Viem Tuy Cap

5/16/2018 Viem Tuy Cap - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/viem-tuy-cap-55ab4f4a44d18 1/82

Viêm tụy cấp

Khoa Gây mê Hồi sức

Viện trường Bichat-Claude Bernard, Paris



Các yếu tố chuyển từ thể này sang thể kia: Chưa rõ

Các tổn thươ ng rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân

Độ nặng rất thay đổi

các thể rất nặng biến chứng suy đa tạng

các thể nhẹ, tự khỏi

các thể lành tính phù toàn thể

các thể nặng hoại tử

Độ nặng không liên quan đến bệnh nguyên của viêm tụ y



Các thái độ điều trị có nhiều và đôi khi không có cơ sở

Sự lẫn lộn trong suy nghĩ của ngườ i lâm sàng

Tính thay đổi

Hội nghị đồng thuận « Viêm tụ y nặng » của Hội tiêu hóa

toàn quốc Pháp Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S24Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-9

về tiến triểnvề bệnh cảnh



Đạitràng

ĐMC

TMC

Cuốnggan

Thận



Đại tràng

Mạc nối

Tá tràng

Mạc treo

Mạc treo đạitràng ngang

Ruột non

Đại tràng ngang

Khoang sátthận phía trướ c

Thận trái



Dạ dày

Gan

Lách

Thận phải

TM chủ

Khoangtrước thận

Thận trái ĐM chủ

Khoang

trước thậ



Các yếu tố lâm sàng dẫn đến

nghi ngờ viêm tụ y cấp ?



Biểu hiện lâm sàng

Các đợ t viêm tụ y cấp

Sỏi mật

Nghiện rượ u mạn tính

Bệnh cảnh lâm sàng

Tiền sử

Thể điển hình Đau bụngCác dấu hiệu toàn thân



• Là tiêu chuẩn quan trọng của chẩn doán

• Đau thượ ng vị • Cườ ng độ đau mạnh

• Đau xuyên hoặc lan về hai vùng hạ sườ n• Nhanh chóng trở nên:rất đau trong vài giờ đau kéo dài quá 24 giờ

Biểu hiện lâm sàng Đau bụng

Gợ i ý các cấp cứu bụng khác

Bệnh cảnh đau ít điển hình hơ nPhản ứng thành bụng (thườ ng không có ở giai đoạn ban đầu)




•Đau bụng > 90% các ca

•Phả ứng thành bụng 80%

•Buồn nôn/ Nôn > 70%•Đầ y hơ i > 60%

•Chướ ng bụng > 50%



Các dấu hiệu toàn thân


Số gặp trong gần 80% các ca

Một số dấu hiệu lâm sàng =Vàng da gợ i ý viêm tụ y cấp vàng da mật >30%

Các dấu hiệu toàn thân khác =T ụt huyết ápNhịp tim nhanhSuy tạng (sốc 20-30%)

Một số dấu hiệu lâm sàng =Chả y máu tiêu hóaSuy tuần hoàn

Các dấu hiệu độ nặng

Giá trị định hướ ng

Giá trị tiên lượ ng



Viêm tụ y cấp có phải là một

chẩn đoán thườ ng gặp ?



Dịch tễ học của Viêm tụ y cấp

• Mỹ : 108 000 ngườ i vào viện/năm 2 250 chết/năm 4 % đau bụng phải vào viện

• Anh : 251/1 triệu ngườ i (gấp 10 lần trong 1960 - 1980)

• Pháp : 220/1 triệu ng

ườ i• T ỷ lệ mắc Viêm tụ y cấp ngày càng tăng:

- Chẩn đoán có độ nhạ y tốt hơ n ?- Uống nhiều rượ u hơ n ?- VIH (tỷ lệ mắc 4 - 22 %)

• Viêm tụ y cấp hoại tử chiếm 10 - 25 % viêm tụ y cấp



Các căn nguyên chủ yếu là gì ?



Căn nguyên của viêm tụ y cấp

- Sỏi mật 45 %- Ngộ độc rượ u 35 %

(2/3 - 3/4 ở Mỹ)

- Các nguyên nhân khác 10 %(tăng triglycerid máu, tăng can xi máu +++)

- Bệnh tự thân 10 %

Că ê ủ Viê t ấ



Căn nguyên của Viêm tụ y cấpT ắcSỏi mậtU tụ y, u bóng Vater, dị dạng: tụ y chia túi thừa (divisum , diverticule)Dị vật gây tắc, giun đũa

Chất đ

ộc và thu

ốcCồn éthylique, méthylique

ThuốcChất trừ sâu phốt pho hữu cơ , nọc độc bọ cạp

Chấn thươ ngChuyển hóaTăng can xi máu (cườ ng tuyến cận giáp), tăng mỡ máu typ I và IV

Nhiễm trùngVirus : quai bị, viêm gan, rubéole, adénovirus, CMV, HIV, thủ y đậuVi khuẩn : legionelle, mycoplasme, Campylobacter jejuniKý sinh trùng : giun đũa, sốt rét

Mạch máuThiếu máu cục bộ, sốc, dị dạng mạch máu, viêm mạch máu

Do thầ y thuốc gây nên Đặt ống qua nội soi, mở cơ thắt, sau mổ

Hạ thân nhiệtBệnh tự thân



Làm Bilan gì lúc đầu ?



Bilan sinh học gì ?

ể



Các enzymes khác khó làm thườ ng qui

Trypsinogene typ 2 bằng que th

ửn

ướ c ti

ểuGiá trị tiên lượ ng âm tính cao

đượ c đề nghị dùng cho cấp cứu để loại trừ chẩn đoán

Biểu hiện sinh họcChẩn đoán sinh học

Chẩn đoán enzymes xác định chẩn đoánnồng độ bình thườ ng trong 10 - 20 % các trườ ng hợ p

Lipase máu:• Đặc hiệu hơ n và nhạ y hơ n amylase máu• Là thông số tham chiếu

• Tăng chậm so vớ i amylase máu• Trở về bình thườ ng chậm hơ n (trên 48 giờ )• Gấp 3 giá trị bình thườ ng = ngưỡ ng có ý nghĩa

ể



Protein C- phản ứng (PCR) không có giá trị chẩn đoán

Biểu hiện sinh họcCác dấu hiệu sinh học không đặc hiệu

•Thườ ng tăng bạch cầu điểm số tiên lượ ng•Thiếu máu ± che lấp bở i cô đặc máu•Giảm tiểu cầu tìm xem có ĐMRRTLM •Giảm can xi máu dấu hiệu tiên lượ ng xấu

phải đánh giá trong 48 giờ đ ầu

Phát hiện sớ m suy đa tạngThiếu oxy máu

Tăng creatinin máu

Giá trị tiên lượ ng



Bilan XQ g ì ?



•Xác lập độ nặng của VTC•Định hướ ng chẩn đoán căn nguyên

Vai trò của chẩn đoán hình ảnhVTC đượ c chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và sinh học

Chẩn đoán hình ảnh để

•Chụp XQ•Siêu âm•CT scan•Cộng hưở ng từ hạt nhân

Ch XQ



Chụp XQ ngực

Tìm tràn dịch màng phổi

Là hình ảnh tham chiếu

Chụp bụng không chuẩn bị

Các nốt can xi tụ y

Hơ i trong ổ bụng = thủng hoặc thiếu máu ruột

Chướ ng các quai ruột

Siêu âm b n



Siêu âm bụngƯ u điểm dễ tiến hành

rẻ

sẵn có kể cả làm tại giườ ng Độ đặc hiệu khoảng 90 % - Độ nhạ y 60 - 90 %Là xét nghiệm nhạ y nhất để đánh giá đườ ng mật

tìm sỏi mật

giãn đườ ng mật chính

Siêu âm qua nội soi để tìm sỏi mật trướ c kia để sót

Đọc siêu âm rất phụ thuộc vào kinh nghiệm ngườ i làmKhông thể thăm dò đượ c vùng tụ y trong gần 40 % các trườ ng hợ p

VTC hoại tử nhu mô và vùng lân cận không đồng đềucác ổ đọng dịch lớ n không rõ gianh giớ i

Ch ắt lớ i tí h



Chụp cắt lớ p vi tính

Mục đích : Xác định gianh giớ i tụ y to không Đánh giá độ nặng cuart VTCPhát hiện các biến chứng

Là xét nghiệm tham chiếu CT xoắn ốcTiêm chất cản quang có iode

Cắt lớ p mỏngCho các hình ảnh sớ m của VTC

Đọc kết quả ít phụ thuộc vào ngườ i làm ĐắtDi chuyển bệnh nhânCó thể độc thận (thuốc cản quang)

Chụp cắt lớp vi tính



Chụp cắt lớ p vi tính

Độ nhạ y > 80 % để chẩn đoán hoại tử

3 - 21 % âm tính giả

Xét nghiệm ban đầu 48 - 72 giờ sau khi bắt đầu các dấu hiệu

nếu làm sớ m hơ n: đánh giá thấp các tổn thươ

Độ đặc hiệu của các dấu hiệu theo mức độ hoại tử :100 % nếu hoại tử đạt 30% tuyến tụ yChỉ 50% đối vớ i hoại tử ít hơ n.

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh




• CT scan vớ i hình ảnh cản quang

và tiêm thuốc cản quang iodecác hình ảnh sớ m

Có thuốc cản quang Không có thuốc cản quang

V i t ò ủ hẩ đ á hì h ả h




Viêm tụy thể phù Tụy bình thường



Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụ y cấp: Hoại tử

ẩ ấ



Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụ y cấp: Hoại tử



Viêm tụy cấp + hoại tử tụy + 2 ổ đọng dịch ngoài thận

Các chỉ định ch p CT



• Trong cấp cứu ở giai đoạn ban đầu– Chẩn đoán lâm sàng và sinh học chưa chắc chắn– Viêm tụ y cấp nặng có các dấu hiệu sốc

• Sau 48 - 72 giờ tiến triển và chụp lại (cứ 10 - 15 ngày)

– Ranson > 3 hoặc APACHE II > 8– Lâm sàng không cải thiện và/hoặc xấu đi (tìm nhiễm

trùng tổ chức hoại tử bằng chọc hút +++)

H ội ngh ị đ ồng thu ận Tiêu hóa Clin Biol 2001

Các chỉ định chụp CT

« Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar




Độ nặng Biến chứng

Điểm chụp CT của RansonA = tụ y bình thườ ng 0 0B = tụ y to từng chỗ hoặc lan tỏa 1 điểm 0C = viêm, giớ i hạn ở tụ y hoặc ở tổ chức mỡ 2 điểm 7 % D = ổ đọng dịch ngoài tụ y 3 điểm 42 %E = nhiều ổ đọng dịch, khí 4 điểm 60 %

Lan rộng hoại tử 0 0 12 %30 % 2 điểm 40 %

30-50 % 4 điểm 75 %> 50 % 6 điểm 100%





Độ nặng Biến chứng T ử vong

0-3 điểm 8 % 3 %

4-6 điểm 35 % 6 %7-10 điểm 92 % 17 %



• Giá trị tiên lượ ng của các yếu tố khác (ngoài bảng điểm Balthazar)– Có ascite– Có tràn dịch màng phổi

• Kemppainen Br J Surg 1996 Phân tích 161 CT scan chụp ban đầu (2,9 ngày/bắt đầu các triệu chứng)

- hoại tử đuôi tụ y

tiên lượ ng tốt, ít biến chứng- hoại tử đầu tụ y hoặc lan tỏa tiên lượ ng xấu

Vị trí ban đầu của hoại tử là một chỉ số tiên lượ ng tốt hơ n độ rộng hoại tử Vị trí hoại tử chắc tham gia vào bảng điểm tiên lượ ng.



Và chụp cộng hưở ng từ

hạt nhân ?

Đánh giá hình thể : MRI



Đánh giá hình thể : MRI

Chẩn đoán hình thể tụ y gần như chụp CT scanBiết chính xác hơ n bản chất các rãnh dịch chả y

Hiệu quả hơ n trong chẩn đoán sỏi mật

Không có chất cản quang độc thận

Ít thực tế, ít khi sẵn có



Bilan bệnh căn gì ?

Sỏi mật hay không phải sỏi mật

Chẩn đoán bệnh căn đường mật



Chẩn đoán bệnh căn đườ ng mật

Các lý do bệnh sử : > 50 tuổi

nữ giớ i

Các lý do sinh học : ALAT > 3 lần bình thườ ng,

giá trị tiên lượ ng dươ ng tính >95 %

Các lý do hình thể :Siêu âm túi mật :

độ nhạ y chẩn đoán sỏi đườ ng mật tụ y : 30%

Siêu âm qua nội soi :độ nhạ y chẩn đoán sỏi đườ ng mật tụ y : 100%



Đánh giá độ nặng như thế nào?

Tại sao phải đánh giá độ nặng ?



