VeturintörmääminenteräsrainakelaanjasuistuminenMatkanevalla23.3.2016

Tutkinnantunnus:R2016‐02

2

ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuspäättiturvallisuustutkintalain(525/2011)2§:nnojallatutkia23.3.2016Matkanevallatapahtuneenonnettomuuden.TutkintaryhmänjohtajaksinimitettiinkoulutuspäällikköTimoKiveläjajäseniksitutkijaTimoNaskalijaliikenneopettaja,logistiik‐kainsinööriVeli‐JussiKangasmaa.Diplomi‐insinööriEeroJaakolatoimierityisasiantuntijanaliittyenvaunukalustonteknisiinasioihin.TutkinnanjohtajanatoimijohtavatutkijaEskoVärt‐tiö.Tutkintaselostuksessaesitetääntapahtumatennenonnettomuutta,onnettomuushetkelläjasenjälkeen.Lisäksitekstissäanalysoidaanonnettomuuteenvaikuttaneitasyitä.Lopuksiesite‐täänturvallisuussuosituksia,jotkatoteuttamallavastaavanlaisetonnettomuudetvoidaanvält‐täätaijoillavoidaanlieventääniidenseurauksia.Tutkinnantarkoituksenaonyleisenturvallisuudenlisääminen,onnettomuuksienjavaarati‐lanteidenehkäiseminensekäonnettomuuksistaaiheutuvienvahinkojentorjuminen.Turvalli‐suustutkinnassaeikäsitelläonnettomuudestamahdollisestijohtuvaavastuutataivahingon‐korvausvelvollisuutta.Tutkintaselostuksenkäyttämistämuuhuntarkoitukseenkuinturvalli‐suudenparantamiseenonvältettävä.PaikkatutkintatehtiinonnettomuuspaikallalähelläMatkanevanliikennepaikkaa.Vaunut,jois‐saolikallistuneitakeloja,pysähtyivätjajäivätHärmänliikennepaikalle,jossanekäytiindo‐kumentoimassasamanapäivänä.Tutkintaryhmätekivaunujentarkemmanteknisentutkin‐nanTampereenvaunukorjaamontiloissa.TutkinnanaikanakäytiinuseitakertojaSSAB:nRaahentehtaallaselvittämässäkelojenvalmistus‐jakuljetusprosessiinliittyviäasioita.Raina‐kelanippujensidonnassakäytettyjenvanteidenvetokokeettehtiinRaahessaSSAB:ntutki‐muskeskuksessa.TutkinnassaosallistuttiinkahdellekuormatullekelavaunulleVR:ntekemäänkulkuominaisuuskokeeseenRaahesta–Hämeenlinnaan.Onnettomuuteenosallisillesekätutkittavanonnettomuudenalallavalvonnastavastaavilleviranomaisilleonvarattutilaisuusantaalausuntonsatutkintaselostuksenluonnoksesta.Lau‐sunnotonotettuhuomioontutkintaselostustaviimeisteltäessä.Yhteenvetolausunnoistaontutkintaselostuksenlopussa.Yksityishenkilöidenantamialausuntojaeijulkaista.Tutkintaselostus,tiivistelmäjaliitteetonjulkaistuOnnettomuustutkintakeskuksenverk‐kosivuillaosoitteessawww.turvallisuustutkinta.fi.

Tutkinnantunnus:R2016‐02 Kannenkuva:OTKESTutkintaselostus2/2017ISBN:978‐951‐836‐482‐8(PDF)

3

SISÄLLYSLUETTELOALKUSANAT......................................................................................................................................................................2 1  ONNETTOMUUS.....................................................................................................................................................5 1.1  Tapahtuma‐aikaja‐paikka........................................................................................................................5 1.2  Tapahtumienkulku......................................................................................................................................5 1.3  Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot............................................................................................6 1.3.1  Henkilövahingot...................................................................................................................................6 1.3.2  Kalusto‐,rata‐jalaitevauriot..........................................................................................................7 1.3.3  Onnettomuudestaaiheutuneetliikennehäiriöt......................................................................7 

1.4  Viestintä.............................................................................................................................................................7 2  ONNETTOMUUDENTUTKINTA......................................................................................................................8 2.1  Paikkatutkinta.................................................................................................................................................8 2.2  Käytännötkelojentilaus‐javalmistusprosessissa,kuormauksessajakuljetuksessa....8 2.2.1  Rainakelojentilaus..............................................................................................................................8 2.2.2  Rainakelanvalmistusjasidonta....................................................................................................9 2.2.3  Varastointijanostokäsittely........................................................................................................10 2.2.4  Vaunujenkuormaus.........................................................................................................................12 2.2.5  Kuljetus.................................................................................................................................................14 

2.3  Kalusto............................................................................................................................................................15 2.4  Ratalaitteet....................................................................................................................................................15 2.5  Turvalaitteet.................................................................................................................................................16 2.6  Viestintävälineet.........................................................................................................................................16 2.7  Olosuhteet......................................................................................................................................................16 2.8  Onnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilöt....................................................................16 2.8.1  SSABEuropeOy,Raahenterästehdas......................................................................................16 2.8.2  VR‐YhtymäOy....................................................................................................................................17 

2.9  Pelastustoimenorganisaatiotjaniidentoimintavalmius.........................................................17 2.10  Tallenteet.......................................................................................................................................................18 2.10.1  Kulunrekisteröintilaitteet.............................................................................................................18 2.10.2  Asetinlaite‐jaturvalaitetallenteet.............................................................................................21 2.10.3  Liikenteenohjauksenpuhetallenteet........................................................................................21 2.10.4  Pelastustoimentallenteet..............................................................................................................22 2.10.5  Muuttallenteet...................................................................................................................................22 

2.11  Turvallisuusjohtamisjärjestelmät.......................................................................................................23 2.11.1  VR‐YhtymäOy:nturvallisuusjohtamisjärjestelmä.............................................................23 2.11.2  SSABEuropeOy,Raahenterästehtaanturvallisuusjohtamisjärjestelmä................23 2.11.3  VRTranspointinjaSSAB:nyhteistoimintasekävastuutrautatiekuljetuksissa....23 

4

2.12  Määräyksetjaohjeet.................................................................................................................................25 2.12.1  Rautatiekuljettamiseenliittyvätmääräykset.......................................................................25 2.12.2  Liikennevirastonrataanliittyvätohjeet.................................................................................26 2.12.3  VR:nohjeet...........................................................................................................................................26 2.12.4  SSAB:nohjeet......................................................................................................................................27 

2.13  Muuttutkimukset.......................................................................................................................................27 2.13.1  Ennenonnettomuuttakelavaunuilletehdytkulkuominaisuuskokeet......................27 2.13.2  Onnettomuudenjälkeentehtykulkuominaisuuskoe........................................................28 2.13.3  Vetolujuuskokeetsidontavanteelle...........................................................................................31 2.13.4  Laskelmatkuormansijoituksenvaikutuksestakulkuominaisuuteen.......................33 

3  ANALYYSI...............................................................................................................................................................34 3.1  Onnettomuudenanalysointi..................................................................................................................34 3.1.1  Rainakelojentilaus‐jatoimitusprosessi.................................................................................34 3.1.2  Käsittelytehtaalla.............................................................................................................................34 3.1.3  Vaununkuormaus............................................................................................................................36 3.1.4  Kuljetus.................................................................................................................................................37 3.1.5  Rainakelanputoaminenjaveturintörmäys..........................................................................37 

3.2  Turvallisuusjohtamisenanalysointi...................................................................................................38 3.2.1  Riskienarviointi................................................................................................................................38 3.2.2  Omantoiminnanvalvontajaseuranta....................................................................................39 3.2.3  Organisointijavastuut...................................................................................................................39 3.2.4  Operatiivisetjärjestelytjamenettelyt.....................................................................................40 

3.3  Pelastustoimienanalysointi...................................................................................................................40 4  JOHTOPÄÄTÖKSET............................................................................................................................................41 4.1  Toteamukset.................................................................................................................................................41 4.2  Onnettomuudensyyt................................................................................................................................43 

5  TOTEUTETUTTOIMENPITEET....................................................................................................................44 6  TURVALLISUUSSUOSITUKSET.....................................................................................................................46 6.1  Uudetsuositukset.......................................................................................................................................46 6.1.1  Rainakelanippujensitomisenselvittäminen.........................................................................46 6.1.2  Rainakelanippujenvaunuunkuormaaminen.......................................................................46 6.1.3  Turvallisuustiedonkerääminenjaanalysointi....................................................................46 

6.2  Muitahuomiotajaehdotuksia..............................................................................................................47 LÄHDELUETTELO.......................................................................................................................................................48 YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTA.................50 Liite1. Accimap‐kaavio.

5

1 ONNETTOMUUS

1.1 Tapahtuma‐aikaja‐paikkaOnnettomuustapahtuikeskiviikkona23.3.2016kello11.53Seinäjoki–Ylivieska‐välisellärata‐osallaMatkanevanliikennepaikanläheisyydessä.JunanakulkevaSr1‐sähköveturitörmäsiraiteellaolleeseentoisestajunastapudonneeseenteräsrainakelaanjasuistui.

Kuva1. OnnettomuustapahtuiSeinäjoki–Ylivieska‐rataosallaMatkanevanliikennepaikanläheisyy‐

dessä.(Kuva:OTKES)1.2 TapahtumienkulkuTavarajuna55002lähtiRaahestaSSAB:nterästehtaaltakohtiHämeenlinnaakello8.24.Junas‐saolikuormanamuunmuassateräsrainakeloja.JunakulkiKannuksestalähtienpoikkeukselli‐sestivasentaeliitäistäraidettapitkin.EnnenMatkanevanliikennepaikkaakello10.57junastaputosisenkuormassaollutnoin3500kgpainavarainakela.Putoamisenjälkeenrainakelapyöriviereiselleläntiselleraiteellejakaatuijäädenlappeelleentoisenkiskonpäälle.Tavara‐junajatkoimatkaaveturinkuljettajanhuomaamattakelanputoamista.Tavarajunan55002perässäMatkanevanliikennepaikanohittimatkustajajunaIC50kello11.45myösitäistäraidettapitkin.IC50‐junanhenkilökuntaeihavainnutkiskoillepudonnuttarainakelaa.Sr1‐sähköveturilähtijunana11375KokkolastakohtiYlivieskaakello11.43.VeturinkuljettajaolijoennenlähtöähuomannutKokkolantaukohuoneenikkunastakatsellessaan,ettäohikul‐kevantavarajunankyydissäoleviakelojaolikallistuneena.Häneikuitenkaankiinnittänytasi‐aanenempäähuomiota.OhittaessaanMatkanevanliikennepaikkaaläntistäraidettahuomasijunan11375veturinkuljettajanoin100metrinpäässäkiskonpäällämakaavanrainakelan.

6

Huomattuaan,ettätörmäyskelaanonväistämätön,veturinkuljettajapudottautuiveturinlat‐tiallekuljettajanistuimentaakse.Junatörmäsirainakelaan120km/h‐nopeudella.Junahypäh‐tirainakelanylitsejasuistuikiskoiltakokonaan.Junakulkisuistuneena185metriäjäädenkallistuneenaoikeanpuoleisenkiskonpäällesiten,ettäkiskoolilähesveturinkeskellä.Vetu‐rinkuljettajailmoittitörmäyksestäliikenteenohjaajalle,jokailmoittiasiastaedelleenhätäkes‐kukseen.Junan11375sijaansamallaaikataulullaKokkolastapitilähteäRaaheenVAK1‐kuormassaolluttavarajuna,jossaolikuormanamuunmuassaklooria.Havaitunylipainontakiajunaeipäässytlähtemään,vaansejäiodottamaankuormanvajentamista.Tavarajuna55002pysäytettiinHärmänliikennepaikallejavaunut,joissaolikallistuneitakeloja,poistettiinjunasta.SeuraavanapäivänäneljäkallistuneistakeloistasiirrettiinHärmänasemallakuorma‐autoihin.Muutkallistuneetniputoikaistiin,järjesteltiinuudelleenvaunui‐hinjasidottiinuudelleenteräsketjuillasekäkiristimillä.VaunutsiirrettiinmyöhemminHä‐meenlinnaanpurettavaksijakaksivaunuaedelleenTampereenvaunukorjaamolleteknistätarkastustavarten.PelastustoimintajaensihoitoLiikenteenohjaajailmoittionnettomuudestaVaasanhätäkeskuksellekello12.12jahätäkeskushälyttipaikallekello12.15kaikkiaanneljäpelastustoimenyksikköäjayhdenensihoidonyksi‐kön.HälytetytpelastustoimenyksikötolivatRKP151,RKP157jaRKP15ASKälviältäjape‐lastustoiminnanjohtajanRKP30Kokkolasta.KokkolastahälytettiinmyösensihoidonyksikköEKP131.EnsimmäinenpelastustoimenyksikköRKP151olikohteessakello12.29.Pelastus‐toiminnanjohtajajohtitehtävääaluksietäjohtamisenaKokkolanpaloasemaltajamääräsiti‐lannepaikanjohtajaksiRKP151:nyksikönjohtajan.Johtuenonnettomuudenerikoisuudestajaviranomaisyhteistyöntarpeesta,hänsiirtyimyösitseonnettomuuspaikalle.Varsinaisillepelastus‐jaensihoitotoimilleeikuitenkaanolluttarvetta.Pelastusyksiköntehtä‐väksijäionnettomuuspaikanjaalueentiedustelusekätiedonvälittäminenpelastustoiminnanjohtajalle.Pelastustoiminnanjohtajaoliyhteydessämuihinpelastustoimintaanosallistuviintahoihinjarataliikenteenohjauskeskukseenvarmistaenvirta‐jaliikennekatkot.LisäksihänvälittitiedononnettomuudestapelastusjohtajallesekäsisäministeriönjaOnnettomuustutkin‐takeskuksen(OTKES)päivystäjille.Ensihoidonyksikölleeiollutpaikanpäällätehtävää.Onnettomuuspaikallakävimyöspoliisinkenttäpartio.VR‐YhtymäOyhälyttionnettomuuspaikalleraivausryhmänjaraivausautonOulustakello12.04.Viidenhenkilönraivausryhmäsaapuionnettomuuspaikallekello16.00.Suistunutvetu‐ripäädyttiinnostamaankiskoillekahdellaajoneuvonosturilla,koskaveturiolikallellaanjatakertuneenaalustastaanallaolevaankiskoon.Ajoneuvonostureillerakennettiinkantavatieveturinvierelleajattamallapaikallemursketta.Suistunutveturinostettiinajoneuvonostureil‐latakaisinkiskoillejasiirrettiintarkastuksenjälkeenhinaamallaKokkolaan.Raivausryhmänpäällikköilmoittiraivaustöidenpäättymisestäliikenteenohjaukseen24.3.2016kello6.45.1.3 Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot

1.3.1 HenkilövahingotTeräsrainakelaantörmänneenjasuistuneenveturinkuljettajasaivähäisiävammoja.1 VAK=Vaarallistenaineidenkuljetus.

