VENTRE AGUDO

VENTRE AGUDO

• Definição

• Causas mais frequentes

• Tradução nos diferentes métodos de imagem

DEFINIÇÃO

• Sindrome caracterizado por dor abdominal severa de instalação súbita, que requer tratamento médico ou cirúrgico urgente /emergente

DIAGNÓSTICOS %

APENDICITE AGUDA 28

COLECISTITE AGUDA 9.7

OBSTRUÇÃO ID 4.1

D. GINECOLÓGICA AGUDA 4

PANCREATITE AGUDA 2.9

COLICA RENAL 2.9

ULCERA PÉPTICA PERFURADA 2.5

DIVERTICULITE AGUDA

1.5

1/3 DOS DOENTES SEM DG

56.6%

deDombal 1991

INTRODUÇÃO

• Diagnóstico rápido e preciso

• Apresentação clínica é semelhante entre várias entidades

• Exame físico e dados laboratoriais são frequentemente inespecificos

• Radiografia simples

• Tomografia Computorizada

• Ecografia Abdominal

• Ar livre

• Ileus

• Derrame

• Gordura inflamada

• Espessamento da parede intestinal

Prognóstico variável Autolimitadas

• Gastroenterite

• Linfadenite

• Apendicite

epiploica

• Enfarte Omental

• Diverticulite cecal

Potencialmente fatais

•Rotura de aneurisma da aorta

•Pancreatite

•Isquémia mesentérica

•Ulcera péptica perfurada

•Diverticulite perfurada

• Apendicite

• Colecistite

• Diverticulite

• Salpingite

Ecografia / TC

Investigação Imagiológica

1. Confirmar ou excluir os diagnósticos mais comuns

2. Pesquisar sinais gerais de patologia

Localização da dor

• Estratégia na confirmação ou exclusão das patologia mais frequentes

– Dor no hipocôndrio direito

• Confirmar ou excluir – Colecistite

– Dor na FID

• Confirmar ou excluir – Apendicite

– Dor na FIE

• Confirmar ou excluir – Diverticulite

DOR NO QSD

• Colecistite Aguda • Cólica biliar • Perfuração de úlcera duodenal • Enfarte omental

• Apendicite retro-cecal • Diverticulite à direita • Abcesso hepático • Rotura de tumor hepático

Colecistite Aguda

• Espessamento da parede vesicular > 3mm • VB distendida • Derrame peri-vesicular • Densificação da gordura envolvente • Colecistite enfisematosa

– Gás intra-mural ou no lumen

• Complicações – Perfuração – Abcesso peri-vesicular

Colecistite Aguda

Colecistite Aguda

a b c

Colecistite Aguda Complicada

a b

c d

Cólica Biliar

a b

DOR no QIE

• Diverticulite aguda

• Cólica renal

• Neoplasia do colon em obstrução

• Apendicite epiplóica

• Patologia ginecológica

Doença Diverticular

• Doença diverticular

– Presente no mundo ocidental

• 5 % - 5ª década

• >50 % - 8ª década

• > 60 % - 9ª década

• + de 65 % dos doentes tem + de 65 anos

• Ultimamente tem surgido mais em idades mais jovens

• 99 % com envolvimento do cólon esquerdo

• Sintomáticos em 20% casos

• Complicações necessitando de cirurgia

– < 1% dos doentes com divertículos

– < 10% em doentes admitidos na urgência com o diagnóstico

Doença diverticular - complicações

• Estenose cólica – obstrução

• Fístula

• Hemorragia

• Processo inflamatório (15-25%)

Diverticulite – Diagnóstico Imagiológico

• Espessamento da parede cólica (96%)

• Densificação da gordura (95%) – Espessamento das fascial (50%)

– Derrame peritoneal (45%)

– Visualização do divertículo inflamado (43%)

Diverticulite - diagnósticos diferenciais

• Síndrome do cólon irritável •Ausência de alterações

• Doença inflamatória intestinal •Espessamento intestinal •Densificação da gordura •Associação a espessamento ileal


• Doença inflamatória pélvica


• Outros diagnósticos


• Neoplasia (imperioso excluir) •5 % de casos diagnosticados como diverticulite são neoplasias •Realização de colonoscopia após a fase aguda

Métodos de avaliação imagiológica Diverticulite

TC • 97% de sensibilidade

• 98% de especificidade – Método diagnóstico Gold standard

– Uso de contraste oral e rectal (…)

– Contraste endovenoso

• Ecografia – Melhor alternativa à TC

– 94% de sensibilidade

• Operador experiente

– Desvantagem: operador dependente

• Clister com contraste hidrossolúvel – Significativamente inferior à TC quer em

sensibilidade, quer na avaliação da gravidade da inflamação

• Ressonância magnética – Sensibilidade 94% e especificidade 87%

– Impraticável no cenário agudo • duração do exame,

• cooperação do doente

Métodos de avaliação imagiológica Diverticulite TC

Métodos de Classificação da Diverticulite

Clínica por Hughes (1963) Diverticulite perfurada por Hinchey (1978)

