VM no Paciente com TCE e Injúria Pulmonar
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Epidemiologia
Mundo - 10 milhões/ano internações
3ª maior causa morte
Homens > Mulheres (2:1)
Jovens Custo Sócio Econômico (Sequelas)
• Acidente trânsito (60%)• Quedas (20%)• Agressões (10%)• Esportes (10%)
Causas:
TCE CAUSA SARA?
• Pneumonia• Contusão pulmonar• Aspiração de sangue ou conteúdo
gástrico• Edema pulmonar de reexpansão• Inalação tóxica
SARA Direta ou Pulmonar
• Sepse / choque séptico• Pancreatite aguda• Choque hemorrágico• Transfusão maciça/ Politrauma• TCE grave• Embolias: gasosa, gordurosa, líquido
amniótico• Cirurgias de grande porte
SARA Indireta ou
Extra-Pulmonar
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
TCE CAUSA SARA?
• Pneumonia• Contusão pulmonar• Aspiração de sangue ou conteúdo
gástrico• Edema pulmonar de reexpansão• Inalação tóxica
SARA Direta ou Pulmonar
• Sepse / choque séptico• Pancreatite aguda• Choque hemorrágico• Transfusão maciça/ Politrauma• TCE grave• Embolias: gasosa, gordurosa, líquido
amniótico• Cirurgias de grande porte
SARA Indireta ou
Extra-Pulmonar
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
Por que TCE pode cursar com SARA?Essencialmente: SIRS levando a Biotrauma (VILI)
Injuria Pulmonar nocorre em 20% dos pacientes com lesão cerebral isolado e é associado com um resultado ruim.
Resposta inflamatória sistêmica ocasionada pelo trauma grave (TCE isolado incluído) pode levar a desenvolvimento de disfunção pulmonar associada com lesão cerebral.
Alteração na permeabilidade da barreira hemato - encefálica e infiltração de neutrófilos ativados para o pulmão.
Esta lesão pré-clínica faz com que os pulmões fiquem mais suscetíveis ao estresse mecânico de uma estratégia ventilatória prejudicial.
Mescia L. Neurocrit Care. 2009 Dec;11(3):417-26.
Mecanismos de Gravidade no TCE
Edema Vasogênico rupturas na barreira hemato-encefálica.
Áreas localizadas de hemorragias efeito massa
Principais responsáveis pelo surgimento da HIC.
Atingem o pico em torno de 3-5 dias
Werner C et Al, J Anaesth 2007:99:4-9
Primário: Diretamente consequentes ao impacto
Secundário: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial.
Pressão Intra Craniana
O crânio é um compartimento rígido, preenchido por cérebro (80%), sangue (10-12%) e LCR (8-10%).
Objetivo: manter PIC normal
Valor Normal PIC = 10mmHg.
Acima de 20mmHg > intervenção Terapêutica.
Acima de 40mmHg > casos graves > herniações
Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC
Determinante do fluxo sangüíneo cerebral (FSC)
Pode ser usada como alvo terapêutico a depender da auto-regulação cerebrovascular
• protocolo de Lund: > 50 mmHg• Brain Trauma Foundation: > 60 mmHg
Controvérsias quanto ao valor alvo:
Steiner LA, BJA, 2006
Auto-regulação do FSC“Capacidade dos vasos cerebrais de manter o FSC constante a despeito
de amplas variações da PPC”
Vasoconstriçcão e vasodilatação, dependendo de mudanças nas condições fisiológicas
FSC = PAM - PIC
RVC
Monitorização Neurológica Intensiva: Multimodal
Avaliação neurológica
PIC
PPC
Capnometria
Oximetria do bulbo de jugular
TC crânio
Doppler transcraniano
EEG
Temperatura cerebral
PO2 cerebral
Microdiálise
Suporte Ventilatório
The Brain Trauma Foundation, 2000
O maior problema no paciente com TCE e SARA: evitar a lesão secundária!
Sistêmicos Intracranianos
Hipotensão Hematomas
Hipóxia Inchaço de edema cerebral
Hipercapnia Hipertensão intracraniana
Hipocapnia Hérnias cerebrais
Anemia Vasoespoasmo
Febre Hidrocefalia
Hipo/ hiperglicemia Infecções do SNC
Hiponatremia Convusões
Sepse Lesões vasculares cerebrais
Coagulopatia Resposta inflamatória cerebral
Eventos Desencadeadores de lesão 2.aria
VM no TCE com SARA: valores desejados
PAM = 80 a 110 mmHg
PVC = 8 a 15 cm
ou POAP > 10 mmHg
PaCO2 = 35 mmHg
PaO2 > 65 mmHg ou SaO2 > 92%
SvjO2 = 55% a 75%
PIC < 20 mmHg
PPC > 60 mmHg
Hb > 10 g% ou Ht > 30%
Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56
Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827
Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
Escala de Glasgow ≤ 8
Incapacidade de proteção de vias aéreas.
Rápida deteriorização de quadro neurológico
TCE - Indicação de IOT
Efeito das drogas utilizáveis na intubação do paciente com TCE
Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
E agora? TCE grave e paciente com SARA! Como ventilar?
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Hiperventilação: consequências da queda da PaCO2
Circulação Cerebral sensível a variação de PCO2 Tecidual.
Hiperventilação PCO2 Vasoconstrição FSC PIC
Pode provocar redução adicional do FSC , agravando o déficit perfusional e posterior isquemia cerebral (principalmente nas primeiras 24h)
Outras alternativas para controle da PIC incluem sedação, drenagem de LCR , manitol .
Vincent JL.et Al. Crit Care Med.2005;33:1392-1399GhajarJ et Al.Lancet.2000;356:923-929Brain Trauma Foundation, 1995
Hiperventilação Profilática:
• Não recomendada nas primeiras 24h devido ao FSC reduzido neste periodo com risco de isquemia cerebral
Hiperventilação Prolongada:
• Reservada a casos de HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e diuréticos osmóticos, mantendo-se PaCO2 ≤ 30mmHg , com monitorização de SjO2 e FSC.
Hiperventilação Otimizada:
• Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar fator causal e iniciar tratamento, voltando após para normoventilação. Utilizada em deterioração cerebral com suspeita de herniação, além de HIC de difícil controle.
Hiperventilação: Recomendações Atuais
Vender JR.et Al Crit Care Med. 2000;3361-2 Deem S et Al., Resp Care. 2006;51:357-367Brain Trauma Foundation, J Neurotrauma 2007; S87-90Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
Titulação Decremental da PEEP com Complacência Estática
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
PEEP no TCE - Evidências Atuais
Deve-se usar pois:
• Reduz a incidência de VILI, aumenta a CRF , previne utilização de altas FIO2.• Aumentos de PEEP ( até 12cm H2O), não alteram IC, PAM, DO2 e VO2 além de não alterarem PIC.• A PIC não será afetada enquanto estiver acima da PVC influenciada pela PEEP.• Aumentos da PEEP para otimizar oxigenação não se associam à redução da PPC ou do FSC.
Mas cuidado redobrado:
• Aumento da P.intratoracica ,com aumento da PVC, POAP, levando a redução de DC e consequente queda de PAM e PPC
Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56Dutton RP et Al. Curr Opin Crit Care2003;9:503-9
Se necessário MRM, achar a melhor PEEP
Deve-se buscar a melhor PEEP após MRM para garantir seus efeitos. O problema aqui é que geralmente esse valor é acima de 15 cm H2O.
O benefício da ventilação protetora e da MRM deve ser pesado versus eventual prejuízo na PIC e FSC.
Georgiadis D et Al. Stroke.2001;32:2088-92Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493
Helmy A et Al. J Anaesth .2007;99:32-42Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367
Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
PROBLEMA: e quando a Estratégia Protetora gerar Hipercapnia Permissiva?
Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
Diretrizes Brasileiras 2013: Sobre uso da Posição Prona na SARA
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Relato de um caso de Trauma torácico, SARA e TCE ventilado com Prona
Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10
Uso da Prona na SARA do paciente com TCE
Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
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