VIH Y EMBARAZO--UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

VIH Y EMBARAZO

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Diciembre 2 de 2011

RICARDO AVILA OCAMPO, MARIA CHAMORRO VEGA, CARLOS GIRALDO FERNANDEZ,

LUIS MENDOZA PEREZ, ALIX PORTELA SUAREZ.

TUTOR: DR. ORLANDO BUSTILLO

VIH Y EMBARAZO 2011

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INTRODUCCION 5 OBJETIVOS 6 EPIDEMIOLOGIA 7 ESTRUCTURA DEL VIRUS 13

Conformación estructural del virus 13 Ciclo vital del VIH-1 15

Receptores celulares y entrada viral 16 Integración, latencia y regulación genómica 16

Morfogénesis, exocitosis y efectos citopáticos 17 PRESENTACIÓN EN LAS MUJERES 18 INFECCION ASINTOMATICA 19 SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) 20 VIAS DE TRANSMISION 22 INFECCION POR VIH DURANTE EL EMBARAZO Y TRANSMISION PERINATAL

23

Transmisión transpalcentaria 24 Transmisión intraparto 25 Transmisión a través de la lactancia materna 26

FACTORES DE RIESGO 29 Factores virales 30

Resistencia viral 31 Factores maternos 31

Estado clínico-inmunológico materno 32 Estado nutricional materno 33 Factores de la conducta 33 Enfermedades de transmisión sexual 34

Factores placentarios 34 Factores obstétricos 34 Factores fetales 36

Embarazos gemelares 36 Prematuridad 36

FACTORES PROTECTORES DE LA INFECCION 38 Control prenatal 38

DIAGNOSTICO POR INFECCION DE VIH EN LA MADRE 40 Diagnóstico clínico 41 Diagnóstico serológico 42

Pruebas de tamizaje 42 Pruebas confirmatorias 44 Pruebas de detección de ácidos nucleicos 44 Pruebas diagnósticas en Colombia 45

CONTENIDO

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3

MANEJO CLINICO 46 Enfermedad inicial 46 Enfermedad temprana 47 Enfermedad moderada 47 Enfermedad avanzada 47

EVALUACION INTEGRAL 48 INFECCION PEDIATRICA 50

Historia natural y manifestaciones del VIH en niños 51 Marcadores de la progresión de la enfermedad pediátrica 52 Seguimiento de los niños nacidos de una madre VIH positiva 52

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA TRANSMISION MADRE E HIJO 54 Terapia antirretroviral 54

Principales fármacos 55 Manejo durante el parto 58 Terapia farmacológica intraparto 58 Vía del parto 59

ALGORITMOS DEMANEJO DE GESTANTE 64 PREVENCION 67

Información vs consejo 67 La prevención va dirigida a 68 Estrategias para preguntar riesgo de infección 68

Preguntas cerradas 68 Preguntas de screening autoadministrado 68

Consejo 69 Elementos necesarios para el consejo en prevención del VIH 69 Escalones globales de reducción de riesgo 69 Escalones específicos de reducción de riego 70

INTERVENCIONES PREVENTIVAS 71 Intervenciones universales o generales 71 Intervenciones selectivas 71

Prevención sexual 72 Prevención parenteral 72

Pasos para la prevención y control del VIH 73 Prevención de la infección por VIH 73 Diagnóstico temprano del VIH 73 Atención temprana en el sistema general de seguridad social en salud

74

Uso de tratamiento antirretroviral (TARGA) a tiempo 75 Adherencia al tratamiento antirretroviral (TARGA) 75 Prevención de infecciones oportunistas 76 Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas 76

PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL 78 Información a la paciente 78 Tratamiento antirretroviral 78 Correcta asistencia al parto y postparto 78

BIBLIOGRAFIA 79

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4

TABLA DE FIGURAS

Figura 1. Porcentaje de tamización para VIH en embarazadas en diferentes países de ALC, 2007. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe

9

Figura 2. Porcentaje de embarazadas con VIH que reciben profilaxis con antirretrovirales para la prevención de la transmisión maternoinfantil en ALC. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe

10

Figura 3. Prevalencia de VIH7SIDA Colombia 1988-2003. Proyecciones 2010-2015. Estudios de prevalencia MPS. 2008

12

Figura 4. Estructura del virión de VIH-1

14

Figura 5. Estructura genómica del VIH-1

15

Figura 6.ciclo biológico del VIH

15

Figura 7. Factores de riesgo

29

Figura 8. Pruebas rápidas para la detección de infección por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercialización en Colombia

43

Figura 9. Profilaxis de la transmisión perinatal del VIH con zidovudina protocolo ACTG 076. Tomado de Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001

57

Figura 10. Resumen de la intervención de acuerdo a la historia natural del

VIH. Ministerio de salud pública. Gobierno nacional de la Republica de

Ecuador. Programa nacional de prevención y control del VIH/SIDA. Guía de

atención integral de VIH/SIDA 2010

77

VIH Y EMBARAZO 2011

5

Sin duda alguna en la actualidad la infección por el VIH/SIDA sigue siendo uno de los más

graves problemas de salud pública con los que se enfrenta el mundo, en particular los

países en desarrollo. Desde su descubrimiento hace 25 años, el VIH-SIDA ha supuesto

uno de los más graves problemas de salud mundial; así, en la actualidad, veinticinco años

después de que se diagnosticara el primer caso de sida, el número de personas que viven

con VIH en el mundo sigue aumentando, al igual que las muertes causadas por la

enfermedad y los nuevos contagios.

La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha atraído la atención a las

condiciones sociales, económicas y medicas de las mujeres. El contacto heterosexual y el

uso de drogas, exponen a las mujeres a la infección por VIH, a menudo sin que ellas

estén conscientes del riesgo al momento de la exposición o presentación clínica. Los

profesionales de la salud deben mantener una actitud vigilante para detectar los riesgos y

las manifestaciones de la infección por VIH ya que muchas veces se diagnostican más

tarde en las mujeres que en otros grupos. La infección del niño por el VIH supone la

adquisición de un padecimiento crónico que potencialmente acorta la esperanza de vida y

que supone un enorme costo humano, social y económico. Se estima que en América

Latina y el Caribe en 2007, alrededor de 6.400 niños se infectaron por el VIH, la mayoría a

través de la transmisión madrea hijo.

Se hace de gran importancia el disponer de intervenciones eficaces y asequibles para la

prevención de la transmisión materno-infantil del VIH lo cual colabora de forma efectiva a

la reducción de la morbimortalidad materna y neonatal, a la mejora de la salud sexual y

reproductiva de mujeres y hombres, a la salud de lactantes y niños. Sin duda alguna la

prevención de la transmisión materno-infantil del VIH producirá un ahorro sustancial en los

costos asociados al tratamiento y la atención de los casos evitables de niños con sífilis

congénita o infectados con VIH.

Conforme la epidemia del VIH continua su crecimiento más allá de los comportamientos

de riesgo, áreas geográficas y grupos demográficos descritos al principio, los

profesionales de la salud se enfrentan a la infección por VIH, incluida su prevención,

tratamiento y atención continua; lo que hace de gran importancia contar con las

herramientas oportunas para encarar de la manera más adecuada y precisa la

problemática que representa esta patología y sus consecuencias.

INTRODUCCION

VIH Y EMBARAZO 2011

6

Hacer una compilación bibliográfica de la infección por VIH y el embarazo, abarcando

las tendencias epidemiológicas, el ciclo biológico del virus y la manera cómo afecta esta

infección a las gestantes y sus hijos, con el propósito de recolectar las directrices para las

fases de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad; así como también las estrategias de

prevención de la transmisión vertical del VIH.

OBJETIVOS

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7

En años previos a 1988, el 7% de los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida

(SIDA) publicados en EUA ocurría en mujeres. Entre julio de 1998 y junio de 1999, las

mujeres y las adolescentes representaban el 23% de todos los adultos y adolescentes con

VIH y SIDA en Norteamérica. 1

El programa de Naciones Unidas para el control del SIDA señala que de 33 millones de

infectados en el mundo, 10 millones tienen entre 10 y 24 años de edad y cada día siete

mil jóvenes contraen la infección.2 Esta alarmante cifra indica que una proporción

significativa de infectados por el virus son personas en edad reproductiva y en una fase

vital de gran actividad sexual, lo cual conlleva el riesgo de tener muchas jóvenes

infectadas por VIH y en estado de gravidez.

Desde 1996 la mujer constituye el grupo de adultos con mayor frecuencia de infección por

VIH y el SIDA se ha constituido en la cuarta causa de muerte para las que tienen entre 25

y 44 años. La transmisión de la infección del hombre a la mujer es cuatro veces más

efectiva que en el sentido contrario.3

En 1984 se describió el primer caso documentado de SIDA y embarazo, que tuvo lugar en

una paciente afecta de sarcoma de Kaposi diseminado. En 1998 alrededor de 600.000

niños fueron infectados por este virus, a partir de sus madres antes o alrededor del parto,

o durante la lactancia.4

El análisis epidemiológico de la infección por VIH/sida muestra que se está produciendo

un incremento porcentualmente más pronunciado del SIDA en las mujeres que en los

1 Bush R. infección por VIH. Diagnóstico y tratamiento en medicina de la mujer- manual moderno. 1° edición 2004. Pag. 355

2 UNAIDS. Epidemic update: December 1998. Citado por Velásquez G, López P, y Comité de infección VIH/SIDA - ACIN.

Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección por VIH. Asociación colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 3 Velásquez G, López P, y Comité de infección VIH/SIDA - ACIN. Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección

por VIH. Asociación colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 4 Payà A, Rueda C, Carreras R, Infección VIH y embarazo. Actualización. Ginecología y Obstetricia Clínica 2003;4(3):128-

142

EPIDEMIOLOGIA

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8

hombres; la transmisión del VIH en el mundo se debe en un 80 por ciento a las

relaciones heterosexuales. Un incremento similar se observa en la transmisión vertical

del VIH, estimándose que a escala mundial existen 2,7 millones de niños infectados por

este virus y más del 90 por ciento de ellos lo habría adquirido por esa vía.5

En los países industrializados la transmisión vertical del VIH oscila entre 15 y 20 por

ciento; en cambio, en los países en desarrollo este porcentaje va de 25 a 50 por ciento.6

En Brasil se ha logrado la disminución de la transmisión del 16 al 4 por ciento mediante

la implementación de programas de prevención y educación a nivel nacional.7 Con lo

anterior podemos decir que las mujeres se han convertido en el epicentro de la epidemia

del sida, al representar un 47 por ciento de todos los casos de infección en el mundo.

En América latina y el caribe, a pesar de existir una elevada cobertura de atención

prenatal (94%)8,se reporta una baja cobertura de partos institucionales en muchos países

de la Región, lo que constituye una barrera muy importante para la implementación de la

estrategia de eliminación. Además el porcentaje de gestantes tamizadas para VIH no

supera el 55% en el conjunto de América latina y el caribe. 9

5 http://www.unicef.org/mexico/spanish/FastFacts.LAC.Spanish.pdf

6 http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm.

7 Infecciones por VIH - prevención y control. 2. Infecciones por VIH - epidemiología. 3.Síndrome de inmunodeficiencia

adquirida - epidemiología. 4. Brotes de enfermedades. 5. América Latina. I.ONUSIDA. 8 UNICEF. The State of the World’s.Children 2009. s.l: UNICEF, 2009. Citado por Organización Panamericana de la Salud.

Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009. Pag, 8 9 WHO, UNAIDS, UNICEF. Towards Universal Access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector:

progress report 2008. Geneva: WHO; 2008. Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.pag 8.

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9

Figura 1. Porcentaje de tamización para VIH en embarazadas en diferentes países de ALC, 2007. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe

La estimación mínima de seropositividad frente a VIH en embarazadas en el conjunto de la Región es del 0,3%, con variabilidad entre los diferentes países, estimándose la más alta en Haití, con un 1,9%. 10 . Si tenemos en cuenta que en la actualidad la cobertura de algún tipo de profilaxis para la prevención de la transmisión materno infantil no supera en el conjunto de la Región el 36% de las gestantes y con una estimación de unos 11,38 millones de nacimientos anuales. 11 Tendríamos entre 5.700 y 10.400 casos anuales de infección por VIH por transmisión materno infantil. En los últimos años el incremento en la cobertura de profilaxis con tratamiento antirretroviral para la prevención de la transmisión materno infantil se ha estancado.12

10

Ibid pag, 8 11

UNICEF. The State of the World’s.Children 2009. Op Cit. pag 9. 12

Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.

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10

Figura 2. Porcentaje de embarazadas con VIH que reciben profilaxis con antirretrovirales para la prevención de la transmisión maternoinfantil en ALC. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe:

Los datos disponibles indican que el control prenatal para el tamizaje del VIH no está bien

establecido en la Región. Se evidencia que persisten los obstáculos para lograr una

adecuada cobertura de la profilaxis para la transmisión materno infantil del VIH.

Aproximadamente, entre el 23 y el 43 por ciento de la población portadora del VIH

corresponde a mujeres en edad fértil. En un estudio centinela realizado en la ciudad de

Bogotá se encontró que de 1 a 4 mujeres por cada 1.000 que consultaban para la

atención del parto, podrían ser portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana;

estudios posteriores revelaron que la proporción podría ser menor, sin llegar a niveles

despreciables, de 0,5 por cada 1.000 embarazos.13

Diversas investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisión de madre a hijo

depende de múltiples factores; sin embargo, es claro que el uso de antirretrovirales pudo

disminuir esta transmisión de cerca de 22,6 por ciento con el uso de placebo a 7,6 por

ciento con el empleo de zidovudina en condiciones propias de comunidades con bajo

acceso a los recursos de salud; igualmente, se ha podido determinar que en condiciones

óptimas las mujeres que asistieron a control prenatal antes de la semana 28 de

gestación pudieron disminuir la tasa de transmisión a sus niños hasta niveles de 1,6%.14

13

García R, Prieto F, Arenas C, et al. Reducción de la transmisión madre-hijo del VIH en Colombia: dos años de experiencia nacional, 2003-2005. Biomédica 2005; 25: 547-64. 14

Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich M, García S, Rodríguez C. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Sydnr 2005; 40: 96-101

VIH Y EMBARAZO 2011

11

Colombia cuenta con una legislación vigente en el área de VIH y Sida, (Decreto 1543 de

1997) que se fundamenta en el respeto a los Derechos Humanos y que contempla

aspectos de prevención y asistencia integral. De acuerdo con el estudio de Cuentas

Nacionales del VIH y Sida en Colombia 1999-2002 [Vargas et al., 2003], aunque el gasto

en salud viene en aumento y para la fecha representaba uno de los más altos porcentajes

del valor del PIB (Producto Interno Bruto) entre países de la región (alrededor del 10%), el

gasto en acciones colectivas de prevención y promoción de la salud es bajo y la

focalización en grupos de alta vulnerabilidad es aún más exigua. De igual forma, se

encontró que el gasto en Sida se concentra especialmente en la atención individual, en

particular en terapia ARV, en contraste con un bajo gasto en diagnóstico y seguimiento.15

En el año 2006, se realizaron un total de 71.604 Elisa para un total de 159.653 gestantes,

siendo la meta para el cierre del 2007 duplicar el número de asesorías y pruebas

presuntivas hasta alcanzar la menos 90% de cobertura. Las gestantes con diagnóstico

positivo fueron 149 con un 90% de TAR profiláctico.16

Las metas en el área específica de Sida propuestas en los Objetivos de Desarrollo del

Milenio, ODM, obligan al país para el año 2015 a mantener la prevalencia de la infección

por VIH por debajo del 1.2%, a aumentar el acceso a medicamentos antirretrovirales, a

reducir la mortalidad por causa del Sida, a disminuir el número de casos de transmisión

perinatal y a incrementar el uso de medidas de protección como el condón,

particularmente entre la población joven.17

Otro esfuerzo fundamental deberá hacerse para fortalecer la prevención de la transmisión

madre hijo del VIH. En el periodo 2003 a 2007 se incluyeron en la estrategia de

prevención de la transmisión perinatal 547.164 mujeres embarazadas. 1.127 de las cuales

(0.21%) resultaron positivas para VIH. Luego de la intervención, solo 30 niños fueron

seropositivos, habiéndose evitado no menos de 200 casos de transmisión por esta vía. Es

preciso que esta estrategia se desarrolle a cabalidad en la totalidad de Empresas

Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras que ofrezcan servicios de atención

prenatal.

Desde el año 2006, el Ministerio de la Protección Social asumió la tarea de financiar la

estrategia de reducción de la transmisión perinatal del VIH que se inició con el apoyo de la

comunidad económica europea y la gestión nacional del ONUSIDA5. Actualmente, el

Instituto Nacional de Salud implementa la estrategia, cuyo propósito es el de brindar

15

Plan nacional de respuesta ante el VIH y el Sida. Colombia 2008-2011 16

Ibid 17

Ibid

VIH Y EMBARAZO 2011

12

diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en las mujeres gestantes en población

vinculada.

Figura 3. Prevalencia de VIH7SIDA Colombia 1988-2003. Proyecciones 2010-2015. Estudios de prevalencia MPS. 2008

VIH Y EMBARAZO 2011

13

El VIH pertenece a la familia de los retrovirus, los cuales son RNA virus, llamados así por

poseer una enzima denominada transcriptasa reversa que es básica para completar el

ciclo vital de todos los miembros de esta familia al crear DNA del RNA viral, el cual se

integra al genoma de la célula huésped desde donde se realiza la regulación del genoma

viral para la producción de nuevos viriones. En esta familia existen dos subfamilias que

contienen patógenos para el humano, los oncovirus y los lentivirus. Dentro de los

oncovirus se encuentran HTLV-I y HTLV-II, el primero asociado a neoplasias malignas de

células T y alteraciones neurológicas y el segundo sigue en duda aún de ser patógeno y

asociado a leucemia de células peludas.

La familia de los lentivirus incluye a dos VIH: el tipo 1 y el tipo 2, los cuales tienen de 40 a

60% de homología de secuencia de aminoácidos, pero que se distinguen claramente

desde el punto de vista epidemiológico. El tipo 1 está diseminado en todo el mundo y es el

responsable de la mayor parte de los casos de infección por VIH y el tipo 2 se encuentra

restringido a África Oeste y países con lazos históricos y comerciales en esa región, aun

cuando se han encontrado casos aislados en los EUA, principalmente en individuos con

viajes a zonas de alta prevalencia. El VIH-2 es también causante de SIDA, sin embargo,

en estudios seroepidemiológicos se ha documentado que tiene un periodo de incubación

(entre la adquisición del virus y el desarrollo de SIDA) más largo que el de VIH-1 y que

oscila entre 15 y 20 años.

La microscopia electrónica de alta resolución ha revelado que el virión del VIH-1 es una

estructura icosahédrica que contiene 72 protrusiones (glicoproteínas) y que es

característicamente cubierta por una capa lipídica. Cada partícula viral del VIH-1 está

compuesta de dos copias idénticas de RNA de una sola cadena, el cual se encuentra

empacado en una cubierta proteica o cápside. Esta cápside forma parte de un complejo

proteico en el interior o centro de la partícula viral, el cual está conformado por tres

proteínas estructurales mayores. Dentro de la cápside encontramos todos los productos

ESTRUCTURA DEL VIRUS

CONFORMACION ESTRUCTURAL DEL VIH-1

VIH Y EMBARAZO 2011

14

de otro gene estructural denominado pol, los cuales son básicos para los pasos

tempranos del ciclo vital del virus, así como para la conformación final de las partículas

virales antes de salir de la célula huésped. La cápside está rodeada de una cubierta

lipídica que es derivada de la membrana celular de la célula huésped infectada, cubierta

en la que están embebidas las glicoproteínas de membrana gp120 y gp41, que derivan

del tercer gene estructural o env y que se encuentran abundantemente glicosiladas, un

factor que es de gran importancia para el reconocimiento de los receptores de las células

blanco. Como consecuencia lógica de la adquisición de la cubierta lipídica en ella

protruyen varias moléculas de origen celular, incluyendo antígenos de histocompatibilidad

clase I y clase II.

Figura 4. Estructura del virión de VIH-1

La característica que distingue a los lentivirus de otros retrovirus es la remarcable

complejidad de su genoma. Aparte de las tres regiones estructurales previamente

mencionadas, gag, pol y env, existen al menos seis genes adicionales, no estructurales y

que se encargan de regular la replicación viral y la interacción del genoma viral con el

genoma celular. Dentro de los genes no estructurales más importantes se encuentran los

denominados vif, vpu, vpr, tat, rev y nef. Los productos de estos genes pueden actuar

como reguladores positivos o negativos de la transcripción, algunos de ellos incluso de

ambas formas y se asocian a infectividad. En la actividad individual, pero coordinada de

estos genes se encuentran los mecanismos básicos y profundos de la patogénesis de la

infección por VIH-1. Por otra parte, esta complejidad genómica podría constituirse en el

tendón de Aquiles del virus, ya que puede ser blanco de múltiples intervenciones

terapéuticas en el futuro.

VIH Y EMBARAZO 2011

15

Figura 5. Estructura genómica del VIH-1

El ciclo que se lleva a cabo en la célula huésped por el VIH-1 es un evento complejo.

Figura 6.ciclo biológico del VIH

CICLO VITAL DEL VIH-1

VIH Y EMBARAZO 2011

16

El VIH-1 es capaz de infectar diferentes células del cuerpo humano. Sus blancos

principales son el linfocito T CD4+ y los macrófagos aunque es capaz de infectar otros

linfocitos, células de sostén (glía) del sistema nervioso central y neuronas, células

enterocromafines del intestino y células dendríticas incluyendo las células de Langerhans,

así como precursores de médula ósea. La entrada a estas células depende de la

identificación de receptores específicos entre los que destaca la molécula CD4 y los más

recientemente descubiertos correceptores, como CCR5, y CXCR4, el primero correceptor

en macrófagos y el segundo correceptor en linfocitos T. El contacto del VIH-1 con el

receptor y correceptor origina una serie de cambios en la estructura viral, a nivel de las

glicoproteínas de superficie que desemboca en la fusión de las membranas viral y celular

y la internalización del virión. Por otra parte, el mejor entendimiento del proceso de fusión

que es un mecanismo independiente de pH y mediado por un polipéptido (trimérico) de la

gp41 ha permitido el desarrollo de inhibidores de fusión (que impiden la unión de las

membranas), uno de los nuevos armamentarios en contra de esta infección, aun cuando

hasta este momento se ha enfrentado a un problema importante de desarrollo de

resistencia, incluso rápidamente en vista de que se relacionan con una de las regiones

virales más variables como es la de las glicoproteínas de cubierta.

Después de la internalización se realiza la transcripción reversa con la formación de DNA

del RNA viral. La transcriptasa reversa es la enzima que no sólo hace la copia del material

genético viral RNA y lo convierte a una cadena simple de DNA, sino que también

complementa esta cadena para crear un DNA de doble cadena, que pueda incorporarse

al material genético de la célula huésped (integración) en donde se denomina provirus. La

transcriptasa reversa es uno de los blancos terapéuticos más usados al momento actual,

ya que es la enzima que es inhibida competitivamente por los análogos nucleósidos (AZT,

ddI, ddC, 3TC, d4T y abacavir) y no competitivamente por los no nucleósidos (efavirenz,

nevirapina y delavirdina). 10 La enzima transcriptasa reversa al realizar estas copias

comete un error de copia (mutación) en cada genoma que copia generando poblaciones

virales cada vez más diferentes de la cepa predominante inicial a la cual se le denomina

silvestre. A las diferentes variantes presentes en un individuo se les denomina

cuasiespecies, pudiendo existir cientos de miles de variantes coexistentes en un solo

organismo, las cuales están relacionadas con patogenicidad y resistencia a

antirretrovirales.

Receptores celulares y entrada viral

Integración, latencia y regulación genómica

VIH Y EMBARAZO 2011

17

El provirus es el encargado de dirigir la creación de nuevas partículas virales, lo cual

ocurre en la mayor parte de las células infectadas permitiendo la producción de un billón

de partículas virales por día, en contra de lo que se pensaba previamente en relación con

la latencia virológica en conjunto con la latencia clínica.

Las proteínas estructurales de gag y pol son formadas de un mismo precursor, así como

las dos glicoproteínas de cubierta son originadas de otro llamado gp160. La digestión del

precursor gag-pol ocurre como efecto de la proteasa viral y generalmente se produce ya

dentro de la partícula viral, probablemente incluso cuando ésta ya ha sido exocitada. Esta

proteasa viral es el blanco de acción del otro gran grupo de antirretrovirales, los

denominados inhibidores de proteasa (amprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir

y saquinavir) cuya acción genera la producción de partículas virales que pasan a

circulación, pero que no son infectantes para otras células blanco.

Morfogénesis, exocitosis y efectos citopáticos

VIH Y EMBARAZO 2011

18

Aunque los estudios iniciales encontraron una menor supervivencia entre las mujeres

infectadas con el VIH, los hechos posteriormente no evidenciaron diferencia en la

progresión de la enfermedad entre hombres y mujeres una vez ambos grupos tengan las

mismas posibilidades de acceso a la educación y a los sistemas de salud. Las mujeres

desarrollan igual espectro de infecciones oportunistas, tumores y manifestaciones

primarias de la infección VIH cuando se les compara con los hombres; sin embargo, ellas

están más predispuestas al desarrollo del síndrome de desgaste, candidiasis esofágica,

infección severa por herpes simples y enfermedades del tracto genital, especialmente el

cáncer de cerviz. 18

Para cualquier cuenta de células CD4, las mujeres tienden a tener una concentración de

RNA del VIH 30 a 50% más bajo que los varones infectados, y las mujeres sufren una

progresión más rápida al SIDA y muerte que los varones con concentraciones similares

de RNA del VIH. Aun no se establece la causa de estas diferencias de género o las

circunstancias socioeconómicas más bajas de las mujeres.

El abordaje diagnóstico inicial de la mujer portadora del VIH durante su primera consulta

suele diferenciarse en el del paciente masculino debido a la importancia de la búsqueda

activa de otras enfermedades transmitidas sexualmente, de ahí la recomendación para

citología vaginal cada seis meses, inicialmente, y de manera prioritaria recomendaciones

sobre los procesos de planificación familiar .19

18

Gilling-Smith C, Nicopoullos JDM, Semprini AE, Frodsham LCG. HIV and reproductive care - a review of current practice. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 869-878. Citado por Saavedra C. Infección por el VIH en la mujer. 19

Ibid

PRESENTACION EN LAS MUJERES

VIH Y EMBARAZO 2011

19

Aunque el lapso de tiempo entre la infección y el desarrollo de la entidad clínica varia

ampliamente, el tiempo medio para pacientes sin tratar de alrededor de 10 años. Durante

este periodo asintomático se produce la replicación de los virus activos. La tasa de

progresión de la enfermedad está directamente relacionada con niveles de RNA VIH. Los

pacientes con altos niveles de RNA VIH en plasma progresan más rápido hacia la

enfermedad sintomática que aquellos que presentan bajos niveles en plasma. Algunos

pacientes conocidos como no progresivos a largo plazo muestran muy poco o casi

ninguna disminución en el conteo de linfocitos T CD4+ durante largos periodos de tiempo.

Generalmente estos pacientes presentan niveles extremadamente bajos de RNA VIH con

un subconjunto, conocido como no progresivos especiales, que presentan niveles de RNA

VIH <50 copias/ml. Otro grupo de pacientes permaneces completamente asintomáticos a

pesar de que su conteo de linfocitos T CD4+ muestra un declive progresivo hacia niveles

extremadamente bajos. En estos pacientes, la aparición de una infección oportunista

puede ser la primera manifestación de infección por VIH. Durante el periodo asintomático

de la infección por VIH, la tasa promedio de disminución de los niveles de linfocitos T

CD4+ es de 50/uL por año. Cuando el conteo de linfocitos T CD4+ cae por debajo de

200/uL, el estado resultante de inmunodeficiencia es lo suficientemente severo como para

colocar al paciente en alto riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias.

INFECCION ASINTOMATICA

VIH Y EMBARAZO 2011

20

Es un síndrome que puede ser causado por el virus de inmunodeficiencia huma (VIH), y

que se caracteriza por una destrucción progresiva de la inmunidad celular (células T),

también la inmunidad humoral e incluso la autoinmunidad debido al papel fundamental

que juegan los linfocitos T CD4 (ayudadores) en la respuesta inmune. Esto resulta en una

inmunodeficiencia que deja susceptible al paciente a distintas infecciones oportunistas,

canceres y otras anormalidades que caracterizan el SIDA.

Esta es la lista de los desórdenes más comunes con el VIH y SIDA.

Infecciones más frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 350 cels/ml:

o Virus del herpes simple

o Herpes zoster

o Mycobacterium tuberculosis

o Linfoma no-hodking

o Candidiasis oral o vaginal


o Esofagitis por candida

o Neumonía por P. jirovecii


o Demencia del SIDA

o Meningitis por cryptococo

o Leucoencefalopatia multifocal progresiva

o Encefalitis por toxoplasma

o Síndrome de desgaste

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA

ADQUIRIDA (SIDA)

VIH Y EMBARAZO 2011

21


o Infección por citomegalovirus

o Mycobasterium avium

Neoplasias más frecuentes en pacientes con VIH/SIDA

o Linfoma Hodgkin

o Sarcoma de Kaposi

o Linfoma maligno

VIH Y EMBARAZO 2011

22

El VIH se transmite por medio de contactos homosexuales y heterosexuales, a través de

transfusiones sanguíneas y hemoderivados, trasplantes hísticos, instrumental

contaminado, como agujas, jeringuillas, el agua en la que se mezcla la droga o el algodón

a través del que se filtra y por contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto, el

período perinatal o a través de la leche materna.

Existe un riesgo laboral pequeño pero claro de transmisión del VIH entre los profesionales

sanitarios, el personal de laboratorio y, posiblemente, de otras personas que manipulan

las muestras de los pacientes con infección por el VIH, sobre todo si manipulan objetos

punzantes. No se ha comprobado la adquisición de la infección por VIH a través de la piel

intacta.

La infección por transmisión sexual constituye la principal vía de contagio del virus de la

inmunodeficiencia adquirida. Se ha demostrado la presencia del VIH en el líquido seminal,

tanto en estado libre como dentro de las células mononucleares infectadas y también se

ha encontrado el virus en los frotis del cuello uterino y en el líquido vaginal.

La probabilidad de transmisión del VIH desde una madre al lactante o al feto o transmisión

vertical, en ausencia de tratamiento antirretrovírico profiláctico para la madre durante el

embarazo, la dilatación y el parto, y para el feto después del nacimiento oscila entre el 15

y el 25% en los países industrializados y entre el 25 y 35% en los países en desarrollo.

