Ventilator-Associated Pneumonia (VAP ใน Respiratory Care...
14
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP ใน Respiratory Care Unit) โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ยุพิณ ยุพิณ วัฒนสิทธิ ์ วัฒนสิทธิ ์ รพ รพ . . สงขลานครินทร์ สงขลานครินทร์ 27 27 เมษายน เมษายน 2554 2554 Ventilator-Associated Pneumonia ปอดอักเสบเกิดหลังได้รับการใส่ เครื ่องช ่วยหายใจ 48 ชั ่วโมง American Thoracic society. Guideline for the management of adults with hospital acquired, ventilator associated and healthcare associated pneuminia. Am J Respir Crit Care Med,2005 พบ 8 % - 28% ของผ ู ้ ป่ วยที ่ใช้เครื ่องช ่วยหายใจหรือมีการ ใส่ท่อหายใจนานเกิน 24 ชั ่วโมง (มีอาการหลัง 48 ชั ่วโมง) ผ ู ้ ป่ วยผ ู ้ ป่ วยหนักที ่ใส ่ท่อช่วยหายใจมีโอกาสเกิดมากกว่า ผ ู ้ ป่วยหนักอื ่นที ่ไม ่ใส่ท่อช่วยหายใจ 3-20 เท่า เพิ ่มขึ ้นตามระยะเวลาที ่ผ ู ้ ป่ วยต้องใช้เครื ่องช ่วยหายใจ แตกต่างกันตามพื ้นฐานของโรค เช่น ผ ู ้ ป่ วย ARDS มี โอกาสเกิด VAP >ผ ู ้ ป่ วยใช้เครื ่องช ่วยหายใจจากสาเหตุอื ่น VAP Î ระบาดวิทยา • Centers for Disease Control and Prevention, 2003. • Rumbak, M. J. (2000). Strategies for prevention and treatment. Journal of Respiratory Disease, 21 (5), p. 321 Mortality = 13% to 55% Increases ventilatory support requirement Increased ICU stay Increased LOS Increases cost Mortality = 13% to 55% Increases ventilatory support requirement Increased ICU stay Increased LOS Increases cost •CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 •Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249 •Bercault et al, Crit Care Med 2001;29:2303
Transcript of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP ใน Respiratory Care...
Ventilator-Associated Pneumonia(VAP ใน Respiratory Care Unit) โรงพยาบาลสงขลานครนทร
ยพณยพณ วฒนสทธวฒนสทธรพรพ..สงขลานครนทรสงขลานครนทร
2727 เมษายนเมษายน 25542554
Ventilator-Associated Pneumoniaปอดอกเสบเกดหลงไดรบการใส
เครองชวยหายใจ 48 ชวโมง
American Thoracic society. Guideline for the management of adults with hospital acquired, ventilator associated and healthcare associated pneuminia. Am J Respir Crit Care Med,2005
พบ 8 % - 28% ของผปวยทใชเครองชวยหายใจหรอมการใสทอหายใจนานเกน 24 ชวโมง (มอาการหลง 48 ชวโมง) ผปวยผปวยหนกทใสทอชวยหายใจมโอกาสเกดมากกวาผปวยหนกอนทไมใสทอชวยหายใจ 3-20 เทา เพมขนตามระยะเวลาทผปวยตองใชเครองชวยหายใจ แตกตางกนตามพนฐานของโรค เชน ผปวย ARDS มโอกาสเกด VAP >ผปวยใชเครองชวยหายใจจากสาเหตอน
VAP ระบาดวทยา
• Centers for Disease Control and Prevention, 2003. • Rumbak, M. J. (2000). Strategies for prevention and treatment. Journal of Respiratory Disease, 21 (5), p. 321
Mortality = 13% to 55%Increases ventilatory support requirementIncreased ICU stayIncreased LOSIncreases cost
