Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras agotar el

tratamiento hormonal

Dr. José Angel García Sáenz

jgsaenz@salud.madrid.org

Aumentar la supervivencia

Control sintomático

Mejorar la QOL

Curación ???

Ca Mama Metastásico

Citotóxicos activos en CMM

Taxanos

Antraciclinas

Antimetabolitos

Otros agentes antimicrotubulo

Otros

Partridge AH, et al. J Clin Oncol. 2014

Tratamientos secuenciales en monoterapia

▪¿Hay que empezar con QT en 1ªL CMM HER2-RE+?

▪¿Cómo definimos la “crisis visceral”?

▪¿Tenemos que continuar con terapia endocrina tras los i-CDK4/6?

▪¿Qué agente/s es adecuado tras la hormonoterapia?

▪ Radiografía de la quimioterapia tras la hormonoterapia en España

▪¿Monoterapia vs combinación?

▪¿Cuánto debe durar 1ªL? ¿puede ser secuencial?

▪¿Cómo seguir y cuando parar?

Quimioterapia vs Hormonoterapia en 1ªL de CMM. RR para mortalidad global.

Wilcken N. Cochrane Datbase Syst, 2011

NCCN guidelines recommendations for the use of endocrine therapy vs chemo in ER+/HER2- MBC

NCCN. V1.2018

Considerchemotherapy

Sequentialendocrine therapy

Chemo

Visceral crisis

YES NO

Progression or unacceptable toxicity

No clinical benefit after 3 consecutive endocrine therapy regimens

HR+/HER2- ABC

Cáncer de Mama agresivo. Consenso SEOM

Lluch. SEOM, 2015

Afectación hepáticaGran afectación

Alteración de protrombina

Pleuro-pulmonarLinfangitis carcinomatosa

Gran disnea

SNCMúltiples metástasis

Carcinomatosis meníngea

Otros

Infiltración medular

Derrame pericárdico significativo

Carcinomatosis peritoneal sintomática

We do not have data of Overall Survival

Turner. SABCS 2016

How effective are subsequent therapies after palbociclib?

Most common treatmente were: EVE, capecitabine, paclitaxel and EXE (+/-EVE)

How could we manage our patients at progression?

Switch endocrine therapy

Target a collateral pathway

ET ET

CDKi Pi3K mTOR inh

Pi3KESR1

Switch endocrine therapy

Target a collateral pathway

n= 724•PostmenopausalHR+/HER2- MBC•Progressing during/afterNSAIs

Everolimus plus exemestane

Placebo plus exemestane

Everolimus increases PFS when added to exemestane

BOLERO 2 Trial

Arms Events/N PFS (mo) HR (95% CI)

EVE+ EXE 310/485 10.60.36 (0.27-0.47)

PBO +EXE 200/239 4.1

Baselga J et al. NEJM 2012

Jerusalem G et al. ASCO 2018

n= 309•PostmenopausalHR+/HER2- MBC•Progressing during/afterNSAIs

Everolimus plus exemestane

Capecitabine

Estimated HR of PFS for Everolimus + Exemestane is not better than for Capecitabine

BOLERO 6 Trial

Everolimus

Estimated HR for PFS

EXE+EVE vs EVE 0.74 (90% CI 0.57–0.97)

EXE+EVE vs CAP 1.26 (90% CI 0.96–1.66)

Other PI3K inhibitors

Buparlisib •Paninhibitor all PI3Kα isoforms BELLE2BELLE3

Taselisib •Potent and selective inhibitor of class I PI3Kα, delta, and gamma isoforms

•Shows greater selectivity for mutant PI3Kα isoforms than wild-type PI3Kα

SANDPIPER

Alpelisib •PI3Kα-specific inhibitor SOLAR1BYLieve

How could we manage our patients at progression?

Switch endocrine therapy

Target a collateral pathway

ET ET

CDKi Pi3K mTOR inh

Switch endocrine therapy

maintain CDKi

ET ET

CDKi CDKi

Switch endocrine therapy

maintain CDKi

target a collateral pathway

ET ET

CDKi CDKi

Other pathway

Phase II trials combining CDK/mTOR inhibition

TRINITI-1

•Postmenopausal ER+/HER2- MBC

•Progressing on CDK4/6 inhibitor and AI after >4 months as last therapy

• Phase I-II (n = 51)

Ribociclib 300 mg/dayEverlimus 2.5 mg/day

Exemestane 25 mg/day

Baselga et al. ASCO 2018

•Phase II, randomized

•Progressing on AI + CDK4/6-i

•<1 prior line of chemo

Fulvestrant(crossover to Palbo at PR)

Palbociclib After CDK and Endocrine Therapy Trial

PACE

Fulvestrant + Palbociclib

Fulvestrant + Palbociclib+ Avelumab

Cáncer mama metástasicoRE+/HER2-

Hormonoterapia

Rápida progresiónLenta progresión

SLP toxicidad Respuesta objetiva

Capecitabina… Taxanos

Ciruelos E, Garcia-Saenz JA. SEOM, 2017

Radiografía en España de 1L de QT tras la terapia endocrina

Población Global(167)

Base: Total pacientes en 1ª L de QT tras HT en cada grupo; Unidad: Porcentaje

0,60%

10,…

35,90%

53,40%

Eribulina

Antracicli

nas

QT Oral

Taxanos

Eribulina Antraciclinas QT Oral Taxanos

% Pacientes en tratamiento

80%

8,3%

11,7 %

capecitabina capebeva vinorelbina

QT ORAL

(60)

45%

31,5%

21,3%

2,2%

nab-paclitaxel Paclibeva paclitaxel docetaxel

TAXANO

S

(89)

Sledge. JCO 2003

511 pacientes CMM

Antraciclinas previas

Docetaxel /3sem

Docetaxel + Cape /3sem

Secuencia vs combinación

O´Shaughnessy. JCO 2002

Monoterapia vs combinación

739 ptes

1ª Línea

Paclitaxel

Adriamicina

Paclitaxel

Adriamicina

Paclitaxel

Adriamicina

A-T T-A AT

1st response rate 36% 34% 47%

TTF 5.8m 6.0m 8.0m

2nd response rate 20% 22% NA

Median survival 18.9m 22.2m 22.0m

E1193 Trial

¿Cual debe ser la duración y qué papel tiene el mantenimiento?

Progression-free survival.

Gennari A et al. JCO 2011

Overall survival.

Duración de la 1ª línea de quimioterapia

Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)

Paclitaxel 175 mg/m2 q3wplus gemcitabine 1250 mg/m2 days 1 and 8

Yeon Hee Park. JCO2013

Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)

Yeon Hee Park. JCO2013

Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)

Yeon Hee Park. JCO2013

• Deseo de la paciente.

• Respuesta inicial a la quimioterapia.

• Volumen tumoral residual.

• Citotóxico utilizado.

• Tolerancia.

• Enfermedad RE+

¿Prolongar el tratamiento?

¿Qué agente en segunda y

sucesivas líneas?

• Continuar con QT siempre que haya BC.

• Individualizar pequeños descansos, esquemas flexibles y subsecuentes líneas.

• ¿Cuándo es una opción el soporte paliativo exclusivamente?

• Valorar Ensayos Clínicos.

jgsaenz@salud.madrid.org