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ONCOLOGIA VETERINARIA

INTRODUCCION

Desde hace ya algunos años hemos visto aumentados el número de pacientes con trastornos oncológicos que llegan a nuestra clínica. Los propietarios se acercan al veterinario a fin de consultar por alguna patología en especial y cuando descubren junto al profesional que su mascota está padeciendo un proceso oncológico pueden actuar de diversas formas tal como sucede con los pacientes humanos.

Por lo tanto cuando a nuestra clínica concurre un animal con enfermedad oncológica debemos actuar no sólo con la mascota sino también con su propietario, recordando que lamentablemente es casi seguro que el dueño haya experimentado una situación de índole oncológica dentro del seno de su familia, razón por la cual en la mayoría de los casos nos preguntará, con mayor o menor grado de angustia, qué le sucede a su mascota y cuáles son los pasos a seguir.

Por otra parte preguntará y se preguntará porqué le ha pasado esto a su mascota, y debemos hacerle llegar al propietario la idea de que el cáncer por sí solo es raramente un proceso que depende de una sola causa, y salvo algunas asociaciones relacionadas con factores del medio ambiente, el cáncer es casi siempre un proceso multifactorial, tales como:

1—FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE tales como factores genéticos y mutaciones que contribuyen al desarrollo de enfermedades cancerosas. Podemos mencionar aquí los procesos que desregulan los ciclos celulares normales, para lo cual debemos recordar que un ciclo celular consiste en las siguientes fases: G1, de crecimiento que incluye la síntesis de ARN y proteína, S espacio durante el cual el ADN es creado y se prepara para su división, G2 una segunda etapa de crecimiento, M de mitosis y GO de descanso celular. El ciclo celular es gobernado por un estado de fosforilación , lo cual significa que la quinasa y la fosfatasas son centrales para la regulación de la proliferación celular. El progreso de una fase hacia la siguiente está dictado por las ciclinas y las quinasas dependientes las cuales, si están presentes en la proporción correcta, permitan a la célula entrar en una nueva fase de actividad. Los puntos clave del ciclo celular son condición sine qua non por la cual el ciclo celular no puede progresar si ciertas proteínas han sido dañadas

Recordemos este ciclo celular que lo volveremos a ver cuando hablemos sobre terapéutica.

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Los oncogenes por su parte que codifican proteínas que llevan al ciclo celular, contribuyen a que la proliferación celular y la diferenciación celular se lleven a cabo. Cuando dichos oncogenes mutan pueden llevar a una proliferación sin control. Los genes supresores del tumor son aquellos que codifican proteínas que regulan negativamente el ciclo celular. Cuando mutan estas proteínas permiten a la célula continuar su ciclo a pesar del daño provocado en el ADN, lo cual lleva a una inestabilidad genotípica.

La anatomía del paciente influye en forma positiva o negativa en la presentación de un tumor. Es muy bien conocido que los perros con rápido crecimiento, como las razas grandes y gigantes, poseen mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma, esto puede ser debido a una susceptibilidad genética dentro de una misma línea de perros, pero más fácilmente es influencia por la conformación corporal. El efecto de un crecimiento rápido puede correlacionar una rápida proliferación de células atendiendo al tamaño del perro en un período de tiempo relativamente corto posibilitando un incremento en las posibilidades de una mutación espontánea o el impacto de un gran tamaño corporal sobre un esqueleto inmaduro. Otro ejemplo es el carcinoma respiratorio donde razas braquicefálicas son más propensas a desarrollar tumores pulmonares y las dolicocefálicas debido a su largo pasaje nasal desarrollan cáncer nasal desarrollan cáncer nasal.

Por supuesto la predisposición por raza es un tema conocido que lo iremos desarrollando a medida que comentemos cada tumor en especial

2.- FACTORES QUIMICOS ENDOGENOS O EXOGENOS

El ejemplo más típico en este caso es el aumento del riesgo a padecer cáncer de mamas en aquellos animales expuestos a drogas estrogénicas, por otro lado está ya bien documentado que el riesgo a padecer cáncer de mamas disminuye a menos del 1% en aquellas perras ovariectomizadas prepúberes. Este ítem lo desarrollaremos con más detenimiento cuando tratemos los tumores mamarios.

Los agentes quimioterápicos son efectivos porque dañan el ADN de las células cancerosas, pero en la mayoría de los casos no son específico y por lo tanto dañan también a las poblaciones celulares del organismo que más rápidamente se reproducen tales como glóbulos rojos, células gastrointestinales, etc. Similar acción podemos describir para las radiaciones.

3.- FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE

Tales como la exposición al humo del tabaco que tan bien documentado está en Medicina Humana. Factores dietarios tal como sucede en humanos con los casos de cáncer de colon, aunque en Medicina Veterinaria el caso más notables es la

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relación entre el carcinoma de células escamosas y los gatos alimentados con atún en lata.

La acción de los pesticidas y herbicidas que aumentan el número de casos oncológicos en animales expuestos.

Por todo lo expuesto, podríamos decir que el CANCER NO ES UNA ENFERMEDAD SINO MUCHAS (Rao, Mónica).

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SINDROMES PARANEOPLASICOS

Debido a que los tumores malignos tienen la capacidad de crecer ilimitadamente, de expandirse, de infiltrarse y de metastatizarse, debemos reconocer que todo ello está relacionado a mecanismos autorreguladores . Producen también sustancias que actúan a distancia provocando en el huésped una gran cantidad de signos y síntomas conocidos como SINDROMES PARANEOPLASICOS que comprende un diverso grupo de anormalidades clínicas que están asociadas con el cáncer pero que son debidas a acciones no invasivas del tumor. Los desórdenes paraneoplásicos pueden aparecer y preceder a la detección clínica de un tumor por semanas, meses e incluso años. Son causados por la producción y la eliminación dentro de la circulación de hormonas desde los tumores endócrinos o de otros polipéptidos desde tumores no endócrinos que causan efectos clínicos inapropiados.

Morrison del Colegio de Medicina Veterinaria de la Universidad de Perdue, en USA, realizó esta tabla de síndromes paraneoplásicos y los tumores que la producen:

SINDROME PARANEOPLASICO TUMORES CANINOS TUMORES FELINOSHIPERCALCEMIA Linfosarcoma Linfosarcoma

Adenocarcinoma de Carcinoma de Cel.

Saco anal Escamosas

Mieloma múltiple Enfer.Mieloprolifer.

Nasal adenocarcinoma Mieloma múltiple

Adenocarcinoma mam. Leucemia linfoc.

Carcinoma de tiroides

Timoma

Carcinoma de pulmón

Carcinoma de cèl. Esc.

HIPOGLICEMIA Insulinoma Insulinoma

Carcinoma hepatocelular

Hematoma

Carcinoma mamario

Carcinoma pulmonar

Carcinoma salivar

Leiomioma jejunal

Leiomioma gástrico

Leiomiosarcoma gast.

Leiomiosarcoma esplénico

CAQUEXIA Varios Tumores Varios tumores

FIEBRE Varios Tumores Varios tumores

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ULCERA GASTRODUODENAL Tumores pancreáticos Tumores pancr.

(hiperhistaminemia) Tumor de cél. cebadas

OSTEOPATIA HIPERTROFICA Mesenquimoma malig. Carcinoma pulm.

Adenocarc. Prostático Carc.renal papil.

Nefroblastoma

Adenocarc.pulmonar

Rabdomiosarcoma vesic.

Adenoc. Esofágico

Sarcomas metastáticos

Carcinomas metastáticos

MIELOFIBROSIS Tumores pancreáticos

Linfomas

Carcinoma metastático

Enf. Mieloproliferativas

TROMBOCITOPATIAS Tumores secretores de Ig. Idem

Tales como plasmocitoma,

Inmunocitoma, mieloma mult.TROMBOCITOPENIAS Hemangiosarcoma

Tumores linfoproliferativos

Tumor de cél. De Sertoli

TROMBOCITOSIS Enf. Mieloproliferatia Idem

DIC Hemangiosarcoma

Carcinoma de tiroides

Carcinoma inflamatorio

Mastocitoma

POLICETEMIA Carcinoma renal

Linfoma renal

Fibrosarcoma renal

Fibrosarcoma nasal

EOSINOFILIA Fibrosarcoma CCT vejiga

Carcinoma mam.anap. Mastocitoma

Linfoma

Otros sarc.

LEUCOCITOSIS Fibrosarcoma Carc. Salival

NEUTROFILICA Carc. Renal tubular Carc. Gl. Sud.

Polipos rectales adenomat.

ANEMIA Hemangiosarcoma Varios

Tumor de cél. De Sertoli

Linfoma

NEUROPATIA PERIFERICA Carcinoma broncogénico

Adenocarcinoma mam.

Melanoma maligno

Insulinota

Osteosarcoma

Adenocarcinoma tiroideo

Mastocitoma

MIASTEMIA GRAVIS Timoma

Carcinoma colangiocelular

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Sarcoma osteogenico

SINDROME DIENCEFALICO Astrocitoma

FLUSHING CUTANEA feocromocitoma

Mastocitoma

Adenocarcinoma pulm.

ALOPECIA Carcin.panc.

DERMATOFIBROSIS NODULAR Quiste renal adenocarcin.

DERMATITIS NECROLITICA SUP. Carcinoma pancreático

Todos estos datos nos ayudan a realizar un diagnóstico más preciso de la enfermedad que estamos tratando como así también a tomar medidas preventivas en cada uno de los casos señalados, teniendo el cuenta el tipo celular, el grado de diferenciación tumoral, la conducta biológica del tumor, la estadificación clínica del paciente (sistema TNM que veremos luego) la presencia de síndromes paraneoplásicos, las enfermedades concomitantes, etc.

Todo esto nos lleva a tener que ajustar el tratamiento al estado general del paciente para lo cual debemos evaluar clínicamente y mediante métodos complementarios y estadificar a nuestro paciente prestando atención en la respuesta individual de cada uno.

Para tener en cuenta en todo este proceso y para tomar las medidas adecuadas debemos recordar que las células cancerosas consumen grandes cantidades de hidratos de carbono y cuando las reservas de carbohidratos disminuyen continúa con sus sustitutos realizando gluconeogénesis a partir de proteínas, dependiendo de los requerimientos del tumor y de su crecimiento. Las células neoplásicas poseen todas las enzimas para ejecutar el metabolismo aeróbico mediante el ciclo de Krebs pero por motivos desconocidos el tumor metaboliza la glucosa con preferencia en la ruta anaeróbica formando LACTATO como producto final. Esta alta carga de ácido láctico debe ser desintoxicada por el hígado del paciente, este convierte el ácido láctico nuevamente en glucosa mediante una vía metabólica que requiere gran cantidad de energía. Esta vía lleva una pérdida de ATP y GTP , así el huésped pierde uniones de alta energía por cada ATP ganados por el tumor, por molécula de glucosa utilizada. El tumor termina ganando energía mientras el huésped sufre una pérdida energética manifiesta.

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EQUIPO DE TRABAJO Y CONCEPTOS DE REMISION

Por todo lo expuesto debemos comprender que el tratamiento de un paciente oncológico es un trabajo en equipo compuesto no sólo por el clínico sino también por el bioquímico, el histopatólogo, el oncólogo, el cirujano y fundamentalmente el propietario de la mascota.

El propietario deberá conocer todos los pro y los contra de la terapia oncológica, sabiendo de ante mano que la mayoría de los tumores no se curan sino que se consigue una mejora del paciente con remisión o no del o los tumores. Así hablaremos de

REMISION COMPLETA cuando desaparecen todos los tumores

REMISION PARCIAL cuando se produce una disminución del 50% del tamaño tridimensional del tumor

ENFERMEDAD ESTABLE cuando se logra una disminución del 25% del tamaño tridimensional del tumor

ENFERMEDAD PROGRESIVA cuando se observa un aumento del 25% de dicho tamaño.

Sólo logramos curación total en aquellos casos donde la cirugía radical conjuntamente con radioterapia es exitosa, o con hipertermia ya que son medidas potencialmente curativas, mientras que la quimioterapia y la inmunoterapia son solo medidas paliativas.

Siempre que le ofrezcamos al propietario tratamientos alternativos debemos recordar de ofrecerle opciones distintas para un mismo proceso.

Tal vez algunas de ellas resultan onerosas para un tipo de propietario mientras no lo son para otros. Nunca deberíamos prejuzgar al propietario sobre su capacidad económica, dejemos que él decida qué actitud tomar y ofrezcamos todas las alternativas posibles.

Debemos recordar también que en la discusión de la implementación del tratamiento oncológico con el dueño deberemos discutir la posibilidad de la eutanasia en aquellos casos donde el tratamiento fracase o donde el sufrimiento del animal lo requieran. Debe el propietario conocer que esta será una decisión que deberá tomar en algún momento de la vida de su mascota.

El tiempo dedicado a los propietarios de un animal con patologías oncológicas nunca deber ser subestimado. Probablemente el principal efector en el equipo de

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trabajo es el PROPIETARIO y debemos contar con él y su ayuda a fin de lograr buenos resultados.

El tratamiento oncológico requiere tiempo, dedicación y dinero por lo cual el dueño de la mascota debe conocer todos los pro y los contra que implica este tratamiento.

Hablaremos claramente con ellos, dejemos información escrita al alcance de la mano, con esto evitaremos en parte la búsqueda de bibliografía en internet que cada dueño realizará por su cuenta y que en muchos casos complicará nuestro accionar.

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ANALGESIACuando ofrecemos un tratamiento oncológico estamos ofreciendo una alternativa de una mejor calidad de vida para el paciente, aún a pesar de la aplicación de dicho tratamiento. Según Ogilvie deberíamos tener en cuenta al comenzar el tratamiento oncológico una premisa fundamental:

NO DEJAR QUE EL PACIENTE SUFRA: UTILIZAR LOS METODOS DE ANALGESIA Y/O ANESTESIA QUE SEAN NECESARIOS: ACUPUNTURA, OPIOIDES, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES, ESTEROIDES, ANESTESIA LOCAL, ECT.

Conozcamos el uso de cada una de estas posibilidades:

1.- BLOQUEO NERVIOSO LOCAL:

LIDOCAINA 0,5 mg/kg que brinda analgesia a corto término

BUPIVOCAINE 1 mg/4,5 kg para lograr analgesia más prolongada

Un método eficaz es utilizar la Lidocaína más Bupivocaína cada 24 hs en las zonas de las heridas post-quirúrgicas a través de sondas fenestradas que se pueden dejar colocadas en el acto quirúrgico. Al estar fenestradas permiten la salida del anestésico en todo el trayecto de la herida.

2.- AINES

Recordar corregir la hidratación en el uso prolongado de AINES

PIROXICAN, MELOXICAN, KETOPROFENO, CARPROFENO, TRAMADOL, FIROCOXIB (antiCOX2 selectivo nombre comercial PREVICOX de Laboratorios Merial)

3.- OPIODES

BUPIMORFINA 0,01 a 0,02 mg/kg, con una duración de 12 horas en gatos pueden usar esta dosis vía oral

MORFINA cuyo efecto dura 6 hs.

FENTANYL muy liposoluble y actúa rápido

BUTORPHANOL

KETAMINA 0,5 mg/ kg en bolo o 0,02 mg/kg/minuto , se puede combinar con AINES U OPIODES

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TRATAMIENTO ONCOLOGICO ESTADO GENERAL DEL PACIENTE SISTEMA TNM

Se pueden nombrar cuatro reglas fundamentales para la aplicación de un determinado tratamiento oncológico:

1.- La indicación de la quimioterapia, cirugía, radioterapia, etc

2.- El consentimiento y la comprensión del propietario

3.- Realizar correctamente el tratamiento más eficaz

4.- Asegurar una supervivencia eficaz con buena calidad de vida

Como regla general podría decirles que no es conveniente mantener hospitalizados a los pacientes oncológicos, ya que el afecto y la presencia del dueño como así también su compromiso en la terapia se ven favorecidos cuando el paciente se mantiene en su hábitat. Nosotros sólo recurrimos a la internación de día en los casos que se hace imperioso mantener al animal con fluidoterapia muy controlada o en caso de una EMERGENCIA ONCOLOGICA.

¿A qué llamamos EMERGENCIA ONCOLOGICA?

1.- cualquier signo o síntoma que alarme al propietario

2.- aumento de temperatura, diarrea, anorexia mayor a 24 hs. Debilidad, colapso convulsiones, polidipsia y poliuria, etc.

Cada neoplasia en particular tiene un protocolo de trabajo que mejor se ajusta a dicha patología pero la implementación de dicho protocolo dependerá fundamentalmente del estado general del paciente cuando llega a la primera consulta.

En la evaluación primaria del paciente oncológico no interesa tanto la edad del mismo sino su estado general. Un paciente de 13 años de edad en buen estado de salud será mejor candidato para un tratamiento oncológico que un paciente de 6 años que presenta por ejemplo, una insuficiencia renal crónica. Debemos conocer primeramente cuánto tiempo de evolución lleva el proceso tumoral, qué tratamientos han sido utilizados por ejemplo el uso de dosis de dexametasona inmediatamente antes del diagnóstico oncológico o durante el mismo modificará sustancialmente nuestro protocolo de trabajo, qué alimentación recibe normalmente nuestro , etc.

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Conforme a la clasificación del estado del paciente realizada por la American Joint Committe for Cancer Staging and End Results Reporting la clasificación del estado clínico del paciente se resume así:

H0: Actividad normal

H1: Sintomático ambulatorio, se cuida sólo

H2: Ambulatorio hasta 50% del tiempo de vigilia. Necesita ayuda ocasional

H3 : Ambulatorio menos del 50% del tiempo, requiere cuidado especial

H4: Postrado, inválido, requiere hospitalización

H5 : Muerto

Esta clasificación es determinada al momento de la primera evaluación clínica, registrada y reevaluada en los controles de tratamiento como una calificación más objetiva de la mejoría en su calidad de vida.

Por otra parte la clasificación de la extensión tumoral que expresa la condición del tumor primario (T), el grado de compromiso de nódulos linfáticos (N) y la presencia de metástasis o diseminación (M) cuantifica la extensión anatómica de la enfermedad en tres compartimentos orgánicos. El orden de la progresión de la enfermedad se refleja en este lenguaje simbólico. Las bases de la oncotaxonomía consideran un set estandarizado de definiciones TNM basado en un conjunto de criterio establecido que pueden ser aplicables por cualquier ubicación o sitio.

La clasificación de estadio (Estado, Staging) clínico tumoral corresponde a un intento orientado a definir la verdadera extensión del cáncer en sus tres compartimentos orgánicos (TNM) un momento dado, generalmente el de su detección, y relacionado con su pronóstico (Flores, Cattaneo)

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METODOS DIAGNOSTICOSComenzaremos a delinear qué métodos diagnósticos iremos utilizando a fin de llegar al diagnóstico definitivo del tipo de tumor que en cada caso nos ocupa.

Con nuestro paciente en el consultorio y luego de una revisión completa de todos los órganos y sistemas, nos centraremos en la masa que nos ocupa.

PUNCION CON AGUJA FINA

Toda masa u órgano agrandado se evalúa con citología antes de proceder con la biopsia quirúrgica. Tal vez este concepto tenga, a mi entender, una sola excepción: el tumor de glándula mamaria que más adelante estudiaremos con detenimiento.

Con el axioma TODA MASA U ORGANA AGRANDADO ES SUSCEPTIBLE DE PUNCION CON AGUJA FINA comenzaremos a estudiar cómo debemos realizar dicha punción.

En nuestra clínica utilizamos una aguja 25/8 con una jeringa de 10 cm para realizar la punción de toda masa superficial : linfonódulo, glándula salival, masas epidérmicas, etc.

Para realizar la punción de órganos agrandados utilizamos el mismo material o una aguja de mayor longitud.

En todos los casos, casi sin excepción, realizamos una tricotomía y la preparación quirúrgica estéril de la zona, teniendo especial cuidad en esta maniobra cuando punzamos órganos internos. Una vez identificada la masa mediante palpación o mediante ecografía, tratamos de aislarla en forma manual o fijarla de la mejor manera posible. Luego se introduce la aguja acoplada a la jeringa en la masa y se aplica succión a la jeringa 3 o 4 veces. Por lo general es necesario aplicar 6 u 8 ml de succión para obtener una muestra adecuada. Si el tamaño dela masa o lesión lo permite, la aguja luego es redirigida 2 o 3 veces en forma de agujas de reloj. Antes de extraer la aguja y jeringa, debe liberarse la succión para no aspirar sangre que contaminaría la muestra o aire que la haría irrecuperable desde el tambor de la jeringa Se desacopla la aguja y la muestra se expulsa sobre un porta o cubreobjetos.

Una vez que obtenemos dicho material debemos extenderlo sobre el mismo porta o cubreobjetos. Debemos recordar no realizar un frotis como si fuera un frotis sanguíneo a fin de no dañar las estructuras celulares. La técnica a utilizar es

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tomando otro cubre o portaobjetos y colocándolo en forma de cruz sobre el cubre o porta que posee la muestra realizamos la extensión del preparado.

De esta manera obtenemos dos extendidos por cada gota de preparado.

En el cono de la aguja siempre quedan células que pueden ser evaluadas posteriormente con una técnica de rescate del material celular en el laboratorio de Histopatología. Por tal motivo una vez realizados los frotis, nosotros rompemos la aguja y dejamos el cono libre y lo colocamos en formol a fin de poder llevarlo al laboratorio y realizar un taco si fuera necesario.

La misma técnica de punción puede realizarse sin la utilización de la jeringa, sólo con aguja. En este caso la masa a punzar se aísla y se punza con la aguja 4 a 6 veces. Esto nos ayuda a extraer muestras pequeñas. Una vez realizada la punción se carga una jeringa limpia con aire y se acopla a la aguja a fin de expulsar el contenido del cono sobre un portaobjetos.

En nuestra clínica siempre utilizamos la técnica de la punción con aguja y jeringa y siempre utilizamos portaobjetos por razones de practicidad.

Las masas intra-abdominales inespecíficas , los linfonódulos abdominales, masas mediastínicas, masas pulmonares, masa renales, hepáticas, etc las punzamos guiados por ecografía. Si bien es cierto que dichas punciones podemos realizarlas luego de obtener una buena imagen radiográfica y luego de aislarla manualmente, consideramos que teniendo como recurso diagnóstico a la ecografía la punción guiada es siempre mucho más segura evitando riesgos innecesarios como podría ser una hemorragia por punción de una zona altamente irrigada dentro de la cavidad abdominal. La realización de una punción en un órgano hueco es mucho más segura si la realizamos guiada con ecografía. En aquellos casos en que se considere necesario la utilización de sedación se realizará manteniendo los controles adecuados para la misma.

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IMPRONTASLas improntas de muestras quirúrgicas o lesiones abiertas son también de utilidad. Por ejemplo en un acto quirúrgico pueden realizarse improntas del material a extraer y la tinción rápida puede ayudarnos a determinar el curso a seguir. Siempre antes de tomar una muestra por impronta recordemos limpiar suavemente la zona con una gasa o toalla de papel para eliminar la mayor cantidad de sangre o detritus y luego tocamos con un portaobjetos el tejido a estudiar. Pueden realizarse varias improntas en un mismo portaobjetos. Tanto los extendidos como las improntas se secan al aire.

OTRAS FORMAS DE RECOLECCION DE MUESTRAS

Veamos ahora de qué otra forma podemos obtener material citológico susceptible de ser teñido y observado al microscopio a fin de llegar aun diagnóstico citológico.

FOSAS NASALES: tanto en perros como en gatos la colocación de un isopo dentro de la fosa nasal provocará una reacción de estornudo, de ese estornudo podemos recoger material en un portaobjetos, así podríamos realizar el diagnóstico de un linfoma nasal o de un carcinoma nasal.

VEJIGA: cuando sospechamos de un tumor en vejiga y muchas veces lo confirmamos por ecografía, antes de realizar una punción con aguja fina guiada por ecografía que es más invasiva podemos realizar una extracción de orina, centrifugarla y observar el sedimento. En general obtenemos muy buenos datos de esta manera. Si no fueran suficientes los datos obtenidos puede realizarse un lavaje de vejiga y centrifugando el líquido obtenido podremos obtener suficiente material citológico posible de teñir y estudiar. También se puede obtener material golpeando la punta de la sonda sobre un portaobjeto y realizando luego un extendido con ese material.

PROSTATA: si bien la mayoría de los autores sugieren la punción con aguja fina a través de la zona rectal o directamente en algunos casos a través de la pared abdominal a fin de obtener células de la próstata, hemos visto que si realizamos un sondaje vesical , vaciamos la vejiga , posteriormente realizamos un masaje prostático vía intrarectal , llenamos la vejiga con solución fisiológica y recuperamos ese material, centrifugamos la muestra y con el sedimento realizamos un frotis, podremos realizar un diagnóstico de las células prostáticas que nos ocupan.

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TINCIONUna vez que los frotis están secos realizaremos la tinción de los mismos. Nosotros utilizamos la coloración de May Grunwald-Giemsa, tal como teñimos un extendido de sangre. Si bien es cierto que con esta tinción perdemos detalle celular tanto citoplasmático como nuclear podemos realizar a priori un diagnóstico que nos permite al menos diferenciar células sarcomatosas que se presentan tipo fusiformes con núcleos prominentes y pueden verse algunos nucleólos, células individuales redondas que caracterizan a los linfomas, histiocitomas, tumor de Sticker, y melanomas y células con gránulos de cromatina como en los mastocitomas, linfomas de células granulares, etc.

Más allá de este recordatorio citológico el diagnóstico definitivo lo realizará el patólogo en su laboratorio utilizando hematoxilina-eosina o coloraciones especiales.

Otras coloraciones rápidas que se pueden utilizar son el azul de metileno, Diff-

Quick o Wright.

CITOLOGIA Los carcinomas presentan células redondeadas que tienden a agruparse o formar racimos, las células adenocarcinomatosas presentan vacuolización del citoplasma

Resumiendo

1.- Las células carcinomatosas se presentan en racimos o láminas

2.- Las células sarcomatosas son fusiformes

3.- Las células redondeadas con gránulos nos dan idea de un tumor de células cebadas, melanomas o linfocitos grandes, mientras que las células redondeadas con citoplasma vacuolado estarán presentes en el tumor venéreo transmisible e histiocitoma, las células redondeadas que no poseen gránulos se presentan en el linfoma, algunos histiocitomas y tumor de células plasmáticas.

Comentaremos ahora algunos puntos importantes para reconocer padrones celulares en los estudios citológicos.

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Los criterios generales de malignidad pueden clasificarse según De Incola del Laboratorio IDEXX, USA, en:

CELULARIDAD

En general las muestras con alto componente celular y sin componente inflamatorio significativo, particularmente de las efusiones de las cavidades corporales, prueban tener células malignas que exfolian más libremente.

PLEOMORFISMO

La mayoría de los tejidos normales tienen una población uniforme de células en cuanto al tamaño y forma celular, esta uniformidad se pierde en los procesos neoplásicos y el pleomorfismo celular puede ser tan severo que no podemos llegar a identificar el tipo tisular en cuestión.

TAMAÑO NUCLEAR

En los casos de hiperplasia benigna y de tejidos con neoplasia benigna el tamaño nuclear es relativamente uniforme, mientras que en la mayoría de los tejidos neoplásicos la anisocariosis puede ser prominente.

FIGURAS MITOTICAS

Muchas condiciones neoplásicas poseen un alto índice mitótico que a su vez es de valor para poder medir el grading histológico, el hallazgo de un alto número de figuras mitóticas nos indica que el tejido en cuestión tiene un alto índice de división celular. Si estas figuras mitóticas son morfológicamente normales deberá examinarse el tejdo con detenimiento. Sin embargo el hallazgo de figuras mitóticas anormales es diagnóstico para determinar la malignidad en la mayoría de los tejidos con la excepción de las células del tumor venéreo transmisible, en este tumor, que en general tiene un comportamiento biológico benigno, un alto índice mitótico y la presencia de figuras mitóticas anormales son relativamente comunes.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD PARA EL CITOPLASMA

CITOPLASMA BASOFILO

Las células inmaduras o altamente activas generalmente ofrecen un citoplasma densamente azul oscuro debido al incremento en la cantidad relativa de ARN citoplasmático comparado con las células más diferenciadas o con poblaciones celulares en las cuales la síntesis proteicas no están involucradas

VACUOLIZACION DEL CITOPLASMA

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Muchas células de diferentes tipos de tejido pueden tener vacuolas en su citoplasma por diversas razones. Las células que normalmente fagocitan material tales como macrófagos y neutrófilos pueden tener fagosomas y en la mayoría de estas situaciones también se presenta material parcialmente digerido o residuos o detritus celulares. Estas vacuolas son variables en tamaño y relativamente redondas. Si lo fagocitado es material lipídico las vacuolas citoplasmáticas son pequeñas, uniformes y de contenido claro.

ASPECTOS CITOLOGICOS DEL TEJIDO EPITELIAL

Los detalle citológicos particulares que nos ayudarán a reconocer una neoplasia de origen epitelial incluyen el hallazgo de clusters cohesivos de células generalmente redondas a ovales con núcleo redondo. No todas las células epiteliales son idénticas sin embargo detalles morfológicos específicos nos permitirá identificar si este tejido epitelial corresponde a un tejido mamario y un tejido pancreático, por ejemplo.

La identificación del tejido epitelial como glandular en su origen puede ser posible si un número importante de células neoplásicas poseen un citoplasma espumoso o vacuolado adyacente o alrededor del núcleo. A su vez , la acumulación anormal de productos de secreción como evidencia por la presencia de células en anillo, células con citoplasma grande claro y vacuolado que comprimen al núcleo periféricamente, pueden ser encontradas.

ASPECTOS CITOLOGICOS DEL TEJIDO MESENQUIMATICO

El detalle citomorfológico más importante del tejió mesenquimático es el hallazgo de clusters de células en forma de uso con núcleo generalmente ovoide. Todos los neoplasmas mesenquimáticos tales como fibrosarcomas, hemangiosarcomas pueden no presentar células fusiformes, las neoplasias mesenquimáticas pobremente diferenciadas pueden presentar morfología muy redondeada u ovoide e incluso el núcleo puede ser redondo, oval y desnudo.

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HISTOPATOLOGIA ENVIO DE MUESTRARecordemos que los hallazgos histopatológicos son de crucial importancia para el oncólogo, recién luego de la evaluación exhaustiva de los datos aportados por el histopatólogo y de haber discutido con él los puntos no totalmente claros que se encuentran en la descripción de la muestra enviada, deberemos discutir con el propietario el resultado y los alcances de la terapia a seguir.

También debemos recordar que es nuestra responsabilidad enviar al laboratorio el material en tiempo y en forma apropiados para llegar a un diagnóstico seguro. Así por ejemplo en los casos de muestras de biopsia incisional de tejido a remitir deberá ser suficientemente amplio como para dar al histopatólogo la cantidad suficiente de tejido a analizar, por otra parte si estamos remitiendo tejido extraído de una masa importante en cuanto a dimensiones recordemos enviar trozos que no lleguen al centro de la lesión ya que la misma sólo presentará tejido necrótico. En las biopsias excisionales enviaremos siempre trozos de tejido que incluyan tejido sano a fin de poder evaluar si la extirpación de la masa fue completa y evaluar los bordes quirúrgicos si son o no libres de neoplasia.

La comprensión del reporte histopatológico leído también es de suma importancia. Un buen reporte histopatológico tendrá detalles de la descripción microscópica, con información sobre márgenes en las biopsias excisionales, el grado histológico cuando fuere posible ya que influye sobre el pronóstico y el tratamiento, algunos otros datos de importancia sobre el tejido analizado como invasión vascular, índice mitótico, porcentaje de necrosis y finalmente un diagnóstico.

El grado o grading histológico varía según el tipo de tumor, pero generalmente está influenciado por variables tales como índice mitótico, porcentaje de necrosis, invasión a los tejidos aledaños, invasión vascular o linfática, criterio nuclear o nucleolar, relación núcleo – citoplasma, anisocitosis, infiltración linfocítica, reacción de las células del estroma, etc.

Si por ejemplo los datos obtenidos del diagnóstico histopatológico no coinciden con los parámetros clínicos observados, o si no se reporta por ejemplo en un tumor mamario cómo se hallaron los márgenes quirúrgicos, o si la información obtenida no nos resulta suficiente, recordar siempre comunicarse con el laboratorio antes de comunicarse con el dueño.

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Dada las circunstancias antes mencionadas puede ser necesario realizar tinciones especiales o inmunohistoquímica a fin de poder identificar con exactitud la Neoplasia que nos ocupa.

Como conclusión debemos decir que una buena comunicación entre el patólogo y el clínico-oncólogo es de fundamental importancia tanto para realizar un tratamiento como para lograr una expectativa realista a nuestro cliente.

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OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

RADIOGRAFIASEl método diagnóstico radiográfico es sumamente útil y debemos realizar siempre las radiografías previo comienzo del tratamiento oncológico.

Para realizar las radiografías pulmonares debemos hacer tres vistas: dos laterales y una ventrodorsal de esta manera podremos observar todos los lóbulos pulmonares y los ganglios mediastínicos.

Algunos ejemplos de datos que podemos recolectar de las imágenes radiológicas son las metástasis de un carcinoma mamario donde veremos la masa pulmonar invadida por una suelta de globos, mientas que una imagen como de llovizna de nieve similar a una neumonía se observa en una metástasis de un hemangiosarcoma.

En nuestro consultorio preferimos utilizar la ecografía para determinar el estado del abdomen. Aunque en una placa radiográfica podríamos observar el estado de los linfonódulos abdominales, resulta mucho más útil la ecografía para evaluar otros parámetros que luego discutiremos.

Cuando sospechamos de lesiones óseas como osteosarcomas u otros tipos de tumores óseos debemos radiografiar el o los miembros que presentan claudicación y todos aquellos huesos que presenten una deformación en más.