Mortality = 13% to 55%Increases ventilatory support requirementIncreased ICU stayIncreased LOSIncreases cost
•CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003•Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249•Bercault et al, Crit Care Med 2001;29:2303
ตางประเทศ• P.aeruginosa• A. bumannii• K. pneumoniae• Enterobacter species• Staphylococus aureus
ระบาดวทยา: เชอทพบบอย ไดแก
(Bryan and Reynolds,Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episode from a single Metropolitan area.Am Rev Respir dis, 1984)
PSUPSU
S.aureus 41.7%(MRSA 50%), Acinetobacter spp. 25%,K.pneumoniae 12.5%P. aeruginosa 12.5%
VAP วนจฉยไดอยางไร
1. CXR : new infiltration, persistent2. กลมอาการทางคลนก 2 ใน 3 ขอ
• ไขสง>38.3 oC• WBC >12,000 หรอ <4,000 /mm3
• เสมหะคลายหนอง3. ตรวจทางจลชวะ: bronchoalveolar lavage, pleural fluid,bronchial brushing
อาจารยขจรศกด ยกปญหาเรอง VAP สงเกนมาตรฐาน ใหหวหนา ward med หาทางแกปญหา
ทบทวน VAP พยาธสรรวทยาเมอรางกายไดรบเชอโรค
เขาสทางเดนหายใจสวนตน
กลไกปองกน
เขาสทางเดนหายใจสวนลาง
VAP พยาธสรรวทยาเมอรางกายไดรบเชอโรค
เขาสทางเดนหายใจสวนตน
กลไกปองกน
เขาสทางเดนหายใจสวนลาง
เจรญเตบโตอยทปอด
กอใหเกดปอดอกเสบ
การใสทอชวยหายใจ• contaminated• aspirated content • aspirated gastric content• aspirated condensate
ตวอยางการดาเนนงานระยะแรก
QA มาตรฐานการดดเสมหะ พบวา
•มการปฏบตไมถกตอง
: หลงการดดเสมหะในทอฯ มการนาสายดดเสมหะทลางแลว ไปดดเสมหะในทอและในปาก
ปรบปรงครงท 1
ประชม ชแจงและ คอ • ดดเสมหะในทอชวยหายใจ ในปาก กอนลางสาย ถาดดนาลางสายแลว ตองทงสายเทานน • ถามเสมหะในปาก ใหดดในปากกอน และหามนาสายทดดเสมหะในปากไปใชในทอฯ
•ตดตามกากบดแลการดดเสมหะใหถกตอง
VAP สถตการเกดใน RCU
NNIS : The National Nosocomial Infections Surveillance 4.6 VAP/1000 ventilator - days.
2547-ม.ย. 2551
การดาเนนงานทผานมาในการปองกน VAP
เมอทราบผลการตดเชอทรายงานจาก IC ตดตามดการปฏบตงานของบคลากร ทาอะไรบาง
อะไรทาใหเสยงตอการตดเชอ
ตามไปดกจกรรมการใสทอชวยหายใจ (อปกรณพรอมและปลอดภย)
ตามไปดกจกรรมการใสทอชวยหายใจ
ตามไปดกจกรรมการทาความสะอาดอปกรณตางๆ
เดมStylet หรอ guide และ Ambu หลงจากใชและทาความสะอาดแลวไมไดสงอบ
ปรบปรงใหมStylet หรอ guide และ Ambu หลงจากใชและทาความสะอาดแลว สงอบทกราย
ตามไปดกจกรรมการทาความสะอาดอปกรณตางๆ
เดมแยกหว ambu ทาความสะอาดแตละเตยงทกวนเวรเชา
ตามไปดกจกรรมการทาความสะอาดอปกรณตางๆ
ปรบปรงใหมหว Ambu ถาไมสกปรกหรอโดนสงคดหลงจะไมเปลยนจนกวา ใชเสรจในแตละราย จงทาความสะอาดแลว สงอบแกส
ตามไปดกจกรรมการทาความสะอาดอปกรณตางๆ
ตามไปดกจกรรมการดดเสมหะ
ตามไปดกจกรรมการดดเสมหะ (ลกษณะการวางขอตอเครองชวยหายใจ)
จากการ round รวมกบอาจารยแพทย
ตามไปดกจกรรม
การดดเสมหะ (เทคนคการถอดขอตอและจบทอขณะดดเสมหะ)
เดม • ใชรวมกน• reuse
เดม • ใชรวมกน• reuse
ปจจบน• แยกอปกรณ• disposible
ปจจบน• แยกอปกรณ• disposible
ตามไปดกจกรรมการดดเสมหะ
เปลยนสาย suction จาก reuse เปน Disposable
ตามไปดกจกรรม oral care
การแปรงฟนสาลเชดชองปาก ฟน
