MANEJO DEL PACIENTE SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA

I.- Historia de la ventilación mecánica.El concepto de respiración artificial fue esbozado en el siglo XVI por Andreas Vesalius, pero ha

sido a partir del siglo XX cuando se ha extendido como modalidad terapéutica. Los primeros

aparatos creaban una presión negativa alrededor del tórax estando el paciente encerrado en un

cajón, aislado del exterior e inmovilizado. A partir de 1952, gracias a los avances de biofísica

(mecánica, fluida, neumática y electrónica), así como a la difusión de la laringoscopia y la

implantación de unidades de cuidados intensivos, comienzan a desarrollarse respiradores de

presión positiva.

En la actualidad disponemos de ventiladores con distintos programas adaptables a las

necesidades y circunstancias del paciente, que permiten una mejor monitorización de los

parámetros respiratorios y ocasionan el menor impacto sobre el parénquima pulmonar y sistema

cardiovascular.

II.- Definición.

La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la

función ventilatoria. No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y

temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.

III.- ¿Qué es necesario para instaurar ventilación mecánica a un paciente?

A) Aislamiento de vía aérea Intubación (oral o nasal) o Traqueotomía:

Tubo endotraqueal (TET): el tamaño depende de la edad y de la vía de entrada (boca,

nariz). Tiene balón en adultos y algunos pediátricos.

Fiadores de distinto calibre.

Laringoscopio con palas de distintos tamaños y curvaturas.

Pinza de Magill.

Jeringa para insuflar el balón.

Sistema de fijación del tubo

Equipo de apoyo:

Ambú con reservorio y conexión a caudalímetro.

Dos fuentes de O : Una para el ventilador y otra para el ambú.

Equipo de aspiración (estéril) y aspirador.

Cánula de Guedell.

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B) Ventilador mecánico:

Los ventiladores son máquinas capaces de trasladar un volumen determinado de aire al paciente.

En la actualidad se utilizan los de tercera generación tecnológica llamados microprocesados,

porque utilizan dispositivos electrónicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores

del paciente. En algunos casos incorporan pantallas de análisis de curvas.

Componentes:

   En los ventiladores distinguimos las siguientes partes:

Fuente de gases (G): el ventilador dispone de dos conexiones a fuente de gases, una

conectada al oxígeno y otra al aire comprimido. Con la mezcla de estos gases se permite

programar la proporción de oxígeno que se suministra al paciente.

Circuito o tubuladura: esta formado por dos líneas o tubuladuras que se unen formando

un circuito cerrado que conecta al ventilador con el paciente. Una de las líneas

corresponde al circuito inspiratorio y es por donde se insufla el aire que suministra el

ventilador hacia el paciente durante la inspiración y una línea espiratoria que es por

donde sale el aire desde el paciente hacia el ventilador durante la espiración.

Sistema de control: es el procesador que permite realizar las funciones programadas al

ventilador.

Sistemas de alarmas: todo ventilador esta dotado de uns sistema de alarmas que nos

permite identificar problemas que surjan tanto en el paciente como en el ventilador. El

sistema de alarmas esta compuesto por dos tipos de señales una acústica emitiendo un

sonido fácilmente identificable y una visual que nos sugiere cual es el problema

detectado.

Accesorios

Humidificador: los ventiladores poseen un sistema de humidificación del aire

que tienen la función de humedecer el aire suministrado a los pulmones y prevenir

así una mayor resecación de las mucosas que estén en contacto con este aire.

Monitorización: los ventiladores disponen de una monitorización que permite

identificar los parámetros ventilatorios programados y a la vez los realizados por

el paciente, pudiendo observar el correcto funcionamiento del ventilador y la

respuesta del paciente a la ventilación programada.

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Esquema de los dispositivos de un ventilador:

C) Fases en el ciclo ventilatorio.

1.Insuflación (fase inspiratoria)

El aparato genera una presión sobre un

volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en

el pulmón (volumen corriente) a expensas de

un gradiente de presión. La presión máxima

se llama presión de insuflación o presión pico

(Ppico).

2.Meseta. (pausa)

El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para

que se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y

en condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o

presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o

compliance pulmonar.

3.Deflación (fase espiratoria)

El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la

retracción elástica del pulmón insuflado.

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IV.- Objetivos.

Fisiológicos:1. Mantener o mejorar el intercambio gaseoso:

Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.

Mejorar la oxigenación arterial.

2. Incrementar el volumen pulmonar:

Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares.

Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el

cierre de la vía aérea al final de la espiración.

3. Reducir el trabajo respiratorio

Clínicos:

Revertir la hipoxemia.

Corregir la acidosis respiratoria.

Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.

Prevenir o resolver atelectasias.

Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.

Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.

Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.

Estabilizar la pared torácica.

V.- Indicaciones de ventilación mecánica.

Lo más importante a la hora de tomar la decisión de instaurar la ventilación mecánica, es la

observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar

o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de

dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar.

Se pueden tomar como criterios de instauración de ventilación mecánica:

Compromiso Neurológico: Glasgow < 9 ptos.

Compromiso Hemodinámico: taquicardia, hipotensión y signos de mala perfusión.

Compromiso Respiratorio:

Taquipnea >35 rpm o Bradipnea < 8 rpm

Mala dinámica respiratoria

Acidosis: Ph< 7,30

Hipercapnia: PCaO2 >70 mmHg

Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg; Sat O2< 90% con oxigenoterapia.

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VI.- Complicaciones de la ventilación mecánica.

Técnica no exenta de complicaciones, algunas de las cuales son consecuencia del entorno y las

características del enfermo.

Asociadas a la vía aérea artificial

Intubación: lesiones en la traquea producidas durante la maniobra de intubación o

por una excesiva presión ejercida en la traquea por el neumotaponamiento.

Traqueotomía: derivadas de la intervención quirúrgica.

Asociadas a la presión positiva

Barotrauma, Neumotórax, Hemotórax.

Hemodinámicas: hipotensión o Shock al disminuir el retorno venoso.

Renales: insuficiencia prerenal por hipoperfusión.

Neurológicas: por disminución de flujo sanguíneo cerebral.

Infecciosas

Neumonía asociada a la ventilación mecánica

VII.- Conceptos:

Ventilación: es el flujo el aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares a través de la

inspiración y la espiración. En la ventilación mecánica el flujo de aire se produce entre el

ventilador y los pulmones.

Intercambio gaseoso: es el intercambio de gases que se produce entre los alvéolos y los

capilares pulmonares. El oxígeno del aire que se encuentra en los alvéolos pasa por difusión a la

sangre de los capilares a través de la membrana alveolocapilar oxigenándola y el CO2 de la

sangre pasa al alveolo y es eliminado con la respiración durante la espiración.

Fracción Inspirada de Oxigeno (FiO2): Se refiere al porcentaje de concentración de

oxigeno que tiene el aire introducido por el ventilador. Por ejemplo cuando hablamos de FiO2 de

0,5, queremos decir que de la totalidad de aire inspirado el 50% de ese aire es oxígeno y el otro

50% esta compuesto por el resto de gases.

Se debe usar la FiO2 mínima que permita una PaO2 igual o mayor de 60 mmHg , intentado evitar

FiO2 mayores de 0.6.

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Frecuencia Respiratoria: número de respiraciones por minuto.

Flujo: Es la velocidad con la que  el aire entra,  depende por tanto  del volumen corriente y del

tiempo en el que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio.

 

Es posible elegir cuatro modos  de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio:

Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante

Onda de flujo decelerante, el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presión

programada  y decae durante el resto de la inspiración

Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiración

Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiración

manteniéndose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiración normal.

Volumen corriente o Tidal: volumen de aire movilizado en cada respiración.

Volumen minuto: volumen de aire movilizado en un minuto.

Tiempo: Relación Inspiración / Espiración (I / E): es la distribución del tiempo que se va

a destinar para la inspiración y para la espiración, dentro de un ciclo respiratorio.

Lo normal es 1/2. En situaciones de obstrucción al flujo aéreo se usan relaciones I/E más bajas

(1/3) para prolongar el tiempo espiratorio y disminuir el atrapamiento aéreo. En situaciones

graves del SDRA se pueden usar relaciones I/E invertidas, 2/1.

Trigger - Disparo – Sensibilidad: Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la válvula

inspiratoria. Se programa en las modalidades asistidas o espontáneas. Su funcionamiento puede

ser por la presión negativa que el paciente realiza o a través de la captura de un volumen

determinado de aire que circula de forma continua por las ramas del ventilador.

Presión en vía aérea: es la resistencia que detecta el ventilador a la hora de introducir el aire

en los pulmones. La presión alveolar debe estar por debajo de 30 cm H2O que corresponde a una

presión meseta menor de 35 cm H20 y a una presión pico menor de 45 cm H20.

