o principal porto de comrcio com o Oriente, para tentar impedir que a epidemia de peste que grassava na sia Central, conhecida como a Morte Negra, chegasse at a Europa. Naquele momento, foi instituda, pela primeira vez, a notificao obrigatria dessa doena e foram estabelecidas medidas de isolamento para as pessoas, as embarcaes e as mercadorias, fazendo surgir a forma de vigilncia exercida sobre as pessoas doentes (ROSEN, 1994; NELSON et al., 2001). A irrupo de epidemias nas cidades da Europa Ocidental, no perodo final da Idade Mdia, leva os governos a adotar medidas de monitoramento sobre as doenas transmissveis e a aplicao de normas sobre cemitrios e mercados, reas consideradas de alto risco para o surgimento e a propagao das doenas contagiosas (THACHKER, 2000). No Brasil, o registro mais antigo de aes de preveno e controle de doenas referente adoo de medidas para conter uma epidemia de febre amarela, no sculo XVII, no porto de Recife (REZENDE, 2004). A partir da transferncia da Coroa Portuguesa, estrutura-se, em 1808, uma poltica sanitria que adota, entre outras medidas, a quarentena. Em 1889, promulgada a primeira Regulamentao dos Servios de Sade dos Portos, para tentar, de maneira semelhante aos seus predecessores europeus, prevenir a chegada de epidemias e possibilitar um intercmbio seguro de mercadorias.

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A partir de 1903, quando Oswaldo Cruz assume a Direo Geral de Sade Pblica (DGSP) do ento Ministrio da Justia e Negcios Interiores, inicia-se um conjunto profundo de mudanas que se consubstancia, em 1904, com a reorganizao dos servios de higiene que confere ao Governo Federal a responsabilidade de coordenar as aes de preveno e controle das doenas transmissveis; cria o primeiro programa vertical, o Servio de Profilaxia da Febre Amarela; e institui a obrigatoriedade de vacina antivarilica (Fiocruz, 2004). Durante a maior parte do sculo XX, o Estado brasileiro organizou as aes de vigilncia, preveno e controle das doenas transmissveis como programas verticalizados, com a formulao, a coordenao e a execuo das aes realizadas diretamente pelo Governo Federal. Esses programas, em 1941, estabeleceram-se como Servios Nacionais encarregados de controlar as doenas mais prevalentes na poca, como a malria, a febre amarela, a peste, a tuberculose e a lepra. Sua estrutura se dava sob a forma de campanhas, adaptando-se a uma poca em que a populao era majoritariamente rural, e com servios de sade escassos e concentrados, quase exclusivamente, nas reas urbanas. Em 1968, foi criado o Centro de Investigaes Epidemiolgicas (CIE) na Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) que aplica os conceitos e as prticas da moderna vigilncia, nascida nos Estados Unidos, na dcada de 1950, no programa de erradicao da varola. O CIE instituiu, a partir de 1969, o primeiro sistema de notificao regular para um conjunto de doenas com importncia para monitoramento de sua situao epidemiolgica, o qual se originava desde as unidades das Secretarias Estaduais de Sade. A V Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1975, props a criao de um sistema de Vigilncia Epidemiolgica no pas (BRASIL, 1975). Essa recomendao foi imediatamente operacionalizada, com o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), que se estruturou nesse mesmo ano, por meio da promulgao da Lei n. 6.259 (BRASIL, 1975a), regulamentada pelo Decreto Presidencial n. 78.231 (BRASIL, 1976), no ano seguinte. Com base nesses instrumentos, o Ministrio da Sade, no mesmo ano de 1976, institui a notificao compulsria de casos e/ou bitos de 14 doenas para todo o territrio nacional (BRASIL, 2003). O SNVE, coerente com o momento em que foi criado, era baseado no Ministrio da Sade e nas secretarias estaduais de sade, excluindo os municpios que, naquela poca, no exerciam o papel de gestores de sistema de sade. Em resposta ao perfil epidemiolgico do momento em que foi criado, o SNVE atuava exclusivamente sobre as doenas transmissveis.


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A incorporao de outros objetos, como a vigilncia de fatores de risco de doenas e agravos no transmissveis (Dant), ainda muito incipiente, s tendo efetivamente passado a adquirir contornos de uma atividade institucionalizada no Sistema nico de Sade a partir do final dos anos 1990.

1.2

Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade

Na definio original, proposta pelo pioneiro A. LANGMUIR (1963), a vigilncia correspondia, essencialmente, deteco, anlise e disseminao de informao sobre doenas relevantes, que deveriam ser objeto de monitoramento contnuo. Esse novo termo, vigilncia (surveillance), foi utilizado, pela primeira vez, em abril de 1955, na denominao do Programa Nacional de Vigilncia da Poliomielite, criado junto aos Centros de Controle de Doenas (CDC) para coletar, consolidar e disseminar informao epidemiolgica sobre essa doena. Anteriormente, no incio da dcada de 1950, o governo americano havia criado um Servio de Inteligncia Epidmica, junto ao CDC, para detectar precocemente e investigar casos e surtos de doenas transmissveis. Essa atividade estava tambm relacionada com a preparao para a resposta a uma possvel utilizao de armas biolgicas (CDC 1996). A vigilncia pode ser definida como sendo a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes e a regular disseminao dessas informaes a todos que necessitam conhec-la (LANGMUIR, 1963). A caracterstica essencial da atividade de vigilncia , portanto, a existncia de uma observao contnua e da coleta sistemtica de dados sobre doenas. Em todos os conceitos posteriormente utilizados para definir essa atividade de sade pblica, at os da atualidade, essa uma caracterstica que sempre est presente. LANGMUIR no considerava apropriado adicionar a qualificao epidemiolgica vigilncia, por considerar que esse acrscimo poderia levar a uma confuso com a prpria disciplina Epidemiologia. O primeiro autor a utilizar o conceito Vigilncia Epidemiolgica foi o mdico tcheco K. RASKA, que havia implantado sistemas de vigilncia de doenas no Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, na dcada de 1960. RASKA define Vigilncia Epidemiolgica como o estudo epidemiolgico de uma enfermidade, considerada como um processo dinmico que abrange a ecologia dos agentes infecciosos, o hospedeiro, os reservatrios e vetores, assim como os complexos mecanismos que intervm na propagao da infeco e a extenso com que essa disseminao ocorre (RASKA 1966).

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O conceito elaborado por RASKA menos preciso que o de LANGMUIR, mas a denominao que ele utilizou, Vigilncia Epidemiolgica, ganhou legitimidade internacional ao ser empregada para designar a unidade da Organizao Mundial da Sade (OMS), criada em 1966. Essa unidade foi responsvel pela disseminao da atividade de vigilncia como um instrumento fundamental para tornar vivel a erradicao da varola. O Dicionrio de Epidemiologia, organizado por LAST (1988), por encomenda da Associao Internacional de Epidemiologia, com o objetivo de padronizar os conceitos utilizados na rea, apresenta para o verbete vigilncia de doenas um conceito semelhante ao de LANGMUIR, sem acrescentar o qualificativo epidemiolgico. A prtica de vigilncia naqueles primeiros anos, e at recentemente, em pases como os Estados Unidos da Amrica (EUA), tinha como produto final a elaborao de recomendaes, como fica evidenciado na definio de LANGMUIR (1963), regular disseminao dessas informaes [sobre o comportamento das doenas] a todos que necessitam conhec-las, resultantes da anlise dos dados, a ser transformada em medidas por outros agentes, e no pelos prprios integrantes da vigilncia. Os elementos essenciais da atividade de vigilncia, que servem para caracteriz-la e diferenci-la de outras prticas de sade pblica, so: (1) o carter de atividade contnua, permanente e sistemtica, o que a diferencia de estudos e levantamentos realizados de forma ocasional; (2) o foco dirigido para determinados resultados especficos, procurando estabelecer os objetivos e as metas a serem alcanadas; (3) a utilizao de dados diretamente relacionados com prticas de sade pblica, particularmente os referentes morbidade e mortalidade, ainda que outras informaes possam subsidiar a anlise da situao de determinadas doenas e seus fatores de risco; e (4) o sentido utilitrio, pragmtico da atividade que, em ltima anlise, visa estabelecer o controle de doenas e no apenas ampliar o conhecimento sobre a mesma (TACHKER & STROUP 1997; FOEGE , et al., 1976; SILVA JNIOR, 2004). Em vrios pases, no entanto, inclusive no Brasil, desde o incio, ocorreu um processo de atuao mais integrada entre as aes tpicas de vigilncia com a execuo dos programas de preveno e controle de doenas. Mais recentemente, no entanto, mesmo nos EUA, tem se fortalecido a necessidade de coordenao e integrao entre a vigilncia e as aes de resposta. Outra questo importante foi o foco apresentado pelas aes de vigilncia sobre as doenas transmissveis. Apesar de nenhuma definio, tcnica ou legal, restringir o objeto de ao da vigilncia, na prtica, s muito recentemente desenvolveram-se metodologias e tcnicas adequadas a serem utilizadas para novos objetos, como a vigilncia das doen-


