Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh. Van.pdf · Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng...

Vi khuân Gram âm đê khang khang sinhthưc trang tai Viêt Nam

và cac điêm mơi vê chuân mưc biên luân đê khang

Pham Hùng Vân*

*Phó Phòng Thí Nghiệm Y Sinh, Đại Học Y Dược TP. HCM

Trưởng Đơn Vị Vi Sinh BV. Nguyễn Tri Phương

Thành viên chánh ANSORP

Trưc khuân Gram [-]

Enterobacteriaceae

E. coli,

Klebsiella spp.,

Enterobacter spp.,

Proteus spp…

Non-Enterobacteriaceae

Pseudomonas spp,

Acinetobacter spp.,

Tỷ lê nhiễm khuân bênh viên

do trưc khuân Gram [-]

NNIS

1986-2003 Epidemiology of GNB in ICU’s for the most frequent types of hospital-acquired infection

71.1%

65.2%

33.8%

23.8%

0%

100%

UTI Pneumonia SSI BSI

Muốn vây KS phải qua đƣợc màng ngoài (bằng kênh porin), không bị bơm ngƣợc ra, vàphải thoát đƣợc các men phá huỷ hay biến đổi kháng sinh. Bất cứ một thay đổi nào trêncác yếu tố trên đều dẫn đến đề kháng kháng sinh

Trưc khuân Gram [-] thách thức đối vơi kháng sinh

Kênh porin

Bơm đâykháng sinh

Men hủy kháng sinh

AmpicillinPenicillin

TEM, SHV1

Plasmid

2nd/3rd cephalosporin

3rd cephalosporin

2nd/3rd cephalosporin

4rd cephalosporin

ESBL

Nhiễm sắc thể

1st/2nd/3rd/4th

cephalosporin

-LM

ase in

hib

itor

-L

Mas

e in

hib

ito

rEnterobacteriaceae tiết ESBL

Cac lơp ESBL và nguồn gốc

Gene mơi trên plasmid, hay đột biến từ cac gen

sản xuất β-lactamase kinh điên

Còn nhay vơi cac β-lactamase inhibitors nhƣ

clavulanic acid, tazobactam

Thƣờng kèm vơi đề khang cac khang sinh

fuoroquinolones, aminoglycosides

Còn nhay vơi carbapenems

ESBL – Các đặc điêm chính

Vi khuân gây nhiễm khuân ổ bụng tiết ESBL

BỆNH VIỆN Klebsiella spp. E. coli

ASTS program - MOH (2004) 23.7 (n = 485) 7.7 (n = 548)

Chợ Rẫy Hospital (2005) 61.7 (87/141) 51.6 (145/281)

Viêt Đức Hospital (2005) 39.3 (55/140) 34.2 (66/193)

Bình Định Hospital (2005) 19.6 (29/148) 36.2 (51/141)

Viêt Tiêp Hospital (2005) 25.7 (09/35) 36.1 (22/61)

Bach Mai Hospital (2005) 20.1 (37/184) 18.5 (28/151)

Bach mai Hospital (2006) 28.7 (99/347) 21.5 (77/359)



* Chƣơng trình ASTS 2002-2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc ,Trung, Nam; * Dữ liêu 6 tháng đầu năm 2006

Tỷ lệ vi khuân sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam

16 (45.7%)19 (54.3%)

155 (63.8%)

88 (36.2%)

202 (66.4%)

102 (33.6%)

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

Enterobacter E. coli Klebsiella

ESBL [+]

ESBL [-]

Hơn 60% chủng vi khuân E.coli, Klebsiella sinh ESBL

Nghieân cöùu ña trung taâm khaûo saùt tình hình ñeà khaùng caùc khaùng sinh cuûa caùc tröïc khuaån Gram [-] deã moïc gaây nhieãm khuaån beänh vieän phaân

laäp töø 1/2007 ñeán 5/2008 Vaân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Haûi V.T.C4

Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

Tỷ lê đề khang cac KS của E. coli

91

66

55

73

65

5047

5

13

2

10

57

18

11

7

57

18

3533

99

80

58

81

99

86

79

1 1

16

84

54

6

1

45

51

9794

96

7578

86

73

67

2 2

14

74

41

8

3

49

39

7472

1313

57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Am Te Cl Bt Cu Ge Lv Pb Ak Im SCF Ci Cm Tc ETP Ac Cz Cx Ct

ESBL [-] (n=88) ESBL [+] (n=155) Toaøn boä E. coli (n=243)

Te Tetracycline

Cl Chloramphenicol

Bt Bactrim

Am Ampicillin

Cu Cefuroxime

Ac Amox/clav.ac.

Cx Ceftriaxone

Ct Cefotaxime

Cz Ceftazidim

Tc Ticarcillin/clav.ac.

Cm Cefepime

SCF Cefoperazon/Sulbac.

Ge Gentamicin

Ak Amikacin

Ci Ciprofloxacin

Lv Levofloxacin

Pb Polymyxin B

ETP Ertapenem

Im Imipenem


Tỷ lê đề khang cac KS của K. pneumoniae

94

4447

53

4644

25

6

14

1

8

31

1411

6

16

29

25

100

74

66

74

99

87

53

1

38

0

17

64

44

41

39

59

93 92

64

60

67

81

72

44

3

30

1

14

53

34

7

2

45

7269

38

98

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110


ESBL [-] (n=102) ESBL [+] (n=202) Toaøn boä Klebsiella (n=304)

Te Tetracycline

Cl Chloramphenicol

Bt Bactrim

Am Ampicillin

Cu Cefuroxime

Ac Amox/clav.ac.

Cx Ceftriaxone

Ct Cefotaxime

Cz Ceftazidim

Tc Ticarcillin/clav.ac.Cm CefepimeSCF Cefoperazon/Sulbac.Ge GentamicinAk AmikacinCi CiprofloxacinLv LevofloxacinPb Polymyxin BETP ErtapenemIm Imipenem


Enterobacteriaceae tiết carbapenemase

Siêu khuân (SUPERBURG)Carbapenemase là men phá huỷ đƣợc tất cả β-lactam kê cả

carbapenem, có 4 lơp:

Lơp A, gồm các loai sau: Nguồn gốc NST, ức chế bởi clavulanic acid: IMI, NMC-A and

SME, tìm thấy ở Enterobacter cloacae và Serratia marcescens;

Nguồn gốc plasmid: KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae;

GES-type tìm thấy trong Enterobacteriaceae và P. aeruginosa

Lơp B, quan trọng nhất về lâm sàng, đó là metallo-beta-

lactamases IMP, VIM. Nguồn gốc plasmid và intergon. Tìm thấy

nhiều nơi trên thế giơi. Mơi đây là NDM-1 đƣợc cảnh báo là nguy

hiêm nhất vì lan truyền cao

AmC beta-lactamase, nguồn gốc plasmid, là CMY-10. có hoat

tính cephalosporinase và một số carbapenemase

Lơp D, chủ yếu tím thấy ở Acinetobacter baumanii, làm yếu đi

hoat tình của imipenem và meropenem

Pseudomonas và Acinetobacter đa kháng

Cephems FluoroquinolonesMacrolides TMP-SMXFicidic acid PenemsMeropenem TetracyclinesRifampicins Chloramphenicol

Cephems FluoroquinolonesMacrolides TMP-SMXFicidic acid PenemsMeropenem TetracyclinesRifampicins Chloramphenicol

Đa cơ chế: Đột biến khép kênh porin, tiết men phá huỷ

kháng sinh, bơm đây đa năng đây kháng sinh ra ngoài

Acinetobacter và Pseudomonas đề kháng

99

65

9092

98

66

56

2

47

10

23

53

42

12

93

45

58 58

96

57

86 85

94

80

42

3

43

2422

82

56

46

7174

84 83

56

78

56

44

22

11

56

0 0 0

22

11

0

20

11 11 11 11

100

38

23

54

77

46

8

54

15 15

0

15

23

15

8

77

23

31 31

67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110


Pseudomonas (n=266) Acinetobacter (n=110)

Proteus (n=9) Tröïc khuaån Gr[-] khaùc (n=13)

Te Tetracycline

Cl Chloramphenicol

Bt Bactrim

Am Ampicillin

Cu Cefuroxime

Ac Amox/clav.ac.

