Vertigo Update New Edit New
-
Upload
ekiferdianto -
Category
Documents
-
view
276 -
download
3
description
Transcript of Vertigo Update New Edit New
1
Dizziness bukanlah suatu istilah yang khusus, tetapi selalu dikacaukan pemakaiannya dengan istilah istilah lain seperti vertigo, giddiness dan disequilibrium.
Secara umum dizziness adalah suatu sensasi yang tidak menyenangkan dari keseimbangan atau gangguan orientasi dalam ruangan. Dizziness terdiri dari 4 tipe, yaitu vertigo, impending faint (presyncope),disequilibrium dan lightheadness
2
Beberapa kategori dari dizziness
Vertigo adalah perasaan berputar dan penglihatan bergerak, subyektif kalau merasa dirinya bergerak dan obyektif kalau sekelilingnya yang bergerak.
Disequilibrium adalah tidak kokoh, tidak seimbang dan gangguan gait.
Presyncope adalah merasa akan kehilangan kesadaran
3
Vertigo is one of the four types of dizziness
Dizziness
Vertigo (vestibular)
Presyncope Disequilibrium Light Headedness
Description An illusion of movement, usually rotation
A feeling of faintness or loss of consciousness
A sense of unsteadiness in the lower bodyFeelings in the head are unaffectedRelieved when sitting down
-Also called dizziness, giddiness or wooziness. No clear definition-Swimming or floating sensations-Feelings of dissociation-Difficult to describe
Clinical significance
A wide range of possible causes requiring further assesment
- Reduction of total cerebral blood flow, usually cardiovascular origin- Presence of syncope exclude peripheral causes of dizziness
Neurological disorder, musculoskeletal weakness or visual impairment
This term now used inter changeably with pre syncope
4
VERTIGO• Vertigo is a syndrome caused by
miscellaneous diseases involving EO dysfunction.
• Vertigo by definition is :– Truly or illusory movements– Can be linear as well as circular.– Of the body or surrounding.– Followed by vegetative and other signs and
symptoms.– Caused by equilibrial dysfunction.
5
Vertigo is a common complaint in the general population
In population-based studies:– Vertigo occurs in 4–7% of people– Vertigo accounts for 25–30% of dizziness
presentations
In people aged over 75 years:– 40% of women and 30% of men report some form
of postural disturbance
6
Insidence
• The third most common complaint in internal out patients clinic after chest pain & fatique.
• Affects > 50% of the erderly.• 47 – 61% old people 70 ys• Etio : functional, pathological,
psychological disorders.
7
Etiology of Vertigo
Tusa, RJ : Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 651-655.
8
Penyebab gangguan fungsi keseimbangan
• Infeksi (virus, bakteri), • Trauma • Tumor • Gangguan peredaran darah, • Obat -obatan tertentu, • Proses ketuaan, • Benign Paroxysmal Positional Vertigo(BPPV), • Acute Vestibular Neuronitis (AVN) dan Meniere’s disease • 7% sisanya dapat disebabkan oleh obat-obatan ( alcohol, aminoglycosides,
anticonvulsan, antidepressan, antihipertensi, barbiturat, cocaine, diuretik, nitrogliserin, salisilat, sedatif/hipnotik), Cerebro Vascular Disease, migraine, labirintitis akut, multiple sclerosis, neoplasma intracranial.
