VASODILATADORES Y TRATAMIENTO

DE LA ANGINA DE PECHO

Cap. 12

Dulce Pulido

Cardiopatía isquémica es el cuadro cardiovascular

más frecuente en países desarrollados.

La angina de pecho trastorno más frecuente que

proviene de isquemia hística.

Nitratos órganicos – Nitroglicerina

Antagonistas de conductos de calcio. Antagonistas B.

Causas frecuentes:

Angina de esfuerzo o clásica – obstrucción ateromatosa de vasos coronarios.

Angina vasoespástica o variante – Espasmo en vasos coronarios.

Prinzmetal

Angina inestable – los episodios de angina

acaecen en el reposo y se advierten cambios en el

carácter, frecuencia y duración del dolor

retroesternal.

Tratamiento a largo plazo – fármacos

hipolipemiantes. Estatinas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANGINA

Elementos determinantes de la necesidad de

oxigeno por el miocardio

Las necesidades de oxígeno del miocardio son

grandes, se extrae, 75% oxigeno útil, incluso en

situaciones donde no hay sobrecarga.

Frecuencia del latido, contractilidad del

corazón, presión arterial o volúmen ventricular.

FACTORES DETERMINANTES DEL FLUJO ARTERIAL

CORONARIO Y EL APORTE DE OXÍGENO AL

MIOCARDIO

El flujo sanguíneo coronario – relación directa con la

presión de perfusión y duración de la diástole.

La corriente coronaria es inversamente proporcional a la

resistencia del lecho coronario.

FACTORES DETERMINANTES DEL TONO

VASCULAR

El tono de arteriolas y venas interviene en la

generación de ‘’cargas parietales’’ del miocardio.

Tono arteriolar – Resistencia vascular periférica –

Presión arterial.

Tono venoso – rige la capacidad de la circulación

venosa.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE FÁRMACOS

UTILIZADOS PARA TRATAR LA ANGINA

Nitratos y nitritos:

Ésteres polialcohólicos simples de ácidos nítrico y

nitroso.

Nitroglicerina

FARMACOCINÉTICA

El hígado tiene una reductasa de nitratos orgánicos.

Vía sublingual

La nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida se absorben en vía eficaz.

Duración total del efecto 15 a 30 min

Otras vías de administración de nitroglicerina: Transdérmica y vestibular

Nitrito de amilo y nitritos: volátiles.

Compuestos de nitrato sin cambios – Vida Media 2 a 8 minutos.

Metabolitos desnitratados – Vida media más larga (3 h)

El metabolito 5-mononitrato de isosorbida – activo – oral – mononitrato de isosorbida. Biodisponibilidad del 100%.

Excreción: riñón

FARMACODINÁMICA

A. Mecanismo de acción en músculo liso

Nitroglicerina es desnitratada por glutatión S-

transferasa.

Ión nitrito -> oxido nítrico

Son frecuentes las respuestas reflejas autónomas,

desencadenadas cuando se administran dosis

hipotensoras.

B. Efectos en órganos y sistemas

1.- Músculo liso vascular: el resultado directo

primario de una dosis eficaz de nitroglicerina es la

relajación intensa de venas, incrementa la

capacidad venosa y decremento de la precarga

ventricular.

Efectos comunes de la nitroglicerina y el nitrito de

amilo son pulsaciones en la arterial temporal y una

cefalea pulsátil que tal vez dependa de pulsaciones

de arterias meníngeas.

2.- Otros órganos con músculo liso –

Bronquios, tubo digestivo, vías genitourinarias.

Nitrito de amilo y nitrito de isobutilo

3.- Acción en plaquetas óxido nítrico estimula guanililciclasa en plaquetas.

4.- Efectos adversos – el ión nitrito reacciona con la hemoglobina -> metahemoglobina.

Grandes dosis de nitritos: seudocianosis, hipoxia hística y muerte.

Nitrito sódico

Cianometahemoglobina tiosulfato sódico

Metahemoglobinemia azul de metileno hidroxicobalamina

EFECTOS TÓXICOS Y TOLERANCIA

A. Efectos adversos agudos – Hipotensión

ortostática, taquicardia y cefalea pulsátil.

El glaucoma no muestra empeoramiento.

Los nitratos se encuentran contraindicados en

casos de hipertensión intracraneal.

B. Tolerancia – El contacto ininterrumpido a altas

concentraciones de nitratos se observa a veces en

la industria quimica, en particular con la

manufactura de explosivos.

Enfermedad del Lunes – Mareo transitorio y dolor de

cabeza.

C. Carcinogenicidad de derivados de nitratos y

nitritos – Nitrosaminas, combinación de nitratos y

nitritos con aminas.

Las nitrosaminas se encuentran en el humo del

tabaco y cigarrillos.

MECANISMOS DEL EFECTO CLÍNICO

A. Efectos de los nitratos en la angina de esfuerzo

– Disminuir el retorno venoso al corazón y el

decremento resultante en el volumen intracardiaco.

Disminuye la Presión arterial, presión

intraventricular y volumen ventricular izquierdo.

Administración de nitrato por vía

intracoronaria, endovenosa o sublingual.

B. Efectos de los nitratos en la angina variante –

Relajación de músculo liso de arterias coronarias

C. Efectos de los nitratos en la angina inestable:

Incremento del tono de vasos coronarios y de la

necesidad de oxigeno por el miocardio

desencadena angina de reposo.

USO CLÍNICO DE LOS NITRATOS

Otros nitrovasodilatadores –

El nicorandil es un éster del nitrato de nicotinamida

con propiedades dilatadoras de las arterias

coronarias normales.

Aminora la precarga y poscarga

Brinda protección al miocardio, a través del pre

acondicionamiento, por activación de los conductos

cardiacos K ATP.

FÁRMACOS QUE ANTAGONIZAN LOS

CONDUCTOS DE CALCIO

Verapamil (fue fruto de sintetizar análogos más

activos de la papaverina)

Nifedipina – prototipo de la familia de

dihidropiridinas de antagonistas de conductos de

calcio

Gran efecto de primer paso

Verapamil y diltiazem se utilizan por vía

endovenosa

FARMACODINÁMICA

A. Mecanismo de acción – Conducto de calcio de

tipo L Predomina en músculo del corazón y de fibra

lisa

Nifedipina y otras dihidropiridinas

El bloqueo se puede revertir simpaticomiméticos

B. Efectos en órganos y sistemas –

1.- Músculo liso -> Muchos tipos de músculo liso dependen de la penetración de calcio transmembrana para mostrar tono en reposo y respuestas contráctiles normales.

En el árbol vascular, las arteriolas son más sensibles que las venas

Las mujeres -> sensibles a la acción hipotensora del diltiazem

Dihidropiridinas tienen efectos mayores en el músculo liso vascular…. (diltiazem y verapamil)

Nimodipina es selectiva por vasos cerebrales

2.- Miocardio: La generación de impulsos en el nudo sinoauricular y en el nudo auriculoventricular puede bloquearse con los antagonistas de los conductos de calcio.

3.- Músculo estriado: Sin efecto

4.- Vasoespasmo e infarto cerebrales después de hemorragia subaracnoidea: La nimodipina tiene mayor afinidad por vasos cerebrales y aminora la morbilidad después de hemorragia subaracnoidea.

Verapamil: accidente cerebrovascular

5.- Otros efectos: Interfieren en el acoplamiento de estímulo/secreción en glándulas y terminaciones nerviosas.

Verapamil: inhibe la liberación de insulina en seres humanos

Bloquea la P-glucoproteína encargada del transporte de fármacos ‘’exógenos’’ fuera de las células cancerosas.

Investigación en animales tratamiento de la osteoporosis, trastornos de la fecundidad y anticoncepción en varones, modulación inmunitaria e incluso esquistosomiasis

EFECTOS TÓXICOS

Depresión grave de la función cardiaca que incluye paro del corazón, bradicardia, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardíaca.

Nifedipina de acción inmediata peligro de infarto al miocardio en sujetos hipertensos

Dihidropiridinas agravan el peligro de trastornos cardiacos adversos en sujetos con hipertensión, con diabetes o sin ella.

Otros efectos: hiperemia facial, mareos, náuseas, estreñimiento y edema periférico.

MECANISMOS DE EFECTOS CLÍNICOS

Los tejidos de nudos sinoauricular y auriculoventricularcompuestos de células de respuesta lenta y que son dependientes de calcio, son afectados extrordinariamente por el verapamil.

El verapamil y diltiazem disminuyen la conducción del nudo auriculoventricular y son eficaces para tratar la taquicardia supraventricular de reentrada y aminorar las respuestas ventriculares en la fibrilación o flúterauriculares.

Nifedipina no tiene efecto en la conducción auriculoventricular

USOS CLÍNICOS DE ANTAGONISTAS DE

CONDUCTOS DE CALCIO

Hipertensión

Taquiarritmias supraventriculares

Eficacia moderada en: migraña, miocardiopatía

hipertrófica, fenómeno de Raynaud

Nifedipina eficacia moderada en parto prematuro. No

disminuye la conducción auriculoventricular

La combinación de veramapil, diltiazem con antagonista

B puede originar bloqueo auriculoventricular y depresión

función ventricular.

