No NAMA/USIA/(L/P)

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA TERAPI

1. Sani / 80 th / P

Sesak napas, penurunan kesadaran, perut sakit, lemas, mual

Os merupakan rujukan dari klinik swasta dengan penurunan kesadaran (GCS E2V4M6) 2 jam SMRS tsb. Os mengeluh perut terasa sakit (+), mual (+), muntah (-), lemas (+) dialami pasien sudah ± 1 minggu. R/ HT (-) R/ DM (-)

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 100/50 mmHgN : 100 x/mntRR : 24 x/mntT : 37°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP N

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonorP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : cembung, lemas, simetrisP : NT (+) di epigastrium, lumbal kanan, lumbal kiri hipogastium, iliaka kanan, dan iliaka kiri.Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Leukosit : 19.600 ↑RBC : 4,43 jutaHb : 11,6 ↓Ht : 36,2% ↓Trombosit : 166.000GDS : 125Ureum : 103 ↑Creatinine : 2,66 ↑

EKG:- sinus takikardi- ST depresi (I, II, aVF, V2, V3, V4, V5, V6)

Ro/ thorax AP- awal oedem pulmonum- cardiomegali- sistema tulang baik

USG abdomen :- Nefrolithiasis bilateral- tak tampak kelainan di hepar, lien, pancreas, vesica felea, dan vesica urinaria- tak tampak ascites dan

NSTEMI + GERD + Acute Kidney Injuri

- IVFD RL xxx gtt/mnt- ranitidin 2x1 amp IV- as. Folat 2x1- osteocal 2x1- PCT 3x500 mg tab

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

lympfadenophaty paraaorta

2. Tokimin / 76 th/ L

Lemah, letih, lesu, BAK sering dan keluar tidak terasa

Os datang dengan keluhan lemah, letih, lesu, frekuensi BAK meningkat dan tidak terasa saat pengeluaran urine, sakit saat BAK dan BAB.

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 140/60 mmHgN : 100 x/mntRR : 16 x/mntT : 36,5°C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP N

Thorax I : normochest, gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : datar, lemas, simetrisP : NT (-), hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (+)

Leukosit : 9.700RBC : 2,58 jutaHb : 6,9 ↓Ht : 20,4 % ↓Trombosit : 537.000 ↑GDS : 139 ↑MCV : 78,9 fL ↓MCH : 26,7 pg ↓MCHC : 33,8 g/dl

Anemia defisiensi besi + ESRD e.c nefrolithiasis + inkontinensia urine

- pro transfusi PRC s/d Hb ≥ 8 g/dl- as. Folat 2x1- Bichat 3x1- calos 2x1- amlodipine 1x10 mg

3. Leha / 59 th / L

Sesak napas, nyeri ulu hati, pusing

Os mengeluh sesak napas sejak 7 hari yang lalu dan memberat sejak kemarin malam. Nyeri ulu hati (+), pusing (+), mual (-), muntah (-). BAK dan BAB normal. R/ HT (+). R/DM (-)

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 230/150 mmHgN : 105 x/mntRR : 32 x/mntT : 36,0°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP N

Thorax I : normochest, gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : cembung, lemas, simetrisP : NT (+) epigastrium, hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

Leukosit : 11.410 ↑Eritrosit : 4,68 jutaHb : 14Ht : 35,9 % ↓MCHC : 39 ↑Trombosit : 307.000GDS : 127 ↑Ureum : 31Creatinin : 1,18 ↑

Ureum : 34Creatinin : 1,33 ↑

EKG- sinus takikardi- ST elevasi (V2, V3, V4, V5)

Hypertensi emergency dengan target organ edema paru

- O2 3 lpm- nifedipine 10 mg- IVFD RL x gtt/mnt- ISDN 2x5 mg- aspilet 1x1- amlodipin 1x10 mg- ondancentron 2x1 amp

4. Siti Kalimah / 47th / P

Pucat, lemas, sakit kepala

Os mengeluh pucat, lemas, sakit kepala, sudah 5 hari BAK ada darah, BAB hitam lengket (-), mual (-), muntah (-), kaki kiri bengkak, sering berkeringat tanpa sebab, nafsu makan menurun. R/ kanker darah (diketahui 3 bulan yang lalu). R/transfusi 1 kantong (± 1 bulan yang lalu)

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 110/60 mmHgN : 112 x/mntRR : 20 x/mntT : 37,5°C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP N

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : datar, lemas, simetrisP : NT (-) Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (+ kaki kiri), pucat (-)

Hitung jenis leukosit (tgl 3-8-2015)Blast : 30Basofil : 0Eosinofil : 0Batang : 2Segmen : 8 ↓Limfosit :48 ↑Monosit : 12 ↑

Gambaran darah tepi (tgl 3-8-2015)- Eritrosit : normositik mormokrom- Leukosit : leukositosis berat dengan banyak sel blast dan monosit- Trombosit : kesan jumlah trombosit sangat kurangKesimpulan : AMLSaran : bone marrow puncture

Ro/ thorax AP- Bronchitis- besar cor normal- sistema tulang baik

Acute Myeloblastic Leukemia

- NaCl 1500 cc/hari- metilprednisolon 2x62,5- vit. K 3x1- transfusi PRC 4 kolf, trombosit 4 kolf

5. M. Yusuf / 26th / L

Gusi sering berdarah, mudah lelah, pucat.

Os mengeluh gusi sering berdarah, sering pingsan, mudah lelah, pucat, denyut jantung tak beraturan, sesak napas, timbul memar/lebam-lebam di kulit, terkadang jadi sering pingsan.

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : mmHgN : x/mntRR : x/mntT : °C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : datar, lemas, simetrisP : NT (-), Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (+)

Leukosit :Eritrosit :Hb :Ht :MCV :MCH : MCHC : Trombosit : RDW : MPV :

Evan’s syndrome

- transfusi PRC dan trombosit- kortikosteroid