ECOGRAFIAS

Como dije anteriormente en nuestra clínica la ecografía pasó a ser un elemento diagnóstico muy utilizado.

Cuando pedimos la ecografía tratamos que estar en el momento de la realización de la misma lo cual nos permite no sólo observar cómo se encuentran los órganos y linfonódulos sino también pedir sobre la marcha la observación de algún otro sitio. Si consideramos que el tratamiento quirúrgico será de elección tratamos que el cirujano esté también presente de manera tal de evitar malos entendidos posteriores cuando se describen las lesiones encontradas.

Siempre que pedimos una ecografía no nos detenemos a observar sólo uno o dos órganos y para nuestro diagnóstico oncológico pedidos los siguientes parámetros.

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Hígado: estado del parénquima hepático, de la arteria hepática y de la vena porta, tamaño hepático.

Bazo: tamaño, estructura parenquimatosa

Riñón: estructura parenquimatosa y flujo renal sanguíneo este dato puede ser aportado sólo por algunos equipos ecográficos pero nos ayuda conjuntamente con los análisis de sangre que pediremos a evaluar el riñón y a decir la futura terapia de sostén, teniendo en cuenta que un alto porcentaje de nuestros pacientes son mayores de 7 años, edad en la cual la lesión o insuficiencia renal leve no son infrecuentes.

Linfonódulos. Observamos siempre todos los linfonódulos y pedimos la medición de los mismos.

Arteria Aorta abdominal: pedimos que nos informen si hay alguna masa que esté correlacionada con la arteria aorta a fin de conocer cuál es la posibilidad quirúrgica de la extracción de la o las masas adyacentes a la misma o de los linfonódulos que pudieran estar en contacto con la misma.

Válvulas cardíacas: siempre tratamos de obtener información sobre el estado valvular ya que a veces a pesar de una auscultación sin particularidades podemos obtener datos sobre engrosamientos de las válvulas o endocarditis leves. Estos datos nos permitirán evaluar posteriormente el uso de algunas drogas que pueden llegar a ser cardiotóxicas y no son de elección en animales con anomalías cardíacas aún leves.

La importancia de la ecografía durante la realización de las punciones con aguja fina fue mencionado anteriormente.

ENDOSCOPIAS

Lamentablemente no contamos en nuestra clínica con un endoscopio, razón por la cual la toma de muestra de órganos huecos tratamos de hacerla guiada por ecografía, pero la endoscopía es el método diagnóstico por excelencia y el auxiliar número uno para realizar las biopsias de órganos huecos tales como biopsia de estómago, intestino, vejiga, etc. La única contraindicación de la endoscopía en algunos pacientes es que la misma puede requerir anestesia.

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BIOQUIMICA SANGUINEA

El estudio de los parámetros sanguíneos pueden sernos de utilidad no sólo en el momento del diagnóstico sino también y fundamentalmente durante el tratamiento oncológico.

La primera extracción sanguínea debe realizarse durante la primera consulta a fin de poder obtener un perfil bioquímico de nuestro paciente y poder obrar en consecuencia.

Muchos bioquímicos utilizan EDTA como anticoagulante, nosotros utilizamos heparina en todos los casos.

También es importante recordar que las muestras deben mantenerse refrigeradas hasta el momento de su procesamiento pero que los frotis no deben refrigerarse o se perderán los detalles celulares que pueden ser de mucha utilidad. También debemos recordar que las muestras deben retornar a temperatura ambiente antes de ser procesadas.

Los parámetros que debemos chequear son:

Número de glóbulos rojos: una disminución de los mismos asociada a una disminución del porcentaje de hemoglobina nos guiará hacia una anemia.

Número de glóbulos blancos: aquí pediremos no sólo el número total de glóbulos blancos sino también su fórmula proporcional, así con un aumento de la cantidad de glóbulos blancos mayor de 12000 ml3 con una neutrofilia del 80% nos sugerirá una infección aguda (dato de suma importancia en el transcurso del tratamiento oncológico como veremos luego), valores totales de más de 25000 por ml3 con una linfocitosis de más del 40% nos sugerirá una leucemia o una fase leucémica de un linfoma.

Las leucopenias son típicas de las neoplasias de médula ósea de algunos desórdenes linfoproliferativos y mieloproliferativos y de algunas metástasis. En los desórdenes linfoproliferativos las leucopenias ocurren en un 12 a 15% de los linfomas y en más del 50% de las leucemias linfoblásticas agudas en los gatos

Calcemia:

Como primera medida recordemos que las muestras de las cuales queremos obtener valores de calcemia no deben ser obtenidas con fluorados, oxalatos o citratos ya que estos anticoagulantes se unen al calcio y por lo tanto obtendremos valores bajos falsos.

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El calcio sérico usualmente es medido y reportado como calcio total, el cual consiste en tres fracciones: ionizado 50%, unido a proteína 40% y quelado con otros aniones como fosfato y citrato 10%. La única fracción biológicamente activa es la ionizada.

Los valores de referencia son: 2-3 mmol/l = 4-6mEq/l = 8 –12 mg/dl en perros, y en gatos 1,8-3 mmol/l=3,6-6mEq/l= 7,2-12mg/dl

La hipercalcemia es común en el 40% de los perros con linfoma aunque es excepcional en los felinos. También puede observarse aumento de la calcemia en el adenocarcinoma de glándula apócrina de los sacos paraanales, cualquier otros adenocarcinoma, posiblemente en el adenocarcinoma prostático en el hombre y en los desórdenes mieloproliferativos

Algunas neoplasias se asocian a una hipocalcemia tales como neoplasmas de la paratiroides que destruyen las glándulas paratiroides en gran parte, tumores de tiroides, metástasis osteoblásticas del tumor de hueso, gastrinomas (en el síndrome de Zollinger-Ellison en perros la hipocalcemia resulta de un exceso de secreción de gastrina, estimulación de células C y de la secreción de calcitonina o de una hipoalbuminamia concurrente).

FUNCION HEPATICA

La transaminasa glutámica-pirúvica o GTP, se denomina también serum alanine aminotransferasa o ALT. Esta enzima aumenta cuando se produce daño de las células hepáticas dando por resultado una liberación de la enzima. Es el mejor test para detectar daño hepático pero no para medir función hepática.

ALT se encuentra aumentada en los casos de carcinoma hepático, hiperplasia nodular del hígado, metástasis, etc. Sus valores aumentan hasta 10 veces en los casos más comprometidos.

La transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) llamada serum aspartate aminotransferasa (AST) se encuentra en altas concentraciones en el músculo esquelético y cardíaco y en el hígado, por lo cual es el mejor asistente para el diagnóstico de los desórdenes musculares.

Como veremos luego la medición de las enzimas hepáticas nos ayudarán fundamentalmente durante el tratamiento con Lomustina, droga que posee efectos hepatotóxicos

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FOSFATASA ALCALINA:

La fosfatasa alcalina existe como un grupo de isoenzimas producidas por células de un gran número de órganos: hígado (células epiteliales del conducto biliar y hepatocitos), hueso (osteoblastos), intestino, riñón y placenta. El aumento en la actividad plasmática es debido a la isoenzima que proviene del hígado y del hueso, las otras tienen una vida media de sólo 3 a 6 minutos y por lo tanto contribuyen muy poco a su actividad total.

A diferencia de otras enzimas, el aumento plasmático de la fosfatasa alcalina es debido a la inducción (aumento de su síntesis) más que a un aumento de la liberación por parte de las células dañadas. Posiblemente sólo la fosfatasa alcalina recién producida pueda ir fuera de la célula. En los perros dos isoenzimas derivan del hígado una de las cuales es específicamente inducida por la presencia de esteroides y por lo tanto se la conoce como fosfatasa alcalina –esteroide inducida. Esta insoenzima parece estar ausente en los gatos. Por supuesto sería de gran utilidad poder separar ambas isoenzimas en aquellos casos que así lo requiera.

Para el caso que nos ocupa la fosfatasa alcalina aumenta en los casos colestasis, necrosis hepática, inflamación, etc.

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PRINCIPICIOS TERAPEUTICOSTrataremos ahora de delinear algunos principios terapéuticos de los más utilizados en Oncología Veterinaria.

El uso de drogas quimioterápicas combinadas es una de las principales forma de tratamiento

Veamos ahora el mecanismo de acción de algunos citostáticos.

Si consideramos las fases de desarrollo celular que estuvimos viendo anteriormente podemos ver que los agentes citostáticos pueden actuar sobre una fase específica

1. -Los que actúan sobre la fase de síntesis de ARN que son más efectivos cuando las células tumorales están en rápida reproducción. Entre ellos mencionares la citarabina (arabinósido de citocina), 5-fluoruracilo (5Fu) (NO EMPLEAR EN FELINOS), mercaptopurina, metotrexato, prednisona

Sobre la fase G2, Bleomicina

Sobre la fase M: Vincristina, vinblastina, podofilotoxina

2. - Los que actúan en cualquier momento del ciclo celular:

Alquilantes : ciclofosfamida y clorambucilo, melfalan (alkerana), cisplatino (EXTREMADAMENTE TOXICO EN FELINOS), carboplatino.

Antibióticos Adriamicina

Nitrosoureas: Metilnitrourea

Cuando menos selectivo es un citostático menor capacidad de diferenciar entre células normales y células neoplásicas por lo cual mayor daño provoca en las células no patológicas.

Otra clasificación de los citostáticos nos permite dividirlos en:

1. - Agentes alquilantes: liberan un ion (carbónico) que une las dos hélices del ADN y evita su duplicación. Se los llama radiomiméticos porque tiene igual efecto

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que la irradiación. Son drogas más activas cuando se las utiliza en dosis altas intermitentes. Su toxicidad es gastrointestinal y son mielosupresores.

El clorambucilo (Leukeran), ciclosfosfamida (Endoxan), Melfalan (Alkeran), cisplatino y carboplatino.

2.- Antibióticos antitumorales que actúan mediante varios mecanismos sin esfecificidad del ciclo celular aunque el daño más importante parece ser el que ocasiona al ADN debido a la acción de los radicales libres. La toxicidad es mielosupresora y gastrointestinal: Adriamicina muy utilizada en los osteosarcoma y en combinación con otras drogas en el protocolo de linfoma, mastocitosis, carcinoma de tiroides. Es una droga mielo e inmunosupresora.

Bleomicina (blocamicina) útil en el carcinoma espino celular en gatos, actinomicina D (Cosmegen)

Antimetabolitos: Compiten con algún metabolito necesario para la célula neoplásica

a.- antagonista del ácido fólico: metotrexato, que inhibe una enzima que forma el ácido fólico en tetrahidrofólico, sus efectos tóxicos se reducen administrando ácido fólico. Se lo utiliza combina con adriamicina y ciclofosfamida para el osteosarcoma y hace unos años se usaba en la terapia de TVT.

b.- antagonista de las purinas: azatioprina como inmunosupresor en transplantes orgánicos, no actúa eficazmente en neoplasias.

6-mercaptopurina que se utiliza en el tratamiento de algunas leucemias en humanos.

c.- antagonista de primidinas: citarabina (arabinosa de citosina), Cinco-Fu muy usado en carcinomas de mamas

Los antimetabolitos son fase específico.

4.- Agentes Hormonales:

Estrógenos en adenomas de las glándulas hepatoides que tienen en sus células receptores para la testosterona

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Progestágenos que son inductores de neoplasias en mama. En humanos se usa en carcinoma de glándula mamaria con receptores estrogénicos.

Andrógenos que son sólo efectivos en carcinoma de mama con receptores estrogénicos (representan el 15 al 20% del total)

Corticoides: Prednisona, en teoría desacoplan la cadena oxidativa de fosforilación y no entra glucosa a la célula. Se usa en tumores del sistema hemalinfopoyético , neoplasias mamarias y mastocitomas.

Agentes Antihormonales como antiestrógenos el famoso tamoxifeno para tumores de mama con receptores estrogénicos que produce efectos teratogénicos, o los antiadrenales para el síndrome de Cushing, derivados del DDT que producen destrucción selectiva de las células de la corteza adrenal. Son poco usados.

Con excepción de los corticosteroides las hormonas no se recomiendan como antineoplásicos, porque se asocian con efectos adversos relevante en los animales

5.- Alcaloides Vegetales:

a.- Derivados de la Vinca: actúan sobre la fase M destruyendo el huso mitótico: vinblastina y vincristina

b.- Podofilatoxina que no es usada en veterinaria

Tanto la vinblastina como la vincristina son mielosupresores y producen esfacelamiento perivascular si hay extravasación del agente.

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METABOLISMO Y VIAS DE EXCRECION DE LAS DROGAS ANTINEOPLASICAS

El hígado es el principal sitio de metabolismo de las drogas antineoplásicas. La ciclofosfamida, la dacarbazina son activadas en el hígado y por lo tanto serán menos efectivas en los animales que presenten alteraciones hepáticas.

VIAS DE EXCRECION

Primariamente renal: metotrexato, bleomicina, carboplatino, cisplatino

Primariamente hepática: mitoxantrona, vincristina, vinblastina

Mixta: Ciclofosfamida, nitrosourea, dacarbazina

Degradación espontánea: melfalano, 5 fluorouracilo, citarabina, l-asparginasa

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COMPLICACIONES EN LA TERAPIA ANTICANCEROSA

Las complicaciones más comunes que pueden observarse en el desarrollo de la quimoterapia anticancerosa son:

1.- Toxicidad hematológica

2.- Toxicidad gastrointestinal

3.- Reacciones de hipersensibilidad

4.- Toxicidad dermatológica

5.- Pancreatitis

6.- Cardiotoxicidad

7.- Urotoxicidad

8.- Hepatotoxicidad

9.- Neurotoxicidad

10.Toxicidad pulmonar

Muchos de los efectos tóxicos que producen las drogas antineoplásicas los hemos ido delineando anteriormente, tal vez una forma de clasificar a las complicaciones sería en:

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a.-Inmediatas como las reacciones de hipersensibilidad o anafilácticas de las cuales la más común es la producida por la Adriamicina o Doxorrubicina colocada en forma endovenosa. La doxorrubicina puede inducir la desgranulación directa de las células cebadas con independencia de la mediación por la Ig. E. Los signos son sacudidas cefálicas por prurito ótico, urticaria, eritema generalizados, inquietud, en ocasiones vómitos y muy raramente colapso por hipotensión. Una forma de prevención de estas anafilaxias es premedicar al paciente con antihistamínicos H1 , tipo difenhidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/kg IM 20 a 30 minutos antes de la administración de la droga. Siempre colocar la droga en dilución (a raz´pon de un mg por ml de solución) y con goteo lento. Si ya se presenta la reacción tratarla con difenhidramina 0,2 a 0,5 mg./kg. IV en infusión , fosfatos sódico de dexametasona 1 a 2 mg./kg IV y fluidoterapia. Por supuesto se suspende el goteo de la droga antineoplásica. Puede emplearse también epinefrina 0,1 a 0,3 ml. En una solución 1:1000 IM o IV. Si la reación se soluciona puede continuarse con el tratamiento oncológico. En gatos la difenhidramina debe usarse con precaución como todos los antihistamínicos H1 porque pueden producir depresión aguda del sistema nervioso central que lleva a la apnea.

La dacarbazina puede producir naúseas y vómitos al igual que el cisplatino.

b.- Tempranas, las que se producen en días o semanas, como la mielosupresión dentro del esquema de toxicidad hematológica.

Las citopenias que puedan presentarse en el transcurso de la terapia pueden llegar a ser tan importantes que debamos suspender el tratamiento hasta lograr niveles de glóbulos blancos adecuados. Si recordamos los tiempos de vida media de los diferentes tipos globulares:

Tiempo de tránsito de los elementos sanguíneos en ;

Médula ósea Sangre periférica

Gl.rojos 7/8 días 120 días

Mieloides 5/6 días 6/8 días

Megacariocitos 10 días 6/8 días

Será fácil recordar que lo primero que veremos será una neutropenia que ocurrirá dentro de la primera semana de tratamiento, seguida por una trombocitopenia. La anemia por el contrario es rara en los animales domésticos y se produce tardíamente.

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Con respecto a la tombocitopenia es raro que sea tan intensa como para producir hemorragias espontáneas. Puede presentarse cuando se utiliza doxorubicina.

La trombocitosis es común en gatos y perros tratados con vincristina.

La neutropenia es la limitante sanguínea de la dosis a utilizar y puede producirse una septicemia que ponga en riesgo la vida del animal.

