徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

様式集及び記載要領

平成３０年４月９日

徳　島　県

１ 提出書類（１） 入札参加資格確認申請書

入札参加資格確認書類の受付時に，以下の提出書類について，指定の部数を提出すること。

提出書類 提出部数

様式 1-1 入札参加資格審査提出書類の提出について 2（正本１部，副本１部）

様式 1-2 入札参加資格審査提出書類一覧 2（正本１部，副本１部）

様式 1-3 参加表明書 2（正本１部，副本１部）

様式 1-4 入札参加資格確認申請書 2（正本１部，副本１部）

入札参加資格確認申請書 添付書類 2（正本１部，副本１部）

様式 1-5 設計業務の実績 2（正本１部，副本１部）

様式 1-6 建設業務の実績 2（正本１部，副本１部）

様式 1-7 委任状（代表者） 2（正本１部，副本１部）

（２） 入札辞退届入札参加資格確認申請時に書類を提出した応募者で入札を辞退する場合は，以

下の提出書類について指定の部数を提出すること。

提出書類 提出部数

様式 2-1 辞退届 1

（３） 入札書類等入札書類等の受付時に，以下の提出書類について，指定の部数を提出すること。

提出書類 提出部数

様式 3-0 入札時必要書類 1（正本 1 部）

様式 3-1 提案審査提出書類の提出について 1（正本 1 部）

様式 3-2 提案審査提出書類一覧 1（正本 1 部）

様式 3-3 委任状（代理人） 1（正本 1 部）

様式 3-4 入札書 1（正本 1 部）

様式 4-0 事業計画に関する提案書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 4-1 事業コンセプト 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 4-2 事業実施体制 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 4-3 事業の安定性 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 4-4 リスク管理 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-0 建替え整備に関する提案書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-1 建替え整備の基本的な考え方 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-2 建物配置計画・外構計画 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-3 地域性，景観への配慮 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-4 意匠計画（警察事務所） 30（正本 1 部，副本 29 部）

提出書類 提出部数

様式 5-5 意匠計画（居住部分） 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-6 構造計画・設備計画・建物性能 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-7 環境への配慮 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-8 建替え整備計画 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 5-9 建替え整備の工程計画≪実施工程表≫ 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 5-10 建替え整備の工程計画≪日程表≫ 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 6-0 維持管理に関する提案書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 6-1 維持管理の基本的な考え方 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 6-2 修繕・更新業務 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 6-3 点検業務 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 7-0 地域経済への配慮に関する提案書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 7-1 建替え整備段階での配慮 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 7-2 維持管理段階での配慮 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 8-0 事業の先進性及びモデル性に関する提案書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 8-1 事業の先進性及びモデル性 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-0 図面集 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-1 パース 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-2 配置図兼各階平面図 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-3 立面図，断面図 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-4 面積表，仕上表 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-5 建具表 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-6 什器備品リスト 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-7 構造計画概要 30（正本 1 部，副本 29 部）

様式 9-8 設備計画概要 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-0 事業収支計画に関する提案書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-1 対象駐在所の建築概要 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-2 各対象駐在所の概算面積 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-3 入札価格総括表 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-4 年度別サービス対価の内訳書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-5 サービス対価の金額及び支払いスケジュール 30（正本 1 部，副本 29 部）

提出書類 提出部数

様 式 10-6

建替え整備業務費（サービス対価 A）の内訳及び算定根拠

30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-7

各対象駐在所の建替え整備業務費（サービス対価 A）の内訳及び算定根拠

30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-8

維持管理業務費（サービス対価 B）の内訳及び算定根拠

30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-9 長期修繕計画書（全ての対象駐在所分） 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-10 長期修繕計画書（各対象駐在所分） 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-11 建替え整備業務に伴う資金計画 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-12 資金調達計画書 30（正本 1 部，副本 29 部）

様 式 10-13 長期収支計画書 30（正本 1 部，副本 29 部）

２ 記載要領（１） 共通事項

各提出書類を作成するに当たっては，以下の事項に留意すること。ア 各様式に記載されている要領に従い作成すること。イ 各提出書類の所定の欄に，県より送付された入札参加資格確認通知書に記

