VERS UN RESUME INFIRMIER MINIMUM ACTUALISE : UN SCENARIO POUR LE CHANGEMENT W. Sermeus, L. Delesie & K. Van den Heede*

Walter Sermeus est infirmier, licencié en biostatistique et docteur en soins de santé

communautaires. Il est professeur au Centrum voor Ziekenhuis- en

Verplegingswetenschap K.U.Leuven et membre de la direction générale de l’U.Z.

Leuven.

Luc Delesie est ingénieur civil, master of science in operations research and statistics et

docteur en philosophie. Il est professeur au Centrum voor Ziekenhuis- en

Verplegingswetenschap K.U.Leuven et membre de la direction générale.

Koen Van den Heede est infirmier et licencié en sciences médico-sociales. Il est

collaborateur scientifique attaché au Centrum voor Ziekenhuis- en

Verplegingswetenschap K.U.Leuven.

Le Résumé Infirmier Minimum ( RIM ) permet, depuis 1988, la visualisation de l’activité infirmière dans les hôpitaux généraux. Cependant, la pratique infirmière et la politique des soins de santé ont, durant les 14 dernières années, évolué de telle manière qu’une mise à jour de l’actuel RIM s’impose. Dans cet article, les auteurs analysent l’approche à suivre pour aborder l’actualisation et la base théorique pour le développement d’un certain nombre d’indicateurs pertinents sur le plan de la gestion. Ceci est illustré à partir du programme de soins gériatrie INTRODUCTION

Depuis 1988, le Résumé Infirmier Minimum ou RIM doit être enregistré dans tous les hôpitaux généraux belges. Ces 14 dernières années, le RIM est devenu un concept familier pour les infirmiers, les médecins et les directions hospitalières. Pourtant l’exploitation de cette banque de données étendue reste limitée. Ainsi, seule une petite partie du budget de l’hôpital est basée sur le RIM. Certaines directions hospitalières utilisent également le RIM afin de déterminer la politique locale à suivre, par exemple pour la gestion de l’effectif du personnel infirmier. Malgré l’évolution continue des soins

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de santé et de la profession infirmière en particulier, le RIM n’a pas fondamentalement changé depuis sa création en 1985. Dès lors, une actualisation est souhaitable. Une proposition de scénario permettant de réaliser cette actualisation est examinée dans l’article ci-dessous. Cette actualisation repose sur cinq principes de base :

1) L’enregistrement du RIM est intégré dans l’ensemble plus grand que constituent

les systèmes d’enregistrement des hôpitaux ou des patients (Résumé Clinique

Minimum ou RCM, Résumé Financier Minimum ou RFM, et autres).

2) On tente d’utiliser au maximum les données existantes, quel que soit le système

d’enregistrement dans lequel elles se trouvent, avant de proposer un

enregistrement de nouvelles données.

3) L’approche quantitative existante des soins est complétée par une approche

davantage qualitative ou évaluative.

4) L’actualisation s’inscrit dans le concept de programmes de soins. Six

programmes de soins sont utilisés : l’oncologie, la pathologie cardiaque, les

soins intensifs, les soins chroniques Sp, la gériatrie et l’enfant à l’hôpital.

5) L’actualisation est mise au point grâce à un dialogue permanent avec le secteur

des hôpitaux et des infirmiers.

PROPOSITION D’APPROCHE A SUIVRE

L’actualisation se déroule en trois phases. Dans la première phase, on distingue, sur la base du RIM, pour chaque programme de soins, quatre modalités différentes de séjour (hôpital de jour, séjour de courte durée, séjour classique, soins intensifs). L’hôpital de jour prévoit pour le patient un séjour de quelques heures jusqu’à une journée maximum, sans nuitée. Le séjour de courte durée est défini comme un séjour prévu pour cinq jours maximum. Une section séjour de courte durée offre une continuité de 24 heures sur 24 pendant la semaine mais elle ferme durant le week-end.

Nous remercions la Direction de la Politique des soins de santé, Administration des soins de santé du Ministère fédéral

des Affaires sociales, de la Santé publique et de l’Environnement, pour le financement et le soutien du

projet « Actualisation du résumé infirmier minimum, 2001 ».

