Vía aérea y ventilación mecánica

En el paciente pediátrico

Dr. L. Castro Parga

Servicio de Anestesiología y Reanimación

Hospital Infantil La Paz

VENTIMEC 2012

X Curso de Ventilación Mecánica en Anestesia, Cuidados Críticos y Trasplante

Madrid, abril de 2012

Introducción

NIÑO ≠ ADULTO PEQUEÑO

► Diferencias anatómicas, fisiológicas

Neonato

Modificación actitud

Proceso evolutivo

Patologías específicas

► Base histórica

Sección Pediátrica de la SEDAR

Pautas de formación en Anestesia Pediátrica ► De Lange. S. The European Union of Medical Specialists and speciality training. Eur

J Anaesthesiol 2001; 18: 561-562.

► European Board of Anaesthesiology. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 561-571.

► EUROPEAN GUIDELINES FOR TRAINING IN PAEDIATRIC ANAESTHESIA. Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia. http:://free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf

Recomendaciones para Serv. Anestesia Pediátrica ► Report of a Working Group. Guidance on the provision of paediatric anaesthetic

services. The Royal College Anaesthetists 2001; Bulletin 8: 355-359.

► Recommendations for paediatric anaesthesia services: Ecoffey JC, France, Gerber A, Switzerland, Holzki J, Germany, Tuner NM, the Netherlands, Rawicz M, Poland, personal commmunications.

► Recommendations for paediatric anaesthesia services in europe. Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia. http: //free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf

► Hatch D. Quality in paediatric anaesthesia. European Society of Anaesthesiologists

10th Annual Meeting, Nice 2002, Refresher Course Book: 55-59.

Riesgo Anestésico

►Mayor morbi-mortalidad en manos no expertas Auroy Y, Ecoffey C. Relationship between complications of pediatric

anesthesia and volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997;84:234-235.

►Recomendaciones Internacionales < 1año: centros infantiles especializado

De 1 a 6 años: anestesiólogos con +100 a./año ► Aknin P, Bazin G, Bing J, Courreges P, Dalens B, Devos AM,

Ecoffey C, Giaufre E, Guerin JP, Meymat Y, Orliaguet G; Sfar. [Recommendations for hospital units and instrumentation in pediatric anesthesia] Ann Fr Anesth Reanim. 2000 Nov;19(9):fi168-72

Anatomía y Fisiología ► Sistema cardiovascular

Regulación cerebral

► Metabólicas

Hematológicas

S. Hepatobiliar

S. Endocrino

E. Hidroelectrolítico

Regulación térmica

► Sistema Respiratorio

Vía aérea

S. pulmonar

Vía Aérea Pediátrica

Características particulares

Manejo básico

Implicaciones Riesgo vital

►Hipoxemia causa 99% PCR en pediatría

Objetivo

►asegurar la ventilación

►Evitar el daño: repercusión

Neonato

►Técnica particular

►Vía aérea difícil

Holm-Knudsen RJ, Rasmussen LS. “Paediatric airway management: basic aspects”. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Jan;53(1):1-9.

La vía aérea pediátrica requiere

►Práctica en el manejo

Técnica de ventilación

Técnica de intubación

►Conocimientos anatómicos y fisiológicos

►Disponer del material adecuado

►Adaptación de las guías clínicas: ASA, DAS

►Especial cuidado: Evitar lesionar

Consecuencias en el desarrollo

Consecuencias: lesión de vía aérea

►Tejidos muy delicados

►Lesiones más habituales

Estenosis traqueal Granuloma traqueal

Cuestiones Anatómicas

►Occipucio prominente y cabeza más grande

tendencia a la flexión y obstrucción en supino

Importante la posición

►Conflicto de espacio en vía aérea

Cuestiones Anatómicas

Diferencias craneo-faciales

Particularidades de la Vía Aérea ► Cuello más corto

► Aspectos faciales

Lengua proporcionalmente más grande

Fosa nasal estrecha

Tejido linfoide hipertrófico: mayor riesgo de sangrado

Dientes deciduales

► Nivel laríngeo

Glotis

► Anterior. Epiglotis abarquillada (forma de omega)