載された提案受付番号を記載すること。ウ 住所，会社名，氏名，ロゴマーク等の応募者を特定できる表示は付さない。

（規定のある場合を除く。）なお，各提出書類（添付書類含む。）については，正本は原本，副本は写しを添付すること。

エ 入札価格は，物価変動を除いた額とする。オ 提案時のサービス対価の前提となる基準金利は，平成 30 年 4 月 2 日東京

時間午前 10 時現在の東京スワップ レファレンス レート（･ ･ T.S.R）としてテレレート 17143ページに表示されている 6ヶ月 LIBORベース 15 年物（円／円）金利スワップレートとし，0.458%とする。

カ 入札価格は，提出書類の事業収支計画に関する提案書の値と整合性が図られているものとする。

キ 添付書類の提出が求められている場合は，当該提出書類の次項に綴じること。

ク　各提出様式の代表者職氏名等の欄には，当該企業の代表権を有する者について記載すること。ただし，入札参加資格者名簿等に受任者を登録している場合は，各提出様式とも代表者職氏名等の欄には「受任者」を記載すること。

（２） 提案書提案書を作成するに当たっては，下記の事項に留意すること。ア　提案書は，各様式で指示する用紙サイズ（片面）で作成すること。イ　提案書は，各様式に指定する枚数を厳守すること。ウ　造語，略語は，一般用語・専用用語を用いて初出の箇所に定義を記述する

こと。エ　他の様式や補足資料に関連する事項が記入されているなど，参照が必要

な場合には，該当する様式番号，頁等を適宜記入すること。オ　必要に応じて文章を補足・説明する図・表・写真を入れてもよい。カ　提案書で使用する文字は原則 10.5ポイント以上とすること。なお，図・

表・写真の文字についてはこの限りではないが，文字が十分に読みとれる程度とすること。

キ　提案書で使用する文字は，各様式に直接入力するものとし，文字を画像として貼り付けることは認めない。

ク　必要に応じてカラー表現を使用してもよい。ケ　図面集の縮尺については，指定したものを基本とするが，必要に応じて変

更することも可とする。（変更した場合には，変更後の縮尺を明記するこ

と。）コ　提案書は各様式のシリーズごとに通しで右下に頁を記入すること。サ　入札時必要書類（様式 3シリーズ）及び提案書（様式 4～8シリーズ）は

A4版，図面集（様式 9シリーズ）及び事業収支計画（様式 10シリーズ）は A3版のファイル又はバインダーに，提案書類の様式順に綴じること。ただし，入札書（様式 3－4）については，封筒（長形 3 号）に封印し，別途提出するものとする。また，図面集（様式 9シリーズ）の様式 9－2～様式 9－6 については，対象駐在所毎に綴じること。なお，様式番号（枝番号含む。）ごとにインデックスタイトルを付け，表面と背表紙に「徳島県警察駐在所整備等 PFI 事業」及び「提案受付番号 ●」を記入すること。

シ　提案書提出時には，提出書類と同じ内容を保存した CD-R を 2枚提出すること（様式 10 の事業収支計画に関する提案書は，計算の数式や他のシートとのリンクを残したまま提出すること）。なお，提出書類は Microsoft社の Wordおよび Excel（ともに Ver.2010 とするが，互換性に留意する場合はこの限りではない。）により作成すること（図面集については ，PDF でも可とする。）。また，当該 CD-R には，上段に「徳島県警察駐在所整備等 PFI 事業」，下段に「代表企業名」「提出日」を明記し，任意の封筒に入れ封印し提出すること。

（様式 1－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

入札参加資格確認申請時必要書類

平成３０年

（様式 1－1）

平成　　年　　月　　日

入札参加資格審査提出書類の提出について

徳島県知事　殿

グループ名

商号又は名称

代表者職氏名

【担当者】所　属氏　名電　話ＦＡＸE-mail

「徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業　入札説明書」に基づき，入札参加資格審査提出書類を提出します。

※提案受付時のチェックのため，次ページの提出書類一覧（様式 1－2）を，併せて提出してください。

（様式 1－2）入札参加資格審査提出書類一覧

書類 部数

応募者 県

添付

確認

部数

確認

添付

確認

部数

確認

様 式 1－1

入札参加資格審査提出書類の提出について

2（正本１

部，副本１

部）

様 式 1－2

入札参加資格審査提出書類一覧

様 式 1－3

参加表明書

（構成企業及び協力企業の会社概要）

（構成企業及び協力企業の履歴事項全部証明

書）

様 式 1－4

入札参加資格確認申請書

　（添付資料 1）

　（添付資料 2）

　（添付資料 3）

　（添付資料 4）

　（添付資料 5）

　（添付資料 6）

　（添付資料 7）

　（添付資料 8）

　（添付資料 9）

　（添付資料 10）

　（添付資料 11）

　（添付資料 12）

様 式 1－5

設計業務の実績

様 式 1－6

建設業務の実績

様 式 1－7

委任状（代表者）

（様式 1－3）

平成　　年　　月　　日

参加表明書

［　　　　　　　　　　　　　　］グループは，次の者を構成企業，協力企業とし，その代表者を［　　　　　　　　　　　　］として，平成 30 年 4 月 9 日付で公告のあった「徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業」の入札に参加することを表明します。

なお，構成企業及び協力企業は他グループの構成企業又は協力企業として「徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業」の入札に参加しないことを誓約します。

商号又は名称代表者職氏名

グループ企業表

代表者（代表企業） 商号又は名称

代表者職氏名

担当者氏　名所　属所在地電　話 FAXE-Mail

担当業務：

構成企業商号又は名称

代表者職氏名

担当者氏　名所　属所在地電　話 FAXE-Mail

担当業務：

協力企業商号又は名称

代表者職氏名

担当者氏　名所　属所在地電　話 FAXE-Mail

担当業務：

※　記入欄が不足する場合は，裏面に適宜追加してください。複数枚に及ぶ場合は，割印してください。

※　添付資料として，構成企業及び協力企業について，次の書類を提出してください。①　会社概要（会社案内等のパンフレットとする。）②　履歴事項全部証明書（入札公告後に交付されたもの原本）

（様式 1－4）

平成　　年　　月　　日入札参加資格確認申請書

徳島県知事　殿グループ名

商号又は名称代表者職氏名

担当者氏名担当者連絡先（TEL）

（FAX）（E-mail）

平成 30 年 4 月 9 日付で入札公告のありました「徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業」に係る競争入札に参加する資格について確認されたく，次の書類を添えて申請します。　なお，入札説明書「３　応募に関する条件等」に規定されている応募者の参加資格要件を満たしていること，及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。　おって，落札決定までの間において，届出内容に変更が生じた場合には，遅滞なくその旨を届け出ることを誓約します。

【添付書類】(原本での提出を求めているもの以外は写しでよいものとする。)＜共通事項＞

1. 応募者が，各業務における徳島県建設工事一般競争入札参加資格業者名簿又は物

品の購入等の契約に係る一般競争入札（指名競争入札）参加資格者名簿に登載さ

れた者であることを証する書類

2. 応募者が，最近 1 年間において法人税，法人事業税，法人県民税，消費税及び地

方消費税を滞納していないことを証する書類（入札公告以降に交付された原本）

＜設計企業＞

3. 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23条第 1 項又は第 3 項の規定に基づく，

一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類

4. 徳島県建設工事一般競争入札参加資格業者名簿（測量・建設コンサルタント等業

者）において，希望業種内容が「建築一般」で登載されていることを証する書

類。

5. 平成 24 年以降に，戸建て住宅又は駐在所の元請の設計実績を有していることを

証する以下の書類。

＊書類：1）様式 1-52）実績のうち最新の契約書，完成確認書，履行証明書のいずれか 1 つ

3）図面等規模のわかる書類

　　＜建設企業＞

　　　建設企業のうち，“建築工事”を実施する企業を対象。

6. 建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第 3条第 1 項第 2 号の規定に基づく，特定