Cx Ceftriaxone

Ct Cefotaxime

Cz Ceftazidim

Tc Ticarcillin/clav.ac.

Cm Cefepime

SCF Cefoperazon/Sulbac.

Ge Gentamicin

Ak Amikacin

Ci Ciprofloxacin

Lv Levofloxacin

Pb Polymyxin B

ETP Ertapenem

Im Imipenem


“Tổn hai phụ cân”

(Collateral damage)

Cac hâu quả sinh thai ngƣợc

của khang sinh trị liêu:

Chọn lọc cac vi khuân đề

khang và phat triên sư đọng

khúm hay sư nhiễm trùng

cac vi khuân đa khang

Đồng chọn lọc do cùng chung cơ chế

Nhay cảm vơi X

(MIC <8 mcg/ml)

X 20 mcg/ml

Đề khang vơi X

(MIC 64 mcg/ml)

Đề khang vơi Y

(MIC 64 mcg/ml)

Chọn lọc khang X & tăng xac suất khang Y

20% kháng X, 20% kháng Y

Trong kháng X, 50% kháng Y

Nhay cảm vơi X

(MIC <8 mcg/ml)

X 20 mcg/ml

Đề khang vơi X

(MIC 64 mcg/ml)

Đề khang vơi Y

(MIC 64 mcg/ml)

Cac điều chỉnh quan trọng nhất của CLSI trong

chuân mực biện luận đề khang Enterobacteriaceae

20

Trƣơc đây yêu cầu xét nghiêm ESBL cho

E. coli, Klebsiella spp., và Proteus mirabilis

Một số vi khuân tiết ESBL dù có tăng MIC

nhƣng vẫn trong tiêu chuân biên luân nhay cảm

Một số dữ liêu (còn han chế) ghi nhân dư hâu

kém đối vơi cac bênh nhân nhiễm vi khuân

ESBL [+]

Ngày nay chúng ta biết là

Thử nghiêm xac định kiêu hình ESBL là không

thích hợp

• Hiên diên nhiều cơ chế khac có thê làm che lấp kết

quả thử nghiêm xac định ESBL:

– ESBL + AmpC

– ESBL + đột biến kênh porin

• ESBLs cũng có thê hiên diên trong cac loài khac của

Enterobacteriaceae chứ không chỉ ở E. coli, Klebsiella

spp., P. mirabilis

• Nhiều phòng thí nghiêm không làm thử nghiêm ESBL

MIC có liên quan tốt hơn đối vơi dư hâu của bênh

nhân hơn là xac định có hay không ESBL

22

Điều chỉnh điêm gãy khuếch tan và điêm

gãy MIC của cac khang sinh: cefazolin,

cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone,

ceftazidime, aztreonam

Bỏ thử nghiêm sàng lọc và thử nghiêm xac

định ESBL khi ap dụng cac điều chỉnh này

Xét nghiêm phat hiên ESBL

23

Tai sao CLSI ha thấp điêm gãy?

Vì cac điêm gãy này đƣợc thiết lâp trên 20 năm rồi

nên đã lac hâu

Có nhiều hiêu biết hơn về cac cơ chế đề khang β-

lactam

Thêm cac biêu biết về dƣợc động (pharmokinetics)

và dƣợc lưc (pharmacodynamics) của khang sinh

24

Điều chỉnh điêm gãy MIC (µg/ml)

Kháng sinh

CLSI M100-S19

(2009)

CLSI M100-S20

(2010)

S I R S I R

Cefazolin ≤8 16 ≥32 ≤1 2 ≥4

Cefotaxime ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4

Ceftizoxime ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4

Ceftriaxone ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4

Ceftazidime ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16

Aztreonam ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16

CLSI M100-S20. Table 2A.