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Dans une section de soins classique, le séjour des patients varie de quelques jours à quelques mois. La section de soins classique prévoit une continuité de 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. En fonction de l’examen, de la thérapie et du traitement, l’effectif du personnel infirmier est souvent plus important durant la journée que le soir ou durant la nuit. Enfin, dans une section de soins intensifs, on prévoit un important effectif du personnel infirmier, à cause du caractère menaçant pour la vie, où la continuité de l’observation, du traitement et des soins doit quasiment être constante 24 heures sur 24 (Sermeus et al., 2001). Dans la deuxième phase, on accorde de l’attention à la variabilité et à l’intensité des soins infirmiers. Dans l’hôpital de jour, la variabilité et l’intensité des soins infirmiers sont limitées. Dans une section de soins classique ou dans une unité de soins intensifs, elles augmentent considérablement, ce qui rend indispensable un suivi étroit. La variabilité des soins infirmiers par groupe de pathologie est visualisé par couplage du RIM au RCM. En outre, le RIM est actualisé du point de vue du contenu. En effet, les soins infirmiers ont considérablement évolué ces 15 dernières années : introduction de nouvelles techniques, nouvelles idées en matière de soins des plaies, informatisation, davantage de soins autonomes encadrés et transfert des informations, etc. De surcroît, il ne suffit plus de décrire les soins infirmiers ; il y a de plus en plus de demande pour une justification des soins, ce qui mène vers une nouvelle série d’indicateurs et d’instruments où la justification des soins infirmiers (Evidence Based Medecine) entre en ligne de compte. Cela se fait sur la base d’indicateurs de performance clinique élaborés à partir de directives d’ordre pratique afin de confronter les soins dispensés à l’évidence scientifique. Dans la troisième phase, les données relatives au personnel, demandées dans le cadre de l’enregistrement du RIM, fournissent des informations concernant l’effectif du personnel infirmier. Dans ce cas-ci également, on ajoute la notion « justifié » sur la base d’un certain nombre de critères internationaux qui sont disponibles afin d’évaluer le « staffing adequacy » ou le « staffing effectiveness » (Needlemen et al., 2001). Afin de pouvoir rencontrer les souhaits et les attentes des hôpitaux et des infirmiers, un groupe de travail est créé pour chacun des six programmes de soins. Les réunions des groupes de travail réalisent progressivement le scénario : admission et séjour, soins infirmiers et encadrement en matière de personnel infirmier. Afin de faciliter ce processus, les chercheurs élaborent une proposition, à partir de données disponibles. Cette dernière est soumise aux groupes de travail. Le groupe de travail évalue la faisabilité et la pertinence de la proposition. Sur cette base, on prépare un prototype de RIM actualisé lequel peut être testé dans un certain nombre d’hôpitaux pilotes. Sur la base des résultats de cette phase expérimentale, on élabore ensuite un RIM actualisé.

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UN REGARD PROSPECTIF SUR LE NOUVEAU RIM Le nouveau RIM mettra beaucoup plus l’accent sur la justification des soins infirmiers. Concrètement,cela signifie qu’on développe, sur la base du RIM, un certain nombre d’indicateurs qui devront donner aux infirmiers, infirmiers en chef, infirmiers cadres infirmiers intermédiaires, directions et décideurs les informations nécessaires afin qu’ils puissent orienter les soins infirmiers dans la bonne direction. Des indicateurs, il y en a de toutes les sortes. Une première série d’indicateurs ont pour but de justifier une admission et un séjour à l’hôpital. La méthode RAND (Sharpe et al., 1996), les Appropriateness Evaluation Protocols of AEP (Panis et al., 2001) et Intensity-Severity-Discharge-Appropriateness of ISD-A (Paranjpe et al.,1989) n’en constituent que quelques exemples. Ce qui caractérise la plupart de ces instruments, c’est que les soins infirmiers en font partie intégrante. En effet, les soins infirmiers justifient, pour une grande partie, encore plus que les soins médicaux, la durée du séjour (Welton & Halloran, 1999). Une deuxième série est constituée d’indicateurs visant à justifier la nature et l’intensité des soins infirmiers. Il va de soi que ce volet de l’actualisation tient compte des développements qui ont lieu à l’étranger. On pense principalement aux Pays-Bas (Goossen et al., 2001) et à la Suisse (Berthou & Junger, 2000) qui ont déjà connu une première expérience avec le RIM. L’actualisation du RIM s’inspire du cadre théorique basé sur les idées de Henderson (Halloran, 1995) et Orem (1995). Benner (1984) les a traduites en six rôles infirmiers concrets. Premièrement, les infirmiers jouent un rôle unique dans l’assistance du patient pour ses besoins de base. Les infirmiers prêtent assistance pour les besoins de base lorsqu’il y a une absence totale, partielle ou imminente de soins autonomes. Une absence de soins autonomes est dûe à une capacité insuffisante à assurer de tels soins. En fonction d’une absence totale, partielle ou imminente de soins autonomes, on donne une aide totalement compensatoire, partiellement compensatoire ou une aide de soutien (Orem, 1995). Deuxièmement, Benner (1984) souligne le rôle éducatif des infirmiers. L’éducation ne peut pas être réduite à une simple transmission d’informations. Les infirmiers aident également les patients à accepter leurs limites et leur offrent de nouvelles perspectives. Un troisième rôle consiste à assurer l’observation et le monitorage diagnostique du patient. Les infirmiers offrent une continuité de 24 heures. Un rôle crucial de la profession d’infirmier consiste à détecter et à signaler en temps utile les changements dans l’état du patient et les complications lors de traitements (Benner, 1984). Un quatrième rôle est l’intervention dans des situations menaçantes pour la vie. Les infirmiers doivent anticiper les situations de crise. L’infirmier, en attendant la venue d’un médecin, doit souvent faire face à des situations où la vie est menacée (Benner, 1984). Un cinquième rôle consiste à participer au traitement médical en exécutant des actes médicaux prescrits. Les infirmiers ne doivent pas seulement poser des actes techniques, ils doivent également être au courant des effets secondaires et des risques (Benner, 1984).

