VIABILIDAD MIOCARDICA: Es util documentarla? · cardiaca o •Transplante cardiaco •FDG-PET útil...
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VIABILIDAD MIOCARDICA: Es util documentarla?
Alfonso Muñoz Velasquez MD Cardiologo Ecocardiografista
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiologia Profesor Titular Universidad del Rosario
Gorlin et al,mostró
que la aqinesia del
VI mejoraba con
estimulación ino-
tropica.Este fue
el inicio del EED
Ventriculograma Epinefrina de Gorlin
La disfunción del VI en pacientes con EC no
siempre es un proceso irreversible,ya que ésta
puede mejorar despues de revascularización
Circulation 1974;49:1063-71
Arterioesclerosis
coronaria/Lesión
crítica
Isquemia repetida
y aturdimiento
Aturdimiento crónico
e hibernación
Evidencia
de viabilidad
por PET
Revasculariza
ción completa
CABG
Recuperación de contractilidad
y de engrosamiento parietal
con reversión de remodelación
6 meses post CABG
Uno de cada tres pacientes revascularizados
tiene disfunción ventricular izquierda severa
Circulation 2005;112(suppl l):l-344 - l-350)
La princpal causa de falla cardiaca es
la cardiopatia isquemica
Circulation 2006;114:202-213
24 estudios de falla cardiaca desde 1986
Total 43.568
EC 26.877
Ta
sa
de
Eve
nto
s
Viable No viable
20 a 50% de los pacientes con viabilidad +
tendran desenlaces CV duros(6-12 meses)
49 %
7%
48%
5%
40%
16%
36%
5%
44%
10%
23%
11%
• Muerte CV
• Muerte
subita
• IAM
• Arritmia
Ventricular
severa
Detección de miocardio viable
Dado que el miocardio viable puede ser un objetivo de la revascularización , su detección debe ser considerada en la estrategia diagnóstica en falla cardiaca de pacientes con enf. coronaria.
I IIa IIb III
C
EL PROBLEMA:
En pacientes con disfunción del VI
moderada/severa, sin angina ni isquemia
miocárdica
El tratamiento MD óptimo junto con
revasculariza-ción
miocárdica
Comparada con el
tratamiento MD óptimo
Reduce la mortalidad
?
ESTUDIO
TIEMPO
n
ANALI-
SIS
DESENLA-CE
EVA-
LUA-
CION
SEGUIMIEN
TO
Estudios retrospectivos
<1999 3.088 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
Estudios retrospectivos
1998-2006
2.217 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
PARR-2 2000-2004
428 Desenlace primario
Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
Subestudio
de PARR-2
2000-2004
182 Post-hoc Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
STICH 2002-2007
1.212 Desenlace primario
Muerte No en todos
5
Ammirati E; Circ J 2011; 75: 3 – 10
ESTUDIO
TIEMPO
n
ANALI-
SIS
DESENLA-CE
EVA-
LUA-
CION
SEGUIMIEN
TO
Estudios retrospectivos
<1999 3.088 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
Estudios retrospectivos
1998-2006
2.217 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
PARR-2 2000-2004
428 Desenlace primario
Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
Subestudio
de PARR-2
2000-2004
182 Post-hoc Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
STICH 2002-2007
1.212 Desenlace primario
Muerte No en todos
5
Ammirati E; Circ J 2011; 75: 3 – 10
Metaanálisis y estudios retrospectivos
Metaanálisis de Allman
•24 estudios retrospectivos
•Publicados antes de 1999
•n = 3.088
•FE del VI 32 ± 8%
•Seguimiento 25 ± 10 meses
Allman KV. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
Metaanálisis de estudios retrospectivos (n=3.088)
3,2
16
7,7
6,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
INC
IDE
NC
IA D
E M
UE
RT
E
(%)
REVASC MD REVASC MD
VIABLE NO VIABLE
- 79.6%
P<0.0001 P=0.23
23%
Allman KV. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
Metaanálisis de Allman y cols
LIMITACIONES
• Estudios observacionales
• No aleatorizados, abiertos
• El estudio más grande incluyó 353 pacientes y 12 estudios
incluyeron < 100 pacientes
• Probabilidad de sesgos de selección y de publicación
• Poca información sobre características de la terapia médica
• Para cada técnica de imagen hubo diferencias substanciales en metodología, protocolos y criterios para definir viabilidad clínicamente significativa
Allman KV. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
ESTUDIO
TIEMPO
n
ANALI-
SIS
DESENLA-CE
EVA-
LUA-
CION
SEGUIMIEN
TO
Estudios retrospectivos
<1999 3.088 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
Estudios retrospectivos
1998-2006
2.217 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
PARR-2 2000-2004
428 Desenlace primario
Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
Subestudio
de PARR-2
2000-2004
182 Post-hoc Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
STICH 2002-2007
1.212 Desenlace primario
Muerte No en todos
5
Ammirati E; Circ J 2011; 75: 3 – 10
• 14 estudios retrospectivos
• Publicados entre 1998-2006
• n = 2.217
• FE del VI ≤ 45 %
TTO MD, Viabilidad (+)
TTO MD, Viabilidad (-)
TTO Qx, Viabilidad (+)
TTO Qx, Viabilidad (-)
Camici PG. Circulation 2008, 117:103-114
Total pac.
(n)
Mortalidad anual
Promedio
%
IC 95%
Terapia Médica Viabilidad presente
595 10.6 8.17-13.1
Terapia Médica Viabilidad ausente
500 11.6 8.8-14.5
Revascularización
Viabilidad presente
699 3.7 2.3-5.1
Revascularización
Viabilidad ausente
423 8.4 5.8-11.1
Camici PG. Circulation 2008, 117:103-114
Total pac.
(n)
Mortalidad anual
Promedio
%
IC 95%
Terapia Médica Viabilidad presente
595 10.6 8.17-13.1
Terapia Médica Viabilidad ausente
500 11.6 8.8-14.5
Revascularización
Viabilidad presente
699 3.7 2.3-5.1
Revascularización
Viabilidad ausente
423 8.4 5.8-11.1
Camici PG. Circulation 2008, 117:103-114
Cambios en mortalidad en pacientes en falla cardiaca en las últimas 3 décadas
MO
RTA
LID
AD
CASS
CASS
CONSENSUS
CIBIS II
RALES
COMPANION
Brazo MD
Digital
Diurético
Brazo Qx
Enalapril
Metaanálisis
Allman
CABG con
Viabili-
dad
Bisopro-
lol
Espirono-
lactona CRTD
CABG con
Viabili-
dad
Metaanálisis
Camici
1975-1979 1987 1999 2004
TTO Medico
TTO Quirúrgivo
Ammirati E. Circ J 2011; 75: 3 – 10)
VIABILIDAD MIOCARDICA COMO DETERMINANTE DE LA RESPUESTA DE LA FRACCION DE EYECCION A CARVEDILOL
EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA (ESTUDIO CHRISTMAS)
n=305 Seguimiento a 6 meses Cardiopatía isquémica FE < 40 %
-2
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 4
Cam
bio
en
la F
E (
%)
Placebo
Carvedilol
Cleland JGF. Lancet 2003; 362: 14–21
p < 0.0001
Número de segmentos afectados por hibernación
Estudio CHRISTMAS
•El efecto de carvedilol sobre la FEVI podría ser mediada por mejoría en el miocardio isquémico y/o hibernante.
•El tratamiento médico puede ser un importante adjunto o alternativa a la revascularización para pacientes con miocardio hibernante.
Cleland JGF. Lancet 2003; 362: 14–21
ESTUDIO
TIEMPO
n
ANALI
SIS
DESENLACE
EVA
LUA
CION
SEGUIMIEN
TO
Estudios retrospectivos
<1999 3.088 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
Estudios retrospectivos
1998-2006
2.217 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
PARR-2 2000-2004
428 Desenlace primario
Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
Subestudio
de PARR-2
2000-2004
182 Post-hoc Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
STICH 2002-2007
1.212 Desenlace primario
Muerte No en todos
5
Ammirati E; Circ J 2011; 75: 3 – 10
Estudio PARR-2 DISEÑO Considerados para
• Revascularización
• Manejo de falla
cardiaca o
• Transplante cardiaco
• FDG-PET útil
Manejo asistido por
FDG-PET
Manejo sin FDG
Otra prueba podría usarse
NO REVASC.
FE ≤ 35 % + Sospecha de Enf coronaria
Aleatorizar
(n = 428)
CICATRIZ
VIABILIDAD
REVASC.
PRIMARIO: Muerte cardiaca, IM u hospitalización por causa cardiaca
SECUNDARIO: Tiempo al evento compuesto y tiempo a la muerte
cardiaca.
Beanlands, R. S.B. J Am Coll Cardiol 2007;50:2002-2012
“Curva de Supervivencia" (Con base en el tiempo a la aparición de un primer desenlace del evento compuesto) (*)
HR: 0.78,
95% IC 0.58 - 1.1
p 0.15.
