Vazopresory, inotropika

MUDr. Michal HoráčekKARIM 2. LF UK ve FN v Motole

Katedra AIM IPVZPraha

14. 5. 2019

Přenos signálů u receptorů

• Agonista (1. posel)

• Receptor

• G protein (převodník)

• Enzym (zesilovač)

• 2. posel

• 3. posel Ca2+

Gs Gi

Adenylát-cykláza

cAMP cAMP

cAMP dependentní fosforylace proteinů

+

Beta receptory

sympatiku

AMP

fosfodiesteráza

3

alfa-1 receptor

sympatiku

5

Vegetativní_nervová_soustava_(fyziologie): http://www.wikiskripta.eu/ 6

Vegetativní_nervová_soustava_(fyziologie): http://www.wikiskripta.eu/ 7

Amplifikace signálu

• 1 molekula agonisty obsadí 1 receptor

• 1 receptor se může spojit s 10 G proteiny

• 1 G protein může reagovat s 10 adenylátcyklázami

• 1 adenylátcykláza může vytvořit 10 molekul cAMP

• amplifikace (zesílení) signálu 1000x

Druhý posel

Receptor:1

2

dopamin

glutamát (mtb)

histamin

muskarin

opiody

Druhý posel:IP3+ DAG

cAMP-

cAMP+

IP3+/cAMP-

IP3

cAMP+/IP3+

IP3+/cAMP-

cAMP-

Desenzitizace

ubývání odpovědi v čase i přes trvalou stimulaci

• odpojení (uncoupling)• sekvestrace (internalizace)• down-regulation (zničení receptoru)

Autonomní dysfunkce

Diagnostika autonomní dysfunkce

• klidová srdeční frekvence

• variabilita srdeční frekvence

hodnocení závažnosti sepse a MODS?

• senzitivita baroreflexu

snížená senzitivita koreluje s výs-ledky kraniocerebrálních traumat

• senzitivita chemoreflexů

zdravý člověk

pacient s MODS

Diagnostika autonomní dusfunkceu diabetes mellitus

Test (1.-3. Psy, 4.-5. Sy) Norm. Hraniční Patol.

Variabilita HR při V. manévru > 1,20 1,11- 1,20 < 1,10

Variabilita HR při hlubokém

dýchání (tep/min)

> 15 11-14 < 10

HR při změně polohy z lehu do

stoje

> 1,04 1,00-1,03 < 1,00

Pokles STK při změně polohy

z lehu do stoje (mm Hg)

< 10 10-30 > 30

Vzestup DTK při „hand-grip“

testu (mm Hg)

> 15 10-15 < 10

Internist 2002;43:1065-1075

Inotropika

• působí obvykle ↑ iCa2+

– β receptory Sy adenylátcykláza cAMP iCa2+

– inhibitory PDE III – cAMP iCa2+

– receptory Sy PLC DAG PKC iCa2

– Digoxin, istaroxim: blok Na/KATPázy Na/CaATPázy iCa2+

• zvýšení iCa2+

– zvýšení energetické náročnosti

– riziko poruch rytmu

– zvýšení mortality

14

Pozitivně inotropní látky

adrenergní

• katecholaminy– adrenalin

– dopamin

– dobutamin

– dopexamin

– isoprenalin

• nekatecholaminy– efedrin

– fenylefrin

– metoxamin

neadrenergní

• inhibitory fosfodiesterázy

• Bay K 8644

• Ca

• digoxin

• forskolin

• glukagon

• levosimendan

• naloxon

• xantiny15

Pozitivně inotropní látkypodle abecedy

• adrenergní

• bay K 8644

• calcium

• digoxin, istaroxim

• efedrin

• forskolin

• glukagon

• inhibitory PDE-III

• levosimendan

• myosinové aktivátory

• naloxon

• tyroxin

• xantiny

16

17

18

Adrenalin

• alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2-mimtetikum

• zdroj: dřeň nadledvin

• metabolismus: – tkáně MAO (monoaminooxidáza)

