Vigilancia en salud pública

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICADr. Ramiro Oleas Costales

Vigilancia

• Es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datoscolectados, generalmente usando métodos que se distinguenpor ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por suexactitud o totalidad, que sirven para observar las tendenciasen tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse oanticiparse cambios para realizar las accionesoportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación demedidas de control.

Vigilancia

• En términos prácticos se entiende como la observación sistemática y continuada de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos de salud y sus tendencias en la población.

• Este concepto tiene dos componentes prácticos:

• La medición sistemática de los problemas prioritarios de salud en la población, el registro y la transmisión de los datos.

• La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios en el estado de salud de la población y su ambiente

Objetivos de la Vigilancia

1. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de enfermedades.

2. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud enfermedad en las poblaciones.

3. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades.

4. Detectar cambios en las prácticas de salud.

5. Investigar y controlar las enfermedades.

6. Planear los programas de salud.

7. Evaluar las medidas de prevención y control

El Primer grupo describe los patrones de ocurrenciaa) Estimar la magnitud de los eventos (que tan frecuente es un

padecimiento en una población).

b) Detectar brotes, epidemias y problemas emergentes.

c) Tendencias y patrones ej. Incremento reciente de las enfermedades de transmisión sexual.

d) Agentes y huéspedes ej. Vigilancia de laboratorio del virus de la influenza.

e) Prácticas de salud ej. Incremento en la tasa de cesáreas

El otro grupo facilita la evaluación e investigacióna) Como retirar el producto del mercado, cerrar un

restaurante, dar alerta al público o identificar personas expuestas.

b) Permite a los servicios anticipar cuando y donde pueden ser requeridos los recursos, elaborando un plan para que sean efectivos.

c) Evaluar las medidas de prevención y control ej. luego de la epidemia de los años 80 de sarampión en México, el esquema de vacunación paso de una a dos dosis.

Otros usos de la vigilancia

• Probar hipótesis, la epidemia de SIDA fue detectada en 1981en Estados Unidos con el análisis de un grupo de casos de unainmunodeficiencia adquirida, en homosexuales con sarcomade Kaposi y neumonía por Pneumocystis carinii.

• Archivos históricos de la actividad de las enfermedades,anuarios de información, sirven para desarrollar modelosestadísticos para predecir la factibilidad de las políticaspropuestas para la erradicación de enfermedades.

Eventos de salud bajo vigilancia

• Son de cuatro tipos: enfermedades, síndromes, factores deriesgo y otros eventos en salud pública.

a) Enfermedades sujetas a vigilancia por el ReglamentoSanitario Internacional (cólera, peste y fiebre amarilla).

b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMSdeterminadas en la 22ª. Asamblea Mundial de la Salud(Fiebre recurrente transmitida por piojos, poliomielitisparalítica, paludismo e influenza.

c) Enfermedades que han sido total o parcialmenteerradicadas (poliomielitis, fiebre amarilla urbana, viruela.


d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación(sarampión, rubeola, parotiditis, tétanos del recién nacido, sífiliscongénita, etc.).

e) Enfermedades transmisibles de corto período de incubacióny alta letalidad (cólera, infección por virus Ebola, etc.).

f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas enel área geográfica, de interés nacional e internacional(dengue, malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, infección porhantavirus, encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedadde las “vacas locas” etc.).


g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura(cáncer de cuello de útero, infarto agudo delmiocardio, accidentes, diabetes mellitus etc.).

h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicasambientales (plomo, compuestos órgano-fosforados, arsénico, etc.).

i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensiónarterial, tabaquismo, estrés, alcoholismo, malnutrición, etc.).


j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactanciamaterna, ejercicio físico ocupacional, etc.).

K) Otros eventos de naturaleza social condicionantes odeterminantes de problemas de salud (violencia urbana ydoméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento depoblaciones, desempleo, desigualdades en salud, etc.).

Principios de selección

• El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud pública.

• Deben existir acciones específicas en salud pública que puedan ser tomadas.

• Los datos relevantes para la vigilancia deben estar fácilmente disponibles.

Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con una infraestructura mínima.

Las normas nacionales deben servir de guía para el funcionamiento entre los sistemas de vigilancia, los programas de control y la población en general.

Etapas: 1. Recolección de datos

• Se precisa contar con datos de la población para usar como denominadores.

• Actividades:

1.1 Detección de casos: se requiere aplicar una definición de caso estandarizada, así como definir los datos mínimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos.

1.2 Notificación de casos: se requiere identificar la red local de unidades notificadoras y el personal notificador así como elaborar y difundir los procedimientos de notificación incluidos los formularios y registros, la periodicidad y tipo de vigilancia que se pone en marcha.

Etapas: 1. Recolección de datos

1.3 Clasificación de casos: sospechoso, probable y confirmado, se requiere contar con un procedimiento básico de seguimiento de casos.

1.4 Validación de los datos: debe existir un protocolo básico de control de calidad de los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de vigilancia.

Actividades de apoyo son la capacitación y supervisión de los recursos humanos, la provisión de recursos mínimos necesarios y la difusión de un manual de normas y procedimientosestándares.

Definición de caso

• Debe ser simple y aceptable.

• No es exactamente igual a la definición clínica del evento.

• Debe haber estabilidad de la definición es decir que no suframodificaciones en el tiempo (consistencia temporal) y si seadopta a nivel local ser probada en el campo para verificar quefunciona satisfactoriamente en el contexto local.

• Es el instrumento básico para las actividades de recolección dedatos de ella depende la detección, notificación y suclasificación.

Definición de caso

• Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con laenfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio(ausente, pendiente o negativa)

• Caso probable: signos y síntomas compatibles con laenfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio.

• Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sinsignos y/o síntomas compatibles con la enfermedad.

Selección de datos

• Los datos que suelen acompañar a cada caso definido son: edad, sexo, lugar geográfico de residencia y atención y la fecha de inicio de la enfermedad.

• Debe tenerse especial cuidado de proteger la identidad personal de cada caso.

• La cantidad de datos deben guardar relación con la capacidad de análisis y de respuesta de los servicios de salud.

Fuentes de datos

a) Notificación de casos: los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la atención de eventos sujetos a vigilancia.

b) Registros: Son sistemas permanentes de consignación de eventos ejecutados por instituciones públicas o privadas, los más importantes son:

Registro civil

Censos y anuarios estadísticos

Informes de laboratorio

Historias clínicas hospitalarias

Informes de consulta externa y servicios de urgencia

Fuentes de datos

• Registro de enfermedades de declaración obligatoria

• Registros de cáncer y otras enfermedades crónicas

• Certificados médicos de defunción

• Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses

• Monitoreo ambiental y climático

• Registros policiales de denuncias de hechos violentos

• Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral

Fuentes de datos

• Registros veterinarios de reservorios animales

• Registros de venta y utilización de medicamentos y productos biológicos

c) Investigación de casos y brotes: procedimiento estandarizado de búsqueda activa y exhaustiva de información complementaria sobre uno o más casos asociados a determinado evento, ante la sospecha de epidemia.

d) Encuestas: obtiene información en un punto específico de tiempo sobre características generalmente no disponibles en otras fuentes de datos.

Fuentes de datos

e) Rumores: son opiniones espontáneas y no confirmadasoriginadas en la comunidad y divulgadas por sus líderes y/o através de los medios de comunicación asociadas al incrementode casos o muertes por una determinada causa.

El enlace computarizado de distintos registros y la mayoraccesibilidad vía internet son dos características actuales a teneren consideración.

Tipos de vigilancia

Vigilancia pasiva: cada nivel de salud envía información enforma rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos devigilancia al nivel inmediato superior. Es fácil, de bajo costomás sostenible en el tiempo

Vigilancia activa: el equipo de salud acude a la fuente deinformación para realizar la búsqueda intencional de casos,incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud ylos registros diarios de atención a las personas. Garantizamayor integridad al sistema al reducir la probabilidad de nodetectar casos que efectivamente estén ocurriendo. Ej.enfermedades en fase de erradicación o eliminación,mortalidad, contaminación, en epidemias.

Tipos de vigilancia

• Vigilancia centinela: información de un grupo seleccionado defuentes de notificación del sistema de servicios de salud(“unidades centinela”) que se comprometen a estudiar unamuestra preconcebida (“muestra centinela”) en quienes seevalúa la presencia de un evento de interés (“condicióncentinela”). Por extensión se aplica a una vigilancia selectivade tipo comunitario que por periodos cortos, recolecta datosde una población específica y geográficamente definida (“sitiocentinela”) de especial interés. Ej. enfermedades emergentesy reemergentes.

Notificación de casos

• Consiste en la declaración oficial de la ocurrencia de cada caso que se detecta en la población según la definición de caso vigente y la transmisión de los datos relacionados a cada caso. Hay que:

a) Identificar e integrar la red de personas y servicios que van a proveer sistemáticamente los datos y que serán capacitados y supervisados con regularidad.

b) Utilizar los instrumentos apropiados con la periodicidad establecida.

c) Organizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia como tarjetas, libros, bases de datos

Validación de los datos de vigilancia• Los datos poseen entre otras las siguientes características:

a) Son generados por un proceso continuo de recolección de datos sujetos a cambio.

b) Provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificación.

c) Poseen diversos niveles de calidad.

• Es recomendable aplicar un protocolo básico de control de calidad considerando el subregistro, los sesgos y la duplicación.

2. Análisis de información

• Proceso de descripción y comparación de datos con relación acaracterísticas y atributos de tiempo, lugar y persona, asícomo entre los diferentes niveles organizativos del sistema desalud para:

a) Establecer las tendencias de la enfermedad a fin dedetectar y anticipar la ocurrencia de cambios en sucomportamiento.

b) Sugerir los factores asociados con el posible incremento odescenso de casos y/o defunciones e identificar los grupossujetos a mayor riesgo.

c) Identificar las áreas geográficas que requieren medidas decontrol

Tiempo

• La distribución de casos en el tiempo permite elestablecimiento de hipótesis acerca del comportamiento deuna enfermedad. Interesan tres tipos de tendencias de laenfermedad:

• Secular: patrón de variación o comportamiento general porlargos períodos de tiempo. Ej. Tasa de incidencia de sarampiónen el país entre 1980-2012.

• Cíclica: patrón regular de variación en periodos mayores a unaño. Ej. Casos de parotiditis por semana y por año en el paísen 2010-2012.

• Estacional: patrón regular de variación entre estaciones delaño. Ej. Casos de enfermedad diarreica en el país notificadospor mes en el 2012.

Lugar

• Los datos de la vigilancia pueden ser analizados o comparados según el lugar en que ocurrieron.

• El mapeo es la descripción gráfica de las notificaciones, según espacios y población especialmente a nivel local.

• Se debe tratar de localizar el lugar en el que se origino la enfermedad así como donde se encontraba el paciente al momento de detección de la enfermedad.

• Es importante utilizar tasas ya que un alto número de casos puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no necesariamente a una alta incidencia o riesgo.

Persona

• El análisis por las características personales, actividades ycondiciones de vida de la s personas afectadas es valioso paraidentificar los grupos de riesgo.

• Las variables utilizadas son: edad, sexo, nacionalidad, nivelde inmunidad, nutrición, estilos de vida, escolaridad, área detrabajo, hospitalización, factores de riesgo y nivelsocioeconómico.

• Se deben utilizar tasa para realizar el análisis de los datos depersona.

Curva epidémica

• Para la identificación de una epidemia es necesario conocer lafrecuencia precedente de la enfermedad.

• Una de las maneras más simples y útiles es construir unacurva epidémica que consiste en la representación gráfica delas frecuencias diarias, semanales, mensuales o anuales de laenfermedad en un eje de coordenadas en el cual el ejehorizontal representa el tiempo y el vertical las frecuenciasque pueden expresarse en números absolutos o en tasas.

• El gráfico puede ser un histograma.

Curva epidémica

• Tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes elementos:

• Curva ascendente: representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia, asociad al modo de transmisión del agente y al tamaño de la población susceptible.

• Punto máximo o meseta: que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una intervención.

• Curva descendente: fase de agotamiento de la epidemia naturalmente o por medidas de control

Corredor o canal endémico

• Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través de un corredor endémico.

• Es una representación gráfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el eje vertical las frecuencias.

• Describe en forma resumida la distribución de frecuencias de la enfermedad para el periodo de un año, basada en el comportamiento observado de la enfermedad durante varios años previos y en secuencia


• Se suele graficar acompañado de otras dos curvas que indican los valores máximos y mínimos de las frecuencias de enfermedad a través del tiempo.

• Expresa en forma gráfica la distribución típica de una enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado de dicha enfermedad en un año calendario.

• Es útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de la enfermedad,


• Es útil para el análisis de la situación epidemiológica actual dela enfermedad, la determinación de situaciones de alarmaepidémica y la predicción de epidemias.