I – Abcesso pericólico ou fleimão

II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal

III - Peritonite purulenta generalizada

IV - Peritonite fecal generalizada


Diverticulite perfurada por Hinchey (1978)

I – Abcesso pericólico ou fleimão

II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal



Modificação da Classificação de Hinchey por Sher (1997)

I – Abcesso pericólico

II a - Abcesso à distância acessível à drenagem percutânea

II b – Abcesso complexo com fístula




Kohler (1999) - clínica

Doença sintomática não complicada

Doença sintomática recorrente

Doença complicada

• Hemorragia

• Fístula

• Abcesso

• Fleimão

• Perfuração

• Estenose

• Peritonite purulenta ou fecal

• Obstrução do delgado por aderências pós-inflamatórias


Ambrosetti (2002) - TC

Diverticulite moderada

• Espessamento localizado ao sigmóide inferior a 5 mm

• Densificação irregular da gordura peri-cólica

Diverticulite severa

• Abcesso

• Ar extra-luminal

• Contraste extraluminal


Klarenbeek (2012) Int J Colorectal Dis


Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular

Diagnóstico por cateterismo selectivo

“Coils” posicionados por cateterismo supra-selectivo

Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular

Drenagem Percutânea Guiada por TAC

Abcessos com mais de 3 cm

DOR no QID

• Apendicite aguda • Doença de Crohn • Adenite mesentérica

• Diverticulite cecal • Diverticulite de Meckel • Enfarte omental • Apendicite epiplóica • Neoplasia do cego perfurada • Patologia ginecológica • Cólica renal

Apendicite Aguda Ecografia – Critérios de DG

– Estrutura tubular de parede

espessada, que termina em fundo de saco, incompressível, com diâmetro > 6mm

– Sinal do Alvo – líquido no lumen, mucosa/submucosa hiperreflectivas e camada muscular hipoecogénica.

– Hiperreflectividade da gordura

envolvente – Derrame peri-apendicular / peri-

cecal – Apendicolito – Aumento das dimensões dos

gânglios mesentéricos

Carlos J. Sivit, MD et al, When Appendicitis Is Suspected in Children, RadioGraphics 2001; 21:247–262

Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC

• Espessamento da parede do apêndice, com um diâmetro > 6mm

• Espessamento circunferencial ou focal do polo cecal

• Realce parietal após contraste (ausência de realce – perfuração)

• Apendicolito

Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:406–417

b

Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC

Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:406–417

• Densificação da gordura

envolvente (sinal + sensivel)

• Derrame peritoneal livre

• Adenopatias mesentéricas

• Complicações associadas:

– abcesso ou fleimão intra-

peritoneal

Apendicite - diagnósticos diferenciais Doença de Crohn Ileal

a b c

a b a b

Apendicite - diagnósticos diferenciais Adenite mesentérica

DOR GENERALIZADA

• Oclusão intestinal

• Doença isquémica intestinal

• Perfuração GI

• Gastro-entero-colite

• Doença inflamatória intestinal

• Sépsis intra-abdominal

Obstrução Intestinal

OBSTRUÇÃO ID OBSTRUÇÃO IG

Aderências / Hérnias Carcinoma

Doença de Crohn Diverticulite

Neoplasias Volvo


• Transição entre ansas distendidas e de normal calibre

– Obstrução Maligna • Massa • Adenopatias • Transição abrupta com espessamento irregular da parede

– Aderências • DG de exclusão na maioria dos casos

• TC – Diagnóstico – Local e causa da obstrução – Complicações (isquémia) – S e E elevadas para obstrução de alto grau (< baixo grau)

Obstrução ID secundária a Adenocarcinoma do Jejuno

a b

Ileus Biliar

a b c d

Obstrução do ID secundária a Neoplasia

a b

Obstrução do ID causada por Aderências

a b c


• Obstrução em ansa fechada (aderências, hérnias)

– Ansa em forma de C ou U

– “Whirl sign”

– Estrangulamento • Ausência de efeito de realce da parede intestinal

• Edema / hemorragia mesentérica

• Ascite

– Enfarte • Gás na parede intestinal, no mesenterio ou na veia porta

Obstrução em Ansa Fechada

a b c

Obstrução ID causada por Hérnia Interna

a b

c d

aguda

crónica

oclusiva arterial (60-70%)

oclusiva venosa (5-15%)

não oclusiva (25%)

Oliva IB, et al. Abd Imag 2013

Isquémia mesentérica

Isquémia mesentérica aguda

• 1% dos casos de abdómen agudo

• Diagnóstico crescente por aumento da população idosa

Isquémia mesentérica aguda

• Mortalidade 50% quando diagnosticada nas 1as 24 h

• > 24 h 80%

• Diagnóstico radiológico

– Vasos

– Parede das ansas

– Mesentério

Lee SS, et al. RCNA 2013 Upponi S, et al. Postgrad Med J 2013

• Embólica – Origem cardíaca (arritmia, EAM, valvulopatia)

– Sintomatologia súbita

• Trombótica – Ateroesclerose (placas)

– História de angina intestinal

– Circulação colateral

Isquémia mesentérica aguda – oclusiva arterial

• Oclusão arterial

• Distensão intestinal

• Parede intestinal fina e não captante

• Aspecto em alvo da parede (reperfusão)

