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VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA Es un procedimiento de sustitución Es un procedimiento de sustitución o ayuda temporal de la función o ayuda temporal de la función ventilatoria normal que emplea un ventilatoria normal que emplea un aparato mecánico. aparato mecánico.

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Es un procedimiento de sustitución o Es un procedimiento de sustitución o ayuda temporal de la función ventilatoria ayuda temporal de la función ventilatoria normal que emplea un aparato normal que emplea un aparato mecánico.mecánico.

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Criterios respiratorios:Criterios respiratorios:

– Fr < 38Fr < 38– Vt > 4ml/Kg. (>325 ml)Vt > 4ml/Kg. (>325 ml)– V min. <15 l/min.V min. <15 l/min.

– Sat OSat O22 > 90% > 90%

– Pa OPa O22 > 75 mmHg > 75 mmHg

– Pa COPa CO22 < 50 mmHg < 50 mmHg

– Fi OFi O22 < 60% < 60%

– P ins max < -15 cmHP ins max < -15 cmH22O O

VENTILACION MECANICA

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OBJETIVOS:OBJETIVOS:1.1. El general es sustituir los déficit del sistema El general es sustituir los déficit del sistema

respiratorio hasta su reversión y conseguir respiratorio hasta su reversión y conseguir valores aceptables de oxigeno y dióxido de valores aceptables de oxigeno y dióxido de carbono a nivel sanguíneo. carbono a nivel sanguíneo.

2.2. Ayudar al intercambio gaseoso.Ayudar al intercambio gaseoso.3.3. Evitar el daño pulmonar: mínimas presiones Evitar el daño pulmonar: mínimas presiones

intratoracicas.intratoracicas.4.4. Disminuir el trabajo de la respiración.Disminuir el trabajo de la respiración.5.5. Máximo confort.Máximo confort.6.6. Máxima seguridad.Máxima seguridad.

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INDICACIONES:INDICACIONES:1. Insuficiencia respiratoria1. Insuficiencia respiratoria2. Enfermedades obstructivas crónicas2. Enfermedades obstructivas crónicas3. Administración de depresores respiratorios3. Administración de depresores respiratorios4. Trastornos neuromusculares4. Trastornos neuromusculares5. Intoxicación y fármacos5. Intoxicación y fármacos6. Síndrome de distress respiratorio6. Síndrome de distress respiratorio7. Corregir hipoxemia7. Corregir hipoxemia8. Acidosis respiratoria8. Acidosis respiratoria9. Deterioro respiratorio progresivo9. Deterioro respiratorio progresivo

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VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

INDICACIONESINDICACIONES10. Prevención y tratamiento de atelectasias10. Prevención y tratamiento de atelectasias11. Paro cardiaco11. Paro cardiaco12. Lesiones torácicas12. Lesiones torácicas13. Insuficiencia ventricular izquierda13. Insuficiencia ventricular izquierda14. Edema pulmonar14. Edema pulmonar15. POP de cirugías cardiovascular y torácica15. POP de cirugías cardiovascular y torácica16. Fatiga de músculos respiratorios agotamiento16. Fatiga de músculos respiratorios agotamiento17. Deterioro del nivel de conciencia17. Deterioro del nivel de conciencia18. Apnea18. Apnea

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CONSECUENCIAS DE LA VENTILACION MECANICACONSECUENCIAS DE LA VENTILACION MECANICA

1. Respiratorio:1. Respiratorio: Presiones alveolares muy aumentadas Presiones alveolares muy aumentadas

producen colapso del flujo capilarproducen colapso del flujo capilar Incrementa zonas mal perfundidas y el volumenIncrementa zonas mal perfundidas y el volumen Riesgo de barotraumaRiesgo de barotrauma Aumento de la presión de la arteria pulmonar.Aumento de la presión de la arteria pulmonar.

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2. Cardiaco2. Cardiaco

Disminución del retorno venoso.Disminución del retorno venoso. Disminución del gasto cardiacoDisminución del gasto cardiaco Disminución de la presión arterialDisminución de la presión arterial Mas marcado durante la utilización de la PEEPMas marcado durante la utilización de la PEEP

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3. Abdominal3. Abdominal Aumento de la presión abdominalAumento de la presión abdominal Compromete la circulación: aparición de la Compromete la circulación: aparición de la

ictericia retención de agua y sodio por ictericia retención de agua y sodio por redistribución del flujo infrarrenal y por la caída redistribución del flujo infrarrenal y por la caída de la presión de la aurícula izquierda transmitida de la presión de la aurícula izquierda transmitida por vía vagal pasando al hipotálamo con por vía vagal pasando al hipotálamo con incremento de ADH.incremento de ADH.

Dificultad de retorno venoso producirá aumento Dificultad de retorno venoso producirá aumento de la presión hidrostática de la presión hidrostática

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4. Cerebrales4. Cerebrales

Aumento de la PIC: secundario al aumento de la Aumento de la PIC: secundario al aumento de la PVC y dificultad de retorno en la cava superiorPVC y dificultad de retorno en la cava superior

Disminución de la presión craneal por descenso Disminución de la presión craneal por descenso de la PA secundaria a disminución del GC.de la PA secundaria a disminución del GC.