mengenai sistema vestibuler, visual dan proprioseptik
93% kausa vertigo
9
Vertigo can be of central or peripheral origin
Central Involving structures in the central nervous system (e.g., cerebrum, cerebellum, brainstem)
PeripheralInvolving structures not part of the central nervous system, most frequently the inner ear
10
VERTIGOPERIPHERAL vs CENTRAL
SymptomLikely aetiology
Peripheral Central
Vertigo episodes. Mild/ moderate Chronic and unremitting
Symptom onset Sudden Gradual
Imbalance Mild/ mod Severe
Nausea, vomiting Severe Varying
Auditory symptoms Common Rare
Neurological symptoms Rare Common
Changes in mental status/ consciousness
Infrequent Sometimes
Compensation/ resolution Rapid Slow
11
Vertigo of Peripheral origin: causes
12
Condition DetailsMigraine Vertigo may precede migraines or occur
concurrently
Vascular disease Ischaemia or haemorrhage in vertebrobasilar system can affect brainstem or cerebellum function
Multiple sclerosis Demylination disrupts nerve impulses which can result in vertigo
Vestibular epilepsy Vertigo resulting from focal epileptic discharges in the temporal or parietal association cortex
Cerebellopontine tumours Benign tumours in the internal auditory meatus
Vertigo of Central origin: causes
13
PATHOPHYSIOLOGY
14
Maintaining Balance is dependent on input from Visual, Vestibular and Somatosensory systems
Eye
Inner ear (vestibular system)
Skin pressure receptors
Muscle and joint sensory receptors
Controls eye movements
Postural control via muscles
BALANCE
Central Nervous system
15
Physiology of EO
16
Vestibular systemVisus
Propriocepsis
Oculomotor centre
COORDINATED
CENTRA
Sensory information
Stabilisation of visual field
Static & kinetic equilibrium
Muscles of the body
= Known pattern
Balance dysfunction
Eye
Inner ear (vestibular system)
Skin pressure receptors
Muscle and joint sensory receptors
Controls eye movements
Postural control via muscles
BALANCE
Central Nervous system
Imbalance / dizziness
dysfunction
17
Pathogenesis of Vertigo
18
Vestibular systemVisus
Propriocepsis
CENTRA
Sensory informationAbnormal stimuli.Excessive stimuli.
Discordant information
Affective component
Become consciouscortex
Neuroveg centra
Alarm warning
VERTIGO
Oculomotor centre : NYSTAGMUS
Muscles : DEVIATION
= Unknown pattern
Anatomy of Vestibular Organ
Hain, TC, Helminski, JO : Vestibular Reflexs. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 657-660.
19
Hair Cells
Halmagyi, M : Vestibulocochlear nerve (cranial nerve VIII). In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 671-673.
20
The vestibular systemis the dominant sensory input guiding balance
Sensory hair cells within the inner ear provide information on the position and movement of the head
Semicircularcanals
Vestibular nerve
Ampullae Cochlea
Otolith organs
Utricle Saccule
21
22
23
Neurophysiology of Hair Cells
Baloh, RW : Vestibular System. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 661-671.
24
Mechanism of Transduction
Bear, MF, Connors, BW, Paradiso, MA : Neuroscience Exploring The Brain Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, Bear, MF, Connors, BW, Paradiso, MA : Neuroscience Exploring The Brain Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, p. 272-288.p. 272-288.
25
Impuls Transmission
26
Sign and Symptoms of EO Disfunction
Guedry, FE : Motion Sickness and its relation to some forms of spatial orientation : Mechanisms and theory. Guedry, FE : Motion Sickness and its relation to some forms of spatial orientation : Mechanisms and theory. AGARD Lecture series. 175. 1991, p.2.1-2.30.AGARD Lecture series. 175. 1991, p.2.1-2.30.
27
DIAGNOSIS
28
1.History• Sensation, onset, duration, course, head/body position • Past history, medication.
2.Physical examination• General and neurologic examinations• Bed-side Neuro-otologic testing:
• Postural tests: Romberg, Fukuda/Unterberger, past-pointing test.
• Eye movement tests: Dix-Hallpike, head thrust, head shaking
3.Investigations (as indicated)• ENG, EEG, EMG, CTScan, MRI, MRA• Laboratory
Diagnosis of Vertigo
29
A. PENDEKATAN KLINIS
Pendekatan klinis pada vertigo : a) Keluhan pada vertigo / dizzines banyak ragamnya dan ini berhubungan dengan bagian dari sistem keseimbangan terkena seperti :
• Perasaan dirinya / sekeliling berputar,hal gangguan kanalis semi circularis horizontal
• Perasaan gerakan lateral gangguan fungsi utriculus
• Mual, muntah dan kepucatan, gangguan fungsi otonom / nervus vagus
30
PENDEKATAN KLINIS
Pendekatan klinis pada vertigo :
• Perasaan melayang representasi adaptasi otolith • Skew Deviasi / melihat double, reaksi otolith yang
abnormal • Penglihatan kabur, Oscillopsia gangguan
pergerakan bola mata ( vestikulo oculer reflex ) • Ketidakstabilan sikap tubuh, gangguan pada
propioseptik ( vestibulo spinal reflex ) • Perasaan ringan di kepala, gangguan pada
sistem keseimbangan yang luas berhubungan dengan gangguan aliran darah sesaat
31
b) Onset : • mendadak, banyak terjadi pada vertigo perifer • bertahap pada vertigo sentral
c) Intensitas • Ringan / sedang, banyak dijumpai pada vertigo
sentral • Berat, ada gangguan fungsi otonom, banyak
dijumpai pada vertigo perifer
d) Durasi serangan vertigo • Singkat ( detik, menit, jam ) banyak disebabkan
vertigo perifer • Lama ( hari sampai minggu / bulan ) banyak
disebabkan vertigo sentral
32
e) Karakteristik sensasi gerakan • Arahnya sensasi, jika menetap / posisi tertentu
banyak ditemukan pada vertigo perifer • Arah sensasi sama – sama dan tak menentu
banyak ditemukan pada vertigo sentral
f) Keluhan lain yang terjadi seperti, kesulitan menelan, perasaan baal di muka, melihat double, perasaan di telinga tidak enak ( mendengung ), kelemahan anggota gerak badan.
g) Vertigo perifer disertai keluhan telinga sedang pada vertigo sentral banyak dikeluhkan gangguan menelan
33
B. Pemeriksaan Fisik
1. Nystagmus : adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu .
• Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari reflex vestibulo oculer terhadap aksi tertentu .
• Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan
34
No Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer
1.Arah Berubah – ubah Horizontal / horizontal
Rotatoar
2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral
3.
Test Posisional - Latensi - Durasi - Intensitas - Sifat
Singkat Lama Sedang Susah ditimbulkan
Lebih lama Singkat Larut / sedang Mudah ditimbulkan
4.
Test dengan rangsang ( kursi putar,irigasi telinga)
Dominasi arah Jarang ditemukan
Sering ditemukan
5. Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat
Perbedaan nystagmus sentral dan perifer
35
2. Pemeriksaan reflex vestibulo spinal Pemeriksaan ini berperanan pada fungsi serebellum termasuk di sini adalah : a)Fungsi extremitas superior ( Standing /
Quicks test, Post Pointing test, writing vertical test )
b)Fungsi extremitas inferior ( walking test, stepping test )
c)Fungsi kombinasi gerakan termasuk di sini : • Finger to finger test• Finger to nose test • Diadokinesia
36
3. Provokasi test :Untuk penyebab tertentu seperti :
• Tekanan darah saat tidur / duduk • Test valsava pada syncope • Stimulasi sinus caroticus pada arterosklerosis
difus • Hiperventilasi pada arterosklerosis difus • Berjalan berputar / berbalik mendadak pada
gangguan somato sensorik
37
4. Pemeriksaan neurologi rutin Termasuk di sini : • Nn Kranialis , bila ada gangguan sangat
mungkin ada lesi di batang otak atau serebellopontin area
• Reflex kornea terganggu pada tanda awal tumor serebellopontin
• Vertigo dengan penurunan pendengaran lesi pada Nn VIII seperti Acoustic Neurona
• Parese N.VII sesisi dan vertigo dan migren sering herpes zoster otikum
• Motorik • Sensorik
38
5. Pemeriksaan radiologi • CT-Scan kepala : perdarahan atau infark
serebellum . • MRI Kepala : perdarahan / infark
serebellum, acoustik neurinoma, multiple sclerosis.
• Angiografi : insuffisiensi sistem vertebro basiler
39
6.Pemeriksaan BERA / Audiometri : Membantu menentukan letak lesi
7.Pemeriksaan lainnya : • Pemeriksaan glukosa darah untuk
Hiperglikemia • EKG
Ekstra sistole Gangguan Irama Bradikardi
40
Differential Diagnosis
41
Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan
Tanda Klinis
PERIFER
1 Benigna Paroxysmal Posisional Vertigo
Serangan Vertigo yang singkat, pada posisi tertentu dan mudah diulangi
Saat serangan, mual, muntah
Posisi kepala tertentu merangsang vertigo
2 Labyrinthitis A.Serous
B. Acut Superaktif
Sedang / berat pada posisi tertentu . Didahului infeksi telinga, hidung, tenggorokan
Vertigo dengan adanya infeksi superaktif di telinga
Tuli ringan / sedang, suhu badan normal
Tuli berat cepat terjadi mual muntah
Vertigo Horizontal, tanda tidak berat
gejala berat dan serius pada media acut disertai panas
3 Penyakit Meniere’s
Vertigo Rotatoar mendadak berat, berakhir dalam beberapa jam dan terjadi berulang - ulang
Mual, muntah tinitus, gangguan pendengaran
Nystagmus spontan
42
Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan
Tanda Klinis
PERIFER
4 Vestibuler Neuritis
Vertigo berat mendadak, intensitas meningkat dalam beberapa jam dan berakhir dalam beberapa hari . Dipicu pada posisi tertentu, riwayat infeksi sebelumnya
Mual, muntah keluhan telinga lainnya tidak ada
Nystagmus spontan arah sisi lesi
5 Acoustic Neurona
Vertigo kronis dengan intensitas meningkat, gangguan keseimbangan tahap lanjut
Tuli, tinitus ataksia ( tahap lanjut )
- tuli sesisi - reflex kornea terganggu - Hipesthesi wajah, tiba – tiba memburuk hidrocephalus
43
Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala Gejala yang
berhubungan Tanda Klinis
Central
1 Gangguan vaskularis A.Insuffisilusi Vertebrobasiler
- Vertigo mendadak dtk / mnt - Riwayat Artherosklerosis ( Tua, DM ) - disertai nyeri kepala
- Ataksia - tebal dimuka ( Baal diwajah ) - melihat double
pemeriksaan neurolgis
B. Perdarahan serebellum
vertigo rotatoar yg mendadak, berat - intensitas bertambah - ggn keseimbangan yg berat
nyeri kepala, mual, muntah, kaku kuduk
KK ( + ) , ataksia, nystagmus , bidireksional
C. Perdarahan pons / batang otak
Nyeri kepala dan vertigo diikuti kesadaran menurun
Mual muntah, koma
Koma dlm, rflx batang otak (-) tetraparesis
D. Oklusi a).A.serebelli anterior inferior
Vertigo rotatoar berat, mendadak dan tidak bisa duduk
Mual, muntah, gangguan keseimbangan
Nystagmus bidireksional -gaze nystagmus paretik -ataksia 44
Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan
Tanda Klinis
Central
1 b). A.serebelli anterior posterior
Vertigo rotatoar berat, mendadak
Mual muntah, ggn mendengar, baal di wajah
-nystagmus bidireksional -ggn nervus V, VII, IX
2 Trauma : A. Kepala
- Vertigo posisional - durasi akut, kronis
Nausea, mual muntah sedang
Ada fraktur basis craini
3 Vertebro basiler disertai migren
- Vertigo + migren - nyeri kepala timbul setelah aura
Aura berupa disarteri, ataksia paresteksi
Tidak ditemukan gejala neurologis focal setelah serangan
45
Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan
Tanda Klinis
Central
4 Multiple Sclerosis
- Vertigo berat - gangguan keseimbangan
- mual / muntah berat - penglihatan kabur
- Nystagmus horizontal / vertigo rotatoar - Bilateral Opthalmoplegi - gerakan mata ataksik
5 Epilepsi Lobus temporal
Sebagai gejala prodromal / utama
Gangguan memory / halusinasi kejang
Gangguan aphasia sementara
46
TREATMENT
47
PENATALAKSANAAN
1.Management vertigo berdasarkan diagnosis yang tepat . Untuk itu anamnese termasuk riwayat penyakit, keluhan yang diungkapkan,riwayat penyakit yang berhubungan dan pemeriksaan termasuk disini : jenis, bentuk, sifat dari nystagmus,pemeriksaan reflex vestibulo spinal dan pemeriksaan neurologis lainnya .
2.Vertigo perifer disertai dengan panas tinggi dianggap serius karena kemungkinan adanya labrinthritis suppurativa .
3.Vertigo rotatoar berat disertai reflex vestibulo spinal yang berat, sangat mungkin ada perdarahan serebellum . Untuk itu perlu perawatan dengan pengawasan ketat , CT-Scan/MRI dan konsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan bila memungkinkan
48
PENATALAKSANAAN
4.Penderita Vertigo usia lanjut dengan kecenderungan artherosklerosis ( DM, Hiperglikemia, Hiperlipidemia ) diobservasi satu sampai dua hari bila ada vertigo .
a. Apabila ada progressivitas secepatnya dilakukan CT-Scan/MRI, kemungkinan adanya oklusi sistem vertebrobasilaris
b. Apabila perdarahan disingkirkan angiografi/TCD untuk menentukan penyebab insuffisiensi ( stenosis )
5.Penderita Vertigo usia muda, sangat mungkin vertigo perifer perlu perawatan apabila ada dehidrasi akibat muntah / mual
6.Penderita vertigo dengan tuli mendadak, dipertimbangkan oklusi a.auditva interna dan secepatnya dicari penyebabnya
7.Vertigo disertai tinitus dan erupton di telinga sangat mungkin Herper zoster otikus perlu secepatnya diterapi spesifik
49
1. Treatment of etiologic factor• Pharmacotherapy• Particle repositioning procedure (in BPPV)• Surgery
2. Symptomatic • Pharmacotherapy
3. Rehabilitative• Vestibular rehabilitation exercises
4. Prevention of aggravating factor• Diet control• Life-style changes
Therapeutic option Depends on the type and cause of vertigo
TREATMENT OF VERTIGOCURRENT TREATMENT OPTIONS
50
TREATMENT OF THE CAUSE OF VERTIGO CAUSE TREATMENT
PERIPHERAL CAUSE
BPPV
Labyrinthine concussion
Meniere’s disease
Labyrinthitis
Perilymph fistula
Vestibular Neuritis
Canalith repositioning manoeuvre (Brandt- Daroff)
Vestibular rehabilitation
Lowsalt diet, diuretic, sur gery, transtympanic gentamicin
Antibiotics, removal of infected tissue, vestibular rehabilitation
Bed rest, avoidance of straining
Brief course of highdose steroids, vestibular rehabilitation
CENTRAL CAUSE
Migraine
Vascular disease
CPA tumours
Betablockers, calcium channel blockers, tricyclic amines
Control of vascular risk fact ors, e. g., antiplatelet agents
Surgery 51
1. ANTIVERTIGO Vestibular Suppressant
1. Ca antagonist : Flunarizin2. Vasodilator : Betahistine3. Tranquilizer : diazepam, haloperidol, sulpiride4. Antihistamin: Difenhidramine, meclizine.5. CNS stimulant: ephedrin, amphetamine
2. NeurovegetativeAntiemetic
1. Anticholinergic: atropine, scopolamine2. Phenotiazine: Prochlorperazine, metoclopramide.
3. PsychoaffectiveClonazepam for anxiety and panic attack
SYMPTOMATIC TREATMENT
52
• Betahistine:• For peripheral and central vertigo• promotion and facilitation of central vestibular compensation
• Ginkgo biloba: • For peripheral and central vertigo• Accelerates postural and locomotorbalance and occulomotor
function and recovery
• Flunarizine, clonazepam, cinarrizine:• for peripheral and central vertigo• significant inverse correlation between Antivertigo action and
daily dose• may inhibit central compensation due to sedative effect
Antivertigo Drugs
53
• Mechanism: neural learning and neural reorganization.
• Aim: to promote adaptation and compensation of the nervous system
• Particularly useful when:• Medical therapy is ineffective• Patients have poor central integration or motor
function
VESTIBULAR REHABILITATION EXERCISE
54
• Habituation of abnormal response
• Postural control exercise
• Visual-vestibular interaction
• Conditioning activities
VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY
55
SELAMAT BELAJAR
56