• Pneumatose

• Gás portomesentérico

• Densificação mesentérica e derrame peritoneal

Enfarte transmural


Lee SS, et al. RCNA 2013

Isquémia mesentérica aguda –arterial

Condições subjacentes à pneumatose intestinal

Traumáticas e

mecânicas

Inflamatórias e

autoimunes Infecciosas Pulmonares

Induzidas por

drogas Outras

Traumatismo

abdominal

Endoscopia

Bypass jejunoileal

Estenose pilórica

Úlcera

gastroduodenal

Estenose duodenal

Má-rotação

Volvo

Anastomoses

cirúrgicas

Colocação de

sonda entérica

Invaginação

Carcinoma

Clister opaco

Colite ulcerosa

Doença de Crohn

Apendicite

Doença diverticular

Colelitíase

Enterite lúpica

Sprue celíaco

Polimiosite

Dermatomiosite

Doença mista do

tecido conjuntivo

Poliarterite nodosa

Clostridium difficile

VIH e SIDA

Cryptosporidium

Citomegalovírus

Rotavírus

Adenovírus

Varicela-zoster

vírus

Candida albicans

Klebsiella

Lactobacillus

Mycobacterium

tuberculosis

Doença de Whipple

Asma

DPOC

Fibrose quística

Agentes citotóxicos

Imunossupressão

Corticosteróides

Lactulose

Inibidor da α-

glucosidase

Sorbitol

Practolol

Óxido nítrico

Tricloroetileno

Enfarte intestinal

Enterocolite

necrotizante

Esclerodermia

Sarcoidose

Esclerose múltipla

Doença de

Hirschprung

Imunodeficiência

primária

Doença do

enxerto-vs-

hospedeiro

Quadriplegia

Pseudo-obstrução

Hemodiálise

Colangiocarcinoma

Idiopática

(primária)

St Peter SD, et al. Arch Surg 2003

• Estados de hipercoagulabilidade – Distúrbios da coagulação

– Doenças hematológicas

– Contraceptivos orais

– Doenças inflamatórias abdominais

– Pós operatório

– Hipertensão portal

Isquémia mesentérica aguda – oclusiva venosa

Oclusiva venosa

• Oclusão da veia

• Densificação mesentérica

• Derrame peritoneal

• Parede espessa captante


• Parede espessa não captante

Enfarte transmural

Isquémia mesentérica aguda – oclusiva venosa

• Vasoconstrição mesentérica por – Hipovolémia

– Débito cardíaco diminuído

– Hipotensão

• Redução difusa do calibre da AMS

• Má visualização dos seus ramos


• Parede intestinal fina e sem realce

• Pneumatose

Isquémia mesentérica aguda não oclusiva

Perfuração GI

• Doença ulcerosa péptica • Neoplasia necrótica • Colite ulcerosa / isquémica • Diverticulite • Instrumentação endoscópica

• Pneumoperitoneu • Derrame focal • Extravasamento de produto de contraste • Alterações inflamatórias locais

– Parede intestinal – Mesentério – Gordura envolvente

C A U S A S

S I N A I S

Perfuração de Ulcera Duodenal

a b

Perfuração Duodenal após CPRE com Esfincterotomia por Litiase Biliar

a b

c d

DIAGNÓSTICOS %

APENDICITE AGUDA 28

COLECISTITE AGUDA 9.7

OBSTRUÇÃO ID 4.1

D. GINECOLÓGICA AGUDA 4

PANCREATITE AGUDA 2.9

COLICA RENAL 2.9

ULCERA PÉPTICA PERFURADA 2.5

DIVERTICULITE AGUDA

1.5

1/3 DOS DOENTES SEM DG

56.6%

deDombal 1991

Pancreatite Aguda

• TC - método de escolha para avaliar a extensão da doença e detectar complicações – pode ser normal nas formas ligeiras (até 28%) – Achados correlacionam-se com a gravidade clínica

• Aumento das dimensões do pâncreas • Áreas de necrose pancreática (PG) • Colecções líquidas e derrame peri-pancreático

– Retro-cavidade dos epiplons – Espaço para-renal anterior – Raíz do mesentério – Mesocólon transverso

• Complicações vasculares – Pseudoaneurismas – Trombose

Baron 1999

Pancreatite Aguda

a b

c d

Cólica Renal

• Cálculo radioopaco - junção uretero-piélica / -vesical • Densificação da gordura peri-ureteral • Hidronefrose • Aumento das dimensões do rim • Densificação da gordura peri-renal

• TC > acuidade DG que radiografia na detecção de cálculos

– Sensibilidade (97%) – Especifidade (96%) – Acuidade (97%)

– Contraste IV pode limitar a detecção de cálculos radioopacos

Cólica Renal

a b

c d

Conclusões

Exames imagiológicos:

Confirmar ou excluir os diagnósticos mais comuns

Pesquisar sinais gerais de patologia

• Radiografia simples

• Tomografia Computorizada

• Ecografia Abdominal

• Ar livre

• Ileus

• Derrame

• Gordura inflamada

• Espessamento da parede intestinal

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