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  • difice Le Delta 2 2875, boulevard Laurier, bureau 390 Qubec (Qubec) G1V 5B1 Tlphone : 1 888 CORONER (1 888 267-6637) Tlcopieur : 418 634-6174 www.coroner.gouv.qc.ca

    Rapport denqute Loi sur la recherche des causes et des circonstances des dcs

    POUR la protection de LA VIE humaine

    concernant le dcs de

    Yann Turnbull-Charbonneau 162995

    Me Andre Kronstrm

  • TABLE DES MATIRES

    INTRODUCTION .............................................................................................................................. 4

    1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DCDE ................................................................. 4

    2. CIRCONSTANCES DU DCS .............................................................................................. 4

    2.1 LE PARCOURS PROFESSIONNEL DE MONSIEUR YANN TURNBULL- CHARBONNEAU ............................................................................................... 4

    2.2 LEMPLOYEUR POMPAGE PROVINCIAL INC. .................................................................... 4

    2.3 LA FIN DE SEMAINE DE LA FTE DU TRAVAIL ................................................................. 5

    2.4 LA JOURNE DU 3 SEPTEMBRE 2013 ................................................................................ 5

    2.5 LA TRAJECTOIRE DU CAMION POMPE BTON ............................................................. 6

    2.6 LES SECOURS ...................................................................................................................... 10

    3. EXAMEN EXTERNE, AUTOPSIE ET ANALYSES TOXICOLOGIQUES ............................. 10

    4. ANALYSE .............................................................................................................................. 11

    4.1 LA CONDUITE DUN CAMION POMPE BTON .............................................................. 11

    4.2 LE SYSTME DE FREINAGE ............................................................................................... 13

    4.3 LAIRE DE VRIFICATION DES FREINS ............................................................................ 15

    4.4 LA VOIE DE SECOURS DE PETITE-RIVIRE-SAINT-FRANOIS ..................................... 16

    5. MESURES PRVENTIVES POSSIBLES .............................................................................. 19

    5.1 FORMATION OBLIGATOIRE ................................................................................................ 19

    5.2 RESPECT DE LAIRE DE VRIFICATION DES FREINS .................................................... 20

    5.3 UNE MEILLEURE INSPECTION DES CAMIONS ................................................................ 20

    5.4 LES AUTRES VOIES DE SECOURS .................................................................................... 21

    5.5 LES RACTIONS AUX PISTES DE SOLUTIONS ................................................................ 21

    6. CONCLUSION ....................................................................................................................... 21

    7. RECOMMANDATIONS .......................................................................................................... 22

    ANNEXE 1 LA PROCDURE .................................................................................................... 24

    ANNEXE 2 LISTE DES PICES ................................................................................................ 25

    ANNEXE 3 CLASSES DE PERMIS DE CONDUIRE ................................................................. 30

    ANNEXE 4 FICHE TECHNIQUE DU CAMION POMPE BTON ........................................... 31

    ANNEXE 5 LISTE DES DFECTUOSITS AU CERTIFICAT DE VRIFICATION MCANIQUE ............................................................................................... 33

    ANNEXE 6 LOCALISATION NUMRIQUE DES ROUES ......................................................... 37

    ANNEXE 7 - FICHE DE VRIFICATION JOURNALIRE ............................................................ 38

    ANNEXE 8 PHOTO DU MODULE DE FREINAGE .................................................................... 39

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    INTRODUCTION Le 24 avril 2014, Me Denis Marsolais, alors coroner en chef du Qubec, rendait une ordonnance denqute relativement au dcs de M. Yann Turnbull-Charbonneau. ce moment, jai reu le mandat de clarifier les causes et les circonstances de ce dcs, den informer le public et de formuler, le cas chant, des recommandations pour une meilleure protection de la vie humaine. Le 3 septembre 2013, M. Yann Turnbull-Charbonneau, au volant dun camion pompe bton, a utilis, lors dune manuvre durgence, la voie de secours (aussi connue sous le nom de lit darrt) situe sur la rue Principale Petite-Rivire-Saint-Franois. Ce systme durgence, conu pour ralentir et immobiliser les vhicules la drive, na pas pu retenir le camion qui avait atteint une vitesse de 153 km/h lentre de la voie de secours. Il a atterri en contrebas sur la portion cabine pour ensuite saffaisser sur le ct passager. M. Turnbull-Charbonneau est dcd sur les lieux mmes de laccident de plusieurs traumatismes, dont une fracture cervicale. Les auditions de mai et juin 2015 ont mis en lumire les facteurs contributifs au dcs. La dernire tape, qui sest droule en novembre 2015, a permis aux principaux acteurs de nourrir ma rflexion sur des pistes de solutions. Paralllement au droulement des auditions, des modifications importantes ont t apportes la voie de secours

    qui est maintenant dote dun systme hybride avec des filets dacier (DRAGNET) et un lit en granulat. 1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DCDE M. Yann Turnbull-Charbonneau, n le 9 juillet 1981, a t identifi par son permis de conduire sur les lieux de son dcs.

