VATS for Pleural Diseases

นพ. อกุฤษฎ์ จารุพฒันาพงศ์

ศลัยแพทย์ทรวงอก สถาบนัโรคทรวงอก

ugritcpp@gmail.com

VATS

VATS เป็นคํายอ่ของ Video-Assisted Thoracic Surgery หมายถึงการผา่ตดัทางศลัยศาสตร์ทรวงอก

โดยใช้กล้องวดีีทศัน์ (thoracoscope)ช่วยผา่ตดั ซึง่เป็นหนึง่ในวธีิของการผา่ตดัในช่องอกในปัจจบุนั ในอดีต

การผา่ตดัช่องอกจะทําโดยการเปิดช่องซี่โครงเป็นแผลใหญ่ (open thoracotomy) เข้าไปทําการผา่ตดั หลงั

ผา่ตดัผู้ ป่วยจะปวดแผลมากและฟืน้ตวัช้า เทคนิคของการผา่ตดัแบบ VATS เป็นการผา่ตดัท่ีทําในห้องผา่ตดั

วิสญัญีแพทย์จะใส ่double lumen endotracheal tube เพ่ือหยดุการทํางานของปอดข้างท่ีจะผา่ตดัรักษา ทํา

ให้ปอดแฟบและมีท่ีวา่งใน pleural cavity ให้ทําผา่ตดัได้ จากนัน้จะจดัทา่ให้ผู้ ป่วยนอนตะแคงเอาด้านท่ีผา่ตดั

ขึน้บน ศลัยแพทย์จะเปิดแผลขนาดเลก็ (1 – 3 ซม.) ท่ีช่องซี่โครงตัง้แต ่1 – 4 แผล จํานวนแผลและตําแหนง่ของ

แผลจะขึน้กบัชนิดและความยากง่ายของหตัถการท่ีทํา โดยแผลแรกสาํหรับใสก่ล้องวีดีทศัน์ (camera port) สง่

ภาพไปท่ีจอ monitor และแผลตอ่ไปสาํหรับใสเ่คร่ืองมือเข้าไปผา่ตดั (working ports) ในกรณีท่ีชิน้เนือ้ท่ีตดั

(specimen) มีขนาดใหญ่ ศลัยแพทย์จะเปิดแผลท่ีใหญ่ขึน้ 1 แผลท่ีเรียกวา่ utility incision / port เพ่ือให้ผา่ตดั

สะดวกขึน้และเป็นช่องทางนําชิน้เนือ้ specimen ท่ีมีขนาดใหญ่ออก เคร่ืองมือผา่ตดัท่ีใช้ใน VATS สามารถทํา

โดยใช้เคร่ืองมือท่ีใช้กนัอยูเ่ดมิ รวมถึงเคร่ืองมือสมยัใหมท่ี่ออกแบบให้ใช้ผา่นแผลท่ีเลก็ ช่วยให้ทําการผา่ตดัท่ี

ยากขึน้ได้ จากการท่ี VATS ใช้แผลขนาดเลก็และหลกีเลีย่งการถา่งช่องซี่โครงด้วยตวัถา่ง (rib spreader) ทําให้

ลดการบาดเจ็บจากการผา่ตดั ผู้ป่วยปวดแผลน้อยลงและฟืน้ตวัได้เร็ว ซึง่เป็นจดุเปลีย่นสาํคญัท่ีทําให้ VATS

ได้รับความนิยมมากขึน้ในยคุของ minimally invasive surgery อยา่งไรก็ตาม VATS ก็ยงัมีข้อจํากดัในบางกรณี

ทําให้การผา่ตดัแบบ open thoracotomy ยงัมีท่ีใช้อยูใ่นปัจจบุนั นอกจากนีแ้ล้ว ปัจจบุนัยงัมีการรักษาโดยการ

สอ่งกล้องเข้าไปในชอ่งเยื่อหุ้มปอดท่ีเรียกวา่ pleuroscopy หรือ medical pleuroscopy ซึง่มกัทําโดยอายรุ

แพทย์โรคปอดโดยใช้ยาชาเฉพาะท่ีร่วมกบัยานอนหลบัขนาดออ่น (light sedation) จึงมีผู้ เรียก VATS วา่เป็น

surgical pleuroscopy เช่นกนั

รูปที่ 1 VATS แสดงการจดัทา่ผู้ ป่วย แผลท่ีใช้ในการผา่ตดั โดยมีแผลใหญ่ด้านหน้าเป็น utility

incision และภาพท่ีเห็นจากจอ monitor

VATS for Pleural Diseases

บทบาทของ VATS ในโรคของเยือ่หุ้มปอด (pleural diseases) เป็นทัง้การช่วยวินิจฉยั (diagnostic

procedure) และเป็นการรักษา (therapeutic procedure) การตรวจและรักษาโรคของเยื่อหุ้มปอดท่ีอยูน่อก

ขอบเขตของบทความนีค้ือ การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด (thoracocentesis)ระบายลมหรือของเหลว การวิเคราะห์

pleural effusion ในด้านตา่งๆ (biochemical, bacteriological and cytological) การตดัเยื่อหุ้มปอดสง่ตรวจ

(pleural biopsy) การใสท่อ่ระบายช่องเยื่อหุ้มปอด (intercostal drain, ICD) และการทํา medical chemical

pleurodesis บทความนีจ้ะกลา่วถงึบทบาททางศลัยกรรมของ VATS ในโรคของเยื่อหุ้มปอดท่ีพบบอ่ย

ดงัตอ่ไปนี ้

Spontaneous pneumothorax

Pleural effusion of unknown etiology

Malignant pleural effusion

Pleural infection / empyema thoracis

VATS for spontaneous pneumothorax 1-10

Spontaneous pneumothorax เป็นโรคท่ีพบได้บอ่ย การพิจารณาการรักษาในปัจจบุนัให้

ความสาํคญักบัอาการของผู้ ป่วยมากกวา่ปริมาณของ pneumothorax ท่ีตรวจพบจากภาพถ่ายรังส ี(CXR)