7

1.3.2 Kalusto‐,rata‐jalaitevauriotSuistunutSr1‐veturivaurioitui.Raivauksesta,nostotöistäsekäveturinvaurioidenkorjaukses‐taaiheutuinoin300000euronkulut.Rataajaratalaitteitavaurioitui257metrinmatkalta.Yhteensä450metriäratakiskoa,410betonistaratapölkkyä,kaksibaliisiajayksiakselinlaskijanauraussuojauusittiin.Radanjara‐talaitteidenkorjauskustannuksetolivatnoin200000euroa.1.3.3 OnnettomuudestaaiheutuneetliikennehäiriötOnnettomuuspaikallaolikaksoisraidejasuistunutveturijäikallistuneenaniidenväliin.Muujunaliikennemahtuiohittamaanonnettomuuspaikanviereistäraidettapitkinalennetullano‐peudella.Raivaustyötsuistuneenveturinosaltasaatiinpäätökseenjasenpoissiirtäminenaloitettiin24.3.2016kello5.50.Onnettomuuspaikalletehtiinnostotöidenvuoksijännitekatko23.3.2016kello22.20jaseuraavanaamunkello3.30väliseksiajaksi.Vaurioitunutratasaatiinkorjattualiikennöitäväksi25.3.2016jakorjausolitäysinvalmis11.5.2016.Rainakelakuljetuksetkeskeytettiinrautatiekuljetuksinaonnettomuudenjälkeenjakuljetuksettoteutettiinkuorma‐autokuljetuksina17.8.2016saakka.1.4 ViestintäKuntietotapahtuneestaonnettomuudestatuli,VRTranspointinjohtojaVR‐Yhtymänturvalli‐suusjohtajakokoontuivatkäsittelemäänasiaa.Samassakokouksessatehtiinpäätösrainakela‐kuljetustenpysäyttämisestä,kunnesasiaolisiselvitetty.Tietopäätöksestäkeskeyttääraina‐kelakuljetuksetilmoitettiinSSAB:llejaLiikenteenturvallisuusvirastolle(Trafi).23.3.2016LiikenteenturvallisuusvirastopyysisähköpostillaVR:ltäkirjallistaselvitystäjanä‐kemystäsyistä,jotkaaiheuttivatrainakelanputoamisenvaunustajamyöhemminveturintörmäämisensiihen.VRkuittasipyynnönjavastasitutkinnanolevankäynnissä.Onnettomuustutkintakeskustiedotti24.3.2016aloittavansatapauksestatutkinnan.24.3.2016VRantoiLiikenteenturvallisuusvirastolletiedon,ettäkentällätehtyjentarkastus‐tenjamittaustenperusteellavaunutolivatteknisestikunnossa,muttaasiavarmistetaanvielävarikkotiloissatehtävällätarkemmallatarkastuksella.SamassayhteydessäVRkertoisopi‐neensaseuraavalleviikolleSSAB:nkanssatapaamisen,jossakäydäänläpimuunmuassalas‐tausprosessia.1.4.2016VRlähettiLiikenteenturvallisuusvirastolleSSAB:nkanssapidetyssäkokouksessaläpikäydytaineistot.26.5.2016VRilmoittisuunnittelevansaSSAB:nkanssarainakelakuljetustenaloittamiseksitarvittaviatoimenpiteitäjahalusipitääyhteisenkokouksenasiaanliittyenLiikenteenturvalli‐suusvirastonkanssa.OTKESintutkijatosallistuivatseuraajinakokoukseen.Vaunujenkulkuominaisuuksienjarainakelanippujenmuutetunsidonnanvaikutustenselvit‐tämiseksipäätettiintehdäkulkuominaisuuskoe.Koetoteutettiin16.8.2016välilläSSABRaa‐he–Hämeenlinna.Liikenteenturvallisuusvirastohyväksyikulkuominaisuuskokeenjasentu‐loksetperusteluksirainakelakuljetustenjatkamiselle.

8

2 ONNETTOMUUDENTUTKINTA

2.1 PaikkatutkintaOnnettomuustutkintakeskussaitiedononnettomuudesta23.3.2016kello12.03.PaikkatutkinnanMatkanevallatekivätOTKESinasiantuntijat,jotkasaapuivatonnettomuus‐paikalle23.3.2016kello15.00.LisäksiyksiOTKESinasiantuntijakävikuvaamassajadoku‐mentoimassatavarajunasta55002irrotetutvaunutjaniidenkuormanaolleetteräsrainakelatHärmässä.Onnettomuuspaikallaselvisi,ettäveturiolitörmännytaiemminMatkanevanliikennepaikanohittaneentavarajunanvaunustapudonneeseenyksittäiseenteräksiseenrainakelaanjasuis‐tunutkiskoiltakulkusuunnassaanoikeallepuolelle.Törmäyksessäveturioli”hypähtänyt”lappeellaankiskojenvälissäjavasemmanpuoleisenkiskonpäälläolleenrainakelanyli.Tör‐mäyksenvoimastarainakelaoliliukunut33metriäveturinkulkusuuntaanjäädenedelleenvasemmanpuoleisenkiskonpäälle.Kiskoissajaratapölkyissäolleidenjälkienperusteellasuistuminenolitapahtunut17metriätörmäyskohdasta.Veturinkeulaolipysähtynyt162metrinpäähäntörmäyskohdasta.Onnettomuuspaikaltalöytyirainakelanippujensidon‐nassakäytettäviäteräsvanteita,jotkaolivatkatkenneet.Härmäänjätetyillevaunuilletehdyssätarkastuksessaselvisi,ettäkallellaanoleviarainake‐lanippujaolikolmessavaunussa.Kallistumatolivatmolempiinsuuntiin,muttasamassavau‐nussavainyhteensuuntaan.Junassa33:ntenaolleenvaununtakimmainenrainakelanippuolioikeallekallistunut,muttasidontaoliehyt.Junan34:ntenäolleessavaunussaensimmäisenrainakelanipunsidontaolipettänytjayksikelaolipudonnut.Junan35:ntenäolleessavaunus‐saensimmäinenrainakelanippuolivasemmallekallistunutjayksisilmävanneolipoikki.Kol‐masrainakelanippuolipaljonkallellaanvasemmallejakaikkisilmävanteetolivatpoikki.Ju‐nan36:ntenaolleessavaunussarainakelaniputolituettumetallisilla,kiristettävilläylätuillajaneolivatpystyssä.Niissäkinsilmävanteitaolihuomattavanlöysällä,paikaltaansiirtyneinäjajopakatkenneina.Kallistuneetrainakelaniputmuodostuivatseitsemästärainakelasta,jotkaolisidottuyhteenneljälläteräsvanteellakeskireiänkautta.Pudonneenrainakelanhalkaisijaolinoin1800mm,leveys180mmjapaino3382kg.Muutkallistuneetrainakelatolivatsuunnilleensamankokoi‐sia.2.2 Käytännötkelojentilaus‐javalmistusprosessissa,kuormauksessajakulje‐

tuksessa

2.2.1 RainakelojentilausRainakelaksikutsutaantyypillisestinoin1300mmleveästäteräsnauhakelastaleikattuaka‐peampaateräsnauhakelaa.Rainakelojenleveysvaihtelee80–900mmvälillä.SSAB:nRaahentehdastoimittaarainakelojamuunmuassaSSAB:nHämeenlinnantehtaalle,jossaniistäval‐mistetaanputkia.Putkivalmistetaantaivuttamallarainanauhaputkeksijahitsaamallasynty‐nytsaumakohtayhteen.RainakelojentilausprosessissaSSAB:nHämeenlinnantehdastoimittaatilauksenSSAB:nRaa‐hentehtaantilaustenkäsittelyyn,jonkajälkeentilaussiirtyytuotannonsuunnitteluun.Tuo‐tannonsuunnittelulaatiituotantoaikataulun,jonkaperusteellatilattutuotevalmistetaan.TuotteenvalmistuttuatietovalmistetustatuotteestasiirtyytuotannonLÄHTI‐järjestelmään.

9

LÄHTI‐järjestelmäntietojenperusteellaHämeenlinnassatyöskentelevätVRTranspointinkul‐jetussuunnittelijatsuunnittelevattilatuillejavalmistetuillerainakeloillekuljetuksenHämeen‐linnantehtaalle.Kuljetussuunnittelussakeskeinenkelojenominaisuusonniidenpaino.Muitaominaisuuksiakutenmittojatarkastellaanvaintilanteissa,joissasevoiollarajoittavatekijävaunuunsijoittelunsuhteen.TietosuunnitelmastavälittyyedelleenLÄHTI‐järjestelmänkaut‐taRaahentehtaantuotannossatyöskentelevällelastaajalle.Häntilaasuunnitelmanmukaantilatuilletuotteillejunanvaunuttaikuorma‐autokuljetuksen.KuormalastataanLÄHTI‐järjestelmästäsaadunkuormausmääräyksenmukaisestijalähetetääntilaajalle.

Kuva2. Piirrostilausprosessista.Mustillanuolillaonkuvattuonnettomuustapauksessamukana

olleensuuremmanrainakelanvalmistusmahdollisuuksienselvitystä.Punaisetnuoletku‐vaavatvarsinaisentilausjavalmistusprosessinvaiheetjatietojensiirtymistä.(Piirros:OT‐KES)

2.2.2 RainakelanvalmistusjasidontaRainakelanippu2muodostetaanleikkaamallaleveäteräsnauhakelarainaleikkurillaerilevyi‐siksirainoiksi.Leikkauksenjälkeenrainatkelataanuudelleenjasidotaanautomaattisellasi‐dontakoneellakehältäteräsvanteilla(=kehäsidonta).Kehäsidonnanvanteidenmääräjaase‐mariippuvatrainakelanmitoista.Tämänjälkeenrainakelatsidotaankäsikäyttöiselläpaineil‐makoneellayhdeksinipuksineljälläteräsvanteella.Tätäkutsutaansilmäsidonnaksi.Silmävan‐teidenpaikallaanpysyminenvarmistetaanvieläniidenpäällelaitettavallakahdellakehävan‐teella.

2 Selostuksessakäytetäänyhdestärullaksikelatustarainastatermiärainakelajauseammastayhteensidotustarainakelasta

termiärainakelanippu.

10

Kuva3. Esimerkkipiirrosrainakelanipunsidonnasta.Rainakelatsidotaannipuksineljälläsilmävan‐

teella(kuvassapunaisella),joidenpaikallaanpysyminenvarmistetaanniidenpäällesidot‐tavillakahdellakehävanteella(kuvassasinisellä).(Piirros:OTKES)

Rainakelanippu,jostarainakelaputosi,muodostettiinleikkaamalla1260mmleveäteräsnau‐hakelarainaleikkurillaasiakkaantilauksenmukaisestiseitsemäksi180mmleveäksirainaksi.Leikkauksenjauudelleenkelauksenjälkeenrainakelatsiirrettiinvaa’alle.Automaattinensi‐dontakonesitoijokaisenrainakelankehältäkahdellapäällekkäiselläteräsvanteella.Tämänjälkeenrainakelatsidottiinkäsikäyttöiselläpaineilmakoneellayhdeksinipuksineljälläteräs‐vanteella.Tehtaaltasaadunvideotallenteenmukaansilmävanteidenpaikallaanpysyminenvarmistettiinyhdelläkehävanteellarainakelanipunkeskeltä.SidonnassakäytettyteräsvanneolityypiltäänFROMM,0,8x31,75hightensile.Vanteennimel‐lisvetolujuuson24130N.2.2.3 VarastointijanostokäsittelySidonnanjälkeenrainakelanippujanostetaansiltanosturilla,jotakuljettajaohjaaylhäälläsi‐jaitsevastanosturinmukanaliikkuvastaohjaamosta.Nosturinkoukkuavoidaankääntääsäh‐köisestijanosturinkuljettajavoivalvoanostotapahtumaanosturissaolevankameranavulla.NosturissakäytetäänvastapainollistaC‐koukkua.Koukunalaleuanpituuson1650mm.Ke‐lanipunasentonosto‐jalaskutilanteissariippuukelanipunleveydestäjapainostasekäsiitä,kuinkapitkällekoukkuontyönnetty.

11

Kuva4. SiltanosturissakäytettäväC‐koukku,jollakelatnostetaan.(Kuva:OTKES)Nosturillavinostinostetunnipunsilmäsidonnatlöystyvätnosto‐jalaskutilanteissa.Myösse,joskoukkueiyletytukemaanulointarainaa,löystyttääsilmäsidontaa.Nostettaessarainake‐lanippuvoimyöskiertyä,mikälikoukkueioletäsmälleenkelansisäreiänsuuntainen.Tämäkorostuuerityisestinostettaessarainakelanippuasidontapisteenkumipäällysteistenrullienpäältä,jolloinrullienjakelanipunvälinenkitkaonsuuri.Onnettomuudenaiheuttaneenrainakelansitomisenjälkeisennostonvideotallenteestahavait‐tiin,ettänosturinkuljettajatekirainakelanipullekaksinostoasidontapisteessä.Ensimmäises‐sänostossanosturinC‐koukkueiollutkokonaantyönnettynärainakelanipunsisäänjanosta‐essarainakelanippunousiepätasaisestijakiertyi.NosturinkuljettajakorjasiC‐koukunasentoatyöntämälläsitäpidemmälle,jonkajälkeennostirainakelanipunuudelleen.

12

Kuva5. Valvontakamerantallenteestaotetuistakuvakaappauksistanäkyy,ettärainatkiertyvättois‐

tensasuhteennostettaessakelaasidontapaikaltavarastoalueelle.Enitenkiertyykuvassakauimmaisenaolevaraina.Kiertymisenvoihavaitavalkoisestatarrasta(punainennuoli)sekärainojayhdessäpitävästäsilmävanteesta(sininennuoli).Kameraalähimpänäolevanpuolenkohdat(vihreätnuolet)pysyvätpaikoillaan.Onnettomuudessajunastapudonnutrainaolikuvassakauimmaisenaoleva.(Kuva:OTKES,SSAB:nkameratallenteelta)

Sidonnanjälkeenrainakelanippusiirrettiinsiltanosturillalattiavarastoon.Varastoinninjakä‐sittelynaikanakelanippujasaatetaansiirtäävarastointialueella,jolloinniihinkohdistuuuseitanostojajalaskuja.Tutkinnassaeipystyttyselvittämäänkuinkamontanostoakyseessäoleval‐lerainakelanipulletehtiinennensenlastaustavaunuun.Kelaniputsaattavatlisäksivieriäva‐rastonbetonipäällysteisellälattialla,jolloinsidontavoivaurioitua.2.2.4 VaunujenkuormausRainakelaniputkuormataanjunanvaunuihinsiltanosturillasisätiloissa.Kuormauksentekevätnosturinkuljettajajalastaaja.JunanvaunutkuormataanVRTranspointinkuormaussuunnitte‐lunantamankuormausmääräyksenmukaisesti.Rainakelaniputpyritäänkuormauksessasi‐joittamaanvaunuihinpituussuunnassasiten,ettäpainojakaumaolisimahdollisimmantasai‐nen.Raskaimmatkelaniputlastataanvaunujenpäätyihinjakevyemmätkeskellevaunujenkantavuudenrajoissa.Sivuttaissuunnassakelaniputpyritäänsijoittamaanmahdollisimmankeskelle.Junan55002rainakelaniputkuormattiinkuljetussuunnittelijoidenlaatimankuormausmäärä‐yksenmukaisestivaunuihin.Vaunuissaraskaimmatrainakelaniputsijoitettiinpäätymäisiinkehtoihinjakevyempinippukeskelle.Vaunuttulivatkuormatuiksilähesmaksimipainoon.Vaunujenkuormansijoitteluselvitettiinpudonnuttajakallistuneitarainakelojakuljettaneidenkolmenvaununosalta.Paikatmääriteltiinvalokuvienjakallistuneistakeloistavaunuihinjää‐neidenjälkienperusteella.KelojakuljettanuttavarajunapysäytettiinHärmänliikennepaikalle,jossakallistuneitarainakelojakuljettaneetvaunutvalokuvattiin.Vaunuttarkastettiinjakallis‐tuneistarainakeloistajääneetjäljetdokumentoitiin7.4.2016Tampereenvaunukorjaamolla.Määriteltyjenpaikkojenjarainakelojentietojenperusteellasaatiinarviokelojenpainopisteenasemastavaununkeskilinjansuhteensekälaskettuaarviovaunujenpyöräpainoistajapyörä‐painosuhteesta.

13

Kuva6. Valokuvienjamittaustenperusteellatehtyarviorainakelojenpaikoistaennenonnetto‐

muutta.Arvioidunkuormansijoittelunmukaisetlaskennallisetpyöräpainosuhteetvaunu‐jenkuvienalla.Suurinsallittupyöräpainosuhdeon1:1,25japieninsallittukelanleveys‐halkaisija‐suhde0,7.(Kuva:OTKES)

14

Taulukko1. Vaunujenpyöräpainot*arvioidunkuormansijoittelunmukaanlaskettuna.Suurinsallit‐tuyksittäinenpyöräpainopyöräpainosuhdehuomioidenon12,5t.

VaunuTeli1oikeat**

[t]

Teli1vasemmat

[t]

Teli2oikeat[t]

Teli2vasemmat

[t]

YH‐TEENSÄ[t]

Shmmn‐tw11104687157‐5 11,34 9,30 10,93 8,97 81,08Shmmn‐tw11104687132‐8 9,98 10,61 10,00 10,63 82,44Shmmn71786‐8 10,69 11,35 10,72 11,38 88,28*Telinsamanpuolenpyörienpyöräpainojenonoletettujakautuvanpuoliksikummallekin**Oikeajavasenmääriteltykulkusuunnanmukaan

Tutkintaryhmäntekemällätehdasvierailullahavaittiin,ettäkäytännössänosturillatapahtu‐vassakuormauksessasivusuuntaisensijoitteluntarkkuudessaeipäästäonnettomuudenta‐pahtuma‐aikaanVR:nkuormausohjeissaesitettyynsijoitteluntarkkuusvaatimukseen.Huomi‐oitavaaolimyös,ettäkuormaukseentainostokäsittelyynliittyvässänosturinkäsittelyssäolikuljettajakohtaisiaeroja.Tutkinnassaselvisi,ettäkuormauksessatoimivallahenkilöstölläolierilaisiakäsityksiätoi‐mintatavoista.Lastaajanmukaanlattiatasollatoimivalastaajaosoittaasiltanosturinkuljetta‐jallevaunuunnostettavankelansekäsen,mihinvaununkehtoonsesijoitetaan.Nosturinkul‐jettajanmukaanhänpäättää,mihinkehtoonkelankulloinkinnostaa.2.2.5 KuljetusRaahestalähteekaksikelajunaavuorokaudessasekälisäksikolmenapäivänäviikossaasia‐kasjuna,jokakuljettaateräsrainakelojasekäteräslevyjä.Kelatjarainakelatkuljetetaanpää‐osinerityisestitähänkäyttöönsuunnitelluissakelakehdoillavarustetuissaavovaunuissa.Ke‐lojaeisidotavaunuun.Kuljetuksessarainakelaniput,joissarainakelojenleveysonalle140mm,varmistetaanrainojenyhdessäpysyminenvannesidonnanlisäksikelanippujenylä‐osaanasetettavallametallisellaylätuella.

15

Kuva7. Rainakelanippujalastattunakelavaununkehtoihin.(Kuva:OTKES)LähtevällejunalletehdäänSSAB:ltälähtiessämatkakuntoisuudentarkastus.Tarkastuskeskit‐tyykäytännössäkuitenkinvainvaunujenjajunanliikennöintikuntoon.Junanvaunuissakallistuneetrainakelatolivatosakoe‐erätoimitusta,jossakelanhalkaisijaaoliasiakastarpeestakasvatettu1630mm:stä1800mm:n.Tiedustelukoe‐erätoimituksenmah‐dollisuudestaolitullutSSAB:nHämeenlinnantehtaalta.Tietokoe‐erästäoliSSAB:nRaahentehtaantuotannonjohdolla.Ensimmäisetkoe‐erätolitoimitettumarraskuussa2015.Onnet‐tomuustapahtuikolmannessakoe‐eräkuljetuksessa.2.3 KalustoJunassa55002oli2Sr1‐sähköveturiaja43kuormassaolevaatavaravaunua.Vaunuista36oliavonaisiateräskelavaunujatyypiltäänShmmns‐tw,Shmmn‐twjaShmmn,2katettuateräske‐lavaunua(Shimmn),1kelakehdoillavarustettusiirtokatevaunu(Sim)ja4terästuotteidenkuljetukseentarkoitettuasiirtokatevaunua(Sim‐u).Kuormanavaunuissaoliteräskelojajarainakelanippuja.Junanpituusoli613metriäjapaino3705tonnia.Junana11375kulkiSr1‐sähköveturi,jonkapituuson18,96metriäjapaino84tonnia.2.4 RatalaitteetRataosuuksienRautaruukki–Raahe–TuomiojapäällysrakenneluokkaoliC2jakiskotus54E1‐kiskoa.SuurinsallittuakselipainoRautateidenverkkoselostuksen2016mukaanoli225kN(22,5t).RataosuudenTuomioja(Oulu)–SeinäjokipäällysrakenneluokkaoliD,lukuunotta‐mattakm:ltä431,5LapualleC2,jakiskotus60E1‐tai60E2‐kiskoa.SuurinsallittuakselipainoRautateidenverkkoselostuksen2016mukaanoli225kN(22,5t).Kokomatkallarataonsäh‐köistetty.

16

VälilläSeinäjoki–Ouluolimeneilläänratahanke,jossaperusparannetaanrataajarakennetaanosallematkaakaksoisraide(välilleKokkola–Ylivieska).RatatyötolivatmeneilläänTuomioja–Vihanti‐välilläjaYlivieska–Kokkola‐välillä.2.5 TurvalaitteetKokkola–Ylivieska–TuomiojanvälisellärataosallaonkäytössäSiemensinreleasetinlaitteet.AsetinlaitteitaohjataanMipronkauko‐ohjausjärjestelmällä.KokkolanjaYlivieskanvälisenrataosanliikenteenkauko‐ohjaushoidettiinSeinäjoelta.Ylivieska–Tuomioja–Raahe‐välinra‐taosakauko‐ohjattiinOulusta.YlivieskassaonkäytössäEricssoninasetinlaitejasitäohjataanerilliskäytössäomallaohjaustaulullaYlivieskasta.Kokkola–Ylivieskarataosanraiteidenvapaanaolonvalvontaontoteutettuakselinlaskentajär‐jestelmällä.YlivieskanasemallajaYlivieska–Tuomiojavälillä,sekäTuomiojanasemallava‐paanaolonvalvontahoidetaaneristetyilläraidevirtapiireillä.TuomiojanjaRaahenvälisellärataosallajaRaahenasemallaonakselinlaskentajärjestelmä.Kauko‐ohjausjärjestelmätallentaaannetutkomennot,osuuksienvarautumisetjavikatiedotlokitietoihin.Lokitiedotovatolleettutkijoidenkäytössä.MuutostöidenvuoksiYlivieskastaeisaatulokitietoja.VäliRaahe–Tuomioja–Seinäjokionkauko‐ohjattujasilläonjunakulunvalvontajärjestelmä(JKV).VäliäRaahe–YlivieskaohjataanOulunliikenteenohjauskeskuksestajaväliäYlivieska–KokkolaSeinäjoenliikenteenohjauskeskuksesta.Osamatkasta,muunmuassaYlivieskaolimuutostyönalla.2.6 ViestintävälineetLiikenteenohjaajanjaveturinkuljettajienvälisessäviestinnässäsekävaihtotöissäolikäytössärautateidenRaili‐verkonpuhelimet.2.7 OlosuhteetOnnettomuusajankohtanasääoliMatkanevankohdallapilvinen,räntäsateinenjalämpötilaoli–1°C.Maassaolivähänlunta,muttaraiteidenaluejaratapenkkaolivatlumettomia.Edellisenäpäivänätehtyrainakelojenlastausolitapahtunutlumettomiinjajäättömiinvau‐nuihin.2.8 Onnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilöt

2.8.1 SSABEuropeOy,RaahenterästehdasRainanleikkauksestajaleikkauksestatulevienrainakelojensidonnastavastaavattuo‐tannonhenkilöt.Rainaleikkaustajasidontaatekeviähenkilöitäontyövuorossakaksihenkilöä.Leikkauslinjojaonkaksi.Leikkauslinjaltatulevatrainakelatsidotaankukinensinkoneellisestikehävanteellaympäri.Tämänjälkeenrainaleikkaajasitookäsikäyttöisestirainakelatnipuiksiteräsvanteillakeskireiästä.Lopuksirainaleikkaajavielävarmistaakeskireikäsidontojenpai‐koillaanpysymisensitomallakaksikehävannettarainakelanipunreunimmaistenrainojenympäri.Rainakelojennostoistajalastauksistavastaavattuotannonhenkilöt.Rainakelanippujasiir‐relläänsisätiloissasiltanosturilla,jossakuljettajaistuuylhäällänosturinmukanaliikkuvassaohjaamossa.Nosturinkuljettajiaontyövuorossakerrallaanviisi,joistayksionvuorottaja.En‐simmäinennostotapahtumarainaleikkauksenjälkeentapahtuu,kunsidotturainakelanippu

17

siirretäännosturillasidontapisteestävarastoalueelle.Junanvaunuihinjaautoihinlastauksessamukaanliittyylastaaja.LastaajantehtävänäonVRTranspointinennaltatekemänkuorma‐suunnittelunpohjaltaetsiävarastoalueeltalastattavatrainakelaniputjaosoittaanenosturin‐kuljettajalle.Lastaajaosoittaanosturinkuljettajallemyösmihinvaunuunmikäkinrainake‐lanippunostetaan.Rainaleikkauslinjalla2lastaajiaontyövuorossakerrallaanyksi.Tuotannostaoperatiivisellatasollavastaatuotantopäällikkö.Kuljetustensuunnittelustajatoteutuksestarautateitsesuoritettavissakelakuljetuksissavastaakuljetussuunnittelunpäällikkö,jokaonmyösSSAB:nyhteyshenkilöVRTranspointinkuljetussuunnitteluun.Kuljetussuunnittelunpäällikköjärjestääkahdestivuodessaturvalli‐suuskierroksentehtaanratapiha‐alueilleyhteistyössäVRTranspointinkanssa.Tuotannonjatoimitustenjohtamisestavastaavalmistuksenjatoimitustenohjauksenjoh‐tajaSSABRaahentehtaalla.2.8.2 VR‐YhtymäOyKuormiensuunnittelustavastaaVRTranspointinSSAB:nHämeenlinnantehtaallaolevatkaksikuljetussuunnittelijaa.Kuljetussuunnittelijattekevätvalmistuneidenkelatietojenperus‐teellaLÄHTI‐järjestelmäänkuormausmääräykset,joidenmukaanrainakelaniputlastataanjunavaunuihinRaahessa.VaihtotyötSSAB:ntehtaallaRaahessasuorittaaVRTranspointinkaksivaihtotyöjohtajaa.SSAB:nlastaajatilaavaihtotyötVRTranspointilta.Tilattaviavaihtotöitäovattyhjienvaunujensiirtolastaukseenjalastattujenvaunujensiirtolastaushallistaulos.VaihtotyötRaahessateh‐däänradio‐ohjatullaveturilla.VaihtotyöliikenteestävastaaVRTranspointinvaihtotyönjohta‐jienryhmäesimies.LähtevästäjunaliikenteestäRaahestavastaaVR‐YhtymäjunaliikennöintivetopalvelutOu‐lu.Lähtevänjunankasaamiseenjasenliikennöintitarkastukseen3osallistuuveturinkuljettajanlisäksiVRTranspointinvaihtotyöntekijä.2.9 PelastustoimenorganisaatiotjaniidentoimintavalmiusPelastuslain4mukaankunnatvastaavatpelastustoimestayhteistoiminnassavaltioneuvostonmääräämällämaantieteelliselläalueella(alueenpelastustoimi).Onnettomuusalueenpelastus‐toiminnastavastaayhteistoimintasopimuksenmukaanKeski‐PohjanmaanjaPietarsaarenalueenpelastuslaitos.Keski‐PohjanmaanjaPietarsaarenalueenpelastuslaitostoimiialueellevuosiksi2015–2018vahvistetunpalvelutasopäätöksenmukaisesti.Palvelutasopäätöksessäkuvataanpelastusalue,toiminnanpainopisteetjastrategisetpäämäärätjapalvelutasopäätösprosessi.Lisäksisiinämääritelläänpalvelutasopäätöksenperusteet.Perusteidenmäärittelemisenjälkeenpäätök‐sessäkuvataanpalvelutasopäätösjakaensemuunmuassaonnettomuuksienehkäisyyn,pelas‐tustoimintaan,öljyntorjuntatehtäviin,muihintehtäviin,sekäpelastustoimenohjeisiinjasuunnitelmiin.Palvelutasopäätöksessämääritetäänpelastustoimentasoalueellajakäytettä‐vätresurssit.Pelastustehtävienhoitamistavartenpelastuslaitoksenalueelleon12.10.2015hyväksyttykäyttöönpelastustoimintaohje.Ohjeessamääritelläänmuunmuassapelastustoiminnanjoh‐3 Aikaisemmin"matkakuntoisuudentarkastus".4 Pelastuslaki379/2011.

18

taminenjakäskyvaltasuhteet,valmiudetkulloisenkintehtävänhoitamiseen,hälytystenvas‐taanottaminenjatoimintahälytystenaikana,pelastustoimintahäiriötilanteissa,tiedottaminenjailmoitustentekeminensekäpelastustoiminnanarviointijaosaamisenkehittäminen.Pelastuslakijasisäministeriönasetus5erityistävaaraaaiheuttavienkohteidenulkoisestape‐lastussuunnitelmastavaatiialueenpelastuslaitostatekemäänulkoisenpelastussuunnitelmanyhteistyössätoimijankanssa,kunkyseessäonmuunmuassavaarallistenaineidenkuljetuk‐sestarautatielläannetunvaltioneuvostonasetuksen632§:nmukainenjärjestelyratapiha.Poh‐jois‐PohjanmaanjaPietarsaarenalueenpelastuslaitosonyhdessäVR‐YhtymäOy:nkanssalaatinut27.3.2015käyttöönhyväksytynulkoisenpelastussuunnitelmanKokkolanjaYkspihla‐janratapihojenalueille.Ulkoisenpelastussuunnitelmanlaadinnassaonhuomioitavamuunmuassaalueeltalaadittuturvallisuusselvitys,toimintaperiaateasiakirjataivalmiussuunnitel‐masekäsisäinenpelastussuunnitelma.Suunnitelmassakuvataanalueentaikohteenperustie‐dotjasuuronnettomuusvaaraaaiheuttavatriskit.Lisäksisiinämääritetäänalueenpelastusor‐ganisaatiojapelastustoimenmuodostelmat,vasteetjatukiorganisaatiot.Pelastustoiminnanosaltasiinämääritetäänpelastustoiminnanjohtaminensuuronnettomuustilanteessa,väestönvaroittaminenjatiedottaminenonnettomuudenaikana,sekäkohteessasuoritettavienharjoi‐tustenmäärävälitjavastuutahot.Suunnitelmapäivitetäänvuosittain.Pelastuslaitosonlisäksilaatinutalueellanoudatettavaksipikaohjeen,”VR‐ohjekortti”,pelas‐tustoiminnanjohtajalleensitoimenpiteidenhoitamiseksipelastustoiminnassarautatielläkii‐reellisissäerityistöissä.Raideliikenneonnettomuuksissatarvittavathätämaadoituskalustotonsijoitettukaikkiinjuna‐radanvarrellaoleviinlaitoksenpelastusyksiköihin.VaarallistenaineidentorjuntakalustoonkeskitettyKokkolanpaloasemalle.Pelastuslaitoksellaonyhteistyösopimusmyössuurteolli‐suusalueellesijoitetustakemikaalitorjuntayksikönkäytöstäonnettomuustilanteessa.EnsihoitoPohjois‐PohjanmaanjaPietarsaarenalueenpelastuslaitoksellaonyhteistoiminta‐sopimusVaasansairaanhoitopiirinkanssasairaankuljetus‐jaensivastepalvelujen7tuottami‐sestaalueellajalisäksiyhteistoimintasopimusKeski‐Pohjanmaansairaanhoitopiirinkanssaensivastetoiminnasta.Pelastuslaitostuottaaensihoitopalveluitasiinälaajuudessakuinsiitäonsovittuyhteistoimintasopimuksessapalveluntilaajankanssa.2.10 Tallenteet

2.10.1 KulunrekisteröintilaitteetJunan55002kulunrekisteröintilaitteentiedotsaatiintalteensellaisessamuodossa,ettäal‐kumatkaSSAB:ntehtaaltaYlivieskaanolitallentunut"pitkänajan"‐tallennusmuotoon,jollointiedotovattallentuneenakahdensekunninvälein,eikätiedoissanäyesimerkiksibaliisitietoja.Ylivieskastaeteenpäintiedotolivat"lyhytaikainenmuisti"‐muodossa,jossatiedottallentuvatpuolensekunninväleinjamyösbaliisitiedotnäkyvät.Ylivieskannopeusrajoituksistaeiollutbaliisitietoa.KulunrekisteröintilaitteentietojenmukaanjunanjarrulajioliG,suurinsallittunopeus85km/h,pituus613m,kokonaispaino3705tjajarrupaino2369t.Jarrupainoprosenttioli64.5 Sisäasiainministeriönasetus406/2011.6 Asetus195/2002.7 Ensivasteellatarkoitetaanhätätilapotilaanluokselähetettäväälähintäpelastustoimenyksikköä,jokakykeneealoittamaan

välittömätpotilaanperuselintoiminnotturvaaviatoimenpiteitäjaarvioimaanpotilaantilaa.

19

Taulukko2. Tavarajunan55002kulkutiedot23.3.2016välilläSSAB:ntehdasRaahe–Härmä.VälinRaahe–YlivieskakelloajatonsaatuMiprontallenteistasaatujenvarautumis‐javapau‐tumistietojenperusteella.VälilläYlivieska–Härmäaikatiedotonsaatukulunrekiste‐röintilaitteenbaliisitiedoista.

Aika Paikka,Tapahtuma(vaihteenasento)

Nopeus[km/h]

Sn[km/h]

Matka[km]

8.07.07 SSAB,Liikkeelle 1 ‐ 08.14.10 Raahe,VaihteellaV016(sivulle) 30 ‐ 2,7818.14.47 Raahe,VaihteellaV018(sivulle) 30 ‐ 3,0748.19.24 PysähtyiRaahenraiteelle001 0 ‐ 4,1088.24.39 Liikkeelle 1 40 4,1088.25.22 Raahe,VeturivaihteellaV011(suoraan) 11 40 4,1758.26.55 Raahe,JunanperävaihteellaV011(suoraan),km726+021 31 40 4,7548.55.05 Tuomioja,VaihteellaV526(sivulle),km699+288 31 35 31,0698.56.00 Tuomioja,VaihteellaV525(sivulle),km697+692 32 35 31,5629.09.16 Vihanti,VaihteellaV412(suoraan),km685+397 74 85 44,3219.10.05 Vihanti,VaihteellaV411(suoraan),km683+866 74 85 45,3239.21.40 Kilpua,VaihteellaV362(suoraan),km669+024 79 85 60,3539.22.29 Kilpua,VaihteellaV361(suoraan),km677+853 80 85 61,4199.29.01 Oulainen,VaihteelleV312(suoraan),km658+867 83 85 70,4919.29.49 Oulainen,VaihteelleV311(suoraan),km657+611 86 85 71,6219.40.37 Kangas,VaihteelleV212(suoraan),km643+311 83 85 86,0739.41.36 Kangas,VaihteelleV211(suoraan),km641+948 81 85 87,3989.48.10 Ylivieska,Nopeusrajoitukselle8 50km/h,km632+975(EKE:ssäTn50jaSn85) 86 50 96,2569.48.39 Ylivieska,Junanperänopeusrajoituksella50km/h(EKE:ssäTn50jaSn85) 63 50 96,6959.50.29 Ylivieska,Nopeusrajoitukselle30km/h,km631+106(EKE:ssäTn35jaSn35) 29 30 98,1259.51.42 Ylivieska,Junanperänopeusrajoituksella30km/h(EKE:ssäTn0jaSn35) 29 30 98,7389.52.00 Ylivieska,Nopeusrajoitus30km/hpäättyy,km630+346(EKE:ssäTn0jaSn35) 30 30 98,8809.53.00 Ylivieska,Nopeusrajoitus50 km/hpäättyy,km 629+826 21 25 99,3529.54.33 JunapysähtyiYlivieskaan,km629+591 0 0 99,5879.58.33 LiikkeelleYlivieskasta 1 10 99,5879.59.42 Ylivieska,Ensimmäinenbaliisi37598,km929+468 13 70 99,71010.12.34 Karhukangas,VaihteelleV002(suoraan),km622+089 65 85 107,06610.13.22 Karhukangas,VaihteelleV001(suoraan),km621+072 68 85 107,93710.19.06 Sievi,VaihteelleV002(suoraan),km614+006 71 80 115,05910.19.59 Sievi,VaihteelleV001(suoraan),km613+000 73 80 116,10510.26.39 Eskola,VaihteelleV712(suoraan),km604+566 83 85 124,41210.27.54 Eskola,VaihteelleV711(suoraan),km602+852 81 85 126,04610.35.51 Kannus,Baliisille60087(sivulleo),km591+775 71 80 137,21210.35.58 Kannus,Baliisille60887(sivullev),km591+610 71 80 137,35010.36.41 Kannus,VaihdeV617(sivulle),km590+730 71 80 138,1898 Työmaa‐alueellaollutnopeusrajoitusmerkinpaikkatietoonsaatuLiikennevirastosta.Merkintodellisestasijoituskohdasta

eioletäyttävarmuutta.Veturinkulunvalvontalaitteentietonäyttisallituksinopeudeksi85km/hjatavoitenopeudeksi50km/h.Junannopeusolilaskeva

20

10.36.51 Kannus,VaihdeV615(sivulle),km590+498 70 80 138,38410.45.38 Riippa,VaihteelleV514(suoraan),km578+757 83 85 150,14610.46.17 Riippa,VaihteelleV518(suoraan),km577+962 78 85 151,00810.47.12 Riippa,VaihteelleV517(suoraan),km576+655 81 85 152,23210.47.40 Riippa,VaihteelleV513(suoraan),km576+111 84 85 152,86810.51.39 Kälviä,VaihteilleV414jaV413(suoraan),km570+300 83 85 158,53710.57.04 EnnenMatkanevaaolevallebaliisille60020,km563+220 81 85 165,69710.57.11 Rainakelanputoamiskohtakm563+068 80 85 165,84910.57.19 EnnenMatkanevanvaihdettaV312olevallebaliisille 79 85 166,03012.13.29 JunapysähtyiHärmään 256,367

Junan11375kulunrekisteröintilaitteentietojenmukaanjunanjarrulajioliR,suurinsallittunopeus140km/h(välilläKokkola–Matkaneva20km/h),pituus20m,kokonaispaino86tjajarrupaino102t.Jarrupainoprosenttioli119.Taulukko3. Tavarajunan11375(suistuneenveturin)kulkutiedot23.3.2016välilläKokkola–

suistuminen(Matkaneva).Aika Tapahtuma Nopeus[km/h]

Matka[km]

11.43.26 LiikkeelleKokkolasta 0 011.48.58 Nopeusrajoitusnousi120km/h:iin 60 2,07711:49.26 Nopeusnousi120km/h:iin 120 2,80311.53.42 Viimeinenbaliisi60725ennensuistumistakm562+903 121 11,43211.53.46 Vetotilapois,nopeusalkoilaskea,todennäköinentörmäyskoh‐ta,km563+038 120 11,56711.53.47 Sekunninmittainenluisto 112 11,60011.53.49 Tallennuksenloppuunastikestäväluisto/ympärilyöntialkoi 106 11,66111.53.50 Jarrujohdonpainealkoilaskea,Sn0:ksi 91 11,69011.53.52 Jarrutusdigitaalisiintietoihin 50 11,73111.53.55 Nopeus0:aan 0 11,75011.53.57 EKE:nnäyttöloppui 0 11,752

Kuva8. Junan11375kulunrekisteröintilaitteentiedontulostusajanfunktionaviimeiseltäbaliisilta.

(Kuva:OTKES,VR:nEKE‐tallenteesta)

21

MatkustajajunanIC50kulunrekisteröintilaitteentietojenmukaanjunanjarrulajioliR,suu‐rinsallittunopeus160km/h,pituus151m(Sr2‐veturi+5matkustajavaunua),kokonaispi‐tuus383tjajarrupaino516t.Jarrupainoprosenttioli134.Junakulkisamaaraidettakuinta‐varajuna55002,eliviereistäraidettakuinmillävaunustapudonnutrainakelaoli.Taulukko4. MatkustajajunanIC50kulkutiedot23.3.2016välilläRovaniemi–Helsinki.

