Prise en charge des voies veineuses

en pédiatrie

J. BAILLY SALIN

Réanimation Pédiatrique

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Voies veineuses périphériquesEn pratique

� Désinfection cutanée du site

� Lavage des mains

� Préparation du matériel� Plateau stérile� Compresses + alcool� Cathlon de taille adaptée� 24G (jaune) 14 ou 19cm selon taille de la veine si poids < 10kg� 22G (bleu) si poids >10kg� Seringue avec purge de sérum phy� De quoi fixer� Garrot pédiatrique

� Quelle veine?� Celle qu'on voit ou celle qu'on sent� Sinon les veines "anatomiques"

� Veine "radiale" : devant le 4ème doigt� Veine "de l'anesthésiste" : en regard du pouce sur le poignet� Veines du scalp

Voies veineuses périphériques

�Veine saphène interne• En dedans de la malléole interne• Dans l’axe de la jambe

� Veine jugulaire externe• Tourner tête du coté opposé• Billot sous les épaules• Tirer la peau • Piquer avec un gros cathlon (minimun bleu) dans le sens de la veine

� Quelques trucs� Garrot adapté à la taille de l'enfant� Utilisation

� De la gravité� Des solutions alcooliques � De la transillumination

� Surtout bien fixer

Voie intra-osseuseRationnel

� Utilise le réseau vasculaire intra-medullaire des os longs (plexus sinusoïdes veineux non collabables se drainant dans le canal veineux central)� < 5 ans la moëlle est bien vascularisée, après plus d'adipocytes� Obtention de bons débits du fait de la non collabilité du réseau veineux

Voie d'urgence� Doit être mise en place rapidement dès qu'un abord veineux ne peut être obtenu en cas

� D'arrêt cardiaque� D'état de choc

Contre Indications� Membre fracturé� Infection cutanée� Ostéogénèse et ostéopétrose� Attention si shunt droit-gauche (risque embols)

Matériel� Aiguille intraosseuse avec stylet et biseau court� Avec ou sans pas de vis� <18 mois : 18G� >18 mois : 16 ou 14G

Voie intra-osseuseEn pratique

� Désinfection surface

� Technique� Repérage site d'insertion = Tibial proximal

� Face antero-médiale du tibia� 1-2cm sous pôle inférieur de la tubérosité tibiale

� Direction perpendiculaire à l'os� Avancer par mouvements de rotation jusqu'à perte de la résistance (franchissement de la corticale)� Retirer le stylet

� Vérification de la bonne mise en place� Aiguille immobile dans l'os� Reflux de sang ou de moëlle osseuse� Pas de diffusion après injection lente de 2ml de sérum physio

Figure 1. Voie intra-osseuse. Abord proximal du tib ia.

Voie intra-osseuse

Complications spécifiques

� Diffusion � Liée à mauvaise insertion en général� Peut être responsable de syndrome des loges

� Risque infectieux (si >24h)

� Lésions cartilage de croissance / nécrose osseuse

� Embolies : fragment os ou graisseuse mais jamais documentées

Cas particulier néonatologie cf partie spécifique

Voies veineuses centrales fémorales

�Voie préférentielle dans l'urgence� Facilité de repérage � Failité de pose� Facilité de compression si ponction artérielle ou dilacération de la veine

� Installation� Décubitus dorsal� Billot plat sous la fesse homolatérale� Cuisse en abduction (30°) et rotation externe

� Repérage� 1 à 2 cm sous l'arcade crurale � En dedans de l'artère fémorale� Direction vers l'ombilic dans l'axe de la jambe� Angle de 30 à 40°avec le plan cutané

� Complications spécifiques� Infections plus fréquentes --> durée de vie environ 4-5j� Ponction artérielle� Fistules voire anevrysmes artério-veineux si ponctions répétées� Hémopéritione si perforation de la veine dans son trajet retroperitonéal

Voies veineuses centralesEn pratique

� Mise en condition� Scope, PNI, Sp02� VVP fonctionnelle

� Préparation du matériel� Table� 1 champ de table stérile� 1 champ stérile troué� Le catéther de taille et diamètre adapté� Des compresses� De la chlorhéxidine� Du sérum physiologique� Un set de suture� Un bistouri� Du fil vicryl 3-0 aiguille courbe� De quoi réaliser une anesthésie locale si patient non endormi

� Une aiguille pompeuse� Une aiguille verte� Une seringue de 5cc� De la xylocaïne 1% non adrénalinée

Voies veineuses centrales�Anesthésie

� Si patient intubé ventilé déjà sédaté� Bollus horraire d'hypnotique� Bollus horraire de morphinique

� Si patient en ventilation spontanée� Kétamine 1mg/kg en titration� Ou propofol 1mg/kg en titration� +/- MEOPA débit 3 à 6l/min selon âge

� Installation en fonction de la voie choisie

� Préparation de l'opérateur� Charlotte + masque� Désinfection chirurgicale des mains par 2 applications successives de solution hydro-alccolique� Casaque + gants stériles

� Préparation du champ� 1 désinfection par l'infirmière� Puis pose du champ stérile � Puis nouvelle désinfection par l'opérateur� Préparation de la table sur champ de table stérile

Voies veineuses centrales

� Élargissement du point d'entrée à l'aide du bistouri

�Repérage anatomique ou échographique selon la voie� Réalisation de l'anesthésie locale

�Ponction de la veine en aspiration

�Introduction du guide métallique par le bout "mousse"

� Retrait de l'aiguille

�technique de Seldinger

Voies veineuses centrales� Introduction du dilatateur (bien tendre la peau, mouvements de rotation)

� Retrait du dilatateur� Introduction du catéther la longueur souhaitée sans jamais perdre le guide de la portée de la main

� Retrait du guide� Vérification de la présence d'un reflux

� Purge des voies

Voies veineuses centrales� Connexion des voies� Fixation avec une spartiate puis fixation des ailettes

� Pansement occlusif� Contrôle de la position de l'extrémité du KT si cave supérieur par RTx(jonction VCS-OD soit au niveau de T6)

� Infectieuses� Thromboemboliques

Complications

Conclusion

� Pire ennemi dans état de choc= le temps� 2 essais en périphérique� 2 essais en intra-osseux� 2 essais en voie fémorale