Estas diferencias pueden estar relacionadas con la idoneidad de los cuidados prenatales

existentes, con el estadio de la enfermedad debida al VIH y con el estado general de

salud de la madre durante el embarazo.

El amamantamiento es una modalidad importante de transmisión de la infección por el

VIH en los países en desarrollo, de manera particular cuando las madres siguen

amamantando a sus hijos durante períodos prolongados. El riesgo de transmisión del VIH

por la leche materna es máximo en los primeros meses del amamantamiento es por esto

que, en los países en desarrollo, debe evitarse que las madres infectadas por el VIH

amamanten a sus hijos.

VIAS DE TRANSMISION

VIH Y EMBARAZO 2011

23

Estudios realizados en Europa y EE.UU. no muestran que el embarazo contribuya a la

progresión de la infección, aunque en países en vía de desarrollo sí se observa un

aumento de la progresión de la enfermedad y de la probabilidad de muerte de la

madre.20,21

Está demostrado que la transmisión materna del VIH puede ocurrir a través de tres vías:

transplacentaria, exposición intraparto a la sangre materna y las secreciones

cervicovaginales infectadas y posnatal a través de la leche materna.22,23 ,24 ,25 ,26.

Hoy se considera que prácticamente todo nuevo caso de infección por VIH o SIDA en

niños, se debe a transmisión perinatal.27 El riesgo de transmisión perinatal varía de una

región a otra, de acuerdo a diferencias de carácter epidemiológico. Sin mediar ningún tipo

de intervención, en países desarrollados, el riesgo de transmisión vertical varia del 13 al

32%, en países en vía de desarrollo va del 26 al 35%. Cuando se implementan medidas

para disminuir la transmisión tales como terapia antirretroviral altamente efectiva, cesárea

electiva, el riesgo disminuye notablemente al 1 – 2%.

Con relación a los efectos de la infección sobre la gestación, se ha descrito un pequeño

aumento en la tasa de abortos, mortalidad perinatal y neonatal, restricción del crecimiento

20

De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E, et al. Prevention of mother-tochild HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000;283:1175-82. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 21

Saada M, Le Chanadec J, Berrebi A, Bongain A, Delfraissy JF, Mayaux MJ, et al. Pregnancy and progression to AIDS: results of the French prospective cohorts. SEROGEST and SEROCO Study Groups. AIDS 2000;14:2355-60. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 22

Botero j,Jubiz A, Henao, G. Obstetricia y Ginecología, texto integrado 8° edición 2008. Pag 257 23

Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek Project: A prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999. 179(2):319-28. 24

Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service task force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 1998;47(No. RR-2) 25

Dunn DT, NeweU ML, Ades, A, Peckham C. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-88 26

NicoU A, NeweU ML. Preventing perinatal transmission o€ HIV the effect of breast-feeding. J4MA 1998; 276: 1562.g 27

Botero J, Jubiz A, Henao. Op Cit p, 257

INFECCION POR VIH DURANTE EL

EMBARAZO Y TRANSMISION PERINATAL

VIH Y EMBARAZO 2011

24

intrauterino y bajo peso al nacer.28 Hasta la fecha no se ha descrito un síndrome de

malformación relacionado con la infección con VIH, ni tampoco se ha informado aumento

en la frecuencia de defectos congénitos relacionados con la infección.29,30

Este mecanismo de transmisión perinatal del VIH fue el primero en conocerse desde el

inicio de la difusión de la enfermedad. Varios estudios han demostrado la presencia del

VIH en tejido fetal, el primero en un prematuro de 28 semanas cuya madre falleció por

SIDA terminal a las dos horas del parto y el segundo en un feto de 20 semanas nacido de

madre seropositiva. Posteriormente, Sprecher en 1986 aisló el virus en líquido amniótico y

en el timo de un feto de 16 semanas. Otros hechos que abogarían por la posible

transmisión transplacentaria serían la presencia del virus en sangre periférica en la

primera semana de vida en recién nacidos infectados y la rápida progresión de la

enfermedad en algunos niños, lo que demostraría que la infección se ha adquirido en

etapas recientes de la gestación. 31

El riesgo absoluto de transmisión intrauterina se estima en aproximadamente en 5 a 6%,

lo que representa alrededor de un tercio de la transmisión vertical. La transmisión vertical

anteparto está avalada por la demostración de VIH en tejidos fetales provenientes de

abortos del primer y segundo trimestre de gestación, además son pruebas adicionales de

infección in-utero el hallazgo de que el 25 a 50% de los niños infectados son PCR

(reacción en cadena polimerasa) positivos al nacimiento, lo que indica que se infectaron

antes del parto.32

Tras estas evidencias, todos los autores aceptaron la vía transplacentaria de la

transmisión, creyendo que se produce entre las semanas 15 y 20 de gestación, aunque

en algunos casos el virus había sido aislado con anterioridad, por ejemplo, en vellosidad

28

Penn Z, Dixit, A. Human immunodeficiency virus infection in Pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006;16:191-8. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 29

Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:836-48. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 30

Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, Hirschel B, Kind C, Rudin C, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS 1998;12:F241-7. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 31

Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p,129 32

Botero J, Jubiz A, Henao, G. Op Cit p, 257.

TRANSMISION TRANSPLACENTARIA

VIH Y EMBARAZO 2011

25

corial en la 8ª semana de amenorrea. El virus también ha sido aislado a partir de cultivos

placentarios. 33

La transmisión transplacentaria puede producirse de tres formas distintas: por

transferencia del virus libre en casos con antigenemia materna positiva, por el paso de

linfocitos o macrófagos portadores del provirus en su material genético de la madre al feto

y a través de una infección primaria de la placenta con posterior transmisión fetal, estando

involucradas las llamadas células de Hofbauer (macrófagos placentarios) debido a su

elevada concentración en placenta y por poseer receptores CD4 en su membrana.34

Este tipo de transmisión se produce en el momento del paso fetal a través del canal del

parto, de forma similar a los casos de infección por herpes virus genital. Se ha aislado el

VIH en las secreciones vaginales de mujeres infectadas, encontrándose asimismo hasta

un 3% de células linfocitarias conteniendo antígenos p-17 y p-24 en dichas secreciones.35

El riesgo absoluto de transmisión durante el trabajo de parto y el parto, se calcula entre 13

y 18%, lo q representa un 60% de transmisión perinatal. Esta forma de transmisión

depende de la exposición del feto a la sangre materna y secreciones cervicovaginales

infectadas, asociadas a la transfusión materno fetal de sangre durante las contracciones

uterinas.36

Una circunstancia a favor de esta vía es que en los casos de gestaciones gemelares se

afecta con más frecuencia el primer gemelo, por lo que parece demostrada la importancia

de ésta en la contaminación-infección fetal. El hecho de que se intercambie sangre

materna y fetal en el momento del parto es otro factor a considerar como vía de

transmisión del VIH.37

Otras evidencias que demuestran la importancia de esta vía son, la ausencia del virus en

sangre periférica en el 50% de los recién nacidos infectados en la primera semana de

vida, la disminución de la transmisión vertical mediante la realización de cesáreas

33

Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p,129 34

Ibid p, 129 35

Ibid p, 129 36

Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 257 37

Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 130

TRANSMISION INTRAPARTO

VIH Y EMBARAZO 2011

26

electivas, los bajos niveles de transmisión al administrar Zidovudina a la madre en las

últimas semanas de gestación, en el parto y al neonato y la ausencia de malformaciones

congénitas que se podrían producir por la acción directa del virus en las primeras etapas

de la gestación. 38

En la transmisión intraparto las mediciones virológicas solo se hacen positivas a partir de

la primera semana de vida del niño y el 93% de los mismos son PCR positivos a los 14

días de vida y el 100% a los 90 días posparto.39

El VIH se transmite además durante la lactancia materna, el virus se ha aislado de la leche de las mujeres VIH positivas tanto en la porción celular como en la porción acelular de la misma.40 41 . La posibilidad de transmisión vertical de la infección mediante lactancia ha sido demostrada en aquellos casos en los que la infección materna ha sido adquirida por transfusión en el postparto, presentando el neonato posteriormente seropositividad. Algunos autores indican la posibilidad de que puedan existir determinados factores que favorezcan la transmisión del virus a través de la leche materna. Así, la presencia de células infectadas o el déficit de sustancias anti-infecciosas en la leche, o ambos factores, pueden facilitar esta transmisión.42 A pesar del gran número de trabajos realizados sobre el tema, siguen existiendo dudas respecto al papel de esta vía de transmisión, así Blanche (1989) y Ryder (1989) encuentran altas tasas de transmisión en los niños con lactancia materna mientras que Hutto (1991) encuentra sólo un leve y marginal aumento de la transmisión vertical.43 La transmisión a través de la leche materna se asocia a disminución de la IGM e IGA en la misma. La tasa de infección asociada a la lactancia se calcula entre 12 y 14%. Si ocurre

seroconversión durante la lactancia el riesgo de transmisión se incrementa al 28%. La

38

Ibid p, 130 39

Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 257. 40

Ibid p, 257. 41

Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 42

Ibid p, 131 43

Ibid p, 131

TRANSMISION A TRAVES DE

LA LACTANCIA MATERNA

VIH Y EMBARAZO 2011

27

tasa de transmisión se asocia con la frecuencia y el tiempo de exposición los niños a la

leche, así como la tipo de alimentación que reciba, es decir, si es materna exclusiva,

alimentación mixta o artificial.44 En el Estudio Colaborativo Europeo (ECS, 1992) el

riesgo de transmisión en niños con lactancia materna fue del 31%, significativamente

superior al riesgo de los niños con lactancia artificial 11%. 45 El mayor riesgo de

transmisión ocurre cuando el niño recibe alimentación mixta (leche materna

complementada con fórmulas artificiales).46

La OMS recomienda la necesidad de valorar los beneficios de la lactancia materna con

respecto al riesgo adicional de transmisión vertical, sobre todo en el ámbito de los países

en vías de desarrollo, donde la introducción de fórmulas lácteas podría acarrear más

problemas de malnutrición y otros trastornos gastrointestinales graves.47 Es por esto que

la recomendación de la lactancia materna para hijos de madres VIH positivas debe

sopesar riesgos de desnutrición o muerte contra riesgos de infección, especialmente en

hijos de mujeres con muy baja condición socioeconómica.48

La transmisión del VIH por la leche materna se debe tanto a virus libre como a virus

asociado a células. La tasa de transmisión por lactancia materna varía con la duración del

amamantamiento desde un 5% a 15% en niños amamantados por 6 meses a un 10% a

20% en niños amamantados por más de 6 meses. El riesgo mayor es con el calostro y en

las primeras semanas de lactancia por el mayor contenido en células de la leche materna

y la inmadurez del sistema inmune del RN. Aparte de la duración y precocidad de la

lactancia, los otros factores que aumentan el riesgo de transmisión son:49

- Carga viral en sangre de la madre y carga viral de la leche materna

- CD4 de la madre

- Mastitis o lesiones del pezón

- Alimentación mixta, pecho más artificial

- Lesiones de la mucosa oral del RN

- Prematurez o peso muy bajo al nacer

El riesgo adicional de transmitir la infección a través de la lactancia materna se sitúa entre

un 7 y un 22%. Esta observación fue publicada por Dunn et al. En un meta-análisis

realizado en el año 1992. En el cual estimaron que el riesgo de transmisión en aquellas

44

Botero J,Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 258 45





Norma General Técnica N° 81, Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. Área de Atención Integral, Comisión Nacional del SIDA. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Chile. Agosto 2005

VIH Y EMBARAZO 2011

28

pacientes que adquirían la infección postnatalmente y amamantaban a su hijo, era del

29%, mientras que las que se infectaban con anterioridad al parto, el riesgo adicional

(añadido al riesgo de transmisión intraútero e intraparto) de la lactancia materna era del

14%.50

Han sido varios los intentos para cuantificar cuál de las tres vías de transmisión tiene

mayor importancia y se han usado distintos modelos metodológicos. Uno de los primeros

modelos fue el utilizado por Rouzioux et al. (1995), usando el modelo matemático de

Markov y los resultados de 95 niños infectados nacidos de madres seropositivas para el

VIH y no alimentados con lactancia materna. Hicieron una estimación del momento de la

transmisión, el tiempo desde el nacimiento hasta el momento de la detección del virus y el

tiempo desde el nacimiento hasta la seroconversión. El modelo indicó que

aproximadamente el 35% de las infecciones neonatales se producían intraútero y el 65%

restante lo hacía en las etapas cercanas al parto o intraparto. Posteriormente otros

autores, usando diferentes métodos, encontraron resultados similares (Chouquet, 1997;

Dunn, 1995; Kalish, 1997; Kuhn, 1996).51

En ausencia de cualquier intervención, se estima que 15-30% de las madres con infección

por VIH se transmite la infección durante el embarazo y el parto, y 10 - 20% transmite la

infección a través de la leche materna. La transmisión vertical del VIH-1 se produce

principalmente durante el período intraparto (50-70%), pero también puede ocurrir en el

período de preparto (15-30%), especialmente en mujeres no tratadas con anticuerpos

contra la enfermedad durante el embarazo.52

50


Ibid, p, 131 52

Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Current Diagnosis And Treatment Obstetrics And

Gynecology 10th Ediction, Mc Graw Hill, Año.2010 P . 692

VIH Y EMBARAZO 2011

29

La probabilidad de la transmisión depende de factores de riesgo relacionados con el virus,

con el estadío de la infección en la madre, el parto, el feto, y la forma como se alimenta el

recién nacido. Estos factores explican la disparidad en las tasas de transmisión en países

más y menos desarrollados.

La carga y el fenotipo viral, el estado inmunológico e la madre, la prematurez, la vía del

parto y la hemorragia intraparto, son factores predictores importantes de la infección en el

niño.

Figura 7. Factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO

VIH Y EMBARAZO 2011

30

Existe correlación entre el estado del proceso infeccioso materno y el incremento de las

tasas de transmisión perinatal. La carga viral es considerada el principal factor de riesgo

en la transmisión vertical.53

Se ha comunicado transmisión vertical en todos los rangos de carga viral, incluidas

aquellas gestantes con niveles por debajo del límite de detección, con lo que la carga viral

tendría un valor predictivo bastante pobre (Cao, 1997; Mayaux, 1997; Thea, 1997).54 Sin

embargo los altos niveles de viremia (carga viral o antígeno p24) se han asociado con

mayor riesgo de transmisión.55 56 57 La carga viral materna es el factor de riesgo más

importante asociado con la transmisión perinatal del VIH. Sin la administración de

antirretrovirales la transmisión puede variar desde aproximadamente el 20% con carga

viral de 1.000 copias/ml hasta 63% con más de 100.000 copias/ml. El hecho que la carga

viral en plasma sea indetectable, no descarta la posibilidad de transmisión. El bajo

recuento de CD4, la presencia de virus en la secreción vaginal y en leche materna, se

relaciona generalmente con el nivel de carga viral.58

Diversos estudios de gestantes tratadas con zidovudina, indican que los niveles de carga

viral se correlacionan con el riesgo de transmisión en las pacientes tratadas. Aunque el

riesgo de transmisión perinatal en mujeres con carga viral por debajo del límite de

detección es bajo, se han comunicado casos de transmisión en todos los niveles, de ahí

que como citan los autores del Estudio Colaborativo Europeo, “la carga viral es un factor

de riesgo importante, pero no es el único”.59 Una de las causas de la escasa correlación

encontrada podría deberse a la posible discordancia entre la carga viral plasmática y la

llamada carga viral genital (Hart, 1999; Iverson, 1998; Rasheed, 1996; Shaheen, 1999).60

53



Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek Project: A prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999. 179(2):319-28. 56

Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. N Engl J Med 1999;341:385-93. 57

Garcia P, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med 1999;341: 394-402 58

Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001. P, 3 59


Ibid p, 131

FACTORES VIRALES

VIH Y EMBARAZO 2011

31

Otros factores virales relacionados con la transmisión de la infección por VIH son:61

• Presencia o no de algunos genes relacionados con receptores específicos y

determinados HLA

• Fenotipo (cepas virales formadoras de sincicio y/o de crecimiento y replicación altas)

• Genotipo con resistencia viral múltiple a las drogas antirretrovirales

El desarrollo de resistencia a los antirretrovirales durante la gestación es frecuente si se

utiliza monoterapia. Se ha observado aparición de resistencia luego de tres o cuatro

meses de monoterapia con zidovudina.62

El estadío clínico de la madre y la duración de la enfermedad pueden influenciar la tasa

de transmisión. Éste se evalúa por las manifestaciones clínicas y por el recuento de las

subpoblaciones linfocitarias. 63 Entre los factores maternos que influyen en la transmisión

vertical del VIH se encuentran:64

Estado clínico-inmunológico

Carga viral elevada

Estado nutricional/Deficiencia de vitamina A

Lactancia materna

Uso de tabaco y drogas endovenosas

ETS

61 Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH . Op Cit p, 3 62


Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132 64 Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit p, 3

FACTORES MATERNOS

Resistencia Viral

VIH Y EMBARAZO 2011

32

Muchas de las preocupaciones sobre el efecto del embarazo sobre la infección por el VIH

no son resueltas como por ejemplo si ¿La alteración del estado inmunológico del

embarazo acelera la progresión de la infección por VIH? Clínicamente, la progresión de la

infección asintomática hasta el SIDA no es común en el embarazo. Sin embargo, 45-75%

de las mujeres desarrollan infección sintomática por el VIH dentro de los 2-3 años

después del parto si el niño estaba infectado. Esto representa una progresión acelerada

de la infección por VIH o demuestra una transmisión perinatal más eficaz en mujeres con

infección desconocida de largo tiempo. El diagnóstico de infección aguda por VIH puede

ser retrasado debido a que algunos de los síntomas de la infección temprana por VIH son

similares a los del primer trimestre del embarazo.65 Sin embargo el estadío clínico de la

madre y la duración de la enfermedad pueden influenciar la tasa de transmisión. Éste se

evalúa por las manifestaciones clínicas y por el recuento de las subpoblaciones

linfocitarias.66

A medida que decrece el estado inmunológico materno y la enfermedad se encuentra en

un estado avanzado es más factible la transmisión vertical. La baja condición

inmunológica materna se asocia con recuentos bajos de CD4 y bajos porcentajes de la

razón CD4/CD8. 67

Los estudios sobre niveles de linfocitos CD4 y CD8 positivos y riesgo de transmisión

vertical fueron contradictorios (Goedert, 1989; Ryder, 1989) y la existencia de antigenemia

se asoció con un aumento de la infección neonatal. En el Estudio Colaborativo Europeo

se encontró una asociación entre la existencia de antigenemia positiva, el recuento de

linfocitos CD4 positivos inferior a 700/mm3 y el aumento de la tasa de transmisión vertical.

Este aspecto tenía gran interés en las pacientes que consultaban al inicio del embarazo,

ya que si se detectaba un valor de CD4 inferior a 700 y la antigenemia era positiva, el

riesgo de transmisión era aproximadamente el doble con respecto a las pacientes con

normalidad inmunológica y sin antigenemia.68

65 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P 963 66




Estado Clínico-Inmunológico Materno

VIH Y EMBARAZO 2011

33

Otra cifra de CD4 relacionada con una mayor transmisión fue aquella por debajo del 29%

de CD4 (Landesman, 1996). Aquellas pacientes afectas de alguna enfermedad de las

llamadas definitorias de SIDA, tienen un mayor riesgo de transmisión perinatal, al igual

que aquellas en las que la primoinfección se produce durante el embarazo, ya que es en

este momento de la infección donde la viremia es alta, aumentando el riesgo de

transmisión vertical (Nesheim, 1996) 69

Algunos estudios han encontrado que altos niveles de anticuerpos neutralizantes

disminuyen las tasas de transmisión; mujeres que transmiten VIH in útero generalmente

tienen más bajos niveles de anticuerpos neutralizantes que aquellas que no transmiten, o

que aquellas cuya transmisión ocurre intraparto.70

Uno de los factores de transmisión de los que más se ha hablado en los últimos años es

el déficit severo de vitamina A. Algunos estudios han encontrado correlación entre bajos

niveles de vitamina A maternas y el riesgo de transmisión. Los bajos niveles de vitamina A

materna se han asociado con incremento de la carga viral en la leche.71 La vitamina A es

esencial para el mantenimiento de la integridad de la superficie de las mucosas, para

modular la normal respuesta de los anticuerpos y para la función y crecimiento de las

células T y B (Semba, 1994). El aumento del riesgo de transmisión podría ser debido a

una alteración de la inmunidad de las mucosas que provocaría alteraciones tanto en el

ámbito genital como en la superficie placentaria. Otro posible mecanismo sería el

relacionado con un desarrollo defectuoso del sistema inmunológico fetal, aumentando la

susceptibilidad de éste a la infección. En estudios posteriores no se ha llegado a

demostrar que el aporte continuado durante la gestación de vitamina A consiga disminuir

la tasa de transmisión (Fawzi, 2000; Kennedy, 2000).72

Diversos factores conductuales se han asociado con el incremento de transmisión vertical,

estos incluyen el hábito de fumar, el uso de drogas psicoactivas y el coito no protegido

durante la gestación, el cual parece estar relacionado con el aumento de la concentración

del virus y los efectos de la inflamación o abrasión cervicovaginal, así como con la

69

Ibid p, 132 70


Ibid p, 260 72


Estado Nutricional Materno

Factores de la conducta

VIH Y EMBARAZO 2011

34

presencia de corioamnionitis asociada a la actividad sexual durante la gestación,

igualmente las ITS se asocian con el riesgo de transmisión durante la gestación.73

La presencia concomitante de enfermedades de transmisión sexual en aquellas pacientes

seropositivas provoca un aumento de la carga viral a nivel genital, aumentando también la

plasmática (Plummer, 1998), por lo que aumenta la posibilidad de transmisión perinatal.

Distintos autores han descrito un aumento en la tasa de transmisión vertical en pacientes

afectas de Sífilis (Lee, 1998), vaginosis bacteriana (Taha, 1998) y malaria a nivel

placentario, así como en pacientes con un elevado grado de células inflamatorias a nivel

del tracto genital (Panther, 2000). 74

Se ha informado de infecciones placentarias con VIH 1, las células de hofbauer y el

trofoblasto expresan CD4 y son susceptibles de infección.75 La presencia de

corioamnionitis y el abruptio, se han asociado al riesgo de transmisión, así como la

infección placentaria por plasmodium falciparum.76

Se considera que los factores obstétricos son determinantes en la transmisión vertical.

Entre los factores obstétricos se incluyen:77

• Ruptura prematura de membranas

• Presencia de corioamnionitis

• Ulceras genitales activas

• Horas de trabajo de parto - Horas de bolsa rota

• Episiotomía y ampliación de partes blandas

73




Ibid p, 260 77

Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit p, 3

FACTORES PLACENTARIOS

FACTORES OBSTETRICOS

Enfermedades de transmisión sexual

VIH Y EMBARAZO 2011

35

• Maniobras invasivas: número de tactos vaginales. fórceps, vacum, tocografía interna.

• Inducción al trabajo de parto

• Gobierno y dirección del trabajo de parto

La ruptura prematura de membranas mayor de cuatro horas78 asociada con recuentos de

CD4 bajos, el líquido amniótico meconiado y sanguinolento así como la amnionitis,79 y

bajo peso al nacer se han asociado a mayores tasas de transmisión.80 81 82

Procedimientos invasivos como la amniocentesis y la amnioscopia se asocian a mayor

riesgo de transmisión, igualmente el parto prematuro. Con respecto a este último el

estudio colaborativo europeo encontró que en 33% de los nacidos por debajo de la

semana 33 estaban infectados comparados con el 14% de niños procedentes de

gestaciones más avanzadas.83

La hemorragia intraparto y el uso de electrodos84 y toma de muestras en el cuero

cabelludo fetal, se han asociado a mayor riesgo de transmisión.85 Maniobras intraparto

como La utilización de electrodos internos de frecuencia cardiaca fetal y la realización de

microtoma de calota, para el estudio de equilibrio ácido-base, están relacionados con un

mayor riesgo de transmisión, por lo que no se recomienda su práctica.86 La episiotomía,

los desgarros vaginales y el parto instrumentado, se han implicado en algunos estudios

pero no en otros.

Uno de los factores de riesgo reconocido y aceptado en la actualidad, es la duración del

segundo estadio del parto y el tiempo desde la ruptura de las membranas hasta el

expulsivo o tiempo de amniorrexis. Uno de los trabajos en los que se demostró, de forma

más fehaciente, este hecho fue el publicado por Landesman en 1996. Sus hallazgos

indican que la duración de la ruptura de membranas es un factor determinante en la

transmisión perinatal, sugiriendo que esta variable podría explicar la asociación de la

transmisión con la vía de parto, que había sido observada por otros autores (1994;

Goedert, 1991; Kuhn, 1994; Minkoff, 1995). Cuando la duración de la ruptura de

membranas era superior a 4 horas la tasa de transmisión vertical fue del 18,7%, mientras

78

Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 964 79

Botero j,jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 80

Zorrila CD. Obstetric factors and mother-to-infant trasmission of HIV-1. Igect Dis Clin North Am 1997; ll(1): 109-18 81

Reggy A, et al. Preventing perinatal HIV transmission. AiDS 1997; 11 (Suppl A):S6l-67. 82

The International Perinatal HIV Group. The mode of deiivery and the risk of vertical transmission of human

immunodeficiency virus type 1. A Meta-Analysis of 15 Prospective Cohort Studies. N Engl J Med 1999;340:977-87. 83

Botero j,jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261 84

Ibid p, 261 85

Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P,964 86


VIH Y EMBARAZO 2011

36

que cuando era inferior o igual a las 4 horas, la tasa disminuyó hasta el 13,9%, lo que

suponía una reducción de la transmisión perinatal del 26% (Landesman, 1996).87

El riesgo parece ser mayor en los embarazos posteriores, si una paciente ha entregado

un bebé infectado, en este contexto el riesgo puede ser 37 a 65%. El tipo de parto puede

jugar un papel en el aumento o la disminución del riesgo de desarrollar el SIDA

pediátrico.88 La duración de la fase activa del trabajo de parto no parece afectar la

transmisión.89

En los embarazos gemelares el orden de nacimiento también incide en el riesgo y se ha

demostrado que el primer gemelo tiene mayor probabilidad de infectarse cuando el parto

es vaginal.90 91 92 93 En el parto vaginal se incrementa en dos veces el riesgo de

transmisión para el primer gemelo, pero el riesgo mayor de infección se observa también

en parto por cesárea. La concordancia entre el HLA de la madre y del niño se asocia a

mayores tasas de transmisión.94

Otro de los aspectos controvertidos es si la tasa de transmisión es más alta en los

neonatos nacidos prematuramente. Goedert (Goedert, 1989) describió una alta tasa de

transmisión en los niños nacidos antes de la 38ª semana y lo atribuyó a la baja

concentración de anticuerpos maternos transferidos al feto. Una mayor tasa de infección

neonatal podía deberse también a que el neonato prematuro era más sensible a la

87




Zorrila CD. Op cit. p, 110 91

Reggy A, et al. Op Cit p, 63 92

The International Perinatal HIV Group. Op Cit 93


Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261

FACTORES FETALES

Embarazos gemelares

Prematuridad

VIH Y EMBARAZO 2011

37

infección por su baja inmunocompetencia. Por otra parte, existe un aumento de la tasa de

prematuridad en aquellas pacientes con una disminución de la cifra de linfocitos CD4

positivos (Zurrer, 1995) o por la frecuente existencia en ellas de flora vaginal patógena

capaz de desencadenar el parto prematuro. Kuhn en los años 1997 y 1999 también

ratificó a la prematuridad como factor de transmisión, pero añadiendo otro que

probablemente tenga una mayor importancia: la ruptura prolongada de membranas (Kuhn,

1997; Kuhn, 1999).95

95


VIH Y EMBARAZO 2011

38

El uso de antirretrovirales durante la gestación disminuye el riesgo de transmisión,

especialmente la zidovudina cuyo efecto protector es independiente del nivel de carga

viral. El parto atendido por cesárea electiva ha demostrado reducción en la transmisión

comparado con el parto por vía vaginal o cesárea urgente.96 97 98

Durante el control prenatal toda gestante debe recibir asesoría pre y posprueba para HIV.

Una vez confirmado el diagnostico se debe realizar consejería para evitar conductas de

riesgo y promover hábitos de vida saludable, se deben evitar demoras en el acceso a los

servicios de apoyo social y atención especializada.

Durante la consejería es necesario hacer conocer a la paciente que no hay efecto de la

gestación en el progreso de enfermedad y que en países en desarrollo se han informado

resultados adversos asociados a enfermedad avanzada, como incremento de parto

prematuro, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino y mortinato. Así

mismo que la infección por VIH y el SIDA no se asocian a incremento de malformaciones

fetales mayores.99

Es necesario recomendar sexo seguro o protegido con condón con el fin de evitar la

transmisión de la infección a otros compañeros sexuales, la adquisición de nuevas

infecciones de transmisión sexual y el incremento de la carga viral durante la gestación.100

96

Connor EM Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction o€ maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type '¡ with zidovudine treattnent. Pediatric AIDS Clinical Trids Group Protocol 076 Study Group. N EnglJ Med 1994;331(18):1173-80. 97

Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Shortcourse zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353: 773-80. 98

The International Perinatal HIV Group. Op Cit. 99


Ibid p, 262

FACTORES PROTECTORES DE

LA INFECCION

CONTROL PRENATAL

VIH Y EMBARAZO 2011

39

El Propósito de la atención integral de la materna infectada involucra disminuir el riesgo

de transmisión de la infección al niño, mantener la salud de la madre, informar y educar

sobre los derechos constitucionales y los adelantos científicos en infección por VIHISIDA,

para acceder a ellos, y apoyar al grupo familiar para disminuir el impacto de la

infección.101

La mayoría de las mujeres descubren que son portadoras de la infección por VIH durante

el embarazo o después del parto al pesquisarse la infección en su hijo. Es por ello que el

American College of Obstetricians and Gynecologists, recomienda realizar el examen en

forma rutinaria, y así ha sido adoptado en nuestro país, para lo cual es necesario el

consentimiento informado y la voluntariedad de las personas en la decisión de la

realización del examen. Por lo tanto, todas las mujeres embarazadas se les deben ofrecer

la prueba del VIH.

101

Velásquez G, López P, y Comité de infección VIH/SIDA - ACIN. Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección

por VIH. Asociación colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126

VIH Y EMBARAZO 2011

40

El diagnóstico precoz de la infección por VIH durante la gestación permite mejorar el

control de la infección materna y, consecuentemente, lograr mejores resultados de

prevención de la transmisión vertical del virus.