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PARAMETROS BASICOSPARAMETROS BASICOS

Permiten obtener un patrón ventilatorio optimo con gasometría arterial Permiten obtener un patrón ventilatorio optimo con gasometría arterial correcta con los mínimos efectos secundarios. correcta con los mínimos efectos secundarios.

A. VOLUMEN CORRIENTE:A. VOLUMEN CORRIENTE:

Se debe medir por el peso del paciente y según la frecuencia que se Se debe medir por el peso del paciente y según la frecuencia que se utilice.utilice.

12 -15 ml/kg Enfermedad neuromuscular12 -15 ml/kg Enfermedad neuromuscular

8 -10 ml/kg Pulmón normal8 -10 ml/kg Pulmón normal

6 – 8 ml/kg Asma, EPOC, distress 6 – 8 ml/kg Asma, EPOC, distress

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B. FRECUENCIA RESPIRATORIA:B. FRECUENCIA RESPIRATORIA:

Se debe programar valores mas bajos posibles. Se debe programar valores mas bajos posibles.

NORMAL 12 – 16 por minuto.NORMAL 12 – 16 por minuto.

Patología Restrictivas: requieren frecuencias altas.Patología Restrictivas: requieren frecuencias altas.

Patología obstructiva: requieren frecuencias mas Patología obstructiva: requieren frecuencias mas bajas, para evitar atrapamiento aéreo.bajas, para evitar atrapamiento aéreo.

En niños hasta 20 por minutoEn niños hasta 20 por minuto

En lactantes hasta 30 por minutoEn lactantes hasta 30 por minuto

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C. FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: C. FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO:

Fracción inspiratoria de oxigeno que le damos al enfermo.Fracción inspiratoria de oxigeno que le damos al enfermo. El aire que inspiramos es de 21% o 0.21%.El aire que inspiramos es de 21% o 0.21%.

Se seleccionara el menor FIO2 posible para conseguir una Se seleccionara el menor FIO2 posible para conseguir una SaO2 mayor del 90%, esta se consigue mediante una SaO2 mayor del 90%, esta se consigue mediante una correcta ventilación y administrando la mezcla de aire y correcta ventilación y administrando la mezcla de aire y oxígeno adecuadaoxígeno adecuada

D. VOLUMEN :D. VOLUMEN :

Se programa un volumen determinado para obtener un Se programa un volumen determinado para obtener un intercambio gaseoso adecuado. En adultos de 5 – 10 intercambio gaseoso adecuado. En adultos de 5 – 10 ml/kg. ml/kg.

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E. TASA DE FLUJO:E. TASA DE FLUJO:

Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en una unidad de tiempo. Entre 40 – 100 l/min.enfermo en una unidad de tiempo. Entre 40 – 100 l/min.

F. TIEMPO INSPIRATORIO:F. TIEMPO INSPIRATORIO:

RELACION INSPIRACION / ESPIRACION: I : ERELACION INSPIRACION / ESPIRACION: I : E

El tiempo inspiratorio es el periodo que tiene el ventilador El tiempo inspiratorio es el periodo que tiene el ventilador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. Normalmente es un tercio del ciclo seleccionado. Normalmente es un tercio del ciclo respiratorio, los dos tiempos restantes son para la respiratorio, los dos tiempos restantes son para la espiración. La relación I : E será 1 : 2.espiración. La relación I : E será 1 : 2.

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G. SENSIBILIDAD O TRIGGER:G. SENSIBILIDAD O TRIGGER:

Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Se coloca entre 0.5 – 1.5 esfuerzo respiratorio del paciente. Se coloca entre 0.5 – 1.5 cm/H2O.cm/H2O.

H. PEEP:H. PEEP:

Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para abrir los Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para abrir los alvéolos, para aumentar la presión media en las vías aéreas y alvéolos, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación, aumenta la presión parcial de con ello mejorar la oxigenación, aumenta la presión parcial de oxigeno en la sangre arterial en paciente con daño pulmonar oxigeno en la sangre arterial en paciente con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, disminuye el trabajo inspiratorio, agudo e hipoxemia grave, disminuye el trabajo inspiratorio, disminución del índice cardiaco y riesgo de provocar disminución del índice cardiaco y riesgo de provocar barotrauma.barotrauma.

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VENTILADORVENTILADOR

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DESCRIPCIÓN DE UN DESCRIPCIÓN DE UN RESPIRADORRESPIRADOR

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MODALIDADES DE VENTILACION MODALIDADES DE VENTILACION MECANICAMECANICA

Existen diversas alternativas y su elección debe considerar:

Objetivo preferente de la VM. Causa y tipo de IR. Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología

pulmonar. Estado CV. Patrón ventilatorio del enfermo.

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MODALIDADES DE VENTILACION MODALIDADES DE VENTILACION MECANICAMECANICA

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada.

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MODALIDADES DE VENTILACION MODALIDADES DE VENTILACION MECANICAMECANICA

VM Controlada VM Asistida-controlada Soporte ventilatorio VM con relación I:E Total invertida VM diferencial oMODOS pulmonar indep.

V mandatoria intermitente Soporte ventilatorio P de soporte Parcial P (+) continua en vía aérea

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MODALIDADES DE VENTILACION MODALIDADES DE VENTILACION MECANICAMECANICA

1. SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:

El ventilador dispara toda la energía necesaria para mantener una ventilación alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y controladas por la máquina.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTALSOPORTE VENTILATORIO TOTAL

a. VM CONTROLADA (VMc):

El nivel de soporte ventilatorio es completo, las respiraciones se inician automáticamente y el patrón de entrega de gases está programado. No hay autorregulación por parte del enfermo.

La adaptación al respirador se hará de manera

farmacológica inhibiendo el centro respiratorio

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM CONTROLADA VM CONTROLADA

Indicaciones:

1. Disminución del impulso ventilatorio: • Paro respiratorio. • Intoxicación por drogas que deprimen el SNC. • Coma. • Muerte cerebral.

2. Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio: • Anestesia general. • Imposibilidad de adaptar al paciente.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM CONTROLADA VM CONTROLADA

Alarmas 1.Presión en vías aéreas: Nos informa sobre

cambios en las impedancias respiratorias (resistencia física de los tejidos al paso de aire), fugas o desadaptación.

2.Volumen minuto bajo: desconexiones y fallo de alimentación.

LimitacionesHay que eliminar el impulso ventilatorio del

paciente para evitar asincronías con el respirador.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM ASISTIDA-CONTROLADA VM ASISTIDA-CONTROLADA

6.1.2. VM ASISTIDA-CONTROLADA (VMa/c)En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por

parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador.

Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un flujo de gas. Debe ser sensible el respirador a los esfuerzos respiratorios del paciente y es detectado por el trigger que tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presión o de flujo).

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM ASISTIDA-CONTROLADA VM ASISTIDA-CONTROLADA

Indicaciones:Indicaciones:

Tórax inestable con movimientos paradójicosTórax inestable con movimientos paradójicos Insuficiencias neuromusculares ( TCE, miastenia)Insuficiencias neuromusculares ( TCE, miastenia) Situaciones en las que el esfuerzo respiratorio Situaciones en las que el esfuerzo respiratorio

representa un gran trabajo respiratoriorepresenta un gran trabajo respiratorio

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM ASISTIDA-CONTROLADA VM ASISTIDA-CONTROLADA

Ventajas

Combina: Seguridad de la VMC Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del

paciente en el respirador. Asegura soporte ventilatorio en cada respiración. Disminuye la necesidad de sedación. Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su

carácter asistido). Facilita el destete. Mejora la tolerancia hemodinámica.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM ASISTIDA-CONTROLADA VM ASISTIDA-CONTROLADA

Inconvenientes

Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.

En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.

Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.

Puede aumentar la PEEP.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM ASISTIDA-CONTROLADA VM ASISTIDA-CONTROLADA

Alarmas

Presión en vías aéreas. Volumen minuto espirado (máximo y

mínimo).

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM CON RELACION INVERTIDA VM CON RELACION INVERTIDA

VM CON RELACIÓN I:E INVERTIDA (IRV)

Método de ventilación controlada en la que la relación I:E es > 1.

Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenación, pues el gas tiene más tiempo para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de difusión por estar previamente dañadas.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM CON RELACION INVERTIDA VM CON RELACION INVERTIDA

Ventajas de la IRV:

Mejora de la PaO2 con < Ppico y < FiO2. Buena tolerancia hemodinámica con I:E < 4:1 Mejores resultados en la primera fase el SDRA

(síndrome del distress respiratorio en adultos).

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM CON RELACION INVERTIDA VM CON RELACION INVERTIDA

Inconveniente de la IRV:

Mala tolerancia del paciente que necesita sedación-relajación prolongada.

Necesidad de monitorización hemodinámica continua. Mayor incidencia de barotrauma.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM CON RELACION INVERTIDA VM CON RELACION INVERTIDA

Indicaciones:

Daño pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma “no fisiológica” de ventilar.

Complicaciones:

Deterioro hemodinámico. Barotrauma.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM DIFERENCIAL O PULMONAR

INDEPENDIENTE VM DIFERENCIAL O PULMONAR INDEPENDIENTE (ILV):En algunos pacientes con procesos que afectan

predominantemente a un pulmón, produce diferencias fisiopatológicas importantes entre ambos pulmones que hacen la VM convencional más difícil.

La ILV es una ventilación independiente (por separado) de ambos pulmones. Dada su complejidad, está indicada solamente cuando las medidas convencionales fracasan en los objetivos de oxigenación de mecánica pulmonar propuestos.

Se requiere el aislamiento de un pulmón del otro en un tubo de doble luz, un respirador con dos circuitos (dos válvulas espiratorias para aplicar PEEP, dos resistencias al flujo dos espirómetros), o bien dos respiradores, estén o no sincronizados.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VM DIFERENCIAL O PULMONAR

INDEPENDIENTE

Nos permite aplicar flujo de gas y PEEP de una forma selectiva, en un intento de mejorar el intercambio de gases y mantener el volumen del pulmón afecto sin dañar al otro.

Los problemas básicos son los derivados de la colocación y mantenimiento del tubo de doble luz y los ocasionados por el espacio necesario para utilizar dos respiradores.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIALSOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP).

Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Estas técnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIALSOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

Utilidad:

Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador.

Disminuir necesidades de sedación. Prevenir atrofia por desuso de los músculos

respiratorios. Mejorar tolerancia hemodinámica. Facilitar la desconexión de la VM.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:

V MANDATORIA INTERMITENTE V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV). Propósito. Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar

respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.

Tipos.1) No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son

asincrónicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son

disparadas por el paciente.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: V MANDATORIA INTERMITENTE

Ventajas:

Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).

Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: V MANDATORIA INTERMITENTE

Inconvenientes:

Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación. Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación. Aumento del trabajo respiratorio. Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los

esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.

Las dos indicaciones más importantes de la IMV y SIMV son:• Destete de la VM.• Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a

este tipo de VM que a la VMa).

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE

SOPORTE VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV):

Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido.

Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio.

El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presión establecido.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE

SOPORTE

Ventajas:

El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el respirador.

Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo adicional.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE

SOPORTEInconvenientes:

Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de la

impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parámetro evitamos la hipoventilación. Mucho cuidado con la administración de fármacos

depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.

¡CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE

SOPORTE

Indicaciones Básicas:

Como destete por sí solo o asociado al SIMV. Como modo primario de ventilación.

Alarmas:

% Volumen minuto (alto y bajo).

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA

AEREA PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP).La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la

espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los

músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.

La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA

AEREA

Formas de aplicación: Con un ventilador a través del TET. Con una mascarilla facial o nasal.

UTILIDAD:UTILIDAD: Previene el colapso de la vía aérea durante la Previene el colapso de la vía aérea durante la

espiración.espiración. Aumenta la CRF mejorando la oxigenaciónAumenta la CRF mejorando la oxigenación Disminuye el retorno venoso y el gasto cardiacoDisminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco Proporciona un flujo de gas adecuado a las demandas Proporciona un flujo de gas adecuado a las demandas

inspiratorias del pacienteinspiratorias del paciente

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA

AEREA

Indicaciones:

Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial). Destete en EPOC. Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad respiratoria crónica avanzada.

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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA

AEREA

Limitaciones:

En general las mismas que en la PEEP. Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que

debe estar hermética. Aerofagia y vómito. Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero

al existir ventilación espontánea la presión es menor que en la VM con presión positiva por tanto también es menor el índice cardíaco y el riesgo de barotrauma.

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COMPLICACIONES DE LA VENTILACION COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

COMPLICACIONES RESPIRATORIASCOMPLICACIONES RESPIRATORIAS

TUBO ENDOTRAQUEALTUBO ENDOTRAQUEAL

EstibaciónEstibación Obstrucción por mordedura o tapón de mocoObstrucción por mordedura o tapón de moco Intubación selectiva del bronquio principalIntubación selectiva del bronquio principal Aspiración de contenido gástricoAspiración de contenido gástrico

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COMPLICACIONES DE LA VENTILACION COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

Desconexión del oxigeno Desconexión del oxigeno Desconexión del pacienteDesconexión del paciente DesadaptaciónDesadaptación BarotraumaBarotrauma AtelectasiasAtelectasias Toxicidad del oxigenoToxicidad del oxigeno SobreinfeccionesSobreinfecciones HipoventilaciónHipoventilación

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COMPLICACIONES DE LA VENTILACION COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

COMPLICACIONES HEMODINAMICASCOMPLICACIONES HEMODINAMICAS

Hipertensión o hipotensiónHipertensión o hipotensión ArritmiasArritmias Isquemia miocárdica y fallo de corazón izquierdoIsquemia miocárdica y fallo de corazón izquierdo

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COMPLICACIONES DE LA VENTILACION COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

OTRASOTRAS

Desconexiones de los sistemasDesconexiones de los sistemas Desconexión de los tubos de tórax Desconexión de los tubos de tórax Pérdida accidental de drenajesPérdida accidental de drenajes Mala perfusión de los líquidos Mala perfusión de los líquidos

intravenosos.intravenosos.

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SEDACIONSEDACION

Se define sedación como el estado de Se define sedación como el estado de tranquilidad, producción de un efecto tranquilidad, producción de un efecto calmante.calmante.