วิธีการรักษา spontaneous pneumothorax มีตัง้แตก่ารสงัเกตอาการไปจนถงึการผา่ตดั การรักษาโดยวธีิไม่

ผา่ตดั (conservative treatment) ใน spontaneous pneumothorax เช่น การสงัเกตอาการ การเจาะดดูระบาย

ลม (simple aspiration) และการใสท่อ่ระบายช่องเยื่อหุ้มปอดหรือ ICD จะพบการกลบัเป็นซํา้ (recurrent

pneumothorax) 16 - 52% เฉลีย่ 30%ซึง่สว่นใหญ่พบในช่วง 6 เดือนถึง 2 ปีแรกและจะพบมากขึน้ถ้าเป็นซํา้อีก1

ในปัจจบุนัข้อบง่ชีท่ี้เป็นท่ียอมรับสาํหรับการรักษา spontaneous pneumothorax โดยวิธีศลัยกรรม มีดงัตอ่ไปนี ้1,2,3,4,6,7

1. pneumothorax ท่ีเป็นซํา้ในข้างเดียวกนัตัง้แตค่รัง้ท่ี 2 เป็นต้นไป (second ipsilateral

pneumothorax)

2. pneumothorax ครัง้แรกของฝ่ังตรงข้ามของข้างท่ีเคยเป็นมาก่อน (first contralateral pneumothorax)

3. pneumothorax ครัง้แรกท่ีไมต่อบสนองตอ่การรักษาด้วย ICD เช่น ไมส่ามารถทําให้ปอดขยายเตม็หลงั

ใส ่ICD ร่วมกบัการใช้ suction การมีลมร่ัวจากปอดไมห่ยดุ (persistent air leak) นานเกินกวา่ 3 - 5

วนั

4. pneumothorax ท่ีเกิดพร้อมกนัทัง้ 2 ข้าง (synchronous bilateral pneumothorax) อาจตรวจพบ

พร้อมกนัทัง้ 2 ข้างตัง้แตแ่รก หรือเกิดตามมาในขณะท่ีกําลงัรักษาข้างหนึง่อยู ่

5. การพบ lesion เช่น blebs หรือ bullae จากภาพถา่ยรังส ี(CXR, CT scan)

6. pneumothorax ท่ีมีภาวะแทรกซ้อน เช่น

Bleeding หรือ spontaneous hemopneumothorax พบได้ 1 - 12 % ของ pneumothorax ทัง้หมด

โดยอบุตัิการณ์จะสงูกวา่ในเพศชาย CXR เร่ิมแรกอาจพบมีลกัษณะของ hydropneumothorax สาเหตุ

ของ hemopneumothorax เกิดจากการฉีกขาดของพงัผืดท่ียดึติดระหวา่งปอดกบัผนงัทรวงอก เมือ่เกิด

pneumothorax ปอดจะแฟบลงและแยกตวัออกจากผนงัทรวงอก ทําให้พงัผืดท่ียดึอยูฉี่กขาดและมี

เลอืดออกจากผนงัทรวงอกหรือผิวปอดเกิดเป็น hemopneumothorax ควรนกึถึงภาวะนีใ้นผู้ ป่วย

spontaneous pneumothrax ท่ีมี sign ของ hypovolemia โดยไมท่ราบสาเหต ุ มกัพบภายหลงัจากท่ีใส ่

ICD และมีเลอืดออกจาก ICD เป็นจํานวนมาก ในบางรายเลอืดอาจหยดุได้เอง แตใ่นกรณีท่ีเลอืดออกไม่

หยดุ ถือเป็นภาวะฉกุเฉินท่ีต้องผา่ตดัรักษาในทนัที การผา่ตดัรักษาสามารถผา่ตดัแบบ VATS ในกรณีท่ี

hemodynamic คงท่ี ในรายท่ี hemodynamic ไมค่งท่ี ควรทําผา่ตดัเป็น open thoracotomy แทน

นอกจากนีแ้ล้ว hemothorax อาจเกิดจาก bleeding complication ของการใส ่ICD ได้เช่นกนั

Infection การใส ่ICD อยูน่านร่วมกบัการดแูลท่ีไมเ่หมาะสม อาจทําให้เกิดการติดเชือ้ใน pleural

cavity เช่น infected loculated effusion หรือ empyema thoracis ท่ีไมต่อบสนองตอ่การรักษาด้วย ICD

และยาปฏิชีวนะ ก็เป็นข้อบง่ชีท่ี้ต้องผา่ตดัรักษา

7. tension pneumothorax ถือเป็น pneumothorax ท่ีเป็นอนัตรายถงึชีวติ (life-threatening

pneumothorax)

8. pneumothorax ท่ีเกิดในผู้ ป่วยท่ีมีความเสีย่งสงูจากอาชีพ เช่น นกับิน นกัประดานํา้ ผู้ ท่ีต้องเดินทาง

โดยเคร่ืองบินบอ่ยๆ

9. spontaneous pneumothorax ท่ีพบร่วมกบัโรคอ่ืนเช่น catamenial pneumothorax, pregnancy,

pulmonary lymphangioleiomyomatosis, cystic fibrosis และ Marfan’s syndrome ควรได้รับการ

รักษาโดยการผา่ตดัเพ่ือป้องกนัการกลบัเป็นซํา้

Catamenial pneumothorax catamenial เป็นภาษากรีก แปลวา่ รายเดือน (monthly) โดยทัว่ไป

catamenial pneumothorax มกัเป็นข้างขวา เกิดซํา้ๆโดยสมัพนัธ์กบัรอบเดือน ผู้ ป่วยสว่นใหญ่จะพบ

pelvic endometriosis ร่วมด้วย ควรนกึถงึโรคนีใ้นผู้ ป่วยหญิงท่ีประวตัิและอาการเข้าได้กบั catamenial

pneumothorax การผา่ตดั VATS จะสามารถตรวจพบรูร่ัว (fenestrations) ท่ี diaphragm และทําการเย็บ

ปิดรูร่ัวท่ี diaphragm ร่วมกบัการทํา surgical pleurodesis ภายหลงัการผา่ตดั ผู้ ป่วย catamenial

pneumothorax ควรได้รับการตรวจประเมินทางสตูินรีเวชและรักษาด้วย hormonal manipulation เพ่ือ

ป้องกนัการกลบัเป็นซํา้ มีรายงานถึงผลการรักษา catamenial pneumothorax โดย VATS อยา่งเดียววา่จะ

พบอตัราการกลบัเป็นซํา้ได้สงูถงึ 30 %

Pregnancy การกลบัเป็นซํา้ของ pneumothorax จะพบมากขึน้ในผู้ ป่วยท่ีตัง้ครรภ์ ซึง่จะเพ่ิมความ

เสีย่งตอ่มารดาและทารก แนวทางการรักษา pneumothoraxในผู้ ป่วยมคีรรภ์ในปัจจบุนั พบวา่การรักษา

โดยวิธีไมผ่า่ตดัได้ผลดี สามารถรักษาโดยวิธีสงัเกตอาการถ้ามารดาไมเ่หน่ือย ไมม่ีภาวะ fetal distress

และ pneumothorax มีขนาดเลก็ ในรายท่ีรอได้ควรทําผา่ตดัรักษาด้วยวิธี VATS ในช่วงหลงัคลอดเพ่ือ

ป้องกนัการกลบัเป็นซํา้ในการตัง้ครรภ์ครัง้ตอ่ไป

เทคนิคการผา่ตดั

การผา่ตดั VATS รักษา spontaneous pneumothorax มีเป้าหมายท่ีสาํคญั 2 ประการ คือ

1. กําจดัสาเหตขุองลมร่ัว ทําโดยการหาตําแหนง่ของลมร่ัวจากปอดให้พบ เช่น blebs หรือ bullae ท่ี

แตก และทําการซอ่มแซมบริเวณท่ีมีลมร่ัวด้วยวิธีตา่งๆ เช่น ตดัถงุลมท่ีแตกร่ัว (bullectomy) โดยการใช้ตวัตดั

เย็บ (endoscopic stapler) หรือตดัและเย็บด้วยมือ (endoscopic suturing) ผกูรัดถงุลม (Endoloop ligation)

หรือจีไ้ฟฟ้าทําลายถงุลม (cauterisation) ทัง้นีข้ึน้กบัขนาดของ lesion ท่ีพบจากใหญ่ไปเลก็

รูปที่ 2 Echelon Flex Endopath® stapler

endoscopic stapled bullectomy เป็นหตัถการท่ีทํากนัมากท่ีสดุ endostapler ท่ีใช้เช่น Echelon

Flex Endopath® (Ethicon Endo-Surgery, Inc. USA) (รูปท่ี 2 )เป็นอปุกรณ์ท่ีปลายหนึง่เป็นด้ามจบั อีกปลาย

เป็นแทง่ขนาดเลก็ มีแกนหมนุได้รอบ สว่นปลายเปิดปิดได้สาํหรับใสไ่ส้ตวัเย็บ (reload) และหกังอได้เพ่ือปรับมมุ

ท่ีใช้ตดั สามารถใสผ่า่นแผลขนาดเลก็เข้าไปตดัและเย็บเนือ้ปอดทัง้ 2 ด้านในเวลาเดียวกนั ไส้ตวัเย็บหรือ

reload (รูปท่ี 3 ) ท่ีใช้มีตวัเย็บทัง้หมด 6 แถว แบง่เป็นข้างละ 3 แถว โดยมคีวามยาวขนาด 45 และ 60 มม. และ

มีสท่ีีบอกความหนาของตวัเย็บเมื่อเย็บปิดเป็น มม. คือ 0.75 (เทา) 1.0 (ขาว) 1.5 (ฟ้า) 1.8 (ทอง)และ 2.0

(เขียว) เพ่ือใช้สาํหรับตดัเนือ้เยื่อท่ีมีความหนาตา่งกนั เช่น เส้นเลอืด เนือ้ปอด หลอดลมและอ่ืนๆ การตดัเนือ้

ปอดท่ีมีความหนาปกติ ผู้ เขียนใช้ไส้ตวัเย็บสฟ้ีา (1.5 มม.) ความยาว 60 หรือ 45 มม.

รูปที่ 3 ไส้ตวัเย็บ (reloads) ท่ีมีความหนาและสท่ีีตา่งกนั

การกําจดัสาเหตขุองลมร่ัว เป็นขัน้ตอนท่ีสาํคญัท่ีสดุ ถือเป็น definite treatment สาํหรับการรักษา

pneumothorax เน่ืองจากเป็นการรักษาท่ีเนือ้ปอดโดยตรง เมือ่เทียบกบัการรักษาวิธีอ่ืนๆเช่น การใส ่ICD และรอ

ให้แผลลมร่ัวท่ีปอดปิดเอง หรือ medical chemical pleurodesis ท่ีทําให้เกิด adhesion โดยไมไ่ด้รักษาแผลลม

ร่ัวท่ีปอดโดยตรง

2. ป้องกนัการกลบัเป็นซํา้ เมื่อทํา bullectomy แล้ว ศลัยแพทย์จะทํา surgical pleurodesis ร่วมด้วย

เพ่ือทําให้เกิดการอกัเสบและทําให้ parietal pleura และ visceral pleura ติดกนัหรือเกิด pleural symphysis ใน

เวลาตอ่มา โดยหวงัผลในการป้องกนัการเกิด recurrent pneumothorax วิธีการทํา surgical pleurodesis

สามารถทําได้ 3 วิธีคือ

1. pleural abrasion (อาจเรียกช่ือเป็น mechanical abrasion หรือ surgical abrasion) ทําโดยการขดัถ ู

parietal pleura ด้วยวสัดผิุวหยาบเช่น ผ้าgauze หรือ cautery scratch pad เพ่ือให้เกิดรอยถลอก

(abrasion) และการอกัเสบ เมื่อปอดขยายเตม็จะทําให้เกิด pleural symphysis ตอ่ไป

2. pairetal pleurectomy ทําโดยการลอกเยื่อหุ้มปอดด้านท่ีติดกบัผนงัทรวงอกออก เพ่ือให้เกิดผิวหยาบ

(raw surface) และการอกัเสบท่ีมากกวา่ pleural abrasion ทําให้เกิด pleural symphysis แตอ่าจมี

bleeding complication มากกวา่การทํา pleural abrasion

การทํา surgical pleurodesis โดยทัว่ไปอาจทํา pleural abrasion อยา่งเดยีว หรือทําทัง้ 2 วิธีร่วมกนั

โดยทํา parietal pleurectomy ท่ีบริเวณ upper parietal pleura และทํา pleural abrasion ท่ีบริเวณ

lower parietal pleura จากการศกึษาพบวา่ผู้ ป่วยท่ีได้รับการทํา parietal pleurectomy จะมี recurrent

rate (0.4%) ตํ่ากวา่กลุม่ท่ีทํา pleural abrasion อยา่งเดยีว (2.3%)

3. surgical chemical pleurodesis สามารถทําโดยใช้ sterile graded talc ใสใ่น insufflator พน่ให้ฟุ้ ง

กระจายในช่องเยื่อหุ้มปอด (talc poudrage) เพ่ือเคลอืบผิวปอดให้ทัว่ ทําให้เกิดการอกัเสบท่ีรุนแรง

และเกิด pleural symphysis ท่ีได้ผลดี ขนาดของ talc ท่ีนิยมใช้คอื 5 กรัม แตไ่มเ่กิน 10 กรัม

ผลข้างเคยีงท่ีอาจพบได้แตน้่อย คือ Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) และ empyema

เมื่อเสร็จสิน้การผา่ตดั VATS และหตัถการทัง้หมดแล้ว ศลัยแพทย์จะใสท่อ่ ICD ผา่นแผลด้านลา่งท่ีใช้ใส่

กล้อง สาํหรับตําแหนง่ของ ICD ท่ีเหมาะสม แนะนําให้วางตาํแหนง่ของปลายทอ่ ICD อยูใ่นบริเวณสว่นบนของ

pleural cavity เพ่ือให้ระบายลมได้ดีและช่วยลดระยะเวลาการใส ่ICD โดยเฉพาะในรายท่ีเกิดมีลมร่ัวนานหลงั

ผา่ตดั

ข้อห้ามและข้อจํากดั

ในบางกรณี อาจไมส่ามารถทํา VATS ได้ เช่น

1. ผู้ ป่วยท่ีมีโรคประจําตวัท่ีทําให้ไมส่ามารถผา่ตดัรักษาเน่ืองจากมคีวามเสีย่งสงูจากการดมยาสลบและ

ผา่ตดั เช่น โรคหวัใจเช่น recent myocardial infarction โรคปอด ความผิดปกติของการแข็งตวัของ

เลอืด (severe coagulopathy) สภาพท่ีออ่นแอ รวมถึงภาวะทโุภชนาการรุนแรง ผู้ ป่วยในกลุม่นี ้

จําเป็นต้องรักษาแบบไมผ่า่ตดัซึง่เป็นปัญหาท่ีท้าทายสาํหรับศลัยแพทย์ทรวงอกและทีมผู้ดแูล

2. ในผู้ ป่วยท่ีเคยผา่ตดัในช่องอกหรือเคยทํา talc pleurodesis มากอ่น และมี severe adhesion ใน

pleural cavity ซึง่เป็นอปุสรรคตอ่การผา่ตดั VATS อาจต้องทําผา่ตดัเป็น open thoracotomy แทน

3. ข้อจํากดัเร่ืองความพร้อมในแตโ่รงพยาบาล เคร่ืองมือผา่ตดั และวสัดสุิน้เปลอืง เช่น stapler ท่ีต้อง

นําเข้าจากตา่งประเทศยงัมีราคาแพง

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของ VATS for spontaneous pneumothorax มกัเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีไมรุ่นแรงเช่น

การมีลมร่ัวจาก ICD เป็นเวลานาน (prolonged air leak) ซึง่มกัเป็นลมร่ัวจาก bullectomy stapler line

โดยเฉพาะในรายท่ีเป็น emphysematous lung parenchyma การเจ็บแผลผา่ตดัเรือ้รัง (chronic pain) ท่ีเป็น

ผลจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท intercostal (intercostal neuralgia) ท่ีถกูกดจาก troca หรือ port ท่ีใช้ถา่ง

แผล การติดเชือ้ และเลอืดออก

recurrent pneumothorax ภายหลงัการผา่ตดั VATS พบได้ประมาณ 2 - 14 % ขึน้กบัสถาบนัและ

เทคนิคการผา่ตดัท่ีใช้ พบได้ทัง้ในระยะแรกหลงัผา่ตดัหรือเกิดหลงัผา่ตดัเป็นเวลานาน early recurrence มกั

มีสาเหตจุากการไมส่ามารถหาตาํแหนง่ของลมร่ัวจากปอดได้ในขณะผา่ตดั เน่ืองจากแผลอาจปิดไปแล้วทําให้

หาไมพ่บ ในรายท่ีมีลมร่ัวจาก lesion หลายตําแหนง่ แตทํ่าการซอ่มแซมไมค่รบทกุจดุ หรือตดัผิดตําแหนง่ ทํา

ให้ลมร่ัวออกจากแผลเดิมอีกในเวลาตอ่มา สาํหรับกรณีท่ีหาตาํแหนง่ลมร่ัวไมพ่บ มีผู้แนะนําให้ตดับริเวณ

apex ของปอดออก เน่ืองจากเป็นบริเวณท่ีมกัพบ lesion อยู ่ร่วมกบัการทํา wide pleural abrasion +/- parietal

pleurectomy late recurrence อาจเกิดจากสาเหตท่ีุได้กลา่วมาแล้ว หรือมี blebs หรือ bullae เกิดขึน้ใน

ภายหลงัและแตกออก วิธีการรักษา recurrent pneumothorax ภายหลงัการผา่ตดั VATS ขึน้กบัลกัษณะของ

pneumothorax ท่ีพบและอาการของผู้ ป่วย ในรายท่ีมี loculated pneumothorax ขนาดเลก็และมอีาการไม่

มาก อาจใช้วธีิการสงัเกตอาการร่วมกบัการให้ยาแก้ปวด ในรายท่ีมี loculated pneumothorax ขนาดเลก็ถึง

กลางแตม่ีอาการมาก อาจพิจารณาใส ่ICD ตามด้วย medical pleurodesis ในรายท่ีม ีloculated หรือ free

pneumothorax ขนาดใหญ่และมีอาการมาก ควรรักษาด้วย ICD และพิจารณาผา่ตดัซํา้ (reoperation) ใน

กรณีท่ีรักษาด้วยวิธีตา่งๆแล้วไมไ่ด้ผล ควรทําผา่ตดัซํา้เข้าไปแก้ไข lesion ท่ีมีอยูท่ัง้หมด เทคนิคการผา่ตดัซํา้

สามารถทําโดย VATS หรือ open thoracotomy แล้วแตก่รณีและความชํานาญของศลัยแพทย์

ผลการรักษา pneumothorax โดยการผา่ตดั รายงานจาก BTS พบวา่การผา่ตดัแบบ open

thoracotomy ร่วมกบั pleurectomy มีอตัราการกลบัเป็นซํา้ท่ีตํา่ (1 %) เมื่อเทียบกบัผา่ตดัแบบ VATS ร่วมกบั

pleurectomy และ pleural abrasion (5%) อยา่งไรก็ตาม VATS ยงัคงเป็นท่ีนิยมมากกวา่เน่ืองจากความ

ต้องการของผู้ ป่วยท่ีต้องการผา่ตดัแผลเลก็ VATS มีผลการรักษาในเกณฑ์ดี (acceptable results) ผู้ ป่วยฟืน้

จากการผา่ตดัได้เร็ว ลดเวลาท่ีพกัรักษาในโรงพยาบาลและกลบัไปทํางานได้เร็ว แม้วา่ VATS จะมีคา่ใช้จ่ายสงู

แตเ่มื่อเทียบกบัการรักษาแบบไมผ่า่ตดัท่ีมีโอกาสเกิด recurrent pneumothorax มากกวา่ ทําให้ผู้ป่วยต้อง

admit บอ่ย มีการสิน้เปลอืงเวลาและสญูเสยีรายได้จากการขาดงานในผู้ ป่วยวยัทํางาน เมื่อเอาปัจจยัตา่งๆ มา

พิจารณาในผู้ ป่วยเป็นรายบคุคล ทําให้ VATS เป็นทางเลอืกของการรักษาท่ีไมค่วรมองข้ามในการรักษา

pneumothorax ครัง้แรก

VATS for pleural effusion of unknown etiology 11,12

ภาวะการมีของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดท่ีไมท่ราบสาเหต ุ(pleural effusion of unknown etiology)

เป็นสาเหตท่ีุพบบอ่ยสดุของการทํา medical thoracoscopyในปัจจบุนั ผู้ ป่วยกลุม่นีอ้าจได้รับการตรวจวินิจฉยั

ด้วยวิธีตา่งๆมาแล้วตัง้แต ่CXR, CT scan, MRI, PET scan, thoracocentesis, pleural fluid analysis, culture,

cytology ไปจนถึง pleural biopsy แตก็่ยงัไมไ่ด้คาํตอบ การทํา medical thoracoscopy จะสามารถเข้าไป

ตรวจหาความผิดปกตใินช่องเยื่อหุ้มปอด ทําการ biopsy เนือ้เยื่อในบริเวณท่ีสงสยัเพ่ือให้ได้คําตอบและอาจให้

การรักษาไปในครัง้เดียวกนั ในสถานท่ีท่ียงัไมส่ามารถทํา medical thoracoscopyได้แตทํ่า VATS ได้ VATS

จะเป็นอีกทางเลอืกหนึง่ท่ีจะชว่ยหาสาเหตขุอง pleural effusion นัน้

เทคนิคการผา่ตดั

ก่อนผา่ตดั VATS ศลัยแพทย์ควรประเมินสภาพของผู้ ป่วยวา่แข็งแรงพอท่ีจะทนการผา่ตดัได้หรือไมถ้่า

ต้องดมยาสลบ ในผู้ ป่วยท่ีออ่นแอมาก อาจพิจารณาทํา VATS โดยการใช้ยาชาเฉพาะท่ีแทน เทคนิคการผา่ตดั

ทําโดยวิธีท่ีกลา่วไว้แล้วในตอนต้น ในกรณีนี ้การเลอืกตําแหนง่ของแผลท่ีใช้ใสก่ล้องมคีวามสาํคญัเน่ืองจากมกั

มี adhesionในช่องอกถ้าม ีeffusion มาเป็นเวลานาน ควรเปิดแผลเข้าไปในบริเวณ pocket ของ effusion เพ่ือ

หลกีเลีย่งการบาดเจ็บตอ่เนือ้ปอดซึง่อาจทําให้มีลมร่ัวจากปอดหลงัผา่ตดั การหาตาํแหนง่ลงแผลท่ีเหมาะสม