La consejería y la prueba para VIH es un componente crítico para los programas de

prevención de transmisión materno infantil (PTMI) y es esencial para la identificación de

mujeres que requieren cuidado médico y tratamiento antirretroviral o intervenciones de

PTMI. A todas las mujeres embarazadas se deben solicitar estas pruebas serológicas

durante la primera visita prenatal. Si las pruebas son negativas, se deben repetir durante

el tercer trimestre y en el momento del parto.102

Se debe dar una atención especial a las mujeres con serologías negativas y ofrecerles

servicios de prevención primaria, particularmente durante el embarazo y la lactancia103,104.

En caso de un resultado positivo se debe ofrecer consejería y pruebas serológicas a los

contactos sexuales de la gestante. La prueba para el VIH debe realizarse siempre con

consejería, respetando la confidencialidad y después de obtener el consentimiento105. El

consentimiento informado consta de un proceso que incluye la autorización mediante la

cual la persona expresa la comprensión de la información suministrada y acepta o no la

realización de la prueba.

102

Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010.pag 34 103

Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001(4):CD000934. Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 104

WHO. Malaria and HIV interactions and their implications for public health policy: report of a Technical Consultation on Malaria and HIV Interactions and Public Health Policy Implications. Geneva: WHO; 2005. URL disponible en: http://www.who.int/malaria/malaria_HIV/MalariaHIVinteractions_report.pdf. Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 105

Organización Panamericana de la Salud. Op Cit, pag, 34

DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

EN LA MADRE

http://www.who.int/malaria/malaria_HIV/MalariaHIVinteractions_report.pdf

VIH Y EMBARAZO 2011

41

Las pruebas serológicas del VIH deben incluir la orientación pre test y pos test sobre la

interpretación de los resultados de la prueba. Situaciones en las que se ofrece la prueba

del VIH son las siguientes:

1. Las mujeres que han consumido drogas por vía intravenosa.

2. Las mujeres que se han involucrado en la prostitución

3. Las mujeres con parejas sexuales que están infectados por el VIH o están en

riesgo de infección por el VIH

4. Las mujeres que han sufrido enfermedades de transmisión sexual (STDs)

5. Las mujeres que han vivido en las comunidades o han nacido en países donde la

prevalencia de infección por VIH (especialmente las heterosexuales adquirido la

infección por VIH) entre las mujeres es alta.

6. Las mujeres que recibieron transfusiones de sangre entre 1978 y 1985

7. Mujeres sometidas a una evaluación médica o tratamiento de los signos y

síntomas clínicos de la infección por VIH.

8. Mujeres que han sido detenidos en los sistemas penitenciarios.

9. Mujeres que se consideran en situación de riesgo.

10. El embarazo: en 2003 el center for diseases control and prevention CDC (centro

de control y prevención de enfermedades) revisó su guía para recomendar el

enfoque opt-out que las mujeres embarazadas tienen la posibilidad de probar la

disminución universal sobre el VIH como parte del examen de sangre prenatal de

rutina.

La infección por VIH puede permanecer asintomática durante varios años posteriores a la

adquisición del virus. Los síntomas del sida aparecen cuando las células CD4 disminuyen

y aparece una infección oportunista. La mayoría de las mujeres embarazadas con

infección por VIH que se presentan a la atención prenatal son asintomáticas y pueden no

ser conscientes de que tienen la infección por el VIH106.

106

WHO. Clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definitions for surveillance. Geneva: WHO; 2005. URL disponible en : http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/clinicalstaging.pdf. . Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010.

DIAGNOSTICO CLINICO

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/clinicalstaging.pdf

VIH Y EMBARAZO 2011

42

La prueba del VIH es un proceso por el cual se detecta en la sangre o fluidos corporales

la presencia de anticuerpos o la detección de marcadores virales que se producen

durante la infección por el VIH. Existen en el mercado pruebas para diagnóstico en

diferentes fluidos (sangre, plasma, suero, saliva, orina), mejorando la aceptación al ser

menos invasivas, disminuyendo el tiempo del resultado e incrementando la conveniencia.

La mayoría de las pruebas del VIH dependen de la detección de anticuerpos en la sangre

y no detectan el virus en sí. Esto significa que en ocasiones en las personas que han sido

recientemente infectadas la prueba pueda resultar VIH(-), lo que se conoce como “período

ventana”, siendo necesario repetir la prueba después de 6 semanas de una exposición.

Las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos contra el VIH se clasifican

generalmente en pruebas de tamizaje y pruebas de confirmación.

Son pruebas que muestran una sensibilidad de más del 99%. Adicionalmente, tienen una

altísima especificidad (también mayor al 99%) pero a pesar de ello la frecuencia de

resultados falsos positivos puede ser relevante si se realiza en poblaciones de baja

prevalencia. En general, la prevalencia del VIH en Colombia es menor al 1%.107

Por lo

tanto las pruebas de tamizaje requieren ser repetidas y confirmadas. Las pruebas de

tamizaje incluyen las pruebas serológicas de ELISA y las pruebas rápidas de detección.

Enzimainmunoensayo (ELISA): Es la prueba utilizada más frecuentemente para

detectar anticuerpos contra el VIH. Desde su introducción se han utilizado

diferentes formatos mejorados. Las pruebas de IV generación permiten detectar

tanto anticuerpos como antígenos del virus. En general, la función de ELISA es

como prueba de detección de exposición al VIH. La mayoría de los pacientes

expuestos al VIH desarrollan niveles detectables de anticuerpos contra el virus

a las 12 semanas después de la exposición. La presencia de anticuerpos indica

107 Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia.

Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2007. P 196

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

Pruebas de tamizaje

VIH Y EMBARAZO 2011

43

infección actual, aunque el paciente puede ser asintomático durante años. La

sensibilidad y especificidad de la prueba de ELISA es de 99% cuando es

repetidamente reactiva. Por lo tanto, la prueba de anticuerpos del VIH se

considera negativa si el ELISA no es reactiva, y que indica una falta de infección

por el VIH a menos que el período es demasiado pronto para la detección de la

producción de anticuerpos. La probabilidad de un resultado falso negativo en una

mujer no infectada es a distancia, a menos que esté en la "ventana" antes de la

producción de anticuerpos. Un resultado positivo se produce cuando un método de

ELISA es repetidamente reactiva seguida de una prueba de Western blot positiva

Pruebas rápidas de VIH: son pruebas sencillas, que no requieren equipamiento y

ofrecen una sensibilidad y especificidad similar a la prueba de ELISA para el

serodiagnóstico de la infección por VIH. Estas pruebas permiten obtener los

resultados a los pocos minutos de su realización. Las pruebas rápidas de VIH se

pueden utilizar para identificar la infección por VIH en las mujeres que llegan

al parto indocumentadas, y por consiguiente sin los reportes de los exámenes de

control prenatal; es así como estas pruebas proporcionan una oportunidad

para iniciar la profilaxis de la infección no diagnosticada previamente antes del

parto.

Pruebas rápidas para la detección de infección por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercialización en Colombia

NOMBRE FABRICANTE Red Dot HIV+2 Cal-Test Diagnostics Hema strip SDS Salva Diagnostic Sistem Inc Prueba VIH 1 y VIH 2 Remed Pharma-Belgica Smart Check HIV 1 / HIV 2 World diagnostic INC HIV 1 / 2 One Step Zer Hitech-israel Hexagon HIV 1 / 2 Human Gmbh DoubleCheckGold HIV 1 & 2 Orgenics Israel CORE HIV 1 & 2 Core Diagnostics HIV 1 / 2 Rapid Test Device Acon Laboratories

Figura 8. Pruebas rápidas para la detección de infección por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercialización

en Colombia

VIH Y EMBARAZO 2011

44

Las pruebas confirmatorias están diseñadas para ofrecer una especificidad más alta que

las pruebas de tamizaje y los resultados están disponibles en unas pocas horas. Los

ensayos más rápidos tienen una sensibilidad y especificidad comparable a la de ELISA.

La frecuencia de falsos positivos con las pruebas confirmatorias es extremadamente rara,

del orden de 0.0004% a 0.0007% (34,35) e incluyen autoanticuerpos, vacunas para VIH o

resultados ficticios.108

Las pruebas confirmatorias deben realizarse solamente cuando las pruebas de tamizaje

hayan resultado repetidamente positivas. Las pruebas confirmatorias más usadas utilizan

los métodos de Western Blot o la inmunofluorescencia indirecta.

Western Blot (WB) se utiliza como una prueba de confirmación y se considera el patrón oro para confirmar la presencia de anticuerpos contra el VIH. La prueba de Western blot es reactiva cuando un modelo crítico de anticuerpos específicos se detecta en contra 3 de los principales productos de los genes del VIH. La probabilidad de que una secuencia de pruebas anormales falsamente identificar a un paciente como infectados por el VIH es menor que 1 de un 1.000.000 a 5 en 100.000 personas. Los individuos en grupos de alto riesgo deben repetir en 3 meses, pueden llegar a ser positivo. El estado de las personas sin factores de riesgo asociados es probable que siga siendo indeterminado, pero el estado indeterminado persistente no es diagnóstico de infección por VIH. La combinación de ELISA y WB se considera el algoritmo para el diagnóstico serológico.

Existen otras pruebas confirmatorias como LIA o IFI; (inmunofluorescencia

indirecta)

Tienen una sensibilidad entre 90 y 99% dependiendo de la técnica. Hasta 9% de los

resultados positivos con carga viral, usualmente con títulos virales bajos, pueden

108

Ibid. P 202

Pruebas confirmatorias

Pruebas de detección de ácidos nucleicos

VIH Y EMBARAZO 2011

45

corresponder a falsos positivos. Son pruebas costosas. Únicamente se indican para

diagnóstico en condiciones especiales.

Para el manejo de la paciente gestante, que acude a consulta antes del parto, el

Ministerio de la Protección Social de Colombia dispuso una guía para el manejo de

VIH/SIDA,109 propone:

Realizar una prueba de tamizaje (ELISA) en toda paciente que acuda a consulta

por primera vez, idealmente en el primer trimestre o en la primera consulta del

control prenatal. Esta prueba debe ser antecedida por una explicación clara y

coherente de la que se debe dejar constancia firmada de la aceptación o rechazo

de su realización. Las pacientes que lleguen en trabajo de parto urgente

(expulsivo), se les debe realizar una prueba rápida de tamizaje así no tengan

tamización previa.

La prueba debe repetirse cuando se diagnostiquen infecciones de transmisión sexual durante el embarazo, uso de drogas intravenosas o múltiples compañeros sexuales.

En la paciente VIH positivo: se debe hacer tamizaje para otras infecciones de transmisión sexual, hepatitis B y C. Estos exámenes se realizan para diagnosticar oportunamente comportamientos y conductas sexuales de riesgo tanto para la madre como para el feto. Idealmente, el manejo debe ser multidisciplinario: se debe incluir un médico general, un obstetra, un neonatólogo o en su defecto un pediatra, y personal de enfermería.

La carga viral es el factor más importante para la transmisión vertical y está asociada a la transmisión que ocurre con la lactancia materna. Por lo anterior, se debe iniciar y/o continuar la terapia antirretroviral de alta efectividad, con el objetivo de mantener niveles indetectables de carga viral.

109

Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2007

Pruebas diagnósticas en Colombia

VIH Y EMBARAZO 2011

46

El manejo clínico de la embarazada VIH positivas tiene como objetivos:110

Prevenir la transmisión vertical.

Demorar la progresión al estadio sintomático.

Prevenir las infecciones oportunistas.

Tratar las complicaciones de la inmunodeficiencia.

Siempre es conveniente la atención por un equipo interdisciplinario que incluya la

consulta con el Servicio de Infectología de Referencia.

Realizar aconsejamiento en referencia a la supresión de la lactancia materna.

Ofrecer asesoramiento con otras áreas de salud reproductiva

En base a la clínica y a los estudios de laboratorio, se evaluará el tratamiento a seguir,

según las siguientes categorías:

Corresponde a la infección aguda de la clasificación del CDC de 1987. Abarca el período

entre el momento de la infección y la seroconversión que puede acompañarse o no de

manifestaciones clínicas.111

Se deberá sospechar la infección por VIH ante el antecedente de exposición y la

existencia de un cuadro símil mononucleosis infecciosa con reacción de Paul Bunnell

negativa o una hepatitis anictérica con marcadores negativos para otros virus o una

esofagitis candidiásica o una estomatitis inexplicada, si bien la mayoría son asintomáticos.

Tener en cuenta el tiempo requerido para la positivización de la serología (período

ventana); en caso de resultar negativa se deberá repetir a los 3 meses del presunto

contacto.112

110

Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit. P, 4 111

Ibid. P,4 112

Ibid. P, 4

MANEJO CLINICO

ENFERMEDAD INICIAL

VIH Y EMBARAZO 2011

47

Incluye el período de infección asintomática y a la linfoadenopatía persistente

generalizada.113

Comprende a los complejos relacionados con el SIDA y las enfermedades menores no

marcadoras tales como: 114

• Herpes Zoster monometamérico en los últimos cinco años.

• Candidiasis oral o vaginal de más de un mes de duración o recurrente.

• Leucoplasia oral vellosa.

• Alteraciones dermatológicas: molusco contagioso, dermatitis seborreica.

• Púrpura trombocitopénica idiopática.

• Úlceras mucosas inespecíficas.

• Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis), excepto neumonía.

• Angiomatosis bacilar.

• Neuropatía periférica.

Comprende a las infecciones oportunistas mayores, la demencia o la encefalopatía

subaguda, los tumores y el síndrome de adelgazamiento.115

113

Ibid. P,5 114

Ibid. P, 5 115

Ibid. P, 5

ENFERMEDAD TEMPRANA

ENFERMEDAD MODERADA

ENFERMEDAD AVANZADA

VIH Y EMBARAZO 2011

48

La atención integral en VIH y Sida es el conjunto de intervenciones requeridas para evitar la expansión de la epidemia de VIH, evitar que quienes están sanos se infecten, que quienes están infectados no transmitan el VIH a otros, que quienes están infectados no se reinfecten y que quienes están infectados encuentren todos los recursos requeridos para satisfacer sus necesidades médicas, emocionales y sociales, para mantener una vida digna, activa, integrada y productiva116 Dado que la evolución obstétrica de las pacientes VIH positivas es similar a la de aquellos embarazos de pacientes no infectadas, el control obstétrico debe realizarse de acuerdo a los protocolos de atención prenatal establecidos en la resolución 0412 de 2000. La evaluación integral para gestantes VIH positivas debe incluir:117

o la historia clínica detallada, que incluya abuso de sustancias psicoactivas, historia

sexual, vacunaciones, ITS, y síntomas relacionados con la infección por VIH

o Examen físico completo, incluido el examen ginecológico

o Pruebas para detectar N gonorrhoae y C. Trachomatis, citología oncológica y

examen de secreciones orales y vaginales

o Hemoleucograma, anticuerpos para toxoplasma, VDRL, hepatitis C, hepatitis A, y

hepatitis B de acuerdo a la historia de vacunación de la paciente

o Recuento de linfocitos CD4 y carga viral HIV RNA

o Prueba de tuberculina, uroánalisis y Rx de tórax.