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Les infirmiers remplissent une fonction fondamentale dans l’équipe multidisciplinaire. Ce qui nous mène au sixième rôle, à savoir l’assurance et la dispensation de soins de qualité (Benner, 1984). La troisième série concerne les indicateurs destinés à l’évaluation d’un encadrement plus justifié en matière de personnel infirmier. La maîtrise impérative des coûts mène à une embauche restrictive et une charge de travail croissante, ce qui entraîne une faible satisfaction au travail, une image défavorable et une moindre attirance pour la profession, avec comme conséquence une pénurie d’infirmiers. En outre, il est de plus en plus évident qu’il existe une relation entre l’effectif du personnel infirmier et l’organisation d’une part, et la durée de séjour, la mortalité et la guérison, d’autre part (Aiken et al., 2002a, 2002b). Le « Institute of Medicine » (OIM) attire l’attention sur le fait qu’il est nécessaire de faire plus de recherches afin de pouvoir prendre des décisions en rapport avec l’encadrement en personnel infirmier (Buerhaus & Staiger, 1999). Lors de l’actualisation du RIM, on part, en premier lieu, de l’actuel enregistrement du RIM. A partir des items existants, on crée de nouveaux indicateurs. S’il s’avérait que ces indicateurs nécessitent plus de données que celles qui sont fournies par l’actuel enregistrement du RIM ou par d’autres systèmes d’enregistrement, d’autres données pourraient être proposées. Cela signifie que, durant les réunions des groupes de travail, on travaillera pour ainsi dire « in reverse » : des indicateurs vers les données. Au lieu que les groupes de travail énumèrent quels items supplémentaires doivent être enregistrés, l’accent sera mis sur la définition d’indicateurs significatifs. Ensuite, on examinera dans quelle mesure ces indicateurs peuvent être élaborés sur la base des actuels systèmes d’enregistrement. Ce n’est que si ces derniers ne le permettent pas, qu’un enregistrement de données supplémentaires se justifie. Si cette méthode de travail n’est pas suivie, on court le risque de perdre de vue l’aspect minimal de l’enregistrement. En effet, chaque enregistrement supplémentaire occasionne des frais. Ces frais doivent être confrontés aux avantages des informations supplémentaires. Un exemple : projet d’actualisation RIM concernant le programme de soins gériatrie Le processus d’actualisation est expliqué de manière un peu plus concrète sur la base du programme de soins gériatrie. Le développement de l’exemple est limité. On n’utilise que le RIM (1998). Le couplage du RIM au RCM offrira sans conteste plus de possibilités. Le programme de soins gériatrie a été limité à tous les séjours de patients âgés de 65 ans ou plus dans un service comportant « l’index G ». On obtient ainsi un ensemble de données de 100.948 journées d’hospitalisation.

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Séjour justifié On utilise, pour la définition d’un séjour justifié, un « Appropriateness Evaluation Protocol » ou AEP (Panis et al. 2001). L’approche par le biais de l’AEP est clairement différente de l’approche par le biais de la durée moyenne de séjour par DRG. Dans cette dernière approche, la justification se trouve dans la moyenne. Dans l’approche par le biais de l’AEP, on recherche des caractéristiques de patients ou des caractéristiques de soins qui peuvent justifier un séjour dans l’hôpital. A l’évidence, les deux approches peuvent être combinées. On retrouve un grand nombre d’items AEP dans l’enregistrement RIM. D’autres items AEP peuvent être retrouvés dans d’autres systèmes d’enregistrement comme le RCM. Dans la présente étude, c’est l’AEP néerlandais (Panis et al.,2001) qui est pris comme point de départ. Sur la base des donnés disponibles, un scénario est élaboré pour la définition d’un séjour justifié au sein du programme de soins gériatrie. A l’évidence, ce n’est qu’une des nombreuses possibilités. Sur la base des dix items AEP retenus (tableau 1), on obtient, pour le programme de soins gériatrie, 32,3% de journées d’hospitalisation non justifiées. Dans la littérature, les chiffres du nombre de journées d’hospitalisation non justifiées varient de 13 à 67% sur la base d’une analyse AEP (Apolone et al., 1997, Choppard et al., 1998, Hoghton et al., 1996, Kalant et al., 2000, Panis et al., 2001 & Tsang et al., 1995). On observe plus fréquemment des journées d’hospitalisation non justifiées chez les patients plus âgés (entre 80 et 95 ans). Malgré le fait que le nombre reste dans les limites internationales attendues, ce pourcentage est moins important. L’interprétation et le processus pour en arriver là, sont plus importants. Un premier problème implique un choix des items AEP appropriés. Dans cet enquête, dix items AEP, qui peuvent être déduits de l’enregistrement RIM, sont appliqués au programme de soins gériatrie. Il y a lieu de se demander si ces dix items AEP sont les bons ou s’ils suffisent. Le fait qu’une aide complète se présente simultanément dans l’hygiène et la mobilisation n’a, par exemple, pas été retenu comme l’un des 10 items AEP. Panis et al. (2001) ont estimé que satisfaire exclusivement à ce critère était insuffisant pour justifier un séjour dans un hôpital. Déterminer et examiner les items AEP qui justifient un séjour dans l’hôpital, est une mission importante des différents groupes de travail. Un deuxième problème concerne le choix du seuil adéquat. Les seuils ont un grand impact sur le nombre de journées d’hospitalisation justifiées. Un exemple peut l’illustrer. L’item AEP bilan hydrique ou bilan nutritionnel est traduit en concept RIM comme « paramètres physiques ». Si on choisit un seuil de « 3 paramètres physiques ou plus par 24 heures », on aura une justification de 31,7% des journées d’hospitalisation. Lorsque l’on augmente ce seuil à « 7 paramètres physiques ou plus par 24 heures », le nombre de journées d’hospitalisation justifiées du programme de soins gériatrie diminue pour atteindre 6%. Un troisième problème concerne la combinaison des items AEP. En effet, il y a un chevauchement entre les différents items. Dans l’exercice actuel, le problème de combinaison a été résolu en classant les items AEP selon leur fréquence d’occurrence et ensuite en les testant de manière séquentielle. La contribution de chaque item AEP à

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l’égard de la justification des journées d’hospitalisation est exprimée dans le tableau 1. Un item AEP qui jusitife simplement un séjour, qui a déjà été justifié par un item AEP qui se présente plus fréquemment, ne fournit donc aucune information supplémentaire. L’item ayant le plus grand impact concernant la justification d’un séjour hospitalier, est l’item AEP « bilan hydrique ou nutritionnel » (46,8%). L’item AEP « instruction du patient » justifie une partie supplémentaire de 25,4%. L’item AEP «administration par intraveineuse» justifie une partie supplémentaire de 15,8%. Les 12% restants (range 0,1%-6,0% ) sont justifiés par les six items AEP restants. L’item AEP « monitoring continu » ne fournit aucune information supplémentaire. Tableau 1 Items AEP avec les items RIM y afférents et leur contribution supplémentaire pour justifier les journées d’hospitalisation (programme de soins gériatrie) Items AEP Items RIM Contribution Bilan hydrique ou nutritionnel Paramètres

physiques 46.8 %

Instruction du patient en rapport avec les techniques de soins

Entraînement à l’autonomie

25.4 %

Administration par intraveineuse d’aliments, de médication ou de liquides

Médication IV / perfusion IV

15.8 %

Observation minutieuse par un infirmier au moins 3 fois par jour et sur ordre du médecin ou selon un procédure fixée

Paramètres vitaux 6.0 %

Au moins 2 injections IM ou SC par jour Médication IM/SC/ID

4.7 %

Isolement du patient Isolement 0.7 % Grande plaie chirurgicale avec observation clinique

Plaie chirurgicale 0.4 %

Respiration intermittente ou continue Canule avec ventilation

0.1 %

Aspiration trachéale Canule avec ventilation

0.1 %

Monitoring continu des paramètres vitaux, au moins toutes les 30 minutes, durant au moins 4 heures

Paramètres vitaux 0.0 %

Nature et intensité des soins infirmiers Sur la base du RIM existant, on distingue une série d’indicateurs de soins infirmiers qui sont pertinents pour le programme de soins gériatrie. La distinction se fait en premier lieu sur la base de leur contenu. A cet effet, on utilise six rôles infirmiers provenant du cadre théorique de Benner (1984). En deuxième lieu, cette distinction se fait sur la base d’analyses statistiques. A cet égard, on utilise l’analyse des composants principaux (ACP) et l’analyse de Guttman. On utilise l’ACP afin de réduire un grand nombre de variables originelles à un nombre plus petit de nouvelles variables (indicateurs). On utilise l’analyse de Guttman pour examiner les caractéristiques d’échelle ( nombre de

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niveaux, classement hiérarchique) des nouveaux indicateurs de soins. On commence par une analyse générale de la cohérence des 23 items du RIM au sein du programme de soins gériatrique. Sept items du RIM semblent peu spécifiques au programme de soins gériatrie. Ce sont les items alimentation par sonde, canule de trachéo, anamnèse, prise en charge lors de crise émotionnelle, mesures d’isolement, soins chirurgicaux de la plaie et traction/ plâtre/ fixateur externe. Sur les 16 autres items, on en utilise 12 pour développer cinq nouveaux indicateurs de soins (soins de base, préparation à la sortie, observation infirmière, administration par intraveineuse et prévention d’escarres de décubitus) pour le programme de soins gériatrie. Chacun de ces cinq nouveaux indicateurs de soins est élaboré à l’aide d’un ou plusieurs items RIM. Chaque indicateur de soins appartient à un rôle infirmier. L’item « intervention lors de situations menaçantes pour la vie » qui est retenu par Benner (1984), ne se retrouve pas dans le RIM actuel. Si l’on estime que c’est un rôle important pour le programme de soins gériatrie, il doit être prévu dans un nouvel enregistrement. - INDICATEUR SOINS DE BASE Les items hygiène, mobilité, élimination et alimentation présentent un lien évident (Kendall’s tau_b corrélation entre 0,48 et 0,51). Sur la base de ces résultats et du lien clinique, on développe l’indicateur de soins « soins de base ». A l’aide de l’analyse de Guttman, on définit cinq niveaux de soins de base qui sont chacun une combinaison d’items RIM originels (Figure 1). Ce modèle est applicable à 98,2% des journées d’hospitalisation du programme de soins gériatrie. Le « reproducibility coefficient » de Guttman s’élève à 0,996. L’indicateur soins de base comprend cinq niveaux (en fonction de l’aide croissante) :

• Le niveau 1 comprend toutes les journées d’hospitalisation (21,1%) pour lesquelles aucune aide n’est fournie en ce qui concerne les items hygiène, mobilisation, élimination et alimentation. Bref, le patient est complètement indépendant en ce qui concerne les soins de base.

• Le niveau 2 comprend les journées d’hospitalisation (15,7%) pour lesquelles une aide de soutien est fournie en ce qui concerne les items hygiène et mobilisation mais pour lesquelles aucune aide n’est apportée en ce qui concerne les items éliminiation ou alimentation.