建設業の許可を受けていることを証する書類

7. 徳島県建設工事一般競争入札参加資格業者名簿（建設業者）において，建設工事

の種類が「建築一式工事」で登載されていることを証する書類

8. 平成 24 年以降に，戸建て住宅又は駐在所の元請の建設実績を有していることを

証する以下の書類。

＊書類：1）様式 1-62）実績のうち最新の契約書，完成確認書，履行証明書のいずれか 1 つ

3）図面等規模のわかる書類

9. 建設業法第 27条の 23第 1 項の規定による経営事項審査に係る総合評定値通知書

（本入札参加資格確認申請書及び入札参加資格確認資料の提出日前 1 年 7 月以内

の審査基準日のうち直近のものに係るものに限る。）なお，複数の企業が分担し

て行う場合にあっては，建設工事を担う主たる者とする。

　　＜工事監理企業＞

10. 建築士法第 23条第 1 項又は第 3 項の規定に基づく，一級建築士事務所の登録を

行っていることを証する書類

11. 徳島県建設工事一般競争入札参加資格業者名簿（測量・建設コンサルタント等業

者）において，希望業種内容が「建築一般」で登載されていることを証する書

類。

12. 平成 24 年以降に，戸建て住宅又は駐在所の元請の設計実績を有していることを

証する以下の書類。

＊書類：1）様式 1-52）実績のうち最新の契約書，完成確認書，履行証明書のいずれか 1 つ

3）図面等規模のわかる書類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（様式 1－5）設計業務の実績

企業等名：番号

項目１ ２ ３ ４ ５

業務名称等業務名

発注者

契約金額 千円 千円 千円 千円 千円

履行期間年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

工事概要等用途

構造・階数

間取り

延床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡

※5件（1ペ－ジ）以内で記載すること。

※当該提出書類の次項に，実績のうち最新の契約書，完成確認書，履行証明書のいずれか 1 つ，及び，図面等規模のわかる書類の写しを添付すること。

（様式 1－6）建設業務の実績

企業等名：番号

項目１ ２ ３ ４ ５

業務名称等業務名

発注者

契約金額 千円 千円 千円 千円 千円

履行期間年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　年　　月　　日

工事概要等用途

構造・階数

間取り

延床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡

※5件（1ペ－ジ）以内で記載すること。

※当該提出書類の次項に，実績のうち最新の契約書，完成確認書，履行証明書のいずれか 1 つ，及び，図面等規模のわかる書類の写しを添付すること。

（様式 1－7）委　任　状（代表者）

私は徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業に係る入札において，次の者を代表者と定め，次の事項に関する権限を委任します。

　委任事項　　１．入札への参加表明について２．入札への参加資格確認申請について３．入札辞退について４．入札書類等の提出について５．開札の立会いについて６．その他本事業への応募に関することについて

　　※委任事項として記載している事項は例です。各入札参加者において定めてください 。

平成　　　年　　月　　日

（あて先）徳島県知事　殿

構成企業　商号又は名称

代表者職氏名構成企業　

商号又は名称代表者職氏名

構成企業　商号又は名称

代表者職氏名協力企業　

商号又は名称

代表者職氏名受任者

商号又は名称職　 氏 　名

（様式 2－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

入札辞退時必要書類

平成３０年

（様式 2－1）

平成　　年　月　日

辞 退 届徳島県知事　殿

グループ名

商号又は名称代表者職氏名

担当者氏名担当者連絡先（TEL）

（FAX）（E-mail）

平成 30 年 4 月 9 日付で公告のあった「徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業」の入札への参加を辞退します。