– játra: COMT (katechol-O-metyl-transferáza)

– metabolity se vylučují konjugované močí

– poločas 1 min

• indikace: podpora oběhu, alergie

• nevýhody: zvýšení glykemie, laktátu, hypokalemie

19

Efedrin

• alkaloid z tropických keřů čeledě chvojníkovitých• optické isomery (1R2S, 2R1S), pseudoef. (1R2R, 1S2S)• od metamfetaminu se liší jen OH skupinou

• přímé i nepřímé (uvolňuje NA) Sy-mimetikum, α- i β-• metabolismus:

– převážně (60-80 %) se vylučuje nezměněn močí– poločas 3-6 hodin

• indikace: – bradykardie s hypotenzí, bronchodilatace– CNS: stimulace, enuresis nocturna, narkolepsie

20

Dopamin = prolaktin inhibující h.

• CNS, hypothalamus (PIH), nadledviny

• dopaminové receptory D1-5

• dráhy:

– mesolimbická: mesencefalon – ncl. accumbens – frontální k.

– substantia nigra – striatum

• metabolismus:

– 75 % homovanilová kyselina, 25 % na noradrenalin

– poločas: 1-5 minut

21

• inokonstriktor m. Parkinson, schizofrenie

• neúčinný při ochraně perfuze ledvin a splanchniku

• může vyvolat selhání ledvin u normo- a hypo- volemickýchpacientů

• může zhoršit motilitu žaludku a perfuzi sliznice

• potlačuje sekreci a funkci hormonů hypofýzy, vyvolává centrální hypothyreoidismus a zhoršuje poruchu buněčné imunity a zvyšuje katabolismus

• tlumí ventilační drive a zvyšuje selhání po odpojení

Debaveye Y, van den Berghe G: Is There Still a Place for dopamine

in the Modern Intensive Care Unit? Anesth Analg 2004;98:461-468

Dopamin = prolaktin inhibující h.

22

Dobutamin

• analog isoprenalinu (Ronald Tuttle & Jack Mills v Eli Lilly 1970s)

• β1-mimetikum, inodilatátor

• metabolismus:

– játra, inaktivní metabolity

– poločas 2-3 min

• indikace:

– podpora inotropie a zvýšení srdeční frekvence

23

Isoprenalin

• čisté β-1 a β-2 mimetikum

• podle AISLP není k dispozici

• indikace:

– zvýšení srdeční frekvence

24

Noradrenalin

• zdroj: CNS (hl. locus coeruleus), nadledviny

• alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2-mimtetikum

• metabolismus: – tkáně, plazma, játra, ledviny MAO (monoaminooxidáza)

– játra: COMT (katechol-O-metyl-transferáza)

– metabolity se vylučují konjugované močí

– poločas 1 min

• indikace: podpora oběhu

• nevýhody: zvýšení glykemie, laktátu, hypokalemie

25

Inhibitory fosfodiesteráz

• fosfodiesterázy (1-11) inhibují mtb cAMP a cGMP

• neselektivní inhibitory:– kofein, teobromin, theofylin, metylxantiny

• selektivní inhibitory:– PDE1 (cGMP): vinpocetin (Cavinton) - vazodilatace CNS

– PDE3 (cAMP): • amrinon, milrinon, enoximon – podpora srdce

• cilostazol – ICHDK

• anagrelid (Thromboreductin) – esenciální trombocytémie

– PDE4 (cAMP v imunitních b.): ibudilast, roflumilast – CHOPN

– PDE5 (cGMP v c. cavernosum, erektilní dysfce, plicní htn): • sildenafil, tadalafin, udenatil, vardenafil, avanafil

• dipyridamol

26

Milrinon

• inodilatátor

• účinky: – pozitivní inotropní

– vazodilatační vč. plicnice

– pozitivní lusitropní = zlepšení diastolické funkce

• metabolismus:– vylučován močí, poločas 2,5 hod

• dávky:– bolus 50 ug/kg 10 min + 0,375 - 0,750 µg/kg/min

27

Nevýhody katecholaminů

• zvýšení koncentrace Ca2+ v cytosolu – myokard:

• zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu

• zhoršení acidózy

• arytmie

• nekróza či apoptóza buněk

– cévy:• poruchy regionální perfuze až deficit

• zvýšení systémové zánětlivé reakce (Il-6)

28

Levosimendan

• levo-simendan

• mechanismus účinku– zvyšuje afinitu troponinu C ke Ca

– inhibuje PDE III

– otevírá KATP kanály

• klinický účinek– zvýšení kontraktility

– vazodilatace (systémová, plicnice, koronární)

– antiischemické a antistunning účinky

29

Vazopresin a analoga

• vazopresin = antidiuretický hormon

– diabetes insipidus

– sy nepřiměřené sekrece

– oběh: vasokonstrikce

• terlipresin

oligopeptid z 9 AK

30

Podpora oběhu, když léky nestačí

• intraaortální balónková kontrapulsace

• resynchronizační léčba (kardiostimulace)

• přístrojová podpora (VA-, VV-ECMO)

31

© dr. František Mošna32

© dr. František Mošna33

Copus S: ECMO explained.http://respiratory-care-sleep-medicine.advanceweb.com/Features/Articles/ECMO-Explained.aspx

© dr. František Mošna

34

Shrnutí

• upravit volemii

• přidat noradrenalin k udržení perfuzních tlaků

• když noradrenalin nestačí, přidat vazopresin

• uvážit potřebu vazodilatace (pravá komora, mikrocirkulace)

• uvážit potřebu inotropie

• když to nestačí, včas přístrojová podpora

Antiarytmika

• látky s proarytmogenním účinkem, které někdy fungují též antiarytmicky!

• mnoho studií skončilo zklamáním

• kauzální léčba – odstranit příčinu

• pokud arytmie přetrvává, pak možno uvažovat o antiarytmicích

• pro AIM betablokátory a amiodaron, snad adenosin

Antiarytmika

• I blokátory sodíkových kanálů– Ia chinidin, prokainamid, ajmalin

– Ib lidokain, mexiletin, phenytoin

– Ic encainid, flecainid, propafenon

• II betablokátory

• III prodlužující akční potenciál - amiodaron

• IV verapamil, diltiazem

• ostatní – digoxin, adenosinelektrofyziologická klasifikace podle Vaughan-Williams 1984

Sicilský gambit: mechanismus arytmie – elektrofyziolog. odchylka = vulnerabilní parametr – cílová struktura léčby (kanál, enzym)

„všechno zpomaluje!“

Klinické příčiny poruchsrdečního rytmu

V

A

D

Í

• ventilace (hypoxie, hyper- / hypokapnie) vegetativní nerovnováha

• anestetika a léky (nežádoucí účinky, interakce)

• dráždění mechanické, tepelné

• ischemie, ionty a acidobazická rovnováha

In: Drábková et al.: Základy resuscitace, Avicenum, Praha 1982

39

Kardioverze a defibrilace

• kardioverze = léčba jiných poruch než VF– synchronizovaná

• nestabilní SVT 50 J – 100 J

• nestabilní fibrilace síní 100-200 J

• nestabilní flutter síní 50 J – 100 J

• nestabilní monomorfní KT 200 J

– nesynchronizovaná• polymorfní KT, torsade de pointes

• defibrilace

Supraventrikulární tachyarytmieobvykle úzký QRS komplex

• 1. skupina– sinusová tachykardie

• fyziologická ST, nepřiměřená ST, reentry (SNRT) x kompenzatorní ST!

– fibrilace síní

– flutter síní

• 2. skupina – supraventrikulární tachykardie (výskyt 1:500)– AV nodální reentry tachykadie (AVNRT) 60 %

– AV reentry tachykardie s přídatnou dráhou (AVRT) 30 %

– atriální tachykardie (AT) 10 %

• 3. skupina – vzácné– multifokální atriální tachykardie

41

Doporučení pro praxi• odstranit dráždění

• upravit vnitřní prostředí (hlavně K, Mg)

• betablokátory– pozor: kompenzační tachykardie,

srdeční selhání, WPW sy, astma bronchiale

• amiodaron

Historie a současnost KS v ČR

• 1. implantace KS 8.10.1958 Švédsko

1962 ČR

• současnost (2000) v ČR

– 36 center

– 5091 primoimplantací

– 1379 výměn

– fyziologický režim (AAI/R, DDD/R, VDD) 47,2 % pacientů

JAMA-CS 2002:10:683-685

ICD - implantabilní kardioverter-defibrilátor

• 1. implantace 1980 USA, 1982 Evropa, 1984 ČR

• funkce– defibrilace a kardioverze

– antitachykardická stimulace

– kardiostimulace vč. biventrikulární

• v ČR v r. 2000 10 center,199 ICD, 56 výměn, 25 implantací/1 milion obyv.

JAMA-CS 2002:10:683-685

Kódy kardiostimulátorů

• 1. písmeno – stimulovaný oddíl• A = síň, V = komora, D = obě

• 2. písmeno – místo snímání• A = síň, V = komora, D = obě, 0 nikde

• 3. písmeno = reakce na signál• I = inhibice, T = spuštění, D = oboje, 0 = žádná

• 4. písmeno = programovatelné funkce

• C (komunikativní) P, M, 0, R = reakce na zátěž,

• 5. písmeno = specifické antitachykardické funkce

• P = antitachycard. pacing, S = shock, D = dual, 0 = nic

Indikace kardiostimulace

• sick sinus sy

• AV blokády

• bi- nebo trifascikulární blokády

• neurogenní synkopa

• kardiomypatie

• srdeční selhání resynchronizace komor = = hemodynamická indikace (biventrikulární KS)

Anestezie a kardiostimulátory/ICD

Co se může pokazit?

• kardiostimulátor

• KS/ICD nebude stimulovat, když by měl

• KS/ICD bude stimulovat, když by neměl

• hlavní problém: elektromagnetická interference:

– kauterizace

– radiofrekvenční ablace

– MRI

Anesteziologický postup

• důvod, režim a parametry kardiostimulace

• závislost na stimulaci podle EKG

• volba anestezie nezáleží na kardiostimulaci

• elektrokauterizace(do/nad 15 cm od přístroje, bipolární?)

• magnet (> 10 Gauss, obvykle 90 Gauss)?

• selhání KS:

– isoprenalin 0,05-0,2 mg i.v. bolus, dále infúze

– transkutánní kardiostimulace

• kontrola po operaci, nastavení vyšší HR?

http://www.medscape.com/viewarticle/749751_4

Reakce KS na magnet

Reakce ICD na magnet

http://www.medscape.com/viewarticle/749751_4

Magnet, nebo přeprogramovat?Přeprogramovat:

• pokud reakce přístroje na magnet byla deaktivována

• operace nikoliv v poloze na zádech (stabilita magnetu nad přístrojem)

• ICD:

– na stimulační režim při bradykardii nemá magnet u ICD vliv!

– magnet u ICD nevypíná adaptaci frekvenceJacob S et al: Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices. Europace. 2011;13(9):1222-30

= http://www.medscape.com/viewarticle/749751_4

• po použití magnetu vhodná kontrola přístroje!Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices. Anesthesiology 2005;103:186–98.

© Kamil Sedláček: Srdeční implantabilní přístroje. Rychlokurs pro anesteziology.

XXII. Kongres ČSARIM Plzeň 2015