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Presión positiva la final de la espiración (peep): es la aplicación de una presión positiva al

final de la espiración, para ello se usa una válvula que crea una resistencia con umbral en la rama

espiratoria del circuito. Esta resistencia permite la salida de gas sólo cuando éste supera una

presión prefijada impidiendo que la presión en vías aéreas llegue a cero.

El objetivo de su aplicación es mejorar la oxigenación. Está indicada en el Síndrome de Distres

Respiratorio del Adulto (SDRA) y en el Edema Agudo Pulmonar (EAP) cardiogénico. Como

desventajas va a disminuir el gasto cardiaco, puede producir sobre distensión y barotrauma.

Compliance: es la propiedad intrínseca de los pulmones que le da la capacidad de distensión

para abarcar el aire recibido.

VIII.- Modalidades de ventilación mecánicaExisten dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados mecánicamente:

1. Respiraciones mandatorias (obligatorias): el ventilador entrega el volumen establecido

independientemente de la mecánica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La duración

de la inspiración y la espiración dependen de la frecuencia respiratoria y de la relación I/E

establecidas. El ventilador entrega el volumen a cualquier precio y si existen resistencias en vía

aérea altas o la compliance es baja se producirán presiones elevadas.

2. Respiraciones espontáneas: son iniciadas por el paciente y el ventilador solo "ayuda" para que

el volumen inspirado sea mayor. El ventilador se comporta aquí como un generador de presión.

Los modos de ventilación mecánica dependen de cuatro conceptos principalmente,

entendiendo estos conceptos se entiende las diferentes modalidades de ventilación ya que

consisten en la combinación de los mismos:

Controlada: Sustituye totalmente la función ventilatoria del paciente,

independientemente del esfuerzo que el paciente realice. Los ciclos respiratorios serán de

la frecuencia, volumen o presión programados.

Asistida: El paciente presenta un esfuerzo inspiratorio recogido por el respirador que

provoca un disparo del ventilador y el inicio de la inspiración. El médico establece cual

es el umbral de dicho esfuerzo.

o El inicio y el fin de la inspiración pueden regularse por varios parámetros que

determina el tipo de modalidad:

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Ventilación ciclada por volumen: Cuando se alcanza un volumen corriente determinado

o un tiempo inspiratorio determinado se cierra la válvula inspiratoria y se abre la

espiratoria.  La medición será el resultado del producto del flujo inspiratorio y el tiempo

determinado. El ciclo se regula por volumen o tiempo.

o Parámetros programados: FiO2, Volumen Tidal, frecuencia respiratoria, R I: E,

flujo respiratorio, PEEP

o Parámetros a vigilar: Volumen Tidal inspirado / espirado, Presión pico, meseta,

media

Ventilación ciclada por presión: El ventilador introduce aire al paciente hasta alcanzar

una presión pico fijada.

o Parámetros programados: FiO2, Presión pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo

respiratorio, PEEP

o Parámetros a vigilar: Volumen Tidal inspirado / espirado

Se puede clasificar los modos de ventilación mecánica en dos grandes grupos, dependiendo de la

colaboración del paciente.

Paciente pasivo: el paciente no colabora y toda la ventilación la realiza el ventilador.

Paciente activo: el paciente colabora con el ventilador.

Paciente pasivo (Ventilación Mecánica Controlada): el ventilador proporciona un volumen

corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente de la respiración del

paciente. Se usa tanto en volumen control como en presión control. Como ventajas destaca que

es útil en pacientes sin respiraciones espontáneas estén o no bajo efectos de sedación (paro

respiratorio, intoxicación por drogas depresoras del centro respiratorio, muerte encefálica,

anestesia general, coma estructural). Como inconvenientes atrofia de músculos respiratorios.

Los parámetros que debemos establecer son: Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria, I/E y

FiO2, Alarmas de Presión y de Volumen. Debemos vigilar la presión pico y la presión pausa.

Se debe tener en cuenta que si aumenta la presión pico pensaremos en situaciones que aumenten

las resistencias al flujo (secreciones, acodamiento del circuito,...).

Paciente Activo (VM asistida/controlada): La válvula inspiratoria funciona como válvula de

demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiración mandatoria al hacer un esfuerzo

inspiratorio; aunque el paciente dispare el ventilador no se trata de una respiración espontánea

porque a continuación el ventilador aplicará el volumen corriente programado. La frecuencia

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establecida en los parámetros no es la frecuencia real, si el paciente realiza esfuerzos

inspiratorios en mayor número que la frecuencia establecida, la frecuencia real será la del

paciente. Pero si realiza menos esfuerzos inspiratorios el respirador aplicará la diferencia de

manera automática.

Para conseguir este modo ventilatorio el respirador debe ser sensible a los esfuerzos inspiratorios

del paciente, para ello existe el "trigger" que son unos sensores que captan la caída de presión o

cambio de flujo en el circuito. La sensibilidad del trigger (que puede ser modificada por

nosotros) determinará el mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para activar el

mecanismo de disparo. Se debe ajustar por debajo de 1 cmH20.

Ventajas: reduce la necesidad de sedación, asegura un soporte ventilatorio en cada respiración,

previene la atrofia de los músculos respiratorios, permite sincronía respirador-paciente.

Inconvenientes: puede empeorar el atrapamiento aéreo, desarrollar alcalosis respiratoria y

desencadenar un trabajo respiratorio excesivo.

Tipos de modalidades de ventilación mecánica.

Ventilación mandataria intermitente IMV: El aparato suministra ciclos

inspiratorios mecánicos a una frecuencia y características determinadas permitiendo que

el paciente haga respiraciones espontáneas con volumen corriente, tiempo inspiratorio y

flujos propios.

o Parámetros programados: FiO2; Volumen Tidal, frecuencia respiratoria, R I: E,

flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger

o Parámetros a vigilar: Volumen Tidal inspirado / espirado, Volumen minuto,

frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media

Ventilación mandataria intermitente sincroniza SIMV: el ventilador modula la

periodicidad del disparo de la inspiración mecánica programada, de modo que coincida

con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del

paciente, el ventilador mandará un ciclo respiratorio, regulado por tiempo; si se produce

recibirá un ciclo asistido.

Presión de soporte: Es un modo ventilatorio asistido, la frecuencia y el volumen

depende del paciente. El volumen corriente depende de la resistencia del sistema y el

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parámetro que indica el fin de la inspiración es el flujo inspiratorio que se programa un

25 % por debajo del que inicia la inspiración.

Ventilación con presión de soporte (PSV): Es un modo ventilatorio parcial, iniciado

por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo.

o Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, el respirador

presuriza el circuito y suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de

presurización y el flujo ajustan el tiempo que tarda  en alcanzar una presión

meseta.  Durante el resto de la inspiración se administra un flujo decelerado,

establecido por el nivel de soporte, las propiedades mecánicas del sistema

respiratorio y del esfuerzo inspiratorio.

o Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo

respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión de soporte, PEEP

o Parámetros a vigilar: Volumen Tidal inspirado / espirado, Volumen minuto,

frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media.

Ventilación con presión control (PCV): Es un modo de ventilación limitado por

presión y ciclado por tiempo. Cuando se inicia la inspiración, porque el paciente la inicia

o por tiempo, se genera un gradiente de presión entre el alveolo y la vía aérea abierta

entonces se produce un movimiento  de gas, cuya cantidad depende de la resistencia al

flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo inspiratorio programado y del potencial

esfuerzo muscular.

o Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio

de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión máxima, PEEP

o Parámetros a vigilar: Volumen Tidal inspirado / espirado, Volumen minuto.

Respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP):

El paciente respira espontáneamente y en el circuito se mantiene una presión positiva

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continua. Puede ser con sistemas de flujo continuo  o por válvulas a demanda (en algunos

respiradores se ha incorporado esta modalidad).

o Parámetros programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presión de Soporte

o Parámetros a vigilar: Volumen Tidal inspirado / espirado, Volumen minuto,

frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media.

Presión positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP): es un modo ventilatorio

limitado por presión, ciclado por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP,

(presión inspiratoria y presión espiratoria) suministrados por un sistema valvular de flujo

a demanda, alternan con intervalos de tiempo preestablecidos y determinan la VM,

permite la respiración espontánea del paciente, sin límites en ambos casos de CPAP  y en

cualquier momento del ciclo respiratorio.

o Parámetros programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presión

de soporte y dos tiempos inspiratorio, PEEP

o Parámetros a vigilar: Volumen Tidal inspirado / espirado, Volumen minuto,

frecuencia respiratoria total.

¿Cómo funciona un ventilador?