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as e agravos no transmissveis (Dant). importante ressaltar que, nesse caso, o objetivo da vgilncia, diferentemente da vigilncia de doenas transmissveis, no conhecer cada caso individual para adotar medidas que evitem a propagao da doena, e sim, monitorar o comportamento de sua prevalncia e de seus fatores de risco para propiciar a adoo de medidas de Promoo da Sade (SILVA JNIOR et al., 2003). Mais recentemente, pode ser percebida a utilizao de denominaes que buscam sintetizar de maneira mais apropriada essa necessidade de ampliao do objeto da Vigilncia. O CDC e a OMS passam a utilizar o conceito de vigilncia em sade pblica, da qual a vigilncia de doenas transmissveis seria apenas um dos componentes. Para o CDC, vigilncia em sade pblica a coleta contnua e sistemtica, anlise, interpretao e disseminao de dados relativos a eventos da sade para uso na ao da sade pblica com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade e melhorar a sade (CDC, 2004). No Brasil, algumas secretarias estaduais e municipais de sade, a partir de meados dos anos 1990, passaram a utilizar a denominao vigilncia sade ou vigilncia da sade para designar as novas unidades de suas estruturas organizacionais que promoveram a unificao administrativa entre a rea de vigilncia epidemiolgica e as atividades a ela relacionadas, com as reas de vigilncia sanitria e de sade do trabalhador (PAIM, 2003). Em 2003, o Ministrio da Sade reorganizou a rea de epidemiologia e controle de doenas, com a extino do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) e a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade. Esta passou a reunir todas as atribuies do Cenepi e dos programas que integraram a extinta Secretaria de Polticas de Sade: tuberculose, hansenase, hepatites virais e as doenas sexualmente transmissveis e Aids (BRASIL, 2003a). A alterao na denominao correspondeu a uma importante mudana institucional, de reunir todas as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas numa mesma estrutura, e consolidar o processo de ampliao do objeto da Vigilncia. O objetivo foi buscar responder melhor aos desafios colocados pelo perfil epidemiolgico complexo que se apresenta nos anos recentes. A adoo do conceito de Vigilncia em Sade procurou simbolizar essa nova abordagem, mais ampla do que a tradicional prtica de Vigilncia Epidemiolgica, tal como foi efetivamente construda no pas, desde a dcada de 1970.

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Figura 1: Estrutura OrganizaciOnal da sEcrEtaria dE Vigilncia Em sadE cOnfOrmE O

dEcrEtO n. 6.860, dE 27 dE maiO dE 2009svs Secretaria de Vigilncia em Sade

GAB Che a de Gabinete

CGPLO Coordenao-Geral de Planejamento e Oramento

DEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

DSAST Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador

DDSTAIDS Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids

DASIS Departamento de Anlise de Situao de Sade

DAGVS Departamento de Apoio Gesto da Vigilncia em Sade

CGPNI Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes

CGVAM Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental

CGAE Coordenao-Geral de Aes Estratgicas em DST/Aids

CGIAE Coordenao-Geral de Informaes e Anlises Epidemiolgicas

CGDEP Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio

IEC Instituto Evandro Vargas

CGDT Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis

CGSAT Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador

CGPV Coordenao-Geral de Vigilncia e Preveno de DST/Aids

CGDANT Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas No-Transmissveis

CGLAB Coordenao-Geral de Laboratrios da Sade Pblica

CENP Centro Nacional de Primatas

CGPNCH Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase

CGPNCT Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose

CGPNCD Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue

CGPNCM Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria

FONTE: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31745. Acesso em 24/8/2010.


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Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, as aes de vigilncia epidemiolgica, restritas ao controle de doenas transmissveis, eram conduzidas pelo Ministrio da Sade. Apenas os estados integravam o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, criado em 1975 (Lei n. 6.529, 1976), e cabia-lhes executar as aes definidas pela Unio. Situao semelhante ocorria no desenvolvimento das aes de vigilncia sanitria. Nessa poca, as aes de vigilncia ambiental eram praticamente inexistentes no mbito do sistema pblico de sade. A efetiva descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica iniciou-se em dezembro de 1999, momento marcado pela publicao da Portaria Ministerial 1.399 que regulamentou a Norma Operacional Bsica 01/96 quanto s competncias da Unio, estados e municpios na rea de epidemiologia e controle de doenas, resultante de intensos debates nas instncias de pactuao intergestores do SUS. J na Vigilncia Sanitria esse processo comeou com a publicao da Lei n. 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que definiu o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e atribuiu competncia Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios, para que exeram atividades de regulao, normatizao, controle e fiscalizao na rea de Vigilncia Sanitria. A celebrao do Termo de Ajuste e Metas (TAM), em 2000, entre a Anvisa e os estados, pactuou metas e atravs da Portaria GM/MS n. 145, de 31/1/2001, regulamentou a transferncia de recursos fundo a fundo para a mdia e alta complexidade para estados. Complementando esse processo, a Portaria n. 2.473, de 29 de dezembro de 2003, buscou estimular a adeso dos municpios para a execuo das aes de mdia e alta complexidade em vigilncia sanitria MAC/VISA, repassando tambm recursos diretamente aos Fundos Municipais de Sade. Em 2004, novo instrumento normativo foi publicado, a Portaria Ministerial n. 1.172, indicativo dos esforos de aprimoramento do processo de descentralizao das aes de vigilncia. Nesse instrumento, definem-se as atividades denominadas de Vigilncia em Sade, a saber: vigilncia de doenas transmissveis, vigilncia de doenas e agravos no transmissveis e de seus fatores de risco, vigilncia ambiental em sade e vigilncia da situao de sade. No entanto, conforme j foi citado, vrios estados e municpios incorporaram tambm a vigilncia sanitria e a vigilncia sade do trabalhador como atividades precpuas da Vigilncia em Sade. A necessidade de potencializar o processo de descentralizao das aes de vigilncia tendo em vista o Pacto pela Sade traduzida na atualizao dos atos normativos da Vigilncia em Sade atravs da Portaria Ministerial n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009, (BRASIL, 2009). Nessa portaria estados, Distrito Federal e municpios so fortalecidos no papel de gestores da vigilncia, bem como se ampliam as aes denominadas de Vigilncia em Sade, abrangendo:

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Vigilncia Epidemiolgica: vigilncia e controle das doenas transmissveis, no trans-

missveis e agravos, como um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos;Promoo da Sade: conjunto de intervenes individuais, coletivas e ambientais responsveis pela atuao sobre os determinantes sociais da sade; Vigilncia da situao de sade: desenvolve aes de monitoramento contnuo do Pas,

estado, regio, municpio ou reas de abrangncia de equipes de ateno sade, por estudos e anlises que identifiquem e expliquem problemas de sade e o comportamento dos principais indicadores de sade, contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente;Vigilncia em Sade Ambiental: conjunto de aes que propiciam o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade; Vigilncia da Sade do Trabalhador: visa promoo da sade e reduo da morbi-

mortalidade da populao trabalhadora, por meio da integrao de aes que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos; eVigilncia Sanitria: conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir ris-

cos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo o controle de bens de consumo, que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo, e o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade.


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22.1 2.2 2.3 2.4

PERFIL DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO DO BRASIL

Introduo Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras Mudanas no perfil demogrfico Mudanas no perfil epidemiolgico

22.1

PERFIL DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO DO BRASIL

Introduo

Nas ltimas dcadas, a populao brasileira experimentou importantes mudanas em seu padro demogrfico e epidemiolgico. Queda importante da fecundidade, aliada ao grande incremento da expectativa de vida, aumento da relevncia das doenas crnicas no transmissveis e das causas externas so manifestaes contemporneas dessas mudanas. Por outro lado, a persistncia de antigos problemas de sade pblica e o surgimento de novas formas de adoecer e morrer por doenas transmissveis emergentes e reemergentes adicionam complexidade a essa realidade. Todos esses fatos impem ao setor sade um cenrio com novos e grandes desafios. Por ser dinmico e complexo, esse cenrio exige anlise contnua da situao da sade das populaes, a fim de orientar a tomada de deciso nas diferentes esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), auxiliando na redefinio de prioridades, predio de cenrios futuros e avaliao das intervenes em sade implementadas. A prtica da Vigilncia em Sade, tambm, tem sido aprimorada quando influenciada pelas evidncias produzidas, em grande medida, por suas prprias aes, incluindo a observao e uso de informaes sobre a magnitude dos problemas de sade e seus determinantes, as disparidades de risco entre pessoas, entre momentos no tempo e entre regies distintas, assim como a influncia das desigualdades e do contexto social e econmico na sade das populaes brasileiras. Este captulo tem por objetivo destacar as principais mudanas no cenrio demogrfico e epidemiolgico do Brasil e em suas regies, em anos recentes, e discutir o seu uso para a tomada de deciso nas diferentes esferas de gesto do Sistema nico de Sade no Brasil. Os dados e informaes aqui apresentados so, em sua maioria, oriundos dos sistemas nacionais de informao em sade gerenciados pelo Ministrio da Sade e de bases de dados demogrficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Esses dados e informaes so de domnio pblico (www.datasus.gov.br) e permitem anlises em diferentes nveis de desagregao (ex. municpio, estado).

