Vitamina D y

Enfermedades Autoinmunes

Edwin Antonio Jáuregui CuartasInternista-Reumatólogo. Hospital Militar Central

Fellowship EAS y AR. University of Alberta

MSc Epidemiologia clínica. Pontifica Universidad Javeriana

Vitamina D

• Papel esencial en la homeostasis del calcio y fosforo.

Absorción Ca Excreción renal Flujo de iones Ca

Agenda

▪ Papel de la vitamina D en el sistema inmune

▪ Fuentes , Metabolismo y Factores relacionados

▪ Artritis reumatoide

▪ LES

▪ Recomendaciones medición vitamina D

▪ Identificación niveles y tratamiento

▪ Mensajes para llevar a casa

Papel de la vitamina D en el sistema inmune

▪ Piedra angular inmunorregulación RVD, presente en varias células del sistema inmune

▪ Funciones inmunoreguladoras: Contribuye a la autotolerancia .

Mejora rta inmune innata contra microorganismos

▪ Al ser un secoesteroide puede disminuir la rta inmunológica

similar a esteroides

▪ Disminuye diferenciación y proliferación de linfocitos B a

células plasmáticas y apoptosis de las mismas

▪ Disminuye producción citoquina s proinflamatorias e incrementa producción de antiinflamatorias

▪ Interacción vitamina D/RVD interfiere con el NF-AT, con el NF-KB. Modula regiones promotoras en los genes de diversas citocinas

Garcia Carrasco M. et al . Reumatol Clin. 2015;11(6):333–334

Vitamina D. Fuentes

Dosis mínima de radiación UVB a todo el cuerpo produce entre 10.000 y 25.000 UI

Exposición al sol

Dieta

Suplementos

1. Cutolo et al . Ann Rheum Dis 2009;68:446–7. 2. Cutolo et al. Rheumatology 2009;48:210–2. 3. Holick MF et al. Am J Clin Nutr 2004; 80:1678S–88S.

Factores relacionados con los niveles de Vitamina D

Etnicidad

IMC Edad

Medicamentos

↓ Anticonvulsivos

CorticoidesAnti TBCTeofilinaOrlistat

↑ TiazidasGeografía

1. Heaney RP. et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2005;97:13–9. 2. Canell JJ t al. Expert Opin Pharmacother 2008;9:107–18.

Metabolismo de la vitamina D

Dankers W. et al . Molecular Mechanisms and Therapeutic Potential. Front. Immunol. 2017; 7:697.

Deficiencia clínica de Vitamina D y enfermedades autoinmunes

Muchas dificultades para solida relación

Diferentes puntos de cortes en los estudios

Baja prevalencia enfermedades autoinmunes en población general

Estudio en Finlandia. 2000 UI Vit D3/día primer año de vida

Seguimiento 30 años: Riesgo DM tipo 1 se redujo en 80%. Niños con deficiencia de vit D, riesgo aumentó en 200%.

Factores de confusión:

▪ Uso de corticoides

▪ Fotosensibilidad

▪ Uso de protectores solares

Pelajo C et al. Autoimmunity Reviews 9 (2010) 507–510

Artritis reumatoide y Vitamina D

Hipótesis que vinculan la AR con la deficiencia de vitamina D.

▪ Latitud

▪ Actividad de la enfermedad. Bajos niveles

▪ Mayor consumo Vit D inversamente relacionado con desarrollo de AR. **

▪ Artritis experimental. 3 estudios aleatorizados. Beneficio actividad enfermedad y tasa de recaida. Recaida se previene 10:1

▪ Limitación metodológica estudios: tamaño de grupo y poder de los análisis. No conclusivos.

Merlino LA. et al. Arthritis Rheum 2004;50:72–7. Arnson Y. et al . Ann Rheum Dis 2007;66:1137–42.

LES y Vitamina D

▪ En 37 pacientes con LES, los niveles séricos de 25 (OH) D fueron 32 ng/ml en 65% y 19 ng/ml en 20%

▪ 92 pacientes en España, 75% tenía insuficiencia (30 ng/ml) y 15% deficiencia (10 ng/ml)

▪ 67% de 123 pacientes recien dxdos tenían niveles más bajos de 25 (OH) D que los controles

▪ Dos estudios que complementan 2.000 UI diarias o 50.000 UI semanal demuestran:

disminución de la actividad de la enfermedad, niveles de autoanticuerpos y fatiga

▪ Por determinar, si la suplementación con colecalciferol realmente no afecta el IFN en ptes con

enfermedad activa

▪ La vitamina D pueda ser utilizada terapéuticamente en estos pacientes ? **1. Muller K. et al . Clin Rheumatol 1995;14:397–400. 2. Kamen DL. et al. Autoimmun Rev 2006;5:114–7. 3. Becker A. et al. Z Rheumatol 2001;60:352–8. 4. Kamen D. et al Curr Opin Rheumatol 2008;20:532–7

Screening para deficiencia de vitamina D en adultos

Población Adultos asintomáticos, no embarazadas, que viven en la comunidad, mayores de 18 años

Recomendación Ninguna recomendación.Evidencia insuficiente

Evaluación de riesgo Bajo consumo de vit D, disminución absorción de vitD y poca o ninguna exposición al sol. Obesidad y pigmentación más oscura de la piel (no está claro)

Test de scrrening Numerosos métodos. Exactitud difícil de determinar.

Tratamiento de intervencines Formas disponibles vitamina D3 (colecalciferol) yvitamina D2 (ergocalciferol). Ingesta en dieta vit D o exposición al sol

Balance riesgo-beneficio Evidencia actual insuficiente para adultos asintomáticos

Otras recomendaciones relevantes Recomendaciones uso suplementos de vit D para prevención de caídas y fracturas y prevención de enfermedades cardiovasculares o cáncer.

LeFevre M et al. U.S. Preventive Services Task Force Recommendations Statement Ann Intern Med.2015;162:133-140.

Indicaciones para la determinación de niveles séricos de vitamina D

1) Ptes enfermedades crónicas que afectan al metabolismo de Vit D. Si necesario, aporte desuplementos, solicitud de niveles séricos cada 4 meses hasta ajustar dosis

2) Determinación 1,25-dihidroxi Vit D raramente indicada. Limitada pacientes con sospecha deanomalía en la actividad de 1-alfa-hidroxilasa (ej. afectación tubular gralmente ERC estadios 4-5,exceso de 1-alfa-hidroxilasa (ectópica), por ejemplo en sarcoidosis, etc…)

3) En población general sin patología relacionada con el metabolismo de la vit D, no se aconseja ladeterminación de niveles. En casos que considere indicado, tratar con dosis bajas de suplementosde Vit D3(colecalciferol), sin realizar determinaciones previas de niveles séricos.

Grupo de Trabajo para la Gestión de la Demanda. España 2015

Identificando y tratando la deficiencia de Vitamina D

No hay consenso – Niveles óptimos

Niveles inferiores a 20 ng/ml Deficiencia

Niveles entre 20-29 ng/ml Insuficiencia

Niveles de 30 ng/ml o superior Adecuado

Niveles superiores a 150 ng/ml Tóxicos

Tto:

Deficiencia de vitamina D 2000 UI de Vit D3 x día ó 50.000 UI de vitamina D2 sem

Durante 8-16 semanas

Mantenimiento 50.000 UI cada 2 a 4 semanas.

Pueden ser necesarias dosis más altas

1. Holick MF. N Engl J Med 2007;357:266–81. 2. Holick MF. et al. Am J Clin Nutr 2004;80:1678S–88S. 3. Pelajo C et al. Autoimmunity Reviews 9 (2010) 507–510 4. Holick M. et al. Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(7) 1911–1930

Recomendaciones tto y prevención deficiencia Vit D

Edad Riesgo de deficiencia Niveles > 30 ng/ml Deficientes

0-1 año 400 UI/día 1000 UI/día 2000 UI/día 50000 UI/sem x 6 semMantenimiento: 400-1000 UI/día

> 1 año-18 años 600 UI/día 1000 UI/día 2000 UI/día50000 UI/sem x 6 semMantenimiento: 600-1000 UI/día

19 a 50 años 600 UI/día 1500 – 2000 UI/día 6000 UI/día50000 UI/sem x 8 semMantenimiento: 1500-2000 UI/día

50 – 70 años 600 – 800 UI/día800 UI/día prevención caidas y Fx

1500 – 2000 UI/día 6000 UI/día50000 UI/sem x 8 semMantenimiento: 1500-2000 UI/día

Embarazo y lactancia 600 UI /día 1500 – 2000 UI/día

Obesos (niños y adultos)Medicamentos (corticoides, SIDA)

2 a 3 veces > Vit D 6000 – 10000 UI/díaMantenimiento: 3000 – 6000 UI/día

Holick M. et al. Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(7) 1911–1930

Mensajes para llevar a casa

▪ Los niveles de 25 (OH) D deben realizarse para conocer el estado de la vitamina D.

▪ Una ingesta oral de vit D mucho más alta que las directrices actuales son necesarias para mantenerniveles adecuados circulantes de 25 (OH) Vit D en la ausencia de radiación UVB de la piel.

▪ La vitamina D tiene un efecto inmunosupresor y contribuye a la autotolerancia.

▪ La repleción de vitamina D puede tener beneficios más allá de la salud ósea para pacientes conciertos trastornos autoinmunes, como el LES.

▪ La prevención de la hipovitaminosis D puede reducir la prevalencia algunos trastornos autoinmunes.