1

VeVe��kratno odporne bakterije kratno odporne bakterije z laboratorijskega staliz laboratorijskega stališš��aa

Helena RibiHelena Ribi��, ZZV Kranj, ZZV Kranjasist. mag. Tjaasist. mag. Tjašša a ŽŽohar ohar ��retnik, ZZV Celjeretnik, ZZV Celje

18. november 201018. november 2010

2

Laboratoriji za medicinsko mikrobiologijo v Sloveniji (12)

Zavodi za Zavodi za zdravstveno zdravstveno varstvovarstvo

1. ZZV MB2. ZZV CE3. ZZV KR4. ZZV NG5. ZZV KP6. ZZV NM7. ZZV MS

LaboratoriLaboratorijijiregionalregionalnihnih

bolnibolniššnicnic::1. Šempeter NG2. Slovenj Gradec

TerTercciariarne ustanovene ustanove::1. Medicinska fakulteta v

Ljubljani: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo

2. Inštitut za varovanje zdravja RS – Ljubljana

3. KOPA Golnik

3

Laboratorijske metode za doloLaboratorijske metode za dolo��anje anje obob��utljivosti/ odpornosti bakterij utljivosti/ odpornosti bakterij

•• fenotipskefenotipske– na nivoju lastnosti bakterije, ki so posledica genskega

zapisa– dolo�anje ob�utljivosti:

• antibiogram• kromogene metode (dolo�anje encimov laktamaz beta)• serološke metode (dolo�anje proteinov PBP 2a pri MRSA)• ….

•• genotipskegenotipske– na nivoju genov– dolo�anje odpornosti

• PCR• ….

4

VeVe��kratno odporne bakterije (VOB)kratno odporne bakterije (VOB)

Staphylococcus aureusMRSA

Staphylococcusepidermidis MRSE

Enterococcus faecium VRE

Streptococcuspneumoniae PNSP (± MR)

enterobakterije z ESBL (E. coli, K. pneumoniae,..)

Pseudomonas aeruginosakarbap. odp., VOB

Acinetobacterbaumanii VOB

po Gramu pozitivne: po Gramu pozitivne:

bolnibolniššnini��nini

domadoma��ega ega okoljaokolja

po Gramu negativne: po Gramu negativne:

Stenotrophomonasmaltophilia

odporne proti trem ali ve� razli�nim vrstam antibiotikov

5

VeVe��kratno odporne bakterije kratno odporne bakterije izrednega pomenaizrednega pomena

StaphylococcusStaphylococcus aureusaureusVRSA (GRSA), VRSA (GRSA), VISA (GRSA)VISA (GRSA)

enterobakterijeenterobakterijez encimi z encimi

karbapenemazamikarbapenemazami

panrezistentnepanrezistentnebakterijebakterije (npr. (npr. PseudomonasPseudomonas

aeruginosaaeruginosa))……

po Gramu negativne: po Gramu negativne: po Gramu pozitivne: po Gramu pozitivne:

………………..

6

Zdravljenje okuZdravljenje okužžbebepri bolnikupri bolniku

alarm: ukrepi alarm: ukrepi za prepreza prepre��evanje evanje šširjenja irjenja

na oddelkuna oddelku

Odkrivanje (veOdkrivanje (ve��kratno) odpornih kratno) odpornih sevov, npr. MRSAsevov, npr. MRSA

Laboratorij: potrebno dodatno Laboratorij: potrebno dodatno testiranje (potrditveni testi, testiranje (potrditveni testi,

opredelitev mehanizmov odpornosti opredelitev mehanizmov odpornosti ……))

Rezultat antibiograma za izolirano bakterijo

Spremljanje odpornosti Spremljanje odpornosti posameznih bakterijskih vrstposameznih bakterijskih vrst

Uporabnost rezultatov antibiograma:

7

lokalno/lokalno/regionalnoregionalno

������������������������������� ��������� ��������������������

na nacionalnem na nacionalnem nivojunivoju

na mednarodnemna mednarodnemnivoju nivoju

8

���������� ���� ����� ��� ������������� ����������� ��

������������������������������� ��������� ��������������������

lokalno: lokalno: bolnibolniššnicenice������������� �� �������� �� ���

������������������������ �� �� ���� �� ��

����������������� �� � ������������� �� � ������������

������ �� � ���������������� �� � ����������

����������

����� ��������� ������������������

����������������������������������������������������������������������������

� ���� �� �� ���� �� ������� �� �������������� �� ���������� ����� �������������������������������� ������������������ ���������������

!����� !�����

Slovenska komisija Slovenska komisija za ugotavljanje obza ugotavljanje ob��utljivostiutljivosti

za za protimikrobnaprotimikrobna zdravila zdravila (SKUOPZ)(SKUOPZ)

9

������������������������������� ��������� ��������������������

na nacionalnem nivoju

ocena stanjaocena stanja

zgodnje zaznavanje zgodnje zaznavanje odpornostiodpornosti

priporopriporo��ila ila za izkustveno za izkustveno

zdravljenjezdravljenjeokuokužžbb

poroporo��anje IVZ RS anje IVZ RS poroporo��anje vanje vmednarodne mednarodne

mremrežžeeEARSEARS--NetNet

TessyTessy……..

spremljanje trendovspremljanje trendov

IZHODIIZHODIŠŠ��E ZA UKREPEE ZA UKREPE

merjenje umerjenje u��inkovitosti inkovitosti ukrepovukrepov

Slovenska komisija Slovenska komisija za ugotavljanje obza ugotavljanje ob��utljivostiutljivosti

za za protimikrobnaprotimikrobna zdravila zdravila (SKUOPZ)(SKUOPZ)

druga nacionalnadruga nacionalnapriporopriporo��ilaila

������ �� �������������� �� ���������� ����� �������������������������������� ������������������ ���������������

!����� !�����

10

ECDC/EMEA joint technical reportThe bacterial challenge: time to react (sept. 2009)

Vir: http://www.ecdc.eu.int/

Bakterijski izolati iz krvi, obi�ajno odgovori za invazivne okužbeEU, Iceland and Norway, 2002–2007

11

ECDC/EMEA joint technical reportThe bacterial challenge: time to react (sept. 2009)

Bakterijski izolati iz krvi, obi�ajno odgovori za invazivne okužbeEU, Iceland and Norway, 2002–2007

Vir: http://www.ecdc.eu.int/

12

PoroPoro��ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:

grampozitivne bakterije: VRE, MRSAZZV Kranj: število bolnikov z VRE (2006-2009)

0

2

4

6

8

10

12

14

2006 2007 2008 2009

ZZV Kranj: delež MRSA med izolati S. aureus v % (SB Jesenice, 2004-2009)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2004 2005 2006 2007 2008 2009

13

PoroPoro��ilo regionalnega laboratorija ZZV Celje:ilo regionalnega laboratorija ZZV Celje:MRSAMRSA

• Število v letu 2010 je število pozitivnih bolnikov v prvem polletju pomnoženo z dva.

Število MRSA pozitivnih bolnikov v celjski regiji v letih 2000-2010

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

število pozitivnih

14

Zna�ilnosti izolatov MRSA, sumljivih za CA- MRSA, iz šestih regij Slovenije 1.4.

2006- 31.12. 2007 (Grmek Košnik I in sod., Wien. Klin. Wochenschr., 2009)

KNT++5SSSRBNovo Mesto07-23

GIII++5SSSRBKoper06-06

CIII-+5SSSRAKranj06-01

IIV++4SSRSBKoper07-14

BNT-+4SSRSBKranj07-09

AHA1O

IV-+3RSSSB

Koper, Koper,Koper,Kranj

06-05, 06-13,07-01,07-18

D2D1D3

I-+2RSSRAKranj,Ljubljana, Celje

06-02,06-10,07-05

DD3EL

I-+2RSSRB

Nova Mesto,Nova Mesto,Celje,Koper

06-15,06-16, 07-06, 07-21

NTNT-+1SSSSAMurska Sobota07-04

FNTNT

NT-+1SSSSBKoper, Murska Sobota,Murska Sobota

06-09, 07-02, 07-03,

N1NIV-+1SSSSDSOKranj06-03,

06-04

N2IV-+1SSSSAMurska Sobota07-10

MM

M1M3M2J

M2M2

IV-+1SSSSB

Kranj, Kranj,CeljeNova Gorica,Kranj, Nova Gorica,Nova Gorica,Kranj

06-07,06-08,07-07,07-12,07-13,07-15,07-16,07-20

SCCmec tipPVLmecAatb t.CiCEG

PFGE SmaIpulsotip

PCROb�utljivost za antib.regijaSev

15

PoroPoro��ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj: ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj: leto leto 2010 – gramnegativne bakterije

• ve�je število bakterij z encimi ESBL v primerjavi s preteklimi leti

• trije sevi enterobakterij z zmanjšano ob�utljivostjo na karbapeneme

• panrezistentni izolati:– Pseudomonas aeruginosa– Acinetobacter baumanii– Stenotrophomonas maltophilia, odporen proti

trimetoprimu s sulfametoksazolom, FQ, ceftazidimu

16

PoroPoro��ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:

ESBL iz urina 2009 in 2010 (1.1. do 30.4.)ESBL iz urina 2009 in 2010 (1.1. do 30.4.)

5, 5 %5, 5 %19193483482010

1,2 %1,2 %43332009

prevalencaE. coliE. coliESBL

E. coliE. colileto

17

5,9

3,2

2,7

5,0

10,1

8,8

4,8

3,3

5,2

5,9

1,9

4,8

1,1

4,1

2,2

6,9

6,3

7,0

4,7

4,7

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0

Gorenjska

severna Primorska

južna Primorska

Dolenjska

Pomurje

mariborska regija

celjska regija

Koroška

osrednja regija

Slovenija

leto 2009

leto 2010

Deleži izolatov E. coli ESBL med vsemi izolati E. coli iz urina v obdobju od 1. 1. do 30. 4. v letih 2009 in 2010 (v odstotkih)

Vir: Štrumbelj I. in sod, ISIS, oktober 2010

18

PoroPoro��ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:

ESBL iz ESBL iz hemokulturhemokultur (2007(2007-- 31.5. 2010)31.5. 2010)

83, 90, 76,83, 90, 76,varovanci DSOvarovanci DSOE. coliE. coli3 (8,1 %)3 (8,1 %)

1.1.- 31.5. 2010

//2009

85 , 6985 , 69E. coliE. coli2 (3,8 %)2 (3,8 %)2008

/2007

starost bolnika

vrstabakterije

število (%)ESBL

leto

19

E. coli, ESBL pozitivni izolati

Primar16%

DSO35%

Bolnišnice49%

Klebsiella pneumoniae, ESBL pozitivni izolati

Primar15%

DSO8%

Bolnišnice77%

skupaj ESBL pozitivni izolati

Primar17%

DSO32%

Bolnišnice51%

PoroPoro��ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:ilo regionalnega laboratorija ZZV Kranj:IzolatiIzolati bakterij z ESBL po narobakterij z ESBL po naro��nikih preiskavnikih preiskav

20

PoroPoro��ilo regionalnega laboratorija ZZV Celje:ilo regionalnega laboratorija ZZV Celje:ESBLESBL

Število ESBL pozitivnih bolnikov v celjski regiji v letih 2000-2010

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

500,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

število pozitivnih bolnikov

21

1,8%

58,2%

13,6%

83,3%

100,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

ciprofloksacin gentamicin SXT nitrofurantoin imipenem

ObOb��utljivost ESBL poz. bakterij pri oskrbovancih domov za utljivost ESBL poz. bakterij pri oskrbovancih domov za starostnike v treh slovenskih regijah (2007starostnike v treh slovenskih regijah (2007--2009, N=110) 2009, N=110)

Ribi�, Križan-Hergouth, Sarjanovi�, Infektološki simpozij 2010

22

Namesto zakljuNamesto zaklju��ka ka –– vloga klinivloga klini��nega nega mikrobiologa: lokalno in vemikrobiologa: lokalno in ve��

• zanesljivost rezultatov• pravo�asnost rezultatov: ustrezen rezultat �im prej do naro�nika• upoštevanje ekspertnih pravil• interpretativni antibiogram• dodatna testiranja za odkrivanje mehanizmov odpornosti• pravilna raba antibiotikov sodelovanje v Komisiji za antibiotike• prepre�evanje širjenja odpornih bakterij: sodelovanje v KOBO• sledenje ob�utljivosti/odpornosti v skladu z EU priporo�ili: