Veseátültetést követően kialakultVeseátültetést követően kialakultrosszindulatú daganatok rosszindulatú daganatok

Dr. Dr. Végső GyulaVégső Gyulaegyetemi adjunktusegyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, BudapestSemmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

A szervátültetés kezdeteA szervátültetés kezdete

Vese: 1954. Merrill, Murray, HarrisonVese: 1954. Merrill, Murray, Harrison Máj: 1963. StarzlMáj: 1963. Starzl Tüdő: 1963. HardyTüdő: 1963. Hardy Vese-hasnyálmirigy: 1966. LilliheiVese-hasnyálmirigy: 1966. Lillihei Vékonybél: 1966.Vékonybél: 1966. Szív: 1967. BarnardSzív: 1967. Barnard Hasnyálmirigy-szigetsejt: 1974. Najarian Hasnyálmirigy-szigetsejt: 1974. Najarian

1954. december 23.

Boston

A szervátültetést követő daganatok eredeteA szervátültetést követő daganatok eredete

Donor eredetűDonor eredetű, átvitt daganat, átvitt daganat

Recipiens eredetűRecipiens eredetű::

1. A betegben a transzplantációkor már meglévő, 1. A betegben a transzplantációkor már meglévő, hozott daganathozott daganat

2. A betegben a transzplantáció után kialakuló, 2. A betegben a transzplantáció után kialakuló, „de novo” daganat„de novo” daganat

De novo daganatok etiológiájaDe novo daganatok etiológiája

Immunszuprimált állapotImmunszuprimált állapot

1.1. Antitumorális funkcióAntitumorális funkció (daganatsejtek korai (daganatsejtek korai felismerése, eliminációja, NK-sejt funkció) felismerése, eliminációja, NK-sejt funkció) károsodásakárosodása

2.2. Antivirális funkció károsodásaAntivirális funkció károsodása

Etiológia – onkogén vírusok Etiológia – onkogén vírusok

Humán papilloma virus (HPV) - laphámrákokHumán papilloma virus (HPV) - laphámrákok Epstein-Barr virus - PTLD, lymphomákEpstein-Barr virus - PTLD, lymphomák Humán herpeszvirus-8 (HHV8) - Kaposi sarcomaHumán herpeszvirus-8 (HHV8) - Kaposi sarcoma HTLV-1 – leukémiaHTLV-1 – leukémia Hepatitis C virus - májrák, lymphomaHepatitis C virus - májrák, lymphoma Hepatitis B virus - májrák Hepatitis B virus - májrák

Etiológia –egyéb tényezőkEtiológia –egyéb tényezők

Ismert Ismert carcinogén hatásokcarcinogén hatások: dohányzás, UV-sugárzás: dohányzás, UV-sugárzás

Ismételt fertőzések, transfusiók, transzplantált szerv- Ismételt fertőzések, transfusiók, transzplantált szerv- krónikus antigénstimuluskrónikus antigénstimulus - lymphomák kialakulása - lymphomák kialakulása

Immunszupresszív gyógyszerekImmunszupresszív gyógyszerek (azathioprine, (azathioprine, cycloposphamid, cyclosporine) carcinogén hatásúakcycloposphamid, cyclosporine) carcinogén hatásúak

OKT3, ATGOKT3, ATG: lymphomák kialakulása : lymphomák kialakulása

Etiológia – egyéb tényezőkEtiológia – egyéb tényezők

A szervátültetés után kialakuló A szervátültetés után kialakuló daganatok kockázatát daganatok kockázatát növeli:növeli:

- Idős életkorIdős életkor- Krónikus veseelégtelenségKrónikus veseelégtelenség- Polycystas vesebetegségPolycystas vesebetegség- Daganat a beteg transzplantáció előtti kórtörténetébenDaganat a beteg transzplantáció előtti kórtörténetében

A szervátültetés utáni gyakoribb daganatokA szervátültetés utáni gyakoribb daganatok

Nem az adott lakosság körében gyakori daganatokNem az adott lakosság körében gyakori daganatok

(pl. Magyarországon a tüdő, vastagbél, emlő, (pl. Magyarországon a tüdő, vastagbél, emlő, szájüregi, prostata, gyomor daganatok) szájüregi, prostata, gyomor daganatok) válnak még válnak még gyakoribbá.gyakoribbá.

A gyakoribb „de novo” daganatok felnőttkorbanA gyakoribb „de novo” daganatok felnőttkorban

BőrrákBőrrák (spino-basocellularis) (spino-basocellularis) PTLDPTLD (posttransplant lymphoproliferative disorders), (posttransplant lymphoproliferative disorders),

lymphomalymphoma Kaposi Kaposi sarcomasarcoma AjakrákAjakrák Ano-genitális Ano-genitális daganatok (in situ méhnyakrák, anus, daganatok (in situ méhnyakrák, anus,

vulva, hüvely, penis, gáttájék laphámrák)vulva, hüvely, penis, gáttájék laphámrák) Hepatobiliáris tumorokHepatobiliáris tumorok VeserákVeserák, hugyúti daganatok, hugyúti daganatok SarcomákSarcomák

A „de novo” daganatok gyakorisága A „de novo” daganatok gyakorisága

A A daganatos kockázatdaganatos kockázat 2-4-szeres, bizonyos daganatok 2-4-szeres, bizonyos daganatok (pl.Kaposi sarcoma) esetén akár 100-szoros is lehet a (pl.Kaposi sarcoma) esetén akár 100-szoros is lehet a nem transzplantált lakossághoz viszonyítvanem transzplantált lakossághoz viszonyítva

A A kumulatív incidenciakumulatív incidencia 10 év után 20 %, 20 év után 10 év után 20 %, 20 év után pedig 30-40% is lehetpedig 30-40% is lehet

A szervátültetés utáni daganatok kezelése - A szervátültetés utáni daganatok kezelése - onkoterápiaonkoterápia

A daganat típusa, stádiuma szerint, de … A daganat típusa, stádiuma szerint, de …

… … van-e lehetőség a korrekt kezelésre ?van-e lehetőség a korrekt kezelésre ?

?A beteg alkalmas állapotban van-e a szükséges kezeléshez ?(általános állapot, teherbíró képesség, társbetegségek, cardiovascularis, pulmonális státusz, diabetes mellitus,stb.)

A szervátültetés utáni daganatok kezelése – A szervátültetés utáni daganatok kezelése – immunszupresszió ???immunszupresszió ???

Hagyni ?Hagyni ? Elhagyni ?Elhagyni ? Csökkenteni ?Csökkenteni ? Konvertálni ?Konvertálni ? Rapamycin ?

Mycophenolate mofetil ?

A szervátültetést követő daganatok jelentőségeA szervátültetést követő daganatok jelentősége

A gyakorisága növekszikA gyakorisága növekszik A kezelésre rosszul reagálA kezelésre rosszul reagál Prognózisa rosszabb, mint a nem transzplantált Prognózisa rosszabb, mint a nem transzplantált

lakosság daganataiélakosság daganataié Mortalitása magasMortalitása magas A szervátültetés utáni betegtúlélés egyik fontos A szervátültetés utáni betegtúlélés egyik fontos

befolyásoló tényezőjebefolyásoló tényezője

A szervátültetést követőrosszindulatú daganatok Budapesten

Dr.Alföldy Ferenc

Dr.Perner Ferenc

Dr.Járay Jenő

A vizsgált időszakA vizsgált időszak

1973. November 14.

2006. December 31.

Általános adatokÁltalános adatok

A veseátültetett betegek száma Budapesten:

2535

A daganatok száma:

193

A daganatos betegek száma:

188

A daganatok aránya:

7,6%

Demográfiai adatokDemográfiai adatok

Férfiak száma: 129 Átlagéletkor: 54,3 (24-72) év

Nők száma: 59 Átlagéletkora: 51,4 (26-67) év

Az észlelt daganatokAz észlelt daganatok

No. Daganat típusa Esetszám Gyakoriság Megjelenés

átlagideje (hónap)

1. Bőrrák 51 26,4 % 55±43,6

2.Saját vese

hypernephroma26 13,5 % 49,8±44,9

3. Tüdőrák 15 7,7 % 45.8±38,6

4. Kaposi-sarcoma 12 6,2 % 19,6±22,7

Az észlelt daganatok - folytatásAz észlelt daganatok - folytatás

5. Emlőrák 12 6,2 % 74,1±56,9

6.Non-Hodgkin

lymphoma10 5,2 % 120±52

7. Májrák 7 3,6 % 58,1±42,2

8.Pajzsmirigyrák

6 3,1 % 29,9±28,2

9.Colorectális rák

6 3,1 % 42,4±23,8

10. Melanoma malignum 6 3,1 % 75,2±25,6

Az észlelt daganatok - folytatásAz észlelt daganatok - folytatás

11. Szájüregi rák 5 2,5 % -

12. Gyomorrák 4 2,0 % -

13. Gégerák 3 1,5 % -

14. Méhnyakrák 3 1,5 % -

15. Agydaganat 3 1,5 % -

16. Prostatarák 3 1,5 % -

17. Hugyhólyagrák 3 1,5 % -

18. Hodgkin-kór 2 1,0% -

19. Myeloma multiplex 2 1,23 % -

20. Graftvese rák 1 0,5 % -

21. Heredaganat 1 0,5 % -

22. Acut myeloid leukaemia 1 0,5 % -

23. Parotisrák 1 0,5 % -

24.Occult daganat

(multiplex.metastasis)5 2,5 % - -

25. Egyéb daganat 5 2,5 % -

A daganatos betegek immunszupresszió szerinti A daganatos betegek immunszupresszió szerinti megoszlásamegoszlása

Azathioprin – szteroid: Azathioprin – szteroid: 8,5%8,5%

(1973-1984)(1973-1984) Cyclosporin – szteroid: Cyclosporin – szteroid: 59,0%59,0%

(1984-1997)(1984-1997) Cyclosporin-mycophenolate mofetil-szteroid: Cyclosporin-mycophenolate mofetil-szteroid: 26,6%26,6%

(1997-(1997- Tacrolimus-mycophenolate mofetil-szteroid: Tacrolimus-mycophenolate mofetil-szteroid: 5,9%5,9%

(2000-(2000-

A daganatok megjelenéséig eltelt idő átlaga a A daganatok megjelenéséig eltelt idő átlaga a veseátültetés utánveseátültetés után

58,5±44,8 hónap

A daganatok megjelenésének aránya a A daganatok megjelenésének aránya a veseátültetés után eltelt idő függvényébenveseátültetés után eltelt idő függvényében

11,40%

20%

35%

58,20%

6,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

0,5 év 1 év 2 év 2-10 év 10 év <

A daganatok megjelenésének aránya az első évbenA daganatok megjelenésének aránya az első évben

22% 20%39%

58%

33%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

bőrrák tüdőrák veserák Kaposisarcoma

emlőrák

A A betegek átlagéletkorabetegek átlagéletkora a különböző a különböző immunszupressziós csoportokbanimmunszupressziós csoportokban

No.No. ImmunszupresszióImmunszupresszió BetegszámBetegszám Átlagéletkor Átlagéletkor veseátültetés-veseátültetés-korkor

Átlagéletkor aÁtlagéletkor a

daganat daganat felismerésekorfelismerésekor

I.I. Azathioprin- szteroidAzathioprin- szteroid 1616 37,1 év37,1 év 47,3 év47,3 év

II.II. Cyclosporin-A -Cyclosporin-A -szteroidszteroid

111111 48,7 év48,7 év 53,5 év53,5 év

III.III. Cyclosporin-A – Cyclosporin-A – MMF - szteroidMMF - szteroid

5050 52,5 év52,5 év 55,5 év55,5 év

IV.IV. Tacrolimus - MMF -Tacrolimus - MMF -

szteroidszteroid

1111 56,0 év56,0 év 58,1 év58,1 év

A halálozás adataiA halálozás adataiDaganatos beteg:

188(100%) Elhunyt beteg:

92(48,9%)

Átlagéletkor:: 54,8 (26-72) év

37%

55,40%

70,60%

84,70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0,5 év 1 év 2 év 5 év

A halál okaA halál oka

Daganatos progresszió:Daganatos progresszió: N = 30N = 30

(32,6%)(32,6%)

Infectio:Infectio:

pneumonia, szepszis, tuberculosispneumonia, szepszis, tuberculosis

N = 28N = 28

(30,4%)(30,4%)

Egyéb:Egyéb:

cardiális, cerebrovasculáris történés, cardiális, cerebrovasculáris történés, tüdőembolia, májcirrhosis, acut pancreatitis, tüdőembolia, májcirrhosis, acut pancreatitis,

N = 34N = 34

(37,0%)(37,0%)

A betegek túlélési valószínűsége – A betegek túlélési valószínűsége – az összes daganat az összes daganat eseténesetén

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228

Hónap

1 éves túlélés: 69,5%

5 éves túlélés: 52,0%

A betegek túlélési valószínűsége A betegek túlélési valószínűsége a nem bőrdaganatok eseténa nem bőrdaganatok esetén

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 12 24 36 48 60 72

hónap

1 éves túlélés: 59,2%

5 éves túlélés: 38,0%

A betegek túlélési valószínűsége a nemek szerintA betegek túlélési valószínűsége a nemek szerint

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 50 100 150 200

hónap

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 50 100 150 200 250

hónap

1 éves túlélés: 63,8%5 éves túlélés: 46,3%

1 éves túlélés: 81,3%5 éves túlélés: 60,4%

Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás csökkentése érdekébencsökkentése érdekében

BetegtájékoztatásBetegtájékoztatás – életmód, karcinogén hatások – életmód, karcinogén hatások kerülésekerülése

A vesetranszplantációs várólistán lévő betegek A vesetranszplantációs várólistán lévő betegek onkológiai szempontú rendszeres ellenőrzéseonkológiai szempontú rendszeres ellenőrzése ( idős ( idős életkor, chronikus veseelégtelenség miatt fokozott életkor, chronikus veseelégtelenség miatt fokozott daganatos kockázat, a „hozott” daganatok arányának daganatos kockázat, a „hozott” daganatok arányának csökkentése)csökkentése)

A veseátültetés után lévő betegek rendszeres A veseátültetés után lévő betegek rendszeres onkológiai ellenőrzéseonkológiai ellenőrzése (rákelőző állapotok kezelése, (rákelőző állapotok kezelése, korai daganatfelismerés, kezelés)korai daganatfelismerés, kezelés)

Az onkológiai ellenőrzésre javasolt vizsgálatok Az onkológiai ellenőrzésre javasolt vizsgálatok transzplantáció előtt és után transzplantáció előtt és után

Bőrgyógyászati konzíliumBőrgyógyászati konzílium Hasi UH (vesetumor, májtumor (HBV,HCV)Hasi UH (vesetumor, májtumor (HBV,HCV) Mellkas rtgMellkas rtg MammográfiaMammográfia Széklet occult vér vizsgálataSzéklet occult vér vizsgálata Nőgyógyászati szűrővizsgálatNőgyógyászati szűrővizsgálat Szájüregi megtekintésSzájüregi megtekintés

Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás csökkentése érdekében csökkentése érdekében

Kockázatcsökkentő immunszupresszió alkalmazásaKockázatcsökkentő immunszupresszió alkalmazása ( rapamycin, mycophenolate mofetil )( rapamycin, mycophenolate mofetil )

Az acut rejectio kritikus megítéléseAz acut rejectio kritikus megítélése, a felesleges , a felesleges szteroid és immunoterápia (OKT-3, ATG) elkerüléseszteroid és immunoterápia (OKT-3, ATG) elkerülése

Az immunszupresszió adagjának minimalizálásaAz immunszupresszió adagjának minimalizálása

ÖsszefoglalásÖsszefoglalás

A korszerű immunszupresszív kezelésnek is A korszerű immunszupresszív kezelésnek is köszönhetően, a szervátültetést követő köszönhetően, a szervátültetést követő graft- és graft- és betegtúlélés ideje egyre hosszabbodikbetegtúlélés ideje egyre hosszabbodik..

A tartós immunszupresszió ugyanakkor növeli a A tartós immunszupresszió ugyanakkor növeli a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát.rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát.

A rosszindulatú daganatok a A rosszindulatú daganatok a betegtúlélés egyik betegtúlélés egyik legfontosabb meghatározó tényezőjévé váltaklegfontosabb meghatározó tényezőjévé váltak. .

Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !