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Vía Aérea Difícil (VAD) Diagnóstico Y Manejo

Dra. Amparo de los Ángeles Flores AyalaMedico Anestesióloga

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Conceptos en la v.a.d.

De qué estamos hablando?

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¿Vía aérea difícil?Situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia(2-3 años) tiene dificultad para ventilar, intubar o ambas.

Ventilación difícil ? La ventilación con mascarilla puede ser difícil incluso para el mas experimentado

Un sólo anestesiólogo no puede mantener una spO2 >90% con presión positiva y FiO2 100% ó revertir signos de mala ventilación (no CO2 exhalado, cianosis…)

Ventilación óptima ?2 personas, guedel: el más experimentado ajusta la mascarilla y levanta mandíbula y asistente comprime ambú.(Ingleses: 3 personas)

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Laringoscopia difícil?no vemos ninguna porción de cuerdas vocales con

laringoscopia convencional (Cormack 3y4)

5 componentes

Anestesiólogo experimentado (2-3a)Posición de olfateoRelajación muscular adecuada Manipulación externa de la laringe (BURP)Laringoscopio adecuado en forma y tamaño

Laringoscopia óptima ? “el mejor intento”

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Maniobra B. U. R. P.

Backward

UPward

Right

Position

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Intubación difícil? requiere más de 3 laringoscopias o más de 10

minutos

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La Vía Aérea

Mantener vía aérea PERMEABLE: nuestra mayor responsabilidad.

Cuando un paciente tiene problemas en la vía aérea : situación crítica que los anestesiólogos debemos ser capaces de manejar con éxito.

El 85% de denuncias (ASA) por daño cerebral o muerte se relacionan con problemas de la V.A.

 Al igual que para la PCR (actuar de manera reglada ha demostrado su eficacia), existen guías para el manejo de la vía aérea difícil.

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En condiciones normales de cirugía programada:

5% .................... difícil ventilar 1,8-3% .............. difícil IOT 0,05-0,13- 0,3% ......imposible

de IOT(0,3% obstetricia)

No es tan infrecuente....

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VIA AEREA DIFICIL

DESCONOCIDA PREVIAMENTECONOCIDA

PREVIAMENTE

PROTOCOLOSA.S.A.D.A.S.

Gold estándar:FIBROBRONCOSCOPIO

PRESERVAR VENTILACION ESPONTANEA

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EL PRIMER PASO

VALORACION DE LA VIA AEREA

Identificación de pacientes con VAD: VITAL para planear manejo anestésico. 

     1. reduce incidencia de complicaciones catastróficas     2. mejora el éxito de la intubación:

- preparación más concienzuda - elaboramos un plan B ANTES de empezar.

3. disminuyen las cancelaciones quirúrgicas

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QUÉ INCLUYE ?

Anamnesis y revisión historia clínica

Tests valoración a pie de cama

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Anamnesis y Revisión de la Historia

1.Entrevista y exploración física completa

2. Revisión de anestesias previas:- han existido problemas con la vía aérea ?- cómo se ha manejado?

RELLENAR ADECUADAMENTE LA GRAFICA ANESTESICA:- Laringocopia descriptiva: cormak, nº intentos, pala

utilizada- ventilación adecuada? SI ó NO- cómo lo hemos solucionado?- informe escrito para el paciente

 

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Valoración de características anatómicas asociadas a VAD TESTS AISLADOS: bajo valor predictivo positivo

El problema más común: predecir demasiadas intubaciones difíciles que en realidad no lo serán

falsos positivos de consecuencias benignas

NO deben desalentarnos a practicarlo de rutina: muchas veces nos preparamos a conciencia “ para nada” !!!!

 

Test a Pie de Cama

Distancia Interincisivos

Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm

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Tests más utilizados Mallampati

-          A través de la visibilidad de la orofaringe valoramos:

-Apertura bucal - Relación tamaño lengua/cavidad oral

- Facilidad desplazamiento de la lengua A al introducir pala del laringoscopio

y ademas se asocia a ………-- Limitación de motilidad cervical-- Dificultad para ventilación-- Dificultad para colocar mascarilla laríngea.

(1985-1987)

-          CONDICIONES:-sentado cabeza neutra lengua fuera sin fonar-

Ojo con los dientes centinela

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Distancia Tiromentoniana

Desde parte inferior de mandibula a borde superior tiroides

Cuello hiperextendido

Predictor de la POSICION DE LA GLOTIS con respecto a la laringoscopia: a menor distancia,glotis más anterior

Distancia T-M menor de 6,5 cm: posibles problemas

OJO !

Si es menor de 4 cmVPP: 94%VPN: 0,3%

Distancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cm

* Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.

Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.

Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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Distancia Esternomentoniana

Desde manubrio de esternón a parte inferior de mandíbula

Indicador de la movilidad de cabeza y cuello Distancia E-M menor de 12,5 cm:

posibles problemas

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Test de la mordida del labio superior

Valora rango de movilidad de la mandíbula

Tres clases:I: por encima linea bermellónII: por debajoIII: no muerden labio superior

Sensibilidad similar a MallampatiEspecificidad mayor: ojo con grado III

Indicador de VAD

Clasificación de Cormack y Lehane Grado I: Cuerdas vocales son visibles en

su totalidad. Grado II: Cuerdas vocales visibles

parcialmente. Grado III. Sólo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis

* Grado I: Intubación muy fácil Grado II: cierto grado de dificultadGrado III: Intubación muy difícil, pero posibleGrado IV: Intubación posible con técnicas especiales.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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FIGURA 8. Hoja nº1 de predicción de VAD del Hospital de Getafe.

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Una vez valorado……

Cómo actuamos ???

Según la guía Italiana …

…” el riesgo de tener un paciente que no pueda ser intubado ni ventilado tras la inducción anestésica cuando las dificultades esperadas son MODERADAS, se considera muy bajo….”

...”en caso de pacientes con dificultades esperadas moderadas pero sospecha de PROBLEMAS CON LA VENTILACION es preferible IOT consciente…”

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VAD conocida ó identificada = mantener espontánea

Cuando hay una clara sospecha de intubación traqueal difícil está indicado intubarlo despierto.

POR QUE?1. Mantenemos vía aérea permeable y

ventilación espontánea

2. Estructuras de vías aéreas superiores más fáciles de identificar (anatomía menos distorsionada)

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Intubación despierto Paciente ccoperador Anticolinérgico Anestesia local (tópica + translaring) Sedación ligera (mantener espontánea)

Con qué técnica? Laringoscopia directa convencional Intubación oral/nasotraqueal a ciegas ó a través de ILMA Intubación con fibrobroncoscopio Broncoscopio rígido Estiletes ó guías iluminadas Intubación retrógrada Traqueostomía (última opción)

PREPARACION ADECUADA

GOLD STANDARD

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Intubación despierta fallida

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3 opciones Cancelar el caso Opciones no quirúrgicas Vía aérea quirúrgica

3 condiciones para anestesia regional

Acceso fácil a la vía aérea: no posiciones diferentes a supina

Cirugía se puede detener bruscamente sin riesgo adicional para paciente

Anestesia regional ?

Tener plan B

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Lo peligroso es no poder oxigenar, más que no poder intubar …… !!!!!

La dificultad para ventilar es dificil de valorar. La literatura no dice demasiado … algunos son comunes a la IOT dificil

- obesidad- macroglosia- retrognatia- mallampatis avanzados, patologia faríngea.

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Caso 1

Paciente de 70 años. Resección anterior por neo de recto. Colecistectomia previa hace 5 meses: en la gráfica de anestesia consta que fue un Cormack 3, pero no hay más datos: no sabemos cuántos intentos, pero se intubó. No dice nada de la ventilación.

Examinamos al paciente; las características externas son : mallampati 2, distancia tm 8, test mordida grado 2.

¿Qué actitud seguiremos con este paciente?Laringoscopia previa: difícil

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…Lo que se decidió fué intubación dormido con laringoscopia convencional. Se coloca en posición de olfateo, se tiene preparada una fastrach (se piensa que puede haber problemas.....) y se intuba sin dificultad: cormack 2 !!!

COMENTARIOS1. Hemos hecho mal, aunque haya salido bien: Hemos hecho al revés, nos hemos basado en los parámetros externos teniendo una laringoscopia previa difícil. 2. Actitud correcta: IOT EN ESPONTANEA

3. Otra cosa es que ese cormack esté mal: está claro que el cormack de este paciente no es ese (la mejor visión de la glotis).4. Por tanto, la primera vez la laringoscopia no fue óptima (tiempo entre ambas cirugías 3meses,anestesiólogo de mas experiencia el primero)

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Protocolos de manejo de la

VAD desconocida

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No hemos previsto problemas significativos ni con laringoscopia ni con ventilación(son 2 preguntas)

Paciente dormido y relajado: en apnea

SITUACION DE VAD DESCONOCIDA:

Sobre todo cuando podría haber dificultades MODERADAS…..1. - Tener disponible carro VAD completo

- Compañero AVISADO y DISPONIBLE- Preoxigenación: 3 minutos de volumen corriente mejor que “fast-track oxigenation” (4 cvf)- Confirmar IOT con capnografia (6 seguidas)- PLAN ALTERNATIVO (B) preparado

PREPARACION BASICA (mínimos)

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La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad para intubar.

El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones óptimas (laringoscopia optima).

Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la laringoscopia

Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente anestesiado considerar:

Volver a ventilación en espontánea Despertar y suspender la cirugía Pedir ayuda (precozmente)

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No se trata de intubar a toda costa, sino de evitar la hipoxia del paciente !!!!!

Principal causa de catástrofes relacionadas con ventilación:progresiva pérdida de capacidad para ventilar con mascarilla tras sucesivos intentos de intubación !!!!

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PROTOCOLO ASA

2003

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PLANES DE RESPALDO (back-up plans): pasamos al siguiente plan cuando falla el anterior

2 PRINCIPIOS: Lo importante es oxigenar, no intubarPrevenir el traumatismo de la vía aérea:

. Limitar el numero de laringoscopias . No “fozar”

PROTOCOLO DE LOS INGLESES (D.A.S. 2004) (Difficult Airway Society)

BASES

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Primera laringoscopia en cualquier paciente: *óptima Si Cormak 3-4…. modificar: pala, fiador, posición , etc… Gum elastic bouggie (introductor): mejora % de IOT con

laringoscopia

PLAN A: plan de intubación inicial

Limitar el número y duración de laringoscopias !!!- Intentos repetidos = mayor morbimortalidad- No realizar la misma en iguales condiciones mas de 2 veces- Número máximo: 4 (ingleses) , 3 (italianos), 2? Americanos???- Tras varios intentos: edema y sangrado laríngeo

difícil a imposible ventilar ( incluso ML)- Anestesiólogo responsable debe saber parar a tiempo …

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Primera laringoscopia en cualquier paciente: *óptima Si Cormak 3-4…. modificar: pala, fiador, posición , etc… Gum elastic bouggie (introductor): mejora % de IOT con

laringoscopia

PLAN A: plan de intubación inicial

Limitar el número y duración de laringoscopias !!!- Intentos repetidos = mayor morbimortalidad- Tras varios intentos: edema y sangrado laríngeo

… imposible ventilar ( incluso ML)- Número máximo: 4 (ingleses) , 3 (italianos y Americanos??) - No realizar la misma en iguales condiciones mas de 2 veces- Anestesiólogo responsable debe saber parar a tiempo … Esperar a intento por anestesiólogo más experimentado?

