Schikora S. Praktische Relevanz neuer Studiendaten - Di… Diabetes aktuell 2018 ; 16 : 44–46

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Praktische Relevanz neuer Studiendaten

Diabetes Kongress 2018: Der Mensch mit Diabetes im Mittelpunkt

Der Mensch im Mittelpunkt: praktische Relevanz neuer Studiendaten für indivi-dualisierte Therapiestrategien – dies war Anfang Mai einer der Themen-schwerpunkte der 53. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft in Ber-lin, denn nicht jede Therapie ist für je-den Patienten geeignet. Stets gilt es, die neuen wissenschaftlichen Ergebnisse schnell in die Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus einfl ießen zu las-sen, damit möglichst viele Patienten, die für sie optimale Behandlung erhal-ten. Luft für Verbesserungen scheint es beispielsweise bei Menschen mit einem Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Vorerkrankungen zu geben oder auch bei hochbetagten Diabetikern.

Eine Lanze für die individualisierte Thera-pie von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und ihren Begleiterkrankungen wie Adipositas,­Bluthochdruck­und­Fettstoff­-wechselstörungen brach unter anderem Prof. Jochen Seufert, Freiburg. Besteht die­Stoff­wechselstörung­bereits­über­viele­Jahre, kommen bekanntermaßen Folge-komplikationen am Herz-Kreislauf-System, an der Niere, den Augen und am Nerven-system­hinzu,­was­die­Betroff­enen­wiede-rum besonders anfällig für Komplikationen macht. Seufert forderte daher, möglichst nebenwirkungsarme,­aber­dennoch­eff­ek-tive Therapieoptionen einzusetzen. Ins-besondere gelte es, Hypoglykämien oder auch eine Gewichtszunahme zu vermeiden bzw. vor allem bei kardiovaskulären Hoch-risikopatienten das Herz-Kreislauf-Risiko zu reduzieren.

Neue Perspektiven für multimorbide Patienten

Gerade für diesen Zweck bieten sich heute neuere Antidiabetika aus 3 verschiedenen Substanzklassen an:

▪ SGLT-2-Inhibitoren (SGLT-2; „sodium glucose cotransporter 2“),

▪ GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP = „glucagon-like peptide 1“) und

▪ DPP-4-Inhibitoren (DPP-4 = „Dipeptidyl-peptidase 4“).

Präparate dieser 3 Klassen haben inzwi-schen in Endpunktstudien ihre kardiovasku-läre Sicherheit für Menschen mit Diabetes belegt. SGLT-2-Inbitioren und einzelne Vertreter der GLP-1-Rezeptoragonisten können sogar zur kardiovaskulären Risiko-reduktion beitragen – und zwar zusätzlich zu der bestehenden antidiabetischen und kardiovaskulären Medikation. Dies ist von großer Bedeutung, denn „selbst wenn wir bei der Kontrolle von Blutdruck und Lipiden alles richtigmachen, bleibt noch immer ein substanzielles kardiovaskuläres Restrisiko für unsere Patienten“, konstatierte Seufert.

Eingesetzt werden können SGLT-2-Inhibito-ren oder GLP-1-Rezeptoragonisten derzeit bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko, also dann, wenn schon ein kar-diovaskuläres Ereignis in der Anamnese vorliegt. „Theoretisch vorstellbar wäre ihr Einsatz auch bei anderen Patienten, doch fehlen hier die Daten“, so Seufert. Noch werden sie jedoch vergleichsweise selten verordnet, kritisierte Seufert. „Legt man die Patienten der Studien zugrunde, könnten 15 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes aus unseren Praxen von diesen Substanzen profi­tieren“,­so­der­Diabetologe.­„Verord-net werden sie aber nur etwa 2 %.“ Mögli-cherweise wird sich dies ändern, wenn die Nationalen Versorgungsleitlinie diese Prä-parate bei Hochrisikopatienten präferiert – vor dem Sommer nächsten Jahres ist aber nicht mit einer Aktualisierung der Leitlinie zu rechnen. Dann allerdings werden die an-gesprochenen Studienergebnisse integriert sein, prognostizierte Seufert.

Patientenrelevanz als Maßstab

So wichtig es auch ist, durch moderne, effektive Therapieoptionen die genann-ten „harten“ Endpunkte der Patienten zu reduzieren und somit ihr Leben mit der Erkrankung zu verlängern – der Patient selbst und seine individuellen Bedürfnisse dürfen dabei nicht aus dem Fokus geraten! Dazu gilt es unter anderem, sogenannte „patientenrelevante Outcomes“ (PROs) zu erheben, forderte Prof. Baptist Gallwitz,

Tübingen. Denn diese schließen neben der Verminderung von Krankheitssymptomen einerseits auch die Erfassung behandlungs-bedingter Nebenwirkungen und Einschrän-kungen im täglichen Leben ein.

So verbessern sich durch die Reduktion des Blutzuckers Symptome wie Müdigkeit, Ab-geschlagenheit, Infektneigung oder Durst, und es lassen sich Visuseinschränkungen oder neuropathiebedingte Schmerzen ver-hindern oder lindern. Auf der anderen Seite stehen therapiebedingte Hypoglykämien oder eine Zunahme des Körpergewichts. Belastend für den Patienten kann darüber hinaus die Komplexität der Therapie in der täglichen Anwendung oder eine Behinde-rung der täglichen Aktivitäten sein. Auch längerfristige Entscheidungen (z. B. Beruf) können von der Therapiewahl abhängen.

Bislang werden patientenrelevante Daten im Rahmen kontrollierter Studien aber zu oft nicht oder zumindest nicht standardi-siert erfasst. Ziel der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) ist es, gemeinsam mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) einheitliche Strategien und Stan-dards zu entwickeln, die solche Parameter objektiv und ohne Störgrößen abbilden. Wichtig ist ihre Erfassung auch, um Patien-tensubgruppen­zu­defi­nieren,­die­von­einer­Behandlung­besonders­profi­tieren.

Im Alter: Lebensqualität vor strenger Blutzuckerkontrolle

Bei geriatrischen Diabetespatienten sollte die Lebensqualität und der Erhalt der Selbst-ständigkeit Vorrang vor einer strengen Blutzuckereinstellung haben. Denn anders als bei Jüngeren, bei denen eine intensive Blutzuckersenkung langfristig vaskulären Komplikationen vorbeugen soll, reicht bei Senioren mit Begleiterkrankungen und einem erhöhten Hypoglykämierisiko ein Langzeitblutzuckerwert von 7–8,5 % aus.

Hier lohnt ein Blick in die neue S2k-Konsensus-Leitlinie „Diabetes im Alter“,

So­können­Empaglifl­ozin­und­das­in­Deutsch-land aktuell nicht verfügbare Canagliflozin kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität re-duzieren. Insbesondere die Komplikation einer dekompensierten­Herzinsuffi­­zienz­konnte­durch­diese Medi kamente drastisch reduziert werden. Darüber hinaus können diese Substanzen – bei einem nur geringen Hypoglykämierisiko – dazu beitragen, dass die Patienten an Gewicht verlie-ren und dass der Blutdruck reduziert wird. Auch die beiden GLP-1-Rezept oragonisten Liraglutid und­Semaglutid­haben­positive­Eff­ekte­auf­kar-diovaskuläre Endpunkte, während Lixisenatid und Exendatid die Rate an Herzinfarkten und Schlaganfällen sowie die kardiovaskuläre Mor-talität nicht senken konnten.

