• Essentiële delen dossier

• SOEP

• Soorten redenen voor contact

• Probleemlijst

• Episode en zorgepisode

individueel belang

• ordentelijk noteren en terug opzoeken

• observatie van gegevens ifv de tijd

• reconstrueren eigen medisch handelen

• doorlichting eigen praktijk functioneren

• opzoeken bepaalde (risico) patienten

• call and recall ifv preventie

• technische prestaties

• werken met diagnostische criteria / standaarden/expertsystemen

algemeen belang

• uniformiteit in taal (incl.verarming/reductie)

• waar hetzelfde staat wordt hetzelfde bedoeld

• communicatie binnen 1e lijn en 1e - 2e lijn

• integratie van gegevens afkomstig van derden (GMD)

• reductie van papierwinkel

• vergelijking eigen populatie met algemene

• studies over prevalentie en co-morbiditeit

• registratie netwerken

• opzoekingen in literatuur en WWW

CASUS 1:

Mejuffrouw Patricia Janssens, 26 jaar , studente in de rechten, komtop raadpleging voor migraine. De pijnen zijn bilateraal kloppend ennemen toe met vooroverbuigen. Vroeger ging de migraine over metmigril. Nu blijft de pijn duren. Ze is in de examenperiode en wil eengoed medicament. Ook kan ze haar eerste examen niet meedoen enwenst een certificaat. Vroeger had ze last van hyperventilatie.Familiaal komen hooikoorts en astma voor bij twee broers en vader.Bij ondervraging bleek dat ze sinds 1 week geleden gele slijmenophoest en een purulente rhinitis heeft na een periode van niezen enneusloop.Lichamelijk onderzoek bevestigt een lichte purulente rhinitis.De maxilaire sinuspunten zijn gevoelig.U stelt voor inhalaties en Nasapert. Als de problemen duren wenst Ude patiënte terug te zien.

Opdracht 1.Benoem de rubrieken in het dossier die U nodig heeft om dezeinformatie te ordenen.

Grote delen dossier• PID• Belangrijke achtergrondgegevens• Journaal S O E P M

aparte kolom aparte veldenaparte codes/attributen

• Labo• Specialistische verslagen (in)• Briefwisseling (out)

PATIËNT IDENTIFICATIE GEGEVENS :GESLACHT/LEEFTIJD/WERKSITUATIEWOONVERBANDNATIONALITEIT / MOEDERTAALOPLEIDINGMUTUALITEITS GEGEVENS (SIS-kaart in toekomst)

VOORGESCHIEDENIS

FAM GESCHEIDENIS

CHRON MEDICATIE

ALLERGIËN

VACCINATIES

BLOEDGROEP

RISIKO’S

klassieke achtergrondgegevens

Summarised Electronic Health Record

• PID (NAAM/VN/SEX/GEBDAT/taal)• Contactpersoon• Author HA GMD• RISICO ALLERGIE/BIJWERK/MED/

sociaal/ander• PERS ANT: CODE/BEGIN/EIND/TEXT/

links

• ACTUELE PROBLEEMLIJST• ACTUELE MEDICATIE ( CNK /BEGIN/LINKS)• VACCINATION STATUS ( CNK /DATE)

U ziet mevrouw Patricia Janssens na één week terug. Neusverstoppinggaat beter , maar de hoofdpijn is heviger dan ooit. Ze heeft éénexamen meegedaan en dat is niet gegaan vanwege de hoofdpijn. Numoet er echt iets gebeuren : liefst een paardemiddel : antibiotica ?Lichamelijk onderzoek toont geen infectiehaard meer. U spreekt metpatiënte over de examens. Ze heeft haar hyperventilatie oefeningensinds lang niet meer gedaan. Ze had geen verband gelegd tussen dehoofdpijn en spanningen van de examens. Mogelijk kan het daaraantoch wel liggen. Na bespreking denkt ze dat ze beter de tweedeexamenzittijd mee kan doen en nu eerst vakantie nemen : ze kan zichniet concentreren en werd net door een vriend in de steek gelaten.

Vragen :Hoe gaat U dit nu aanvullen in het dossier ?Gaat het om een nieuw probleem ?Hoe koppelt U het oude en nieuwe probleem ?

SUBJECTIEF (KLACHTEN): BILAT HOOFDPIJNTOENEMEND BIJ VOOROVERBUIGEN

CERTIFICAAT WO (EXAMEN)

VRAAG NAAR MEDICATIEOBJECTIEF : SINUSPUNTEN GEVOELIG

LICHTE PUR RHINITIS DIAFANOSCOPIE NORMAAL

EVALUATIE : RHINITIS,MOGELIJK SINUSITIS MAAR GEEN KOORTS

PLANNING : INHALATIES EN NASAPERT (DAGDOSIS) TERUGZIEN ALS BLIJVEND PROBLEMEN

• S : – aanbod – syst anamnese

• O: – klinsch bevindingen– ernst / zekerheid– parameters – onderzoeken (EKG)

• diagnose

• differentieel diagnose

• link met eerdere problemen :

• episodebegrip• probleembegrip

Evaluatie :

Planning

• geplande bijkomende onderzoeken

• afspraken

• agenda actieve opvolging ?

CASUS 2.

Meneer P Schmit; 57 jaar , handelsreiziger. Heeft epigastischepijnen uitstralend naar links. . Deze nemen toe met demaaltijden. Hij komt jaarlijks voor recidiverendeurineweginfecties, waarvoor Furadantine MC 100 mg daags;Hij heeft na arbeidsongeval een invaliditeit voor 20 % wegenssciatalgiën. Heeft chronische maagpijnen , maar een echtemaagzweer werd nooit in het licht gesteld ondanks herhaaldegastroscopiën; hij drinkt beroepshalve 3-4 glazen alcohol ofbier per dag ; Eén maal werd een verhoogde bloedrukvastgesteld , maar dit werd niet bevestigd. Bij LO vindt U eengevoelig darmkader. U besluit nogmaals antacida voor teschrijven en aan te raden het alkohol gebruik te verminderen.

Opdracht : Maak een probleemlijst voor deze patiënt.

U ziet de patiënt terug na één maand. Hij heeft nog nauwelijkslast van de rug en maag.Hij drinkt door de week alleen alcohol vrij bier, enkel in hetweekend drinkt Hij nog enkel pinten. Na het verminderen is ereen peridoe van diarhee geweest , maar dat is nu over.

Pas de probleemlijst aan.

• 1° REC URINEWEGINFECTIE

• 2° SCIATALGIE (INVALID 20%)

• 3° CHRONISCHE MAAGPIJNEN

• 4° ALKOHOL OVERGEBRUIK , ZONDER AFHANKELIJKHEID.

Een nieuwe maatregel wordt genomen : Slechts wanneer een diabetes mellitus patiënten met HBA1C boven 7 elk jaar bij de oogarts een oogdrukmeting laat nemen krijgen ze een lasertherapie voor retinopathie terugbetaald. U wenst de betrokken diabetes patiënten hiervan op de hoogte te stellen.

Hoe gaat U dit aanpakken ?

• Bewaking medicatie interacties

• Nagaan Therapietrouw

• Planningschema en actieve opvolging

• Flagging van risico’s, gedragingen

• Overzichtslijsten of registers

• Audit

Voorbeelden van actief beheer

Actief beheer vergt voor de bewerking van gegevens :

• zoekfunctie• classeerfunctie• herrangschikfunctie

Hiervoor zijn twee oplossingen:

* aparte vakjes of velden

* standaard noteren/coderen van :

handelingen , evaluaties en planning

ACTIEF BEHEER PRAKTIJKPOPULATIE :• VERHUIZEN & STERFTE • FAMILIE & WOONVERBANDEN ?• LABOVERSLAGEN• ANDERE VERSLAGEN• ARCHIVERING• BEVEILIGING• UITWISSSELING

• REACTIEF : SOEP• PROACTIEF : PSOE

• PROBLEEMLIJST Activering/desactivering• KWALITEIT ZORG : AUDIT

FLAGGING

Het opvallend ruiteren van een dossier voor een bepaald

• Risiko

• Gedrag

• Opvolging

LIJSTEN

Opstellen van een overzichtslijst van patiënten die een bepaalde zorg nodig hebben

Bv.– Geslacht & leeftijdsregister– Uitstrijkjes register– Fail safe mechanisme– Kaartenbak recall systeem– Diabetes Mellitus register

Opdracht 3 :• In Uw regio wordt een campagne voor

vroegtijdige vaccinatie van griep georganiseerd.

• U vindt dat ten minste alle diabetes mellitus patiënten , alle astmatische patiënten en alle patiënten boven de 65 jaar dienen aangespoord te worden om hieraan mee te doen.

• Wat zou U kunnen doen om Uw dossier beheer hieraan aan te passen?

• U heeft in het verleden de vaccins in het journaal genoteerd op een niet gestandaardiseerde manier.

• Hoe kan U de vaccinatie systematisch aanpakken ?

Een nieuwe maatregel wordt genomen : Slechts wanneer een diabetes mellitus patiënten met HBA1C boven 7 elk jaar bij de oogarts een oogdrukmeting laat nemen krijgen ze een lasertherapie voor retinopathie terugbetaald. U wenst de betrokken diabetes patiënten hiervan op de hoogte te stellen.

Hoe gaat U dit aanpakken ?