สามารถดไูด้จาก CXR, ultrasound หรือ CT Scan ท่ีมีอยู ่ จํานวนแผลท่ีใช้คือ 1 – 2 แผล โดยเป็น camera

port และ working port หรือใช้แผลเดียวโดยใสก่ล้องและ biopsy forceps ผา่นแผลเดียวกนั ควรทําการระบาย

effusion ออกให้มากพอเพ่ือให้มท่ีีวา่งพอในการสาํรวจหาความผิดปกติ การ biopsyควรทําในตาํแหนง่ท่ีสงสยั

ในหลายจดุ ให้ได้ชิน้เนือ้ท่ีมากพอ เพ่ือเพ่ิมโอกาสท่ีได้จะได้ผลบวกจากการตรวจทางพยาธิ

Persistent undiagnosed pleural effusions

ถึงแม้วา่จะทําการตรวจตา่งๆอยา่งครบถ้วนรวมทัง้ VATS แล้ว จะพบวา่ยงัมีผู้ ป่วย pleural exudates

จํานวนหนึง่ท่ีไมส่ามารถให้การวนิิจฉยัได้ (persistent undiagnosed pleural effusions) ผู้ ป่วยกลุม่นีม้กัตกอยู่

ในกลุม่ท่ีเป็น non-specific pleuritis มีรายงานในผู้ ป่วยกลุม่นี ้75 คนท่ีเฝ้าติดตามตอ่ไปถงึ 2 ปีจะพบวา่ 8.3%

จะกลายเป็น malignant สว่นท่ีเหลอื 91.7% จะเป็น benign และ pleural effusion จะหายไปได้เองถึง 81.8 %

ในกรณีท่ีผู้ ป่วยท่ีมี pleural effusion ท่ีไมส่ามารถให้การวินิจฉยัได้ และมีสภาพไมแ่ข็งแรงท่ีจะทนการทํา

หตัถการใดๆ พบวา่สาเหตสุว่นใหญ่ในกลุม่นีม้กัเป็นจาก malignancy ซึง่จะทราบเมือ่เฝ้าติดตามตอ่ไป

VATS for malignant pleural effusion13,14,15

VATS มีบทบาทในภาวะ malignant pleural effusion มากกวา่ benign pleural effusion VATS หรือ

thoracoscopy เป็นหตัถการท่ีชว่ยในการวินิจฉยั (ความแมน่ยาํมากกวา่ 90%) และการรักษาmalignant

pleural effusion ในเวลาเดียวกนั โดยมีข้อบง่ชีใ้นการทําดงันี ้

1. ช่วยในการวินิจฉยั pleural effusion ท่ียงัไมท่ราบสาเหตจุากการตรวจด้วยวิธีตา่งๆ โดยสามารถ

สาํรวจช่องเยื่อหุ้มปอดผา่นกล้อง thoracoscope และทําการ biopsy เยื่อหุ้มปอด เนือ้ปอด ตอ่ม

นํา้เหลอืง ตลอดจนเนือ้งอกมะเร็งท่ีอาจพบร่วม

2. malignant pleural effusion ท่ีเป็นซํา้หลงัจากทํา medical pleurodesis ไปแล้ว ควรเลอืกทํา VATS

surgical pleurodesis ในรายท่ีม ีfunctional status ดี หรือคาดวา่มี life expectancy มากกวา่ 3

เดือน

เทคนิคการผา่ตดั

ทําโดยเทคนิคท่ีได้กลา่วไปแล้ว ในรายท่ีทํา medical pleurodesis ไมไ่ด้ผล เน่ืองจากมี adhesion

หรือ loculated effusion การทํา VATS จะมีข้อดีท่ีสามารถ break loculation, lysis adhesion และระบาย

effusion ออกจนหมดไปพร้อมกนัเพ่ือให้ปอดขยายตวัเตม็ก่อนทํา surgical pleurodesis

ในผู้ ป่วยท่ีปอดขยายตวัเตม็ หตัถการท่ีทําได้ คือ talc pleurodesis แบบ talc poudrage โดยใช้

asbestose-free talc และใช้ atomiser หรือ insufflator เป่าให้ talc ฟุ้ งกระจายใน pleural cavity ไปเคลอืบผิว

ปอดให้ทัว่ ปริมาณของ talc ท่ีนิยมใช้รักษา malignant pleural effusion คือ 5 g และไมค่วรเกิน 10 g โดยมี

รายงานผลสาํเร็จตัง้แต ่77 -100 % ซึง่ให้ผลดีกวา่การใช้ bleomycin หรือ tetracyclines ผลข้างเคียงท่ีพบได้

ของ talc pleurodesis คือ ไข้ pleuritic chest pain empyema thoracis และ acute respiratory failure จาก

การติดเชือ้หรือ re-expansion pulmonary edema การทํา talc poudrage มีอตัราตายตํ่า น้อยกวา่ 0.5 %

ขึน้กบัสภาพผู้ ป่วย

ในผู้ ป่วยท่ีปอดไมข่ยายตวัเน่ืองจากมี visceral pleural peel ท่ีหนา (trapped lung) หรือมีเนือ้งอก

มะเร็งลกุลามท่ีปอดมากจนปอดขยายตวัไมไ่ด้ การทํา talc poudrage จะไมไ่ด้ผล หตัถการทางเลอืกท่ีทําได้ใน

ผู้ ป่วยกลุม่นี ้คือ

1. pleuroperitoneal shunt เป็นการระบาย malignant pleural effusion เข้าไปสูช่่องท้อง โดย shunt ท่ี

ใช้เป็นทอ่ท่ีมีรูพรุนทัง้ 2 ปลายและมีกระเปาะ (chamber) ท่ีมี one-way valve อยูต่รงกลาง เทคนิค

การผา่ตดัทําโดยผา่ตดัใส ่shunt ไว้ท่ีชัน้ใต้ผิวหนงัโดยวางกระเปาะไว้เหนือซี่โครง ปลายข้างหนึง่อยูใ่น

pleural cavity และอีกปลายอยูใ่น peritoneal cavity เน่ืองจากความดนัใน pleural cavity และ

peritoneal cavity จะตา่งกนัไมม่าก การระบาย effusion จึงต้องอาศยัการกด pumpท่ีกระเปาะให้

effusion ไหลผา่น จากการท่ีตวักระเปาะมขีนาดเลก็ (ปริมาตร 2 ml) ทําให้ต้อง pump บอ่ยถงึ 200-

400 ครัง้ตอ่วนั ภาวะแทรกซ้อนของ pleuroperitoneal shunt คือ shunt อดุตนั การติดเชือ้ และการ

แพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปสูช่่องท้อง ข้อห้ามของการทํา pleuroperitoneal shunt คือ การติดเชือ้

ในช่องเยื่อหุ้มปอด multiple pleural loculation และผู้ ป่วยไมส่ามารถดแูลและกด pump ได้

2. การใสท่อ่ระบายคาไว้เป็นเวลานาน (long-term ambulatory indwelling pleural catheter

drainage) เป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยใสท่อ่ระบายขนาดเลก็ เช่น pig tail catheter เข้าใน

ช่องเยื่อหุ้มปอดและคาไว้ใช้ดดูระบายทกุวนั หรือ PleurX® catheter ตอ่ลงขวดท่ีมีแรงดดู (vacuum

bottle) เพ่ือช่วยให้ปอดขยายตวัเต็มช่องเยื่อหุ้มปอด นอกจากนีต้วัทอ่ท่ีเป็นสิง่แปลกปลอมจะทําให้เกิด

การอกัเสบ ช่วยให้เกิด pleural symphysis และอาจเอาทอ่ออกได้ในเวลาตอ่มา ภาวะแทรกซ้อนท่ีพบ

คือ การตดิเชือ้ และการอดุตนัของทอ่

3. Open pleurectomy ควรเลอืกใช้เป็นวิธีสดุท้ายในกรณีท่ีรักษาด้วยวิธีอ่ืนไมไ่ด้ผล เน่ืองจากมี

ผลข้างเคยีงและอตัราตายสงู (10 -19%)โดยเฉพาะในรายท่ี functional statusไมด่ี ภาวะแทรกซ้อนท่ี

สาํคญัคือ เลอืดออก การติดเชือ้ และ cardiorespiratory failure

VATS สาํหรับ malignant pleural effusion เป็นการรักษาผู้ ป่วยในระยะสดุท้ายของโรคมะเร็ง การ

เลอืกผู้ ป่วยมาทําการรักษาโดยวธีิการผา่ตดัมคีวามสาํคญัเน่ืองจากสภาพของผู้ ป่วยจะเป็นปัจจยัสาํคญัท่ีจะทํา

ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ควรหลกีเลีย่งการทํา VATS surgical pleurodesis ในกรณีท่ีคาดวา่มี life

expectancy ไมน่าน functional status ตํ่า และปอดขยายตวัไมเ่ต็ม ในกลุม่ผู้ ป่วยท่ีปอดขยายตวัเตม็ แตไ่ม่

แข็งแรงพอท่ีจะผา่ตดัได้ ควรรักษาโดยวธีิไมผ่า่ตดั เช่น การใส ่ICD ร่วมกบัการทํา medical pleurodesis หรือ

talc slurry แทน

VATS for pleural infection / empyema thoracis16,17,18,19,20

มีการแบง่ empyema thoracis เป็น primary empyema thoracis เมื่อ empyema นัน้เกิดในผู้ ป่วยท่ี

ไมเ่คยผา่ตดัหรือบาดเจ็บในช่องอกมาก่อน ตวัอยา่งของ primary empyema thoracis ท่ีพบบอ่ยคือ

parapneumonic effusion รองลงมาเป็น effusion จาก TB และ effusion ท่ีไมท่ราบสาเหต ุ สว่น secondary

empyema thoracis มกัเกิดภายหลงัจากการผา่ตดัในช่องอก หรือ penetrating / blunt chest injury เช่น post

operative empyema, posttraumatic hemopyothorax

รูปที่ 4 การรักษา empyema thoracis

Empyema thoracis แบง่เป็น 3 ระยะ ในระยะท่ี 1 (exudative phase) และระยะท่ี 2 (fibrinopurulent

phase) ปอดจะยงัม ีcompliance ท่ีดีและสามารถขยายตวัได้ดถ้ีาได้กําจดั fibrin และของเสยีท่ีค้างอยูใ่นช่อง

เยื่อหุ้มปอดออก เมื่อผา่นไป 4 - 6 สปัดาห์ จะเข้าสูร่ะยะท่ี 3 (organizing phase) ทําให้มี visceral peel ท่ี

หนา (cortex) ไปกดรัดไมใ่ห้ปอดขยายตวั ทําให้การรักษายากขึน้ รูปท่ี 4 แสดงวิธีการรักษา empyema

thoracis ตัง้แตน้่อยไปมาก โดยจะยดึหลกั 4 ประการคือ

1. เอาของเสยีและสิง่ติดเชือ้ในช่องเยื่อหุ้มปอดออกให้หมด

2. การกําจดัช่องวา่งในช่องเยื่อหุ้มปอด

3. ควบคมุเชือ้โรคท่ีเป็นสาเหตแุละรักษาการติดเชือ้ให้หมดไป

4. ให้การรักษาเสริมเช่น aggressive physiotherapy, nutritional support ในทกุระยะของการรักษา

VATS จะมีบทบาทในปลายระยะท่ี 1 จนถึงต้นระยะท่ี 3 (รูปท่ี 5) ในรายท่ีเร่ิมมี complicated

loculated parapneumonic effusion พบวา่การใช้ VATS ได้ผลดีกวา่การใสท่อ่ระบายร่วมกบัใช้ streptokinase

ในผู้ ป่วย post trauma ท่ีมี persistent collection ท่ีไมต่อบสนองตอ่การรักษาด้วย ICD ควรได้รับการรักษาโดย

VATS เน่ืองจากได้ผลด ีทัง้นีจ้ะเห็นวา่การเลอืกผู้ ป่วยมาทําการรักษาโดย VATS มีความสาํคญั

การรักษา empyema thoracis

• ให้ยาปฏิชีวนะ

• เจาะดดูระบาย (aspiration)

• ใสท่อ่ระบายช่องเย่ือหุ้มปอด (Intercostal drain, ICD)

• ICD + fibrinolysis, emzymatic / chemical debridement (streptokinase,etc)

• VATS, debridement + evacuation +/- decortication

• Open thoracotomy decortication +/- repair bronchopleural fistula

• Thoracoplasty, thoracomyoplasty (collapse therapy)

• Open window thoracostomy (open drainage, modifications of Eloesser flap)

รูปที่ 5 แสดงวิธีการรักษาตา่งๆของ empyema thoracis ท่ีสมัพนัธ์กบัระยะของโรคและเวลาเป็นสปัดาห์ตาม

ตวัเลขในแกนนอน (OWT = Open window thoracostomy)

การผา่ตดั VATS จะใช้หลกัการเดียวกบั open thoracotomy โดยทํา evacuation, debridement และ

decortication เพ่ือให้ปอดขยายเต็ม การจดัวางแผลผา่ตดั ควรวางให้ working ports ทัง้สองอยูใ่นแนวท่ี

สามารถเช่ือมถึงกนัได้เผ่ือในกรณีท่ีต้องเปลีย่นเป็น open thoracotomy ผลการรักษาโดย VATS จะดใีนรายท่ี

มี empyema มาไมเ่กิน 4 สปัดาห์ โดยม ีsuccess rate 68 -93 % ขึน้กบัการเลอืกผู้ ป่วย และม ีconversion

rate 3.8 - 40 % conversion จะเพ่ิมขึน้เมื่อมกีารลา่ช้าในการวนิิจฉยัและตดัสนิใจให้การรักษาโดยการผา่ตดั

เน่ืองจากทําให้ระยะของโรคเพ่ิมขึน้ สาเหตขุอง conversion ท่ีพบได้คือ inadequate exposure, severe

adhesion, มีความจําเป็นต้องแก้ไข bronchopleural fistula ท่ีพบร่วม และ bleeding ผลแทรกซ้อนท่ีมี

รายงานไว้คือ เลอืดออกหลงัผา่ตดั persistent effusion และ persistent empyema ซึง่ต้องเข้าไปผา่ตดัแก้ไข

การดแูลหลงัผา่ตดัของ VATS จะเหมือนกบัการผา่ตดั thoracotomy decortication และควรให้ยาปฏิชีวนะให้

นานพอท่ีจะควบคมุการติดเชือ้

เอกสารอ้างอิง

1. Ng CSH, Lee TW, Wan S, et al. Video assisted thoracic surgery in the management of

spontaneous pneumothorax: the current status. Postgrad Med J 2006;82:179-85

2. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British

Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65(suppl 2):ii18-ii31

3. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al, eds. Management of Spontaneous

Pneumothorax. An American College of Chest Physician Delphi Consensus Statement.

CHEST 2001;119:590-602

4. Currie GP, Alluri R, Christie GL, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J

2007;83:461-5

5. Ayed AK, Al-Din HJ. The Results of Thoracoscopic Surgery for Primary Spontaneous

Pneumothorax. Chest 2000;118:235-8

6. Sawada S, Watanabe Y, Moriyama S. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Primary

Spontaneous Pneumothorax : Evaluation of Indications and Long-term Outcome Compared

With Conservative Treatment and Open Thoracotomy. Chest 2005;127:2226-30

7. Hatz RA, Kaps MF, Meimarakis G, et al. Long-term results after video-assisted

thoracoscopic sugery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax. Ann Thorac

Surg 2000;70:253-7

8. Doddoli C, Barlési F, Fraticelli A, et al. Video-assisted thoracoscopic management of

recurrent primary spontaneous pneumothorax after prior talc pleurodesis: a feasible, safe

and efficient treatment option. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:889-92

9. Chen F, Yamada T, Ayoyama A, et al. Position of a Chest Tube at Video-Assisted

Thoracoscopic Sugery for Spontaneous Pneumothorax. Respiration 2006;73:329-33

10. Kelly AM. Treatment of primary spontaneous pneumothorax. Current Opinion in Pulmonary

Medicine 2009,15:376-9

11. Hooper C, Lee YCG, Maskell N, et al. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults:

British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii4-ii7

12. Shadmehr MB, Arab M, Dezfouli AA, et al. Role of VATS in Pleural Effusions with Unknown

Etiology. Tanaffos (2004) 3(12), 25-33

13. Roberts M, Neville E, Berrisford R, et al. Management of a malignant pleural effusion: British

Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii32-ii40

14. Marrazzo A, Noto A, Casá L, et al. Video-Thoracoscopic Surgical Pleurodesis in the

Management of Malignant Pleural Effusion: The Importance of an Early Intervention. J Pain

Symptom Manage 2005;30:75-9

15. Venugopal P. Medical Pleurodesis. Pulmon 2007;9:51-6

16. Molnar TF. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults. Eur J Cardiothorac

Surg 2007;32:422-30

17. Komanapalli CB, Sukumar MS. Thoracoscopic decortication. Publication date: 19-Oct-2006

http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-33.html (7 Apr 2011)

18. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-Assisted Thoracic Surgery for Pleural

Empyema. Ann Thor Surg 2006;81:309-13

19. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Outcome of Video-assisted Thoracoscopic

Decortication. Ann Thor Surg 2010;89:220-5

20. Scherer LA, Battistella FD, Owings JT, et al. Video-assisted Thoracic Surgery in the

Treatment of Posttraumatic Empyema. Arch Surg. 1998;133:637-42