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VASCULITIS SISTMICAS:VASCULITIS DE PEQUEO VASO

Universidad Autnoma de Nuevo LenHospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez

Departamento de Medicina InternaServicio de Reumatologa

Dr. Roberto Negrete LpezProfesor del Servicio de Reumatologa

Consulta 12 de Especialidades de Medicina Interna

Objetivos de Clase

Reconocer el espectro clnico de las vasculitis pequeo vaso

Conocer las caractersticas de las vasculitis de pequeo vaso asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA)

Describir el abordaje diagnstico de las vasculitis de pequeo vaso

Identificar las opciones de tratamiento en los diferentes tipos de vasculitis de pequeo vaso

Introduccin

Las vasculitis son un grupo heterogneo de padecimientos poco comunes caracterizados por inflamacin a nivel de la pared vascular que puede ser primario o secundario a una enfermedad ya establecida o de base.

Mecanismos de dao

dao en vaso sanguneo

isquemia y necrosis

Vasculitis = inflamacin de vasos sanguneos

compromiso en la luz del vaso

Mecanismos de dao

dao en vaso sanguneo

Vasculitis = inflamacin de vasos sanguneos

formacin de aneurisma, ruptura y

hemorragia

adelgazamiento de la pared

Vasculitis NO es una enfermedad especficaLa inflamacin de vasos sanguneos tiene una amplia variedad de presentaciones

Clasificacin- Vasculitis Primarias No se deben a una causa identificada de base y

dependen de diferentes mecanismos patognicos de dao vascular

- Vasculitis Secundarias Ocurren de manera secundaria a una enfermedad

de base o exposicin.

Clasificacin de Vasculitis

Clasificacin- Vasculitis Primarias Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis Nodosa Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica Sndrome de Churg-Strauss Prpura de Henoch-Schnlein


Clasificacin- Vasculitis Secundarias Medicamentos (Hidralazina, Sulfas) Infecciones (TB, Lepra, Coccidioidomicosis, Estreptococo) Malignidad (Linfoproliferativos) Transplante (Enfermedad injerto contra husped) Crioglobulinemia Enfermedades autoinmunes (AR, Sndrome Sjgren, LEG)


Desarrollo en la clasificacin de vasculitis: 1952 Zeek 1964, 1980 Alarcn-Segovia 1964 Al Brown 1975 De Shazo 1976 Gulliam and Smiley 1978 Anthony S. Fauci 1983 McCluskey y Fienberg 1987,1989 y 1991 Lie 1993 The Chapel Hill Consensus Conference



Grandes Vasos

Medianos Vasos

Pequeos Vasos

Cmo pueden diferir en la forma presentacin las vasculitis primarias?

Epidemiologa edad, sexo, etnia, frecuencia

Manifestaciones Clnicas signos y sntomaspatrn de rganos involucrados

Diagnsticocaractersticas clnicas + anormalidades en paraclnicosbiopsiaarteriografa

Tratamiento y pronsticoprednisona + terapia inmunosupresoramedidas de soporteotras terapias

Tamao de vaso afectado grande, mediano y pequeo calibre

El tamao del vaso sanguneo tiene un rol primordial en:

presentacin de signos y sntomas mtodos de evaluacin diagnstica

Vasculitis de pequeo vasoarteriola - capilar - vnula

Vasculitis Cutnea

Prpura palpable

Capilaritis pulmonar

Glomerulonefritis

Mecanismos patognicos

1. Complejos inmunes

2. Anticuerpos anticlulas endoteliales.

3. Dao vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales.

4. Dao por la inmunidad celular con formacin de granulomas.

5. Directamente por agentes infecciosos.

6. Clulas tumorales: linfomas, leucemia de clulas peludas.

Mecanismos patognicos:Complejos Inmunes

Mecanismos patognicos: ANCA



Pequeos Vasos


Clasificacin- Vasculitis de pequeo vaso asociada a ANCA Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica Sndrome de Churg-Strauss

Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrfilo (ANCA)

Tcnicas de obtencin- Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) utilizando como

sustrato neutrfilos fijados con etanol

3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA- ELISA Proteinasa 3 Mieloperoxidasa Granzima B Lactoferrina

Radice A. Sinico RA. Autoimmunity 2005; 38(1): 93-103.

ANCA: patrones de IFI

c-ANCA p-ANCA

GW PAM/ChS

x/a-ANCAIndeterminado

Clasificacin de VANCA

Clasificacin de Vasculitis Asociadas a ANCA por tipo de involucro a sistemas

- Localizado- Sistmico temprano- Generalizado- Vasculitis Renal Severa (GNRP)- Refractario

Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.

Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.


Clasificacin- Vasculitis de pequeo vaso Vasculitis leucocitoclstica Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad Prpura de Henoch-Schnlein Vasculitis urticarial Crioglobulinemia Prpura hipergamaglobulinmica Eritema elevatum diutium y granuloma facial Vasculitis no leucocitoclstica (linfoctica)

Mediadas por complejos inmunes

Presentacin Clnica

Manifestaciones clnicas Es variable, pueden manifestarse con lesiones

cutneas como pequeas petequias, prpura palpable o no palpable, lesiones necrticas o gangrenosas.

O bien sin lesiones cutneas con fiebre, prdida de peso, hematuria microscpica, dolor muscular, mononeuropata, infartos cerebrales o intestinales, claudicacin de extremidades, etc....

Presentacin Clnica

Manifestaciones clnicas Como regla general:

Las vasculitis de pequeos vasos casi siempre afectan la piel las de mediano calibre la afectan en menor proporcin y las vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel.

Presentacin Clnica

La variedad de lesiones drmicas depende del grado de profundidad ocasionado por la vasculitis

a. Afeccin de dermis superficial: petequias, prpura palpable, eritema maculopapular.

b. En dermis profunda: vesculas, urticaria, hemorragias en astilla, pequeas lesiones necrticas.

c. En tejido celular subcutneo: livedo reticular, eritema nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutnea.

Presentacin Clnica

Presentacin Clnica

Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutneas?

Sntomas sistmicos como: fiebre, prdida de peso Disfuncin multiorgnica Signos y sntomas comunes como: artralgias, dolor

abdominal, hipertensin, insuficiencia renal, disfuncin neurolgica etc.....

Presentacin Clnica


Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infeccin urinaria

Hipertensin arterial de inicio brusco o reciente Una sinusitis crnica o infiltrados pulmonares

nodulares en un paciente seriamente enfermo

Presentacin Clnica


Cefalea y/o prdida brusca de la visin. Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o

medular en un paciente joven.

Vasculopata retiniana en ausencia de diabetes o hipertensin.

Presentacin Clnica


Mononeuritis mltiple Prpura palpable. Combinacin de involucro a varios rganos en

particular pulmn y rin (sndrome pulmn-rin).

Presentacin Clnica

Granulomatosis de Wegener Vasculitis necrotizante granulomatosa Cursa con sinusitis, otitis, ndulos pulmonares y

glomerulonefritis.

- Artritis

- Prpura

- Escleritis/escleromalacia

- Neuropata

- Miocarditis

Presentacin Clnica

Granulomatosis de Wegener

Perforacin de paladar Nariz en silla de montar

Presentacin Clnica


Estenosis subgltica

Presentacin Clnica


Escleritis Prpura

Sinusitis > 95% de los pacientes

Caverna

TACAR Fase Inspiratoria

Caverna

Involucro pulmonar en 85%

TACAR Fase Inspiratoria

GN crescntica Sedimento urinario

Involucro renal en 80% 20% al momento de diagnstico

Proptosis por pseudo tumor orbitario

Con Gadolinio

Proptosis por pseudo tumor orbitario

Presentacin Clnica

Granulomatosis de Wegener Hallazgos en paraclnicos:

- Sedimento urinario activo- Incremento de creatinina y azoados- VSG y PCR elevadas- BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia- ANCA

Antgenos diana en GW

Anti-MPO

Anti-PR3

p-ANCA

c-ANCA75-90%

5-20%

ANCA: patrones de IFI

c-ANCA p-ANCA

GW PAM/ChS

Anti-PR3 Anti-MPOConfirmacin

ELISA

Presentacin Clnica

Criterios clasificacin GW ACR 1990 modificados1. Inflamacin oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o

purulenta, ulceras orales)

2. Radiografa de trax anormal (ndulos, cavidades o infiltrados)

3. Sedimento urinario: cilndros eritrocitarios o hematuria

4. Presencia de inflamacin granulomatosa

5. Presencia de PR3, c-ANCA

H&E 40x

H&E 100x

Granuloma

Presentacin Clnica

Poliangetis Microscpica Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con

venulitis, arteritis y capilaritis

Principalmente en varones, edad promedio 40-50 aos La gran mayora de los pacientes desarrollan una GN

necrotizante el cual suele acompaarse de hemorragia pulmonar (sndrome pulmn-rin).

Hemorragia Alveolar Difusa

TACAR

Vidrio despulido reas consolidacin

Macrfagos cargados de hemosiderina

Capilaritis pulmonar y hemorragia

Glomerulonefritis necrotizante

Cilndro eritrocitario

Prpura con exulceracin y necrosis

Eritema palmar y pstula

Presentacin Clnica

Sndrome de Churg-Strauss Vasculitis alrgica granulomatosa Cursa con la triada: asma de inicio en el adulto,

eosinofilia y vasculitis

Otros datos acompaantes son infiltrados pulmonares, miocarditis, nefritis intersticial o franca GN.

Suelen presentar los pacientes mononeuritis mltiple o neuropata sensitiva

Presentacin Clnica

Sndrome de Churg-Strauss

Infiltrados pulmonares

Presentacin Clnica


Hipereosinofilia

Presentacin Clnica


Prpura Parlisis cubital

Presentacin Clnica

Sndrome de Churg-StraussGranulomatosis

eosinoflica

Presentacin Clnica

Criterios de clasificacin de ChS1. Asma de inicio tardo

2. Eosinofilia > 10%

3. Mono/polineuropata

4. Infiltrados pulmonares migratorios/transitorios

5. Biopsia con eosinfilos extravasculares

Presentacin Clnica

Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad Forma de vasculitis que se presenta con mayor

frecuencia en adultos en misma proporcin H:M

Presentan prpura palpable, mculas purpricas, placas, pstulas, pueden desarrollarse lceras principalmente con distribucin en miembros inferiores

Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria microscpica pueden acompaar a la dermatosis

Presentacin Clnica

Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que

pudo ser el desencadenante (medicamentos)

- Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol, cefalosporinas, etc.

Tratamiento es con corticoesteroides, prednisona (PDN), en casos refractarios se puede utilizar azatioprina (AZA).

Presentacin Clnica

Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad

Presentacin Clnica

Prpura de Henoch-Schnlein Forma especial de vasculitis alrgica, se presenta con

mayor frecuencia en nios, sin embargo puede afectar a adultos en cualquier edad

Usualmente se relaciona con la presencia de depsitos de IgA en piel, intestino y rion

La presentacin clsica es: prpura, artritis, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis

Triada clsica se presenta en el 80% de los casos

Presentacin Clnica Prpura de Henoch-Schnlein

Presentacin Clnica

Prpura de Henoch-Schnlein Se emplea PDN oral para sntomas GI y articulares, sin

embargo en manifestaciones renales es necesario pulsos de metilprednisolona (MPD) y plasmafresis

Pacientes que experimentan sndrome nefrtico/nefrtico tiene mayor riesgo de desarrollar hipertensin

Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo puede tener un curso crnico y recidivante

Presentacin Clnica

Vasculitis urticarial Se caracteriza por la presencia de lesiones dermicas

urticariformes y artralgias

Tiene una relacin hombre/mujer 2:1 La edad de presentacin es entre 40-50 aos Las lesiones drmicas son indistinguibles de los

habones de la urticaria clsica con excepcin de su duracin (das y no horas como en la urticaria) y generalmente son dolorosas y NO pruriginosas.

Presentacin Clnica

Vasculitis urticarial Pacientes que experimentan hipocomplementemia

tienden a desarrollar ms sntomas sistmicos, tienden a desarrollar ANA positivos y virar a LEG

No hay mejora con el uso de antihistamnicos Se emplean para tratamiento: indometacina,

hidroxicloroquina (HCQ), colchicina, ciclosporina A, dapsona y AZA

Generalmente presenta un curso benigno.

Presentacin Clnica

Vasculitis urticarial

Presentacin Clnica

Crioglobulinemia Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que

precipitan con el fro

Es ms frecuente en varones Son divididas en tres tipos

- I. Monoclonal - Linfoproliferativos- II. Mixta (Monoclonal y policlonal) - Hepatitis B y C- III. Policlonal - Autoinmunidad (LEG/AR)

Presentacin Clnica

Crioglobulinemia Las crioglobulinas mixtas estn asociadas a:

- Enfermedade autoinmunes- Infecciones- Trastornos linfoproliferativos- Infecciones por virus hepatitis B y C

Presentacin Clnica

Crioglobulinemia Se caracteriza por presentar:

- Lesiones purpricas- Poliartralgias- Debilidad- Enfermedad renal progresiva- Transaminasemia- Menos frecuente: Raynaud, neuropata, edema, HTA.

Presentacin Clnica

Crioglobulinemia

Presentacin Clnica

Crioglobulinemia La principal causa de muerte es el desarrollo de

insuficiencia renal e infecciones

Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmafresis

Presentacin Clnica

Otros tipos... Prpura hipergamaglobulinmica Eritema elevatum diutinum Granuloma facial Vasculitis linfoctica

Tratamiento de VANCA

Induccin Consolidacin Mantenimiento

Mes0 3 (-6) 6 (-9) 9 12 18

PDN

CFM 2 mg/kg/da

MTX

CFM 13-15 mg/kgA.

B.

C.

AZA o MTX

AZA o MTX

Tratamiento VANCA

Prednisona 1 mg/kg/daMetilpredsolona 1 gramo IV por da por 3-5 dasMetotrexate 15-25 mg/semanaCiclofosfamida 2 mg/kg/daAzatioprina 2 mg/kg/diaProfilaxis para P. jirovechi


Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.


Alternativas de tratamiento por ORL- Infiltracin glucocorticoides intralesionales- Dilatacin con broncoscopa rgida- Infiltracin con Mitomicina C intralesional +

dilatacin quirrgica

- Terapia lser con dixido de carbono o Nd:YAG- Laringotraqueoplasta.

Hoffman G. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 29-36.

Tratamiento VANCA

Alternativas de tratamiento- Mofetil micofenolato- Leflunomida- Deoxyspergualina- Recambios plasmticos- Gammaglobulina IV- Terapia biolgica (anti-TNF y deplecin de clulas B)


Pueden remedar vasculitis

Mimos en vasculitis:- Endocarditis infecciosa.

- mbolos ateromatosos (mbolos por colesterol).

- Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblstico, intravasculares

- Ergotismo.

- Coartacin congnita de la aorta.

- Displasia fibromuscular

- Tromboangetis obliterante (Buerguer)

- Perniosis (sabaones)

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