    2. CIRCONSTANCES DU DCS

    2.1 LE PARCOURS PROFESSIONNEL DE MONSIEUR YANN TURNBULL- CHARBONNEAU M. Turnbull-Charbonneau sest inscrit au programme dtudes pour la conduite de camions, dans un centre de formation professionnelle reconnu, le 16 fvrier 20041. Il a abandonn en cours de programme et na pas reu de diplme. Il a obtenu un permis dapprenti conducteur de classe 1 (vhicules lourds) en russissant lexamen thorique2 le 27 fvrier 2004. Aprs trois mois, il a russi lexamen pratique, soit le 18 mai 2004.

    Aux environs de 2009, M. Turnbull-Charbonneau a commenc travailler pour lentreprise Pompage Provincial inc. afin de conduire et faire fonctionner un camion pompe bton. Ce camion permet de se rendre sur les chantiers et, grce au mt tlescopique, daspirer le bton de la btonnire pour le dposer dans des coffrages servant notamment pour le solage de nouvelles constructions. lembauche, le responsable de lentreprise a pris place dans le camion aux cts de M. Turnbull-Charbonneau pour senqurir de ses aptitudes. En 2013, M. Turnbull-Charbonneau manuvrait le plus souvent le camion pompe bton 52-1 dont le mt a la plus grande porte. Il aidait galement le mcanicien, car il possdait un talent naturel pour la mcanique. En conduisant le plus gros camion, il se rendait sur des chantiers imposants, le plus souvent situs Qubec.

    2.2 LEMPLOYEUR POMPAGE PROVINCIAL INC. La compagnie Pompage Provincial inc., fonde en 1996 par M. Richard Blanger, est situe sur la Rive-Sud de Qubec, plus prcisment Lvis, dans le secteur Saint-Jean-Chrysostome. M. Blanger ne possde aucune formation spcifique ni en pompage ni en camionnage. Il dtient un permis de conduire classe 1, mais na pas suivi de formation professionnelle pour lobtention de ce dernier. Il se qualifie dautodidacte. En 2012, il a vendu son entreprise, mais est demeur directeur des oprations. En 2013, on y embauchait en moyenne de 13 14 employs,

    1 Dossier acadmique de lcole du Routier Professionnel du Qubec (1996) Inc., dpos sous la cote C-19. 2 Dossier de M. Turnbull-Charbonneau, constitu par la Socit de lassurance automobile du Qubec, dpos sous

    la cote C-54.

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    dont une dizaine doprateurs pour autant de camions, un mcanicien et un rpartiteur dispatch . Pompage Provincial inc. avait un excellent dossier auprs de la Socit de lassurance automobile du Qubec (ci-aprs dsigne SAAQ3).

    Selon M. Blanger, le mcanicien inscrivait les principales rparations effectues au carnet dentretien constitu pour chacun des camions. La flotte tait inspecte annuellement tel que prescrit par la SAAQ, gnralement en fvrier, soit la priode la moins achalande. En juillet, un entretien prventif tait fait linterne. Le mcanicien qui tait lembauche de lentreprise, M. Luc Tremblay, a appris par lui-mme son mtier.

    2.3 LA FIN DE SEMAINE DE LA FTE DU TRAVAIL Le 29 aot 2013, M. Turnbull-Charbonneau quitte Qubec pour se rendre chez des membres de sa famille Gatineau. Il arrive destination entre 19 h et 20 h. Le lendemain, 30 aot, il se rend un chalet pour y travailler. En soire, il fume un peu de cannabis. Vers 22 h, le samedi 31 aot, il consomme nouveau du cannabis avant de se coucher. Le dimanche 1er septembre se droule semblablement aux journes prcdentes. Entre 13 h et 15 h, le lundi 2 septembre, il partage un dernier joint avec un membre de sa famille. Vers 18 h 35, le rpartiteur de Pompage Provincial inc. appelle M. Turnbull-Charbonneau pour lui demander de remplacer un employ le lendemain. Trs tt le 3 septembre, il quitte Gatineau pour se rendre directement lentreprise.

    2.4 LA JOURNE DU 3 SEPTEMBRE 2013 M. Turnbull-Charbonneau arrive chez Pompage Provincial inc. le 3 septembre vers 7 h 30. Il est requis dutiliser le camion pompe bton Mack 42-14 (ci-aprs dsign 42-1) pour aller sur un chantier situ sur le chemin du Hameau, accessible par le chemin de la Martine Petite-Rivire-Saint-Franois. Le 42-1, qui