• Para ello se debe superponer la curva epidémica actual(frecuencia observada) al corredor endémico (frecuenciaesperada).

• Elementos del corredor endémico.

a. Curva endémica o nivel endémico: corresponde a la líneacentral del gráfico y representa la frecuencia esperada promediode casos en cada unidad de tiempo del año calendario.


• Expresa una medida resumen de tendencia central de ladistribución de datos observados (mediana, promedio, etc.).

b. Límite superior o umbral epidémico: representa la frecuenciaesperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del añocalendario.

• Expresa una medida resumen de dispersión de la distribuciónde datos observados (cuartil superior, desviación estándar,etc.).


c. Límite inferior o nivel de seguridad: representa la frecuenciaobservada mínima de casos en cada unidad de tiempo del añocalendario.

• Expresa una medida resumen de dispersión de la distribuciónde datos observados (cuartil inferior, desviación estándar,etc.).

d. Corredor o canal endémico: corresponde a la franjadelimitada por los límites inferior y superior del gráfico.

• Representa el rango de variación esperado de casos en cadaunidad de tiempo del año calendario.


e. Zona de éxito: corresponde a la franja delimitada por la líneabasal (línea de frecuencia cero) y el límite inferior en cadaunidad de tiempo del año calendario.

f. Zona de seguridad: corresponde a la franja delimitada por ellímite inferior y la curva endémica propiamente dicha en cadaunidad de tiempo del año calendario.

g. Zona de alarma: Corresponde a la franja delimitada por lacurva endémica y el límite superior en cada unidad de tiempodel año calendario


h. Zona de epidemia: corresponde a la zona ubicad por encimadel límite superior o umbral epidémico en cada unidad detiempo del año calendario.

• Al monitorear cada cambio de una zona a otra deberíaacompañarse de una acción correspondiente sobre el sistemade vigilancia.

• ,desde la revisión de la validación de los datos de vigilancia ylas visitas de supervisión a las unidades notificadoras hasta laimplementación de medidas de emergencia.

Elaboración de un corredor endémico• Se requiere contar con las frecuencias semanales o mensuales

de la enfermedad correspondientes a una serie de siete años o más .

• En caso de tener años epidémicos estos deben excluirse.

• Si se sospecha inestabilidad, es recomendable considerar más años.

• Puede realizarse tanto por casos como por tasas de enfermedad.

• Una técnica sencilla y útil sigue tres pasos básicos:

1. Para cada unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se ordenan de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Se obtiene una serie cronológica semanal o mensual de frecuencias ordenadas.

Elaboración de un corredor endémico2. Se ubican los valores de posición de la mediana (Me), el primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (q3) en la serie cronológica de frecuencias ordenadas obtenida en el primer paso, para cada uno de los 12 meses del año, si por ejemplo tenemos siete frecuencias por mes, la Me corresponderá a los valores de la cuarta columna, el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta columna.

• Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada mes o unidad de tiempo en que se divide el año.

3. Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo en un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el eje horizontal las unidades de tiempo en que se divide el año y se trazan los límites superior e inferior del corredor endémico

3. Interpretación de la información• Sirve para la generación de hipótesis, par lo cual debe

tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones alternativas.

• Factores como el aumento de la población, la migración, la introducción de nuevos métodos diagnósticos, el mejoramiento de los sistemas de notificación, el cambio en la definición de casos, la aparición de nuevos y efectivos tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los datos de la vigilancia, por subregistro, sesgos o duplicación de notificaciones pueden producir resultados espurios o falsos.

4. Difusión de la información

• La difusión periódica de la información que resulte del análisis e interpretación de los datos recolectados y de las medidas de control tomadas para retroalimentar a los niveles del sistema que tienen una jerarquía de flujo.

• El propósito final es desarrollar al capacidad resolutiva del equipo local, permitiendo evaluar su propia contribución al desarrollo de acciones de control.

• Los instrumentos de difusión pueden ser boletines periódicos, revistas, publicaciones científicas, reuniones, prensa, radio, correo electrónico, página electrónica, manteniendo la regularidad o periodicidad de la información.

Evaluación de los sistemas de vigilancia• Es un ejercicio analítico de comparación entre lo observado y

lo esperado.

• Tiene como propósito maximizar la efectividad de un sistema es decir mejorar la capacidad de conseguir resultados beneficiosos en la población en función del uso más racional de los recursos disponibles en las circunstancias cotidianas.

