Ventilación No Invasiva (VNI) - SAP · 2015-07-08 · Ventilación No Invasiva (VNI)Ventilación...
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Ventilación No Invasiva (VNI)Ventilación No Invasiva (VNI)
R.E. Alvaro, MD, FAAP
Jefe de NeonatologíaSt. Boniface General Hospital
Profesor de PediatríaUniversidad de Manitoba, Canada
R.E. Alvaro, MD, FAAP
Jefe de NeonatologíaSt. Boniface General Hospital
Profesor de PediatríaUniversidad de Manitoba, Canada
Ventilación No Invasiva (VNI)Bosquejo
Ventilación No Invasiva (VNI)Bosquejo
Qué es y porqué la VNI
Tipos de VNI
Mecanismos de acción
Evidencia científica e indicaciones de la VNI
Problemas con la VNI
Qué es y porqué la VNI
Tipos de VNI
Mecanismos de acción
Evidencia científica e indicaciones de la VNI
Problemas con la VNI
VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?
VolutraumaVolutraumaBarotraumaBarotrauma
AtelectotraumaAtelectotrauma
InfecciónInfección BiotraumaBiotrauma
Trauma Físico y MecánicoTrauma Físico y Mecánico
ControlControlCPAP nasalCPAP nasalARMARM
Thomson M y col. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1054-62Thomson M y col. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1054-62
VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?
0
20
40
60
80
100CPAP convencional
CPAP Flujo variable
Extu
baci
ón e
xito
sa (%
)Ex
tuba
ción
exi
tosa
(%)
Peso de Nacimiento (gramos)Peso de Nacimiento (gramos)
< 601 601 - 800 801 - 1000
Stefanescu, B. M. et al. Pediatrics 2003;112:1031-1038Stefanescu, B. M. et al. Pediatrics 2003;112:1031-1038
VNI: ¿Cual es el problema?VNI: ¿Cual es el problema?
Morley CJ y col. N Engl J Med 2008; 358: 700-8Morley CJ y col. N Engl J Med 2008; 358: 700-8
VNI: ¿Cual es el problema?VNI: ¿Cual es el problema?
0
20
40
60
80
100
25 – 26 27 – 28
Edad Gestacional (semanas)Edad Gestacional (semanas)
Porc
enta
je
de In
tuba
dos
Porc
enta
je
de In
tuba
dos
55%40%
VNI: ¿Cual es el problema?VNI: ¿Cual es el problema?
0
20
40
60
80
100
Finer, N. N. et al. Pediatrics 2004;114:651-657Finer, N. N. et al. Pediatrics 2004;114:651-657
Edad Gestacional (semanas)Edad Gestacional (semanas)23 24 25 26 27
Porc
enta
je
Porc
enta
je
de In
tuba
dos
de In
tuba
dos
¿Qué es la VNI?¿Qué es la VNI?
Modalidad de apoyo respiratorio que permite aumentar la ventilación alveolar sin la necesidad de acceso endotraqueal (intubación, traqueostomía)
La aplicación de presión positiva intermitente a nivel nasal ya sea sincronizada (SNIPPV) o no sincronizada (NIPPV) son las formas más empleadas de VNI
Modalidad de apoyo respiratorio que permite aumentar la ventilación alveolar sin la necesidad de acceso endotraqueal (intubación, traqueostomía)
La aplicación de presión positiva intermitente a nivel nasal ya sea sincronizada (SNIPPV) o no sincronizada (NIPPV) son las formas más empleadas de VNI
El objetivo de la VNI es prevenir la intubación y la ARM
El objetivo de la VNI es prevenir la intubación y la ARM
VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
La VNI podría:La VNI podría:
VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción
Moretti C y col. Early Hum Dev 56: 167, 1999Moretti C y col. Early Hum Dev 56: 167, 1999
NCPAPN-A/CPaw(cmH2O)
Pe(cmH2O)
Vt(ml)
1 sec
VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
Favorecer el reclutamiento alveolar
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
Favorecer el reclutamiento alveolar
La VNI podría:La VNI podría:
Disminuir el espacio muerto anatómicoDisminuir el espacio muerto anatómico
VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción
Migliori C y col. Pediatr Pulmonol 40: 426, 2005Migliori C y col. Pediatr Pulmonol 40: 426, 2005
4042444648505254565860
NCPAP
mm
Hg
BiPAP NCPAP BiPAP
TcPCO2TcPO2
VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácica
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácica
La VNI podría:La VNI podría:
NCPAP N-PSVPAW (cmH2O)
PES (cmH2O)
RIP CW(arbitrary units)
RIP AB(arbitrary units)
-12.5
-12.5+12.5
-12.5+12.5
1sec
+25
-25+12.5
VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción
Ali N y col. Pediatr Pulmonol 42: 704, 2007Ali N y col. Pediatr Pulmonol 42: 704, 2007
VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácicaDisminuir las apneas centrales a través de la
estimulación de la vía aérea
Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente
Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácicaDisminuir las apneas centrales a través de la
estimulación de la vía aérea
La VNI podría:La VNI podría:
Disminuir las apneas obstructivas a través de la apertura de la vía aérea
Disminuir las apneas obstructivas a través de la apertura de la vía aérea
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
NCPAPNCPAP
Bubble CPAP
Flujo contínuo (CPAP por ventilador)
Flujo Variable
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
Flujo Variable NCPAPFlujo Variable NCPAPInfant Flow Driver
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
Flujo Variable NCPAPFlujo Variable NCPAP
Flujo Inspiratorio Flujo Expiratorio
Conección de la pieza nasal
Tubo Exalatorio
DRIVER
Cambio Fluídico
Tubo Inspiratorio
Efecto Coanda
PacientePaciente
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
Flujo Variable NCPAPFlujo Variable NCPAP
CPAP convencional
CPAP convencional
Flujo Variable CPAP
(Infant Flow TM)
Flujo Variable CPAP
(Infant Flow TM)
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
Bilevel NCPAP(Infant Flow Advanced TM)
Bilevel NCPAP(Infant Flow Advanced TM)
Sincronizado (Por cápsula)
No sincronizado
NCPAPNCPAP
Flujo contínuo (CPAP por ventilador)
Bubble CPAP
Flujo Variable (Infant Flow TM)Flujo nasal alto (>2l/min)
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
Bilevel NCPAP SincronizadoBilevel NCPAP SincronizadoInfant Flow Driver
Advance Infant Flow Driver Infant Flow Generator
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No InvasivaInfant Flow Driver
Transductor Abdominal Sensor Abdominal
Bilevel NCPAP SincronizadoBilevel NCPAP Sincronizado
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
Bilevel NCPAP(Infant Flow Advanced TM)
Bilevel NCPAP(Infant Flow Advanced TM)
Sincronizado (Por cápsula)
No sincronizado
NCPAPNCPAP
Flujo contínuo (CPAP por ventilador)
Bubble CPAP
Flujo Variable (Infant Flow TM)
Flujo nasal alto (>2l/min)
NIPPV(ventilación a presión positiva nasal intermitente)
NIPPV(ventilación a presión positiva nasal intermitente)
Sincronizado (SNIPPV)
No sincronizado (NIPPV)
Ventilación de Alta Frequencia via Nasal (N-HFV)Ventilación de Alta Frequencia via Nasal (N-HFV)
Por flujo
Por cápsula
Tipo de interfaces para la VNITipo de interfaces para la VNI
Doble cánula nasal cortaDoble cánula nasal corta
Cánula HudsonCánula Hudson
Máscara nasalMáscara nasal
Cánula ArgyleCánula Argyle
Flow GeneratorFlow Generator
Infant FlowTMInfant FlowTM
Arabella RArabella R
VNI Sincronizada vs No sincronizadaVNI Sincronizada vs No sincronizada
Mejora la ventilación, el intercambio gaseoso, y disminuye el esfuerzo respiratorio
Permite al paciente alterar su frecuencia respiratoria sin interferir con el ventilador
Disminuye la resistencia de la vía aérea manteniendo la coordinacion de los músculos dilatadores de la vía aérea y el diafragma
Mejora la ventilación, el intercambio gaseoso, y disminuye el esfuerzo respiratorio
Permite al paciente alterar su frecuencia respiratoria sin interferir con el ventilador
Disminuye la resistencia de la vía aérea manteniendo la coordinacion de los músculos dilatadores de la vía aérea y el diafragma
VNI Sincronizada vs No sincronizadaVNI Sincronizada vs No sincronizada
No hay estudios clínicos comparando la VNI sincronizada con la no sincronizada
No hay estudios clínicos comparando la VNI sincronizada con la no sincronizada
No hay estudios clínicos que hayan investigado la precisión de la sincronizacón en la VNI
No hay estudios clínicos que hayan investigado la precisión de la sincronizacón en la VNI
Moretti C y col. Early Hum Dev 56:167, 1999Moretti C y col. Early Hum Dev 56:167, 1999
Volúmen TidalVolúmen Tidal
Resp. no sincronizadas
Resp. no sincronizadas
Resp. sincronizadas
Resp. sincronizadas
3.9 ml/kg3.9 ml/kg 7.9 ml/kg7.9 ml/kg <0.01<0.01
NIPPV vs NCPAP en SDR tempranoNIPPV vs NCPAP en SDR temprano
Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007
Methods:Methods:
Estudio controlado aleatorio – centro único84 recién nacidos de <35 semanas
NCPAP → 6 a 7 cmH2O vs
NIPPV → PIP 14 a 22 cmH2O→ Frecuencia 12 a 30/min
NIPPV vs NCPAP en SDR tempranoNIPPV vs NCPAP en SDR temprano
Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007
Resultados:Resultados:
NCPAPN = 41
NCPAPN = 41
NIPPVN = 43
NIPPVN = 43
Peso de nacimiento (Kg)
Edad gestacional (sem)
Intubación-ventilación
DBP
Duración ARM (días)
Peso de nacimiento (Kg)
Edad gestacional (sem)
Intubación-ventilación
DBP
Duración ARM (días)
Valor pValor p
1.5 ± 0.61.5 ± 0.6
31 ± 231 ± 2
49%49%
17%17%
13 ± 1613 ± 16
1.6 ± 0.51.6 ± 0.5
31 ± 331 ± 3
25%25%
2%2%
10 ± 2410 ± 24
NSNS
NSNS
<0.05<0.05
NSNS
<0.05<0.05
NIPPV vs NCPAP en SDR tempranoNIPPV vs NCPAP en SDR temprano
Bisceglia y col. Minerva Pediátrica 59: 91, 2007Bisceglia y col. Minerva Pediátrica 59: 91, 2007
Methods:
Estudio controlado aleatorio – centro único88 recién nacidos pretérminos con SDR
Estudio controlado aleatorio – centro único88 recién nacidos pretérminos con SDR
Resultados:Resultados:NCPAPN = 41
NCPAPN = 41
NIPPVN = 43
NIPPVN = 43
PCO2 (mmHg)
Apnea (hr)
PCO2 (mmHg)
Apnea (hr)
Valor pValor p
58 ± 258 ± 2 40 ± 240 ± 2 <0.05<0.05
0.9 ± 0.30.9 ± 0.3 0.4 ± 0.20.4 ± 0.2 <0.05<0.05
No diferencia en la necesidad de intubaciónNo diferencia en la necesidad de intubación
NIPPV vs NCPAP en SDR tempranoNIPPV vs NCPAP en SDR temprano
Kishore SS y col. Acta Pediatr 98: 1412, 2009Kishore SS y col. Acta Pediatr 98: 1412, 2009
Methods:
Estudio controlado aleatorio – centro único76 recién nacidos (28 – 34 sem) con SDR
Resultados:Resultados:NCPAPN = 39
NCPAPN = 39
NIPPVN = 37
NIPPVN = 37
Intubación a las 48 h
Intubación a los 7 días
Valor pValor p
35.9% 13.5% <0.03
41% 18.9% <0.04
Mayor beneficio en RN de 28 a 30 s sin surfactante (NNT 2)
SNIPPV (por cápsula) vs ARM en SDRSNIPPV (por cápsula) vs ARM en SDR
Bhandari y col. J Perinatol 27: 697, 2007Bhandari y col. J Perinatol 27: 697, 2007
Methods:
Estudio controlado aleatorio – centro único41 recién nacidos pretérminos (600 –
1250g) randomizados después de la 1er dosis de surfactante a ARM o SNIPPV
Resultados:Resultados: ARMN = 21ARMN = 21
SNIPPVN = 20
SNIPPVN = 20
DBP/deathDBP/death
Valor pValor p
11 (52%)11 (52%) 4 (20%)4 (20%) <0.03<0.03
9 de 20 en el grupo de SNIPPV necesitaron reintubación9 de 20 en el grupo de SNIPPV necesitaron reintubación
SNIPPV (por cápsula) vs NCPAPpara prevenir la reintubación
SNIPPV (por cápsula) vs NCPAPpara prevenir la reintubación
Davis PG y col. The Cochrane Library 2009Davis PG y col. The Cochrane Library 2009
32% de disminución del riesgo de reintubación con un NNT de 332% de disminución del riesgo de reintubación con un NNT de 3
Studio
1 10 500.10.02
Favorece NIPPV Favorece NCPAP
SNIPPVn/N
NCPAPn/N
Riesgo Relativo95% CI
Fiedlich 1999 1/22 7/19 0.12 (0.02, 0.91)
Barrington 2001 4/27 12/27 0.33 (0.12, 0.90)
Khalaf 2001 2/34 12/30 0.15 (0.04, 0.60)
Total 7/83 31/76 0.21 (0.10, 0.45)
No diferencias significativas en la distensión abdominal, la perforación gastrointestinal, la DBP, y el número de apneas
No diferencias significativas en la distensión abdominal, la perforación gastrointestinal, la DBP, y el número de apneas
Moretti y col. Pediatr Int 50: 85, 2008Moretti y col. Pediatr Int 50: 85, 2008
Methods:Methods:
Estudio controlado aleatorio – centro único63 recién nacidos pretérminos (< 1251g)NFSIPPV: esfuerzo inspiratorio detectado por
pneumotacómetro (Giulia, Genevri, Italy)
Resultados:Resultados: NCPAPN = 31
NCPAPN = 31
SNIPPVN = 32
SNIPPVN = 32
ReintubadosReintubados
Valor pValor p
12 (39%)12 (39%) 2 (6%)2 (6%) <0.01<0.01
SNIPPV (por flujo) vs NCPAPpara prevenir la reintubaciónSNIPPV (por flujo) vs NCPAPpara prevenir la reintubación
Parámetros ventilatorios para la VNIParámetros ventilatorios para la VNI
PeepPeep Por lo menos 5 cmH2OPor lo menos 5 cmH2O
PIPPIP 2 – 4 cmH2O > que el PIP de la ARM o 16 – 20 cmH2O o suficiente para mover el tórax
2 – 4 cmH2O > que el PIP de la ARM o 16 – 20 cmH2O o suficiente para mover el tórax
FrecuenciaFrecuencia 10 – 25/minuto10 – 25/minuto
Tiempo Inspiratorio
Tiempo Inspiratorio 0.4 – 0.6 segundos0.4 – 0.6 segundos
FlujoFlujo 8 – 10 L/minuto8 – 10 L/minuto
VNI: ¿Cuál es el problema?VNI: ¿Cuál es el problema?
Complicación potencial importante:perforación gastrointestinal
Falta de seguimiento a largo plazo
Falta de disponibilidad comercial de ventiladores sincronizados para la VNI
VNI – Puntos ClavesVNI – Puntos Claves
Es un método útil para aumentar los beneficios del CPAP nasal
Disminuye la necesidad de ARM y la incidencia de re intubación
Tiende a disminuir la incidencia de DBP
La VNI:La VNI:
VNI – Puntos a resolverVNI – Puntos a resolver
¿Es la sincronización esencial?
¿Cuales son los parámetros del ventilador más eficaces para la VNI?
¿Cuales son los efectos respiratorios y neurológicos a largo plazo de la VNI?
Falta de disponibilidad comercial de ventiladores sincronizados para la VNI
Muchas Gracias!Muchas Gracias!
Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva
Bubble NCPAP
Flowmeter
Air/O2Blender
Humidifier
Water Container
Nasal Cannula
Depth of Exhalation Tube Equals CPAP Pressure
Inhalation
Exhalation
La mezcla gaseosa es empujada dentro de los pulmones en vez de ser aspirada
El tubo endotraqueal saltea la laringe disminuyendo la CRF
Aumenta la resistencia al flujo de aire y la respiración
Daña la via aérea y aumenta el riesgo de infección
Asociada con el desarrollo de DBP
VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?