T ại sao phải đánh giá độ nặng ?

• Định hướ ng ban đầu các bệnh nhân

•Xác định « cườ ng độ theo dõi »

tùy theo tiến triển dự kiến•Có sự phân loại đồng đều các bệnh nhân

Viêm tụy cấp : các tiêu chuẩn độ nặng



Viêm tụ y cấp : các tiêu chuẩn độ nặng

Mức độ nặng của viêm tụ y cấp không chỉ là chẩn đoán hoại tử tụ yMức độ nặng còn phụ thuộc vào thể trạng, suy đa tạng kèm theo

Mức độ nặng của viêm tụ y cấp có thể đượ c đánh giá bằng :

Các điểm số sinh học lâm sàng đặc hiệu hoặc khái quát

Các dấu ấn sinh học

Các dấu ấn hình thể

Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng




Cơ địa của bệnh nhân:Tuối :>70 - 80 tuổi

Các bệnh căn nguyên Béo phì : BMI > 30

Suazo-Barahona, Am J Gastroenterol, 1998




g ộ ặ gBầm máu quanh rốn

(Dấu hiệu Cullen)Bầm máu/lan đến các mạnsườ n (Dấu hiệu Grey Turner)= Hoại tử lan rộng

Talamini, Am J Surg, 1

Tràn dịch màng phổi





• Các dấu hiệu toàn thân

T ụt huyết ápNhịp tim nhanhSuy tạng = IGS II hoặc APACHE IIChả y máu tiêu hóa

Suy tuần hoàn

• Không có đơ n thuần một thông số sinh hóa nào để nhận biếtcác thể viên tụ y cấp nặng

• CRP < 150 mg/L(48 giờ ) loại trừ thể viêm tụ y cấp nặng

Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu




Hai chỉ số thườ ng đượ c dùng

Bảng điểm Ranson

Bảng điểm Imrie

Bảng điểm Ranson

Lú à iệ h ặ à thời điể hẩ đ á



- Tuổi > 5 5 a tuổi

- Bạch cầu > 1 6 G /L

- Đườ ng máu > 1 1 m mo l /L (trừ tiểu đườ ng )

- L D H > 35 0 U /L ( 1 ,5 lần bình thườ ng)

- ASA T > 25 0 U /L ( 6 lần bình thườ ng)

- T ụt hematocrit > 1 0 % - Tăng urê máu > 1,8 mmol/L

- C an xi máu < 2 mmol/L

- P a O 2 < 6 0 m m H g

- BE > 4 mmol/L

- Ứ dịch ước tính > 6 L

VTC lành tính < 3 thông s

VTC nặng ≥ 3 thông số

T ỷ lệ tử vong Điểm < 3 < 3 % décès

Điểm 3 - 5 15 % décès

Điểm ≥ 6 50 % décès

Lúc vào viện hoặc vào thờ i điểm chẩn đoán

Trong 48 giờ đầu

Bảng điểm RansonLú à iệ h ặ à thời điể hẩ đ á



- Tuổi > 5 5 tuổi

- Bạch cầu > 1 6 G /L

- Đườ ng máu > 1 1 m mo l /L (trừ tiểu đườ ng) )

- L D H > 35 0 U /L ( 1 ,5 lần bình thườ ng)

- ASA T > 25 0 U /L ( 6 lần bình thườ ng)

- T ụt hematocrit > 1 0 % - Tăng urê máu > 1,8 mmol/L

- C an xi máu < 2 mmol/L

- P a O 2 < 6 0 m m H g

- BE > 4 mmol/L

- Ứ dịch ước tính > 6 L

Lúc vào viện hoặc vào thờ i điểm chẩn đoán

Trong 48 giờ đầu

- Tuổi > 55 tuổi

- Bạch cầu > 15 G/L

- Đường máu > 10 mmol/L (trừ tiểu đường)

- LDH > 600 U/L (3,5 lần bình thường)

- Urê máu > 16 mmol/L

- Can xi máu < 2 mmol/L

- PaO2 < 60 mmHg

- Albumin máu < 32 g/L

- ASAT > 100 U/L (2 lần bình thường)

Đánh giá ngay lập tức

Score d’Imrie

Các bảng điểm không đặc hiệu



Các bảng điểm không đặc hiệu

Các bảng điểm độ nặng dùng trong hồi sức

SAPS và APACHE II

Sử dụng đơ n giản (các số liệu thườ ng qui)Theo tiến triển của bệnh nhân

So sánh các kết quả Dự kiến tỷ lệ sống

Các chỉ số khácRối loạn chức năng các tạng

Đánh giá liên tục SOFA




Interleukine 6

Dấu ấn của phản ứng viêmTăng sớ m trong > 90 % các ca viêm tụ y cấp

Đặc biệt cao trong viêm tụ y cấp nặngÍt đượ c dùng trong thực hành




Đượ c tổng hợ p nhờ IL-6.

Động học song song vớ i IL-6 và xê dịch 24 giờ

Ngưỡ ng 150 mg/L trong 48 giờ :

Giá trị chẩn đoán VTC hoại tử: độ nhạ y và độ đặc hiệu = 80%

Giá trị tiên lượ ng dươ ng tính = 86%

CRP < 150 mg/L ở giờ thứ 48 : giá trị tiên lượ ng âm tính 94%

Protein C phản ứng (CPR)

Đánh giá độ nặng : trong thực hành



Ở giai đoạn ban đầu :

tiền sử, béo phì, tràn dịch màng phổi, suy tạngỞ giờ thứ 48:


CRPGiữa 48 và 72 giờ , chụp CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang

Hội nghị đồng thuận Pháp, J Gastroenterol and Hepatol,

Chiến lượ c xử trí



ợ

Nặng lên CÓ

Theo dõi tăng cường

Ban đầu có suy tạng ?

CÓ

Hồi sức

Cải thiện

Chẩn đoán viêm tụ y cấp

Hội nghị đồng thuận, 2001

KHÔNG

KHÔNG

Bệnh nhân có nguy cơ ?

Theo dõi thông thư

Khỏi bệnh

cơ địa (béo phì, suy thận > 80 tuổi, bệnh lý các tạnRanson hoặc Imrie > 3,Chỉ số độ nặng CT scan >

Suy tạng hoặc các biến chứng tại chỗ

Creatinin >170 mol/L,Huyết áp < 90 mmHg,PaO2< 60 mmHg,Glasgow< 13,Tiểu cầu <80 000/mm3

Xử trí ban đầu



• Chẩn đoán căn nguyên (tìm sỏi mật)• Thườ ng xuyên đánh giá tìm xem có nặng lên không

• Thiếu thể tích tuần hoàn và mất nướ c ngoại bào(Khoang thứ ba) = Bù dịch và điện giải

• Giảm đau ParacetamolMorphine và dòng họ morphine nếu cần

Chống chỉ định : Aspirine và chống viêm giảm đau phi steroide Tác dụng không mong muốn (thận, đông máu,…)

Lidocain tĩnh mạch không khuyến cáo dùng

Không có vai trò của giảm đau ngoài màng cứng

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1SGastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

Nuôi dưỡng : như thế nào ?



Nuôi dưỡ ng : như thế nào ?

Hệ tiêu hóa nghỉ = nhịn hoàn toàn

Nuôi dưỡ ng tĩnh mạch toàn bộ Nuôi dưỡ ng đườ ng ruột sớ m

Nuôi dưỡ ng đườ ng ruột so vớ i nuôi dưỡ ng tĩnh mạchtoàn bộ trong viêm tụy cấp



toàn bộ trong viêm tụ y cấp Al-Omran M et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004

Phân tích lại104 nghiên cứu đượ c phân tích5 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh NDĐR vớ i NDTMTB2 nghiên cứu ủng hộ (nuôi dưỡ ng chỉ đườ ng ruột qua sonde đặt bằng

nội soi hoặc nuôi dưỡ ng tĩnh mạch)

Kalfarentzos BJS 1997, McClave JPEN 1997

Mặc dù thấ y giảm biến chứng của viêm tụ y cấp sau nuôdưỡ ng đườ ng ruột nhưng chưa đủ số liệu để kết luận hiệ

quả

và an toàn của nuôi d

ưỡ ng đ

ườ ng ru

ột so v

ớ i nuôdưỡ ng tĩnh mạch toàn bộ.

Cần các nghiên cứu thêm …..



… Mặc dù các thông tin còn hạn chế về số lượ ng và về chấ

lượ ng phươ ng pháp học, các bằng chứng hiện có không chphép ủng hộ sử dụng nuôi dưỡ ng tĩnh mạch toàn bộ ở cábệnh nhân bị viêm tụ y cấp. Kết luận này dựa trên nhiều luậcứ lâm sàng và thực nghiệm, và dựa trên sinh lý bệnh củ

viêm tụ y …

Marik PE et Zaloga GP. BMJ 2004; 328:1407

Xử trí ban đầu = Nuôi dưỡ ng



• Sonde dạ dày qua đườ ng mũi để hút (nôn)

• Nhịn ăn uống (đau và không dung nạp tiêu hóa)

• Trong các thể không nặng lắm, cho ăn uống lại tăng dần sau 48 giờ nếu không đau và lipase máu < 3 lầnbình thườ ng


Xử trí ban đầu = Nuôi dưỡ ng



• Trong các thể nặng, nuôi dưỡ ng đườ ng ruột bằng luồn sonde qua

mũi xuống hỗng tràng đượ c bắt đầu nhanh (từ giờ thứ 48)

• Mở thông hỗng tràng chỉ nếu phẫu thuật vì một lý do khác

• Nuôi dưỡ ng đườ ng ruột >> nuôi dưỡ ng tĩnh mạch (dung nạp, giá thành, tỷ

lệ biến chứng thấp hơ n mà hiệu quả tươ ng tự nhau)

• Nuôi dưỡ ng tĩnh mạch khi không dung nạp đượ c nuôi dưỡ ng đườ ngruột


Xử trí ban đầu :Điều trị theo sinh bệnh h c



• Thuốc chống tiết dịch vị • Thuốc chiết xuất từ tuyến tụ y• Atropine, acétazolamide

• Isoprotérénol• Glucagon• Somatostatine hoặc octréotide• Aprotinine• Gabexate• Kháng cytokines hoặc kháng PAF (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)• ....

Điều trị theo sinh bệnh học

Không có nghiên cứu nào chứng minh có hiệu quả

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S24Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

VTC ít h ặ nặn ừXử trí ban đầu : Sỏi mật



• VTC ít hoặc nặng vừa Điều trị sỏi mật (nguy cơ tái phát)

- trong khi nằm viện

- CẢ sau này (bilan sinh học bình thườ ng)• VTC hoại tử nặng

Mổ mật sớ m (mở bụng hoặc mổ nội soi) tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng tổ chức hoại tử

• Nội soi mật tụ y ngượ c dòng + mở cơ thắt (CPRE + SE) - CÓ nếu viêm đườ ng mất và/hoặc vàng da do tắc mật- KHÔNG nếu VTC không nặng lắm có tiến triển thuận lợ i- Chưa thống nhất nếu VTC nặng : có thể mở cơ thắt nhưngtrướ c 72 giờ

+ có đội ngũ thành thạo

- VTC < 12 giờ : không thể dự kiến đượ c tiến triển chưa thể có khuyến cáo nào

Grade E pancreatitis



Giãn ống mật chủ và đường mật trong gan



Điều trị kháng sinh dự phòngcó cho phép tránh bội nhiễmtổ chức hoại tử tụ y không?



Mazaki, Br J Surg. 2006 Jun;93(6):674-

Probiotiques ?



Besselink, February 23, 2008

Chúng tôi khuyên không sử dụng thườ ng qui dự



g y g ụ g g q ựphòng thuốc kháng khuẩn hoặc kháng nấm iwr các

bệnh nhân viêm tụ y đang hoại tử do chưa có bằngchứng kết luận và ý kiến chuyên gia còn phân tánCần nghiên cứu thêm để xác định những bệnhnhân nào có thì dùng kháng sinh có thể có lợ i.

Mức độ bằng chứng 2b, khuyến cáo mức BCritical Care Medicine 2004,32;2524

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thườ ngqui việc khử nhiễm tiêu hóa chọn lọc ở



qui việc khử nhiễm tiêu hóa chọn lọc ởđườ ng tiêu hóa trong xử trí viêm tụ y cấpđang hoại tử.

Cần nghiên cứu thêm chiến lượ c hứa hẹn nàytrong VTC nặng.

Mức độ bằng chứng 2b, khuyến cáo mức B

Critical Care Medicine 2004,32;2524

Tiến triển và các biến chứng



Tiến triển đơ n giảnCác biến chứng đặc thù

Nhiễm trùng tổ chức hoại tử Suy đa tạng

Các biến chứng theo thờ i giancủa VTC hoại tử



của VTC hoại tử

• Các biến chứng sớ m : tuần đầu tiên- suy đa tạng- biến chứng phẫu thuật liên quan đến hoại tử lan rộng

vấn đề phẫu thuật và nội khoa thườ ng chồng chéo : suy tạng tìm các biến chứng phẫu thuật.

Thủng đại tràng, loét động mạch mạc treo, động mạch lách, …

• Các biến chứng muộn > 7 ngày

- hậu quả của hoại tử tụ y trên các tổ chức lân cậncủa nhiễm trùng tổ chức hoại tử - các kén giả (8 %) từ 2 - 3 tháng (nguy cơ nhiễm trùng ++)

Viêm tụ y cấp : các biến chứng đặc thù



Các biến chứng tiêu hóa : thiếu máu cục bộ ruột

Các biến chứng mạch máu

giả phình mạch, loét

chả y máu trong lòng kén

Kén giả : đè ép, bội nhiễm muộn sau tuần thứ tư

Biến chứng nhiễm trùng: Nhiễm trùng tổ chức hoại



30 - 70% VTC có hoại tử

T ươ ng quan vớ i mức lan rộng của hoại tử

T ần xuất xả y ra

0

20

4060

80

100

Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3• Ba vị trí có thể:

– hoại tử tụ y

– các rãnh dịch đ

ọng ngoài t

ụ y– ascite phản ứng

Nhiếm trùng tổ chức hoại tử: chẩn đoán



Các dấu hiệu lâm sàng- sốt- suy tạng- tăng bạch cầu

không đặc hiệu

Chọc qua da vào tổ chức hoại tử

(scanner hoặc siêu âm) Để tìm vi khuẩn và nấm



Chọc tổ chức hoại tử nghi nhiễm trùng



ọ ạ g g

• Chọc qua da dướ i CT scan- cho phép chẩn đoán trong 94 % số trườ ng hợ p- nếu tất cả các ổ dịch nhìn thấ y đượ c chọc:

độ nhạ y 100 %độ đặc hiệu 98 %

Gerzof Gastroenterology 1987

Vi khuẩn học bội nhiễm tụ y



• Phản ánh dòng vi khu

ẩn tiêu hóa• Bệnh phẩm đa khuẩn : 13 à 60 %

- E. coli 30 à 50 %- Staphylococcus sp 2 à 57 %

- Entérocoques 5 à 40 %- Pseudomonas sp 0 à 20 %- Anaérobies 4 à 15 %- Candida sp 4 à 20 %

Montravers Gastroenterol Clin Biol 20

Kháng sinh và tụ y



Các số liệu lâm sàng và thực nghiệm

3 nhóm kháng sinh sau thấm vào đượ c tổ chức tụ y hoại tử

Nhóm A : các nồng độ thấp < nồng độ ức chế tối thiểu (CMI)Aminosides, aminopénicillines, cephalosporine thế hệ 1

Nhóm B : các nồng độ thay đổi theo từng bệnh nhânMezlocilline, pipéracilline, cephalosporine thế hệ 3 (céfotaxim

Nhóm C : các nồng độ cao > nồng độ ức chế tối thiểu (CMI)Imipénème, fluoroquinolones, céfopérazone,

imidazolés, fluconazole

T ổ chức hoại tử bị nhiễm trùng = Mổ



Đườ ng vào rộngThăm dò tối đa Cắt bỏ tổ chức hoại tử - làm sạch theo yêu cầuDẫn lưu hiệu quả nhưng không gây chấn thươ ngDẫn lưu còn hoạt động lâu dài

Các chỉ định mổ



Chỉ định hàng đầuChỉ định thứ yếu

Khác

Hoại tử bị nhiễm trùngÁp xeKén giả

Bụng ngoại khoa

T ổ chức chết (SéquellCắt túi mật

Dẫn lưu qua da /mổ 30 bệnh nhân



30 bệnh nhân

Thành côn g 14Thành công tạm thờ i 4Thành công phần nào 4Thất bại 8

> 50 %mổ thứ phát

Lee - Radiology, 1992

Kết luận



Đội ngũ nội-ngoại-Xquang

Trướ c tiên là không gây hại cho bệnh nhânKhông có điều trị nào là phép màu

Xử trí ban đầu không đặc hiệuNguy cơ nhiễm trùng khi phẫu thuật

Can thiệp lại nhiều lần

Điều trị từng bướ c một

Viem Tuy Cap

Documents

Transcript of Viem Tuy Cap