Beanlands, R. S.B. J Am Coll Cardiol 2007;50:2002-2012
(*) Muerte cardiaca, IM u hospitalización
“Curva de Supervivencia (Con base en el tiempo a la muerte cardiaca) para todos los sujetos
HR: 0.72,
95% IC 0.4 - 1.3
p 0.25
Beanlands, R. S.B. J Am Coll Cardiol 2007;50:2002-2012
HR: 0.62,
95% IC 0.42 – 0.93
p 0.019
“Curva de Supervivencia" (Con base de tiempo al primer desenlace) Grupo ADHERE: 75 %
Beanlands, R. S.B. J Am Coll Cardiol 2007;50:2002-2012
(*) Muerte cardiaca, IM u hospitalización
Hallazgos del PARR-2
• Aprox 25 % de los pacientes no fueron tratados de acuerdo a las recomendaciones obtenidas de las imágenes de PET (30 a 50 % en estudios previos)
• En el subgrupo con adherencia al resultado del PET, hubo beneficio significativo
• En pacientes de mayor riesgo, la estrategia asistida por PET, redujo significativamente la mortalidad
• La incidencia de eventos observados fue menor que la esperada
Sub-Estudio PARR-2 Considerados para
• Revascularización
• Manejo de falla
cardiaca o
• Transplante cardiaco
• FDG-PET útil
Manejo asistido por
FDG-PET
Manejo sin FDG
Otra prueba podría usarse
FE ≤ 35 % + Sospecha de Enf coronaria
Aleatorizar
(n = 428)
VIABILIDAD
REVASC.
PRIMARIO: Muerte cardiaca, IM u hospitalización por causa cardiaca
SECUNDARIO: Tiempo al evento compuesto y tiempo a la muerte
cardiaca.
Beanlands, R. S.B. J Am Coll Cardiol 2007;50:2002-2012
Pac: 182
Efecto de la Revascularización o de la terapia médica
31
13
29
56
0
10
20
30
40
50
60
MISMACH < 7% MISMACH ≥ 7%
% P
AC
IEN
TE
S C
ON
EL
DE
SE
NL
AC
E
PR
IMA
RIO
REVASC
TTO MD
P=0.015
D'Egidio, G. et al. J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060-1068
N=59 N=16 N=24 N=83
Hallazgos del Subestudio PARR-2
•Se demostró un incremento progresivo en el beneficio obtenido por la revascularización coronaria en proporción directa a la cantidad de miocardio hibernante (mismatch 7%)
ESTUDIO
TIEMPO
n
ANALI-
SIS
DESENLA-CE
EVA-
LUA-
CION
SEGUIMIEN
TO
Estudios retrospectivos
<1999 3.088 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
Estudios retrospectivos
1998-2006
2.217 Retrospectivo
Muerte y otros
No en todos
1-3
PARR-2 2000-2004
428 Desenlace primario
Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
Subestudio
de PARR-2
2000-2004
182 Post-hoc Muerte, IM, Hosp x
Falla card
Viab. 1
STICH 2002-2007
1.212 Desenlace primario
Muerte No en todos
5
Ammirati E; Circ J 2011; 75: 3 – 10
Pacientes con documentación angiográfica de enfermedad arterial coronaria susceptible de
revascularización quirúrgica
+
Fracción de eyección ≤ 35%
VIABILIDAD MIOCARDICA Y SUPERVIVENCIA EN DISFUNCION
VENTRICULAR IZQUIERDA ISQUEMICA (STICH)
Pacientes aleatorizados a STICH
Hipótesis de Revascularización
1212
Pacientes sin
test de
viabilidad
miocárdica
594 Pacientes con test
de viabilidad
miocárdica
611
Pacientes con test
de viabilidad
miocárdica
Pacientes con test
de viabilidad
miocárdica no
usable
17
Unusable test
• Timing
• Poor quality
601
618
1212
150 321 130
611
SPECT
n=471
Dobutamina ECO
n=280
114 No viable
487 Viable
Pacientes con test
De viabiidad
Miocardica no
usable Pacientes con test
de viabilidad
miocárdica
Pacientes aleatorizados a STICH.
Hipótesis de Revascularización
601
Variable
Viable
(n=487)
No-Viable
(n=114)
P value
Edad 61 ± 10 61 ± 9 NS
CAD multivaso 73% 73% NS
Estenosis Proximal LAD 64% 70% NS
Risk score 12.4 ± 8.7 12.9 ± 9.3 NS
IM previo 76.6% 94.7% <0.001
FEVI (%) 28 ± 8 23 ± 9 <0.001
LV end-diastolic volume index
(ml/m2) 117 ± 37 147 ± 53 <0.001
LV end-systolic volume index
(ml/m2) 86 ± 33 116 ± 50 <0.001
Características Basales Pacientes con y sin Viabilidad Miocárdica
*
*
Significant covariates in risk model: Age, renal function, heart failure,
ejection fraction, CAD index, mitral regurgitation, stroke
Pacientes con
estudio de viabilidad
601
Pacientes sin
viabilidad
miocárdica
Pacientes con
viabilidad
miocárdica
487 114
244 243
CABG
50.1%
CABG
47.4%
MED
49.9%
54
MED
52.6%
60
STICH HIpótesis de Viabilidad
Desenlace Primario:
▪ Mortalidad por todas las causas
Desenlaces Secundarios:
▪ Mortalidad más hospitalización cardiovascular
▪ Mortalidad Cardiovascular
Viabilidad Miocárdica y Mortalidad global
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Mo
rtalid
ad
Años desde la aleatorización
0 1 2 3 4 5 6
Sin viability
Con viability 114 99 85 80 63 36 16
487 432 409 371 294 188 102
HR 95% CI P
0.64 0.48,0.86 0.003
Sin viabilidad
Con viabilidad
Variables asociadas con mortalidad
Chi-square p
Risk score 33.26 <0.001
LV ejection fraction 24.80 <0.001
LV EDVI 35.36 <0.001
LV ESVI 33.90 <0.001
Myocardial viability 8.54 0.003
50%
33%
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Años desde la aleatorización
0 1 2 3 4 5 6
HR 95% CI P
0.61 0.44,0.84 0.003
Mo
rta
lid
ad
Ca
rdio
va
sc
ula
r
Without viability
With viability
Sin viabilidad
Con viabilidad
Viabilidad Miocárdica y Mortalidad Cardiovascular
Univariate Multivariable
Chi-square p value Chi-square p value
8.81 0.003 0.91 0.339
114 99 85 80 63 36 16
487 432 409 371 294 188 102
43%
29%
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Años desde la Aleatorización
0 1 2 3 4 5 6
Sin viabilidad
Con viabilidad
Mo
rta
lid
ad
y t
as
a d
e H
os
pit
ali
za
ció
n C
V
114 56 41 34 22 14 5
487 327 284 238 166 94 41
HR 95% CI P
0.59 0.47,0.44 <0.001
Sin viabilidad
Con viabilidad
Viabilidad Miocárdica y Mortalidad + Hospitalización CV
Univariate Multivariable
Chi-square p value Chi-square p value
20.27 <0.001 8.60 0.003
HR 95% CI P
0.59 0.47,0.74 0.001
82%
63%
Viabilidad Miocárdica y Mortalidad
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Mo
rta
lity
Ra
te
Years from Randomization Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
MED (33 deaths)
CABG (25 deaths)
MED (95 deaths)
CABG (83 deaths)
Subgroup
Without viability
With viability
N Deaths HR 95% CI
114 58 0.70 0.41, 1.18
487 178 0.86 0.64, 1.16
1 2 0.5 0.25
CABG
better MED
better
Sin Viabilidad Con Viabilidad
Interaction
P value
0.528
56%
42%
35%
31%
STICH - Hipótesis de Viabilidad
…demuestra una asociación significativa entre
viabilidad miocardial y desenlace, pero esta
asociación deja de ser significativa en el análisis
multivariado que incluye otras variables pronósticas.
…No hay interacción significativa entre viabilidad
miocárdica y tratamiento médico versus quirúrgico
con respecto a mortalidad.
Resultados STICH:
STICH - Implicaciones
…En pacientes con CAD y disfunción del VI, la
evaluación de la viabilidad miocárdica no
identifica pacientes que tendrían el mayor
beneficio sobre supervivencia de adicionar
CABG a terapia médica óptima…
STICH - Limitaciones
•Viabilidad no fue evaluada en todos los pacientes reclutados.
•Se hizo en un subgrupo no aleatorizado, no cegado
•Se evaluó con diferentes métodos
STICH - Limitaciones
•Viabilidad definida binaria
•Los resultados del test de viabilidad no guiaron la intervención terapéutica
•La muestra con miocardio no viable es pequeña: 60 a tratamiento médico y 54 a CABG
STICH – Limitaciones
• Mayor parte de los pacientes con angina
• Una proporción de 17% de pacientes asignados a tratamiento médico tuvieron cross over y fueron llevados a CABG
• Los resultados del STICH deben interpretarse cautelosamente…..sus limi-taciones pueden haber inroducido sesgo sustancial
CONCLUSIONES
•Es util,pero no debe ser la unica variable para definir revascularización
•Es util documentarla porque con disfunción ventricular izquierda isquemica su presencia es un marcador de desenlaces duros.
•Es util,porque cuando existe viabilidad,el paciente debe ser revascularizado
CONCLUSIONES
•Es util su uso racional para tomar decisiones clinicas,en especial para descartar a un paciente de los beneficios de la revasculariza-ción
•Es util en el contexto del paciente con falla cardiaca con disfunción sistolica severa(FE < 35%) por enfermedad coronaria sin angina
•No tiene utilidad en presencia de angina