► Posición más cefálica: C2 – C3 en neonatos

Cartílago cricoides: zona más estrecha

Glotis neonato Vs adulto

Glotis Neonatal Glotis Adulto

Anatomía laríngea

Niño Adulto

Vía aérea: diámetros

Ley de Poiseuille

R = 8Lη / πr4

Vía de escaso calibre Resistencia al flujo

Historia Clínica

► Incidencias en anestesias previas

Modificación con la edad

► Patrón respiratorio

Estridor isp/esp indica obstrucción severa

El aspecto facial y torácico pueden sugerir alteraciones obstructivas

►Movilidad cervical y apertura bucal

► Factores predictivos de VAD

Presentan utilidad limitada

Nuevos parámetros en discusión

►Patologías específicas

►Sdr. polimalformativos

Posición del paciente

►El occipucio prominente provoca la flexión del cuello en decúbito supino

Posición del paciente

►Posición correcta: la elevación de los hombros permite alinear la vía aérea

Material Adecuado

►Mascarillas faciales Convencionales (transparentes)

Especiales fibroscopia

Ventilar adecuadamente

►Cánula Guedel

►Dispositivos supraglóticos Mascarillas laríngeas

►Tubos endotraqueales Tipos de tubos

Material de intubación

Material: mascarillas faciales

Subluxación

mandibular No comprimir

base de lengua

Tubos Endotraqueales

►Tipos de tubos Materiales diversos

Tipo de bisel

Agujero de Murphy

►Tamaño adecuado Fórmulas imperfectas

Nuevos materiales

Vía Nasal vs Oral

►Neumotaponamiento Sello, característica, controversia

Tubos Endotraqueales

► Moehrlen U, Ziegler U, Weiss M. Paediatr Anaesth. “Scanning electron-microscopic evaluation of cuff shoulders in pediatric tracheal tubes”. 2008 Mar;18(3):240-4.

► Shibasaki M, Nakajima Y, Ishii S, Shimizu F, Shime N, Sessler DI. “Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonography”. Anesthesiology. 2010 Oct;113(4):819-24.

T.E. Neumotaponamiento

►Uso controvertido en pediatría

En los últimos años aumento de su uso

Actualmente en discusión

Estudios contradictorios

►Actitud razonable

Debemos minimizar el daño

Valorar riesgo / beneficio

Depende de la prioridad en cada caso

T.E. Neumotaponamiento

►Ventajas Proporciona mejor sello

►Depende de las características del balón Actualmente de alto volumen y baja presión

►Exige control de llenado para evitar lesiones

Ausencia de fugas ►Permite mantener la presión (en especial PEEP)

►Evita la polución ambiental

►Permite usar tubos menores sin fugas al inflar el neumotaponamiento

Mayor protección frente a aspiración

T.E. Neumotaponamiento

►Inconvenientes Mayor riesgo de lesión

►En estudios de imagen se observa lesión, aunque clínicamente no sea significativa

Reducción de calibre ►Para el mismo diámetro externo, conlleva una

reducción de hasta 0,5mm de diámetro interno, según nº de tubo y casa comercial

Mayor coste de producción

Más estimulante en su manipulación ►Mayor riesgo de laringoespasmo en extubación

T.E. Neumotaponamiento

T.E. Neumotaponamiento

► T. Weber, G. Orliaguet, A. Wolf “Cuffed vs non-cuffed endotracheal tubes for pediatric anesthesia” Ped anesth 2009 (19) (suppl. 1); 46-54

► Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC; “European Paediatric Endotracheal Intubation Study Group. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children”. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):867-73. Epub 2009 Nov 3.

► Lönnqvist PA. “Cuffed or uncuffed tracheal tubes during anaesthesia in infants and small children: time to put the eternal discussion to rest?”. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):783-5.

► Bell G, Janossy K. “Cuffed or uncuffed tubes during anaesthesia in infants and small children”. Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):387-8.

Material: Equipos de intubación

► Laringoscopios Tradicionales

Laringoscopios modificados

Laringoscopios ópticos

Videolaringoscopios

Materiales: Reutilizables Vs Desechables

►Material de ayuda Sondas permeables

Fiadores

► Fibroscopio J. Doherthy ,S. R. Froom, C. D. Gildersleve “Pediatric laryngoscopes and

intubation aids old and new” Pediatric Anesthesia 2009 19 (Suppl. 1): 30–37

Intubación neonatal

Sujección del

laringoscopio

Desplazamiento

glótico

Laringoscopios

convencionales

Laringoscopio óptico

videolaringoscopios

Fibroscopio

►Convencionales Fibra óptica

Microcámaras

Angulación ant y post de 90º a 180º

►Tamaño Calibre

Canal de trabajo

►Desechables

Calibres Fibroscopios

►Pediátrico: 3.5mm tubo 4.5mm

►Neonatales: Menor longitud

Sin canal de trabajo

Muy delicados

2.7mm tubo 3.5mm

1.8-2.2mm tubo 2.5 – 3mm

Sistema Respiratorio

Características particulares

Manejo básico

¿ Existen diferencias importantes entre la ventilación de un neonato y de un adulto?

► Particularidades anatómicas y fisiológicas:

Manejo ventilatorio

Objetivos terapéuticos

► Implicaciones en:

máquinas de anestesia

► Modos ventilatorios específicos pediátricos (VAFO)

► Circuito circular en anestesia pediátrica

Diferencias Ventilatorias

Incremento: consumo de O2 y producción de CO2

►(5-6 vs 2-3 ml/kg/min)

►Ventilación/min mayor

Minimizar el esfuerzo respiratorio

►Volumen corriente limitado

►Mayor frecuencia respiratoria

Limitación de respuesta a mayor demanda

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad pulmonar

BAJA

Volúmenes pulmonares

BAJOS

Frecuencia respiratoria

ALTA

Resistencia al Flujo Ley de Hägen-Poiseuille

R= 8mL/ pr4

Mayor resistencia cuanto menor sea el radio.

La resistencia es mayor en las vías de mediano calibre.

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad pulmonar

BAJA

Volúmenes pulmonares

BAJOS

Frecuencia respiratoria

ALTA

Volúmenes Pulmonares

C.R.F. Vol. de cierre

Adulto

Neonato sano

Neonato anestesiado, prematuro, sueño REM, déficit de surfactante

Reflejos:

cierre glótico

Hering- Breuer

Tiempo espiratorio más corto

Auto PEEP

VPFE

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad pulmonar

BAJA

Volúmenes pulmonares

BAJOS

Frecuencia respiratoria

ALTA

Distensibilidad pulmonar

►Muy baja:

Proporcional al peso

1ml/ cm H2O /kg

►Neonato sano 20 veces < adulto sano

►Gran tendencia al colapso

Distensibilidad torácica ventilación a presión positiva

Inspiración

Espiración

Adulto = efecto coraza protectora

Niño = ningún efecto protector.

Adulto = efecto anticolapso.

Niño = no protege del colapso.

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad pulmonar

BAJA

Volúmenes pulmonares

BAJOS

Frecuencia respiratoria

ALTA

Frecuencia Respiratoria

Constante de tiempo menor

►Inspiratoria y espiratoria de 0,16 seg

Tiempo inspiratorio y espiratorio próximos

Frecuencias respiratorias altas

Relación I:E variable

Individualizar cada caso

►Curvas flujo - tiempo

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad pulmonar

BAJA

Volúmenes pulmonares

BAJOS

Frecuencia respiratoria

ALTA

GRAN TENDENCIA AL COLAPSO PULMONAR Menor tiempo de oxigenación apneica

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Y PEEP

Reclutamiento alveolar

► Relación presión / tiempo

► CPAP mantenida (40 cmH2O / 40 seg)

repercusión hemodinámica

► Alta presión pocos ciclos (6 ciclos a > 50 cmH2O)

riesgo de barotrauma

► PCV con delta de presión y PEEP: Delta P de 15 cmH2O

Subida escalonada. Descenso escalonado ► presión máxima (20 a 30 cmH2O)

► PEEP (5 a 15 cmH2O)

Reclutamiento alveolar

P (cmH2O)

35

20

5

PRESION CONTROL

Otros modos

ventilatorios

Implicaciones en Ventilación

1. Resistencias al flujo

2. Espacio muerto

Todo lo distal a la pieza en Y

Monitorización

3. Volumen compresible

Ley de Boyle-Mariotte P . V = k 1 ml/cm H2O/l

4. Distensibilidad del circuito

5. Fugas

Circuito

Paciente (LMA, TET sin neumo.)

Mayor importancia relativa en niños

Peligros potenciales en pediatría

► máquinas de anestesia no preparadas que calculen su volumen compresible y lo compensen.

Calculen fugas de circuito y paciente.

► Monitorización insuficiente o fallo de la misma: Analizador gases anestésicos , oxígeno y CO2

Espirometría

Alarmas adecuadas

► Hipoventilación: Por volumen compresible no compensado

Fugas paciente que superan el flujo de gas fresco

Modos de Ventilación

►Ventilación Controlada

Volumen: garantiza volumen minuto

Presión: limita la presión

Combinados: Presión con volumen garantizado

►Ventilación Asistida

Trigger de flujo

Gran utilidad en pediatría

Conclusión

►Conocer las características

del paciente

del equipo con el que trabajamos

►Capacidad para resolver problemas

Muchas gracias