• Son aspectos clave de la evaluación:

1) La importancia del evento

2) La pertinencia de los objetivos y componentes

3) La utilidad de la información procesada

4) El costo del sistema

5) La calidad del sistema

Evaluación de los sistemas de vigilancia1) La importancia del evento de salud depende entre otras características de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad (mortalidad, letalidad) y de la factibilidad de ser prevenido.

3) La utilidad del sistema guarda relación con su relevancia para la toma de decisiones y la aplicación efectiva y oportuna de medidas de control y otras intervenciones de salud.

Para evaluar la calidad del sistema se deben tomar en cuenta los siguientes atributos:

a) Sencillez: Facilidad de operación del sistema como un todo y de cada uno de sus componentes lo que le hará fácil de entender, implementar y operar.

Evaluación de los sistemas de vigilanciab) Flexibilidad: Habilidad para adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las necesidades de información, con un costo adicional mínimo en tiempo, personal o recursos.

Es necesaria cuando existen cambios en las definiciones de caso, formatos de reporte o procedimientos.

c) Aceptabilidad: Refleja la voluntad de los individuos y las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia.

Se les dará garantía de confidencialidad de los datos.

d)Sensibilidad: Habilidad del sistema para detectar los casos nuevos o eventos de salud que el sistema se propone detectar.

También se refiere a la habilidad para detectar brotes, epidemias y otros cambios en la ocurrencia de enfermedades.

Evaluación de los sistemas de vigilanciaPara medir la sensibilidad se requiere validar los datos encontrados, verificar la calidad de los datos notificados en términos de precisión y proporción de casos con información completa y estimar la proporción del número total de casos que se presentaron en la comunidad que fueron detectados por el sistema (fracción de reporte).

Cambios en la sensibilidad pueden ser precipitados por sucesos como mayor conocimiento de una enfermedad, la introducción de nuevas pruebas de diagnóstico y los cambios en el método de conducción de la vigilancia..

Para enfermedades notificables las razones del subregistro pueden incluir.

• Falta de conocimiento de que requiere reportarse la enfermedad..

Evaluación de los sistemas de vigilancia• Actitudes negativas hacia el reporte como tiempo

consumido, dificultad, falta de incentivo, falta de retroalimentación.

• Malentendidos que ocasionan falta de conocimientos o actitudes negativas como preocupación por la confidencialidad, considerar que no reportar no es un problema serio y percibir que el área de salud no usa o no valora los reportes.

e) Valor predictivo positivo: se define como la proporción de casos reportados que verdaderamente son casos.

Requiere forzosamente de la confirmación de laboratorio de los casos reportados a través del sistema.

Entre más reportes falsos positivos exista en un sistema de vigilancia menor será el valor predictivo.

Evaluación de los sistemas de vigilanciaRefleja la sensibilidad y especificidad de la definición de caso y la prevalencia de la condición en los habitantes.

Un valor predictivo bajo significa :

• Que se están investigando casos que no son.

• Que las epidemias pueden identificarse equivocadamente.

Informes falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias y detección de falsas epidemias puede conducir a costosas investigaciones e inquietud indebida de la comunidad.

f) Representatividad: es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia para describir con exactitud la distribución de un evento de salud por las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona.

Puede ser medida al comparar los datos del sistema de vigilancia con datos de otra fuente como una encuesta probabilística.

Evaluación de los sistemas de vigilanciaSu valoración puede ayudar a identificar sesgos importantes en términos de poblaciones específicas que sistemáticamente son excluidas por el sistema permitiendo la modificación apropiada de la colección de datos y la proyección más exacta de la incidencia del evento de salud en la población blanco.

g) Oportunidad: es la disponibilidad de los datos del sistema de vigilancia a tiempo para realizar las intervenciones pertinentes.

Refleja el retraso entre las etapas del sistema de vigilancia.

Para la mayoría de las enfermedades infecciosas la respuesta debe ser rápida, se utiliza el inicio de los síntomas o la fecha de exposición, mientras que para las enfermedades crónicas un reporte más lento puede ser adecuado.

Elementos para el éxito de la vigilancia• Una buena red local de gente motivada.

• Un sistema de comunicación eficiente.

• Una definición de caso y un mecanismo de notificación claro y sencillo.

• Principios de epidemiología simples, pero firmes.

• Buena retroalimentación.

• Soporte básico de laboratorio.

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