Susan Cantrell, E. (2004). "Oral-healthcare Program take bite out of VAP." (http://www.hpnonline.com/inside/october04/VAP/VAP.htm
ตรวจสอบสงแวดลอมทเกยวของกบวงจรการแพรกระจายเชอ นาไปปรบปรงและใหความรแกบคลากร
การดาเนนงานทผานมาในการปองกน VAP
• ประชมชแจง ยาเตอนในการประชมทกครง• นาความรจาก IC มาปฏบตเกบขอมล• ชวยกนเตอนเรองลางมอ การระวง cross contamination• ปรบปรง เปลยนแปลงวธปฏบตงานโดยอาศย Evidence base practice
ตามไปดกจกรรมการทาความสะอาดรางกาย
เดมพบปญหา• ขณะเชดตวทาความสะอาดรางกายใหผปวย เมอมเสมหะ จะดดเสมหะทนท ไมไดถอดถงมอและลางมอกอน
ปรบปรงเปนขอตกลง• กอนดดเสมหะทกครงไมวาจะทากจกรรมใด ตองลางมอกอนและหลงเสมอ
ตามไปดกจกรรมการพนยา
• เปลยนจาก nebulizer ของเครองเปน nebulizer one day
• เปลยนจากยา solution เปน powder
ประกาศ IC
อาจารยแพทย
ปรบปรงใหม• ชดพนยา nebulizer เปลยนทก 24 ชวโมง• ชดพนยา ACE เปลยนเมอเปอน
เดม• ชดพนยา nebulizer เปลยนทก 8 ชวโมง• ชดพนยา ACE ทาความสะอาดทกเวรดก
ตามไปดกจกรรมการพนยา
การใหอาหารทางสายยาง
- ใหนอนทาศรษะสง 35- 45 องศา - ตรวจสอบตาแหนงสายยางใหเหมาะสม อยางสมาเสมอ- ควรใหอาหารทาง enteral มากกวาทาง parenteral เพอลดความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนและควรใหอาหารตงแตแรกเพอปองกนการเกด bacteria translocation
CDC Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2003 MMWR 2004;53 (RR03) 1-36
ตามไปดกจกรรม
การใหอาหารทางสายยาง
ตามไปดกจกรรมการลางมอ nurse พนกงานชวยการพยาบาล/PN
before after before afterป ลาง ไมลาง ลาง ไมลาง ลาง ไมลาง ลาง ไมลาง2551 124 21 141 4 41 18 57 2
รอยละ 86 97 69 97
2552 187 6 192 1 - - - -รอยละ 97 99
2553 271 9 272 8 0 0 0 0
รอยละ 97 97
อตราการลางมอ
ตามไปดกจกรรมการใช NSS dilute เสมหะ
มการใช NSS dilute แตทาตามหลก sterile และ single dose
การเปลยน circuit
จากงานวจย AARC Practice guidelin2003-summary of randomized controlledtrialsศกษาในผปวยทไดรบเครองชวยหายใจ>48 ชม.จานวน 1,043 คน ผลการศกษาพบวาระยะเวลาการเปลยน circuit ไมมผลตออตราการเกด VAP- Observation study ศกษาในผปวย 18,608 คน ผลการศกษาพบวาระยะเวลาการเปลยน circuit ไมมผลตออตราการเกด VAP
ตามไปดกจกรรมการเปลยน circuit
เดม• เปลยนสปดาหละ 2 ครงเดม• เปลยนสปดาหละ 2 ครง
ปรบปรงใหม• ไมตองเปลยนเลยถาไมสกปรกหรอมเสมหะปนเปอน
ปรบปรงใหม• ไมตองเปลยนเลยถาไมสกปรกหรอมเสมหะปนเปอน
• แตเพอบารงรกษาอปกรณและเครองชวยหายใจ ขณะน ใหเปลยนเดอนละครง• แตเพอบารงรกษาอปกรณและเครองชวยหายใจ ขณะน ใหเปลยนเดอนละครง
ประกาศ IC
การเตมนาใน humidifier
CDC Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2003 MMWR 2004;53(RR03): 1-36
งานวจยจากAARC Guideline 2003 ทาการศกษาระยะเวลาในการเปลยน HMEs วามผลตอการเกด VAPอยางไร- Randomized Controlled trials ศกษาในผปวย 275 คนผลการศกษาพบวา ระยะเวลาในการเปลยน HMEs ไมมผลตออตราการเกดVAP- Observation studies ศกษาในผปวย 490 คน ผลการศกษาพบวา ระยะเวลาในการเปลยน HMEs ไมมผลตออตราการเกด VAP
ตามไปดกจกรรม
การเตมนาใน humidifierและเฝาระวงนาใน water trap
ตามไปดกจกรรมการเตมนาใน humidifier
เรยนรจากความผดพลาดเรยนรจาก
ความผดพลาด