Verkürzen Sie die HeilungSdauerVon THerapiebeginn biS zur abHeilung

Unterschenkelulzera und Druckulzera benötigen trotz Behandlung im Durchschnitt 200 Tage bis zur Abheilung.1 Bei Diabetischen Fußulzera ist die durchschnittliche Abheilungsdauer ähnlich.2 UrgoStart Plus mit der TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix® und polyabsorbierenden Polyacrylatfasern ist die Therapie, die von Therapiebeginn bis zur Abheilung eingesetzt werden kann. Während die TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix® die Heilungsdauer um durchschnittlich 100 Tage verkürzt,3 reinigen polyabsorbierende Polyacrylatfasern von fibrinösen Belägen.4 Verordnen Sie ab heute UrgoStart Plus und bringen Sie Ihre Patienten schneller über die Ziellinie.

1. French Health Insurance Report to the Ministry of Health for 2014. July 2013.2. Edmonds M, et al.: Lancet Diabetes Endocrinology 2018; 6: 186-196.3. Münter KC, et al.: Journal of Wound Care 2017; 26: WUWHS Suppl, S4–S15.4. Meaume S, et al.: JWC 2014; 23(3): 105-116.

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die verschiedene Zielkorridore formuliert, die sich an der verbleibenden Lebenser-wartung der Patienten orientieren. Denn von Unterzuckerungen, von denen ältere Pa­tienten­häufiger­betroffen­sind­als­jün-gere, geht eine besonders große Gefahr aus. „Hypoglykämien können das Gehirn dauerhaft schädigen, lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen und die

Entstehung einer Demenz fördern“, warnte Dr. Rahel Eckhard-Felmberg, Berlin. Jede Hypoglykämieepisode verlängere bei älte-ren Patienten einen Krankenhausaufenthalt um 2,5 Tage, verdreifache ihr Risiko, wäh-renddessen zu versterben und verdopple das Sterberisiko im folgenden Jahr.

Eckardt-Felmberg riet daher, wenig auf-wendige Therapieschemata einzusetzen und sich bei der Verordnung auf möglichst wenige Medikamente zu beschränken, die idealerweise auch das Hypoglykämierisiko nicht erhöhen. „Zu aufwendige Schemata

erschweren die Therapietreue und können die Lebensqualität auch aufgrund von Ne-ben- und Wechselwirkungen verschiedener Wirkstoffe­massiv­einschränken.“

Stephanie Schikora, Heidelberg

Quelle: Kongress-Pressekonferenz, Sym-posium „Prävention des Typ-2-Diabetes – Ergebnisse der PLIS Studie“ und Symposium „Die S2k-Leitlinie ‚Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter‘“ im Rahmen des Diabetes Kongresses 2018 am 10. und 11.05.2018 in Berlin

SUPPORTIVE THER APIEErnährungsmodelle und Lebensstil im FokusEin wichtiger Bestandteil der Therapie von Menschen mit Typ-2-Diabetes ist – neben einem Anstieg der sportlichen Betätigung – eine Umstellung der Ernährung.­Ziel­ist­es,­die­Stoffwech-seleinstellung durch eine Gewichts-abnahme zu verbessern. Lange Zeit erschien dabei eine fettreduzierte Ernährung als der bevorzugte Weg. Inzwischen sehen Ernährungs experten in kohlenhydratarmen Ernährungs-modellen Vorteile: Der Verzicht auf Kohlenhydrate soll sich günstiger auf den Blutzucker auswirken. Doch vergleichend untersucht wurden beide Optionen bislang nur selten.

„Low Carb“ oder „Low Fat“?Zwei Studien des Deutschen Instituts für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke (DifE) haben sich dem nun angenommen: Jeweils 250 Personen nehmen an der DiNA-P1- und and der DiNA-D2-Studie teil, die klären sollen, wie sich eine ketogene Low-carb-Kost (< 40 g/Tag) bzw. eine Low-fat-Diät (< 30 En%) auf den Blutzuckerspie-gel von Patienten mit Prädiabetes (DiNA-P) und Diabetes mellitus Typ 2 (DiNA-D) auswirken und wie zum Bei-spiel die Fettleber darauf reagiert.

Erste Zwischenergebnisse von insge-samt 120 Probanden der noch lau-fenden DiNA-P-Studie liegen bereits vor. „Die bisher publizierten Studien zum Vergleich ‚Low Carb versus Low

Fat‘ sehen – trotz eines nur geringen Kohlenhydratdefizits­–­eine­etwas­stärkere Gewichtreduktion unter Low Carb. Das können wir aus unserer Erfahrung zumindest bei kurzfristiger Diät bestätigen“, berichtete Dr. Ste-fan Kabisch, Postdam-Rehbrücke. Signifikant­stärker­gesenkt­werden­zudem der Nüchternblutzucker, der Blutdruck, der Triglyceridspiegel und das Leberfett (relativ). Zudem bleiben die HDL-Cholesterinspiegel unter der Low-carb-Intervention stabil.Hinsichtlich der absoluten Leberfett-reduktion, des LDL-Cholesterinspie-gels und der Insulinsensitivität sind derzeit­keine­signifikanten­Unter-schiede zwischen den Interventionen feststellbar. Ein Vorteil für die Low-fat-Diät zeigte sich dagegen bezüglich des Entzündungshaushaltes. Eine endgültige Bewertung der Diäten sei jedoch erst möglich, wenn DiNA-P ab-geschlossen ist und die Ergebnisse von DiNA-D vorliegen, betonte Kabisch.

Lebensstil-Non-ResponderDass eine Lebensstilintervention die Progression eines Prädiabetes in einen manifesten Typ-2-Diabetes bei man-chen Menschen verhindern kann, hat beispiels weise das US-amerikanische „Diabetes Preven tion Program“ (DPP) gezeigt. Allerdings sprechen nur etwa die Hälfte der Menschen mit Prä diabetes darauf an. Die übrigen 50 % gelten als „Non-Responder“, sie weisen in der Regel eine verminderte Insulin sekretion, eine Insulinresistenz und eine Fettleber auf.

Tatsächlich zeigen solche Hoch-risiko personen mit Prädiabetes eine reduzierte Response auf Lebensstil-änderungen, berichtete Prof. Andreas Fritsche, Tübingen, der erstmals Ergeb-nisse der Diabetes-Präventionsstudie PLIS3 vorstellte. Durch eine Intensi-vierung der Interventionen kann die Response jedoch verbessert werden. So besserte eine intensivierte Lebens-stiländerung beispielsweise den post-prandialen Blutzuckerspiegel stärker als eine konventionelle Intervention.

Hatten die Patienten jedoch eine normale Insulinsekretion, keine Insu-linresistenz und normales Leberfett (Niedrigrisiko), zeigte sich kein Unter-schied zwischen einer konventionellen Beratung und der Kontrollgruppe (ohne Intervention). Damit scheine bei Menschen mit Prädiabetes und einem solchen niedrigen Risiko eine Lebens-stilintervention möglicherweise nicht essenziell zu sein, meinte Fritsche.

Noch­ist­die­Differenzierung­dieser­beiden Patientenphänotypen noch nicht „praxistauglich“. Denn einge-teilt wurden beide Gruppen über einen oralen Glukosetoleranztest mit der Bestimmung von Insulinsen-sitivität und -sekretion sowie einer MRT-Bildgebung und Spektroskopie zur Messung von hepatischem und viszeralem Fett – für die breite Masse an Menschen mit Diabetes sicherlich zu­aufwändig.­Hier­Lösungen­zu­fin-den, werde die nächste Aufgabe sein, schloss Fritsche.

1 Diabetes Nutrition Algorithms – Prediabetes2 Diabetes Nutrition Algorithms in Patients

with Overt Diabetes Mellitus3 Prädiabetes Lebensstil InterventionsStudie

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.Nasenspray gegen Typ-1-Diabetes? PINIT-Stud… Diabetes aktuell 2018; 16: 47–47

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Nasenspray gegen Typ-1-Diabetes?