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2.2

Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras

Avanos nos indicadores de desenvolvimento econmico e social, combinados ao aprimoramento de aspectos quantitativos (oferta, uso e cobertura) e qualitativos do Sistema nico de Sade (SUS), incluindo as aes de promoo da sade, preveno e controle de doenas nas diferentes regies, resultaram em inquestionvel impacto na qualidade de vida das populaes brasileiras. Incremento expressivo no acesso rede geral de instalaes sanitrias, rede geral de gua, coleta de lixo, escolaridade de boa qualidade e reduo da pobreza extrema so alguns exemplos desses avanos. Paralelamente, avanos na busca de universalidade das aes do SUS e o aprimoramento da efetividade dos programas e polticas de sade tm sido perseguidos. Apesar desses avanos, persistem desigualdades que devem ser discutidas e enfrentadas. Entre 1991 e 2000, o acesso ao saneamento bsico na rea urbana foi ampliado para grande parcela da populao brasileira (Tabela 1). A prevalncia percentual da populao urbana sem acesso s instalaes sanitrias reduziu de 4,3%, em 1991, para 2,5%, em 2000. As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste que j apresentavam valores baixos em 1991 reduziram ainda mais o percentual de suas populaes urbanas sem acesso s instalaes sanitrias em 2000. A regio Nordeste ainda apresenta 6,2% de sua populao urbana sem instalaes sanitrias. Os diferenciais entre as regies aumentaram no perodo. Em 1991, a regio Nordeste apresentou uma prevalncia da populao urbana sem instalao sanitria 5,9 vezes, maior do que na regio Sul. J em 2000, essa razo de prevalncias foi de 10,3.Tabela 1 Percentual da PoPulao urbana sem instalao sanitria, segundo regies

do brasil - 1991 e 2000RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias *

19914,4 9,5 1,6 2,3 3,4 4,3 5,9

20004,0 6,2 0,6 0,8 1,5 2,5 10,3

% VaRIao -10,7 -34,7 -61,0 -66,2 -55,5 -41,1

FONTE: IBGE Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil

No Brasil, a prevalncia da populao residente com acesso rede geral de gua no


21

domiclio e/ou propriedade/terreno ampliou de 67,5%, em 1991, para 75,2%, em 2000 (Tabela 2). No perodo analisado (1991 a 2000), a regio Nordeste foi a que apresentou maior incremento desse indicador (25,8%). A regio Norte apresentou incremento de apenas 7,8% desse indicador no perodo de 1991 a 2000, culminando com o menor percentual da populao residente com acesso rede geral de gua canalizada em 2000 (46,5%), quando comparada s demais regies. Os diferenciais entre as regies brasileiras em relao a esse indicador so persistentes, sendo que a regio Sudeste apresenta uma prevalncia quase duas vezes maior (1,9) que aquela apresentada pela regio Norte, tanto no ano de 1991 como no ano de 2000.Tabela 2 Percentual da PoPulao com rede geral de gua canalizada em Pelo menos

um cmodo e/ou na ProPriedade/terreno, segundo regies do brasil, 1991 e 2000 199143,14 51,01 82,74 68,28 64,54 67,50 1,9

RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias * FONTE: IBGE

200046,52 64,18 86,98 78,46 71,83 75,20 1,9

% VaRIao 7,85 25,81 5,12 14,91 11,29 11,40 -

Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil

A escolaridade persiste, ainda nos dias de hoje, como um dos principais fatores associados sade e ao bem-estar das populaes brasileiras. Tm sido descritas associaes entre baixos nveis de escolaridade das populaes dos estados e municpios brasileiros e maior risco de morte infantil, maior risco de morte por causas externas e maior risco de doenas infecciosas (BRASIL, 2004-2005; DUARTE et al., 2002). Foram observados ganhos expressivos na proporo de adultos (20 anos ou mais de idade) alfabetizados de 1991 (78,9%) a 2000 (84,8%) Tabela 3. As regies Nordeste e Norte foram as que apresentaram maiores incrementos desse indicador, apresentando um aumento relativo da proporo de populao adulta alfabetizada de 17% e 11%, respectivamente, no perodo analisado. Como maior incremento desse indicador foi observado que nas regies com mais baixos valores do indicador em 1991, as discrepncias regionais (razo entre regio Sul e Nordeste) reduziram ligeiramente, passando de 1,4 em 1991 para 1,3 em 2000.

22


Tabela 3 Percentual da PoPulao com 20 anos de idade ou mais alfabetizada, segundo

regies do brasil, 1991 e 2000.RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias * FONTE: IBGE Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil

199173,35 60,28 86,87 86,82 81,41 78,88 1,4

200081,45 70,53 90,89 91,38 87,71 84,84 1,3

% VaRIao 11,0 17 4,6 5,2 7,7 7,6 -

Igualmente aos demais indicadores analisados, tambm os servios de coleta de lixo tiveram ampliao de suas coberturas nas regies brasileiras (Tabela 4), atingindo 71% da populao brasileira em 2000. As regies Norte e Nordeste, apesar de apresentarem cerca de apenas metade de sua populao com acesso aos servios de coleta de lixo, foram tambm as que apresentaram maiores incrementos desse servio no perodo de 1991 a 2000. Devido a esse fato, a desigualdade regional quanto a esse indicador reduziu de 2,5 (excesso de cobertura da populao com servios de coleta de lixo na regio Sudeste em relao regio Norte) em 1991, para 1,7, em 2000.Tabela 4 Percentual da PoPulao com lixo coletado Por servio de limPeza, segundo

regies do brasil, 1991 e 2000RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias *

199129,0 32,4 72,1 63,1 59,2 55,5 2,5

200049,0 50,2 84,6 79,7 77,3 71,0 1,7

% VaRIao 69,09 55,06 17,30 26,24 30,52 27,96 -

FONTE: IBGE Obs.: * razo das propores entre as regies Sudeste e Norte do Brasil


23

2.3 2.3.1

Mudanas no perfil demogrficoFecundidade geral e especfica, expectativa de vida, estrutura populacional segundo regies e envelhecimento populacional

Nos ltimos anos, o Brasil experimentou enormes mudanas em seu padro reprodutivo e em sua estrutura populacional. De forma geral, a mortalidade precoce manteve sua tendncia histrica de declnio e a expectativa de vida foi ampliada. Alm disso, a taxa de fecundidade, aps longa trajetria de estagnao em altos nveis at meados da dcada de 1960, caiu de forma dramtica, atingindo em anos recentes o limiar de reposio populacional (2,1 filhos por mulher) em vrios estados brasileiros. Autores tm destacado que o declnio de fecundidade experimentado pelo Brasil nos ltimos 30 anos semelhante ao que foi vivenciado pelos pases desenvolvidos, em processos que duraram de 80 a 100 anos. Dessa forma, destaca-se o Brasil como um dos pases que vivenciaram uma das transies da fecundidade mais rpidas do mundo (SIMES, 2006). Entre os determinantes dessa transio demogrfica acelerada no Brasil destacam-se os padres de desenvolvimento econmico, social e poltico-institucional incluindo a intensificao da urbanizao, a insero da mulher no mercado de trabalho e os custos implcitos da reproduo e manuteno dos filhos assim como os fatores inibidores da fecundidade, incluindo nestes o maior conhecimento e acesso aos mtodos contraceptivos e a grande difuso da esterilizao feminina nas dcadas de 1970 e 1980 (SIMES, 2006). Como consequncia, a composio da populao do Brasil envelheceu rapidamente, apresentando crescimento da representatividade dos idosos e declnio da representatividade das crianas no total da populao. Esses fatos geraram tambm demandas urgentes para a sociedade como um todo, mas particularmente para o sistema de sade, no que se refere promoo e recuperao da Sade, preveno de doenas e incapacidades para o prolongamento da vida com qualidade, ateno adequada s demandas especificas e incluso social dos idosos brasileiros. As principais mudanas no perfil demogrfico da populao brasileira so destacadas a seguir: A taxa de fecundidade total mdia, em 1970, era de 5,8 filhos por mulher (residentes de 15 a 49 anos de idade) (BRASIL, 2004). Essa taxa foi reduzida para 2,4 filhos, em 2000 e para 2,0 filhos, em 2006 (Figura 2), com uma reduo de -66% nesse indicador nos ltimos 36 anos (1970-2006). Em 2006, as regies Sudeste (1,8 filho por mulher), Sul (1,7) e Centro-Oeste (2,0) j apresentavam valores, para esse indicador, inferiores ao limiar de reposio populacional (2,1 filhos por mulher).

24


Figura 2 nmero mdio de filhos Por mulher Por ano, segundo regies brasileiras,

1991 a 20064 3,99 3,5 TAXA DE FECUNDIDADE 3,38 3 2,73 2,5 2,6 2,45 2,28 2 2,38 2,17 1,95 1,78 1,69 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ANO Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste BRASIL

1,5

FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos).

Essa queda de fecundidade foi observada em todos os grupos de idade (Figura 3). Merece destaque, no entanto, o grupo das adolescentes de 15 a 19 anos de idade, que, ao contrrio dos demais grupos etrios, apresentou incremento desse indicador de 1970 (0,075 filho por adolescente) at o ano de 2000 (0,0907) em +21% (Figura 4). Apenas mais tardiamente, a partir desse ano de 2000, a taxa especfica de fecundidade estimada para as adolescentes inicia tambm tendncia de declnio, atingindo 0,0784 filho por adolescente, em 2006, com uma reduo de -14% em relao a 2000.


25

Figura 3 taxa de fecundidade esPecfica Por idade, brasil, 1996 e 20060,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 1996 35 a 39 anos 2006 40 a 44 anos 45 a 49 anos

FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos).

Figura 4: taxa de fecundidade esPecfica Para adolescentes de 15-19 anos de idade,

brasil, 1991, 1996 e de 1998 a 20060,095 0,09 0,085 0,08 0,0769 0,075 0,07 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0,0839 0,09 0,0865 0,09069 0,08656 0,08351 0,0807 0,07985

0,07984 0,07842

FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.:* Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos). Dados de 1991: Ministrio da Sade: Sade Brasil, 2004. O grfico apresenta somente as informaes disponveis.

Em 2006, as regies que apresentavam as maiores taxas de fecundidade especfica, entre menores de 25 anos de idade, foram as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Figura 5). Tambm nesse mesmo ano, merecem destaque os altos valores assumidos pelas taxas de fecundidade de adolescentes (15 a 19 anos) nessas regies: Norte, com 0,110; Nordeste, com 0,093; e Centro-Oeste, com 0,085 filho por adolescente.

26


Figura 5 taxa esPecfica de fecundidade segundo regies brasileiras, 2006

45 a 49 anos 40 a 44 anos 35 a 39 anos 30 a 34 anos 25 a 29 anos 20 a 24 anos 15 a 19 anosRegio Sul Regio Sudeste Regio Centro-Oeste Regio Nordeste Regio Norte

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: *Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos)

Paralelamente marcante queda da fecundidade, observou-se persistncia na reduo da mortalidade geral no Brasil de 6,3 bitos por mil habitantes em 1980, para 5,6 bitos por mil habitantes, em 2001 e consequente aumento da expectativa de vida dos brasileiros, atingindo 68,8 e 76,4 anos para homens e mulheres, em 2007, respectivamente (Figuras 6 e 7). Apesar dos avanos, grandes diferenciais entre homens e mulheres e entre regies ainda persistem (Figuras 6 e 7). As mulheres brasileiras apresentavam expectativa de vida mdia (76,4 anos) superior em 7,6 anos em relao aos homens (68,8 anos) em 2007. Em 1991, esse diferencial entre os sexos era menor (6,9 anos). A sobremortalidade dos homens em todas as faixas de idade, mas especialmente no grupo de adultos jovens devido s altas taxas de mortalidade por homicdios e acidentes de trnsito , contribui de maneira marcante para esses diferenciais. A regio Nordeste apresentava, em 2007, expectativa de vida mdia para ambos os sexos (69,6 anos) ainda pouco inferior aos valores assumidos por esse indicador 16 anos antes (em 1991) na regio Sul (70,4 anos). As grandes diferenas regionais apontam para a persistncia de excessos importantes de mortalidade precoce evitvel em algumas regies do Brasil,


27

a ponto de influenciar a experincia de sobrevivncia de suas populaes. Cabe ressaltar, porm, que essa desigualdade vem se reduzindo, tendo ocorrido um maior incremento na expectativa mdia de vida (11%) na regio Nordeste em relao s outras regies (7,6% nas regies Centro-Oeste e Sudeste, 7% na regio Norte e 6,1% na regio Sul).Figura 6 exPectativa de vida ao nascer (em anos) entre homens e mulheres,

brasil, 1991 a 200790 63,52 71,27 63,92 71,67 63,15 70,9 67,38 75 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Masculino Feminino 64,33 72,07 64,74 72,46 65,14 72,85 65,54 73,24 65,93 73,61 66,32 73,98 66,71 74,35 67,05 74,68 67,71 75,31 68,04 75,62 68,35 75,93 68,67 76,22 68,75 76,36

FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.:*Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares)

28


Figura 7 exPectativa mdia de vida ao nascer (ambos os sexos) segundo regies do

brasil, 1991 e 200776 74 72,48 72 70 68 66 64 62 60 58 56 Regio Nordeste Regio Norte BRASIL Regio Centro-Oeste 2007 Regio Sudeste Regio Sul 69,71 68,55 66,92 66,93 68,83 71,59 70,4 73,73 74,06

74,71

62,83

1991

FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: *Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares)

Como consequncias, so evidenciados diferentes estgios de transio demogrfica nas regies brasileiras, exemplificados por variaes regionais nas mudanas da composio etria das populaes nas ltimas dcadas (Figura 8). Nas pirmides populacionais das regies Sul e Sudeste, possvel observar a evoluo rpida de mudana de suas composies populacionais nesses ltimos 20 anos, com afilamento marcante de suas bases (menor proporo de crianas menores de 5 anos de idade) e alargamento de seus pices (maior proporo de idosos). J para a regio Norte, continua persistente em 2000 a composio etria populacional semelhante quela observada para a mdia do Brasil de 1980.


29

Figura 8 estrutura etria (% da PoPulao segundo gruPos de idade) da PoPulao do

brasil em regies, segundo sexo, nos anos censitrios de 1980, 1991 e 20001980 1991 2000

BRASIL

-10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10

SUDESTE

-10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10

SUL

-10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10

CENTRO-OESTE

-10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10

NORTE

-10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10

NORDESTE

-10

-5

0

5

10 -10

-5

0

5

10 -10Mulheres

-5

0

5

10

Homens

30


2.4

Mudanas no perfil epidemiolgico

Evoluo da mortalidade e descrio das desigualdades regionais em sade.

2.4.12.4.1.1

MortalidadeMORTALIDADE PROPORCIONAL

Vrias publicaes tm analisado em detalhe as mudanas observadas no padro de mortalidade da populao brasileira nas ltimas dcadas (SILVA JNIOR, 2003; BRASIL, 2004, 2005a; DUARTE et al., 2002). Reduo importante da representatividade das mortes por doenas infecciosas e parasitrias, incremento das neoplasias, causas externas e doenas do aparelho circulatrio so tendncias histricas marcantes no perfil da mortalidade da populao brasileira desde 1930 (Tabela 5, Figura 9). Essas mudanas so persistentes at os anos recentes, apesar de apresentar um padro mais lento de mudana (Figuras 10 e 11).Tabela 5 mortalidade ProPorcional (%) Por causas selecionadas em caPitais brasileiras

1930, 1970 e 2004.CaUSaS Infecciosas e parasitrias Neoplasias Causas extremas Aparelho circulatrio Outras doenas 1930 46 3 3 12 36 1970 16 8 9,5 24 42,5 2004 5,2 16,4 13 26 36,4

FONTE: Adaptado de Silva Jnior JB in Rouquayrol e almeida, 2003


31

Figura 9: mortalidade ProPorcional segundo gruPos de causas, brasil, 1930-2007*100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000 2003 2007

Infecciosas e Parasitrias

Neoplasias

Causas Externas

Aparelhos Circulatrio

Outras Doenas

FONTE: SVS / MS (Adaptado de Silva Junior, J.B. in Rouquayrol e Almeida, 2003) Obs.: * At 1970 os dados referem-se somente s capitais

Figura 10 mortalidade ProPorcional (%) dos PrinciPais gruPos de causas de morte no

brasil, 1980, 1997 e 2007100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1980 1997 2007 Outras causas de morte Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias D. aparelho digestivo D. endcrinas, nutric. e metablicas Causas mal definidas D. aparelho respiratrio Causas externas Neoplasias D. aparelho circulatrio

FONTE: SVS / Ministrio da Sade

32


Figura 11 variao (absoluta) da mortalidade ProPorcional dos PrinciPais gruPos de

causas de morte no brasil, 2007 - 1980Neoplasias D. aparelho circulatrio Variao absoluta (2007-1980) Causas externas D. endcrinas, nutric. e metablicas Outras causas de morte D. aparelho respiratrio D. aparelho digestivo -4,3 -4,9 -13,8 -15 -10 -5 0 2,5 2,1 2,0 1,7 Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Causas mal definidas 5 3,2 4,2 7,3

FONTE: SVS/Ministrio da Sade

Comparando a mortalidade proporcional segundo grupos de causas para os homens e mulheres, nas ltimas dcadas, as seguintes observaes emergem: Entre as mulheres (Figura 12), observou-se, no perodo de 1980 a 2007, reduo absoluta da representatividade das mortes por: I. causas mal definidas, em -14,8%; II. doenas infecciosas e parasitrias, em -5,1%; III. afeces originadas no perodo perinatal, em -4,2%. Ainda entre as mulheres (Figura 12), observou-se no mesmo perodo aumento absoluto da representatividade das mortes por: I. neoplasias, em +8,0% II. doenas do aparelho circulatrio, em +5,3%; III. doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, em +3,6%; IV doenas do aparelho respiratrio, em +2,7%; . V doenas do aparelho digestivo, em +1,6%; . VI. causas externas, em +0,4%.Vigilncia em Sade parte 1

33

Figura 12 diferena (absoluta) entre 2007 e 1980 da mortalidade ProPorcional (%)

segundo gruPos de causas, sexo feminino, brasil

Neoplasias D. aparelho circulatrio D. endcrinas, nutric. e metablicas D. aparelho respiratrio Outras causas de morte D. aparelho digestivo Causas externas -4,2 -5,1 0,4 Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Causas mal definidas -15 -10 -5 0 5 1,6 2,7 2,3 3,6 5,3

8,0

Variao absoluta (2007-1980) -14,8 FONTE: SVS / Ministrio da Sade

Entre os homens (Figura 13), observou-se, no perodo de 1980 a 2007, reduo absoluta da representatividade das mortes por: I. causas mal definidas, em -13,1%; II. doenas infecciosas e parasitrias, em -4,8%; III. afeces originadas no perodo perinatal, em -4,4%. Ainda entre os homens (Figura 13), observou-se, no mesmo perodo, aumento absoluto da representatividade das mortes por: I. neoplasias, em +6,7%; II. causas externas, em +5,2%; III. doenas do aparelho circulatrio, em +3,4%; IV doenas do aparelho digestivo, em +1,8%; . V doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, em +1,7%; . VI. doenas do aparelho respiratrio, em +1,5%;

34


Figura 13 diferena absoluta entre 2007 e 1980 da mortalidade ProPorcional (%)

segundo gruPo de causas, no sexo masculino, brasilNeoplasias Causas externas Variao absoluta (2007-1980) D. aparelho circulatrio Outras causas de morte D. aparelho digestivo D. endcrinas, nutric. e metablicas D. aparelho respiratrio -4,4 -4,8 -13,1 -15 -10 -5 0 2,0 1,8 1,7 1,5 Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Causas mal definidas 5 3,4 5,2 6,7


Na Figura 14 esto apresentados os diferenciais da mortalidade proporcional segundo regies. Observa-se que nas regies Norte e Nordeste existe maior representatividade das mortes por causas mal definidas, apresentando, no entanto, tendncia marcante de reduo nesse perodo. Nessas mesmas regies, as causas definidas de morte mais frequentes, respectivamente, so as doenas do aparelho circulatrio, as causas externas e neoplasias, com tendncia de crescimento em anos recentes. Nessas mesmas regies, nota-se uma reduo da mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias. Nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, as mortes por causas mal definidas perdem representatividade. Essas regies caracterizam-se por ter maior representatividade da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, neoplasias e causas externas. Destaca-se o fato de que nas trs regies as neoplasias apresentam tendncia de crescimento, assim como as doenas do aparelho circulatrio na regio Centro-Oeste (Figura 14).


35

Figura 14 mortalidade ProPorcional (%) segundo gruPos de causas e regies do brasil,

1980, 1997 e 2007100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1980 1997 NORTE 2007 1980 1997 2007 NORDESTE 1980 1997 SUDESTE 2007 1980 1997 SUL 2007 1980 1997 2007 CENTRO-OESTE

D. aparelho circulatrio Causas mal definidas Afeces orig. no perodo perinatal

Neoplasias D. endcrinas, nutric. e metablicas Outras causas de morte

Causas externas D. aparelho digestivo

D. aparelho respiratrio Doenas infecciosas e parasitrias


2.4.1.2

MORTALIDADE INFANTIL

Reduo importante da magnitude do coeficiente da mortalidade infantil (CMI) no Brasil foi observada no perodo de 1990 (47,1 bitos por 1.000 nascidos vivos nv) a 2006 (20,7 bitos por 1.000 nv), com uma reduo de 56% (Tabela 6). Todas as regies do Brasil apresentaram reduo importante do CMI no perodo de 1990 a 2006. A regio com maior queda foi o Nordeste (-60,8%) e as regies com menores redues no perodo foram o Centro-Oeste (-48,5%) e o Norte (-50,5%). Uma vez que a regio com maiores valores do CMI em 1990 apresentou melhor desempenho de reduo no perodo at 2006, tambm as desigualdades regionais reduziram ligeiramente de 1990 para 2006. No incio do perodo o Nordeste apresentava um CMI 2,74 vezes maior que o Sul e, no final, essa razo passa a ser de 2,23 vezes (Tabela 6 e Figura 15).

36


Tabela 6: coeficiente de mortalidade infantil em 1990, 2000 e 2006, e variao

Percentual no Perodo de 1990 a 2006, segundo regies do brasil.RegIo e UF Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil Razo* 1990 46,0 75,9 33,0 27,7 33,1 47,1 2,74 2000 28,6 41,6 19,2 17,0 20,9 27,4 2,44 2006 22,8 29,8 15,0 13,3 17,1 20,7 2,23 % VaRIao (1990 a 2006) -50,5 -60,8 -54,5 -51,8 -48,5 -56,1 _

FONTE: SVS/MS e IBGE. Metodologia segundo Ministrio da Sade e Ripsa Obs.: *Razo entre o maior (regio Nordeste) e menor (regio Sul) coeficiente de Mortalidade Infantil

Figura 15 coeficiente de mortalidade infantil no brasil, segundo regies, 1997 a 200660 50 40 30 20 10 0 1997Regio Norte

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006BRASIL

Regio Nordeste

Regio Sudeste

Regio Sul

Regio Centro-Oeste

FONTE: SVS/Ministrio da Sade e IBGE. Metodologia segundo Ministrio da Sade e RIPSA

2.4.1.3

MORTALIDADE POR DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

O tipo de transio epidemiolgica, prolongada e polarizada experimentado pelo Brasil nas ltimas dcadas apresenta fatores fortemente positivos e negativos concorrentes temporalmente. Dentre os primeiros, o marcado aumento da longevidade, a reduo da mortalidade muito precoce, como a infantil e da criana menor de cinco anos, e a queda da fecundidade, so questes que inegavelmente apontam para o desenvolvimento de uma transformao na pirmide etria da populao. No entanto, no grupo dos fatoresVigilncia em Sade parte 1

37

negativos, destacam-se a carga das doenas no transmissveis afetando precocemente os indivduos e a morbidade e mortalidade decorrentes das diferentes causas de violncias urbanas, como os homicdios e os acidentes de trnsito. Entre os principais fatores que contribuem para o aumento da carga de doenas no transmissveis no Brasil destacam-se: a mudana da estrutura etria com aumento da representatividade da populao idosa, a persistncia e/ou rpida adeso aos modos de vida pouco saudveis tais como o sedentarismo crescente, a baixa ingesto de frutas e verduras, o tabagismo ainda prevalente, a prevalncia crescente da obesidade, o consumo excessivo de bebidas alcolicas e o estresse e as desigualdades sociais e em sade. Os bitos por doenas do aparelho circulatrio persistem como a mais frequente causa de morte para todas as regies do Brasil (Figuras 10 e 14). Essa foi a causa bsica de morte em 29,4% do total de bitos do Brasil em 2007, variando desde 22,2% do total de bitos da regio Norte at 30,3% do total de bitos da regio Sul. As neoplasias representavam a quinta causa mais frequente de morte, em 1980, passando a ocupar o terceiro lugar, em 2000, e o segundo lugar, em 2007 (Figura 10). As neoplasias aparecem como causa bsica de morte em aproximadamente 15,4% (2007) do total de bitos notificados no Brasil, sendo que esse indicador variou entre 12,2%, no Norte, a 19,0%, no Sul (Figura 14). As neoplasias mais frequentes, com riscos de morte, entre homens e mulheres em 2003, esto descritas na Figura 16. Destacam-se, entre as mulheres, os riscos de morte por cncer de mama (10,4 bitos por 100 mil mulheres), traqueia, brnquios e pulmo (6,0 bitos por 100 mil mulheres), clon (5,4 bitos por 100 mil mulheres) e colo de tero (4,7 bitos por 100 mil mulheres). Entre os homens, destacam-se os riscos de morte por cncer de traqueia, brnquios e pulmo (12,7 bitos por 100 mil homens), prstata (10,3 bitos por 100 mil homens), estmago (8,9 bitos por 100 mil homens) e esfago (5,3 bitos por 100 mil homens) (Figura 16).

38


Figura 16 coeficiente de mortalidade (Por 100 mil) Pelas PrinciPais neoPlasias, segundo

sexo, brasil, 2003Leucemia -2,5 2,8 - Pncreas Pncreas -2,7 3,1 - Leucemia Fgado e v. biliares 2,9 3,5 - Encfalo Encfalo -3,0 Corpo e parte no espec. tero -3,2 Estmago -4,5 5,0 - Lab. C. oral Orofaringe Colo de tero -4,7 5,3 - Esfago Clon -5,4 Traq. branq. e pulmo -6 Mama - 10,4 12,7 Traq. branq. e pulmo Mulheres Homens 8,9 - Estmago 10,3 Prstata 3,5 - Fgado e v. biliares 4,9 - Clon

Diferentes tendncias so observadas para o risco de morte por essas causas em anos recentes (MINISTRIO DA SADE, 2005). Exemplos de doenas no transmissveis que apresentaram tendncia de aumento de suas taxas de mortalidade em anos recentes so (MINISTRIO DA SADE, 2005): Neoplasia de colo e corpo uterino: as taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de colo e corpo uterino apresentaram aumento no perodo de 1990 a 2003, para os grupos de idade de 60-69 anos (de 16,8 a 17,7 bitos por 100 mil mulheres) e de 70 anos ou mais de idade (de 21,9 para 23,1 bitos por 100 mil mulheres). Paralelo a esse aumento, uma reduo das taxas de neoplasia de poro no especificada do tero foi observada. Em 2003, a taxa de mortalidade anual padronizada para a neoplasia de colo uterino no Brasil foi de 4,6 bitos por 100 mil mulheres. Neoplasia de mama: incremento na taxa de mortalidade por neoplasia de mama foi observado desde antes do ano de 1990, com ligeira estabilizao em anos mais recentes posterior a 1995. Esse fato foi verificado para os grupos de idade de 30 a


39

49 anos (de 9,7 em 1990 para 10,4 bitos em 2003 por 100 mil mulheres), de 50 a 59 anos de idade (de 30,2 a 33,7 bitos por 100 mil mulheres) e de 70 anos ou mais (de 58,5 para 70,7 bitos por 100 mil mulheres). Em 2003, a taxa anual padronizada para o Brasil foi de 10,4 bitos por 100 mil mulheres. Neoplasia de traqueia, brnquios e pulmo entre mulheres: o risco de morte por esse grupo de causas na populao geral aumentou de 7,2 bitos para 9,4 bitos por 100 mil habitantes. Esse aumento, no entanto, se deve principalmente a um aumento expressivo entre as mulheres adultas. No perodo entre 1990 e 2003, esse indicador passou de 2,0 para 2,7 por 100 mil mulheres de 30 a 49 anos de idade, de 11,6 para 15,0 por 100 mil mulheres de 50 a 59 anos de idade, de 23,2 para 32,0 por 100 mil mulheres de 60 a 69 anos de idade e de 42,0 para 56,1 por 100 mil mulheres de 70 anos ou mais de idade. Exemplos de doenas no transmissveis que apresentaram tendncia de diminuio de suas taxas de mortalidade (padronizadas por idade) em anos recentes so (MINISTRIO DA SADE, 2005): Doenas cerebrovasculares: a taxa de mortalidade precoce por doenas cerebrovasculares apresentou queda importante desde 1980, no Brasil. No perodo entre 1990 e 2003, esse indicador caiu de 33,4 para 19,5 bitos por 100 mil homens de 30 a 49 anos de idade, e de 26,8 para 18,5 bitos por 100 mil mulheres desse mesmo grupo de idade. Para o grupo de idade de 50 a 59 anos, essa reduo foi de 150,5 para 99,9 bitos por 100 mil homens e de 100,6 para 69,2 por 100 mil para mulheres, no mesmo perodo de 1990 a 2003. Em 2003, a taxa padronizada observada no Brasil foi de 50,6 bitos por 100 mil habitantes (todas as idades). Doena isqumica do corao: tambm a taxa de mortalidade por doena isqumica do corao apresentou queda, porm discreta, desde o ano de 1980. Para o grupo de 30 a 49 anos de idade, essa reduo entre 1990 e 2003 foi de 32,6 para 26,8 bitos por 100 mil homens e de 12,2 para 11,5 bitos por 100 mil mulheres. Entre as pessoas de 50 a 59 anos de idade, essa queda foi de 164,6 para 140,3 bitos por 100 mil homens, e de 67,0 bitos para 60,6 por 100 mil mulheres, no mesmo perodo de 1990 a 2003. Taxa padronizada de 47,3 bitos por 100 mil habitantes foi observada no Brasil em 2003. Neoplasia de traqueia, brnquios e pulmo em homens jovens: o risco de morte por essa causa entre homens adultos de 30 a 69 anos de idade de idade apresentou queda importante desde 1980. Entre 1990 e 2003, esse indicador caiu de 4,3 para

40


4,0 bitos por 100 mil homens de 30 a 49 anos de idade, de 38,9 para 31,4 bitos por 100 mil homens de 50 a 59 anos de idade e de 93,6 para 91,0 bitos por 100 mil homens de 60 a 69 anos de idade. O grupo de idade de 70 anos ou mais continuou com tendncia crescente desse indicador nos ltimos anos (de 134,8 para 159,9 bitos por 100 mil homens) no mesmo perodo de 1990 a 2003. 2.4.1.4 MORTALIDADE POR CAUSAS ExTERNAS (ACIDENTES DE TRNSITO E VIOLNCIAS): As tendncias dos riscos de morte por violncias no Brasil tm sido alvo de constantes preocupaes da populao, segmentos organizados da sociedade e governos comprometidos com o enfrentamento desse problema. Apenas para citar duas medidas recentes, o estatuto do desarmamento e o constante aprimoramento do novo Cdigo Nacional de Trnsito (CNT) implantado desde janeiro de 1998 podem ser destacados como importantes marcos que refletem o esforo de toda a sociedade em busca de solues para as principais causas de violncia urbana do Brasil. Tais medidas refletem a complexidade da questo e a necessidade de polticas de carter intersetorial para o seu eficiente enfrentamento. As causas externas foram responsveis por 9,4% dos bitos que ocorreram em 1980, no Brasil, sendo que passaram a responder por 12,5% desse total de bitos, em 2007. Esse indicador variou de 11% no Sudeste a 16,5% no Centro-Oeste, em 2007. O risco de morte por causas externas no Brasil naquele ano foi de 69,2 bitos por 100 mil habitantes, variando entre 60,4 por 100 mil habitantes na regio Norte a 78,0 na regio Centro-Oeste (Figura 17). As causas externas foram responsveis, no ano de 2007, por 109.323 bitos entre os homens e por 21.605 mortes entre as mulheres.


41

Figura 17 coeficiente de mortalidade Por causas externas, brasil e regies, 200790 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE BRASIL 60,43 69,80 72,58 67,86 77,99 69,21


Dados do Sistema de Informaes de Mortalidade do Ministrio da Sade referentes a 2007 indicam que nesse ano ocorreram 47.707 bitos por homicdio (131 por dia), 38.039 mortes no trnsito (104 por dia) e 8.868 suicdios (24 por dia), o que equivale a 259 mortes ocorrendo a cada dia pela violncia.

42


Figura 18: evoluo dos coeficientes de mortalidade Por homicdios, suicdios e

acidentes de transPorte terrestre, Por 100.000 habitantes, brasil, 1996 a 200735,0 30,0TAXA / 100.000 hab.

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,01996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 24,8 22,5 4,3 25,4 22,3 4,3 25,9 19,1 4,3 26,2 18,3 4,0 26,7 17,3 4,0 27,8 17,9 4,5 28,5 19,0 4,4 28,9 18,9 4,4 27,0 19,8 4,5 25,8 19,8 4,6 26,3 19,8 4,6 25,2 20,1 4,7

TAXA DE MORTALIDADE POR HOMICDIOS TAXA DE MORTALIDADE POR ATT TAXA DE MORTALIDADE POR SUICDIOS

ANO

Fonte: SVS/Ministrio da sade

Conforme pode ser observado na figura 18, ocorreu tendncia de crescimento das taxas de mortalidade por homicdios at 2003, quando atingiu coeficiente de 28,9 bitos por 100.000 habitantes. Desde ento, observam-se taxas um pouco menores. A taxa de mortalidade por homicdio no Brasil em 2007 foi de 25,2 por 100.000 habitantes, considerada ainda alta segundo classificao da Organizao Mundial da Sade (so consideradas baixas taxas at 10 por 100.000 habitantes; mdias, as taxas entre 10 e 20; altas, as maiores que 20 at 30; e muito altas, aquelas acima de 30 por 100.000 habitantes). Na anlise dos coeficientes de mortalidade segundo regies brasileiras referentes aos dados preliminares de 2007 (figura 19), nota-se que as maiores taxas de mortalidade por homicdios ocorreram nas regies Nordeste e Centro-Oeste (29,6 e 28,3 homicdios por 100.000 habitantes, respectivamente); a regio Sul apresentou a menor taxa (21,4 por 100.000 habitantes). Todas as regies, porm, apresentaram coeficientes considerados altos segundo os critrios da Organizao Mundial da Sade citados anteriormente. O coeficiente de mortalidade por suicdios em 2007 foi de 4,7 bitos por 100.000 habitantes. Essas taxas permaneceram relativamente estveis nos anos mais recentes (figura 18). As maiores taxas de mortalidade por suicdios (figura 19) em 2007 ocorreram na regio Sul e Centro-Oeste (7,9 e 5,5 suicdios por 100.000 habitantes). O menor coeficiente ocorreu na regio Norte (3,5 por 100.000 habitantes).


43

Figura 19 coeficiente de mortalidade Por homicdios, acidentes de transPorte terrestre

e suicdios, Por 100.00 habitantes, segundo regio, brasil, 200735,0 30,0 TAXA / 100.000 hab. 25,0 20,0 Nordeste Nordeste Sudeste Sudeste Sudeste C.Oeste C.Oeste C.Oeste BRASIL BRASIL BRASIL 15,0 Norte 10,0 5,0 0,0 TAXA MORT. HOMICDIOS Norte Nordeste Sudeste Sul C.Oeste BRASIL 26,0 29,6 23,0 21,4 28,3 25,2 TAXA MORT. AC. TRANSPORTE TERRESTRE 17,2 17,7 19,0 25,9 27,2 20,1 REGIO Nordeste Norte Norte

Sul

Sul

TAXA MORT. SUICDIOS 3,5 4,2 4,0 7,9 5,5 4,7


Em 1996, foi registrado no Brasil o maior coeficiente de mortalidade por ATT da histria, com uma taxa de 22,5 bitos por 100.000 habitantes. Conforme pode ser observado nas figuras 18 e 20, ocorre uma tendncia de queda das taxas a partir de 1998, com a implantao do Cdigo Brasileiro de Trnsito (CBT). Essa queda foi transitria, voltando a ocorrer um aumento desses coeficientes a partir de 2000, que se estabilizam a partir de 2004, com discreto aumento em 2007 (20,1 mortes por 100.000 habitantes). As maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito (figura 19) tambm ocorreram nas regies Centro-Oeste e Sul (27,2 e 25,9 mortes por 100.000 habitantes, respectivamente). As menores foram das regies Norte e Nordeste (17,2 e 17,7 mortes por 100.000 habitantes, respectivamente).

44


Sul

Figura 20 coeficiente de mortalidade Por acidentes de transPorte terrestre (att), total

e segundo meio de transPorte da vtima, brasil, 1996 a 200725,0

20,0 TAXA / 100.000 hab.

15,0

10,0

5,0

0,0 TAXA - ATT TAXA - ATT - PEDESTRES TAXA - ATT - OCUP. DEMAIS VECULOS TAXA - ATT - MOTOCICLISTAS TAXA - ATT - CICLISTAS TAXA - ATT NO ESPECIFICADOS

1996 22,5 8,2 2,7 0,5 0,2 10,8

1997 22,3 7,8 2,7 0,6 0,3 10,9

1998 19,1 6,9 2,6 0,6 0,2 8,7

1999 18,3 6,0 3,2 1,0 0,3 7,8

2000 17,3 5,1 3,6 1,5 0,5 6,7

2001 17,9 5,6 3,9 1,8 0,6 6,0 ANO

2002 19,0 5,7 4,1 2,1 0,7 6,3

2003 18,9 5,6 4,2 2,4 0,7 5,9

2004 19,8 5,7 4,7 2,8 0,8 5,8

2005 19,8 5,6 4,5 3,2 0,8 5,6

2006 19,8 5,4 4,8 3,8 0,9 4,8

2007 20,1 5,1 4,9 4,3 0,9 5,0


Ao avaliarmos com mais detalhe esses coeficentes segundo o meio de transporte utilizado pela vtima no momento do acidente (figura 20), nota-se que as tendncias so bastante diferentes. Ocorre a partir de 1998 uma diminuio significativa das taxas de mortalidade pela violncia no trnsito envolvendo pedestres (provavelmente onde se observou o maior impacto inicial da implantao do CBT). Da mesma forma, isso tambm ocorre pelos acidentes de trnsito no especificados (nesse caso, provavelmente, pela melhora da qualidade do sistema de informao). J os coeficientes de mortalidade referentes aos ATTs com vtimas ocupantes de veculos (automveis, caminhes, nibus, dentre outros), motociclistas e ciclistas no apresentam tendncia de queda em nenhum momento, tendo ocorrido um aumento contnuo das taxas nos ltimos 10 anos. No perodo de 1998 a 2007 o aumento dos coeficientes entre os ocupantes de veculos foi significativo (96%), porm, muito menor que o observado entre ciclistas (256%) e especialmente entre os motociclistas (571%). Quando observamos mais atentamente a evoluo da curva de mortalidade por ATT envolvendo motociclistas, percebemos a situao de uma verdadeira epidemia. Caso seja mantida a tendncia atual, em poucos anos as mortes de motociclistas sero as mais frequentes dentre as causadas pela violncia no trnsito.


45

Devemos considerar que os dados informados devem ser analisados com cuidado, principalmente quando se comparam as taxas regionais. Os indicadores podem ser influenciados pelos diferentes nveis de qualidade das informaes de mortalidade, especialmente quanto determinao da intencionalidade dos bitos por causas externas. No podemos esquecer que as mortes correspondem ponta do iceberg, uma vez que o nmero de pessoas vitimadas (muitas vezes com sequelas) muito maior. Diariamente os servios de sade recebem as vtimas em situaes de urgncia e emergncia e no acompanhamento necessrio para o reestabelecimento das condies de sade e reabilitao. A violncia impacta nos custos do sistema pblico de sade valores de quase 1 bilho de reais por ano (cerca de 206 milhes de reais por agresses e 769 milhes de reais por acidentes de transporte), segundo estimativa feita pelo Ipea Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas, com base em dados de 2004. No pode ser quantificado, porm, o sofrimento das famlias das vtimas e o quanto a violncia causa de impacto no estado emocional das pessoas em geral, especialmente nas reas urbanas.

2.4.2

Fatores de Risco e Proteo

Dentre os determinantes das doenas crnicas no transmissveis, um conjunto deles relacionado aos modos de vida das populaes e so passiveis de serem modificados por aes de promoo da sade, vigilncia e ateno primria a sade. Nesse sentido, destacam-se como fatores de risco o tabagismo, a obesidade, a alimentao pouco saudvel e o sedentarismo. Para a vigilncia dos fatores comportamentais de risco e proteo para as doenas e agravos no transmissveis Dant, o Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis da SVS tem estimulado o uso de informaes geradas por inquritos nacionais. Dentre estes, destaca-se o Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas e Agravos por Inqurito Telefnico (Vigitel), que vem sendo implantado em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal desde 2006, com o objetivo de monitorar a frequncia e distribuio dos principais determinantes das Dant no pas. A tabela 7 apresenta os principais fatores comportamentais de risco e proteo para Dant documentados nos relatrios tcnicos do Vigitel.

46


Tabela 7: Percentual de indivduos exPostos a fatores de risco ou Proteo Para doenas

crnicas e agravos no conjunto da PoPulao adulta das caPitais dos estados brasileiros e distrito federal no Perodo 2006-2009. vigitel 2006, 2007, 2008 e 2009.FatoR De RISCo oU PRoteo Fumantes Sexo Masculino Feminino Ambos Consumo de 20 ou mais cigarros por dia Masculino Feminino Ambos Ex-fumantes Masculino Feminino Ambos Excesso de peso (IMC 25 kg/m) Masculino Feminino Ambos Obesidade (IMC 30 kg/m) Masculino Feminino Ambos Consumo regular de feijo Masculino Feminino Ambos Consumo regular de frutas, legumes e verduras Masculino Feminino Ambos Gordura Masculino Feminino Ambos Consumo abusivo de bebidas alcolicas Masculino Feminino Ambos 2006 20,2 12,7 16,2 6,3 3,2 4,6 26,2 18,6 22,1 47,2 38,5 42,7 11,4 11,4 11,4 78,6 66,1 71,9 21,2 35,4 28,9 51 28,9 39,1 25,5 8,2 16,2 2007 21,3 12,5 16,6 6,8 3,5 5 25,6 19 22 48,3 37,6 42,9 12 13,5 12,7 73,4 61,7 67,1 22,3 35 29,1 43 24,6 33,1 27,1 9,2 17,5 2008 20,5 12,4 16,1 6,5 3,6 4,9 25,3 18,4 21,6 48,6 40 44,2 13,1 13,1 13,1 73,4 60,8 66,6 26 36,6 31,7 44,1 24,2 33,4 26,6 9,8 17,6 2009 19 12,5 15,5 6 3,6 4,7 26,6 18 22 51 42,3 46,6 13,7 14 13,9 72,4 60,1 65,8 24,3 35,5 30,4 43,2 24,3 33 28,8 10,4 18,9


47

(continuao) FatoR De RISCo oU PRoteo Atividade fsica suficiente no tempo livre Sexo Masculino Feminino Ambos Autoavaliao de estado de sade como ruim Masculino Feminino Ambos Hipertenso arterial diagnosticada por mdico Masculino Feminino Ambos Diabetes diagnosticada por mdico Masculino Feminino Ambos 2006 18,3 11,9 14,9 4,4 6,4 5,4 18,4 24,2 21,5 4,4 5,9 5,2 2007 19,1 11,9 15,2 3,8 6,2 5,1 19,9 24,5 22,3 4,8 5,6 5,2 2008 18,5 12 15 3 5,9 4,5 21 26,3 23,9 5 5,9 5,5 2009 18,8 11,3 14,7 3,2 6,3 4,9 21,1 27,2 24,4 5,3 6,2 5,8


48


33.1 3.2 3.3 3.4

SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EM SADE

Organizao atual de Vigilncia em Sade nas trs esferas de gesto do SUS A Programao de Aes em Vigilncia em Sade (PAVS) Financiamento das aes de Vigilncia em Sade Bloqueio do repasse dos recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade

33.1 3.1.1

SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EM SADE

Organizao atual da rea de Vigilncia em Sade nas trs esferas de gesto do SUSO processo de descentralizao

A Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade e todas as Normas Operacionais destacam a importncia da utilizao da Epidemiologia para o planejamento de aes e servios, avaliao de resultados e alocao de recursos. As NOB 01/91 e 01/93 estabelecem uma dicotomia entre as aes de Epidemiologia e as de Controle de Doenas. As aes de epidemiologia ficaram afetas s secretarias estaduais e aos municpios de mdio e grande porte. As aes de controle de doenas, particularmente, as grandes endemias, permaneceram como responsabilidade da Fundao Nacional de Sade (Funasa), vinculada ao Sistema por meio de processos verticais e repasse de recursos atravs de instrumentos conveniais. Os recursos financeiros destinados vigilncia epidemiolgica aparecem na NOB 96, mas sua regulamentao no que se refere s competncias dos entes federados instituindo o processo de descentralizao atravs da certificao de estados e municpios, e definio da sistemtica de financiamento na rea de epidemiologia e controle de doenas vem a ocorrer somente em dezembro de 1999, com a publicao das Portarias GM/MS n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999 e Portaria SE/Funasa n. 950, de 23 de dezembro de 1999. A sistemtica de financiamento definida na poca estabelece que o repasse dos recursos passa a ocorrer fundo a fundo, com a instituio do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), estabelecido tomando como base as caractersticas epidemiolgicas, populacionais e territoriais de cada estado, considerando tambm as dificuldades operacionais para execuo das aes, com vistas a uma alocao mais equitativa de recursos. Aps a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade, em 2003, se estabelece processo de discusso no Grupo de Trabalho de Vigilncia em Sade (GTVS) da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) sobre a reviso da Portaria n. 1.399, que culminou com a pactuao na CIT

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da Portaria n. 1.172, publicada em 16/6/2004 (BRASIL, 2004), que trouxe modificaes como, por exemplo, a incluso de questes referentes ao desenvolvimento das aes de vigilncia sanitria, coerente com definio do Decreto n. 4.726, de 9/6/2003, que cria a SVS, que estabelece entre suas competncias formular e propor a Poltica de Vigilncia Sanitria, regular e acompanhar o Contrato de Gesto da Vigilncia Sanitria. So mantidos, porm, na Portaria n. 1.172/2004 os processos de certificao e os mecanismos de financiamento atravs de extratos, implantados pela Portaria n. 1399/99.

