Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások

Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék,FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

Dr. P. Szabó Rékabelgyógyász szakorvos

VISSZATÉRÉS DIALÍZISBE GRAFTVESZTÉST KÖVETŐEN

ESETBEMUTATÁS

dr. P. Szabó RékaDE KK, Belgyógyászati Intézet,

Nephrologiai Tanszék2014.05.29.

BEVEZETÉS

A transzplantált vese károsodása miatt a dialízisbe visszakerülő betegek száma emelkedik

A várólistán nő a második TX-ra váró betegek aránya

Retranszplantációra kerülő betegek kimenetele:acut rejectio, hospitalizáció, későn induló graft szempontjából

* E.L.G.Heaphy, E.D:Poggio, S.M. Flechner et al. Am.J.Transplantation, 2014;XX:1-12

Gyakori nehézségekNagy EPO igényGraft kérdéseISU therápia leépítéseKardiovaszkuláris komorbiditásMalnutritio inflammációs komplex sy. (MICS) SHPTOsteoporosisDepresszió, a kezelés elutasítása

Beteg TX éve

Re-HD éve

Modalitas Graft elégtelenség oka a biopszias lelet alapján

Várólista

1. 2009 2013 HD, fistula

Chr.transpl. Nephropathia, cellularis rejectioval

Listán van(PRA 33 % !)

2. 2012 2013 PD/HD,

PD kath, cent. kath.

Chr. transplant.nephropahtia, TMA

Kivizsgálása folyamatban

3. 2005 2013 HD/fistula

Chr. transplant nephropathia, alapbetegség visszatérése a

graftban

Kivizsgálása folyamatban

4. 1997 2013 HD/ centr.kanül

Chr. transpl.nephropathia Diab nephrop.

Kivizsgálása folyamatban

5. 2010 2014 PD/HD/

centr kanül

Chr. humoralis rejectio Kivizsgálása folyamatban

6. 2010 2014 HD, fistula

Chr. humoralis rejectio Listán van(PRA: 20% !)

DIALÍZISBE VISSZATÉRT BETEGEINK 2013. MÁJUSA-2014. MÁJUSA KÖZÖTT

ESET 1. M.K. szül. idő: 1976.09.09.ffi 1994. véres vizelet miatt urológiai kezelés 1994-1999. gyakori felső légúti infekciók, véres vizelet, hypertonia 1999. urea:14,2 mmol/L, kreatinin: 210,7 μmol/L proteinuria (3 g/L<) Vesebiopszia dg: endotheliomesangiális GN, IgA nephropathia 2002-ben Cimino fistula készül, 2002.nov-től HD indul

TX: 2005.12.04-én, HLA-MM: 1-1-1 ISU th.: tacrolimus + mikofenolát-mofetil +Medrol 2012. novemberi eredmények: urea:7,4 mmol/L, kreat:121

μmol/L, eGFR: 66 ml/p/1,72 m2

vTP/kreat:109 mg/mmol, vTP:517 mg/L, valb ür:1716 mg/nap graft biopszia

Graft biopszia 2012.november

Dg: enyhe CNI toxicitás, chr. transplantatios nephropathia, acut humoralis kilökődéssel és endotheliomesangiális glomerulonephritis

2013. júliusban HD indul, fistulán keresztül Laborok: urea:35,7 mmol/l, kreatinin: 1065 μmol/L, GFR: 5 ml/min/1,73 m2

Reziduális diurézis: 800-500 ml

Forrás: Euclid, FMC

HD

HEMOGLOBIN KONCENTRÁCIÓK 2013.07.12-2014.03.20 KÖZÖTT

Cellcept dózis felezése 2x500 mg

Cellcept leállítása

Forrás: Euclid, FMC

HD

Kardiológiai kontroll 2013.szept. EKG: SR, bal kamrai strain jelek Szív Uh: septum és hátsó fal 14-14 mm, septum asynchorn mozog, a többi diffúzan hypokineticus EF:28-30 %Therápia: levosimendan, ivabradin,

bisoprolol,digoxin, perindopril, indapamid, atorvastatin

Gondozás a dialízis alatt ISU therápia leépítése Szárazsúly csökkentés, csökkent sóbevitel (tenzió normalizálása) Vérkép rendezése (Epo, vaspótlás)

Célfrekvencia elérése (60-70/min) (BB+ If csatorna blokkoló)

Cél koleszterin szint elérése! (tchol: 3,0, LDL-C:1,4 mmol/L)

Pszichotherápia

2014.márciusbanEcho: septum és hátsó fal 11-11 mm, segmentális falmozgászavar nincs, EF: > 50%HD programban vanTX listás vizsgálatok folyamatban vannakGraftectomia nem történt

Eset 2.P.L., szül.1960.02.01 férfi1991. óta ismert polycystas vesebetegség1999. óta hypertoniaSzámos alkalommal: mély vénás thrombosisThrombophilia ismert FV Leiden mutáció heterozigóta

2009-ben AV shunt thrombosis2010-ben j.o. avt thrombosis2011-ben CAPD indult2012.11.26-án TXHLA-MM:1-1-1, DSA:neg.Donor: halálok agyvérzés, koponya trauma nem voltKésőn induló graft

Gyógyszerszintek, vesefunkció változása

2012/12/06

2012/12/26

2013/0

1/15

2013/02/04

2013/0

2/24

2013/03/16

2013/04/05

2013/04/25

2013/05/15

2013/06/04

2013/06/24

2013/07/14

2013/08/03

2013/08/23

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0

5

10

15

20

25

kreatinintacrolimus szinteverolimus szint

Idő

Kre

atin

in

mol

/L

Gyó

gysz

ersz

int

g/L

biopszia

Graft biopszia

Vél.: a glomeruláris noduláris jelleg, fibrin tartalmú nodulusok intracapillaris jellege alapján felvetődik thromboticus microangiopahtia lehetősége (CNI tox.) ill. chr. transplant nephropathia lehetősége is

*

*

*

Betegünk vérképének változása 2013.augusztus-2014.április között

Forrás: Euclid, FMC

PD indításkor:urea:16,3 mmo/L, kreatinin: 589 μmol/L, eGFR: 9 ml/min/1,72 m2

Szövődmények összefoglalása

Vérzéses shock

PTISThrombosis avt bo.

PD kath ex

Kanül infekció

Újabb fistula műtét

Proctitis,ulcera rectiKanül sepsis

Thrombus a v.jug.internaban mko.

Forrás: Euclid, FMC

Hasi CT felvétel

Az eltávolított graft szövettani képe

Enyhe idültlobsejtes beszűrődés, magfestődést vesztett, vizenyősen fellazult anaemias infarctus szöveti képét mutató veseparenchyma

Graftectomiát követően csökkentek a gyulladásos paraméterek

Forrás: Euclid, FMC

Várólistás kivizsgálás indult Kardiológiai vizsgálat: Tachycard 105/min, galoppritmus EKG:SR,BAH Echo: bal kamra csúcsban 3x22 mm sapkaszerű thrombus

septum és hátsó fal akineticus, a többi hypokineticus kp. tág jobb szívfél, EF:25 % Therápia: ramipril, (verospiron), nebivolol, atorvastatin, acenokoumarol

Echocardiográfia (2014.05.26.)

Individuális kezelés: ISU therápia lépcsőzetes leépítése a graftectomiával gyulladásos – infektív problémák esetén

nem jó várni kardiológiai gondozásba vételük javasolt fontos a betegek pszichés vezetése, edukációja

Összefoglalás

Köszönetnyilvánítás A Belgyógyászati Intézet ITO valamennyi munkatársának, dr. Szűcs Attilának A FMC-Debrecen, Extracorporális Szervpótló Centrum dolgozóinak, prof. dr. Balla Józsefnek, dr. Pethő Ákosnak A Kardiológiai Intézetből dr. Péter Andrea, dr. Homoródi Nóra doktornőknek Pathológiai Intézetből, dr. Bidiga Lászlónak Sebészeti Intézetből, dr. Nemes Balázsnak, dr. Zsom Lajosnak, dr. Asztalos Lászlónak, dr. Lőcsey Lajosnak †, dr. Fedor

Rolandnakdr. Szabó Lászlónak * (* Cardiff and Vale Univeristy, Health Board)

Köszönöm a figyelmet!

Vesebiopszia