En personas con disminución relativamente

pequeña de la presión arterial, las dihidropiridinas

pueden disminuirla más, con efectos nocivos.

Verapamil y diltiazem generan menos

hipotensión

Verapamil y diltiazem efectos antiarrítmicos

BLOQUEADORES BETA

Los efectos beneficiosos de ésta categoría de fármacos dependen más bien de sus efectos hemodinámicos: disminuciones de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la contractilidad.

Son útiles para tratar la isquemia asintomática o ambulatoria.

Aminoran la mortalidad de personas con infarto reciente al miocardio y prolongan la supervivencia y evitan el accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos.

Efectos adversos: incremento vol. Telediastólico y tiempo de expulsión

Contraindicaciones: asma, cuadros de broncoespasmo, bradicardia grave, bloqueo auriculoventricular, síndrome de bradicardia-taquicardia e insuficiencia grave e inestable del ventriculo izquierdo.

Complicaciones: fatiga, menor tolerancia al ejercicio, insomnio. Sueños de contenido desagradable, empeoramiento de claudicación y disfunción eréctil.

NUEVOS ANTIANGINOSOS

Los moduladores metabólicos pFOX (anulan vía de oxidación de ácidos grasos en el miocardio)

Inhibición de enzima necesaria para oxidación de ácidos grasos.

3-cetoaciltiolasa de cadena larga, LC-3KAT)

Ranolazina – bloqueo conducto de sodio

Fármacos bradicardicos (ivabradina) , antagonistas del conducto de sodio If, lentifican la frecuencia cardíaca al inhibir los conductos de sodio activados por hiperpolarización en el nudo sinoauricular.

Ivabradina disminuye ataques anginosos

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS

ANTIANGINOSOS

Causa más frecuente de la angina de pecho: ataque ateroesclerótico de las coronarias.

Tratamiento se dirige a la causa primaria de ésta, así como a los síntomas de angina.

El tratamiento de primera línea de CAD, depende de las modificaciones de los factores de riesgo como: tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y depresión clínica.

Fármacos antiplaquetarios

Farmacoterapia para evitar infarto miocardio y muerte:

agentes antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico y

clopidogrel), hipolipemiantes (estatinas)

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

disminuyen el peligro de problemas cardiacos adversos

en sujetos expuestos de presentar CAD

En individuos con angina inestable e infarto de

miocardio con elevación del segmento ST

endoprótesis en coronarias, fármacos

antilípidos, heparina y agentes antiplaquetarios.

Angina de esfuerzo: antagonista B, antagonistas de conductos de calcio, nitratos, prolongan el lapso que media hasta el comienzo de la angina y depresión del segmento ST.

Incrementa la tolerancia al ejercicio.

Fase mantenimiento de angina estable: Nitratos de larga acción, antagonistas conductos de calcio, bloqueadores B.

Sujetos hipertensos: antagonistas de liberación lenta

Individuos normotensos: Nitratos de larga acción

Métodos primarios para la recuperación a corto plazo de la corriente coronaria: revascularización quirúrgica de un injerto por derivación en arteria coronaria, revascularización a través de catéter.

Angina vasoespástica:

Nitratos y antagonistas de conductos de calcio.

Angina inestable y síndromes coronarios agudos:

Administración de antiplaquetarios, uso de heparina endovenosa o heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea.

Si se necesita la colocación percutánea de endoprótesis en coronarias, primero se debe de agregar inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIacomo abciximab.

Nitroglicerina y antagonistas b….. Antagonistas de conductos de calcio

Hipolipemiantes e inhibidores de ACE

TRATAMIENTO DE ARTERIOPATÍA

PERIFÉRICA Y CLAUDICACIÓN

INTERMITENTE

La ateroesclerosis puede originar isquemia de

músculo periféricos

En músculo estriado aparece dolor en las

extremidades pélvicas durante el ejercicio y

desaparece con el reposo.

La arteriopatía periférica se acompaña de mayor

mortalidad, se acompaña de úlceras isquémicas

crónicas y susceptibilidad a la infección.

Tratamiento: se orienta a la reversión o control de

ateroesclerosis, medición y control de

hiperlipidemia, hipertensión y obesidad, Interrumpir

tabaquismo…. Diabetes.

En arteriopatía periférica:

1.- Pentoxifilina

2.- Cilostazol