• Le niveau 3 comprend les journées d’hospitalisation (28,1%) pour lesquelles aucune aide n’est fournie en ce qui concerne l’item alimentation mais qui en même temps satisfont à au moins deux des trois conditions suivantes : aide de soutien en ce qui concerne l’item éliminitaion, aide partielle en ce qui concerne l’item hygiène ou aide partielle en ce qui concerne l’item mobilisation.

• Le niveau 4 comprend les journées d’hospitalisation (26,9%) qui satisfont à au moins deux des trois conditions suivantes : aide complète en ce qui concerne l’item hygiène, aide partielle en ce qui concerne l’item élimination ou aide de soutien en ce qui concerne l’item alimentation.

• Le niveau 5 comprend les journées d’hospitalisation (6,4%) pour lesquelles une aide complète est apportée en ce qui concerne l’item hygiène et il est satisfait à au moins deux des quatre conditions: aide complète en ce qui concerne les items mobilisation, élimination et aide partielle ou complète en ce qui concerne l’item alimentation.

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En outre, les soins de base sont augmentés pour les items désorientation et patients avec une plaie traumatique. Les deux items fonctionnent comme multiplicateurs de l’indicateur de soins “soins de base”. - Indicateur Préparation à la sortie Hughes et al. (2000) font remarquer que le besoin de préparation à la sortie est très important chez les personnes âgées. On s’attend à ce que les patients puissent retourner plus vite et/ou avec plus de sécurité à domicile dans des sections où l’on donne beaucoup d’éducation à l’autonomie (informations, instructions, etc.) (Naughton et al., 1999). En outre, on s’attend à ce que l’éducation à l’autonomie réduise l’institutionnalisation après la sortie. Ainsi, il s’avère que certains patients peuvent soigner eux-mêmes leurs plaies s’ils reçoivent des instructions à cet effet (Henderson et al., 2001). C’est la raison pour laquelle on décide, sur la base de l’item éducation à l’autonomie, de développer un indicateur de soins “préparation à la sortie”. Le moment de la préparation à la sortie est important. Dans cette étude, on délimite une fenêtre de temps de 10 jours pour la sortie et ce jusques et y compris le jour de la sortie. Il ressort de l’analyse que la préparation à la sortie est principalement donnée à partir du jour-7 jusqu’au jour-4 avant la sortie (figure 2). Durant les jours-3,-2 et -1, on donne moins d’éduction à l’autonomie. Ce qui est étonnant, c’est le pic atteint le jour de la sortie. On donne encore vite quelques instructions au patient avant qu’il ne retourne à domicile. On peut difficilement appeler cela une préparation adéquate à la sortie. Figure 1: positionnement des cinq niveaux de soins de base pour le programme de soins gériatrie (N= 100.948)

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Figure 2 : valeur RIDIT de l’item éducation à l’autonomie de 10 jours avant la sortie jusqu’au jour de la sortie y compris (programme de soins gériatrie) Le jour de la sortie n’est dès lors pas retenu pour l’indicateur de soins “préparation à la sortie”. Cela donne lieu à un indicateur d’éducation à l’autonomie dans la fenêtre de temps de jour –10 jusqu’au jour –1 pour la sortie. Il est souhaitable que les indications, le contenu et les conditions soient davantage concrétisés par les groupes de travail. - INDICATEUR OBERVATION INFIRMIERE La corrélation entre les items paramètres physiques et paramètres vitaux est faible (Kendall’s tau_b corrélation = 0,14). Cela signifie que les deux items donnent des informations indépendantes sur le monitoring des patients. Les deux items sont réunis en un nouvel indicateur de soins “observation infirmière”comprenant 7 niveaux. Le modèle se développe graduellement, allant d’une observation infirmière inexistante ou limitée (niveau 1) à une observation infirmière intensive (niveau 7 = une fréquence plus élevée que 17 en ce qui concerne l’item paramètres vitaux ou l’item paramètres physiques). Ce modèle présente une hiérarchie parfaite pour le programme de soins gériatrie. Toutefois, il est souhaitable que l’item paramètres physiques, qui est défini de manière large dans le set actuel du RIM, soit affiné dans une phase ultérieure de l’actualisation. - INDICATEUR SOINS TECHNICO-INFIRMIERS : ADMINISTRATION PAR

INTRAVEINEUSE Outre un indicateur de soins “soins de base”, on s’attend à un indicateur de soins “soins technico-infimiers”. Le lien entre les items “soins technico-infirmiers”, tels que prélèvements de sang, médication IM/SC/ID, médication par intraveineuse et perfusion intraveineuse est limité. Il existe un lien étroit entre les items médication intraveineuse et perfusion intraveineuse (Kendall’s tau_b corrélation = 0,86). En raison de sa pertinence, l’indicateur de soins “administration par intraveineuse” est retenu ; il comprend 7 niveaux, dont le niveau 1 englobe les journées d’hospitalisation (79,6%) pour lesquelles il n’y a ni médication par intraveineuse, ni perfusion intraveineuse. Le niveau 2 comprend soit les journées d’hospitalisation (5,6%) pour lesquelles une ou deux médications par intraveineuse sont administrées, soit les journées d’hospitalisation où les patients ont une perfusion permanente. Ce modèle se développe graduellement jusqu’au niveau 7. Ce dernier niveau comprend les journées d’hospitalisation (0,03%) pour lesquelles les

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patients ont 7 perfusions permanentes ou plus et/ou reçoivent plus de 21 médications intraveineuses. - INDICATEUR PREVENTION DES ESCARRES DE DECUBITUS L’item prévention des escarres de décubitus est pertinent pour le programme de soins gériatrie, tant sur la base de la signification clinique que sur la base des analyses statistiques. On ne regardera pas seulement le nombre de positionnements alternés qui sont effectués dans un service déterminé. On vérifiera si cette prévention des escarres a été effectuée de façon ciblée (Delesie et al., 1998, Delesie et al., 1999, Sermeus et al., 2001 en Sermeus et al., 2002). Les questions suivantes sont prises comme point de départ “quel type de patients présentent un risque élevé d’escarres de décubitus ?” et “de quels soins (fréquence du positionnement alterné) ces patients ont-ils besoin afin de réduire le risque d’escarres de décubitus ?”. L’item « prévention des escarres de décubitus » permet de formuler une réponse à la dernière question. Pour avoir une réponse à la première question, on évalue l’échelle de Norton, qui est l’une des échelles relative au risque d’escarres de décubitus la plus souvent examinée et la mieux documentée (Van Marum et al., 2000 et Lindgren et al., 2002). On doit déduire ce score des items RIM existants. L’échelle de Norton comprend cinq caractéristiques, dans ce cas-ci, des facteurs de risque concrets : Condition physique, condition mentale, activité, mobilité, et continence. On attribue un score à ces cinq caractéristiques sur une échelle ordinale allant de un à quatre : (1) très mauvais, (2) mauvais, (3) raisonnable, et (4) bien. Lors du traitement, les points sont additionnés par item. Le score minimum s’élève à 5 et le score maximum à 20. Le seuil qui est utilisé afin de déterminer le risque d’escarres de décubitus, varie de 12 à 14 (Lindgren et al., 2002). Une série de scores RIM spécifiques ont déjà été couplés par Delesie et al., (1999) aux 20 (5 items x 4 catégories) possibilités de score suivant l’échelle de Norton. Le couplage de l’échelle de Norton au RIM n’est pas parfait mais il offre la possibilité d’évaluer le risque d’escarres de décubitus sur la base des données existantes. Cependant, l’affinement et la validation ultérieurs sont indiqués. Dans une première approche, on suit une approche dichotome classique. Un patient avec un score Norton de 13 ou moins est considéré comme un patient à risque. Un positionnement alterné avec une fréquence de 5 ou plus par 24 heures est considéré comme une prévention d’escarres de décubitus. De cette manière, les 100.948 journées d’hospitalisation du programme de soins gériatrie peuvent être subdivisées en 4 groupes :

• Les « True Negatives » : 48.448 soit 48% des journées d’hospitalisation ne présentent aucun risque d’escarres de décubitus et ne reçoivent pas non plus de prévention d’escarres de décubitus.

• Les « True Positives » : Ce sont les patients présentant un risque nettement accru d’escarres de décubitus qui reçoivent également une prévention d’escarres de décubitus. Ce groupe se compose de 26.639 journées d’hospitalisation soit 26,4%.

• Les « False Negatives » : aucun positionnement alterné n’est donné alors qu’il existe nettement un risque accru d’escarres de décubitus. Ces « sous-soins » se rapportent au 16.271 journées d’hospitalisation soit 16,1%.

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• Les « False Positives » : il n’existe aucun risque d’escarres de décubitus mais le positionnement alterné est donné. Ces « sur-soins » représentent 9.590 soit 9,5% des journées d’hospitalisation du programme de soins gériatrie.

Une série de mesures d’évaluation en sont déduites. La sensibilité indique dans quelle mesure les patients qui présentent un risque d’escarres de décubitus, reçoivent une prévention d’escarres de décubitus. La sensibilité dans le programme de soins gériatrie, est de 62,1%. Par contre, la spécificité indique seulement dans quelle mesure les patients qui ont besoin de la prévention d’escarres de décubitus, l’ont reçue. La spécificité représente 83,5%. Cela signifie donc que 37,5% des patients potentiellement à risque n’ont reçu aucune prévention d’escarres de décubitus. Cela signifie que 16,5% des patients reçoivent la prévention d’escarres de décubitus alors qu’en fait, ils n’en ont pas besoin. Cette approche classique est encore trop générale pour une gestion de la dispensation ciblée et efficace des soins infirmiers quotidiens aux patients individuels. Si le management d’une unité de soins veut guider ses soins infirmiers, des affinement ultérieurs sont indispensables dans l’indicateur de prévention d’escarres de décubitus. En ce qui concerne le management des soins, le patient individuel joue un rôle : le patient est intéressé par le fait que l’hôpital aille au devant de son besoin individuel et tienne compte de sa propre situation et de son état. La gestion des soins doit avoir lieu, pour autant que possible, auprès du patient individuel au lieu des patients en général. On appelle cela les soins axés sur le patient ou les soins sur mesure. Dans une seconde approche, on utilise dès lors une méthode de travail permettant de présenter tant le score pour « le risque d’escarres de décubitus » que le score pour « la prévention d’escarres de décubitus au moyen d’une échelle ordinale. Le score Norton est exprimé sur une échelle comprenant six catégories allant de la catégorie 1( = une situation physique et mentale bonne jusqu’à relativement bonne, activité ambulatoire, complètement mobile et non incontinent) à la catégorie 6 ( situation physique très mauvaise, situation mentale inconsciente, alité, immobile et incontinent pour les selles et l’urine). La fréquence de prévention d’escarres de décubitus est également exprimée en six catégories. La catégorie 1 signifie qu’aucun positionnement alterné n’a été appliqué.

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La catégorie 6 signifie que les positionnements alternés sont appliqués toutes les deux heures. Dans la figure 3, les journées d’hospitalisation du « programme de soins gériatrie » sont placées dans ce schéma. Il en ressort qu’au sein des quatre groupes « classiques » (true positives, false positives, true negatives, false negatives), on peut distinguer 36 sous-groupes qui laissent plus de place à la nuance et offre un eplus grande marge de manœuvre pour la gestion. Le RIM doit également être actualisé au point de vue du contenu en ce qui concerne la prévention des escarres de décubitus. Sur la base du RIM actuel, on ne peut se prononcer sur aucune autre forme de prévention d’escarres de décubitus, comme les matelas à réduction de pression. Si aucune autre mesure réduisant la pression n’est utilisée, un positionnement alterné n’est efficace qu’avec une fréquence de 11 fois ou plus (Defloor et al., 2002). Cela signifierait que l’interprétation « true positives » ne vaut que pour les journées d’hospitalisation avec une fréquence de 11 ou plus pour l’item positionnement alterné. Des recherches seront nécessaires afin de déterminer la fréquence du positionnement alterné en combinaison avec d’autres mesures préventives. La « nature et l’intensité des soins infirmiers » pour le programme de soins gériatrie est résumé dans la figure 4. Sur la base du RIM actuel, cinq indicateurs de soins ont été développés pour cinq des six rôles infirmiers. Les indicateurs ont été élaborés au moyen de 12 items. Il est souhaitable que ces cinq indicateurs de soins soient encore affinés au

Figure 4: RIM items/ indicateurs de soins/rôles infirmiers (programme de soins gériatriques)

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moyen d’une actualisation des items RIM. En partant des six rôles infirmiers, on vérifiera dans les groupes de travail quels indicateurs sont souhaités. Ensuite, on vérifiera quels (nouveaux) items RIM sont indispensables pour élaborer ces indicateurs.

Effectif du personnel infirmier Une première indication classique afin de considérer l’importance relative des divers rôles infirmiers les uns par rapport aux autres, est l’emploi du temps. Cela peut contribuer à la gestion de l’effectif du personnel infirmier. On peut retrouver un exemple du modèle de l’emploi du temps des infirmiers dans « Tijd voor zorg » (Mendonck & Meulemans, 2000). A l’aide de cette étude, une évaluation de l’emploi du temps par rôle infirmier a été effectuée par Sermeus et al. (2002). Cela a donné un emploi du temps de 53% pour le rôle infirmier « aide aux besoins de base », 12,5% pour « éducation & formation », 8,6% pour « observation & monitoring diagnostique du patient » et 25,9% pour « l’exécution d’actes médicaux prescrits ». Dans l’étude de Mendonck & Meulemans (2000), les rôles « intervention lors de situations dangereuses pour la vie » et « surveiller et dispenser des soins de qualité » n’ont pas été décrits. Il est clair que la répartition utilisée implique une évaluation sur la base de l’emploi du temps actuel et requiert un affinement durant le déroulement ultérieur de l’actualisation. En outre, ces données ont été obtenues dans des sections hospitalières générales et ne sont donc guère spécifiques au programme de soins gériatrie. L’approche utilisée a l’avantage d’être simple et transparente. Elle présente cependant une lacune lorsque l’on veut prendre d’autres facteurs tels que la complexité des soins, l’urgence et l’activité intellectuelle. En outre, cette approche ne tient pas compte de la situation souhaitée (par exemple, combien de temps on souhaite consacrer à l’éducation), des situations futures, de l’efficacité, etc.

A quelles informations ces nouveaux indicateurs RIM conduisent-ils ? La première phase du processus d’actualisation a conduit au développement d’une série d’indicateurs sur la base de l’enregistrement RIM actuel. Dans une deuxième phase, les groupes de travail affineront ces indicateurs et feront des propositions pour développer des indicateurs supplémentaires. L’enregistrement RIM existant et les autres systèmes d’enregistrement analogues seront utilisés au maximum à cet effet avant d’ajouter de nouveaux items à l’enregistrement RIM actuel. Cela conduira finalement à un nouvel enregistrement RIM qui sera testé dans une troisième phase. Les nouveaux indicateurs RIM, qui proviennent de la première phase de l’actualisation, seront rassemblés dans une nouvelle empreinte. Un exemple peut permettre de mieux comprendre. A l’aide du RIM d’un service G d’un hôpital général, dénommé ci-après « service G 001 », une nouvelle empreinte est élaborée. Cette section se compose de 24 lits. En 1998, il y a 6.570 journées d’hospitalisation. Cela correspond à une occupation de lit de 75%. Il y a 1643 admissions, soit 4,5 nouvelles admissions par jour. La nouvelle empreinte (figure 5) est élaborée en trois parties avec chaque fois, le programme de soins national gériatrie (RIM 1998) comme population de référence.