Aika Tapahtuma Nopeus[km/h]Matka[km]

6.40.46 JunalähtiRovaniemeltä 0 09.20.49 JunasaapuiOuluun 0 219,8029.35.13 JunalähtiOulusta 1 219,80210.51.35 JunasaapuiYlivieskaan 0 342,79010.56.04 JunalähtiYlivieskasta 1 342,79011.20:33 JunasaapuiKannukseen 0 381,70511.31.11 JunalähtiKannuksesta 1 381,70511.44.55 Junaohittikelanputoamiskohtaaedeltävänbaliisin60020,km563+220 127 410,11211.45.01 Junaohittipudonneenkelan,km563+038 125 410,29411.53.08 JunasaapuiKokkolaan 0 421,92116.54.45 JunasaapuiHelsinkiin 0 906,121

Junakulkisuistuneenrainakelanohi125km/h‐nopeudellavajaanyhdeksänminuuttiaennenkuintavarajunana11375kulkenutveturitörmäsisiihenjasuistui.2.10.2 Asetinlaite‐jaturvalaitetallenteetMipronkauko‐ohjausjärjestelmänlokitiedoistaonvoituselvittääonnettomuusjunankulkua.Järjestelmänlokitiedoistaselviääraide‐javaihdeosuuksienvarautumisetjavapautumiset.NäitälokitietojakäyttäenonseurattujunankulkuaRaahestaYlivieskaan.2.10.3 LiikenteenohjauksenpuhetallenteetTutkijoillaonollutkäytössäänvaihtotyönjohtajienjaliikenteenohjauksenvälisetRAILI‐puhelimenpuhetallenteetajalta22.3.2016kello18.44–20.57sekäveturinkuljettajienjalii‐kenteenohjauksenvälisetpuhetallenteetajalta23.3.2016kello7.04–14.17.Taulukko5. Onnettomuuteenliittyvienpuhetallenteidensisältö. Kello Kuka Kenelle Asia11.54.26 11375vetu‐

rinkuljettajaKokkola–Ylivieskakau‐ko

Veturinkuljettajailmoittitörmänneensäradallekelaju‐nastapudonneeseenteräskelaanMatkanevankohdalla.Hänkertoiveturinsuistuneenkiskoiltajaetteiollutloukkaantunut.PuhelunaikanaveturinkuljettajakertoihavainneensaKokkolassaohimenevänkelajunan,jonkakuormaolijotenkinhuonosti.

11.59.25 Kokkola–Ylivieskakau‐ko

11375vetu‐rinkuljettaja

Liikenteenohjaajatiedustelitarkempaasijaintiajaettäpystyyköitäistäraidettapitkinliikennöimään.Veturin‐kuljettajakertoiohittaneensaMatkanevanjaettäpai‐kanmahtuuvaroenohittamaan.Liikenteenohjaajaker‐toi,ettäraivausporukkaontilattu.

22

12.01.21 Ruha–Kokkolakauko

55002vetu‐rinkuljettaja

Liikenteenohjaajaottiyhteyttäjunan55002veturinkul‐jettajaan.HänohjeistiveturinkuljettajaaajamaanHär‐mässäsivuunjatarkistamaankuorman.Liikenteenoh‐jaajakertoi,ettäjuna11375oliMatkanevallatörmän‐nytkiskoillaolleeseenteräskelaan120km/hjasuistu‐nutkiskoilta.

12.03.13 Kokkola–Ylivieskakau‐ko

11375vetu‐rinkuljettaja

Liikenteenohjaajaottiyhteyttäjunan11375veturinkul‐jettajaanjatiedusteli,ettäolikoveturiosunutsähkö‐portaaleihin.Veturinkuljettajavastasi,ettäei.Veturin‐kuljettajapyysiliikenteenohjaajapysäyttämäänkelaju‐nan,etteikyydistäpääsisienempäätippumaan.

12.20.21 55002vetu‐rinkuljettaja

Ruha–Kokkolakauko

Veturinkuljettajakertoiolevansatarkastamassajunaajaettäkelaolipudonnuthänenperässäänolevastavau‐nusta.Veturinkuljettajakertoi,ettärautahihnasidoksetolivatpettäneetkolmestarainakelanipustajakelatovatkallellaan.Veturinkuljettajakertoi,ettävaunutpitääluultavastijättääHärmään.Liikenteenohjaajakertoipyytävänsäapuajunantarkastukseen.

12.31.15 Ruha–Kokkolakauko

IC50veturin‐kuljettaja

LiikenteenohjaajaottiyhteyttäjunanIC50veturinkul‐jettajaanjatiedusteli,ettäolikohänhuomannutMatka‐nevaaohittaessaanmitäänkiskoillaolevaarautarullaa.Veturinkuljettajaeiolluthavainnutmitäänpoikkeavaajaarvelisenjohtuvanteräskelanväristä.

12.43.51 Ruha–Kokkolakauko

55002vetu‐rinkuljettaja

Liikenteenohjaajakertoi,ettäKokkolastatuleehenki‐löitätarkastamaanjunankuorman.Liikenteenohjaajatiedustelimyös,ettäkumpaapuoltajunaohittiMatka‐nevanliikennepaikan.Veturinkuljettajakertoiajaneen‐saoikeaapuoltajavaihtaneensavasemmallepuolelleMatkanevaneteläpäänvaihteessa.

2.10.4 PelastustoimentallenteetTutkinnassaolikäytössäpelastustoimenonnettomuustietokannan(Pronto)hälytys‐jaonnet‐tomuusselosteettapahtumasta.Niistäkäyilmimuunmuassaonnettomuuteenhälytetytyksi‐köttilatietoineen,miehistönmääräjakohteeseensaapumisaika.Näitätietojaonkäsiteltytar‐kemminluvun1.2pelastustoimintaosiossa.2.10.5 MuuttallenteetTutkinnassaolikäytössäSSABRaahentehtaanvalvontakameratallenteettehtaantuotantoti‐loistasisältäsekätehdasrata‐alueeltaulkoa.Tallenteistailmenipudonneenrainakelanipunsidonta‐janostotapahtumasekäkuormausjunanvaunuun.Tehdasrata‐alueenvalvontakame‐ra‐aineistostaolitodettavissalastatuillevaunuilletehdytvaihtotyötjajunanlähtö23.3.2016Raahesta.JunakulkikahdenpyöräpainoilmaisinmittauspisteenkauttaKannuksessajaMattilassa.Mitta‐ustuloksetolivatKannuksenmittauspisteessäsallituissarajoissalukuunottamattajunanen‐simmäisenvaununkolmannenakselinvasemmanpyöränkuormaa,jokaoli12,98tonnia,kunraja‐arvoon12,5tonnia.Kyseisenakselinpyöräpainosuhdeoli56/44%.Poikkeamapyörä‐kertojenvälilläoli22%.EtelämpänäsijaitsevanMattilanmittauspisteenmittaustuloksissayhdenkäänpyöränpyöräpainoeiylittänytraja‐arvoa.

23

2.11 Turvallisuusjohtamisjärjestelmät

2.11.1 VR‐YhtymäOy:nturvallisuusjohtamisjärjestelmäRautatielakiedellyttäärautatieliikenteenharjoittajaltaturvallisuusjohtamisjärjestelmää.VR‐YhtymäOyonliikenteenharjoittajanamääritellytorganisaationturvallisuudenjohtamisen,arvotjaturvallisuuspolitiikanturvallisuusjohtamisjärjestelmässään.VR‐YhtymäänkuuluvaVRTranspointonlaatinutasiakkailleenkuormausohjeet,jotkasisältä‐vätkuormaamistakoskevatyleisetmääräyksetsekäohjeistuksetkoskienkuljetettavientuot‐teidenpakkausta,kuormaamistajakuljettamistarautateillä.Ohjeidenlaadinnallaonpyrittyvarmistamaan,ettäyhteistyössätapahtuvatkuljettamiseenliittyvättoiminnotolisivatturval‐lisiasekätäyttäisivätrataan,kalustoonjarautatiesäädöksiinperustuvatvaatimukset.2.11.2 SSABEuropeOy,RaahenterästehtaanturvallisuusjohtamisjärjestelmäSSAB:lläonvoimassaolevatLiikenteenturvallisuusvirastonmyöntämätturvallisuustodistusjaturvallisuuslupa.LuvatovatLiikenteenturvallisuusvirastonylläpitämässäluettelossanimelläRautaruukkiOyj,jokaonyrityskauppojenmyötänykyisinSSABEurope.Turvallisuusluvansaamisenedellytyksenäon,ettärataverkonhaltijallaonkäytössääntoimivarautatieliikenteenturvallisuusjohtamisjärjestelmä.Turvallisuusjohtamisjärjestelmäonkuvattuprosesseina,joissajokaisellaosaprosessillaonomistajataihaltija.Käytännössäkuitenkinturvallisuusjoh‐tamisjärjestelmänkaikkiomistaja‐taihaltijaosapuoleteivättunnistaroolejaankuvatuissaprosesseissa.SSAB:nrautatieliikenteenturvallisuusjohtamisjärjestelmäonintegroituSSAB:ntoimintajär‐jestelmään.ToimintajärjestelmäonsertifioituISO9001jaISO14001mukaisesti.SSABonlaa‐tinuttoimintajärjestelmäänsämenettely‐jatyöohjeitakoskienkelojenjarainakelojen:

ulkomuotoa pakkaamista sidontaa käsittelyä varastointia lähettämistä.

Laaditutohjeetperustuvatmuunmuassaasiakkaiden,tuotteidenominaisuuksien,erikulje‐tusmuotojenjatyöturvallisuudenasettamiinvaatimuksiin.2.11.3 VRTranspointinjaSSAB:nyhteistoimintasekävastuutrautatiekuljetuksissaRainakelojenvalmistus,lähettäminenjakuljetusonorganisoituusealleeritaholle.Rainakelo‐jenleikkauksesta,sidonnasta,varastoinnistajakuormaamisestavastaaSSAB:lläRaahessatuotannonorganisaatio.Rautatiekuljetuksinatapahtuvienrainakelakuljetustenkuljetussuun‐nittelutapahtuuSSABHämeenlinnantoimipaikassaolevanVRTranspointinkuljetussuunnit‐teluntoimesta.Rainakelojenrautatie‐jamaantiekuljetuksistavastaaSSABRaahentehtaallatoimivakuljetuspäällikkö.VRTranspointaloittikuljetussuunnittelupalveluntuottamisenSSAB:llevuonna2011.TällöinSSABlopettiomankuljetussuunnittelunrautatiekuljetustenosalta.SSABjärjestiennenpalve‐lunaloittamistaperehdytyksenVRTranspointinkuljetussuunnittelijoilleRaahessa.Kuljetus‐suunnittelijatkokivatperehdytyksenkevyehköksi.NeljäkertaavuodessapidetäänVRTrans‐pointinjaSSAB:nvälisetsopimusseurantapalaverit,jotkaovatluonteeltaanoperatiivisia.So‐pimusseurantapalaverissakäydäänläpimuunmuassaoperointitilanne,vasteajat,turvalli‐suuskysymyksetjakehityskohteet.Senlisäksipalaverissakeskustellaanyhteistyöstäyleisellä

24

tasollajasopimuksentoteutumisesta.VRTranspointinpaikallinenoperatiivisenyhteistyönavainhenkilö,palveluesimiestaipalvelupäällikkö,onollutainamukanapalavereissa.Kaupal‐lisetasiatkäsitellääneripalaverissajaosittainerihenkilöidenkesken.Kuljetussuunnittelunhenkilötovatuseintyötilanteidenvuoksiolleetestyneitäosallistumaansopimusseurantapa‐lavereihin.Muitaoperatiivisenkuljetustoiminnansäännöllisiäpalaverikäytänteitäeiole.Tutkinnassanousiesiinmuunmuassa,ettäkyseinenkuljetusolikolmaskoetoimituserä,jossarainojenhalkaisijaaolikasvatettuasiakkaaneliSSABHämeenlinnanesittämästätarpeesta.TuotetilauksetlähtivätSSAB:nHämeenlinnantehtaaltaRaahentehtaalletuotannonkäyttöönjatuotantovalmistirainakelarullia,joissakelanhalkaisijaaolikasvatettu.RaahenSSAB:nkul‐jetuksistavastaavathenkilöteivätsaaneettietoatuotannonmuutoksesta,eivätkänäintien‐neetkoe‐erätoimituksista.Raahessatietokoetoimituserästänousitutkinnassaesillelastaajankertomana,jatuotanto‐jalogistiikkapäälliköttäydensivättietojakoetoimituseristä.SSAB:ntuotannontyöohjeetjaVRTranspointinohjeeteivätolleetyhdenmukaiset,jonkavuoksilastaajajanosturinkuljettajaeivätolleettietoisiamuunmuassarainakelanippujensi‐vuittaissuuntaisensijoitteluntarkkuusvaatimuksista.SSAB:llävaihtotöistävastaaVRTranspoint.Vaihtotyöntekijätnoutavatlastatutjunanvaunuthallistajatekevätsamallavaunuillesilmämääräisentarkastuksen.Tarkastuskeskittyykäy‐tännössävainvaunukalustontarkastamiseeneikäkuormansijoitteluatairainakelojensidon‐taatarkasteta.KoskajunaliikennöintiätapahtuusekävaltionrataverkollaettäSSAB:nyksityisraiteella,VRTranspointtekeeSSAB:nkanssatehdasalueellakahdestivuodessaturvallisuuskierroksen.Turvallisuuskierroksentavoitteenaontehdähavaintojamahdollisistaturvallisuuspoikkea‐mistaliikennöitäessätehdasalueella,sekäkäydäläpiyhteistoiminnassamahdollisestiilmen‐neitäepäkohtia.Aikaisemmintapahtuneitakuormanvaunustaputoamisiatairainakelojenkallistumisiaontiedossaainakinkolmekappaletta.Vuonna2005liikkuvastajunastaputosirainakela,jokapyöriratapengertäalasjatörmäsiradanvarressaolleeseenpuuhun.Kaksimuutatapaustaonvuodelta2015.Ensimmäisessä2.8.kokorainakelanippukaatuivaununseinäävastensitäkul‐jetettaessakatetullatavaravaunulla.Toisessa24.9.avovaunullakuljetetturainakelanippukal‐listui,muttapysyivaununkyydissä.Tässätapauksessaolikysekapeammistarainoistajarai‐nakelanippuolivarustettuerilliselläylätuennalla.

25

Kuva9. Aikaisempiatapauksia,joissarainakelanippuonkallistunutkuljetuksenaikanatairainakela

pudonnut.(Kuvat:VR)Näissäkolmessatapauksessavuonna2005tapahtuneestaolitehtyVR:ntoimestajonkinlainentutkinta,muttatutkinnansisältötaimahdollisettapahtuneenaiheuttaneetsyyteivätnousseetesille.Lisäksitutkinnassanousiesille,ettäSSABRaahentehtaanlastaajiensähköpostissaolisiollutkuviamuistakintapauksista,joistavastaanottavaSSABHämeenlinnantehdasolisirek‐lamoinutkallistuneistarainakelanipuista.Näitäsähköpostejaeikuitenkaanlöytynyt.Rainakelakuljetuksistaeioletehtyerillistäriskienarviointia,jollaolisipyrittyetukäteenhuo‐mioimaanmahdollisetvaaratekijätjakriittisettyövaiheetvalmistuksessa,käsittelyssäjakul‐jettamisessa.2.12 Määräyksetjaohjeet

2.12.1 RautatiekuljettamiseenliittyvätmääräyksetRautatiekuljetuslaissaonmääriteltytavaranlähettäjänjarautatiekuljetusyrityksenvastuutkuljetuksissa.Lainmukaantavaranlähettäjäonvelvollinenkorvaamaanrautatieyrityksellevahingon,jokaonaiheutunuttavaranpuutteellisestapakkaamisestatailähettäjäntekemästävirheellisestäkuormasta.Josvahinkoonaiheutunuttavaraakuljetettavaksiotettaessahavaittavissatairautatieyrityk‐sentiedossaolleestapuutteellisuudesta,tavaranlähettäjäeikuitenkaanolekorvausvelvolli‐nen,jolleipuutteellisuudestaoletehtymerkintääkuljetusasiakirjaantaiilmoitettulähettäjälletavaraakuljetettavaksiotettaessa.

26

Ratateknistenohjeiden(RATO)mukaansuurinsallittupyöräpainoC2,C3,C4,D2,D3,D4,D4xLrataluokillaon145kNjarataluokillaE4jaE5155kN.EdelleenRATOnmukaisestikuormatunkaksiakselisenvaununakselipainosuhdesaaollaenintään2:1jakuormatuntelivaununtelipainojensuhdeenintään3:1.Kuormatunakselinpyöräpainojensuhdesaaollaenintään1,25:1.Tietyillärataosillaonsallittu250kNakselipaino.(Tässätapauksessasuurinsallittuakselipai‐noRaahenjaTuomiojanvälilläoli225kNjaTuomiojan‐Kokkolanvälillä250kN)2.12.2 LiikennevirastonrataanliittyvätohjeetLiikennevirastonratatiedonmukaansuurinsallittuakselipainoSSAB:nRaahentehtaanjaTuomiojanliikennepaikanvälilläon225kNjasenjälkeenKokkolansuuntaan250kN.VastaavastisuurinsallittunopeusjunanpainostariippumattavälilläSSABtehdas–Raaheon35km/hjaRaaheTuomioja80km/h.Tuomiojaltaeteenpäintavarajuniensuurimmatsallitutnopeudetovat160–200kNakselipainoilla120km/hja225–250kNakselipainoilla100km/h.2.12.3 VR:nohjeetVRTranspointonlaatinutasiakaskäyttöönkuormausohjeet,Yleisetohjeet.1.1.2016päi‐vätynohjeenmukaankuormayksiköt,jotkavoivatkaatuavaihtotöissäsattuvissatörmäyksis‐sä,raiteenkallistuksissataivoimakkaantuulenvaikutuksesta,ontuettavatämänestämiseksi.Ohjeenmukaankuormayksikötvoivatkaatua,jospainopisteenkauttakulkevanpystyviivanetäisyyskallistusreunastaonvaununpoikittaissuunnassapienempikuin0,7kertaapainopis‐teenkorkeusavovaunuissajasyväkuormausvaunuissa,joskuormayksikönpainosuhteessasivusuuntaisentuulenkosketuspintaan(=tavaranpituusxkorkeus)onpienempikuin1t/m2.Ohjeenmukaansuoraanvaununlattiallataialustoillaolevat,säännöllisenkuutiontailieriönmuotoisetkuormayksiköt,joidenpainopisteonkeskellä,voivatkaatua,jostukipinnansuhde‐korkeuteenonvaununpoikittaissuunnassapienempikuin0,7,avovaunuissajasyväkuor‐mausvaunuissa,joskuormayksikönpainosuhteessasivusuuntaisentuulenkosketuspintaan(=tavaranpituusxkorkeus)onpienempikuin1t/m2.Ohjeessatodetaan,ettäelleivätedelläesitetytsuhteetvastaavaadittujaeivätkäseinät,laidattaipylväätvälittömästiestäkuormayksiköitäkaatumasta,nämäonjokokiinnitettävätukevas‐tivaunuunsiteidentaitukienavullataikuormattavamuullatavoinsiten,ettäkuormayksiköil‐läonriittävävakavuus.Ohjeenmukaanvaaditutsuhteetvoidaanaikaansaadamyösasettamallauseampiasamanlai‐siaesineitäyhteenjasitomallanelujastitoisiinsa.Erittäintiiviiden,kapeidenlieriömäistenesineidenosalta,jotkakuormataanvaippapintavaununlattiaavasten(vierimisakselivaa‐kasuoraan)tämäonkuitenkinsallittuvain,mikäliyksittäisenesineenleveysonvähintään0,25kertaahalkaisijajakokonaisleveyskaikissatapauksissavähintään0,7kertaahalkaisija.VRTranspointonlaatinutmyöstarkemmatkuormausohjeet,Tavaralajikohtaisetoh‐jeet.Kelojenkuljettamisesta1.1.2016päivätyssäohjeessamainitaan,ettämikälikelojenleve‐ysonpienempikuin0,5xhalkaisija,onnesidottavatoisiinsateräsvanteilla,joidenkunkinpoikkileikkausonvähintään25mm2.Näinsyntyvänkelaryhmänleveydenonoltavavähin‐täänyhtäsuurikuinkelojenhalkaisija.Ohjeessaonmyösmainittu,ettämikäliilmanalustaaolevienkelojenkuljetuksessakelojenleveysonpienempikuin0,5xhalkaisija,onneviimeistäänvaunussasidottavatiiviistiyhteen2–4teräsvanteella,joidenkunkinpoikkileikkausonvähintään25mm2.Vanteidenlukumäärä

27

riippuukelojenpainostajahalkaisijasta.Näintehdynnipunleveydenonoltavaainakin0,7xhalkaisija.VR:nveturinkuljettajankäsikirjanmukaankuljettajanonviipymättäilmoitettavahavait‐semistaanepäkohdista,jotkasaattavataiheuttaatapaturmantaiterveyshaitan.2.12.4 SSAB:nohjeetRainojenkäsittely,varastointijalähettäminen‐ohjeenmukaanrainakelatnostetaanrai‐naleikkauslinjaltavarastoonsiltanosturilla,jossanostoapulaitteenaonC‐koukku.Nostotuleesuorittaavarovasti,jottasidontavanteeteivätvahingoitu.Rainakelatvarastoidaanhalliinkyseisenlinjantuotevarastoalueelle.KunrainakelatonvarastoitujaontodettuKelpo‐järjestelmästätilauksenolevanlähetysval‐mis,tehdäänlähetystensuunnittelussatilauksenlähetyssuunnitelmalähetyksensuunnittelu‐järjestelmään(LÄHTI‐järjestelmä).Kuormaussuunnitelmavälitetäänleikatutkelatuotteet(LKT)‐yksikössälastaajanatoimivallekäyttöhenkilölleLÄHTI‐järjestelmänpäätteellä.Kuntilausotetaankuormattavaksi,tulostetaansamallatarvittavatkuormausohjeetjaasiapaperit.KuormausohjeettulostaaLKT‐yksikössälastaajanatyöskentelevähenkilö.Kunkuljetusväli‐neenäonjuna,LKT‐yksikönlastaajatilaakuormaussuunnitelmassamääritellynvaunukalus‐tonurakoitsijaltaRainakelojensidontaohjeenmukaanrainatsidotaankehältäyhdellätaikahdellakehävan‐teella.Rainakelatsidotaanrainakelanipuksikelan”silmästä”neljälläsilmävanteella.Silmävan‐teidenpysyminenpaikallaanvarmistetaankahdella,lähellerainakelanpäitäsijoitettavallakehävanteella.Nosturinkuljettajantyönopastusohjeenmukaanrainoiksileikattujenkelojennostossapoispyöritysrulliltatuleetehdävarovainennosto,etteivätsidevanteetkatkea.Lisäksikoukkuoh‐jeistetaanasettamaantarpeeksisyvällekelankeskireikäänsiten,ettei”päätimmäinen”rainatipahda.Junanvaunuunlastattaessanostottehdään”lastarin”merkkausohjeenmukaan.Rainakelojaonkäsiteltävävarovasti.Josvanteetkatkeavat,onrainakelatsidottavauudelleenennenvaunuunlaittoa.2.13 Muuttutkimukset

2.13.1 EnnenonnettomuuttakelavaunuilletehdytkulkuominaisuuskokeetVRontehnytkelavaunuilleuseitakulkuominaisuuskoeajoja.Oar‐vaunulle(vaunutmuutettuShmmn‐vaunuiksi),jokaolivarustettuK14‐teleillä(akselipai‐nomax20t)ontehtysenoletetunepätavallisenkäyttäytymisenselvittämiseksikulkuominai‐suuskokeet24.–26.3.1981sekätyhjänäettäkuormassa.Poikittaiskiihtyvyyksientehollisarvotolivatenimmillään0,5m/s2japoikittaisetUIC/ORE:nmukaisetWZ‐kulkuominaisuusluvutolivatenimmillään2,7(hyvänrajaon2,tyydyttävän3jakäyttökelpoisen4).Shmmn‐t‐vaunulle,jokaolivarustettuK14R‐telillä(akselipainomax22,5t),1.–3.10.2002teh‐dyissäkulkuominaisuuskokeissapoikittaisetWZ‐kulkuominaisuusluvutolivatalle3,0(kes‐kiarvolähelle2,5:tä).

28

Shmmnss‐tw‐vaunulle,jokaolivarustettuK19‐telillä(akselipainomax25t),UIC5189:nmu‐kaantehdynkulkuominaisuuskokeenmukaanvaunutäyttisenkohdassa10.1vaaditutarvottyhjänänopeudella100km/hjakuormassanopeudella90km/h.2.13.2 OnnettomuudenjälkeentehtykulkuominaisuuskoeKahdellekuormatulleShmmn‐tw‐vaunulle,jotkaolivarustettuK17‐teleillä(akselipainomax25t)tehtiinonnettomuudenjälkeen16.8.2016kulkuominaisuuskoevälilläSSABRaahe–Hämeenlinna.Vaunutolivatvastaavanlaisiajavastaavanlaisessakunnossakuinvaunu,jostarainakelaputosi.Onnettomuustutkintakeskuksentoiveenaoli,ettäkulkuominaisuusmitataankahdestaperäkkäinolevasta,eritavoinkuormatustaK17‐telillävarustetustakelavaunusta.Vaunujentuliollalähellemaksimikuormaakuormattuja.Raskaatrainakelaniput(niinsuuretkuinkuormausohjesallii,onnettomuudessapurkautuneenkelanipunpainooli23674kg)tulikuormataensimmäisessävaunussapäätymäisiinkehtoihinjatoisessatoiseksipäätymäisiinkehtoihin.Kevytnippu,jokatarvitaanmaksimikuormansaavuttamiseksi,tulikuormatakes‐kellevaunua.Vaunujenkokonaispainotolivatkoeajossa89100kgja79120kg(maksimipaino90t).Vaunutolikuormattupyydetystäpoiketensiten,ettäensimmäisessävaunussaolineljäke‐lanippua(paino13630–18380kg)jatoisessavaunussakolmekelanippua(17450–19060kg).

9 InternationalUnionofRailways,määrelehti:Testingandacceptanceofrailwayvehiclesfromthepointofviewofdynamic

behavior,safety,trackfatigueandrunningbehavior.

29

Kuva10. Rainakelojensijoitusvaunuihinkulkuominaisuuskokeessa16.8.2016.(Kuva:OTKES)Kulkuominaisuuskokeellaselvitettiinmuutetullasidontatavallapakattujenjakuormausohjei‐denmukaisestikuormattujenrainakelanippujenkoossapysymistäjakuormansijainnissata‐pahtuviamuutoksiamatkanaikana.Kelanippujensilmäsidonnankireydenjarainakelojenliikkeidentarkkailuunsisältyikelanippujenulkomuodonvisuaalinentarkkailumatkanaikana,kelanippujenulkomittojenmuutostenmittaaminen,sidontavanteidenkireydenmittaaminenjatkuvastimatkanaikanasekäkelanippujenasennonsekäasemanmuutostenmittaaminen.Samallatarkkailtiinvaunujenkulkuominaisuuksiatavanomaisissakuljetusolosuhteissa.Rainakelanippujensidonnassaolitehtyseuraavanlaisiamuutoksia23.3.2016tapahtuneeseenonnettomuuteenjohtaneenkuljetukseenverrattuna:

silmävanteidenpaikallaanpysymisenvarmistaviakehävanteitaolikaksilähelläpääty‐jäyhdenkeskelläolevansijasta(oliohjeissajoonnettomuudensattuessa)

silmävanteidenlukumäärääolilisättyneljästäkuuteen silmävanteistaneljäsijoitettiinkelanylimpäänkolmannekseenlikimain±10–60°pys‐

tykeskiviivankummallakinpuolella.Koeajollakelanippujenleveydensuhdekorkeuteenolivähintään0,77(raja‐arvo0,7),kunseolionnettomuuskelanippujenmitatuillaarvoillapienimmillään0,74(laskennallisillamitoilla0,7).

30

Kuva11. Kuvassavasemmallaylhäälläsilmävanteidensijoittelu,oikeallaylhäälläsilmävanteiden

paikallaanpysymisenvarmistavatkehävanteet,alhaallakelanippujensijoittaminenvaunui‐hin.(Kuva:OTKES)

Kulkuominaisuuskokeeseenolivalittukaksivaunua,joidenviimeisestäkonepajakorjauk‐sestaoliaikaakunnossapitomerkintöjenmukaantoisellakahdeksanjatoisellaviisivuotta.Toisenvaununtelitolivatolleetmerkintöjenmukaankunnossapidossaviimeksivuosisittenjatoisenvaununkaksivuottasitten.Ennenkulkuominaisuuskoeajoa5.8.2016tehdyssätarkastuksessatodettiin,ettätoinenvaunuoliviimeksiolluthuollossa24.5.2016jatoinen21.6.2016.Vaunuihinolihuollonyhteydessävaihdettupyöräkerrat.Toinenvaunuolipyöräkertojenvaihdonjälkeenkulkenut23795kmjatoinen15558km.Tarkastuksessapyörissäeihavaittumerkittäviäloviaeikäliiallistakulu‐neisuutta.Vaunujenjousitusolisilmämääräisestiarvioidenkunnossa.Kaikkienvanteidenkireystarkistettiinennenkulkuominaisuuskokeenalkamistavaunuis‐sa,joitakokeessatarkkailtiin.Kelojenkäsittelyssämahdollisestisyntyvätsidontavanteidenylikuormittumisetpyrittiinvälttämäänjasilmävanteidenkireyttämyöstarkkailtiinkuor‐maustilanteestaalkaenvanteidenvenymäämittaamalla.

31

Kuormiensijainneissahavaittiinkulkuominaisuuskokeenaikanaalle10mmsiirtymiä.Rai‐nakelanippujenleveyspienenimittaustenmukaan2–5mmmatkanaikana.Kokonaisenraina‐kelanipunpoikittaistasiirtymääeimittaustarkkuudenrajoissahuomattu.Sijaintienmittaami‐nensuoritettiinrullamitalla,jotenmittaustarkkuusaiheuttaneemuutamanmillimetrinvaihte‐lua.Rainakelanippujenkallistumistataivanteidenmerkittäviäsiirtymiätaimurtumiaeiha‐vaittu.VRvalmistelijasuorittikulunlaatuajarainakelanippuihinsyntyviäkiihtyvyyksiäsekäsi‐dontavanteidenkireydenmuutoksiakoskevatmittaukset.TuloksetonesitettyVR:nkoerapor‐tissajakiinnitysvanteidenjännitysvoima‐tulosteessa.Tehdynmittauksenperusteellatodettiin,ettätestivaunuinakäytettyjenShmmns‐tw‐vaunujenkulkuominaisuudettäyttävätnorminEN1436310vaatimuksetnopeudellaSn90km/h.Trafihyväksyikulkuominaisuuskokeenjasentuloksetperusteluksirainakelakuljetustenjatkami‐selle.Kulkuominaisuuskokeenmukaanmaksimisivuttaiskiihtyvyys11oli3,3m/s2(laskennallinen2,6m/s2).Tampereenratapiha‐alueella(etappi8)arvotolivatvielämerkittävästisuurempia:7,1m/s2(laskennallinen4,9m/s2).Yhdenanturin(vaunu11104789126‐7,pää2)arvojaeivoituottaamukaan,koskasentuloksissaoliepämääräisiähäiriöpiikkejä.Taulukko6. Poikittaiskiihtyvyyksienmaksimiarvotmatkanerietapeilla.Suluissaolevatarvotovat

epämääräisiähäiriöpiikkejä.Poikittaiskiihty‐vyysvaununrun‐gossapyörästönyläpuolella

ÿ*S,max[m/s²],raja‐arvo3m/s²

Vaunu11104789009‐5 Vaunu11104789126‐7Pää1 Pää2 Pää1 Pää2

MaxMaxes‐timatedvalue

MaxMax

estima‐tedva‐lue

MaxMax

estima‐tedva‐lue

MaxMaxes‐timatedvalue

Etappi

1 0,594 0,606 1,825 1,475 0,992 1,199 (4,828) (5,232)2 0,860 0,854 2,585 2,476 1,280 1,271 (5,037) (5,017)3 1,338 0,909 2,739 2,096 1,134 1,092 (4,415) 4 1,528 1,004 2,236 2,035 2,068 1,375 (5,731) 5 1,073 0,883 1,673 1,277 1,355 1,188 (4,896) (3,227)6 0,841 0,826 1,402 1,314 (10,38) 2,587 (3,843) 7 2,100 0,906 3,348 1,550 1,565 1,143 (4,902) (3,230)8 7,080 4,919 3,075 3,905 4,633 3,775 (4,827) (7,357)9 2,859 1,158 2,470 1,847 1,545 1,305 (4,496)

Suurinarvo(il‐manetappia8) 2,859 1,158 3,348 2,476 2,068 2,587

2.13.3 VetolujuuskokeetsidontavanteelleRainojensidonnassaseitsemänrainankeloiksikäytettysidontavanneolityypiltäänFROMM,0,8*31,75hightensile,jonkanimellinenvetolujuuson24,13kN.Sidontavanteilletehtiinveto‐kokeetSSAB:ntutkimuskeskuksessaGaldabini1200kNvetokoneella.10 Railwayapplications.Testingandsimulationfortheacceptanceofrunningcharacteristicsofrailwayvehicles.Running

behaviourandstationarytests.11 EN14363,kohdan7.6.3.1mukaisestih1=0,15%jah2=99,85%.

32

EnsimmäisetvetokokeettehtiinSFS‐ENISO6892‐1standardinmukaisestionnettomuuspai‐kallejääneistäsekäjunassaolleistakeloistaotetuillesilmävanteille.Vetokokeitatehtiinerikohdistasidontavannettaotetuillepaloille.Tuloksetsuurimmallevoimallevaihtelivat26,6–28,1kNvälilläjaolivatsitennimellisarvoasuurempia.Suoranvedonlisäksipäätettiintehdäkokeetrainanreunaavastaavaataitostavasten.Tälläpyrittiinluomaantestitilanne,jokavastaisimahdollisimmanhyvintodellisenkaltaistatilan‐netta,jossasidontavanteentaitoksetovatmuodostuneetrainojenreunaavasten.Rainakelaankiinnitettynäollessaanjokainensilmävanneontaittuneenaneljästäkohdastarainojenreuno‐javasten.Testejätehtiinerikohdistavannettaotetuillekoepaloillesekäkäyttämättömällevanteelle.Vetokokeistasaaduttuloksetvaihtelivatvälillä14,8–18,8kN.Tuloksistahavaitaan,ettävetolujuuskulmaavastenonhuomattavastimatalampikuinsuorallavedolla.

Kuva12. Rainanreunaavastenolevansidontavanteentaitoskohdankiinnitysjärjestely.Kokeessa

vedettiinsidontapantaanrainamateriaalistaleikatunpalankulmaavasten.(Kuva:SSAB)Lopuksitehtiinvielävetokoerainanreunaavastensiten,ettävanneoli5asteenkulmassa.Valittukulmansuuruusperustuionnettomuuskelastaotettuunsilmävanteeseenjääneistäjäl‐jistä.Silmävanneolitaipunutvinoonrainojenpäästessäkiertymääntoisiinsanähden(Kuva5).Tällätavallakiinnitettynäsidontavannekesti6,3kNvoiman.

33

Kuva13. Rainakelan,jostarainairtosijaputosi,silmävanneoliollutvinossanoin5astettakulman

taitoksenperusteella.(Kuva:OTKES)2.13.4 LaskelmatkuormansijoituksenvaikutuksestakulkuominaisuuteenTutkintaryhmäarvioilaskennallisestiraskaidenrainakelanippujenvaunuunsijoittamisenvaikutustavaununkulkuominaisuuteen.Laskettavanaarvonaolikuormanhitausmomenttivaununkeskipisteenkauttakulkevanpystyakselinsuhteenlaskettuna.Taulukko7. Kuormanhitausmomenttivaununkeskipisteenkauttakulkevanpystyakselinsuhteen

laskettuna

VaunuKuorma[kg] Kuormanhitausmomentti

vaununkeskipisteenkaut‐takulkevanpystyakselinsuhteenlaskettuna[kgm²]

Kehto1

Kehto2

Kehto3

Kehto4

Kehto5

Onnettomuusvaunu,11104687132‐8 23674 11424 23737 952000Koeajojunan1.vaunu,11104789009‐5 18380 13630 15320 18180 865000Koeajojunan2.vaunu,11104789126‐7 19060 17450 19010 76600030t:nkelatpäätymäisis‐säkehdoissa 30000 30000 120000030t:nkelattoiseksipää‐tymäisissäkehdoissa 30000 30000 273000

Taulukostavoinähdä,ettäkaksikolmenkymmenentonninkelaakääntyyhuomattavastipie‐nemmälläohjausvoimalla,joskelatonsijoitettutoiseenjaneljänteenkehtoon,kuin,josneolisisijoitettuensimmäiseenjaviidenteenkehtoon.Kiertohitaudenkannaltaeiolejuurimer‐kitystätäytetäänkökeskimmäinenkehtovieläkokonaispainonrajoitukseensopivallakelallavaiei.

34

3 ANALYYSIOnnettomuudenanalysoinnissaonkäytettyOnnettomuustutkintakeskuksenedelleenkehit‐tämääAccimap‐menetelmää12.AnalyysitekstinjäsentelyperustuututkintaryhmänlaatimaanAccimap‐kaavioon.3.1 Onnettomuudenanalysointi

3.1.1 Rainakelojentilaus‐jatoimitusprosessiSSAB:nRaahenterästehtaallarainakelatvalmistetaanSSAB:nHämeenlinnanputkitehtaaltatulevientilaustenperusteella.TilaustuleeRaahentehtaalletuotannonsuunnitteluun,jostaseohjataan”leikatutkelatuotteet”‐tuotantolinjalle.Tuotantolinjallaleveäkelaavataanjaleika‐taantilauksenmukaisiksirainoiksituotantolinjanlopussasijaitsevallarainaleikkurilla,jonkajälkeenrainakelataanuudelleen.RainakelatkuljetetaanpääsääntöisestijunakuljetuksinaSSAB:nHämeenlinnantehtaalle.SSAB:nHämeenlinnanputkitehdashalusikasvattaaputkienvalmistuksessakäytettävienrai‐nojenpituutta,minkävuoksisetiedusteliSSAB:nRaahentehtaaltamahdollisuuttakasvattaarainakelankokoa.Raahentehtaantuotannonsuunnitteluselvittituotannostavoidaankosuu‐rempikelavalmistaajakoskaseolimahdollista,tekiHämeenlinnantehdastilauksenkoe‐erästä.Koe‐eränosaltatietokasvaneistarainakelanipunmitoistaeisiirtynytHämeenlinnassatoimi‐vaanVRTranspointinkuljetussuunnitteluuneikämyöskäänSSAB:nkuljetussuunnitteluun.Kuljetussuunnittelussaseurattavatkelojenmittatiedoteivätpoikenneetyleisestikuljetetta‐vistakeloista.Isommankaanrainakelanvalmistuksensuunnittelussaeikiinnitettyhuomiotamuutostarpeisiinsidonnassajakuljetuksessa.VRTranspointinSSAB:lletoimittamatsidonta‐jakuljetusohjeeteivätrainakelanippujensi‐donnanjakelanippujensijoituspaikkojenosaltaperustuneetlaskelmiin,joissaolisihuomioitukuljetuksissakäytettäväkalustotaikuljetettavantuotteenominaisuudet.Leikattujenkelatuotteidenkuljetustensuunnittelueitapahdusamassapaikassa.Rautatiekul‐jetuksinatoimitettavientuotteidenkuljetussuunnittelutapahtuuSSAB:nHämeenlinnanteh‐taallaVRTranspointinkuljetussuunnittelijoidentoimesta.Maantiekuljetustenosaltakuljetus‐suunnittelunhoitaaSSAB:nRaahentehtaallaSSAB:nkuljetussuunnittelija.3.1.2 KäsittelytehtaallaKunteräskelaonsaatuleikattuarainoiksijakelattuarullallerainaleikkurissa,siirtyvätraina‐kelatvaakapisteelle,jossajokainensidotaankoneellisestikehältäänteräsvanteillajapunni‐taan.Tähänsaakkakaikkivaiheetovatkoneellisestitehtyjä.Rainakelatsiirtyvätsidontapis‐teelle,jossanesidotaansilmäsidonnallayhdeksinipuksi.Silmäsidonnassatyöntekijäpujottaasidontavanteenkelanipunkeskireiästäjasitoosennipunulkopuolelta.Nippuaonmahdollistapyörittääsidontapisteessä,jottaohjeidenmukainensidontasaadaantoteutettuajasidonta‐vanteettulevathalutuillepaikoille.Silmävanneonyleensäkiristysvaiheessalähellävaakata‐12 OnnettomuuskuvataanAccimap‐kaavionalaosassatapahtumaketjuna.Tunnistetutpäätöksentekijätahotjamuuttoimin‐

taaohjaavattasotmerkitäänvasempaanreunaan.Tapahtumaketjunosientarkastelueritasoillatehdäänalhaaltaylös‐päin.Kaavionalaosassatarkastellaanyksittäistätutkittavanaolevaaonnettomuutta,jostaedetäänlaajoihinnäkökulmiinjamerkityksiinesimerkiksikansallisellataikansainvälisellätasolla.J.RasmussenjaI.Svedung,2000,ProactiveRiskManagementinaDynamicSociety(Accimap‐menetelmä),SwedishRescueServicesAgency,Karlstad,Sweden.

35

soa.Silmäsidonnanvanteetpyritäänlaittamaansuoraan,muttaonmahdollistaettävanneeikiristysuoraan.Vanneeivälttämättäaseturainakelanipunsäteensuuntaisestitaisevoiollakiertyneenä.Koskateräsvanteenmateriaalinvenymäonpieni,saattaavinossaolevavanneliikkuapaikaltaanmyöhemmissäkäsittelyvaiheissajanipunkiinnityslöystyä.Sidontavanteidenkiristykseenkäytettävässäkäsitoimisessapaineilmakoneessaeiolesäädet‐tävääsidontatiukkuutta,vaantyöntekijäarvioiriittävänkireyden.Erisidontavanteidenkireysvoisiisvaihdellariippuentyöntekijästäjakäytettävästäsidontakoneesta.Tästävoisyntyätilanteita,joissatoisiaanlähelläolevistasidontavanteistakireämpikuormittuuenemmän.Kulkuominaisuuskokeiden(kappale2.13.1)yhteydessämitattiinmyösnipunsilmävanteenkireyssidontavaiheessa.Kiristettäessäsilmävanteeseenkohdistui7kN:nvoimajalukitusteh‐tynäasettuivoimanoin5,25kN:iin.Vetokokeissa(kappale2.13.3)leikatunrainanreunaavas‐tenvedettäessäsidontavannekesti14,8–18,8kN:nvoiman,jotenvarmuuskerroinonnoinkaksinkertainen.Samaisessakokeessasidontavanteenollessa5asteenkulmassasekestirei‐lun6kN:nvoiman.Onsiismahdollista,ettävinoonkiristyväsidontavannemeneekiristysvai‐heessalähellekestokykynsärajaataijopakatkeaa.SSAB:nohjeidenmukaansilmävanteitalaitetaanonnettomuudessamukanaolleentyyppiseenrainakelanippuunyleensäneljä.Ohjeenmukaansilmävanteidenpaikallaanpysymisenvarmis‐tamiseksilaitetaanpäällevieläkaksivannettakehälle,lähellerainakelanipunmolempiareu‐noja.Onnettomuushetkennipuissaolikehälläkuitenkinainoastaanyksisilmävanteitavarmis‐tavavannerainakelanipunkeskikohdilla.VR:ntavaralajikohtaisessakuormausohjeessatode‐taan,ettäkelat,joidenleveysonpienempikuin0,5xhalkaisija,sidotaantiiviistiyhteen2–4teräsvanteella,joidenpoikkileikkausonvähintään25mm2.Vanteidenlukumääräriippuuke‐lojenpainostajahalkaisijasta.Yritystenohjeetsiispoikkesivattoisistaan.Silmävanteidensijoittelukelanipussatapahtuukäsisidontavaiheessa.Silmävanteetpyritäänsijoittamaanniinettäneeivätoleaivanylhäälläkeskellä,jottaC‐koulullanostaminenonnis‐tuueivätkävanteetvaurioidu.Vaurioitumisenvälttämiseksimyöskäänkelanlattiaataikehtoavastentulevaankohtaaneihalutasilmävannetta.Sidontapaikanjälkeisissänostosiirroissakelanasentoeimuutuenääsuuresti,vaansepäätyyvarastoinninkauttakuormaukseenlähessamassaasennossa,mikäliseeiolepyörinytvarastoalueella.Silmävanteidensijainnillaonkuitenkinmerkitystäkuljetusvaiheessa.Sivustakatsottunakelanvaakalinjanyläpuoliseensektoriinjäävätsilmävanteettukevatnippuaparemmin.Sidontapaikaltalähtevälläkelanasennollaonsiisvaikutustasiihenmihinasentoonsepäätyyvaunuunkuormatessa.

36

Kuva14. Kelojensilmävanteidenpaikkojahavainnollistavakuva.Päädyissäolevissakeloissakeski‐

linjanyläpuoliseenosaanjääisommatilmansilmävanteitaolevatsektorit.Keskimmäisenpienemmänkelanipuntoisetsilmävanteetovatsymmetrisestiyläsektorissajatukevatnäinnippuaparemmin.(Kuva:OTKES)

Sidontapaikaltarainakelaniputnostetaansiltanosturillavarastoalueelle.Siltanosturissakäyte‐täänvastapainollistaC‐koukkua.Nosturinkuljettajienrainakelanippujennostokäsittelyissäolieroja.Jokaisellakuljettajallaonomanlaisensatyyliajaanosturiajatehdänostoja.Rainake‐lanipunjasensidonnankokemiinrasituksiinvaikuttavatmuunmuassaseuraavattekijät:Mil‐läsyvyydelläkoukkuonkeskireiässä,jasiitäseuraten,kuinkakallellaannippunouseejalas‐keesekätukeutuukokoukkukaikkiinrainoihin.Niinikäänsilläonvaikutusta,kuinkavoimak‐kaitalaskujanippukokeetaikuinkamontanostoarainakelanipullejoudutaantekemään,mu‐kaanlukienasentoakorjaavatnostot.Rainakelanippuvoijoutuakokemaanuseitanostojava‐rastoalueellasiirroissa,jamyöslastausvaiheessasitävaunuunsovitettaessa.Nostotjalaskutvoivataiheuttaarainakelojenliikkumistatoistensasuhteen,mikätaassaattaalöystyttäätaivaurioittaasilmävanteita.NosturinkuljettajanohjeissakorostetaanvainvarovaistanostoajaC‐koukunriittävänsyvällemenoaennennostoa.Uudelleensidontojatehdäänkäytännössävainsidontavanteenkatketessa.Uudelleensidontaavartenrainakelanippujoudutaankäytännössänostamaantakaisinsidontapaikalle,mikälioh‐jeenmukainensidontatoteutetaan.Onnettomuudenjälkeisellätehdaskäynnillähavaittiinva‐rastoalueellauseitarainakelanippuja,joidensidonnatolivatlöysiä.Sidonnanjälkeiselläkäsit‐telylläonsiismerkitystäsilmävanteidenpysymiseenkireällä.3.1.3 VaununkuormausJunanvaunujakuormattaessakuormauksensuorittavatyhteistyössäSSAB:nnosturinkuljetta‐jasekäSSAB:ntuotantoonkuuluvalastaaja.LastaussuoritetaanVRTranspointinkuljetus‐suunnittelunlaatimankuormausmääräyksenperusteella.Kuormausmääräyksestäselviää,mitkäkelatlastataankuhunkinvaunuun,muttamääräyksentarkoitusonlähinnähuomioidasuurimpiasallittujenteli‐japyöräpainojakoskevienmääräystentoteutuminen.SSABonpe‐rehdyttänytVRTranspointinkuljetussuunnittelijattehtäviinsä.Kuljetussuunnittelijoidentyökeskittyypääsääntöisestijunanvaunujenkierronsekäkuormienkokonaispainojensuunnitte‐luun.Heeivätaktiivisestihuomioikuljetettavientuotteidenmittoja.Lastaajantulisitarkastaarainakelanippujensidontavaunuunnostettaessa.Nostonjälkeensidontaaeienäätarkastetakenenkääntoimesta,silläVRTranspointinvaihtotyömiehettar‐kastavatjunanmatkakuntoisuudenainoastaanvaunujenteknisenkunnonjajarrujenosalta.

37

Kuormansidontaakoskevatvastuutrautatieyrityksenjatavaranlähettäjänosaltaonmääri‐teltyrautatiekuljetuslaissa.LainmukaantavaranlähettäjäonvastuussakuormansidonnastaVRTranspointinantamienohjeidenmukaisesti.TässätapauksessaVRTranspointinjaSSAB:nkuormaus‐jasidontaohjeetpoikkesivattoisistaan.Kelojensijoittelunosaltanosturinkuljettajillajalastaajillaontoisistaanpoikkeavanäkemys.Lastareidenmukaanhepäättävät,mihinkelakehtoonlastattavakelasijoitetaan,muttanostu‐rinkuljettajienmukaanpäätösonnosturinkuljettajalla.VRTranspointinkuormausohjeissaonmainintakelojensivuttaissijoittelustavaunujenpyörä‐painosuhteentakia,muttaSSAB:nnosturinkuljettajienlastausohjeessamainintaaeiole.Nos‐turinkuljettajateivättienneetsivuttaissijoitteluohjeesta,vaikkakertoivatpyrkivänsäsijoitta‐maankelatmahdollisimmankeskelle.Kuormattaessavaunulähellemaksimikuormaa,vaadit‐tiinonnettomuushetkellävoimassaolleissaVR:nkuormausohjeissa1cm:ntarkkuuttasivut‐taissijoittelussa,jokapainavillakeloillaonkäytännössämahdotontatoteuttaa.VRTranspointinjaSSAB:nsäännöllisissätapaamisissaeikäsitelläoperatiivistatoimintaa.Näinkäytännöntoimintojenyhteinenkehittäminenjäävähäiseksi,eikäesimerkiksiohjeidenyhdenmukaisuustuletarkastetuksi.3.1.4 KuljetusVRonsuunnitellutjavalmistanutrainakelojenkuljetuksessakäytettävätvaunutkelojenkulje‐tustavarten.Vaunuissaolevatkelakehdotmahdollistavatkelojenkuljettamisenilmanniidenkiinnittämistävaunuun.Kelakehdotestävätrainakelanippujenliikkeellelähdönkuljetuksenaikanaeteentaaksesuunnassa.Kelakehtojenpohjassaolevatpainovoimatoimisetkynnetestävätrainakelanippujensivuttaisenliikkeen,muttaeivättuetaiestärainakelanippujenkal‐listumistatairainakelojenputoamista.KuljetuksenalkaessaSSAB:nRaahentehtaaltaVRTranspointinvaihtotyöntekijätkokoavatkuormatutvaunutjunaksisekätarkastavatjunanmatkakuntoisuudensenlähtiessä.Junaakasatessayksittäisiävaunuja,joihinrainakelaniputonlastattupainopisteeltäänleveys‐taipituussuunnassatoispuoleiseksi,saattaahelpostipäästäjunaliikenteeseen,koskaselkeääeril‐listäkuormantarkastusvelvoitettaeiolesovittuSSAB:njaVR:nvälillä.Junanmatkakuntoi‐suudentarkastukseenkuuluukäytännössävainvaunujenkunnonjajunanjarrujentarkastus.Vaunuilletehdäänennenkyseisenvaunutyypinkäyttöönottoakulkuominaisuuskokeetsenvarmistamiseksi,ettävaunukulkeeturvallisestieikäaiheutarataanliiansuuriakuormituksia.Kulkuominaisuuskokeillaselvitetäänmuunmuassavaunujensivuttaiskiihtyvyydet.Onnetto‐muudenjälkeentehdyssäkulkuominaisuuskokeessavaununrungonsivuttaiskiihtyvyydenmaksimiarvotolivatlähelläraja‐arvoajalyhytaikaisestijopasenylikin.Vaikkavaunutkulkuominaisuuskokeidenperusteellatäyttivätnorminvaatimukset,ovatvau‐nunrungossamitatutsivuttaiskiihtyvyydetniinsuuret,ettänetäytyyottaahuomioonraina‐kelanippujensidonnassa.Vaununkulkuominaisuuteenvoidaanvaikuttaamyösraskaidenkelanippujensijoittamisellavaunuun,kutenlaskennallisestiontodettukappaleessa2.13.4.3.1.5 RainakelanputoaminenjaveturintörmäysJuna,jostarainakelaputosi,kulkikokomatkanputoamishetkeensaakkanormaalisti.Matkallaolleidenvaihteidenkohdallajunannopeusolirajoitustenmukainentaialhaisempi.

38

Rainakelaputosivaunustajapäätyiviereiselleraiteelle165km:nmatkanjälkeen.Rainakelo‐jensidontojenlöystyminenmahdollistikelanipunkallistumisen,vanteidenkatkeamisenjarainakelanputoamisen.Putoamisesta45minmyöhemminmatkustajajunaohittiviereistäraidettapitkinpudonneenkelan,muttasenkuljettajaeihavainnutviereiselläraiteellalappeellaanolluttakelaa.Havain‐nontekoasaattoivaikeuttaajunannopeus,kaarrepaikka,räntäsadesekäraiteellaolleenrai‐nakelantummavärisuhteessaradanalustantummaanväriin.Putoamisesta56minmyöhemminkulkenutveturitörmäsikelaanjasuistuikiskoilta.Kelaantörmänneenveturinkuljettajahavaitsiraiteellaolleenkelanhiemanennentörmäystäjaheit‐täytyilattialle,kutenyleisestikoulutetaan.Kuljettajaeiehtinytjarruttaa.Hänsaionnetto‐muudessalieviäruhjeita.Seurauksettörmäyksessäjäivätlähinnämateriaalivahingoiksi,kos‐kakyseessäolipelkkäveturi.Veturisuistuijakallistuitörmäyksenjälkeen.Seurauksetolisivatolleethuomattavastivakavammat,josrainakelaanolisitörmännytmatkustajajunatainyttörmänneenveturintilallaalunperinkulkevaksisuunniteltukemikaalijuna.Mikäliveturinkul‐jettajaeiolisipystynytitseilmoittamaantapahtumasta,eitietoonnettomuudestaolisivälttä‐mättätavoittanutliikenteenohjaustajasitenseuraaviajunia,mistäolisivoinutaiheutuavaka‐vampionnettomuus.Tässätapauksessamikäänrata‐alueenturvalaitejärjestelmäeiantanutviitteitätapahtuneestaonnettomuudesta.KelaantörmänneenveturinkuljettajaolihiemanaiemminolleessaanKokkolassahavainnutvinossaolleetkelaniputohimenneessäjunassa,muttaeiilmoittanutpoikkeamasta.VR:nve‐turinkuljettajankäsikirjanmukaankuljettajanonviipymättäilmoitettavahavaitsemistaanepäkohdista,jotkasaattavataiheuttaatapaturmantaiterveyshaitan.3.2 TurvallisuusjohtamisenanalysointiTurvallisuusjohtamista13onanalysoituhyödyntäenEuroopanrautatieviraston(ERA)turvalli‐suusjohtamisjärjestelmäkehää14.3.2.1 RiskienarviointiOmantoiminnanriskeissäeiollutennaltatunnistettuVR:njaSSAB:nyhteistoiminnankan‐naltakriittisiätekijöitä.Kela