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Salmonella Heidelberg en Canadá, p. 1 Versión del Estudiante

marzo 2007

Salmonella Heidelberg en Canadá Un estudio de caso de la enfermedad en la sala de clases

VERSIÓN DEL ESTUDIANTE

Investigadores originales: Brotes: Andrea Currie1, Laura MacDougall2, Jeff Aramini3, Collette Gaulin4, Murray Fyfe2, Lorraine McIntyre5, Ana Paccagnella5, Keir Cordner6, Alan Kerr6, Rafiq Ahmed7, Sandy Isaacs3. Vigilancia de resistencia antimicrobial: Rita Finley3, Kathryn Doré3, Lucie Dutil8, Lai King Ng7, Richard Reid-Smith8, Rebecca Irwin8 and the CIPARS Collaborative 1 Programa Canadiense de Epidemiología de Campo, Agencia de Salud Pública de Canadá 2 Servicios de Epidemiología, Centro de Columbia Británica para el Control de Enfermedades 3 División de Infecciones llevadas por Alimentos, Agua y Zoonóticas, Agencia de Salud Pública de Canadá 4 Ministerio de la Salud y Servicios Sociales, Dirección de la protección de la salud pública 5 Servicios de Laboratorio, Centro de Colombia Británica para el Control de Enfermedades 6 Autoridades de Salud de la Isla de Vancouver 7 Laboratorio Nacional de Microbiología, Agencia de Salud Pública de Canadá 8 Laboratorio para Zoonosis causadas por Alimentos, Agencia de Salud Pública de Canadá Estudio de caso y guía del instructor creados por: Rita Finley, MSc Revisado por: Tom Chiller, MD, PhD, Enrique Pérez, DVM, PhD, Richard Reid-Smith, DVM DVSc, Kathryn Doré, MGSc

NOTA: Este estudio de casos se basa en investigaciones de la vida real realizadas en Canadá en 2002-2004 y publicadas en el Journal of Food Protection y Epidemiology and Infection Journal (ver apéndices para los abstractos) y datos relativos a vigilancia publicados en informes anuales (ver referencias). Algunos aspectos de estas investigaciones (así como las circunstancias anteriores y posteriores) han sido modificados para ayudar realizar los objetivos deseados en la enseñanza y algunos detalles han sido formulados para dar continuidad a la narrativa.

Público meta: profesionales en salud pública, microbiólogos, especialistas en salud ambiental, enfermeras en salud pública, veterinarios, y estudiantes MPH con conocimientos básicos epidemiológicos. Nivel del caso en estudio: adelantado Materiales requeridos para la enseñanza: papel para gráficos, calculadora Tiempo requerido: 3-4 horas Idioma: Español Materiales de entrenamiento financiados por: La Agencia de Salud Pública de Canadá (División de Infecciones transmitidas por Alimentos, Agua y Zoonóticas y el Laboratorio para Zoonosis causadas por Alimentos), los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, y la Organización Panamericana de la Salud.


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VERSIÓN DEL ESTUDIANTE Salmonella Heidelberg en Canadá Parte I – Antecedentes de la Salmonella La Salmonelosis es una enfermedad gastrointestinal causada por bacteria del género Salmonella. La enfermedad se caracteriza por dolor de cabeza repentino, dolor abdominal, diarrea (que puede presentar sangre), náusea, y algunas veces vómitos. Casi siempre presenta fiebre. Los síntomas generalmente se presentan 12-36 horas después de la ingestión de el organismo y demoran 5-7 días. Generalmente los pacientes no necesitan tratamiento a menos que sufran una severa deshidratación o que la infección se difunda desde los intestinos. En el huésped con comprometimiento de inmunidad, en el caso de una intensa infección en un huésped normal, o en el caso de una cepa excepcionalmente virulenta, Salmonella puede diseminarse a la corriente sanguínea y a otros locales del cuerpo, y puede causar muerte a menos que sea tratada rápidamente con antibióticos. Las salmonelas viven en el tracto intestinal de humanos y otros animales, incluyendo mamíferos, pájaros y reptiles. Generalmente las salmonelas se transmiten a los humanos por el consumo de alimentos contaminados con heces animales, o a través de la vía fecal-oral de un ser humano a otro. Generalmente esos alimentos son aquellos de origen animal, como carne, pollos, leche o huevos, pero todos los alimentos, incluyendo verduras, nueces y chocolate, pueden contaminarse. De forma diferente de la salmonelosis no tifoidea, que tiene amplia distribución global en animales y humanos y es transmitida típicamente por los alimentos, las salmonelas que causan tifoidea y otras fiebres entéricas, se difunden principalmente de persona a persona, no tienen depósitos animales importantes y son menos comunes en los países desarrollados.

Objetivos del aprendizaje: Al terminar el estudio de este caso el estudiante debe estar capacitado para:

1) describir las señales y los síntomas, medios de diagnóstico, y control de la salmonelosis

2) interpretar los datos epidemiológicos e identificar mayores informaciones para las investigaciones de brotes

3) discutir cómo los datos relativos a la resistencia antimicrobial pueden ser usados en el desempeño de la salud pública

4) comprender la estructura y las necesidades de un sistema integrado de vigilancia


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Pregunta 1: Cómo se diagnostica la salmonelosis? Cuál es el impacto del método de diagnóstico en nuestra comprensión de la ocurrencia de salmonelosis en la comunidad? (i.e., carga de la enfermedad, tendencias con el tiempo, poblaciones de alto riesgo)? El género Salmonella solamente consiste de dos especies: S. enterica y S. bongori. Sin embargo, esta última especie es muy rara. Miembros de la especie Salmonella enterica pueden ser divididos en subespecies: enterica, arizonae, diarizonae, houtenae e indica. Mayor subtipificación en grupos menores (i.e., serotipos o serovars) basados en dos estructuras en la superficie de la célula: el antígeno O y el antígeno H. El antígeno O es un antígeno carbohidrato del lipopolisacárido de la membrana de la célula externa de las bacterias. El antígeno H es un antígeno de la proteína del flagelo de las bacterias. Los antígenos O y H son detectados con el uso de antisueros que alcanzan con un único antígeno o grupo de antígenos relacionados. Todos los serotipos (o serovars) de Salmonella son designados empleando la fórmula antigénica basada en los antígenos O y H que ellos expresan. Los serotipos de la subespecie entérica también tienen un nombre (i.e., Salmonella serotipo Typhimurium, Salmonella serotipo Agona, Salmonella serotipo Heidelberg). (NOTA: el nombre del serotipo es con mayúscula y no en itálico y generalmente se desconsidera la palabra “serotipo”). Aunque puede usarse una extensa serotipificación de los antígenos de la superficie, para identificar un aislamiento de Salmonella, los reactivos son costosos, el proceso es lento, y los resultados probablemente no afectan el tratamiento del paciente. Como resultado, en muchos países los laboratorios clínicos solamente realizan pocas reacciones del antígeno O que les permite agrupar un aislamiento en categorías más amplias, menos específicas, llamadas serogrupos. A seguir el aislamiento es enviado a un laboratorio de referencia estadual o nacional para serotifipicación completa. Existen más de 2.500 serotipos Salmonella reconocidos. Entre 1998-2003, Salmonella Enteritidis y Salmonella Typhimurium representaron más de 80% de todos los aislamientos registrados por veinticuatro países en el mundo.


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Pregunta 2: Describa cómo los resultados de serotipos pueden ser usados en el desempeño de la salud pública. Parte II – Vigilancia de Salmonella en Canadá Si una persona tiene enfermedad gastrointestinal aguda, puede recurrir al médico de la familia, clínica abierta o unidad de emergencia. A pedido del médico, los pacientes suministrarán una muestra de heces, la cual será remitida al laboratorio local que realizará pruebas apropiadas y donde puede resultar un diagnóstico confirmado. En Canadá, los datos relacionados a casos confirmados en laboratorio de enfermedad gastrointestinal son obtenidos en dos vías concurrentes, una por el sector de epidemiología y otra por el laboratorio. Por el sector de epidemiología, la confirmación de laboratorio de un agente notificable, como la Salmonela, es comunicada al Oficial Médico de Salud en la unidad local. Allí los epidemiólogos e inspectores de salud pública hacen seguimiento de casos de la enfermedad para implementar un formulario estándar a fin de obtener mayores informaciones. A seguir, ellos remitirán la información relativa al caso a la Provincia o Territorio, quienes a su vez la enviarán a la Agencia de Salud Pública de Canadá para ser incluida en el Registro Nacional de Enfermedades Notificables (National Notifiable Disease Registry – NND). Esta base de datos colecta información del número de casos observados en Canadá referentes a enfermedades reportadas. La semana para notificar la enfermedad se determina por la fecha del inicio de la enfermedad o de la colecta de muestra (según lo comunicado a la unidad local de salud). A seguir, los informes mensuales son suministrados en forma preliminar disponible en sus websites. Pregunta 3. Para investigar brotes de salmonelosis y factores de riesgo de infección, cuál es la información que debe obtenerse de los casos de la enfermedad?


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Por el lado de laboratorio, la unidad local recibe muestras (generalmente de heces) de los pacientes, junto con formularios de envío completados por los médicos. Si se identifica un agente notificable, el laboratorio debe reportar los resultados al médico que sometió el material, así como a las autoridades sanitarias apropiadas. Si el agente requiere confirmación o mayores pruebas, el aislamiento puede ser enviado al laboratorio de la provincia con información mínima del caso. Para pruebas más específicas, (i.e., tipificación de fagos o molecular), los aislamientos pueden ser remitidos al Laboratorio Nacional de Microbiología en Winnipeg. Los datos de los laboratorios de las provincias son recibidos semanalmente y analizados por el Programa Nacional de Vigilancia Entérica (National Enteric Surveillance Program - NESP) y, si disponibles, serán incorporados con la información de epidemiólogos federales y de las provincias para preparar informes semanales, trimestrales y anuales. La semana para reportar la información del NESP se determina por la fecha de la identificación del aislamiento en el laboratorio de la provincia. El NESP es un programa nacional de vigilancia, basado en el laboratorio, que ha sido diseñado para proporcionar análisis y notificación oportuna de casos confirmados en el laboratorio de enfermedad entérica en Canadá. También suministra información para integración con los esfuerzos nacionales e internacionales a fin de monitorar y limitar la difusión de microorganismos patogénicos entéricos. El NESP ha estado funcionando desde Abril 1997 y proporciona informes semanales a los actores en el país. El informe destaca brotes conocidos e investigaciones actuales, especialmente aquellas que pueden ser de importancia nacional. También indican aumentos estadísticos importantes en el número de aislamientos e nivel de provincia y nacional. Pregunta 4. Cuáles son las diferentes categorías de la vigilancia de enfermedad entérica? Con base en esta información, cómo clasificaría el sistema de vigilancia arriba indicado?


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Pregunta 5. Qué información debe ser intercambiada entre laboratorios para cada aislamiento? (i.e. laboratorios locales a los de provincia y a los nacionales). Pregunta 6. El siguiente diagrama presenta el flujo de información en el sistema de vigilancia de la enfermedad entérica en Canadá. Diseñe un diagrama o describa cómo se procesa la información epidemiológica y de laboratorio en su país. Sector de Epidemiología Sector de Laboratorio Generalmente los números de patógenos reportados a través de los sectores de laboratorio y epidemiología difieren. Se considera más confiable el sector de epidemiología del sistema de vigilancia debido a que la legislación de la provincia requiere la notificación de estos datos de los laboratorios a las unidades locales de salud. En el sector de laboratorio, solamente los nuevos casos deben ser reportados al NESP. Si se reciben muestras múltiples o aislamientos de un único paciente, sólo se reporta la primera identificación de un patógeno. Todas las identificaciones idénticas de un único paciente durante un período de tres meses son consideradas como un único caso y deben ser notificadas solamente una vez.

Registro Nacional de Enfermedades Notificables

Unidad de Salud Local

Ministerio de Salud de la Provincia

Laboratorio de Referencia de la Provincia

Laboratorio Nacional de Microbiología

Programa Nacional de Vigilancia Entérica

Población

Médico con práctica

Laboratorio Local


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Pregunta 7. Cuáles son algunas de las razones por las discrepancias entre los dos sectores informantes? Parte III. Salmonella Heidelberg en Canadá Salmonella Heidelberg constituye un gran problema de salud pública en Canadá y se alterna con Salmonella Enteritidis como el segundo o tercero serotipo de Salmonella más prevalente en infecciones humanas. El NESP resumió los siguientes datos para casos confirmados en el laboratorio de salmonelosis en Canadá de 2000 a 2005. Tabla 1. Aislamientos de laboratorio de Salmonella por serotipo, año de notificación, y estimativa de población, Canadá, 2000-2005.

Año de notificación SEROTIPO 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Typhimurium 1267 1299 1250 1104 1107 1058 Enteritidis 1192 1237 1000 685 991 1750 Heidelberg 741 821 1086 1091 942 712 Hadar 292 245 258 194 149 168 Otros serotipos 2368 2745 2662 2337 2190 2408 Total 5860 6347 6256 5411 5379 6096 Población de Canadá

30,590,600 30,922,100 31,272,000 31,558,600 31,842,800 31,974,970

Pregunta 8. Cuáles son algunas de las medidas más comunes en la frecuencia de la enfermedad?


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Pregunta 9. Calcular la tasa de incidencia de aislamientos confirmados en laboratorio de S. Heidelberg y S. Enteritidis para Canadá durante 2000-2005. Preparar un gráfico de la tasa de incidencia de infecciones de S. Heidelberg y S. Enteritidis en Canadá. Interpretar el gráfico. Una revisión de brotes por alimentos notificados en los Estados Unido indicó que de 2260 brotes de Salmonella, 3% fueron causados por S. Heidelberg. Los lugares notificados donde ocurrió el brote han incluido clínicas, hospitales y la comunidad en general. Sin embargo, poco se sabe sobre esta enfermedad en humanos ya que pocos informes sobre las investigaciones de los brotes han sido publicados. Internacionalmente, S. Heidelberg parece ser principalmente un serovar de Norte América. En Europa y América del Sur, los sistemas de vigilancia y datos reportados al Global Salm-Surv de muestras de animales y humanos no indicaron el aislamiento de este serovar en sus países en 2005.