構成企業・協力企業 代表者職・氏名 所在地

（様式 3－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

入札時必要書類

平成３０年７月

提案受付番号：

（様式 3－1）

平成　年　月　日

提案審査提出書類の提出について徳島県知事　殿

グループ名

商号又は名称

代表者職氏名

【担当者】所　属氏　名電　話

ＦＡＸ

E-mail

「徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業」に基づき，提案書を提出します。

※各種提出書類には，すべて所定の欄に，県から送付された入札参加資格確認通知書に記載

されている提案受付番号を記入してください。

（様式 3－2）

提案審査提出書類一覧

書類 部数 用紙 枚数確認

応募者 県

様式 3－0 入札時必要書類 1（正本１部） A4 1枚

様式 3－1 提案審査提出書類の提出について 1（正本１部） A4 1枚様式 3－2 提案審査提出書類一覧 1（正本１部） A4 2枚様式 3－3 委任状（代理人） 1（正本１部） A4 1枚様式 3－4 入札書 1（正本１部） A4 1枚

様式 4－0 事業計画に関する提案書30（正本 1 部，副本 29

部）

A4 1枚

様式 4－1 事業コンセプト30（正本 1 部，副本 29

部）

A4 1枚

様式 4－2 事業実施体制30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 4－3 事業の安定性30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 4－4 リスク管理30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 5－0 建替え整備に関する提案書30（正本 1 部，副本 29

部）

A4 1枚

様式 5－1 建替え整備の基本的な考え方30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 5－2 建物配置計画・外構計画30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 5－3 地域性，景観への配慮30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 5－4 意匠計画（警察事務所）30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 5－5 意匠計画（居住部分）30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 5－6 構造計画・設備計画・建物性能30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 5－7 環境への配慮30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 5－8 建替え整備計画30（正本 1 部，副本 29

部）

A31枚

書類 部数 用紙 枚数確認

応募者 県

様式 5－9建替え整備の工程計画≪実施工程表

≫

30（正本 1 部，副本 29部）

A3 2枚以内

様式 5－10 建替え整備の工程計画≪日程表≫30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 6－0 維持管理に関する提案書30（正本 1 部，副本 29

部）

A4 1枚

様式 6－1 維持管理の基本的な考え方30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 6－2 修繕・更新業務30（正本 1 部，副本 29

部）

A31枚

様式 6－3 点検業務30（正本 1 部，副本 29

部）

A31枚

様式 7－0 地域経済への配慮に関する提案書30（正本 1 部，副本 29

部）

A4 1枚

様式 7－1 建替え整備段階での配慮30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 7－2 維持管理段階での配慮30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 8－0 事業の先進性及びモデル性に関する提案書30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 8－1 事業の先進性及びモデル性30（正本 1 部，副本 29

部）

A41枚

様式 9－0 図面集30（正本 1 部，副本 29

部）

A3 1枚

様式 9－1 パース30（正本 1 部，副本 29

部）A3 任意

様式 9－2 配置図兼各階平面図30（正本 1 部，副本 29

部）A3

各 1枚

様式 9－3 立面図，断面図30（正本 1 部，副本 29

部）A3

各 1枚

様式 9－4 面積表，仕上表30（正本 1 部，副本 29

部）A3

各 1枚

様式 9－5 建具表30（正本 1 部，副本 29

部）A3

各 1枚

書類 部数 用紙 枚数確認

応募者 県

様式 9－6 什器備品リスト30（正本 1 部，副本 29

部）A3

各 1枚

様式 9－7 構造計画概要30（正本 1 部，副本 29

部）A3 任意

様式 9－8 設備計画概要30（正本 1 部，副本 29

部）A3 任意

様式 10－0 事業収支計画に関する提案書30（正本 1 部，副本 29

部）

A3 1枚

様式 10－1 対象駐在所の建築概要30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 10－2 各対象駐在所の概算面積30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 10－3 入札価格総括表30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 10－4 年度別サービス対価の内訳書30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様式 10－5サービス対価の金額及び支払いスケ

ジュール

30（正本 1 部，副本 29部）

A3 1枚

様式 10－6建替え整備業務費（サービス対価 A）

の内訳及び算定根拠

30（正本 1 部，副本 29部）

A3 1枚

様式 10－7各対象駐在所の建替え整備業務費

（サービス対価 A）の内訳及び算定根

拠

30（正本 1 部，副本 29部）

A3各 1枚

様式 10－8維持管理業務費（サービス対価 B）の

内訳及び算定根拠

30（正本 1 部，副本 29部）

A3 1枚

様式 10－9長期修繕計画書（全ての対象駐在所

分）

30（正本 1 部，副本 29部）

A3 1枚

様 式 10－10

長期修繕計画書（各対象駐在所分）30（正本 1 部，副本 29

部）A3

各 1枚

様 式 10－11

建替え整備業務に伴う資金計画30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様 式 10－12

資金調達計画書30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

様 式 10－13

長期収支計画書30（正本 1 部，副本 29

部）A3 1枚

（様式 3－3）

委　任　状（代理人）

私は，徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業に係る入札において，次の者を代理人として定め，

次の事項に関する権限を委任します。

委任事項 入札に関すること

※ 委任事項に記載している事項は例です。各入札参加者において定めてください。

平成　　年　　月　　日

　　徳島県知事　殿

　　　　委任者（代表企業）

所 在 地

商号又は名称

代表者職氏名

　　　

　　　　受任者（代理人）

住　　　所

氏　　　名

印

印

　（様式 3－4）

入　 　札　 　書

平成　　年　　月　　日

　　　徳島県知事　殿

グループ名

[代表企業等]　所　在　地

商号又は名称

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

(代理人の場合)代理人住所

代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業入札説明書」の各条項を承諾のうえ入札し｢ます。

入 札 金 額

億 千 百 十 万 千 百 十 円

事業名　　徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

　　　　　　　事業場所　　徳島県徳島市不動本町２丁目１８１番地の４　ほか

(注)　・入札金額の頭に￥をつけること。

・入札金額は，消費税及び地方消費税を含んだ額とすること。

入札書用封筒見本（例）

　

※　裏面３箇所に届出印により割印のこと

※　「入札書在中」及び「徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業」は，朱書きすること

　徳島県知事　殿

　　　　件　名　徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

商号又は名称代 表 者

（様式 4－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

事業計画に関する提案書

提提案受付番号：　　　

（様式 4－1）

＜事業コンセプト＞

提提案受付番号：　　　

（様式 4－1）

（評価の視点）

①　事業の目的及び各業務の基本方針を十分に理解した提案となっているか。

②　事業目的を達成するため，事業者独自の視点を持ち明確な考え方が示されているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 4－1）

※A4版横 1ページ以内で記述してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 4－2）

＜事業実施体制＞

提提案受付番号：　　　

（様式 4－2）

（評価の視点）

①　事業期間中，確実かつ円滑に実施できる体制が構築されているか。

②　事業実績が豊富で円滑な実施が期待できるか。

③　役割分担が適正で，着実な事業実施が期待できるか。

④　県との円滑なコミュニケーションが図られる体制となっているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。 ※ 提案書作成の際は，組織図（実施体制図）を作成し，各企業の業務範囲を明確に記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 4－2）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 4－3）

＜事業の安定性＞

提提案受付番号：　　　

（様式 4－3）

（評価の視点）

①　事業の安定性を確保するための方針が明確になっているか。

②　実績に基づく事業収支計画が立案されているか。

③　資金調達計画の確実性が高いか。

④　不測の事態に対する資金の確保等の対応が具体的に検討されているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 4－3）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 4－4）

＜リスク管理＞

提提案受付番号：　　　

（様式 4－4）

（評価の視点）

①　想定される事業リスクを明確に整理し，対応策が考慮されているか。

②　コンソーシアム内において適切なリスク分担がなされているか。

③　各リスクについて具体的かつ適切なリスク管理方針が提案されているか。

④　事業者が負担するリスクについて，顕在化した時の対応策が検討されているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 4－4）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

建替え整備に関する提案書

提提案受付番号：　　　

（様式 5－1）

＜建替え整備の基本的な考え方＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－1）

（評価の視点）

①　全ての対象駐在所における建替え整備業務の内容が十分に理解され，合理的かつ効率的な整備

方針の考え方が示されているか。

②　戸建て住宅における事業実績が豊富で円滑な実施が期待できるか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－1）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－2）

＜建物配置計画・外構計画＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－2）

（評価の視点）

①　周辺環境や駐在所勤務員及びその家族の居住性やセキュリティ等に配慮した配置計画となっているか。

②　来訪者が円滑に移動・利用できるユニバーサルデザインに配慮した計画となっているか。

③　駐車場・バイク置場は機能的かつ車両の進入・退出が歩行者等への安全性に配慮された計画となっているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－2）

※A3版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－3）

＜地域性，景観への配慮＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－3）

（評価の視点）

①　警察施設として，地域性及び景観に配慮した建物デザインとなっているか。

②　地域のコミュニティ拠点として，機能や用途を考慮した具体的な提案がなされているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－3）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－4）

＜意匠計画（警察事務所）＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－4）

（評価の視点）

①　警察事務所の特性を踏まえ，防犯性，安全性に配慮した動線計画及び什器等に配慮した提案になっているか。

②　相談や諸届等に来訪された方のプライバシーに配慮した提案がなされているか。

③　地域の防災拠点として，災害時に警察施設としての機能を果たすための具体的な提案がなされているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－4）

※A3版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－5）

＜意匠計画（居住部分）＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－5）

（評価の視点）

①　居住部分の間取り，動線，収納，室内環境等は機能的かつ効率的な提案がなされているか。

②　駐在所勤務員及びその家族の生活空間として，防犯面やプライバシーに配慮した提案がなされているか。

③　年齢や世帯構成が異なる駐在所勤務員及びその家族のライフスタイルに配慮した柔軟な提案がなされているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－5）

※A3版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－6）

＜構造計画・設備計画・建物性能＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－6）

（評価の視点）

①　各種構造（木造，軽量鉄骨造，鉄筋コンクリート造等）を比較検討の上，合理的かつ適切な構造計画となっているか。

②　自然災害や異なる地域の環境・気候を考慮した建築物の性能が具体的に提案されているか。

③　建築物の長寿命化を図るため，耐久性，耐用性，保全性等に配慮した建築材料及び設備機器が，具体的に提案されているか。

④　来訪者や居住者の利便性に配慮した設備計画が具体的に提案されているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－6）

※A3版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－7）

＜環境への配慮＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－7）

（評価の視点）

①　環境負荷低減及び周辺環境保全に配慮した提案となっているか。

②　ライフサイクルコストの低減，省資源及び省エネルギーなど環境に配慮した提案となっている

か。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－7）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－8）

＜建替え整備計画＞

提提案受付番号：　　　

（様式 5－8）

（評価の視点）

①　解体・設計・建設・工事監理業務の実施体制，連絡体制，バックアップ体制等が具体的に提案されているか。

②　全ての対象駐在所の建替え整備を考慮した安全かつ確実な施工計画となっているか。

③　工事期間中の騒音・振動等，近隣住民への配慮や付近の通行者の安全確保等，周辺環境への配慮について具体的な方法が提案されているか。

④　複数施設の施工に係る品質確保について，具体的な方法が提案されているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 5－8）

※A3版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 6－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

維持管理に関する提案書

提提案受付番号：　　　

（様式 6－1）

＜維持管理の基本的な考え方＞

提提案受付番号：　　　

（様式 6－1）

（評価の視点）

①　全ての対象駐在所における維持管理業務の内容が十分に理解され，合理的かつ効率的な業務

管理の考え方が示されているか。

②　維持管理業務の実施体制や連絡体制，バックアップ体制等が具体的に提案されているか。

③　戸建て住宅における事業実績が豊富で円滑な実施が期待できるか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 6－1）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 6－2）

＜修繕・更新業務＞

提提案受付番号：　　　

（様式 6－2）

（評価の視点）

①　建築物や建築設備の長寿命化を図るための事業期間における適切な修繕・更新業務が提案されているか。

②　具体的な実施スケジュールが提案されているか。

③　事業者の実績に基づいた効率的かつ継続的な県や入居者への応答業務について提案されているか。

④　事業期間終了時の対象駐在所の状態に関して考慮した提案となっているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 6－2）

※A3版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 6－3）

＜点検業務＞

提提案受付番号：　　　

（様式 6－3）

（評価の視点）

①　具体的な項目やスケジュールが提案されているか。

②　事業者の実績に基づいた効率性，実効性及び継続性が期待される提案となっているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 6－3）

※A3版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 7－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

地域経済への配慮に関する提案書

提提案受付番号：　　　

（様式 7－1）

＜建替え整備段階での配慮＞

提提案受付番号：　　　

（様式 7－1）

（評価の視点）

①　県内企業の参加への具体的な配慮があるか。

②　県産木材や県内産資材の使用について，具体的な配慮があるか。

③　事業実施に際し，県内からの雇用創出への具体的な配慮があるか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 7－1）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 7－2）

＜維持管理段階での配慮＞

提提案受付番号：　　　

（様式 7－2）

（評価の視点）

①　県内企業の参加への具体的な配慮があるか。

②　事業実施に際し，県内からの雇用創出への具体的な配慮があるか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 7－2）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 8－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

事業の先進性及びモデル性に関する提案書

提提案受付番号：　　　

（様式 8－1）

＜事業の先進性及びモデル性＞

提提案受付番号：　　　

（様式 8－1）

（評価の視点）

①　本事業の特性を踏まえ，民間事業者のノウハウを生かした先進性のある提案がなされている

か。

②　他の事業主体のモデルとなるような魅力的な提案がなされているか。

※ 提案書作成の際は，上記「評価の視点」を削除して記入して下さい。

提提案受付番号：　　　

（様式 8－1）

※A4版横 1ページ以内で作成してください。

提提案受付番号：　　　

（様式 9－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

図　面　集

図面リスト

※用紙サイズは全て A3版横，様式は任意とする

様式 資料名 縮尺 資料内容 枚数等

様式 9－1 パース ― 鳴門町高島駐在所，海陽町宍喰駐在所毎に A3版横で作成

外観 1 面以上を作成A3版横枚数任意

様式 9－2 配置図兼各階平面図 1/200 1 つの対象駐在所毎に A3版横 1枚で作成

全ての対象駐在所分を作成

各対象駐在所

A3版横 1枚様式 9－3 立面図，断面図 1/200 立面図は，対象駐在所正面及び居住部分の出入口の 2 面以上

（鳴門町高島駐在所，海陽町宍喰駐在所は，全ての面から作成）

断面図は，居住部分及び警察事務所部分を含む 1 面以上

主要な仕上げ，諸室名，主要寸法（階高，天井高等）を記入

全ての対象駐在所分を作成

各対象駐在所

A3版横 1枚

様式 9－4 面積表，仕上表 ― 1 つの対象駐在所毎に A3版横 1枚で作成

全ての対象駐在所分を作成

各対象駐在所

A3版横 1枚様式 9－5 建具表 ― 1 つの対象駐在所毎に A3版横 1枚で作成

キープラン及び各建具の仕様を示した建具表を作成

全ての対象駐在所分を作成

各対象駐在所

A3版横 1枚

様式 9－6 什器備品リスト ― 1 つの対象駐在所毎に A3版横 1枚で作成

全ての対象駐在所分を作成

各対象駐在所

A3版横 1枚様式 9－7 構造計画概要 ― 全ての対象駐在所共通で A3版横で作成

神山町広野駐在所及び構造計画が異なる対象駐在所は，別途，作成A3版横枚数任意

様式 9－8 設備計画概要 ― 全ての対象駐在所共通で A3版横で作成

設備計画が異なる対象駐在所は，別途，作成A3版横枚数任意

　　　※様式 9－2～9－6 は，対象駐在所毎に綴じること。

提提案受付番号：　　　

（様式 10－0）

徳島県警察駐在所整備等ＰＦＩ事業

事業収支計画に関する提案書

提提案受付番号：