Ventilación de Alta frecuencia

Dra Fernanda Acuña Arellano

Ventilación alveolar con volúmenes corrientes menores al espacio muerto anatómico y con

frecuencias suprafisiológicas

Fisiología: Intercambio gaseoso

Respiración espontánea y en VMC

Masa de gas fresco

Espacio aéreo terminal

Difusión pasiva

Ventilación: Vmin: FR x VC

Fisiología: Intercambio gaseoso

VAF:

Masa de gas fresco NO alcanza vía aérea distal: volúmen corriente es menor al espacio muerto anatómico

Ventilación alveolar NO depende del volumen minuto, sino de la “difusión aumentada”

Barrido CO2: Frecuencia (Hertz) x VC²

La ventilación depende fundamentalmente del VC o amplitud oscilatoria (Delta P) y no de la frecuencia

Fisiología: Intercambio gaseoso en VAF

Mecanismos de transporte e intercambio gaseoso:

1) Ventilación alveolar directa (cercanas a vía aérea proximal)

2) Fenómeno Pendelluft: mezcla de gas entre las diferentes areasdel pulmón, provocando flujo turbulento, equilibrandoconcentraciones de gas y facilitando intercambio gaseoso enalveólos distales

3) Aumento de la difusión de gas en las vias aereas medianas ygrandes, debido a la asimétrica velocidad de flujo duranteinspiración y espiración

4) Difusión molecular del gas en vías aéreas pequeñas y alveólos

Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia

Existen 3 tipos de VAF:

Oscilador

Jet

Interrupción de flujo

Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia

I) Ventilador de Alta Frecuencia Oscilatoria: VAFO

Pistón o diafragma: mediante su compresión y liberación proporciona un volumen de gas al circuito del ventilador: volumen corriente

Amplitud (Delta P): ajustando el movimiento del pistón o diafragma, modifico el volúmen corriente

MAP: controlando el flujo basal y la apertura de la válvula espiratoria

Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia

Ventajas:

Espiración activa: disminuye atrapamiento aéreo Relación I/E: 1:1 O 1:2, con Fr: 6-20 Hertz Ajuste de Delta P, MAP, Fr y Ti: directo e individualmente

Desvantajas:

No permite suspiros En destete evitar disminución brusca de MAP

Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia

II) Ventilador de Alta Frecuencia Jet: VAFJ

Inyector conectado al TET: proporciona cortos pulsos de gas caliente y humidificado a alta velocidad a la vía aérea superior del paciente.

Funciona en paralelo con VMC, para proporcionar flujo adicional que entrega un PEEP y suspiros.

Amplitud: PIM del VAFJ y el PEEP del VMC

VC: mayor o menor al espacio muerto anatómico

Fr: 4- 11 Hertz

Espiración pasiva

Relación I:E: 1:6, para evitar atrapamientos aéreos

Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia

III) Ventilador de Alta Frecuencia por Interrupción de flujo:VAFIF

Crea un pulso de gas a través de la interrupción intermitentede un solenoide: alto flujo de gas que se transmite a las víasaéreas

Se debe utilizar en conjunto con VMC

Amplitud: varía según la presión espiratoria final dada porVMC

MAP: indirecta a través del VMC

VC menores al espacio muerto anatómico

Fr: 4-20 Hertz

Espiración pasiva,

Relación I/E: 1: 5, para evitar atrapamiento aéreo

Estudios Clínicos Thome et al:

Randomizó 284 RNPT 24-30 sem con SDR:

VAFIF o VMC

Sin diferencias en DBP ni en HIC

VAF: no disminuye injuria pulmonar asociado a VM

Moriette et al:

Randomizó 273 RNPT 24-29 sem: VAF (Dufour OHF1) o VMC

VAF: menor necesidad de surfactante exógeno

Sin diferencia en DBP

Mayor HIC severa en VAF (24% v/s 14%)

Estudios Clínicos

Courtney et al

500 RN entre 600- 1200 gramos

VAFO (Sensor Medics 3 100-A) v/s SIMV + monitoreo continuo de volúmen corriente

VAF: extubación antes y menor incidencia DBP

Sin diferencia en HIC, Leucomalacia u otras complicaciones

Conclusión: VAF en RN con SDR como primera línea, ofrecería beneficios respecto a VMC en centros especializados

Estudios clínicos

Jonhson et al

400 RN en VAF v/s 397 RN en VMC

RNPT 23-28 sem

VAF precoz (1 hora)

Sin diferencia en mortalidad y en DBP, tampoco en HIC, Leucomalacia, Escapes aéreos

Indicaciones

1) RN con IRA grave refractaria a VMC

- IO: RNT > 25 ; RNPT > 20

- IO > 40, previo a ECMO

2) Escapes aéreos: EPI, neumotórax, neumomedistino, fístulabroncopleurales, neumopericardio

- Adecuado intercambio gaseoso con menores presiones

3) Patología grave del parénquima pulmonar: SAM, neumonia.

- Expansión uniforme dado por pequeños volúmenes a presionesconstantes con frecuencias elevadas

- Mejor entrega de fármacos por mejor insuflación (NO)

- SAM: VAF con espiración activa, disminuye atrapamiento aéreo

Indicaciones

4) HTPP: mejor llegada de NO debido a distensión contínua

5) Hipoplasia Pulmonar

6) EMH: con gran alteración V/Q por ATL

Manejo del VAF

1) FiO2

2) MAP:

- Controlada por el oscilador: constante en todo el ciclo. En VAFIF y VAFJ, controlada por en VMC

- En destete cuidado con disminución: ATL

- En recuperación de la enfermedad: disminuir adecuadamente: sobredistensión

- Expansión: Rx tórax: 8-9 EIC ( EPI: 7-8)

Manejo de VAF

3) Frecuencia: 4-28 Hertz ( 1 Hz: 60 ciclos)

- RN < 1500: 15 ; RN > 1500: 10

- ↑ Fr: ↑ retención CO2

- Cambios en la frecuencia, trae poca modificación en ventilación: mantener estable

4) Amplitud o Delta P: volumen entregado en cada ciclo es proporcional a la diferencia de la presión máxima y mínima.

- ↑ Delta P: ↑ volumen corriente

5) Flujo: depende cada ventilador.

- VAFO: determinado por la combinación del flujo basal del circuito y la presión retrógrada de la válvula de apertura espiratoria

Manejo de VAF

6) Control de oxigenación:

- MAP y FiO2

- Control con GSA y oximetría de pulso

7) Control de ventilación:

- Delta P

- Mantener PCO2: 40-45

- Control: GSA 15-30 minutos de iniciado el VAF

Parámetros iniciales

Depende de la patología basal del RN

MAP:

-Igual o 2 cm H2O superior a la obtenida en VMC

- Escapes aereos: igual o menor a la obtenida en VMC

Fr: 10-15 Hertz

Ti < Te

Delta P:

- Movimientos y/o vibraciones torácicas adecuadas

- Ajustar según GSA

En caso de VAF como 1° linea: ajustar MAP segúnpatología, Rx tórax y saturación; Fr según peso

Sedación

Complicaciones

Daño vía aérea: mejores sistemas dehumidificación y calentamiento del gas

VAFIF y VAFJ: atrapamiento aéreo. Te siempre5 o 6 veces mayor al Ti

Sin aumento de HIC y Leucomalaciaperiventricular

Retiro del VAF

Clark et al:

- RN tratados sólo con VAF, mejor pronóstico que VAF por 72 horas + VMC posterior

Escape aéreo, IRA refractaria, SDR: mantener en VAF hasta resolución de patología y extubar a Hood o CPAP

El esquema que tratamos de seguir una vez que se ha logrado la estabilización o franca resoluciónde la patología de base del RN, en un período de 6 a 12 horas, es disminuir la FIO

2 hasta 0,3 según

gases arteriales y/o saturometría para posteriormente disminuir la amplitud oscilatoria (AP),tratando de mantener la PaCO

2 entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y

tratando de mantener la PaCO2 entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y

estimular la respiración espontánea del RN, retirando la sedación. Simultáneamente, se inicia ladisminución gradual de la PMVA cada 6-8 horas hasta lograr alrededor de 8 cm H

2O. Una vez

alcanzado dichos

parámetros suspendemos las oscilaciones por 30 a 60 minutos sin cambiar la PMVA, paradeterminar si el esfuerzo respiratorio es satisfactorio y regular del RN, a través de una observación

directa, saturometría, gases arteriales y radiografía de tórax. Si la oxigenación y ventilación estándentro de

rangos normales, se puede extubar directamente a Hood en los neonatos con peso mayor a 1 250 gro a CPAP en los con peso menor a 1 250 gr (figura 1). Esta estrategia de desconexión la mayoría de

los niños la toleran sin inconvenientes, evitándose el traspaso a ventilador convencional 41.

Retiro de VAF

RN en VAFO:

MAP: 8, riesgo de ATL (no posee suspiros)

Recomendación: ↑ MAP 2-3 cm H2O, minutosprevio a extubación para evitar ATL

RNPT: cargar con aminofilina

VAF 2-3 semanas sin mejoría: cambiarmodalidad ventilatoria

Conclusión

VAF está indicado en SDR y/o IRA refractarias,y en escapes aéreor.

Unidades de Neonatología deben contar con unVAF

Educar al equipo de salud en manejo en VAF,para su uso seguro y eficaz

Gracias