Se ha asociado Salmonella Heidelberg con infecciones extra intestinales, septicemia, y miocarditis. En Canadá, casos invasores notificados al Programa Nacional de Vigilancia Entérica indicaron que este serotipo de Salmonella es aislamiento con mayor frecuencia de la sangre. Asimismo, una revisión de las infecciones invasoras de Salmonella en los Estados Unidos indicó que 11% de los casos de salmonelosis invasora fue causado por S. Heidelberg. Parte IV – Estudios Epidemiológicos de S. Heidelberg en dos Provincias de Canadá Salmonella Heidelberg es principalmente un patógeno transmitido por alimentos y con frecuencia está asociado al consumo de productos de carnes de aves domésticas y huevos. En 2003, la provincia de Québec observó un aumento en el número de casos de S. Heidelberg en comparación a años anteriores. Se realizó una investigación de la serie de casos para identificar las causas potenciales de la enfermedad. La conclusión indicó que la proporción de casos indicando consumo de nuggets (nuggets) de pollo era más alta que lo esperado en la población en general. El año siguiente, 2004, el número de aislamientos de S. Heidelberg continuó aumentando en Canadá. A finales de Febrero, un grupo de la familia de S. Heidelberg fue identificado e investigado por las autoridades de sanidad pública en la provincia de Columbia Británica. Dos niños fueron hospitalizados y, después de salir del hospital, uno de ellos nuevamente presentó síntomas. Posteriormente, otros tres miembros de la familia se


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enfermaron. Uno de ellos tuvo confirmación de laboratorio de infección de S. Heidelberg. De acuerdo a un formulario sobre consumo de alimentos, las autoridades sanitarias colectaron muestras de restos de comida que fueron identificadas como fuentes potenciales de infección. Las pruebas confirmaron que nuggets de pollo congeladas y procesadas estaban contaminadas con S. Heidelberg. De enero a abril 2004, el número total de casos de S. Heidelberg notificados en Columbia Británica no excedió el número esperado para ese período, excepto durante una semana a finales de febrero, cuando el grupo de familia con S. Heidelberg fue identificado. Pregunta 10. Como no se identificó un brote durante este período, qué recomendaría para el próximo procedimiento? A pesar de la ausencia de un brote, los investigadores indagaron casos diagnosticados con S. Heidelberg en la misma época de la familia índice. La información colectada en las entrevistas indicó que muchos de los casos también notificaban consumo de nuggets o tiras de pollo durante el período de incubación para salmonelosis. Pregunta 11. Qué tipo(s) de estudio realizaría para determinar si existe una asociación entre el consumo de nuggets de pollo e infección con S. Heidelberg?


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Part V. Estudio de Caso-Control de Salmonella Heidelberg en Canadá Autoridades en Columbia Británica realizaron un estudio de control de casos. Éstos fueron definidos como residentes de Columbia Británica con infección confirmada en laboratorio de S. Heidelberg de 1 enero a 1 abril, 2004. Los controles fueron seleccionados para entrevista por medio de marcaje digital para adelante/retroceso del número telefónico domiciliar del caso de la enfermedad. Su investigación mostró una asociación entre el consumo de nuggets y tiras de pollo y S. Heidelberg. Con base en estos resultados, los investigadores de la Agencia de Salud Pública de Canadá iniciaron un estudio nacional de control de casos emparejados para identificar factores de riesgo de infecciones de S. Heidelberg en Canadá. Fue de especial interés la asociación potencial entre infección y consumo de nuggets y tiras de pollo, según se observó en las provincias de Québec y Columbia Británica. Los casos fueron definidos como infecciones de S. Heidelberg confirmadas en laboratorio en residentes de Canadá entre 1 enero y 31 mayo 2004 que no habían viajado fuera de Canadá en la semana previa a la enfermedad. Casos que habían participado en el estudio de Columbia Británica fueron excluidos del estudio. Los controles fueron seleccionados para entrevista marcando digitalmente adelante/retroceso del número telefónico domiciliar del caso. El formulario usado durante el estudio en Columbia Británica fue aumentado y traducido al francés. Los investigadores colectaron información de los casos sobre las enfermedades y exposición a alimentos durante la semana previa al inicio de los síntomas, información sobre cómo los productos procesados de pollo fueron percibidos (crudos vs precocinados), manejados, almacenados y preparados, y exposición a otros factores de riesgo potencial.

Autoridades en seis provincias y un territorio entrevistaron un total de 95 pares igualados con las fechas del inicio de los síntomas de 15 octubre 2003 a 28 mayo 2004. La siguiente tabla contiene información de los síntomas presentados por los casos que fueron entrevistados. Tabla 2. Frecuencia de síntomas reportados por casos de S. Heidelberg

SÍNTOMA FRECUENCIA(N=95)

PORCENTAJE (%)

Diarrea 84 88 Fiebre 76 80 Calambres abdominales 62 65 Náusea 40 42 Vómito 32 33 Dolor de cabeza 28 29 Diarrea con sangre 31 33

Cuarenta y siete por ciento de los casos fueron hospitalizados con una permanencia media de 5 días. Salmonella Heidelberg fue aislada de muestras de sangre en 29% de los casos.


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Además de describir los síntomas de los casos, los investigadores procedieron al análisis de los datos colectados sobre la exposición a nuggets y tiras de pollo y otras exposiciones potenciales colectadas durante el estudio de caso-control del caso.

Pregunta 12. Cuál es la medida de asociación en un estudio de caso control? Cómo se interpreta? Pregunta 13. Interpretar las probabilidades-razones para las exposiciones presentadas en Tabla 13 y compararlas con los resultados obtenidos por medio de las investigaciones en Québec y Columbia Británica Tabla 13. Factores de riesgo potencial para infección con S. Heidelberg en participantes de un estudio nacional de caso control, Canadá, 1 enero-31 mayo 2004. EXPOSICIÓN EN LA SEMANA ANTES DE INICIO/

ENTREVISTA Exposición Probabilidades-

razones igualadas 95% IC Valor-p

Nuggets de pollo 3.2 1.5-6.8 0.0009 Tiras de pollo 6.8 1.9-38.1 0.0009 Nuggets de pollo y/o tiras

3.8 1.7-8.2 0.0002

Huevos mal cocidos 5.5 1.2-51.1 0.0225 Jugo de manzana 1.75 0.34-1.87 0.15 Almendras 1.1 0.47-2.59 0.3 Tostadas francesas 1.33 0.46-3.84 0.8


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El análisis final concluyó que era más probable que casos hubieran consumido nuggets y/o tiras de pollo preparadas en casa que los controles, y huevos mal cocinados. Información adicional colectada sobre la manipulación de alimentos indicó que los consumidores no perciben, manipulan o preparan estos productos como ellos lo harían con pollo crudo, no procesado. Debido al color marrón de estos productos envueltos en migajas de pan, muchos consumidores creen que están cocinados, pero en realidad la mayoría está crudo o sólo parcialmente cocinado. Existe una mala percepción del estado de productos de pollos congelados y procesados, ya que la mayoría de ellos están o crudos o cocinados parcialmente cuando son vendidos al consumidor.

Los resultados de todas estas investigaciones han contribuido a una adición a los Reglamentos de Alimentos y Drogas de Canadá que requiere obligatoriamente que etiquetas de manipuleo seguro sean colocadas en carne molida cruda y productos de pollos que parezcan cocidos. Esto también ha resultado en un cambio en requisitos para las etiquetas, de manera que todos los productos que tengan apariencia de cocinados pero que están crudos, deben incluir el aviso “sin cocinar” en el nombre del producto. Aunque la investigación de la fuente de exposición a S. Heidelberg en Canadá fue completada, los investigadores quedaron intrigados por los casos cubiertos por el estudio que tenían más probabilidad de haber recibido confrmación en laboratorio por medio de cultivos celulares en comparación con todos los casos de S. Heidelberg reportados en la nación. Fue preocupante el alto porcentaje de casos que necesitaron de hospitalización. Al revisar la información de los casos en los cuestionarios y formularios del hospital, los investigadores identificaron varios casos en los cuales el tratamiento con antibióticos de primera línea no tuvo éxito, llevando al tratamiento con otros antibióticos que normalmente no serían usados para salmonelosis.

Pregunta 14. Qué otras características de casos de S. Heidelberg sometería a prueba para determinar las causas potenciales de mayor virulencia en estos aislamientos?


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Parte VI - Resistencia antibiótica en Organismos Entéricos Los antibióticos son substancias que matan o inhiben el crecimiento de organismos. Sin embargo, en algunos casos ciertos organismos desarrollan mecanismos de protección que les capacita la sobrevivencia cuando son expuestos a los antibióticos. Estos organismos resistentes a los antibióticos pueden multiplicarse y difundirse. Eventualmente, el antibiótico original puede tornarse inefectivo en el tratamiento de infecciones causadas por estas cepas resistentes. Sin embargo, es importante observar que cuando hablamos de resistencia antimicrobial, es el organismo (bacteria, virus, hongo, etc.) que es resistente al antibiótico y no el antibiótico o el paciente.

Pregunta 15. Liste las áreas donde se utilizan los antibióticos y describa para qué son usados. El extenso uso de antibióticos representa una fuente amplia de exposición para los humanos, incluyendo la ruta de transmisión de la granja a la mesa de bacteria resistente que se encuentra en animales para alimento (Figura 1). En la medicina humana, la prescripción prudente y el consumo apropiado de antibióticos minimiza la probabilidad del desarrollo de resistencia antibiótica. Sin embargo, los médicos pueden prescribir medicación sin realizar pruebas para identificar el organismo causador de enfermedad, la cual, si es ocasionada por un virus, no es afectada por el uso de antibióticos. En otros casos, las dosis de los tratamientos son incorrectas, la duración del tratamiento o el tiempo cuando el paciente decide tomar los antibióticos no son suficientes, o los antibióticos utilizados son de baja calidad.


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Alimentos

para AnimalesCarnes

Contacto Directo

SERVICIOS DE

ATENCION

PROLONG ADA

HOSPIT ALIZADO

HUM ANOMataderos

Comerciales / Plantas

Procesadoras

Residuos Animales

ALIM ENTOS DE ORIGEN

ANIM AL

OVEJASBOVINO

PORCINO

AVESTERNERO

Despojos

ANIM ALES DOM ESTICOS

Vegetación, Cosechas, Frutas

Aguas

Residuales

Agua Potable

Agua Potable

Lagos/

Océanos

NadarAQU ACULTURA

Ríos / Arroyos Químicos

AntibacterianosIndustriales

Y Domésticos

OTRAS GANADERIAS

COM UNIDAD- URBANA

-RURAL

FAUNA

TIERRA

ManipulaciónPreparación

Consum o

Linton AH (1977), modificado por Irwin RJ

Animales Muertos

Efluente de Agricultura y Difunción de

Abono

Figura 1: Epidemiología de resistencia antimicrobial. La flora bacterial normal actúa como una barrera para prevenir la colonización de los intestinos con organismos potencialmene patógenicos.El uso de antibióticos puede tener impacto en los niveles de la flora normal presente, que resulta en la colonización con organismos resistentes a antibióticos. Estos organismos resistentes pueden intercambiar genes y transferir resistencia a la flora bacterial normal. Las consecuencias de que la flora bacterial normal desarrolle resistencia antimicrobial o se infecte con bacteria resistente, pueden tener serios resultados, y es influido por la edad de la persona, situación del sistema inmune o virulencia del organismo causador de la enfermedad. La alta prevalencia de la bacteria commensal resistente contribuye en la diseminación y aumento de la resistencia bacterial en las comunidades locales y en el mundo. No sólo pueden ser depósitos de genes resistentes para otras bacterias commensal o entéricas patógenicas, pero también pueden ser fuente de genes para patógenos respiratorios. Pregunta 16. Cuáles son las amenazas o consecuencias negativas que presenta la resistencia antimicrobial a la salud humana?


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Durante la investigación nacional de S. Heidelberg, los investigadores encontraron que 47% de los casos habían sido hospitalizados con salmonelosis aguda. De éstos, 28% fueron tratados con antibióticos de primera clase (ciprofloxacin para adultos y cefalosporin para niños) y el tratamiento fracasó, por lo cual los médicos usaron otros antibióticos que generalmente no se emplean en el tratamiento de esas infecciones. Este alto e inesperado nivel de fracaso en tratamientos condujo a mayores investigaciones de las motivos potenciales para el nivel de resistencia a los agentes fluoroquinolones (ciprofloxacin) y cefalosporin. Pregunta 17. Qué otras fuentes de información de los casos desearía revisar para determinar las probables fuentes de resistencia?

Parte VII - Vigilancia de Resistencia Antimicrobial en Canadá y Salmonella Heidelberg

La resistencia antimicrobial continúa siendo un asunto crítico de la salud pública, tornándose necesarios sistemas nacionales de vigilancia, completos e integrados, que puedan medir el impacto en la salud pública de la resistencia antimicrobial y avaluar los efectos de las intervenciones pertinentes. Algunos países, incluyendo Dinamarca, los Estados Unidos y Canadá han podido establecer sistemas de vigilancia integrados que colectan información sobre diferentes patógenos de animales, alimentos y humanos.

En Canadá, el Programa Integrado de Canadá para la Vigilancia de Resistencia Antimicrobial (Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance Surveillance – CIPARS) es un programa nacional dedicado a la colección, integración, análisis y comunicación de tendencias en uso antimicrobial y al desarrollo de resistencia en organismos bacteriales seleccionados de humanos, animales y fuentes de alimentos derivados de animales en Canadá. El personal responsable en la realización de esta vigilancia es parte del Laboratorio Nacional de Microbiología, el Laboratorio para Zoonosis por Alimentos, y la División de Enfermedades Infecciosas por Alimentos, Agua y Zoonóticas de la Agencia de Salud Pública de Canadá.

CIPARS colecta información sobre resistencia antimicrobial y el uso de antibióticos en las poblaciones humana y animal (Figura 2). Todos los datos colectados para el componente humano son conducidos por vigilancia pasiva y solamente para aislamientos


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de Salmonella. Todos los aislamientos recibidos por los laboratorios en las cinco provincias con menor población, son enviados al Laboratorio Nacional de Microbiología, mientras que las provincias con mayor población remiten aislamientos recibidos del 1º al 15º día de cada mes. Esto asegura un equilibrio adecuado entre la necesidad de un plano de muestreo con mayor validez estadística y el trabajo adicional impuesto en los laboratorios de las provincias. En el componente animal y de alimentos, la información es colectada por medio de la vigilancia pasiva y activa, como puede verse en la figura a continuación. Los patógenos y organismos commensal que son aislados y probados varían por especie animal, e incluyen Salmonella, Campylobacter, E. coli, y Enterococcus spp.

Figura 2: Vista general del Programa Integrado de Canadá para Vigilancia de Resistencia Antimicrobial (CIPARS) Durante el brote nacional de S. Heidelberg, los aislamientos recibidos de los laboratorios provinciales fueron enviados al Laboratorio Nacional de Microbiología para pruebas de susceptibilidad. Al mismo tiempo, estaba procediendo el componente animal del programa, colectando y probando aislamientos de Salmonella de la ceca de pollos a nivel de matadero, y pollo al por menor colectado en las tiendas. Los epidemiólogos de la investigación tenían conocimiento del programa del CIPARS y de los datos que ellos colectan. Debido a los altos niveles de fracaso en tratamientos y hospitalización, decidieron contactar CIPARS y solicitar asistencia para obtener mayores informaciones sobre resistencia de los casos y de los productos de pollo que ellos muestrean rutinariamente en su programa. Tabla 4 indica un resumen de resultados de resistencia antimicrobial para aislamientos humanos relacionados a los brotes nacionales.


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Tabla 4. Datos para casos hospitalizados (n=45) del brote nacional de S. Heidelberg por provincia y modelo de resistencia antimicrobial observado. NÚMERO DEL CASO

PROVINCIA TIPO FAGO

FRACASO DE TRATAMIENTO

PATRÓN DE RESISTENCIA

1 Ontario 29 Si AMC, FOX, TIO, AMP, TCY 2 New Brunswick 4 No CHL 3 Alberta 29 No No se observo resistencia 4 Quebec 29 Si AMC, FOX, TIO, AMP 5 British Columbia 4 No No se observo resistencia 6 Manitoba 6 No TCY 7 Ontario 29 Si AMC, FOX, TIO 8 British Columbia 4 No No se observo resistencia 9 Quebec 6 No GEN, SMX 10 Ontario 29 Si AMC, FOX, TIO 11 Ontario 53 No AMC, SMX, CHL 12 Quebec 4 No No se observo resistencia 13 Ontario 13 No AMC, AMP, FOX 14 British Columbia 32 No AMP, CHL, CEP 15 Alberta 53 No AMC, SMX, CHL 16 Quebec 29 Si AMC, FOX, TIO 17 Prince Edward Island 4 No No se observo resistencia 18 Quebec 29 No AMP, CHL, STR, SMX 19 Alberta 53 No CHL, STR, SMX, TCY 20 British Columbia 4 No No se observo resistencia 21 Ontario 41 No GEN, SMX 22 Quebec 53 No CHL, STR, TCY 23 British Columbia 29 Si AMP, CHL, STR, SMX, TCY, AMC,

FOX, TIO 24 Alberta 4 No No se observo resistencia 25 Manitoba 32 No No se observo resistencia 26 Ontario 29 Si AMC, FOX, TIO 27 British Columbia 29 No AMC, AMP, FOX 28 Saskatchewan 6 No CEP, STR 29 Newfoundland 4 No No se observo resistencia 30 Ontario 32 No No se observo resistencia 31 Quebec 29 Si AMC, FOX, TIO 32 Alberta 4 No No se observo resistencia 33 British Columbia 54 Si AMP, CHL, STR, SMX, TCY, AMC,

FOX, TIO 34 Manitoba 6 No CEP, STR 35 Prince Edward Island 6 No No se observo resistencia 36 Nova Scotia 4 No No se observo resistencia 37 British Columbia 32 No AMP, CHL, CEP 38 Quebec 6 No No se observo resistencia 39 Alberta 4 No No se observo resistencia 40 Ontario 29 Si AMC, FOX, TIO 41 Quebec 29 Si AMC, FOX, TIO,AMP 42 Ontario 29 Si AMC, FOX, TIO 43 Ontario 54 No AMC, AMP, CEP 44 British Columbia 29 Si AMP, CHL, STR, SMX, TCY, AMC,

FOX, TIO


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NÚMERO DEL CASO

PROVINCIA TIPO FAGO

FRACASO DE TRATAMIENTO

PATRÓN DE RESISTENCIA

45 Quebec 29 No AMP, CHL, STR, SMX Nota: AMC=amoxilina-ácido clávulanico, FOX=cefoxitina, TIO=ceftiofur, AMP=ampicilina, TCY=tetraciclina, CHL=chloranfenicol, GEN=gentamicina, SMX=sulfamethoxazole, CEP=cefalotin, STR=estreptomicina. Pregunta 18: Resuma la información presentada sobre los casos hospitalizados. Existen algunos patrones específicos de resistencia o resistencia a un antimicrobial específico que pudiera estar relacionado al fracaso del tratamiento en esos casos? En 2003 y 2004, muestras cecales colectadas de mataderos de pollos inspeccionados por autoridades federales y carne de pollo comprada en tiendas al por menor, fueron sometidas a pruebas de contaminación por S. Heidelberg y resistencia antimicrobial. Debido a restricciones financieras del programa, el muestreo representativo de al por menor fue enfocado en dos de las provincias de Canadá con mayor población: Ontario y Quebec. Las muestras sólo fueron compradas de dos provincias: Ontario y Quebec. Las dos tablas siguientes resumen la información colectada por los componentes animal y alimento del CIPARS en 2003 y 2004. Tabla 5. Resumen de aislamientos de Salmonella retirados de muestras cecales colectadas en mataderos nacionales, Canadá, 2003-2004.

Serotipos 2003 (n=126) Serotipos 2004

(n=142) Heidelberg 63 (50.0%) Heidelberg 51 (35.9%) Kentucky 18 (14.3%) Kentucky 35 (24.6%) Hadar 15 (11.9%) Enteritidis 9 (6.3%) Infantis 5 (4.0%) Schwarzengrund 6 (4.2%) Thompson 4 (3.2%) Hadar 5 (3.5%) I:4,5,12:I:- 3 (2.4%) Agona 4 (2.8%) Schwarzengrund 3 (2.4%) Infantis 4 (2.8%)

Thompson 4 (2.8%) Kiambu 3(2.1%) Typhimurium 3 (2.1%)

Serotipos menos comunes 15 (11.9%)

Serotipos menos comunes 18 (12.7%)


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Tabla 6. Resumen de aislamientos de Salmonella retirados de muestras de pollo comprado en tiendas al por menor en Ontario y Quebec, Canadá, 2003-2004.

Serotipos 2003 Serotipos 2004 Ontario (n=26) Ontario (n=55)

Heidelberg 19 (73.1%) Heidelberg 32 (58.2%) Kentucky 3 (11.5%) Kentucky 10 (18.2%) Agona 2 (7.4%) Hadar 3 (5.5%) I:ROUGH-O:r,1,2 1 (3.8%) Enteritidis 2 (3.6%) Infantis 1 (3.8%) Infantis 2 (3.6%) Thompson 1 (3.8%) Serotipos menos comunes 6 (10.9%)

Quebec (n=28) Quebec (n=52) Heidelberg 20 (71.4%) Heidelberg 28 (53.8%) Hadar 2 (7.1%) Kentucky 9 (17.3%) Kentucky 2 (7.1%) Hadar 5 (9.6%) Agona 1 (3.6%) Agona 3 (5.8%) I:6,8:z10:- 1 (3.6%) Typhimurium var.

Copenhagen 2 (3.8%)

Schwarzengrund 1 (3.6%) Thompson 1 (3.6%)

Serotipos menos comunes 5 (9.6)

Pregunta 19. Revisar la información de Salmonella colectada de pollos, presentada en Tablas 5 y 6. Cuáles son las conclusiones que formula de esta información?

Los datos colectados por medio de diferentes programas de vigilancia y actividades de investigación, pueden ser muy valiosos para dar indicaciones en asuntos especiales identificados en las investigaciones de los brotes, durante un seguimiento detenido de los casos o sistemas de vigilancia en ejecución. En este caso, la información colectada a través del programa de CIPARS ha dado percepción de lo que ocurre actualmente en la industria de pollos con relación a la resistencia antimicrobial y a la contaminación con Salmonella. Sin embargo, aunque podemos llegar a conclusiones de la información animal con relación a lo que se observa en la población humana, se debe tener cautela, debido a que las metodologías y objetivos de los otros programas en la colecta de información siempre deben ser tomadas en cuenta, ya que pueden tener impacto en la interpretación de los resultados. En el caso del CIPARS, el principal objetivo de retirar aislamientos de Salmonella de diferentes productos, pollo en este caso, es ofrecer datos anuales válidos de resistencia antimicrobial de bacteria, representativos del país. No es


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0% 20% 40% 60% 80% 100%

tetraciclina

sulfamethoxazole

chloranfenicol

cefalotin

trimetoprima-sulfamethoxazoleestreptomicina

nalidixic acid

kanamycin

gentamicina

cefoxitinaampicilina

amikacin

ciprofloxacina

ceftriaxone

ceftiofur

amoxicilina-acido clavulanico

IVIII

III

AN

TIM

ICR

OB

IALE

S D

E IM

POR

TAN

CIA

EN

LA

MED

ICIN

HU

MA

NA

PORCENTAJE DE AISLADOS RESISTENTES

Vigilancia al detalle - Pollo - Quebec 2003 n=20

Vigilancia al detalle - Pollo - Quebec 2004 n=28

Vigilancia al detalle - Pollo - Ontario 2003 n=19


determinar los niveles de base/prevalencia de contaminación bacterial presente en muestras obtenidas en los diferentes puntos agrícolas. Esto significa que, para los mataderos, el principal objetivo es colectar el número de muestras caecal necesarias para rendir un total de 150 aislamientos para pruebas de AMR durante un período de 12 meses. Igualmente, al por menor, el objetivo del muestreo es rendir 100 aislamientos por producto por provincia por año, con un porcentaje adicional en caso de pérdida o daño durante el transporte o pruebas de las muestras.

Los investigadores del CIPARS suministraron datos de los modelos de resistencia antimicrobial aislamientos de S. Heidelberg obtenidos de muestras del por menor colectadas en Ontario y Quebec en 2003 y 2004.

Figura 3. Resistencia antimicrobial individual en aislamientos de Salmonella Heidelberg de muestras de pollo en Ontario y Quebec, 2003-2004 – Vigilancia al detalle

Como puede observarse en la Figura 3, la mayoría de la resistencia observada fue para ampicilina, cefoxitina y ceftiofur, que son los principales componentes del patrón parecido al ampC observado en los aislamientos humanos de Heidelberg. Entre 2003 y 2004 el porcentaje de aislamientos de Heidelberg resistentes a estos antimicrobiales disminuyó en Quebec, mientras que aumentó en Ontario. Aunque los investigadores parecían tener suficiente información para creer que la resistencia presente en los aislamientos de Heidelberg en productos de pollos era una fuente potencial de resistencia para casos humanos relacionados al brote nacional, quedaron intrigados por la diferencia en la prevalencia de niveles de resistencia en aislamientos de Heidelberg de pollo entre las dos provincias y los dos años, y decidieron comparar aislamientos humanos y de pollo para Ontario y Quebec para ese período.


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0% 20% 40% 60% 80% 100%

tetraciclina

sulfamethoxazole

chloranfenicol

cefalotin

trimetoprima-sulfamethoxazole

estreptomicina

nalidixic acid

kanamycin

gentamicina

cefoxitina

ampicilina

amikacin

ciprofloxacina

ceftriaxone

ceftiofur

amoxicilina-acido clavulanicoIV

IIIII

I

AN

TIM

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IALE

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POR

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CIA

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LM

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INA

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NA



Vigilancia Pasiva - Humana -Ontario 2004 n=186


Vigilancia Pasiva - Humana - Ontario 2003 n=172

0% 20% 40% 60% 80% 100%

tetraciclina

sulfamethoxazole

chloranfenicol

cefalotin

trimetoprima-sulfamethoxazole

estreptomicina

nalidixic acid

kanamycin

gentamicina

cefoxitina

ampicilina

amikacin

ciprofloxacina

ceftriaxone

ceftiofur

amoxicilina-acido clavulanico

IVIII

III

AN

TIM

ICR

OB

IALE

S D

E IM

POR

TAN

CIA

EN

LM

EDIC

INA

HU

MA

NA


Vigilancia al detalle - Pollo - Quebec 2004 n=28Vigilancia pasiva - Humana -Quebec 2004 n=116Vigilancia al detalle - Pollo - Quebec 2003 n=20Vigilancia pasiva - Humana - Quebec 2003 n=167

Figura 4. Resistencia antimicrobial individual en aislamientos de Salmonella Heidelberg de humanos y muestras de pollo al detalle en Ontario, 2003-2004.

Figura 5. Resistencia antimicrobial individual en aislamientos de Salmonella Heidelberg de humanos y muestras de pollo al detalle en Quebec, 2003-04.


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Pregunta 20. Revise y describa los datos presentados en las Figuras 4 y 5 con referencia a resistencia a ampicilina, cefoxitina y ceftiofur (patrón parecido al ampC). El uso de ceftiofur ha sido identificado como un factor potencial de riesgo que ha causado la resistencia observada en pollos en 2003 y 2004. Debido a la falta de información sobre el uso de antibióticos a nivel animal, es difícil determinar si los niveles de consumo o el modo/razón para el uso del antibiótico son la causa principal para tal resistencia. Al mismo tiempo, como se ha mencionado anteriormente, uno de los principales factores de riesgo para el aumento en resistencia al ceftiofur en humanos, podría ser el uso de cefalosporins de tercera generación. Sin embargo, los datos colectados sobre el uso de antibióticos han mostrado que el consumo de este grupo de antibióticos ha disminuido en los últimos años en las provincias, por lo cual los investigadores creen que el principal factor de riesgo podría estar relacionado a alimentos. Pregunta 21. Cuáles serían sus recomendaciones para comprender y monitorar mejor este asunto?


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Parte VIII. Epílogo

Según lo observado en las investigaciones de los dos brotes presentadas en este estudio de caso y en un estudio publicado por Hennesy et al (2004), el consumo de productos de pollo y cáscara de huevos es considerado factor de riesgo para infecciones de Salmonella Heidelberg en Canadá y los Estados Unidos. Es preocupante la mayor severidad de infecciones que podrían ser atribuidas a infecciones con organismos resistentes. En Canadá, los datos de vigilancia del CIPARS para 2003-2004 revelan una prevalencia significativa y creciente para la resistencia parecida al ampC (resistencia a extenso espectro cefalosporins y beta-lactams) en S. Heidelberg aislados de muestras de humanos y pollos. En 2004, resistencia parecida al ampC (patrón AMC-AMP-FOX-TIO) fue encontrada en 48% de carne de pollo al por menor y 26% de aislamientos humanos de S. Heidelberg. La susceptibilidad reducida a la tercera generación de cefalosporin ceftriaxone ha aumentado del 8% en 2003 al 26% en 2004 entre aislamientos humanos de S. Heidelberg.

Una importante hipótesis para el aumento en resistencia parecida al ampC observada en Canadá, es que el uso de ceftiofur en aves domésticas contribuye a la resistencia en pollos y en humanos por el consumo o contacto directo con aves domésticas. Biológicamente, esta hipótesis parece plausible en vista de las rutas de transmisión y la semejanza de ceftiofur con ceftriaxone. Existe evidencia sugeriendo que esta situación es relativamente reciente en humanos en los últimos 5-6 años, pero es necesario que se verifiquen los datos históricos de resistencia antimicrobial

En contraste a otras partes del mundo, frecuentemente S. Heidelberg se encuentra en infecciones clínicas en humanos en Canadá. El aumento de la resistencia parecida al ampC entre aislamientos humanos y la emergencia de cepas multiresistentes causa preocupación debido a la posibilidad de reducción de la eficacia de varias drogas, especialmente la tercera generación de cefalosporins, en el tratamiento de salmonelosis extra-intestinal. Ceftriaxone, una cefalosporin de tercera generación, es una de las últimas opciones antimicrobiales para el tratamiento de salmonelosis extra-intestinal en niños, en quienes los fluoroquinolones no pueden ser administrados. En los primeros meses de 2005, los criaderos en la provincia de Québec de forma voluntaria suspendieron el uso de ceftiofur en huevos de pollos y pollos de un día. Actualmente se está evaluando el impacto de ese procedimiento con el examen de datos colectados durante 2005 y el primer trimestre de 2006, y teniendo en consideración la falta de información sobre el uso de antibióticos en pollos en Canadá


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Bibliografía Stehr-Green JK. 2004. Salmonella in the Caribbean: A classroom case study. Public Health Agency of Canada. National Enteric Surveillance Program (NESP) Procedures Manual. Accessed November 2006. Chittick P, Sulka A, Tauxe RV, Fry AM. 2006. A summary of national reports of foodborne outbreaks of Salmonella Heidelberg infections in the United States: clues for disease prevention. J Food Prot. 69: 1150-1153. Wilmshurst P, Sutcliffe H. 1995. Splenic abscess due to Salmonella Heidelberg. Clin. Infect. Dis. 21 : 1065. Burt CR, Proudfoot JC, Roberts M, Horowitz RH. 1990. Fatal myocarditic secondary to Salmonella septicemia in a young adult. J. Emerg. Med. 8: 295-297. Public Health Agency of Canada. NESP Annual Report 2005. Accessed November 2006. Hennessy TW, Cheng LH, Kassenborg H, Ahuja SD, et al. 2004. Egg consumption is the principal risk factor for sporadic Salmonella serotype Heidelberg infections: a case-control study in FoodNet sites. Clin Infect Dis. 38 (Suppl 3) : S237-43. MacDougall L, Fyfe M, McIntyre L, Paccagnella A, Cordner K, et al. 2004. Frozen chicken nuggets and strips – a newly identified risk factor for Salmonella Heidelberg infection in British Columbia, Canada. J Food Prot. 67: 1111-1115. Currie A, MacDougall L, Aramini J, Gaulin C, Ahmed R, Isaacs S. 2005. Frozen chickne nuggets and strips and eggs are leading risk factors for Salmonella Heidelberg infections in Canada. Epidemiol Infect. 133: 809-816. Standing Medical Advisory Committee, Sub-group on Antimicrobial Resistance. The Path of Least Resistance. London: Department of Health, 1998. Avorn JL, Barrett JF, Davey PG, McEwen SA, O’Brien TF, Levy SB. Antibiotic resistance: synthesis of recommendations by expert policy groups. Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. Geneva: World Health Organization, 2001. Available at: http://www.who.int/drugresistance/Antimicrobial_resistance_recommendations_of_expert_polic.pdf. Accessed April 22, 2005. Health Canada. Uses of antimicrobials in food animals in Canada: impact on resistance and human health. Report of the Advisory Committee on Animal Uses of Antimicrobials and Impact on Resistance and Human Health. Prepared for the Veterinary Drugs Directorate, Health Canada, 2002. Available at: http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/pubs/amr-ram_final_report-rapport_06-27_e.pdf. Accessed April 22, 2005.


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Government of Canada. Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance Surveillance (CIPARS) 2004. Guelph, Ontario: Public Health Agency of Canada, 2006. Last JM (1995). A Dictionary of Epidemiology. 3rd ed. New York: Oxford University Press, p.180.


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Apéndice: Abstractos de Investigaciones Originales MacDougall L., Fyfe M, McIntyre L., Paccagnella A, Cordner K, Kerr A, Aramini J. Nuggets y tiras de pollo congelado - un factor de riesgo recientemente identificado para infección de Salmonella Heidelberg en Columbia Británica, Canadá. J Food Prot 2004; 67: 1111-1115. Salmonella entérica var. Heidelberg fue aislada de una fuente no común de alimento durante un seguimiento de rutina de caso, que resultó en una investigación de caso control de nuggets y tiras de pollo congelado. La mayoría de nuggets y tiras congeladas son crudas; sin embargo, una fritura parcial les da apariencia de cocinadas. De esta forma, los consumidores no tomarán medidas apropiadas para preparar el alimento. Casos fueron confirmados en el laboratorio entre l Enero y 1 Abril 2003. Los controles fueron generados por forward-digit dialing e igualados individualmente por categoría de edad. Se hicieron entrevistas telefónicas y muestreo limitado del producto cerrado. Fueron entrevistados 18 pares iguales (matched pairs). Las probabilidades de infección fueron 11 veces más altas en individuos que habían consumido nuggets y tiras de pollo congelado y procesado (95% intervalo de confidencia), l.42 probabilidades-razón 85.20). Una tercera parte de los casos y controles consideraron que las nuggets y tiras estaban precocinadas, y una cuarta parte usó el micro-ondas, que es un método equivocado para cocinar. Conceptos erróneos de los consumidores contribuyeron al riesgo de infección. Se torna necesario el uso de etiquetas específicas para identificar esos productos. Currie A, MacDougall L, Aramini J, Gaulin C, Ahmed, Isaacs S. Nuggets y tiras de pollo congelado y huevos son principales factores de riesgo de infecciones de Salmonella Heidelberg en Canadá. Epidemiol Infect 2005; 133: 809-816. Un estudio de control de casos fue realizado de 1 Enero a 31 Mayo 2003 para identificar factores de riesgo para infección S. Heidelberg en Canadá. Los controles fueron emparejados por grupo de edad e intercambio telefónico a 95 casos. Exposiciones en los 7 días antes de la enfermedad/entrevista fueron asesoradas usando regresión logística multivariada y condicional. Consumo de nuggets y/o tiras de pollo preparadas en casa [probabilidades-razón emparejadas (mOR) 4,0, 95% intervalo de confidencia (IC) l,4-13,8] y huevos mal cocinados (mOR 7,5, 95% IC 1,5-75,5) aumentó el riesgo de infección. Exposición a una granja disminuyó el riesgo (mOR 0,22, 95% IC 0,03-1,00). La fracción de población atribuible asociada a nuggets/tiras de pollo fue 34% y a huevos mal cocinados 16%. Un tercio de los participantes del estudio no percibió, manipuló o preparó nuggets y tiras de pollo como productos de alto riesgo aunque la mayoría de los productos en el mercado de Canadá es cruda. Estos resultados han ocasionado cambios en la política de etiquetar productos y en la educación del consumidor.


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Glosario

Tasas de ataque: Describe la frecuencia de la enfermedad en una situación de brote, es una medida de riesgo. Esta tasa se calcula dividiendo el número total de casos nuevos de una enfermedad especificada, notificada durante un lapso de tiempo específico por la población en riesgo en el comienzo de un lapso de tiempo.

Estudio de caso control: Un estudio de observación donde un grupo de personas con la enfermedad de interés y un grupo de personas sin la enfermedad están inscritas y sus exposiciones están identificadas. La diferencia en exposición entre los dos grupos indica una asociación entre exposición y la enfermedad en estudio. Casos son aquellas personas que han desarrollado la enfermedad o consecuencias de interés. Los controles son personas que no han desarrollado la enfermedad o consecuencias de interés en la época cuando fueron seleccionadas.

Control de caso igualado: En este tipo de estudio los investigadores seleccionan uno o más controles para cada caso, con las mismas características específicas del caso, o similares, como edad, género, área de residencia, etc. Se emplea en situaciones donde se sospecha que uno o más riesgos están relacionados a la exposición e, independientemente, que son un factor de riesgo de la enfermedad. Tener en consideración que una vez que se empareja un factor de riesgo específico, no será posible evaluar su efecto en la enfermedad en su estudio.

Investigación de series de casos: Un estudio de observación donde casos con características específicas o exposiciones se comparan con otros casos de la misma condición sin las características o exposición a fin de localizar factores de riesgo que causan esta condición. Los casos deben haber ocurrido durante el mismo período de tiempo y en la misma localidad geográfica.

Estudio cohorte: Un estudio de observación donde un grupo de personas con una experiencia o condición en común pueden ofrecer una perspectiva comprensible del efecto en la salud de cierta exposición. Las personas incluidas en este estudio son seleccionadas con base en su estado de exposición. La situación de las exposiciones de cada persona es registrada en vez de designada al azar por el investigador. Ésta es la técnica de preferencia para un brote que ocurre en una población bien definida, y es especialmente aquella donde se dispone de una lista de nombres e información para contacto.

Intervalos de confidencia (IC): Son pruebas de significado estadístico: Una IC es el ámbito donde se encuentra con mayor probabilidad el valor “verdadero” de una asociación. Un intervalo muy amplio refleja gran variabilidad en los datos analizados mientras que un intervalo estrecho refleja poca variabilidad y alta precisión. Si el IC incluye 1, podemos concluir que nuestras probabilidades-razones no son significativas, pero si el intervalo no incluye 1, podemos concluir que nuestras probabilidades-razones estadísticamente son significativas.


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Numeraciones: Son numeraciones sencillas del número de casos de la enfermedad en una cierta población. No toma en consideración el tamaño de la población, tornándola de uso limitado para la investigación epidemiológica.

Análisis de Riesgos de Puntos de Control Crítico (Hazard Análisis Critical Control Points - HACCP). Ésta es una ciencia basada en el sistema de inocuidad de alimentos que enfoca en la prevención de problemas y el control de riesgos asociados con alimentos. Está estructurado para asesorar y controlar riesgos asociados con la inocuidad de alimentos.

Incidencia: El número de nuevos casos de una enfermedad en una población definida en un período específico en una población específica. Uno de los tipos más comunes de incidencia usado en la investigación epidemiológica es la tasa de incidencia, que es la tasa de nuevos eventos que ocurren en una población definida.

Probabilidades: La razón de la probabilidad de que un evento ocurrió para aquel que no ocurrió. El numerador no es una subserie del denominador. Por ejemplo, si 70 personas presentan diarrea y 30 no la adquieren, las probabilidades entre esas 100 personas que comieron pollo que PUEDAN tener diarrea son 70:30, ó 2,3. Observen la diferencia con la probabilidad que las personas que comieron pollo TENDRÁN diarrea, que es 70 de 100 ó 0,7.

Probabilidades-Razones (Odds Ratio – OR): Medida de asociación para un estudio de caso control (igualado o no). Es la razón de dos probabilidades: las probabilidades de exposición a un factor entre casos y las probabilidades de exposición al factor entre controles. Una probabilidad-razón nos indica cuántas veces más alta es la probabilidad de exposición entre casos comparados a los controles, y siempre es entre 0 y el infinito. Una probabilidad-razón de:

• Menos de 1,0 significa que la probabilidad de exposición entre casos es más baja que las probabilidades de exposición entre controles. La exposición puede proteger contra el problema de salud.

• Uno o cerca de 1,0 significa que la probabilidad de exposición entre casos es la misma de las probabilidades de exposición entre controles. La exposición no está asociada al problema de salud.

• Mayor de 1,0 significa que las probabilidades de exposición entre casos es mayor que las probabilidades de exposición entre controles. La exposición puede ser un factor de riesgo para el problema de salud.

Prevalencia: Número de individuos en una población con la enfermedad en un punto específico de tiempo en vez de nuevos casos que ocurran durante cierto tiempo. Observen que éste es un número y no una tasa.

Proporciones: Un tipo de probabilidad en la cual el numerador es parte del denominador. El lapso de tiempo debe ser especificado para que la proporción tenga sentido.


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Tasa: Frecuencia con que ocurre un evento en una población definida. Es indispensable usar tasas en vez de números crudos para hacer comparaciones entre poblaciones en tiempo, lugares y personas diferentes.

Razón: Una expresión de la relación entre un numerador y un denominador donde los dos generalmente son cantidades separadas y distintas, ninguno está incluido en el otro. Esto es diferente de una proporción en que el numerador de una proporción está incluido en la población definida por el denominador.

Vigilancia: Colecta sistemática en andamiento, análisis e interpretación de datos específicos de resultados esenciales en la planificación, implementación y evaluación del funcionamiento de la salud pública, estrechamente integrada con la difusión oportuna de estos datos para aquellos que necesitan conocerlos (fuente: CDC).

Vigilancia informal: Presente en países con instabilidad política o extrema pobreza. Organizaciones no gubernamentales pueden realizar vigilancia ya que los sistemas de salud pública son de baja prioridad o no existen. La información colectada por estas agencias podrían consistir de brotes extensos o poco comunes.

Vigilancia sindrómica: La vigilancia es realizada con base en la presencia de síntomas indicados en una definición estándar de caso. Información de laboratorio puede o no estar disponible, pero no es un componente principal del sistema de vigilancia. Este tipo de sistema ofrecer datos para contar los casos de enfermedades específicas.

Vigilancia basada en el laboratorio: Emplea definiciones estándares de casos para clasificar las enfermedades y métodos estandarizados para identificación de patógenos con sistemas de seguridad de calidad reconocidos internacionalmente. La información colectada es de calidad más alta que la colectada por la vigilancia sindrómica y ofrece números de agentes específicos de casos y capacidad para mayor caracterización de patógenos.

Vigilancia integrada de la cadena de alimentos: La información es colectada, analizada e interpretada para animales, alimentos y humanos, empleando definiciones estándares de casos para clasificación de enfermedades. Este tipo de sistema permite la atribución del efecto de la enfermedad a alimentos específicos por medio de la monitorización de alimentos y animales.

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