En nuestra clínica cuando realizamos los tratamientos oncológicos con administración semanal de drogas endovenosas, siempre realizamos un recuento de glóbulos entre la primera y segunda dosis o inmediatamente antes de la segunda dosis. El primer pico de neutropenia lo podemos encontrar entre los días 5 a 7 de la primera dosis de droga antineoplásica. El dueño será el encargado de tomar diariamente la temperatura a fin de avisar en forma urgente frente a cualquier aumento de la misma. Si los niveles de neutrófilos bajan más allá de 2000 células/ul se mantendrá al paciente en observación constante. Los pacientes neutropénicos tienen un desarrollo fisiopatológico similar al de un paciente con parvovirus, la muerte y la descamación de las células de las criptas intestinales inducida por la quimioterapia en este caso, ocurren al mismo tiempo que la mielosupresión, las bacterias entéricas son absorbidas a través de la barrera mucosa y llegan a la circulación sistémica, así el número de neutrófilos circulantes no es suficiente para fagocitar y destruir a los microorganismos se produce la colonización de las bacterias en otros órganos y el desenlace es la muerte. Recordemos que en el paciente neutropénico no se presentan los signos de la inflamación ya que no existen suficientes neutrófilos para producirlos. El paciente neutropénico que presenta temperatura corporal alta debe ser tratado inmediatamente con antibioticoterapia sistémica, se suspenderá la quimioterapia hasta que los valores hematológicos llegan a lo normal, pudiendo comenzarse con dosis que representen el 75% de la dosis inicial y llegar a una dosis completa a las 2 o 3 semanas.

Cuando tenemos un paciente con estas características debemos evaluarlo no sólo hematológicamente sino también realizaremos un cultivo de orina y una placa de pulmón. Colocamos al paciente con fluidoterapia si fuera necesario y recurrimos al uso de antibióticos, generalmente optamos por la cefalexina cada 8 o 12 hs (22mg/kg) o la cefalotina 20 mg./kg. EV cada 8 hs. Si creemos necesario agregamos gentamicina siempre y cuando hayamos obtenido un laboratorio de la función renal normal. Por lo general en 72 a 96 hs se logra revertir el cuadro y el animal es afebril y presenta buen estado general. En nuestra clínica continuamos la administración de cefalexina durante 7 días, aunque también pueden utilizarse

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sulfadiazina-trimetoprima en dosis de 13 a 15 mg/kg. oral cada 12 hs durante 5 a 7 días. En aquellos pacientes neutropénicos pero no febriles y con buen estado general utilizamos una terapia antibiótica por vía oral solamente. Si el animal está levemente neutropénico pero no presenta signos ni síntomas le sugerimos al propietario que tome la temperatura cada 12 hs y en caso de aumento de la misma recurra al consultorio.

Las pancreatitis son complicaciones tempranas muy comunes en pacientes humanos. Las drogas que las producen son los corticoides, azotioprina, arabinósido de citosina y casi todas las terapias combinadas. Los primeros signos surgen a los 5 días de comenzar la quimioterapia. Se presenta actividad aumentada de la lipasa y la amilasa como comentamos anteriormente, y si realizamos una ecografía se detectará el patrón parenquimatoso del páncreas afectado. En nuestra clínica utilizamos el reposo digestivo como primera medida asociado a fluidoterapia. Realizamos una medicación de control de ser necesario y coadyuvante para disminuir el dolor si lo hubiera, luego asociamos algún protector pancreático y una dieta hipograsa cuando el animal comienza a comer. Como la pancreatitis no es predecible, ya habíamos visto que realizamos el primer control de niveles de amilasa en nuestro primer análisis de sangre para mejorar la alimentación y ayudar a la función pancreática si fuera necesario.

Las gastroenteritis son tal vez las manifestaciones más comunes de toxicidad luego de la mielosupresión. La ciclofosfamida, el 5-Fu, doxorrubicina, actinomicina D, pueden provocar vómitos y naúseas o gastroenterocolitis y asociarse a anorexia. Utilizamos como antieméticos la metoclorpromida y si económicamenre fuera posible el ondasantron y como protectores de la mucosa gastrointestinal utilizamos salicilato de bismuto y sulcrafato.

La gastrotoxicidad causada por metotrexato producto de su interferencia con la absorción de ácido fólico puede solucionarse con anterioridad a la administración del fármaco, dando ácido fólico 5 a 6 mg/m2, 4 a 6 horas antes de administrar metotrexato y 4 a 6 hs después de la administración del mismo.

La toxicidad dermatológica es poco usual pero la necrosis tisular local resultante de la extravasación de vincristina, actinomicina D o doxorrubicina. La misma se presenta 1 a 5 días después de colocada la vincristina y 7 a 15 días posteriores a la extravasación de doxorrubicina. Generalmente se produce una necrosis tisular moderada a intensa y el lamido posterior produce una dermatitis piotraumática. Para evitar estos inconvenientes debemos tener en cuenta a la hora de la aplicación endovenosa de estos preparados utilizar siempre catéteres estériles,

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diluir la droga antes de la administración y asegurarse que la vía esté permeable. Nosotros utilizamos catéteres en las venas cefálicas y siempre realizamos la administración con goteo de solución fisiológica con el auxilio de llaves de tres vías, de tal manera que si se produce una extravasación involuntaria de la droga cerramos el paso de la droga e inundamos la zona extravasada con solución fisiológica , inyectamos luego fosfato sódico de dexametasona SC en el área afectada para estabilizar las membranas y le indicamos al dueño que coloque compresas frías en la zona durante 48 a 72 hs cuando se ha extravasado la doxorrubicina o compresas calientes cuando se ha extravasado la vincristina. El accionar debe ser rápido evitando la ulceración. Si la lesión se desarrolla a una úlcera a pesar de nuestros esfuerzos aplicamos pomadas con antibióticos, prevenimos el lamido ya sea con vendajes o con collares isabelinos y si hubiera contaminación bacteriana la tratamos con antibioticoterapia. En nuestra clínica hemos tenido muy pocos casos de extravasación tisular, tratamos de ser lo más precisos posible en la administración de la droga, nunca la realizamos fuera del consultorio para evitar inconvenientes con el paciente y su propietario y siempre utilizamos material descartable estéril con el auxilio de solución fisiólogica y llave de tres vía

c.- Retardada que se presentan en semanas o meses, como el caso de la cistitis hemorrágica estéril producida por ciclofosfamida, aunque son reacciones raras en nuestra clínica. El tratamiento consiste en suspender la droga, administrar diuréticos para forzar la diuresis (furosemida) disminuir la inflamación de la pared vesical con prednisona 0,5 a 1 mg/kg oral cada 24 hs y antibioticoterapia de sostén.

La cardiotoxicidad por el uso de doxorrubicina que puede ser temprana durante las primeras dosis del fármaco o retardada producida por la administración acumulativa del fármaco. La toxicidad aguda produce arritmias cardíacas debido a la liberación de catecolaminas mediada por la histamina inducida por la doxorrubicina. La toxicidad retardada produce contracciones prematuras ventriculares y auriculares, taquicardia ventricular paroxística, y defectos de conducción intraventricular. Se desarrolla una cardiomiopatía dilatada que se instala cuando se superan los 240 mg/m2 de dosis acumulada en el perro. Sintomatológicamente se presenta una insuficiencia cardíaca congestiva. El tratamiento consiste en suspender la droga y utilizar digitálicos aunque el pronóstico es malo ya que las lesiones son irreversibles. Debido a lo expuesto resulta necesario realizar la evaluación cardiológica anterior al uso de la doxorrubicina realizando una medición de la fracción de acortamiento

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ventricular.En nuestro consultorio tratamos de utilizar esta droga como último recurso terapéutico, tal como la veremos en los protocolos de trabajo posteriormente. Actualmente utilizamos como coadyuvante de la terapia con doxorrubicina, en especial en aquellos pacientes donde sabemos que el número de dosis de doxorrubicina será mayora a 3 ciclos, la administración por vía oral de CARVEDILOL un beta bloqueante adrenérgico selectivo con actividad bloqueante alfa 1 adrenérgico. Su mecanismo de acción en la insuficiencia cardíaca estaría relacionado con una disminución de los efectos del sistema nervioso simpático. El mecanismo exacto del efecto antihipertensivo producido por el bloqueo beta adrenérgico no se conoce, pero puede involucrar la supresión de la producción de renina. Esta droga es también un captador de radicales libres que se piensa, tienen un rol en la necrosis del miocardio. Con el uso continuado, el carvedilol incrementó el volumen sanguíneo expulsado por el ventrículo izquierdo, disminuyó la presión intracardíaca y vascular pulmonar, la frecuencia cardíaca y previno el agrandamiento del ventrículo izquierdo. Como beta bloqueante también poseen propiedad de producir vasodilatación periférica (de allí su papel importante en el tratamiento de la extravasación de la doxorrubicina) , aumentan el flujo sanguíneo periférico y disminuyen la poscarga. Las dosis para 25 kg de peso son de 3,125 mg dos veces al día

Las reacciones de alopecía son poco frecuentes en los perros, en el Snauzer el pelo cambia de color y los perros con pelo enrulado presentan más alopecía que el resto debido a que el ciclo es similar al ciclo del folículo en humano (forma sincrónica y fase larga de crecimiento).

La hiperpigmentación es reversible en las zonas periorbital en especial cuando se utiliza doxorrubicina.

La neurotoxicidad no es muy común en perros pero se puede manifestar con el uso de Cinco fluorouracilo y se presenta con ataxia, incoordinación, vómitos y decaimiento generalizado

Trastornos oculares y de visión en el caso del uso de L –Asparaginasa se puede observar ceguera transitoria

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LINFOMAS El linfoma es un tumor linfoproliferativo de tejidos linfoides sólidos que suele metastatizar en la médula ósea y tener una fase de leucemia.

CLASIFICACION.

MULTICENTRICOS

DIGESTIVO

EXTRANODAL

MEDIASTICO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

ANAMNESIS

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El paciente que llega a una consulta oncológica puede presentar uno o varios síntomas y signos que nos ayudan a comenzar la búsqueda de las posibles patologías que lo aquejan. En el caso particular del paciente que llega a nuestro consultorio con un estado de ánimo intacto, corriendo y saltando con la correa en la boca y ladrando pero en el cual visualizamos ya desde la puerta grandes masas alrededor de su cuello es el típico paciente que padece de LINFOMA.

En general el dueño en la anamnesis refiere que hace dos o tres días ha observado que su mascota tiene algo distinto , que le nota nódulos alrededor del cuello, en las patas, etc. Estos son los linfonódulos infaartados , típicos del lnfoma multicéntrico.

La anamnesis tiene que recabar información sobre los tratamientos anteriores , tales como el uso de prednisolona o antibióticos anteriores a esta consulta que hayan podido administrar al paciente porque el veterinario actuante consideró que podría tratarse de un infarto masivo de ganglios debido a una infección generalizada.

También preguntaremos por los análisis realizados hasta el momento, citologías, radiografías, ecografías, etc.

CITOLOGIA

Sin lugar a dudas la CITOLOGÍA es diagnóstica en el caso de los LINFOMA multicéntricos, simplemente con la punción con aguja fina que ya hemos revisado arribamos al diagnóstico de LINFOMA .

En este paso del diagnóstico NO NECESITAMOS BIOPSIA , si la necesitaremos si queremos realizar los estudios de inmunohistoquímica para clasificar a los linfocitos en T o B, a efectos de poder luego modificar o no la terapia oncológica y en algunos casos realizar una pronóstico más acertado.

Recordemos que los linfomas a linfocitos B son más comunes en el linfoma multicéntrico, mientras que los linfomas a linfocitos T son propios de los linfomas cutáneos

Los linfomas de linfocitos T son más agresivos y responden menos al tratamiento que los linfomas a linfocitos B. A su vez los linfomas T son típico de los Boxer, Shelties, de los gatos sin hipercalcemia .

Como herramienta diagnóstica puede ayudarnos el hecho que saber que los linfomas T producen hipercalcemia probablemente por la presencia de receptores

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de la parathormona produciendo polidipsia, diabetes insípida, densidad de la orina de 1002 y vómitos..

En gatos los linfomas T son generalmente mediastínicos , FelV positivo, los animales presentan disnea y disfagia. En los linfomas digestivos n gato predominan linfomas T en intestino delgado (linfoma a linfocitos peuqeños) y B en las zonas cercanas al píloro y estómago y colon donde predominan los linfocitos grandes. Recordemos que el linfoma en intestino no es fácil de diagnosticar si la biopsia intestinal que se realizó no llega a submucosa , ya que nos diagnosticarán un enteritis linfoproliferativa , por ello preferimos las PAF guiadas por ecografía

Con respecto al linfoma de piel recordemos que la lesión en tipo de dognuts en especial en Rottweiller en casi patognomónica. Y que la punción con aguja fina debe realizar en los bordes de la lesión ya que en el centro sólo obtendremos células normales.

Como ya hemos visto en la citología nos encontraremos con células redondas de citoplasmática basófilo , núcleos grandes con cromatina laxa y nucleólos evidentes. La anisocitosis y anisocariosis nos ayudarán en el diagnóstico. Recordemos que los linfocitos normales son más chicos que el neutrófilo por lo cual podemos utilizar esta herramienta como bastón de medición. La clasificación del tipo de linfocitos que nos ocupa la realizaremos de acuerdo a la visión citológica del mismo: linfocitos pequeños, linfoblastos, etc.

Los linfomas de linfocitos granulares grandes en especial en gatos presentan gránulos igual que los mastocitos

RESULTADOS HEMATOLOGICOS:

Dentro de los hallazgos hematológicos para un paciente con linfoma podremos encontrar: anemia, leucocitosis, neutrofilia, monocitosis trombocitopenia

En el caso no debemos confundir la leucocitosis con linfocitosis generalizada

CLASIFICACION DEL PACIENTE CON LINFOMA

ESTADIO I compromiso de linfonódulo aislado

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ESTADIO II más de un linfonódulo agrandado pero sobre un lado del diafragma

ESTADIO III afección generalizada de loa linfonódulos

ESTADIO IV hallazgos del estadio III más heatoegalia y/o esplenomegalia

ESTADIO V cualquiera de los anteriores, más compromiso extranodal o de la médula ósea.

TRATAMIENTO DE LINFOMAS

Fases del tratamiento

Terapia de inducción a la remisión

Terapia oral de mantenimiento

Terapia de rescate

TERAPIA DE INDUCCION A LA REMISION

PROTOCOLOS DE COMBINACION

COP (CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA (ONCOVIN) PREDNISOLONA)

COAP ( CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA, ARABINOSIDO DE CITOSINA, PREDNISOLONA)

CHOP (DOXORRUBICINA, VINCRISTINA, PREDNISOLONA, CICLOFOSFAMIDA)

1-- COAP

Arabinósido de citosina (Citarabina) 100 mg./m2 subcutáneo 4 días

Ciclofosfamida 50 mg/m2 oral 4días por semana

Vincristina 0,50 mg/m2 endovenoso por semana

Prednisolona 20/40 mg/m2 vía oral la primera semana y luego reducir la dosis a la mitad

Se realiza este esquema durante 8 semanas

PROTOCOLO DE MANTENIMIENTO

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COP: 8 dosis semanales , semana por medio

LMP: Leukerán, metotrexato, prednisolona

LAP: Leukerán (clorambucilo) 20 mg/m2 oral cada dos semanas. Citarabina 200 mg/m2 subcutánea semana por medio alternando con clorambucilo, prednisolona 20 mg/m2 oral día por medio

PROTOCOLO DE RESCATE

1--D-Mac: dexametasona 0,23 mg/kg. Oral o SC día 1

Actinomicina D (Cosmegen) 0,75 mg/m2 EV día 1

Citarabina 200 a 300 mg/m2 SC día 1

Melfalan (Alferana) 20 mg/m2 día 8

2.- DOXORRUBICINA 30 mg/m2 endovenosa cada 21 días

Los días 8 y 15 del ciclo se completan con VINCRISTINA, PREDNISOLONA Y CICLOFOSFAMIDA en las dosis ya descriptas

La intensificación del tratamiento puede hacerse con L- Asparaginasa 10000 a 30000 UI/m2 SC cada 2 a 3 semanas

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TUMORES MAMARIOS

Dentro de la oncología canina, tal vez los tumores mamarios, sean luego de los tumores de piel, los que más nos llegan a nuestro consultorio.

La diversidad en la presentación de cada caso clínico es muy importante y las decisiones a tomar deben ser adecuadas a cada caso.

Con respecto a la incidencia según la edad de los pacientes, los tumores mamarios se presentan en general en perras de 7 a 10 años de edad.

La utilidad o no de la castración a fin de evitar el desarrollo de masas tumorales en mamas registra estos porcentajes:

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Hembras castradas antes de su primer celo: poseen un 1% de probabilidad de desarrollar tumores mamarios

Hembras castradas entre el 1 y 2 celo poseen un 8% de probabilidad de desarrollar tumores mamarios.

Hembras castradas luego del segundo celo poseen un 25% de probabilidad de desarrollar tumores mamarios.

La presencia de pseudropeñez a repetición está asociada a una actividad mamaria que induciría a la formación de tumores mamarios.

