PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA

Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM

Nomor : VER/ 0__ / IKF&ML/ XI/ 2014Pro Justitia

Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Sektor Banjarsari, Surakarta, yang ditandatangani oleh : LAGIMAN, Jabatan : Selaku Penyidik , Pangkat : AIPTU, NRP : 68090141; Nomor : B/ 72/ XI/ 2014/ Sek BJS; Klasifikasi : Rahasia; Lampiran : -; Perihal : Permintaan Visum Et Repertum Mayat, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Wahyu Dwi Atmoko, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada Hari Sabtu tanggal 8 November 2014 pukul 07.30 WIB Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat Saudara :--------------------------------------------------------------------------------------------N a m a : IMANUEL HASTA WIHARJAYAJenis kelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir : 24 Agustus 1968, umur : 46 tahunPekerjaan: -Kewarganegaraan: IndonesiaAgama: KristenTempat tinggal: Tegal kuniran RT 01/026, Jebres, Surakarta

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :-------------------------------------------------------------------I.PEMERIKSAAN

1.Keadaan Jenazah:Jenazah tak bermaterai, terletak diatas meja stainless, dibungkus dengan kantung jenazah berwarna kuning bertuliskan Ditjen Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan. Setelah kantung di buka, jenazah dalam keadaan telanjang, pakaian sudah dilepas. Baju, celana , handuk dan sandal berada di sebelah kiri kepala korban. Baju lengan pendek berwarna ungu marun bergaris vertikal kuning merek carloff ukuran XXL, celana jeans warna coklat merek GABs, ikat pinggang berwarna hitam bermerek oakey, handuk bergaris garis warna warni (coklat, hijau tua, hijau muda, pink, merah), celana dalam warna coklat muda, sandal hitam merek buccheri. ---------------------------------------

2.Sikap Jenazah di

Atas Meja Otopsi:Terlentang dengan muka menghadap ke atas miring ke kanan. Lengan kanan menekuk ke atas dan tangan kanan di atas bahu. Lengan kiri lurus dan tangan kiri di atas dada membentuk sudut 90 derajat. Kedua kaki lurus.-----------------

3.Kaku Jenazah:Terdapat kaku jenazah pada semua persendian, susah digerakan.-----------------------------------------------------------------

4.Bercak Jenazah:Ada, terdapat pada pinggiran punggung atas dan bawah, hilang pada penekanan, dan pada tengkuk dan pantat tidak hilang pada penekanan, pada punggung dan dibawah ketiak terdapat bintik bintik hitam---------------------------------

5.Pembusukan Jenazah:Tidak didapatkan.--------------------------------------------------------

6.Ukuran Jenazah

:Panjang badan 160 cm.------------------------------------------------

7.Kepala

a. Rambut:Warna hitam beruban, susah dicabut, rambut dalam keadaan kering dan lurus tidak teratur, panjang 5 cm.---------

b. Bagian yang

tertutup rambut:Tidak terdapat luka, memar, maupun derik tulang.-------------

c. Dahi :Warna agak gelap coklat kemerahan, tidak terdapat luka, memar, maupun derik tulang.----------------------------------------

d. Mata kanan:Menutup. Rambut mata hitam berukuran 1 cm. Kelopak mata bagian luar tidak didapatkan luka, memar maupun derik tulang. Bagian dalam kelopak mata berwarna pucat Sekitar mata tidak didapatkan kelainan. Pada perabaan teraba lembek, tidak teraba retak tulang. Warna kornea keruh. Sklera berwarna putih kecoklatkuningan. Pupil ukuran 0,4 cm. Bola mata tampak menonjol dan teraba kenyal.----------------------------------------------------------------------

e. Mata kiri:Menutup. Rambut mata hitam berukuran 1 cm. Kelopak mata bagian luar tidak didapatkan luka, memar maupun derik tulang. Bagian dalam kelopak mata berwarna pucat Sekitar mata tidak didapatkan kelainan. Pada perabaan teraba lembek, tidak teraba retak tulang. Warna kornea keruh. Sklera berwarna putih kecoklatkuningan. Pupil ukuran 0,4 cm. Bola mata tampak menonjol dan teraba kenyal.----------------------------------------------------------------------

f. Hidung:Tidak didapatkan luka, memar maupun derik tulang.----------

g. Mulut:Mulut dalam keadaan tertutup dengan gigi tidak kelihatan. Dari lubang mulut mengeluarkan cairan berwarna bening berbusa sedikit kemerahan. Bibir tampak kebiruan. Lidah tidak terlihat, tidak didapatkan memar. Daerah di dalam mulut tidak terlihat.------------------------------------------------------

h. Dagu:Terdapat adanya rambut dengan panjang 0,5 cm. Tidak didapatkan luka, memar maupun derik tulang.-------------------

i. Pipi kanan:Tidak didapatkan luka, memar maupun derik tulang.----------

j. Pipi kiri:Tidak didapatkan luka, memar maupun derik tulang.----------

k. Telinga : Daun telinga kanan tidak didapatkan luka maupun memar, tidak ada retak tulang. Daun teinga kiri tidak didapatkan luka maupun memar, tidak ada retak tulang.---------------------

l. Leher:Terdapat lebam warna kemerahan. Tidak terdapat jeratan. Tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang.----------

8.Dada :

Tidak terdapat luka, memar maupun derik tulang. Pada perabaan tidak terdapat retak tulang. Pada ketukan terdengar suara redup.-------------------------------------------------

9.Perut: Permukaan dinding perut lebih tinggi dari permukaan dinding dada. Pada perut sebelah kanan/ kiri bawah tidak didapatkan luka maupun memar. Pusar datar. Pada perabaan dinding perut teraba kaku. Pada ketukan terdengar suara redup.-------------------------------------------------

10.Jenis Kelamin :Jenis kelamin laki-laki, belum di sunat, rambut kelamin warna hitam, lurus, panjang 6 cm, sukar dicabut. Pada batang zakar tidak didapatkan kelainan, pada lubang kelamin keluar cairan putih kental. Pada kantong pelir tampak dan teraba 2 buah pelir.-------------------------------------

11.Anggota Gerak Atas:Kanan : Kuku jari tampak kebiruan. Lengan atas dan bawah tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang. ----------

Kiri : Kuku jari tampak kebiruan. Lengan atas tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang, dan lengan bawah terdapat bekas luka lama.-----------------------------------

12.

Anggota Gerak

Bawah:Kanan : Kuku jari tampak kebiruan. Paha dan tungkai bawah tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang.-Kiri : Kuku jari tampak kebiruan. Paha dan tungkai bawah tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang.-----------

13.Punggung:Tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang.----------

14.Pantat:Tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang.----------

15.Dubur: Tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang.----------

II. PEMERIKSAAN DALAM

Pemeriksaan dalam tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan visum dari penyidik.-

III. KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap jenazah dengan identitas jelas dan dikenal. Saat kematian korban diperkirakan antara 12-24 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. Pada pemeriksaan luar didapatkan bibir, kuku jari tangan dan kaki kebiruan, wajah tampak sembab berwarna lebih gelap, keluar cairan jernih berbusa sedikit kemerahan dari mulut, dan keluar cairan putih dari lubang kelamin korban. Kemungkinan penyebab kematian korban adalah asfiksia. Penyebab pasti kematian korban tidak dapat ditetapkan secara pasti karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.----------------------------

IV.PENUTUP

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981.------------------------------------------------------------------------------

Surakarta, 8 November 2014

Dokter Pemeriksa,

dr. Wahyu Dwi Atmoko

NIP. 1977022420100110051