LARINGOSCOPIA FALLIDA !!!…. PLAN B

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Sólo aplicable si bien oxigenado y ventilado Mascarilla laríngea estandar ó fastrach….. solo 2 intentos Intubación con fibroscopio a su través (ASA: a ciegas) … 1 intento Italianos: no iot a ciegas por fastrach si se ventila mal con mascarilla facial! Fastrach: no está indicada como IOT VAD conocida, salvo en ventilación

espontánea (guía francesa)

Abandonamos este plan cuando: Fallido plan B ……………………… PLAN C Dificultad para ventilar en cualquier momento …. PLAN D

PLAN B: segundo intento= mascarilla laríngea

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Revertir hipnóticos y relajante para despertar al paciente

Si se ventila bien con la mascarilla laríngea: dejarla colocada hasta que el paciente despierte

Si no se ventila bien ni con M.L.: PLAN D

PLAN C: - mantener oxigenación y ventilación- postponer la cirugía- despertar al paciente

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No podemos intubarNo podemos ventilar

Paciente anestesiado y relajadoHipoxemia progresiva

EMERGENCIA !!!Ayuda: pedida !!! PLAN D

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No perder el tiempo tratando de intubar: oxigenar es la prioridad en un paciente que se desatura

A.S.A.: COMBITUBO BRONCOSCOPIO RIGIDO JET TRANSTRAQUEAL

D.A.S.

PLAN D: NI/NVTECNICAS DE RESCATE

VIA QUIRURGICA

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CASO 2

Paciente 50 años, ASA 1, sin cirugías previas. Colecistectomía laparoscópica. VALORACION: obeso, cuello grueso con distancia tiromentoniana en torno a 6

cm, mallampati 3

Se induce anestesia general (fentanilo, propofol, succinil) y se realiza primera laringoscopia: sólo se ve la epiglotis y mal (cormack 3-4).

El paciente comienza a desaturar porque se ventila mal con mascarilla y guedel, solicitándose ayuda; con 2 manos para adaptar mascarilla y otra para ambú se consigue aceptable ventilación (se objetiva por capnografia y subida de spO2)

CUAL ES EL SIGUIENTE PASO ?

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Es un caso de vía aérea difícil desconocida

PASOS A SEGUIR:

El primero: pedir ayuda.Opciones posibles de peor a mejor: 1- Intentar nueva laringoscopia en las mejores condiciones si la primera no fue

optima ? No adecuado 2- Colocar una fastrach e intubarlo a su través a ciegas (ASA)? ...un

solo intento… (italianos e ingleses:no) 3- Despertarlo y cancelar cirugía (ó bien intubarlo despierto con fibroscopio).

La más prudente, pues se ventila con dificultad

¿QUÉ SE HIZO?- remontarlo hasta spO2 100% e intentar otra laringoscopia sin modificar nada (error) con lo cual el cormak era el mismo.- después de esa segunda laringoscopia se ventila peor!

Tampoco los algoritmos son tan claros !!!

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Viene otro compañero y pregunta si queremos que intente otra laringoscopia: le dejamos?

NO ! tercera laringoscopia, 2 previas con cormack 3-4, pero sobre todo: se ventila peor !!!!

Se decide despertarlo y cancelar la cirugía y planificarlo para iot despierto con fibrobroncoscopia

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- Evaluación previa “incompleta”: test de mordida grado 3 por ejemplo nos indicaría hacerlo con fibro (especificidad).

- Segundo intento igual al primero, no vale de nada- Algunos: utilizar la fastrach para ventilar en cuanto se ve que se ventila mal con mascarilla- Si empieza a ventilarse peor, dejar de hacer laringoscopias: puede que tampoco lo ventilemos con fastrach, ni con ningún dispositivo supraglótico!

Comentarios

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CASO 3

Mujer de 60 años, peso 150 kg. Colecistectomía. VALORACION: Mallampati 2. Distancia tiromentoniana de 6-7.

Se decide iot dormida.

Se induce anestesia general con propofol. Se realiza un intento de ventilación cuando está ya en apnea, “a ver como se ventila”, comprobándose que es necesario 2 personas para ventilarla, con lo que se consigue (y si no....cual es el plan B?)

Entonces se decide administrar nimbex, “ya que la ventilamos....” y se realiza la laringoscopia, que resulta un cormack 1 con burp.

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La mayoría de autores coinciden: obesidad mórbida debemos de intubarla con fibroscopio en espontánea, precisamente por los problemas de ventilación.

- El intento de ventilar cuando ya está en apnea no vale de nada más que para quedarnos tranquilos nosotros. Si no la ventilamos, y después no podemos intubarla, que nos queda ?? La paciente ya está en apnea

- El administrar un relajante de larga duración es un poco osado, sino podemos intubarla, hemos de ventilar a 2 manos durante 40 minutos? Mascarilla laringea?

Comentarios

Cuales son las ventajas de este método sobre fibro? NINGUNA

Y cuales las deventajas? TODAS

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VIA AEREA QUIRURGICA

PUNCION CRICOTIROIDEA CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA TRAQUEOSTOMIA NO! Mínimo 3 minutos

Son técnicas con complicaciones: solo casos extremos Son medidas temporales: asegurarla tras remontar al paciente

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Punción cricotiroidea/ventilacion jet

CANULAS ESPECIALES: NO SE ACODAN calibres hasta 13g (2,4mm): Ravussin (VBM)

ABBOCATH: 12g (2,8mm), 14g (2mm), incluso con 16g (1,6mm)

CANULAS NUEVAS: Quicktrach (VBM) y Melker (Cook): 4mm ID, con balón. Permiten ventilar con ambú

CANULAS

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VENTILACION CON JET

Alta resistencia impide ventilar con ambú o con circuito respirador Ventilación con Oxigeno a alta presión Conectar a la toma de la pared Espiración: PASIVA Adultos: 50 PSI (libras Per Squared Inch), frecuencias 12-20 Conseguimos Oxigenar y Ventilar

Revisión de 29 pacientes con insuficiencia respiratoria, NI/NV: Cateter 14g, jet 50psi Eficaz en el 79%: mantuvo ventilación aprox 30 minutos Traqueostomia posterior

FALLOS (21%) Y COMPLICACIONES (3%) Cuellos gruesos y cortos Acodamientos y desplazamientos del catéter Enfisema subcutáneo (2ptes), neumomediastino severo (1) No sangrado importante en ningún caso

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TECNICA

Atravesar membrana cricotiroidea pinchando a 60º en sentido caudal Comprobar posición, aspirando aire con jeringa Comenzar a ventilar despacio con jet:

Confirmar espiración por vía aérea alta No enfisema subcutáneo

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Prevenir es mejor que luchar, obtener cien victorias en 100 batallas no es el colmo de la habilidad, someter al enemigo sin librar combate es el colmo de la habilidad.La habilidad para impedir las complicaciones es la clave del éxito, Se gana más evitando al enemigo que luchando contra él

Sun Tzu “El arte de la guerra”

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CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICAY VENTILACION A BAJA PRESION

PERCUTANEA: incisión de la membrana cricotiroidea e introducción de cánulas de 4mm con un introductor (minitrach).Muy poco eficaces sin balón (las nuestras)

QUIRURGICA: permite un tot del # 6 ó #7 ó una cánula de traqueostomía

1. IDENTIFICAR MEMBRANA2. PUNCIÓN VERICAL PIEL, HORIZONTAL MEMBRANA. DILATAR3. TIRAR CAUDALMTE DEL CRICOIDES CON GANCHO TRAQUEAL4. INTRODUCIR EL TUBO