Para dar un cuadro científico apropiado a lo mencionada anteriormente cabe destacar los trabajos que se han realizado donde se han demostrado la presencia de receptores hormonales estrogénicos en perras enteras con tumores de mamas

Según algunos autores la influencia de la ovariectomía en perras donde ya se han desarrolla tumores de mamas en incierta pero en nuestro consultorio aconsejamos a los propietarios realizar la ovariectomía a fin de evitar la presencia de pseudopreñez en perras donde la mastectomía no ha sido completa-

Con respecto a la clasificación histológica de los tumores mamarios, podemos decir que en general son tumores mixtos con la presencia en el mismo tumor de tejidos epiteliales y mesenquimáticos. Podemos diferenciar tumores benignos del tejido epitelial tales como adenomas lobular y papilar, o tumores malignos no infiltrantes o in situ o intraductales, tumores malignos infiltrantes como carcinomas y sarcomas o tumores mixtos de glándula mamaria

TRATAMIENTO

El tratamiento por elección en el caso de los tumores mamarios es la cirugía.

Nos detendremos aquí a estudiar cómo realizaremos el acto quirúrgico en cada caso.

Sabemos que las perras normalmente poseen 5 mamas en cada línea mamaria, y tal como lo muestra este esquema el drenaje linfático nos complica la decisión quirúrgica.

Se pueden tomar tres opciones en el acto quirúrgico:

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La nodulectomía , o sea la extirpación del nódulo problema, siempre que el mismo sea de menos de 0,5 cm de diámetro y que se pueda desplazar de los tejidos subcutáneos.

La Mastectomía local, o sea extirpar la mama afectada, cuando el nódulo sea hasta de 1 cm de diámetro

La Mastectomía regional que consiste en extirpar la mama afectada y todas aquellas que compartan el mismo drenaje linfático. Si el nódulo afecta la mama 1 y/o 2 extirparemos el 1 y la 2 y también el ganglio axilar, si el nódulo afecta la mama 3 extirparemos la 3, 4 y 5 y el ganglio inguinal, si el nódulo afecta la mama 4 y/o 5 extirparemos la 4 y la 5 más el ganglio inguinal. En todos los casos como la mama 3 puede compartir el drenaje linfático tanto de la 1 y 2 como de la 4 y 5, siempre extirpamos con la mama 1 y 2 la número 3 y con la 4 y5 hacemos lo mismos

La Mastectomía Parcial consiste en extirpar toda una línea mamaria

En perras se desaconseja la realización de la Mastectomía bilateral completa debido a las complicaciones que pueden hallarse en los post-quirúrgicos.

Aquí vale la pena acotar que en gatas las mastectomía siempre deben ser bilaterales totales, ya que en la mayoría de los casos los tumores mamarios de gatas son malignos y altamente metastáticos.

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO

La quimioterapia post-quirúrgica en general se realiza a fin de evitar el desarrollo de metástasis post-quirúrgicas.

Si bien en los centros de oncología mundiales se utiliza como droga para la quimioterapia dosis de Doxorrubicina durante 3 ciclos, también pueden utilizarse dosis de Cinco Fluorouracilo acompañadas con ciclofosfamida durante 4 a 8 semanas.

En todos los casos de tumores mamarios debemos realizar placas de pulmón bilateral y ventro dorsal a fin de evaluar la presencia de metastásis pulmonares. La decisión de realizar o no la cirugía si se observan metástasis pulmonares es todo un tema en sí mismo. Personalmente en todos los casos donde la cirugía es

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posible técnicamente, y donde la revisación clínica del paciente así lo permite, realizo la cirugía y posterior utilizo algún tratamiento quimioterápico.

Por otra parte, SIEMPRE, debemos enviar a histopatología muestras de los tumores extirpados correctamente identificados , y tal como lo mencionamos en el caso de la lectura de los informes histopatologicos, recordemos de pedir a nuestro patológo el informe de cómo se encuentran los bordes quirúrgicos enviados ya que este informe nos ayudará a tomar decisiones posteriores en cuanto al pronóstico y el tratamiento quimioterápico.

CARCINOMA INFLAMATORIO

Este tipo de carcinoma afecta a un porcentaje importante de pacientes que llegan a nuestro consultorio.

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Clínicamente se presenta con más frecuencia en relación a las mamas 4 y 5 y se observa una inflamación del tejido subcutáneo que se expande hacia la zona inguinal .

Histopatológicamente este proceso se caracteriza por la presencia de células tumorales dentro de los vasos linfáticos y sanguíneos lo cual se representa clínicamente con la presencia de la reacción inflamatoria anteriormente descripta.

Esta es la razón por la cual los CARCINOMAS INFLAMATORIOS no son de diagnósticos citológicos, sólo histopatológicos.

El tratamiento de estos tumores NO ES QUIRUGICO, sólo podemos realizar tratamiento paliativo con el uso de antiinflamatorios no esteroides, como el PIROXICAN siempre acompañado del uso de protectores de la mucosa gástrica, o mejor aún el nuevo FIROCOXIB con actividad antiCOX2 selectiva - Personalmente he utilizado con buen éxito tratamiento quimioterápicos de cinco flurouracilo y ciclofosfamida que han disminuído notablemente el proceso de expansión del tumor y en algunos casos nos ha permitido realizar cirugía.

FIBROADENOMATOSIS FELINA

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La fibroadenomatosis felina, o hiperplasia fibroepitelial felina es una condición benigna que corresponde a una proliferación del epitelio ductal y del estroma mamario con características no inflamatorias no neoplásicas y hormonodependiente.

Algunos autores la clasifican como displasia mamaria debido a su hormonodependencia progestágena.

Los signos clínico corresponde a un aspecto similar a la de una neoplasia con compromiso mamario múltiple, a veces con presencia de ulceración, dolor, etc

Es producto de una alta a concentración de progesterona, endógena o exógena o una exagerada capacidad de respuesta a dicha hormonal.

El tratamiento de elección es la castración en hembras enteras y/ o la supresión de la administración de progestágenos exógenos.

La mastectomía sólo se justifica en los casos de lesión epitelial y ulceración avanzada que compromete el estado general del paciente.

MASTOCITOMA

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El mastocitoma fue descripto por primera vez por Bashford y colaboradores en 1905, y es una de las entidades patológica más común en Medicina Veterinaria, difícilmente estandarizable con una gran variabilidad clínica y biológica.

Recordemos que las células “masts”, así llamada por primera vez por Paul Erlich en 1877, autor que individualizó un grupo de células con contenido intracelular al que llamó “mast”, que en alemán significa “alimento”, con componentes normales del tejido conectivo. Son numerosas por debajo de las superficies serosas, membranas mucosas y en la dermis, encontrándose en altas concentraciones en los pulmones, en la mucosa intestinal y en los tejidos perivasculares.

Se ha discutido sobre su origen pero se presupone que provienen de la línea mesenquimal y en las lauchas se ha demostrado que los mastocitos pueden derivar de las células estaminales hematopoyéticas pluripotenciales.

Según su ubicación en el organismo presentan diferencias morfológicas bioquímicas y funcionales, lo cual ayudaría a comprender los distintos comportamientos clínicos de los mastocitomas según su localización

En realidad, el mayor número de células mast en determinado tejidos como el pulmón o el tracto gastrointestinal, no indica los lugares más comúnmente afectados por los mastocitomas.

Son células pleomórficas, pueden ser fusiformes, esféricas o estrelladas, los núcleos son redondos u ovoides, no lobulados , el citoplasma presenta más de mil gránulos secretorios.

Fisiológicamente desarrollan un importante papel en los procesos de defensa del organismo, los gránulos secretorios citoplasmáticos, que crecen a medida que las células maduran, contienen una gran cantidad de sustancias biológicamente activas: heparina, histamina, un factor quimiotáctico para los eosinófilos, dopamina, prostaglandinas e hidrolasas ácidas. La serotonina parece estar presente en las lauchas y en las ratas, pero ausente en el hombre, y hay opiniones opuestas en los que respecta al perro y al gato.

La histamina es una amina básica formada por la descarboxilación del amino ácido histidina. La heparina es un mucopolisacárido ácido y da la metacromasia a los gránulos.

Dichas moléculas son liberadas mediante un proceso de degranulación, debido a estímulos inmunitarios, químicos, físicos o neurológicos., y son los que producen toda la sintomalogía asociada o “síndromes paraneoplásicos”, tales como aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatación, espasmos de la musculatura lisa,

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secreción de mucus, quimiotaxis para eosinófilos y basófilos, prurito, hemorragias, aumento del tiempo de coagulación y retardo de la cicatrización de heridas

Se ha informado la presencia de receptores para glucocorticoides en los mastocitos de lauchas y caninos, lo cual explicaría, por qué los mastocitomas reaccionan bien al tratamiento con corticoides.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

Representan los tumores de piel más frecuentes en perros, según algunos autores representan hasta un 20% de todos los tumores de piel, el 6% de todas las neoplasias, y casi el 27% de las neoplasias cutáneas malignas.

La edad promedio de presentación son los 8 años, o más, aunque por supuesto, puede presentarse en todas las edades.

En gatos, representa el 6% de todas las neoplasias y el 15% de las neoplasias cutáneas, parecería existir predisposición en los machos y en los Siameses con una edad promedio de 10 años.

En perros hay algunas razas predispuestas tales como el Boxer, Boston Terrier, Bull Terrier, Fox Terrier, Labrador Retriever, y no se presentan predisposición por sexo.

La etiología del mastocitoma es desconocida., se puede presuponer una posibilidad viral aunque no definitiva, y no se descarta la etiología genética dada la predisposición genética de algunas razas ya mencionadas.-

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS. SINDROMES PARANEOPLASICOS

Los procesos patológicos que involucran a las células masts pueden diferenciarse en procesos reactivos o neoplásicos. Los reactivos son típicos de los procesos inflamatorios de naturaleza alérgica, mientras que los neoplásicos son multifocales y en general pueden estar acompañados de una leucemia por células masts, pero en general los mastocitomas se presentan como nódulos aislados únicos de unos 3 cm bien circunscripto, elevados, no adheridos y muchas veces ulcerado. Alrededor de la zona se presenta edema y eritema pruriginoso.

Otras veces el nódulo está adherido, no muy definido en sus márgenes, o con nódulos múltiples.

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El tumor usualmente involucra la dermis pero extendiéndose dentro del tejido subcutáneo y de la musculatura subyacente.

Los sitios más comunes en el perro son los cuartos traseros (cadera, pene, escroto, vulva), el tronco y por último la cabeza y el cuello. Los mastocitomas ubicados en los cuartos traseros, son generalmente los que presentan más agresividad clínica.

Parecería ser que los mastocitomas de peor pronóstico son los que se encuentran en cavidad nasal, en la zona interdigital de los miembros, en especial del miembro posterior y en la ingle

Un alto porcentaje de casos (25% según el Dr. Buracco) pueden tener localizaciones viscerales con interés hepático, esplénico y renal, y en la literatura se han descripto otros lugares como tráquea, linfonódulos traqueales, intestino, cavidad oral, conjuntiva, etc.

La manipulación de los nódulos superficiales durante el examen clínico puede inducir a la desgranulación con el consiguiente edema y eritema, fenómeno llamado “signo de Darier” y es una reacción considerada asimilable a la triple respuesta de Lewis inducida por la inyección intradérmica de histamina.

En la mastocitosis sistémica las manifestaciones clínicas más comunes son depresión, anorexia, vómitos, diarrea, úlceras gastrointestinales, trombosis, hemorragias y muerte por ruptura esplénica. Es raro en estos casos encontrar mastocitos circulantes pero sí se observa una eosinofilia marcada en sangre circulante.

Las úlceras gástricas y duodenales representan un síntoma común, que involucran los tres niveles del tracto digestivo: el área fúndica del estómago,

el píloro y el duodeno. El origen de las úlceras se atribuye a la liberación de histamina por las células mast. En estos casos, cuando se involucran también los linfonódulos intestinales, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con linfoma.

La concentración plasmática de histamina es más elevada en los animales con mastocitosis, dicho aumento estimularía a los receptores H2 de las células gástricas parietales causando aumento del ácido clorhídrico y de la motilidad gástrica.

A su vez este aumento de histamina produce un daño endotelial por el cual se produce dilatación de las vénulas y de los capilares, aumentando su permeabilidad y desarrollando trombosis intravascular en nivel de las arteriolas y necrosis

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isquémica de la mucosa. Todo ello promueve el desarrollo de úlceras gastroduodenales y perforaciones espontáneas.

El tiempo de coagulación prolongado se relaciona a la liberación de heparina por los mastocitos. El defecto en la coagulación se ve en los mastocitomas de tamaño intermedio entre los 3 a 10 cm de diámetro. Los perros con tumores más grandes o más chicos presentan un tiempo de coagulación normal. Se piensa que el mastocito debe alcanzar un tamaño mínimo antes de poder eliminar heparina capaz de prolongar el tiempo de coagulación y cuando el tumor crece y elimina grandes cantidades de heparina, una reacción compensatoria se activa, la cual inactiva la liberación de heparina desde estos tumores

Con respecto al retardo en la curación de las heridas se debe, probablemente, a la liberación de enzimas proteolíticas y aminas vasoactivas presentes en los gránulos.

La glomerulitis se encontró en un alto número de perros con mastocitoma por infiltración pericorpuscular de plasmocitos con acúmulo focal de material amorfo eosinofílico y engrosamiento de la cápsula de Bowman.

También se ha reportado que los perros con mastocitoma tienen frecuentemente un defecto en la respuesta inmunológica, con disminución en la producción de anticuerpos y a veces se observa en cambio un aumento de las alfa 2 y gamma globulinas.

DIAGNOSTICO

Como siempre es necesario llegar a un diagnóstico correcto para que el pronóstico y el tratamiento a realizar sea el más adecuado.

No basta en los diagnósticos oncológicos realizar sólo un diagnóstico histopatológico, y realizar un staging clínico, sino y sobre todo, realizar un diagnóstico completo del perfil del paciente enfermo y su entorno, lo cual incluye exámenes radiológicos y ecográficos, análisis completo de laboratorio, etc.

El primer paso a realizar cuando llega a nuestro consultorio un paciente con un nódulo como los descriptos anteriormente, únicos o múltiples, con signos paraneoplásicos asociados o no, debemos realizar una punción del o de los nódulos que nos ocupan. SIEMPRE deben punzarse todos los nódulos visibles, identificando correctamente cada punción.

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Los mastocitos maduros bien diferenciados son células redondas, de 7 a 20 micras de diámetro, con núcleo redondo u oval, excéntrico o central y gran número de gránulos citoplasmáticos de 0,2 a 0,5 micras de diámetro. Los gránulos se colorean metacromáticamente con el azul de toluidina o MayGrunwald Giemsa. Los mastocitos maduros teñidos con MayGrunwald Giemsa aparecen globulares, los anaplásicos poseen vacuolas citoplasmáticas y un menor número de gránulos reconocibles y pueden ser confundidos con monocitos o linfocitos vacuolizados anormales. Normalmente en los caninos las células mast se ven rodeadas de mucho eosinófilos, en general en un 8% respecto a la población celular dentro del tumor. Con la coloración de Diff Quick pueden ustedes tener una imagen errónea de la punción ya que no se tiñen los gránulos intracitoplásmaticos y por lo tanto el diagnóstico será erróneo

Se deben diferenciar de las células linfomatosas, donde las células poseen un núcleo más denso y sin gránulos o de las células redondas características del tumor de Sticker que en general no presentan gránulos pero poseen un gran número de figuras mitóticas .

Recordemos también que las punciones con aguja fina la debemos realizar no sólo en todos los nódulos encontrados, sino también en aquellos linfonódulos que en el exploración semiológica, ya sean palpables o profundos se vean agrandados de tamaño, de tal forma podremos establecer si estamos en presencia de una linfoadenopatía reactiva o metastásica.

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

Puede revelar leucocitosis caracterizada por eosinofilia y basofilia, asociada a la presencia de mastocitos circulantes.

A fin de obtener una imagen microscópica correcta, realizaremos siempre un frotis sanguíneo con una gota de la punta de la aguja sin anticoagulante , con ello evitaremos que la morfología de los glóbulos se vea afectada por artificios de técnica.

La basofilia es muy frecuente en el perro y en el gato es más frecuente la mastocitemia.

En general en las mastocitosis sistémicas podremos encontrar anemias debido a las pérdidas de sangre a través del tracto gastrointestinal por úlceras, como ya lo hemos descripto.

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EXAMEN RADIOLOGICO Y ECOGRAFICO

Debemos realizar radiografía de tórax, recordando siempre de obtener al menos tres vistas, dos laterolaterales y una ventro dorsal ,a fin de observar los linfonódulos peribronquiales ya que la difusión al parénquima pulmonar parece rara o casi inexistente.

La utilización de ecografías abdominales nos ayudarán a determinar el aumento de los linfonódulos de la zona, como así también conocer detalladamente cómo se encuentra el bazo, ya que en el gato la esplenomegalia es común.

ESTADIO CLINICO Y GRADING HISTOLOGICO

Los tumores de bajo grado son de crecimiento lento y en general siguen un curso benigno mientras que los tumores malignos son invasivos y de crecimiento rápido

La gradación histológica se basa en el grado de diferenciación celular, el índice mitótico, la invasión de tejidos adyacente, etc.

Así podrías hablar de

1.TUMORES BIEN DIFERENCIADOS

2.TUMORES INTERMEDIOS, DIFERENCIADO

3.TUMORES INDIFERENCIADOS

1. Los mastocitomas bien diferenciados, maduro, cuyos márgenes citoplasmáticos están claramente definidos con núcleo regular, esférico u ovoide, pocas figuras mitóticas y numerosos gránulos citoplasmáticos.

2. Células bien apretadas, sin distinción en sus márgenes citoplásmicos, con mayor cantidad de gránulos

3. Celularidad elevada, pleomorfismo celular, aspecto irregular de los núcleos, figuras mitóticas frecuentes, bajo número de gránulos citoplasmáticos evidentes.

Los tumores más indiferenciados son los de más alto riesgo y mayor poder metastásico a bazo, hígado y riñones, y por supuesto con menor tiempo de sobrevida.

O sea, podríamos sintetizar en que según el informe del análisis histopatológico, tendremos

Grado I de pronóstico bueno

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Grado II de pronóstico medio

Grado II de mal pronóstico

Recuerden que el grado está dado por el análisis histopatológico, ustedes sólo pueden decir con citología si las células están pobremente granulada o muy granuladas y hasta el momento no se ha encontrado correlación entre esta tipificación y el grading del comportamiento del tumor a nivel clínico.

Realizado el grading histológico y con todos los datos aportados por el exámen clínico y los exámenes complementarios, podremos encuadrar a nuestro paciente en algunos de los estadios clínicos ya especificados

I . Masa en dermis sin involucrar linfonódulos regionales

Ia Sin signos sistémicos

Ib Con signos sistémicos

II. Masa en la dermis y linfonódulos regional involucrado

II a Sin signos sistémicos

IIb Con signos sistémicos

III Nódulos en dermis múltiples, tumores infiltrantes que involucran o no los linfonódulos

IIIa Sin signos sistémicos

IIIb Con signos sistémicos

IV Cualquier tumor con metástasis distante o recidiva con metástasis con interés hemático o medular

Otro dato interesante a tener en cuenta que el poder de los mastocitomas de “saltear” ganglios o linfonódulos, así por ejemplo si se presenta un mastocitoma en el miembro posterior, es probable que no presente alteración el ganglio poplíteo pero sí el ganglio inguinal superficial o profundo, de allí la necesidad de evaluar los ganglios regionales

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TRATAMIENTO

El tratamiento de elección en los mastocitomas es la cirugía.

La cirugía radical, con amplio margen quirúrgico, siendo más agresiva que el propio tumor es el tratamiento de elección en estos casos.

Si la cirugía realizada en un primer momento no ha sido lo suficientemente agresiva, se recomienda realizar dentro de las dos semanas posteriores otra cirugía que complete a la primera, en especial en los mastocitomas grado II, con lo cual se aumenta significativamente el porcentaje de sobrevida post quirúrgica.

La segunda opción de tratamiento es la radioterapia.

La tercera opción es la quimioterapia, utilizada sola o combinada con cirugía

En los mastocitomas grado I o II podemos utilizar sólo

Prednisolona 40-50 mg/m2 oral durante una semana, luego 20-25 mg/m2 día por medio

A este tratamiento debemos acompañarlo con el uso de algún protector de la mucosa gástrica con por ejemplo omeprazol, ranitidina, cimetidina, sulcrafato

En los mastocitomas más agresivos podemos utilizar el siguiente protocolo

Vinblastina 2 mg/m2 via endovenosa una vez por semana

Ciclofosfamida 50 mg/m2 oral dia por medio o 4 días por semana

Prednisona 20-25 mg/m2 días por medio

Como siempre acompañamos este tratamiento con el uso de protectores gástricos

Este protocolo resulta realmente muy agresivo, en especial por el uso de vinblastina que genera una mielosupresión muy manifiesta que pone en riesgo la vida del paciente.

Por tal razón hemos descartado este tratamiento y utilizamos:

LOMUSTINA o CEENU, durante 3 meses a razón de 60-90 mg/m2 vía oral cada 3 semanas, que es un muy buen citostático, pasa la barrera hematoencefálica razón por la cual se lo utiliza en casos de tumores cerebrales

La Lomustina posee como mayor contraindicación el efecto hepatotóxico razón por la cual siempre contralamos al paciente y ayudamos a su metabolismo con la administración de protectores hepáticos : metionina, ácido tióctico, silamarina.

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Hace un par de años realizamos un trabajo de investigación con el uso de lomustina pre quirúrgica y post quirúrgica y diseñamos un protocolo de trabajo que consiste en administrar una o dos dosis de lomustina con 21 días de intervalo , realizamos luego la cirugía radical y administramos durante el post quirúrgico otros dos ciclos de lomustina. De esta forma disminuímos considerablemente la recidiva de los mastocitomas en el animal afectado y por ende el porcentaje de muertes por mastocitosis generalizadas.

TIEMPO DE SOBREVIDA

Si tomamos como base el Grado I , II y II veremos que el tiempo de sobrevida post quirúrgico sin quimioterapia es

G1 90%, a un año

GII 50%

G III 10%

En el caso del G II si se tiene en cuenta los bordes quirúrgicos , en aquellos casos que se haya realizado la extirpación completa en la primera o en la segunda cirugía el tiempo de sobrevida a un año de la segunda cirugía es del 80% o sea casi similar al tiempo de sobrevida del G I , esto nos demuestra la importancia de la realización de una cirugía total y radical.

CONCLUSION

Los mastocitomas son por lejos los tumores más complejos, más variable pero más comunes de la clínica diaria.

Debemos realizar un correcto diagnóstico para evaluar a nuestro paciente y poder ubicarlo dentro del grado I, II y III a fin de decidir la terapia a realizar.

El tratamiento de elección es la cirugía radical, acompañada o no de quimioterapia y/o radioterapia.

Hay localizaciones que presentan peor pronóstico como la nasal,interdigital e ingle.

TODOS LOS NODULOS QUE SE PRESENTEN EN UN PACIENTE DEBEN SER EVALUADOS AL MENOS CITOLOGICAMENTE.

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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

El carcinoma de células escamosas (C.C.E.) es una neoplasia maligna cutánea con la cual convivimos en especial en aquellas regiones donde los rayos ultravioletas están presentes casi todo el año con valores de índice UV moderados a altos; aunque debemos reconocer cierta disminución en nuestra zona de la incidencia de presentación de estos C.C.E. durante el otoño y el invierno, existen recrudecimientos muy notables en épocas de primavera-verano. 

Esta patología afecta con preferencia a los felinos y caninos que viven y frecuentan zonas al aire libre o en aquellos que, aún estando siempre en cautiverio, reciben radiación ultravioleta desde las ventanas de vidrio que no rechazan fácilmente a dichos rayos, como así en perros de piel blanca o en las áreas de despigmentación.

En el caso de los felinos, C.C.E. tienen tres características  particulares

a) podemos reconocer factores que predispone el desarrollo de la enfermedad tal es la despigmentación de las áreas afectadas y la predisposición genética a presentar esta patología

b) un efector carcinogénico tal como lo es la radiación solar ultravioleta

c) en la mayoría de los casos al C.C.E. le antecede una dermatitis actínica crónica de las áreas despigmentadas, considerada como lesión pre-cancerosa;  si esta lesión es tratada oportunamente se podría evitar el desarrollo del C.C.E.

El C.C.E. puede ser clasificado como in situ (sin penetrar la membrana basal de la epidermis) o invasivo  (los queratinocitos invaden la epidermis más allá de la membrana basal, llegando a la dermis y al tejido subcutáneo). De acuerdo a su ubicación anatómica el CCE invasivo se clasifica en: nasal; de párpados; de orejas; de región fronto auricular o de labio superior

Las características clínicas del C.C.E. hacen de esta patología una entidad con signos y síntomas patognomónicos y el paciente puede llegar a consultorio en distintos estadios de la enfermedad:

a)      dermatitis actínica pre - cancerosa

b)      eritema en la zona afectada 

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c)      presencia de costras y esporádicamente sangrado

d)      úlceras que sangran profusamente frente a un trauma leve, en general en este estadio el paciente ya presenta adenopatías tumorales y en algunos casos (no son los más comunes) infiltración pulmonar.

Como dijimos anteriormente el diagnóstico clínico precoz y la terapia rápida son de suma importancia ya que el pronóstico está directamente relacionado con la premura con que se inicie el tratamiento. Desde luego que el diagnóstico clínico anteriormente señalado deberá ser confirmado ya sea a través de una citología (punción con aguja fina, impronta, hisopado, etc.) o a través de histopatología. Esta última nos permite observar si la membrana basal está alterada y de esta forma realizar la correcta estadificación de la lesión

A su vez el diagnóstico citológico y / o histopatológico permite realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías tales como: granuloma eosinofílico, procesos inmunomediados, etc.

El diagnóstico preciso y la estatificación del paciente utilizando el método TNM (T. tumor, N nódulos, M metástasis) determinarán los pasos a seguir en relación al tratamiento y a la terapia co-adyuvante.

Dentro de las posibilidades de tratamiento nos encontramos con varias alternativas:

a) CIRUGIA: La cirugía es probablemente la opción terapéutica más recomendada en la bibliografía para los C.C.E, pero deberíamos analizar primeramente el lugar de asiento de la lesión ya que para que la cirugía sea efectiva en el tratamiento de este tipo de tumores debe ser MAS AGRESIVA que el mismo tumor. Consideraremos entonces, el primer axioma dentro de las alternativas terapéuticas de los tumores. LA CIRUGIA DEBE SER MÁS AGRESIVA QUE EL TUMOR. Con el cual en el caso de los CCE debemos recomendar extirpar toda la lesión más un margen de seguridad de 2 centímetros en todas las direcciones (o sea tridimensional esto implica los 2 cm también en profundidad). Teniendo en cuenta los lugares más frecuentes de asiento de esta patología narinas, labios, párpados, zona supraorbitaria, orejas, solamente en el último caso la cirugía podrá ser más agresiva que el tumor mismo ya que extirparemos el pabellón auricular afectado y podremos casi con seguridad lograr un margen de seguridad suficientemente amplio. En los otros casos la cirugía nunca será tan agresiva porque existen límites anatómicos, otra excepción sería  en los casos donde la lesión rostral en labios o mucosa oral nos lleve a la decisión de realizar una mandibulectomía rostral. Como alternativa válida a la cirugía convencional podemos realizar CRIOTERAPIA

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b) RADIOTERAPIA: Esta alternativa terapéutica es recomendable ya que el C.C.E. es radiosensible , es de elección com tratamiento primario de las lesiones y en general se realiza con acelerador lineal y emisión de electrones a razón de 4 Mev, 300 centigrades en diez sesiones consecutivas

c)   INMUNOTERAPIA: Nueva alternativa de trabajo que puede ser co-adyuvante de la cirugía y/o de la quimioterapia.

d)  QUIMIOTERAPIA: Si bien hasta el momento no se han citado tratamientos quimioterápicos exitosos y la utilización de algunas drogas quimioterápicas en felinos debe llevarse a cabo con precaución hemos optado por  una terapia con BLEOMICINA  ya sea en forma sistémica o intralesional.

La BLEOMICINA, recordemos, es un antibiótico con propiedades citotóxicas; actúa provocando lesiones en el ADN de las células cancerosas. Se elimina por vía renal, por lo cual no debe administrarse en pacientes con insuficiencia renal.

Tanto en medicina humana como en animales domésticos la Bleomicina está recomendada en el tratamiento de los epiteliomas espinocelulares cutáneos, de la cabeza, etc.  Es inyectable por vía subcutánea, intramuscular o endovenosa, aunque en general utilizamos la vía subcutánea. Comercialmente se expende en frasco ampolla de 15 mg. La dosis recomendada en felinos es de 5 mg totales por semana. Es fácil de conservar ya que puede durar hasta dos meses en el refrigerador y dos años en el congelador

Como efectos tóxicos debemos recordar que pasada la dosis máxima  de 120 mg totales acumulados la Bleomicina puede producir fibrosis pulmonar. Sin embargo a las dosis recomendadas presenta un efecto mínimo sobre la médula ósea y la mielosupresión no es un problema a tener en cuenta en la mayoría de los casos.

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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS CANINOEn el caso de CCE canino, aparecen como masas nodulares firmes, únicas o múltiples que pueden ser proliferativas o ulcerativas , que pueden extenderse a la profundidad de la dermis.

Todos los sitios expuestos a la luz solar en áreas hipopigmentadas son susceptibles de padecer la enfermedad-

Se observa frecuentemente en el vientre de los perros con areas despgmentadas que se tiran al sol comenzando las lesiones como zonas de inflamación crónica que luego progresan a queratosis actínicas y posteriormente a CCE

Los perros con hipopigmentación están expuestos a esta patología mientras que los perros de razas grandes de pelaje negro son más susceptibles de sufrir CARCINOMA SUBUNGUEAL.

Los CCE en perros pueden presentarse en la cabeza, los miembros, el abdomen y el perineo. Recordemos que las lesiones costrosas de color pardo, siempre preceden al CCE

En general la mayoría que se originan en piel tienen buen pronóstico luego de la escisión quirúrgica adecuada que incluye amplio margen de seguridad

Hacen metástasis sólo los CCE muy anaplásicos que metastatizan primero al linfonódulo regional y por último al pulmón

Hay un esquema de estadificación de la Organización Mundial de la Salud para los tumores cutáneos :

Tumores T1 menores de 2 cm superficial o exofítico

Tumores T2 entre 2 a 5 cm o con invasión mínima (sin importar el tamaño)

Tumores T3 mayores de 5 cm o con invasión del subcutis (sin importar el tamaño)

Tumores T4 que invade músculo, hueso y/o cartílago

También existe una graduación microscópica del CCE dependiendo de la descripción de sus células.

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De cualquier manera lo más importante en estas lesiones es decidir el tratamiento a seguir.

Podríamos decir que las lesiones preneoplásicas in situ se pueden tratar con Acitetrina y Piroxican sin son múltiples y si son simples puede utilizarse 5-Fu tópico , acitetrina y piroxican o los nuevos COX2 selectivos como el firocoxib

Personalmente prefiero realizar una cirugía temprana y con buen margen de estas lesiones y luego continuar con el tratamiento de acitetrina

En los casos de CCE T1 la recesión quirúrgica amplia es la mejor opción, en los T”, T3 y T4 luego de la cirugía puede realizarse quimioterapia intralesional utilizando Bleomicina (tal como lo describimos en el caso de los gatos) y/o terapia radiante. Continuamos siempre con la medicación de apoyo de firocoxib, acitetrina.

Nosotros hemos realizados tratamientos pre y post quirúrgicos con cinco furouracilo una vez por semana a razón de 150 mg/m2 o con Doxorrubicina, Vincristina y Ciclofosfamida en las dosis ya descriptas.

El uso de 5-Fu tópico ha sido de gran utilidad en los casos de lesiones costrosas pre neoplásicas o en los CCE T1. Recuerden que el 5-Fu no debe ser utilizado en felinos

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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS SUBUNGUEAL

Es un tumor localmente invasivo, agresivo y destructivo.

Están más predispuestos los perros de razas grandes y negros como el Schnauzer gigante , los Ovejeros Belgas, etc

Por lo general es aislado pero puede afectar a múltiples dedos en el mismo pie o en diferentes.

El animal se presenta con deformación en la zona afectada, fisuras, inflamación, dolor intenso en especial cuando hay invasión ósea

La imagen radiográfica del pie afectado muestra lisis de P3 en la mayoría de los perros con CCE subungueal , dato que nos ayuda a realizar un diagnóstico diferencial entre el CCE subungueal y el melanoma que frecuentemente se desarrolla en el lecho subungueal pero no que produce lisis ósea

En general no metastatizan y el tratamiento de elección es la amputación: digital alta si se trata de un solo dedos o la amputación del miembro si afecta a varios dedos.

El tratamiento quimioterápico consiste en la utilización de drogas anti COX2 como el firocoxib y el tratamiento del dolor .

En aquellos casos en que los propietarios se resistan a la amputación la quimioterapia alternativa puede realizarse con Cisplatino o Doxorrubicina

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MELANOMAS

MELANOMA ORAL:

Es el más común de la cavidad oral y son uniformemente malignos. El crecimiento local es agresivo-

Se originan en la gingiva aunque también pueden originarse en labios, lengua y paladar duro.

Las masas son friables, oscuras y el diagnóstico definitivo es el histopatológico aunque la visión clínica del paciente nos ayuda a orientar el diagnóstico

Las metástasis son frecuentes tanto al linfonódulo regional (que es susceptible de PAF que nos ayuda a la visualización de los melanocitos atípicos )

La radiografía pulmonar nos indicará enfermedad metastática en el curso avanzado de la enfermedad.

El tratamiento de elección es el quirúrgico con amplios márgenes de seguridad lo cual en la mayoría de los casos requiere de mandibulectomía o maxilectomía.

La radioterapia controla el tumor a nivel local mientras que la quimioterapia utilizando carboplatino es sólo una tratamiento adyuvante en los casos de enfermedad metastática

Los tumores de pequeño tamaño responden muy bien a la radioterapia con CO60 , en especial aquellos tumores de bajo índice mitótico

En general la sobrevida no va más allá de los 6 meses

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TUMORES DE ORIGEN MESENQUIMATICOS:

Así como describimos a los tumores de células redondas, los tumores derivados del tejido epitelial glandular y no glandular, debemos ahora avocarnos a los tumores de origen mesenquimáticos.

SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS

Son tumores malignos no epiteliales que tienen su origen en el tejido conectivo mesenquimáticos. Incluímos así a los tumores que derivan del tejido fibroso (fibrosarcoma) adiposo (liposarcoma) sinovial, muscular (rabdomiosarcoma) y lso del Sistema Nervioso Periféricos (Schwonoma) y los derivados del tejido vascular (Hemangiosarcoma) .

Osea, los Sarcomas de tejidos blandos se clasifican histológicamente según el tejido de origen específico, pero tiene componentes celulares a veces tan poco diferenciados que es difícil determinar el tejido que le dio origen y por ello se los denomina SARCOMAS de TEJIDOS BLANDOS INDIFERENCIADOS

Dichos tumores representan aproximadamente el 15% de todas las neoplasias malignas en caninos. Son en general masas solitarias que se desarrollan en animales maduros, con un promedio de 9 a 10 años.

Hay cierta predisposición racial en algunos casos;

Ovejero Alemán para el Hemangiosarcoma

Golden para el Fibrosarcoma y Liposarcoma

La etiología de estos tumores se desconoce , sugiriéndose las causas generales que ya hemos desarrollado.

En general son tumores grandes, carnosos, que tiene una localización subcutánea aunque pueden desarrollarse en tejidos más profundos o cavidades dando la sintomatología que depende de las estructuras afectadas.

En general no causa dolor, excepto en el caso de las presiones que causan sobre otros órganos o al involucrar estructuras sensitivas, como en el caso del Schwanoma de miembros al comprimir algún filete nervioso.

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Pueden estar circunscriptos o encapsulados, pero en su mayoría presentan una pseudocápsula compuesta por una zona de compresión interna del tejido normal y otra zona reactiva externa caracterizada por edema y vasos sanguíneos de neoformación, a partir de esta última zona, pueden desarrollar extensiones digitiformes que originan lesiones satélites (pseudópodos) Esta condición es particularmente cierta en los liposarcomas razón por la cual antes de proceder a la extirpación quirúrgica deberíamos realizar una ecografía que nos identifique correctamente los márgenes del tumor.

Las metástasis se producen por día hemática , difícilmente observaremos los linfonódulos afectados , siendo el pulmón el principal órgano afectados por tumores secundarios con un patrón radiográfico típico de lesiones miliares

El diagnóstico citológico a veces se dificultan ya que las células mesenquimáticas expolian poco material , por otra parte en muchas citologías sólo podremos asegurar que estamos frente a la presencia de una Sarcoma indiferenciado sin poder evaluar correctamente el tipo de tumor al que estamos enfrentados. La biopsia incisional es en estos casos la única herramienta diagnóstica exacta y de suma importancia ya que deberemos conocer el tipo de tumor antes de implementar el tratamiento definitivo. Recordemos que el sitio a biopsiar debe quedar incluído dentro de la futura escisión quirúrgica.

El tratamiento curativo consiste en la extirpación quirúrgica del tumor primario y tratar las metástasis si las hubiera.

El tratamiento quirúrgico es el más efectivo en los casos donde la cirugía radical con bordes quirúrgicos libres de neoplasia es posible.

La terapia de citorreducción por cirugía sólo nos ayuda a activar el crecimiento tumoral con lo cual responderá más rápidamente a las terapias alternativas ya sea quimioterapia o radioterapia.

Debe planificarse la cirugía correctamente a fin de poder remover la masa en una sola pieza dejando, vuelvo a insistir, un buen margen quirúrgico libre de neoplasia lo cual se corrobora con histopatología. Si la recesión quirúrgica es inadecuada sólo se logrará la recurrencia del tumor que suele ser más agresiva en comparación con la masa original.

Los tratamiento coadyuvantes aplicarse dependerán de si se puede o no resecar la masa, de la enfermedad metastásica declarada, y del estado general del paciente.

Si vamos a emplear la cirugía como método citorreductor agresivo debemos recordar que inmediatamente debemos comenzar con una terapia ya sea con

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quimioterapia o radioterapia. La radioterapia es de poco valor en las grandes masas o cuando es utilizada como única herramienta terapeùtica. Ofrece buenos resultados cuando se la asocia a la cirugía ya sea una cirugía para citorreducción o una cirugía en bloque.

La quimioterapia ofrece los mismos resultados que la radioterapia, por lo cual no actúa eficientemente si sólo se realiza quimioterapia. Es una terapia activa si se asocia a la cirugía y también a la radioterapia.

Los protocolos más utilizados son el VAC y el carboplatino entre otros.

El pronóstico de los Sarcomas de Tejido Blandos depende de muchos factores que incluyen el tamaño, el sitio y el grado histológico.

Podríamos realizar un listado de los tumores que son capaces de metastatizar y en la mayoría de los casos son difícilmente resecables en su totalidad por lo cual es necesaria la utilización de quimoterapia o radioterapia coadyuvante pre o post operatoria:

Schwanoma

Lipomas , lipomas infiltrativos, liposarcomas

Hemangiosarcoma

Osteosarcoma

Sarcoma de tejido blandos indiferenciados

Entre otros.

La estrategia en estos casos sería tratarlos desde muy chicos, o sea no dejarlos que crezcan y estatificar al paciente correctamente incluyendo las radiografías de pulmón

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SCHWANOMA

También denominado histopatológicamente NEURILEMONA describe una neoplasia usualmente benigna que se cree deviene de las células de Schwann o células del neurolema que rodea a los axones de los nervios periféricos. Para algunos uatores estos tumores se deben diferenciar de los neurofibramas que también se desarrollan desde las células de Shwann

El Schwannoma, citológicamente es difícil de diferenciar de un fibroma o sarcoma inespecífico ya que está caracterizado por células elongadas en forma de huso

Los neurofibromas, neurofibrosarcomas o neurosarcomas son tumores que también devienen de las céluals de Schwann y por lo tanto representan una variante histológica de los Schwanomas. Algunos autores dicen que estos tumores provienen de los fibroblastos que se encuentran en la zona perineural y por lo tanto serían una variante de los fibromas, pero como las células de Schwann no pueden diferenciarse de las células perineuronales salvo por su posición, tal vez esta diferenciación no sea válida. La contrapartida maligna de estos tumroes ocurre muy raramente y se denominan neurofibrosarcomas o sarcomas neurogénicos.

En general los Schwannomas no son tumores que metastatizan rá´pidamente, tienen un crecimiento lento y suelen presentarse a consulta cuando después de varios meses de aparecer como una pequeña protuberancia en la zona del miembro, el trumor crece y puede llevar a la claudicación del miembro por compresión de las vainas nerviosas o por compresión de otras terminales nerviosas debido al crecimiento tumoral.El caso típico de dolor y claudicación por Schwanoma lo representa el Schwnoma del plexo braquial donde la claudicación progresiva del miembro anterior y una pédida importante de masa muscular lleva al propietario a la búsqueda de una solución definitiva, que en este caso, debido a la localización del tumor representa para la mayoría de los paciente la amputación alta.

El tratamiento de elección en los Schwanomas es la cirugía y en aquellos casos donde el resultado histopatológico indica bordes insuficientes o rasantes se recuerde a la radioterapia.

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LIPOMAS , LIPOSARCOMAS Y SARCOMAS PROBREMENTE DIFERENCIADOS

Como ya dijimos los tumores de tejido blandos benignos como malignos suelen ser voluminosos y carnosos en oposición a las masas invasivas y ulcerativas correspondientes a los carcinomas. Pueden desarrollarse en cualquier sitio anatómico pero la mayoría se presentan como una masa de tejido blando a nivel del subcutáneo aunque se pueden desarrollar también en tejidos más profundos. En general el tumor en si no es doloroso salvo cuando apoya sobre estructuras sensitivas como el ejemplo del Schwanoma del plexo braquial

Los tumores pueden ser muy bien definidos y circunscriptos aunque algunos sarcomas de tejido blandos tienen márgenes difusos tanto histopatológicamente cono ecográficamente.

Los tumores benignos de tejidos blandos suelen ser masas bien circunscriptas no invasivas y de crecimiento lento. En ocasiones , el crecimiento puede cesar pero algunos tumores alcanzan dimensiones extraordinarias como por ejemplo los lipomas

Dentro de la clasificación de lipomas debemos diferenciar:

LIPOMAS como tumores benignos de las células adiposas y más comunes en perros de edad media o avanzada. Bien definidos, solitarios, de formas variables, crecimiento lento y ubicados en el subcutáneo. Aproximadamente el 7% de los peros con lipomas tienen lesiones múltiples.

LIPOMAS INFILTRATIVOS que son tumores bien diferenciados de células adiposas que invaden los tejidos circundantes. Son más comunes en perros de edad media o avanzada. El Schnauzer y el Labrador tienen un riesgo mayor a sufrirlos, residen en cualquier parte aunque son más frecuentes en los miembros. Pueden inducir dolor y atrofia por presión de los músculos e interferir con lso movimientos. Son invasivos pero no hacen metástasis.

LIPOSARCOMAS son mucho más raros que los lipomas o lipomas infiltrativos son por lo regular solitarios varían en forma tamaño y consistencia son de límites imprecisos subcutáneos o invasivos.

En la citología los liposarcomas son hipercelulares a diferencia de los lipomas con células espaciadas. Son pocas veces metatásicos y se tratan mejor como sarcomas de partes blandas.

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TRATAMIENTO DE LOS LIPOMAS

En general los LIPOMAS tienen un único tratamiento quirúrgico que debe efectuarse en forma rápida evitando el aumento del tamaño del tumor a fin de evitar la extensión de una cirugía que debe ser rápida y eficiente.

En el caso de los LIPOMAS INFILTRATIVOS no recomendamos la cirugía como tratamiento ya que como su nombre lo indica y como lo hemos visualizado en las ecografías el tumor invade los tejidos del subcutáneo e incluso dentro de las fibras musculares de los músculos subyacentes, tal como si fueran pesudópodos que invaden los tejidos aledaños. La quimioterapia no ha sido reconocida como una terapia de ayuda importante en el caso de los lipomas infiltrativos y personalmente pienso que es debido a las características benignas de sus células que si bien presentan un crecimiento anómalo no presentan las características de malignidad y de mitosis aberrantes necesarias para que la acción de las drogas quimioterápicas sea óptima.

Se recomienda la escisión quirúrgica incompleta sólo como paliativo en aquellos casos donde la calidad de vida del animal pueda ser mejorada. Pero en general se recomienda no realizar acciones quirúrgicas sobre estos tumores

Para el tratamiento de los LIPOSARCOMAS hemos utilizado con éxito tratamientos con VAC en la mayoría de los casos hemos optado por realizar uno o dos ciclos pre quirúrgicos a fin de disminuir la posibilidad de metástasis o disminuir el tamaño tumoral, luego hemos realizado la cirugía agresiva y posteriormente hemos realizado dos ciclos más de VAC. En un alto porcentaje hemos logrado la curación del paciente

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HEMANGIOSARCOMALos hemangiosarcomas tienen una predisposición por sexo masculino, por raza siendo los más afectados los Golden, Ovejeros Alemanes, Labradores, Boxer, Rotteweiller

Los órganos más afectados son: bazo, tejido subcutáneo, aurícula cardíaca.

Clínicamente los animales afectados presentan debilidad, colapso, hemorragias, distensión abdominal, insuficiencia cardíaca derecha si afecta al pericardio, arritmia ventricular y tumores subcutáneos

Hematológicamente los perros afectados presentan; anemia, trombocitopenia, acantocitos, eritrocitos tecleados (metarrubricitos) leucocitosis, con excepción del hemangiosarcoma cutáneo donde no se diagnostica anemia ni acantocitos.

En general las hemorragias son productos de una coagulación vascular diseminada, trombocitopenia y anemia mirocangiohemolítica

El hemangiosarcoma presenta un alto comportamiento metastático excepto el dermoepidérmico que se resuelve con cirugía, puede confundirse el hemangiosarcoma dermoepidérmico con las metástasis en piel del hemangiosarcoma en bazo y se presentan como pequeñas moras que sangran.

Citológicamente se presentan células fusiformes, con citoplasma con inclusiones y vacuolas , eritrocitos nucleados en el frotis sanguíneo

El tratamiento consiste en quimioterapia con protocolo VAC, y cirugía. Se pueden realizar auriculotomía, esplecnetomía y cirugía de las manifestaciones dermoepidérmicas.

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SARCOMAS POSTVACUNALES EN GATOS.

Los sarcomas post vacunales representan un síndrome clínico donde se desarrolla un sarcoma , habitualmente un fibrosarcoma, en los tejidos subcutáneos o profundos de la zona donde se ha realizado una inyección subcutánea, habitualmente vacunas.

La carcinogénesis estaría asociada con la inflamación crónica inducida por los adyuvantes de las vacunas, sin embargo no todas las vacunas se han asociado a los sarcomas y se han documentado otros sarcomas en gatos con otro tipo de inyecciones, como por ejemplo corticoides, antibióticos etc.

Una masa o bulto de crecimiento rápido se desarrolla en la zona de inyección semanas o meses después de la aplicación. A veces se presenta un área de inflamación en la zona de inyección antes de la tumoración propiamente dicha.

El diagnóstico citológico suele ser definitivo, caso contrario, debido a que los sarcomas como ya dijimos expolian pocas células, se recurrirá a la biopsia incisional.

El tratamiento de elección es el quirúrgico que debe realizarse inmediatamente después del diagnóstico sin dejar crecer la masa tumoral ya que el éxito depende del margen libre de neoplasia. A pesar de que tienden bajo poder metastático recidivan rápidamente . En gatos tratados con cirugía agresiva el promedio de sobrevida es significativamente más largo que los tratados con cirugía conservadora.

La radioterapia es efectiva en controlar lesiones locales, pero obviamente no altera el comportamiento metastásico del tumor.

La quimioterapia , utilizando un protocolo de doxorrubicina y ciclofosfamida ( doxorrubicina 1 mg/kg Iv día 1 y ciclofosfamida 200 a 300 mg/m2 día 10 ciclos de 21 días) puede utilizarse como quimioterapia pre operatoria para disminuir el tamaño del tumor.

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OSTEOSARCOMASLa mayoría de los tumores primarios de huesos en perros son malignos y aproximadamente el 85% son Osteosarcomas.

Los osteosarcomas son altamente agresivos, caracterizados por la invasión y destrucción local y la metástasis a distancia.

Comúnmente afecta el esqueleto apendicular de las razas gigantes pero también puede ocurrir en el esqueleto axial más común en razas medianas y pequeñas

Los otros tumores de hueso incluyen: condrosarcoma, fibrosarcoma, hemangiosarcoma, liposarcoma, mieloma múltiple, y tumores metastáticos.

El comportamiento biológico del esos tumores y el pronóstico y tratamiento dependen del tipo de tumor, del sitio primario de localización y el estadio de la enfermedad.

La localización apendicular del osteosarcoma es más común en la metáfisis de los huesos largos, alejada del hombre y cercana a la zona de la rodilla.: o sea, distal del radio/ulna, proximal del húmero, distal del fémur, proximal de la tibia y proximal del fémur y distal de la tibia.

En el esqueleto axial el 50% se presenta en el cráneo (mandíbula, maxilar, zona orbital), el 25 % en las costillas y por último en la pelvis y vértebras y escápula

En la etiología puede mencionarse:

1.- Espontáneo

2.- Hereditario o genéticamente determinado ; razas grandes , incremento del trauma asociado a razas grandes especialmente en áreas de actividad osteogénica, metabolismo celular anormal asociados al rápido crecimiento óseo, herencia genética , ect

3.- Osteosarcomas inducidos por radiación se han presentado casos de osteosarcomas en perros tratados con radioterapia para sarcomas de tejidos blandos.

4.- Sarcomas asociados a los sitios de fracturas . La patogénesis indicaría un trauma con regeneración y reparación del daño celular asociado a fracturas y osteomielitis, que incrementa las chances de mutación y formación de sarcomas, o

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los implantes metálicos que pueden producir corrosión y son elementos carcinogénicos

5.- Infarto óseo causado por trauma, émbolo graso, síndrome de Cushing, ect.

El diagnóstico clínico se debe asociar al diagnóstico radiológico y citológico o histopatológico si fuera necesario.

Clínicamente se observa lamido de la zona, dolor, edema e inflamación palpable, visible engrosamiento de la zona, atrofia muscular y pérdida de peso

Las radiografías constituyen una herramienta vital a la hora del diagnòstico y de la estadificación clínica del paciente. Las radiografías de tòrax, abdomen, y esqueleto deben ser realizadas.