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Dans un premier volet, le rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation justifiées et le nombre de journées d’hospitalisation non justifiées est comparé avec la population de référence. Pour la population de référence, le nombre de journées d’hospitalisation justifiées s’élève à 67,7%. Pour le « service G 001 », il s’élève à 39,2%. Sur la base de ces deux pourcentages, un ratio est calculé (39,2/67,7). Le ratio pour le « service G 001 » s’élève à 0,58. Sur l’empreinte, cela donne un écart vers la gauche. Cela signifie qu’il y a dans le « service G 001 » un nombre de journées d’hospitalisation justifiables plus petit, en comparaison avec la population de référence nationale dans le « programme de soins gériatrie ». Dans un deuxième volet, l’activité au « service G 001 » est comparée avec l’activité infirmière dans le programme de soins gériatrie, à l’aide des cinq indicateurs de soins et des deux multiplicateurs. Chaque indicateur de soins (calculé sur la base des analyses RIDIT) du « service G 001 » est comparé avec la répartition nationale du programme de soins gériatrie. L’activité infirmière est également présentée au moyen d’un ratio (indicateur de soins service / indicateur de soins national). Il ressort de l’empreinte qu’on donne relativement plus de soins de base (ratio 1,08) au « service G 001 » en comparaison avec la population de référence nationale. Il y a moins de patients désorientés (ratio 0,82) et de patients présentant une plaie traumatique (ratio 0,91) au « service G 001 » que dans le programme de soins national gériatrie. En comparaison avec la population de référence nationale, les autres indicateurs de soins infirmiers (préparation à la sortie, (0,76), observation infirmière (0,72), administration par intraveineuse (0,91), prévention d’escarres de décubitus (0,81) sont moins présents au « service G 001 ». La sensibilité et la spécificité de l’indicateur de soins « prévention d’escarres de décubitus » permettent une apréciation de l’utilisation ciblée de la prévention d’escarres de décubitus. La spécificité du « service G 001 » est de 91,7%. La sensibilité du « service G 001 » est de 43,8%. Cela donne un ratio de 1,10 pour la spécificité et un ratio de 0,71 pour la sensibilité. Cela indique un sensibilité plus large au « service G 001 » qu’au point de vue national pour le programme de soins gériatrie. Plus de 50% des patients à risque ne reçoivent aucun positionnement alterné. Mais il y a également peu de « sur-soins ». Deux indicateurs concernant le personnel infirmier sont exprimés dans un troisième volet de l’empreinte. Un premier indicateur est le nombre total de « Nursing Hours Per Patient Day » (NHPPD) soit le nombre d’heures de soins infirmiers par jour, indépendamment du niveau de qualification (infirmiers gradués/ infirmiers brevetés/ prestataires de soins d’une autre qualification). Dans l’empreinte, le rapport du nombre NHPPD pour le « service G 001 » (2,03) par rapport au nombre moyen NHPPD au niveau national pour le programme de soins gériatrie (1,81) est présenté à l’aide du ratio de 1,12. Un deuxième indicateur concernant le personnel infirmier est le mix de qualifications (calculé sur la base des analyses RIDIT). L’empreinte exprime le ratio taux de qualification service / taux de qualification national. Cela se traduit pour le « service G 001 » par un ratio de 1,05. Il faut remarquer que la part des infirmiers gradués (0,46 NHPPD) est plus basse que la moyenne nationale (0,57 NHPPD). Le mix de qualifications plus élevé s’explique essentiellement par le nombre relativement élevé, pour le programme de soins gériatrie, d’infirmiers brevetés et le nombre relativement faible de prestataires de soins d’une autre qualification. Le personnel infirmier au « service G 001 » est donc plus élevé que dans le programme de soins national gériatrie tant en nombre qu’en mix de qualifications.

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L’empreinte ne veut pas simplement décrire. L’ambition est de donner des signaux. L’évaluation du nouveau RIM ne se fera pas en fonction de l’exhaustivité mais bien en fonction du pouvoir d’interprétation. Dans cette empreinte (figure 5), il y a des signaux vers un nombre plus petit de journées d’hospitalisation justifiées, une intensité moindre tant des soins de base, de l’observation infirmière que des soins technico-infirmiers. Ce n’est pas directement en accord avec l’effectif du personnel plus important et plus qualifié. Il y a des signaux vers une éducation à l’autonomie moins prononcée malgré la rotation élevée de patients. La sensibilité pour la prévention d’escarres de décubitus est limitée. Ces signaux sont en première instance axés sur le management de la section infirmière et de l’hôpital. Figure 5: exemple d’empreinte digitale “Service G 001” Discussion Cet article dessine les grandes lignes pour une actualisation du RIM. Il a été effectué à l’aide d’une analyse de données secondaire. Il contient une série de limitations importantes. L’actualisation de cas RIM pour le programme de soins gériatrie n’est qu’un vague reflet du prochain RIM actualisé réel. Il est clair qu’une actualisation n’a de sens que si le RIM s’insère dans l’ensemble des systèmes d’enregistrement. De ce fait, la charge d’enregistrement peut également être limitée. Le couplage du RIM et du RCM est un élément crucial pour pouvoir avoir une idée de programmes de soins bien déterminés dans les soins infirmiers et permettra de continuer à affiner les indicateurs. Une mission importante des groupes de travail consiste à déterminer les indicateurs de politique souhaités. Ce n’est que si l’enregistrement RIM actuel ou d’autres systèmes d’enregistrement disponibles ne permettent pas la création d’un indicateur, que l’on peut

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enregistrer des items supplémentaires. En outre, les items qui ne fournissent pas suffisamment d’informations, sont supprimés. L’objectif du RIM actuel ne suffit plus pour visualiser l’activité infirmière. Puisque les infirmiers apportent une contribution essentielle aux soins de qualité aux patients, le RIM doit être capable de montrer et de valoriser cette contribution.