PINIT-Studie testet intranasales Insulin zur Prävention

Kann intranasales Insulin die Entwick-lung eines Typ-1-Diabetes verhindern? Dieser Frage widmet sich die PINIT1-Studie, in die Kinder mit einem hohen Erkrankungsrisiko eingeschlossen wer-den. Insulin ist bei Kindern meist das erste Ziel einer Autoimmunreaktion, die zu der Stoffwechelstörung führt. Mit­hilfe des Insulin­Nasensprays hofft man, eine „Toleranz“ des Immunsystems zu induzieren.

Bei einem Neugeborenen muss das Immun-system so trainiert werden, dass es zwischen fremden und körpereigenen Strukturen zu unterscheiden lernt. In diesem Prozess ster-ben so genannte „autoreaktive“ T-Zellen, das sind Immunzellen, die mit körpereige-nen Strukturen (Antigenen) reagieren. Am Ende sollten nur diejenigen Immunzellen übrigbleiben, die mit fremden Strukturen wie zum Beispiel Krankheitserregern reagie-ren. Entwischt eine autoreaktive Immunzelle diesem natürlichen Selektionsprozess, wird ihre Aktivität im Körper normalerweise durch sogenannte „regulatorische T-Zellen“ gehemmt. Vermutlich entsteht ein Typ-1-Dia betes, wenn bei einem dieser beiden Kontrollmechanismen etwas schiefläuft.

„Ziel der PINIT-Studie ist es, das natürliche Gleichgewicht zwischen autoreaktiven und regulatorischen T-Zellen wiederherzustel-len“, so Studienleiter PD Peter Achenbach, München. „Wir wissen, dass Antigene, die über die Schleimhaut aufgenommen wer-den, die Bildung regulatorischer T-Zellen stimulieren können. Durch den Kontakt mit dem Schlüsselantigen Insulin über die Nasenschleimhaut soll die Bildung von insulinspezifischen regulatorischen T-Zellen angeregt und so eine mögliche Autoimmun antwort kontrolliert werden“.

Dass diese Methode zum Aufbau einer regulatorischen Immunantwort über die Schleimhäute funktionieren könnte, las-sen Ergebnisse der Pre-POINT2-Studie [1] mit oralem Insulin vermuten. Hier wurde das Insulin dem Immunsystem über die Magen-Darm-Schleimhaut präsentiert.

Intranasales Insulin könnte möglicher-weise das Immunsystem noch effektiver beeinflussen [2].

Zeitpunkt entscheidend für den Erfolg?

„In bisherigen Studien mit intranasalem Insulin wurden Kinder erst damit behan-delt, wenn der Autoimmunprozess bereits sehr weit fortgeschritten war, das heißt, es lagen bereits mehrere Autoantikörper vor“, erläutert Prof. Anette-G. Ziegler, München-Neuherberg. „Wir rechnen uns allerdings größere Erfolgschancen aus, wenn die präventive Behandlung zu einem möglichst frühen Zeitpunkt in der Krankheitsentwick-lung erfolgt – idealerweise bereits, bevor der Autoimmunprozess aktiviert wurde.“

Quelle: Pressemitteilung „Nasenspray gegen Typ-1-Diabetes? PINIT-Studie testet intranasales Insulin zur Prävention“ vom 08.05.2018, herausgegeben vom Helmholtz Zentrum München, München-Neuherberg

Literatur

[1] Bonifacio E et al. JAMA 2015; 313: 1–10; doi:10.1001/jama.2015.2928

[2] Harrison LC et al. Diabetes Care 2004; 27: 2348–2355; doi: 10.2337/diacare.27.10.2348

ZUSATZINFOTeilnahmebedingungenIn der PINIT-Studie werden Kinder behandelt, die ein hohes genetisches Erkrankungsrisiko aufweisen, jedoch noch keinen Autoimmunprozess entwickelt haben. Teilnehmen können Kinder im Alter zwischen 1 und 7 Jahren, unabhängig davon, ob sie einen Verwandten mit Typ-1-Diabetes haben oder nicht. Die Behandlungs-dauer beträgt 6 Monate.

1 Primary INtranasal Insulin Trial2 Primary Oral/intranasal INsulin Trial

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