La exploración física inicial debe ser completa, con atención particular al peso, boca,

examen, examen pélvico y examen del estado mental. Las tendencias del peso corporal

proporcionan un índice útil sobre la progresión de la enfermedad y la respuesta al

tratamiento, una pérdida de peso mayor a 105 Kg del peso corporal constituye un

síndrome de desgaste, una enfermedad que el SIDA define con mucha frecuencia en las

mujeres. La moniliasis, las ulceras bucales y la leucoplaquia vellosa bucal son hallazgos

frecuentes en mujeres. Estas exploraciones deben realizarse en cada visita. Hay que

practicar un examen de fondo de ojo cada 3 a 6 meses, se deben buscar hemorragias y

manchas blanco-amarillas que se observan a menudo en la retinitis por CMV. Se debe

hacer un frotis de papanicolau por lo menos cada 6 meses, con referencia ginecológica

116

Plan nacional de respuesta ante el Vih y el Sida. Colombia 2008-2011 117


EVALUACION INTEGRAL

VIH Y EMBARAZO 2011

49

temprana de atipia, displasia, o lesión intraepitelial escamosa (LIE). Es necesario también

vigilar la aparición de trastornos mentales, los cuales son frecuentes encontrar como

depresión, demencia, así como la aparición de encefalopatía, toxoplasmosis del sistema

nervioso central, linfoma, y abuso de alcohol y drogas.118

La atención prenatal debe ser individualizada, con un sistema de referencia y apoyo ideal

durante el embarazo en lugar de después del parto. La detección de enfermedades de

transmisión sexual (por ejemplo, la sífilis, la gonorrea y la infección por HVS) es

importante. Se deben buscar otras infecciones específicas relacionadas con el VIH,

incluyendo neumonía por P. carinii, Mycobacterium tuberculosis, infección por

citomegalovirus, toxoplasmosis, y candidiasis.119 Como mínimo, los pacientes infectados

con VIH deben protegerse y someterse a radiología de tórax prueba cutánea de

tuberculina con controles y a la prueba serológica de toxoplasmosis y citomegalovirus.

Los pacientes susceptibles deben recibir vacunas contra el virus de la hepatitis B,

neumococo y contra la influenza. Recuento de linfocitos CD4 + deben ser controlados

cada trimestre. Un recuento de CD4 + inferior a 200/mm3 es una indicación para profilaxis

contra la neumonía por P. carinii. La carga viral plasmática (ARN VIH-1) también se

controla durante el embarazo. El VIH-1 RNA debe ser controlado cada 3-4 meses, o cada

trimestre. En la indicación, los niveles deben ser evaluados a las 34 a 36 semanas para

determinar el tipo de parto.120

Antes de iniciar el tratamiento informar a la paciente en forma clara y sencilla, sobre la

probabilidad de transmisión del VIH a la descendencia, la eficacia obtenida a partir de la

administración de antirretrovirales, y los efectos, aún en estudio, del tratamiento. Es

importante, al finalizar la entrevista, consignar en la historia clínica tanto la aceptación

como la negativa.

118

Bush R. infección por VIH. Diagnóstico y tratamiento en medicina de la mujer- manual moderno. 1° edición 2004. Pag.

355 119


Ibid p, 964

VIH Y EMBARAZO 2011

50

A partir de 2004, aproximadamente el 93% de los casos pediátricos de SIDA en Estados

Unidos fueron adquiridos durante el período perinatal, que ocurre en los bebés nacidos

de mujeres en grupos de alto riesgo (usuarios de drogas intravenosas, los socios de alto

riesgo, hombres y mujeres con SIDA), la progresión de la infección parece ser más

rápido que en los adultos, y niños portadores de SIDA, una tasa de mortalidad similar al

de los adultos.

La identificación de los recién nacidos infectados es difícil porque los anti- VIH IgG de la

madre atraviesan la placenta. Por lo tanto, la mayoría de los bebés nacen VIH

seropositivos, que puede persistir hasta 15 meses mediante la técnica de inmunoensayo

de enzima. El diagnóstico de la infección por VIH en un niño puede ser problemático,

tanto en el recién nacido de una madre VIH positiva y en el niño mayor con infección por

VIH, ya que puede dar parte de una amplia variedad de diagnósticos diferenciales. Los

niños nacidos de madres VIH positivas no tienen manifestaciones de la infección al

nacer, pero todos han adquirido anticuerpos maternos a través de la placenta y por lo

tanto la prueba de anticuerpos VIH en el nacimiento es positiva.

La serología, habitualmente utilizada para el diagnóstico de la infección VIH, no es útil en

el recién nacido, ya que la presencia de anticuerpos anti-VIH traducen el paso

transplacentario de los anticuerpos de origen materno. Por tanto, la realización de tests

virológicos específicos es obligatoria para descartar la infección por el VIH en estos

casos. Se recomienda realizar una prueba de identificación del genoma del VIH:

a) en las primeras 48 horas de vida (sensibilidad de 38%) para diferenciar la

infección intraútero de la infección intraparto;

b) a las 2-3 semanas de vida (sensibilidad de 95%);

c) a las 6-12 semanas de vida (sensibilidad de 96-99%), preferiblemente a las 6

semanas, 2 semanas después de interrumpir la profilaxis;

d) a los 3-6 meses en ocasiones especiales (situaciones de alto riesgo de

transmisión vertical.

Los anticuerpos maternos contra el VIH persisten durante una mediana de 10 meses,

pero pueden estar presentes durante el tiempo de 18 meses. Como los medicamentos

INFECCION PEDIATRICA POR VIH

VIH Y EMBARAZO 2011

51

antirretrovirales y antibióticos profilácticos están disponibles para el uso temprano, la

necesidad de desarrollar métodos fiables para el diagnóstico precoz de la infección por

VIH se está convirtiendo cada vez más importante. Las Pruebas virológicas como el

cultivo viral, antígeno p24 y la reacción en cadena de polimerasa, que detecta y amplifica

el material genético viral, son relativamente insensibles en los primeros tres meses de

vida. Además de que son costosos y habitualmente no están disponibles.

Las Alteraciones inmunológicas incluyendo híper immunoglobulinemia, los

subconjuntos anormales de linfocitos T, con un número bajo de CD4, y una

relación invertida CD4: CD8 puede sugerir la infección, pero el rango normal de estos

parámetros no está bien definida en los bebés, y falta especificidad de estas pruebas.

Las manifestaciones clínicas que suelen presentar los niños infectados nacidos de

madres VIH positivas incluyen la candidiasis oral, la parotiditis persistente y septicemia

por Gram negativo o neumonía. La diarrea, linfadenopatía, fiebre y la

hepatoesplenomegalia no fueron relativamente específicas.

Aunque hasta la fecha no hay una sola prueba que definitivamente pueden diagnosticar la

infección en los primeros meses de vida, mediante el uso de una combinación de las

pruebas virológicas e inmunológicas con exploración clínica a intervalos regulares en el

primeros meses de vida, por lo general es posible obtener una indicación acerca de si o

no a un niño se infecta.

La historia natural de la enfermedad en los niños infectados por transfusiones

o factores de coagulación, puede ser diferente de la de los niños infectados

verticalmente, tanto en la duración del período de incubación y patrón clínico de la

enfermedad. En el primer grupo, el tiempo desde la infección hasta la aparición del

SIDA es más corto en los bebés y los adultos mayores, siendo ya más largos en los

niños, adolescentes y adultos jóvenes. Además, la neumonitis intersticial linfoide

(LIP), que el 30-50% de los efectos en los niños infectados verticalmente son más

común. Aproximadamente un tercio de los niños con infección por VIH

adquirida verticalmente desarrollan la enfermedad severa en el primer año de vida. El

HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES

DEL VIH EN NIÑOS

VIH Y EMBARAZO 2011

52

resto tienen un curso más lento y progresivo, aunque casi todos muestran algunas de las

manifestaciones de la infección (clínica o inmunológica) a los 12 meses de edad.

En las cohortes retrospectivas de los niños que acuden al hospital con la enfermedad del

VIH, los factores determinantes de pronóstico incluyeron edad al diagnóstico y síntomas

que se presentan. Así los niños que acuden menores de 1 año de edad con infecciones

oportunistas (principalmente la neumonía por Pneumocystis carinni) o la encefalopatía del

VIH tenían una peor supervivencia que aquellos que se presentan a una edad

avanzada con infecciones bacterianas o LIP. La mayor incidencia de neumonía por

Pneumocystis carinii es en los primeros meses de vida y esto puede ser el primer indicio

de que un niño está infectado, se asocia con una alta tasa de mortalidad.

Enfermedades neurológicas causadas por el VIH se presenta con la regresión de los hitos

del desarrollo y / o signos progresivos de afección motora, que a menudo comienza con

una diplejia espástica.

En los niños, los marcadores de la progresión de la enfermedad han sido menos

estudiada que en los adultos. CD4 (T helper) el recuento de linfocitos dependen de la

edad, siendo mayor en la infancia, y los valores todavía no han sido claramente

definidos en los niños normales.

Cuando un niño nace de una madre VIH positiva, el pediatra debe idealmente

conocer a la madre antes de que nazca el niño para discutir temas tales como la lactancia

materna y las dificultades con el diagnóstico precoz. El bebé debe ser examinado en el

período neonatal y realizar las investigaciones virológicas e inmunológicas. Además, una

muestra de orina y suero debe ser probado por citomegalovirus para descartar la

MARCADORES PARA LA PROGRESION DE

LA ENFERMEDAD PEDIATRICA

SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS NACIDOS DE

UNA MADRE VIH POSITIVA

VIH Y EMBARAZO 2011

53

infección congénita, y donde la hepatitis B materna en estado de portador es

desconocida, la hepatitis B debe ser determinada. Un buen enlace entre la comunidad

y el personal del hospital con la discusión sobre cuestiones de confidencialidad es

importante. En algunas circunstancias, la posibilidad de atención compartida con un

centro especializado puede ser considerada. Por último, el VIH puede afectar a

un número de miembros de la familia, la atención centrada en la familia donde todos los

miembros de la familia pueden recibir atención médica y social; además es necesario

considerar el seguimiento al grupo familiar.

El pilar del tratamiento es un estrecho seguimiento en un entorno multidisciplinar de la

prevención de infecciones mediante la profilaxis y la vacunación, el tratamiento rápido de

infecciones bacterianas y oportunistas, y si es necesario el apoyo que sea oportuno para

prevenir el retraso del crecimiento.

VIH Y EMBARAZO 2011

54

El conocimiento adquirido sobre los diferentes factores asociados a la transmisión vertical,

ha permitido establecer estrategias para prevenirla o disminuirla. Entre estas podemos

mencionar: terapia antirretroviral, cesárea electiva, alternativas a la lactancia materna.121

Como la mayoría de las transmisiones perinatales ocurren intraparto, una aproximación

exitosa hacia la prevención, consiste en incluir terapia antirretroviral con el fin de disminuir

la carga viral durante las semanas de la gestación y el parto122

Cuando la paciente tiene un diagnóstico confirmado de infección con VIH y no ha recibido

tratamiento, éste se debe iniciar en la semana 14 con terapia antirretroviral de alta

efectividad.123

En 1996 se informó los resultados del estudio ACGT 076 (Aids clinical trial group) que

evaluó el impacto en la transmisión, encontrando que la terapia con zidovudina se asocia

con una reducción de 67.5% en la transmisión del VIH, cuando se utiliza durante la

gestación a partir de la semana 14, el parto y las seis primeras semanas de vida del

niño.124

Parece ser que el efecto de la zidovudina en la reducción de la tasa de transmisión

vertical, tiene que ver con la reducción de la carga viral además de que atraviesa la

placenta y se acumula en forma de fosfato altamente activo125.

121


Ibid p, 264 123

Betancur J. Infección VIH y embarazo. En: 13º curso de actualización en obstetricia y ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia; 2006. p. 83- 90. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 124


Ibid p, 264

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR

LA TRANSMISION MADRE-HIJO

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

VIH Y EMBARAZO 2011

55

Se debe evitar recibir monoterapia o terapia con dos medicamentos.126 Nuevos

protocolos que utilizan una combinación de medicamentos se están utilizando, esta

terapia se conoce como terapia antirretroviral muy activa (TARGA o HAART de su

traducción en ingles Highly Active Anti-Retroviral Therapy). La TARGA en los pacientes se

ha demostrado para reducir la transmisión global de 1,2-1,3%.127

Debido a la eficacia ampliamente comprobada de la zidovudina en la reducción de la

transmisión vertical, hoy se recomienda que se incluya como parte de la terapia múltiple

que debe recibir toda paciente embarazada, idealmente una vez haya pasado el periodo

de organogénesis o en cualquier momento del proceso reproductivo si no es posible

iniciarla desde la semana 14.128

Las recomendaciones de tratamiento para la mujer embarazada infectada por VIH, se

basan en el concepto de que el tratamiento tiene beneficios para la mujer, no se debe

evitar durante la gestación a menos que haya efectos adversos conocidos sobre ella, el

feto o el recién nacido y que estos últimos superen el beneficio general de la mujer. En

general la mujer debe recibir una terapia antirretroviral óptima independiente de si está o

no en embarazo. Esta terapia debe ser lo más potente posible de acuerdo con su estado

inmune y su carga viral.129

Generalmente, la terapia antirretroviral de alta efectividad está compuesta por dos

inhibidores análogos de nucleósido de la transcriptasa reversa (ITINN), junto con un

inhibidor análogo no-nucleósido de la transcriptasa reversa o un inhibidor de proteasa. Si

la madre ya recibía tratamiento, éste debe ser evaluado antes de continuarse, teniendo

en cuenta las siguientes recomendaciones generales que fueron publicadas en la guía de

la Public Health Service Task Force en abril de 2009 para el manejo de la paciente

gestante infectada con VIH:130

126

Betancur J. Op Cit p. 83- 90 127



Ibid p, 265 130

AIDSinfo. 2009 Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Peri_Tables.pdf. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46

Principales Fármacos

http://aidsinfo.nih.gov/

VIH Y EMBARAZO 2011

56

Terapia antirretroviral o profilaxis para todas las pacientes infectadas

(independiente de la carga viral o CD4).

Zidovudina incluida en todos los regímenes (debido a su acumulación de forma

activa en la placenta)

Evaluar la resistencia si hay viremia detectable

Evitar efavirenz en el 1er trimestre (potencial teratogénico).

No prescribir las combinaciones: zidovudina + estavudina, didanosina + estavudina

o didanosina + zalcitabina. Estas combinaciones pueden generar toxicidad

hepática y en el sistema nervioso central, acidosis láctica y disminución de la

eficacia de ambos, respectivamente.

Las tasas de transmisión perinatal parecen haber disminuido aún más con el uso de la

TARGA. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas de acuerdo a las directrices

estándar para la terapia antirretroviral en adultos, con el objetivo de reducción de ser de la

carga viral (plasma VIH-1 ARN). Sin embargo, las recomendaciones específicas para el

tratamiento antirretroviral en pacientes embarazadas siguen evolucionando, por lo que

todas las pacientes embarazadas con infección por VIH deben estar bajo la supervisión

de expertos en el manejo del VIH en el embarazo. Aunque los regímenes de tratamiento

individual puede variar, la zidovudina más lamivudina son los inhibidores de transcriptasa

análogos de nucleótido (NRTI) recomendados como columna vertebral de las mujeres

embarazadas. El nevirapne es un NNRTI que debe iniciarse en las mujeres embarazadas

con recuentos de células CD4 mayores de 250 células/mm3.131

La pauta de elección actualmente es la TARGA, como se indicó anteriormente evitando si

es posible la monoterapia (ejemplo, zidovudina) o biterapias.132 La mejor estrategia

consiste en la administración de dos análogos y un inhibidor de proteasa. La zidovudina

debería estar incluida en la TARGA, siempre que no exista resistencia a la misma. La

lamivudina es el segundo análogo de elección y, si no se administra la TARGA, se

recomienda iniciarla en la semana 10-14. No se recomienda la combinación d4T+ddI por

elevada toxicidad, ni efavirenz por posible teratogenicidad. No debe utilizarse nevirapina

(NVP) como pauta de inicio durante el embarazo si la gestante presenta CD4>250/ml.133

131


Garcia-Tejedor A, Maiques V, Perales A, Lopez-Aldeguer J. Influence of highly active antiretroviral treatment (HAART) on risk factors for vertical HIV transmission. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:882-7. citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 133

Sociedad Española de Infectologia Pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010.

Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño.

VIH Y EMBARAZO 2011

57

La terapia antirretroviral tiene efectos colaterales que pueden afectar al recién nacido

como son: disfunción mitocondrial, prematuridad, anemia, hemorragias cerebrales. Por

esta razón se debe hacer seguimiento estricto a los recién nacidos. A pesar de los efectos

adversos, son mayores los beneficios demostrados por la terapia, por esta razón la mujer

infectada debe recibir terapia antirretroviral optima independiente si está o no en

embarazo.134

PROFILAXIS DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH CON ZIDOVUDINA PROTCOLO ACTG 076

ADMINISTRACION DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER COMPONENTE)

Iniciar AZT a partir de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el trabajo de parto.

Capsulas de 100 mg: 300 mg c/12 horas ADMINISTRACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ( SEGUNDO COMPONENTE)

Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto

Dosis de carga de 2 mg/kg diluida en dextrosa 5%. Infundir en una hora

Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta el parto

Las ampollas son de 200 mg, por lo que pueden requerirse 5 o 5 ampollas ADMINISTRACION AL NEONATO (TERCER COMPONENTE)

Iniciar entre las 8 y 12 horas postparto, AZT oral en jarabe, 2 mg/kg. Cada 6 horas durante 6 semanas. Para aquellos que no toleran la vía oral, debe administrarse 1,5 mg/kg vía intravenosa, cada 6 horas

Figura 9. Profilaxis de la transmisión perinatal del VIH con zidovudina protocolo ACTG 076. Tomado de

Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad

Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001

134


VIH Y EMBARAZO 2011

58

El riesgo de transmisión madre-hijo de VIH es mayor durante el trabajo de parto que en

otros instantes.135 Ocurre por la presencia de microtransfusiones de sangre durante las

contracciones, por la infección ascendente luego de la ruptura de las membranas y a que

el feto degluta secreciones contaminadas con el virus; estas son las hipótesis más

representativas que explican el alto riesgo.136 Debido a lo anterior, el período intraparto

debe ser manejado con base en dos estrategias de intervención, una de ellas la terapia

farmacológica y la otra la atención del parto mediante cesárea.

En cuanto a la primera estrategia, la recomendación actual consiste en ofrecer zidovudina

sola o combinada con otros medicamentos antirretrovirales a todas las gestantes

infectadas.137 El esquema consiste en una carga inicial de zidovudina de 2 mg/kg IV

administrados en 1 hora, seguido por infusión continua de 1 mg/kg cada hora hasta

finalizar el parto.138 Si se programa cesárea, el esquema debe iniciarse 3 horas antes del

procedimiento quirúrgico.

Otros medicamentos antirretrovirales que la madre haya estado consumiendo durante la

gestación se pueden continuar por vía oral, excepto la estadovudina, pues esta presenta

antagonismo farmacológico con la zidovudina, lo que influiría en el efecto del esquema

anteriormente mencionado.

135

UNAIDS. Bangkok. 2004 Report on the global AIDS epidemic: 4th global report. Disponible en http://www.unaids.org/bangkok2004/ gar2004_html/GAR2004_00_en.htm Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 136

Penn Z, Dixit, A. Op cit. pag 239-46 137

AIDSinfo. 2009 Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Peri_Tables.pdf. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 138

Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:651-81. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46

MANEJO DURANTE EL PARTO

Terapia farmacológica intraparto

http://www.unaids.org/bangkok2004/


VIH Y EMBARAZO 2011

59

La transfusión de sangre al feto durante las contracciones uterinas, y la exposición a

secreciones cervicovaginales infectadas y sangre durante el proceso del parto, favorecen

el riesgo de transmisión vertical del virus. Numerosos estudios ha revisado la relación

entre la vía del parto y la transmisión vertical.139 La vía del parto debe ser elegida de

acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y de la carga viral que presente en

ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de la carga viral a las mujeres

embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en la medida de lo posible,

dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas

terapéuticas.140

La recomendación actual establecida por el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos es la realización de cesárea electiva programada. La cesárea electiva es

aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa íntegra:141

Cuando la carga viral es superior a 1000 copias/ml en el período cercano al

momento del parto142 o la misma no ha sido realizada, es de elección programar la

cesárea para la semana 38

Cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias/ml , no está

indicada ya que no aporta ningún beneficio en lo que a la transmisión del VIH se

refiere143

La cesárea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo

menos 2 veces más complicaciones que el parto normal.144 Sin embargo tomando en

cuenta las indicaciones obstétricas, el estado de la paciente, la carga viral y los riesgos

del procedimiento se deberán decidir la conducta a seguir.

139


Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit. P, 6 141

Ibid p, 6 142

Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion scheduled Cesarean deliver y and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000 (replaces number 219, August 1999). Int J Gynaecol Obstet 2001;73:279-81. . Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 143

Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, Burchett S, Ciupak G. McNamara J, et al. Mother-to-child HIV transmission rates according to antiretroviral therapy, mode of deliver y, and viral load (PACTG 367). Abstract 114, 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2002 Feb 24-28, Seattle, WA, U.S.A. . Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 144

Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit. P, 6

Vía del parto

VIH Y EMBARAZO 2011

60

Las cesáreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias

adecuadas a fin de reducir significativamente los riesgos de morbimortalidad materna y

perinatal.

La cesárea de emergencia es aquella que se realiza por una indicación obstétrica. No

tiene ningún efecto protector, por el contrario incrementa la transmisión vertical del VIH.145

Los equipos de atención deberán coordinar la referencia para el parto en acuerdo con los

equipos de las maternidades, estableciendo previamente los mecanismos relacionados

con la admisión de la mujer. Las madres que reciben sólo AZT para la prevención de la

transmisión vertical no deben continuar con esta medicación en el post parto y deben ser

derivadas a un centro de referencia de atención del VIH/SIDA de su zona para evaluación

y seguimiento.146 Si la embarazada recibía tratamiento antirretroviral previo al embarazo,

deberá continuarlo de acuerdo a las indicaciones de su médico tratante.

En 1998 se publicó un estudio de la cohorte perinatal francesa que incluyó un total de

2834 niños. En él se encontró una interacción entre la profilaxis con zidovudina y la

cesárea electiva con membranas integras, en la disminución significativa de la tasa de

transmisión de madre a niño. No se encontró diminución del riesgo de transmisión frente a

la cesárea de emergencia, parto vaginal o cesárea electiva sin quimioprofilaxis con

zidovudina.147

Posteriormente un metaanalisis de 15 estudios realizados en Estados Unidos y Europa

con un total de 8533 binomios madre-hijo, mostró como la cesárea reduce el riesgo de

transmisión vertical en más del 50%.148

Estudios recientes realizados en estados unidos y Europa muestran el claro beneficio de

la cesárea electiva con membranas integras en la reducción del riesgo de transmisión

vertical. Cuando además la cesárea electiva se agrega profilaxis con zidovudina, el riesgo

de transmisión alcanza 0,8% comparado con el 4% de transmisión en partos vaginales.149

Los datos sugieren que la cesárea antes del inicio del parto y de la rotura de las

membranas disminuye aún más el riesgo de transmisión vertical. Sin embargo, la mayor

145

Ibid p, 6 146

Ibid p, 6 147


Ibid p, 265 149

Ibid p, 265

VIH Y EMBARAZO 2011

61

parte de estos datos se obtuvieron antes de que el uso rutinario de pruebas de carga viral

y terapia antirretroviral de combinación. Los datos más recientes sugieren que el riesgo de

transmisión vertical es proporcional a la carga viral. En dos análisis separados, cuando la

carga viral fue de menos de 1.000 copias/ml, la tasa de transmisión perinatal fue de cero

(límite superior del intervalo de confianza 95% fueron del 2,8% y 5,1%). Por lo tanto, es

razonable ofrecer sección cesárea programada antes del inicio del trabajo de parto y la

rotura de las membranas de las mujeres con VIH con carga viral superior a 1.000

copias/ml. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que

una cesárea programada se deba realizar a las 38 semanas de gestación con el fin de

prevenir la transmisión del VIH. Para pacientes que reciben ZDV, los niveles adecuados

del fármaco en la sangre deberían ser alcanzados si la infusión es comenzada 3 horas

antes de la operación.150

El aumento de la morbilidad materna asociada con cesárea se debe tomar en cuenta, sin

embargo, al tomar decisiones sobre la vía del parto. Si la cesárea es beneficiosa cuando

la madre ha recibido TARGA y / o tiene baja carga viral indetectable no está claro.

Tampoco está claro si la cesárea después de la rotura de las membranas o el inicio del

trabajo confiere una disminución de la transmisión del VIH.151

La recomendación más importante es la realización de cesárea, pudiéndose optar por

parto vaginal si se ha cumplido correctamente todo el protocolo y la madre al final del

embarazo tiene una carga viral menor de 1000 copias/ml,152 153, aunque para otros

organismos es necesario presentar una carga viral menor de 50 copias/ml.154 Debe

administrarse ziduvudina IV a la madre: 2 mg/kg como carga inicial, a ser posible 4 horas

antes, seguido de 1 mg/kg/hora durante el parto hasta la ligadura del cordón. Si se realiza

el diagnóstico cercano al parto, se recomienda además nevirapina oral intraparto.155

Es necesario tener presente la posibilidad de complicaciones secundarias a la cesárea en

mujeres con compromiso de la función inmune. Entre estas, las más frecuentes son las

150


Ibid p, 965 152

Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. April 29, 2009. Disponible en http://AIDSinfo.nih.gov citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 153

Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudios sobre Sida (GESIDA), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) para el seguimiento de la infección por el VIH con relación a la reproducción, el embarazo y la prevención de la transmisión vertical. Marzo 2007. Disponible en: www.msc.es citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 154

British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. 2008;9:452-502. HIV Medicine citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 155

sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010.

Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño.


http://www.msc.es/

VIH Y EMBARAZO 2011

62

endometritis posparto, infecciones de la herida quirúrgica y neumonía, pero los estudios

no muestran diferencias significativas en estas complicaciones cuando se comparan con

mueres VIH negativas.156

Otras estrategias para reducir el riesgo de transmisión vertical incluyen el uso de

antisépticos vaginales para la limpieza del canal del parto. Se han utilizado con éxito la

clorhexidina y el cloruro de benzalconio los cuales se construyen en medidas económicas

y de fácil aplicación.157

Se debe evitar la realización de amniocentesis.158, 159 En pacientes con VIH también aplica el uso e profilaxis antimicrobiana.160 La morbilidad posparto atribuible a infecciones se aumenta potencialmente con la cesárea, tanto en pacientes seropositivas como seronegativas. Se estima que este tipo de complicaciones es cinco a siete veces más común después de practicarse la cesárea, posterior al inicio del trabajo de parto o ruptura de membranas, comparado con el parto vaginal.161, 16223,24 Finalmente, debe evitarse la coadministración de metilergonovina e inhibidores de proteasa, debido a la exagerada vasoconstricción que se puede generar durante el manejo de la atonía uterina posparto.17

Atención perinatal debe incluir la aplicación universal de las directrices de control de

infecciones para prevenir la exposición a sangre y fluidos corporales. Estas medidas

incluyen batas antifluidos, guantes dobles, el lavado de manos entre contactos con

pacientes, gafas protectoras para salpicaduras de exposición importante, y la pared o la

succión del bulbo. Las agujas no deben volver a tapar. Una solución de hipoclorito de

sodio 1:10 se debe utilizar para limpiar los instrumentos. Muestreo de cuero cabelludo

fetal y electrodos del cuero cabelludo se debe evitar, ya que podría convertirse en portales

de entrada para la infección.163

156


Ibid p,266 158

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003;102:875-82. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 159

ACOG educational bulletin. Assessment of fetal lung maturity. Number 230, November 1996. Committee on Educational Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1997;56:191-8. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 160

ACOG educational bulletin. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Number 245, March 1998 (replaces no. 117, June 1988). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet, 1998;61:299-308. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 161

Nielsen TF, Hokegard KH. Postoperative cesarean section morbidity: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1983;146:911-5. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 162

Hebert PR, Reed G, Entman SS, Mitchel EF Jr, Berg C, Griffin MR. Serious maternal morbidity after childbirth: prolonged hospital stays and readmissions. Obstet Gynecol 1999;94:942-7. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 163

Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 965

VIH Y EMBARAZO 2011

63

Otra medida consiste en la modificación de las prácticas de la alimentación del recién

nacido, la abolición de la alimentación de pecho, la suspensión temprana y la

pasteurización de la leche materna.164

En cuanto al manejo de la infección durante el período posparto, se debe tener en cuenta

que la morbilidad materna en el período posparto suele aumentar, por lo tanto no se

recomienda dar de alta a la paciente de forma temprana.165 El seguimiento al binomio

madre-hijo debe continuar por parte del médico de atención primaria; además, se debe

aconsejar a la madre el uso de métodos anticonceptivos. Hay que tener en cuenta que los

niveles de estradiol de algunos anticonceptivos hormonales se reducen con la ingesta

simultánea de nevirapina, ritonavir, nelfinavir, rifampina y rifabutina, lo cual puede

conducir a la disminución en la eficacia de la anticoncepción.166 La terapia antirretroviral

de alta efectividad debe continuarse cuando esté indicado y la suspensión de los

medicamentos antirretrovirales debe decidirse en conjunto con el médico encargado del

manejo de la infección.167

La planificación familiar y asesoramiento sexual más seguro se puede continuar en el

período postparto con la consideración dada a la ligadura de trompas.

164


Penn Z, Dixit, A. Op cit. pag 239-46 166

Dunn DT, Newell ML, Ades AE & Peckham CS. Risks of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breast feeding. Lancet 1992;340:585-8. . Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 167

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Los siguientes algoritmos están basados en la Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2007 del Ministerio de la Protección Social, República de Colombia.

ALGORITMOS DE MANEJO

DE LA GESTANTE

Algoritmo 1

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Algoritmo 2

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Algoritmo 3

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Los avances en el tratamiento y prevención de la infección por el VIH sobre todo el

desarrollo de terapia antirretroviral han reducido el riesgo de enfermar y morir por el VIH.

Han conseguido mejorar la calidad de vida de los afectados pero no han conseguido curar

la enfermedad. Esta situación ha llevado a crear actitudes preventivas como por ejemplo

el sexo seguro (han aumentado las relaciones no protegidas en hombres que tienen sexo

con hombres) en personas infectadas por el VIH y en no infectadas pero con riesgo

elevado para enfermar. Para ello se puede recurrir a:

Información: el paciente recibe información acerca de la transmisión, prevención y

significado del resultado del test de ELISA para VIH. Puede realizarse en una sola sesión.

Consejo: los pacientes reciben ayuda para identificar por sí mismos el riesgo para

infectarse o transmitir el VIH y los mecanismos para reducir ese riesgo. Conlleva más de

una sesión.

El counselling o consejo asistido es la metodología recomendada por la OMS para dar

apoyo a los afectados por el VIH. Tiene como objetivo prevenir la infección y aportar

apoyo psicosocial a los afectados. Su fin último es conseguir que la persona afectada

adquiera un sentimiento de responsabilidad individual para el cambio. La tarea de

prevención del VIH no es principalmente dar información. Muchas personas tienen los

conocimientos básicos para no infectarse y aun así se infectan. Es un problema de salud

conductual, pues está íntimamente ligado a determinados comportamientos.

Reconocer el riesgo que uno tiene es el primer paso para el cambio. La efectividad del

consejo está probada. Existen numerosos estudios que proporcionan una precisa

cuantificación de los programas existentes. Las divergencias de los resultados dependen

del tipo de consejo, el lugar en el que se interviene, los colectivos a los que va dirigido y

de los comportamientos evaluados. Hay varios estudios aleatorizados, multicéntricos y

PREVENCION

INFORMACION Vs CONSEJO

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controlados de intervención que comparan la efectividad del consejo frente a las tareas de

información estandarizadas.

Los pacientes sanos en riesgo, o infectados y a sus contactos ya sean parejas sexuales o

cuidadores

¿Crees que en el momento actual o en el pasado has tenido riesgo de infección

por VIH?

¿Compartes material de inyección de drogas con otros?

¿Has tenido relaciones no protegidas con personas que tú piensas pueden estar

infectadas (como parejas que se inyecte droga o haya sido tratado de

enfermedades de transmisión sexual o hepatitis, has tenido múltiples parejas

desconocidas, o has intercambiado sexo por drogas o dinero?

¿Has tenido relaciones sexuales con penetración no protegidas con varias

parejas?

¿Has sido tratado de ETS, hepatitis o tuberculosis?

¿Has tenido fiebre o enfermedades de origen desconocido?

¿Has sido tratado de enfermedades del sistema inmune?

1 respuesta afirmativa puede considerarse que tienen riesgo elevado de infección

por VIH

LA PREVENCION VA DIRIGIDA A:

Preguntas cerradas

ESTRATEGIAS PARA PREGUNTAR

RIESGO DE INFECCION

Preguntas de screening autoadministrado

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Los CDC desde 1993 recomiendan un modelo de counselling interactivo, con un sistema

centrado en el paciente con sesiones personalizadas dadas por una persona entrenada.

El método centrado en el paciente son sesiones dadas a un paciente con circunstancias

de riesgo o necesidades de prevención. No se debe confundir con el término amplio de

Carl Rogers aunque el proceso es similar. Tiene sesiones iníciales y de seguimiento.

Cada sesión lleva un mínimo de 15-20 minutos. En la 1ª sesión se debe determinar los

conocimientos, creencias y sentimientos del paciente acerca del riesgo elevado de

infección por VIH, así como las posibilidades de cambio de este riesgo elevado.

Esas posibilidades pueden ser en solitario o ayudado por alguien de su entorno y los

pasos a seguir. Esta metodología está probada en un gran estudio randomizado y

controlado en el que reduce el riesgo de infecciones de transmisión sexual, es efectivo y

tiene un costo efectividad adecuado. Es especialmente adecuado para pacientes

adolescentes o con riesgo sexual reciente.

- Sesión enfocada a reducción de riesgo de infección VIH

- Asesoramiento personalizado de riesgo

- Metodología escalonada

- Clarificar situaciones

- Negociaciones concretas

- Flexibilidad

- Lenguaje explícito

- Usar siempre preservativos

- Tener sexo seguro

- No usar drogas inyectadas

CONSEJO

Elementos necesarios para el consejo en prevención del VIH

Escalones globales de reducción de riesgo

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- Comprar mañana un preservativo

- Llevar mañana el preservativo donde vayas (bar, disco...)

- Llevar los preservativos a la mesilla de noche

- Usar el preservativo si tu pareja quiere sexo anal o vaginal

- Hablar con tu pareja claramente de tu serología y pregunta acerca de la suya

- Buscar material estéril de inyección y tráelo mañana para enseñarte a usarlo

- Contactar con los centros de tratamiento para las drogas

Escalones específicos de reducción de riesgo

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De lejos la principal causa de transmisión del VIH en la mujer se debe al contacto sexual,

y corresponde al grupo de mayor crecimiento epidemiológico en la transmisión del virus.

La mejor forma de evitar esta transmisión consiste en el uso apropiado del condón de

látex masculino; otros métodos de barrera no han demostrado la misma efectividad.

Adicionalmente, se debe reforzar la prevención de otras enfermedades de transmisión

sexual como medida claramente efectiva.168 Es recomendable el control de la infección

VIH en el compañero positivo como método fundamental de prevención asociado al uso

de preservativo de forma constante, el deseo de paridad debe ser analizado de forma

juiciosa y el proceso que conlleve al embarazo estar involucrado dentro del programa de

atención básica a la pareja. 169

Estas recomendaciones van dirigidas a la población general, promueven hábitos de vida

saludables. Detectan conductas de riesgo que se intentan modificar. En este grupo de

población general hay que destacar el riesgo añadido que supone ser mujer (tanto física

como socialmente) y la edad de la adolescencia cuyas modificaciones conductuales

pueden perdurar a la vida adulta.

Van dirigidas a grupos poblacionales especialmente susceptibles por características socio demográfico o conductuales. Nos referimos a los pacientes consumidores de drogas vía parenteral y sus parejas sexuales y las personas con riesgo sexual y por otro lado a la transmisión materno-fetal.

168

http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm. Citado por Saavedra C. Infección por el VIH en la mujer. 169 Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia.

Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2005.

INTERVENCIONES UNIVERSALES O GENERALES

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

INTERVENCIONES SELECTIVAS

http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm

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Existen estudios epidemiológicos que identifican diversos factores de riesgo para la transmisión sexual del VIH. Son de destacar la valoración del riesgo de infección según las conductas sexuales calificándolas en conductas de alto o de bajo riesgo. Asimismo existen estudios que evalúan el llamado sexo seguro y la eficacia del uso adecuado del preservativo. Llamamos sexo seguro a aquellas prácticas sexuales protegidas destinadas a evitar el contacto directo e indirecto entre secreciones genitales y mucosas. Las mujeres son especialmente vulnerables. La transmisibilidad de hombre a mujer es de 2 a 4 veces mayor que de mujer a hombre, tanto por la mayor exposición de mucosa genital femenina durante el coito como por la mayor concentración de virus en el esperma que en el fluido vaginal. Además de estos factores biológicos, en nuestra sociedad existen factores relacionados con el género que dificultan la negociación de las prácticas sexuales. La población más expuesta son las personas con elevado número de parejas sexuales especialmente si existe intercambio de sexo por dinero o por drogas, personas que tengan lesiones que favorezcan la transmisión como son las enfermedades de transmisión sexual en general y especialmente si cursan con úlceras genitales y las parejas sexuales de los pacientes ya infectados. En estos últimos es necesario insistir en la necesidad de seguir utilizando métodos barrera para evitar la reinfección. Incluye la transmisión en consumidores de droga vía parenteral y en los contactos profesionales o fortuitos. La prevención en este grupo tiene como objetivo disminuir la morbi-mortalidad asociada al consumo de drogas. Son especialmente útiles las estrategias orientadas a la reducción de riesgos como son los intercambios de jeringuillas o el mantenimiento con metadona. Habrá que valorar los resultados de los ensayos clínicos de programas de administración de heroína que están iniciándose en nuestra Comunidad Autónoma. Los programas de mantenimiento con metadona han demostrado que disminuye el consumo de drogas y las prácticas de riesgo para la infección por VIH, si bien mejorarían si se acompañaran de consejo para prevenir la transmisión parenteral y sexual de la infección por VIH. Los programas de intercambio de jeringuillas promueven hábitos saludables en las prácticas de riesgo asociadas al consumo especialmente en las asociadas a la inyección. No se ha demostrado que obtengan cambios en los hábitos sexuales pero sí en la captación de estos pacientes por parte de los servicios sociosanitarios. Otro de las conductas que según la OMS ayuda a la prevención de la infección por el VIH es realizar la circuncisión masculina a los hombres que presenten factores de riesgo para contraer la infección por este virus, pero la limitación que existe para tomar a cabalidad

Prevención Sexual

Prevención Parenteral

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esta recomendación es que existen pocos estudios que demuestren esta evidencia, y por otro lado se plantea la cuestión de que si en realidad esta intervención es costo-efectiva para los países que se encuentran en vía de desarrollo que son los que tiene la mayor prevalencia por esta infección. Dentro de la población ecuatoriana, personas expuestas al VIH incluyen los que son sexualmente activos sin protección, los que reciben inyecciones con agujas no estériles, los que comparten agujas, e hijos de mujeres infectadas. Además, requieren consideración grupos vulnerables como HSH, TS, PPL. Intervención: Programas de promoción y prevención

Estrategia poblacional: Incorporar a “toda” la población

Educación con respecto a: Las infecciones de transmisión sexual y como prevenirlas, modos de transmisión, medidas de prevención, educación en el uso de preservativos, analizar la sangre de donantes y control de los hemoderivados.

Estrategia dirigida a grupos más expuestos: Educación para el cambio de comportamiento y el uso de preservativos, sexo seguro, uso sistemático del preservativo, monogamia mutua en parejas sin infección por el VIH, reducción en el número de parejas sexuales, no compartir agujas.

Para detectar los casos tempranos, hay que favorecer un ambiente sin estigma y discriminación, fortalecer el Sistema Nacional de Salud para la realización de pruebas rápidas confiables y oportunas, con recursos humanos entrenados en consejería y un sistema de referencia-contrarreferencia funcionando con las clínicas donde referir los casos detectados.

PASOS DE INTERVENCION PARA LA

PREVENCION Y CONTROL DEL VIH

Prevención de la infección por VIH

Diagnóstico temprano de VIH

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Intervención

Educación al personal de salud para el reconocimiento de signos de alarma (epidemiológicos y clínicos).

Programas de tamizaje para el diagnóstico, accesibles y oportunos. Para proteger la salud del paciente con VIH, se recomienda que ingrese al cuidado médico lo más pronto posible, después de diagnóstico. Los servicios esperados incluyen detección de otras enfermedades relacionadas con VIH, evaluación de CD4 y carga viral y el comienzo de medidas preventivas como consejería, profilaxis y vacunaciones. Según el acuerdo 217 de 2001 del consejo de seguridad social en salud, el VIH/SIDA hace parte del grupo de enfermedades catastróficas consideradas de alto costo incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, y son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento; y adicionalmente representan una gran carga emocional y económica. Según la ley 972 de 2005 que regula la atención por parte del Estado colombiano de la población que padece de enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente VIH/Sida, declara que es de interés y prioridad nacional para la República de Colombia, la atención integral estatal a la lucha contra el VIH y el SIDA por lo cual es deber del Estado y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizar el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada uno de ellos y que bajo ningún pretexto se podrá negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria requerida, según lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a un paciente infectado con el VIH-SIDA o que padezca de cualquier enfermedad de las consideradas ruinosas o catastróficas. Por otra parte esta misma ley señala que el paciente asegurado será obligatoriamente atendido por parte de la EPS y que si este perdiera su afiliación por causas relativas a incapacidad prolongada, no podrá suspenderse su tratamiento y la EPS en ese caso, recobrará a la subcuenta ECAT del Fosyga. Por su parte el paciente no asegurado sin capacidad de pago será atendido por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos provenientes de oferta de acuerdo con la reglamentación que para el efecto se expida.

Atención temprana en el sistema general de

seguridad social en salud

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Intervención: Programas de promoción de cuidado, vínculos con programas de tamizaje para infecciones asociadas (ITS, TB, etc.), sistema de referencia y contrarreferencia, atención y apoyo sicosocial. El fallo en estas intervenciones conllevaría automáticamente al retraso en la implementación de estas medidas aumenta la probabilidad de que los pacientes con VIH acudan a los servicios de salud en la fase de sida, aumentando la morbimortalidad. La violación a lo dispuesto en la ley 972 de 2005, por las EPS/IPS, públicas o privadas, sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará sanción equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mínimos mensuales legales vigentes y, la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios mínimos legales mensuales vigentes. El uso de TARGA antes del desgaste significativo del sistema inmunológico se asocia con mejores índices de salud, mejoramiento de la calidad de vida de los PVVS, disminución de la mortalidad, disminución de los costos del tratamiento en PVVS. Intervención: Programas de seguimiento a pacientes en cuidado médico con evaluaciones clínicas y de CD4/carga viral de acuerdo a las normas establecidas en las guías de AI a PVVS. Programas de TARGA realizados por médicos clínicos, ginecólogos pediatras e infectólogos entrenados y sistemas de seguimiento. La consecuencia directa del fallo en este punto de las intervenciones en salud causaría el progreso de la enfermedad a la fase de sida y/o fallecimiento. Cumplimiento por parte del paciente de la toma de la medicación de acuerdo a los esquemas recomendados, en forma responsable, para tener un beneficio a largo plazo. Intervención: Programas de educación y de adherencia a nivel de los servicios de salud y programas en la comunidad. Entre las consecuencias del fracaso en las intervenciones en cuanto a la adherencia al TARGA encontramos un fallo virológico, inmunológico y clínico.

Uso de tratamiento antirretroviral (TARGA) a tiempo

Adherencia al tratamiento antirretroviral (TARGA)

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76

Al ser una enfermedad actualmente considerada crónica, los pacientes que cumplen los tratamientos de manera adecuada podrán llevar una buena calidad de vida insertándose social y laboralmente a las actividades cotidianas. Los individuos que no se beneficiaron de las intervenciones anteriores progresaran a sida, que se determinan por criterios inmunológicos (CD4) o clínicos (enfermedades oportunistas). Aun los pacientes en fase sida deben ser evaluados para recibir diagnóstico y tratamientos adecuados tanto con ARV, como para enfermedades oportunistas. Toda persona viviendo con VIH debe indicársele la profilaxis de enfermedades oportunistas a partir de criterios inmunológicos con el propósito de evitar enfermedades oportunistas y/o muerte. Todo paciente con infecciones u otras condiciones asociadas con VIH/Sida debe recibir tratamiento inmediato a través de programas clínicos de atención médica a pacientes enfermos con complicaciones de VIH.

Prevención de infecciones oportunistas

Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas

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Fig

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10.

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2010

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La paciente debe ser informada del beneficio y seguridad de la administración del

tratamiento antirretroviral y de la posibilidad de realización de profilaxis para las

infecciones oportunistas. En caso de que la paciente no desee asumir los riesgos, podrá

solicitar la interrupción legal del embarazo por grave enfermedad materna o por riesgo de

afectación fetal.

Actualmente es indiscutible que los beneficios del tratamiento ARV superan los

potenciales riesgos sobre la gestante, el feto o el recién nacido. El embarazo no debería

justificar un tratamiento subóptimo de la gestante. La mayor reducción en la transmisión

vertical se ha producido con la aplicación del tratamiento antirretroviral de gran actividad

(TARGA, conocido como HAART en inglés). El objetivo del tratamiento es conseguir una

carga viral materna indetectable.

Deberá administrarse siempre profilaxis materna antirretroviral con zidovudina

endovenosa. También se evitará la ruptura de membranas amnióticas de larga evolución

y partos largos. La vía del parto debe ser individualizada. Se administrará profilaxis

antirretroviral al neonato y en nuestro medio la lactancia materna está contraindicada en

todos los casos. En un entorno como el nuestro donde las mujeres infectadas por el VIH

tienen acceso a un adecuado tratamiento antirretroviral, una correcta asistencia al parto y

al postparto, la tasa de vertical se sitúa alrededor del 1%.

PREVENCION DE LA

TRANSMISION VERTICAL

INFORMACION A LA PACIENTE

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

CORRECTA ASISTENCIA AL PARTO Y POST-PARTO

VIH Y EMBARAZO 2011

79

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