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VIOLENCIA, MALTRATO Y ABUSO

SEXUAL

Dr. Jesús García Pérez

Presidente de la Sociedad Española de Pediatría Social

(SEPS) [email protected]

Definición maltrato

Es maltrato la acción, omisión o trato

negligente, no accidental, que prive al

niño de sus derechos y de su bienestar, que

amenace o interfiera su ordenado

desarrollo físico, psíquico y/o social. Sus

autores pueden ser personas, instituciones

o la propia sociedad.

Centro Internacional de la Infancia de Paris


En la definición queda claro que se

puede cometer maltrato por:

Acción

Omisión

Trato inadecuado

Quien puede hacerlo son:

Los encargados del cuidado (personas)

Las Instituciones


Para superar el factor transcultural es necesario definir unas condiciones mínimas y consensuadas en los Derechos Humanos

Derechos de los niños reconocidos en la Asamblea General de la ONU en 1989

Ratificado por España un año más tarde (1990)

Por debajo de estos mínimos hablaríamos de maltrato

MITOS FALSAS CREENCIAS

El maltrato es infrecuente Existe la creencia arraigada en la familia como núcleo de afecto donde es difícil creer que exista violencia.

La violencia y el amor no coexisten en las familias Se piensa que si existe un clima de violencia familiar es mantenido, sin embargo, son muchos los niños que a pesar de los malos tratos recibidos, quieren a sus padres y esta coexistencia de violencia y amor hace que el niño crezca aprendiendo que la violencia es aceptable.

El maltrato lo cometen sólo personas con enfermedades mentales, desórdenes psicológicos

o bajo los efectos del alcohol ó las drogas

Subyace la creencia de que las personas “normales” no maltratan a sus hijos. En realidad , no existe un patrón de “padres abusivos” con

unos rasgos estables, uniformes y fácilmente distinguible de los padres que no maltratan. Si parece haber algunas características: •Baja tolerancia a la frustración y expresiones inapropiadas de ira. •Asilamiento social. •Falta de habilidades parentales. •Sentimientos de incapacidad o incompetencia como padres.

•Expectativas no realistas con los hijos •Percepción de la conducta de sus hijos como estresante.

Noción de ”transmisión generacional del maltrato”

Fórmula dogmática que mantiene erróneamente que todos los hijos maltratados serán maltratadores y al revés.

El maltrato infantil es fundamentalmente maltrato físico

Visión restrictiva del problema, construida y fomentada a través de los medios de comunicación dando una importancia preferente a los casos con lesiones físicas y abuso sexual. Existe una alta tolerancia al maltrato físico “leve” o el psicológico.

El maltrato no existe en clases sociales altas El maltrato en la infancia existe en todas las clases sociales. Se diagnostican más casos entre las clases sociales bajas, porque el uso

de recursos privados, sociales y sanitarios, impiden conocer situaciones de riesgo o establecidas en clases sociales elevadas.

Los temas psicosociales no son de verdadera medicina

Si no se considera importante adquirir conocimientos en el área psico afectiva no estaremos en actitud de entender y diagnosticar el maltrato a la infancia.

Toda intervención debe tener la certeza total del diagnóstico de maltrato

Impide registrar en las historias clínicas hechos o factores de riesgo que podrían dar lugar a una actuación preventiva o precoz.

TIPOLOGIAS DE MALTRATO INFANTIL

PRENATAL

FISICO

SEXUAL

EMOCIONAL

LABORAL

INSTITUCIONAL

ACCION OMISION

Hábitos tóxicos de la madre Embarazos sin seguimiento. Alimentación

deficiente. Exceso de trabajo, etc.

Lesiones cutáneas heterogéneas.

Fracturas. Niño zarandeado.

S. De Münchausen

Desatención , abandono, niños de la calle

Negligencia, ausencia de cuidados médicos

Implicación de niños en actividades sexuales para

satisfacer las necesidades de un adulto Con

contacto físico, sin contacto físico, prostitución

infantil, pornografía.