25

Kháng sinh

CLSI M100-S19

(2009)

CLSI M100-S20 (2010)

S I R S I R

Cefazolin* ≥18 15-17 ≤14 NA NA NA

Cefotaxime ≥23 15-22 ≤14 ≥26 23-25 ≤22

Ceftizoxime ≥20 15-19 ≤14 ≥25 22-24 ≤21

Ceftriaxone ≥21 14-20 ≤13 ≥23 20-22 ≤19

Ceftazidime ≥18 15-17 ≤14 ≥21 18-20 ≤17

Aztreonam ≥22 16-21 ≤15 ≥21 18-20 ≤17

*Chƣa thiết lâpCLSI M100-S20. Table 2A.

Điều chỉnh điêm gãy khuếch tán

26

Chính vì vây mà CLSI đã có điều chỉnh

Mục đích

Nếu sử dụng

Điêm gãy củM100-S19

Điêm gãy mơiM100-S20

Cho điều trị

Thưc hiên xét nghiêm sànglọc và xác định ESBL Yes No

Điều chỉnh “S” thành “R” đ/v: cephalosporins, penicillins, aztreonam

Yes No

Cho kiêm soát nhiễm khuân

Thưc hiên xét nghiêm sànglọc và xác định ESBL

Yes, nếu cóyêu cầu

Yes, nếu cóyêu cầu

Điều chỉnh “S” thành “R” đ/v: cephalosporins, penicillins, aztreonam

Yes No

27

Điêu chỉnh điêm gãy MIC của các kháng sinh:

Doripenem, ertapenem, imipenem và

meropenem

Không cần thiết làm thử nghiêm phát hiên

carbapenemase (thử nghiêm Hodge cải biến)

cho điều trị, mà có thê làm thử nghiêm này cho

kiêm soát nhiễm khuân khi có yêu cầu

Xét nghiêm phat hiên carbapenemase

28

Điều chỉnh điêm gãy MIC (µg/ml)

Kháng sinh

CLSI M100-S19

(2009)

CLSI M100-S20

(2010)

S I R S I R

Doripenem - - - ≤1 2 ≥4

Ertapenem ≤2 4 ≥8 ≤0.25 0.5 ≥1

Imipenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4

Meropenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4

CLSI M100-S20 Supplement Spring 2010

Điều chỉnh kỹ thuât

tai phòng thí nghiêm vi sinh

Nên có xét nghiêm MIC

Thử nghiêm E-test

Oxoid

Thử nghiêm vi pha loãng

Nam Khoa Co.

MIC rất hữu dụng lâm sàng (1)

Tiên đoan hiêu quả của kháng sinh điều trị trên bênh

nhân hơn là kết quả S/I/R của kháng sinh đồ định tính.

MIC > pK/pD breakpoint của kháng sinh: Điều trị

không hiêu quả

MIC ≤ pK/pD breakpoint của kháng sinh: Điều trị

hiêu quả• Beta-lactam:

pK/pD breakpoint là nồng độ KS đat trong

huyết thanh trong thời gian 40%-50% thời

gian liều

• Aminoglycosides:

pK/pD breakpoint = 1/10 Cmax

• Fluoroquinolones:

pK/pD breakpoint = 1/20-1/125 24h-AUC

Peak = 10ug/ul

Thời gian (hr)

2hr 4hr 6hr 8hr 12

hr

20hr 16hr

MIC = 1ug/ul

Peak/MIC = 10/1 = 10

pK/pD breakpoint = 1ug/ml

MIC rất hữu dụng lâm sàng (2) Dưa trên theo dõi hàm lƣợng thuốc, điều chỉnh liều

lƣợng khang sinh đê pK/pD breakpoint bằng hay trên

MIC.

Trong các nhiễm khuân đe doa tính mang, châm

trễ điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vong

Meehan et al. JAMA 1997;278:2080

Liêu phap xuống thang

Trong trƣờng hợp nặng, dùng ngay khang sinh phổ cưc rộng và cưc manh đê bao phủ toàn bộ vi khuân gây bênh

Nhƣng phải lấy bênh phâm gửi xét nghiêm vi sinh trƣơc khi bắt đầu điều trị khang sinh

Sau đó, khi đã có kết quả vi sinh, dùng kháng sinh theo khang sinh đồ

Khang sinh nào nên nghĩ đến cho liêu phap

điều trị xuống thang nếu muốn đê dành

carbapenem (imipenem và meropenem) mà

đa số vi khuân hãy còn nhay cảm vì lam

dụng sẽ chọn lọc Pseudomonas và đặc biêt

là Acinetobacter đề khang đa khang sinh

TƢƠNG QUAN GIƯA SƯ DUNG IMIPENEM VA SƯ

KHANG THUÔC CUA PSEUDOMONAS

Re

sis

tan

ce

to

Im

ipe

ne

m (

%)

Imip

en

em

co

nsu

mp

tio

n (

DD

Ds

)

Lepper PM, Grusa E, Reichl H, et al. Antimicrob Agents Chemother 2002 Sept;46(9):2920-5.

Piperacillin-Tazobactam mặc dù gia tăng sử dụng nhƣng không ghi

nhân sư tƣơng quan vơi viêc khang thuốc

Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Jul;21(7):455-458.

0

20

40

60

80

100

120

140

Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec

0

5

10

15

20

25

30

35

40Ceftazidime use Pip/Tazo use

Ceftazidime resistance Pip/Tazo resistance

96 97 98

% re

sis

tan

ce

An

tib

ioti

c d

ays

/

1,0

00 p

ati

en

t d

ays

Can thiệp

Chọn khang sinh không gây tổn hai phụ cân

GIAM ĐÊ KHANG CUA Klebsiella pneumonia

vơi Piperacillin-Tazobactam DU GIA TĂNG SƯ DUNG

Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề

kháng các kháng sinh của các trưc khuân Gram [-]

dễ mọc gây nhiễm khuân bênh viên phân lâp từ

1/2007 đến 5/2008 (Y Học TP. HCM; Tâp 13; Phụ

bản Số 2; Trang 138-148; 2009) cho thấy:

14% E. coli, 14% K. pneumoniae, 16% Enterobacter

spp, 22% A. baumanii và 23% P. aeruginosa kháng

cefoperazone/sulbactam

E. coli (N=438) đề khang cac KSKhoa Vi Sinh BV. Nguyễn Tri Phƣơng (3/09 – 6/10)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

11

Ñeà khaùng

Trung gian

Nhaïy caûm

K. pneumoniae (N=290) đề khang cac KSKhoa Vi Sinh BV. Nguyễn Tri Phƣơng (3/09 – 6/10)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

9

Ñeà khaùng

Trung gian

Nhaïy caûm

A. baumanii (N=320) đề khang cac KSKhoa Vi Sinh BV. Nguyễn Tri Phƣơng (3/09 – 6/10)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

17

66

Ñeà khaùng

Trung gian

Nhaïy caûm

P. aeruginosa (N=229) đề khang cac KSKhoa Vi Sinh BV. Nguyễn Tri Phƣơng (3/09 – 6/10)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

13 12

Ñeà khaùng

Trung gian

Nhaïy caûm

Có thê sử dụng Sulperazone cho ESBL [+]?Vấn đề ảnh hƣởng mầm cấy (inoculum effect)

Đúng vơi Penicillin + Beta lactam inhibitor (Tazocin) vì

piperacillin không bền vững và tỷ lê tazobactam thấp.

Cefoperazon khá bền và tỷ lê sulbactam cao (1:1) đủ

sức đê vƣợt qua inoculum effect

N = 209 (ESBL

[+]

Phòng ngừa và cach ly

1/3 cac nhiễm khuân bênh viên

là có thê ngăn ngừa đƣợc

Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh. Van.pdf · Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng...

Documents

Transcript of Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh. Van.pdf · Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng...