VELKOMMEN !

Dobbeltdiagnose set ud fra et psykiatrisk perspektiv – udredning, udfordringer og behandling af mennesker med dobbeltdiagnose

Middelfart 2015 Psykiater John Schmidt, KABS

DOBBELTDIAGNOSE AFHÆNGIGHED OG HJERNEN STOFFERNES VIRKNING – ISÆR CANNABIS OG ECSTACY UDREDNING OG BEHANDLING – DEN DOBBELTE INDSATS ! SPØRGSMÅL

KABS – behandlingscenter for stofbrugere

KABS (kabs.dk) 2001 Fem afdelinger: Gentofte Hvidovre (DAM – diacetylmorfin; i.v. heroin) City Glostrup (KASA) Glostrup (Stjernevang)

DOBBELTDIAGNOSE

- Psykiatrisk diagnose kombineret med en misbrugsdiagnose

- Af patienter som indlægges i psykiatrisk afdeling har 30-60 % misbrugsproblemer (SST 2011)

- WHO: halvdelen af psykiske lidelser opstår omkring 14 års alderen – angstdiagnoser 11 år (ligesom misbruget ?)

- Op til 70 % af stofmisbrugere har en psykisk lidelse (Sundhedsstyrelsen 2011)

DOBBELTDIAGNOSE

- Social fobi ses hos mennesker med dobbeltdiagnose (40 %). Myrick H. Substance abuse and social phobia, Am J Add, 2003

- PTSD hos op mod halvdelen (45%) af stofmisbrugere. Brady KT, Sonne S, Killeen T, McRae A. Substance abuse and PTSD. Am J Add, 2005

- ALLE de psykiatriske lidelser ses hos mennesker med stofmisbrug – de

fleste er IKKE BARE ”misbrugere” med tilbagefald - Diabetes (sukkersyge), astma eller forhøjet blodtryk. Obs tilbagefald i

disse “klassiske” folkesygdomme

AFHÆNGIGHEDSSYNDROM

- Trang (craving) - Svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte

brugen - Abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå

disse - Toleransudvikling - Dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug - Vedblivende brug trods erkendt skadevirkning

- Mere end 3 af ovenstående i mindst 1 måned eller gentagne

gange indenfor et år

AFHÆNGIGHED

Rusmidler påvirker hjernens egen signalstoffer: Dopamin Serotonin Noradrenalin med flere Rusmidler – MEDICIN - receptorerne T½ er vigtig – nicotin, kokain, heroin. Fedtopløselighed og molekylestørrelse. Indtagelsesmåde !!

AFHÆNGIGHED

- ”Man misbruger for at få det godt eller for at få det bedre” - ”Rusmidler er vanedannende …. på grund af de negative

følelsesmæssige tilstande de fortrænger”

- FØLELSESREGULERING– MANGE var syge før de begyndte at misbruge. MAN BRUGER STOFFERNE SOM MEDICIN – DE HJÆLPER KORTVARIGT

- Pusheren er symptombehandler !!!

- Dopamin – handlinger gentages. - Mad, motion, ros, anerkendelse, søvn, sex og ikke mindst

misbrugsstoffer

KONKLUSION Misbrugsstofferne - upperne

Amfetamin, Methamfetamin (Crystal-Meth, ICE) 4-MTA (4-Methylthioamphetamine) – ”flatliner” Kokain, Crack/”free base” (vaccine ?) Ecstacy (MDMA) MethyleneDeoxyMethAmfetamin Khat Med flere… Booster humøret, selvtilliden. Forfølgelsesforestillinger. Nedsætter appettiten, søvnforstyrrelser. Efter festen: depression og angst samt psykose (især amfetamin)

KONKLUSION Misbrugsstofferne - dowerne

Cannabis Syntetisk cannabis (Spice, K2) John Huffman – 1980´erne - sklerose medicin. Kraftigt virkende – kort T½. Benzoediazepiner Opioiderne (Morfin, Kodein, Opium), semisyntetiske: Heroin og de syntetiske: Metadon og Ketogan Lim, gas, benzin, opløsningsmidler GHB (Fantacy) Alkohol Døsighed, søvnighed, smertestillende, ingen angst – følelse af ro. Efter festen: Koncentrationsproblemer, søvnproblemer, depression dårlig indlæring og hukommelse

KONKLUSION Misbrugsstofferne - hallucinogenerne

LSD PCP (phencyclidin) Phenethlyamin (2 CB, Bromo, Nexus, m.fl.) 25I-NBOMe Psilocybin-svampe Meskalin (Peyote-kaktus) Ketamin (egt. bedøvelsesmiddel) Hallucinationer, søvnforstyrrelser, akut psykose. Efter festen: Psykoser, flashbacks, synshallucinationer og vrangforestillinger

KONKLUSION Misbrugsstofferne – syntetiske cathioner

Syntetiske derivater af Kath (cathion): Methylon Mephedron (M-cat) MDPV – virker meget kraftigere end kokain (Baumann MH, 2014, Neurosci)

Der er mange flere. Det er ”uppere” der især virker kraftigt på dopamin Øget selvfølelse, ingen træthed, eventuelt hallucinationer. Efter festen: Angst og depression efterfølgende – også mulighed for psykoser

Stress-sårbarheds modellen

+ psykose

- psykose

Psykosetærskel/

Medfødt sårbarhed

Tid

Stof/dopamin)

AFHÆNGIGHED – DE UNGE

- Alkohol – vi drikker som vores forældre !

- Alkohol øger risiko for andre stoffer – druk blandt unge er udbredt !

- Mange unge er ”drug-wise” – internettet - European Drug Report 2015 (EMCDDA). NIDA (drugabuse.gov) - De unge misbrugere fortjener mere end blot udsigten til at blive

gamle misbrugere. Anonym behandling og/eller E-treatment tiltaler en del af de unge.

HVORFOR AFHÆNGIG ?

- Man kan IKKE bare “tage sig sammen” !

- Stofmisbrug er IKKE kun et socialt fænomen. Genetik og miljø er centrale elementer. Stofmisbrug/alkoholmisbrug kan i op til 50 % skyldes generne (OPRM1 & COMT). Genanalyser kan måske bruges ?

- Især fra fædre til sønner er risikoen høj når det gælder alkohol - Tidlig debut er i øvrigt forbundet med dårlige prognose. Kendler et al. Am J Psychiatry. 2003;160:687–695 samt Kendler et al Am J Psych online; 2014

CANNABIS - Marihuana/pot (findelte blade og stængler fra hunplanterne) 5-20 % THC - Hash (den tørrede harpiks/plantesaft) 10-15 % THC - Skunk (sammenpressede blomsterskud fra hunplanten) 10- 30 % THC - Nol (hasholien – udvundet med et opl. middel) 30-60 % THC - Kif, pollen….

- Hash kvaliteten: ”Standardrygeren”, ”90´eren”…. - Hvordan: Joint, chillum, tju-bang, bong eller spand - Hash er ikke bare hash – kaffe er ikke bare kaffe !!

CANNABIDIOL

- THC det mest kendte – men langt mere end 100 cannabinoider

- CB1 (CNS – herunder indlæring, koordination, søvn, smerter m.v.) og CB2 (immunforsvar m.v)

- CBD (Cannabidiol) - ikke skæv og afhængig. Antipsykotisk ? (Glostrup) - THC/CBD balance (ikke når det gælder Spice)

CANNABIS

- 17.000 unge i DK (15-25 år) ryger cannabis næsten dagligt. Over 10 %

af de unge har røget cannabis den sidste måned – i 2010 var det ”kun” 7 %

- Forbruget stiger, og hashen bliver stærkere (3 x siden 1995) og billigere - Fravær, kortere uddannelsesniveau, sociale konflikter og andre

stoffer…. - Psykoserisiko. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental

health outcomes: a systematic review. Lancet. 2007 Jul 28;370(9584):319-28

- Nedsat IQ ? (1000 mennesker, follow up, 13/38 år, 8 points nedsættelse i IQ – mest alvorligt når misbruget startede før 20 års alderen (NIDA & Otago, New Zeeland 2012)

CANNABIS

- 9 % afhængige trods lavt forbrug - 15 % afhængige ved ugentlig forbrug - 25-50 % afhængige ved dagligt forbrug(NIDA 2015)

Legalisering i USA: - 2008, MA – 1 ounce (28 gram) - Washington, Colorado m. fl.; afstemning i 2016 - 51 % af amerikanerne synes om legalisering (tidl. 58 %); APA 2015.

Våbenlov – polarisering og ikke særlig konstruktiv debat - 23 US stater har i øvrigt medicinsk cannabis (Dronabidiol & Nabilon) - Stigning af alvorlige ulykker i Colorado (legalt) over de sidste få år

(Koordination)

AFHÆNGIGHED – DE UNGE I USA

Ecstasy (MDMA)

- Stigende i Skandinavien siden 2010

- 4 % af de 16-20 årige

- Energi, Empati og Eufori = ”The Love Drug”

- Virker efter ½ time – varer i 6 timer

- Voldsomt ”skub” på hjernens egen signalstoffer – specielt dopamin og serotonin

- Leverskader, hjerteproblemer, dehydrering, nyresvigt – og depression og angst; desuden psykoser

Ecstasy (MDMA)

UDREDNING

Se på symptombilledet før misbrugets start og i perioder med stabilt stofmisbrug

Vær hele tiden opmærksom på hvordan misbrugsstofferne virker Man HAR KRAV PÅ at få ordentlig behandling – ordentlig udredning også i Regionernes psykiatri – berøringsangst ? 98 kommuner – få psykiatere – mange problemer Vedvarende ubehandlede oprindelige symptomer = tilbagefald Spørg BRUGERNE- indgå i dialog

UDREDNING

- Hvornår indtager du stoffet ?

- Hvordan indtager du stoffet ?

- Hvilket stof indtager du (kender du indholdet) ?e sv

- Hvor længe har du indtaget stoffet ?

UDREDNING

- Hvorfor indtager du stoffet :ORFOR indtager du stoffet: - Dette punkt overses alt for tit – og det er det vigtigste i arbejdet med

stofmisbrugende patienter !!

- For at lindre angsten ? (angst/fobier) - For at give mere fokus ? (ADHD) - For at kunne sove trods mareridt ? (PTSD) - For at dæmpe de påtrængende stemmer ? (skizofreni) - For at…… - Der er ALTID en grund….være svær at få frem !

BEHANDLING

Kommunerne (98) versus Regionerne (5) - Alle fortjener at blive respektfuldt og ordentligt

behandlet

- Tillid og værdighed (ikke bare en misbruger) – det virker begge veje

- Når vi slås med os selv forsvinder de gode kræfter - Veluddannet personale (søg viden og kræv udd.) - Normalisering – stigmatisering

KONKLUSION

Kommunerne (98) versus Regionerne (5) - LEGO - KL, TrygFonden, Psykiatrifonden

- Stofmisbrug er tabubelagt - de mest syge vores samfund får

en dårlig (eller ingen) behandling ! - Misbrugserfaring i psykiatrien og psykiatrierfaring i

misbrugsbehandlingen

- Flere psykiatere til dette spændende felt !!!

- Mere uddannelse til alle behandlere – ikke mindst lægerne !

KONKLUSION – FREMTIDEN…

Kommunerne (98) versus Regionerne (5) - E-treatment. Opfølgning via SMS, Facebook m.v.

(misbrugsbehandling udenfor alm åbningstid ?) - Anonym stofbehandling (cannabis) - Genanalyser ? - Der arbejdes intensivt på en kokain-vaccine - Shared care - Høring om alkoholmisbrug fra Sundhedsstyrelsen

november 2015……stofmisbrug ? - Potentiale til at gøre det MINDST dobbelt så godt i

den kommende årrække hvis der gensidigt (kommunerne – regionerne) tages ansvar

KONKLUSION Der var en vigtig opgave der skulle løses:

Alle troede at Nogle nok skulle gøre det. Enhver kunne have gjort det, men Ingen gjorde det. Så brokkede Nogle sig over det, fordi det var Alles opgave. Alle mente at Enhver kunne gøre det, men Ingen indså at Alle ville lade være med at gøre det. Det endte med at Alle skældte Nogle ud for, at Ingen gjorde hvad Enhver kunne have gjort !!! ave gjort.

LITTERATUR

Faglitteratur: Marijuana and Madness (Castle, Murray and D´Souza) Pihkal, A chemical love story (Ann & Alexander Shulgin) Ghodses Drugs and Addicitive Behaviour (Hamid Ghodse) Understanding Street Drugs (David Emmett) Principles of Addiction Medicine (Ries, Fiellin, Miller and Saitz) Skønlitteratur: Biografi, William Burroughs (Barry Miles) Naked Lunch (William Burroughs) Junkie (William Burroughs) LSD “My Problem Child” (Albert Hofmann) Nordkraft (Ejersbo) Fear and loating in Las Vegas (Hunter S. Thompson) ad (Robert