ตามไปดกจกรรม
การตรวจสอบ cuff pressure
วดและบนทกcuff pressure ทกเวรดก
วดและบนทกcuff pressure ทกเวรดก
เชดทาความสะอาดตว ambu ดวย กอสชบ 70% alcohol ทกครงหลงใชงาน
เชดทาความสะอาดตว ambu ดวย กอสชบ 70% alcohol ทกครงหลงใชงาน
ตามไปดกจกรรมการทาความสะอาดอปกรณตางๆ
ตามไปดกจกรรมการจดทาผปวยปองกนการสาลก
RCU 2552 2553
ผปวยใสทอชวยหายใจ 273 345
ผปวยดงทอชวยหายใจ 11 6
จานวนวนใสทอทงหมด 2356 2797
อตราการดงทอ/100d 0.47 0.02
ผปวยเจาะคอท RCU 33 55
2553 ใชแนวปฏบตในการปองกนการดงทอชวยหายใจออกเองของผปวย RCU
เปรยบเทยบอตราการเกด VAP
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
2550 2551 2552 2553
ครง/
1000วน
ICUศลยกรรม
ICUอายรกรรม
ศลยกรรมประสาท
RCU
SRCU
ครง/
1000
วน
KMKV: ตงเปาหมายรวมวา VAP ตองลดลงและเปนศนยKS: สงบคลากรเขารวมอบรม แลวนามาสอน แลกเปลยนเรยนร ตกเตอน นาความรสการปฏบต KA: จดทาเปนขอตกลง และคมอการปฏบตงาน จดอบรม เผยแพรความร
Key success factor • จดอบรม• จดอบรม • สงอบรมใน/นอกสถานท สอนกลมยอย• สงอบรมใน/นอกสถานท สอนกลมยอย
Key success factorสรางจตสานกดาน
•ทางานเปนทม:ประชม สอนลมยอย หมนเตอนกนและกน
•เปนแบบอยางทด
•คณภาพ: ตดตามผล QA CQI
บทสรปของการปองกนการเกด VAP..…ใน RCU
สงททาไดด• การใสทอชวยหายใจ การปองกนการดง tube• การทาความสะอาดอปกรณ• การเตรยมอปกรณ ดดเสมหะ• การใหอาหาร
สงททาไดด• การใสทอชวยหายใจ การปองกนการดง tube• การทาความสะอาดอปกรณ• การเตรยมอปกรณ ดดเสมหะ• การใหอาหาร
• การวด cuff pressure• การเทนาจาก humidifier reservior• ลดเวลาการใชเครองชวยหายใจ-> wean เรว• การปรบ position
การดแล Spacer ใน RCU
แถบแสดงจานวนครงของการอบแกส
นายางสขาวออกกอนการอบแกส
สมาล เกรตบญศร. (2545). “ Artificial airway in adult.” ใน การดแลรกษาโรคระบบหายใจในผใหญ พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร : หจก. การพมพ. 2545 :169-196.
Chang, v. M. (1955). "Protocol for Prevention of complications of Endotracheal Intubation." Critical care Nurse ( October) :19-26.
Day T, F. S., Wilson -Barnett J (2002). "Suctioning: a review of current research reccommendations." Intensive and critical care nursing 18 : 79-89.
Guyton, D. C. M. B., Michael R. MD;Besselievre, Todd R. (1997). "Influence of airway pressure on minimum occlusive endotracheal tube cuff pressure." Critical Care Medicine25(1): 91-94.
L.Vance, D. (2003). "Effect of a treatment interference protocol on clinical decision making for restraints use in the intensive care unit." AANC Clinical Issues 14(1): 82-91.
Scott K. Ebstein, M. L. N., Jason Shung (2000). "Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation." Am. J. Respir. Cri.Care Med. 161: 1912-1916.
Susan Cantrell, E. (2004). "Oral-healthcare Program take bite out of VAP." (http://www.hpnonline.com/inside/october04/VAP/VAP.htm )
Thierry Boulain , e. a. (1998). "Unplanned extubations in adult intensive care unit." Am.J. Respir. Cri. Care Med. 157: 1131-1137.