No dar credibilidad al niño, desatender

demanda de ayuda. Madre que prefiere “no

verlo”…

Rechaza, ignora, aterroriza, aisla, corrompe o

implica al niño en actividades antisociales.

Privación afectiva del niño (cariño, estabilidad,

seguridad, estímulo, apoyo, protección,

autoestima, etc.) Abuso pedagógico.

Utilización del niño para obtención de

beneficio económico, que implique explotación

( mendicidad, trabajo profesional, venta

ambulante…)

No escolarización, no atender las necesidades

educativas del niño y de formación para la vida

laboral.

Legislación programa, procedimiento o

actuación de los poderes públicos que

comporte abuso detrimento de la salud,

seguridad, bienestar físico o que viole los

derechos del niño

Falta de agilidad en la toma de medidas de

protección, en la coordinación, en los

equipamientos, negligencia de los poderes

públicos.

JUSTICIA

POLICIA

ORGANISMOS DE

PROTECCION

INFANCIA

SERVICIOS DE SALUD

(médico, enfermería)

CONOCIDOS POR LOS

VECINOS

CONOCIDOS POR LOS

PROXIMOS O

FAMILIARES

CONOCIDOS SOLO POR SU AUTOR Y A

VECES POR SU CÓNYUGE

DESCONOCIDOS POR SU AUTOR POR FALTA DE EDUCACION

SANITARIA (abandono, falta de estimulación, etc…)

EL ICEBERG DE LOS MALOS TRATOS

A LOS NIÑOS

DETECTADOS YA COMO

MALOS TRATOS

DETECTADOS

(NO SEÑALADOS)

Ampliacion y adaptación del

esquema original de H. Roastad

Maltrato infantil

¿Problema de salud?

El maltrato es, evidentemente, un problema de salud en el sentido más amplio porque afecta:

a lo físico

a lo psíquico

a lo social

Abuso sexual

Situación en la que un niño participa en

actividades sexuales que violan los tabús

sociales y legales de la sociedad, que él

no entiende o para los cuales no está

preparado de acuerdo con su

desarrollo, y que por lo tanto no puede

dar su consentimiento.

Problema de salud

Todo problema de salud requiere:

Un diagnóstico.

Un diagnóstico diferencial.

Un tratamiento:

Prevención secundaria.

Prevención terciaria.

Como consecuencia de todo esto,

puede aparecer un problema judicial.

Función del pediatra

(equipo sanitario)

Sospechar (indicadores).

Colaborar.

Hacer el diagnóstico.

Hacer el diagnóstico diferencial.

Tratar.

Proteger.

Comunicar a las Autoridades.

Indicadores

• Generales:

• Trastornos de conducta

• Agresividad

• Fracaso escolar

• Enuresis, etc

• Específicos:

• Conocimientos inadecuados para la edad

• Conductas sexualizadas

• Masturbación en público

• Juegos inapropiados

ABUSO SEXUAL

Síntomas/Indicadores

Infecciones vaginales o rectales

sugestivas.

Condilomas.

Rectorragias.

Dificultad para andar.

Dificultad para hacer deposiciones.

Hallazgos físicos sugestivos.

Hermanos de niños abusados.

Servicios sociales

Psicólogos

Justicia

Médicos, enfermeras

Policía

Servicios sociales

Médicos Enfermeras

Psicólogos

Salud

Pediatría

¿Qué tipo de abuso es

más frecuente?

Tipo de abuso

275

71

60

42

37

32

31

30

29

15

14

8

0 50 100 150 200 250 300

Tocam. agr-vict

Tocam. vict-agr

Sexo oral

Masturb. Vict-agr

Penetr. Vaginal

Exhibicionismo

Intent anal

Intent vaginal

Penetr. Anal

Pornografia

Masturb. Agr-vict

Agres. Verbal

Pacientes: 322 Actos: 644

¿Quién abusa de los

menores?

Identidad del agresor

84

57

40

36

29

26

21

20

18

16

5

0 20 40 60 80 100

Conocido

Padre

Tio

Padrastro

Abuelo

Amigo

Desconocido

Docente

Primo

Hermano

Madre

Abuela – Hermana: 0

6 %

(n=352)

¿Cómo y quién lo descubre?

Relato directo del niño:

A un familiar

En el colegio

A otros

Aparición de indicadores sugestivos.

Aparición de algún signo clínico sugestivo.

A cualquier hora…..

Prevención abuso sexual: Modelo etiológico ecológico

Factores riesgo

Posible agresor

• Haber sufrido abusos

• Tener problemas de pareja

• Fantasías sobre relaciones con niños • Pocas habilidades interpersonales

Posible víctima

• Desconocimiento actividades sexuales

• Aislamiento social, autoestima, ab. emoc.

• Sumiso, no asertivo • Escasas habilidades sociales

Red

apoyo social y cultural

• Visión niño como propiedad adulto

• Aceptación cultural de los abusos • Fácil acceso victimas / pornografía • Machismo

¿Es urgente o no?

Situaciones de urgencia

Agresión esporádica reciente (< 72 h).

Abuso crónico con la última agresión immediata.

Síntomas recientes que hagan sospechar abuso.

Riesgo de pérdida de pruebas.

Necesidad de protección urgente de la víctima.

Necesidad de tratamiento.

Protocolo diagnóstico

Programas prevención ASI

Información y formación

Registro de casos

Intervención con familias riesgo /

vulnerables

Programas de detección y evaluación

Tratamiento de victimas, familia y agresores

Prevención

Edición manuales

DIAGNÓSTICO

A.- SITUACIONES SOCIALES Y/O FAMILIARES DE RIESGO

B.-INDICADORES FÍSICOS Y COMPORTAMENTALES

C.- EXAMEN CLÍNICO

A.- SITUACIONES SOCIALES Y/O FAMILIARES DE RIESGO

Características de la familia incestuosa (padre-hija)

•Estrés familiar. •Cese de relaciones sexuales entre los padres. •Ambiente social laxo o represivo.

•Cambios familiares que ocasionan estrés. •Ha comenzado a beber o está bebiendo más. •Busca protección en la hija. •Dependencia económica y emocional del marido. •Personalidad frágil. •Impulsa a la hija a asumir el papel de la esposa. •Comienza a trabajar por la noche, cae enferma o deja al padre y a la hija solos. •Promiscuidad.

•Necesita atención y afecto. •Depresiva, problemas escolares, baja autoestima, reservada. •Disposición a rescatar al padre de la infelicidad.

Familia

Padre

Madre

Hija

B.- INDICADORES FISICOS Y COMPORTAMENTALES

A.- FISICOS

Sangrado, dolor, flujo patológico o inflamación vaginal y/o rectal.

Enuresis, infecciones urinarias.

Encopresis, cambios en el ritmo intestinal.

Dolor abdominal crónico.

Gestación de adolescentes.

B.- COMPORTAMENTALES

Preocupación por la sexualidad o negación de la misma, actividad agresiva y persistente.

Miedos excesivos, ansiedad, pesadillas, depresión, cefaleas, tendencias suicidas.

Retraso escolar, dificulta en la concentración.

Síntomas depresivos, mal humor, irritabilidad.

Anorexia-bulimia. Abuso de alcohol o drogas.

C.- EXAMEN CLÍNICO 1.- Conseguir pruebas médicas que sirvan para la persecución judicial del delito.

2.- Tratar médicamente posibles:

lesiones.

enfermedades de transmisión sexual.

embarazo.

3.- Servir de apoyo psicológico y dar seguridad a la víctima.

Personas cualificadas paraello.

Pediatras, ginecólogos y forenses especializados.

Puede recurrirse a ATS o matronas con experiencia.

Agresión o abuso reciente: lo más cercano posible a los hechos.

Sucesos acaecidos tiempo atrás: no existe urgencia.

Ambiente lo más relajado posible.

Sala con buena iluminación y con medios necesarios: mesa adecuada, toma de muestras, instrumental, etc...

No en comisarías de policía o dependencias judiciales.

1.- Entrevista- historia clínica

2.- Exploración general.

3.- Exploración genital y anal.

Objetivos

Quién

Dónde

Metódica

Cuándo

Anamnesis

Anamnesis

Anamnesis:

Única prueba.

Muy especializada. Técnica especial.

El que más sabe.

No se debería repetir (victimización secundaria).

Nuestra posición

•Objetivos asistenciales.

• Interés únicamente por el niño.

• Seremos objetivos.

• Sólo haremos caso de lo que diga el menor.

• No somos jueces (no decidimos).

• Nuestro trabajo tiene limitaciones.

• Tenemos obligaciones legales.

Anamnesis - I

Adaptada a la edad del paciente.

A solas.

Investigar tipo de abuso, duración y agresor.

Recoger “textualmente”.

No forzar.

Reforzamiento positivo (“has sido muy valiente”).

Aligerar el sentimiento de culpa.

Reducir el miedo al agresor (“te protegeremos”).

Anamnesis – I I

Permitir la máxima espontaneidad.

Controlar el afán de saber, evitando:

Hacer preguntas directas.

Inducir las respuestas.

Hacer preguntas que solo requieran “si – no”.

Repetir las preguntas.

No dudar nunca de lo que dice el niño.

Anamnesis – I I I

Observar el lenguaje no verbal.

Analizar las circunstancias del posible abuso.

Establecer una valoración inicial:

Negativa

Dudosa

Positiva

Exploración

Exploración

Exploración física:

Completa. Buscar otras manifestaciones.

Ano y genitales.

En brazos de la madre.

Fotos si es posible.

Exploración física

Genitales masculinos

Genitales masculinos

Buscamos: • Heridas, hematomas.

• Desgarros del meato, glande o base del pene.

• Balanitis.

Genitales femeninos

Posición de rana.

En brazos de la madre.

No utilizar perneras.

Exploración de los genitales femeninos

Exámenes médicos

complementarios

Se harán solo:

Si hay contacto “piel a piel”.

Si hay contacto con secreciones.

Si hay múltiples agresores.

Tomas muestras de base y repetir a las 6 semanas.

Muestras de interés judicial

2 hisopos secos y estériles: mínimo 2 muestras orales, vaginales, anales.

Lavado vaginal, anal y/o oral con 10 ml de suero fisiológico conservado a 4 – 8 ºC.

Piezas de ropa u otros objetos sospechosamente manchados de semen.

Muestra de sangre de la víctima y agresor (ADN).

B.O.E. Nº 308 de 23/12/96. Pàgs: 38203 -38221

Remitir al Instituto Nacional de Toxicología

Exámenes médicos

complementarios

Serologías HIV, HVB, HVC, lúes.

Cultivos de secreciones (vagina, ano, boca).

Búsqueda de semen o restos orgánicos.

Pruebas de ADN.

Profilaxis post-exposición

Gonococo: Cefixima o Ceftriaxona.

Chlamydia trachomatis: Azitromicina o Eritromicina.

Trichomona vaginalis: Metronidazol.

Sífilis: (Tratamiento): Penicilina benzatina (dosis única).

Hepatitis B: (según estado vacunal): HBIG + vacuna.

VIH: Quimioprofilaxis 4 semanas (3 fármacos).

Contracepción de urgencia: Etinilestradiol .

(descartar embarazo) (100-120 µgr/dosis/2 dosis)

(antes de 72 h y 2 dosis separadas 12 horas)

Muestras de interés judicial (logística)

No perder la cadena de custodia

Guardarlas personalmente.

Entregarlas al médico forense, a la policia judicial.

Situación actual. Prevención

Primaria:

A nivel de sociedad

El pediatra debería hacer la visita prenatal

Detectar las situaciones de riesgo

Secundaria:

Hacer un buen diagnóstico

Asegurar la protección

Trabajo en equipo

Terciaria:

Tratamientos correctos por parte de todos

Trato óptimo

Maltrato

Trato normal

Situación de

riesgo

Informe

Es fundamental para poder iniciar cualquier medida legal y de protección.

Ha de ser:

Muy objetivo, muy profesional, sin impresiones personales.

Completo, con el razonamiento de lo que hemos hecho.

Fácil de entender por los no médicos o sanitarios.

Con la sospecha o el diagnóstico de maltrato.

A Servicios Sociales, Fiscalía de Menores, Juzgado de Guardia.

Protección

Inmediata:

Ingreso hospitalario

Justicia o Servicios Sociales (urgencias)

Diferida:

Servicios Sociales

Justicia

No dar de alta si la protección

no está asegurada

Justicia. Comentarios

El diagnóstico médico no tiene nada que ver con el judicial.

La justicia pide pruebas, demostrar el delito y quién lo ha cometido.

La protección del menor no depende del juicio.

Los objetivos sanitarios no son castigar al delincuente.

Vista oral: Atención psicológica

La atención que, tanto la víctima como la familia, necesitan para afrontarlo lo mejor posible, la vista oral se ofrece desde el Servicio de Atención a la Víctima de la Consejería de Justicia.

Incluye:

Información

Soporte

Comparecencias judiciales

Recogida de una citación.

Ratificación de un informe.

Declaración en la instrucción.

Asistencia al juicio:

Testigo

Perito

Justicia. Comentarios

Muy traumáticos para el niño.

Revive los hechos.

Se siente juzgado.

Se le trata como un adulto.

Repetición de preguntas.

Ley del todo o nada.

Juicios muy tardíos (2 ó 3 años).

El juicio es muy largo.


El médico

Recogida de una citación.

Ratificación de un informe.

Declaración en la instrucción.

Asistencia al juicio:

Testigo

Perito


Al médico le supone…

Horas y viajes.

Muchas veces, menosprecio.

Produce incomprensión: ¿realmente hablamos de

justicia?.

Se duda de nuestra capacidad.

Nos arriesgamos.

Podemos ser inculpados como consecuencia de

nuestra intervención.

El juicio

Abogado defensor:

Preguntas con suposiciones.

Sobre temas que no dominamos.

No hablar de lo que no sabemos.

Sacando nuestras palabras de contexto.

Intentará desprestigiarnos.

Otros peritos:

Pagados.

Tendenciosos.

No es una sesión clínica.

Consecuencias

Mucha gente intenta evitar la responsabilidad.

Para acabar….

Si no pensamos en él, nunca lo diagnosticaremos.

Es importante detectar las situaciones de riesgo.

Hay muchos indicadores pero, por lo general, son

muy inespecíficos.

Hay que hacer el diagnóstico y el diagnóstico

diferencial.

Nuestro trabajo sólo acaba cuando tenemos

asegurada la protección del niño.

Para acabar….

¿Qué es prioritario?, ¿evitar en abusos sexuales el riesgo de

que el menor sea abusado de nuevo apartando al supuesto

agresor de su lado?, o ¿preservar el derecho de inocencia del supuesto agresor permitiéndole estar junto al menor

mientras no se demuestre su culpabilidad?

¿Cómo puede organizarse la participación de peritos y

profesionales en el proceso de abusos sexuales de forma que se evite la guerra entre Instituciones y profesionales al

acusarse de parcialidad por estar pagados por la parte

contraria?

¿Ha de influir el perfil inseguro, vulnerable, paranoico de la madre/padre para determinar si existe o no abuso sexual?

DECÁLOGO DE REGLAS BÁSICAS DE ACTUACIÓN EN LA LUCHA CONTRA LA EXPLOTACIÓN SEXUAL DE MENORES DE EDAD

Seminario Internacional en Guatemala, Marco de la AECID Septiembre 2014

• Promover la sensibilización y la formación sobre la protección y los derechos de

las personas menores de edad por parte de los mismos, de sus familias y de

quienes mantengan con ellos un contacto directo y habitual, en especial, en los

sectores de la educación, la sanidad, los servicios sociales y psicológicos, la

justicia, las fuerzas y cuerpos de seguridad y el turismo, facilitando asimismo a

los profesionales información sobre cómo reconocer los indicios de explotación

sexual.

• Supervisar la contratación de las personas, naturales o jurídicas, que trabajan en

contacto directo y habitual con personas menores de edad para garantizar que no

han sido condenadas por delito alguno relacionado con las distintas formas de

explotación sexual de menores de edad.

• Necesidad de establecer registros de almacenamiento de datos relativos a la

identidad y perfil genético (ADN) de los delincuentes sexuales condenados por

estos delitos, con respeto a los principios constitucionales nacionales y a las

normas aplicables sobre protección de datos.

• Necesidad de contar con instrumentos de investigación eficaces como la

intervención de comunicaciones, la vigilancia electrónica, el control de

instrumentos financieros y la posibilidad de realizar investigaciones encubiertas

que permitan a las fuerzas y cuerpos de seguridad utilizar una identidad oculta en

Internet o suplantar en la Red la identidad de pedófilos y pederastas detenidos,

con el debido respeto a las garantías constitucionales y legales que resulten

aplicables.

• Fomentar la debida tipificación penal de estos delitos incluyendo los cometidos

en el contexto de las tecnologías de la información y la comunicación junto con el

establecimiento de plazos de prescripción de estos delitos suficientemente

amplios para que el menor de edad víctima pueda decidir el inicio de acciones

penales una vez alcanzada la mayoría de edad.



• Promover la aprobación de normas y protocolos que rijan las entrevistas e

interrogatorios al menor de edad de forma que se celebren sin demora

injustificada, en lugares adecuados o amigables, se lleven a cabo por

profesionales especializados, por las mismas personas siempre que ello sea

posible y conveniente, y se garantice que el número de declaraciones sea

estrictamente necesario para la investigación y el proceso penal, estableciendo la

obligación de grabación de todas las entrevistas e interrogatorios así como que

estas grabaciones puedan ser admitidas como prueba en el proceso penal.

• Garantizar la protección de la persona menor de edad, víctimas y testigos, así

como la de su identidad en el proceso penal, con medidas como la posibilidad de

ordenar la celebración de la audiencia judicial a puerta cerrada, de oír al menor a

través de tecnologías de la comunicación, sin estar presente en la sala de

audiencia, evitando el contacto con el agresor, y fomentar la práctica de pruebas

preconstituidas y anticipadas.



• Adoptar las medidas necesarias para proteger la intimidad, identidad e imagen

del menor de edad víctima o testigo así como para impedir la difusión pública de

cualquier información apropiada acerca de todos los aspectos de la explotación y

el abuso sexual de las personas menores de edad, dentro del respeto a la

independencia de los medios y la liberta de prensa.

• Luchar contra el turismo sexual infantil y las diferentes formas de explotación

sexual de las personas menores de edad, prohibiendo su promoción y

fomentando la aprobación de códigos de conducta en el sector turístico.

• Promover y facilitar la cooperación internacional en la investigación de los delitos

y la persecución del delincuente, asegurando la rápida retirada de internet de los

contenidos de pornografía infantil, crean mecanismos para bloquear el acceso a

las páginas online que contengan o difundan pornografía infantil.



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