VIE D’ACCESSO ALLA NUTRIZIONE ENTERALE E SUE … d'accesso alla nutrizione enterale... ·...
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VIE D’ACCESSO ALLA NUTRIZIONE ENTERALE
E SUE COMPLICANZE E SUE COMPLICANZE
Valeria De CarliDeluca Colugnat
VANTAGGI DELLA NET
• Minori complicanze• Minori complicanze• Minori costi
è necessaria l’integrità del tratto gastrointestinale
TIPI DI ACCESSO ENTERALE
• Sondino naso gastrico/naso digiunale• Sondino naso gastrico/naso digiunale• Gastrostomia/digiunostomia chirurgica• Gastrostomia/digiunostomia
endoscopica percutanea (PEG-PEJ/PEG-J)
REQUISITI DI UN ACCESSO ENTERALE
• Semplicità• Sicurezza• Sicurezza• Reversibilità• Basso costo• Tollerabilità• Costo- efficacia
COME SI SCEGLIE IL TIPO DI ACCESSO
SNG/SND• se la durata della NET è inferiore ai 30 giorni• se non vi è rischio di ab ingestis• se non vi sono stenosi esofagee
STOMIE• se la durata del trattamento è superiore alle 4 settimane• se l’alimentazione orale non può essere ripresa• se vi sono stenosi esofagee
COME SI SCEGLIE IL TIPO DI ACCESSO
STOMIE• GASTROSTOMIA chirurgica o percutanea (PEG)accesso più comunemente utilizzatoaccesso più comunemente utilizzatopuò essere sostituita da “bottoni” a basso profilo una volta consolidata la NET a lungo termine (miglior tollerabilità e migliore qualità di vita)
• DIGIUNOSTOMIA chirurgica o percutanea (PEJ o PEG-J)se vi è rischio di ab ingestisse lo stomaco non è accessibile per ulcera, neoplasia o pregressi interventi
PEG
PEJ/PEG-J
INDICAZIONI ALLA PEG
• Nutrizione impossibile• Nutrizione insufficiente• Nutrizione insufficiente• Necessità di apporto nutrizionale a medio e
lungo termine• Necessità di somministrare farmaci• Migliore gestione domiciliare• Prevenzione della polmonite ab ingestis
INDICAZIONI ALLA PEG
Disfagia neurologica
• Patologie cerebrovascolari post-acute• Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla)• Esiti neurologici post-traumatici• Esiti neurologici post-chirurgici
INDICAZIONI ALLA PEG
Disfagia ostruttiva• Neoplasie cavo orale• Neoplasie faringe• Neoplasie esofago
Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia
Decompressione gastrica
CONTROINDOCAZIONI ALLA PEG
• Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominaleparete addominale
• Ascite• Epatomegalia• Sepsi• Gravi coagulopatie• Dialisi peritoneale
EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI
DISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALE• Eccessiva velocità o elevati volumi di infusione iniziale• Intolleranza al tipo di miscela• Intolleranza al tipo di miscela• Elevata osmolarità della miscela• Contaminazione della miscela
Prevenzione: iniziare l’infusione a basse velocità e proseguire in modo progressivo con step di 20 mL/h/die
Terapia: ridurre la velocità di infusione associando terapia sintomatica (antidolorifici e procinetici)
EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI
DIARREAPiù di 3 scariche/die di feci liquide con un volume totale sueriore a 400 mL
Prevenzione: ridurre al minimo le manipolazioni della miscela e della via di Prevenzione: ridurre al minimo le manipolazioni della miscela e della via di infusione.
- utilizzare formule pronte e preconfezionate- cambiare la sacca e la miscela ogni 12 ore- evitare soluzioni iperosmolari- iniziare l’infusione a bassa velocità e incrementare progressivamente
Terapia: ridurre o interrompere temporaneamente l’infusione, cambiare il tipo di miscela ed eradicare l’eventuale infusione da C. Difficile
EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI
VOMITO, RIGURGITO, ASPIRAZIONE
Prevenzione:Prevenzione:• Infusione digiunale se: svuotamento gastrico ridotto,
alterazione dello stato di coscienza, assenza dei riflessi della tosse e alterata deglutizione
• Controllo frequente del ristagno gastrico (deve essere < 200 mL)
• Posizionamento del pz con busto a 30° e con decubito laterale destro
COMPLICANZE MECCANICHE DELLE SONDE
OSTRUZIONEPrevenzione: - Lavare la sonda ogni 4-6 h- Lavare la sonda ogni 4-6 h- Introdurre 20 mL di acqua ogni volta che si interrompe o
riprende l’infusione- Evitare di somministrare farmaci
Terapia: lavaggio a pressione con acqua, coca-cola, bicarbonato e ripercorrendo il lume con un mandrino e scovolino endoscopico
COMPLICANZE MECCANICHE DELLE SONDE
ANGOLATURA
DISLOCAZIONE E RIMOZIONE ACCIDENTALEDISLOCAZIONE E RIMOZIONE ACCIDENTALE
EMORRAGIE E PERFORAZIONI
ULCERE DA DECUBITO Non mantenere la sonda in sede più di 4-6 settimane ed effettuare igiene del naso e del faringe
INFIAMMAZIONE, INFEZIONE, NECROSI
COMPLICANZE MECCANICHE DELLE STOMIE
PERITONITE PRECOCEPrevenzione: attento controllo della stomia dopo posizionamento e
corretta tecnicacorretta tecnica
PERITONITE A DISTANZA per deposizionamentoSintomi peritonitici in corso di infusione
INFEZIONE, EROSIONE, DECUBITOPrevenzione: attento nursing del punto di inserzione cutaneaTerapia: interrompere l’infusione, mettere in aspirazione la sonda e
terapia medica o chirurgica dell’ascesso cutaneo o sottocutaneo
COMPLICANZE MECCANICHE DELLE STOMIE
ROTTURA E MIGRAZIONE DELLA SONDAPrevenzione: attenta e regolare ispezione della sondaPrevenzione: attenta e regolare ispezione della sonda
OCCLUSIONE INTESTINALEIl punto di ancoraggio della digiunostomia al peritoneo parietale può
essere sede di stenosi, angolatura o volvolo dell’ansa digiunale
FISTOLA GASTRO-COLICA
PROTOCOLLO PER IL POSIZIONAMENTO PEG
ENDOSCOPIA DIGESTIVA PISTOIA• Il MMG, i Reparti di degenza, le RSA contattano il Servizio di
Endoscopia• Si programma ricovero in regime di WS per cui è necessaria una • Si programma ricovero in regime di WS per cui è necessaria una
relazione clinica del Medico Curante. Durante il ricovero:- ECG - Emocromo, PT, PTT- Visita anestesiologica- Posizionamento PEG- Counseling dietologico
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
• Depilazione addome superiore• Pulizia cute addominale• Pulizia cute addominale• Pulizia cavo orale• Digiuno da almeno 12 ore • Accesso venoso periferico• Profilassi antibiotica 30 min prima• Consenso informato
COMPORTAMENTO DOPO PEG
• Avvisare servizio dietetico• Non utilizzare la PEG per 24 ore• Idratare il paziente per via endovenosa• Addestramento familiari• Medicazione della ferita - asciugare bene la zona
NON interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute
PROBLEMI APERTI
• Necessità di selezionare i pazienti• Necessità di selezionare i pazienti• Necessità di studi di outcomes (mortalità,
stato nutrizionale, qualità della vita)• Miglioramento dei materiali
TIMING DELLA PEG
• Valutare l’aspettativa di vita• Valutare l’aspettativa di vita• Valutare la storia naturale della malattia• Valutare la prognosi del paziente• Possibilità di gestione ambulatoriale
LINEE GUIDA PER IL POSIZIONAMENTO PEG
• Sindrome anoressia-cachessia � Non offrire e sconsigliare
• Stato vegetativo pemanente � offrire ma sconsigliare
• Nella disfagia non complicata � offrire e consigliare
• Nella disfagia complicata � discutere non imporre
Linda Rabeneck, Houston, Lancet 1997
TECNICA ED ETICA
• Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla
• La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione
• La PEG è posizionata con successo nel 95-98%
PROBLEMI ETICI E PEG
• Migliorare qualità della vita• Preservare la dignità umana• Decisione multidisciplinare