Los cambios radiológicos relacionados con los tumores primarios de hueso pueden agruparse en cuatro categorías: marginación, cambios en la cortical, matriz neoplásica y reacciones periosteales

Marginación: La mayoría de los tumores del esqueleto involucran la región de la metáfisis de los huesos largos, produciendo un borde entre la diáfisis y la epífisis. El margen a nivel de la epífisis usualmente se detiene antes de la articulación, a pesar de que algunos tumores primarios de larga duración pueden invadir o cruzar el espacio articular. El margen de la diáfisis puede estar bien definido en los tumores benignos o en aquellos de crecimiento lento.

Cambios en la Cortical: Los cuatro cambios primarios de la cortical son: erosión, destrucción, expansión y lisis puntual.

La erosión de la cortical es un cambio radiográfico temprano de los tumores primarios malignos y aparece como un adelgazamiento de la cortical. A medida que el tumor se agranda ocurre la destrucción de la cortical.

La expansión de la cortical ha sido hallada en asociación con tumores benignos y malignos y con lesiones quísticas de los huesos. La corteza usualmente permanece intacta en las lesiones benignas mientras que en las lesiones malignas las fracturas patológicas y los desplazamientos de grandes fragmentos de la corteza pueden ser vistos.

Los cambios de lisis puntuales en la cortical pueden ser vistos en el crecimiento temprano de los tumores aunque es más evidente en las osteomielitis agudas activas.

Matriz Neoplásica: La nueva producción de hueso puede ser intramedular con destrucción del hueso trabecular normal o extramedular con extensión dentro del

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tejido blando que lo rodea. En ambos casos la nueva producción de hueso es altamente sugestiva de tejido neoplásico. El nuevo hueso puede tener patrón amorfo, de escamas de nieve o de estallido solar, siendo este último el más común.

Reacción Periosteal: La reacción periosteal se asemeja mucho a la producción extramedular de hueso, excepto que está más cercana a la corteza y no se extiende dentro del tejido blando. La reacción periosteal se desarrolla independientemente del grado de destrucción cortical. Hay cuatro formas principales de reacción periosteal: borde en cepillo, especular, láminas, y triangulo de Cadman´s

Un borde en cepillo irregular es usualmente un signo radiográfico que es indicativo de un tumor temprano. Las espículas, sin embargo, son cambios tardíos y pueden ser producción extramedular de hueso. Las láminas o cambios en capas de cebolla ocurren raramente pero son susgestiva de tumores malignos. El triángulo de Codman´s que puede verse con trauma, infección y los últimos estadíos de crecimiento tumoral está asociado con la expansión del tumor causando elevación del periostio en el margen tumoral.

Los cambios radiográficos conjuntamente con la localización, el tipo celular el grado de malignidad y los comportamientos biológicos de la edad del tumor determinarán los pasos a seguir.

En las radiografías de pulmón se observa en un 10% de los casos masas detectables en la presentación inicial.

La punción con aguja fina puede ayudar al diagnóstico pero no podrá diferenciar en algunas ocuasiones entre un fibrosarcoma, un condrosarcoma o un osteosarcoma. En las biosias en los tres casos se puede observar la producción de estroma fibroso, mientras que en el cóndor y el osteosarcoma se produce una matriz cartilaginosa y sólo el osteosarcoma produce osteoide.

Si la muestra biopsia sobrepasa estas áreas de producción osteoide un incorrecto diagnóstico de condrosarcoma puede ser el resultado, o de ifbrosarcoma si se ha obtenido estroma fibroso solamente. Los osteosarcomas parosteales pueden ser confundidos con todos los sarcomas óseos, osteomas y con asteocondromas atípicos. Los sarcomas altamente osetelíticos, hemorrágicos pueden interpretarse como hemangiosarcomas.

Teniendo en cuenta los datos aportados anteriormente la realización de las biopsias óseas deben ser realizadas con sumo cuidado, ya sea una biopsia

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cerrada utilizando una aguja de Jamshidi o un trépano, o una biopsia abierta incisional.

Realizado todos los estudios antes detallados y con la clasificación histopatológica del tumor óseo (pobremente diferenciado, osteoblástico, condroblástico, fibroblástico, telangiectásico, tipo de células gigantes, o combinado) se podrá estatificar al paciente y decidir los pasos a seguir.

TRATAMIENTO:

Frente a un diagnóstico de osteosarcoma las decisiones a tomar deberán ser analizadas ocn el dueño.

Se ha documentado ampliamente que sin amputación en los casos quirúrgicamente posibles, o sin los reemplazos de hueso tal como se realiza en USA o Europa a través de la utilización de huesos de un banco de huesos, la curación y la prolongación de una buena calidad de vida es casi imosible.

El tratamiento de radioterapia sin amputación sólo cumple una función secundaria al aliviar el dolor presente en la zona pero sin actividad antineoplásica alguna.

La administración de drogas quimioterápicas sólo es conveniente como co-adyuvante de la cirugía. Tanto el uso de carboplatino, cisplatino o doxorrubicina han sido ampliamente documentados. No se han encontrado diferencias significativas entre el uso de doxorrubicina y de carboplatino, razón por la cual en nuestra clínica realizamos los tratamientos con doxorrubicina ya que es menos tóxica para el medio ambiente y para el paciente.

En el caso de os osteosarcomas el axioma que desarrollamos al hablar de cirugía oncológica tiene plena validez: la cirugía debe ser más agresiva que el mismo tumor!!!!!!

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RADIOTERAPIAEl empleo de las radiaciones ionizantes en la terapia médica se inicia pocos años después del descubrimiento de los rayos X por Roentgen en 1895 y del rádium por M Curie en 1898

Si bien muchas fueron inicialmente las enfermedades curadas por la radioterapia antes del advenimiento de las drogas actuales la radioterapia mostró alta efectividad en las neoplasias malignas.

En los años iniciales, el desconocimiento del riesgo de la exposición a dosis crónicas de radiación considerables y la falta lógica de medidas de protección causaron numerosas muertes en los pioneros de la radiología y la radioterapia.

El desarrollo de máquinas productoras de haces de radiación de alta energía y poder de penetración como bombas de cobalto, aceleradores lineales de partículas, con protección adecuada de la piel y estructuras superficiales ha significado un avance extraordinario en los resultados terapéuticos conseguidos.

Las radiaciones más utilizadas en terapéutica son:

Radiaciones electromagnéticas (fotones) : rayos X (tubos de rayos X, aceleradores lineales), rayos gamma (bomba de cobalto 60 y Cesio 137)

Radiaciones corpusculares: electrones (acelerador lineal) rayos beta (radioisótopos) neutrones (ciclotrón, generadores) protones (acelerador lineal) piones (acelerador lineal) núcleos acelerados (acelerador lineal)

La radioterapia se basa en el empleo de las radiaciones ionizantes y su interacción con la materia viva, es por lo tanto, un tipo de terapéutica física, ya que emplea medios físicos, dirigidos de forma predominante hacia la destrucción de los tumores malignos.

Las radiaciones ionizantes pueden ser de naturaleza electromagnética o corpuscular . Las primeras son flujos de energía en forma de propagación alternante de campos eléctricos y magnéticos. Debido a que sus efectos biológicos son más explicables si consideramos el haz de radiación como un flujo de partículas energéticas discontinuas, se ha introducido el término FOTON .

Un haz de fotones es un haz de radiación electromagnética capaz de transmitir energía a velocidades elevadísimas sin necesidad de un conductor. Las radiaciones corpusculares son haces de partículas, habitualmente subatómicas como electrones, neutrones, etc, aceleradas. Hay algunas que son emitidas de forma natural en el proceso de desintegración de átomos radiactivos

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(radioisótopos) Así, por ejemplo, se usan numerosos isótopos que generan rayos beta (haces de electrones acelerados procedentes del núcleo) con fines tanto investigadores como diagnósticos o terapéuticos.

Los haces de partículas pueden acelerarse artificialmente. El acelerador lineal o el circular (betatrón) son máquinas capaces de acelerar a altísimas velocidades los electrones generados en un filamento por efecto termoiónico. Los tubos de rayos x del radiodiagnóstico y la radioterapia convencional de 50 a 300 kV así como los aceleradores lineales, generan haces de radiación electromagnética (rayos X) al bombardear un blanco de metal de alto número atómico con electrones acelerados.

La energía es un parámetro fundamental en terapéutica, ya que de su valor depende la capacidad de penetración del haz. Lo mismo ocurre en los haces de radiaciones corpusculares, en los que la energía depende de la masa y de la velocidad adquirida en la aceleración. La energía de las radiaciones se mide en electrovoltios (eV) Esta unidad se define como la energía que adquiere un electrón sometido a la acción de un campo eléctrico cuya diferencia de potencial sea de un voltio. Dado que su magnitud es muy pequeña, en radioterapia habitualmente se utilizan dos múltiplos : el keV (10 a la 3 eV) y el MeV (10 a la 6 eV) Las energías utilizadas actualmente, tanto en fotones como electrones, oscilan entre 4 y 25 Mev (aceleradores lineales) y 1,25 MeV (Cobalto 60)

Las radiaciones ionizantes no son perceptibles por los sentidos, lo que dificulta su detección. Para su manejo en medicina y en radioprotección deben conocerse con precisión su cantidad y su calidad. Dado que la dosis que interesa es la que se absorbe en 1953 se definió el RAD (radiation absorbed dose) Decimos que un tejido ha recibido una dosis de 1 rad cuando ha absorbido 100 ergios de energía por gramo. Actualmente la unidad oficial es el GRAY que equivale a 100 rad. Por lo tanto, una dosis de 600 rad es igual a 6 Gy, así 1 Gy es igual a 100 rad y a 100 cGy

En todo tratamiento debemos conocer la naturaleza del haz 8fotones, electrones, etc.) la energía de la radiación, la dosis administrada, el tiempo total de administración, el número de fracciones y la dosis por fracción.

Así lo correcto en un informe médico es referir: se ha administrado una dosis total de 60 Gy en 10 sesiones a razón de 6 Gy por sesión mediantes fotones de 6 Mev. Este trabajo se denomina “simulación” y lo realiza el radioterapeuta conjuntamente con el ingeniero nuclear a cargo.

O sea las fases de preparación del tratamiento de radioterapia externa comprende:

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La evaluación clínica, las exploraciones objetivas y los tratamientos previos que nos llevarán a la PROPUESTA TERAPEUTICA, esta a su vez nos lleva a la SIMULACION, a la DOSIMETRIA CLINICA, a la COLOCACION Y RADIOGRAFIA DE VERIFICACION y por último a la REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO.

Una vez realizado este estudio definiremos qué tipo de radioterapia realizaremos:

RADIOTERAPIA COMPLEMENTARIA PREOPERATORIA

Es el tratamiento, habitualmente de radioterapia externa, que se administra antes de proceder a una cirugía radical con intención curativa

RADIOTERAPIA POST OPERATORIA

Es el tratamiento de radioterapia que se administra después de una cirugía con intención radical

RADIOTERAPIA PALIATIVA

La que se realiza con el fin de disminuir por ejemplo el dolor en el caso de un Osteosarcoma en su fase terminal.

EFECTOS DE LAS RADIACIONES:

A pesar de que las lesiones radioinducidas más importantes ocurran a nivel del DNA y de los cromosomas, la radiación provoca también lesiones en otras partes celulares, por ejemplo, se produce una alteración en la permeabilidad de la membrana celular, alteraciones en la actividad de las enzimas, cambios en la estructura de las proteínas con la consiguiente desnaturalización,etc. La ley primordial de la radiosensibilidad postula que la radiación afecta más a las células con actividad mitótica indiferenciadas y que tienen un gran porvenir cariocinéticos. Estudios posteriores clasificaron las diferentes células del organismos según su radiosensibilidad en cinco compartimientos:

1. Células intermitóticas vegetativas : células de división muy rápida indiferenciadas de vida muy corta: células basales de la epidermis, de las criptas intestinales, los eritroblastos, etc.

2. Células intermitóticas diferenciadas: células con actividad mitótica importantes más diferenciadas que las anteriores: espermatogonia intermedias

3. Células de tejidos conjuntivos multipotenciales: células endoteliales y fibroblastos

4. C élulas posmitóticas reversibles : normalmente carecen de mitosis, per la conservan y realizan en determinadas circunstancias: linfocitos maduros

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5. Células posmitoticas fijas: no tiene mitosis y son muy diferenciadas: neuronas, células musculares, hematíes, espermatozoides

El concepto de readioresistencia es relativo, ya que no existe ninguna célula radioresistente a dosis suficientemente altas

RESPUESTA TUMORAL

Las radiaciones ionizantes tienen una alta efectividad como agentes generadores de inactivación celular. Así por ejemplo una dosis de 400 cGy es la DL 50/30 es decir la dosis que administrada a la totalidad del organismo, causa el 50% de mortalidad de la población antes de 30 días.

Dentro de la compleja estructura tumoral podemos distinguir varios grupos celulares diferentes. Existen células hipóxicas y bien oxigenadas, clonogénicas y no clonogénicas, proliferativas y no proliferativas. Todas estas fracciones celulares exhibirán patrones de radiosensibilidad diferentes. La etiología del tumor y el grado de diferenciación celular también son factores de gran importancia, finalmente, el volumen total de células también es un punto fundamental en la radiocurabilidad.

La radioterapia es poco efectiva administrada en dosis única ya que no consigue destruir la totalidad de células tumorales debido a su heterogénea radiosensibilidad

EFECTO DIFERENCIAL TUMOR-TEJIDO SANO

La mayoría de las neoplasias epiteliales y mesenquimáticas tienen grados de radiosensibilidad parecidos a los de los tejidos sanos que las rodean.

Cuando administramos las dosis en varias fracción permitimos la reoxigenación progresiva de la fracción hipóxica , la entrada en ciclo y en fases sensibles de éste y aunque teóricamente la lesión producida sea similar en el tumor que en el tejido sano después de la primera dosis, la mayor capacidad reparativa del daño subletal por el tejido sano introduce una ventaja clara que aumentará con las fracciones .

En la práctica clínica de la radioterapia se observa que los tumores pueden clasificarse en tres grandes categorías:

1- RADIOSENSIBLES : Son destruídos en su mayoría con dosis inferiores a 5000 cGy con fraccionamiento estándar: linfomas, seminomas, etc

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2- DE SENSIBILIDAD MODERADA: La mayoría de los carcinomas que requieren dosis de 6000 a 7000 cGy: carcinomas de mama, cuello uterino, próstata, laringe, tiroides

3- RADIORESISTENTES: Escasa probabilidad de control : melanomas, sarcomas

Las causas de que un tumor no se controle después de la radioterapia pueden ser inherentes a la estirpe celular o dependiente del medio como por ejemplo la hipoxia del tejido neoplásico

Así las principales causas de radioresistencia y fracaso del tratamiento con radioterapia son:

Alta capacidad de reparación del daño subletal

Importante fracción hipóxica, clonogénica y no proliferativa

Volumen tumoral importante

Órganos críticos próximos que limitan la dosis total

Repoblación celular acelerada que se inicia rápidamente

Mala técnica de radioterapia: energía, dosis, fraccionamiento, etc.

RESPUESTA A LA RADIOTERAPIA

La mayoría de las neoplasias sometidas a radioterapia radical no desaparece de forma rápida al final del tratamiento. A partir de los 30 Gy se observa, en la mayoría de los carcinomas, el inicio de una disminución progresiva de volumen. Si éste es inicialmente pequeño, inferior a 2 cm , puede obtenerse la respuesta completa al finalizar la radioterapia. Si es mayor, habitualmente se observa una disminución progresiva a lo largo de las semanas posteriores. Una valoración de la respuesta definitiva obtenida antes de los 3 meses es prematura. No debe olvidarse que la radiación afecta muchas células impidiendo de forma irreversible, su capacidad mitótica, a veces incluso tras 2 o 3 ciclos celulares pero no provoca la muerte inmediata. A esto se debe la discordancia clinicopatológica que se observa en un resto tumoral clínicamente no evolutivo cuya biopsia revela células morfológicamente normales pero que no son viables ya que han perdido la capacidad de entrar en ciclo. También es oportuno recordar que un tumor es una estructura que posee un estroma vasculoconjuntivo no neoplásico con fibras colágenas, que no es destruía por la radiación, por ello pueden quedar restos tumorales inactivos que requieran meses e incluso años para reabsorberse totalmente. Este hecho que ocurre

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también en tumores quimiosensible les como linfomas o tumores germinales, aconseja adoptar actitudes prudentes y no abusar de biopsias repetidas por el riesgo de necrosis o cirugía prematuras.

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 Soberano et al. Radioterapia como tratamiento del Carcinoma de Células Escamosas Felino

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AGRADECIMIENTOS

Dr. Ariel L. Schiaffi, Médico Veterinario. Cirujano

Dra. Cecilia Abriatta, Médica Veterinaria. Ecografista

Dr. Jorge Fanucci. Bioquímico.

Dra. Liliana Sacchi. Médica Veterinaria. Histopatóloga

Dra. Laura E. Peruzzo de Naville

Médica Veterinaria. Master en Ciencias

Bv.Rondeau 202. (2000) Rosario

T.E: 0341-4557529

lperuzzonaville@gmail.com

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