3.1.2

A Vigilncia em Sade e o Pacto pela Sade

Em 2006 os gestores do Sistema nico de Sade assumiram o compromisso pblico da construo do Pacto pela Sade, com base nos princpios constitucionais do SUS, com nfase nas necessidades de sade da populao, implicando no exerccio simultneo da definio de prioridades articuladas e integradas em trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS (BRASIL, 2006). O Pacto pela Sade radicaliza a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados, e para os municpios, acompanhada da desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional. Reitera a importncia da participao e do controle social com o compromisso de apoio sua qualificao. Explicita tambm as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: busca critrios de alocao equitativa dos recursos; refora os mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores; integra em grandes blocos o financiamento federal; e estabelece relaes contratuais entre os entes federativos. No Pacto pela Vida a Vigilncia em Sade tem papel destacado, uma vez que se estabelece um conjunto de compromissos sanitrios expressos em objetivos de processos e resultados, derivados da anlise da situao de sade do pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. A concretizao desse Pacto passa por um movimento de repolitizao da sade, com uma clara estratgia de mobilizao social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os limites do setor e vinculada ao processo de instituio da sade como direito de cidadania, tendo o financiamento pblico da sade como um dos pontos centrais.


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O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de forma a diminuir as competncias concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. Dentre as responsabilidades gerais da gesto do SUS definidas na Portaria GM/MS n. 399, de 22/2/2006, cabe destacar aquelas que envolvem de forma direta a Vigilncia em Sade: Municpios: Garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho, englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos, e aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; Assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; Assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito local, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implantar a Poltica de Promoo da Sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional. Estados e Distrito Federal: Apoiar, tcnica, poltica e financeiramente, a gesto da ateno bsica nos municpios, considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a articulao regional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; Coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta Complexidade dessa rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Assumir transitoriamente, quando necessria, a execuo das aes de Vigilncia em Sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade; Executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante acordo bipartite e conforme normatizao especfica;

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Supervisionar as aes de preveno e controle da Vigilncia em Sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios; Apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implantar a Poltica de Promoo da Sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; Coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica. Unio: Coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade dessa rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da Vigilncia em Sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e municpios; Proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS em situao de risco sanitrio; Apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de laboratrios de sade Pblica/RNLSP nos aspectos relativos Vigilncia em Sade; Assumir transitoriamente, quando necessria, a execuo das aes de Vigilncia em Sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades; Apoiar tcnica e financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implementar a Poltica de Promoo da Sade.

3.1.3

Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009

Em 2009 ficou clara a necessidade de reviso da Portaria GM/MS n. 1.172/2004, com vistas a criar condies favorveis ao fortalecimento da Vigilncia em Sade (VS) e


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da Promoo da Sade no contexto do Pacto pela Vida e das Redes de Ateno Sade. Buscou-se uma atualizao normativa, tendo como premissa as diretrizes definidas no Pacto pela Sade, em suas trs dimenses, promovendo: I. substituio do processo de certificao para a gesto das aes de vigilncia em sade pela adeso ao Pacto; II. a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao e como diretriz do SUS, devendo orientar, dentro do princpio da integralidade, a descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores; III. cogesto no processo compartilhado e de articulao entre as trs esferas de governo; IV reviso das responsabilidades sanitrias definidas nos eixos do Pacto de Gesto, de . forma a fortalecer a integralidade da ateno sade, a ser disciplinada em ato normativo especfico; e V fortalecimento do processo de participao social e das estratgias de mobilizao so. cial vinculadas instituio da sade como direito de cidadania. A portaria GM/MS n. 3.252/09 (BRASIL, 2009) instituiu as diretrizes para execuo e financiamento das aes de vigilncia em sade pela Unio, estados, Distrito Federal e municpios. Construda de forma compartilhada, com a participao de representantes e consultores/assessores da SVS, Anvisa, CONASS e Conasems, abrange os seguintes aspectos: Definio/uniformizao dos conceitos e rea de atuao da Vigilncia em Sade (j discutidos no 1 captulo deste livro). Insero da Vigilncia em Sade no Pacto pela Sade: A adeso ao Pacto pela Sade, por meio da homologao dos respectivos Termos de Compromisso de Gesto, substitui o processo de certificao da gesto das aes de vigilncia em sade como instrumento formalizador do compromisso dos estados, do Distrito Federal e dos municpios no desenvolvimento das aes descentralizadas de vigilncia em sade, substituindo o processo de certificao pela adeso ao Pacto, atravs da assinatura do Termo de Compromisso de Gesto TCG. Os entes federados, considerada a situao atual de certificao e adeso ao Pacto pela Sade, identificam-se nas seguintes categorias: I. Estados, Distrito Federal e municpios certificados e aderidos ao Pacto pela Sade;

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II. Municpios certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade; III. Municpios no certificados e aderidos ao Pacto pela Sade; IV Municpios no certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade. . Os municpios certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade permanecem com a gesto das aes descentralizadas de vigilncia em sade at a efetivao de sua adeso e devero atender ao disposto nos arts. 47 e 48 da Portaria n. 3.252/09, condicionado alimentao regular dos sistemas de informao acompanhado do monitoramento do saldo bancrio, a ser regulamentado em ato especfico. Os municpios no certificados e aderidos ao Pacto pela Sade assumiro a gesto das aes descentralizadas de vigilncia em sade, mediante publicao de portaria com os valores referentes ao Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, pactuados na respectiva CIB, para efetivao da transferncia. O repasse de recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, do Bloco da Vigilncia em Sade, a municpios no certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade est condicionado respectiva adeso, ficando extintas novas certificaes. Planejamento das aes de vigilncia em sade: introduo na normativa da VS dos instrumentos de planejamento do Sistema nico de Sade (preconizados pelo Pacto pela Sade e regulamentados pela Portaria GM/MS n. 2.751, de 11 de novembro de 2009, que disps sobre a integrao dos prazos e processos de formulao dos instrumentos do Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade (SUS) e do Pacto pela Sade) (BRASIL, 2009): O processo de planejamento do Sistema nico de Sade deve ser pautado pela anlise da situao de sade, na identificao das condies, dos determinantes e dos condicionantes de sade da populao, dos riscos sanitrios na organizao de servios e na gesto em sade, estabelecendo condies para a integrao entre vigilncia, promoo e assistncia em sade. As diretrizes, aes e metas de Vigilncia em Sade devem estar inseridas no Plano de Sade e nas Programaes Anuais de Sade PAS das trs esferas de gesto do Plano de Sade. A Vigilncia em Sade insere-se no processo de regionalizao da ateno sade, devendo estar contemplada no Plano Diretor de Regionalizao PDR e na Programao Pactuada Integrada PPI, com incluso da anlise das necessidades da populao, da definio de agendas de prioridades regionais, de aes intersetoriais e de investimentos.


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Os resultados alcanados das aes de vigilncia em sade comporo o Relatrio Anual de Gesto RAG em cada esfera de gesto. Discusso do modelo de ateno com foco na integralidade, com destaque para o fortalecimento da integrao da VS com a Ateno Primria em Sade APS, incluindo: A elaborao de diretrizes para a construo das linhas de cuidados/agravos e doenas sob gesto da VS. A integrao do trabalho de agentes de combate s endemias e outros profissionais de VS e agentes comunitrios de sade. A unificao de territrios/compatibilizao do processo de trabalho com equipes de sade da famlia. Ampliar a presena da VS nas regies de sade e no fortalecimento das redes de ateno. Inserir a vigilncia e a promoo sade na agenda de prioridades dos Colegiados de Gesto Regional. A articulao intersetorial. Buscar alternativas para apoio matricial s aes de VS, tanto nas regies de sade como para a APS, visando contribuir: Na anlise da situao de sade dos territrios locais/regionais, incluindo anlise de tendncia, fatores condicionantes e determinantes, situaes de vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais e do meio ambiente. No apoio s equipes no planejamento das aes de ateno, vigilncia e promoo Sade, subsidiando-as na construo de planos de interveno. Na articulao das aes coletivas, incluindo as relacionadas ao meio ambiente. Na articulao e apoio implementao da estratgia de gerenciamento do risco individual e coletivo. O monitoramento e a avaliao das aes de vigilncia em sade que orientam a tomada de decises e qualificam o processo de gesto so de responsabilidade das trs esferas de gesto e devem ser realizados: De forma in

Vol 05 Vigilância em saúde

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