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Los ventiladores actuales están gobernados por un microprocesador que controla todas sus

funciones. El ciclado del ventilador depende de la secuencia de apertura y cierre de las válvulas

inspiratoria y espiratoria. La apertura de la válvula inspiratoria puede estar programada de

antemano según la frecuencia respiratoria establecida en los parámetros del ventilador; éste es el

caso de la ventilación controlada. Habitualmente, además, el paciente puede provocar la

apertura de la válvula inspiratoria mediante su esfuerzo inspiratorio; la disminución de la presión

en el circuito respiratorio producida por un esfuerzo inspiratorio es detectada por el respirador,

que dispara la apertura de la válvula inspiratoria; esto ocurren en la ventilación asistida, y en

este caso la válvula inspiratoria se denomina válvula de demanda.

La válvula inspiratoria también regula la velocidad del flujo inspiratorio mediante la mayor o

menor apertura del orificio de salida de la mezcla de gases. El microprocesador calcula el flujo

necesario para aplicar el volumen corriente en el tiempo programado.

El final de la inspiración, con el consiguiente cierre de la válvula inspiratoria y apertura de la

espiratoria , suele estar ciclado por tiempo, ocurre cuando finaliza el tiempo inspiratorio

calculado por el microprocesador a partir de la frecuencia respiratoria y de la relación de la

duración entre inspiración y espiración (I:E) programadas.

El cierre de la válvula inspiratoria está ciclada por presión (ventiladores barométricos o

manométricos, se programa la presión) o por el flujo (ventiladores volumétricos, se programa el

volumen que se efectúa a un tiempo determinado), es decir, que la inspiración termina cuando se

alcanza un determinado valor de presión o de flujo. La apertura de la válvula espiratoria inicia la

espiración, permitiendo el vaciado pulmonar.

En la válvula espiratoria está contenido además el mecanismo de la presión positiva al final de

la espiración (PEEP). Cuando se aplica PEEP, la válvula espiratoria se cierra cuando la presión

en vía aérea, en descenso durante la espiración, llega al nivel de la PEEP prefijado, impidiendo

que continúe el vaciamiento pulmonar y manteniendo esa presión hasta el final del periodo

espiratorio.

IX.- Cuidados enfermeros al paciente sometido a ventilación mecánica.

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A parte de los cuidados enfermeros que se le debe realizar a un paciente crítico, a continuación

se detallan aquellos que son más específicos derivados de la ventilación mecánica.

1.- Comprobar Tubo EndoTraqueal (TET) o cánula de traqueotomía.

Se debe comprobar en el momento de la instauración de la ventilación mecánica, así como un

seguimiento diario de:

Correcta colocación: Es importante la vigilancia de la posición correcta del TET principalmente

debido a su longitud, ya que si este estuviera demasiado introducido, se hallaría en uno de los

bronquios, por anatomía, más probablemente en el bronquio derecho ventilando por tanto a uno

solo de los dos pulmones, pudiendo provocar barotrauma o atelectasia del otro pulmón. El TET

debe estar colocado de 2 a 3 cm. por encima de la carina (porción distal de la traquea donde se

bifurca en ambos bronquios). La comprobación de la correcta colocación se realizará mediante

auscultación pulmonar y radiografía de tórax.

Permeabilidad: un aumento de la presión pico es indicativo de obstrucción parcial o total. Este

aumento es debido principalmente a dos causas:

1. Mordedura del TET: se debe sedar al paciente bajo prescripción médica o colocar una

cánula de Guédel.

2. Acumulo de secreciones bronquiales: debemos aspirar las secreciones a través del TET o

de la cánula de traqueotomía.

2.- Vigilar adaptación del paciente al ventilador: dependiendo de la modalidad ventilatoria

Modalidad controlada, debemos observar la dinámica respiratoria, fijándonos en la elevación

simétrica de ambos hemitórax durante la fase inspiratoria.

Modalidad asistida: observaremos que durante las respiraciones que realiza el paciente se

mantiene una dinámica respiratoria adecuada, valorando la simetría torácica y el trabajo

respiratorio. Si el paciente se encuentra taquipneico, taquicárdico, sudoroso y/o hipertenso, son

signos de una mala adaptación a la ventilación mecánica.

3.- Revisión del ventilador: parámetros, alarmas y conexiones.

Parámetros: debemos observar los parámetros programados por el médico, registrando

cualquier cambio en los mismos.

Alarmas: la programación de las alarmas del respirador va a depender de los parámetros de

volumen de aire inspirado/espirado y de la presión pico principalmente programados y realizados

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por el paciente. Por tanto no existe una programación estándar de alarmas, sino que se deben

ajustar a cada paciente.

Todo ventilador dispone de señales de alarmas acústicas y visuales. Ante una alarma debemos

actuar.

1.- Identificar la alarma.

2.- Apagar la alarma. (Nunca apagar la alarma antes de identificar el motivo)

3.- Solucionar el problema detectado.

Las alarmas principales a tener en cuenta son:

Volumen espirado máximo: el paciente esta movilizando una cantidad excesiva de aire por estar

taquipneico (aumento de la frecuencia respiratoria) o por aumento del volumen de aire

(hiperventilación), en ambos casos son signos de mala adaptación y ante estó se debe consultar al

médico.

Volumen espirado mínimo: el paciente expulsa una cantidad de aire inferior a la inspirada.

Cuando ocurre esto indica fuga de aire, siendo la mayoría de las veces ocasionada por

desconexión en alguna parte del circuito, por tanto se debe revisar desde el neumotaponamiento

del TET o de la cánula de traqueotomía esté correctamente inflado, hasta la última conexión al

ventilador. Si este no es el caso entonces debemos pensar en un neumotórax y que parte del aire

inspirado este pasando a la pleura. Ante esta situación se debe avisar urgentemente al médico.

Cuando la causa es el neumotórax normalmente se acompañas de aumento de la presión pico y

deterioro respiratorio del paciente.

Presión elevada en la vía aérea: los motivos que principalmente producen esta alarma son:

Desadaptación del paciente a la ventilación mecánica: para solucionarlo el médico debe

hacer un reajuste en la programación de los parámetros ventilatorios, o sedar mejor al

paciente.

Acumulo de secreciones: aspirar las secreciones.

Neumotórax: avisar urgentemente al médico.

4.- Monitorización Hemodinámica. La presión positiva puede provocar una alteración en las

resistencias vasculares disminuyendo el retorno venoso, produciendo una inestabilidad

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hemodinámica al paciente. Para detectar estos cambios hemodinámicas es necesario tener

monitorizada de forma continua la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma y la presión

arterial. También existen otros parámetros como la presión venosa central (P.V.C) y la diuresis

que nos proporcionan información sobre la situación hemodinámica del paciente.

5.- Monitorización continua de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría (Sat O2).

La monitorización continua nos sirve para detectar un descenso en la saturación de oxígeno que

es indicativo de un deterioro respiratorio del paciente y poder tomar medidas de forma inmediata

para solucionarlo. Debemos tener en cuenta que para que el valor de la saturación que nos

proporciona el monitor sea fiable el sensor debe estar correctamente colocado. Para comprobar

que el valor es fiable debemos fijarnos en:

La frecuencia cardiaca del pulsioxímetro debe coincidir con la de la monitorización

electrocardiográfica.

La onda del pulsioxímetro es una onda pulsátil y no está amortiguada, debemos

identificar sístole y diástole.

6.- Mantener al paciente con la cama en posición semi-Fowler. Para evitar la

broncoaspiración por regurgitación gástrica.

7.- Comprobación de la correcta colocación y permeabilidad de la sonda gástrica.

Todo paciente que esté con ventilación mecánica debe ser portador de sonda gástrica

(nasogástrica, sino hay contraindicación), para drenar los residuos gástricos y prevenir la

broncoaspiración.

8.- Aspiración de secreciones bronquiales ¿Cuándo y cómo hay que aspirar?

¿Cuando? Para saber cuando debemos aspirar a un paciente, debemos fijarnos en:

El paciente, observando si se le escuchan secreciones o mediante la auscultación

pulmonar.

El ventilador: aumento de la presión pico.

¿Cómo se debe aspirar? La aspiración es una técnica aséptica, por tanto debemos realizarla

colocándonos guantes estériles. Es una técnica rápida, no debemos emplear más de 5-10

segundos, pero este tiempo, siempre va depender de la situación respiratoria del paciente y de

cómo se haya comportado durante aspiraciones previas.

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9.- Cuidados de la boca: la boca de un paciente ventilado es una vía de entrada de gérmenes a

los pulmones, ocasionando neumonías asociadas a la ventilación mecánica, por eso debemos

insistir en la higiene de la boca, haciendo enjuagues con solución antiséptica o limpieza manual

con torundas.

10.- Registro de parámetros ventilatorios. Se deben registrar la FiO2, presión pico, volumen

minuto espirado, peep y frecuencia respiratoria. La pauta de registro será indicada por el médico.

La más habitual es que se registren estos parámetros de forma horaria al ingreso y se espacie

progresivamente a lo largo de la estancia del paciente.

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