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SEDACIONSEDACION

Indicaciones de la sedación:Indicaciones de la sedación: Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptación a la VM.Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptación a la VM. Aliviar el dolor.Aliviar el dolor. Disminuir ansiedad y agitación.Disminuir ansiedad y agitación. Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar caídas).Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar caídas). Aumenta la tolerancia al TET.Aumenta la tolerancia al TET. Facilitar el sueño; provocar amnesia.Facilitar el sueño; provocar amnesia. Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas.Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas. Además, existen otras posibilidades de intervención que Además, existen otras posibilidades de intervención que

contribuyen a la sedación y adaptacióncontribuyen a la sedación y adaptación Soporte emocional.Soporte emocional. Comunicación e información pertinente.Comunicación e información pertinente. Apoyo familiar.Apoyo familiar. Respuesta a las necesidades humanasRespuesta a las necesidades humanas

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SEDACIONSEDACION

Pautas farmacológicas:Pautas farmacológicas:

Las pautas más habituales que se utilizan en enfermos críticos son:Las pautas más habituales que se utilizan en enfermos críticos son: Sedación puraSedación pura: Uno de los más usados es el Midazolam BZD de: Uno de los más usados es el Midazolam BZD de acción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas, acción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas,

anticonvulsivantes y miorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia anticonvulsivantes y miorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia física y psíquica; su eliminación es principalmente renal. También física y psíquica; su eliminación es principalmente renal. También se recurre al Propofol que es un anestésico de acción rápida. se recurre al Propofol que es un anestésico de acción rápida.

SedoanalgesiaSedoanalgesia: Casi todos los enfermos críticos necesitan, : Casi todos los enfermos críticos necesitan, además de la sedación, analgesia; ya que sufren dolor, molestias además de la sedación, analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, técnicas invasivas, etc. Para aliviar el dolor se propias del TET, técnicas invasivas, etc. Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina y suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina y Fentanilo. Tienen en común la sedación, analgesia central e Fentanilo. Tienen en común la sedación, analgesia central e hipnosis, así como los efectos adversos (náuseas, vómitos, hipnosis, así como los efectos adversos (náuseas, vómitos, depresión respiratoria,...).depresión respiratoria,...).

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SEDACIONSEDACION

Relajación muscular:Relajación muscular:Si la sedación y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, Si la sedación y la analgesia no bastan para adaptar al paciente,

entonces se recurre a los relajantes musculares: Vecuronio, entonces se recurre a los relajantes musculares: Vecuronio, Atracurio, Pancuronio.Atracurio, Pancuronio.

Bloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producenBloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producen relajación muscular completa relajación muscular completa sin sin efectos sobre SNC, por lo tanto el efectos sobre SNC, por lo tanto el

paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible tener preparado la inducción anestésica y la asistencia respiratoria. tener preparado la inducción anestésica y la asistencia respiratoria. Hay que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares Hay que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares dificulta el destete, por lo que sólo se utilizan en caso de urgencia y dificulta el destete, por lo que sólo se utilizan en caso de urgencia y en períodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).en períodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).

Ansiolisis o Neurolepsia (como coadyuvantes)Ansiolisis o Neurolepsia (como coadyuvantes): Se utilizan en : Se utilizan en situación de agitación, angustia, miedo y pánico. Los más situación de agitación, angustia, miedo y pánico. Los más frecuentes son: BZD y Neurolépticos (Haloperidol).frecuentes son: BZD y Neurolépticos (Haloperidol).

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DESCONEXION DE LA VENTILACION DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

Representa un stress para el paciente:Representa un stress para el paciente: Incrementando su trabajo respiratorioIncrementando su trabajo respiratorio El consumo de oxigenoEl consumo de oxigeno El incremento de la producción de CO2.El incremento de la producción de CO2.

Se debe tener en cuenta una primera condición: buena Se debe tener en cuenta una primera condición: buena situación general, a parte de la mejoría de su situación situación general, a parte de la mejoría de su situación respiratoria.respiratoria.

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DESCONEXION DE LA VENTILACION DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

CONDICIONES GENERALES: CONDICIONES GENERALES: Grado de conciencia suficienteGrado de conciencia suficiente Hemodinamia estable ( puede persistir necesidad de Hemodinamia estable ( puede persistir necesidad de

apoyo inotropico)apoyo inotropico) Demanda de oxigeno normal ( ausencia de fiebre, Demanda de oxigeno normal ( ausencia de fiebre,

escalofríos, agitación)escalofríos, agitación) Transporte de oxigeno normal (HTO mayor de 30, no Transporte de oxigeno normal (HTO mayor de 30, no

alteraciones del equilibrio ácido-base)alteraciones del equilibrio ácido-base) Situación metabólica estable (no desviaciones de Situación metabólica estable (no desviaciones de

glicemia, equilibrio hidroelectroliticoglicemia, equilibrio hidroelectrolitico

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DESCONEXION DE LA VENTILACION DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

Se realiza mediante dos procedimientos:Se realiza mediante dos procedimientos:

TUBO EN T: método seguro, precisa observación continua, TUBO EN T: método seguro, precisa observación continua, diámetro superior a 8 mm. Para que no genere excesiva resistencia diámetro superior a 8 mm. Para que no genere excesiva resistencia al flujo aéreo. Se extuba después de 4 horas o alternar episodios al flujo aéreo. Se extuba después de 4 horas o alternar episodios de TT y VM hasta que el paciente tolera 8 horas de ventilación de TT y VM hasta que el paciente tolera 8 horas de ventilación espontánea.espontánea.

CPAP: Método que presenta las ventajas de la PEEP, aumento de CPAP: Método que presenta las ventajas de la PEEP, aumento de la capacidad residual funcional, mejora de la oxigenación, la capacidad residual funcional, mejora de la oxigenación, incremento de la compliance estática y reducción del trabajo incremento de la compliance estática y reducción del trabajo respiratorio. Indicada: en fallo respiratorio SDRA, aparición de respiratorio. Indicada: en fallo respiratorio SDRA, aparición de atelectasias, obesidad mórbida, hipoventilacion alveolar.atelectasias, obesidad mórbida, hipoventilacion alveolar.

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DESCONEXION DE LA VENTILACION DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICAMECANICA

CONDICIONES RESPIRATORIAS:CONDICIONES RESPIRATORIAS:

Volumen corriente mayor 5 ml./kg.Volumen corriente mayor 5 ml./kg. Capacidad vital mayor 10 – 15 ml./kg.Capacidad vital mayor 10 – 15 ml./kg. Frecuencia respiratoria menor de 37 por minutoFrecuencia respiratoria menor de 37 por minuto PaO2 (FiO2 0.4) mayor de 60 mm.HgPaO2 (FiO2 0.4) mayor de 60 mm.Hg pH mayor de 7.30pH mayor de 7.30

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CIRCUNSTANCIAS QUE OBLIGAN A CIRCUNSTANCIAS QUE OBLIGAN A SUSPENDER LA DESXONEXIONSUSPENDER LA DESXONEXION

Disminución del nivel de concienciaDisminución del nivel de conciencia Aparición de inestabilidad hemodinámica o arritmiasAparición de inestabilidad hemodinámica o arritmias Aparición de signos de fatiga muscular respiratoria: Aparición de signos de fatiga muscular respiratoria:

taquipnea, tiraje o movimientos paradójicostaquipnea, tiraje o movimientos paradójicos Hipoxia, con incremento de la PaCO2 8 mm.Hg o pH Hipoxia, con incremento de la PaCO2 8 mm.Hg o pH

menor a 7.30menor a 7.30

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CUIDADOS POSTEXTUBACIONCUIDADOS POSTEXTUBACION

OXIGENOTERAPIA:OXIGENOTERAPIA:

Fundamental las primeras horas o días después de la Fundamental las primeras horas o días después de la extubación, para mantener la PaO2 dentro de los límites extubación, para mantener la PaO2 dentro de los límites aceptables.aceptables.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

Fundamental porque las primeras horas puede existir una Fundamental porque las primeras horas puede existir una incapacidad para cerrar correctamente la glotis, toser y incapacidad para cerrar correctamente la glotis, toser y expectorar. Respiraciones profundas, tos asistida, debe expectorar. Respiraciones profundas, tos asistida, debe evitarse la fatiga del paciente.evitarse la fatiga del paciente.

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CUIDADOSCUIDADOS DE ENFERMERIADE ENFERMERIA

Debe conseguirse la comodidad física y psíquica y evitarle Debe conseguirse la comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones. complicaciones.

Características del paciente sometido a ventilación Características del paciente sometido a ventilación mecánicamecánica

Estrés que conlleva cualquier enfermedad graveEstrés que conlleva cualquier enfermedad grave Medidas terapéuticas a la que es sometidoMedidas terapéuticas a la que es sometido Aislamiento físicoAislamiento físico Incapacidad para comunicarseIncapacidad para comunicarse Falta de movilidadFalta de movilidad Luces y ruidos que le rodeanLuces y ruidos que le rodean Dependencia del equipo sanitario y de una máquinaDependencia del equipo sanitario y de una máquina

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CUIDADOSCUIDADOS DE ENFERMERIADE ENFERMERIA

CUIDADOS GENERALESCUIDADOS GENERALES

1.1. Ajustar y verificar las alarmas de los monitoresAjustar y verificar las alarmas de los monitores

2.2. Colocar la monitorización cardiaca y pulsioximetríaColocar la monitorización cardiaca y pulsioximetría

3.3. Rotar y limpiar las zonas de monitorización tras el Rotar y limpiar las zonas de monitorización tras el baño cada 24 horasbaño cada 24 horas

4.4. Registrar en la gráfica los valores del estado del Registrar en la gráfica los valores del estado del paciente y al final de cada turno firmar las incidenciaspaciente y al final de cada turno firmar las incidencias

5.5. Reflejar en las gráficas las técnicas realizadas.Reflejar en las gráficas las técnicas realizadas.

6.6. Realizar gráfico de las alteraciones detectadasRealizar gráfico de las alteraciones detectadas

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CUIDADOSCUIDADOS DE ENFERMERIADE ENFERMERIA

CUIDADOS ESPECÍFICOSCUIDADOS ESPECÍFICOS

Comprenden: Comprenden:

1.1. Necesidad de oxigenaciónNecesidad de oxigenación

2.2. Necesidad de eliminación, nutrientes y aguaNecesidad de eliminación, nutrientes y agua

3.3. Seguridad y bienestar físico y psíquicoSeguridad y bienestar físico y psíquico

4.4. Necesidad de comunicaciónNecesidad de comunicación

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TRAQUEOSTOMÍATRAQUEOSTOMÍA

DEFINICION:DEFINICION:

La traqueostomía es un acto quirúrgico mediante el cual se La traqueostomía es un acto quirúrgico mediante el cual se practica una abertura en la tráquea a través del cuello y practica una abertura en la tráquea a través del cuello y en la cual se coloca un tubo para mantener una vía en la cual se coloca un tubo para mantener una vía aérea permeable además de permitir la extracción de aérea permeable además de permitir la extracción de secreciones de los pulmones.secreciones de los pulmones.

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TRAQUEOSTOMÍATRAQUEOSTOMÍA

INDICACIONES INDICACIONES

En casos en los que se requiere tener una vía aérea En casos en los que se requiere tener una vía aérea disponible, ya que las vías aéreas superiores se disponible, ya que las vías aéreas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas:encuentran obstruidas o seriamente lesionadas:

Lesiones severas del cuello o de la boca,Lesiones severas del cuello o de la boca, Inhalación de material corrosivoInhalación de material corrosivo Humo o vaporHumo o vapor Perdida del conocimiento o coma por largo Perdida del conocimiento o coma por largo

tiempotiempo Parálisis de los músculos de la deglución Parálisis de los músculos de la deglución Anomalías hereditarias de la laringe o de la Anomalías hereditarias de la laringe o de la

tráquea. tráquea.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

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TRAQUEOTOMIATRAQUEOTOMIA

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES La mortalidad del procedimiento varía entre 0 y 5%.La mortalidad del procedimiento varía entre 0 y 5%. Las complicaciones son intraoperatorias, Las complicaciones son intraoperatorias,

postoperatorias inmediatas o tardías.postoperatorias inmediatas o tardías.

1. INTRAOPERATORIAS1. INTRAOPERATORIAS Hemorragia:Hemorragia:

Generalmente de las venas yugulares anteriores o Generalmente de las venas yugulares anteriores o del istmo tiroideo que se controla fácilmente con del istmo tiroideo que se controla fácilmente con ligaduras o electrocauterioligaduras o electrocauterio

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Paro cardiorrespiratorio y apnea: Paro cardiorrespiratorio y apnea: Por reflejo vasovagal, incapacidad de mantener la Por reflejo vasovagal, incapacidad de mantener la

vía aérea, neumotórax a tensión, edema pulmonar de vía aérea, neumotórax a tensión, edema pulmonar de presión negativa, paro respiratorio en retenedor de presión negativa, paro respiratorio en retenedor de CO2, o posición de la cánula por fuera de la tráquea CO2, o posición de la cánula por fuera de la tráquea en los tejidos blandos.en los tejidos blandos.

Neumotórax o neumomediastino: Neumotórax o neumomediastino: Por lesión de la pleura o disección de aire a través Por lesión de la pleura o disección de aire a través

de los tejidos. de los tejidos. El neumotórax requiere drenaje torácico a trampa de El neumotórax requiere drenaje torácico a trampa de

agua. agua. El neumomediastino se puede observar.El neumomediastino se puede observar.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

2. POSTOPERATORIAS INMEDIATAS2. POSTOPERATORIAS INMEDIATAS Hemorragia: Hemorragia: Se controla con apósito oclusivo y verificar que el Se controla con apósito oclusivo y verificar que el

balón esté inflado. Si no mejora con estas medidas balón esté inflado. Si no mejora con estas medidas se requiere traslado a cirugía para identificar y ligar se requiere traslado a cirugía para identificar y ligar el vaso responsableel vaso responsable

Infección de la herida:Infección de la herida: La flora hospitalaria La flora hospitalaria pseudomonapseudomona y y E ColiE Coli coloniza coloniza

usualmente las traqueostomías. No se recomienda usualmente las traqueostomías. No se recomienda antibiótico por que promueve colonización por antibiótico por que promueve colonización por bacterias resistentes. La infección verdadera se bacterias resistentes. La infección verdadera se maneja con curaciones. Solo se instaura antibiótico maneja con curaciones. Solo se instaura antibiótico cuando hay celulitis.cuando hay celulitis.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Enfisema subcutáneo: Enfisema subcutáneo:

El escape de aire de la ventilación a través El escape de aire de la ventilación a través de los tejidos blandos si estos se cierran o de los tejidos blandos si estos se cierran o se cubren con apósitos apretados. Se se cubren con apósitos apretados. Se resuelve espontáneamente.resuelve espontáneamente.

Obstrucción del tubo:Obstrucción del tubo:

Por coágulos, moco o cuando la punta de la Por coágulos, moco o cuando la punta de la cánula queda contra la tráquea. Si no mejora cánula queda contra la tráquea. Si no mejora con la succión se debe cambiar la cánula.con la succión se debe cambiar la cánula.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Desplazamiento del tubo: Desplazamiento del tubo: Si no se puede colocar fácilmente se debe realizar Si no se puede colocar fácilmente se debe realizar

intubación orotraqueal. Se evita con una fijación intubación orotraqueal. Se evita con una fijación adecuada y se maneja fácilmente cuando se han adecuada y se maneja fácilmente cuando se han colocado suturas de fijación en la tráquea.colocado suturas de fijación en la tráquea.

Bronco aspiración: Bronco aspiración: Se produce por disminución de la elevación Se produce por disminución de la elevación

laríngea, compresión esofágica por el laríngea, compresión esofágica por el neumotaponador, pérdida de los reflejos normales neumotaponador, pérdida de los reflejos normales laríngeos en los pacientes con ventilación laríngeos en los pacientes con ventilación prolongada.prolongada.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

3. TARDÍAS3. TARDÍAS Fístula de la arteria innominada:Fístula de la arteria innominada:

Resulta de traqueostomías por debajo del 5º Resulta de traqueostomías por debajo del 5º anillo. sangrado arterial que cede anillo. sangrado arterial que cede

espontáneamenteespontáneamente. . Se controla inflando el balón. Se controla inflando el balón. Estenosis traqueal:Estenosis traqueal:

LLa punta del tubo o el balón muy inflado y la a punta del tubo o el balón muy inflado y la sobreinfección producen destrucción del cartílago y sobreinfección producen destrucción del cartílago y

estenosis por fibrosis concéntricaestenosis por fibrosis concéntrica. .

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Formación de granulomas: Formación de granulomas: Se tratan con resección láser.Se tratan con resección láser. Fístula tráqueo-esofágicaFístula tráqueo-esofágica:: Es producida por presión en la pared posterior en el Es producida por presión en la pared posterior en el

procedimiento inicial o posteriormente por la cánula.procedimiento inicial o posteriormente por la cánula. Se maneja con sonda nasogástrica y se corrige en Se maneja con sonda nasogástrica y se corrige en

cirugía electivacirugía electiva.. Fístula traqueocutánea: Fístula traqueocutánea: Por epitelización del estoma en pacientes con Por epitelización del estoma en pacientes con

traqueostomías por períodos prolongados. Se resecan traqueostomías por períodos prolongados. Se resecan los bordes y se obtiene cierre por segunda intención en los bordes y se obtiene cierre por segunda intención en la mayoría de los casos la mayoría de los casos

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio.

Limpiar con suero fisiológico La cánula interna se lavará cada 8 horas o más si

precisa, para evitar la obstrucción de la cánula, se sujetará la placa pivotante firmemente y se girará el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj

La humidificación: esta función esta abolida y por lo tanto se tendrán que realizar artificialmente. Se logra

con una adaptación de mascarilla con oxigeno húmedo o con vaporizadores y nebulizador de ambiente.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Higiene: por las impurezas del medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. Debiendo tener en

cuenta que esta última puede cambiar la temperatura del aire inspirado. Uso de sondas de Nelaton para aspiración deben tener punta roma. Lavado con 3 centímetros de solución salina al 0.9 %.

La prevención de la infección severa será siempre controlada

con el uso corriente de antibióticos, a pesar de que podría presentarse o producir resistencia bacteriana y lo principal que esto no evitara la contaminación del ostoma.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Con una buena limpieza y adecuada curación tanto de la herida como del traqueostomo.

Prestarle ayuda psicológica al paciente y enseñarle a manejar el traqueostomo y eliminar el miedo a su uso, detallando cuales son los cuidados personales del

enfermo, explicándole los diversos métodos de ayuda con que cuenta como lo son la humidificación, aspiración, oxigenoterapia húmeda y la limpieza de la cánula.

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

VIGILAR: Frecuencia respiratoria. Taquipnea (más de 20

respiraciones por minuto). Bradipnea (menos de 6 respiraciones por minuto).

Frecuencia cardiaca. Tensión arterial. Saturación de oxígeno. La valoraremos por medio de su

monitorización con el pulsioxímetro. Nunca será menor del 90%.

Signos de hipoxia: inquietud, ansiedad, taquicardia, taquipnea, cianosis y diaforesis.

Gasometría arterial por orden médica

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TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

VALORAR La presencia de ruidos respiratorios anormales

(adventicios):estertores, roncus y sibilancias. Movimientos respiratorios torácicos: asimétricos,

aumentados o disminuidos. Coloración de la piel en las zonas dístales en

búsqueda de cianosis. Color, cantidad y consistencia de las secreciones

y la saliva. Nivel de conciencia, somnolencia y confusión. Presencia de dolor local.